ANEXO N 01

CUESTIONARIO
I. DATOS GENERALES
1. Cul es su edad? aos
2. Cul es su gnero? Masculino (..) Femenino (..)
3. Cul es su estado civil?
a)
b)
c)
d)

Soltero(a)
Casado(a)
Convivientes
Otros:

4. Cul es su grado de instruccin?

a)
b)
c)
d)

Primara
Secundaria
Superior
Sin estudios

5. De qu zona proviene Ud.?

a) Zona rural
b) Zona urbana
c) Zona periurbana
6. Cul es su ocupacin?
a)
b)
c)
d)

Su casa
Empleada(a)
Comerciante
Otras labores: .

7. Cul es su religin?
a)
b)
c)
d)

Evanglico
Catlico
Mormn
Otros

II.

ESTILOS DE VIDA, EJERCICIOS, CONSUMO DE ALCOHOL,

DORMIR

1. Has tenido alguna vez problemas visuales?

a) Si
a) No
2. Con que frecuencia visita usted al mdico?
a) Al ao
b) Al mes

c) A la semana
d) Interdiario
e) Nunca
3. Alguna vez ha sentido que le ha faltado la respiracin?
a) Si
b) No
4. Cul es el lugar donde normalmente se toma la temperatura corporal?
a) Axila
b) Boca
c) Ano
d) Ingle
5. Sabe usted donde es el lugar para medir el pulso?
a) Si
b) No
6. sabe usted cual es el pulso normal en un adulto?
a) Si
b) No
7. Has padecido de fiebre intermitente mayor de 38?
a) Si
b) No
8. Ha recibido alguna vez transfusiones de sangre?
a) Si
b) No
9. ha tenido usted alguna vez punzadas en el pecho?
a) Si
b) No
c) A veces
10. Ha tenido usted fiebres continuas?
a) Si
b) No
c) A veces
11. Realiza viajes frecuentemente, en donde el clima vara?
a) Si
b) No
12. Consume medicamentos sin receta mdica?
a) Si
b) No
c) A veces
13. Cules son las funciones bsicas del organismo?
a) Respiracin, pulso, presin arterial, temperatura.
b) Pulso, ritmo cardiaco, temperatura
c) Presin arterial,alimentacin,vestimenta
d) Temperatura, vestimenta, ritmo cardiaco
14. Cul es la temperatura normal del cuerpo?
a) 36
KORI

b) 28
c) 38
15. En qu reas se puede tomar la temperatura?
a) Oral
b) Odo
c) Axila
d) Rectal
e) Todas las anteriores
16. Usted cree que de los varones el pulso sea ms rpido que de las mujeres?
a) Cierto
b) Falso
17. Conoces sobre los signos vitales?
a) Cierto
b) Falso
18 . Qu efectos pueden causar el estar en altitudes a personas mayores?
a
b
c
d

KORI

Vmitos
problemas respiratorios
dolor de cabeza
nauseas

ANEXO N 02
ENCUESTA

Edad:

Sexo: F

Regin:

Costa

Sierra

Selva

INSTRUCCIONES: Indicar y marcar con una (X) las cosas que

siente con ms frecuencia cuando se encuentra en tal
N PREGUNTAS
SI
NO
A VECES
situacin.
No olvide responder todas las preguntas
teniendo
Frecuentemente presenta dificultades para respirar,
1
en cuenta
las siguientes alternativas.
2
3
4
5
6
7
9
10
11
12
13
14
15
16
17

KORI

mareos temblores en el pecho.

Siente usted hincones a nivel de la axila que llega hasta su
corazn.
Cuando usted se agita siente que su corazn late fuerte.
Siente usted en las noches mucho calor acompaado de
sudoracin.
Siente usted en las noches mucho frio (escalofros).
Presenta fuertes dolores de cabeza y siente que le zumba
el odo.
Suele presentar sntomas de ahogo, ansiedad, agitacin,
dolor en el pecho al respirar y fiebre cuando la altitud suele
cambiar.
Cuando usted se agita siente que le falta el aire.
Es alrgico al polvo, productos qumicos, al humo, etc.
Identifica usted cuando tiene fiebre.
Sufre usted de ataques o ha convulsionado alguna vez.
Siente usted adormecimiento u hormigueo en ciertas
partes de su cuerpo.
Cuando usted duerme ronca y suele atorarse con su
saliva.
Cuando usted reniega se le reseca la garganta y se le
pone la cara roja.
Usted siente palpitaciones frecuentemente.
Ha sentido usted visin borrosa y mareos al caminar
(perdida del equilibrio).

KORI

III.

DATOS DE LOS SIGNOS VITALES

T:
FC:
FR:
P/A:

KORI

ANEXO N 03
CONSENTIMIENTO INFORMADO

Cdigo:

Fecha: ----/---/---

Yo, , estoy de acuerdo en participar en la presente

investigacin que viene realizando el Mg.Ennis Segundo JARAMILLO FALCN y
la Lic. Enf. Yamile VILLANERA TUCTO, el objetivo del estudio es determinar la
las funciones vitales entre las personas de 20 a 40 aos en Hunuco- 2016
Entiendo que mi participacin es voluntaria, que mis respuestas sern
confidenciales y que no recibir dinero por mi colaboracin.
Permito que la informacin obtenida sea utilizada solo con fines de investigacin.

_________________

_________________

Firma del usuario

Firma investigador

KORI

ANEXO N04
COMPROMISO DE CONFIDENCIALIDAD

Cdigo:

Fecha: ----/---/---

Los datos que se obtengan a lo largo del presente estudio son totalmente
confidenciales, de modo que solo se emplearn para cumplir los objetivos antes
descritos. Con el fin de garantizar la fiabilidad de los datos recogidos en este
estudio, ser preciso que los responsables de la investigacin y eventualmente,
En concordancia con los principios de seguridad y confidencialidad, los
datos personales que se le requieren como los aspectos socio demogrfico, son
los necesarios para cubrir los objetivos del estudio. En ninguno de los informes
del estudio aparecer su nombre y su identidad no ser revelada a persona
alguna, salvo para cumplir los fines del estudio. Cualquier informacin de carcter
personal que pueda ser identificable ser conservada y procesada por medios
informticos en condiciones de seguridad, con el objetivo de determinar los
resultados del estudio.
El acceso a dicha informacin quedar restringido al personal designado al
efecto o a otro personal autorizado que estar obligado a mantener la
confidencialidad de la informacin. Los resultados del estudio podrn ser
comunicados a las autoridades pertinentes y eventualmente, a la comunidad
cientfica a travs de congresos y/o publicaciones.

_________________________________
Responsable de la investigacin

KORI