INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAAN JENAZAH

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. KARIADI
Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413476
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO:
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal
____________2015, Nomor Polisi: _________________ yang ditanda tangani oleh
_____________________, NRP ___________ dan diterima tanggal ___________ 2015, jam _____
WIB, maka dengan ini saya, dr. Arif Rahman Sadad, Sp. F, SH., MSi.Med., DHM NIP 19700220
200501 1 002 sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang
menerangkan bahwa pada tanggal 03 Desember 2015, jam 22.20 WIB, di Instalasi Gawat Darurat
Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, telah memeriksa seorang korban hidup, yang
berdasarkan surat permintaan tersebut dengan nama Tn. Juri Setiawan, umur 26 tahun 4 bulan, jenis
kelamin laki - laki, kewarganegaraan Indonesia, alamat Brotojoyo Timur I, RT 015/ RW 003,
Kelurahan Plombokan, Kecamatan Semarang Utara, Kodia Semarang, Provinsi Jawa Tengah,
pekerjaan pegawai swasta. Korban tersebut datang sendiri ke Rumah Sakit Umum Pusat Dokter
Kariadi Semarang, hari Kamis tanggal 03 Desember 2015 sekitar jam 22.20 WIB, diduga korban
penganiayaan.------------------------------------------------------------------------------------------------------KRONOLOGIS PERISTIWA ( PENGAKUAN KORBAN ) :--------------------------------------------Pada hari ini tanggal 03 Desember 2015, pukul 10.00 WIB. Korban bertengkar dengan tetangga
kemudian korban di pukul oleh teman tetangga sebanyak satu kali pada kepala menggunakan kayu,
korban dalam keadaan sadar , tidak ada mual atau muntah dan tidak ada pusing. ------------------------HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan atas tubuh korban tersebut diatas didapatkan temuan-temuan sebagai berikut :------A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN :-----------------------------1. Identitas Umum korban :--------------------------------------------------------------------------------------a Jenis kelamin : laki-laki.-------------------------------------------------------------------------------------b Umur : dua puluh enam tahun empat bulan.---------------------------------------------------------------c Berat badan : tujuh puluh dua kilogram.-------------------------------------------------------------------d Tinggi badan : seratus tujuh puluh satu sentimeter.------------------------------------------------------e Warna kulit : sawo matang.---------------------------------------------------------------------------------f Ciri rambut : hitam , lurus , pendek.------------------------------------------------------------------------g Keadaan gizi : kesan gizi lebih ( indeks massa tubuh dua puluh empat koma enam dua kilogram
per
meter
persegi ).--------------------------------------------------------------------------------------------2.
Identitas
Khusus
Korban
:-------------------------------------------------------------------------------------a Tato : tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------------------------b Jaringan parut : tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------c Cacat fisik : tidak ada.----------------------------------------------------------------------------------------d Perhiasan : tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------------------B. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :--------------------------------------Keadaan Umum / Tanda-tanda Vital:--------------------------------------------------------------------------1. Kesadaran : sadar penuh. ----------------------------------------------------------------------------------------2. Tekanan darah : seratus sepuluh per delapan puluh millimeter air raksa.--------------------------------2.
Denyut
Jantung
:
sembilan
puluh
enam
kali
per

menit.------------------------------------------------------3. Suhu : tiga puluh enam koma delapan derajat celcius.------------------------------------------------------4. Pernafasan : delapan belas kali per menit.--------------------------------------------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------------a Kepala :-------------------------------------------------------------------------------------------------------- Daerah berambut : Terdapat sebuah luka terbuka pada kepala kanan bagian depan, bentuk
menyerupai garis, ukuran panjang 3,5 cm, lebar 0,3 cm, batas tegas, tepi tidak rata, tidak
terdapat jembatan jaringan, tebing tidak rata terdiri atas kulit, jaringan ikat, dasar luka jaringan
ikat, disekitar luka tampak darah yang mengering---------------------------------------------------- Wajah : ------------------------------------------------------------------------------------------------------- Dahi : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------------------- Pipi : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------------------- Dagu : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------------------b Mata : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------------------------c Hidung : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------------------------d Telinga : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------------------------e Mulut : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------------------------f Leher : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------------------------g Dada: tidak ada kelainan. ----------------------------------------------------------------------------------h Punggung
:
tidak
ada
kelainan.
----------------------------------------------------------------------------i Pinggang : tidak ada kelainan. ----------------------------------------------------------------------------j Perut : tidak ada kelainan. ----------------------------------------------------------------------------------k Anggota gerak : ---------------------------------------------------------------------------------------------- Anggota gerak atas : tidak ada kelainan. -------------------------------------------------------------- Anggota gerak bawah : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------2. Tulang - Tulang :------------------------------------------------------------------------------------------------a Tulang tengkorak : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------------b Tulang belakang : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------------c Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------d Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------e Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan. --------------------------------------------------------------KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya
simpulkan bahwa korban adalah seorang laki-laki, umur dua puluh enam tahun empat bulan, warna
kulit sawo matang, kesan gizi lebih. Dari pemeriksaan luar didapatkan tanda kekerasan tumpul berupa
luka robek pada kepala. Luka tersebut dapat menyebabkan halangan dalam menjalankan mata
pecahariannya sehari-hari. Luka tersebut dapat sembuh dalam waktu kurang lebih tujuh hari.----------PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.------------------------------------------------------------------------

Semarang, 3 Desember 2015

Dokter pemeriksa

dr. Arif Rahman Sadad, Sp. F., SH., MSi.Med.,DHM

NIP. 19700220 200501 1 002