Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Pembimbing:
Dr. dr. Tjipta Bachtera, Sp. AK
Disusun oleh :
Belinda Putri Agustia
01.211.6349
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2016
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku Bangsa
Alamat
Pekerjaan
Nomor CM
Tanggal Anamnesis dan Pemeriksaan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
An. B
2 tahun 9 bulan 21 hari
Laki-laki
Islam
Jawa
Jl menjobo 07/02 kudus
belum bekerja
684xxx
25-11-2016
II. ANAMNESIS
STATUS UMUM
Dilakukan secara autoanamnesa dari pasien beserta alloanamnesa dari keluarga pasien pada
tanggal 25 november hari jumat di bougenvil 2 RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus.
1. Keluhan Utama
2. Keluhan Tambahan
warna hijau sejak kemarin, keluar ruam ruam merah hari kamis baru kemarin sore hari, lalu
pasien mengeluhkan mata merah tanpa penurunan penglihatan.
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD dr.Loekmoono hadi Kudus pada tanggal 24 novmber 2016
pukul 19.30 WIB dengan keluhan utama demam 4 hari yang lalu. Pasien mengeluh sudah
mengalami demam terus menerus sepanjang hari 4 hari yang lalu. Saat demam tidak
menggigil, tidak kejang, kemudian oleh ibunya dibawa ke dokter setempat, setelah 3 hari
minun obat yang diberikan oleh dokter kemudian demam anaknya menurun tapi tidak sampai
normal. Selain itu, pasien juga mengalami batuk tidak berdahak dan pilek 4 hari, muntah 3x
dalam sehari paling banyk dialami ketika pasien mngelami batuk , BAB cair 4x warna hijau
sejak kemarin ampas (+), keluar ruam ruam merah dari kemarin sore hari yang dialami dari
kepala dan turun sampai kebawah, lalu pasien mengeluhkan mata merah tanpa penurunan
penglihatan..
Sebelumnya, keluarga pasien sudah membawa pasien ke dokter dan mendapatkan obat
untuk keluhan batuk dan demamnya, namun keluhan tidak kunjung membaik. Lalu ketika
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang
pasien keluar ruam ruam merah pada tubuhnya pasien langsung dibawa ke igd RSUD dr
loekmono hadi kudus. Keluarga pasien juga mengatakan tidak nafsu makan sejak sakit dan
hanya mau makan sedikit. Pasien setiap makan mengeluhkan mual, tidak sakit perut, buang air
kecil juga seperti biasa, tidak sakit saat pipis dan tidak ada darah. Selain itu anaknya selalu
lemas dan kurang aktif..
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
1. Pasien pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya disangkal
2. Terdapat riwayat demam tetapi demam dapat diatasi dengan obat penurun panas.
3. Pasien tidak pernah dirawat di RS
4. Riwayat alergi
: disangkal
5. Riwayat asma
: disangkal
6. Riwayat kejang
: disangkal
7. Riwayat Imunisasi lengkap
5. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan :
Keluhan serupa pada keluarga disangkal
Keluhan serupa dilingkungan sekitar tempat tinggal disangkal
Terdapat keluhan serupa pada teman bermain disekolah pasien
6. Riwayat Pengobatan
:
Pasien mendapat obat penurun panas (Paracetamol tablet) dari dokter tapi tidak
kunjung sembuh
7. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Ayah dan ibu pasien bekerja
sebagai karyawan. Biaya pengobatan ditanggung BPJS.
Kesan : Sosial ekonomi cukup
8. Riwayat Kehamilan :
Pasien merupakan anak pertama. Ibu memeriksakan kehamilan di bidan
secara teratur, sejak mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan kurang lebih 38
minggu. Pemeriksaan dilakukan 1x sebulan dan mendapat imunisasi tetanus toksoid
1x. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat
hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa
resep dokter ataupun minum jamu disangkal.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik
9. Riwayat kelahiran
Lahir spontan, aterm (38 minggu), dengan lahir normal, Berat Badan 3000 gram,
Pajang Badan 47 cm, langsung menangis dan kemerahan.
10. Riwayat Imunisasi
N
Imunisasi
Berapa Kali
Umur
o
1
BCG
1x
1 bulan
DPT
3x
2,4,6 bulan
Polio
5x
0,2,4,6,18 bulan
Hepatitis B
3x
0,1,6 bulan
Campak
1x
9 bulan
:
:
:
:
:
Laki-laki
2 tahun 9 bulan
11 kg
83 cm
BB/TB2 = 11/(0,83)2 = 15,94 kg/m2
Perkembangan :
-
Senyum
: 2 bulan
Miring : 3 bulan
Tengkurap
: 5 bulan
Duduk : 8 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan
: 12 bulan
Berbicara 1 kata : 12 bulan
Menyusun kalimat : 2 tahun
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur.
Keadaan Umum
: compos mentis, tampak sakit sedang, tidak sesak, status gizi baik,
tidak sianosis.
2
Tanda vital :
Tekanan Darah
: 110/70 mm Hg
Nadi
Laju nafas
: 24x/ menit
Suhu
: 38,6 C ( aksila )
Status Internus
-
Rambut
Kepala
Kulit
Mata
Hidung
Telinga
: discharge (-)
(-),
Mulut
: gusi berdarah (-), lidah kotor (-), sianotik (-), tonsil membesar (-),
Leher
Tenggorokan
: hiperemis (-),
Thorax
Paru
-
Inspeksi
dinding dada.
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Inspeksi
Palpasi
pinggang
Abdomen :
Inspeksi
Auskultasi
: BU (+) normal
Perkusi
: timpani (+)
: datar
Palpasi
Genitalia
Ekstremitas
Superior
Inferior
Akral Dingin
-/-
-/-
Udem
-/-
-/-
<2"
<2"
24/11/2016
Hb
12,6 g/dL
Eritrosit
4,95 jt/ul
Ht
Leukosit
37.7 %
3.300/ mm3
Trombosit
210.000/ mm3
Kesan: pemeriksaan
Diagnosa Banding
Morbili
Rubela
Eksantema subitum
Diagnosa Kerja
Morbili
Status gizi baik
VII. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan farmakologis
o Infus RL 12 tpm
o Vitamin A 100.000 x 2
o Paracetamol tab 3x1 cth
o Ambroxol 3X1 cth
Penatalaksanaan non farmakologis
Tirah baring
Isolasi
Cukup minum
Makan makanan yang bergizi
VIII. PROGNOSIS
Ad vitam
: ad bonam
Ad functionam
: ad bonam
Ad sanationam
: ad bonam
IX. EDUKASI
-
Edukasi keluarga dan pasien bahwa morbili merupakan penyakit yang menular. Namun