ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

D DENGAN DISPEPSIA
DI RUANG BAITUL IZZAH 2 RUMAH SAKIT ISLAM
SULTAN AGUNG SEMARANG

Di Susunoleh:
Nurul Inayati
690.150.235

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2016

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I.
DATA UMUM
1. Identitas
a. Identitas Klien
- Nama
: Ny. D
- Umur
: 53 tahun
- Jenis Kelamin
: Perempuan
- Agama
: Islam
- Pendidikan
: SMA
- Pekerjaan
: Swasta
- Suku/bangsa
: Jawa
- Alamat
: Rogojembangan Barat RT05/04 Tandang
Tembalang, Semarang
- Diagnosa medis
: Dispepsia, DM
- Tanggal masuk
: 13 November 2016
- Tanggal pengkajian : 14 November 2016
b. Identitas Penanggungjawab
- Nama
: Tn. T
- Jenis kelamin
: Laki-laki
- Agama
: Islam
- Pendidikan
: SMA
- Pekerjaan
: Swasta
- Alamat
: Rogojembangan Barat RT05/04 Tandang
Tembalang, Semarang
- Hubungan dgn klien : Suami
2. Status Kesehatan Saat Ini
- Keluhan Utama
:
Pasien mengatakan mual
- Alasan masuk RS
:
Pasien mengatakan dibawa ke IGD RSISA pada hari minggu
tanggal 13 November 2016 pukul 14.00 karena mual sudah satu
minggu muntah lebih dari 8x sehari dan terasa lemas.
3. Riwayat Kesehatan Lalu
- Penyakit yang pernah dialami :
Pasien mengatakan sudah 15 tahun menderita sakit DM
- Kecelakaan :
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
- Pernah di rawat :
Pasien mengatakan sebelumnya pasien belum pernah di rawat di
rumah sakit.
-

Alergi
:
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi pada obat

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: perempuan
: pasien
: menikah
: tinggal dalam satu rumah
: meninggal

b. Penyakit yang pernah diderita keluarga :

pasien mengatakan ibunya dulu penderita DM
II.

POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan belum pernah mengalami sakit seperti sekarang.
Pasien mengatakan selama di rumah susah untuk mengontrol kadar
gula darahnya. Pasien mengatakan tidak nafsu makan sudah 2 bulan
terakhir.
2. Pola Eliminasi
a. Eliminasi feses
Pasien mengatakan BAB tidak ada masalah selama sakit
b. Eliminasi urine
Pasien mengatakan tidak ada masalah BAK
3. Pola aktifitas dan latihan
- Sebelum sakit : pasien mengatakan aktif dalam pekerjaan, tidak
pernah melakukan olahraga.
- Saat sakit : pasien mengatakan lemas dan susah untuk beraktifitas.
4. Pola istirahat dan tidur

III.

Sebelum sakit : pasien mangatakan tidur pukul 21.00 WIB dan

kuantitas tidurnya kurang lebih 7 jam. Pasien juga tidak
mengatakan kesulitan dalam tidur.
- Saat sakit : pasien mengatakan tidak ada masalah dalam pola tidur
selama sakit tidur 6-8 jam perhari.
5. Pola Nutrisi-Metabolik
- Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari.
- Saat sakit : pasien mengatakan tidak nafsu makan. Makan hanya
sedikit dan tidak dihabiskan.
6. Pola Kognitif-Perseptual sensori
a. Pasien mengatakan tidak mengalami penurunan kemampuan dalam
penglihatan maupun pendengaran.
b. Pasien tidak mengalami gangguan dalam berbicara, mengingat, dan
mampu memahami apa yang dikatakan oleh oranglain
c. Pengkajian nyeri
Pasien mengatakan nyeri ulu hati nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri
dirasakan saat dibuat aktivitas, skala nyeri 3
PEMERIKSAAN FISIK (Head to toe)

1. Kesadaran
Kesadaran

Membuka
mata

Composmentis

2. Penampilan
Pasien tampak lemah
3. Vital sign :
TD : 170/90
S : 360C
GDS: 223 mg/dl

Respon
motorik
5

Respon
verbal
6

Total GCS
15

HR : 82x/menit

RR : 20x/menit

4. Kepala dan leher

Yang Dikaji
Bentuk
Rambut
Mata
Telinga
Hidung
Mulut

Keterangan
Mesochepalus, tidak ada benjolan
Rambut lurus , beruban, dan rontok
Simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis
Simetris,bersih, tidak ada serumen
Simetris, tidak ada secret, tidak ada nafas cuping hidung,
terpasang oksigen kanul 3Lt
Mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis.

Leher

Tekanan vena jugularis tidak ada terlihat, tidak ada

pembesaran kenlenjar tyroid

5. Jantung
Tanggal

14 November 2016. 10.30

Tidak tampak ictus cordis
Ictus cordis tidak teraba di ICS 5 linea midclavikularis sinistra
Suara perkusi jantung redup
BJ I & II normal, tidak ada suara tambahan

6. Paru paru
Tanggal

14 November 2016. 10.30

Simetris, tidak ada lesi sekitar dada, tidak terlihat retraksi
dinding dada
Tidak ada nyeri tekan
Suara perkusi sonor
Tidak ada suara tambahan

7. Abdomen
Tanggal
Inspeksi
Auscultasi
Palpasi
Percusi

14 November 2016. 10.30

Tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi
Bising usus terdengar 15x/menit
Tidak ada massa, ada nyeri tekan
Suara perkusi tympani

8. Genetalia
Tidak terpasang kateter
9. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Tanggal/j
Kesemutan
am
16 Nov
2016
Ket :
+
-

Kanan
Edema

Baal

Nyeri

Kiri
Kesemutan

Edema

Baal

Nyeri

: dirasakan
: tidak dirasakan

Ekstremitas bawah
Tanggal

Kanan

Kiri

/jam
16
Novem
ber
2016

Kesemutan

Edema

Baal

Nyeri

Kesemutan

Edema

Baal

Nyeri

Ket :
+
-

: dirasakan
: tidak dirasakan

Motorik

Kekuatan otot
Tonus otot

Ekstremitas Atas
Kanan
Kiri
4 dari 0 5
4 dari 0 - 5
4 dari 0 5
4 dari 0 - 5

10. Kulit
- Warna
- Turgor kulit
- Edema
- Capilarry refill

:
:
:
:

Ekstremitas Bawah
Kanan
Kiri
4 dari 0 5
4 dari 0 5
4 dari 0 5
4 dari 0 5

Sawo matang
Elastis
Tidak ada
kembali < 2detik

11. DATA PENUNJANG

a. Hasil Pemeriksaan Penunjang
- Laboratorium
Tanggal 13 November 2016 14.33
PemeriksaanHasil
HEMATOLOGY
Darah rutin 1
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
IMUNOSEROLOG

Nilai rujukan

Keterangan

Y
HbsAg Kualitatif
KIMIA
Gula Darah Sewaktu
Ureum
Creatinin Darah

USG Abdomen
Tanggal 14 November 2016 :
Kesan :
-Ekogenisitas kortek kedua ginjal meningkat: cenderung gambaran kronis
kedua ginjal
-Tak tampak batu maupun bendungan pada ginjal kanan/ kiri
-Tak tampak kelainan lain pada sonografi organ abdomen atas.

b. Diit
RG,DM
c. Therapi
Infus NaCL 20tpm
Transfusi PRC 2kolf

Cara
Pemberian

WaktuPemberian
(Jam)

TGL

NamaObat

14
Nove
mber
2016

Ondancentron
3x4

IV

08.00

Resfar 1x1

IV

08.00

Humalog
3X 10 UI

SC

Ranitidin
2x 120mg
Ketorolac
2x30mg

16.00

24.00

06.30

11.30

16.30

IV

08.00

20.00

IV

08.00

20.00

B. ANALISA DATA
Tanggal

Data fokus

Problem

14
November
2016
10.00 WIB

Ds : Pasien mengatakan mual

14
November
2016
10.00 WIB

Ds : pasien mengatakan nyeri di ulu

hati

14
November
2016

Ds : Pasien mengatakan lemas

10.00

Etiologi
Mual

Gangguan
biokimia

Nyeri akut

Agen cidera
biologis

Do : Pasien terlihat lemas.

TD : 170/90 mmHg, S : 36oC, HR:
82x/menit, RR : 20x/menit. GDS 223
mg/dl. Hb : 6,3 g/dl

Do :
P: dispepsia
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: regio kanan atas
S: skala nyeri 3
T: saat dibuat aktivitas
Hambatan
mobilitas fisik

Do : pasien tampak lemah

Kekuatan otot & tonus otot :
Ekstremitas atas kanan : 4
Ekstremitas atas kiri : 4
Ekstremitas bawah kanan : 4
Ekstremitas bawah kiri : 4
Hb : 6,3g/dl

C. Diagnosa Keperawatan & Prioritas Diagnosa

1. Mual berhubungan dengan gangguan biokimia
2. Nyeri akut berhubungan dengan Agens cedera biologis

Intoleran
aktifitas

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Intoleran aktivitas

D. Intervensi
Tgl / Jam
14
November
2016
Jam. 10.15

14
November
2016
10.15

Diagnosa
Keperawatan
Mual

Nyeri akut

NOC

NIC

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x7jam,
diharapkan pasien tidak
mual lagi dengan
kriteria hasil :

-Pencatatan intake
output secara akurat
-Monitor status nutrisi
-monitor status
hidrasi
-Anjurkan makan
sedikit tapi sering
-kolaborasi
pemberian anti emetik
Observasi reaksi non
verbal dari
ketidaknyamanan
(nyeri)
Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu
ruangan,
pencahayaan, dan
kebisingan
Kurangi faktor
presipitasi nyeri
Ajarkan tentang
teknik non
farmakologis : napas
dalam, distraksi.
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
istirahat
Berikan analgetik
Pertahankan posisi
yang nyaman pada
pasien
Lakukan latihan aktif

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x7jam,
diharapkan nyeri dapat
berkurang dengan
kriteria hasil :
Skala nyeri menjadi 1
Pasien tampak rileks,
tidak menahan nyeri
Dapat melaporkan halhal yang dapat
memperberat nyeri
Dapat melakukan
teknik nafas dalam,
relakssasi, dan
distraksi untuk
mengurangi nyeri

14
November
2016
10.15

Hambatan
mobilitas fisik

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x7jam,
diharapkan gangguan

TTD

mobilitas fisik
berkurang atau teratasi,
dengan kriteria hasil :
- Pasien dapat melakukan
aktivitas secara
adekuat
- Keadaan umum pasien
baik
- Tidak terjadi cedera
Pasien meningkatkan
aktivitas sesuai batas
toleransi

maupun pasif
Tingkatkan aktivitas
sesuai batas
toleransi
-kolaborasi
pemberian transfusi
darah
-Kaji kekuatan otot

E. Implementasi
Tgl/ Jam
14 Nov
2016
11.00
11.15

Diagnos
a
1.

Implementasi

Respon pasien

-mencatat intake output S: pasien mengatakan tidak

secara akurat
nafsu makan
O: Pasien tampak lemah
-Monitor status nutrisi

S: pasien mengatakan
makan sedikit terasa mual
O: makanan tidak
dihabiskan

-monitor status hidrasi

S: O: membran mukosa
lembab, Nadi 82x/menit

-menganjurkan makan
sedikit tapi sering

S:pasien mengatakan mual

jika dibuat makan
O: makan pasien tidak
selalu dihabiskan

11.15

11.20

13.00

TTD

Dx. II

- Mengobservasi rekasi
verbal dan non verbal
dari ketidaknyamanan
(nyeri)

S : pasien mengatakan nyeri

pada ulu hati
O : pasien tampak gelisah

- Mengontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan

S:O : mengatur suhu ruangan

13.05

11.15

- Mengajarkan tentang
teknik non
farmakologis : napas
dalam, distraksi

S : pasien mengatakan
masih nyeri bagian ulu
hati
O: skala nyeri 3, pasien
dapat mengikuti arahan
saat dajarkan tehnik
relaksasi distraksi

13.15
- Menganjurkan pasien
untuk meningkatkan
istirahat

13.20

Dx. III

13.20

S:O: pasien terlihat dapat

beristirahat

- Mempertahankan posisi S : pasien mengatakan

lemas
yang nyaman
O :pasien tampak lemas dan
hanya terbaring diatas
tempat tidur

13.30

- Mencegah pasien jatuh

13.30

- Meningkatkan
aktivitas sesuai batas
toleransi

13.45
- pemberian transfusi

S:O : tempat tidur pasien

terpasang pengaman

S:O : menganjurkan pasien

untuk aktifitas yang

darah
-mengkaji kekuatan
otot

15
November
2016
14.30

15.00

Dx. I

ringan
S:O: memberikan transfusi
darah 1kolf

S:pasien dapat melakukan

aktifitas
O: kekuatan otot
ekstremitas atas dan bawah
5
-mencatat intake output S : pasien mengatakan mual
secara akurat
berkurang
O: makan tidak dihabiskan,
BAB 1x sehari

-monitor status hidrasi

15.15
-menganjurkan makan
sedikit tapi sering
20.00
- Memberikan anti
emetik

S:O: pasien hanya boleh

mengerakkan kedua
tangannya
S:pasien mengatakan mau
makan tapi sedikit
O:S:pasien mengatakan mual
berkurang
O: memberikan injeksi
ranitin

17.00

Dx. II

- Mengobservasi rekasi
verbal dan non verbal
dari ketidaknyamanan
(nyeri)

S : pasien mengatakan
masih merasakan nyeri
sudah berkurang skala
nyeri 2
O: -

- Mengajarkan tentang
teknik non
farmakologis : napas
dalam, distraksi

S:O: pasien mampu

melakukan teknik tarik
napas dalam dengan baik

17.15

17.15

19.00
Dx. III

- Menganjurkan pasien
untuk meningkatkan
istirahat
- Mempertahankan posisi
yang nyaman

19.10

16
november
2016
09.00

09.05

Dx. I

S:O: pasien terlihat dapat

istirahat dengan baik
S:pasien mengatakan
sudah dapat beraktifitas
O: memposisikan pasien
dengan nyaman

- Meningkatkan
aktivitas sesuai batas
toleransi

S: Pasien mengatakan
sudah dapat berjalan ke
kamar mandi tetapi
masih dibantu anaknya
O: -

-mencatat intake output

secara akurat

S : pasien mengatakan
sudah tidak mual lagi,
pasien mengatakan
makan masih tidak nafsu
O: -

-monitor status hidrasi

S:O: mukosa bibir lembab

-menganjurkan makan
sedikit tapi sering

S : pasien mengatakan
makan sedikit-sedikit
O: -

09.10

9.15

9.20

Dx. II

- Mengobservasi rekasi
verbal dan non verbal
dari ketidaknyamanan
- (nyeri)

- Menganjurkan pasien
untuk meningkatkan
istirahat

13.00

-Mempertahankan
posisi yang nyaman

13.05

- Meningkatkan aktivitas
sesuai batas toleransi

S : pasien mengatkan sudah

tidak nyeri, skala nyeri 0
O:

S : pasien mengatakan
melakukan teknik napas
dalam saat nyerinya
muncul
O: -

S: O: memposisikan pasien
dengan nyaman

S:pasien mengatakan
sudah bisa aktifitas
duduk, jalan
O: -

F. Evaluasi
Tgl/ Jam

Diagnosa

Respon pasien

TT
D

14
Dx. I
November
2016
14.00

Dx. II

Dx. III

15
Dx. I
November
2014
21.00

Dx. II

S: pasien mengatakan masih mual

O: pasien terlihat lemas
A: masalah mual belum
P: lanjutkan intervensi
-Pencatatan intake output secara akurat
-Monitor status nutrisi
-monitor status hidrasi
-Anjurkan makan sedikit tapi sering
-kolaborasi pemberian anti emetik
S:pasien mengatakan nyeri skala nyeri 3
O:Pasien tampak meringis
A:masalah nyeri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Observasi reaksi verbal dan non verbal dari
ketidaknyamanan (nyeri)
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Ajarkan tentang teknik non farmakologis : napas dalam,
distraksi.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan istirahat
Kolaborasi pemberikan analgetik
S:pasien mengatakan lemas
O: Pasien terlihat bedrest ditempat tidur
A:Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P:pertahankan intervensi
Pertahankan posisi yang nyaman pada pasien
Tingkatkan aktivitas sesuai batas toleransi
Kolaborasi pemberian transfusi darah
-Kaji kekuatan otot
S: pasien mengatakan mual berkurang
O: pasien terlihat sudah tidak lemas lagi
A: masalah mual belum teratasi seluruhnya
P: lanjutkan intervensi
-Pencatatan intake output secara akurat
-Monitor status nutrisi
-monitor status hidrasi
-Anjurkan makan sedikit tapi sering
S:pasien mengatakan nyeri berkurang skala nyeri 2
O:Pasien tampak sedikit rileks
A:masalah nyeri belum teratasi seluruhnya
P: Lanjutkan intervensi

Dx. III

16
Dx. I
November
2016
14.00

- Observasi reaksi verbal dan non verbal dari

ketidaknyamanan (nyeri)
- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Ajarkan tentang teknik non farmakologis : napas dalam,
distraksi.
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan istirahat
- Kolaborasi pemberikan analgetik
S:pasien mengatakan sudah dapat beraktifitas namun
masih dibantu anaknya
O: Pasien sudah mampu duduk
A:Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi
P:pertahankan intervensi
- Pertahankan posisi yang nyaman pada pasien
- Tingkatkan aktivitas sesuai batas toleransi
-Kaji kekuatan otot
S : pasien mengatakan sudah tidak mual lagi
O : pasien tampak tenang
A : Masalah mual teratasi
P : hentikan intevensi

Dx. II

S : pasien mengatakan sudah tidak nyeri lagi skala

nyeri 0
O : pasien tampak tenang
A : Masalah nyeri teratasi
P : hentikan intervensi

Dx. III

S : pasien mengatakan sudah dapat beraktifitas duduk

dan jalan
O : kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 5
A : Masalah teratasi
P : hentikan intervensi