Vous êtes sur la page 1sur 17

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN KASUS PJB ASIANOTIK (VSD)


DI RUANG 7 HCU RS Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
Nama
NIM

: Alfian Hari Gunawan


: 201420461011041

Tempat Praktik

Tgl Praktik

1. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama
: An. L
Usia
: 5 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat
: Ds.Bulu Rejo,
Ngantang.

:Ruang 7 HCU

:22-27 Juni 2015

No RM
:
Tgl MRS
:
Tgl Pengkajian :
Sumber informasi :

11242xxx
24 Juni 2015
25 Juni 2015
Orang tua dan Rekam
Medis

B. Status Kesehatan Saat Ini


1. Keluhan saat MRS: Sesak nafas disertai demam.
2. Keluhan Saat Pengkajian: Sesak nafas
3. Riwayat Penyakit Sekarang:
Empat hari yang lalu, klien mengalami demam kemudian kejang
selama 1 menit sehingga dibawa ke RSU Islam Madinah dan
dirawat selama 4 hari. Selama 4 hari dirawat, klien
mengalami
sesak
dan
demam
yang
naik
turun.
Dokter
mengatakan klien mengalami gagal jantung sehingga dirujuk
ke RSSA karena keterbatasan alat dan tenaga medis yang
lebih ahli. Selama dirawat di RSU Islam Madinah klien
mendapatkan terapi oksigen 2 lpm dengan nasal canule, IVFD
Asering 150 cc/24 jam, ceftriaxone 2x600mg (iv), Furosemide
1x1mg (iv), Ranitidin 2x1/4amp (iv), Captopril 2x12,5mg
(po), dan KSR 2x100 mg(po). Klien pindah dari IGD ke ruang
HCU pukul 22.37 WIB. Terapi yang didapatkan di IGD tidak
terkaji. Pada saat berusia 3 tahun, klien dibawa ke RSU
Islam Madina karena tiba-tiba pingsan, dan didiagnosa
menderita penyakit jantung bawaan.
4. Diagnosa Medis:
a. PJB Asianotik (VSD)
b. Pnemonia
c. Kejang Demam Sederhana
d. DHF gread I
C.RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU
1. Penyakit yang pernah dialami:
Klien tidak perna mengalami penyakit berat yang lain.

2. Kecelakaan:

Klien sebelumnya tidak pernah mengalami riwayat kecelakaan


apapun.
3. Operasi (Jenis dan Waktu):
Sebelumnya klien tidak pernah melakukan operasi
4. Penyakit kronis/akut:
Klien tidak pernah megalami penyakit kronis/akut yang lain.
5. Terakhir kali MRS
Orang tua klien mengatakan bahwa klien terakhir kali masuk
rumah sakit pada saat berusia 3 tahun karena tiba-tiba
pingsan setelah beraktivitas.
6. Riwayat Kehamilan:
a.Ibu klien rutin melakukan ANC 2x/bulan ke bidan.
b.Ibu klien rutin menghadiri posyandu.
c.Ibu klien rutin mengatakan tidak mengalami masalah selama
kehamilan.
d.Dm (-) HT (-), demam (-), nyeri BAK (-)
7. Riwayat Post Natal:
a. Ibu klien melahirkan di rumah bidan desa.
b. Klien lahir pervaginam
c. Cukup bulan
d. Langsung menangis
e. BBL = 3.500g
8. Riwayat Imunisasi
Ibu klien mengatakan klien sudah mendapatkan munisasi
lengkap.
a.BCG
: 1x
b.DPT
: 3x
c.Polio
: 4x
d.Campak
: 1x
e.Hepatitis : 1x
D.RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Penyakit yang pernah diderita keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti
klien saat ini. Keluarga juga tidak mempunyai riwayat HT,
DM, TBC, atau Asma.
2. Lingkungan rumah dan komunitas :
Klien tinggal bersama ibu, ayah, 2 kakaknya. Klien tinggal
di daerah pedesaan, dimana tidak ada pabrik pabrik
disekitar rumah, sehingga polusi udara tergolong rendah.
3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan:
Ibu kllien adalah seorang ibu rumah tangga yang bukan
alkoholisme, ibu klien juga tidak pernah mengkonsumsi obatobat penenang dan antijamur dalam jangka waktu yang lama.
Setiap klien sakit selalu di bawa berobat kepelayanan
kesehatan terdekat termasuk membawa klien untuk imunisasi
ke Posyandu.
4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak:

Sejak klien didiagnosa mempunyai kelainan(PJB), ibu klien


merasa cemas karena menyadari bahwa penyakit yang dialami
klien adalah penyakit yang berat namun orang tua klien
ikhlas menerima keadaan anaknya.
Genogram:

Ny. M

Tn. R

An. L

Keterangan :
:
:
:
:
:
:

Laki-laki / Perempuan
Laki-laki / Perempuan Meninggal
Garis Perkawinan
Garis Keturunan
Tinggal Serumah
Klien

E.POLA NUTRISI-METABOLIK
Item
Jenis diet/makanan/
Komposisi menu
Frekuensi/pola
Porsi/jumlah
Pantangan

Deskripsi
di Rumah
di Rumah Sakit
Nasi,tahu,tempe,
Makanan dari
telor, daging,
rumah sakit
ikan, dan sayur
(TKTP)
2-3x sehari
3 x porsi
Setengah piring,
Porsi tidak
kadang tidak
dihabiskan
habis.
Tidak ada
Tidak ada
pantangan
pantangan
Kurang
Kurang

Nafsu makan
Peningkatan/Penurunan
Tidak terkaji
Tidak terkaji
BB 6 bulan terakhir
Kadang sesak
Kadang sesak
Kesulitan
setelah makan
setelah makan
Air putih dan susu
Jenis minuman
F 100
formula
Air putih 5-6
gelas/hari
Frekuensi minum
8x75cc
Susu formula 1-2
gelas/hari.
F.POLA ELIMINASI
Deskripsi
Item
Sebelum sakit
Saat Sakit
BAB
1x-2x/hari
Belum BAB

Frekuensi/pola
Konsistensi
Warna/bau
Kesulitan
Upaya mengatasi
BAK
Frekuensi/pola
Warna/bau
Kesulitan
Upaya mengatasi

Lembek
Kuning feses
Tidak ada
Tidak ada

3-5 x/hari

Baru pipis 3x

Kuning, bau khas urine


Tidak ada
Tidak ada

Kuning
Tidak ada
Tidak ada

Balance Cairan untuk 24 jam :


Intake 24 jam
*IVFD = 504 cc
*minum = 450 cc
Total = 954 cc
Output 24 jam
*Produksi urine = 500 cc
*IWL
= 275 cc
Total
= 775 cc
Balance =
=
=
=

input-output
954-775
+179cc
0,5 cc/jam

G.POLA ISTIRAHAT/TIDUR
Item
Frekuensi/pola
Kebiasaan
sebelum tidur
Gangguan tidur
Kesulitan

Deskripsi
Sebelum sakit
Saat Sakit
Tidur siang: 3 jam
Tidur siang : 1-2 Jam
Tidur malam : 8-10 jam
Tidur malam: 6-7jam
Tidak terkaji

Tidak terkaji

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

H.PERSONAL HYGIENE
Item
Mandi
Sikat gigi
Ganti pakaian

Deskripsi
Sebelum sakit
2-3x/hari
2-3x/hari
1-2x/hari

Saat Sakit
Belum mandi
Belum sikat gigi
Baru ganti satu kali

I.RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN


a. BB saat ini: 13 kg
b. BB sebelum sakit: tidak terkaji
c. LK : tidak terkaji
d. LLA: 14,5 cm
e. BB lahir :3500 g
BB Ideal untuk usia 5 tahun: 2n+8
: 2.5+8

f.

BB ideal

: 18 Kg

Menurut NCHS

: BB sekarang X 100 %
BB ideal
: 13
18 X 100%
: 72 %

g. Pengkajian Perkembangan DDST : Tidak terkaji


J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
: Lemah
2. Kesadaran
: Composmentis.
3. GCS
: 456
4. Tanda-tanda vital
TD
: 85/50 mmHg
Nadi
: 102 x/menit
Suhu
: 37,6 C
RR
: 48X/menit
5. TB
: 98 cm
6. BB
: 13 kg
7.Kepala:
Inspeksi kepala bentuk simetris, warna rambut hitam, keadaan
bersih, tekstur lembut, tidak rontok. Palpasi tidak ada
benjolan dan nyeri tekan.
8.Muka
Simetris, bentuk bulat, ekspresi wajah datar, tidak ada nyeri
tekan, muka edema (+).
9.Mata :
Bentuk simetris D/S, anemis (-) D/S, sclera ikterik (-).
10. Hidung
Bentuk simetris, posisi ditengah, terpasang nasal canule 2
liter/menit, pernapasan cuping hidung (-), lesi (-), benjolan
(-), perdarahan (-), polip (-), tidak terdapat nyeri tekan.
11. Mulut dan Tenggorokan
Mukosa bibir lembab, lesi (-), sianosis (-), lidah bersih.
12. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada iritasi,
tidak ada serumen, tidak ada peradangan, kelengkapan (+).
13. Leher
Tidak ada massa, tidak terdapat benjolan pada leher, tidak ada
nyeri tekan.
14. Dada
Inspeksi

Bentuk thorak barrel chest, retraksi intercostalis(+), nafas


dalam dan cepat (+), tarikan dinding dada simetris.
Palpasi
Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
Perkusi
Sonor
Auskultasi
Suara napas
Ves/Ves
o Wheezing
- - - o

Ronchi

Suara ucapan
Bronkoponi/Pectoryloquy/
Egophoni
Suara tambahan
Rales/Ronchi/Wheezing/
Pleural Friction

Dextra

Sinistra

Wheezing(-)
Rhonci (-)

Wheezing(-)
Rhonci (-)

Batuk dengan sputum / tidak


Batuk tanpa sputum
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi dan Palpasi Prekordium
Area Aorta-Pulmonum
Pulsasi: Tidak
Area tricuspid - ventrikel Pulsasi: Tidak
kanan.
Letak ictus cordis
ICS IV-V
Perkusi
Batas jantung
Batas jantung kanan atas: ada
parasternal
kanan
ICS
2
(bunyikatup aorta),
Batas
jantung
kiri
atas:
parasternal
kiri
ICS
2
(bunyikatuppulmonal),
Batas jantung kanan bawah:
parasternal
kiri
ICS
3-4
(bunyikatup tricuspid),
Batas jantung kiri bawah:mid
klavikula
kiri
ICS
4
(bunyikatup mitral).
Suara
Dullness
Auskultasi
Bunyi jantung I
Ada tunggal
Bunyi jantung II
Ada tunggal
Bunyi jantung III
Murmur (+)
Bunyi jantung IV
Bunyi jantung tambahan lain
Murmur
(+)
ICS
4-5
MCL
sinistra
Keluhan
15. Punggung

Lesi (-) Massa (-) Radang (-) Kelainan tulang belakang(-)


16. Mamae dan axila
Benjolan (-)
Nyeri: tidak ada
17. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

Tidak terdapat pembesaran pada abdomen


Bising usus (+)
Flat supel
Timpani

18. Genetalia
Pengkajian
Inspeksi

Data/Gejala
Lesi(-)Scar(-)
Massa(-)
Distensi (-)

Palpasi

Nyeri tekan(-)

Keluhan

Tidak Ada

Deskripsi
Tidak
ada
lesi
serta tidak ada
massa,
Klien
selalu
memakai
pampers,
keadaan
kulit
lembab,
kemerahan (-)
Tidak
terdapat
nyeri tekan
Tidak ada keluhan

19. Ekstremitas
Atas

Bawah

Nyeri (-), lesi (-)


Tidak terdapat lesi, nyeri tekan (-),
terpasang infus pada tangan kiri, akral
hangat, kering, kemerahan, CRT 2
Nyeri(-), lesi (-)
Terdapat lesi (-), tidak terdapat bengkak
pada kaki, CRT 2.

Kakuatan otot
5
5

5
5

20. Metabolisme/Integumen
Kulit
: Lembab
Warna
: Kemerahan
Suhu
: Akral hangat
CRT
: 2 detik
Edema
: (-)
Memar
: (-)
Kemerahan: (-)
Pruritus : (-)
Petekie : (-)
K. DATA PENUNJANG (Laboratorium)

Tanggal 25 Juni 2015

Jenis Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB)
Eritrolit (RBC)
Leukosit (WBC)
Hematokrit
Trombosit (PLT)
MCV
MCH
MCHC
RDW
PDW
MPV
P LCR
PCT
Hitung Jenis
Eosinofil
Basafil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
KIMIA KLINIK
Analisa Gas darah
PH
pCO2
pO2
HCO3
BE
Saturasi O2

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Ket

13,20
5, 19
12,66
40,80%
116
78,60
25,40
32,40
15,90
15,8
11,7
39,2
0,14

g/dl
106/ l
103/l
%
103/l
fl
pg
g/dl
%
FL
FL
%
%

13,4 17,7
4,0 5,5
4,3 10,3
40 47
142 - 424
80 93
27 - 31
32 36
11,5 14,5
9 - 13
7,2 11,1
15,0 25,0
0,150 0,400

<

0,4
0,3
49,8
42,7
6,8

%
%
%
%
%

0 4
0 - 1
51 - 67
25 - 33
2 5

mmHg
mmHg
mmol/L
Mmol/L
%

7,35
35
80 21
(-3)
>95

7,44
25,3
90,4
17,2
-7,2
97,1

- 7,45
45
100
28
(+3)

>
<
<
<
>
>
>
>
<

<
>
>

<
<
<

L. TERAPI
Tgl 25 Juni 2015
O2 NC 2 lpm
IVFD C1:1 500cc/24 jam
Ampicilin 3 x 400 mg
Paracetamol 4 x 120 mg
Metamizole 120 mg k/p
Diazepam 2x24 mg k/p
Lasix 2x24 mg
Nebul : PZ + Ventolin 1 resp/4jam

M. Daftar Diagnosa Keperawatan


1.Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
perfusi ventilasi.
2.Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit.
3.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplai oksigen dengan kebutuhan.

2. ANALISA DATA

10

No. Data
1

Etiologi

Ds:
Klien mengatakan
sesak.

Tekanan ventrikel
kiri > ventrikel
kanan

Do :
Nafas cepat dan
dalam
Adanya penggunaan
otot bantu
pernafasan.
RR=48x/menit
Nadi=102x/menit
penurunan CO2.
BGA:
PH
:7,44
pO2 :90,4 mmHg
pCO2 :25,3 mmHg
HCO3 :17,2 mmol/L
BE
:-7,2 mmol/L
SaO2 :97,1 %

Pirau ventrikel
kiri ke kanan

Masalah
Keperawatan
Gangguan
pertukaran gas

Volume ventrikel
kanan meningkat
Aliran darah ke
paru meningkat
Peningkatan tekanan
paru
volume paru menurun
sesak
terjadi peningkatan
ventilasi,
disisi
lain
terjadi
penurunan
perfusi
ke jaringan akibat
penurunan
cardiac
outpu
ketidak
seimbangan
ventilasi perfusi
Gangguan
gas.

pertukaran

Ds :
Orang tua klien
mengatakan klien
mengalami
demam
yang naik turun.
Turun
setelah
disuntikkan
paracetamol.
Panas
kembali
naik
setelah
beberapa lama.

Hipertermi

Do :
Suhu
tubuh
di
atas
rentang
normal
(S: 37,6C)
Tkipneu
(RR: 48x/menit)
Takikardi
(N: 102x/menit)
Kulit
teraba
hangat.

11

HIPERTERMI

DS/DO:

Tekanan ventrikel

Intoleransi

3. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnose keperawatan 1

Gangguan pertukaran gas


berhubungan dengan
ketidakseimbangan perfusi

Tujuan:

Setelah

dilakukan

ventilasi.
tindakan keperawatan

selama

1x24

jam,

gangguan pertukaran gas pasien teratasi denga kriteria hasil:


- Pernafasan dalam batas normal
- TTV dalam batas normal
- Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan
- Tidak ada sesak saat istirahat
- Tidak ada penurunan status mental
- BGA dalam batas normal
Intervensi
Rasional
1. Kaji frekuensi, kecepatan dan 1. Frekuesi nafas yang cepat dan
kedalaman pernafasan.
2. Catat kesimetrisan pergerakan
dada,

penggunaan

tambahan, dan

otot

retraksi otot

intercostal.
3. Observasi status mental atau
tingkat kesadaran pasien.
4. Lakukan
pemeriksaan
tandatanda vital.
5. Pantau saturasi O2
6. Observasi
adanya

sianosis

terutama di mukosa mulut.


7. Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan ventilasi.
8. Kolaborasi pemberian oksigen
sesuai indikasi.
9. Kolaborasi
bronkodilator
nebulaizer.

dalam

merupakan

indikator

adanya sesak atau tidak.


2. Penggunaan
otot
pernafasan

bantu

merupakan

tanda

bahwa klien menderita sesak.


3. Penurunan
tingkat
kesadaran
merupakan

salah

kurangnya

suplai

akibat sesak.
4. Untuk mendeteksi

satu
O2

tanda

ke

otak

keadaan

umum

pasien. Perubahan-perubahan ini


menandakan

adanya

perubahan

pada jantung dan penting untuk


diintervensi.
5. Saturasi O2 merupakan indikator

pemberian

efektifnya perfusi jaringan.


sianosis
dapat
dengan 6. Terjadinya
disebabkakan
oksigen

oleh

yang

pamasokan

tidak

adekuat

akibat sesak.
7. Posisi fowler atau semi fowler
dapat menjaga jalan nafas tetap
terbuka.
8. Pasien
oksigen

sesak

membutuhkan

tambahan

mempertahankan

kadar

untuk
oksigen

12

9.

tetap normal dalam tubuh.


Bronkodilator
dapat
memperlebar

bronkus

sehingga

mempermudah

klien

dalam

berhubungan

dengan

bernafas.
Diagnosa keperawatan 2

Hipertermi

proses penyakit.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam suhu
tubuh pasien dalam batas normal dengan kriteria hasil :
- Suhu dalam rentang normal (36 37C)
- Nadi dalam rentang normal
- RR dalam rentang normal
- Tidak ada perubahan warna kulit
- Mengungkapkan perasaan nyaman
Intervensi
Rasional
1. Monitor suhu setiap jam.
1. Untuk mengetahui perubahan suhu
2. Monitor warna dan suhu kulit.
tubuh klien yang bisa berubah
3. Monitor tekanan darah, nadi
setiap
saat
akibat
proses
dan RR.
4. Minta
orang
tua
untuk
infeksi.
2. Warna
kemerahan
menandakan
memberikan kompres pada lipat
peningkatan suhu tubuh.
paha,
aksila,
dan
leher
3. Peningkatan
suhu
menyebabkan
klien.
terjadinya
peningkatan
5. Monitor
hidrasi
seperti
metabolisme
tubuh,
yang
turgor
kulit,
kelembaban
ditandai
dengan
meningkatnya
membran mukosa.
TD, RR, dan nadi.
6. Kolaborasi
pemberian
obat
4. Kompres
dapat
menyebabkan
anti piretik.
perpindahan panas dengan cara
konduksi
handuk

dari
basah,

tubuh
sehingga

dapat diturunkan.
5. Turgor kulit dan
menandakan

menuju
panas

kelembapan

adanya

dehidrasi

akibat tingginya penguapan pada


tubuh yang mengalami demam.
6. Untuk menurunkan suhu dengan
cepat,
terjadinya

sehingga
komplikasi

mencegah
seperti

kejang demam berulang.


Diagnose keperawatan 3

Intoleransi aktivitas berhubungan


dengan

ketidakseimbangan

antara

13

suplai oksigen dengan kebutuhan


Tujuan & Kriteria Hasil :
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam,
pasien bertoleransi terhadap aktivitas, dengan kriteria hasil:
- Melakukan aktivitas fisik tanpa disertai
darah, nadi dan RR.
- Mampu melakukan ADL secara mandiri
- Keseimbangan antara aktivitas dan istirahat.

peningkatan

tekanan

Intervensi
Rasional
1. Observasi keterbatasan klien 1. Untuk mengetahui sejauh mana
pasien
bisa
melakukan
dalam melakukan aktivitas.
aktivitas.
2. Kaji faktor yang menyebabkan
2. Setelah mengetahui faktor yang
kelelahan.
menyebabkan
kelelahan,
maka
3. Monitor respon kardiovaskuler
dapat dicari penyelesaiannya.
3. Respon kardiovaskuler merupakan
terhadap
aktivitas
tanda
terhadap
intoleran
(takikardi,
sesak
nafas,
aktivitas.
4. Dengan
mengetahui
pola
dan
diaporesis, pucat).
lamanya tidur, dapat diketahui
4. Monitor
pola
tidur
dan
keseimbangan antara aktivitas
lamanya tidur.
dan istirahat.
5. Bantu
klien
untuk 5. Dengan
mengetahui
aktivitas
yang mampu dilakukan klien,
mengidetifikasi
aktivitas
maka
dapat
membantu
untuk
yang mampu dilakukan.
merencanakan
aktivitas
yang
6. Memotivasi
klien
untuk
akan dilakukan klien.
6. Dengan meningkatkan aktivitas
meningkatkan aktivitas sesuai
sesuai
kemampuan,
dapat
dengan kemampuan.
meningkatkan
toleransi
klien
terhadap
aktivitas
secara
perlahan.

14

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


Tgl/ja
m
25-062015

Dx.
kep
1

Tindakan keperawatan

Evaluasi

Paraf

1. Mengkaji

2.

3.

4.
5.
6.

frekuensi, S :
- Klien
kecepatan
dan
kedalaman
mengatakan
pernafasan.
masih
merasa
Mencatat
kesimetrisan
sesak.
O :
pergerakan dada, penggunaan
- k/u lemah
otot tambahan, dan retraksi - GCS 456
- Batuk (+)
otot intercostal.
- Sesak (+)
Mengbservasi status mental
- nafas cepat dan
atau
tingkat
kesadaran
dalam
- Retraksi
otot
pasien.
bsntu (+)
Melakukan
pemeriksaan
- TTV:
tanda-tanda vital.
RR=40x/menit
Memantau saturasi O2
S=36,6 C
Mengbservasi
adanya
N=92x/menit
sianosis terutama di mukosa

mulut.
7. Memposisikan
senifowler

A:
Masalah belum
pasien Teratasi.
untuk

P:
memaksimalkan ventilasi.
Lanjutkan
8. Memberikan oksigen 2 lpm Intervensi.
dengan nasal canul.

25-062015

9. Memberikan
bronkodilator
dengan nebulaizer (PZ +
Ventolin 1 resep/4 jam).
1. Memonitor suhu setiap jam.
S:
2. Memonitor warna dan suhu
- Orang tua klien
mengatakan suhu
kulit.
tubuh
klien
3. Memonitor
tekanan
darah,
naik turun.
nadi dan RR.
- Suhu
turun
4. Meminta orang tua untuk
setelah
disuntik
memberikan
kompres
pada
paracetamol,
lipat paha, aksila, dan
dan
naik
beberapa
lama
leher klien.
kemudian.
5. Memonitor turgor kulit dan
O:
kelembaban membran mukosa.
- S: 36,6C
6. Memberikan
obat
anti
- N: 92x/menit
- RR: 40x/menit
piretik
(Paracetamol
- Warna
kulit
4x120mg).
kemerahan.
A :

15

Masalah belum
Teratasi
P:
Lanjutkan
Intervensi
25-062015

1. Mengobservasi

2.
3.

4.
5.

6.

keterbatasan S :
- Orang tua klien
klien
dalam
melakukan
mengatakan
aktivitas.
klien
merasa
Mengkaji
faktor
yang
letih dan sesak
setelah
makan
menyebabkan kelelahan.
dalam
jumlah
Memonitor
respon
banyak.
kardiovaskuler
terhadap
O :
aktivitas (takikardi, sesak
- k/u lemah
nafas, diaporesis, pucat).
- Tidak
mampu
Memonitor pola tidur dan
melakukan
ADL
secara mandiri.
lamanya tidur.
- Aktivitas
Membantu
klien
untuk
minimal, hanya
mengidetifikasi
aktivitas
diatas
tempat
tidur.
yang mampu dilakukan.
- TTV:
Memotivasi
klien
untuk
RR= 40x/mnt
meningkatkan
aktivitas
S= 36,6 C
- N= 92 x/menit
sesuai dengan kemampuan.
A:
Masalah tidak
teratasi.
P:
Lanjutkan
intervensi

16

17