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Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,
bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse
que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en
particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de
prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Prevencin, diagnstico y referencia de la amenaza de aborto en el primer nivel de
atencin;
tencin; Mxico: Secretara de Salud; 2008.
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN en trmite
Maestra en salud
pblica, Maestra en
Ciencias
Servicios de Salud de
Oaxaca
Pediatra y
neonatologa
Maestra en
Ciencias
Ginecologa y
obstetricia y
medicina materno
fetal
Ginecologa y
obstetricia
Centro Nacional de
Excelencia Tecnolgica
en Salud
Mdico Adscrito al
Servicio de Ginecologa y
obstetricia.
Asesora
Dra. J. Lorraine Crdenas
Hernndez
Ginecologa y
obstetricia
Centro Nacional de
Excelencia Tecnolgica
en Salud
Asesora de Guas de
Prctica
Clnica
de
Ginecologa y obstetricia.
Ginecologa y
Obstetricia biologa
de la reproduccin
humana.
Hospital de La mujer
Adscrito al servicio de
Ginecologa y obstetricia.
Autores
Dr. Jess Salcedo Cruz
Dr. Alejandro Bautista Gaytn
Dr. Omar Calvo Aguilar
Validacin interna
interna
Dr. Jos Jess Prado Alczar
Jefe de la Unidad de
Enseanza, Educacin e
Investigacin.
Revisin Interinstitucional
Dr. Jos Martn Hilton Cceres
Ginecologa y
obstetricia.
Perinatologa.
Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales para
los Trabajadores del
Estado
Ginecologa y
obstetricia.
Biologa de la
reproduccin.
Maestra en
Ciencias.
Medicina familiar.
Ginecologa y
obstetricia.
Medicina materno-fetal,
Centro Mdico Nacional
20 de Noviembre.
Biologa de la
Reproduccin Humana,
Centro Mdico Nacional
20 de Noviembre.
Coordinadora de
programas mdicos,
Coordinacin de
Unidades Mdicas de Alta
Especialidad, Divisin de
Excelencia Clnica.
UMAE HGO-3, Centro
Mdico La Raza. Servicio
de Perinatologa.
NDICE
1. Clasificacin ...........................................................................................................................................5
2. Preguntas a responder por esta gua ....................................................................................................6
3. Aspectos generales ................................................................................................................................7
3.1 Justificacin ..................................................................................................................................... 7
Clasificacin clnica de aborto ..............................................................................................................8
Nota: en todos los casos de aborto se debe realizar el traslado inmediato al hospital. .........................8
3.2 Objetivo de esta gua ....................................................................................................................... 9
3.3 Definicin ....................................................................................................................................... 10
4. Evidencias y recomendaciones .......................................................................................................... 11
4.1 Prevencin primaria ....................................................................................................................... 12
4.1.1 Promocin a la salud .............................................................................................................. 12
4.1.1.1 Estilo de vida ............................................................................................................... 12
4.2 Prevencin secundaria. .................................................................................................................. 13
4.2.1 Deteccin. .............................................................................................................................. 13
4.2.1.1 Factores de riesgo. ......................................................................................................... 13
4.2.1.2 historia clnica ................................................................................................................ 14
4.2.1.3 estudios de laboratorio y de gabinete........................................................................... 15
4.2 Prevencin secundaria .................................................................................................................. 17
4.2.2 Limitacin del dao .............................................................................................................. 17
4.2.2.1 tratamiento farmacolgico ............................................................................................ 17
4.2.2.2 tratamiento no farmacolgico....................................................................................... 18
4.2.2.3 tratamiento quirrgico .................................................................................................. 19
4.3 Criterios de referencia ................................................................................................................... 20
4.4 Situaciones especiales ................................................................................................................... 21
5. Bibliografa. ......................................................................................................................................... 22
6. Agradecimientos ................................................................................................................................. 23
7. Comit Acadmico.............................................................................................................................. 23
8. Directorio ............................................................................................................................................ 24
9. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica........................................................................................ 25
1. Clasificacin
Catlogo maestro
maestro de guas de prctica
prct ica clnica: SSASSA-026026 -08
Profesionales de la salud
C lasificacin de
la enfermedad
Categora de GPC
Usuarios potenciales
Tipo de organizacin
desarrolladora
Medico urgencilogo
Mdico familiar
Enfermeras
Mdico gineclogo y obstetra
O00-O99 Embarazo, parto, puerperio, O20 hemorragia precoz del embarazo. De acuerdo con la clasificacin estadstica internacional de
enfermedades y problemas relacionados con la salud. Dcima revisin,
Consejera en relacin a los factores de riesgo
Primer nivel de atencin
Evaluacin
Diagnstico
Educacin para la salud
Departamentos de salud pblica
Personal mdico en formacin
Mdicos familiares
Enfermeras generales
Mdicos generales
Tcnicos en enfermera
Enfermeras especializadas
Mdicos urgencilogos
Paramdicos
Estudiantes
Psiclogos
Trabajadores sociales
Planificadores de servicios de salud
Gobierno federal
Secretara de Salud Servicios de Salud de Oaxaca
Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso.
Poblacin blanco
Fuente de
financiamiento/
patrocinador
Gobierno federal
Secretara de Salud, Servicios de Salud de Oaxaca
Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso
Intervenciones
ntervenciones y
actividades consideradas
Impacto esperado en
salud
Metodologa1
Mtodo de validacin y
adecuacin
C onflicto de inters
Registro y actualizacin
Contribuir con:
Disminucin en la tasa de morbilidad hospitalaria por
amenaza de aborto.
El mejoramiento en la atencin inicial de la amenaza de aborto.
Diminucin de la tasa de mortalidad general y hospitalaria por Incremento en la tasa de diagnstico temprano de sus complicaciones.
aborto.
Referencia oportuna al segundo nivel de atencin.
Mejora de calidad de vida de las pacientes con amenaza de
aborto.
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas:
Guas seleccionadas: una del periodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas: cinco
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda
Adopcin de guas de prctica clnica internacionales: una
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Mtodo de validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin interna: Hospital de la Mujer
Validacin externa : Academia Mexicana de Ciruga
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: SSA-026-08 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
1
1. Cules son los factores de riesgo para presentar una amenaza de aborto?
2. Cules son los factores predictivos en la paciente con amenaza de aborto?
3. Cules son los signos y sntomas presentes en la paciente con amenaza de aborto?
4. Cules son las complicaciones de la amenaza de aborto?
5. Cules son los estudios de laboratorio indicados en pacientes con diagnstico de amenaza de aborto?
6. Cules son los estudios de imagen que se deben realizar a la paciente con diagnstico de amenaza de
aborto?
7. Cul es el tratamiento recomendado en el primer nivel de atencin para la amenaza de aborto?
8. Cules son los signos y sntomas de alarma en la evolucin de pacientes con amenaza de aborto?
9. Cules son los criterios de referencia para recibir atencin hospitalaria?
3. Aspectos generales
generales
3.1 Justificacin
El aborto espontneo contina siendo un problema importante de salud pblica y una de las
principales causas de muerte materna en el mundo. Los ltimos reportes de la Organizacin Mundial
de la Salud OMS, sealan que al ao existen 67,000 muertes maternas por esta causa. (OMS,
2003) El aborto espontneo es una complicacin frecuente en el embarazo, que se presenta del 15%
al 20% de todos los embarazos reconocidos clnicamente segn la edad materna y el nmero de
partos. (Everett 1997; Hemminki 1998; Huisjes 1984).
La falla temprana del embarazo o aborto debe de diferenciarse de la amenaza de aborto, del aborto
inevitable, el huevo muerto y retenido, el aborto diferido y el embarazo anembrinico, los cuales
representan diferentes variaciones clnicas, como son: el aborto sptico, el embarazo ectpico y el
embarazo molar por sus importantes repercusiones en la salud debern formar parte del diagnstico
diferencial del aborto.
La amenaza de aborto espontneo puede representarse con una prdida de sangre apenas
perceptible, sin embargo la hemorragia puede ser excesiva (McBride 1991).
Con frecuencia, la causa del aborto espontneo no puede identificarse en un gran nmero de mujeres.
Se calcula que el 50% al 70% de todos los vulos fertilizados se pierden en forma espontnea
generalmente antes de que la mujer sepa que est embarazada (Menndez Velzquez JF, 2003). El
50 % de los vulos que no se pierden, la mayora llegan a trmino con o sin tratamiento.
El aborto espontneo se asocia con morbilidad fsica y psicolgica considerable. La respuesta
emocional al aborto espontneo puede ser profunda; incluye depresin, trastornos del sueo, ira y
problemas matrimoniales (Dyregrove, 1987).
El personal de salud debe estar capacitado para identificar los factores de riesgo para aborto y
reconocer las variedades clnicas de este sndrome que implican pronsticos y complicaciones
diferentes, minimizando as las secuelas provocadas por esta complicacin del embarazo. (Tabla I)
CRNICAS
Diabetes mellitus tipo
I, descontrolada.
Hipertensin.
Enfermedad renal.
Tabla I
Factores de riesgo en amenaza de aborto
AGUDAS
FSICAS
Infecciones
Congnitas
(citomegalovirus,
(alteraciones
rubeola,
uterinas).
toxoplasmosis, sfilis,
etc.)
Traumatismos.
Adquiridas (sndrome
de Asherman).
Incompetencia
stmico-cervical.
Sndrome
antifosfolpidos y
otras trombofilias.
Lupus.
Enfermedad tiroidea.
EXGENAS
Alcohol
Tabaco.
Cocana.
Exposicin a
radiaciones.
Clasificacin de aborto.
Tabla II.
Clasificacin clnica de aborto
Signos y sntomas.
Aborto inevitable
Aborto incompleto
Aborto completo
Aborto diferido
Aborto sptico
Fiebre
Hipersensibilidad suprapbica
Infeccin intrauterina
Otra patologa
Definicin
Perdida gestacional recurrente Prdida espontnea del embarazo en dos o ms ocasiones de forma
consecutiva o alterna.
Nota: en todos los casos de aborto se debe realizar el traslado inmediato al hospital.
3.3 Definicin
La amenaza de aborto es la presencia de hemorragia y/o contractilidad uterina, en un embarazo
viable de 20 semanas o menos de gestacin, con ausencia de modificaciones cervicales.
La historia natural de la amenaza de aborto culmina con la prdida gestacional temprana o aborto,
que por su presentacin clnica se clasifica en los siguientes diagnsticos: aborto inevitable, aborto en
evolucin, aborto incompleto, aborto completo, aborto diferido y aborto sptico. Cuando el aborto se
presenta en dos o ms ocasiones de forma consecutiva o alterna se denominan perdida gestacional
temprana.
La definicin fisiopatolgica refiere: En su mayora, el sangrado es ocasionado por la implantacin
trofoblstica en el endometrio. Un 75% de los abortos se presentan en las primeras 8 semanas de
embarazo. Riesgo global de aborto: sin antecedente del mismo o con al menos un hijo nacido vivo la
prevalencia de aborto es de aproximadamente un 12%. Este porcentaje aumenta con la edad y
puede llegar a un 50% en mujeres de 35 aos o mayores.
Las causas de la amenaza de aborto pueden resolverse y continuar con un embarazo normal o
evolucionar y terminar en un aborto.
Las anomalas del embrin se asocian con un 80 a 90% de los abortos del primer trimestre, de las
cuales, las trisomas autosmicas y las monosomas son las ms comunes, pero existen otras causas
asociadas el aborto
4. Evidencias y recomendaciones
recomendaciones
10
Las recomendaciones sealadas en esta Gua son producto del anlisis de las guas de prctica clnica
internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura.
La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponden
a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas,
cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron.
Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente
original consultada, citando entre parntesis su significado. Las evidencias se clasifican de forma numrica y
las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
Evidencia
Recomendacin
Evidencia / Recomendacin
La suplementacin periconcepcional con folato
redujo la incidencia de defectos del tubo neural
(riesgo
riesgo relativo RR: 0,28; intervalo de
confianza IC del 95%: 0,13 a 0,58).
La suplementacin con folato no aument
significativamente el ndice de abortos
espontneos, embarazos ectpicos ni muerte
fetal, si bien hubo un posible aumento en la
gestacin mltiple.
La suplementacin periconcepcional con folato
tiene un efecto protector muy slido contra los
defectos del tubo neural, por lo que su uso est
recomendado en las mujeres en edad
reproductiva y con deseo de concebir.
No se observaron diferencias entre las mujeres
que tomaron vitaminas en comparacin con los
controles para la prdida fetal total (riesgo
riesgo
relativo RR 1,05; intervalo de confianza IC
del 95%: 0,95 a 1,15), el aborto espontneo
temprano o tardo (RR 1,08; IC del 95%: 0,95
a 1,24) o el nacimiento de mortinatos (RR
0,85; IC del 95%: 0,63 a 1,14) y la mayora de
los otros resultados primarios, cuando se
utilizaron modelos de efectos fijos.
La ingesta de suplementos vitamnicos, solos o
en combinacin con otras vitaminas, antes del
embarazo o en el primer trimestre del mismo,
no previene que las mujeres presenten abortos
espontneos o nacimiento de mortinatos.
Las mujeres a las que se les administr
cualquier tipo de vitamina presentaron menor
probabilidad de desarrollar pre eclampsia.
No se observaron diferencias significativas en
la prdida fetal total entre las mujeres que
recibieron vitamina A. No se observaron
diferencias en la tasa de aborto espontneo
temprano o tardo, nacimiento de mortinatos,
muerte neonatal o nacimiento de prematuros
entre las mujeres que recibieron cualquier tipo
de vitamina A sola o en combinacin con
betacaroteno, multivitaminas o hierro y folato,
comparadas con los controles.
Nivel / Grado
1a Oxford
Revisinsistemtica(con homogeneidad*)de
estudios controlados aleatorizados.
Lumley J, 2001
A Oxford
Consistente con los estudios del nivel 1
Lumley J, 2001
1a Oxford
Revisinsistemtica(con homogeneidad*)de
estudios controlados aleatorizados.
Rumbold A, 2005
1a Oxford
Revisinsistemtica(con homogeneidad*)de
estudios controlados aleatorizados.
Rumbold A, 2005
12
1a Oxford
Revisinsistemtica(con homogeneidad*)de
estudios controlados aleatorizados.
Rumbold A, 2005
A Oxford
No se recomienda la utilizacin de dosis altas
Consistente con los estudios del nivel 1
de multivitamnicos para prevenir el aborto.
Rumbold A, 2005
Evidencia / Recomendacin
Existen estudios que han encontrado una
relacin del semen y sus prostaglandinas con
un aumento de la estimulacin de la
contractilidad uterina. Otros mecanismos que
producen liberacin de oxitocina son la
estimulacin del pezn y el orgasmo.
No existen estudios que hayan evaluado el
efecto del coito en los abortos del primer
trimestre, por lo que aun cuando es una
prctica comn no prescribirlo en mujeres con
amenaza de aborto o aborto recurrente, no hay
informacin que avale esta recomendacin.
Nivel / Grado
4 Oxford
Estudio de casos-controles, pobres o estndar
de referencia no independientes.
Tien J C, 2007
D Oxford
Nivel 5 de evidencia o
inquietantemente
incompatibles
concluyentes de cualquier nivel
Tien J C, 2007
estudios
o
no
13
R
E
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
14
R
R
R
Evidencia/Recomendacin
E
R
R
Nivel/Grado
D Oxford
Nivel 5 de evidencia o
inquietantemente
incompatibles
concluyentes de cualquier nivel.
INPer, 2003
IMSS, 2005
D Oxford
Nivel 5 de evidencia o
inquietantemente
incompatibles
concluyentes de cualquier nivel
INPer, 2003
IMSS, 2005
estudios
o
no
estudios
o
no
IV RCOG
Para prestar una atencin efectiva uno de los
Evidencia obtenida de expertos informes de las
recursos apropiados es contar con un
comisiones o las opiniones y / o de la
ultrasonido (de preferencia con sonda
experiencia
clnica
de
respetadas
transvaginal)
autoridades.
RCOG, 2006
La hemorragia transvaginal es una de las
primeras causas de asistencia a los servicios de
urgencias en el primer trimestre de embarazo,
1a Oxford
cuando su valoracin clnica es poco confiable.
Revisin sistemtica(con homogeneidad*)de
El examen ultrasonogrfico es fundamental
estudios controlados aleatorizados.
para establecer la presencia de un embarazo
Raj Mohan Paspulati,2007
intrauterino o la falla temprana del embarazo y
para excluir otras causas de sangrado como
embarazo ectpico o molar.
16
Evidencia/Recomendacin
No se ha demostrado un efecto
estadsticamente significativo sobre la tasa de
abortos con la administracin de metformina
para el tratamiento del sndrome de ovarios
poliqusticos. (OR 0.89; 95% IC, 0.651.21;
P.452)
Nivel/Grado
1a Oxford
Revisin sistemtica (con homogeneidad*) de
estudios controlados aleatorizados.
Stefano P 2008
1a Oxford
Revisin sistemtica (con homogeneidad*) de
Los miorrelajantes uterinos se utilizaron en estudios controlados aleatorizados.
mujeres con riesgo de aborto espontneo con Lede R, 2008
la creencia de que relajan el msculo uterino y,
por lo tanto, reducen el riesgo de aborto
espontneo.
17
1a Oxford
Revisin sistemtica (con homogeneidad*) de
estudios controlados aleatorizados.
Lede R, 2008
1 a Oxford
Revisin sistemtica (con homogeneidad*) de
estudios controlados aleatorizados.
McDonald HM, 2006
Clindamicina crema 2% 5 gr
intravaginal por las noches por 7 das.
Este rgimen de tratamiento reduce el riesgo
de prdida gestacional del segundo trimestre y
parto pretrmino.
Evidencia/Recomendacin
Nivel/Grado
No existe suficiente informacin para justificar
la recomendacin del reposo en cama para las
mujeres con amenaza de aborto o con alto
riesgo de aborto espontneo, slo se
identificaron dos estudios con 84 mujeres. No
hubo
diferencias
estadsticamente
significativas en el riesgo de aborto espontneo
en el grupo de reposo en cama versus el grupo
sin reposo en cama (placebo u otro
2a Oxford
tratamiento) (riesgo relativo [RR] 1,54;
Revisin sistemtica (con homogeneidad) de
intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,92 a
estudios de cohorte.
2,58). Ni el reposo en cama en el hospital ni en
Aleman A, 2007
la casa mostr una diferencia significativa en la
prevencin del aborto espontneo.
Actualmente no existen pruebas que aseguren
que tal poltica no sea perjudicial para las
mujeres y sus familias, ya que ninguno de los
estudios evala los efectos secundarios
potenciales del reposo en cama (eventos
tromboemblicos, estrs materno, depresin,
costos).
18
19
Evidencia/Recomendacin
Evidenci a/Recomendacin
Nivel/Grado
Evidencia/Recomendacin
La paciente debe ser referida inmediatamente
al servicio de urgencias de un hospital, en caso
de existir retraso menstrual acompaado de
cualquiera de los siguientes signos:
Nivel/Grado
D Oxford
Nivel 5 de evidencia o
inquietantemente
incompatibles
concluyentes de cualquier nivel.
OMS, 2002
D Oxford
Nivel 5 de evidencia o
inquietantemente
incompatibles
concluyentes de cualquier nivel
OMS, 2002
estudios
o
no
estudios
o
no
Punto de buena
prctica
Evidencia/Recomendacin
Las mujeres Rh negativas no sensibilizadas
debern recibir globulina anti-D, en las
siguientes situaciones:
Embarazo ectpico.
Aborto en el primer trimestre del
embarazo.
Amenaza de aborto.
Nivel/Grado
21
D Oxford
Nivel 5 de evidencia o
inquietantemente
incompatibles
concluyentes de cualquier nivel.
OMS, 2002
estudios
o
no
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traducida). La Biblioteca Cochrane Plus. 2007: (3)
33. Weeks A, at el. A randomized trial of misoprostol compared with manual vacuum aspiration for incomplete abortion. Obstet Gynecol.
2005; 106,(3): 540-7
34. World Health Organization. Complications of Abortion: Technical and Managerial Guidelines for Prevention and Treatment. World
Health Organization, 1995; 147: 15-1
35. Zubiran S, Arroyo P. Avila H. La nutricin y la salud de las madres y los nios Mexicanos Tomo I. De la atencin de la salud y la formacin
de la pareja al parto y el puerperio. Mxico: Fondo De Cultura Econmica. 1990; 287: 96. ISBN 9241544694, 9789241544696
22
6. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de los Servicios Estatales de Salud de Oaxaca las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al CENETEC que desarroll la presente gua, asistiera a los eventos de
capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el Centro Nacional
de Excelencia Tecnolgica en salud.
7. Comit Acadmico
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Directora General
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud
Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica
Subdirector de Guas de Prctica Clnica
Investigacin documental
Comunicacin y logstica
Diseo grfico
Revisin editorial
Revisin editorial
Revisin editorial
23
8. Directorio
Directorio
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova
Villalobos
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del
Seguro
Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General
Instituto de Seguridad y
Servicios
Sociales para los
Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes
Linares
Director General
Sistema Nacional para el
Desarrollo
Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche
Gmez Morin
Titular del organismo
SNDIF
Petrleos Mexicanos /
PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes
Heroles Gonzlez Garza
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco
Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa
Nacional
General Guillermo Galvn
Galvn
Secretario de la Defensa
Nacional
Consejo de Salubridad
General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de
Salubridad General
24
25
Presidenta
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente
del presidente
Titular 2009-2010
Titular 2009-2010
Titular 2009-2010
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico