Nama

Umur
Alamat
Jenis Kelamin

:
:
:
:

Ny. S
52 tahun
Guyanangan, 03/01, Purworejo
Perempuan

Tumor Mamae Susp. Carsinoma Mamae

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Benjolan pada payudara kanan yang semakin membesar
Keluhan Tambahan :
Benjolan terasa keras
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan benjolan pada payudara kanan yang dirasakan sejak 5
bulan yang lalu.
Awalnya pasien tidak sengaja menemukan benjolan kecil. Sekitar 2 bulan terakhir
pasien mengeluh benjolan di payudara terasa semakin membesar, meluas dan teraba
keras.
Pasien tidak mengeluh pusing, demam, mual, muntah, batuk, serta sesak nafas.
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

Penyakit Dahulu :
DM, hipertensi maupun jantung
kanker maupun pengobatan radiasi
keluhan serupa

: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat hipertensi, DM, jantung, keluhan serupa, kanker, terapi radiasi : disang
kal
Riwayat Personal Sosial, Lingkungan :
Riwayat melahirkan (+), menyusui (+), pemakaian alat kontrasepsi suntik dan pil
(+), konsumsi alkohol (-), merokok (-).
Review Sistem :
Sistem Saraf Pusat
:
ran (-)
Sistem Kardiovaskular :
Sistem Respirasi
:
Sistem Gastrointestinal :
)
Sistem Urogenital
:
Sistem Musculoskeletal :
Sistem Integumentum
:
tas atas (-) Kulit kering

Demam (-), menggigil (-), kejang (-), Penurunan Kesada

Nyeri dada (-), Berdebar debar (-)
Sesak (-), Batuk (-), Pilek (-)
BAB cair (-) , muntah (-), kembung (-), nyeri perut (BAK (+) normal
Tonus otot aktif dan tidak ada keluhan nyeri sendi.
Berkeringat dingin (-), Bercak kemerahan pada ekstremi
(-), gatal (-), luka (-), bengkak (-).

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum :
Kesan umum
: sedang
Kesadaran
: compos mentis
Vital Sign
Heart rate
: 92 x/menit
Tekanan Darah : 130/100 mmHg
Suhu badan
: 36,50C (pengukuran axilla)
Pernafasan
: 20 x/menit
Kelenjar limfa : tidak tampak dan teraba pembesaran lnn submaksila, leher, maup
un axilla.
Otot
: tonus otot normal, tidak terdapa kekakuan.

Tulang
Sendi

: tidak ditemukan adanya deformitas

: tidak ada keterbatasan gerak, tidak kaku

Pemeriksaan Khusus :
Pemeriksaan Thorax :
Bentuk dada
: Bentuk dada tampak simetris kanan - kiri. Tidak tampak retraks
i.
Pemeriksaan Jantung :
Inspeksi
: Ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi
: Ictus cordis teraba , kuat angkat, irama reguler, pada
Spatium intercostal (SIC) IV di sebelah medial linea midklavikularis sinist
ra.
Auskultasi
: Bunyi jantung I-II murni terdengar dengan interval nor
mal dan reguler. Tidak terdengar gallop dan murmur (bising).
Pemeriksaan Paru-paru :
Palpasi
: Pada bagian kiri dan kanan nyeri tekan (-), deformitas
(-), fraktur iga (-).Teraba massa pada mamae dextra setinggi clavicula 2 sampai
clavicula 5. Tidak terdapat adanya ketinggalan gerak, dan pemeriksaan fokal frem
itus ditemukan kanan dan kiri terasa sama dan simetris.
Perkusi
: Sonor pada seluruh lapangan paru.
Auskultasi
: Vesikuler +/+ Wheezing (-/-), ronkhi basah kasar (-/
-)
Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi
: Tampak datar. Tidak tampak hernia pada umbilikus. Tid
ak tampak adanya benjolan/massa, acites, jejas, sikatrik maupun distensi.
Auskultasi
: Suara peristaltik (BU) terdengar normal. Tidak ditemuk
an adanya bruit.
Perkusi
: thympani di 4 kuadran.
Palpasi
: tidak ditemukan adanya nyeri tekan abdomen, turgor kul
it kembali dengan cepat < 2 detik, hepar dan lien tidak teraba.
Pemeriksaan Ekstremitas : Akral teraba hangat. Tidak tampak pucat, ptekie, defo
rmitas dan edema.
Status Lokalis Thorax :
Inspeksi
:
Ukuran : Mamae simetris
Kulit : Mamae tampak normal. Tidak tampak gambaran Peau d'orange, dim
pling ulserasi maupun hiperpigmentasi dan hipopigmentasi.
Nipple : retraksi (-), dischard (-).
Palpasi
: Masa teraba pada : kuadran bawah medial dan lateral, kuadran
atas medial dan regio areola (Nipple) pada mamae dextra. Diameter sekitar 4cm. T
eraba keras, Terfiksasi (imobile), tidak berbatas tegas dengan NT (-). Tidak ter
aba pembesaran lnn axilla maupun supraclaviculla dan infraclaviculla.
Perkusi
: sonor (+/+), Redup meningkat pada payudara dextra (+), hiperso
nor (-/-)
Auskultasi
: Vesikuler +/+
Ringkasan Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Seorang perempuan berumur 52 tahun datang ke Rumah Sakit dengan keluhan benjola
n pada payudara kanan yang dirasakan semakin membesar. Benjolan pada payudara ka
nan dirasakan sejak 5 bulan yll. Sekitar 2 bulan terakhir pasien mengeluh benjol
an di payudara terasa semakin membesar dan teraba keras. Ukuran mamae tampak sim
etris dan normal. Pada palpasi teraba masa pada kuadran bawah medial dan lateral
serta kuadran atas medial dan regio areola (Nipple). Massa teraba keras, Terfik
sasi (imobile), tidak berbatas tegas dengan NT (-). Diameter sekitar 4cm.
Rencana Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin
USG / Mamografi
AJH / biopsi

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Laboratorium darah rutin otomatik :
HB
: 11,2gr %
AL
: 5,3ribu/ul
AE
: 3,5juta/ul
AT
: 265ribu/ul
HMT
: 40%
GDS
Ureum
Creatinin
HbSAg

:
:
:
:

129 mg/dL
99 mg/dL
1,40 mg/dL
Negatif

Hasil biopsi

: Carcinoma ductal inasif grade III

RENCANA TATALAKSANA
Pro-Mastektomi