Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
I. PENGKAJIAN
Tanggal : 24-5-2010 Jam : 08.00 Oleh : Mahasiswa Kebidanan
DATA SUBYEKTIF
A. IDENTITAS
Nama Ibu : Ny. S Nama Suami : Tn. D
Umur : 19 tahun Umur : 28 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Banjar Suku : Banjar
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln. Trisari Alamat : Jln. Trisari
No.Register : 10.01.94.76
Tgl.Periksa : 24-5-2010
B. ANAMNESA
1. Alasan datang periksa : Ingin periksa
Keluhan utama : Payudara Terasa bengkak dan ASI belum keluar
b. Flour Albus
Ada / tidak : Tidak ada
Lamanya : Tidak ada
Jumlah : Tidak ada
Bau / tidak : Tidak ada
Gatal / tidak : Tidak ada
Warna : Tidak ada
Konsistensi : Tidak ada
6. Riwayat perkawinan
Kawin : 1 kali
Lama kawin : 1 tahun
Umur pertama kawin : 18 tahun
7. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
9. Riwayat KB
Pernah ikut KB : Belum pernah
Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan : Tidak pernah
Lama pemakaian : Tidak pernah
Keluhan selama pemakaian : Tidak pernah
Tempat pelayanan KB : Tidak pernah
Alasan ganti metode : Tidak pernah
Ikut KB atas motivasi : Tidak pernah
Pola eliminasi
a. BAK (Buang Air Kecil)
- Frekuensi : 5-7x/hr
- Konsistensi : Cair
- Warna : Kuning jernih
- Keluhan : tidak ada
b. BAB (Buang Air Besar)
- Frekuensi : 1x/hari
- Konsistensi : lembek
- Warna : Kuning kecoklatan
- Keluhan : tidak ada
Pola Nutrisi
- Frekuensi : 3-4 X sehari
- Nafsu makan : meningkat
- Keluhan : tidak ada
- Porsi makan : piring nasi, mangkuk sayur bening, ikan/lauk, buah,
minum susu, air putih 6-8 gelas per hari.
Pola Kebersihan
- Mandi : 2-3 x sehari/hari
- Ganti baju : 3 x ganti/hari
- Celana dalam : 3 x ganti/hari
Pola seksual
- Frekuensi : 2 x seminggu
- Keluhan : tidak ada
11. Keadaan psikososial : Ibu seneng akan kehamilannya, keluarga mendukung ibu
12. Latar belakang sosial budaya : tidak ada pantangan yang bertentangan dengan kehamilan
DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Reaksi pasien pada waktu anamnesa : dapat menjawab pertanyaan yang diajukan
b. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36 C
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
c.Tinggi badan, berat badan sebelum/sekarang. LILA (Lingkar lengan)
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan sebelum hamil : 63 kg
Berat badan sekarang : 72 kg
LILA : 28 cm
1. Inspeksi
Kepala
1. Kulit kepala : Tidak tampak lesi, benjolan atau massa.
2. Konstruksi rambut : Tampak kuat
3. Distribusi rambut : Tampat merata penyebarannya
4. Kebersihan : Tampak bersih
5. Lain-lain : Tidak ada
Muka
1. Kloasma Gravidarum : Tidak tampak kloasma
2. Oedema : Tidak tampak oedema
3. Pucat/tidak : Tidak pucat
4. Lain-lain : Tidak ada
Mata
1. Kelopak mata : Palpebra tidak tampak oedema
2. Konjungtiva : tidak pucat
3. Sklera : tampak putih, tidak tampak kuning.
4. Lain-lain : tidak ada
Telinga/pendengaran
1. Kebersihan : bersih
2. Sekret/serumen : tidak tampak sekret/serumen
3. Lain-lain : Tidak ada
Hidung/penciuman
1. Kebersihan : tampak bersih
2. Polip : Tidak tampak polip
3. Pernafasan cuping hidung : Tidak tampak pernafasan cuping
hidung
4. Lain-lain : tidak ada
Leher
1. Vena Jugularis : Tidak tampak pembesaran Vena Jugularis
2. Kel. Tiroid : Tidak tampak pembesaran Kel. Tiroid
3. Kel. Getah bening : Tidak tampak pembesaran kel.getah
Bening
Thorax
Paru-paru : Tampak normal
Jantung : Tampak normal
Payudara
Pembesaran : Tampak adanya pembesaran
Kebersihan : Bersih
Pengeluaran : Kolostrum
Pigmentasi : Hyperpigmentasi pada areola
Puting susu : Tampak menonjol
Retraksi : Tidak tampak
Ketiak
Benjolan : Tidak tampak benjolan
Abdoment
Pembesaran : Tampak adanya pembesaran
Linea : linea nigra
Striae : alba
Bekas operasi : tampak bekas operasi
Asites : tidak tampak asites
Genitalia
Vulva : tampak ada lendir darah
Vagina : ada pengeluaran lendir darah
Pengeluaran cairan : lendir bercampur darah
Oedem : tidak tampak oedem
Varices : tidak tampak varices
Luka parut : tidak tampak luka parut
Fistula : tidak tampak adanya fistula
Luka perineum : Tidak ada
Ekstremitas
Oedem : tidak tampak oedem
Varices : tidak tampak adanya varices
Sama panjang/tidak : tampak sama panjang
Bekas luka : tidak tampak bekas luka
2. Palpasi
Leher
1. Vena Jugularis : tidak teraba pembesaran
2. Kel. Tiroid : tidak teraba pembesaran Kel.tiroid
3. Kel. Getah bening : tidak teraba pembesaran Kel. Getah
Bening
Dada
1. Mamae : Membesar
2. Massa : Tidak teraba massa atau benjolan
3. Konsistensi : Kenyal
Perut
LI : Pada bagian fundus uteri teraba bagian lunak, kurang bulat, dan kurang
melenting( teraba bokong ). TFU 39 cm ( 3 jari bawah Px ).
LII : Pada bagian kanan ibu teraba bagian keras, panjang, dan mendatar ( teraba
punggung ). Pada bagin kiri ibu terba bagian terkecil janin.
LIII : Pada bagian SBR teraba bagian keras, bulat, dan melenting ( teraba kepala ),
masih bergerak bebas.
LIV : Bagian terendah janin belum masuk PAP.
HIS (+) inadekuat dalam waktu 2-3x dalam 10 menit, intensitas his lemah, durasi 20-30
detik
Tungkai
Oedema : tidak teraba oedem
Turgor : elastis, kembali kurang dari 2 detik
Homan sign :-
Capileri repil : cepat mengisi pembuluh darah
3. Auskultasi
DJJ (+) frekuensi 143x/i pada kuadran kanan bawah
Jantung
Irama teratur dengan freuensi 84x/i
Paru-paru
- Wheezing : tidak terdengar wheezing
- Ronchi : tidak terdengar ronchi
Perut (Bising usus) : +
4. Perkusi
Dada : Tidak dilakukan
Abdomen : Tidak dilakukan
Reflek patella :+
6. Pemeriksaan Penunjang
Protein : tidak dilakukan
Reduksi : tidak dilakukan
Urine : tidak dilakukan
Hb : 12.8 gr%
Gol Darah :B