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SOBRE
CARDIOPATIA E GRAVIDEZ
Apresentao
O progresso subentende aperfeioamento reconhecido atravs do tempo. A passagem do sculo, especialmente quando
associada a um milnio, mostra no cenrio uma srie de conquistas sociais do sexo feminino e no bojo da maior expectativa de
vida da mulher portadora de cardiopatia. O sculo XX testemunhou uma srie de pesquisas cientficas sobre os conflitos do que
se convencionou chamar de instituto da maternidade. Ser ou no ser me ter ou no mais um filho, rever posies que pareciam
ser definitivas puderam ser melhor estudadas do ponto de vista psicobiossocial.
Acreditamos que neste contexto a cardiologia e, especificamente, a Cardiopatia e Gravidez deu grandes passos. Literalmente o inolvidvel pioneirismo de Michel Peter ser no somente do sculo passado, mas sim do retrasado.
E como no poderia deixar de ser, a gesto 1999-2001, do Departamento de Cardiopatia e Gravidez da Sociedade Brasileira
de Cardiologia, est polarizada em participar ativamente no processo de desenvolvimento da especialidade. Este o compromisso que registramos com satisfao por ocasio da publicao das diretrizes para a gravidez e planejamento familiar da mulher
portadora de cardiopatia.
Os membros do Departamento de Cardiopatia e Gravidez da Sociedade Brasileira de Cardiologia, em conjunto com colegas cardiologistas, obstetras e ginecologistas, reuniram-se, em maro de 1999, em So Paulo, com a finalidade de atualizar as
diretrizes para a assistncia da gestao e planejamento familiar da mulher portadora de cardiopatia, previamente discutidas
em 1994.
Esta publicao, resultado da integrao e dedicao das equipes que atuam na rea da Cardiopatia e Gravidez, representa
seguramente, uma das maiores experincias mundiais no atendimento da gestante cardiopata.
O presente trabalho no pretende discutir propriamente o tratamento das doenas cardacas, mas sim orientar para a mais
adequada atuao durante a gravidez, com objetivo de se obter eficcia teraputica materna com menor efeito colateral obsttrico e ao concepto. Registramos os nossos agradecimentos Sociedade Brasileira de Cardiologia pelo constante incentivo e
ao Laboratrio Baldacci pelo apoio durante a realizao deste evento.
PARTICIPANTES - 1994
Antoninho Sanfins Arnoni (SP)
Antonio Fernandes Moron (SP)
Ceci Mendes Carvalho Lopes (SP)
Celi Marques Santos (SE)
Cesar Augusto Esteves (SP)
Citnia Lcia Tedoldi (RS)
Daniel Born (SP)
Dib El Kadre ( in memorian) (SP)
Gilson Antonio Savaris (SP)
Helio Germiniani (PR)
Ivan Luiz Cordovil (RS)
Janurio de Andrade (SP)
Jos Mendes Aldrighi (SP)
Jlio Csar Massoneto (SP)
Mrcia Alves Cordeiro (SP)
Marcus Vascocellos (RJ)
PRINCPIOS GERAIS
A importncia dos estudos no mbito da Cardiopatia e
Gravidez fundamenta-se em dois aspectos: 1) no Brasil, a
incidncia de cardiopatia na gravidez de 4,2%, oito vezes
maior quando comparada a estatsticas internacionais e 2)
universalmente, a cardiopatia considerada a maior causa
indireta obsttrica de morte materna no ciclo gravdicopuerperal. Assim, obrigatrio que se estabeleam diretrizes
para o atendimento da mulher cardiopata, tanto na gravidez
como no planejamento familiar.
ASSISTNCIA PR-NATAL
CARDIOLGICA
Definio do diagnstico antomo-funcional
da cardiopatia
Anamnese - A diferenciao de sintomas, como edema, dispnia, palpitao e tonturas entre gestantes normais
e portadoras de cardiopatias , muitas vezes, difcil, porm
devem ser valorizadas queixas como palpitaes, piora da
capacidade funcional, tosse seca noturna, ortopnia, dispnia paroxstica noturna, hemoptise, dor precordial ao esforo ou sncope.
Semiologia - A gravidez favorece o aparecimento de
sopros funcionais, aumento na intensidade das bulhas,
desdobramento das 1 e 2 bulhas e aparecimento de 3 bulha. Contudo, sopros diastlicos, habitualmente, esto associados a leso cardaca anatmica.
Exames complementares - Os resultados dos exames
subsidirios devem ser sempre correlacionados com o quadro clnico, a fim de se estabelecer o grau de repercusso
antomo-funcional da leso cardaca. Dados isolados de
exames complementares no devem determinar conduta teraputica na gestao.
Eletrocardiograma (ECG): ondas q em D3, desvio do
eixo SQRS para a esquerda e alterao de repolarizao ventricular podem ocorrer em gestantes normais.
Ecodopplecardiograma: aumento do gradiente da
leso obstrutiva ao fluxo sangneo ocorre na gravidez. A interpretao deste exame na estenose mitral
deve ser complementada com o escore ecocardiogrfico.
Radiografia de trax: no deve ser realizada de rotina.
Em situaes clnicas de emergncia ou na falta de
outros meios para diagnstico ela pode ser feita com
dupla proteo abdominal (dorsal e ventral), com relativa segurana, uma vez que a dose de radiao
<0,5 mrad, muito aqum dos 5 rad admitidos como
nocivos ao concepto.
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Suplemento III
Furosemide
Hidroclorotiazida
Digoxina
Digitoxina
Lanatosdeo C
Heparina
Nitroglicerina
Alfa metil dopa
Xilocana
Quinidina
Procainamida
Amiodarona
Propafenona
Propranolol
cido acetil saliclico
Atropina
Clonidina
Verapamil
Pindolol
Labetolol
Metoprolol
Sotalol
Prazosin
Hidralazina
Sulfato de magnsio
Penicilina
Amplicilina
Amoxacilina
Cefalosporina
Diazepnico
Hipnomidato+A5
Nadolol
Espironolactona
Clortalidona
Nifedipina
Amicacina
Cloranfenicol
Atenolol
Kanamicina
Anfotericina B
Tetracilina
Gentamicina
Atropina
Diltiazen
C
Anticoagulante oral
Estreptoquinase
Uroquinase
RtPa
Ticlopidina
Nitroprussiato de sdio
Inibidores da enzima de converso
da angiotensina (ECA)*
Hipolipemiantes*
Hidantoinatos
Classe A - ausncia de evidncias de risco, portanto no esto excludos no 1 trimestre; classe B - risco dependente
da idade gestacional e da concentrao plasmtica materna da droga; classe C - evidncia de risco fetal em humanos,
mas o risco aceitvel quando no h outra alternativa teraputica; * - frmaco contra-indicado.
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Suplemento III
hemodinmica importante ou, ainda, em uso de frmacos admitidos de ao obsttrica ou fetal, necessrio realizar exame mensal, quinzenal ou at mesmo semanal; C) ecocardiograma fetal indicado a partir da 20a semana nas seguintes
situaes: diabetes, cardiopatia congnita de um dos pais,
uso de agentes teratognicos, infeco materna (por exemplo rubola), idade materna >35 anos e casos de alterao
morfolgica fetal detectada pela ultra-sonografia.
Recomendaes para os casos de interrupo da gestao indicada - Nas situaes de contra-indicao concepo (discutidas em planejamento familiar), destacandose que o aborto previsto na lei, somente quando h risco
de vida materno e obedecendo os seguintes critrios: indispensvel que, no mnimo, dois mdicos atestem que o
abortamento a nica maneira de salvar a vida da mulher.
Pelo menos um deles deve ser da especialidade, que est determinando o motivo da interrupo. Quando for possvel,
trs ou mais mdicos (uma junta mdica) devem emitir o parecer; no necessrio pedir parecer Comisso de tica
porque um procedimento eticamente apoiado pelo Cdigo
Penal Brasileiro e pelo Cdigo de tica Mdica. Recomenda-se notificar a Comisso de tica e, na sua ausncia, o
Conselho Regional de Medicina; abreviar o tempo, no maior que uma semana, entre o parecer e a realizao do procedimento.
ASSISTNCIA PR-NATAL
OBSTTRICA
Os cuidados obsttricos gestante cardiopata incluem - A) Exames pr-natal de rotina; B) ultra-sonografia seriada realizada entre 10a e 12 a semanas, 24a e 26a semanas com
estudo morfolgico e 32a e 34a semanas em mulheres no
cardiopatas. Quando a gestante apresenta um risco obsttrico maior, como cardiopatia ciantica, ou com repercusso
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Recomendaes para trabalho de parto prematuro No se indica a inibio. A contratilidade uterina muitas
vezes depende da hipoxemia materna, decorrente do baixo
dbito cardaco ou da saturao inadequada de oxignio.
Habitualmente, a melhora da condio cardiocirculatria
materna pode reduzir as contraes uterinas. Na previso
de trabalho de parto prematuro, estando ausente complicao cardaca materna, possvel a utilizao de corticide
(betametasona ou dexametasona, entre 28a e 32a semana de
gestao para acelerar a maturidade pulmonar fetal.
Recomendaes para assistncia ao parto - O tipo do
parto de indicao obsttrica; usar frceps para abreviar o
perodo expulsivo no parto vaginal; oxigenioterapia; monitorizao: eletrocardiogrfica, oximtrica e de PA mdia; a
volemia deve ser controlada, limitando-se a infuso de lquidos a 75ml/h; decbito lateral esquerdo elevado durante
o trabalho de parto; analgesia com cateter peridural, contnua, deve ser instalada precocemente, na dependncia da
dor e no do grau de dilatao do colo; cuidado extremo
com a hemostasia na reviso do canal de parto; acompanhar a dequitao e controlar as perdas sanguneas; ocitocina no deve ser aplicada em bolus, mas em infuso
intravenosa contnua.
O uso de derivados do ergot prejudicial pelo seu efeito vasopressor e por aumentar a presso venosa central.
A ocitocina pode ser utilizada para a induo/conduo do trabalho de parto nas doses habituais, concentrando-se a diluio para evitar a infuso exagerada de volume.
Aleitamento natural contra-indicado em mes nas
Suplemento III
DOENA VALVAR
No Brasil a doena reumtica a causa mais freqente
de cardiopatia na gravidez e sua incidncia estimada em
50%, entre outras cardiopatias.
De modo geral, leses valvares obstrutivas, como
estenoses mitral e artica, apresentam pior evoluo clnica, associadas a maiores ndices de complicaes maternofetal, quando comparadas s leses regurgitantes, como
insuficincias mitral e artica. As leses estenticas apresentam evoluo clnica associada ao grau anatmico da
leso valvar, enquanto que as regurgitantes preservao
da funo ventricular.
CF I/II no se associam obrigatoriamente a bom prognstico em valvopatias, especialmente, nas estenoses
mitral e artica; contudo CF III/IV relacionam-se m evoluo, necessitando reflexo sobre medidas teraputicas
intervencionistas.
Geralmente, os parmetros clnicos que se correlacionam com mau prognstico materno na gravidez em portadoras de valvopatias so: CF III e IV, hipertenso pulmonar,
fibrilao atrial, antecedentes de tromboembolismo e/ou
endocardite infecciosa.
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Suplemento III
lapso da valva mitral em trs grupos: 1) degenerao mixomatosa identificada no ecocardiograma tem admitida evoluo igual da gestante normal; 2) associado a insuficincia
valvar tem evoluo relacionada ao grau de regurgitao
valvar; 3) associado a arritmia cardaca depende do tipo de
arritmia e de sua repercusso clnica. muitas vezes de difcil controle, mas de bom prognstico.
Recomendaes no pr-natal de portadoras de valvopatia reumtica - 1) Medidas gerais: (descritas em princpios gerais); 2) preveno da doena reumtica: (descrita
em princpios gerais); 3) preveno da endocardite infecciosa: (descrita em princpios gerais); 4) estenose mitral e
congesto pulmonar: 4a) repouso absoluto prolongado
at o parto; 4b) frmacos: betabloqueadores sem atividade simpaticomimtica intrnseca: propranolol, em dose inferior a 80mg/dia tem se mostrado eficaz no controle dos sintomas sem acrescentar risco ao concepto. A dose de manuteno aproxima-se de 60mg/dia e, prximo ao parto, a 40mg/
dia. O atenolol na dose de 50 a 75mg/dia ou metaprolol 100 a
150mg/dia tem efeito semelhante; diurtico: furosemide, na
dose mdia e fracionada de 40 a 60mg/dia; digital: utilizado
na presena de insuficincia cardaca (IC) direita e fibrilao
atrial, suas doses variam entre 0,25 a 0,50mg/dia; 4c)
valvoplastia por cateter-balo. Indicao - perante a
refratariedade ao tratamento clnico. Os parmetros de indicao obedecem os critrios clssicos do escore ecocardiogrfico. Constituem contra-indicao de valvoplastia por
cateter balo, a presena de trombo no AE e a insuficincia
mitral moderada associada. Havendo fibrilao atrial crnica, necessrio afastar a presena de trombo no AE atravs
do ecocardiograma transesofgico. Tcnica - o procedimento realizado mantendo-se proteo abdominal dupla (ventral e dorsal) com avental de chumbo, utilizando-se duplo
balo ou balo nico de Inoue. Recomenda-se evitar angiografia rotineira. Lembrar que a modificao do eixo cardaco,
devido gravidez, pode levar a dificuldades tcnicas na
puno transeptal. Cuidados obsttricos - inibio da atividade uterina deve ser profiltica atravs de frmacos com
ao uteroltica (iguais aos descritos na cirurgia). Paciente
deve manter-se hospitalizada trs dias aps o procedimento
devido a risco de trabalho de parto. Os resultados atuais
concluem que a valvoplastia por cateter-balo o procedimento de escolha no tratamento da congesto pulmonar refratria ao tratamento clnico na estenose mitral.
Estenose artica - Associada IC, baixo fluxo cerebral
ou baixo fluxo coronariano, apresenta indicao de tratamento cirrgico da valva artica, independente da idade
gestacional. A valvoplastia artica por cateter balo uma
alternativa secundria e extrema no tratamento da estenose
artica complicada, em vista de sua alta morbidade e dos
no satisfatrios resultados imediatos.
Insuficincia mitro-artica - Associada IC, o tratamento inicial com digital (digoxina, nas doses de 0,25mg a
0,50mg/dia), diurtico (furosemide, nas doses de 40-60mg/
Suplemento III
CARDIOPATIA CONGNITA
A freqncia de cardiopatias congnitas est aumentando em relao s cardiopatias adquiridas. Essa modificao est ocorrendo nas regies desenvolvidas devido
reduo da incidncia e ao tratamento precoce da febre reumtica. Em quatro dcadas, nos pases considerados de primeiro mundo, a incidncia relativa da doena reumtica
versus cardiopatia congnita reduziu-se de 20:1 para 4:1.
A evoluo materno-fetal determinada pelos seguintes fatores: tipo de cardiopatia; correo cirrgica prvia;
hipertenso arterial pulmonar; cianose; funo ventricular.
A cianose e a hemoconcentrao materna esto relacionadas mortalidade fetal, de forma que hematcrito
>60% associa-se a 100% de perdas fetais. De fato, a correo das cardiopatias congnitas cianticas, mesmo que
parcial, diminui o risco fetal e melhora suas condies de
crescimento intra-uterino.
CARDIOPATIAS ACIANTICAS
As cardiopatias acianticas mais observadas na gravidez so: comunicao interatrial, comunicao interventricular, persistncia do canal arterial, estenose pulmonar e
estenose artica.
Comunicao interatrial
A sobrecarga volumtrica da gestao pode aumentar
o fluxo pulmonar e agravar a pr-existente hipertenso pulmonar. Habitualmente, as pacientes evoluem assintomticas, toleram as alteraes hemodinmicas da gestao,
parto e puerprio. Por outro lado, complicaes podem
ocorrer nas pacientes que apresentam hipertenso arterial
pulmonar.
Complicaes - Fibrilao atrial; taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV); embolia paradoxal; flutter
atrial; IC direita; inverso do fluxo atravs da comunicao
devido a hipotenso sistmica nos casos de hemorragia
grave ou complicaes anestsicas.
Comunicao interventricular
A evoluo clnica determinada pelo tamanho do
defeito septal e pelo grau da hipertenso pulmonar. Se o
defeito for anatomicamente pequeno, a sobrecarga determinada pela gravidez bem tolerada; se for grande, as alteraes hemodinmicas so maiores e a evoluo da gestao
pode se acompanhar de IC. Acresce que a comunicao
interventricular considerada cardiopatia de alto risco para
endocardite infecciosa.
Complicaes - ICC; arritmia ventricular; embolia
paradoxa; endocardite infecciosa; incidncia de 50% de
cardiopatias nos fetos.
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Suplemento III
Estenose pulmonar
A maior parte das pacientes apresenta evoluo favorvel na gestao, com incidncia muito baixa de complicaes.
A presena de IC direita grave e refratria indicao de
valvoplastia pulmonar por cateter balo (nas leses valvares).
Estenose artica
uma leso congnita pouco freqente na gravidez
por ter incidncia maior no sexo masculino, acometendo as
valvas articas bicspides.
O gradiente acima de 70mmHg significa leso grave,
conferindo alto ndice de morbimortalidade materno fetal.
Nos casos com gradiente elevado, em pacientes sintomticas, deve-se considerar o tratamento cirrgico em qualquer
poca da gestao. Tem sido descrito alta incidncia de defeitos congnitos nos conceptos de pacientes com leses
importantes sem correo cirrgica prvia.
Complicaes - IC esquerda; angina de peito; arritmia; HAS; morte sbita; endocardite infecciosa.
Coarctao da aorta
A incidncia de ruptura e/ou disseco artica aumenta, mormente, quando associada a molstia hipertensiva
especfica da gravidez. As portadoras de coarctao com
pouca repercusso suportam bem a gestao, porm a incidncia de morbimortalidade fetal dependente da reduo
do fluxo tero-placentrio.
O risco de bito materno em pacientes com coarctao
grave associada a outra leso cardaca ou presena de
aneurisma artico alcana 15%. Nestes casos deve ser considerada a interrupo da gestao.
CARDIOPATIAS CONGNITAS
CIANTICAS
Dentre as cardiopatias congnitas cianticas, a tetralogia de Fallot a mais freqente, pois cerca de 5% das mulheres alcanam a idade reprodutiva sem correo cirrgica.
Naquelas com hematcrito elevado, acima de 60%,
pode ser necessrio o tratamento seriado com hemodiluio
ou eventual cirurgia paliativa.
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Sndrome de Eisenmenger
O ndice de 50% de bito materno confere sndrome
de Eisenmenger uma das maiores taxas de mortalidade materno-fetal por cardiopatia durante a gravidez. A diminuio
da resistncia vascular sistmica na gestao, associada a
alta resistncia vascular pulmonar aumenta o shunt direitaesquerda com diminuio do fluxo pulmonar e piora da hipxia. O trabalho de parto, o parto e o puerprio so os
perodos de maior mortalidade por estarem associados a
hemorragia, tromboembolismo e IC.
A gestao contra-indicada, devendo ser interrompida no 1o trimestre. Se o abortamento no for possvel, procedemos de acordo com o seguinte protocolo: internao a
partir da 24a semana de gestao; repouso; oxigenioterapia;
digital e diurticos se necessrios; heparinizao subcutnea profiltica a partir de 28 semanas at 30 dias do puerprio; cesrea por indicao obsttrica ou na instabilidade hemodinmica materna sem resposta ao tratamento clnico;
profilaxia para endocardite infecciosa.
DOENA DE CHAGAS
A prevalncia da infeco pelo Tripanossoma cruzi
entre gestantes varia de 2 a 11% nos centros urbanos e de 4
a 16,4% em reas endmicas, dependendo da regio geogrfica considerada. A taxa de infeco congnita em recmnascidos vivos de mes chagsicas varia de 1,6 a 10,5%,
certamente maior se forem considerados os abortos e os
natimortos.
Quadro clnico - Excluindo a fase aguda que, usualmente, ocorre nos primeiros anos de vida, cerca de dois teros das pacientes infectadas entre 11 e 40 anos apresentam
a forma indeterminada da doena, coincidindo com o perodo reprodutivo, e 30% delas desenvolvem a doena crnica
Portanto, a manifestao da doena na gravidez varia
desde soro-positivo a alteraes de ECG, cardiomegalia, IC direita e/ou esquerda, arritmia, tromboembolismo e morte sbita.
Na forma com miocardiopatia dilatada, pode ocorrer
trombose mural endocrdica que a causa de embolia pulmonar ou sistmica. Nesta, cerca de 50% dos casos apresentam adelgaamento focal do miocrdio ou aneurisma de
ponta do VE, considerado patognomnico de cardiopatia
chagsica crnica e fibrose no miocrdio acometido.
Diagnstico - Atravs dos exames de rotina como: 1)
sorologia - exame direto: geralmente positivo at a 6 semana da fase aguda; xenodiagnstico; reao de MachadoGuerreiro (fixao do complemento); prova de imunofluorescncia indireta para a pesquisa de IgG e IgM; teste isoenzimtico (Elisa); 2) ECG - identifica bloqueio atrioventricular (BAV) de graus variveis, bloqueio de ramo direito,
bloqueio divisional ntero-superior esquerdo, alteraes
de repolarizao ventricular e arritmias, principalmente de
origem ventricular, mono e polimrficas; 3) radiografia de
trax - realizada em casos selecionados; 4) ecocardiograma - fornece dados sobre funo miocrdica, tamanho das
cmaras, presena de hipo ou acinesias localizadas, alm de
identificar aneurisma de ponta, com caractersticas prprias
e movimento do septo inter-ventricular relativamente preservado. A acinesia apical verificada em 10-15% das pacientes assintomticas; 5) Holter - auxilia no estudo de
arritmias complexas; 6) ECG fetal - indicado a partir da 22
semana.
Prognstico e recomendaes - O prognstico da
gravidez depende, fundamentalmente, da forma clnica da
doena e do grau de acometimento do sistema de conduo
e/ou do miocrdio.
O tratamento da IC na gestante chagsica semelhante ao realizado fora da gestao, exceto quanto ao uso de
inibidores da enzima de converso da angiotensina (ECA).
No caso de IC refratria com risco materno, deve ser considerada a interrupo da gestao. Nas emergncias, recomendado o uso de dobutamina na dose de 6mg/kg/min.
Quanto ao tratamento etiolgico, a gravidez no o
perodo ideal para se iniciar o tratamento tripanossomicida,
por no se ter conhecimento suficiente sobre a repercusso
que estas drogas podem determinar sobre o concepto.
As arritmias mais freqentes so as ventriculares e,
mesmo na gestao, d-se preferncia ao uso de amiodarona na dose mxima de 600mg/dia por via oral nos casos sintomticos, com arritmia complexa e/ou disfuno miocrdica. O implante de marcapasso na gestao tem as mesmas
indicaes que fora dela, podendo ser realizado em qualquer
poca sob proteo abdominal superior e inferior com avental de chumbo; a via de acesso de preferncia a regio
infraclavicular. A cardioverso eltrica, quando indicada,
pode ser realizada em qualquer poca da gestao.
Suplemento III
ARRITMIA CARDACA
As arritmias so eventos comuns na gravidez, geralmente benignas e que, de modo geral, obedecem s normas
usuais de tratamento. Contudo, exige-se uma seleo apropriada de antiarrtmicos visando reduzir os riscos obsttricos e ao concepto.
Nesta seo sero discutidas as arritmias mais freqentes e as eventuais modificaes do tratamento, que
devem ser consideradas em decorrncia da gravidez. O objetivo, portanto, no abordar o tratamento convencional,
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Suplemento III
assunto de consenso j publicado, mas destacar os aspectos que diferenciam o tratamento da gestante.
Arritmias supraventriculares
Fibrilao atrial - Recomendaes Geralmente, associada leso mitral, eleva o risco de embolia arterial e de
morbidade materna e fetal. Deve-se afastar as causas mais
freqentes, como tireotoxicose, anemia e infeco.
Cardioverso eltrica sincronizada deve ser realizada com carga de 50 a 100J em casos de baixo dbito
cardaco e/ou congesto pulmonar;
Cardioverso qumica: quinidina na dose mxima de
800mg/dia durante 15 dias com prvia digitalizao.
Em caso de intolerncia quinidina pode-se usar
digoxina na dose de 0,25mg a 0,50mg/dia.
Lanactosdeo C: dose de 0,4mg de 12/12 h por via
intravenosa.
Verapamil: dose oral at 240mg/dia.
Bloqueadores beta-adrenrgicos como metroprolol
5mg lentamente por via intravenosa.
Em casos de fibrilao atrial de incio recente (um a
dois dias), a cardioverso pode ser feita sem anticoagulante, porm, se tiver maior durao, deve-se indicar ecocardiograma transesofgico para a deteco de trombo
intra-atrial. Havendo trombo, iniciar a anticoagulao
com heparina 21 dias antes e mant-la at 30 dias aps a
cardioverso.
Arritmias ventriculares
Extra-sstoles ventriculares - Recomendaes - A)
Assintomtica e sem cardiopatia associada no deve ser
tratada; B) mal tolerada e sem cardiopatia: propranolol:
dose oral de 40 a 60mg/dia; verapamil: dose oral de 160mg/
dia; C) associada a cardiopatias; 1) prolapso de valva mitral
quando sintomtico: betabloqueador: propranolol 40 a
60mg/dia; 2) cardiomiopatia chagsica dilatada independente dos sintomas: amiodarona 100 a 400mg/dia; 3) cardiomiopatia hipertrfica independente dos sintomas: amiodarona:100 a 400mg/dia; betabloqueador: propranolol 40 a 80mg/
dia; metroprolol 100 a 150mg/dia.
Taquicardia ventricular - Recomendaes - uma
das mais srias formas de arritmia, podendo degenerar em
fibrilao ventricular e morte materna. O prognstico depende da etiologia, sendo mais comuns na gravidez: cardiomiopatia chagsica, intoxicao digitlica, sndrome de QT longo, displasia do VD.
Afastar as causas mais comuns como os distrbios
eletrolticos (hipocalemia ou hipomagnesemia);
antiarrtmicos do grupo Ia;
amiodarona 5 mg/kg/peso por via intravenosa;
cardioverso eltrica, indicada frente refratariedade
amiodarona.
Nos raros casos de arritmias refratrias farmacoterapia, o estudo eletrofisiolgico e o tratamento intervencionista devem ser considerados.
Distrbios de conduo
Bloqueio de ramo, na ausncia de cardiopatia orgnica, no compromete o prognstico da gravidez. Na presena de sintomas, como pr-sncope ou sncope, deve ser
afastado um possvel BAV transitrio atravs do Holter ou
monitor de eventos sintomticos (Loop)
Sndrome de Wolf-Parkinson-White - O diagnstico
da sndrome de pr-excitao obedece os mesmos parmetros que fora da gestao. A conduo anmala por via
acessria favorece a arritmia, geralmente taquiarritmia regular com complexos QRS normais, ocasionada por uma reentrada. Fibrilao atrial um achado bem menos comum e de
mais difcil manejo, apresentando QRS alargado e bizarro
pela conduo anmala. Quando a maioria dos estmulos da
fibrilao atrial segue pelo feixe anmalo aos ventrculos
pode determinar taquicardia ventricular ou fibrilao
ventricular com morte sbita.
Recomendaes - a) TPSV (QRS estreito): Verapamil, doses descritas acima, no item 1,5 ( aguda); amiodarona: dose de 600mg/dia (manuteno); b) TPSV (QRS alargado): cardioverso eltrica (fase aguda); amiodarona
600mg/dia (manuteno); estudo eletrofisiolgico com
possvel tratamento intervencionista da arritmia refratria
aos antiarrtmicos.
A ablao por radiofreqncia deve ser considerada
em fase anterior concepo.
Bloqueios atrioventriculares - No h contra-indicao para implante de marcapasso durante a gestao e a
conduta obedece a diretrizes para o implante permanente.
Bloqueio congnito - Corresponde a 0,5% dos BAVs.
Associa-se ao lpus eritematoso sistmico (LES) materno
em cerca de 30-50% e, menos freqentemente, doena de
Sjogren e sndrome do QT longo. O tipo mais freqente
o de 3 grau cuja caracterstica a presena do QRS estreito. O BAV pode estar associado comunicao interatrial
tipo ostium secundum, geralmente de 1 grau, em cerca de
18% dos casos, e transposio corrigida em cerca de 75%
dos casos, sendo que o BAVT ocorre em 21% dentre os
bloqueios.
No h indicao de implante de marcapasso em BAV
congnito em funo da gestao ou do parto. Sua indicao obedece s diretrizes para implante de marcapasso.
O BAV congnito est associado ao LES materno. O LES
disseminado neonatal raro e foi descrito em 1954 com uma
rica expresso clnica, caracterizada por dermatite lpica transitria, anormalidades hematolgicas ou sistmicas e/ou BAV
congnito isolado. quase universal a presena de anticorpos Ro na me e no neonato. Este fato credita a hiptese do
Suplemento III
que o anticorpo anti-Ro o marcador para o LES disseminado neonatal e pode estar intimamente relacionado com a
sua patognese. A incidncia do anticorpo anti-Ro de cerca
de 1% nas mulheres grvidas, contudo a incidncia de crianas com LES nascidas de mes com anti-Ro desconhecida e
provavelmente subestimada, uma vez que a dermatite neonatal transitria ou o BAV no foi diagnosticado ou, ainda,
pelas mes serem assintomticas em 60% dos casos.
Recomendaes para cardioverso eltrica - Jejum
por 6h nos casos eletivos; Suspender digital (quando em
uso) por 24h; dosagem bioqumica prvia; assistncia do
anestesista; sugere-se usar como anestsico o hiponomidato; realizar choque sincronizado (exceto para o flutter e a fibrilao ventricular).
Recomendaes para desfibrilao - Obedece as diretrizes de desfibrilao da Sociedade Brasileira de Cardiologia para fibrilao e taquicardia ventriculares com ausncia de pulso.
CARDIOMIOPATIA PERIPARTO
caracterizada pelo desenvolvimento de ICC no ltimo trimestre da gravidez ou no ps-parto (6 meses), em mulheres previamente saudveis. Embora no possamos afirmar com certeza de que se trate de uma sndrome especfica
e diretamente relacionada gravidez, ou que a prpria gravidez propicie o aparecimento dos sintomas, tem sido reconhecida e conceituada como cardiomiopatia periparto, devido a uma maior incidncia no primeiro ms do puerprio.
Sua etiopatogenia ainda no est bem esclarecida, tendo sido sugerido fatores humorais, nutricionais, imunolgicos e virais como desencadeantes ou causadores. mais
freqente em mulheres com mais de 30 anos de idade, raa negra e gestaes gemelares. Na bipsia e necropsia, so encontrados infiltrado linfocitrio e clulas mononucleares.
Diagnstico - ECG - sobrecarga de cmaras cardacas,
notadamente de VE, arritmias de graus variveis e alteraes
de repolarizao ventricular; radiografia do corao e vasos da base - cardiomegalia de graus variados; ecocardiograma - aumento da rea cardaca, diminuio do movimento da parede livre do VE, movimento paradoxal do septo
interventricular, aumento da velocidade de fechamento da
cspide anterior da valva mitral na distole devido presso diastlica ventricular aumentada e reduo acentuada
da FE (<50%). A cardiomegalia e a presena de trombos murais esto presentes em mais de 60% dos casos; cintilografia miocrdica com glio - usada como critrio, no psparto, para indicao ou no de bipsia; bipsia miocrdica - sua indicao controvertida. Tem sido utilizada para
confirmao diagnstica e estimativa da evoluo e da alta
clnica e laboratorial. A m evoluo desta enfermidade,
muitas vezes maligna, tem sido significativamente modificada com o diagnstico precoce e o tratamento adequado.
Prognstico - As pacientes que apresentarem melhora clnica e normalizao da funo miocrdica, em at 6 meses do puerprio, tm prognstico favorvel. Considera-se
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Suplemento III
CARDIOMIOPATIA HIPERTRFICA
uma doena miocrdica primria, autossmica dominante, caracterizada por hipertrofia do VE com expresso fenotpica varivel e manifestao clnica heterognea.
O curso clnico na gestao varivel, verificando-se
desde pacientes assintomticas quelas que apresentam
morte sbita, como primeira manifestao da doena. Em
funo destas caractersticas, o prognstico na gravidez
indeterminado.
Dispnia o sintoma mais comum e freqentemente
acompanhada por dor torcica atpica, angina, tontura, prsncope, sncope e palpitaes. Sintomas tpicos de IC podem ocorrer por obstruo na via de sada do VE, disfuno
sistlica e/ou diastlica grave e fibrilao atrial.
O ecocardiograma usado para diagnstico e identificao de obstruo importante ao fluxo na via de sada
do VE que se associa habitualmente a pior evoluo materno-fetal.
Recomendaes na gestao - O mau prognstico na
gestao tem sido associado aos seguintes fatores: dispnia no primeiro trimestre, arritmia cardaca, angina recorrente, episdios de sncope ou pr-sncope, histria familiar
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CARDIOMIOPATIA RESTRITIVA
uma doena rara e consiste num aumento anormal e
desordenado das clulas miocrdicas, resultando em restrio expanso ventricular. Processos infiltrativos, como
amiloidose e hemocromatose, podem causar restrio expanso ventricular sem espessamento do msculo ventricular.
A caracterstica fisiolgica desta miocardiopatia a rigidez do miocrdio. Como resultado, a presso atrial aumenta para conseguir um adequado enchimento ventricular. O
prognstico depende da causa e da histria natural da doena. Com a sarcoidose, amiloidose ou hemocromatose, o curso freqentemente prolongado, mas a presena de importante congesto pulmonar pode ser um fator de piora progressiva.
A fadiga o sintoma dominante quando o dbito cardaco no mantido. Em pacientes que mantm o dbito cardaco custa do aumento da presso atrial, surgem sintomas de congesto pulmonar ou perifrica. Dor torcica,
arritmias e embolia pulmonar ou sistmica podem ocorrer.
Recomendaes na gestao - A gestao deve ser
desaconselhada, contudo se o diagnstico for realizado na
gravidez, deve ser recomendado repouso e investigao da
etiologia, inclusive com bipsia endomiocrdica. No tratamento da IC, o diurtico deve ser usado com cautela, o digital s est indicado para o controle de arritmias e o uso crnico de anticoagulantes deve ser considerado. Como necessria uma alta presso de enchimento ventricular para
manter o dbito cardaco, a anestesia geral preferida peridural no parto, garantindo um adequado retorno venoso.
Suplemento III
Profilaxia da pr-eclmpsia
A pedra angular nas pacientes com pr-eclmpsia a
identificao dos grupos de alto risco. Com monitorizaes
clnica e laboratorial rigorosas, necessrio reconhecer a
doena na sua fase inicial. Apesar dessas medidas no prevenirem a pr-eclmpsia, ajudam a prevenir as seqelas materno-fetais e reduzir a mortalidade. Vrias estratgias dietticas, farmacolgicas, assim como o repouso tm sido empregados para prevenir ou minimizar sua gravidade, contudo nenhuma se mostrou de todo efetiva at o momento.
Recomendaes no pr-natal, parto e puerprio
Pr-eclmpsia leve: Rigorosa vigilncia pr-natal; repouso
em decbito lateral esquerdo; Restrio moderada de sal;
aumento da ingesto hdrica; avaliao laboratorial, quinzenal ou mensal de: uria, creatinina, cido rico, bilirrubinas;
contagem de plaquetas, enzimas hepticas (TGO, TGP,
DHL); hemograma completo, albumina srica, proteinria de
24h, urina tipo I e urocultura; avaliao da vitalidade e o perfil
biofsico fetal atravs da cardiotocografia; ultra-sonografia
e dopplerfluxometria da circulao tero-feto-placentria
em intervalos variveis, na dependncia da evoluo clnica; fundo de olho e ECG no momento do diagnstico, repetindo-se na dependncia do agravamento do quadro materno; medicao anti-hipertensiva dever ser instituda se os
nveis pressricos estiverem 160x100mmHg; aguardar o
parto espontneo at 40 semanas.
Pr-eclmpsia grave: constatados os sinais clnicolaboratoriais maternos de gravidade j descritos, segue-se
o protocolo com a paciente internada, tomando-se as mesmas condutas que na pr-eclmpsia leve, com maior rigor e
menor intervalo. Indica-se a interrupo da gestao quando h maturidade ou sofrimento fetal. Classicamente, a interrupo da gestao est indicada, independente da idade
gestacional, quando existe sofrimento fetal, iminncia de
eclmpsia, eclmpsia ou sndrome HELLP (Hemolisys,
Elevated Liver Functions Tests e Low Platelet Counts).
Eclmpsia/iminncia de eclmpsia - 1) sulfato de
magnsio (MgSO4 -7 H2O a 50%); dose de ataque: 4 a 6g IV,
diludos a 20% em gua destilada, em 10 a 20min; dose de
manuteno: 2 a 3g IV/h (bomba de infuso). Esquema alternativo - dose de ataque:4 g IV, diludos a 20% em gua
destilada, em associao com aplicao intramuscular (IM)
de 20mL a 50% (10g) IM regio gltea (10ml em cada
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Suplemento III
COMPLICAES DA HIPERTENSO NA
GRAVIDEZ
Complicaes maternas - IC, encefalopatia hipertensiva, insuficincia renal, ruptura heptica, disseco aguda da
aorta, descolamento prematuro da placenta, bito materno.
Complicaes do concepto Abortamento, prematuridade, retardo de crescimento intra-uterino, sofrimento
fetal agudo e crnico, bito fetal.
HIPERTENSO ARTERIAL
PULMONAR
A hipertenso arterial pulmonar a conseqncia hemodinmica de progressivas alteraes vasculares, notadamente arteriais, de etiologia variada, e que podem, genericamente, ser chamadas de doena vaso-oclusiva pulmonar. A
condio patolgica de hipertenso arterial pulmonar indicada pelo registro de presses sistlica e mdia acima de 30
e 20mmHg, respectivamente, estando a resistncia pulmonar em geral acima >3U/m2 de superfcie corprea.
Etiologia - Defeitos cardacos congnitos (fator mecnico - aumento de presso e de fluxo sangneo), doena pulmonar tromboemblica, doenas pulmonares intersticias ou
obstrutivas, doenas auto-imunes, hepatopatias crnicas
(esquistossomose mansnica), infeco pelo vrus HIV e
anorexgenos. Na ausncia das entidades acima descritas estabelece-se o diagnstico da hipertenso pulmonar primria.
Manifestao clnica - Dispnia progressiva e acentuada, limitao fsica importante, fraqueza, dor torcica e
sncope ao esforo (reduo do dbito ventricular esquerdo). Na gestao, a hipertenso pulmonar a condio clnica que se associa a uma das maiores taxas de mortalidade
materna (em torno de 50%) no ciclo gravdico-puerperal, e
fetal (>40%).
Recomendaes para assistncia pr-natal e parto Uso contnuo de meias elsticas, evitando-se o decbito
supino durante a gestao e no trabalho de parto, com a finalidade de manter retorno venoso dbito do VD e fluxo
pulmonar; restrio de sdio e o uso de diurtico podem ser
prejudiciais, uma vez que podem reduzir o volume plasmtico e, conseqentemente, o retorno venoso e a perfuso pulmonar; raquianestesia contra-indicada e os bloqueios regionais devem merecer cuidado especial, devido a sua ao
hipotensora; perda sangnea mal tolerada e a reposio
volmica deve ser imediata; inalao de oxignio deve ser
realizada para diminuir a resistncia vascular pulmonar durante o parto; cido acetilsaliclico 60 a 100mg/dia durante a
gestao e heparina em doses profilticas no ps-parto devem ser prescritos, dado o elevado risco de trombose;
bloqueador de canais de clcio reduzem em at 30% a resistncia pulmonar das pacientes.
Suplemento III
Suplemento III
adio aos riscos usuais da angiografia e angioplastia coronrias, os riscos da radiao ionizante para o feto devem ser
considerados; cirurgia de revascularizao quando necessria; a mortalidade materna similar da populao em
geral (2-4%), e a perda fetal relativamente baixa (7-9%); marcapasso obedece as diretrizes para indicao de marcapasso, devendo ser implantado com auxlio de ecodopplercardiograma bidimensional.
SNDROME DE MARFAN
A sndrome de Marfan uma doena hereditria do tecido conectivo, causada pala mutao de um gene no cromossomo 15q*, que codifica a fibrilina 1, que um dos principais componentes da miofibrila extracelular.
O risco de mortalidade materna na gestao decorre do
comprometimento da parede da raiz da aorta, que pode resultar em formao de aneurisma, ruptura ou disseco.Cerca de 50% das rupturas de aneurisma artico em
mulheres abaixo de 40 anos ocorre com mais freqncia durante a gestao e 63% das pacientes com sndrome de
Marfan apresentam insuficincia mitral ou artica.
Alguns autores acreditam que a gestao est contraindicada em qualquer portadora da sndrome de Marfan, outros relacionam o prognstico determinao ecocardiogrfica do dimetro da raiz artica e da dilatao ps-valvar. De
qualquer maneira, a gravidez contra-indicada quando h
IC prvia e dilatao da aorta com dimetro > 40mm pela ecocardiografia, por aumentar o risco de disseco.
As mulheres portadoras de valva artica anormal ou
dilatao artica podem apresentar at 50% de mortalidade
associada gestao; as que no apresentam essas alteraes e que tenham um dimetro da raiz artica <40mm tm
uma mortalidade inferior a 5%. Entretanto, mesmo em pacientes que preencham estes critrios ecocardiogrficos,
deve ser dada ateno especial aos sinais e sintomas de disseco artica.
Complicaes cardiovasculares maternas - Disseco aguda da aorta; ruptura de aneurisma artico; arritmias;
endocardite infecciosa; IC.
Complicaes obsttricas - Incompetncia istmocervical; localizao anmala da placenta; hemorragia psparto.
Recomendaes para assistncia pr-natal - Manifestao clnica importante de doena cardiovascular e dimetro de raiz de aorta >40mm so indicaes para interrupo de gestao: limitao da atividade fsica; manuteno
da PA; sistlica abaixo de 130mmHg; uso de beta-bloqueadores (preveno da dilatao artica); controle ecocardiogrfico seriado do dimetro artica at seis semanas aps o
parto; indicar ressonncia magntica e eco transesofgico,
se houver suspeita de disseco de aorta, prefervel aortografia pelo risco da radiao ionizante; considerar cirurgia
em pacientes com dilatao progressiva, dimetro da raiz de
aorta 55mm; Marfan fetal: determinao do defeito molecular em amostra extrada do vilo corinico em torno da 11 a
12 semana e que pode ser determinado se a mutao familiar
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ARTERITE DE TAKAYASU
Descrita em 1908 pelo oftalmologista Mikito Takayasu
ao constatar microfstulas no exame de fundo de olho, a
doena ocorre, predominantemente, em jovens asiticas e
hispnicas, principalmente, a partir da 3 dcada de vida, e
pode ser pela primeira vez diagnosticada na gravidez.
A maior parte dos casos de origem idioptica ou decorrente de fenmenos auto-imunes, mas pode se associar
a aterosclerose, trauma, sfilis e tuberculose.
As manifestaes clnicas so devidas ao processo
inflamatrio obstrutivo do arco artico e seus ramos principais, tais como sncope, convulses, hemiplegia transitria,
afasia,distrbios visuais e claudicao, principalmente, dos
membros inferiores. A HAS identificada em 50% das pacientes, assim como ausncia de pulso e a presena de frmitos e sopros carotdeos.
A gravidez no modifica a evoluo natural da doena.
O prognstico materno-fetal depende do tempo de evoluo
da doena, do grau de obstruo arterial e da intensidade dos
sintomas. O risco materno maior no 3 trimestre e no psparto imediato. Os riscos fetais incluem retardo de crescimento intra-uterino em 18% e bito intra-uterino em 2-5%.
Fatores que agravam o prognstico - Insuficincia
artica; retinopatia; aneurisma arterial; antecedentes de fenmenos cerebrovasculares.
Complicaes maternas - Doena hipertensiva especfica da gravidez (60%); IC; eventos vasculares isqumicos e hemorrgicos (5%).
RESSUSCITAO
CARDIOPULMONAR
A ressuscitao cardiopulmonar (RCP) na gestao
a tentativa de restaurar a vida materna e salvaguardar o produto conceptual. Desde 1879, foram registradas pela literatura, 269 cesreas aps a morte materna e a sobrevivncia
de 70% dos recm-nascidos, diretamente, relacionada ao
centsimo intervalo de tempo entre a morte materna e o nascimento da criana. Assim, o nascimento que ocorre 15min
aps a morte materna, raramente, produz recm-nascido
vivo e os sobreviventes, em quase sua totalidade, apresentam graves seqelas neurolgicas.
Por outro lado, as crianas que nascem nos primeiros
cinco minutos da morte materna geralmente so vivos e sem
seqelas neurolgicas. Entre 6 e 15min, a taxa de sobrevivncia menor e a incidncia de leses neurolgicas de 15%.
Nas manobras de ressuscitao, o efeito da compresso do tero sobre a veia cava inferior e a aorta pode seqestrar at 30% do volume sangneo circulante. A reduo do retorno venoso resulta em diminuio do dbito car-
Suplemento III
tos
< 24
> 32
Iniciar
vel
Massagem
Sem resposta
a cu
favor-
RCP
Sem resposta
Iniciar
RCP
Iniciar
RCP
24 a 32
Avaliar o
feto
Cesria
de
Sofrimento
emergncia
Sem
sofrimento
Me
desfavo-
15
rvel
Me
favorvel
Massagem
a cu
Manter
parto, sem
sofrimento
favorvel
Cesria de
emergncia
Sem resposta
favirvel =
massagem
a cu
19
Suplemento III
PLANEJAMENTO FAMILIAR
A importncia da anticoncepo em portadoras de cardiopatias fundamenta-se na premissa de que a doena cardaca a principal causa no obsttrica de morte materna na
gravidez e que o diagnstico precoce e o tratamento apropriado da doena cardaca propiciam um nmero crescente
de cardiopatas jovens em planejamento da concepo.
De modo geral, a iniciativa da anticoncepo do casal,
contudo devido ao maior risco para a portadora de doena
cardaca, esta proposio passa ser atribuio do mdico. O
planejamento familiar da mulher cardiopata apresenta trs
aspectos fundamentais: fatores intrnsecos ao casal, fatores
relacionados cardiopatia e os referentes aos contraceptivos.
Fatores intrnsecos ao casal - Idade, paridade, nmero
de filhos vivos, modo de vida,tolerncia a anticoncepcionais
prvios, estado psquico. De modo geral, a orientao mdica
tende a reduzir a prole de pacientes cardiopatas, em funo
da pior qualidade de vida e menor sobrevida dessas mulheres.
Fatores relacionados cardiopatia - Devem ser considerados o diagnstico antomofuncional da cardiopatia, a
fase clnica da histria natural da cardiopatia e a teraputica
essencial utilizada pela me.
Esta anlise, apoiada em nossa experincia pessoal e na
literatura, permitiu selecionar alguns grupos de acordo com
a taxa de morbidade e de mortalidade materna na gravidez,
que variam desde situaes clnicas em que a gestao representa risco proibitivo me, passando por situaes intermedirias at chegar quelas que se aproximam da mulher sem cardiopatia.
Cardiopatias com alto risco gravidez - Aneurisma
de aorta; sndrome de Marfan; cardiopatia congnita ciantica no operada; hipertenso arterial pulmonar; sndrome
de Eisenmenger; cardiomiopatia hipertrfica importante;
cardiomiopatia dilatada importante.
Cardiopatias com risco intermedirio gravidez
Cardiomiopatias; cardiopatia congnita no operada e com
repercusso; cardiopatias, congnita ou adquirida, com
complicao; doena de Takayasu; doena valvar grave
importante; teraputica com anticoagulante indispensvel;
presena de fibrilao atrial, IC e disfuno ventricular.
Cardiopatias de alto risco - Esto associadas a morbiletalidade materno-fetal que atinge 50% a 70%, apresentando, portanto, contra-indicao absoluta gravidez.
Aneurisma de aorta - Situao que, na mulher jovem,
est associada a anormalidades do tecido elstico, como
Suplemento III
Cardiomiopatias dilatada (com FE >50%) e hipertrfica concntrica no obstrutiva, ambas sem manifestao
clnica.
Cardiopatia congnita no operada que apresente
repercusso pulmonar ou sistmica.
Cardiopatias congnitas ou adquiridas com complicao no ps-operatrio tardio. Este grupo inclui as cardiopatias com leses residuais importantes e prteses valvares
com disfuno.
Doena de Takayasu - Na gestao, tm sido referidos exacerbao da HAS, alta incidncia de IC, pr-eclmpsia e sangramento cerebral.
Doena valvar grave, especialmente as do tipo estentica.
Teraputica com anticoagulante.
Fibrilao atrial, disfuno ventricular ou IC, independentemente do tipo de cardiopatia.
Acrescenta-se a estes grupos algumas situaes clnicas
que independem do tipo de leso cardaca, mas limitam a concepo ou o desenvolvimento adequado da gestao, como:
fibrilao atrial crnica, CF III/IV (NYHA); bioprtese com alterao estrutural especialmente estenose e/ou calcificao e leses cardacas com necessidade de anticoagulante oral.
Cardiopatia de menor risco (risco aceitvel) - Portadoras de prolapso da valva mitral com insuficincia mitral ou
arritmia cardaca, cardiopatias congnitas sem repercusso
hemodinmica, valvopatia reumtica do tipo insuficincia
(mitral e artica) e arritmia cardaca em corao anatomicamente normal.
ANTICONCEPO
Uma vez estabelecido o risco da cardiopatia ao desenvolvimento da gestao, imperativa a aplicao do mtodo de contracepo do qual se exige a integrao de eficcia, tolerncia, aceitao e inocuidade.
Mtodos definitivos - Em portadoras de cardiopatias
de alto risco, a recomendao a contracepo irreversvel,
atravs da laqueadura tubrea, que deve obedecer a parmetros criteriosos e ser muito bem analisada pelo casal, por se
tratar de mtodo contraceptivo definitivo. No incomum a
sua realizao durante a cesrea, no momento do parto.
A legislao brasileira atual (lei 9263, de 12 de janeiro
de 1996) limita a sua realizao, durante a cesrea, s cesreas interativas, proibindo sua realizao durante o parto, na
maioria dos casos. Limita, ainda, a esterilizao a pessoas
com capacidade civil plena, maiores de 25 anos ou, pelo
menos, com dois filhos vivos, aps no mnimo 60 dias entre
a manifestao da vontade e o ato cirrgico e, na vigncia
de sociedade civil, com autorizao de ambos os cnjuges.
Na cardiopata com contra-indicao para a gestao, a
indicao, embora imperiosa, deve ser feita com critrio, uma
vez que poder abranger pacientes jovens e com menos de
dois filhos vivos, que no se incluem, portanto, na generalidade prevista pela legislao.
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Suplemento III
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