Pengkajian Keperawatan

a. Anamnesa
a) Identitas Klien
b) Identitas Penanggung Jawab
b. Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama
Kaji keluhan pasien saat datang ke RS
b) Riwayat Penyakit Sekarang
Kaji keluhan pasien saat ini, umumnya pasien datang dengan nyeri tekan
dan rasa nyeri ketika bergerak, Lesi akut pada kulit yang terdiri atas ruam
berbentuk kupu-kupu yang melintang pangkal hidung serta pipi. Perawat perlu
mengkaji obat-obatan yang biasa diminum klien, memeriksa kembali setiap
jenis obat apakah masih relevan untuk digunakan kembali.
c) Riwayat Penyakit Dahulu
d) Riwayat Penyakit Keluarga
Kaji tentang riwayat penyakit keluarga.
e) Kebiasaan atau Pola Hidup
Kaji kebiasaan pasien selama dirumah, diruang kerja dan juga pola hidup klien.
f) Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Klien
1) B1 (Breathing)
2) B2 (Blood)
3) B3 (Brain)
4) B4 (Bladder)
5) B5 (Bowel)
6) B6 (Bone)
g) Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang di lakukan terhadap pasien LES meliputi:
a.

ANA (anti nucler antibody). Tes ANA memiliki sensitivitas yang

tinggi namun spesifisitas yang rendah.

b.

Anti dsDNA (double stranded). Tes ini sangat spesifik untuk LES,

biasanya titernya akan meningkat sebelum LES kambuh.

c.

Antibodi anti-S (Smith). Antibodi spesifik terdapat pada 20-30%

d.

Anti-RNP (ribonukleoprotein), anti-ro/anti SS-A, antikoagulan

pasien.
lupus)/anti-SSB, dan antibodi antikardiolipin. Titernya tidak terkait dengan
kambuhnya LES.
e. Komplemen C3, C4, dan CH50 (komplemen hemolitik)

f.

Tes sel LE. Kurang spesifik dan juga positif pada artritis reumatoid,

sindrom sjogren, skleroderna, obat, dan bahan-bahan kimia lain.

g. Anti ssDNA (single stranded)
h.

Pasien dengan anti ss DNA positif cenderung menderita nefritis

Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan gangguan imun (Domain 12 : Kenyamanan,
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik, Kode : 00133)
b. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit (Domain 6 : Persepsi
Diri, Kelas 3 : Citra Tubuh, Kode : 00118)
c. Ketidak efektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot pernapasan
(Domain 4 : Aktivitas/Istirahat. Kelas 4 : Respons Kardiovaskular Pulmonal.
Kode : 00032)
d. Intoleransi Aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen (Domain 4 : Aktivitas/Istirahat. Kelas 4 : Respon
Kardiovaskuler Pulmonal. Kode 00092)

Intervensi Keperawatan
No Diagnosa
.
1.

NOC

Keperawatan
Domain
12

NIC

Nyeri yang

1 Lakukan pengkajian

Kelas

dilaporkan

nyeri yang meliputi

1 : Kenyamanan Fisik,

berkurang

lokasi, karakteristik,

1. Tidak

onset, frekuensi dan

Kenyamanan,
Kode : 00133
Nyeri akut

menggosok

berhubungan dengan

daerah yang

gangguan imun

terkena

analgesic bagi pasien

dampak

dilakukan dengan

2. Frekuensi
napas normal
3. Tekanan
darah normal
4. Ketegangan

durasi
2 Pastikan perawatan

pemantauan yang ketat

3 Gunakan metode
penelitian yang sesuai
dengan tahapan
perkembangan

otot tidak
ada

4 Dorong pasien untuk

memonitor nyeri dan
menangani nyerinya
dengan tepat
5 Evaluasi keefektifan dari
tindakan pengontrol
nyeri yang dipakai
selama pengkajian nyeri

2.

Domain 6 : Persepsi

1. Menunjukkan

dilakukan
1. berikan penilaian

Diri, Kelas 3 : Citra

modifikasi gaya

penyesuaian pasien

Tubuh

hidup untuk

terhadap perubahan

Gangguan citra tubuh

mengurangi

dalam citra tubuh

berhubungan dengan

stress secara

penyakit (00118)

konsisten
2. Menunjukkan
adaptasi
perubahan hidup
3. Menunjukkan
peggunaan
strategi koping
yang efektif
4. Mulai menerima
keterbatasan diri

sesuai dengan indikasi

2. berikan suasana
penerimaan
3. dukung sikap pasien
terkait dengan harapan
yang realistis sebagai
upaya untuk mengatasi
perasaan
ketidakberdayaan
4. dukung aktivitasaktivitas sosial dan
komunitas agar bisa
dilakukan
5. bantu pasien untuk
untuk
mengidentifikasikan
strategi positif untuk
mengatasi keterbatasan
dan mengelola
kebutuhan gaya hidup
maupun perubahan
peran

3.

Domain 4 :

1. tidak ada

1. instruksikan pada pasien

Aktivitas/Istirahat.

malaise

untuk melakukan latihan

Kelas 4 : Respons

2. tidak ada

relaksasi rahang

Kardiovaskular

gangguan aktivitas

2. biarkan pasien tegang

Pulmonal. Kode :

fisik

selama 5 sampai 10 detik

00032

3. tidak ada

dengan melibatkan setiap 5-

Ketidak efektifan pola

gangguan

16 kelompok otot utama

napas berhubungan

kesadaran

3. instruksikan pada pasien

dengan keletihan otot

untuk bernafas dalam dan

pernapasan

pelan serta menghembuskan

nafas dan melepaskan
ketegangan
4. kembangkan pola rileksasi
yang bersifat personal yang
membuat pasien tetap focus
dan nyaman

4.

Domain 4 :

1. tidak ada

Terapi oksigen

Aktivitas/Istirahat.

deviasi dari

1. berikan oksigen tambahan

Kelas 4 : Respon

kapasitas vital

seperti yang diperintahkan

Kardiovaskuler

2. frekuensi

2. monitor aliran oksigen

Pulmonal. Kode

pernapasan normal

3. monitor kecemasan pasien

00092

3. saturasi oksigen

yang berkaitan dengan

normal

kebutuhan mendapatkan

Intoleransi Aktifitas

terapi oksigen

berhubungan dengan

4. amati tanda-tanda

ketidakseimbangan

hipoventilasi induksi oksigen

antara suplai dan

kebutuhan oksigen
Implementasi

No.
1.

Implementasi
1. Melakukan pengkajian nyeri yang meliputi lokasi,
karakteristik, onset, frekuensi dan durasi
2. Memastikan perawatan analgesic bagi pasien

dilakukan dengan pemantauan yang ketat

3. Menggunakan metode penelitian yang sesuai dengan

tahapan perkembangan
4. Mendorong pasien untuk memonitor nyeri dan

menangani nyerinya dengan tepat

5. Mengevaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol

2.

nyeri yang dipakai selama pengkajian nyeri dilakukan

1. Memberikan penilaian penyesuaian pasien terhadap
perubahan dalam citra tubuh sesuai dengan indikasi
2. Memberikan suasana penerimaan
3. Mendukung sikap pasien terkait dengan harapan
yang realistis sebagai upaya untuk mengatasi
perasaan ketidakberdayaan
4. Mendukung aktivitas-aktivitas sosial dan komunitas
agar bisa dilakukan
5. Membantu pasien untuk untuk mengidentifikasikan
strategi positif untuk mengatasi keterbatasan dan
mengelola kebutuhan gaya hidup maupun

3.

perubahan peran
1. Menginstruksikan pada pasien untuk melakukan latihan
relaksasi rahang
2. Membiarkan pasien tegang selama 5 sampai 10 detik
dengan melibatkan setiap 5-16 kelompok otot utama
3. Menginstruksikan pada pasien untuk bernafas dalam
dan pelan serta menghembuskan nafas dan melepaskan
ketegangan
4. Mengembangkan pola rileksasi yang bersifat personal

4.

yang membuat pasien tetap focus dan nyaman

1. Memberikan oksigen tambahan seperti yang
diperintahkan
2. Memonitor aliran oksigen
3. Memonitor kecemasan pasien yang berkaitan dengan
kebutuhan mendapatkan terapi oksigen
4. Mengamati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen

Evaluasi
1.