Material General Modulo 1 UCA

Pontificia Universidad
Catlica Argentina
SANTA MARA DE LOS BUENOS AIRES
Facultad de Ciencias
Mdicas
VIII Curso Superior Universitario de Alta Gestin de

Calidad en
Servicios de Salud:
La Calidad como Oportunidad frente a la Crisis
Tema: Material de Clase del Mdulo La Calidad en la Gestin: Un Desafi

Impostergable
Profesora: Dra. Mara Cristina Ferrari
Mara Cristina Ferrari. icem@icem.com.ar
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INDICE:
Mdicas
Pg.
1- Comportamiento Organizacional.. 3
2- Utilidad de la gestin por procesos para la mejora de la calidad y resultados en un
Hospital................................ 9
3- Qu es el documento o manual del programa de gestin de la calidad? ..... 21
4- Herramientas de calidad . 25
5- Concepto oportunidad de mejora .. 31
6- Planilla de objetivos, metas, mejoras y cronograma de actividades. Ejemplo ... 36
7- Planilla de objetivos, metas, mejoras y cronograma de actividades vaca ..37
8- Bibliografa... 38
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Tema 1: Comportamiento Organizacional

TEMARIO:
El factor humano, su revalorizacin
El comportamiento humano interactivo dinmico para la Calidad

(CTCID)
ESTILOS DE COMPORTAMIENTO
Proceso de cambio de cultura hacia la calidad
Vivimos un fin de milenio de perplejidad. Luego de haber recorrido un fin de siglo
de ingenua creencia en la magia del progreso permanente, luego de haber
imaginado el amanecer de los valores humanos de mitad del siglo, hemos visto
fugarse como en pase mgico, la bsqueda del ser para caer en el abismo de la
intrascendencia, lo ftil y la ms de las veces preguntarnos si realmente el hombre
no se ha convertido en un lobo para el hombre.
Por ello es necesario activar la calidad de los vnculos, por la necesidad de
encontrar una sinergia que nos permita superar la entropa del medio. Por eso las
organizaciones necesitan tomar conciencia de los mensajes y elegir un camino, el
que ms se adapte a su cultura, el que ms oriente la mejora del comportamiento
de los hombres.
Los mensajes de la Calidad de Vida de los seres humanos, como aquel camino de
mutua indagacin de la necesidad entre los seres humanos, para lograr una
satisfaccin orientada al bien comn y a proyectos compartidos, han comenzado
hace ms de medio siglo.
Deming con sus 14 principios, Crosby con sus catorce pasos.
Nosotros debamos encontrar nuestro propio camino, el que entendiera las races
de nuestra cultura. Tenamos que decidir el mejor modelo para elaborar nuestro
paradigma. Lo elegimos, fue el comportamiento humano en su proceso de cambio
hacia la mejora continua.
La CALIDAD HUMANA como cultura
La calidad humana como cultura, significa que por alguna razn, debemos
reconsiderar el camino que la sociedad ha tomado y revisar la decisin sobre la
orientacin de sus valores.
Ya lo hemos reafirmado infinita cantidad de veces: la CALIDAD, sea la Calidad
Total, la implementacin ISO 9000 o el Kaizen, es el resultado de un cambio de
paradigma en el comportamiento de la gente, en su modo de relacionarse, en la
forma de ejercer su oficio, y fundamentalmente en su sentido profundo de
desprendimiento, humildad el descentramiento del yo o como deca un
extraordinario socilogo brasileo el logro de la Revolucin Coperniquiana del
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YO. Este es el paso que un proceso de cambio de cultura debe dar, pero es un
salto para la humanidad y la concepcin del otro.
El otro con quien acuerdo y respeto mis compromisos, el otro con quien debo
tomar la iniciativa de una actividad recproca que se traduce en el notable esfuerzo
de posponer mis necesidades para indagar las del otro para luego articularlas con
las mas para la realizacin de un proyecto comn de beneficio social.
El nacimiento del PROCESO CTCID ( L IC. ROBERTO CAMPITELLI. CENTRO DE
INVESTIGACIN DEL COMPORTAMIENTO HUMANO)
Luego de reconocer la necesidad de una metodologa de aprendizaje para el
cambio adaptativo a las nuevas exigencias del ingreso al siglo XXI, comenzamos
en 1980 a elaborar nuestra cosmovisin y teora que ya hemos expuesto
denominada Biotrascendencia. Basada en el anlisis evolutivo del sistema
neurobiolgico y sus estrategias de adaptacin para la supervivencia de la vida
originada en el ADN hace 4 mil millones de aos en nuestro planeta, nos
encontramos con la realidad humana de nuestros das. Era bsico fundar la idea
de que la sinergia de los seres humanos era la nica posibilidad de resolver su
complejidad en un medio entrpico, por ello desarrollamos la metodologa
CIDanlisis como pasos progresivos para incorporar comportamientos ACTIVOS
RECIPROCOS, que lo permitieran. Cuando incorporamos al anlisis a las
organizaciones desarrollamos el CTCID o sea la Calidad Total de los
Comportamientos de Interaccin Dinmica dentro de los procesos de cada cultura
empresaria.
En este material exponemos los pasos de esa metodologa tal como hace 12 aos
la implementamos en nuestro medio.
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LA
CULTURA CID 4 DEL C.T.C.I.D
PROCESO C.T.C.I.D: El PARADIGMA DE ANLISIS DE
COMPORTAMIENTOS ORGANIZACIONALES
MERCADO
Indagamos los requisitos del cliente con mtodos que nos

permiten reconocer con parmetros medibles sus
expectativas y adecuamos nuestros procesos, para
satisfacer lo acordado con l, al menor costo y en el
tiempo justo.
PROCESOS
El trabajo es el agregado de valor que acordamos con

nuestro prximo paso, para lograr satisfacer los
requisitos indagados del cliente final. Medimos los
procesos y sus costos. Trabajamos con prevencin,
mejora continua y conciencia de costos.
PROVEEDORES
Seleccionamos a largo plazo pocos proveedores por

cada necesidad de acuerdo a los parmetros de
nuestro proceso matrizado e indagamos la
estabilidad de la variabilidad de sus procesos Just &
time.
CONDUCCIN
Trabajamos con datos de procesos medidos

estadsticamente por todo el personal a cargo de
agregados de valor, para mantener nuestra
variabilidad y estabilidad dentro de la capacidad de
proceso para cumplir los requisitos de nuestros
clientes.
HERRAMIENTAS DE GESTION DE LA CALIDAD
Trabajamos en base a una genuina motivacin de la

gente, lograda a travs de un proyecto compartido
y objetivos claros de agregado de valor, que
incluyen una comunicacin y participacin que
incrementan continuamente la calidad de vida
laboral.
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Comportamiento Interactivo Dinmico

Comportamiento: La forma como el Hombre hace, siente, piensa. Como lleva su
nica vida
Interactivo: El hombre vive en un intercambio continuo con los dems: influye y
es influido.
Dinmico: El hombre comn puede modificar su comportamiento.
El hombre ahora deber decidir si contina con las rutinas de comportamiento
que una vez permitieron sus xitos originales, como lo hacen las especies
primitivas, o si asume el nivel evolutivo
al que su propia especie lo conduce
En el comportamiento del hombre se pueden detectar, simplificando, dos
aspectos:
La energa: el hombre es un proceso de energa que gasta y recompone para vivir
(responde a sus necesidades). Puede ser activa (lograr algo) o pasiva (dejarse
estar)
La conciencia: el hombre se da cuenta de las cosas: reconoce que puede hacer y
que puede reflexionar. No solo para mis necesidades sino tambin en el compartir
con los dems. Si slo se toma conciencia de si mismo se denomina
Egocntrico si tiene en cuenta tambin a los dems Recproco.
Activa
CID1
CID4
Recproco
CID3
CID2
Egocntrico
Pasiva
El cruce del cuadrante Energa: Activo-Pasivo con el de Conciencia: EgocntricoRecproco determinan los cuatro tipos de CID:
CID1: Ego-Activo
CID2: Ego-Pas
CID3: Pasivo-Recproco
CID4: Recproco-Activo
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CID 1
Egocntrico- Activo
Una persona se comporta consigo misma y con el medio, con las siguientes
tendencias:
La agresin para asegurarse
La territorialidad para afirmar su poder
La jerarqua para determinar el mbito de influencia
La imposicin para que se cumplan sus rdenes
El castigo al disidente
La supresin del conflicto por la fuerza
El desconocimiento de los derechos y necesidades del otro
La centralizacin de las decisiones
La validacin de cualquier medio para sus fines
La bsqueda del xito individual
La determinacin de premios al adicto y castigo al dudoso
Los objetivos y la planificacin son impuestas verticalmente y sin consulta con
aquellos que deben cumplirlo, generando rechazo
Los controles y evaluacin son instrumentados como amenaza y generan temor
CID 2
Egocntrico - Pasivo
tendencias:
Sobreguardarse para sobrevivir
El mnimo de accin sobre el medio
La subordinacin resistente pasiva
El cumplimiento de rdenes segn normas
El temor al riesgo
El miedo al conflicto
El mantenimiento de sus necesidades bsicas sin crecimiento
La burocratizacin de las decisiones
El uso no creativo de medios sin fines
La bsqueda de la sobrevivencia pasando desapercibido
El escepticismo con respecto al xito en la tarea y los proyectos
Los objetivos y la planificacin, si existen, son repeticiones de la experiencia sin
adecuacin flexible a la realidad
Los controles y evaluacin son simples normas que se aplican mecnicamente
CID 3
Recproco - Pasivo
tendencias:
La seduccin para ser protegidos
La subordinacin afectiva
La sumisin al poder del otro
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La aceptacin acrtica de las rdenes

El uso del afecto para evitar el castigo
La tangencialidad y acumulacin de conflictos
La predisposicin a anteponer las necesidades del otro a la propia
La postergacin y ambigedad en las decisiones
El uso de la emocionalidad para fines de bienestar sin tendencia productiva

La aceptacin de la mediocridad si el xito exige riesgo
La bsqueda u otorgamiento de premios sin evaluacin y control severos
Los objetivos y planificacin se dan como sobreentendidos a los que todos prestarn
voluntad de cumplimiento
Los controles y evaluacin son charlas amigables en las que se evade el tratamiento
de conflictos y errores
CID 4
Recproco - Activo
tendencias:
La reciprocidad para el crecimiento compartido
La comprensin de la autoridad y el rechazo del poder
La participacin creativa como forma de vida
La asertividad fundada en hechos concretos
El control correctivo por sistema educativo
La aceptacin de la existencia de conflicto y una metodologa objetiva para su
elaboracin y superacin
La realizacin de un puente entre las necesidades propias y las necesidades
detectadas de otro para encontrar la mejor respuesta
La descentralizacin de las decisiones
La subordinacin de los medios a los fines
La bsqueda de la evolucin de la especie humana
La gratificacin del esfuerzo, la correccin del error
Los objetivos y planificacin son elaborados en forma compartida por todos los actores
involucrados en su implantacin
Los controles y evaluacin son herramientas compartidas que se utilizan en forma
educativa para el crecimiento de todos
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Tema 2: Utilidad de la Gestin por Procesos para la Mejora de la Calidad y

Resultados en un Hospital
Morocho 0., Colina A., Amondarain MA., Aguirre L., Ruiz E., Salgado MV.
Equipo directivo del Hospital de Zumarraga
Antecedentes
La implantacin de tcnicas de evaluacin y de mejora de la calidad en el sector
sanitario es reciente, y ha trado como consecuencia un rpido desarrollo de
indicadores y de mtodos de evaluacin. La gestin de la calidad agrupa tres
funciones bsicas: la identificacin de oportunidades de mejora, la elaboracin
de indicadores y su monitorizacin y el diseo de nuevos productos o servicios o
su reelaboracin1.
El Modelo de la Fundacin Europea para la Gestin de Calidad (European
Foundation for Quality Management- EFQM) naci con financiacin de la Unin
Europea en 1991 para introducir la gestin de calidad total en el entorno
europeo; buscando conseguir la mejora de las organizaciones a travs de la
aplicacin de los conceptos de calidad total e introduce un sistema de evaluacin
basado en: cmo se gestiona? (criterios agentes) y qu se consigue?
(criterios resultados), enfatizando en que el resultado final es conseguir una
organizacin ms efectiva y eficiente, que se ajuste a las necesidades de sus
clientes y de la comunidad.
El modelo de la EFQM se basa en la autoevaluacin y, para aquellas empresas
que desean optar al premio europeo a la calidad, en una auditoria externa. La
autoevaluacin es entendida como un examen global y sistemtico de las
actividades y resultados de una organizacin que se compara con un modelo de
excelencia empresarial consensuado por expertos. La autoevaluacin permite a
las organizaciones identificar claramente sus puntos fuertes y sus reas de mejora
y, a su equipo directivo, reconocer las carencias ms significativas, de tal modo
que estn capacitados para establecer planes de accin con los que fortalecerse.
La auditora externa se realiza por evaluadores-, externos del modelo que valoran
cada uno de sus criterios basndose en un sistema protocolizado de puntuaciones
ponderadas.
Objetivo
La implantacin de la Gestin por Procesos en el hospital como sistema de
gestin de la mejora continua, siendo una de las reas de mejora priorizada tras
la evaluacin con el modelo de la EFQM. Supone un cambio en el sistema de
gestin que tiene como objetivo fundamental la mejora de los resultados para los
clientes, para el hospital y los profesionales que trabajan en l mediante las
siguientes etapas:
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- Identificar y describir todos los procesos que se desarrollan en el hospital y sus

interacciones.
- Aumentar la implicacin de los profesionales del hospital en la mejora mediante
la figura del gestor del proceso.
- Mejorar los resultados de los procesos mediante la puesta en marcha de
acciones de mejora de forma coordinada en todos sus procesos y lideradas
por los gestores.
Gestin por Procesos
El hospital ha estado comprometido con la calidad desde su apertura en 1984.
En 1993 este compromiso con los principios de la Calidad Total se hace explcito
mediante un plan de calidad. Los sucesivos planes estratgicos y de gestin
desarrollan planes especficos en las distintas dimensiones de la calidad y desde
1997 se adopta el Modelo Europeo de Excelencia de la EFQM como evaluacin de la
gestin e instrumento para la mejora continua. Despus de dos autoevaluaciones, es
una de las primeras organizaciones sanitarias en presentarse a evaluacin externa
mediante el modelo, y recientemente ha recibido el reconocimiento del Gobierno Vasco
de la Q de Plata por haber superado los 400 puntos, siendo una de las veinte empresas
en el Pas Vasco que han obtenido este galardn hasta el ao 2000 3. El cambio en el
sistema de gestin del hospital ha pivotado en torno a la gestin por procesos . La
gestin por procesos es un sistema de organizacin empresarial basado en los
principios de la calidad total, y que est permitiendo a las organizaciones que lo adoptan
una eficacia y flexibilidad mucho mayor para optimizar los resultados, adaptarse a los
nuevos requerimientos de los clientes, y mejorar tanto la calidad de los servicios
ofertados como la satisfaccin e implicacin de sus empleados'.
En el hospital se aprecia de forma especfica y clara la visin sistmica que define

este tipo de gestin: un conjunto de personas, servicios u organizaciones
(proveedores) que solicitan se lleven a cabo una serie de actividades (procesos)
para una serie de personas o servicios
que reciben los resultados (clientes). Adems, la gran variedad de profesionales y
la complejidad de las interrelaciones que se llevan a cabo en el mismo, hace que
este sistema de gestin sea ms interesante y contenga un mayor potencial de
mejora en la organizacin hospitalaria.
En el Hospital de Zumarraga se ha abordado la gestin por procesos como un
proyecto de mejora continua que facilite a las personas el conocimiento de qu
hay que mejorar, las herramientas y la delegacin de poder necesarias para el
desarrollo de la mejora continua. Se trata de trabajar mejor y buscar la sinergia
de todo el hospital para aumentar la eficacia y eficiencia de los servicios que
ofrecemos a nuestros clientes .
Modelo de Excelencia de la EFQM
El modelo EFQM de Excelencia constituye un marco de referencia no prescriptivo
y un instrumento prctico de trabajo que ayuda a las organizaciones a medir en
qu punto se encuentran dentro del camino hacia la excelencia y analizar las
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diferencias o lagunas que pueden existir dentro de la organizacin para

alcanzarla'.
El modelo maneja nueve criterios. Cinco de ellos son agentes facilitadores, lo que
la organizacin hace, y cuatro hacen referencia a los resultados, lo que la
organizacin logra. Los resultados deben ser consecuencia de los criterios
facilitadores (Figura 1).
Resumiendo el fundamento del mismo, los resultados excelentes con respecto al
rendimiento de la organizacin, a los clientes, las personas y la sociedad, se
logran mediante un liderazgo que dirija e impulse la poltica y estrategia, las
personas de la organizacin, las alianzas y recursos y los procesos.
Se trata de un modelo dinmico en el que la innovacin y el aprendi zaje potencian
la labor de los agentes facilitadores para dar lugar a una mejora de los resultados.
El ciclo PDCA de la mejora continuas es otro de los fundamentos bsicos del
sistema; programar las acciones, hacerlas, controlarlas y medirlas, y ajustar esas
acciones en funcin de los resultados obtenidos para volver a comenzar el ciclo
incorporando las lecciones aprendidas. En el modelo 2000 el ciclo de mejora se
denomina REDER, iniciales de resultados, enfoque, despliegue, evaluacin y
revisin, lo cual supone un nfasis en la orientacin hacia los resultados.
El modelo en la empresa hospitalaria
La utilizacin desde hace unos aos en la empresa sanitaria y especialmente en
hospitales, as como su validacin y el creciente consenso sobre su utilidad para
la mejora de la calidad, permiten describir sus principales ventajas e
inconvenientes9r'.
Si bien el modelo, en su planteamiento general, es intuitivo y sencillo, al
profundizar en los diferentes subcriterios y analizarlos en toda su amplitud se
convierte en una plantilla compleja de anlisis. Esta complejidad, as como la
subjetividad relativa de la autoevaluacin, exigen una slida formacin terica y
prctica para su correcta aplicacin.
El mbito de aplicacin del modelo se extiende a cualquier tipo de organizacin y
por lo tanto hace necesario un esfuerzo de adaptacin a las caractersticas
especficas de la empresa hospitalaria ante la ausencia de estndares
especficamente sanitarios 12. Esta misma amplitud permite no slo analizar la
evolucin en el tiempo del hospital, sino tomar las mejores prcticas de otros
centros, tanto del mbito sanitario como no sanitario, como elemento de
benchmarking y estndar de mejora para la organizacin.
El anlisis mediante el modelo abarca de forma sistemtica y completa todas las
reas de gestin en el hospital, as como las interrelaciones entre ellas, lo que
aporta una visin integrada de todas las actividades de la organizacin difcil de
establecer con otras herramientas.
La deteccin sistemtica de los puntos fuertes y las reas de mejora en cada uno
de los criterios supone as mismo una potente herramienta para la identificacin y
priorizacin de las acciones de mejora necesarias.
La utilizacin del modelo como herramienta de evaluacin exige por tanto la
aceptacin previa de ciertos supuestos: la calidad y la excelencia afectan a toda la
organizacin y deben ser un horizonte constante, la mejora continua debe
aplicarse a todas las actividades de la organizacin, la calidad no es un programa
al margen de los planes de gestin, sino que forma parte de los mtodos de
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gestin de la organizacin y desde luego, que la calidad exige y comienza con el

compromiso explcito del equipo directivo.
Cmo se enmarca el Modelo en el sistema de gestin.
Como se muestra en la Figura 2, la misin del hospital es la razn de su
existencia, y mediante ella se define qu hay que hacer, para qu hay que hacerlo
y para quin se realiza la actividad. Adems en el hospital se han desarrollado las
misiones de todos los procesos asegurando su coherencia con la del hospital. Los
valores culturales compartidos entre los profesionales favorecen la consecucin
de esta misin.
La concrecin en planes para la consecucin de la misin se plasma en un
documento estratgico que contempla el medio plazo (cuatro aos) y que
anualmente tiene su soporte en un plan de gestin anual. Estos planes se realizan
teniendo en cuenta los intereses actuales y futuros de los grupos de inters del
hospital: la sociedad, el sistema sanitario, los profesionales, los proveedores y
muy especialmente los clientes.
La traduccin de esta planificacin en el da a da del hospital tiene lugar mediante
el desarrollo de los procesos que se llevan a cabo y que estn enfocados a la
mejora continua de los procedimientos y a la satisfaccin del cliente tanto interno
como externo. Los resultados obtenidos por el hospital se utilizan para establecer
las correcciones necesarias en las personas, los recursos o los procedimientos.
Adems la evaluacin mediante el modelo de la EFQM permite la deteccin de
los puntos fuertes y dbiles de sistema de gestin y establecer los mecanismos
necesarios para la mejora de mismo. Los dos sistemas de evaluacin
constituyen el feed-back de los planes a medio plazo y de la misin a largo
plazo.
Adems el propio sistema de gestin descrito incorpora un ciclo de mejora
continua como se puede apreciar en la Tabla 1.
Figura 1. Modelo EFQM de excelencia
Modelo de Excelencia 2000
Agentes
Resultados
Personas
Resultados
Personas
_________
Liderazgo
Procesos
Poltica y
Estrategia
_________
Clientes
Resultados
Socios y
Recursos
Sociedad
Resultados
Indicadores
Clave
Resultados
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Innovacin y Aprendizaje
Fuente: Fundacin Europea para la Gestin de Calidad (EFQM)
Figura 2. Esquema del Sistema de Gestin
MISION
......................
Misiones de
los
Procesos
Largo Plazo
PLAN ESTRATGICO
Medio Plazo
............................................
PROCESOS
Resultados
CLAVE
ESTRATEGICOS
Evaluacin
EFQM
SOPORTE
Fuente: Hospital de Zumarraga, Memoria EFQM 2000
Tabla 1. Ciclo de Mejora de la Gestin

Planificar
Plan Estratgico
Modelo de Gestin
Desarrollar
Plan de Gestin
Presupuesto
Gestin por Procesos
Comprobar
Control de Gestin
Resultados
Evaluacin Modelo EFQM
Ajustar
Aprendizaje
Mejora Continua
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...........................................................................................................................................
.........
Fuente: Hospital de Zumarraga
Material y mtodos
El proyecto comienza en el primer trimestre de 1999. El Comit de Direccin
tom la decisin de adoptar el proyecto como uno de los puntos crticos para el
desarrollo estratgico de hospital, tras el anlisis de la autoevaluacin de 1998
mediante el modelo de la EFQM.
Las primeras etapas de proyecto contaron con el apoyo de un equipo
multidisciplinar de hospital y de una consultora especializada que actu como
tutora, clarificacin de bases conceptuales y elaboracin de los soportes de la
arquitectura.
Tras estas primeras fases y durante todo el ao, los gestores de proceso
evaluaron los resultados, realizaron un anlisis de los mismos, estableciendo las
acciones a emprender para mejorarlos. El equipo directivo gestion sus propios
procesos, impulsando el proyecto y a las personas, validando las diferentes
etapas e incorporando las acciones de mejora al plan de gestin.
Debido a la amplitud y complejidad del cambio y a la necesidad de realizarlo en
el ciclo de gestin habitual de hospital, este proceso se ha ido completando
durante estos aos, a medida que se han incorporado todos los procesos
de centro y se ha podido realizar su evaluacin. As mismo, durante el 2000 se
ha revisado el sistema, modificando diagramas, gestores o descripciones de
proceso y aplicando el ciclo de mejora al proyecto.
Las principales etapas de proyecto son las que aparecen en la Tabla 2.
El sistema est monitorizado mediante distintos mecanismos todos ellos
relacionados:
- Indicadores de los procesos.
- Acciones de mejora realizadas.
- Resultados del hospital: actividad, calidad tcnica, calidad percibida por los
clientes, clima laboral y resultados econmicos.
- Evaluaciones utilizando el Modelo de Excelencia de la EFQM:
autoevaluaciones sucesivas y evaluacin externa.
Las-etapas de la implantacin de la gestin por procesos en el hospital han sido
las siguientes:
1. Planificacin del sistema:
a. Planificacin de proyecto y definicin de criterios.
b. Constitucin de equipo de gestin.
c. Formacin de mandos intermedios. d. Difusin de proyecto al
hospital.
2. Arquitectura de procesos:
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a. Definicin del mapa base

El conjunto del mapa base' 3 y la representacin de los diferentes procesos
con sus niveles constituye la arquitectura del hospital.
b. Elaboracin de los diagramas de proceso.
El proceso es un "que se hace"" y se presenta mediante una caja, unas
entradas por la izquierda que recogen los requerimientos servicio
especificados por los proveedores, que tras aportarle vale aadido mediante
la realizacin del proceso representado sale por la derecha convertido en
servicio prestado al cliente interno o externo. En la parte superior se
representan las guas que delimitan o recomienda la forma de realizar el
proceso (protocolos, necesidades de cliente, presupuestos...) y en la inferior
los recursos necesarios para su reali zacin (materia prima, servicios
externos, informacin...) (Figura 4). La descripcin grfica con la metodologa
IDEF (Integration Definition for Function modeling'S) de los procesos que se
realiza por niveles: desde la visin de hospital como un nico macroproceso
(nivel-1) y el mapa de hospital (nivel 0), a la descripcin de los procesos
(nivel 1) o sus correspondientes subprocesos (nivel 2). El nivel 3, en nuestro
caso, correspondera a los procedimientos y se representan mediante
diagramas de flujo.
Los diagramas de todos los procesos se han elaborado mediante entrevistas
personales realizadas por el equipo consultor a los profesionales del hospital
con mayor conocimiento de los mismos. Posteriormente se validaron por el
equipo de gestin, comprobando que la persona entrevistada entenda la
representacin de su proceso y se reflejaban todas sus actuaciones. Una vez
elaborados los diagramas de todos los procesos del hospital y algunos
subprocesos de entidad a nivel 1 y 2 (94 diagramas), se comprob la
coherencia de todas las entradas y salidas de los procesos para asegurar la
consistencia del modelo y eliminar actividades que no aportaban valor aadido
(Figuras 5 y 6).
3. Nombramiento de gestores
Las condiciones para ser gestor han sido:
- Querer: el asumir la responsabilidad de la mejora es un acto voluntario y
por supuesto un requisito imprescindible para poder realizarla.
- Saber: si algo no se conoce no se puede mejorar, por lo cual los gestores
han sido seleccionados entre los profesionales que conocen muy bien el
proceso. La formacin especfica para' gestionar la mejora ha comprendido
adems formacin en calidad, gestin de procesos, modelo de excelencia
EFQM y herramientas de resolucin de problemas.
- Poder: se les ha delegado el poder necesario para mejorar sus procesos a
travs de la lnea jerrquica de hospital, desde el gerente a las direcciones
y a los mandos intermedios. Esta delegacin comprende el concepto de
empowerment, creando el entorno adecuado que faculte a los profesionales
a tomar la propiedad de sus trabajos, de forma que por si mismos puedan
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tomar las decisiones e iniciativas necesarias para la mejora continua de los

resultados del hospital.
El papel del gestor de proceso por tanto es el siguiente:
- Asumir la misin, los objetivos y la responsabilidad del proceso,
asegurando su efectividad y eficiencia de forma estable.
- Mantener la interrelacin con los dems procesos, estableciendo
los adecuados requerimientos cliente-proveedor
- Asegurar que el proceso est adecuadamente documentado con
los controles y medidas necesarias, y que su informacin sea
distribuida a las personas afectadas.
- Gestionar los resultados de las medidas del proceso con la finalidad
de mejorar la continuamente, implantando los cambios necesarios
para aportar el mximo valor aadido en la consecucin de la
eficiencia y la satisfaccin del cliente.
4. Descripcin de los procesos
Se utiliz un soporte documental que recoge los siguientes apartados (anexo:
Figura 7):
- Misin: El gestor tiene que describir la misin de su proceso, qu hace,
para qu lo hace y para quin lo hace, procurando que sea coherente con la
misin del hospital.
- Elementos del entorno afectados: Se trata de realizar una reflexin sobre
cules de los cinco elementos del entorno que afectan al hospital (clientes,
equipo humano del hospital, proveedores, sociedad y sistema sanitario) tienen
mayor impacto en el proceso.
- Relaciones Cliente Proveedor: Se priorizan las principales entradas de
proveedores, sin las cuales el proceso vera seriamente afectado, y se reflejan
las salidas del proceso que tienen mayor repercusin en los clientes del
mismo, ya sean internos o externos.
- Indicadores: El gestor establece y selecciona los indicadores que estima
necesarios para medir el resultado de su proceso, fundamentalmente en tres
apartados: actividad, siempre en referencia a un periodo de tiempo, calidad
tcnica que tiene que establecer el proveedor o experto en el proceso, calidad
percibida por el cliente y en su caso plazo de entrega (lista de espera, demora
media). Posteriormente se pueden incorporar los indicadores de coste mediante
el sistema de costes ABC.
Una vez elaborados las misiones y los indicadores, la gerencia y las direcciones
validaron todos los procesos, devolvindolos personalmente a sus gestores a travs de
la lnea de mando.
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5. Anlisis de procesos
Cada gestor realiz la evaluacin de su proceso mediante una matriz DAFO
relacionando los resultados obtenidos en su proceso para cumplir la misin. (figura
8)
6. Mejora de Procesos
Despus del anlisis, los gerentes de proceso establecieron y priorizaron dos o
tres acciones para mejorar los resultados de su proceso, utilizando las
herramientas disponibles de mejora de la calidad (anlisis, priorizacin, rediseo
del proceso, estabilizacin, grupos de mejora, etc.)
Estas acciones de incluyeron en el plan de empresa de 2000 .
Tabla 2. Cronograma del proyecto
Gestin por Procesos
1999
1
2000
3
Planificacin
Equipo de Gestin
Elaboracin del mapa
Diagramas de Proceso
Anlisis de proceso
Acciones de Mejora
Implantacin de Acciones
Revisin del Sistema
Nuevas Acciones de Mejora
Fuente: Hospital de Zumarraga
Figura 4. Representacin grfica mediante IDEFO

Guas
Requerimientos
de Servicio
Servicio
Facilitado
PROCESO DE SERVICIO
Representacin de los principales IDEFO

Recursos
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Figura 7. Descripcin de un proceso de consulta.
NOMBRE DEL PROCESO
CONSULTA
GESTOR
FECHA DE REVISIN
MISIN
- Qu: Realizar anamnesis y exploracin del paciente, pedir pruebas complementarias adecuadas, hacer un diagnstico, poner tratamiento dar informacin relevante y
pertinente
y emitir un informe.
- Para qu: Aliviar o curar e informar.
- Para quin: Pacientes, servicios hospitalarios.
ELEMENTOS DEL ENTORNO DIRECTAMENTE AFECTADOS
CLIENTE EQUIPO HUMANO PROVEEDORES SOCIEDAD SISTEMA SANITARIO
RELACIONES CLIENTE/PROVEEDOR PRIORITARIAS

PROVEEDOR ENTRADAS SALIDAS CLIENTE
Atencin Primaria
Paciente a diagnosticar y tratar
Urgencias
Solicitud de informe
Servicios Hospitalarios
Paciente a diagnosticado y tratado
Pacientes
altas
Atencin Primaria
Informe realizado
Servicios Hospitalarios
PRINCIPALES INDICADORES
Actividad
- N de primeras y sucesivas consultas mes / ao
Entrega
- N de pacientes en lista de espera
- Das de demora
Calidad Tcnica
- Relacin nuevas / revisiones
- N de consultas descitadas / n de consultas atendidas
Calidad Percibida
- Resultados encuesta a pacientes
- Resultados encuesta a mdicos de Atencin Primaria
Coste (no integrado)
- Coste por consulta
- Consumos por consulta
VALIDADO POR
FECHA VALIDACIN
Gerente/Director Mdico
18
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Figura 8. DAFO y acciones de mejora de un proceso
NOMBRE DEL PROCESO
CONSULTA Neurologa
GESTOR
FECHA DE
REVISION
Xxxxxx Xxxxxx
Marzo 2000
FACTORES DE CONTRIBUCIN EXTERNOS AL PROCESO

AYUDAS
BARRERAS
- Disponibilidad de la historia clnica
- Exceso de demanda (falta de tiempo)
- Apoya de laboratorio. Rx, especialidades
- Demanda inadecuada
- Apoyo bibliogrfico
- Otro tipo de consultas (urgencias...)

i
Apoyo mtormat,co
- Intormacin
- Falta de control sobre los retrasos en admisin y pruebas de apoyo IRMN)
regular de la lista de espera
- Espacio de consulta
FACTORES INTERNOS AL PROCESO
PUNTOS FUERTES
OPORTUNIDADES:
Cercana de pruebas complementarias y otros

especialistas
-Aumento de la demora
- Flexibilidad de horario de consulta
- Poco contacto con mdicos de familia
- Horas para preferentes

- Acceso fcil a bibliografa y segunda opinin
-Falla de informacin sobre segundas opiniones y motivo

- Falta de conocimiento de las expectativas de
paciente
- Puntualidad en la consulta
ACCIONES:
RESPONSABLE
FECHA FIN.:
- Plan de contacto con mdicos de familia
G. Consulta N-
1-6-2000
En curso
- Recabar informacin sobre los motivos de las

segundas opunones
G. Consulta N.
1-10-2000
En curso
- Puntualidad en la consulta
G. Consulta N.
1-12-2000
En curso
-Conocer las expectativas de los pacientes (grupo

focal)
G. Consulta N. G.
Atencin
1-11-2000
I Programado
-Solicitar reforma de consulta
G. Consulta N
1-4-2000
Realizado
Paciente
I ESTADO':
* Estado: Pendiente/Programado/En curso/Retrasado/Desestimado/Realizado
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20
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Tema 3: Qu es el Documento o Manual del

Programa de Gestin de la Calidad?
1. Segn la definicin normalizada internacional (ISO 9000:2000), el manual de
calidad es el documento que "proporciona informacin coherente, interna y
externamente, acerca del sistema de gestin de la calidad de una organizacin".
En este sentido, es un documento que se ha de convertir en punto de referencia
comn para todo el personal de la organizacin, si queremos poner en marcha
un programa de gestin de la calidad.
La idea e intencin principal es hacer explcito tanto el marco filosfico y
estructural del programa, como los procedimientos para controlar, mantener y
mejorar la calidad de los servicios que ofrece la organizacin, de forma que sean
fcilmente entendidos, compartidos e implementados.
El documento o manual del Programa de Gestin de la Calidad explicita el
marco filosfico y estructural del Programa. Debe ser concebido como un punto
de referencia comn para los esfuerzos de todo el personal de la organizacin
para mantener y mejorar la calidad.
Como veremos ms adelante, puede establecerse un esquema general de
contenidos cmo gua para la elaboracin de este documento; sin embargo
siempre va a ser (en realidad debe ser) un documento singular, particularmente
adaptado a las caractersticas reales y concretas de la organizacin y del
programa de gestin de la calidad a que hace referencia. No tiene ningn inters
ni utilidad un documento plagado de buenas intenciones, promesas o estrategias
tericas sin traduccin real en la prctica. El manual debe tener una relacin
directa con la estrategia de calidad de la organizacin y establecer unos
mecanismos para la gestin de la calidad acordes con la capacidad, contexto y
estructura de la organizacin.
La estructura y formato del documento puede tambin variar de una organizacin
a otra. Puede ser incluso un compendio de varios documentos, o un documento
resumen acompaado de anexos explicativos. Los nicos requisitos comunes
son (i) que sea til para la implantacin y funcionamiento del programa de
gestin de la calidad, en base a (ii) una explicacin clara y concisa de los
contenidos mnimos exigibles. El resto de apartados de esta UT trata
precisamente de la utilidad y contenidos de este documento. Vamos a utilizar
como principal referencia las normas ISO 9000:2000 (sistemas de gestin de la
calidad. Fundamentos y vocabulario) e ISO 9001:2000 (Requisitos del Sistema
de Calidad).*
El documento debe ser til para la implantacin y funcionamiento del Programa y
tener unos contenidos determinados.
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ISO son las siglas de International Organizafon for Standarization, una

organizacin privada sin nimo de lucro que establece en las normas las
caractersticas y requisitos de los productos y organismos que se certifican si
cumplen con esas normas, lo cual es una especie de garanta para los
mercados y el intercambio comercial entre pases. Existen organismos
correspondientes en la mayora de pases, que generalmente trasladan y
adoptan como propias las normas ISO. En Espaa esta organizacin es
AENOR, y cuando adapta una norma ISO, la hace preceder de las siglas
UNE (Una Norma Espaola), que a su vez puede haber sido adaptada
tambin por la organizacin europea de normalizacin, en cuyo caso
aparecen tambin las siglas EN (European Norm = Norma Europea). De esta
forma, el que una norma sea UNE-EN ISO, quiere decir que es una Norma
ISO, adoptada en Europa (EN) y en Espaa (UNE). Por simplificar, a lo largo
de esta UT nos referiremos a estas Normas como Normas ISO. En relacin a
los sistemas de gestin de la calidad hay varias normas de las que
destacamos cuatro (ISO 9000:2000, "Sistemas de Gestin de la Calidad.
Fundamentos y vocabulario"; ISO 9001:2000, "Sistemas de Gestin de
Calidad. Requisitos "; ISO 9004:2000, "Sistemas de Gestin de la Calidad.
Directrices para la mejora del desempeo"; ISO 19011:2002 "Directrices para
la auditoria de los sistemas de gestin de la calidad y/o ambiental". De todas
ellas, la que sirve de base para la certificacin del sistema es la 9001:2000,
a la cual haremos referencia a lo largo de esta UT, aunque el tema de la
acreditacin y certificacin de organizaciones sanitarias ser tratado con
mayor detalle en la UT 37.
2. Para qu sirve el Manual de Calidad?
El manual de calidad tiene utilidad interna y tambin para determinadas
relaciones con el entorno externo.
Internamente, ya hemos mencionado que debe ser til en la estrategia de
implantacin del programa y para su funcionamiento. Esta utilidad "interna" del
manual est condicionada no slo por su correcta elaboracin sino tambin, y
muy especialmente, por su difusin efectiva hasta el ltimo rincn y persona de
la organizacin.
En la estrategia de implantacin del programa una de las mejores formas de
asegurarse que todo el mundo sabe de su existencia, entiende su significado y
funcionamiento, y el papel que le compete como miembro activo en la mejora de
la calidad, es utilizar el manual de la calidad como base y punto de referencia
para la "venta" del programa. Ya hemos sealado en la UT4 que las
caractersticas del programa de gestin de la calidad, reflejado en el documento
o manual de calidad, son uno de los contenidos que consideramos obligatorios
en las actividades de formacin para todo el personal de la organizacin.
El manual sirve internamente en la estrategia de implantacin del Programa, y
como gua para saber qu hacer para controlar, evaluar y mejorar la calidad.
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Por otra parte, dependiendo del grado de detalle a que se llegue al explicar
los procedimientos, el manual puede servir de gua para saber qu hacer para
controlar,. evaluar y mejorar la calidad.
El manual de calidad tambin puede tener, eventualmente, utilidad "externa".
Por ejemplo, si la organizacin est interesada en la certificacin de su programa
o sistema de calidad, el manual de la calidad es el principal documento a
presentar para demostrar que se cumple con la norma ISO correspondiente (en
este caso la SO 9001:2000, sobre "Requisitos del sistema de calidad"). De igual
forma, en determinadas circunstancias aun poco frecuentes en nuestro entorno,
el documento del programa puede servir para mostrar a los clientes potenciales,
si as lo requieren, las actividades que se llevan a cabo para garantizar la calidad
del servicio que se ofrece.
sistema de calidad, el manual de la calidad es el principal documento a
presentar para demostrar que se cumple con la norma SO correspondiente (en
este caso la SO 9001:2000, sobre "Requisitos del sistema de calidad"). De igual
forma, en determinadas circunstancias aun poco frecuentes en nuestro entorno,
el documento del programa puede servir para mostrar a los clientes potenciales,
si as lo requieren, las actividades que se llevan a cabo para garantizar la calidad
del servicio que se ofrece.
Externamente contribuye a los requisitos exigidos para la certificacin del Programa y para mostrar a los potenciales clientes qu se
hace para garantizar la calidad del servicio que se ofrece.
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TABLA 2
APARTADOS EN QUE SE AGRUPAN LOS REQUISITOS DE LOS SISTEMAS
DE GESTION DE LA CALIDAD, SEGN LA NORMA ISO 9001:2000
1. SISTEMAS DE GESTION DE LA CALIDAD
REQUISITOS GENERALES
REQUISITOS DE LA DOCUMENTACIN
1. RESPONSABILIDAD DE LA DIRECCIN
2.1.1. COMPROMISO DE LA DIRECCIN
ENFOQUE AL CLIENTE
POLTICA DE LA CALIDAD
PLANIFICACIN
RESPONSABILIDAD, AUTORIDAD Y COMUNICACIN
REVISIN POR LA DIRECCIN
3 GESTION DE LOS RECURSOS
3.1.1. PROVISIN DE RECURSOS
3.1.2. RECURSOS HUMANOS
3.1.3. INFRAESTRUCTURA
3.1.4. AMBIENTE DE TRABAJO
4. REALIZACIN DEL PRODUCTO
4.1.1. PLANIFICACIN DE LA REALIZACIN DEL PROCESO
4.1.2. PROCESOS RELACIONADOS CON EL CLIENTE
4.1.3. DISEO Y DESARROLLO
5.
4.1.4. COMPRAS
4.1.5. OPERACIONES DE PRODUCCIN Y DE SERVICIO
4.1.6. CONTROL DE LOS DISPOSITIVOS DE MEDICION Y
SEGUIMIENTO
MEDICION, ANLISIS Y MEJORA
5.1.1. GENERALIDADES
5.1.2. MEDICION Y SEGUIMIENTO
5.1.3. CONTROL DEL PRODUCTO NO CONFORME
5.1.4. ANLISIS DE LOS DATOS
5.1.5. MEJORA
Tema 4: Herramientas de Calidad

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Intuir la existencia de situaciones de no calidad en el servicio no es suficiente

para asegurar su real presencia, ni la frecuencia, gravedad o causas de la
problemtica.
Las herramientas de calidad permitirn establecer con exactitud dichas variables,
garantizando un anlisis adecuado. Pocas son las organizaciones de salud que
las utilizan, sin embargo, quienes busquen alcanzar la calidad en la gestin las
considerarn imprescindibles.
Entre las ms importantes destacaremos:
Grfico de Pareto: En muchos casos, la mayora de los defectos y sus costos
se deben a un nmero relativamente pequeo de causas. Esto significa que los
elementos decisivos / vitales son relativamente pocos, mientras que son
muchos los que tienen menor importancia (triviales). Esta herramienta permite
visualizar el patrn de distribucin de las causas de no calidad al representar en
forma grfica los principales factores que influyen en una situacin
determinada, indicar el porcentaje que corresponde a cada uno y el porcentaje
acumulado.
Diagrama de Fuerzas: Identificadas las principales causas de no calidad
(fuerzas restrictivas)
se
determinan
una serie de medidas (fuerzas
impulsoras) que permitirn eliminar dichas problemticas. En forma visual se
establece un plan de accin concreto y fcil de interpretar.
Flujograma: Permite describir y documentar un proceso paso a paso
facilitando su anlisis y reestructuracin.
Espina de Pescado: Mediante un dibujo similar al esqueleto de un pez se
distribuyen causas de no calidad en cada espina agrupadas por afinidad. Todas
las problemticas apuntan a un sntoma o efecto principal.
Histograma: nos permite comprender la variabilidad de un fenmeno y
tener una visin grfica y por lo tanto rpida de la dispersin de un proceso.
Tormenta de ideas: en reuniones grupales se plantea una situacin a ser
trabajada, cada miembro aporta su opinin que es apuntada en un lugar visible.
Se basa en la no crtica de las ideas y la bsqueda de opciones creativas.
Estas descripcin (aunque no exhaustiva) de las herramientas de calidad
permitir a quin realice un diagnstico de situacin determinar si las mismas son
aplicadas en las distintas reas de la organizacin o realizar las mediciones y
anlisis apropiados de los procesos que estn siendo evaluados.
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FLUJOGRAMA
ANLISIS DE QUEJAS DE
PACIENTES
RECEPCIN
Hablan mucho
por telfono
Excesivo aire
acondicionado
Muchos trmites
adminis trativos
Demoras en
las entregas
de estudiios
No funciona la
mquina de caf
Falta de
calidez
PROFESIONALES
MDICOS
Aranceles muy altos
Msica triste
No usan material
descartable
MEDIO AMBIENTE
Causas de no calidad en el Servicio de

Ecografa
SERVICIOS
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
ESPINA DE PESCADO
Qu es el Diagrama de Pareto?
Es una herramienta de calidad que permite visualizar el patrn de distribucin

de las prdidas al representar en forma grfica los principales factores que
influyen en una situacin determinada, indicar el porcentaje que corresponde a
cada uno y el porcentaje acumulado.
Qu principio se deriva directamente de la observacin del Diagrama de Pareto?
En muchos casos, la mayora de los defectos y sus costos se deben a un

nmero relativamente pequeo de causas. Esto significa que los elementos
decisivos/vitales son relativamente pocos, mientras que son muchos los que
tienen menor importancia (triviales).
Cul es su utilidad?
Detecta rpidamente los factores ms importantes de un problema.
Colabora en la determinacin de prioridades para mejorar una situacin
concentrndose en las causas particulares y dejando de lado los muchos
defectos triviales. **Dirige nuestros esfuerzos**
Permite solucionar problemas con eficiencia
Cmo surgi el Diagrama de Pareto?
Un economista italiano llamado Wilfredo Pareto present en 1897 una frmula

que mostraba la distribucin del ingreso es desigual mostrando que el 20% de
la gente en el mundo controlaba el 80% de la riqueza.
26
Atencin
recepcin
Preferencias
por pacientes
Espera para obtener

un turno
Atencion
mdica
Falta de
dedic acin y
respeto
Poner la
msica o la
TV
GRAFICO DE PARETO
QU NOS
IMPIDE BRINDAR
UN SERVICIO
CON CALIDAD?
Tramites
administrativos
Baos sucios
Estudios que no se
realizan en forma
completa
No respetan los
turnos
Mala comunicacin
con los
administrativos
Pisos sucios
Negligencia
Primero que el
paciente esta el
papeleo
Medio
Ambiente
Mucho dolor
despus de
atenderse
No coincide el
horario de la orden
con el registrado
Turnos
Esperas
excesivas
No atienden al
paciente
Son telefonistas
y recepcionistas
al mismo
tiempo
Instrucciones
Conversaciones
telefnicas que son
escuchadas por
otros pacientes de
la recepcin
No hay
puntualidad en
la atencin
No son
agradables
Poca cortesa
Mala
atencin
Comunican
erroneamente
los precios
Porcentaje acumulado
ATENCIN
TELEFNICA
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Esta teora se complement con una muy similar de Lorenz, economista

norteamericano (1907), que se representaba por diagramas.
Luego el Dr. M. Juran, especialista en calidad, retomo estos mtodos para
clasificar los problemas de calidad en pocos vitales y los muchos triviales.
Qu hacemos despus de analizar el Diagrama de Pareto?

A trabajar en la mejora!!!!!!!!!!
...... y luego vuelva a medir los resultados obtenidos
para comparar en que grado fueron eficaces las acciones llevadas
acabo.
Cmo elaborar un Diagrama de Pareto?
Definiciones previas
1 paso:
Decida que problema se va a investigar. Ejemplo: causas de no calidad del
servicio de ecografa.
2 paso:
Decida como recoger los datos. Ejemplo: quejas y encuestas a pacientes.
3 paso:
Decida que datos va a necesitar y como clasificarlos Ejemplo: por turnos, por la
atencin en recepcin, por tramites administrativos, por instrucciones de
preparacin previa del paciente, por la atencin del personal mdico, por medio
ambiente.
4 paso:
Defina el mtodo de recoleccin de datos y el perodo de duracin de la
recoleccin: se analizarn las causas detectadas en quejas y encuestas durante
un mes.
Mediciones
1 paso
Vuelque los datos en una tabla de conteo y calcule los totales.
Causa de no calidad
Conteo
Turnos
Atencin en recepcin
Trmites administrativos
Atencin mdica
Instrucciones
Medio Ambiente
/////
// / / /
// / / /
// / / / ...........
63
/
1
/ / / / / // / / /
10
// / / / ///
8
/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / // / / / / / / / / ................
75
///// /////
/ ..............
13
TOTAL 170
Total
Su tabla de conteo u hoja de inspeccin contiene la lista de comprobacin

diseada para identificar los problemas que causan la no calidad en el
servicio, y la cantidad de veces que aparece el mismo problema a travs de
todo tipo de informacin.
27
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2 paso:
Elabore una tabla de datos para el Diagrama de Pareto con la lista de items, los
totales individuales, los totales acumulados, la composicin porcentual y los
porcentajes acumulados. Organizando los items por orden de cantidad (de > a <)
y complete la tabla.
Causa de no
calidad
Instrucciones
Turnos
Medio Ambiente
Trmites
administrativos
Atencin mdica
Atencin en
recepcin
Totales
N de costos
75
63
13
10
Total
acumulado
75
138
151
161
Composicin
porcentual
44,12%
37,06%
7,65%
5,88%
Porcentaje
acumulado
44%
81%
89%
95%
8
1
169
170
4,71%
0,59%
99%
100%
170
100%
Este paso tiene algunas caractersticas a las que se precisa prestar atencin:
Causas: deben guardar el mismo diseo y datos que en la tabla de conteo
colocando por rango de cantidad (ATENCIN!!!!!).
Por ejemplo:
En la lista de causas de no calidad el rubro Instrucciones fue mencionado 75
veces, colocarlo en PRIMER trmino, luego Turnos (63 veces), etc
Total Acumulado: Para extraer el total acumulado, se suma el nmero de costos
de no calidad y se van consignando los resultados parciales.
Causa de no calidad
Instrucciones
Turnos
Medio Ambiente
Trmites administrativos
Atencin mdica
Atencin en recepcin
Totales
N de costos Total acumulado

75
75
63
138
13
151
10
161
8
169
1
170
170
Composicin Porcentual: Para obtener la composicin porcentual se divide el

total de nmero de costos de cada item por el total general (170).
Composicin Porcentual = N de costos * 100
Totales Grales
Causa de no calidad N de costos
Total
acumulado
Composicin
porcentual
28
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Mdicas
Instrucciones
Turnos
Medio Ambiente
Trmites
administrativos
Atencin mdica
Atencin en
recepcin
Totales
75
63
13
10
75
138
151
161
44,12%
37,06%
7,65%
5,88%
8
1
169
170
4,71%
0,59%
170
100%
Porcentaje acumulado: para obtener el porcentaje acumulado se suman los

resultados de la composicin porcentual ms el resultado parcial.
Composicin porcentual
44,12%
37,06%
7,65%
5,88%
4,71%
0,59%
100%
Porcentaje
acumulado
44%
81%
89%
95%
99%
100%
Dibuje:
1paso:
Dibuje dos ejes uno verticales sobre el que marcar el % acumulado y un eje
horizontal los items a evaluar
2 paso:
Marque los valores y dibuje la curva de pareto
29
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Mdicas
120%
100%
80%
60%
40%
20%
Atencin
recepcin
Atencion
mdica
Tramites
administrativos
Medio
Ambiente
Turnos
Instrucciones
0%
.
Porcentaje acumulado
Causas de no calidad en el Servicio de

Ecografa
Los pocos vitales
30
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Tema 5: Concepto Oportunidad de Mejora

1.1. Concepto de Oportunidad de Mejora
Una oportunidad de mejora es una divergencia entre la situacin actual y la que
queremos que exista
Desde el punto cuantitativo es la diferencia entre lo que es razonable que exista
(estructura); se haga (proceso); u ocurra (resultado), con lo que existe , se hace o
se proporciona de manera habitual.
Grficamente:
ACTUALIDAD
IDEAL
Proceso
Estructura
Resultado
1.2. Identificacin de Oportunidades de Mejora
Las oportunidades de Mejora se identifican mejor cuando pensamos en servicios
concretos y sus requisitos de calidad. Una vez que hemos llegado a ese nivel de
especificacin debemos plantearnos:
Qu tipo de atencin es razonable que prestemos a nuestros pacientes?

Qu tipo de atencin estamos proporcionando?
Qu diferencia estimamos existe entre ambas?
Esta aproximacin es adecuada para apreciar las posibles divergencias entre lo

que es y lo que debera ser.
A los efectos de clasificar el problema de calidad de referencia podemos
categorizarlos en especficos (si atae un solo servicio) o genrico (si atae a ms
de un servicio)
PROCESO/ RESULTADO
Especfico
Tipo I
Ej. Atencin de pacientes con

hipocolesterolemia
Genrico
Tipo III
Ej. Control de pacientes con
enfermedad crnica
ESTRUCTURA
Tipo II
Organizacin del equipo en la
atencin de pacientes con
hipocolesterolemia
Tipo IV
Organizacin del equipo en la
atencin de pacientes con la
consulta programada
31
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Mdicas
En general la posibilidad de desarrollar metodolgicamente el problema y las

posibilidades de xito son mayores con los problemas de tipo I (especficos, de
proceso/ resultado) que por los del tipo II (genricos y de proceso/ resultado) ,
pasando por los de tipo IV (especficos y estrcuturales)
Las indicaciones orientativas de la Joint Comission on Accreditation of
Health Care Organization, recomiendan seleccionar procesos que sean
conjunta o separadamente muy frecuentes, de alto riesgo o con tendencia
reconocida a ser problemticos.
1.3. Premisas para la formulacin de posibilidades de mejora
Remarcamos de una manera especial la necesidad de una correcta definicin de
la posibilidad de mejora. Cuanto ms minuciosa sea esta definicin ms fcil ser
el estudio que desarrollemos a a. Si partimos de definiciones de posibilidades de
mejora poco premisas, poco claras, amplias, etc. Nos ser difcil determinar las
causas correctas y buscar las soluciones.
El seguimiento de las siguientes premisas nos puede ser til cuando debamos
hacer una definicin minuciosa de la posibilidad de mejora:
Definicin clara y concisa.
No mencionar causas ni soluciones.
Contener procesos de tamao manejable.
Definicin tan exhaustiva como el conocimiento del proceso lo permita.
Definirlas, permanentemente, en funcin de su repercusin sobre el
cliente.
32
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Mdicas
EJEMPLOS:
Los pacientes sufren demoras, sobre la hora programada,
en la sala de espera de consultas,
Los pacientes de nuestra ABS, hipertensin detectada,
estn insuficientemente controlados.
Los pacientes ingresados en el hospital, con sondaje vesical,
presentan una tasa elevada de infeccin urinaria.
Los residentes del centro socio-sanitario reciben pocas
visitas de sus familiares.
Los mandos intermedios tienen dificultades para acceder al
equipo de direccin.
Los profesionales sufren demoras en la tramitacin de
solicitud de vacaciones.
1.4. Mtodo de identificacin de oportunidades de mejora

Si no disponemos de datos la fuente de informacin que nos permite apreciar si
hay problemas de calidad o no ser exclusivamente la propia experiencia. Entre
los mtodos que se utilizan podemos nombrar:
Lluvia de ideas: se utiliza cuando no tenemos mucha experiencia en la toma

de decisiones de grupo y cuando el objetivo es sacar a la luz una gran cantidad
de oportunidades de mejora. Las normas para el desarrollo de la lluvia de
ideas es:
(I)
Exposicin del objetivo de la reunin por parte del moderador
(II)
Planteamiento por parte del moderador de un ejemplo que favorezca la
generacin de ideas
(III)
Exposicin, por parte de cada miembro, de una sola idea por vez cuando lo
considere oportuno, y sin limitacin en su nmero
Tcnica de grupo nominal: se puede aplicar cuando los participantes tienen

experiencia sobre el tema planteado, el grupo no es heterogneo y tiene un
tamao inferior a 10 personas. Mediante esta tcnica conseguiremos una gran
validez en las decisiones tomadas a nivel grupal, y favorece la resolucin
33
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Mdicas
constructiva de los conflictos despersonalizando la confrontacin entre los

desacuerdos. Los pasos para aplicar este mtodo son los siguientes:
(I)
(II)
(III)
(IV)
(V)
(VI)
Generacin de ideas en forma individual, mediante la lectura de un temario gua

orientado a detectar e identificar las oportunidades de mejora en el servicio. Cada
participante luego redacta de forma individual un nmero de sugerencias de
mejora. Fijacin de lmites: mnimo (3) y mximo (5).
Registro del listado individual de ideas : Cada participante expone de forma
rotatoria su listado y se registran los aportes en un listado comn.
Clarificacin de las ideas, los problemas planteados en el listado comn se
someten para aclarar su significado y los efectos de garantizar una misma
comprensin de la problemtica detectada.
Priorizacin individual de ideas: se valora de forma individual e independiente las
oportunidades de mejora del listado definitivo, otorgndoles una puntuacin segn
se consideraran ms o menos relevantes (4= mximo grado de relevancia; 1=
mnimo grado de relevancia). Se solicita a los participantes que trabajan en la
puntuacin de manera individual.
Discusin del voto preliminar (5), cada participante expresa su evaluacin y
sumaron todas ellas para obtener la priorizacin del grupo.
Voto final: el problema ms votado ser el elegido por el grupo para su evaluacin
y mejora.
Comparacin por pares: en este mtodo el proceso de valoracin se realiza

concentrndose en dos problemas de manera simultnea, comprando un
problema con otro y eligiendo el que se considere ms importante. Podemos
distinguir las siguientes fases:
(I)
elaboracin de una tabla en la que se detallan como cabeza de las filas y
las columnas todos los problemas a considerar en cada columna.
(II)
confrontacin de todas las parejas posibles , combinando problemas de dos
en dos, al cruzar filas y columnas
(III)
seleccin, dentro de cada pareja, del problema ms importante, que se
anota en la celda correspondiente al cruce donde se encuentra la pareja
comparada. Cada pareja se compara slo una vez
(IV) Cmputo final, contabilizando el nmero de veces en que fue elegido cada
problema durante la fase anterior.
(V)
Priorizacin de los problemas segn el puntaje obtenido.
La matriz decisional: la parrilla de anlisis adopta una forma matricial en que

se incluyen en la primera columna los problemas identificados y en la primera
fila los criterios de valoracin. Los problemas de calidad se valoran en forma
separada concedindoles una puntuacin en cada uno de los criterios, para
contabilizar luego el total de puntos obtenidos. El nivel de priorizacin se
establece ordenado los problemas de forma decreciente segn su puntaje.
34
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Mdicas
Ejemplo de Matriz decisional:

PARRILLA DE DESICIN MEDIANTE CRITERIOS UNIVALENTES
CRITERIOS DE DECISION (mximo=5; mnimo= 1)
PROBLEM
Afecta a Supone un Dependencia
Es una
TOTAL
A
muchos
riesgo grave interna para la
solucin
pacientes?
para la
solucin?
barata?
salud?
+++
++
++++
++++
A
B
C
D
+++++
++
+++
+++++
+++
+++++
++
++++
++++
++
+++
+++
13
15
14
12
Si disponemos de datos los mtodos son los siguientes:
Monitorizacin de indicadores: los sistemas de monitorizacin tienen por

objetivo identificar problemas de calidad. Cuanto ms amplio sea el listado de
indicadores , mayor ser el espectro de problemas en los que ser posible
identificar la existencia de problemas.
Anlisis de perfiles estadsticos: cuando la medicin de un indicador se

realiza entre diferentes proveedores los resultados pueden presentarse
mediante un grfico de barras. Una amplia variabilidad en la distribucin de los
perfiles indicar la existencia de un problema de calidad en alguna o varias de
las reas asistenciales que se encuentran relacionadas con el indicador
valorado, especialmente aquellas alejadas en una o dos desviaciones
estndar en relacin a la media.
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Tema 6: PLANILLA DE OBJETIVOS, METAS, MEJORAS Y CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES. EJEMPLO

Prioridad
PLANILLA OBJETIVOS, METAS, MEJORAS Y CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
54
OBJETIVO Nro. DESCRIPCION DEL OBJETIVO:
Pg. 1
De 1
RESPONSABLE
Certificacin del Sistema de Gestin de la Calidad
ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD
SEMANAS
METAS
RESPONSABLE
ACCIONES
PLAZO
RESPONSABLE/S
RECURSOS
INDICADORES
OBSERV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Contratacin de Asesor
Externo
Asignacin de
responsabilidades
Indagacin en el Mercado sobre los

principales consultores
1 mes
Solicitud de presupuestos
1 mes
Anlisis de presupuestos y eleccin de mejor

oferta
1 mes
Firma de contrato
1 semana
Nominacin del Gte. De Gestin de la Calidad
1 semana
Nominacin del Representante de la Direccin
1 semana
1 1 1 1 1
40 h/H
2 h/H
Anlisis de los procesos internos

Desarrollo de manuales
Implementacin de los procedimientos
Grado de avance
12 meses
Monitoreo
Auditora Interna
Puesta en marcha del
proceso
Acciones correctivas y preventivas

2 semanas
Seleccin y contratacin del ente
1 semana
Preauditora
Auditora
Acciones correctivas y preventivas
Revisin: 0
720 h/H
Solicitud de cotizaciones para certificacin
Elabor:
Fecha: Marzo de 2009
A definir por
el Ente
A definir
Aprob:
Fecha: Marzo de 2009
Fecha de vigencia:
36
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Tema 7: PLANILLA DE OBETIVOS, METAS, MEJORAS Y CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES VACA.

Prioridad
PLANILLA OBJETIVOS, METAS, MEJORAS Y CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
OBJETIVO Nro.
DESCRIPCION DEL OBJETIVO:
Pg. 1
De 1
RESPONSABLE
SEMANAS
METAS
RESPONSABLE
ACCIONES
PLAZO
RESPONSABLE/S
RECURSOS
INDICADORES
OBSERV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Revisin:
Elabor:
Aprob:
Fecha:
Fecha:
1 1 1 1 1
Fecha de vigencia:
37
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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Aseguramiento de calidad - iso 9000, de Oscar F. Folgar (Editorial Macchi)
Buenas practicas de manufactura y plan HACCP, de Oscar F. Folgar (Editorial
Macchi)
Calidad no cuesta, de Crosby (Cecsa)
Calidad Productiva y Competitiva, de Deming (Diaz de Santos, S.A)
Calidad Total, de Erize-Urancic (Erize & Asociados)
Centro de Investigacin en Comportamiento Humano, de Buenos Aires.
Director: Roberto Campitelli
Cmo Administrar racionalmente el tiempo para el logro del xito personal, de
Pearson (Ediciones Macchi)
Cmo incrementar la Calidad Productiva en su empresa, de J. Harringston
(Mc. Graw - Hill)
Curso Mc. Graw - Hill de Management, de Lester R. Bittel (Mc. Graw-Hill)
De Babel a la Asamblea, Roberto Campitelli , campitelli@elsitio.net
Direccin de Instituciones sin fines de lucro, de Drucker (El Ateneo)
Direccin por Valores, de Salvador Garca Snchez y Shimon L. Dolan (Mc.
Graw - Hill).
El cisne negro de Nassim Nicholas Taleb- Editorial Paids
Emocin y Conflicto de Redorta Joseph. Editorial Paids
El lder del futuro, de Drucker (Ediciones Deusto S. A.)
El liderazgo centrado en principios, de Covey (Paidos)
tica para Amador Fernando Savater (Ariel)
Four days with Dr. Deming, de Saunders (Addison- Wesley)
Fundamentals of proyects Management, de Lewis (Amacom)
Gestin Estratgica de la Calidad en Servicios de Salud, Jaime Varo
Herramientas estadsticas bsicas para el mejoramiento de la Calidad, de
Kume (Norma)
Juran y la Planificacin para la Calidad, de Juran (Diaz de Santos, S.A)
La clave de la ventaja competitiva japonesa, de Kaizen (Cecsa)
La excelencia en el Servicio, de Albrecht & Bradford (Serie empresarial)
La ecologa emocional de Soler Jaume y M.Merc Conangla. Eitorial Amat.
Barcelona
La quinta disciplina, de Senge (Granica Ediciones)
Las diagonales del cambio empresarial, de Bertagnini (Ediciones Macchi)
Los 7 hbitos de la gente eficaz, de Covey (Paids)
Los procedimientos, cursogramas y formularios, de Oscar. F. Folgar (Editorial
Macchi).
Mapas Estratgicos de Robert Kaplan y David Norton. Harvard Business.
Editorial Gestin 2000.
Ofrezca un Servicio cinco estrellas, de Anderson & Zemke (Vergara)
38
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Organized to be the best, de Silver (Adams- Hall)

Paixo Pelo Sucesso, Kazuo Inamori (Makron Books)
Planeamiento Sistmico- de Enrique Herrscher. Ediciones Macchi.n

Programa Nacional de Garanta de Calidad
Quality on trial, de Howe & Gaeddert (Mc. Graw- Hill)
Qu es el Control Total de Calidad - la modalidad japonesa, de Ishikawa
(Norma)
Satisfacer primero a los clientes internos, de Chang & Kelly (Ediciones
Granica)
Secretos especficos para ventas por telfono, de Slutsky (Mc. Graw- Hill)
Servicio al cliente interno, de Albrecht (Paids)
Sistemas consolidados de gestin - mtodo eureka, de Oscar F. Folgar (Ed.
Macchi)
The art of managing people, de Hunsaker & Alessandra (Touchstone Book)
Todo el poder al cliente, de Albrecht (Paids)
Ventaja competitiva, de Porter (Cecsa)
Visin, de Josheph Quigley (Mc. Graw-Hill)
39
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MARIA CRISTINA FERRARI

Contadora Pblica Nacional y Licenciada en Administracin
Facultad de
Ciencias Econmicas de la UBA

Master en Gestin de Calidad en los Servicios de Salud (2003), Universidad de
Murcia, Espaa.
Programa de Desarrollo Ejecutivo. Barcelona, Espaa. Tesis: Responsabilidad
Social Empresaria. (2004)-ESADE.
Presidenta
de
la
Comisin
Estudios
sobre
Cambio
Competitividad
Organizacional, del Consejo Profesional de Ciencias Econmicas de la Ciudad

Autnoma de Buenos Aires.( 2007 a la fecha)
Miembro del Comit Asesor de SIMECO del Consejo Profesional de Ciencias
Econmicas de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires ( 2007 a la fecha)
Coordinadora
del Programa de Investigacin del Consejo Profesional de
Ciencias Econmicas de la CABA en el tema: Responsabilidad Social y

Ambiental.
Organizadora del Primer Seminario Hispanoamericano de Gestin en Salud: De
las ideas a la accin, en Barcelona. 2008.
Miembro del Consejo Honorfico Asesor del Concurso para la Adjudicacin de
Aportes No Reembolsables para Proyectos de Innovacin, Desarrollo y
Modernizacin Tecnolgica en material ambiental, del gobierno de la CABA en
representacin del Consejo Profesional de Ciencias Econmicas.(2008)
Directora de Argentina para la Sociedad Latinoamericana de Estrategia SLADE.
(2008).
Secretaria de Recursos Acadmicos Internacionales del Congreso Internacional
SLADE 2009.
Vicepresidente 1 del XI Congreso Internacional de Administracin, Consejo
Profesional de Cs. Econmica de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires (2009)
40
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Directora del Curso de Postgrado Curso de Gestin de Calidad
para
Organizaciones de Salud en la Escuela de Salud Pblica de la Universidad

Catlica Argentina UCA.( 2001 a la fecha)
Titular de la ctedra Calidad Institucional- Maestra en Gerencia de Sistemas y
Servicios de Salud de la Universidad Dr. Ren Favaloro.( 1993 a la fecha)
Fundadora y Directora Ejecutiva de ICEM, Instituto para la Calidad Empresarial,
cuya misin es mejorar la Productividad y la Competitividad de las
Organizaciones, hacia el desarrollo del liderazgo y el talento organizativo, la
racionalizacin del gasto mediante la gestin por procesos y la satisfaccin del
cliente interno y externo para el desarrollo de un servicio nico. Desarrollos de
Sistemas de Gestin basado en las Normas ISO 9001/2000 y 14001. Desarrollo
del Cuadro de Mando
comportamiento
humano.
Integral. Diagnstico organizacional a travs del

Implementacin
de
la
Responsabilidad
Social
Empresaria. (Experiencia en ms de 80 organizaciones pblicas y privadas).

Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD): Desarrollo del
Sistema de Gestin del Hospital Materno-Infanto-Juvenil bajo una gestin de
calidad segn las normas ISO 9001/2000 en la ciudad de La Rioja. Diseo del
sistema
de gestin, mapas de procesos
estratgicos, gestin de procesos,
indicadores, estructura, Desarrollo de talleres sobre reflexin estratgica y

definicin de Visin, Misin, y Valores aplicando la metodologa de Direccin por
Valores.
Consultor del BID especializado en Gestin de la Calidad del Programa de
Fortalecimiento Institucional del Honorable
Senado de la Nacin (2007 a la
fecha)
Fundadora de Fundacin de Investigaciones Metablicas, y del Instituto de
Investigaciones Metablicas, con el cargo de vicepresidenta, y responsable del
sistema de gestin de calidad.
Participante como expositora y disertante en Congresos Nacionales e

Internacionales sobre Liderazgo
basado en valores,
Calidad de Servicios,
Responsabilidad Social, Sistemas innovadores de gestin, otros.
41
Catlica Argentina
Mdicas
Autora de numerosos trabajos cientficos nacionales e internacionales sobre

Estrategias, Gestin de Calidad, Desarrollo del talento humano, Responsabilidad
Social, otros
DRA. MARIA ANA PALMIERI MASSANET

Medica Pediatra
Magster en Salud Pblica, Economa y Gestin de la salud; y en Docencia
Universitaria
Diplomada en administracin Hospitalaria;
Postgrados sobre Gestin de la Calidad en Servicios de Salud; Epidemiologa,
Metodologa de la Investigacin; Organizacin, Conduccin y Gerencia de
Servicios de Salud; Investigacin y Programacin Gerencial en Salud.
Su mayor experiencia laboral se relaciona con cargos de conduccin sobre
programas provinciales, nacionales o institucionales tales como: Promin; Plan
Nacer; Crecer Sanos; Maternidad e Infancia.
Fue directora general de Centros de Atencin Primaria de la Salud; de
Relaciones Interinstitucionales; de Planificacin y Medicina Preventiva, y
de
Servicios Asistenciales Hospitalarios de la Provincia de la Rioja. Tambin se

desempe como Auditora Nacional del Plan Nacer.
Como docente
fue titular de la ctedra de salud Pblica de la carrera de
medicina de la Universidad Nacional de La Rioja.

Actualmente se desempea como asesora en la Comisin de Salud del
Honorable Senado de La Nacin Argentina.
42

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diferencias o lagunas que pueden existir dentro de la organizacin para

gestin de la organizacin y desde luego, que la calidad exige y comienza con el

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Figura 2. Esquema del Sistema de Gestin

Fuente: Hospital de Zumarraga, Memoria EFQM 2000

Tabla 1. Ciclo de Mejora de la Gestin

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a. Definicin del mapa base

tomar las decisiones e iniciativas necesarias para la mejora continua de los

SANTA MARA DE LOS BUENOS AIRES

Figura 4. Representacin grfica mediante IDEFO

Representacin de los principales IDEFO

Mara Cristina Ferrari. icem@icem.com.ar

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Figura 7. Descripcin de un proceso de consulta.

NOMBRE DEL PROCESO

RELACIONES CLIENTE/PROVEEDOR PRIORITARIAS

Paciente a diagnosticar y tratar

Paciente a diagnosticado y tratado

Mara Cristina Ferrari. icem@icem.com.ar

SANTA MARA DE LOS BUENOS AIRES

Figura 8. DAFO y acciones de mejora de un proceso

NOMBRE DEL PROCESO

FACTORES DE CONTRIBUCIN EXTERNOS AL PROCESO

- Disponibilidad de la historia clnica

- Exceso de demanda (falta de tiempo)

- Apoya de laboratorio. Rx, especialidades

- Otro tipo de consultas (urgencias...)

- Falta de control sobre los retrasos en admisin y pruebas de apoyo IRMN)

regular de la lista de espera

Cercana de pruebas complementarias y otros

- Flexibilidad de horario de consulta

- Poco contacto con mdicos de familia

- Horas para preferentes

-Falla de informacin sobre segundas opiniones y motivo

- Plan de contacto con mdicos de familia