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INDICE

INTRODUCCION.............................................................................................. 3
HEMORRAGIAS DE LA GESTACION.................................................................4
1. DEFINICION............................................................................................... 4
2. ETIOLOGA DE LA HEMORRAGIA OBSTTRICA..........................................5
3. CLASIFICACION........................................................................................ 5
3.1. HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO.........................5
3.1.1.ABORTO....................................................................................... 6
3.1.2.EMBARAZO ECTOPICO.................................................................7
3.1.3.ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL...........................8
3.1.3.1.MOLA HIDATIFORME.........................................................10
3.1.3.2.TUMOR TROFOBLASTICO GESTACIONAL.........................11
3.2. HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO......................12
3.2.1.PLACENTA PREVIA.....................................................................12
3.2.2.DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA........................15
3.2.3.ROTURA UTERINA......................................................................17
3.3. HEMORRAGIA POST PARTO................................................................19
3.3.1.HEMORRAGIA EN EL POST PARTO INMEDIATO:...........................19
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS..............................................................23

INTRODUCCION

La hemorragia obsttrica es una emergencia que se presenta durante el


embarazo, parto y puerperio, siendo ms frecuente su aparicin durante el
puerperio. Puede llevar hasta el shock hipovolmico y la muerte de la mujer y
del recin nacido y es la principal causa de muerte materna en el Per.
La muerte materna es un indicador del desarrollo econmico de un pas que
nos permite visualizar la desigualdad social, la inequidad de gnero y la
respuesta del sistema de salud. Segn la Organizacin Mundial de la Salud, en
el mundo se producen aproximadamente 500 000 muertes maternas, de las
cuales 25% corresponde a muertes por hemorragias, principalmente posparto,
19% corresponde a muertes por toxemia, 19% a infecciones, 13% a aborto y
9% a parto obstruido. En Amrica Latina, el panorama es similar. En el Per,
segn cifras de la Oficina General de Epidemiologa del Ministerio de Salud,
cada da mueren dos mujeres por complicaciones del embarazo, parto y
puerperio.
Segn el MINSA, en el 2007, las principales causas de muerte materna en el
Per son: hemorragias 41%, toxemia 19%, infeccin y aborto 6%, parto
obstruido 1% y otras causas 25% (MINSA-RENACE-DGE, 2008). En el 2008,
ocurrieron 508 muertes maternas. El 79,2% de las muertes maternas por
hemorragias se produjo durante el parto y en el posparto, 7,7% fue por
hemorragias de la segunda mitad del embarazo y 6,4% por embarazo ectpico.
Por lo tanto, entre el embarazo ectpico y el aborto son causantes de 8,4% de
las muertes maternas en el Per.

HEMORRAGIAS DE LA GESTACION

1. DEFINICION
El momento en que ocurre la hemorragia se utiliza ampliamente para
clasificar la hemorragia obsttrica como hemorragia anteparto (HAP) o
hemorragia posparto (HPP).
La HPP se ha definido de manera clsica como la prdida hemtica
superior a 500 ml en el parto por va vaginal y superior a 1.000 ml en el
parto por cesrea. Sin embargo, al no existir una preparacin adecuada en
la estimacin de las prdidas sanguneas es muy habitual obtener unos
valores inadecuados, subestimando frecuentemente las prdidas.
Otra definicin muy popular de la HPP es la disminucin del 10% en los
valores de hematocrito, pero la medicin de estos valores se suele retrasar
y adems puede no reflejar el estado hemodinmico actual del paciente por
lo que tambin se ha propuesto como definicin clnica la necesidad de
transfusin.
Cuando se desencadena una hemorragia obsttrica, como en cualquier
cuadro hemorrgico, en funcin del volumen y de la rapidez con la que se
instaura la prdida sangunea, se presentan diferentes sntomas y signos
clnicos que marcaran la gravedad de la prdida hemtica y el grado de
shock hemorrgico.
COMPENSADO

LEVE

MODERADO

SEVERO

< 750 mL

750-1.500 mL

1.500-2.000 mL

2.000 mL

<15%

15-30%

30-40%

>40%

FC

<100 Ipm

100-120 Ipm

120-140 Ipm

>140 Ipm

TA

Normal

Ligero
descenso

Descenso
marcado.
TAS < 90

Descenso
profundo.
TAS<80

Normal

Lento

Lento

Ausente

14-20 rpm

20-30 rpm

30-40 rpm

>40 rpm

>30 ml/h

20-30 ml/h

5-20 ml/h

<5 ml/h

Normal

Ansioso/Agitado

Confuso/Letrgico

Coma

PERDIDA DE
SANGRE
VOLEMIA (%)

RELLENO
CAPILAR
FR
DIURESIS
(ml/h)
CONCIENCIA

2. ETIOLOGA DE LA HEMORRAGIA OBSTTRICA


Hemorragia en gestacin de menos de 22 semanas
Aborto
Embarazo ectpico
Enfermedad trofoblstica gestacional
4

Hemorragia en gestacin de ms de 22 semanas


Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta
Rotura uterina
Hemorragia posparto
Atona uterina
Retencin de placenta
Retencin de restos placentarios
Laceraciones o hematomas
Inversin uterina
Coagulacin intravascular diseminada
3. CLASIFICACION
Hoy en da la hemorragia obsttrica todava conlleva una elevada
morbimortalidad con el agravante de que incide sobre una poblacin
generalmente joven. Una de las clasificaciones de la hemorragia obsttrica
se realiza segn el momento en que ocurre la hemorragia en relacin al
parto. En la prctica, cualquier causa de hemorragia anteparto (hemorragia
de la primera mitad y segunda mitad del embarazo) puede resultar en una
hemorragia periparto o posparto.
3.1.

HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO


Se define como hemorragia de la primera mitad de la gestacin todo
sangrado genital que se presente durante las primeras 22 semanas
de gestacin. La hemorragia de la primera mitad del embarazo
agrupa a un nmero de patologas del embarazo que se pueden
presentar durante este periodo y que como caracterstica en comn
est el sangrado genital estas son:
3.1.1. ABORTO
Es la interrupcin espontnea del embarazo antes de las 22
semanas y/o fetos menores de 500 gramos.
Clasificacin
Por la edad gestacional
Temprano: antes de la semana 12 de gestacin.
Tardo: despus de la semana 12 de gestacin.

Por la clnica
Completo: Cuando se expulsa la totalidad del
contenido endouterino, saco gestacional y trofoblasto,
se comprueba ecogrficamente la cavidad uterina

vaca.
Incompleto: Cuando se expulsa parcialmente el
producto

dela

gestacin

y/o

se

comprueba

ecogrficamente la presencia de restos ovulares en la


cavidad uterina. El cuello uterino se encuentra
permeable o insinuado. Se puede presentar tejido en
la vagina o en el canal endocervical. Puede ocurrir

sangrado abundante, hipotensin y sincope.


Retenido: Cuando se identifica la interrupcin de la
gestacin por ecografa o determinaciones seriadas
de

B-HCG

decrecientes,

con

sin

prdidas

hemticas, sin haber expulsin de restos ovulares y

con un cuello uterino cerrado.


Embarazo anembrionado: Es

el

diagnosticado

ecogrficamente por la ausencia de embrin en la


cavidad amnitica conservada y el saco gestacional
mide ms de 25mms. En la ecografa plvica o 18 mm

en ecografa endovaginal.
Amenaza de aborto: Es la presencia de sangrado o
manchado genital con o sin dolor tipo clico en
hipogastrio con cuello cervical cerrado, en embarazos
tempranos normales o con evidencia ecogrfica de

feto vital.
Aborto en curso: Es una amenaza de aborto pero
con el cuello uterino abierto con mayor hemorragia y
dolor tipo clico ms severo. Este

se

divide

clnicamente en dos:
Aborto inminente: Es una amenaza de aborto
con el orificio cervical internabierto pero sin
ruptura de membranas, las cuales en algunos
casos pueden estar prolapsadas.
6

Aborto inevitable: Es una amenaza de aborto


con el orificio cervical interno abierto y ruptura de
membranas. Cursa normalmente con mayor
hemorragia y dolor tipo clico ms severo. Las
contracciones uterinas son ms enrgicas.
3.1.2. EMBARAZO ECTOPICO
Se entiende por embarazo ectpico la implantacin de un
vulo fecundado en un sitio que no sea el endometrio de la
cavidad uterina normal. La localizacin ms frecuente del
embarazo ectpico es a nivel de las trompas de Falopio en el
95 al 98 % de los casos. Tambin se puede encontrar en el
cuello Uterino, en los ovarios, en el epipln, vsceras
abdominales (embarazo ectpico abdominal), en la porcin
intersticial dela tropa (embarazo ectpico cornual) y en el
mun de las trompas ligadas (embarazo ectpico del
mun), en la cicatriz de la cesrea, y se han descrito casos
de embarazo ectpico bilateral.
Tratamiento
Expectante: Los criterios incluyen:
Sangrado o dolor mnimo
Consistente citas de seguimiento
No evidencia de ruptura tubrica
hCG < 1000 y disminuyendo
Masa anexial < 3cm, o no detectada
No latido cardiaco del embrin
Tratamiento Farmacolgico
Es seguro, efectivo, menos costoso que la ciruga
Preserva igual o mejor la fertilidad
Tratamiento Quirrgico: Es el soporte del tratamiento
Conservativo conservacin del tubo uterino
Extirpativo extraccin del tubo uterino
Criterios para la seleccin quirrgica
Signos vitales inestables o hemoperitoneo
Diagnstico dudoso
Embarazo ectpico avanzado Inseguridad de
seguir las citas (unreliable follow-up)
7

Contraindicacin al tratamiento expectante o al


metotrexate

3.1.3. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL


Se conoce con el nombre de enfermedad trofoblstica
gestacional a un conjunto de procesos benignos y malignos
poco habituales, derivados de una proliferacin anormal del
trofoblasto de la placenta humana (hiperplasia) y del genoma
paterno, con una contribucin materna ocasional; incluye la
mola hidatiforme completa invasiva o no, la mola parcial y los
tumores trofoblsticos gestacionales, cori carcinoma y tumor
del lecho o sitio placentario.
Hallazgos Clnicos:
Metrorragia
Dolor lumbar o hipogstrico tipo clico
Tamao del tero menor que el tiempo de amenorrea
Expulsin de restos ovulares Ecogrfico
Ausencia de frecuencia cardiaca fetal y ausencia de
Movimientos embrionarios
Nulo crecimiento en dos semanas.
Saco gestacional desestructurado.
Huevo anembrionado.
Laboratorio:
B-HCG o HCG cualitativa si no hay certeza de
embarazo, si hay evidencia ecogrfica previa de
embarazo intrauterino no se solicitar.
Hemoglobina y Hematocrito si la prdida sangunea ha
sido abundante o si clnicamente hay un sndrome
anmico agudo. Cuadro Hemtico completo si la
paciente tiene signos clnicos o sospecha de infeccin o
aborto sptico.
Progesterona para pacientes con amenaza de aborto en
las que se sospeche insuficiencia del cuerpo lteo o con
abortos recurrentes siempre y cuando la ecografa no
muestre hallazgos de mal pronstico como lo son:
Un saco gestacional elongado con escasa reaccin
desidual.
8

Un saco gestacional mayor de 16 mm y sin

presencial de polo embrionario


Reaccin desidual menor de 1 cm.
Embriocardia dudosa o de difcil visualizacin.

3.1.3.1. MOLA HIDATIFORME


a) Mola verdadera o mola total o completa o
embarazo molar: Abombamiento vesicular de
las vellosidades placentarias, con ausencia de
membranas, cordn y embrin.
Microscpicamente se aprecia

proliferacin

hiperplsica o neoplsica del trofoblasto con


degeneracin hidrpica y ausencia de eje
vascular. Puede tener un doble origen: en el
95% de los casos muestra un cariotipo 46,XX
resultado de la fecundacin de un ovocito con
ncleo inactivo por un espermatozoide haploide,
que reduplica sus propios cromosomas, sin
participacin de los cromosomas maternos.
Se trata de una enfermedad localizada, que
habitualmente se resuelve con su evacuacin,
pero

un

10-15%

da

lugar

enfermedad

persistente, y el 10% de stas desarrollan una


mola invasiva.
b) Mola

parcial

incompleta:

Presenta

vellosidades coriales normales junto a otras


hidrpicas en un huevo abortivo con saco
amnitico y embrin o anembrionado, siendo
escasa o nula la hiperplasia del trofoblasto. Sin
duda es mucho ms frecuente de lo estimado.
Generalmente triploide (69,XXY > 69,XYY; no
pudiendo nunca ser 69,YYY, por participar el
ovocito). Puede producirse por 3 mecanismos:
1.- Polispermia: Es el mecanismo ms frecuente,
en que un ovocito es fertilizado por dos o ms
9

espermatozoides. 2.- Ovocito fertilizado por un


espermatozoide diploide, por un defecto en la
primera divisin meitica del mismo. Muy
infrecuente.

3.-Fertilizacin

de

un

ovocito

diploide, por defecto en su primera divisin


meitica. Muy infrecuente. Su potencial de
malignizacin es prcticamente nulo.
3.1.3.2.

TUMOR TROFOBLASTICO GESTACIONAL.


Una vez que el vulo ha sido fecundado, el cigoto o
huevo resultante se diferencia y sufre repetidas
divisiones celulares, de tal forma que las clulas ms
externas (llamadas clulas trofoblsticas) permiten la
anidacin del tero y la ulterior formacin de la
placenta. Pues bien, en la enfermedad trofoblstica
no existe embrin, y las clulas del trofoblasto
anidan en el tero invadindolo, como si se tratase
de

un

cncer.

La

paciente

cree

que

est

embarazada, pero pronto aparecen signos de


alarma.
Clnica: Los primeros sntomas aparecen a las 10 a
14 semanas, y son:
Metrorragia irregular, indolora, escasa y de color
rojo.
Aumento exagerado del tamao uterino.
Ausencia de latidos fetales.
Vmitos repetitivos y exagerados. La paciente
acude al mdico y es entonces cuando mediante
la ecografa se observa ausencia del embrin,
que ha sido sustituido por una tumoracin
repleta de vesculas
Manejo: El tratamiento ser la aspiracin o el
legrado y, en el caso de degeneracin celular, la
extirpacin del tero (histerectoma). No se permitir

10

un nuevo embarazo durante el ao siguiente, por la


posibilidad de reactivacin de la enfermedad.
3.2.

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO


3.2.1. PLACENTA PREVIA
Se define como la implantacin de la placenta en el segmento
uterino

inferior.

El

cuadro

clnico

se

caracteriza

por

hemorragia indolora y sin causa aparente durante el tercer


trimestre de la gestacin.
La mujer con placenta previa siempre debe ser atendida como
una urgencia, su manejo es hospitalario, en una institucin de
alta complejidad.
En caso de remisin se requiere suministrar previamente
lquidos

endovenosos

tomar

muestra

para

hemoclasificacin, prueba cruzada y hemograma.


Clasificacin
Placenta previa total: cuando hay una oclusin total del
orificio cervical interno (OCI)
Placenta previa parcial: cuando hay una oclusin parcial
del OCI
Placenta

previa

marginal:

cuando

la

implantacin

placentaria llega a estar en el margen del OCI


Placenta previa de insercin baja: en este caso el borde
placentario se encuentra muy cerca al OCI.
Etiologa
La presencia de alteraciones endometriales y/o miometriales
podra condicionar que la zona de implantacin placentaria no
sea en el fondo uterino, sino ms bien cercana al orificio
cervical interno; estas condiciones las podemos encontrar en
los siguientes casos:
Antecedentes de cicatriz uterina previa.
Legrado uterino
Multiparidad, edad sobre los 35 aos
Miomas uterinos
Alformaciones uterinas.
Aumento relativo de la masa placentaria: embarazo
gemelar, tabaquismo y residencia en altura.
11

Cuadro clnico:
La hemorragia vaginal no se acompaa de dolor, lo que
ocurre en 80% de los casos. No hay alteraciones en la
contractilidad uterina, pero en 10 a 20% se puede presentar
dinmica uterina. En 10% es asintomtica.
Segn Crenshaw, un tercio sangra antes de las 30 semanas
de gestacin, un tercio entre las 30 y 36 semanas y un tercio
despus

de

las 36

semanas.

Generalmente

no

hay

sufrimiento fetal, salvo en casos extremos, en los que la


estabilidad hemodinmica de la madre est comprometida.
Diagnstico:
El cuadro clnico de sangrado vaginal sin dolor, de aparicin
brusca y generalmente sin antecedente de traumatismos, nos
hace tener la alta sospecha de que se trata de un caso de
placenta previa. Sin embargo, para la confirmacin del
diagnstico es necesaria la ecografa.
Hay que tener en cuenta que para hacer el diagnstico
ecogrfico de placenta previa, la gestante debe tener por lo
menos 20 semanas, caso contrario estaramos haciendo
falsos diagnsticos de placenta previa, por el llamado proceso
de migracin placentaria, que se refiere al desarrollo
diferencial de los segmentos uterinos superior e inferior a
medida que el embarazo progresa. Razn por la cual, si
tenemos un diagnstico temprano de placenta previa, debe
ser confirmado pasadas las 30 semanas de gestacin, luego
de las cuales es poco probable que se modifique la relacin
del borde placentario y el orificio cervical interno.
Manejo:
Va a estar condicionado por la severidad del sangrado, la
edad gestacional de la paciente y la presencia de din- mica
uterina.
Debe estar orientado a:
Prevenir el choque hipovolmico
Prevenir el parto pretrmino
Lograr las mejores condiciones para el feto, si es que se
produce el parto pretrmino.
12

Si se trata de un embarazo a trmino, no hay duda de que


debe realizarse una cesrea, la cual en la medida de lo
posible ha debido ser planificada con anterioridad.
El problema surge cuando el diagnstico se realiza antes de
las 37 semanas. En estos casos, la decisin del momento en
que se debe realizar la cesrea depender de la severidad del
sangrado:
Si el sangrado es masivo, se debe realizar la cesrea
inmediatamente y la reposicin de fluidos endovenosos
(cristaloides y/o coloides), para lograr la estabilizacin
hemodinmica de la paciente, independientemente de la
edad gestacional.
Si el sangrado no es activo y no llega a comprometer el
estado

hemodinmico

de

la

paciente,

el

manejo

comprender:
Hospitalizacin
Colocacin de una va perifrica
Corticoterapia, para alcanzar la madurez pulmonar
fetal, si se trata de gestaciones menores a 34

semanas
Toclisis en caso de presentar dinmica uterina
Solicitar
exmenes
preoperatorios
completos,
incluyendo pruebas cruzadas.

3.2.2. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA


Es la separacin total o parcial de la placenta que est
normalmente insertada. Su manejo es hospitalario, en centros
de alta complejidad y se debe remitir siempre a la paciente
con lquidos endovenosos y en ambulancias dotadas
adecuadamente. Es preciso tomar muestras para prueba
cruzada, hemoclasificacin y hemograma.
Incidencia
Entre el 0,4 y 0,64% del total de partos ocurridos en el INMP
entre los aos 2007 y 2008. La mortalidad materna fue menor
a 1% y la mortalidad perinatal aproximadamente 20 a 35%.
13

Cuadro Clnico
Existe sangrado genital en 78% de los casos, con dolor
uterino, hipertona y polisistolia en 20%, hemorragia oculta
con hematoma retroplacentario. La CID es una complicacin
grave, pero infrecuente. Hay compromiso hemodinmico, con
sufrimiento y muerte fetal.
Diagnstico
Es bsicamente clnico, teniendo en cuenta que se puede
llegar a la confirmacin ecogrfica de un DPP en pocos
casos, generalmente con desprendimientos masivos que
causaron la muerte fetal, y en los cuales la sintomatologa es
bastante clara. Los casos severos, caracterizados por cuadros
de instalacin brusca, con sangrado vaginal acompaado de
dolor, hipertona uterina y sufrimiento o muerte fetal,
generalmente son fciles de diagnosticar.
Clasificacin
Grado I: hemorragia escasa o ausente. La mortalidad

perinatal no est aumentada.


Grado II: metrorragia anteparto, oscura, alteracin de la
contractilidad uterina, feto vivo. Hay sufrimiento fetal
agudo en ms de 90% de los casos. La mortalidad

perinatal est aumentada.


Grado III: grado II ms muerte fetal. Se subdivide en: 1)
con CID 2) sin CID. Los casos de muerte materna se
observa en este grupo

Manejo clnico
El manejo depender del compromiso fetal (feto vivo o
muerto), edad gestacional y del grado de compromiso
hemodinmico materno:
a) Cuando el feto est vivo y tenemos la alta sospecha de que
se trata de un DPP (generalmente hay sufrimiento fetal), el
trmino de la gestacin por la va ms rpida posible ser la

14

medida ms adecuada, para los casos de gestaciones a


trmino.
b) En casos de gestaciones pretrmino, en las cuales se
tenga la sospecha de un DPP, pero no est comprometida la
salud fetal, ni el estado hemodinmico materno (como casos
de amenaza de parto pretrmino con sangrado transvaginal
escaso) se podra tener una conducta expectante, con estricto
monitoreo de las funciones vitales de la madre y monitoreo
electrnico fetal y, ante alteraciones de las mismas, la
conducta ms adecuada sera una cesrea de emergencia,
independientemente de la edad gestacional.
c) En los casos ms severos, con feto muerto, generalmente
el desprendimiento es superior al 50%; la asociacin de CID
es 30%. En estos casos, el manejo comprender:
Parto vaginal a la brevedad, de ser posible; en caso
contrario, se procede a realizar cesrea.
Estabilizacin hemodinmica, para lo

cual usamos

cristaloides y coloides y, de ser necesaria, la transfusin


de hemoderivados.
3.2.3. ROTURA UTERINA
Se produce por el desgarro del tero intacto o por dehiscencia
de una cicatriz; puede ocurrir durante el ltimo trimestre del
embarazo, el trabajo del parto o durante el parto. Su manejo
debe hacerse siempre a nivel hospitalario. Si la paciente est
en

un

nivel

de

baja

complejidad,

se

debe

remitir

inmediatamente a nivel de mayor complejidad, previas


medidas de emergencia para evitar o tratar el shock. En la
nota de referencia se deben consignar todos los datos de la
historia clnica materna, los resultados de los exmenes
paraclnicos y la causa de la remisin, asegurando su ingreso
en el otro organismo de referencia.
FACTORES DE RIESGO
Se considera una mujer embarazada con mayor riesgo para
presentar una ruptura uterina cuando existe:
Ciruga uterina previa
15

Miomectoma
Cesrea Anterior
Plasta terina
Periodo intergensico de 18-24 meses de una cesrea

anterior
Ruptura uterina previa
Cesrea corporal o segmento corporal
Uso de prostaglandina E2 (dinoprostona) con cesrea
previa
Uso de prostaglandina EI (misoprostol) con cesrea
previa
Tener ms de una cesrea
DIAGNSTICO
No existe signo patognomnico que sea indicativo de ruptura
uterina pero la presencia durante el parto de algunos de los
siguientes datos debe de poner alerta por la posibilidad de
ste evento:
Registro cardiotocogrfico anormal
Dolor abdominal severo, especialmente si persiste entre
contracciones.
Dolor en el pecho o en el hombro y repentina perdida del

aliento
Dolor repentino en la cicatriz
Sangrado transvaginal anormal o hematuria
Cese de la actividad uterina previamente eficiente
Taquicardia materna, hipotensin o choque.
Prdida de la estacin de la presentacin. El diagnstico
se

confirma

con

una

cesrea

de

emergencia

laparotoma posparto
TRATAMIENTO
El tratamiento ante la sospecha de ruptura uterina es la
laparotoma exploradora oportuna, la cual se realizar
despus de estabilizacin y anestesia maternales. Una vez
que el feto es entregado al pediatra, la hemorragia materna
debe controlarse, y si el tero no puede conservarse, la
histerectoma puede ser requerida.
SEGUIMIENTO
El enfoque a

hemorragia

postparto

incoercible

ser

individualizado dependiendo de la situacin clnica y las


16

habilidades quirrgicas y la tecnologa disponibles. Continuar


con la vigilancia y reposicin de lquidos y reemplazo de
componente de sangre y el uso de toda la pericia disponible
son esenciales.
3.3.

HEMORRAGIA POST PARTO


3.3.1. HEMORRAGIA EN EL POST PARTO INMEDIATO:
Usualmente despus del parto existe sangrado y es necesario
saber hasta cundo se puede considerar normal y es la
experiencia del observador especialmente la que da este
lmite.
La hemorragia postparto anormal se ha definido clsicamente
como la prdida de ms de 500 ml. de sangre durante las 24
horas siguientes al parto, sin embargo, esta definicin no es
aplicable en la prctica clnica, en primer lugar porque no es
fcil medir cuantitativamente la cantidad de sangrado y en
segundo lugar porque se han demostrado sangrados
cercanos a 600 ml. en partos normales; luego, para
considerar que existe un sangrado postparto anormal se
requiere que el mdico con base a la observacin de la
paciente y su experiencia con partos normales anteriores
determine de acuerdo a su juicio clnico si la hemorragia es
inusual.
La hemorragia postparto en muchos pases es la primera o
segunda causa de mortalidad materna, en Colombia es la
tercera causa despus de la Hipertensin inducida por la
gestacin y la infeccin.
Causas de Hemorragia Postparto Anormal.
Dificultad de hemostasia en el lugar de implantacin

placentaria
Hipotona Uterina
Retencin de restos placentarios
Trabajo de parto prolongado
Expulsivo muy rpido
Uso prolongado de oxitcicos o betamimticos.
Multiparidad

17

Hipoperfusin uterina (por hipotensin debida a sangrado


o postanalgesia regional conductiva)
Anestesia con halogenados
Sobredistensin
uterina
(gestacin

mltiple,

polihidramnios, feto grande).


Infeccin (corioamnionitis, miometritis)
Abruptio placentae.
Placenta adherente (accreta, increta, percreta)
Multiparidad
Antecedentes de revisin uterina, legrado o cicatriz

uterina.
Placenta previa en gestacin anterior
Inversin uterina
- Espontnea (rara)
- Mala tcnica de alumbramiento
Lesin del tracto genital
- Laceraciones cervicales, vaginales o perineales.
- Parto instrumentado
- Parto rpido
- Trabajo de parto prolongado
- Feto grande - Pujo de la madre no controlado.
- Deficiente proteccin a la salida del polo fetal
Diagnstico
Lo principal es hacer un diagnstico precoz para un adecuado
tratamiento y prevencin de complicaciones.
El mdico que atiende un parto debe estar atento durante el
alumbramiento ante cualquier sangrado anormal. Despus del
alumbramiento, se debe vigilar estrechamente a la paciente
para detectar hemorragias inusuales puesto que es en ste
periodo cuando ms complicaciones hemorrgicas aparecen.
El mdico jams debe dejar sin atencin a la paciente en el
alumbramiento y debe siempre estar seguro de que no hay
ningn problema antes de enviarla a su habitacin, Se debe
recomendar vigilancia del sangrado en las primeras horas del
postparto.
Cuando se detecta un sangrado postparto anormal se debe
buscar prontamente su causa y de inmediato iniciar
tratamiento, el cual debe hacerse mientras se encuentra la
causa del sangrado, porque usualmente los sangrados
obsttricos son cataclsmicos y no dan espera.
18

Se deben descartar las causas ms frecuentes como la


hipotona uterina y los desgarros cervicovaginales; la primera
se diagnostica cuando al palpar el tero, este se encuentra
blando, a diferencia de la usual palpacin del globo de
seguridad uterino.
Se debe hacer especuloscopia o usar valvas de separacin y
una buena fuente luminosa, para diagnosticar los desgarros a
travs de visualizacin directa.
La inversin uterina es de muy fcil diagnstico pues no se
palpa el tero a nivel abdominal y aparece en el canal vaginal
o a veces sobresaliendo del perin una masa violcea,
hemorrgica que corresponde al tero invertido.
Factores de risesgo
En Medicina el mejor tratamiento es la prevencin y la
hemorragia anormal del postparto no es la excepcin. Cuando
una mujer gestante tiene cualquiera de los siguientes factores
de

riesgo,

deben

preverse

posibles

complicaciones

hemorrgicas.

Multiparidad.
Sobredistensin uterina.
Infeccin Intrauterina.
Trabajo de parto prolongado.
Expulsivo rpido.
Uso de oxitcicos o betamimticos.
Antecedente de cesrea o miomectoma previa
Antecedente de retencin placentaria.
Sospecha de coagulopata
Anemia

Manejo quirrgico
Depende de la experiencia del mdico tratante, as como de
los recursos de la institucin, este puede variar desde un
simple torniquete en el tero, hasta una histerectoma total o
subtotal, pasando por la ligadura de arterias ovricas e
hipogstricas e incluso en manos menos expertas ligadura de
arterias uterinas.

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Williams obstetricia. Hemorragia post parto
2. Manejo multidisciplinario de la hemorragia obsttrica, hospital DonastiaSan Sebastian.
3. Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:10-17, hemorragia de la primera mitad del
embarazo
4. Hemorragia obsttrica. ISEM, Mxico. Dr. Carlos Hernndez Rivera.

20

5. Ministerio de Salud Direccin General de Promocin y Prevencin,


COMPLICACIONES HEMORRGICAS ASOCIADAS AL EMBARAZO.
6. Servicio de Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario Virgen de las
Nieves Granada.
7. Prevencin, diagnstico y manejo oportuno DE LA RUPTURA UTERINA en
el primero, segundo y tercer niveles de atencin, GUA DE PRCTICA
CLNICA. Ginecol Obstet Mex 2010;78(4):254-258.

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