REGISTRO EMPA PACIENTES

Seale fecha y hora de

Nombre:
Respuesta abierta

RUT:
Sexo:
Respuesta abiRespuesta

Edad:
Respuesta abi

Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa):

Respuesta abierta

Sistema de Salu
Respuesta

Escolaridad (ltimo ao cursado):

Respuesta abierta

Educacin: Ocupacin:
Respuesta
Respuesta abierta

Vive con:
Respuesta abierta

Cesfam al que pertenece

Respuesta abierta

Comuna de residencia:
Respuesta abierta

Barrio:
En control: Explicar
Participacin de grup
Respuesta abierta Respuesta
Respuesta abierta Respuesta

Especificar:
Respuesta abierta

Familiar directo con enfermedEspecificar:

Respuesta
Respuesta abierta

Familiar directo con m Especificar: Antecedentes personales dEspecificar:

Respuesta
Respuesta abiRespuesta
Respuesta abierta

Tabaquismo:Nmero de cigarros al da:

Respuesta
Respuesta abierta

Nmero de aos de tabaquismo:

Respuesta abierta

Consumo de beb
Cantidad:
Frecuencia: Actividad fsica regular (
Respuesta
Respuesta abiertRespuesta abiRespuesta

Presin Arterial mmHg:

Respuesta abierta

Pulso:
Peso:
Talla:
IMC:
Respuesta abiRespuesta abiRespuesta abiRespuesta abi

Presin Arterial CC:

Glicemia capAyuna/postprandialMarque las que corresponda:
Respuesta abierta Respuesta abiRespuesta abiRespuesta abierta
Artrosis

las que corresponda:

Artrosis reumAVE

Cadas frecueCeguera, bajaDemencia

Depresin

Desnutricin

Dislipidemia DM

EPOC

Hipoacusia

Hipotiroidism HTA

Incontinencia

Inmovilismo Neumona

Obesidad

Parkinson

Secuela ave

Otro (Por favo

Aspirina
Atenolol
Celecocib Diazepan
Diclofenaco Enalapril
Fluoxetina
Respuesta abiRespuesta abiRespuesta abiRespuesta abiRespuesta abiRespuesta abiRespuesta abi

Furosemida Glibenclami HidroclorotiInflamide Insulina

Levopoda Losartan
Respuesta abiRespuesta abiRespuesta abiRespuesta abiRespuesta abiRespuesta abiRespuesta abi

Metformina Nifedipino Omeprazol ParacetamolPropanolol Salbutamol Sertralina

Respuesta abiRespuesta abiRespuesta abiRespuesta abiRespuesta abiRespuesta abiRespuesta abi

TolbutamidaTramadol
Otros:
Respuesta abiRespuesta abi1.

2.

3.

4.

Sospecha de patologa cardiovascular:

Cul:

Derivacin:

Profesional:

Sospecha de maltrato:
Respuesta

Derivacin:
Profesional:
Sospecha de
Respuesta abierta Respuesta abierta Respuesta

Derivacin
Profesional:
Sospecha de alteraciones mentales:
Respuesta abierta Respuesta abierta Especifique:

Derivacin:

Profesional:

Sospecha de cadas:
Respuesta

Derivacin:
Profesional:
Curacin:
Respuesta abierta Respuesta abierta Respuesta

Derivacin:
Profesional:
Consejera (especificar tema):
Respuesta abierta Respuesta abierta Respuesta abierta

Educacin (especificar tema):

Respuesta abierta

Otras (especificar):
Respuesta abierta

APGAR FAMILIAR (Resultado):

Respuesta abierta

BARTHEL (Resultado):
Respuesta abierta

AUDIT (Resultado):
Respuesta abierta

Otros (especificar):
1.

2.

3.

4.

Seale diagnstico:
Respuesta abierta

Sexo
Femenino
Masculino

Escolaridad (ltimo
Edad Sistema de Salud: ao cursado):
Educacin:
0 Fonasa
1 Basico
Sin Estudios
1 Isapre
2 Basico
1
2 otro
3 Basico
2
3
4 Basico
3
4
5 Basico
4
5
6 Basico
5
6
7 Basico
6
7
8 Basico
7
8
1 Medio
8
9
2 Medio
9
10
3 Medio
10
11
4 Medio
11
12
Universitaria Completa
12
13
Universitaria Incompleta
13
14
Tecnico Completa
14
15
Tecnico Incompleta
15
16
Post-Grado Incompleto
16
17
Sin Estudios
17
18
18
19
19
20
20
21
21
22
22
23
23
24
24
25
25
26
26
27
27
28
28
29
29
30
30
31
31
32
32
33
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48

49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139

Ocupacin:
Agricultura y Ganaderia
Pesca
Mineria
Inductria Manofacturera
Electricidad, Agua y Gas
Construccion
Hoteles y Restaurantes
Transportes y Telecomunicacion
Financieros
Act. Inmoviliaria y Alquiler
Administracion Publica
Enseanza
Servicios Sociales y de Salud
Otras Actividades de Servicio
Hogares Privados

Vive con:
Familia Nuclear Simple
Familia Nuclear Simple
Familia Nuclear Monoparental
Familia Nuclear Biparental
Familia Compuesta o Extensa
Familia Extensa Biparental
Familia Extensa Monoparental
Familia Reconstituida o Ensamblada
Familia Uniparental
Familia Homoparental

Cesfam al que pertenece

El Aguilucho
Abel Zapata
Alberto Bachelet Martinez
Albertz
Alcalde Ivan manriquez
Amigable
Aviador Acevedo
Baeza Goi
Belloto Norte
Belloto Sur
Benjamin Viel
Camilo Mori
Capredena
Cerro Amarillo
Cerro Navia
Cesfam N 5
Chiguayante
Clotario Blest
Codegua
Conchali
Dr. Agustin Cruz Melo
Dr. Alberto Allende Jones
Dr. Avendao
Dr. Eduardo Ahues
Dr. Gustavo Molina
Dr. Ignacio Caroca
Dr. Ivan Insunza
Dr. Luis Ferrada
Dr. Salvador Allende Gossens
Dr. Yaziji
Eduardo Frei Montalva
Eduardo Geyter
El Barrero
El Retiro
Enrique Dintrans
Estrella
Felix de Amesti
Garin
Gultro
Hualpencillo
Ignacio Domeyko
Irene Frei de Cid
Jose Symon Ojeda
Juan Antonio Rios
Juan Bautista Bravo Vega
Juan Cartes Arias
Juan Chiorrinni
Juanita Aguirre
La Faena

Comuna de residencia:
Chihuayante
Chillan
Concepcion
Conchali
Estacion Central
Hualpen
Independencia
La Florida
La Granja
La Pintana
Lo Prado
Lota
Macul
Maipu
Pealolen
Providencia
Puente Alto
Quilicura
Quilpue
Talagante
Talcahuano
Valparaino
Villa Aleman
Via del Mar
Otro

Barrio:
Andres Bello
Arturo Prat
Avendao
Baron de Juras Real
Barrio Norte
Belloto
Belloto 2000
Belloto Sur
Benedicto Flores
Bernardo OHiggins
California
Recoleta Baja
Cardenal Fring
Carlos Valencia
Centinela
Centinela 1
Centinela 2
Centinela Sur
Centinela Mirador del Pacifico
Cerro Buena Vista
Cerro Cornou
Cerro San Agustin
Cerro San Francisco
Cerro Verde
Chacarillos
Clotario Blest
Conchali
Concepcion
Copa Cabana
Los Copihues
Corinda Norte
Ecuador
El Alba
El Chiflon
El Esfuerzo
El Molino
El Retiro
El Roble
El Rosal
El Sauce
El Sol
Eliseo Pena
Lo Errazuriz
Fernando Colon
Fernando Quisana
Goldameyer
Heroes del Mar
Las Higueras
Holanda

La Florida
Lagunillas
Las Araucarias
Las Higueras
Las Mercedes
Leocan Portos
Lo Amor
Lo Errazuriz
Lo Franco
Lo miranda
Los Castaos
Los Cerros
Los Lobos Viejos
Los Nogales
Los Pinos
Los Volcanes
Lucas Sierra
Machali
Maipu
Manuel Bustos
Maria Josefa de Chillan
Maria Latiffe
Mostazal
Naval
Ohiggins
Olivar
Pablo Neruda
Padre Manuel VillaSeca
Padre Orellana Municipal
Paulina Avendao
Pea Blanca
Pinto Fierro
Puente Negro
Quilpue
Raul Silva Henriquez
Requinua
Salvador Bustos
San Vivente
Santa Amalia
Santa Anita
Santa Julia
Santa Teresa de los Andes
Santiago Bueras
Sofia Pincheira
Sol Oriente
Stegger
Talcahuano Sur
UC San Alberto Hurtado
Yobilo
Otros

Husares
Isala Decepcion
Jardin de Lo Prado
Juan Pablo II
Las Encinas
Las Parcelas
Las Rosas
Las Salinas
Leoneras
Lo Prado
Los Alamos
Lobos Viejos
Los Canelos
Los Clarines
Los Pinos
Maipu
Manuel Infante
Manuel Rodriguez
Mateo Toro y Zambrano
Cerro Monte Redondo
Nuevo Amanecer
Pabellones
Palma
Parque Alameda
Pea Blanca
Peuelas 2
Independencia Oriente
Poblacion Gloria
Poblacion San Agustin
Vista Hermosa
Palmilla Alto
Pomasi
Porcura Bajo
Quilpue
Remodelacion Panamericana Norte
San Agustin
San Francisco
San Mateo
San Vicente Norte
Santa Amalia
Santa Inez
Santa Maria
Santa Monica
Santa Patricia
Santa Petronila
Santa Teresa
Centro Lota
Simon Bolivar
Valencia
Alvaro Lavin
Araucania
Otros

Participacin de
En control: grupo comunitario:
En Control
Si
Sin Control No
Esporadico

En control
(Explicar):
Control Cornico
Empa
Control Sano
Empam
Efam
Otro

Participacin de
grupo comunitario
(especificar):
Club Deportivo
Grupo de Adulto Mayor
Iglesia
Junta de Vecinos
Talleres
No Participa

Familiar directo con

enfermedad
cardiovascular:
Si
No

Especificar:
Madre
Padre
Hermano/a
Tio/a
Abuelo/a
Hijo/a
Primo/a
No

Antecedentes personales de Nmero de

enfermedad cardiovascular: cigarros al da:
Arritmias
0
ACV
1a5
Bloqueo Cardiaco
6 a 10
Cancer
11 a 20
Dislipidemia
21 a ms
DM
DM+Dislipidemia
DM+Dislipidemia+Obesidad
DM+Obesidad
HRA+Obesidad
HTA
HTA+Dislipidemia
HTA+DM
HTA+DM+Dislipidemia
HTA+DM+Dislipidemia+Obesidad
HTA+DM+Obesidad
IAM
Obesidad
Trombosis
No

Nmero de aos de
tabaquismo:
0
1a5
6 a 10
11 a 20
21 a 30
31 a mas

Consumo de
bebidas
alcohlicas:
0
1 a 15
16 a 19
20 y mas

Frecuencia:
1 vez por seman
2 veces por seman
3 veces por seman
4 veces por semana
Ocaciones
No

Presin Arterial
mmHg:
Optima
Normal
Normal-alta
Hipertension Etapa 1
Hipertension Etapa 2
Hipertension Etapa 3
No Tomada
No Corresponde

Pulso
Bradicardia
Normocardia
Taquicardia
No evaluado

IMC:
Bajo peso
Normal
Sobrepeso
Obesidad Grado 1
Obesidad Grado 2
Obesidad Grado 3
No evaluado

Consumo de bebidas
alcohlicas:
Bebedor sin Riesgo
Beber Riesgoso
Consumo Perjudicial
Dependencia Alcoholica

Glicemia
CC
capilar:
Sin Riesgo
Riesgo Moderado
Riesgo Alto
No Aplica

30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78

79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131

132
133
134
135
136
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138
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140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184

185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237

238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343

344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396

397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449

450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
HI
No Tomado

Ayuna/postprandial:
Si
No
Post-pandrial
Comida menor a 3 horas
No Tomado

Derivacin:
Cesfam
Hospital
No
Hogar de Ancianos

Profesional:
Enfermera
Asistente Social
Enfermera+Medico
Enfermera+Medico+Nutricionista
Enfermera+Nutricionista
Medico
Medico+Nutricionista
Nutricionista
No
Otro

Sospecha de alteraciones mentales:

Alzaimer
Consumod Perjudicial de Sustancia
Crisis de Angustia
Demencia Senil
Depresion
Epilepsia
Esquizofrenia
Estrs
Otra
No Presenta

APGAR FAMILIAR
Muy Funcional
Moderada Funcionalidad
Disfuncion Grave
No Aplicado

BARTHEL:
Independiente
Dependiente Leve
Dependiente Moderado
Dependiente Total
No Aplica