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PROTOCOLO MDICO/ASSISTENCIAL
Reao Anafiltica
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PROCEDIMENTO DE GESTO

1 OBJETIVO:
Estabelecer algoritmo adequado para diagnstico e abordagem teraputica da
anafilaxia, por se tratar de uma afeco clnica sistmica grave, de incio sbito e
evoluo rpida, potencialmente fatal e prpria de ambientes de urgncia e
emergncia. O reconhecimento precoce e o uso de protocolos na sala de emergncia
evitam o retardo do uso da adrenalina que fundamental para boa evoluo do
paciente.

2 DEFINIES:
Anafilaxia:

uma

reao

de

hipersensibilidade

imediata

grave,

sistmica,

generalizada e potencialmente fatal (WAO Organizao Mundial de Alergia).

Reao anafilactide: termo em desuso, que se refere a um evento clinicamente
semelhante anafilaxia, porm, sem a participao de IgE.
Choque anafiltico: corresponde manifestao mais grave da anafilaxia, resposta
exacerbada de hipersensibilidade.

3 EPIDEMIOLOGIA:
- A anafilaxia apresenta uma srie de fatores que tornam difcil quantificar a exata
prevalncia e incidncia dos casos. A atual definio complexa e difcil de usar em
estudos epidemiolgicos, alguns casos possuem resoluo espontnea sem ser
capturados nos sistemas de dados, e ainda, possui um incio agudo e inesperado,
podendo variar em termos de gravidade. Por essas razes, o subdiagnstico e a subnotificao so comuns, subestimando a verdadeira carga epidemiolgica da doena.
- Os resultados de 10 estudos europeus sugerem uma incidncia de 1,5-7,9 por
100.000 pessoas/ano.
- A prevalncia estimada de 0,3% (95% CI, 0,1-0,5)
Elaborado por:
Dra. Renata Rocha
Ribeiro

Verificado por:
Dra.Raquel Prudente de
Carvalho Baldaara

Aprovado por:
Dra. Larissa Nascimento
Marques
Dra. Lorena Lima

Data elaborao:
Agosto/2015

Data reviso:
Agosto/2015

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PROCEDIMENTO DE GESTO

- A incidncia aumentou na ltima dcada e os pacientes mais envolvidos so jovens.

- Um estudo envolvendo 133.591 crianas mostrou incidncia de anafilaxia entre
crianas 4.8/10.000 crianas/ano.

4 IMPORTNCIA
- Como a reao anafiltica uma das manifestaes mais graves de uma reao
alrgica, os mdicos precisam reconhecer e tratar pronta e efetivamente a anafilaxia,
a fim de evitar os riscos potenciais de progresso de morte.
- Entre as crianas o principal fator alrgico so os alimentos (amendoim, leite, nozes)
e possuem como importantes fatores de risco: alergia ao plen e asma. Entre adultos
o principal responsvel so os frmacos (anti-inflamatrios e antibiticos) seguidos
por alimentos e envenenamentos com grande variao entre os estudos e a
geografia.
- Os episdios de anafilaxia so mais frequentes e graves quando o agente
administrado por via parenteral.
- Os adolescentes e adultos jovens tm maior risco de anafilaxia por alimentos, devido
ao seu comportamento inconsistente em relao a evitar alrgenos e portar a
adrenalina auto-injetvel.
- Fatores de risco para o desenvolvimento de anafilaxia:
1- Doenas concomitantes: asma, doena crnica cardiovascular ou respiratria,
mastocitose, doenas atpicas, infeces agudas e estresse psicolgico
2- Uso de medicamentos simultaneamente: por exemplo bloqueadores betaadrenergicos, inibidores de enzima de converso da angiotensina (IECA)
3- Intensidade do exerccio

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Dra. Renata Rocha
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5 FISIOPATOLOGIA:
Mecanismos de ativao dos mastcitos e seus desencadeantes:
1. Mediada por IgE: mecanismo clssico da anafilaxia
EX: leite, clara de ovo, crustceos, legumes, nozes, frutas, ltex, venenos de
insetos e certas drogas.
2. Mediada por complemento: exemplo: contraste iodado
EX: Soros hiperimunes, gamaglobulinas, dextran, contrastes radiolgicos,
produtos plasmticos, membranas de dilise.
3. Ativao direta de mastcitos e basfilos:
EX: drogas (opiides e contrastes radiolgicos), relaxantes musculares, exerccio
fsico.
4. Moduladores do cido araquidnico:
EX: analgsicos e anti-inflamatrios no-hormonais (AAS, dipirona, diclofenaco,
nimesulida, naproxeno, etc).
5. Outros mecanismos: anafilaxia idioptica
ANAFILAXIA
Liberao mediadores inflamatrios

VASODILATAO

AUMENTO DA PERMEABILIDADE
VASCULAR

Reduo
RVP

Reduo na
Distribuio Fluxo
Sanquneo

Extravasamento Lquido do
Intra para o extra vascular

Hipoxemia

Hipotenso

CHOQUE

Elaborado por:
Dra. Renata Rocha
Ribeiro

BRONCOCONSTRIC
O e/ou Obstruo VAS

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FALNCIA DE
MLTIPLOS RGOS

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6 AGENTES ETIOLGICOS:
Agentes causais, implicado nas anafilaxias e reaes anafilactides
AGENTES
Drogas

Alimentos

Aditivos Alimentares
Veneno de Insetos
Substitutos do Plasma
Anti-soro heterlogo
Outros

Desencadeantes
fsicos
Radiocontraste
Idioptica

Antibiticos (penicilina, cefalospirinas, tetraciclinas,

nitrofurantonas e outros)
Anestsicos, Relaxantes Musculares, Opiides
Cisplastina, Ciclofosfamida, AINH e AAS
Hormnio e Enzimas (insulina, corticotrofina, tripsina, papana e
outros)
Crustceos, Peixes e moluscos (mariscos, camaro, caranguejo,
ostras)
Frutas (morango, amora, framboesa, kiwi)
Amendoim e castanhas, legumes (aipo, cenoura), clara de ovo,
leite
Sulfitos
Hymenpteros (marimbondos, vespas, abelhas), Percevejos e
Sava
Polissacardeos (dextran, albumina)
Globulina antilinfoctica (GAL), Antitoxinas tetnica e botulnica
Ltex, Protamina, xido de etileno
Derivados de sangue e plasma, Lquido seminal, vacinas
(sarampo, caxumba, gripe e febre amarela)
Exerccio, Frio e calor, Alimentao (frango, aipo, camaro)
seguida de exerccio fsico
Materiais de radiocontraste hiperosmolar e, em menor
frequncia, os de baixa osmolaridade
A anafilaxia idioptica um diagnstico de excluso, mas pode
representar at 1/3 dos casos

7 MANIFESTAES CLNICAS:
Os sintomas iniciam-se rapidamente, de minutos a poucas horas, em geral, de 5 a 30
minutos aps exposio ao agente etiolgico. Os rgos e tecidos envolvidos, assim
como a gravidade e progresso da reao apresentam variao individual.

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Sinais e sintomas de Anafilaxia

/ Rubor,
prurido,
urticria,

Cutneos

angioedema,

rash

Subcutneos / Mucosas

morbiliforme, ereo pilar

(80-90%)

Prurido labial, da lngua e do palato, prurido palmoplantar e no couro cabeludo

Edema dos lbios, da lngua e da vula
Prurido

periorbital,

eritema

edema,

eritema

conjuntival, lacrimejamento
Sistema Respiratrio

Palidez, sudorese, cianose labial e de extremidades

Larngeo: prurido e aperto na garganta, disfagia,

(70%)

disfonia, rouquido, tosse seca, estridor, sensao de

prurido no canal auditivo externo
Pulmes: respirao curta, dispneia, aperto no peito,
sibilncia

Aparelho

Nariz: prurido, congesto, rinorria, espirros

Hipotenso,
sensao
de
fraqueza,
taquicardia,

Cardiovascular

vertigem, sncope, estado mental alterado, dor no peito,

(45%)
Sistema

arritmia
Nuseas, dor abdominal em clica, vmitos, diarria

Gastrintestinal
(45%)
Outros
Sistema
central

Contraes
Nervoso zumbido,

uterinas,
sensao

convulses,
de

morte

perda

iminente,

de

viso,

perda

do

controle de esfncteres, estado mental alterado

(15%)
Reao Bifsica: caracterizada pelo recrudescimento dos sintomas aps algumas
horas (8 a 10 horas) da resoluo da fase imediata inicial. Neste caso, a reao inicial
seguida por um perodo livre de sintomas, e ento os sintomas recrudescem,
frequentemente com manifestaes mais intensas e refratrias teraputica. Este
conhecimento fundamental para que se adote uma postura adequada na orientao
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do paciente aps a crise.

8 DIAGNSTICO:
Critrios clnicos para o diagnstico de anafilaxia:
A anafilaxia altamente provvel quando qualquer um dos trs critrios abaixo for
preenchido:
1) Doena de incio agudo (minutos a vrias horas) com envolvimento de pele,
tecido mucoso ou ambos (ex: urticria generalizada, prurido ou rubor facial,
edema de lbios, lngua e vula) e pelo menos um dos seguintes:
a. Comprometimento respiratrio (ex: dispneia, sibilncia, broncoespasmo,
estridor, reduo do pico de fluxo respiratrio PFE, hipoxemia).
b. Reduo da presso arterial ou sintomas associados de disfuno terminal de
rgo (ex: hipotonia colapso, sncope, incontinncia).
2) Dois ou mais dos seguintes que ocorrem rapidamente aps a exposio
provvel alrgeno para um determinado paciente (minutos ou vrias horas):
a. Envolvimento de pele-mucosa (urticria generalizada, prurido e rubor, edema
de lbio-lngua-vula).
b. Comprometimento respiratrio (dispneia, sibilncia-broncoespasmo, estridor,
reduo do pico de fluxo expiratrio (PFE), hipoxemia).
c. Reduo da presso sangunea ou sintomas associados (ex: hipotonia
colapso, sncope, incontinncia).
d. Sintomas gastrintestinais persistentes (ex: clicas abdominais, vmitos)
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3) Reduo da presso sangunea aps exposio a alrgeno conhecido para

determinado paciente (minutos ou vrias horas):
a. Lactentes de 1 ms a 1 ano: PA sistlica < 70mmHg
b. Crianas de 1 a 10 anos: PA sistlica < (70mmHg + [2 x idade])
c. Crianas maiores de 11 anos e adultos: PA sistlica < 90mmHg.

9 ACHADOS LABORATORIAIS:
- Hematolgicos: elevaes de glbulos brancos e do hematcrito, pela
hemoconcentrao e eosinofilia.
- ECG: elevao do segmento ST, achatamento ou inverso das ondas T e arritmias,
aumento srico das enzimas cardacas tambm pode ocorrer.
- Radiografia de Trax: hiperinsuflao, com reas de microatelectasias
- Pode haver aumento da Histamina no plasma ou da triptase total srica, mas
nota-se falta de especificidade em ambos testes. Para mensurar os nveis de histamina
exige que a amostra de sangue seja obtida entre 15 e 60 minutos aps o incio dos
sintomas. A quantificao da triptase deve ser obtida entre 15 min e trs horas aps o
incio dos sintomas, no entanto, nveis normais no excluem o diagnstico de
anafilaxia.
- Outros biomarcadores propostos continuam experimentais at o momento:
Carbopeptidase A3 e o Fator de Ativao de Plaquetas.

10 DIGNSTICO DIFERENCIAL:
Manifestaes frequentes
- Urticria, angioedema

Condies raras
- Anisakiase

- Asma

- Sndromes de restaurante: glutamato

- Reao vasovagal

monossdico, sulfitos, escombroidose

- Disfuno de corda vocal

- Anafilaxia associada menstruao

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- Choque hemorrgico, cardiognico,

- Mastocitose e outras afeces de

endotxico

mastcitos

- Infarto do miocrdio

- Ruptura de cisto hidtico

- Acidente vascular cerebral, convulses

- Sndrome de Flushing (rubor)

- Outras causas de Insuf. Respiratria

- Ataque de Pnico
- Aspirao de corpo estranho
11 TRATAMENTO
A base para o sucesso no tratamento de um episdio agudo de anafilaxia a rapidez
das aes. Para isso, necessrio que o mdico e a equipe de emergncia estejam
familiarizados com a identificao dos primeiros sinais e sintomas dessa condio e com
os procedimentos teraputicos para control-la.
A imediata interveno para o acesso s vias areas e circulao, com o objetivo
principal da manuteno adequada dos sinais, o primeiro passo na conduta
emergencial.
ESQUEMA PARA O TRATAMENTO DE ANAFILAXIA
ANAFILAXIA
Remover a exposio ao alrgeno conhecido ou provvel
Avaliar Vias areas, Respirao, Circulao, Disfuno neurolgica, Pele e Peso corporal
Rapidamente e de forma simultnea
Administrar Adrenalina
IM na face Anterolateral da coxa
Soluo aquosa de 1:1000
0,01 ml/kg/dose
Criana: at 0,3ml e Adulto: 0,5ml

Posicionar paciente em
Decbito dorsal
Com Membros inferiores
Elevados

Adrenalina Auto-injetvel:
7,5 at 25Kg: 0,15mg
25 Kg: 0,3 mg

Medidas gerais
Administrar O2 suplementar (6 a 8 L/min) por mscara
Considerar colocao de Acesso Venoso Perifrico
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Sim
Reavaliao e
Monitorizao em
intervalos regulares:
PA, FC, FR e SatO2

Vigilncia 8 a 24 hr
Observar recidiva
(Reao Bifsica)

Melhora

Suporte
Avanado de
Vida

PCR
No

Sem Melhora ou com Agravamento do quadro:

Medidas Adicionais: Iniciar de Forma Concomitante ou em Sequncia
Corticosterides EV de 6/6 hr:
Metilprednisolona: 1 a 2 mg/kg
Hidrocortisona: 4 a 6 mg/kg
Anti-histamnico:
Difenidramina IM/EV:1 -2
mg/kg/dose de 6/6 hr primeira
escolha
ou
Prometazina IM: 0,5mg/kg/dose
(max:50mg)- somente partir
de 2 anos
Pode-se associar:
Ranitidina (1mg/kg EV)

Repetir Adrenalina IM
5 a 15min (At 3vezes)

Considerar Acrescentar se:

Choque ou Hipotenso:
Expanso com SF0,9%
20ml/kg EV (10 a 20min)
Repetir SOS

Vigilncia 8 a 24 horas
Observar recidiva
(Reao Bifsica)

Broncoespasmo:
Salbutamol
4 a 10 puffs
15 a 20 min (at 3 vezes)
ou
NBZ: Berotec (1gt/3kg)

Sim

Melhora

Teraputica com -bloqueador ou

Hipotenso persistente:
Glucagon EV em 5 min:
Crianas: 20 a 30 mcg/kg (max. 1mg)
Adultos: 1 a 5 mg
Infuso contnua: 5 a 15 mcg/min

No

Necessidade de
Internao em
UTI

Alta com:
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Plano depor:
Ao
Verificado
Dra.Raquel
Receita Adrenalina
Prudente de
Carvalho
Consulta Baldaara
Alergista

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- A via de administrao da Adrenalina deve ser intramuscular (IM), o que proporciona a

sua absoro mais rpida e minimiza os efeitos adversos quando utilizada em doses
adequadas. Pode ser repetida at 3 vezes a cada 5-15 min se a reposta foi
insuficiente. O local de aplicao de melhor absoro na face anterolateral do tero
mdio da coxa. Sempre lembrando o tamanho da agulha capaz de atingir a regio
muscular. No so recomendadas as vias inalatrias ou subcutneas. Indica-se, com
ressalvas, a via inalatria quando decorrente da anafilaxia h parada cardiorrespiratria
e acesso venoso no foi obtido.
- Reserva-se a via endovenosa para pessoal experimentado, com diluio adequada e
monitorizao cardaca constante pelos possveis efeitos adversos como arritmias e
mesmo isquemia miocrdica. Na parada cardaca que se segue a um evento anafiltico,
a epinefrina pode ser dada endovenosamente ou intrassea.
- As medicaes de segunda linha que podem ser introduzidas so:

Corticosterides: Metilprednisolona EV (1 escolha), Hidrocortisona EV ou

Prednisolona VO.

Anti-hitamnicos: Difenidramina EV/IM (1 escolha), Prometazina IM (somente

para maiores de 2 anos). Outras opes: Fexofenadina ou Desloratadina VO que
podem ser usados partir de 6 meses, ou Hixizine e Loratadina VO para partir
de 2 anos.

Outras medicaes que podem ser administradas durante a fase inicial em pronto
atendimento so os broncodilatadores de curta ao por via inalatria (-2
agonistas: salbutamol, fenoterol ou terbutalina) nas doses habituais, como
tratamentos sintomtico de broncoespasmo isolado ou sem resposta a dose inicial
de adrenalina administrada. Na falta da medicao em spray, pode ser usado

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Berotec na nebulizao (novo consenso permite usar at 3gotas a cada 5kg,

porm, devido risco de efeitos colaterais importantes, manteremos a conduta de
1gota a cada 3 Kg).
- Quando no h melhora do quadro de hipotenso com o uso de adrenalina ou em
pacientes em uso de -bloqueadores, podem ser indicados outros agentes
vasopressores (noradrenalina, vasopressina), sempre com monitorizao por pessoal
habilitado e se possvel j em unidades de terapia intensiva. Os pacientes em uso de bloqueadores podem necessitar de um tratamento mais agressivo, com maior volume
de fluidos e glucagon. As doses iniciais de glucagon preconizadas so de 10-30g/kg em
crianas com dose mxima de 1,0 mg seguidos de 5-15 g/kg/min com respostas
controladas a cada 20 minutos.
- No h como prever quais pacientes apresentaro a fase bifsica da reao anafiltica,
com recrudescimento dos sintomas em 8-10 horas aps. Dessa forma preconiza-se a
observao dos pacientes que receberam adrenalina em unidade de sade nas
prximas 24 horas.

12 INDICAES DE INTERNAO / ACIONAMENTO DA RETAGUARDA:

Pacientes que apresentam comprometimento respiratrio, com necessidade de IOT e
pacientes com choque anafiltico refratrio a adrenalina devem ser internados na UTI.
Todos os pacientes com sintomas refratrios a adrenalina devem ser internados, por
pelo menos 24 horas.

13 PROGNSTICO E CUIDADOS PS CRISE:

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- At 20% dos pacientes apresentam um segundo episdio de anafilaxia, e 5% um

terceiro episdio. Alergia a amendoim e castanhas esto associados a recorrncia.
- Todos os pacientes com diagnstico de anafilaxia devem receber alta com
orientaes sobre a possibilidade de reao bifsica, como reconhecer os sintomas e
quando retornar ao hospital. Alm disso, os pacientes e parentes/cuidadores devem
ser orientados quanto ao uso de adrenalina auto-injetvel (EpiPen, EpiPen Jr), que
segundo a nova atualizao da EAACI (European Academy of Allergy Ano Clinical
Immunology) de 2014, esto disponveis para crianas acima de 7,5kg; devem ter um
plano de ao no caso de novo episdio e portar um carto de identificao (com
dados pessoais, dos familiares e diagnstico).
- Alm da adrenalina auto-injetvel, podem ser prescritos em geral por 7 dias de antihistamnicos H1 e H2 e corticosteroides. Muitos especialistas recomendam esse
tratamento apesar da pouca evidncia de que essas medicaes previnem o
recrusdecimento dos sintomas.
- Todos os pacientes devem ser encaminhados para o alergista, que alm de
investigar a causa da reao anafiltica e orientar quanto a excluso deste
desencadeante, reforar o plano de ao e o uso da adrenalina auto-injetvel. Outras
terapias podem ser indicadas, como imunoterapia a veneno de insetos, ou
dessensibilizao para alguns alimentos ou medicamentos.

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14 BIBLIOGRAFIA:
1. A. Muraro, G. Roberts, M. B. Bilo, K. Brockow et al. Anaphylaxis: guidelines
from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI).
Editorial Board, 2014.
2. Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia, Sociedade Brasileira de
Anestesiologia. Anafilaxia: Tratamento. Projeto Diretrizes, 2011. Disponvel
em http: //www.projetodiretrizes.org.br/diretrizes11/anafilaxia_tratamento.pdf.
3. Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia, Sociedade Brasileira de
Anestesiologia. Anafilaxia: Diagnstico. Projeto Diretrizes, 2011. Disponvel
em http: //www.projetodiretrizes.org.br/diretrizes11/anafilaxia_diagnostico.pdf.
4. Simons FSR, Ardusso LRF, Bilo B et al. World Allergy Organization guidelines
fot the assessment and management of anaphylaxis. WAO Journal 2011.
5. E. M. Stafuzza, G. Pires. Anafilaxia em crianas e adolescentes: diretrizes
para diagnstico e tratamento. Hospital Albert Einstein. Reviso 2014.
6. Luiz A. G. Bernd, Adriano B. de S et al. Guia prtico para o manejo da
anfilaxia 2012. Revista Brasileira de Alergia e Imunopatologia, artigo de reviso.
7. Prado E., Silva M. J. B. Anafilaxia e reaes alrgicas. Jornal de Pediatria, Artigo
de reviso.
8. Tallo F. S., Graff S., Vendrame L. S. et al. Anafilaxia: reconhecimento e
abordagem. Uma reviso para o clnico. Rev Bras Clin Med. So Paulo, 2012
jul-ago.
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Aprovado por:
Dra. Larissa Nascimento
Marques
Dra. Lorena Lima

Data elaborao:
Agosto/2015

Data reviso:
Agosto/2015