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rimer nivel de atencin

Prevencin, diagnstico y referencia de la amenaza de aborto en el pprimer


atencin

Av. Paseo de la Reforma No. 450 pisos 13, Colonia Jurez,


Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,
bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse
que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en
particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de
prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud

Deber ser citado como: Prevencin, diagnstico y referencia de la amenaza de aborto en el primer nivel de

atencin;
tencin; Mxico: Secretara de Salud; 2008.
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN en trmite

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Prevencin, diagnstico y referencia de la amenaza de aborto en el pprimer
atencin

CIE 10 0 0000- 099 Embarazo, parto y puerperio


p uerperio
O -20 Hemorragia precoz
precoz del embarazo.

Prevencin, diagnstico y referencia de la amenaza de aborto


en el primer nivel de atencin
atencin
Coordinadores
Coor dinadores
Dr. Efran F. Herrera
Colmenares

Maestra en salud
pblica, Maestra en
Ciencias

Servicios de Salud de
Oaxaca

Pediatra y
neonatologa
Maestra en
Ciencias
Ginecologa y
obstetricia y
medicina materno
fetal

Hospital General Dr.


Aurelio Valdivieso

Dr. Miguel ngel Martnez


Enrquez

Ginecologa y
obstetricia

Centro Nacional de
Excelencia Tecnolgica
en Salud

Mdico Adscrito al
Servicio de Ginecologa y
obstetricia.

Asesora
Dra. J. Lorraine Crdenas
Hernndez

Ginecologa y
obstetricia

Centro Nacional de
Excelencia Tecnolgica
en Salud

Asesora de Guas de
Prctica
Clnica
de
Ginecologa y obstetricia.

Ginecologa y
Obstetricia biologa
de la reproduccin
humana.

Hospital de La mujer

Adscrito al servicio de
Ginecologa y obstetricia.

Autores
Dr. Jess Salcedo Cruz
Dr. Alejandro Bautista Gaytn
Dr. Omar Calvo Aguilar

Validacin interna
interna
Dr. Jos Jess Prado Alczar

Jefe de la Unidad de
Enseanza, Educacin e
Investigacin.

Director del Hospital


Direccin de atencin
mdica.
Mdico Adscrito al
Servicio Ginecologa y
obstetricia

Revisin Interinstitucional
Dr. Jos Martn Hilton Cceres

Dr. Ignacio Flores Snchez

Ginecologa y
obstetricia.
Perinatologa.

Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales para
los Trabajadores del
Estado

Ginecologa y
obstetricia.
Biologa de la
reproduccin.

Dra. Mara Luisa Peralta


Pedrero.

Maestra en
Ciencias.
Medicina familiar.

Dra. Mara Antonia Basavilvazo


Rodrguez

Ginecologa y
obstetricia.

Medicina materno-fetal,
Centro Mdico Nacional
20 de Noviembre.
Biologa de la
Reproduccin Humana,
Centro Mdico Nacional
20 de Noviembre.

Instituto Mexicano del


Seguro Social

Coordinadora de
programas mdicos,
Coordinacin de
Unidades Mdicas de Alta
Especialidad, Divisin de
Excelencia Clnica.
UMAE HGO-3, Centro
Mdico La Raza. Servicio
de Perinatologa.

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Prevencin, diagnstico y referencia de la amenaza de aborto en el pprimer
atencin

NDICE
1. Clasificacin ...........................................................................................................................................5
2. Preguntas a responder por esta gua ....................................................................................................6
3. Aspectos generales ................................................................................................................................7
3.1 Justificacin ..................................................................................................................................... 7
Clasificacin clnica de aborto ..............................................................................................................8
Nota: en todos los casos de aborto se debe realizar el traslado inmediato al hospital. .........................8
3.2 Objetivo de esta gua ....................................................................................................................... 9
3.3 Definicin ....................................................................................................................................... 10
4. Evidencias y recomendaciones .......................................................................................................... 11
4.1 Prevencin primaria ....................................................................................................................... 12
4.1.1 Promocin a la salud .............................................................................................................. 12
4.1.1.1 Estilo de vida ............................................................................................................... 12
4.2 Prevencin secundaria. .................................................................................................................. 13
4.2.1 Deteccin. .............................................................................................................................. 13
4.2.1.1 Factores de riesgo. ......................................................................................................... 13
4.2.1.2 historia clnica ................................................................................................................ 14
4.2.1.3 estudios de laboratorio y de gabinete........................................................................... 15
4.2 Prevencin secundaria .................................................................................................................. 17
4.2.2 Limitacin del dao .............................................................................................................. 17
4.2.2.1 tratamiento farmacolgico ............................................................................................ 17
4.2.2.2 tratamiento no farmacolgico....................................................................................... 18
4.2.2.3 tratamiento quirrgico .................................................................................................. 19
4.3 Criterios de referencia ................................................................................................................... 20
4.4 Situaciones especiales ................................................................................................................... 21
5. Bibliografa. ......................................................................................................................................... 22
6. Agradecimientos ................................................................................................................................. 23
7. Comit Acadmico.............................................................................................................................. 23
8. Directorio ............................................................................................................................................ 24
9. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica........................................................................................ 25

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Prevencin, diagnstico y referencia de la amenaza de aborto en el pprimer
atencin

1. Clasificacin
Catlogo maestro
maestro de guas de prctica
prct ica clnica: SSASSA-026026 -08
Profesionales de la salud
C lasificacin de
la enfermedad
Categora de GPC

Usuarios potenciales

Tipo de organizacin
desarrolladora

Medico urgencilogo
Mdico familiar

Enfermeras
Mdico gineclogo y obstetra

O00-O99 Embarazo, parto, puerperio, O20 hemorragia precoz del embarazo. De acuerdo con la clasificacin estadstica internacional de
enfermedades y problemas relacionados con la salud. Dcima revisin,
Consejera en relacin a los factores de riesgo
Primer nivel de atencin
Evaluacin
Diagnstico
Educacin para la salud
Departamentos de salud pblica
Personal mdico en formacin
Mdicos familiares
Enfermeras generales
Mdicos generales
Tcnicos en enfermera
Enfermeras especializadas
Mdicos urgencilogos
Paramdicos
Estudiantes
Psiclogos
Trabajadores sociales
Planificadores de servicios de salud
Gobierno federal
Secretara de Salud Servicios de Salud de Oaxaca
Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso.

Poblacin blanco

Mujeres en edad reproductiva.

Fuente de
financiamiento/
patrocinador

Gobierno federal
Secretara de Salud, Servicios de Salud de Oaxaca
Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso

Intervenciones
ntervenciones y
actividades consideradas

Impacto esperado en
salud

Metodologa1

Mtodo de validacin y
adecuacin
C onflicto de inters
Registro y actualizacin

88.78 Ultrasonografa diagnstica del tero grvido


Cefalometra intrauterina: por eco, por ultrasonidos.
Localizacin de placenta por ultrasonidos
89.01 Entrevista y evaluacin, descritas como breves
89.02 Entrevista y evaluacin, descritas como limitadas
89.03 Entrevista y evaluacin, descritas como globales
89.04 Otra entrevista y evaluacin
89.05 Entrevista y evaluacin diagnsticas, no especifica

89.07 Consulta descrita como global


89.08 Otra consulta
89.09 Consulta no especificada de otra manera
89.7X Reconocimiento mdico general.
89.61 Monitorizacin de presin arterial sistmica.
99.1 Inyeccin o infusin de sustancia teraputica o profilctica.das
de otra manera.
89.06 Consulta descrita como limitada Consulta sobre el sistema de
un solo rgano

Contribuir con:
Disminucin en la tasa de morbilidad hospitalaria por
amenaza de aborto.
El mejoramiento en la atencin inicial de la amenaza de aborto.
Diminucin de la tasa de mortalidad general y hospitalaria por Incremento en la tasa de diagnstico temprano de sus complicaciones.
aborto.
Referencia oportuna al segundo nivel de atencin.
Mejora de calidad de vida de las pacientes con amenaza de
aborto.
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas:
Guas seleccionadas: una del periodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas: cinco
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda
Adopcin de guas de prctica clnica internacionales: una
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Mtodo de validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin interna: Hospital de la Mujer
Validacin externa : Academia Mexicana de Ciruga
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: SSA-026-08 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
1

5 metodolgicos empleados en la construccin de esta gua,


Para mayor informacin sobre los aspectos
puede contactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx/.

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Prevencin, diagnstico y referencia de la amenaza de aborto en el pprimer
atencin

2. Preguntas a responder por esta gua


gua

1. Cules son los factores de riesgo para presentar una amenaza de aborto?
2. Cules son los factores predictivos en la paciente con amenaza de aborto?
3. Cules son los signos y sntomas presentes en la paciente con amenaza de aborto?
4. Cules son las complicaciones de la amenaza de aborto?
5. Cules son los estudios de laboratorio indicados en pacientes con diagnstico de amenaza de aborto?
6. Cules son los estudios de imagen que se deben realizar a la paciente con diagnstico de amenaza de
aborto?
7. Cul es el tratamiento recomendado en el primer nivel de atencin para la amenaza de aborto?
8. Cules son los signos y sntomas de alarma en la evolucin de pacientes con amenaza de aborto?
9. Cules son los criterios de referencia para recibir atencin hospitalaria?

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Prevencin, diagnstico y referencia de la amenaza de aborto en el pprimer
atencin

3. Aspectos generales
generales
3.1 Justificacin
El aborto espontneo contina siendo un problema importante de salud pblica y una de las
principales causas de muerte materna en el mundo. Los ltimos reportes de la Organizacin Mundial
de la Salud OMS, sealan que al ao existen 67,000 muertes maternas por esta causa. (OMS,
2003) El aborto espontneo es una complicacin frecuente en el embarazo, que se presenta del 15%
al 20% de todos los embarazos reconocidos clnicamente segn la edad materna y el nmero de
partos. (Everett 1997; Hemminki 1998; Huisjes 1984).
La falla temprana del embarazo o aborto debe de diferenciarse de la amenaza de aborto, del aborto
inevitable, el huevo muerto y retenido, el aborto diferido y el embarazo anembrinico, los cuales
representan diferentes variaciones clnicas, como son: el aborto sptico, el embarazo ectpico y el
embarazo molar por sus importantes repercusiones en la salud debern formar parte del diagnstico
diferencial del aborto.
La amenaza de aborto espontneo puede representarse con una prdida de sangre apenas
perceptible, sin embargo la hemorragia puede ser excesiva (McBride 1991).
Con frecuencia, la causa del aborto espontneo no puede identificarse en un gran nmero de mujeres.
Se calcula que el 50% al 70% de todos los vulos fertilizados se pierden en forma espontnea
generalmente antes de que la mujer sepa que est embarazada (Menndez Velzquez JF, 2003). El
50 % de los vulos que no se pierden, la mayora llegan a trmino con o sin tratamiento.
El aborto espontneo se asocia con morbilidad fsica y psicolgica considerable. La respuesta
emocional al aborto espontneo puede ser profunda; incluye depresin, trastornos del sueo, ira y
problemas matrimoniales (Dyregrove, 1987).
El personal de salud debe estar capacitado para identificar los factores de riesgo para aborto y
reconocer las variedades clnicas de este sndrome que implican pronsticos y complicaciones
diferentes, minimizando as las secuelas provocadas por esta complicacin del embarazo. (Tabla I)

CRNICAS
Diabetes mellitus tipo
I, descontrolada.

Hipertensin.
Enfermedad renal.

Tabla I
Factores de riesgo en amenaza de aborto
AGUDAS
FSICAS
Infecciones
Congnitas
(citomegalovirus,
(alteraciones
rubeola,
uterinas).
toxoplasmosis, sfilis,
etc.)
Traumatismos.
Adquiridas (sndrome
de Asherman).
Incompetencia
stmico-cervical.

Sndrome
antifosfolpidos y
otras trombofilias.
Lupus.
Enfermedad tiroidea.

EXGENAS
Alcohol

Tabaco.
Cocana.
Exposicin a
radiaciones.

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Prevencin, diagnstico y referencia de la amenaza de aborto en el pprimer
atencin

Clasificacin de aborto.

Tabla II.
Clasificacin clnica de aborto
Signos y sntomas.

Aborto inevitable

Hemorragia uterina con ruptura de membranas


Actividad uterina con dolor clico en hipogastrio
Modificaciones cervicales incompatibles con la continuidad de la
gestacin

Aborto incompleto

Expulsin de parte del producto de la concepcin y el resto


permanece en cavidad uterina
Hemorragia uterina con o sin dolor clico en hipogastrio
Modificaciones cervicales

Aborto completo

Expulsin total del huevo y puede o no requerir de evacuacin


complementaria

Aborto diferido

Antecedente de amenaza de aborto


Volumen uterino menor a la amenorrea
Ausencia de dolor clico
Puede o no haber hemorragia uterina
Ausencia de modificaciones cervicales
Ultrasonograma con ausencia de vitalidad fetal (latido cardiaco
fetal)
Puede o no existir trastornos de la coagulacin

Aborto sptico

Cualquier forma clnica de aborto, con:

Fiebre

Hipersensibilidad suprapbica

Dolor en abdomen y pelvis a la movilizacin del crvix y


tero

Infeccin intrauterina

Escurrimiento intrauterino ftido

Secrecin hematopurulenta a travs del crvix

Ataque al estado general

Otra patologa
Definicin
Perdida gestacional recurrente Prdida espontnea del embarazo en dos o ms ocasiones de forma
consecutiva o alterna.
Nota: en todos los casos de aborto se debe realizar el traslado inmediato al hospital.

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Prevencin, diagnstico y referencia de la amenaza de aborto en el pprimer
atencin

3.2 Objetivo de esta gua


La Gua de Prctica Clnica Prevencin, Diagnstico y Referencia de la Amenaza de Aborto en el
Primer Nivel de Atencin forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de
Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de
Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial
de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta Gua pone a disposicin del personal del primer y segundo nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales sobre:
Establecer las acciones preventivas para la amenaza de aborto en el primer nivel de atencin
a la mujer en edad frtil y embarazada.
Identificar los factores de mayor riesgo para la amenaza de aborto.
Diagnosticar oportunamente las complicaciones de la amenaza de aborto.
Realizar la referencia oportunamente al segundo nivel de atencin.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los Servicios de Salud.

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Prevencin, diagnstico y referencia de la amenaza de aborto en el pprimer
atencin

3.3 Definicin
La amenaza de aborto es la presencia de hemorragia y/o contractilidad uterina, en un embarazo
viable de 20 semanas o menos de gestacin, con ausencia de modificaciones cervicales.
La historia natural de la amenaza de aborto culmina con la prdida gestacional temprana o aborto,
que por su presentacin clnica se clasifica en los siguientes diagnsticos: aborto inevitable, aborto en
evolucin, aborto incompleto, aborto completo, aborto diferido y aborto sptico. Cuando el aborto se
presenta en dos o ms ocasiones de forma consecutiva o alterna se denominan perdida gestacional
temprana.
La definicin fisiopatolgica refiere: En su mayora, el sangrado es ocasionado por la implantacin
trofoblstica en el endometrio. Un 75% de los abortos se presentan en las primeras 8 semanas de
embarazo. Riesgo global de aborto: sin antecedente del mismo o con al menos un hijo nacido vivo la
prevalencia de aborto es de aproximadamente un 12%. Este porcentaje aumenta con la edad y
puede llegar a un 50% en mujeres de 35 aos o mayores.
Las causas de la amenaza de aborto pueden resolverse y continuar con un embarazo normal o
evolucionar y terminar en un aborto.
Las anomalas del embrin se asocian con un 80 a 90% de los abortos del primer trimestre, de las
cuales, las trisomas autosmicas y las monosomas son las ms comunes, pero existen otras causas
asociadas el aborto

4. Evidencias y recomendaciones
recomendaciones
10

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Prevencin, diagnstico y referencia de la amenaza de aborto en el pprimer
atencin

Las recomendaciones sealadas en esta Gua son producto del anlisis de las guas de prctica clnica
internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura.
La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponden
a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas,
cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron.
Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente
original consultada, citando entre parntesis su significado. Las evidencias se clasifican de forma numrica y
las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

Evidencia

Recomendacin

4.1 Prevencin primaria


4.1.1 Promocin a la salud
4.1.1.1 Estilo de vida
11

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Prevencin, diagnstico y referencia de la amenaza de aborto en el pprimer
atencin

Evidencia / Recomendacin
La suplementacin periconcepcional con folato
redujo la incidencia de defectos del tubo neural
(riesgo
riesgo relativo RR: 0,28; intervalo de
confianza IC del 95%: 0,13 a 0,58).
La suplementacin con folato no aument
significativamente el ndice de abortos
espontneos, embarazos ectpicos ni muerte
fetal, si bien hubo un posible aumento en la
gestacin mltiple.
La suplementacin periconcepcional con folato
tiene un efecto protector muy slido contra los
defectos del tubo neural, por lo que su uso est
recomendado en las mujeres en edad
reproductiva y con deseo de concebir.
No se observaron diferencias entre las mujeres
que tomaron vitaminas en comparacin con los
controles para la prdida fetal total (riesgo
riesgo
relativo RR 1,05; intervalo de confianza IC
del 95%: 0,95 a 1,15), el aborto espontneo
temprano o tardo (RR 1,08; IC del 95%: 0,95
a 1,24) o el nacimiento de mortinatos (RR
0,85; IC del 95%: 0,63 a 1,14) y la mayora de
los otros resultados primarios, cuando se
utilizaron modelos de efectos fijos.
La ingesta de suplementos vitamnicos, solos o
en combinacin con otras vitaminas, antes del
embarazo o en el primer trimestre del mismo,
no previene que las mujeres presenten abortos
espontneos o nacimiento de mortinatos.
Las mujeres a las que se les administr
cualquier tipo de vitamina presentaron menor
probabilidad de desarrollar pre eclampsia.
No se observaron diferencias significativas en
la prdida fetal total entre las mujeres que
recibieron vitamina A. No se observaron
diferencias en la tasa de aborto espontneo
temprano o tardo, nacimiento de mortinatos,
muerte neonatal o nacimiento de prematuros
entre las mujeres que recibieron cualquier tipo
de vitamina A sola o en combinacin con
betacaroteno, multivitaminas o hierro y folato,
comparadas con los controles.

Nivel / Grado

1a Oxford
Revisinsistemtica(con homogeneidad*)de
estudios controlados aleatorizados.
Lumley J, 2001

A Oxford
Consistente con los estudios del nivel 1
Lumley J, 2001

1a Oxford
Revisinsistemtica(con homogeneidad*)de
estudios controlados aleatorizados.
Rumbold A, 2005

1a Oxford
Revisinsistemtica(con homogeneidad*)de
estudios controlados aleatorizados.
Rumbold A, 2005

12

1a Oxford
Revisinsistemtica(con homogeneidad*)de
estudios controlados aleatorizados.
Rumbold A, 2005

rimer nivel de atencin


Prevencin, diagnstico y referencia de la amenaza de aborto en el pprimer
atencin

A Oxford
No se recomienda la utilizacin de dosis altas
Consistente con los estudios del nivel 1
de multivitamnicos para prevenir el aborto.
Rumbold A, 2005

4.2 Prevencin secundaria.


4.2
4. 2.1 Deteccin.
Deteccin.
4.2.1.1 Factores de riesgo.

Evidencia / Recomendacin
Existen estudios que han encontrado una
relacin del semen y sus prostaglandinas con
un aumento de la estimulacin de la
contractilidad uterina. Otros mecanismos que
producen liberacin de oxitocina son la
estimulacin del pezn y el orgasmo.
No existen estudios que hayan evaluado el
efecto del coito en los abortos del primer
trimestre, por lo que aun cuando es una
prctica comn no prescribirlo en mujeres con
amenaza de aborto o aborto recurrente, no hay
informacin que avale esta recomendacin.

Nivel / Grado
4 Oxford
Estudio de casos-controles, pobres o estndar
de referencia no independientes.
Tien J C, 2007

D Oxford
Nivel 5 de evidencia o
inquietantemente
incompatibles
concluyentes de cualquier nivel
Tien J C, 2007

estudios
o
no

En una revisin sistemtica de 31 estudios, el


factor V de Leiden se asocio con prdida
gestacional recurrente temprana (OR 201,
95% CI 113358) y tarda (783, 283
2167), y prdida tarda no recurrente (326,
182583).
La resistencia a la protena C activada se asoci
1a Oxford
con prdida gestacional temprana recurrente Revisin sistemtica(con homogeneidad*)de
(348, 158769), y la mutacin de la estudios controlados aleatorizados.
protrombina G20210A con prdida temprana Evelyne Rey, 2003
recurrente (256, 104629) y tarda no
recurrente (230, 109487).
La deficiencia de la protena S se asoci con
prdida fetal recurrente (1472, 099
21801) y con prdida tarda no recurrente
(739, 1284263).

13

rimer nivel de atencin


Prevencin, diagnstico y referencia de la amenaza de aborto en el pprimer
atencin

R
E

La presencia de trombofilias se asocia con


1a Oxford
perdida gestacional temprana y tarda, por lo Revisin sistemtica(con homogeneidad*)de
que la identificacin de estos casos amerita estudios controlados aleatorizados.
envi al especialista para su atencin.
Evelyne Rey, 2003
El riesgo de presentar aborto aumenta
paulatinamente con la edad materna llegando a
ser significativamente mayor a los 35 aos. La
4 Oxford
edad del padre incrementa el riesgo de
Estudio de casos-controles, pobres o estndar
presentar un aborto despus de los 40 aos
de referencia no independientes.
pero este riesgo se reduce si la mujer tiene una
De La Rochebrochard E, 2002
edad entre los 20 a 29 aos, y alcanza un pico
con la edad materna de 35 aos o ms, y
paterna superior a 40 aos, con un OR de 1.97.
El pronstico para las mujeres con amenaza de
aborto se relaciona con la edad gestacional al
4 Oxford
presentarse la hemorragia. En un estudio de
Estudio de casos-controles, pobres o estndar
182 pacientes con amenaza de aborto, se
de referencia no independientes.
produjo el aborto en 29% de los fetos con
Tien J C, 2007
sangrado a las 5-6 semanas, 8.2% a las 7-12
semanas y 5.6% a las 13-20 semanas.

4.2.1.2 historia clnica

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Realice una historia clnica completa con


nfasis en:
Antecedentes no patolgicos
Antecedentes patolgicos
Antecedentes ginecoobsttricos
Padecimiento actual

No se encontr evidencia que demuestre una


relacin entre la amenaza de aborto y la
bacteriuria o la infeccin urinaria.

14

Punto de buena prctica

Punto de buena prctica.

rimer nivel de atencin


Prevencin, diagnstico y referencia de la amenaza de aborto en el pprimer
atencin

R
R
R

En los casos donde el sangrado se manifieste


con manchado, la mujer podr iniciar su
manejo por el mdico familiar o general.
Identifique los factores de riesgo de la
paciente, para prevenir complicaciones y referir
al especialista dando invariablemente un
seguimiento posterior, a la misma.
Busque signos clnicos de embarazo:
Retraso menstrual
Aumento de volumen uterino
Signos de Chadwick, Heggar,
Piscacek, Noble y Budin
Cambios en la coloracin de la
piel
Red venosa colateral en mamas
Registre cualquier modificacin a las
condiciones cervicales y condiciones de la
vagina.
La identificacin de complicaciones en una
paciente con amenaza de aborto se referirn de
manera oportuna para su atencin hospitalaria

Punto de buena prctica

Punto de buena practica

Punto de buena prctica

Punto de buena prctica

4.2.1.3 estudios de laboratorio y de gabinete

Evidencia/Recomendacin

E
R
R

Nivel/Grado

Existe evidencia que la bsqueda intencionada


1a Oxford
de vaginosis bacteriana no se recomienda para Revisin sistemtica(con homogeneidad*)de
prevenir amenaza de aborto.
estudios controlados aleatorizados.
McDonald HM, 2006
En toda embarazada con amenaza de aborto o
aborto debe conocerse el grupo sanguneo y
factor Rh para ofrecer adecuada profilaxis a las
Punto de buena prctica
mujeres Rh negativas.
IV RCOG
Se deber tener acceso en las mujeres con Evidencia obtenida de expertos informes de las
prdida gestacional
las pruebas para comisiones o las opiniones y / o de la
experiencia clnica de respetadas autoridades.
determinar el grupo y Rh sanguneo.
RCOG, 2006
15

rimer nivel de atencin


Prevencin, diagnstico y referencia de la amenaza de aborto en el pprimer
atencin

Las zonas discriminatorias para la hormona


Gonadotropina Corinica Humana hGC,
cuando se cuente con el reporte cuantitativo
ayuda a descartar el diagnstico de embarazo
ectpico.
Niveles de 1500 UI: se podr
sospechar un embarazo ectpico con el
ultrasonido transvaginal (si no se
observa
un
saco
gestacional
intrauterino).
Los niveles por abajo de 1000 UI: el
aborto es el diagnstico ms probable.
Los diagnsticos de enfermedad trofoblstica
gestacin o de un tumor germinal craneal se
consideran en niveles mayores de 1000 UI.
Los estudios recomendados a toda paciente de
primer vez con retraso menstrual, son:
Prueba inmunolgica de embarazo
Biometra hemtica
Grupo y Rh
Qumica sangunea
VDRL
Examen general de orina

D Oxford
Nivel 5 de evidencia o
inquietantemente
incompatibles
concluyentes de cualquier nivel.
INPer, 2003
IMSS, 2005

D Oxford
Nivel 5 de evidencia o
inquietantemente
incompatibles
concluyentes de cualquier nivel
INPer, 2003
IMSS, 2005

estudios
o
no

estudios
o
no

IV RCOG
Para prestar una atencin efectiva uno de los
Evidencia obtenida de expertos informes de las
recursos apropiados es contar con un
comisiones o las opiniones y / o de la
ultrasonido (de preferencia con sonda
experiencia
clnica
de
respetadas
transvaginal)
autoridades.
RCOG, 2006
La hemorragia transvaginal es una de las
primeras causas de asistencia a los servicios de
urgencias en el primer trimestre de embarazo,
1a Oxford
cuando su valoracin clnica es poco confiable.
Revisin sistemtica(con homogeneidad*)de
El examen ultrasonogrfico es fundamental
estudios controlados aleatorizados.
para establecer la presencia de un embarazo
Raj Mohan Paspulati,2007
intrauterino o la falla temprana del embarazo y
para excluir otras causas de sangrado como
embarazo ectpico o molar.

16

rimer nivel de atencin


Prevencin, diagnstico y referencia de la amenaza de aborto en el pprimer
atencin

Se deber indicar un ultrasonido en el primer


trimestre cuando:
Se sospeche de embarazo ectpico, mola
hidatidiforme, o masa plvica.
A Oxford
Previo a la terminacin de un embarazo o a la Consistente con los estudios del nivel 1
realizacin de un procedimiento de diagnstico Alberta Clinical Practice Guideline, 1998
invasivo y que no se disponga de una edad
gestacional confiable.

4.2 Prevencin secundaria


4.2.2 Limitacin del dao
4.2.2.1 tratamiento farmacolgico

Evidencia/Recomendacin
No se ha demostrado un efecto
estadsticamente significativo sobre la tasa de
abortos con la administracin de metformina
para el tratamiento del sndrome de ovarios
poliqusticos. (OR 0.89; 95% IC, 0.651.21;
P.452)

Nivel/Grado
1a Oxford
Revisin sistemtica (con homogeneidad*) de
estudios controlados aleatorizados.
Stefano P 2008

La amenaza de aborto est asociada con un


aumento en la actividad uterina, aunque no
est claro si se trata de una causa o de un
efecto.

1a Oxford
Revisin sistemtica (con homogeneidad*) de
Los miorrelajantes uterinos se utilizaron en estudios controlados aleatorizados.
mujeres con riesgo de aborto espontneo con Lede R, 2008
la creencia de que relajan el msculo uterino y,
por lo tanto, reducen el riesgo de aborto
espontneo.

Las pruebas son insuficientes para apoyar el


uso de miorrelajantes uterinos en mujeres con
amenaza de aborto espontneo. El uso debe
estar restringido al contexto de ensayos
aleatorios.
Las mujeres con diagnstico de vaginosis
bacteriana antes de las 20 semanas podrn ser
tratadas con:

17

1a Oxford
Revisin sistemtica (con homogeneidad*) de
estudios controlados aleatorizados.
Lede R, 2008
1 a Oxford
Revisin sistemtica (con homogeneidad*) de
estudios controlados aleatorizados.
McDonald HM, 2006

rimer nivel de atencin


Prevencin, diagnstico y referencia de la amenaza de aborto en el pprimer
atencin

Clindamicina crema 2% 5 gr
intravaginal por las noches por 7 das.
Este rgimen de tratamiento reduce el riesgo
de prdida gestacional del segundo trimestre y
parto pretrmino.

No existen pruebas que apoyen el uso rutinario


2a, OXFORD
de progestgenos para el tratamiento de la
Revisin sistemtica (con homogeneidad) de
amenaza de aborto espontneo. Falta
estudios de cohorte.
informacin con respecto al dao potencial en
Wahabi HA, 2007
la madre o el nio, o en ambos, con el uso de
progestgenos en el tratamiento de la amenaza
de aborto espontneo.
Solo se recomienda el uso de los progestgenos
2a, OXFORD
en los casos de deficiencia del cuerpo lteo (en
Revisin sistemtica (con homogeneidad) de
embarazos obtenidos mediante tcnicas de
estudios de cohorte.
reproduccin asistida o con el uso de
Wahabi HA, 2007
inductores de la ovulacin).

4.2.2.2 tratamiento no farmacolgico

Evidencia/Recomendacin
Nivel/Grado
No existe suficiente informacin para justificar
la recomendacin del reposo en cama para las
mujeres con amenaza de aborto o con alto
riesgo de aborto espontneo, slo se
identificaron dos estudios con 84 mujeres. No
hubo
diferencias
estadsticamente
significativas en el riesgo de aborto espontneo
en el grupo de reposo en cama versus el grupo
sin reposo en cama (placebo u otro
2a Oxford
tratamiento) (riesgo relativo [RR] 1,54;
Revisin sistemtica (con homogeneidad) de
intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,92 a
estudios de cohorte.
2,58). Ni el reposo en cama en el hospital ni en
Aleman A, 2007
la casa mostr una diferencia significativa en la
prevencin del aborto espontneo.
Actualmente no existen pruebas que aseguren
que tal poltica no sea perjudicial para las
mujeres y sus familias, ya que ninguno de los
estudios evala los efectos secundarios
potenciales del reposo en cama (eventos
tromboemblicos, estrs materno, depresin,
costos).

18

rimer nivel de atencin


Prevencin, diagnstico y referencia de la amenaza de aborto en el pprimer
atencin

Hasta que no haya pruebas adicionales


disponibles, no se puede recomendar la poltica
del reposo en cama para la prctica clnica de
rutina en mujeres con amenaza de aborto o con
un alto riesgo de aborto espontneo.
B Oxford
La decisin sobre la poltica pblica ms Nivel 2 o 3, o extrapolaciones de estudios de
adecuada, as como sobre cada caso en nivel 1.
particular se tendr que tomar considerando las Lede R, 2008
posibles ventajas y desventajas. Es necesario
ofrecer a las mujeres con alto riesgo de aborto
espontneo, una atencin acorde con sus
necesidades individuales.
Habitualmente la pareja enfrenta sentimientos
de culpa y puede presentar signos y sntomas
de ansiedad y depresin.
B Oxford
El personal de salud debe identificar los
Nivel 2 o 3, o extrapolaciones de estudios de
factores psicolgicos que afectan a una mujer
nivel 1.
cuando ha experimentado un aborto
ACOG, 2005
espontneo, con la finalidad de ofrecer apoyo
con empata a la pareja para que acepte esta
prdida y evitar que el proceso de duelo se
prolongue por ms tiempo.
Las acciones a seguir:
Facilitar la comunicacin entre el
mdico y la mujer en un ambiente de
confianza y calidez
Informar a la mujer que ha presentado
un aborto espontneo, hecho que
ocurre en un 15% de los embarazos.
A Oxford
Reconocer los sentimientos de culpa, Consistente con los estudios del nivel 1
respetar y dar apoyo tanto a la mujer ACOG, 2005
como a su pareja, en este proceso de
duelo.
Tranquilizar y fortalecer a la mujer para
que no descarte la posibilidad de un
embarazo posterior exitoso.

4.2.2.3 tratamiento quirrgico

19

rimer nivel de atencin


Prevencin, diagnstico y referencia de la amenaza de aborto en el pprimer
atencin

Evidencia/Recomendacin
Evidenci a/Recomendacin

Nivel/Grado

El cerclaje cervical se reserva para pacientes


3a OXFORD
con historia previa que sugiera incompetencia Revisin sistemtica (con homogeneidad) de
cervical (prdida del embarazo indolora antes estudios de casos y controles.
de las 24 semanas) y aquellos en donde se Tien J C, 2007
someti a la paciente a ciruga cervical por
alguna anomala uterina.

4.3 Criterios de referencia

Evidencia/Recomendacin
La paciente debe ser referida inmediatamente
al servicio de urgencias de un hospital, en caso
de existir retraso menstrual acompaado de
cualquiera de los siguientes signos:

Nivel/Grado

Aumento del sangrado transvaginal.


Salida de lquido amnitico
transvaginal.
Expulsin de tejido organizado.
Fiebre.
Modificaciones cervicales
(acortamiento o dilatacin).
Reporte ultrasonogrfico de
desprendimiento decidual parcial.
Reporte de examen de gabinete de mal
pronstico.
Ultrasonido con reporte de huevo
muerto retenido, o que amerite
vigilancia por el especialista.
Amenaza de aborto asociada a
enfermedad crnica degenerativa,
sistmica o autoinmune
En caso de que la paciente se encuentre
hemodinmicamente inestable:
Solicitar ayuda y dar a aviso al segundo
o tercer nivel de la referencia, urgente.
Mantener va area permeable.
20

D Oxford
Nivel 5 de evidencia o
inquietantemente
incompatibles
concluyentes de cualquier nivel.
OMS, 2002

D Oxford
Nivel 5 de evidencia o
inquietantemente
incompatibles
concluyentes de cualquier nivel
OMS, 2002

estudios
o
no

estudios
o
no

rimer nivel de atencin


Prevencin, diagnstico y referencia de la amenaza de aborto en el pprimer
atencin

Canalizar dos venas, con catteres


cortos.
Administrar 250 ml de solucin
cristaloide (Hartman, fisiolgica,
mixta), en infusin continua rpida.
Instalar sonda vesical a derivacin.
Monitorizar los signos vitales cada 15
minutos.
Administrar oxitocina 20 UI en 500 ml
y pasar a goteo continuo rpido (40
gotas por minuto).

Las pacientes con prdida gestacional


recurrente, as como las pacientes con
enfermedad sistmica, deben enviarse al
especialista, para su estudio y manejo
integral.

Punto de buena
prctica

4.4 Situaciones especiales

Evidencia/Recomendacin
Las mujeres Rh negativas no sensibilizadas
debern recibir globulina anti-D, en las
siguientes situaciones:
Embarazo ectpico.
Aborto en el primer trimestre del
embarazo.
Amenaza de aborto.

Nivel/Grado

21

D Oxford
Nivel 5 de evidencia o
inquietantemente
incompatibles
concluyentes de cualquier nivel.
OMS, 2002

estudios
o
no

rimer nivel de atencin


Prevencin, diagnstico y referencia de la amenaza de aborto en el pprimer
atencin

5. Bibliografa.
1. Alberta Clinical Practice Guideline Program, The use of prenatal ultrasound, First Trimester. Alberta Medical Association, Edmonton,
Alberta, 1998
2. Alemn A, Althabe F, Belizn JM, Bergel E. Reposo en cama durante el embarazo para la prevencin del aborto espontneo. La Biblioteca
Cochrane Plus. 2007; (4).
3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Postpartum Hemorrhage Practice Bulletin: Clinical Management
Guidelines for Obstetrician Gynecologists. Obstet Gynecol. 2006 Oct 76; 108( 4); 1039-1047
4. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin: Medical Management of Abortion. Obstet Gynecol.
2005 Oct 67; 106(4); 871 882
5. Avi Ben-Haroush M.D., Yariv Yogev M.D., Reuven Mashiach MD, Israel Meizner M.D. Pregnancy Outcome of Threatened Abortion with
Subchorionic Hematoma: Possible Benefit of Bed-Rest?. IMAJ. 2003;5: 422-424
6. Boletn Prctica Mdica Efectiva. Control prenatal con enfoque de riesgo. Secretara de Salud. 2001; 3(9).
7. Brown S. Miscarriage and its associations. Semen Reprod Med 2008; 26(5): 391-400
8. Conde- Agudelo A, Belizan JM, Daz Rosello JL. Epidemiology of fetal death in Latin America. Acta Obstet Gynecol Scand. 2000
May;79(5):371-8
9. Charalambopoulos Jorge, Valenti Eduardo A. Lpez Diego Ana, y Ulens Eric A. Incidencia de aborto incompleto antes y despus de
instaurado un programa de procreacin responsable. Rev. Hosp Mat Inf Ramn Sard.2000;19(1):3-10
10. de la Rochebrochard E, Thonneau P. Paternal age and maternal age are risk factors for miscarriage; results of a multicentre European
study. Hum Reprod. 2002 Jun;17(6):1649-56
11. Evelyne Rey, Kahn SR, David M, Shrier I. Thrombophilic disorders and fetal loss: a meta-analysis. Lancet. 2003 Mar 15;
361(9361):901-8.
12. G. Acosta Osio, M.D., J.J. Acosta Osio, M.D., J. Vivas M.D. Levels of Serum calcium in patients with spontaneous abortion. Rev Colom
Obstet y Ginecol. 2004; 55(1):18-22.
13. Instituto Nacional de Perinatologa. normas y procedimientos en obstetricia y ginecologa. Mxico. 2003
14. Instituto de Seguridad Social del Estado de Mxico y Municipios. Atencin prenatal. Guas Clnicas Teraputicas para servicios del primer
nivel de atencin mdica.. ISSEMYM. 2004.
15. Instituto Mexicano del Seguro Social. manual de normas y procedimientos en obstetricia. Hospital Luis Castelazo Ayala. Mxico.
2005.
16. Lartigue T, Vives J. Gua para la deteccin de alteraciones en el vnculo materno-infantil durante el embarazo y la lactancia. Manuales de
prctica profesional. Dpto. de Psicologa. Universidad Iberoamericana. Mxico.1994
17. Lede R, Duley L. Miorrelajantes uterinos para la amenaza de aborto espontneo (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, nmero 3, 2008
18. Lumley J. Watson L, Watson M, Bower C. Periconceptional supplementation with folate and/or multivitamins for preventing neural tube
defects. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001056.
19. McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. ( Antibiticos para el tratamiento de
la vaginosis bacteriana en el embarazo) (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2008.
20. Menndez Velzquez JF. El manejo del aborto espontneo y de sus complicaciones. Gaceta Mdica de Mxico, 2003; 139(1): 547-553.
21. Nanda K. et al. Expectant care versus surgical treatment for miscarriage. Cochrane Data Base Sits Rev. 2006; 19(2):CD003518.
22. Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Gua para obstetras y mdicos. 2002.
WHO/RHR/00.7.S7-S18.
23. Populate RM, Bhatt S, Nour SG. Sonographic evaluation of first-trimester bleeding. (Fe de erratas en Radiol Clin North Am. 2008 Mar;
46(2):437.). Radiol Clin North Am. 2004 Mar; 42(2):297-314.
24. Royal College of Obstetricians and gynaecologists. Green-top Guideline. 2006; 25.
25. Rumbold, A Crowther, C.A. Vitamin C supplementation in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005
26. Rumbold A, Crowther Ca, Middleton P. Vitamin supplementation for preventing miscarriage. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr
18;(2):CD004073
27. SSA, IMSS, DIF, INNSZ, UNICEF, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Gua de orientacin alimentaria. 1998.
28. Stefano Palomba M.D. Angela Falbo M.D., Francesco Orio Jr. M.D., and Fulvio Zullo M.D., Ph.D. Effect of preconceptional metformin on
abortion risk in polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Fertility and
Sterility.Oct 18. 2008
29. Tezoquipa Isabel Dra., at el. Boletn de informacin cientfica para el Cuidado en Enfermera: Cuidados Prenatales. Rev Enferm IMSS
2002;10(3): 145-149
30. Tien J C, Tan T Y T. Non-surgical interventions for threatened and recurrent miscarriages. Singapore Med J. 2007; 48 (12) : 1074
31. Vivas, Carlos Arturo. Polycystic ovarian syndrome, endometrium and abortion risk. Rev Colomb Obstet 2005; Vol. 56,( 4): 303-309
32. Wahabi HA, Abed Althagafi NF, Elawad M. Progestgeno para el tratamiento de la amenaza de aborto espontneo (Revisin Cochrane
traducida). La Biblioteca Cochrane Plus. 2007: (3)
33. Weeks A, at el. A randomized trial of misoprostol compared with manual vacuum aspiration for incomplete abortion. Obstet Gynecol.
2005; 106,(3): 540-7
34. World Health Organization. Complications of Abortion: Technical and Managerial Guidelines for Prevention and Treatment. World
Health Organization, 1995; 147: 15-1
35. Zubiran S, Arroyo P. Avila H. La nutricin y la salud de las madres y los nios Mexicanos Tomo I. De la atencin de la salud y la formacin
de la pareja al parto y el puerperio. Mxico: Fondo De Cultura Econmica. 1990; 287: 96. ISBN 9241544694, 9789241544696

22

rimer nivel de atencin


Prevencin, diagnstico y referencia de la amenaza de aborto en el pprimer
atencin

6. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de los Servicios Estatales de Salud de Oaxaca las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al CENETEC que desarroll la presente gua, asistiera a los eventos de
capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el Centro Nacional
de Excelencia Tecnolgica en salud.

7. Comit Acadmico
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Directora General
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud
Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica
Subdirector de Guas de Prctica Clnica

M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz


Dr. Esteban Hernndez San Romn
M en A Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez
Dr. Hctor Gonzlez Jcome
Dr. Domingo Antonio Ocampo
Dra. Lorraine Crdenas Hernndez
Dr. Luis Agero y Reyes
Dr. Eric Romero Arredondo

Asesores de guas de prctica clnica

Lic. Jos Alejandro Martnez Ochoa


Lic. Ana Mara Otero Prieto

Investigacin documental
Comunicacin y logstica

Lic. Margarita Isela Rivera Ramos


Ing. David Felipe Mares Silva
Ing. Laura Alejandra Vlez Ruz Gaitn
Lic. Alejandra Thom Martnez

Diseo grfico
Revisin editorial
Revisin editorial
Revisin editorial

23

rimer nivel de atencin


Prevencin, diagnstico y referencia de la amenaza de aborto en el pprimer
atencin

8. Directorio
Directorio
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova
Villalobos
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del
Seguro
Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General
Instituto de Seguridad y
Servicios
Sociales para los
Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes
Linares
Director General
Sistema Nacional para el
Desarrollo
Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche
Gmez Morin
Titular del organismo
SNDIF
Petrleos Mexicanos /
PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes
Heroles Gonzlez Garza
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco
Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa
Nacional
General Guillermo Galvn
Galvn
Secretario de la Defensa
Nacional
Consejo de Salubridad
General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de
Salubridad General

24

Servicios de Salud del


Estado de Oaxaca
Secretario de Salud
Dr. Martn Vzquez
Villanueva
Jefe de la unidad de
enseanza, educacin e
investigacin
Dr. Efran Fernando Herrera
Colmenares
Hospital Dr. Aurelio
Valdivieso
Director General
Dr. Jess Manuel Salcedo
Cruz

rimer nivel de atencin


Prevencin, diagnstico y referencia de la amenaza de aborto en el pprimer
atencin

9. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica


Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica
Dr. Mauricio Hernndez Avila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora
C oordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional
Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
CONTRALMIRANTE SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director
Dire ctor General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez
Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua
Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez
Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango
Dr. Ramn Armando Luna Escalante
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn
Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana
Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC

25

Presidenta

Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular

Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente
del presidente
Titular 2009-2010
Titular 2009-2010
Titular 2009-2010
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico

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