S U R AT P E R N Y A T A A N

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap

Tempat dan Tanggal Lahir

Alamat

Nomor HP/Telepon Rumah :

Aktif sebagai mahasiswa Universitas Indonesia mulai Semester Gasal Tahun Akademik 2016/2017
Nomor Pokok Mahasiswa

Program Studi

Jenjang

Diploma
Magister

Kedokteran
Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Hukum
Ilmu Pengetahuan Budaya
Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Ilmu Komputer
Pascasarjana
Farmasi

*)

Fakultas/Program *)

Sarjana
Spesialis

Profesi
Doktor
Kedokteran Gigi
Teknik
Ekonomi dan Bisnis
Psikologi
Kesehatan Masyarakat
Ilmu Keperawatan
Vokasi
Ilmu Administrasi

dengan ini menyatakan dan berjanji dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. akan menjaga nama baik almamater Universitas Indonesia dan tidak akan menyalahgunakan nama
Universitas Indonesia untuk kepentingan pribadi atau golongan;
2. tidak akan terlibat, baik sebagai pengguna maupun pengedar, dalam penyalahgunaan narkotika,
psikotropika dan zat adiktif lainnya, dan bersedia diperiksa apabila diperlukan;
3. akan mematuhi dan tunduk terhadap semua peraturan Universitas Indonesia dan bertanggungjawab
untuk mempelajari dan memahami peraturan yang berlaku;
4. bersedia dikenai sanksi, mulai dari peringatan sampai dengan pemecatan sebagai mahasiswa
Universitas Indonesia, apabila tidak mematuhi ketentuan yang telah ditetapkan oleh Universitas
Indonesia atau terbukti melanggar surat pernyataan ini.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar serta tanpa paksaan dari pihak
mana pun.
Depok,
Mei 2016
Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp 6000

*) Berikan tanda silang (X) pada kotak yang disediakan