BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 PENGKAJIAN
2.1.1 Identitas Pasien
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 10 Oktober 2016, Pukul:
14:00 WIB pada Tn.R, jenis kelamin laki-laki, berusia 18 tahun, suku Dayak,
beragama Kristen Protestan, pekerjaan Swasta, pendidikan SMP, status
perkawinan belum menikah. Masuk Rumah Sakit dr. Doris Sylvanus Palangka
Raya pada tanggal 10 Oktober 2016 dengan diagnosa medis CRF on HD.
2.1.2 Riwayat Kesehatan
2.1.2.1 Keluhan utama
Tn. R mengatakan: Kaki saya bengkak
2.1.2.2 Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan 4 tahun yang lalu di diagnosa menderita penyakit
Gagal ginjal kronis dan pasien sejak itu di jadwalkan melakukan HD rutin 2x1
minggu yaitu pada hari senin dan kamis siang.
2.1.2.3 Riwayat penyakit sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Pasien mengatakan penyakitnya karena pasien tidak teratur dalam menjaga
pola makan minum yang sering mengkonsumsi minuman yang bersoda, minuman
yang berwarna, mengkonsumsi suplemen dll. Pasien masuk rumah sakit dan di di
diagnosa menderita Gagal ginjal Stadium V dan menjalani hemodialisa, pasien
mendapat jadwal HD setiap hari senin dan kamis, pasien menjalani operasi
pemasangan Cimino/AV- Shunt.
2.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga dari Ibu maupun
ayah. Sedangkan riwayat penyakit seperti yang diderita pasien tidak ada.

GENOGRAM KELUARGA:

Keterangan:
= Meninggal
= Laki-laki
= Perempuan
= Tinggal serumah
= Hubungan Keluarga
= Pasien
2.1.3 Pemeriksaan Fisik
2.1.3.1 Keadaan Umum
Pasien tampak berbaring semifowler, kesadaran pasien compos mentis,
kaki pasien tampak bengkak, terpasang jarum fistula di vena brakialis sinistra dan
di vena radialis yang tersambung dengan selang AVBL dan terhubung ke mesin
dialiser.
2.1.3.2 Kepala
Tidak ada edema, bentuk kepala normal, wajah tidak tampak bengkak,
edema palpebra (-).
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
2.1.3.3 Mata
Fungsi penglihatan baik, gerakan bola mata bergerak normal, sklera
normal putih, kornea bening, konjungtiva merah muda, tidak ada memakai alat
bantu penglihatan.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
2.1.3.4 Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tyroid tidak teraba, massa
tidak ada, kelenjar limfe tidak teraba, mobilitas leher bebas.
2.1.3.5 Paru
Suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan, tidak menggunakan
otot bantu pernafasan, tipe pernafan menggunakan dada, RR: 18x/menit.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
2.1.3.6 Abdomen
Bising usus positif 10x/menit, ada terdapat asites di abdomen, tidak ada
jaringan parut.
2.1.3.7 Ekstremitas

Pasien mampu menggerakkan anggota tubuhnya secara spontan, tidak ada

kelemahan anggota gerak, kekuatan tonus otot normal.
4 anggota gerak atas dan

bawah kiri dapat melawan

5 5
gravitasi dan dapat melawan 5 5
tahanan yang diberikan.
Kemampuan pergerakan sendi bebas, terdapat edema pada ekstremitas
bawah pitting edema derajat II dengan kedalaman 4 mm dan waktu kembali 5
detik, tidak ada kekakuan.
2.1.3.8 Integumen
Tidak tampak kemerahan pada area wajah, suhu kulit teraba hangat, kulit
tampak kering, warna kulit hitam karena hiperpigmentasi, turgor kurang, S:37 oC,
CRT <2 detik.
Masalah keperawatan: Gangguan Integritas Kulit.
2.1.4 Pola Kebutuhan Dasar
2.1.4.1 Pola makan dan minum
Keluarga mengatakan nafsu makan baik dari

porsi

pasien

menghabiskannya, tidak ada nyeri tenggorokan, pasien minum air putih dan air
teh manis 900 cc/24 jam , BB pasien sekarang pre HD 60 Kg.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.
2.1.4.2 Pola istirahat
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan kualitas tidur, pasien mampu
tidur dengan baik dan tenang.
2.1.4.3 Pola aktivitas
Pasien tidak melakukan aktivitas, hanya berbaring di tempat tidur saja
selama sakit.
2.1.4.4 Pola eliminasi urin/Bowel
Pasien tidak menggunakan kateter, produksi urine selama 250 cc/24 jam,
warna kuning pekat.
Masalah keperawatan: Kelebihan volume cairan.
2.1.4.5 Personal Hygiene
Personal hygiene di bantu oleh keluarga dan perawat ruangan.
2.1.4.6 Tanda-tanda Vital
Suhu/T
: 37 oC
Nadi/HR
: 86x/menit
Pernapasan/RR
: 18x/menit
Tekanan Darah/BP : 150/100 mmHg
BB pre HD
: 60 kg
Time
: 4.00 hour
UF Goal
: 3.00 L
Uf rate
: 0.75 L/h

2.1.5

Blood Pump
Intra HD
1. Suhu/T
2. Nadi/HR
3. Pernapasan/RR
4. Tekanan Darah/BP
5. Keluhan selama HD
6. Nutrisi
7. Catatan

: 175 ml/ menit

36,8oC
89x/menit
18 x/menit
150/100 mmHg
Tidak ada keluhan.
Selama HD pasien ada makan siang dan snack ada
minum sedikit.
::
:
:
:
:
:

Catatan Observasi selama proses hemodialisa

Jam

UF removed

QB

Vital Sign

12:30 WIB

200

150/100 mmHg

13:30 WIB

0.75

200

140/90 mmHg

14:30 WIB

1.50

200

150/100 mmHg

15:30 WIB

2.25

200

160/100 mmHg

16:30 WIB

3.00

200

160/100 mmHg

Setting
mesin

Time
: 4.00hour
UF Goal : 3.00 L
Uf rate : 0.75 L/h
Heparin : 5000 ui
sirkulasi

2.1.6 Post HD
2.1.6.1 Keadaan Umum
Pasien nampak lemah, kaki pasien tampak masih bengkak, konjungtiva
merah muda, akral teraba hangat.
2.1.6.2 Tanda-tanda vital
Suhu/T
: 37oC
Nadi/HR
: 88x/menit
Pernapasan/RR
: 17x/menit
Tekanan Darah/BP
: 160/100 mmHg
BB post HD
: 57 kg
Jumlah cairan yang dikeluarkan : 3.00 liter.
2.1.7 Perencanaan pulang (Discharge Planning)
2.1.7.1 Obat-obatan yang disarankan/ di bawa pulang/obat rutin
Tidak ada obat-obatan yang untuk dibawa pulang.
2.1.7.2 Makanan dan minuman yang di anjurkan
Pasien di sarankan untuk mengurangi mengkonsumsi cairannya sesuai
dengan banyaknya produksi urine saja.
2.1.7.3 Rencana HD/kontrol selanjutnya
Pasien menjalani hemodialisa setiap hari senin dan kamis, jadi pasien akan
kembali datang pada hari kamis.

Palangka Raya, 10 Oktober 2016

2.2 ANALISA DATA

Obyektif dan Data Subyektif
(sign/symptom)

(Etiologi)

(Problem)
JHON GOTLI

DS : Kaki saya bengkak

Penurunan volume urine,
DO :
retensi cairan dan
1. Terdapat
Edema
pada
natrium.
ekstremitas Bawah
Penurunan Laju Filtrasi
2. Pitting edema berada pada
Glomerolus
derajat II dengan kedalaman 4
mm dan waktu kembali 5
Kegagalan
detik.
mempertahankan
3. Intake cairan 900 cc/ 24 jam
metabolisme dan
4. BAK: 250 cc / 24 jam
keseimbangan cairan dan
5. BB pre HD 60 Kg
elektrolit
6. Time
: 4.00 hour
7. UF Goal : 3.00 L
Penumpukan toksik
8. Uf rate
: 0.75 L/h
uremik dalam darah
9. Blood Pump :175 ml/ menit
10. TTV,
Volume cairan meningkat
TD : 150/100 mmHg
HR : 86 x/menit
Kelebihan volume cairan
RR : 18 x/menit
T : 37oC
DS : Pasein mengatakan Kulit
saya sering gatal-gatal dan
berubah warna menjadi hitam.
DO :
1. Pasien tampak menggarukgaruk .
2. Kulit tampak kering dan
mengelupas
3. Turgor kulit kurang elastis.
4. Kulit
pasien
mengalami
hiperpigmentasi

Gagal Ginjal Kronik

Sekresi protein
terganggu
Sindrom uremia
Perpospatemia
Pruritus

Kelebihan
volume cairan

Gangguan
Integritas Kulit

2.3 PRIORITAS MASALAH

1) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan volume urine,
retensi cairan dan natrium, penurunan GFR.
2) Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan gangguan status metabolik,
sirkulasi, penurunan turgor kulit, penurunan aktivitas dan akumulasi ureum
dalam kulit.

2.4 RENCANA KEPERAWATAN

NO
1

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Kelebihan volume cairan
berhubungan
dengan
penurunan volume urine,
retensi cairan dan natrium,
penurunan GFR.

TUJUAN (KRITERIA
HASIL)
Setelah di lakukan 1.
tindakan
keperawatan
selama 1x4 jam,
2.
maka
diharapkan
tidak
terjadi
kelebihan
volume
cairan
sistemik.
Dengan
kriteria
hasil:
3.
1) Edema
ekstremitas
4.
berkurang.
2) Piting edema (-).
3) Intake
sesuai
dengan produksi
urine (Balance)
5.

INTERVENSI
Kaji
adanya
ekstremitas

RASIONAL
edema 1.

C
uriga
gagal
kongestif/kelebihan
volume cairan.
Istirahatkan/anjurkan
klien 2.
M
untuk tirah baring pada saat
enjaga
klien
dalam
edema masih terjadi.
keadaan tirah baring
selama beberapa hari
mungkin
diperlukan
untuk
meningkatkan
dieresis yang bertujuan
Kaji tanda-tanda vital
mengurangi edema.
Ukur intake dan output
3.
Su
paya
kita
mengetahui
keadaan klien.
4.
Pe
nurunan curah jantung,
mengakibatkan
Timbang berat badan.
gangguan
perfusi
ginjal,
retensi
natrium/air,
dan
6. Anjurkan
pasien
untuk

membatasi
cairannya.

mengkonsumsi

penurunan
output.

urine

Pe
rubahan tiba-tiba dari
berat
badan
menunjukkan
7. Kolaborasi :
gangguan
1) Berikan diet tanpa garam.
keseimbangan cairan.
6.
M
enjaga
agar
2) Berikan diet rendah protein
keseimbangan antara
tinggi kalori.
intake
dan
output
karena
dapat
mengakibatkan
gangguan
perfusi
ginjal.
5.

3) Berikan diuretic

4) Lakukan
dialysis
kebutuhan/ indikasi.

1) Natrium meningkatkan
retensi
cairan
dan
meningkatkan volume
plasma
sesuai 2) Diet rendah protein
untuk
menurunkan

insufisiensi renal dan

retensi nitrogen yang
akan
meningkatkan
BUN. Diet tinggi kalori
untuk cadangan energy
dan
mengurangi
katabolisme protein.
3) Diuretik
bertujuan
untuk
menurunkan
volume plasma dan
menurunkan
retensi
cairan
di
jaringan
sehingga menurunkan
resiko
terjadinya
edema paru.
4) Dialisis
akan
menurunkan
volume
cairan yang berlebih.

NO
2.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Gangguan
Integritas
Kulit
berhubungan
dengan gangguan status
metabolik,
sirkulasi,
penurunan turgor kulit,
penurunan aktivitas dan
akumulasi
ureum
dalam kulit.

TUJUAN (KRITERIA
INTERVENSI
HASIL)
Tujuan : Dalam waktu 1. Kaji terhadap kekeringan kulit,
1X4 jam tidak terjadi
pruiritis, ekskoriasi dan infeksi
kerusakan intgritas kulit
dengan Kriteria Evaluasi:
1) Kulit tidak kering
2) Hiperpigmentasi
2. Kaji terhadap adanya petekie dan
berkurang
purpura
3. Monitor lipatan kulit dan adanya
area yang edema
4. Gunting kuku dan pertahankan kuku
agar tetap pendek serta bersih
5. Anjurkan pasien menggukan
pelembab kulit, seperti body lotion
6. Kolaborasi dalam pemberian Anti
Pruritus

RASIONAL
1. Perubahan
mungkin
disebabkan oleh penurunan
aktivitas, kelenjar keringat
atau pengumpulan kalium
dan fosfat pada lapisan
kutaneus.
2. Perdarahan yang abnormal
sering dihubungkan dengan
penurunan jumlah dan fungsi
platelet akibat uremia.
3. Area-area ini sangat mudah
terjadinya injury.
4. Kuku panjang menyebabkan
luka pada area kulit pada saat
terjadi pruritus.
5. Body
lotion
berfungsi
sebagai pelembab kulit agar
kulit tetap dalam keadaan
lembab dan tidak kering.
6. Mengurangi stimulus gatal
pada kulit.

2.5 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal/
Jam
Senin, 10
Oktober 2016
Pukul: 12:30
s/d
Pukul: 16:30
WIB

Diagnosa Keperawatan

Implementasi

Evaluasi

Gangguan Keseimbangan Cairan 1. Mengkaji

adanya
edema S : Pasien mengatakan kaki saya masih
dan
Elektrolit
berhubungan
bengkak tetapi sudah sedikit berkurang"
ekstremitas
2.
Menganjurkan
klien
untuk
dengan penurunan volume urine,
O:
tirah baring pada saat edema - Edema ekstremitas (+) pada
retensi cairan dan natrium,
masih terjadi.
penurunan GFR
ekstremitas bawah dengan pitting
3. Mengkaji tanda-tanda vital
edema derajat I dengan kedalaman
4. Mengukur intake dan output
2 mm dan waktu kembali 2 detik.
5. Berkolaborasi dalam tindakan - Hasil TTV
dialisis dengan UF Goal 3.00 L - Intra HD:
selama 4 jam.
Suhu/T :
36,8oC
Nadi/HR :
89 x/menit
RR
:
18 x/menit
BP
:
150/100 mmHg
Minum :
200 cc
- Post HD :
Suhu/T :
37 oC
Nadi/HR :
88 x/menit
RR
:
17 x/menit
BP
:
160/100 mmHg
BB post HD : 57 kg
UF removed : 3.00 L
A : Masalah Belum Teatasi

P : Lanjutkan Intervensi

Hari/Tanggal/
Jam
Senin, 10
Oktober 2016
Pukul: 12:30
s/d
Pukul: 16:30
WIB

Diagnosa Keperawatan

Implementasi

Gangguan
Integritas
Kulit 1. Mengkaji terhadap kekeringan kulit,
berhubungan dengan gangguan
pruiritis, ekskoriasi dan infeksi
status
metabolik,
sirkulasi,
penurunan turgor kulit, penurunan 2. Mengkaji terhadap adanya petekie dan
purpura
aktivitas dan akumulasi ureum
dalam kulit.
3. Memonitor lipatan kulit dan adanya
area yang edema
4. Menganjurkan pasien menggunakan
pelembab kulit, seperti body lotion

Evaluasi
S : Pasien mengatakan kulitnya masih
gatal-gatal
O:
- Turgor kulit tidak elastis
- Kulit tampak kering.
- Edema di ekstremitas bawah di kaki
dextra dan sinistra berkurang.
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi.