BAB III

LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
No MR
Tanggal Masuk

: Tn.Y
: 49 tahun
: laki-laki
: Pasaman Barat
: 429855
: 06 Januari 2016

2. Anamnesa
1. Keluhan Utama:
Sesak Nafas sejak 1 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit
2. Riwayat penyakit sekarang:
Sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu, sesak tidak menciut, sesak meningkat
dengan aktifitas, sesak tidak dipengaruhi oleh perubahan cuaca, suhu dan

makanan.
Batuk (+) sejak 1 bulan yang lalu. Batuk tidak berdahak.
Nyeri dada (+) dirasakan setiap batuk-batuk. Tidak berhubungan dengan

perubahan posisi.
Nyeri menelan (-)
Demam (-)
Penurunan Nafsu makan sejak 1 bulan yang lalu,
Penurunan BB (+), awal sebelum sakit berat badan pasien sekitar 80Kg dan

sekarang turun menjadi 45Kg

mual (-) muntah (-) Nyuruh ulu hati (-)
BAB tidak ada keluhan
BAK tidak ada keluhan

3. Riwayat penyakit dahulu:

- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat asma (-)
- Riwayat Keganasan (-)
4. Riwayat penyakit keluarga:
- Tidak ada keluarga dengan riwayat penyakit yang sama
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat asma (-)

Riwayat Keganasan (-)

5. Riwayat Pekerjaan
Tn. Y bekerja sebagai seorang supir
6. Riwayat kebiasaan:
-

Kebiasaan merokok mulai usia 17 th sudah berhenti merokok sejak satu bulan
yang lalu 32 batang / hari ( Indeks Brikman : 32 x 32 = 1024 )

Narkoba (-)

Alkohol (+)

3. Pemeriksaan Fisik
1. Vital sign
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Nafas
Suhu

: lemah
: composmetis coperatif
: 100/70 mmHg
: 69 kali/menit
: 30 kali/ menit
: 36,60 C

2. Pemeriksaan fisik khusus

Kepala :
Bentuk bulat, ukuran normochepal, rambut hitam, rambut kuat tidak mudah dicabut.
Mata
:
Konjungtiva anemis, sklera ikterik (-/-) , pupil isokor.
Telinga:
Bentuk dan ukuran dalam batas normal
Hidung:
Bentuk dan ukuran dalam batas normal
Mulut
:
Bibir tidak kering, lidah tidak kotor
Leher
:
JVP (5-2 cmH2O), tidak ada pembesaran KGB submandibula, sepanjang m.
Sternocleidomastoideus, supra dan infra clavicula.
Jantung dan pembuluh darah:
- Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : ictus cordis teraba 4 jari dari RIC V linea midclavicularis sinistra
- Perkusi :
Batas kanan jantung
: RIC 4 linea parasternalis dextra
Batas atas jantung
: RIC 2 linea sternalis sinistra
Batas pinggang jantung : RIC 3 linea parasternalis sinistra
Batas kiri jantung
: RIC 5, 4 jari dari linea mid clavicularis
-

Auskultasi

sinistra
: Bunyi jantung S1 S2 ireguler, bising (-)

 Paru-paru:
Anterior dan posterior :
- Inspeksi :
Statis
Dinamis
-

: dada kanan dan kiri simetris

: Gerakan paru kiri tertinggal dari paru kanan

Palpasi
: fremitus kiri melemah dari pada paru kanan
Perkusi
: kiri: Redup-Pekak , kanan: Sonor
Auskultasi : Suara nafas paru kanan ronki , kiri : tidak ada

Abdomen:
-Inspeksi : normal, tidak ada pembesaran, tidak ada sikatrik dan tidak
ada kelainan kulit
- Palpasi
: distensi (-)
- Perkusi
: Timpani (+)
- Auskultasi : Bising usus (+)
Anggota gerak : Edema (-) , akral hangat
4. Pemeriksaan Penunjang Labor

HGB
HCT
WBC
PLT

: 13,2g/dl
: 40,3 %
: 7.170 mm3
: 143.000 mm3

5. Pemeriksaan Penunjang
Ro. Thorax

Tampak

perselubungan
hemithoraks kiri

Tampak

di
organ-

organ terdorong ke kanan

Tampak opasitas
membulat di parakasrdial
kanan
6. Diagnosis
Tumor Paru kanan + Efusi Pleura
7. Diagnosa Banding
Ca Paru
8. Terapi
Gliseril Guaiakolat (GG) 3x1
OBH 3x1
Ventolin 4x1
Metil Prednisolon 2x1
Cefoperazon 2x1

9. Anjuran :

- Ct Scan
- Bronkoskopi