Vous êtes sur la page 1sur 7

RCIU

OBJECTIFS :
- Diagnostiquer le RCIU.
- Expliquer les principaux facteurs de risque et les lments de prvention du RCIU.
- Connatre les complications du RCIU.
- Connaitre les principes de prvention et la prise en charge du RCIU.

INTRODUCTION :
- Situation dans laquelle un ftus n'atteint pas son potentiel de croissance un ge gestationnel donn en raison
de l'influence ngative exerce par un ou plusieurs facteurs .
- 3 10 % des naissances.
- Morbi-mortalit prinatale importante +++ (li la prmaturit induite par le dg de RCIU et aux risques propres
chaque tiologie de RCIU).
- 2 concepts :
> Hypotrophie : processus statique :
. Actuellement Petit poids pour l'ge gestationnel ou PAG (quivalent franais pour Small for Gestationnel Age ou
SGA).
. Croissance rgulire et petit gabarit.
> RCIU : un processus dynamique : restriction ou insuffisance de croissance.
PAG : poids isol inferieur au 10me percentile (ftus ou nouveau-n constitutionnellement petit poids).
PAG svre : poids < 3me percentile (il est recommand de prendre en charge le PAG svre comme RCIU).
RCIU : petit poids pour l'ge gestationnel associ des arguments en faveur d'un dfaut de croissance
pathologique -> arrt ou inflchissement de la croissance de manire longitudinale (2 mesures 3 semaines
d'intervalle : la biomtrie se fait partir du 3me mois (cho T1 permet la datation) -> 1re cho : biomtrie diminue
et donc poids ftal estim est diminu (RCIU ou PAG ?) -> refaire cho 3 semaines aprs -> 2me cho :
. Si la biomtrie a augment par rapport lcho prcdente -> il sagit dun PAG.
. Si la biomtrie reste la mme par rapport lcho prcdente ou mme diminue -> il sagit dun RCIU.
Grossesse haut risque materno-ftale.
Prise en charge multidisciplinaire.

PHYSIOPATHOLOGIE :
Croissance normale :
- Croissance ftale est influence par des facteurs ftaux, maternels et placentaires.
- Croissance ftale : 2 phases :
. Avant 20me SA : hyperplasie (multiplication cellulaire : organogense).
. Aprs 20me SA : hypertrophie (augmentation de la taille sans multiplication cellulaire).
- Importance des flux sanguins, rle des substances vaso-dilatatrices (prostacycline), facteurs de croissance (Leptine,
IGF 1 et 2).

RCIU :
Le ftus ne peut pas raliser son potentiel gntique de croissance cause : anomalie de la grossesse,
phnomnes gntiques ou extrieurs => modifier le potentiel gntique de croissance.
Type de retard de croissance dpend :
- Cause.
- Moment de la gestion.
- Dure de l'agression intra-utrine.
RCIU global : hyperplasie insuffisante des organes ftaux (tte, abdomen et fmur).
RCIU segmentaire : atteinte plus importante de la taille et de l'abdomen : hypertrophie insuffisante
(redistribution du dbit cardiaque vers les organes vitaux : cerveau).

Classification :
- On distingue 2 types de RCIU :

. RCIU harmonieux : touchent tous les paramtres (tte, abdomen, membres) : RCIU dapparition prcoce,
pronostic corrl la cause (anomalie chromosomique, malformation, infection, ).
. RCIU dysharmonieux : touchent au dbut les paramtres abdominaux (redistribution vers le cerveau) : RCIU
d'apparition tardive, la cause en est la malnutrition due des lsions placentaires altrant les changes ftomaternels (la cause la plus frquente tant l'hypertension gravidique : PE +++).
- Il existe divers degrs de gravit :
. < 10me percentile = RCIU peu svre.
. < 3me percentile = RCIU svre.

ETIOLOGIES : (PROF : TABLEAU prsent au cours (pas celui en bas) SUFFIT)

Pathologies maternelles : 40%


- Syndrome vasculo-rnal (PE +++) : primitif (30 % de RCIU chez la primipare sans antcdents) ou secondaire une
hypertension pralable, un lupus, une thrombophilie, un diabte (avec atteinte vasculaire), une nphropathie
chronique.
Le syndrome vasculo-rnal regroupe plusieurs maladies se manifestant par la triade symptomatique : HTA, dmes,
protinurie -> ces signes se groupent de faon variable, chaque symptme peut apparatre isolment, s'associer l'un
des deux autres ou aux deux autres (donnant : PE, PE surajoute, HTA gravidique, ).
- Anomalies utrines : hypoplasie, malformation, (mauvaise implantation -> mauvais apport vasculaire).
- Maladie chronique (toute cause dhypoxie chronique) : cardiopathie (cyanogne ++), BPCO, anmie chronique,
- Malnutrition, anorexie,
- Conduites addictives : tabagisme, alcoolisme, drogue.
- Facteurs prdisposants : primiparit ou grand multiparit, petite taille (< 1m50), ge (< 20 ans et > 40 ans), ATCD
de RCIU, milieux socioconomique dfavorable,

Pathologies ftales : 25%


- Anomalie chromosomique : T13, T18, 4p-.
- Malformations congnitales (osto-chodrodysplasie, agnsie rnale, ).
- Infections :
. Syphilis
. Rubole
. Toxoplasmose . Parvovirus
. Entrovirus
. CMV
. Herpes
. Varicelle
. EBV (syndrome transfuseur/transfus en cas d'anastomose entre les deux vascularisations ou
- Grossesses multiples
grossesse gmellaire associe un syndrome vasculo-rnal).

Pathologies placentaires : 5%
- Insuffisance placentaire (le plus souvent dans le cadre dune PE : RCIU vers 24 SA -> si PE survient un AG avanc > on peut ne pas avoir RCIU, uniquement SFC).
- Placenta prvia hmorragique.
- Chorio-angiome placentaire (tumeur placentaire lorigine dun vol vasculaire).
- Pathologies du cordon : insertion vlamenteuse du cordon, nuds au cordon (-> diminution du flux sanguin).

Cause inconnue : idiopathique : 30%

PATIENTES RISQUE :
Pathologies maternelles : HTA, nphropathies, diabte, maladies systmiques.
Histoire obsttricale : ATCD de RCIU et de MFIU, infection en cours de grossesse.
Toxiques et mdicaments :
- Tabagisme, alcool,
- Bta-bloquants, coumarine,
Conditions de vie : dnutrition, carences alimentaires.
Facteurs gntiques : faible poids de naissance.

DIAGNOSTIC POSITIF :
Interrogatoire :
- Antcdents et recherche de facteurs de risque.
- Le diagnostic ncessite la connaissance avec exactitude du terme de la grossesse.
Prcision du terme de la grossesse :
O Avant de poser le diagnostic de PAG/RCIU,
il faut liminer une erreur de datation.
. DDR prcise.
. Echographie T1 +++ (+/- 3 jours, la datation se fait par la mesure de la LCC).
Si date non prcise : cintique de l'volution de la biomtrie sur 15 jours (21 jrs) (refaire cho 15 jours aprs).
- Mouvements actifs ftaux : MAF +++ (-> SF = diminution des MAF).

Examen clinique :
- HU +++ : si bien faite -> jusqu 50% de diagnostic positif : HU insuffisante par rapport lAG.
- On peut associer cette mesure le primtre ombilical.
- Tension artrielle, bandelettes urinaires (recherche dune PE +++).
La mesure de la hauteur utrine (HU) permet d'valuer la croissance de l'utrus :
- 4 cm par mois jusqu'au 7me mois :
. 4 mois = 16 cm.
. 5 mois = 20 cm.
. 6 mois = 24 cm = 28 SA.
. 7 mois = 28 cm = 32 SA.
- Puis, 2 cm par mois :
. 8 mois = 30 cm.
. 9 mois = 32 cm = 41 SA.
HU insuffisante
- Erreur du terme.
- PAG/RCIU.
- Oligoamnios.
- Arrt de la grossesse (MFIU).

HU excessive
- Erreur du terme.
- Grossesse multiple.
- Macrosomie ftale.
- Hydramnios.
- Utrus fibromateux.

Examens paracliniques :
Echographie obsttricale :
Dans les grossesses normales, c'est le plus souvent l'chographie de 32 SA qui permet de dtecter les RCIU
cliniquement mconnus. Alors que dans les populations haut risque, on recherchera un RCIU ds 24 26 SA afin
de dpister les hypotrophies prcoces, rapidement svres et prsentant un risque de mort in utero.
Etude de la biomtrie :
- Diamtre Biparital (BIP).
- Primtre cphalique (PC).
- Primtre (circonfrence) abdominal +++ (CA).
- Diamtre abdominal transverse.
- Longueur du fmur (LF).
Estimation du poids ftal (PF).
Les mesures sont rapportes aux courbes de rfrences :
- Le choix de la courbe de croissance : courbes de croissance customises.

-> Prennent en compte les multiples variables qui affectent le poids ftal :
. Maternel : parit, origine ethnique, ge, poids, taille.
. Ftal : sexe (les garons sont plus gros que les filles pour le mme AG).
On peut dfinir des percentiles en partageant l'ensemble des mesures dune population tudie en 100 sousgroupes de poids diffrents :
-> 80% de la population des ftus est considr comme ayant un poids ftal estim normal : population comprise
entre le 10me et le 90me percentile.
-> Population > 90mep : 10% de la population est considre comme trop grosse (macrosomie).
-> Population < 10mep : 10% de la population est considre comme ayant un PAG/RCIU.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
Stratgie :
- RCIU prcoce et harmonieux :
. Malformation.
. Anomalie chromosomique.
- RCIU tardif : pathologies vasculaires.

Moyens :
- Interrogatoire.
- Examen clinique.
- Echographie obsttricale.
- Autres Examens complmentaires.

L'ge gestationnel au moment du diagnostic de RCIU peut orienter


vers une tiologie :
- 1er trimestre : trisomie 13, 18.
- 2me trimestre : anomalies chromosomiques, infections, maladies
auto-immunes, malformations ftales.
- 3me trimestre : insuffisance placentaire (PE +++).

Interrogatoire :
Antcdents personnels
- Antcdents Mdicaux : HTA, diabte, nphropathies, cardiopathie, prise mdicamenteuse,
- Antcdents gyncologiques : hypoplasie utrine, malformations.
- Antcdents obsttricaux : HTA gravidique, MFIU, HRP, hypotrophie, avortements spontans rptition,
malformations ftales, anomalies chromosomiques.
- Addiction : tabagisme, alcoolisme, toxicomanie,

Antcdents familiaux :
- HTA gravidique.
- Maladies hrditaires.
- Diabte.
- Thrombophilie.
Contexte gnral : ge, taille du pre et de la mre, parit, conditions socio-conomiques.
Droulement de la grossesse actuel : HTA, anmie, infections, grossesse multiple.

Signes fonctionnels.
Examen clinique :
- TA, poids, dme.
- HU.
- MAF.
- BCF.

Echographie obsttricale :
- Biomtries (EPF : estimation poids ftal).
- Doppler : utrin, ombilicale, crbral.
- Participe au diagnostic tiologique :
. Etude morphologique ftale.
. Etude du placenta (recherche des causes placentaires).
. Anomalie du liquide amniotique.
. Doppler des artres utrines (dont lanomalie sera en faveur dun trouble de la vascularisation utro-placentaire).

Bilan en fonction du contexte :


Biologie :
- Syndrome vasculo-rnal : protinurie, NFS,
- Infection : srologie toxoplasmose, rubole, syphilis, CMV, Parvovirus,
- Thrombophilie : protine C et S, ATIII,
- Ac anti-phospholipides.
- Examen anatomopathologique et bactriologique du placenta pour pronostic ultrieur (recherche dun chorioangiome, ).
Diagnostic antnatal : amniocentse (pour caryotype et PCR), biopsie du trophoblaste, ponction du sang ftal.
DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE EN PRATIQUE
RCIU harmonieux prcoce :
- Amniocentse, Caryotype.
- Echographie morphologique.
- Srologies (CMV, parvovirus, rubole, toxoplasmose, ).
RCIU dysharmonieux tardif :
- Bilan vasculaire : NFS, plaquettes, transaminases, cratininmie, uricmie,
TP, TCK, protinurie des 24h.
RCIU prcoce et svre : oublier :
- Bilan vasculaire.
- Bilan immunologique et de thrombophilie.

DIAGNOSTIC DE GRAVITE : Retentissement ftal :


chographie obsttricale :
- Evaluation du retentissement :
. Cintique de la croissance (-> dceler un arrt ou un inflchissement de la croissance ftale).
. Vitalit ftale (-> score de Manning).
. Doppler obsttrical : doppler ombilical (recherche dune augmentation des rsistances placentaires) et doppler
crbral ftal (recherche des signes dpargne crbrale tmoignant dune adaptation une hypoxie chronique).
. Quantit du liquide amniotique : oligoamnios (-> peut tre le tmoin dune diminution de la diurse ftale,
ractionnelle un trouble de la vascularisation utro-placentaire : RCIU grave).
- Aspect placentaire : hypotrophie placentaire, calcifications, grade,
Etude du rythme cardiaque ftal (recherche des signes dune souffrance ftale chronique : diminution des
variabilits, diminution des oscillations et dclrations en dehors du travail).
Score de Manning : score permettant dapprcier le bien-tre ftal en valuant les paramtres suivant :
. Mouvements globaux du corps ftal.
- Chaque critre prsent compte pour 2 points
. Mouvements respiratoires.
et 0 s'il est absent.
. Tonus et rflexe ftal.
- Le score de Manning normal est de 10/10.
. ERCF ou non-stress test (NST).
. Quantit du LA.
Critres de gravit :
- Importance du RCIU.
- Prcocit du RCIU.
- Type du RCIU : harmonieux.
- Anomalies svres du doppler ombilical avec doppler utrin normal.

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE :


Facteurs intervenant dans la dcision :
- Etiologie : la pathologie vasculaire est risque daggravation brutale.
- Aggravation de la pathologie maternelle : peut reprsenter une incitation linterruption de la grossesse pour
bnfice maternel.
- Vitalit ftale : il faut intervenir avant que l'hypoxie n'ait retenti sur l'encphale.

- ge gestationnel : importance et type du trouble de la croissance.

Traitement mdical :
- Corriger la pathologie causale : HTA, diabte, malnutrition.
- Repos, DLG.
Pk DLG ?
-> Ds la 24me SA, en dcubitus dorsal, une compression de la veine cave infrieure par lutrus gravide peut rduire
le retour veineux -> et donc VES -> hypotension maternelle -> diminution de la perfusion utro-placentaire.
En DLG, la veine cave est moins compresse par lutrus qui est en dextro-rotation -> maintien du dbit cardiaque.

Traitement obsttrical : (grands principes mais au cas par cas) :


> 34 SA :
- Accouchement (car ftus viable) en fonction des conditions obsttricales :
-> Dclenchement.
-> Csarienne.
< 34 SA :
- En fonction de la svrit du RCIU (dcision cas par cas).
- Transfert in utero vers maternit avec service de nonatologie.
- Si dcision de surveillance :
> Bilan.
> Corticothrapie.
> Surveillance du bien-tre ftal :
. Echographie obsttricale.
. RCF.
Extraction ftale :
- Discute en fonction :
. De la pathologie maternelle.
. Du terme.
. Du poids ftal estim.
- Prmaturit : VS, SFC marque.
- Concertation obsttrico-pdiatrique.
Aggravation de la souffrance ftale et/ou altration de la pathologie maternelle --> terminer la grossesse.

PRONOSTIC :
Nonatal :
- Court terme : hypothermie, hypoglycmie, maladie des membranes hyalines, mortalit nonatale.
- Long terme : dysplasie broncho pulmonaire, hypertension pulmonaire, entropathie.
Maternel : pr-clampsie svre.
Aprs la naissance, les enfants PAG/RCIU rattrapent en gnral leur poids 6 mois et leur taille en 1 an. Ils prsentent
un risque plus lev de dficits cognitifs minimes, de symptmes dhyperactivit, de troubles de lattention et les
tudes 8 ans montrent plus de difficults scolaires. Ils prsentent aussi le risque de dvelopper lge adulte des
maladies cardiovasculaires, des risques dHTA, de diabte, de dyslipidmie et dobsit.

PREVENTION :
- Arrt toxique : tabac +++.
- Si antcdents de RCIU d'origine vasculaire : Aspirine 100 mg de la 15me SA 35me SA.

tiologies
Anomalies chromosomiques

Caractristiques du RCIU
- Prcoce harmonieux.
- Anomalies morphologique associes.

Pathologies syndromiques

- Anomalies morphologiques associes.


- Contexte gntique familial.

Infection materno-ftale

- Anomalies morphologiques associes.


- Symptomatologie maternelle infectieuse.
- Tardif, asymtrique.
- Anomalies doppler.
- Contexte vasculaire maternel.

Pathologies vasculaires
gravidiques

Toxique et iatrogne

Contexte clinique

Explorations
- CN + MSM (T21).
- chographie morphologique
- Caryotype ftal.
- chographie morphologique.
- Caryotype ftal, recherches
gntiques.
Recherches virales sur LA et
sang maternel.
- Interrogatoire (ATCD mdicaux
et obsttricaux).
- Dopplers utrins et ombilicaux
- Bilan auto-immun (FAN, anti
phospholipides).
Interrogatoire (tabac, alcool,
drogue, mdicament)

Causes maternelles (40%)


- Syndrome vasculo-rnal.

Causes ftales (25%)


Infections :
- Rubole
- Toxoplasmose
- Syphilis
- Parvovirus
- Entrovirus
- Herpes
- Varicelle
- EBV
- CMV

Causes placentaires (5%)


Insertion vlamenteuse, nuds

Tabagisme, alcool, drogue.

Malformations

Anomalies placentaires : chorioangiome, infarctus, pathologie


dysimmunitaire.

lments prdisposants :
- Primiparit.
- Malformation utrine.
- Petite taille < 1m50.
- < 20 ans, > 40 ans.
- Maladie cardio-vasculaire.
- Maladie chronique.
- Thrombophilie.

Anomalies chromosomiques (T13,


T18, 4p-)

Grossesse multiple