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DE PROCEDIMENTOS
FONOAUDIOLGICOS
NA AVALIAO
VESTIBULAR
sumrio
As informaes aqui contidas tambm estaro disponveis no portal da SBFa (www.sbfa.org.br), com acesso
pelo Departamento de Audio e Equilbrio. Periodicamente, o contedo ser complementado e atualizado.
Sintomas associados:
viso borrada
escurecimento de viso
nuseas
desvio de marcha para a direita
para a esquerda
inespecfica
desmaios
vmitos
formigamento de extremidades
zumbido
perda auditiva
plenitude auricular
depresso
ansiedade
sensao de cabea oca
Interferncia em atividades
de vida diria:
dirigir carro
andar de carro
nibus
metr
limpar a casa
arrumar a cama
trabalhar
fazer esportes
ler
costurar ou bordar
outras
Manifestaes auditivas:
audio:
normal
perda auditiva:
binaural
OD
OE
zumbido:
binaural
OD
OE
cabea
otorreia:
binaural
OD
OE
cirurgia otolgica:
binaural
OD
OE
Condies gerais de sade:
alterao de coluna:
cervical
lombar
alterao na presso arterial:
hipotenso
hipertenso
Hbitos:
lcool
fumo
caf
acar
Escala analgica para a tontura:
> nota de desconforto entre
0 (nenhum incmodo) a
10 (incapacitante)
> pontuao na Dizziness Handicap
Inventory (verso brasileira)
Observaes:
PROVAS DA VESTIBULOMETRIA
PESQUISA DO NISTAGMO POSICIONAL E NISTAGMO
DE POSICIONAMENTO
A pesquisa dessas provas de suma importncia durante a avaliao do sistema
vestibular, pois pode ser o nico sinal alterado de toda a investigao.
Objetivo: A manobra posicional tem a finalidade de desencadear o nistagmo
e/ou a vertigem. O nistagmo posicional pode ser persistente ou intermitente,
ao contrrio do nistagmo de posicionamento, que no ocorre quando a cabea
mantida em posio fixa.
NISTAGMO POSICIONAL
Tambm chamado de esttico, para contrastar com o nistagmo de posicionamento ou paroxstico, que realizado com movimentos rpidos da cabea e
tronco. A presena do nistagmo posicional indica uma disfuno vestibular.
Como realizar: Na maca, so pesquisadas quatro posies corporais estticas
com o paciente em decbito dorsal, em decbito lateral direito, em decbito
lateral esquerdo e sentado. Alguns servios incluem a pesquisa na posio cabea pendente. As mudanas de posio devem ser lentas. Em cada posio,
o paciente deve fixar um ponto sua frente na direo do horizonte. Em cada
mudana de posio, o avaliador deve apoiar a cabea do paciente. Pode-se
utilizar uma das mos do avaliador para abrir melhor os olhos do paciente
(melhor visualizao). Nesta prova, indicado o uso da lente de Frenzel, para
facilitar a observao, ou ainda a videoscopia, com cmera de raio infravermelho, que amplia os movimentos oculares na tela do computador.
Instrues aos pacientes: O paciente deve ser instrudo a adquirir diferentes
posies do corpo e da cabea, partindo da posio sentada para decbito dorsal, em seguida virar a cabea para a direita e depois de observado a presena
ou no do nistagmo, tambm virar o corpo para esse lado. Aps o procedimento,
repetir a pesquisa para o lado esquerdo e, posteriormente, o paciente deve se
sentar novamente. Solicitar ao paciente que no feche os olhos caso tenha algum sintoma durante a prova, aspecto que deve ser observado pelo examinador.
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Instrues ao paciente: O paciente orientado a acompanhar a movimentao do foco luminoso na barra de Leds.. Solicitar que o paciente aguarde a luz
apagar e, em seguida, procure a outra que acender, evitando antecipaes que
alteram o traado do exame.
Como interpretar: Deve-se observar a forma do traado, verificando a latncia de resposta em cada posio. Nos equipamentos digitais, h sempre
o canal de monitoramento (4 canal ou linha de base), para a comparao das
respostas. O traado classificado em regular ou irregular, sendo que os atrasos de latncia podem estar presentes em pacientes idosos, cuja motricidade
ocular pode estar comprometida. Em casos de alterao de traado em idosos,
sugere-se uma anlise mais cuidadosa das provas oculares.
Observao: Calibrao inadequada, desateno,acuidade visual deficiente,
movimentos da cabea,piscadas, e utilizao de determinados tipos de medicamentos podem interferir nos resultados dos parmetros de anlise delatncia, preciso, velocidade e ganho durante as provas de movimentos sacdicos
fixos e randomizados, rastreio pendular e nistagmo optocintico.
Como realizar: Duas etapas fazem parte desta pesquisa: NEOA e NEOF
> Pesquisa do NEOA: Indivduos hgidos no apresentam nistagmo espontneo com os olhos abertos, em funo da presena do efeito inibidor da fixao
ocular (EIFO). Portanto, o nistagmo espontneo quando presente com os olhos
abertos sempre considerado alterado, seja por problema perifrico ou central. NEOA pode ter origem ocular (nistagmo congnito), ou ter relao com
a crise vertiginosa. Salvo estas excees, este tipo de nistagmo considerado
de origem central, para efeito topo diagnstico durante avaliao vestibular.
Sugere-se tempo de registro entre 10 e 20s.
> Pesquisa do NEOF: Indivduos sem queixas vestibulares podem apresentar NEOF e, portanto, sua presena pode ser considerada normal desde que
a medida da VACL no ultrapasse 6/s. Deve-se sempre proceder medida
do NE aps seu registro.. Alguns cuidados devem ser tomados em relao
identificao e medida do nistagmo: haver pelo menos trs batimentos de
mesma direo, de preferncia, consecutivos e com medida aproximada de
VACL e este valor final deve ser obtido pela medida mdia de pelo menos trs
batimentos. Por ter carter conclusivo na investigao vestibular, esta etapa do
exame no pode ser negligenciada, devendo o tempo de registro ser suficientemente longo, de 20 a 40s. Assim, nistagmos do tipo alternante, cclico, vertical
de origem central podero ser registrados.
Como interpretar: Na prova do NEOA no esperada a ocorrncia de nistagmo, de nenhum tipo. Quando presente, o nistagmo dever ser confirmado
por meio do registro e/ou pela observao do avaliador no movimento ocular
do paciente. Quando confirmada a existncia, deve-se excluir a possibilidade
de componente congnito. importante observar e descrever o tipo de nistagmo e sua evoluo no percurso do registro quanto diminuio, extino
ou aumento de sua frequncia e/ou VACL. Na prova do NEOF pode ocorrer
o nistagmo como fenmeno fisiolgico normal. Nestes casos, usualmente os
nistagmos possuem VACL menor do que 6/s e so horizontais. Entretanto,
o nistagmo nesta prova tambm pode sugerir comprometimento vestibular,
perifrico e/ou central. importante lembrar que a presena do nistagmo espontneo pode influenciar o resultado das outras provas vestibulares.
Nota: A pesquisa do nistagmo espontneo tambm pode ser realizada sem
o registro de um equipamento, ou seja, a olho nu, com os culos de Frenzel
(lentes de Frenzel) ou com a VNG.
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Posio do paciente: A pesquisa do rastreio pendular realizada com o paciente, de preferncia, sentado na cadeira de exame, com os olhos abertos.
Instrues ao paciente: Solicita-se ao paciente que acompanhe a movimentao de um pndulo, realizada mais comumente no plano horizontal. uma
prova que depende muito da ateno e colaborao do paciente. Atualmente,
tem-se utilizado os recursos da Barra de Leds e, dessa maneira, o paciente
acompanha o movimento luminoso do equipamento.
Como interpretar: O traado interpretado de acordo com a sua regularidade. A movimentao pode estar alterada por influncia do nistagmo espontneo (NE) e/ou semiespontneo (NSE) com os olhos abertos. Obtm-se uma
curva sinusoidal que classificada em quatro tipos. Nas vestibulopatias perifricas e centrais, os tipos III e IV so os mais evidentes, respectivamente.
Em equipamentos computadorizados, pode-se avaliar o ganho em trs frequncias do estmulo (relao entre os picos de velocidade dos olhos e do alvo).
Objetivo: Avaliar a integridade do sistema oculomotor no controle dos movimentos lentos de perseguio dos olhos.
Como interpretar: importante considerar a simetria das respostas em relao velocidade angular da componente lenta (VACL) do nistagmo, para
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avaliao da sua ocorrncia, direo e para o clculo da preponderncia direcional do nistagmo (PDN). O nistagmo optocintico o resultado do relacionamento entre os sistemas ocular e vestibular e pode estar alterado na
presena do nistagmo espontneo (NE) e/ou semiespontneo (NSE), ambos
com os olhos abertos. Assimetria, diminuio, inverso e ausncia de resposta
podem estar presentes nas disfunes vestibulares.
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canais semicirculares laterais ficam posicionados no plano vertical possibilitando melhor estimulao calrica. A estimulao calrica deve ser realizada
com os olhos fechados (OF), ou olhos abertos e escurido total, ou olhos abertos e lentes de Frenzel. Deve-se evitar a luminosidade na sala de exame durante a prova, pois o potencial crneo-retinal sensvel luz, que pode alterar
a amplitude do nistagmo.
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a pesquisa do nistagmo ps- calrico, nesta irrigao, deve ser repetida para
a confirmao do achado. Antes de iniciar as irrigaes, deve-se pesquisar a
presena do nistagmo pr-calrico. A presena deste nistagmo deve ser considerada na anlise da prova. Na abertura dos olhos, aps o registro do nistagmo ps-calrico, espera-se uma reduo no valor da velocidade angular da
componente lenta do nistagmo (VACL) de 50% a 60%, indicando a presena
do efeito inibidor da fixao ocular (EIFO).
Alm da avaliao quantitativa, a prova calrica fornece achados que indicam
comprometimento do sistema nervoso central (SNC). So eles:
> Ausncia de EIFO: Na abertura dos olhos no h diminuio da VACL do
nistagmo ps-calrico, podendo, em alguns casos, aumentar a intensidade.
um sinal raro. Se estiver presente nas quatro estimulaes calricas, indica
leso central.
> Nistagmo pervertido: a presena do nistagmo ps-calrico do tipo vertical ao invs do nistagmo horizontal ou horizonto-rotatrio. um sinal raro. Se
estiver presente nas quatro estimulaes calricas, indica leso central.
> Nistagmo invertido: um nistagmo que aparece na direo oposta fisiologicamente esperada. Por exemplo: durante a prova calrica quente da orelha
direita se espera um nistagmo com direo para o lado da orelha estimulada, ou seja, nistagmo para a direita. Caso o nistagmo ocorra para a esquerda,
coloca-se a cabea do paciente 120 para baixo (Manobra V de Brunnings) e se
a direo do nistagmo for invertida para a direita, este deve ser considerado
como nistagmo invertido. O nistagmo invertido deve ocorrer nas quatro estimulaes e um sinal central raro.
> Com a cabea inclinada 30 para frente e de olhos fechados, o paciente sentado na cadeira giratria sofre 10 rotaes, em 20 segundos, no sentido horrio
e/ou anti-horrio, devendo apresentar nistagmo horizontal, parada abrupta
na abertura dos olhos.
> Com a cabea inclinada 60 para trs e olhos fechados, o paciente sentado
na cadeira sofre 10 rotaes, em 20 segundos, devendo apresentar nistagmo
rotatrio, parada abrupta na abertura dos olhos.
> Com a cabea inclinada 90 lateralmente sobre um dos ombros e olhos fechados, o paciente sentado na cadeira sofre 10 rotaes, em 20 segundos, devendo
apresentar nistagmo vertical, parada abrupta na abertura dos olhos.
Como interpretar: A pesquisa do nistagmo vertical e rotatrio nessa prova
de grande importncia para a localizao de leses vestibulares no tronco
enceflico. O sinal de Eagleton (presena de nistagmo horizontal e abolio
do nistagmo rotatrio e/ou vertical) o que mais frequentemente ocorre nesta
prova, e sempre de origem central. A dissociao nistagmo-vertiginosa deve
ser valorizada nesta prova, pois sua presena sugere comprometimento do
sistema vestibular central.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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