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Appendicectomie
Elments dcisionnels pour une indication pertinente
Novembre 2012
Ce rapport dvaluation technologique a t valid par le Collge de la Haute Autorit de sant en novembre 2012.
Haute Autorit de sant 2006
Sommaire
Liste des abrviations...................................................................................................................................................5
1.
La demande........................................................................................................................... 6
1.1
Contexte de la demande.................................................................................................................. 6
1.2
Objectifs de la demande................................................................................................................... 6
2.
Elments de contexte........................................................................................................... 7
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
Diagnostic de lappendicite............................................................................................................. 13
3.
3.1
Dfinition de la problmatique........................................................................................................ 16
3.2
Objectifs du travail.......................................................................................................................... 16
4.
Mthode de travail............................................................................................................... 18
4.1
Analyse de la littrature.................................................................................................................. 18
4.2
5.
Analyse de la littrature...................................................................................................... 24
5.1
5.2
5.3
5.4
La clioscopie exploratrice............................................................................................................ 59
5.5
6.
6.1
Concept de la pertinence................................................................................................................ 68
6.2
6.3
6.4
6.5
La clioscopie exploratrice............................................................................................................ 71
6.6
6.7
Conclusion gnrale................................................................................................................................. 79
Annexe 1.
Annexe 2.
Annexe 3.
Annexe 4.
Annexe 6.
Annexe 7.
Annexe 8.
Annexe 9.
Annexe 10.
Annexe 11.
Annexe 12.
Participants.............................................................................................................................................135
Rfrences............................................................................................................................................. 136
Fiche descriptive.................................................................................................................................... 140
ACOI
ACR
AHRQ
ANDEM
ATIH
AUC
CNAMTS
CRP
C-Reactive Protein
DSS
DGOS
DAA
EAES
FHF
FID
GB
Globules blancs
GHM
HAS
NFS
NIH
RR
Risque relatif
SAGES
SFCE
SFCL
1.
La demande
1.1
Contexte de la demande
Cette demande a t mise en juin 2010 par le Ministre de la sant (DSS et DGOS) et par la
CNAMTS en vue du programme 2011. Elle sinscrit dans le cadre dune dmarche gnrale dont
lobjectif est lvaluation de la pertinence des actes raliss en tablissement de sant et la justification de leur prescription.
Cette saisine concerne une srie dactes, identifis par la Fdration hospitalire de France (FHF)
et qui interpellent par la frquence et/ou par la variation de leur taux de recours, gographique,
entre secteurs publics et privs, ou inter-tablissements. Ces carts de pratique soulvent des
interrogations sur le bien fond de leur ralisation.
Dans ce contexte, la DGOS, la DSS et lAssurance maladie souhaitent que soient produits, pour
une liste dactes et de faon pluriannuelle, des rfrentiels de bonne pratique clarifiant les indications mdicales pertinentes pour ces actes et les sjours en tablissements de sant qui leur sont
associs. Parmi les actes retenus pour valuation en 2011 figure lappendicectomie.
En ce qui concerne lappendicectomie, la FHF a ralis des tudes sur la pratique de cet acte
chirurgical en France (1). Lanalyse de ces tudes et notamment de la rpartition gographique de
la frquence de lacte rvle des disparits importantes entre rgions : plus frquente dans des
zones rurales et des villes de petites et moyennes tailles et inversement proportionnelle au dynamisme dmographique et la population du territoire. Les facteurs dmographiques et pidmiologiques, ainsi que la difficult dassurer dans ces territoires une permanence de soins efficace, en
particulier au niveau de la radiologie sont des hypothses mises pour expliquer cette variabilit
rgionale. Cependant, ils ne seraient pas suffisants pour la justifier et une part de cette disparit
pourrait tre impute des variations de pratique mdicale.
1.2
Objectifs de la demande
Lobjectif du demandeur est de disposer des rfrentiels qui dfinissent les critres permettant de
dcider de la ralisation dun acte donn. Ces rfrentiels seraient dune part diffuss auprs des
professionnels pour contribuer lamlioration de leur pratique et dautre part, permettraient aux
dcideurs dvaluer le bien fond des actes raliss et de prendre de mesures relatives :
loptimisation de la prise en charge des patients par une organisation des soins efficiente et
rationnalise qui garantit la qualit et la scurit des soins tout en limitant la ralisation dactes
inutiles ;
la matrise mdicalise des actes avec une rvision des modalits de prise en charge et de
tarification ainsi que par une rduction des examens non pertinents.
En ce qui concerne lappendicectomie, le rfrentiel sera focalis sur la dfinition de la stratgie
diagnostique permettant de poser lindication de cet acte.
2.
Elments de contexte
2.1
2.1.1
2.1.2
Diffrentes mthodes peuvent tre utilises pour laborer des rfrentiels de pertinence. Elles
comprennent dans tous les cas :
une analyse de lensemble des donnes scientifiques spcifiques ;
le recueil davis experts, pour lequel plusieurs mthodes formalises existent.
2.2
En 1996, lANDEM en collaboration avec les professionnels, a pu dgager un consensus sur les
pratiques recommandables en matire de diagnostic et de prise en charge de lappendicite. Les
mmes recommandations ont t publies par la SNFGE en 2001. Depuis aucun rfrentiel franais na t publi sur le sujet.
2.3
La base nationale de lAgence technique de linformation sur lhospitalisation (ATIH) a t interroge afin destimer le nombre dactes raliss en France entre 1999 et 2009 tous tablissements
1
confondus (publics et privs). Les codes GHM utiliss pour cette recherche sont dcrits en
Annexe 2.
Sur les dix dernires annes, le nombre total dactes dappendicectomies raliss en France a
connu une diminution progressive de lordre de 34% entre 1999 et 2009. En revanche, le nombre
dappendicectomies pour des appendicites compliques a enregistr une progression mdiane de
14% depuis 2005 (4).
LAssurance maladie sest intresse la diminution du nombre dappendicectomies en fonction
de lge et du sexe et constate sur les donnes recueillies entre 2006 et 2010 que la baisse
concerne plus particulirement les jeunes de moins de 20 ans et les femmes, avec un taux respectivement de (-20%) et (-14%).
En ce qui concerne la variabilit interrgionale voque par les demandeurs, les donnes rgionales pour les annes 2006 et 2008, tous tablissements confondus publics et privs, ont t recherches sur la base nationale de lATIH. Les donnes montrent sur chiffres bruts, quil peut exister
un facteur de 1,5 2 entre les rgions de faible incidence et les rgions de forte incidence (4).
2
20 ans). Dans les DOM-TOM, Martinique, Guadeloupe et Guyane, les taux sont en dessous de 3
appendicectomies/10000 habitants.
Les facteurs qui ont t identifis par la CNAMTS (aprs une analyse de rgression) comme tant
associs aux variations interdpartementales de recours aux soins, sont : loffre de soins, la densit et croissance dmographique des dpartements, les patients ou les types dinterventions.
une corrlation positive est retrouve avec lge et le sexe : plus il ya une population de moins
de 20 ans et de femmes plus il ya recours aux interventions ;
une corrlation ngative est retrouve entre le nombre dappendicectomies et la spcialisation
des ples de chirurgie viscrale : plus les services pratiquent dinterventions, moins le taux
dappendicectomies est important par rapport lensemble de leur activit de chirurgie digestive ;
une corrlation ngative est retrouve entre la part de la dure des sjours de niveau 1 (PMSI)
et le nombre dinterventions : plus la dure de sjour est courte et plus le nombre
dinterventions est important dans le dpartement.
Une approche par tablissement a permis de ressortir les facteurs supplmentaires suivants :
la part dappendicectomies dans lactivit de la chirurgie viscrale, le chiffre moyen sur 566
tablissements est de 50/an ; on observe que plus du tiers des tablissements prsentent un
taux double du chiffre moyen ;
le recours lexploration dimagerie avant intervention (cho, scanner, IRM) : une diffrence
importante est observe en fonction des tablissements, le taux global est de 70% et le recours
plus ou moins important selon les structures.
La CNAMTS considre, au regard des chiffres de recours aux soins, que la variation interdpartementales est confirme, que certains facteurs explicatifs peuvent tre avancs mais que ces facteurs sont loin de tout expliquer. La CNAMTS conclut en consquence quil est ncessaire aujourdhui danalyser tout le parcours des soins.
2.4
Depuis le dbut du XXI sicle, lincidence de lappendicite est en baisse dans les pays industrialiss en raison de plusieurs facteurs notamment la modification des habitudes alimentaires avec un
apport plus important de fibres et une amlioration de lhygine qui a rduit le nombre des infections entriques (5,6).
Nanmoins, lappendicite aigu reste encore aujourdhui la cause la plus frquente
dhospitalisation pour syndrome douloureux abdominal aigu. Elle reprsente prs de 30% des
interventions de chirurgie digestive (7,8). Lincidence de lappendicectomie en France en 2009 est
de 1,39/1000 habitants.
La majorit des cas dappendicite aigu surviennent chez ladolescent et le jeune adulte entre la
me
me
2 et la 3 dcennie avec une prdominance masculine dans cette tranche dge. Elle est relativement rare chez lenfant de moins de 3 ans et chez le sujet g. Cependant, cest dans ces
tranches dge que les formes compliques (perfores) sont relativement plus frquentes et que la
mortalit est plus leve. Lincidence de perforation est de 70 80% chez lenfant et de 30% chez
le sujet g (5).
Le risque principal dune appendicite est lvolution vers la perforation puis la pritonite gnralise qui met en jeu le pronostic vital : la mortalit est de 0,1% dans les formes non compliques,
elle est de 1,5 5% en cas de perforation appendiculaire (9). Le pronostic est directement li la
prcocit du diagnostic et du traitement.
Le traitement recommand de l'appendicite aigu est ce jour chirurgical ; la seule question qui se
pose est celle de lurgence de lintervention. Une appendicectomie peut tre ralise soit par laparotomie en fosse iliaque droite qui reste le traitement de rfrence, soit par clioscopie (10-13).
Lappendicectomie est un acte courant, il nest nanmoins pas sans risques et peut entraner des
complications spcifiques (pritonite par lchage du moignon, abcs postopratoires) et des
complications inhrentes tout acte de chirurgie abdominale (phlbite, embolie pulmonaire, hmorragie, infection au niveau de l'incision, de la sonde urinaire, d'une voie veineuse, occlusion et
bride intra-pritonale).
Ainsi lexrse dun appendice sain nest pas sans consquences car elle ne met pas labri des
complications spcifiques.
Concernant le traitement conservateur par antibiothrapie exclusive, quelques tudes (14,15)
comparant la chirurgie versus lantibiothrapie ont montr un intrt possible de cette dernire
modalit de soins. Une rcente tude franaise, randomis multicentrique (16), ralise par six
services hospitaliers de lAPHP a conclut que lappendicectomie en urgence devait rester le gold
standard de la prise en charge des appendicites non compliques.
Cependant, ces conclusions ont t remises en question en raison de linclusion tort dans cet
essai de certains patients avec appendicites compliques et galement lutilisation dune association dantibiotiques susceptible de rencontrer une rsistance de certains germes dans cette pathologie (17).
3
Le dbat sur le traitement conservateur nest donc pas clos et les rcents lments dactualit ont
impos de se pencher sur cette question non prvue initialement dans ce travail compte-tenu de
lorientation exclusivement diagnostique qui a t valide pour cette valuation (4). Un chapitre
consacr lanalyse comparative des deux stratgies thrapeutiques a donc t ralis.
2.4.1
Physiopathologie
Linfection appendiculaire est provoque par une obstruction de la lumire de lappendice, par un
obstacle (9) :
endoluminal (coprolithe, corps tranger ingr, ascaris, etc.) ;
parital (hyperplasie lymphode, tumeur appendiculaire carcinode) ;
caecal.
Cette obstruction provoque une pullulation microbienne dans la lumire appendiculaire ainsi que
des lsions muqueuses puis pan paritales associant un infiltrat inflammatoire des lsions infectieuses et ischmiques (7).
La raction inflammatoire peut aller de la simple congestion de lappendice associ une dilatation
des vaisseaux de la sreuse (appendice inflammatoire), une augmentation du volume de
lorgane qui devient dmateux et qui, loccasion dune surinfection, se recouvre de fausses
membranes (appendice suppur) (7).
2.4.2
Anatomopathologie
Lexamen anatomopathologique dune pice dappendicectomie peut montrer des lsions plus ou
moins svres allant dune simple infiltration muqueuse une suppuration et une ncrose de toute
la paroi (7).
Les divers aspects macroscopiques dune appendicite sont dcrits ci-dessous et correspondent
des stades de gravit croissante (11) :
lappendicite catarrhale : lappendice est hyperhmi avec une accentuation de la vascularisation sous-sreuse ;
lappendicite ulcreuse et suppure : lappendice est rouge, dmati, avec parfois quelques
fausses membranes ;
3
Sance de lacadmie de mdecine consacre lappendicite et articles parus dans la presse conscutivement cette sance :
lAPM le 30 05 2012, le quotidien du mdecin le 31 05 2012, Panorama du mdecin le 01 06 2012, le Figaro le 04 06 2012, le quotidien
du pharmacien le 11 06 2012.
lappendicite abcde : elle correspond un appendice ulcr et suppur avec une inflammation pri-appendiculaire intense et une paroi infiltre de micro-abcs ;
lappendicite phlegmoneuse : lappendice devient turgescent se couvre de fausses membranes,
sa lumire contient du pus et il se produit une ncrose suppure de sa paroi ;
lappendicite gangrneuse : des plages ncrotiques apparaissent sur lappendice, il sinstalle
une obstruction veineuse lie ldme, parfois tendues au ccum. Le risque de perforation
est alors maximal.
Il ny pas de paralllisme entre lintensit des lsions anatomiques et la gravit
clinique. Il est ainsi possible de dcouvrir lors de lintervention des lsions trs
volues, pr-perforatives alors que les symptmes cliniques sont peu marqus
(9).
2.4.3
Rencontre dans environ 50 60% des cas, la forme dite typique est celle de lappendicite
aigu en position iliaque droite (5).
Les signes fonctionnels sont une douleur de la fosse iliaque droite ou une douleur dabord pigastrique puis localise droite, des vomissements, une constipation ou parfois une diarrhe. Les
signes gnraux sont une fivre aux alentours de 38C. Les signes physiques sont un abdomen
4
plat et une douleur provoque au point de Mac Burney avec une dfense la palpation. Il existe
au toucher rectal une douleur droite dans la moiti des cas. Sur le plan biologique, Il existe trs
souvent une hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles, elle est associe une appendicite
voluant depuis plusieurs heures. Elle constitue un des arguments du faisceau diagnostique
(18,19).
Les autres formes cliniques
Dans environ 20 30% des cas, lappendicite a une prsentation clinique atypique (20). Les diffrentes formes cliniques de lappendicite se dclinent selon diffrents aspects : la symptomatologie,
la topographie et le terrain.
Selon la symptomatologie
les formes frustes : lappendicite peut voquer le tableau dune gastrite, particulirement chez
le sujet jeune, o la symptomatologie se rsume des douleurs pigastriques et des vomissements (21) ;
les formes volutives :
c le plastron appendiculaire : qui associe un tat infectieux persistant des troubles du transit et
une masse mal limite dans la fosse iliaque droite. Lvolution peut se faire vers la gurison ou
vers labcs pri-appendiculaire,
c labcs demble : signes de suppuration profonde. Localement, il existe une masse de la fosse
iliaque droite ferme, limite, exquisment douloureuse. Labcs peut se rompre dans la grande
cavit pritonale, provoquant une pritonite aigu gnralise, ou fistuliser dans la vessie ou le
colon,
c la pritonite gnralise : demble ou secondaire la rupture dun abcs pri-appendiculaire
(19).
Selon la topographie
appendicite pelvienne : qui peut simuler une salpingite aigu. Les douleurs, localises la
rgion hypogastrique droite, sont au premier plan, associes le plus souvent un fbricule,
4
Point de McBurney (M). Point situ au tiers externe de la ligne reliant lpine iliaque antro-suprieure droite lombilic.
mais les signes fonctionnels et physiques sont unilatraux. Il peut exister des signes fonctionnels urinaires (pollakiurie) trompeurs ;
appendicite sous-hpatique : qui peut simuler une cholcystite aigu : douleurs de
lhypochondre droit, fivre et dfense mais o lchographie rvle une vsicule dont la paroi
est fine et normale et limine la cholcystite ;
appendicite rtro-caecale : lappendice est situ en arrire du ccum et en avant du muscle
psoas, les douleurs sont plutt lombaires droites et le patient a parfois une position antalgique
en psotis (cuisse droite flchie sur le tronc), il ny a pas de signes fonctionnels urinaires ;
appendicite mso-cliaque : o lappendice est situ au milieu des anses grles. Le tableau
clinique est celui dune occlusion associe de la fivre qui impose une intervention en urgence ;
appendicite gauche : exceptionnellement, la symptomatologie peut tre inverse en cas
de situs inversus ;
appendicite herniaire : dans certains cas lappendice peut avoir migr dans une hernie inguinale droite et simuler un tranglement herniaire.
(7,18,19).
Selon le terrain
Les diffrentes formes cliniques selon le terrain se distinguent par la difficult poser un diagnostic rapide et par laggravation qui en rsulte en termes de pronostic.
appendicite de la femme enceinte : pendant la grossesse, la frquence de lappendicite nest
pas augmente (0,5 1/1000 grossesses). Son diagnostic est nanmoins rendu difficile en raison de la modification de la position du ccum lie lutrus gravide qui le refoule vers le haut.
Le diagnostic diffrentiel avec une pylonphrite ou avec cholcystite aigu peut tre difficile.
La gravit de lappendicite chez la femme enceinte est lie au retard diagnostique et une plus
grande tendance la diffusion pritonale (18,21) ;
appendicite du sujet g : chez la personne ge, un retard diagnostique est frquent.
Lappendicite peut se prsenter comme une occlusion fbrile avec une douleur chronique de la
fosse iliaque droite associe des troubles du transit. Ce tableau clinique peut suggrer une
tumeur du clon droit et impliquer une intervention chirurgicale (18) ;
appendicite de lenfant et du nourrisson : avant lge de 2 ans, lappendicite est exceptionnelle. Elle peut nanmoins tre gravissime en raison de son volution rapide. Lge habituel de
survenue de lappendicite dans lenfance est entre 7 et 10 ans et le diagnostic smiologique est
identique celui de ladulte jeune (7) ;
les formes atypiques : chez le patient diabtique ou le patient insuffisant rnal, les manifestations cliniques peuvent tre abtardies et le diagnostic retard ;
les formes sous antibiotiques et antalgiques : il nest pas rare que des douleurs atypiques
soient traites de faon systmatique par des antalgiques ou des antibiotiques. Il existe alors
des formes abtardies dappendicites dont le diagnostic est difficile (7).
2.5
Diagnostic de lappendicite
2.5.1
Le symptme initial dune appendicite est presque invariablement la douleur abdominale, de type
viscral, rsultant des contractions de lappendice ou de la distension de sa lumire. Elle est en
gnral mal localise dans la rgion pri-ombilicale ou pri-gastrique. Cest le seul signe constant
(95% des cas) qui persiste lors des examens successifs mme dans une forme trs atypique
(5,21).
Le diagnostic d'appendicite aigu est d'abord clinique et repose sur des signes gnraux et abdominaux notamment une fivre suprieure 38C, une douleur provoque la palpation de la fosse
iliaque droite et lexistence dune dfense paritale (7,11,23).
La combinaison des rsultats biologiques, notamment les signes de linflammation aigu avec les
caractristiques cliniques, peut conduire une meilleure prcision diagnostique. Dans 80 85%
9
des cas, il existe une hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles (> 10 10 cellules /L). Cependant, celle-ci reste peu spcifique car si elle tmoigne dun processus inflammatoire, elle ne
peut pas prjuger de la cause (11). En revanche, labsence daugmentation de la CRP (C-Reactive
Protin) et dhyperleucocytose polynuclaires neutrophiles tmoigne dune faible probabilit
dappendicite (11).
2.5.2
Dans la littrature, plusieurs scores clinico-biologiques prdictifs dappendicite aigu ont t proposs. Ils sont tablis statistiquement partir de lvolution dun grand nombre de patients et ont
pour objectif de prdire le diagnostic/pronostic du patient partir de donnes cliniques et biologiques discriminantes.
Un tel systme de score pourrait, sil est performant, tre la base dun algorithme de prise en
charge diagnostique qui permettrait la slection des patients pour la chirurgie immdiate,
lobservation ou les examens complmentaires dimagerie. Il pourrait galement tre utilis comme
outil dvaluation de lvolution dune appendicite sous traitement conservateur ou dune appendicite rsolutive. Il pourrait galement permettre la caractrisation des patients inclus dans une
tude clinique (24).
Nanmoins, la plupart des scores clinico-biologiques dcrits dans la littrature sont labors soit
partir de sries rtrospectives, soit partir de sries prospectives de patients dj hospitaliss,
leur qualit mthodologique en est par consquent discutable (12,25).
Le score dAlvarado est le plus dcrit dans la littrature ; il est dvelopp partir dune srie rtrospective de patients hospitaliss pour suspicion dappendicite. Il permet dattribuer un score sur
une chelle de 0 10 en combinant les lments cliniques et biologiques.
En France, le score de Flamant a t retenu lors de llaboration des recommandations de
lANDEM en 1996. Il permet partir de trois critres clinico-biologiques simples de rpondre la
question : devant une douleur aigu de la fosse iliaque droite, quels lments permettent de
surseoir lappendicectomie ? (8,12).
2.5.3 Limagerie
Dans un contexte clinique difficile, limagerie peut consolider une suspicion clinique, liminer un
diagnostic diffrentiel et rechercher dventuelles complications. Limagerie contribue de manire
significative au diagnostic de lappendicite et la prise en charge thrapeutique.
LASP
La radiographie conventionnelle aux rayons X de labdomen sans prparation (ASP) a peu dutilit
dans ce contexte. Dans un rapport publi en janvier 2009, la HAS considre que lASP na plus
dindication dans les douleurs abdominales (26).
Lchographie
Lchographie est utilise depuis le dbut des annes 80 pour le diagnostic de lappendicite aigu.
Ces 30 dernires annes, la technologie chographique a beaucoup volu et la technique la plus
communment utilise pour les douleurs abdominales est l'chographie avec compression gradue.
Lchographie ncessite lutilisation dune sonde haute frquence ; les plus utilises sont les
sondes courbes (3,5-5,0 MHz) et les sondes linaires (5,0-12,0 MHz). La frquence utilise dpend de la morphologie du patient.
Les critres chographiques de visualisation dun appendice inflammatoire sont :
un diamtre de plus de 6-8 mm avec une paisseur paritale de plus de 3mm ;
un appendice non compressible ;
une douleur provoque par les manuvres de compression.
Les avantages de lchographie sont : le caractre non invasif, labsence dirradiation ou deffets
biologiques nfastes connus, la rapidit et les cots relativement modestes. Elle permet de fournir,
en temps rel, une information anatomique, fonctionnelle et dynamique avec un contrle de
l'image et une possibilit dexploration des zones particulirement sensibles.
De par son caractre non-irradiant, lchographie est particulirement utile chez lenfant et la
femme jeune. Son intrt a galement t montr chez cette dernire dans la recherche des diagnostics diffrentiels gyncologiques.
Les principaux inconvnients sont le caractre oprateur dpendant de l'acquisition et de l'interprtation de limage et les limites inhrentes aux patients notamment la morphologie (obsit) et la
distension arique qui gne la visualisation des structures digestives (27-29).
Plusieurs mta-analyses sont consacres lvaluation de la performance diagnostique de
lchographie, elles sont analyses dans le cadre de ce travail.
Le scanner
L'utilisation du scanner pour l'imagerie mdicale est un phnomne relativement rcent, le premier
appareil disponible sur le march date du dbut des annes 70. Depuis, son utilisation dans les
douleurs abdominales aigus a pris beaucoup dampleur, notamment aux USA o entre 1996 et
2005 elle a augment de 141% (30).
La plupart des protocoles de scanner utilisent une acquisition hlicodale avec une paisseur de
coupe infrieure ou gale 5 mm. Un scanner abdominal peut tre ralis avec ou sans produit de
contraste iod, par voie intraveineuse (IV) avec ou sans contraste oral/rectal (27). Il faut rappeler
cependant que lopacification digestive par voie haute nest pas prconise en France (31).
Le diagnostic dappendicite est tabli sur les critres suivants :
un diamtre de plus de 6 mm avec une paisseur paritale de plus de 3mm ;
des signes dinflammation priappendiculaire identifis sous la forme dune densification de la
graisse voire dun abcs.
Les avantages du scanner sont la haute rsolution des images et la prcision diagnostique leve
en particulier pour les diagnostics diffrentiels (27-29).
Les inconvnients du scanner sont : le cot, le risque de raction allergique au produit de
contraste, la dure et son irradiation non ngligeable (23). Pour un scanner abdominal, le niveau
dexposition moyen du patient est de III (cotation de 0 IV) ce qui correspond en termes de dose
efficace une irradiation de lordre de 5 10 mSv. Cette dose correspond une seule acquisition
selon un protocole standard, dans le cas de plusieurs acquisitions successives sur le mme volume, le niveau de dose est multipli par le nombre dacquisitions et lexamen passe donc frquemment en classe IV (Source SFR) (32).
Les rayonnements du scanner sont responsables de 1,5 2% des cas de cancers aux Etats-Unis.
Ce risque concerne en particulier, les patients souffrant de maladies chroniques ou rcurrentes
(33). Le risque additionnel dun cancer radio-induit est quantifi de la manire suivante (34) : 0,5%
pour 20 mSv, 0,6% pour 34 mSv et 1% pour 100 mSv.
Plusieurs mta-analyses sont consacres lvaluation de la performance diagnostique du scanner ; elles seront analyses dans le cadre de ce travail.
LIRM
LIRM est une modalit d'imagerie intressante pour les patients chez qui les risques de rayonnement ou de nphrotoxicit potentielle des produits de contraste iods prsente un risque important,
cest en particulier le cas des femmes enceintes et de l'enfant.
Lchographie est lexamen de premire intention en cas de suspicion d'appendicite chez la
femme enceinte. Cependant, quand lchographie nest pas contributive ou a abouti un examen
incertain, certaines tudes rcentes recommandent lIRM (29,35).
Selon les critres de pertinence dicts par l'American Collge of Radiology (ACR), lACR considre, quen cas de douleur en fosse iliaque droite, de fivre et de leucocytose chez la femme enceinte, lIRM est plus appropri que le scanner. LACR considre galement que lIRM est une
alternative intressante lchographie pour les femmes enceintes et les enfants, dont l'exposition
aux rayonnements ionisants relve dune proccupation majeure (36).
Dans le champ retenu pour ce travail, qui exclut la femme enceinte et lenfant, il na pas t identifi de donnes probantes dans la littrature qui permettent dvaluer la performance diagnostique
de lIRM chez les autres populations. De plus, compte-tenu du parc IRM Franais, son utilisation
dans cette indication ne semble pas raliste.
3.
3.1
Dfinition de la problmatique
Le diagnostic de lappendicite est frquent mais il reste difficile en raison du polymorphisme des
symptmes, de labsence de paralllisme anatomo-clinique et du caractre imprvisible de son
volution.
Les erreurs de diagnostic persistent encore aujourdhui. Une tude amricaine de 2001 rapporte
que dans 15,5% des cas, lappendice est normal lors de la chirurgie et ce taux peut atteindre jusqu 45% dans certains sous-groupes comme les femmes en ge de procrer, les personnes
ges et les enfants (37).
Lexrse de lappendice sain nest pas sans consquences ; lexploration chirurgicale a sa morbidit propre et les complications occlusives du grle sans relation avec le degr dinflammation de
lappendice peuvent atteindre 3% (38).
Depuis 1999, le nombre total dappendicectomies a beaucoup diminu en France, mais le nombre
dappendicectomies pour des appendicites compliques a augment. Par ailleurs, une grande
htrognit interrgionale voire interdpartementale est constate.
Au regard de ces lments, il devrait encore tre possible damliorer et doptimiser lindication de
cet acte chirurgical.
Lenjeu est ladoption dune attitude diagnostique approprie qui permette aussi
bien de diminuer le risque des appendicites perfores que de rduire le nombre
dappendicectomies inappropries.
3.2
Objectifs du travail
Les objectifs tels que valids par le collge de la HAS le 20 juillet 2012 (4) visent produire les
rfrentiels qui dfinissent la stratgie diagnostique permettant de poser lindication dune appendicectomie.
Dans un second temps, la HAS pourrait dfinir un programme de mise en uvre des rfrentiels
qui associeraient selon les cas :
llaboration dun parcours type du patient partir des processus de soins possibles ;
la proposition pour chaque tape du parcours patient : des objectifs de qualit issus des rfrentiels et de donnes de la pratique (par exemple issues du PMSI), doutils et mthodes de
mesure et damlioration de la pertinence des interventions de sant (par exemple document
dinformation du patient, critres dvaluation de la pratique professionnelle, dossier standardis, aide-mmoire, arbre dcisionnel, etc.).
Dans la version du cadrage valide par le Collge de la HAS le 20 juillet 2011, cet item avait t exclu du champ
dvaluation. Cependant, en raison dlments rcents de lactualit, un chapitre consacr la comparaison des deux
traitements a t intgr ce travail.
4.
Mthode de travail
Ce travail sinscrit dans un objectif damlioration de la qualit et de la scurit des soins. Il sagit
dtablir des rfrentiels permettant aux diffrents acteurs de sant (professionnels, patients et
usagers, dcideurs) de disposer dun outil qui aide :
la prise de dcision dans le choix des soins ;
harmoniser les pratiques ;
rduire les traitements et actes inutiles ou risque.
La mthode de ralisation retenue pour ce travail sinspire de la mthode de consensus formalis , elle repose sur lanalyse critique et la synthse des donnes bibliographiques et la participation de deux groupes multidisciplinaires de professionnels :
un groupe dorientation ;
un groupe de cotation.
Le choix de cette mthode se justifie dune part par le faible corpus de la littrature de bon niveau
de preuves rpondant spcifiquement aux questions et dautre part, par la diversit des situations
cliniques.
4.1
Analyse de la littrature
Le nombre de rfrences identifies dans les bases de donnes bibliographiques est de 759 et le
nombre de rfrences trouves sur Internet est de 19 totalisant ainsi 778 rfrences.
Premire slection
A la lecture et lanalyse des rsums des documents identifis, une premire slection a t ralise en fonction de lobjectif de ltude, de son schma et de la population tudie.
Seules sont retenues, les mta-analyses, les revues systmatiques et les tudes prospectives
portant sur le diagnostic clinique, biologique ou macroscopique (imagerie et clioscopie) de
lappendicite et sadressant une population adulte hospitalise pour suspicion dappendicite,
douleur en fosse iliaque droite ou douleur abdominale aigu.
Ont t par ailleurs exclues :
les tudes qui portent sur les techniques chirurgicales ;
les tudes rtrospectives, les revues gnrales, les ditoriaux, les tudes de cas et les lettres ;
les tudes ralises chez les enfants et la femme enceinte.
Au terme de cette premire slection, il ressort tous items confondus :
7 recommandations ;
29 mta-analyses ;
2 revues systmatiques ;
46 autres types dtudes.
Pour chaque item , les biais mthodologiques des articles sont analyss et dcrits dans la partie
argumentaire qui leur est consacre.
Chaque article slectionn est analys selon les principes de lecture critique de la littrature en
sinspirant des grilles danalyse ou de lecture suivantes :
La grille AMSTAR
Il sagit dun questionnaire en onze lments (cf. Annexe 4) qui permet dvaluer la qualit mthodologique des revues systmatiques et mta-analyses en valuant les critres suivants :
La grille QUADAS
La lecture critique des articles sur la performance diagnostique sest appuye sur le principe de
lecture de la grille QUADAS-2 (40). Cet outil est structur selon quatre domaines, chacun disposant d'un ensemble de questions cls rechercher et valuer dans les articles pour juger des
risques de biais et de l'applicabilit.
La fiche de validit interne (Centre Cochrane Franais)
La lecture critique des recommandations a t ralise selon la fiche de validit interne publie par
7
le Centre Cochrane Franais . Cette fiche sinspire du guide danalyse de la littrature et gradation
des recommandations de lANAES (41) et de la Grille dvaluation de la qualit des recommandations pour la pratique clinique (Traduction franaise de la grille AGREE) (42).
Critres de qualit dune confrence de consensus (ANAES 1999)
Lvaluation de la qualit mthodologique dune confrence de consensus repose sur les critres
de qualit dfinis par lANAES en 1999 (43) pour llaboration de recommandations mdicales ou
professionnelles.
4.2
Les experts ont t consults selon une mthode de consensus formalis simplifi conformment
aux directives du guide mthodologique publies en 2010 (44). Deux groupes de professionnels sont impliqus, leurs rles de mme que les modalits de constitution ont t valids par le
collge de la HAS lors de lexamen de la note de cadrage consacre ce sujet (4).
6
7
Simplifications apportes : groupe de pilotage remplac par un groupe dorientation ; analyse critique de la littrature ralise par la
HAS ; et en vue de formaliser le degr daccord des experts, relecture et cotation en un tour unique par un groupe de cotation.
Organismes professionnels
Fdration de chirurgie viscrale et digestive (FCVD)
Socit franaise de chirurgie digestive (SFCD)
Fdration des spcialistes des maladies de lappareil digestif
(FSMAD)
Socit nationale franaise de gastroentrologie (SNFGE)
Socit franaise de radiologie (SFR)
Socit d'Imagerie Abdominale et Digestive (SIAD)
Mdecine durgence
Biologie clinique
Anatomopathologie
Mdecine gnrale
Gyncologie obsttrique
Le Collge franais danesthsie ranimation (CFAR) avait galement t sollicits mais na pas
indiqu de noms.
pour rdiger le texte final des rfrentiels, celles ne faisant pas lobjet de consensus ont t identifies dans largumentaire.
Les rgles de cotation fixes a priori et adresses chaque participant sont les suivantes :
le degr daccord avec les conclusions nonces dans le rapport est recueilli par la technique
de cotation quantitative discontinue sur une chelle de 1 9 avec commentaires obligatoire
pour les valeur 3 :
c
c
c
c
Aprs gestion des valeurs manquantes et des valeurs extrmes, le caractre de laffirmation, ainsi
que le degr daccord sont dfinis en fonction de la dispersion et de la mdiane des cotations de la
manire suivante :
Proposition juge
Valeur de la
mdiane
Accord fort
Accord relatif
Accord fort
Accord relatif
3,5
Indcision
Comprise
dans [4-6,5]
Absence de
consensus
3,5
Approprie
Inapproprie
Incertaine
Un expert biologiste a souhait, a priori, ne rpondre quaux questions concernant son champ de comptence, sa voix
na t prise en compte que pour les affirmations concernant la biologie.
10
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/guide_dpi.pdf
5.
Analyse de la littrature
5.1
lvaluation de la performance diagnostique des signes cliniques de mme que celle des examens dimagerie, pose le problme de la subjectivit de lexamen qui reste examinateur dpendant et donc difficilement standardisable. Cet aspect engendre indniablement une htrognit entre les tudes et conditionne la valeur diagnostique des tests ;
pour le diagnostic d'imagerie, les donnes sont souvent simplifies sous forme de donnes
binaires (oui/non), analyses sur la base des donnes dclaratives du radiologue. Ces donnes
sont insuffisantes pour permettre lanalyse de diffrents effets de seuils ou des paramtres recueillis sur la positivit des rsultats notamment pour les cas indtermins ou quivoques. De
plus, quand ces seuils ou paramtres de positivit sont renseigns ils peuvent tre trs variables au sein dune mme tude, titre dexemple, un diamtre de paroi de lappendice de 6 mm
est un critre de positivit lchographie mais dautres critres sont galement utiliss notamment laspect apristaltique ou ldme pri-appendiculaire, etc. (48).
Plusieurs biais sont galement identifis dans les tudes :
le principal rside dans le choix du test de rfrence, critre essentiel pour tmoigner de la
prsence ou de labsence de la maladie. Or, dans le cas de lappendicite, le rsultat de
lanalyse histopathologique sur pice dexrse reste un outil imparfait pour plusieurs raisons :
il ne peut tre appliqu qu'aux patients oprs, ce qui reprsente un biais de vrification diffrentiel,
c les critres histopathologiques de l'appendicite sont controverss dans la littrature, une infiltration inflammatoire de la muqueuse peut tre retrouve dans prs de 35% des cas, elle est accepte par certains comme signe prcoce de la maladie alors que dautres estiment quune inflammation transmurale est requise pour le diagnostic dune appendicite (49),
c il existe des appendicites spontanment rsolutives (8%) dcrites dans des tudes de suivi par
imagerie chographique et tomodensitomtrique (50).
c
dans la majorit des tudes, les rsultats du suivi des patients pour qui le retour domicile est
dcid (patients non oprs) ne sont pas documents ;
il existe souvent un biais dabsence dinsu pour lvaluation de la performance diagnostique de
limagerie car lexamen anatomopathologique est rarement ralis en insu des rsultats clinique
et de limagerie. Cette absence dinsu peut favoriser la concordance entre le test de rfrence
et le rsultat de lexamen dimagerie.
Tous ces facteurs sont autant dlments susceptibles dimpacter la valeur diagnostique des lments cliniques, biologiques et des examens dimagerie.
5.2
Dans ce travail, les donnes recueillies dans les tudes pour dcrire les performances diagnostiques d'une variable sont les aires sous la courbe ROC et les rapports de vraisemblance. Ces mesures sont mieux adaptes que la sensibilit et la spcificit pour dcrire et comparer les performances des variables diagnostiques de faible pouvoir discriminant. Le rapport de vraisemblance
donne une mesure indirecte en renforant la probabilit de la maladie quand il est suprieur 1 et
en diminuant la probabilit quand il est infrieur 1. Plus le rapport de vraisemblance positif est
lev et plus le rapport de vraisemblance ngatif est faible, plus le gain diagnostique du test est
important (cf. Annexe 1).
paramtre, ces articles sont retenus et les rsultats considrs comme exploratoires sont prsents titre descriptif.
Analyse des articles
Dans cette tude, trois signes cliniques avec un RVP compris entre 3,18 et 8 (tableau 2) suggrent
quand lun deux est prsent un diagnostic dappendicite :
une douleur en FID ;
une douleur migrante ;
une dfense.
En revanche, aucun signe considr individuellement ne prsentait un RVN suffisamment important (<0,2) pour permettre quand il est absent dexclure le diagnostic dune appendicite.
Ltude conclut quil est difficile daffirmer ou dexclure le diagnostic dune appendicite sur simple
examen clinique et quil est prudent de raliser un suivi troit des patient souffrant de douleurs
abdominales tant que dautres examens complmentaires nont pas t raliss.
De nombreuses limites mthodologiques (cf. annexe 9 tableau 2 et grille AMSTAR), ne permettent
pas dattribuer cette tude un niveau dvidence lev.
Etude prospective
Une seule tude prospective conscutive multicentrique de 942 patients dont lobjectif tait
dvaluer la prcision diagnostique des caractristiques cliniques et des variables biologiques pour
le diagnostic de l'appendicite aigu a t identifie (47). Il sagit dune sous tude pr-planifie
dont les donnes ont t recueillies dans le cadre dun protocole prospectif multicentrique qui
valuait la valeur ajoute de l'imagerie (radiographie plus chographie plus scanner) aprs valuation clinique et biologique chez les patients se prsentant aux urgences avec une douleur abdominale aigu.
Le diagnostic final tait tabli par un groupe dexperts sur la base du recueil, chez tous les patients de ltude, des lments ci-dessous :
Lge moyen des patients dans ltude tait de 4717,3 ans dont 55 % de femmes, ils prsentaient
tous une douleur abdominale aigu voluant depuis au moins 2 h et moins de 5 jours. Les don12
11
Lhistoire de la douleur en FID, la douleur migrante en FID, la douleur lors du mouvement, lanorexie, la dure des
symptmes, la nause, la douleur progressive, lhistoire de la fivre, les vomissements, la diarrhe, la sensibilit en FID,
la douleur la dcompression, la sensibilit abdominale, la sensibilit rectale, la temprature.
12
Lhistoire de la douleur en FID, la douleur migrante en FID, la douleur lors du mouvement, lanorexie, la dure des
symptmes, la nause, la douleur progressive, lhistoire de la fivre, les vomissements, la diarrhe, la sensibilit en FID,
la douleur la dcompression, la sensibilit abdominale, la sensibilit rectale, la temprature.
Les recommandations
En 2010, lAmerican College of Emergency Physicians lACEP (53) a dit des recommandations
dont lobjectif principal tait de rpondre des questions relatives l'valuation et la gestion des
patients admis au dpartement des urgences pour suspicion d'appendicite.
Au travers de ce travail lACEP visait entre autres rpondre la question suivante :
Les rsultats cliniques peuvent-ils tre utiliss pour stratifier le risque des patients davoir une
appendicite et guider la prise de dcision ?
La mthode dlaboration de ces recommandations reposait sur lanalyse de la littrature existante
et sur un consensus des urgentistes quand la littrature ntait pas disponible. La recherche de la
littrature a t effectue sur la base MEDLINE et la base de donnes Cochrane, elle couvrait la
priode Janvier 2000 Mars 2007. Les donnes cliniques et les recommandations ont t discutes et classs par niveau de preuves (de 1 3 cf. annexe 9) en tenant compte de la qualit mthodologique des articles sur lesquels reposaient les conclusions.
La recommandation sadresse une population de patients adultes se prsentant avec une douleur abdominale aigue non traumatique avec suspicion dappendicite.
En ce qui concerne la question relative aux lments de diagnostic clinique, la recommandation de
lACEP a repos principalement sur les rsultats de la mta-analyse dAnderson (51) et sur la
revue systmatique de Wagner et al. (52) prsentes plus haut et sur deux tudes de faible niveau
de preuves (niveau 3). Les principaux signes et symptmes dcrits sont notamment ceux identifis
prcdemment (51,52) il sagit principalement de :
Cette formulation est telle quelle ne dfinit pas clairement les lments cliniques qui permettent de
caractriser une appendicite . Elle confirme tout au plus le rle de lhistoire de la maladie et de
lexamen clinique dans la stratification du risque dappendicite. Ceci est justifi par le manque de
robustesse des lments issus des principales tudes sur lesquelles reposent les affirmations.
Tableau 1. Signes et symptmes cliniques, capacit discriminante (AUC) et performance diagnostique (RVP et RVN)
Auteur,
Anne,
rfrence
Histoire de la
maladie
Anderson,
2004 (51)
Examen
clinique
Histoire de
la maladie
Wagner et
al., 1996
(52)
Examen
clinique
Symptmes et
signes cliniques
Nombre de
patients
(n tudes)
ROC
RVP
[IC 95%]
RVN
[IC 95%]
- Douleur migrante
2459 [7]
0,68 [0,630,74]
p<0,001
2,06 [1,632,60]
p<0,001
0,52 [0,400,69]
p<0,001
- Dfense
- Douleur la
dcompression
2004 [6]
3439 [9]
0,68 [0,600,76]
0,70 [0,650,75]
p<0,001
p<0,001
2,48 [1,603,84]
1,99 [1,612,45]
p<0,001
p<0,001
0,57 [0,480,68]
0,39 [0,320,48]
P=0,015
p=0,004
- Douleur en FID
- Douleur migrante
3979 [8]
1354 [5]
NR
NR
7,31-8,46*
3,18 [2,414,21]
NR
0-0,28*
0,50 [0,420,59]
P>0,05
P=0,05
- Dfense
- Signe du Psoas
- Fivre
3555 [7]
450 [3]
1264 [3]
NR
NR
NR
3,76 [2,964,78]
2,38 [1,214,67]
1,94 [1,632,32]
NR
NR
NR
0,82 [0,790,85]
0,90 [0,830,98]
0,58 [0,510,67]
P=0,05
P=0,05
P=0,05
RVP : rapport de vraisemblance positive, RVN : rapport de vraisemblance ngative, IC : intervalle de confiance, FID : Fosse iliaque droite, * en raison dune grande htrognit entre les
tudes, les valeurs des rapports de vraisemblance sont prsentes sous forme dintervalle ; NR : non renseign, NA : non applicable
Au regard du faible niveau de preuves des articles et titre uniquement descriptif, les lments de
diagnostic clinique qui ressortent de lanalyse la littrature, sont :
Tous ces signes et symptmes cliniques montrent individuellement un faible pouvoir discriminant
et une performance diagnostique relativement faible qui ne permet pas daffirmer ou dexclure un
diagnostic dappendicite.
le nombre de leucocytes ;
le nombre de granulocytes ;
le taux de polynuclaires neutrophiles (PNN) ;
la valeur de la CRP.
Cinq articles identifis ont valu la prcision diagnostique des signes biologiques de
linflammation, il sagit de la mta-analyse dcrite plus haut (51), de deux tudes prospectives
conscutives monocentriques (46,54), dune tude prospective multicentrique (47) et de la recomHAS/Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
303
mandation internationale de lACEP (53). Hormis la mta-analyse, aucune tude nvalue simultanment les 4 variables.
Pour les tudes prospectives et de manire gnrale, une des principales limites mthodologiques
releves est le biais de vrification diffrentiel (dcrite en 5.1.2.). Les limites spcifiques chaque tude sont dcrites dans les tableaux dvidence en annexe 9. Au regard de la grille
dvaluation Quadas-2, toutes ces tudes prsentent une faible qualit mthodologique qui les
classe demble en faible niveau de preuves.
Caractristiques des patients
Les caractristiques des patients inclus dans les tudes sont trs variables (cf. tableau 2). Dans
les tudes dAnderson (51) et de Cardall et al. (54), il sagit de patients admis pour suspicion
dappendicite. Ltude de Lamris et al. (47) sadressait des patients souffrant dune douleur
abdominale aigu non spcifique alors que ltude de Ortega-Deballon et al. (46), sadressait des
patients qui avaient une douleur localise en FID.
Cette htrognit des populations transparat dans la variabilit des prvalences dappendicites
entre les tudes : autour de 65,7% dans ltude dOrtega-Deballon et al. un taux mdian de 41 %
IC 95 % [26,7-60,6%] dans la mta-analyse et une prvalence respectivement de 30% et 31 %
dans les tudes de Lamris et al. (47) et de Cardall et al. (54),
Lge moyen des patients tait compris entre 30 et 47 ans avec un sex-ratio (femmes/hommes)
comparable pour les 3 tudes (de 1,22 1,25), ces deux donnes ne sont pas renseignes dans
la mta-analyse dAnderson.
Tableau 2. Caractristiques des patients dans les tudes
Auteur, anne,
rfrence,
Prsentation
clinique
Age moyen
Sex-ratio
(femme/hommes)
Prvalence
dappendicite
DAA
47 17,3 [1994]
1,22
30%
Douleur en FID
33 [31,7-34,3]
1,23
65,7%
Suspicion
dappendicite
30,8 [7-75]
1,25
31%
Suspicion
dappendicite
NR
NR
41%
DAA : douleur abdominale aigu ; FID : fosse iliaque droite ; NR : non renseign
Nombre de leucocytes
Dans le tableau 3 sont prsentes les diffrentes valeurs des aires sous la courbes ROC (AUC
ROC) obtenues diffrentes concentration de leucocytes.
9
Pour une concentration standard (10x10 cellules/L), la valeur de lAUC ROC varie de 0,62 0,77
selon les tudes, ce qui tmoigne dune capacit discriminante relativement faible. Les valeurs des
rapports de vraisemblance montrent galement une performance diagnostique faible avec des
RVP compris entre 1,4 et 2,47 et des RVN compris entre 0,26 et 0,4.
9
Dans les cas dappendicites perfores (tableau 3), les leucocytes (10x10 cellules/L) ont une
capacit discriminante plus leve, avec une AUC ROC de 0,85 et des valeurs de RVP et RVN
respectivement de 4,2 et 0,2 tmoignant dune bonne performance diagnostique, en particulier
pour exclure une appendicite perfore quand le nombre de leucocytes est infrieur 10x10 cellules/L.
Nombre de granulocytes
Le nombre de granulocytes en tant qulment prdicteur dappendicite est trs peu dcrit dans les
tudes. Dans sa mta-analyse, Anderson (51) (tableau 4) rapporte pour une concentration sup9
rieure ou gale 13x10 cellules/L un RVP de 7,09, IC 95% [4,06-12,37] ce qui peut suggrer une
forte probabilit dappendicite, mais paralllement la valeur du RVN est faible 0,74, IC 95% [0,680,81] et ne permet pas dexclure le diagnostic dappendicite en cas de normalit.
Pour les appendicites perfores, le nombre de granulocytes a une capacit discriminante relativement leve avec une AUC ROC de 0,86 IC 95% [0,81-0,90]. La performance diagnostique pour
9
une concentration suprieure ou gale 7x10 cellules/L est leve avec un RVP de 2,89 IC 95%
[2,41-3,46] et un RVN de 0,14 IC 95% [0,08-0,26] ce qui signifie quun patient avec un nombre de
9
granulocytes infrieur 7x10 cellules/L a trs peu de chance davoir une appendicite perfore
(51).
Taux de polynuclaires neutrophiles (PNN)
Dans la mta-analyse dAnderson, pour un taux suprieur 75% de PNN, lAUC ROC est de 0,77
IC 95% [0,70-0,84], le RVP est de 2,44 IC 95% [1,60-3,74] et le RVN de 0,24 IC 95% [0,11-0,50]
(cf. tableau 5) (51).
Dans ltude dOrtega-Deballon et al. (46) pour un taux de PNN de 79,9%, lAUC ROC est de 0,68
(p<0,001), la valeur des rapports de vraisemblance (calcules partir des valeurs moyennes de
Se et Sp) sont de 1,52 pour le RVP et de 0,38 pour le RVN, ce qui montre une capacit discriminante et une performance diagnostique faibles pour ce paramtre.
La protine C ractive (CRP)
Dans ltude de Lamris et al. (47) (tableau 6), la capacit discriminante de la CRP pour une
concentration suprieure ou gale 10 mg/L est trs faible AUC ROC de 0,55 IC 95% [0,49-0,60],
les rapports de vraisemblance positifs et ngatifs montrent galement une faible performance
diagnostique avec des valeurs respectivement de 1,1 et 0,7.
Pour la mme concentration, la mta-analyse dAnderson montre une valeur mdiane dAUC ROC
de 0,75 IC 95%, [0,66-0,85], un RVP de 1,97 IC 95% [1,58-2,45] et un RVN de 0,32 IC95 % [0,200,51]. Pour les appendicites perfores la capacit discriminante est plus leve, avec une AUC
ROC de 0,87 IC 95 % [0,74-1,01], un RVP de 4,24 IC 95% [1,16-15,53] et un RVN de 0,11 IC 95%
[0,05-0,25].
Dans ltude dOrtega-Deballon et al. (46), la capacit diagnostique de la CRP semble plus leve
que dans les deux autres tudes, elle est galement plus leve que les autres signes inflammatoires individuels que sont les leucocytes et le taux de PNN (cf. tableaux 3 et tableau 5) avec une
AUC ROC de 0,84 (p<0,0005) et des RVP et RVN respectivement de 3,53 et 0,122 (calculs
partir des valeurs de sensibilit et spcificit moyennes prsentes dans ltude). Cette diffrence
avec les valeurs rapportes par les deux autres tudes analyses et en rgle gnrale par rapport
aux valeurs constates dans la littrature sexplique par la population trs spcifique de cette
tude (patients avec douleur abdominale aigue en FID) qui prsente une prvalence dappendicite
leve (65,7%). Cette tude (46) montre galement une corrlation entre la svrit de
lappendicite et laugmentation de la CRP, elle varie comme suit : pas dappendicite 12.2 mg/L [3.920.5] p<0,0005, appendicite phlegmoneuse 27 mg/L [18.9-35.1] p<0,0005, appendicite gangrneuse 60.6 mg/L [41.1-80] p<0,0005 et appendicite perfore 174.8 mg/L [107.8-241.8]
p<0,0005.
Au regard des donnes analyses, il apparait une variabilit entre les tudes en ce qui concerne la
capacit discriminante de la CRP, qui reste par ailleurs faible.
Prsentation
clinique (N)
Nombre de
leucocytes
DAA (942)
>10x10 /L
Douleur en FID
(134)
14,8x10 /L
Suspicion
dappendicite
(293)
>10x10 /L
AUC ROC
[IC95%]
RVP [IC95%]
RVN [IC95%]
0,62 [NR]
1,4 [NR]
0,4 [NR]
0,75 [NR]
1,5* [NR]
0,325* [NR]
0,72 [0,65-0,79]
1,59 [1,311,93]
0,46 ]0,31-0,67]
0,77 [0,75-0,78]
Anderson,
2004 (51)
Mta-analyse
Suspicion
dappendicite
(3382)
10x10 /L
9
12x10 /L
9
14x10 /L
9
15x10 /L
Appendicites
perfores
0,85 [0,81-0,89]
2,47 [2,062,95]
2,75 [1,993,80]
2,96 [2,483,53]
3,47 [1,557,77]
10x10 /L
9
4,20 [2,118,35]
7,20 [4,31-12]
15x10 /L
0,26 [0,18-0,36]
0,48 [0,41-0,55]
0,69 [0,55-0,86]
0,81 [0,69-0,95]
0,20 [0,10-0,41]
0,6[0,56-0,78]
* calcul partir des valeurs de Se et Sp, NR : non renseign, RVP : rapport de vraisemblance positif, RVN : rapport de
vraisemblance ngatif, IC : intervalle de confiance, N : nombre de patients, FID : fosse iliaque droite, DAA : douleur abdominale
aigu
Anderson,
2004 (51)
Prsentation
clinique (N)
Nombre de
granulocytes
Suspicion
dappendicite
(3382)
7x10 /L
AUC ROC
[IC95%]
RVP [IC95%]
RVN [IC95%]
0,78 (0,75-0,82]
1,64 [0,87-3,09]
2,66 [1,39-5,09]
4,36 [2,83-6,73]
7,09 [4,06-12,37]
0,31 [0,23-0,40]
0,45 [0,37-0,54]
0,60 [0,53-0,69]
0,74 [0,68-0,81]
0,86 [0,81-0,90]
2,89 [2,41-3,46[
4,16 [3,15-5,51[
0,14 [0,08-0,26]
0,39 [0,28-0,54]
9x10 9/L
11x10 /L
9
13x10 /L
Appendicites
perfores
7x10 /L
9
9x10 /L
RVP : rapport de vraisemblance positif, RVN : rapport de vraisemblance ngatif, IC : intervalle de confiance, N : nombre de
patients,
Tableau 5. Taux PNN, capacit discriminante (AUC) et performance diagnostique (RVP et RVN)
Auteur,
anne,
rfrence,
Prsentation clinique
(N)
Taux de
PNN
AUC ROC
[IC95%]
RVP [IC95%]
RVN [IC95%]
OrtegaDeballon et
al., 2008 (46)
79,9 %
0,68 [NR]
1,52*
0,376*
Anderson,
2004 (51)
Suspicion
dappendicite (3382)
>75%
>85%
NR
2,44 [1,60-3,74]
3,82 [2,86-5,08]
0,24 [0,11-0,50]
0,58 [0,51-0,66]
* calcul partir des valeurs moyennes de Se et Sp, IC non dsponibes, PNN : polynuclaire neutrophiles, RVP : rapport de
vraisemblance positif, RVN : rapport de vraisemblance ngatif, IC : intervalle de confiance, N : nombre de patients, FID : fosse
iliaque droite
Patients (N)
CRP mg/L
AUC ROC
[IC95%]
RVP [IC95%]
RVN [IC95%]
Lamris et al.,
2009 (47)
Douleur
abdominale 942
>10
0,55 [0,49-0,60]
1,1 [NR]
0,7 [NR]
Ortega-Deballon et
al., 2008 (46)
Douleur en FID
134
67,7
0,846 p<0,0005
3,53*
0,122*
>10
>20
0,75 [0,66-0,85]
Anderson, 2004
(51)
Suspicion
dappendicite
3382
Appendicites
perfores
1,97 [1,58-2,45]
2,39 [1,67-3,41]
0,32 [0,20-0,51]
0,47 [0,28-0,81]
>10
0,87 [0,74-1,01]
4,24 [1,16-15,53]
0,11 [0,05-0,25]
* calcul partir des valeurs moyennes de Se et Sp, PNN : polynuclaire neutrophiles, RVP : rapport de vraisemblance positif,
RVN : rapport de vraisemblance ngatif, IC : intervalle de confiance, N : nombre de patients, FID : fosse iliaque droite, NR non
renseign
Les recommandations
La seule recommandation identifie pour cet item, est celle de lACEP (53), qui pour rpondre la
premire question pose prcdemment ( 5.2.1) : Les rsultats cliniques peuvent-ils tre utiliss pour stratifier le risque des patients davoir une appendicite et guider la prise de dcision ? a
analys galement les paramtres diagnostiques des donnes biologiques.
Cette partie de lanalyse a repos principalement sur les rsultats de la mta-analyse dAnderson
(51) et sur ltude de Cardall et al. (54) analyses par ailleurs dans ce travail et galement sur les
donnes les rsultats de 2 tudes rtrospectives de niveau 3. La principale conclusion qui en ressort est celle dcrite prcdemment en 5.2.1.
Chez les patients avec suspicion dappendicite aigu, utilisez lexamen clinique (signes et
symptmes) pour stratifier le risque et orienter la dcision concernant les examens complmentaires (pas dexamens, examens biologiques, et/ou imagerie) et celle concernant la prise en charge
ultrieure du patient (sortie, observation et/ou consultation chirurgicale) niveau B
Conclusion
Au travers de lanalyse des articles relatifs la valeur des signes inflammatoires dans le diagnostic
de lappendicite, il apparait quaucun paramtre biologique de linflammation na de valeur diagnostique individuelle suffisamment leve pour permettre de confirmer ou dexclure un diagnostic
dappendicite.
Depuis 1996, trs peu darticles publis dans la littrature portent sur lvaluation de la performance diagnostique des signes combins. Seuls trois articles, ont tudi en partie la combinaison
de certaines variables. Il sagit de la mta-analyse dAnderson (51) de ltude prospective
dOrtega-Deballon et al. (46), et de ltude de Lamris et al. (47). Les caractristiques des patients
de mme que la qualit mthodologique de ces tudes sont dcrites dans le 5.2.2. Hormis la
mta-analyse, aucune tude nvalue plus de 2 variables la fois.
Mta-analyse Anderson (51)
Dans la mta-analyse dAnderson (51), lvaluation de la valeur diagnostique des variables combines ne fait pas lobjet de la mta-analyse. Chaque tude analyse a valu une combinaison
diffrente ne permettant pas la compilation des rsultats. Les valeurs sont donc dcrites dans cette
tude titre narratif. Les principaux rsultats dcrits sont ceux de cinq tudes originales qui ont
analys la combinaison des variables inflammatoires (tableau 7).
A la lecture des rsultats les combinaisons qui sont retenues eu gard leur capacit discrimi9
nante (cf. tableau 6), sont une hyperleucocytose suprieure 10.10 cellules/L associe une
CRP suprieure 8 mg/L ou une dfense abdominale.
Comparativement aux donnes des variables individuelles (cf. tableaux 1, 2, 5), lassociation dune
9
hyperleucocytose 10.10 cellules/L et une concentration de CRP suprieure 8 mg/L montre une
capacit discriminante et des rapports de vraisemblance largement suprieures avec une AUC
ROC qui atteint une valeur de 0,96 IC 95%, [0,92-1,0] un RVP de 23,32 [6,87-84,79] et un RVN de
0,03 IC 95% [0,00-0,14].
9
Dans ltude de Lamris et al. (47), la combinaison dune leucocytose suprieure 10x10 cellules/L une concentration de CRP suprieure 12 mg/L prsente un RVP de 1,4 IC 95% [1,2-1,7]
et un RVN de 0,09 IC 95%. [0,03-0,3].
Compars aux valeurs rapportes dans la mta-analyse dAnderson, les RVP des tudes (cf. tableau 7) sont nettement infrieurs. Les auteurs ont expliqu cette diffrence par la faible qualit
des tudes de la mta-analyse qui souffre en particulier dune grande htrognit des patients
inclus.
Tableau 7. Variables combines, capacit discriminante (AUC) et performance diagnostique (RVP et
RVN)
Auteur,
anne,
rfrence,
AUC ROC
[IC95%]
RVP [IC95%]
RVN
[IC95%]
0,96 [0,92-1,00]
0,79 [0,74-0,84]
0,87 [0,80-0,94]
0,84 [0,80-0,88]
0,85 [0,80-0,90]
23,32 [6,87-84,79]
20,85 [5,47-80,27]
16,96 [3,08-98,66]
11,34 [6,65-19,56]
8,22 [4,7-14,38]
0,03 [0,00-0,14]
0,03 [0,01-0,16]
0,03 [0,01-0,16]
0,14 [0,08-0,24]
0,05 [0,01-0,18]
NR
1,4 [1,2-1,7]
0,09 [0,03-0,3]
0,87 [NR]
1,36*
0,38*
Anderson,
2004 (51)
GB>10x109 + CRP>8mg/L
GB>10x10 + CRP>12 mg/L+ PNN
>70%
9
GB>10x10 +
CRP>8mg/L+IL6>60ng/L
9
Dfense + GB>10x10
9
GB>10x10 + CRP>12 mg/L
Lamris et al.,
2009 (47)
OrtegaDeballon et al.,
2008 (46)
GB>10x10 + CRP>6mg/L
GB : (globules blancs) leucocytes, PNN : Polynuclaires neutrophiles, NR : non renseign, RVP : rapport de vraisemblance
positif, RVN : rapport de vraisemblance ngatif, IC : intervalle de confiance, N : nombre de patients.*calculs partir des
valeurs de Se et Sp
Par ailleurs, dans ltude de Lamris et al. (47), il a t recherch les profils correspondant aux
diffrentes combinaisons possibles des signes relatifs une appendicite dite Classique et qui
sont : une douleur migrante, une sensibilit en FID et une dfense abdominale avec ou sans augmentation de leucocytes et de CRP, chez des patients gs de moins de 30 ans et de plus 50 ans.
Il en est ressorti une grande variabilit de prsentations clinico-biologique, soit 23 profils diffrents.
Sur le tableau 8 sont prsents les rsultats obtenus sur les 7 profils qui montrent un taux
dappendicite suprieur ou gal 75%, la frquence relative de ces 7 diffrents profils dans la
population de ltude est faible. La combinaison la plus frquente est la douleur en FID avec la
dfense abdominale (9% des femmes et 13% des hommes). La deuxime est une douleur en FID
associe un ge infrieur 30 ans (16% de femmes et 13% dhommes). Les autres profils prsentent tous une frquence infrieure 3%.
La forme clinique dite classique qui associe douleur migrante, douleur en FID et dfense abdominale nest retrouve que chez 6% des patients de ltude, 3% dhommes et 3% de femmes.
Le taux dappendicite retrouve dans cette catgorie est de 100% chez les hommes et 46% chez
les femmes.
Cette tude montre quen fonction de la combinaison des lments cliniques, la prcision diagnostique est diffrente, elle souligne galement une plus grande difficult de diagnostic diffrentiel
chez la femme.
Au travers de ces rsultats, il est not la raret des combinaisons clinico-biologiques prsentant
une bonne performance diagnostique. De ce constat, ressort la capacit limite des scores clinicobiologiques car mme sils reposent sur les lments cliniques et biologiques les plus discriminants, la faible frquence des situations en limitent lusage. Limagerie pourrait dans ce contexte
tre utile chez une large proportion de la population (47).
Dans un autre travail publi par lACR en 2006 (55), il a t recherch les critres cliniques de
prdiction dune appendicite afin optimiser lutilisation du scanner. Pour cela lACR sest appuy
principalement sur ltude de Roth et al. (56), une tude transversale de 164 patients dont lobjectif
tait de dterminer la valeur prdictive des paramtres cliniques chez les patients souffrant de
douleurs abdominales non spcifiques.
Les rsultats des examens de scanner ont t corrles avec les donnes cliniques et le diagnostic final afin d'valuer leur valeur prdictive positive.
Ltude rapporte quun diagnostic dappendicite est corrl avec : une numration leucocytaire
9
leve (> 11,5 10 cellules/L p = 0,002), le sexe masculin (p = 0,001) et le jeune ge (moins de 25
ans p = 0,002). La combinaison de l'ge, du sexe et du nombre de leucocytes permet une rgle de
prdiction avec aire sous la courbe oprateur rcepteur (ROC) de 0,92.
Cette tude descriptive a t classe par lACR en niveau dvidence 2.
Conclusion
Au regard des donnes de la littrature, il apparait que devant une douleur abdominale et une
suspicion dappendicite :
lassociation des signes cliniques tels : une douleur migrante, une douleur en FID et une dfense abdominale chez un sujet de sexe masculin est trs vocatrice dune appendicite aigu ;
labsence concomitante dune dfense en fosse iliaque droite, dune hyperleucocytose sup9
rieure 10.10 cellules/L et dune CRP suprieure 8 mg/L rend le diagnostic dappendicite
peu probable ;
9
lassociation dune dfense en fosse iliaque droite, dune hyperleucocytose suprieure 10x10
cellules/L et dune CRP suprieure 8 mg/L est trs vocatrice dune appendicite chez
lhomme jeune.
Tableau 8. Les diffrents profils clinico-biologiques permettant dobtenir une prvalence dappendicites 75% (47)
Profils
% par rapport
lensemble des patients
Taux dappendicites
femmes
hommes
femmes
hommes
3%
3%
46
100%
9%
13%
50%
89%
2%
3%
57%
92%
1%
2%
75%
89%
5%
5%
39%
79%
16%
13%
45%
75%
2%
2%
60%
75%
Biologie
Douleur
en FID
Douleur
migrant
e
Dfense
abdominal
e
Leucocyte
9
s>10x10 /
L
Profil 1
Profil 2
Profil 3
ge >50
ans
Profil 4
ge>50ans
Profil 5
ge<30
ans
Profil 6
ge <30
ans
Profil 7
ge<30ans
CRP>1
2 mg/L
Le score dAlvarado galement connu sous lacronyme de MANTRELS, est le plus connu et le plus
dcrit dans la littrature. Il est construit sur une chelle de 10 points et repose sur les lments
cliniques et biologiques suivants :
Signes et symptmes
Score
Anorexie
Nause/vomissements
Temprature 37,3C
Dfense en FID
Dfense la percussion
hyperleucocytose
Total
10
Trois niveaux de scores, auxquels sont attribues les probabilits dappendicite suivantes : 30 %
pour [1-4], 66% pour [5-6], 93% pour [7-10] ont t identifis (57).
Score de 1-4
faible
Score 5-6
modr
observation
Score 7-10
lev
chirurgie
Score 7 (chirurgie)
Sensibilit [IC
95%]
Spcificit [IC
95%]
Sensibilit [IC
95%]
Spcificit [IC
95%]
Population
gnrale
0,99 [0,97-0,99]
0,43 [0,36-0,51]
0,82 [0,76-0,86]
0,81 [0,76-0,85]
Hommes
0,96 [0,88-099]
0,34 [0,24-0,47]
0,88 [0,75-0,95]
0,57 [0,40-0,73]
femmes
0,99 [0,92-0,99]
0,35 [0,14-0,64]
0,86 [0,78-0,92]
0,73 [0,58-0,84]
enfants
0,99 [0,83-1,00]
0,57 [0,41-0,72]
0,87 [0,76-0,93]
0,76 [0,55-0,89]
Le tableau 9 montre les rsultats des rapports de risque valu en fonction des niveaux de scores
et en fonction de lge et du sexe. Quelle que soit la catgorie de risque, le score semble relativement mieux quilibr chez lhomme avec un RR maximal de 1,09. Chez la femme, une surestimation du risque est observe tous les niveaux de scores avec un RR pouvant atteindre jusqu
5,35 (tableau 10).
Tableau 10. Rapports de risque en fonction du niveau de score et en fonction de lge et du sexe (57)
Rapport de risque [IC 95%]
Score 1 4
Score 5 6
Score 7 10
Hommes
1,06 [0,87-1,28]
1,09 [0,86-1,37]
1,02 [0,97-1,08]
femmes
5,35 [2,17-13,9]
1,82 [1,20-2,78]
1,14 [1,04-1,25]
enfants
5,03 [0,52-48,82]
1,81 [1,13-2,89]
1,13 [1,01-1,27]
Les auteurs concluent que le score dAlvarado est mieux calibr chez lhomme que chez la femme.
Cest un bon outil diagnostique pour dtecter les patients qui doivent tre suivis en observation
(score >5). En revanche, il ne permet pas de trancher pour la chirurgie chez les patients qui ont un
score de 7, des examens complmentaires sont ncessaires pour confirmer le diagnostic
dappendicite.
Recommandations de lACEP
Lvaluation de lutilit du score Alvarado a t analys dans le travail de lACEP (53) sur 4 tudes
dont 3 rtrospectives et une prospective, toutes de faible niveau de preuves (niveau 3). Les rsultats des tudes sont trs htrognes et controverss. Le travail de lACEP ne mentionne pas de
recommandation particulire quant lutilisation du score dAlvarado.
Mais, le texte de la recommandation (voir 5.1.2) rejoint dans la teneur les conclusions de la revue systmatique dOhle et al. (57) en attribuant aux donnes clinico-biologiques la seule valeur
daide la stratification du risque.
Score dAndersson
Une seule tude prospective de 545 patients a dcrit ce score dans la littrature (24). A partir dun
chantillon de 316 patients admis pour suspicion dappendicite, ont t recueillies plusieurs variables diagnostiques identifies dans la littrature. Ces variables ont t analyses selon un modle
de rgression linaire pondr qui a permis didentifier 8 variables indpendantes qui ont t ensuite utilises pour la construction du score sur une chelle de 0 12 points :
Signes et symptmes
Score
Vomissements
Douleur en FID
Douleur la dcompression
ou dfense abdominale
Lger
Moyen
Fort
1
2
3
Fivre >38,5C
Taux de PNN
1
70-84%
85%
1
2
9
Leucocytes
CRP
15 10 /L
1
2
10-49 g/L
50 g/L
1
2
10-14,9 10 /L
9
Somme (0 12)
Faible risque
Score 5-8
doute
observation
Score >8
lev
chirurgie
Dans cette tude, ce score est valid sur un chantillon 229 patients chez qui a t ralis galement le score dAlvarado une fin de comparaison.
Les caractristiques des populations entre les deux chantillons de construction et de validation du
score sont comparables en termes de prvalence dappendicite respectivement 36 vs 33% et de
sex-ratio, de taux dappendicites ngatives 10% vs 11%. Lge moyen des patients est de 25,9 ans
dans lchantillon de construction vs 23,4 (p=0,022) dans lchantillon de validation.
Les rsultats de ltude montrent que le score dAndersson peut classer correctement 73% des
patients dans le groupe faible risque (score <5) et 67% des patients dans le groupe risque
lev (score >8).
La comparaison des deux scores montre en termes de capacit discriminante une AUC ROC pour
le score dAndersson de 0,93 vs 0,88 (p=0,0007) pour le score dAlvarado. Concernant les appendicites perfores, lAUC ROC est respectivement de 0,97 et 0,92 (p=0,0027).
Sur les deux points les plus culminants (point de sensibilit leve et point de spcificit leve),
cette tude montre que le score dAndersson permet une classification de 63 % des patients
faible risque et risque lev avec une prcision de 0,97 vs 52% pour le score Alvarado prcision
de 0,98 (p=0,023). En dfinitive, 37% des patients sont mal classs avec le score Andersson vs
48% avec le score dAlvarado.
Selon les auteurs, la meilleure performance diagnostique constate avec le score dAndersson
pourrait sexpliquer par lamlioration des points suivants : le recueil prospectif de variables diagnostiques indpendantes et le remplacement de variables subjectives telles la nause, lanorexie
et la migration de la douleur par des variables plus objectives comme la concentration de CRP.
Le faible effectif de cette tude et le nombre de patients exclus pour manque de donnes (27%)
fragilisent la validit des rsultats. La validation de ce score ncessite la ralisation dune tude
prospective multicentrique avec un chantillon de patients plus consquent.
Conclusion
Au regard de la faible qualit des donnes publies, il est difficile de valider la fiabilit des ces
deux scores.
Le score dAlvarado semble prsenter un intrt relatif chez lhomme pour identifier les situations dans lesquelles les patients peuvent tre renvoys domicile ou suivis en observation. Ce
nest pas un outil fiable pour identifier les patients qui doivent tre oprs. Il nest pas non plus
fiable chez la femme chez qui il existe une diversit de diagnostics diffrentiels.
Le score dAndersson semble prsenter un intrt supplmentaire par rapport au score dAlvarado
du fait de lintgration de la concentration en CRP en tant que critres dvaluation, mais le faible
niveau de preuve des donnes publies impose une confirmation de cette hypothse dans le cadre dune tude prospective mthodologiquement fiable.
5.3
Limagerie est utilise pour augmenter la prcision diagnostique dappendicite en particulier quand
le tableau clinique nest pas concluant.
Dans ce travail, il sagit dvaluer la performance diagnostique des deux mthodes les plus communment utilises : lchographie et le scanner.
Aprs slection de la littrature identifie, les documents suivants ont t retenus :
3 mta-analyses (48,58,59) qui ont valu simultanment le scanner et lchographie ;
Une mta-analyse qui a valu la performance diagnostique du scanner ralis sans produit de
contraste (60) ;
2 recommendations (36,53).
Onze tudes prospectives dont 6 tudes contrles randomises et 4 mta-analyses ont t exclues de lanalyse pour les raisons suivantes :
Pour les tudes :
c7
articles dj analyses dans les mta-analyses et/ou les recommandations et dont les conclusions sont compatibles avec ces documents de synthse ;(61-67) ;
c 1 tudes dont la validit mthodologique est juge discutable au regard des critres de la grille
QUADAS-2, (68) ;
c 1 tude dont les rsultats ne permettent pas lestimation de la Se, Sp et des RVP et RVN(69) ;
c1
tude qui analyse la performance diagnostique du scanner avec une modalit de contraste oral
(39), Cette modalit nest pas conforme la pratique franaise qui ne prconise pas
lopacification digestive par voie haute (31).
Lobjectif principal de la mta-analyse de van Randen (58) tait de comparer directement chez le
mme patient la valeur diagnostique de lchographie compression progressive vs celle du
scanner chez une population se prsentant avec une douleur abdominale aigu.
Le deuxime objectif tait destimer la probabilit post-test du scanner et de lchographie chez 3
sous groupes de patients avec des prvalences diffrentes : patients avec suspicion dappendicite,
patients avec douleur abdominale aigu (DAA) et patients avec une douleur en FID.
Le test de rfrence est lexamen anatomopathologique pour les patients oprs et le suivi clinique
chez les patients non oprs. Six tudes prospectives sont analyses ce qui reprsente un total de
671 patients.
Caractristiques des patients
Lge moyen des patients dans les tudes est compris entre 26 et 38 ans avec un sex-ratio (femmes/hommes) trs variable allant de 0,32 2,24. La majorit des patients sont admis pour suspicion dappendicite (540 sur 671). En fonction des tudes, la prvalence dappendicite varie de 13
77%. Le suivi moyen des patients non oprs varie de 1 13 mois ;
Techniques de lchographie
Les caractristiques techniques des sondes ultrasons utilises sont trs variables : linaires,
courbes, curvilinaires ou convexe avec une frquence de sonde variant de 3,5 12 MHz. Dans
une mme tude, plusieurs technologies pouvaient tre utilises (3 tudes sur 6).
La rgion de lexploration chographique nest pas renseigne de mme que les critres chographiques de lappendicite. Lexprience des radiologues dcrite dans les tudes originales est trs
variable : de radiologiste expriment avec plus de 10 ans dexprience radiologiste rsidents
avec 3 7 ans dexprience radiologiste assistant.
Analyse de lhtrognit
Lanalyse de lhtrognit a t recherche et lestimation de la variabilit inter-tudes des
valeurs moyennes de sensibilit et spcificit est ralise au moyen dun modle bivari de
rgression linaire effets alatoires.
13
Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess
the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2007;7:10
Il sagit dune technique de mta-analyse multivarie, comme la rgression logistique, utilise pour tudier, dans une synthse
mthodique, la relation entre les caractristiques des tudes (par exemple le secret dattribution, le risque de sortie, le calendrier de
lintervention) et les rsultats des tudes (lampleur de leffet dans chaque tude).
Lobjectif principal de la mta-analyse de Terasawa et al. (48) tait de dfinir la prcision diagnostique de la tomodensitomtrie et de l'chographie pour le diagnostic de lappendicite chez les adultes et les adolescents avec suspicion dappendicite aigu. Le test de rfrence tait lexamen
anatomopathologique pour les patients oprs et le suivi clinique chez les patients non oprs.
Quatorze tudes prospectives rpondant aux critres de slection ont t analyses, elles totalisaient en tout 1516 patients.
Caractristiques des patients
Lge moyen des patients dans les tudes tait compris entre 20 et 46 ans avec un sex-ratio
(femmes/hommes) moyen de 1,22. La majorit des patients (85%) prsentaient un tableau de
suspicion dappendicite et 14,5% avaient des prsentations cliniques atypiques .
En fonction des tudes, la prvalence dappendicite variait de 13 75% avec une prvalence
moyenne autour de 50%. Le taux moyen dappendicites ngatives variait de 14 50 % avec une
valeur moyenne de 36% (valeurs disponibles uniquement dans 10 tudes).
Techniques de lchographie
Les caractristiques techniques des sondes ultrasons utilises taient trs variables : linaires,
courbes, curvilinaires ou convexe avec une frquence de sonde variant de 2,5 9,0MHz. Dans
une mme tude, plusieurs technologies et plusieurs frquences pouvaient tre utilises. La rgion
de lexploration chographique ntait pas renseigne de mme que le niveau dexprience des
radiologues ntait pas dcrit.
Le seuil de positivit lchographie correspondait un diamtre de lappendice suprieur 6
mm, dautres critres ont galement t utiliss dans les tudes tels : un appendice non compressif et apristaltique, un dme pri-appendiculaire, un stercolithe ou un abcs appendiculaire.
Analyse de lhtrognit
Dans cette tude il na pas t tenu compte de lhtrognit des tudes pour estimer les valeurs
de sensibilit et spcificit dans la mta-analyse. En revanche les auteurs ont cherch valuer le
degr dhtrognit des rapports de vraisemblance des tudes en utilisant le test Q de Co15
chrane et I2 (indice de Higgins et al. qui varie de 0 100 : une valeur I < 25 indique une htrognit faible, des valeurs comprises entre 25 et 50 une htrognit modre et une valeur > 50
une htrognit importante).
Une htrognit significativement leve a t retrouves avec les deux tests, pour les RVP
I2=85% (IC 95% : 76-90%) et Q= 86,33 (p<0,001) et pour les RVN I2=75% (IC 95% : 59-85%) et
Q= 52,75 (p<0,001). Un modle deffets alatoire a t utilis pour lanalyse des rsultats.
Rsultats de performance diagnostique
Cette tude rapporte les rsultats sensibilit de 0,86 IC 95% [0,83-0,88], une spcificit de 0,81 IC
95% [0,78-0,84] et des rapports de vraisemblance positifs et ngatifs respectivement de 5,8 IC
95% [3,5-9,5] et 0,19 [0,13-0,27] (cf. Tableau 10).
Les principales limites mthodologiques
Une htrognit significativement leve a t observe entre les tudes, probablement du fait
de la variabilit de prsentation clinique et du degr de svrit chez les patients, de la variabilit
des pratiques, des sites dexamens diffrents et de lexprience des oprateurs.
15
Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ 2003;327(7414):557-60
Les principales limites mthodologiques de cette tude sont inhrentes la faible qualit mthodologique des tudes originales qui souffrent principalement dun biais de vrification diffrentiel, dun
biais dabsence dinsu pour le test de rfrence (anatomopathologie).
Au regard des donnes de la mta-analyse, lchographie semble prsenter une performance
diagnostique modre mais toutes les limites cites plus haut sont susceptibles de biaiser ces
valeurs, ce qui confre cette tude une vidence relative.
Conclusion
A lanalyse de la littrature, il apparait quen rgle gnrale, les tudes originales prsentent des
biais majeurs susceptibles dinduire une surestimation des valeurs de la performance diagnostique
de lchographie. Une grande htrognit est galement constate, la performance diagnostique de lchographie est variable dune tude lautre, elle est patient-dpendant et oprateurdpendant.
Lintrt diagnostique de lchographie parat modre, elle semble plus utile pour confirmer le
diagnostic dappendicite que pour lexclure.
Tableau 11. Valeur diagnostique de lchographie pour le diagnostic de lappendicite chez ladulte, rsultats de mta-analyses
Auteur,
Anne,
rfrence
Nombre
dtudes,
type
Terasawa
et al., 2004
(48)
14
prospectives
Doria, 2006
(76)
16
prospectives
et 1
rtrospective
van
Randen et
al., 2008
(58)
6
prospectives
Nombre
de
patients
1516
1816
671
Age moyen
Prsentation
clinique
Prvalence
(bornes
extrmes)
Sensibilit
[IC 95%)
Spcificit
[IC 95%)
RVP
[IC 95%)
RVN
[IC 95%)
de 31 38
ans
1296
suspicions
dappendicite
220
atypiques
50%
[13%-75%]
0,86 [0,830,88]
0,81 [0,78-0,84]
5,8 [3,5-9,5]
0,19 [0,130,27]
de 20 49
ans
NR
48%
[NR]
0,83 [0,780,87]
0,94 [0,92-0,95]
13,8*
0,18*
de 26 38
ans
540
suspicions
dappendicite
131
atypiques
50%
[13%-77%]
0,78 [0,670,86]
0,83 [0,76-0,88]
4,5 [3,036,68]
0,27 [0,170,43]
*Calcul partir des valeurs de Se et Sp ;NR : non renseign RVP : rapport de vraisemblance positif, RVN : rapport de vraisemblance ngatif, IC : intervalle de confiance, N : nombre de patients.
Tableau 12. Valeur diagnostique du scanner pour le diagnostic de lappendicite chez ladulte, rsultats de mta-analyses
Auteur,
Anne,
rfrence
Nombre
dtudes, type
Nombre
de
patients
Age
moyen
Prsentation
clinique
Prvalence
[bornes
extrmes)
Sensibilit
[IC 95%]
Spcificit
[IC 95%]
RVP
[IC 95%]
RVN
[IC 95%]
Terasawa
et al., 2004
(48)
12
prospectives
1172
de 30
38 ans
668 atypiques
504
suspicions
dappendicite
45% [13-78]
0,94 [0,91-0,95]
0,95 [0,930,96]
13,3 [9,917,9]
0,09 [0,070,12]
Doria, 2006
(76)
15
prospectives et
4
rtrospectives
2394
de 20
49 ans
NR
40% [NR]
0,94 [0,92-0,95]
0,94 [0,940,96]
15,66*
0,06*
540
suspicions
dappendicite
131 atypiques
13%-77%
0,91 [0,84-0,95]
0,90 [0,850,94]
9,3 [6,8612,6]
0,1 [0,060,17]
1060 Douleur
abdominale
aigu avec
suspicion
dappendicite
39,3 [20,184,5]
0,92 [0,89-0,95]
0,96 [0,940,97]
24
0,08
van Randen
et al., 2008
(58)
Hlibczuk et
al., 2010
(60)
6 prospectives
671
de 26
38 ans
7 prospectives
1060
NR*
*Calcul partir des valeurs de Se et Sp ;NR : non renseign RVP : rapport de vraisemblance positif, RVN : rapport de vraisemblance ngatif, IC : intervalle de confiance, N : nombre de patients.NR
16
Lanalyse de la sensibilit a t ralise avec un modle effets mixtes qui permet lestimation
des valeurs moyennes de sensibilit et spcificit et permet lajustement des sources de biais et
17
de la variabilit inter-tudes .
Lanalyse des courbes SROC, na rvl aucun effet de seuil significatif =-0,3 IC 95 % [-1,9
1,3]
Techniques de scanner
Dans cette mta-analyse, seules les tudes qui utilisaient une technologie de scanner hlicodal
multi-barrettes ont t analyse tant considr par les auteurs que la technique mono-barrette
ntait plus utilise aux USA. La rgion de lexploration (focale, abdomino-pelvienne ou pelvienne),
le critre de positivit au scanner adopt dans les tudes de mme que lexprience du radiologue
nont pas t renseigns.
Rsultats de performance diagnostique
Les valeurs de sensibilit et de spcificit estims selon un modle effets alatoires sont respectivement de 92,7% IC 95% [89,5-95%] et de 96,1% IC 95% [94,2-97,5]. Les valeurs de rapports de
vraisemblances calcules partir des valeurs compiles de sensibilit et de spcificit sont de 24
pour le RVP et de 0,08 pour le RVN (cf. Tableau 11).
Les principales limites mthodologiques
Les principales limites mthodologiques releves dans cette tude sont lhtrognit des patients des tudes. Cette htrognit transparat dans la variabilit du taux de prvalence entre
les diffrentes tudes avec deux tudes avec des prvalences particulirement leves (77,6 et
84,5 %).
Les tudes originales (sauf une tude chez qui la laparoscopie diagnostique a t ralise chez
tous les patients) souffrent dun biais de vrification diffrentiel, dun biais dabsence dinsu pour le
test de rfrence (anatomopathologie). Le taux de rsultats dexamens de scanner non interprtables nont t rapports que dans 2 tudes, les autres tudes les considraient comme demble
ngatifs. Les biais de publication nont pas t vrifis ce qui pourrait, si ces biais existaient, induire une surestimation des rsultats.
Cette tude montre une bonne performance diagnostique du scanner ralis sans produit de
contraste. Cependant, les limites mthodologiques dcrites ci-dessus sont susceptibles dinduire
une surestimation des effets.
Conclusion
A lanalyse de la littrature, il apparait quen rgle gnrale, les tudes originales prsentent des
biais majeurs susceptibles dinduire une surestimation des valeurs de la performance diagnostique
du scanner. Une grande htrognit a t releve dans les tudes en ce qui concerne la prsentation clinique, le degr de svrit du tableau clinique, la variabilit des techniques de scanner, les modalits de contraste et les sites dexamen.
En dpit de cette htrognit, les donnes restent significativement homognes et montrent une
bonne performance diagnostique aussi bien pour confirmer le diagnostic dappendicite que pour
linfirmer.
17
Cette technique est devenue la mthode de rfrence pour raliser les mta-analyses dtudes diagnostiques
Performance
diagnostique de
lchographie
RVP
[IC 95%]
RVN
[IC 95%]
RVP
[IC 95%]
RVN
[IC 95%]
9,3
[6,86-12,6]
0,1
[0,06-0,17]
4,5
[3,03-6,68]
0,27
[0,17-0,43]
12,2
[7,1-21,2]
0,05
[0,02-0,12]
3,4
[2,4-4,8]
0,33
[0,19-0,55]
LACEP sest appuye sur les rsultats de 3 tudes prospectives comparatives (62,66,77) pour
rpondre cette question. Chacune des tudes a t construite selon un schma comparatif diffrent.
Ltude de Hershko et al. (62), a t ralise sur 232 patients, elle comparait selon un schma
contrl randomis 3 groupes de patients chez qui a t ralis un scanner avec 3 modalits de
contraste diffrentes : 70 patients sans contraste, 78 patients avec un produit de contraste rectal,
84 patients avec contraste intraveineux et oral.
Cette tude montre que lassociation dun contraste oral et intraveineux (O+IV) a une sensibilit et
un rapport de vraisemblance plus levs que les 2 autres modalits avec :
Une sensibilit de100% pour le contraste (O+IV) vs 93% pour le contraste rectal (p <0,05) vs
90% pour le scanner sans contraste (p non significatif) ;
Un RVN respectivement de 0,0 pour le contraste (O+IV) vs 0,07 pour le contraste rectal
(p<0,05) vs 0,12 pour le scanner sans contraste (p non significatif).
Le taux de rsultats quivoques pour la procdure sans produit de contraste est estim 20 %.
Cette tude est classe en niveau dvidence 2.
Ltude de Jacobs et al. (77), a t ralise sur 210 patients selon un plan dtude crois (casecrossover- design) qui comparait chez le mme patient une modalit de scanner focal avec un
produit de contraste oral versus un scanner abdomino-pelvien avec produits de contraste (O+IV).
Les auteurs attribuent une meilleure performance diagnostique cette dernire modalit avec une
Se= 91% vs 76% pour la modalit de scanner focal avec produit de contraste oral et un RVN de
0,1 vs 0,26. Le degr de significativit nest pas renseign.
Cette tude a un niveau dvidence de 1.
Ltude de Mitall et al. (66) a t ralise sur 91 patients, elle comparait selon un schma contrl
randomis une modalit de scanner abdomino-pelvien avec un triple contraste (oral, IV et rectal)
un scanner focal avec uniquement un produit de contraste rectal. Les rsultats de cette tude
montrent que le scanner avec une triple modalit de contraste a une Se de 97%, une Sp de 86%,
un RVP de 6.9 et un RVN de 0,04 alors que le scanner focal avec contraste rectal prsente une Se
de 88%, une Sp de 100%, un RVN de 0,12 (RVP non dfini). Cependant les auteurs nont pas
rapport le degr de significativit des rsultats. Cette tude souffre, par ailleurs, de nombreuses
limites mthodologiques notamment la diffrence de caractristiques de population entre les deux
groupes en termes : dge, de sex-ratio, de degr de svrit (taux dappendicites perfores) et de
dlai avant la ralisation dexamen dimagerie.
Cette tude a un niveau dvidence de 3.
En conclusion, concernant le rle du produit de contraste chez les patients qui doivent raliser un
scanner pour suspicion dappendicite, lACEP recommande :
Chez les adultes les patients qui ralisent un scanner pour suspicion d'appendicite, effectuez un scanner abdomino-pelvien avec ou sans produit de
contraste (par voie intraveineuse (IV), par voie orale ou rectale) l'ajout dun produit de contraste par voie IV et par voie orale peut augmenter la sensibilit de
scanner pour le diagnostic de l'appendicite . Niveau B
ACR appropriateness Criteria: Right Lower Quadrant Pain- Suspected Appendicitis (36)
Ces recommandations de bonne pratique ont t labores selon les critres de l'agence amricaine de recherche sur la qualit des soins de sant : Agency for Healthcare Research and Quality
(AHRQ). Elles reposent sur une mthode de consensus formalis (adaptation de la mthode
18
DELPHI ) qui sappuie sur une recherche exhaustive de la littrature et sur la cotation des conclusions issues de lanalyse de la littrature par un groupe dexperts ;
La population cible correspond aux patients avec une douleur abdominale en fosse iliaque droite et
suspicion dappendicite. Conformment au champ dfini pour ce travail, seules les recommandations concernant le patient adulte ont t considres.
Ce travail de lACR visait comparer les performances diagnostiques du scanner et de
lchographie ainsi que la performance diagnostique des diffrentes modalits de contraste pour le
scanner.
Pour le premier point, les auteurs se sont appuys principalement sur la mta-analyse de van
Randen et al. (58) (cf. 5.3.3), seule mta-analyse de la littrature avoir ralis une comparaison
directe de la performance diagnostique de lchographie et du scanner sur le mme patient. Une
meilleure prcision diagnostique a t retrouve pour le scanner (cf. tableau 12) avec une cohrence des rsultats entre les diffrentes tudes alors que pour lchographie, la grande htrognit qui a t retrouve entre les tudes suggrait un caractre trs oprateur dpendant de cette
technique.
Pour le deuxime point qui concerne la performance diagnostique des diffrentes modalits de
contraste, le travail de lACR sest appuy principalement sur les rsultats de performance diagnostiques ltude de Hershko et al. (62) dcrite plus haut (cf. recommandations de lACEP) qui
ont montr quune meilleure performance diagnostique tait obtenue en cas dutilisation dun produit de contraste par injection intraveineuse. Lutilisation simultane ou pas dun produit de
contraste par voie oral ne semblait pas modifier les valeurs de sensibilit et spcificit.
En cas de contrindication lutilisation dun produit de contraste, lACR sest appuy sur ltude
prospective conscutives (300 patients ) de Lane et al (78) (niveau dvidence 2) pour montrer que
le scanner sans contraste restait une modalit approprie avec une prcision diagnostique de
96%, une sensibilit de 96% et une spcificit de 99%.
LACR a tablit une chelle dvaluation qui permet de classer de 1 9 chaque modalit dimagerie
en fonction de son adquation avec une situation clinique donn. La signification des scores est la
suivante :
1, 2,3 habituellement pas appropri ;
4, 5,6 peut tre appropri ;
7, 8,9 habituellement approprie.
LACR distingue deux situations cliniques diffrentes pour le patient adulte qui prsente une douleur en FID et une suspicion dappendicite. En fonction de chaque situation, diffrents scores sont
attribus aux modalits dimagerie.
Premire situation : Douleur en FID, suspicion dappendicite
Prsence simultane de fivre, dhyperleucocytose et dune prsentation clinique de lappendicite
dite classique
Seules les techniques qui sont habituellement appropries ou peuvent tre appropries sont
rsumes dans le tableau ci-dessous :
18
La mthode Delphi a pour but de mettre en vidence des convergences dopinion et de dgager certains consensus
sur des sujets prcis, grce linterrogation dexperts, laide de questionnaires successifs.
Modalit dimagerie
score
Commentaires
Echographie
abdominale en FID
Echographie
pelvienne
Radiographie de
labdomen
score
Commentaires
Echographie
abdominale en FID
Echographie
pelvienne
Radiographie de
labdomen
Quelle que soit la situation clinique, lACR considre que le scanner avec ou sans contraste est la
modalit dimagerie qui est habituellement approprie . Cependant la classification des mthodes dimagerie en fonction de leur pouvoir irradiant chez ladulte, classe le scanner en premire
position avec une dose de 30 100 mSv contre 1 10 mSv pour la radiographie et labsence
totale dirradiation pour lchographie.
En rsum ce travail de lACR conclut que :
L'appendicite peut tre diagnostique cliniquement, mais l'imagerie augmente la
sensibilit et la spcificit du diagnostic.
En gnral, le scanner est la modalit dimagerie la plus prcise pour valuer
une suspicion d'appendicite et les tiologies possibles de la douleur en fosse
iliaque droite.
5.4
La clioscopie exploratrice
Pour lvaluation de la clioscopie exploratrice, aprs slection de la littrature identifie, les documents suivants ont t retenus :
La confrence de consensus de lEuropean Association for Endoscopic Surgery (EAES) (79) ;
Les recommandations de la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons
(SAGES) (80) ;
Une revue Cochrane (81) ;
Une confrence de consensus italienne de lAssociazione dei Chirurghi Ospedalieri Italiani
(ACOI) (82).
Parmi les tudes exclues de lanalyse, trois tudes prospectives randomises (83-85) qui ont
dj t analyses dans la revue Cochrane et une revue systmatique (86) dont la priode de
recherche documentaire tait antrieure celle de la revue Cochrane.
19
La mthode Delphi a pour but de mettre en vidence des convergences dopinion et de dgager certains consensus
sur des sujets prcis, grce linterrogation dexperts, laide de questionnaires successifs.
Pour la clioscopie exploratrice de lappendicite, une seule recommandation est issue de ce travail, elle est formule comme suit :
Les patients prsentant des symptmes et des lments de diagnostic suggrant une
appendicite aigu devraient subir une laparoscopie (clioscopie) diagnostique (grade A)
Au regard de la population recrute dans les tudes, majoritairement des femmes jeunes, une telle
formulation qui gnralise lusage de la clioscopie exploratrice tous les patients ne correspond
pas aux informations analyses. Malgr la gradation attribue (garde A cf. annexe 8), cette recommandation semble plus relever de lavis dexperts que reposer sur des donnes factuelles de
la littrature.
Par ailleurs, il apparat dans la conclusion du rsum de larticle une prcision qui nuance les propos de la recommandation en positionnant la clioscopie exploratrice aprs les examens diagnostiques conventionnels, cette formulation na pas t retrouve dans le texte intgral,
En cas de douleur abdominale aigu stable, il faut puiser toutes les mthodes diagnostiques
non invasives avant davoir recours la laparoscopie. Celle-ci ne doit tre prconis que si les
procdures classiques de diagnostic n'ont pas russi donner des rsultats
Sur le plan mthodologique, la qualit des tudes de mme que les critres de slection et
danalyse des articles nont pas t dcrits, largumentaire trs peu prcis et les recommandations telles que formules semblent largir la pratique une population gnrale alors mme que
les donnes ont t analyses sur une cible particulire. Par ailleurs, la place de la clioscopie
exploratrice dans la stratgie dexploration morphologique ne parat pas claire dans le texte des
recommandations.
La procdure doit tre vite chez les patients avec une instabilit hmodynamique et limite
chez les patients avec une distension abdominale svre ou avec une indication claire de laparotomie (Grade C) ;
La procdure ne peut tre envisage que chez les patients dont le diagnostic reste imprcis
aprs examen clinique et examens dimagerie (Grade C).
Les auteurs prcisent qu la lumire des donnes disponibles, une procdure invasive telle la
clioscopie exploratrice ne peut tre recommande avant que toutes les options diagnostiques
non invasives naient t puises.
Dans les situations cliniques o l'expertise chirurgicale et l'quipement sont disponibles et abordables, il est recommand dutiliser en rgle gnrale la laparoscopie diagnostique et
lappendicectomie laparoscopique chez tous les patients avec une suspicion d'appendicite moins
que la technique ne soit contre-indique ou non ralisable. Cette recommandation, toutefois, ne
peut s'appliquer aux appendicites perfores ou gangreneuses en raison du risque de survenue
dabcs intra-abdominaux aprs le geste laparoscopique
Ils rajoutent par ailleurs que cette recommandation sadresse plus spcifiquement aux femmes
jeunes et aux personnes obses chez qui les avantages semblent tre plus vidents.
Sur le plan mthodologique, la qualit de toutes les tudes incluses dans cette revue est modre
voire faible. Les critres cliniques pour identifier les patients avec suspicion dappendicite aigu
sont subjectifs, lintervalle dge, le sex-ratio (plusieurs tudes ont inclus uniquement une population fminine) et lexprience des oprateurs sont trs variable. Les critres de ralisation dune
appendicectomie aprs clioscopie exploratrice sont trs variables selon les tudes.
Une htrognit importante a t constate notamment pour les tudes de patients non slectionnes.
Plusieurs biais ont t relevs dans les tudes, notamment : une gnration de squence de randomisation inadquate ou non dcrite, une absence de dissimulation de l'affectation des sujets aux
groupes dtude, une absence dinterprtation des rsultats en insu, des donnes de perdus de
vue non prises en compte, un biais dinterprtation et de jugement.
Au regard de tous ces lments, les conclusions des auteurs semblent non conformes aux donnes recueillies. De plus, au-del de lobjectif attendu dune revue systmatique, les auteurs mettent des recommandations qui reposent davantage sur une conviction personnelle que sur une
ralit factuelle qui ressortirait de lanalyse de la littrature.
Hormis le cas des femmes jeunes pour lequel les donnes semblent favorables, la gnralisation
de la laparoscopie diagnostique toutes les populations est, au regard des donnes non acceptable.
20
La mthode Delphi a pour but de mettre en vidence des convergences dopinion et de dgager certains consensus
sur des sujets prcis, grce linterrogation dexperts, laide de questionnaires successifs.
Sur le plan mthodologique, ce travail prsente une validit relative, il ny a pas de dfinition prcise de lobjectif du travail, la population cible est trs peu dcrite, il sagit dune population adulte
mais aucune caractristique clinique permettant de dfinir la suspicion dappendicite nest dcrite,
seuls les travaux publis en langue anglaise sont recherches, les critres dinclusion et
dexclusion des tudes ne sont pas prciss, les critres de jugement adopts dans les tudes ne
sont pas dcrits.
Les lignes directrices consensuelles publies lissue de cette confrence ont dfini la place de la
laparoscopie dans la stratgie diagnostique. Il en est ressorti que :
le diagnostic de lappendicite est essentiellement clinique,
que lchographie est complmentaire pour les diagnostics diffrentiels ;
que le scanner est un examen de second choix en particulier chez les sujets gs et personnes
obses.
Ainsi, la clioscopie exploratrice est positionne en dernier recours quand les autres solutions
diagnostiques sont non conclusives.
Deux affirmations sur la clioscopie exploratrice sont ressorties de cette confrence de
consensus :
La clioscopie exploratrice est recommande pour toutes les douleurs abdominales aigus
situes dans la fosse iliaque droite, elle est considre comme un diagnostic final et un acte
thrapeutique formel. (Niveau A).
Pour cette affirmation, les auteurs sappuient essentiellement sur la revue Cochrane (81) et sur les
recommandations de Sages dcrites plus haut.
Les femmes jeunes en ge de procrer (niveau A) et les groupes risque de complications
majeures (patients gs et obses ; Niveau C) devraient bnficier le plus de cette approche.
Conclusion
5.5
Selon les deux groupes de patients, la dfinition des complications est diffrente :
pour le groupe antibiotiques, les complications correspondaient une appendicite perfore ou
gangrneuse et en cas dappendicectomie secondaire une pritonite et une infection de la
plaie ;
pour le groupe appendicectomie, les complications correspondaient une pritonite et une
infection de la plaie.
Pour la comparaison de lefficacit des deux traitements, cette mta-analyse a adopt un critre
composite qui comprenait : le nombre dappendicites compliques, la dure du sjour et le nombre
de r-hospitalisations sur une priode de suivi dun an.
Quatre essais contrls randomiss ont t inclus dans cette mta-analyse ce qui reprsentait un
total de 900 patients, dont 470 ont t randomiss dans le bras traitement antibiotique et 430 dans
le bras appendicectomie.
Caractristiques des patients
La moyenne dge des patients variait dans 3 tudes pour le groupe appendicectomie entre 35 et
38 ans et pour le groupe antibiothrapie entre 27 et 38 ans. Dans la quatrime tude lge des
patients tait prsent sous forme de bornes comprises entre 18 et 50 ans. Le sex-ratio (femmes/hommes) ntait pas renseign et dans une tude la population incluse tait exclusivement
masculine.
La population des tudes tait reprsente par des patients avec une appendicite non complique slectionns sur la base de paramtres diagnostiques cliniques et biologiques. Dans deux
tudes limagerie tait ralise systmatiquement chez tous les patients, dans une troisime tude
le diagnostic reposait uniquement sur les signes cliniques et dans une quatrime tude le diagnostic tait clinique mais parfois il tait fait appel limagerie (chographie ou scanner).
Traitements antibiotiques
Les traitements ainsi que les schmas posologiques sont variables dans les tudes, dans deux
tudes amricaines, il a t utilis une association de cfotaxime et tinidazole en intraveineux
lhpital, elle a t complte par association dofloxacine et tinidazole par voie orale la sortie.
Une troisime tude amricaine a utilis une association de cfotaxime et mtronidazole en intraveineux complte par une association ciprofloxacine et metronidazole en prise orale la sortie de
lhpital.
Dans ltude franaise de Vons et al. (16), il a t utilis une association damoxicilline et dacide
clavulanique.
Analyse de lhtrognit
Lhtrognit dans cette tude a t teste au moyen du test I de Higgins qui calcule le pourcentage de variation entre les tudes li une htrognit et non au hasard.
Pour les complications aucune htrognit na t retrouve (I =0,) le rapport de risques (RR) a
t calcul selon un modle effets fixes (IC 95%). Pour lefficacit, une htrognit a t retrouve (sur lensemble des tudes I =82% et en retirant les rsultats en cross-over I =74%), le
rapport de risques a t calcul selon un modle effets alatoires (IC 95%) .
Les rsultats montrent une rduction du risque de complications de 31% par le traitement antibiotique par rapport lappendicectomie soit un rapport de risques de 0,69 IC 95% [0,54-0,89]
p=0,004. Une deuxime analyse des donnes a t effectue en retirant les rsultats en crossover (patients sous antibiotiques qui ont subit une appendicectomie secondaire). Les donnes
ainsi analyss ont montr une diminution de risque de complications de lordre de 39% soit un
RR=0,61 IC 95% [0,40-0,92] p=0,02.
Pour lefficacit du traitement, les auteurs rapportent un risque dappendicites compliques similaire dans les deux groupes avec un RR= 0,58 IC 95% [0,18-1,90]. La comparaison de la dure de
sjours ne montre pas non plus de diffrence entre les deux groupes avec une valeur de diffrence moyenne de 0,34 IC95% [-0,19 0,87]. Le taux de rechutes un an est de 20% chez les
patients traits par antibiotiques dont 19% prsentent une appendicite complique.
Les principales limites mthodologiques
Les tudes originales sont toutes de qualit faible moyenne, elles souffrent principalement de
biais dattrition et de biais de slection.
Une tude a inclus exclusivement des hommes gs entre 18 et 50 ans, une autre tude a prsent des rsultats en cross-over avec superposition des rsultats du groupe antibiotiques avec le
groupe appendicectomie.
Un biais de publication a t mis en vidence par le funnel plot du fait du faible nombre
dtudes incluses (quatre), mais les auteurs ont prcis que la recherche des donnes non publies na pas rvl de donnes ngatives.
Plusieurs facteurs confondants peuvent galement tre souligns notamment labsence de dfinition claire dune appendicite non complique , les critres de slection dune appendicite complique ne sont pas uniformes entre les tudes.
Ltude franaise qui a t incluse dans la mta-analyse (16) utilise des traitements antibiotiques
diffrents (molcules, voie dadministration et dure).
Par ailleurs, la pertinence clinique du critre de jugement peut tre discutable, la comparaison en
termes de complications est difficile du fait de leur spcificit en fonction du traitement. La rechute
est propre aux antibiotiques de la mme manire que linfection de la plaie est propre la chirurgie.
De plus en raison du biais dattrition dans les tudes, il est difficile de recueillir le nombre exact
dappendicectomies subsquentes (rechutes) un traitement antibiotique.
En conclusion, Cette tude montre une efficacit quivalente entre les deux traitements et une
diminution du risque de complications avec lantibiothrapie. Il faut rappeler cependant que les
donnes de suivi, sur un an, montrent un taux de rechutes de lordre de 20% et quun suivi plus
long pourrait peut tre rvler un taux encore plus important. Sur le plan mthodologique, de nombreuses limites confrent cette mta-analyse une vidence relative.
En dfinitive, les rsultats semblent prometteurs mais mriteraient dtre confirms dans le cadre
dtudes contrles randomises multicentriques avec un dlai de suivi plus long.
Le critre de jugement principal est la gurison au bout de deux semaines, dfinie comme la disparition des signes et symptmes (douleur abdominale, fivre, marqueurs de linflammation) sans
complications majeures (y compris la rechute) sur une priode de suivi dun an.
Cinq essais contrls randomiss ont t inclus dans cette mta-analyse ce qui reprsentait un
total de 901 patients.
Caractristiques des patients
Lge moyen des patients tait de 28.2 ans [13-75], le pourcentage dhommes dans la mtaanalyse tait de 73,8%. Une tude a inclus une population exclusivement masculine (la mme
tude que celle analys dans la mta-analyse de Varadhan et al.).
Comme dans la mta-analyse de Varadhan et al. (90) tous les patients ont t inclus pour suspicion dappendicite aigu diagnostique sur la base dlments cliniques et biologiques (leucocytes
et CRP), une imagerie complmentaire a t ralise uniquement dans 4 tudes sur cinq : une
tude a ralis un scanner systmatique chez tous les patients, deux autres lchographie chez
tous les patients et la quatrime tude a ralis lchographie ou le scanner uniquement chez les
patients du groupe antibiotiques aprs randomisation.
Traitements antibiotiques
Dans les tudes amricaines, deux tudes ont utilis une association de cfotaxime et tinidazole
en intraveineux lhpital, complte par association dofloxacine et tinidazole par voie orale la
sortie. Une troisime tude a utilis une association de ciprofloxacine et metronidazole en
intraveineux lhpital, complte par association ciprofloxacine et tinidazole par voie orale la
sortie. Une quatrime tude a utilis une association dampicilline et gentamicine et metronidazole
en intraveineux lhpital, complte par la mme association dantibiotiques par voie orale la
sortie.
Dans ltude franaise de Vons et al. (16), il a t utilis une association damoxicilline et dacide
clavulanique.
Les mmes limites mthodologiques que celles cites plus haut dans la mta-analyse de Varadhan sont retrouves, avec principalement une qualit faible moyenne des tudes originales. Le
sex-ratio est fortement dsquilibr avec prs de 74% de population masculine, ce qui reprsente
un biais important du fait dun plus grand taux dappendicites ngatives chez la femme. Les mthodes diagnostiques sont trs diffrentes entre les tudes et parfois entre le groupe antibiotique et
le groupe appendicectomie. Les mthodes de randomisation sont trs peu dcrites dans les tudes originales.
Du fait de la faible qualit des tudes originales et du faible effectif qui nautorise pas lanalyse en
sous groupe, les rsultats de cette mta-analyse ne sont pas concluants. Des tudes randomises
de bonne qualit doivent tre ralises en slectionnant les groupes de patients qui peuvent bnficier de ce traitement et en augmentant la dure de suivi.
Au regard des donnes publies disponibles qui prsentent des faiblesses mthodologiques, le
traitement antibiotique ne peut actuellement tre considr valid. Des tudes contrles randomises sont ncessaires pour dmontrer lefficacit des antibiotiques notamment long terme et
pour identifier les sous-groupes de patients pouvant bnficier de ce traitement.
6.
6.1
Concept de la pertinence
Lors des runions avec les professionnels, il a t rappel que la qualit des soins tant au centre
des missions de la HAS et le concept de pertinence a t dfini par les membres du groupe
dorientation (GO) comme : le juste soin au bon patient, au bon moment, au cot acceptable .
Les experts ont tenu souligner que lenjeu qui sous-tend ce travail est ladoption dune attitude
diagnostique approprie qui permette aussi bien de diminuer le risque des appendicites perfores
que de rduire le nombre dappendicectomies inappropries.
Les membres du GO ont soulign limportance de la pertinence de lacte chirurgical en rappelant
quune appendicectomie inutile nest pas sans risque. Lapparition frquente de brides intestinales
constitue la premire cause docclusion post-opratoire (2 3%) et reprsente 40% des causes
docclusions intestinales aigus.
Par ailleurs, dans lvaluation a posteriori de la pertinence dune appendicectomie, la prise en
compte de lhistoire naturelle de lappendicite est primordiale selon les experts. Les formes
dappendicite sont trs variables : elles peuvent tre graves demble, moins graves ou rsolutives.
Le rle de lanatomo-cytopathologiste est prpondrant pour dfinir la signification histopathologique de chaque forme et confirmer ou infirmer une appendicite.
Selon les experts du groupe dorientation, les questions suivantes mritent dtre considres :
Lanalyse de la concordance entre laspect histologique de la pice dexrse et le tableau
clinique faisant suspecter une appendicite ;
La caractrisation histopathologique de la pice dexrse.
Les experts ont soulign, ce propos, lintrt de disposer dune dfinition histopathologique adhoc dune appendicite aigu avec un seuil partir duquel on peut considrer quun appendice est
pathologique. Les experts rapportent que parfois le seul traumatisme chirurgical peut induire un
afflux de polynuclaires et suggrer une inflammation. Vraisemblablement, quand lappendicite na
pas une prsentation macroscopique vidente (appendicites suppures), une variabilit interobservateur parmi les pathologistes pourrait exister dans le diagnostic d'une appendicite dbutante.
Enfin, il a t rappel, que lobjectif de ce travail tait dlaborer des rfrentiels pour guider la
dcision clinique. Il a t soulign la difficult dlaborer des propositions claires dans un contexte
o il existe une htrognit des donnes recueillies, un faible niveau de preuves, un manque
dengouement pour cette vieille affection , une absence de donnes scientifiques nouvelles et
un indicateur de rfrence discut (analyse histopathologique).
6.2
Interrogs sur lvolution du nombre dappendicectomies sur les dernires annes, les professionnels de sant considrent que la diminution du nombre global dappendicectomies pourrait
sexpliquer par :
lavnement des outils dimagerie diagnostique ;
un meilleur accs limagerie ;
une volution du savoir-faire des cliniciens et radiologues franais.
6.3
Ainsi, devant une douleur abdominale, seule la combinaison des trois signes cliniques et biologiques ci-dessous permettait de renseigner sur la probabilit diagnostique dune appendicite,
Dfense en fosse iliaque droite ;
9
Leucocytose suprieure 10x10 cellules/L ;
CRP suprieure 8 mg/L.
Contrairement la premire formulation qui reposait sur les seules donnes de lANDEM, la fivre
est apparue, au regard des donnes recueillies notamment sa valeur diagnostique dans un tableau
clinique de suspicion dappendicite, comme insuffisamment discriminante pour compter parmi les
signes cliniques dcisionnels.
Concernant les scores clinico-biologiques, les experts soulignent que leur utilisation en France est
variable en fonction des quipes.
Le score le plus connu et le plus dcrit dans la littrature est le score dAlvarado. Les donnes de
la littrature ne permettent pas de valider de faon ferme ce score dont le principal biais est sa
construction partir de donnes rtrospectives recueillies sur des patients dj oprs pour appendicite.
Certains experts du GO ont cit un score franais le score de Franois qui selon les experts
semble prsenter des rsultats intressants dcrits dans une tude prospective publie en 1991.
Cette tude a t analyse par la HAS la lumire des critres de slection de la littrature adopts pour ce travail, elle na pas t retenue en raison de sa faible qualit mthodologique.
En conclusion, les experts ne recommandent pas lutilisation des scores dans la pratique clinique
mais considrent nanmoins que ceux-ci pourraient apporter une aide pour apprcier la probabilit
dappendicite et pour orienter la suite de la prise en charge du patient.
6.4
6.4.1 LASP
Les membres du groupe dorientation considrent quil est important de rappeler que conformment aux recommandations de la HAS (26), la radiographie de labdomen sans prparation (ASP)
nest pas indique pour le diagnostic de lappendicite
6.4.2 Lchographie
Les experts du groupe dorientation confirment que les avantages de lchographie (compare au
scanner) sont : la facilit de ralisation, le moindre cot et labsence dirradiation. Les radiologues
du groupe dorientation considrent nanmoins quavant la ralisation de cet examen, il est ncessaire de disposer des lments cliniques et biologiques permettant dorienter le processus exploratoire et damliorer la performance diagnostique.
Les experts estiment par ailleurs que lchographie a une bonne valeur diagnostique positive
quand lappendice est visualis. Ils confirment cependant le caractre oprateur-dpendant
connu de cet examen susceptible daffecter sa performance diagnostique.
6.4.3 Le scanner
Selon les experts du GO, lhtrognit des techniques de scanner de mme que les modalits
de contraste ninfluent pas sur la performance diagnostique du scanner. Ce constat est confirm
dans la littrature qui montre que quelles que soient les techniques et les modalits, les donnes
restent homognes.
Les experts rapportent que dans la pratique franaise, les modalits de ralisation du scanner sont
variables dun service lautre et parfois mme au sein dun mme service. Cette variabilit tient
du fait que la dcision dinjection dun produit de contraste par le radiologue dpend du contexte
HAS/Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
707
6.4.4 LIRM
Cette mthode dimagerie est utilise aujourdhui pour un terrain particulier, la femme enceinte et
lenfant. Dans le champ retenu pour cette valuation qui exclue ces deux populations, il na pas t
identifi de donnes probantes dans la littrature. De plus, compte tenu du parc IRM franais et
notamment du dficit en matire d'quipements, selon les experts, il ne parait pas opportun ce
jour et avant amlioration de la situation, dintgrer cet examen dans la dmarche diagnostique
dappendicite pour les autres populations.
6.5
La clioscopie exploratrice
Au regard des lments de la littrature analyse, les membres du groupe de travail considrent
que la clioscopie exploratrice ne doit pas tre ralise en premire intention dans un contexte de
suspicion dappendicite, elle peut tre propose chez la femme jeune lorsque limagerie (chographie et scanner) nest pas contributive et quil persiste un doute aprs exclusion de toute de pathologie gyncologique.
Les experts rappellent que la clioscopie diagnostique est un examen invasif qui prsente un taux
de morbidit de lordre de 2%.
6.6
Les propositions de rfrentiels et lalgorithme daide la dcision ont t labors sur la base des
donnes de la littrature et dune discussion relative lexprience pratique des professionnels du
groupe dorientation qui se sont runis le 03 mai 2012, le compte rendu in extenso de cette runion
figure en annexe 8.
Les experts du groupe de cotation ont t invits coter les affirmations sur une chelle de 1 9.
Lanalyse des rponses a t ralise conformment aux rgles de cotation prsentes en 4.2.3.
Le tableau danalyse des rponses figure en annexe 10.
Seize experts ont rpondu lintgralit des questions, un expert (biologiste) avait a priori souhait
rpondre exclusivement aux questions concernant son champ de comptences, sa voix na t
comptabilise que pour les propositions daffirmations concernant la biologie.
Neuf propositions sur dix ont t juges appropries par les membres du groupe de cotation dont
quatre avec un accord fort et cinq avec un accord relatif, une seule proposition a t juge incertaine.
Proposition 1
Devant une douleur abdominale, aucun signe ou symptme clinique (y compris la fivre ou
lapyrexie) na de valeur diagnostique individuelle suffisamment leve pour permettre de confirmer ou dexclure un diagnostic dappendicite.
Proposition approprie avec un accord fort (Cote mdiane de 9, minimum 5 et maximum 9)
Proposition 2
Devant une douleur abdominale, aucun paramtre biologique (leucocytes, PNN, CRP) na de valeur diagnostique individuelle suffisamment leve pour permettre de confirmer ou dexclure un
diagnostic dappendicite.
Proposition approprie avec un accord fort (Cote mdiane de 9, minimum 7 et maximum 9)
Proposition 3
Devant une douleur abdominale vocatrice dune appendicite, labsence concomitante dune d9
fense en fosse iliaque droite, dune leucocytose suprieure 10x10 cellules/L et dune CRP suprieure 8 mg/L rend le diagnostic dappendicite aigu peu probable.
Proposition approprie avec un accord relatif (Cote mdiane de 9, minimum 3 et maximum 9)
Proposition 4
Devant une douleur abdominale vocatrice dune appendicite, la combinaison dune dfense en
9
fosse iliaque droite une leucocytose suprieure 10x10 cellules/L et une CRP suprieure 8
mg/L chez lhomme jeune rend le diagnostic dappendicite aigu trs probable.
Proposition approprie avec un accord fort (Cote mdiane de 9, minimum 7 et maximum 9)
Proposition 5
Au regard de la faible qualit des donnes publies, les scores clinico-biologiques dAlvarado et
dAndersson ne peuvent pas tre considrs valids, mais peuvent apporter une aide pour apprcier la probabilit dappendicite et pour orienter la suite de la prise en charge du patient.
Proposition approprie avec un accord relatif (Cote mdiane de 8, minimum 2 et maximum 9)
Proposition 6
Daprs une littrature htrogne et de faible qualit, lintrt diagnostique de lchographie parat
variable, oprateur et patient dpendant. Lorsque lchographie visualise lappendice, sa valeur
diagnostique semble tre importante. En revanche, la non visualisation de lappendice ne permet
pas dexclure une appendicite.
Proposition approprie avec un accord fort (Cote mdiane de 8,5, minimum 7 et maximum 9)
Des commentaires ont t mis par deux experts du groupe de cotation : un expert radiologue
considre que la formulation de la premire phrase Daprs..et patient dpendant revt une
connotation trs pjorative, qui pourrait dissuader les prescripteurs de commencer par une chographie, nanmoins souvent bien utile en pratique et permettant comme cela est soulign d'viter
le scanner quand elle est positive.
Un autre expert (chirurgien digestif) estime quil aurait t intressant d'inclure galement dans la
bibliographie des tudes analysant l'intrt de l'chographie endovaginale couple ou non
l'chographie transparitale en cas de douleur abdominale chez la femme jeune. Il prcise, nanmoins que lchographie endovaginale n'a pas d'intrt pour le diagnostic positif d'appendicite
aigu mais a une valeur prdictive ngative importante en raison de sa performance dans les
diagnostics diffrentiels de la douleur abdominale chez la femme jeune.
Proposition 7
Malgr les biais prsents dans les tudes, les rsultats sont concordants et montrent que le scanner est performant pour tablir le diagnostic dappendicite ou pour lexclure. Lindication de cet
examen doit tre pose en considrant son caractre irradiant.
Proposition approprie avec accord relatif (Cote mdiane de 9, minimum 6 et maximum 9)
Proposition 8
Le scanner et lchographie ne sont pas des examens concurrents, ils peuvent avoir chacun leur
place dans la dmarche diagnostique.
Affirmation juge incertaine (Cote mdiane de 8 : minimum 2 et maximum 9, 2 valeurs infrieures 5 et 1 manquante)
Les commentaires de deux experts du groupe de cotation (mdecin gnraliste et gyncologue
obsttricien) ont rvl que la formulation de cette proposition a pu prter confusion et suggrer
le recours systmatique aux deux examens dimagerie.
Il convient par consquent de prciser, quil ne sagit pas de raliser les deux examens la fois
mais que le choix de lune ou lautre des techniques dpend du patient et de lenvironnement. Le
recours au deux techniques est admis uniquement en cas dune premire chographie non
concluante.
A ce propos, un autre expert du groupe de cotation (chirurgien digestif) a tenu prciser que dans
le choix de lun ou lautre des deux examens, il faudrait prendre en compte, le sexe et le morphotype du patient, la disponibilit des appareils, les antcdents dexamens irradiants, la formation
de loprateur.
Proposition 9
Il ny a pas de donnes de qualit suffisante dans la littrature pour positionner la clioscopie
exploratrice dans la dmarche diagnostique.
La clioscopie exploratrice nest pas raliser en premire intention, mais elle peut tre propose
lorsque limagerie (chographie puis scanner) nest pas contributive chez la femme jeune.
Proposition approprie avec accord relatif (Cote mdiane de 7, minimum 3 et maximum 9)
6.7
Devant une douleur abdominale, les situations considres comme prsentant une faible probabilit dappendicite sont celle o il y a une absence concomitante de la triade suivante :
Absence de dfense abdominale ;
9
Absence de leucocytose suprieure 10.10 cellules/L ;
Absence de CRP suprieure 8mg/L.
Dans cette situation la conduite tenir propose comprend, selon les experts, une surveillance
avec une modalit qui devra tre adapte au contexte mdical, familial et social, par exemple pour
les personnes nomades ou sans domicile fixe, les personnes ayant une phobie du milieu mdical,
etc, il est plus prudent de les garder en observation pour viter une aggravation ventuelle du
tableau.
Les situations de forte probabilit diagnostique
Une seule situation apparait comme prsentant une forte probabilit dappendicite en prsence
dune douleur abdominale, il sagit de lassociation concomitante chez lhomme jeune (ge 30
ans) des trois lments suivants :
une dfense en FID ;
9
une leucocytose >10.10 cellules/L ;
une concentration de CRP suprieure 8mg/L.
Une deuxime situation, galement dcrite chez lhomme jeune et reposant uniquement sur des
signes cliniques est dcrite dans la littrature. Il sagit de la prsence concomitante de 3 signes
cliniques suivants : une dfense en FID, une douleur migrante et une contracture abdominale. Ce
tableau trs rare par ailleurs (moins de 3% des cas) est selon les experts, plus vocateur dune
pritonite.
Les situations de probabilit diagnostique intermdiaire ou doute
En dehors des situations o les 3 lments de la triade sont absents (faible probabilit) et la situation o ils sont prsents de faon concomitante chez lhomme jeune (forte probabilit), toutes les
autres situations relvent du doute diagnostique et prsentent une probabilit intermdiaire. Ces
situations ncessitent, selon les experts du groupe dorientation, des examens complmentaires
dexploration morphologique (chographie ou scanner). Le recours lune ou lautre des deux
techniques dimagerie dpend du terrain.
Chez la femme jeune, il convient de privilgier lchographie en premire intention afin dviter
lirradiation et pour exclure une pathologie gyncologique. Si lchographie nest pas contributive, il
faut faire un scanner. En cas de doute persistant, il faudrait sorienter vers un avis gyncologique
et/ou discuter une laparoscopie exploratrice.
Chez le sujet g, le scanner est envisager car il permet dliminer un diagnostic diffrentiel
colique. En cas de scanner ngatif il faudrait garder le patient en observation pendant 24h ou
lorienter vers une prise en charge ad-hoc si un autre diagnostic est avr.
Chez le sujet obse, la dcision de raliser le scanner ou lchographie en premire intention reste
la discrtion du radiologue. Il a t, toutefois, rappel les limites de la performance diagnostique
de lchographie dans cette situation. Si lchographie ralise en premire intention nest pas
contributive, il faudrait raliser un scanner. Si ce dernier est ngatif, il faudrait garder le patient en
observation ou lorienter vers la prise en charge ad-hoc si une autre pathologie est dtecte.
Partant de ces diffrents lments, les membres du groupe dorientation ont labor en sance un
arbre dcisionnel qui tient compte des diffrentes probabilits diagnostiques (cf. annexe 7)
Les experts ont tenu souligner que ce chemin est envisageable condition que ltablissement
de sant dispose dun environnement adquat : plateau technique et professionnels de sant. Or,
de lavis des membres du groupe dorientation, cela ne semble pas tre toujours le cas. Cest la
raison pour laquelle en pratique les conditions locales et la problmatique organisationnelle peuvent contraindre adopter une orientation plutt quune autre.
Dans le cas dune forte probabilit diagnostique, la principale interrogation des experts concerne le
recours systmatique ou pas limagerie.
Selon un radiologue du groupe de cotation, malgr la forte probabilit positive d'appendicite en
prsence de la triade dfense, hyperleucocytose et CRP chez l'homme jeune, la confirmation du
diagnostic par imagerie semble tre l'attitude la plus frquente (actuellement) dans la pratique
courante.
Selon un deuxime expert lalgorithme tel qulabor semble tre tout fait en accord avec les
donnes de la littrature et correspond ce qui devrait tre recommand. Cependant, en pratique,
mme chez un homme jeune avec la triade prsente les chirurgiens ont tendance demander une
imagerie de confirmation (si elle est facilement accessible) avant d'oprer.
Un troisime expert, rajoute que quelque soit la clinique ou la biologie, une technique dimagerie
est toujours pratique la demande des chirurgiens, avant une ventuelle chirurgie.
Un quatrime expert, sinterroge sur la place de la biologie en tant quexamen de premire intention, compte tenu du temps qui peut scouler entre ladmission du patient et lobtention des rsultats biologiques. Il considre que, dans cette situation de forte probabilit, labsence dimagerie,
risquerait dtre associ un risque plus lev dappendicectomie ngative et de dcouverte per
opratoire dautres diagnostics. Il taye ses propos par les deux rfrences bibliographiques (93),
(94). Par ailleurs, il rajoute quun recours moins frquent limagerie pourrait galement,
probablement, expliquer des diffrences entre les dpartements. Considrant quen gnral, le
recours limagerie augmenterait avec la spcialisation des centres.
Faible probabilit
Selon un expert du groupe de cotation, en cas dabsence de la triade, il ne faut pas se contenter
de surveiller. Sil existe une douleur exquise un autre site, limagerie est discuter, mme si les
leucocytes et la CRP sont normaux car il faut rappeler que lappendicite n'est pas toujours en
fosse iliaque droite, elle peut tre atypique (position sous hpatique ou derrire la vessie).
Un autre expert, considre que dans cette situation (absence de triade), plutt que la surveillance,
il est justifi de raliser des examens complmentaires notamment le scanner compte tenu des
cots actuel de l'hospitalisation compars aux cots et la performance de limagerie.
Un troisime expert considre que si le contexte est vocateur, la mme attitude devrait tre adopte dans les situations de faible probabilit diagnostique "Absence de la triade" et les situations de
probabilit intermdiaire "si seulement un
ou
deux
lments
sont
prsents".
De cette formulation, il faudrait par consquent dduire, un recours systmatique limagerie avec
une modalit tenant compte de lge, du sexe et du morphotype.
Un quatrime expert considre quavec les lments dont nous disposons ce stade, la probabilit dune appendicite est faible. Cependant, il sinterroge sur le diagnostic de substitution du patient,
qui est venu spontanment ou qui a t adress par son mdecin pour une symptomatologie douloureuse ? La surveillance, en pratique, signifie souvent le retour vers le mdecin compte tenu de
la frquentation des services durgence. Or, quelle doit tre cette surveillance : clinique, biologique,
radiologique ? La question sous jacente est de savoir, dans cette situation, quel pourcentage de
patients sortira en ayant eu quune prise de sang et aucun examen spcifique du flanc droit.
Il rajoute qutant donn que les rsultats des examens biologiques ne sont pas discutables, toute
la prise en charge va reposer donc sur la prsence ou non dune dfense. Or, la pratique de
lchographie montre (presque quotidiennement) le dcalage qui peut exister entre ce qui est indiqu sur une demande dexamen et ce qui est observ par les radiologues. Lexamen clinique est-il
oprateur dpendant et dans ce cas qui doit prescrire les examens radiologiques : junior, urgentiste, chirurgien ?
Cet expert considre, par ailleurs, que si lon se base uniquement sur cette triade, il nest pas tenu
compte des appendicites inhabituelles de topographie anormale.
Probabilit intermdiaire
Dans les situations de probabilit intermdiaire, un expert du groupe de cotation considre que
lorsquun ou deux lments sont prsents, il est inutile de multiplier les examens complmentaires,
Lchographie devrait tre rserve aux femmes en priode d'activit gnitale ou en cas d'examen
gyncologique pathologique chez les plus ges. Chez les autres patients, lattitude est : un traitement symptomatique avec reconvocation en consultation si le contexte voque une autre pathologie, ou un scanner directement en prcisant "avec opacification digestive ".
Un autre expert considre quant lui que selon son exprience et selon la littrature, l'absence
d'un des signes de la triade doit obliger donner un autre diagnostic en s'aidant ventuellement
des examens complmentaires pour ne pas mconnatre une appendicite dbutante due des
germes spcifiques (tels oxyures, shigelles, ...) et risquer de laisser voluer une appendicite "batarde" vers une pritonite grave.
Sujets obses et chographie
Le recours lchographie chez le sujet obse dans les situations de probabilit diagnostique
intermdiaire a suscit les commentaires de deux experts du groupe de cotation qui considrent
quil ny a aucun intrt effectuer une chographie chez les patients obses vu la performance
chez cette catgorie de patient. Chez le sujet obse, le scanner devrait tre l'examen de premire
intention quand un ou deux lments de la triade sont prsents. En somme, chez le sujet obse,
ce qui correspond une douleur abdominale de diagnostic incertain relve d'un scanner conformment aux recommandations de la HAS de 2009 (26).
Un troisime expert considre que chez le sujet obse, il convient tout dabord de dfinir lindice de
masse corporel. Il estime, que les rsultats de lchographie ne sont pas toujours corrls lindex
de masse corporelle, il sappuie pour cela sur ltude de van Randen et al. (95) qui conclue que
la sensibilit de lchographie n'est pas t significativement affecte par les caractristiques du
patient ou par l'exprience du lecteur il considre en consquence que dans cette situation,
contrairement laffirmation 8, lchographie et le scanner sont mis en concurrence.
Cas de la femme jeune
Daprs un expert du groupe de cotation, il faudrait sassurer dans le cas de la femme jeune des
signes ngatifs gyncologiques ou urologiques :
Absence de grossesse ou de dsir de grossesse ;
absence de leucorrhes ;
absence de mobilisation utrine douloureuse et de fivre.
Si ces signes ngatifs ne sont pas prsents avec la triade, alors c'est une appendicite jusqu'
preuve du contraire et lchographie pelvienne systmatique est recommande. Cet expert rajoute,
en revanche, que si les signes gyncologiques ou dautres signes sont prsents, ou s'il y a une
probabilit intermdiaire, lchographie permettra au chirurgien de diffrencier entre une pathologie
gyncologique ou digestive. En l'absence d'une orientation chographique, il faudra faire une
clioscopie si la dfense est persistante malgr la prise dantalgiques ou de traitement antibiotique et sil ny a pas de dfense couvrant les diffrents diagnostics possibles.
Concernant la dmarche dcisionnelle globale, un expert a dcrit lattitude adopte en pratique
dans son centre, elle qui consiste faire de lexamen clinique llment central de la prise en
charge : si lexamen est compatible avec un diagnostic dappendicite (pas uniquement une dfense), une chographie est ralise. Si lchographie nest pas concluante, le patient est rvalu
avec les rsultats biologiques (scores clinico-biologiques ?) afin de juger de lindication dun scanner.
Conclusion
En dfinitive, il ressort de lanalyse des diffrents commentaires des experts du groupe de cotation :
une tendance chez les experts au recours limagerie, devant une douleur abdominale et suspicion dappendicite, quelle que soit le degr de probabilit diagnostique ;
les avis sont partags quant lutilisation de lchographie ou le scanner en premire intention
chez le sujet obse ;
le recours systmatique lchographie en premire intention chez la femme jeune quel que
soit le degr de probabilit diagnostique ; afin dliminer les diagnostics diffrentiels essentiellement gyncologiques ;
la ncessit de prciser sur larbre dcisionnel labsence ou la prsence de signes relatifs une
pathologie gyncologique chez la femme jeune.
Conclusion gnrale
Lobjectif du prsent travail est de dfinir les critres daide la dcision pour la ralisation dune
appendicectomie. Ces critres sappuyant sur la performance diagnostique des lments cliniques,
biologiques et des examens morphologiques (imagerie et clioscopie diagnostique) et sur lavis
des professionnels.
Plusieurs lments de conclusion peuvent tre retenus de ce travail.
Depuis les recommandations de lANDEM de 1996, deux lments nouveaux ont pu tre identifis
comme apportant une valeur ajoute au processus diagnostique, il sagit de la CRP et du scanner.
Par ailleurs, sur la base des donnes de la littrature les professionnels de sant ont soulign
linsuffisance des valeurs diagnostiques individuelles des signes et symptmes cliniques et des
paramtres biologiques.
Les recommandations de lANDEM de 1996 avaient dfini un faisceau dlments (une fivre su9
prieure 38, une dfense en fosse iliaque droite et une leucocytose suprieure 10x10 cellules/L) qui permettaient quand ils taient absents de surseoir une appendicectomie. Les donnes
actuelles, confortes par les professionnels de sant ont permis didentifier la CRP comme paramtre biologique apportant une valeur ajoute au processus diagnostique et dexclure la fivre
considre au regard des donnes de la littrature comme trs peu discriminante.
Ainsi les professionnels considrent quil convient aujourdhui de considrer, devant une douleur
abdominale aigu, les lments de la triade suivante une dfense en fosse iliaque droite, une
9
leucocytose suprieure 10x10 cellules/L et une CRP suprieure 8 mg/L pour dfinir
trois niveaux de probabilit diagnostique (faible, intermdiaire et forte).
Ces niveaux de probabilit, reposent sur labsence ou la prsence totale ou partielle des lments
de la triade et peuvent constituer une aide la dcision pour le recours aux examens complmentaires notamment limagerie.
Concernant limagerie, les experts ont tenu ce que soit soulign dans le rapport dvaluation que
lASP ntait pas raliser.
Par ailleurs, dans le choix de la technique dimagerie, le morphotype, le sexe, lge des patients et
laspect irradiant de la technique, doivent tre considrs.
Ainsi, lorsque limagerie est ncessaire, lchographie est lexamen considrer en premire intention, chez le sujet masculin jeune et chez la femme. Elle possde une valeur diagnostique importante en cas de visualisation de lappendicite ce qui en fait une exploration intressante, car elle
permettrait ainsi dviter le scanner dont le caractre irradiant et le risque de cumul dexposition
(en particulier chez le sujet jeune) ont t rappels. Il a t toutefois soulign quil sagissait dun
examen oprateur et patient dpendant (sexe et morphotype).
Chez le sujet g, lutilisation du scanner est prconise, lexamen apparaissant plus appropri
pour tablir un diagnostic diffrentiel colique.
Chez le sujet obse, les avis des professionnels sont partags quant lutilisation en premire
intention du scanner ou de lchographie.
En rgle gnrale, dans les situations o lchographie nest pas contributive, un recours au scanner est prconis.
Selon les experts, le dlai de ralisation dun scanner est de 4h en cas de signes cliniques de
gravit (masse la palpation, emptement) ou de terrain fragile (corticothrapie, diabte) et
dans un dlai de 24h en absence de signes cliniques de gravit.
Concernant lexploration clioscopique, les lments de la littrature et les professionnels de
sant permettent de considrer, quavant dtre envisage chez la femme jeune, les autres
moyens dexploration morphologique que sont lchographie et le scanner doivent avoir t puiss et un avis gyncologique doit avoir t demand.
Ces diffrents lments ont t structurs, avec la contribution des membres du groupe
dorientation, sous la forme dun schma daide la dcision, qui a t soumis au groupe de cotation. La principale proposition qui ne semble pas rallier tous les experts est labsence de recours
systmatique limagerie dans les situations de faible et de forte probabilit diagnostique, certains
membres du groupe de cotation considrant ncessaire de ne pas exclure la possibilit de la raliser.
LA HAS considre que ce schma, peut contribuer clarifier la dmarche diagnostique en catgorisant le degr de probabilit dune appendicite en fonction des paramtres cliniques et biologiques
proposs, le recours limagerie (chographie minima), restant la discrtion des praticiens, en
particulier dans les situations de faible et forte probabilit diagnostique.
Concernant le traitement antibiotique des appendicites aigus non compliques, la HAS considre
que son efficacit na pas encore t dmontre de faon significative pour permettre une substitution aujourdhui lappendicectomie. Des tudes contrles randomises sont ncessaires pour
dmontrer lefficacit des antibiotiques notamment long terme et pour identifier les sous-groupes
de patients pouvant bnficier de ce traitement, une tude franaise est prvue.
Sur la base de lensemble des lments recueillis aprs une analyse critique des donnes de la
littrature et aprs consultation des experts, la HAS conclut :
Devant une douleur abdominale, aucun signe ou symptme clinique (y com- pris la
dune dfense en fosse iliaque droite, dune leucocytose sup- rieure 10x10
cellules/L et dune CRP suprieure 8 mg/L rend le diagnostic dappendicite aigu peu
probable.
Devant une douleur abdominale vocatrice dune appendicite, la combinaison dune
9
considrs valids, mais peuvent apporter une aide pour apprcier la probabi- lit
dappendicite et pour orienter la suite de la prise en charge du patient.
Lintrt diagnostique de lchographie parat variable, oprateur et patient dpendant.
Lindication de cet examen doit tre pose en considrant son carac- tre irradiant.
valid.
La HAS tient rappeler par ailleurs que :
LASP nest pas indique pour le diagnostic de lappendicite.
HAS/Radiographie de labdomen sans prparation-rapport dvaluation janvier 2009
a (vrais positifs)
b (faux positifs)
Test ngatif
c (faux ngatifs)
d (vrais ngatifs)
Il quantifie le gain diagnostique dun test positif, un individu malade ayant x fois plus de chance
davoir un test positif quun individu sain.
Le rapport de vraisemblance ngatif (RVN) est gal au taux de tests ngatifs chez les malades soit
[1 Se] sur le taux de tests ngatifs chez les sujets sains soit la Sp :
RVN = (1 Se)/Sp
Il quantifie le gain diagnostique dun test ngatif, un individu malade ayant x fois moins de chance
davoir un test ngatif quun individu sain.
Plus le rapport de vraisemblance positif est lev et plus le rapport de vraisemblance ngatif est
faible, plus le gain diagnostique du test est important
Apport diagnostique dun test en fonction de la valeur des rapports de vraisemblance positif et
ngatif (96)
RVP
RVN
Apport diagnostic
>10
5-10
2-5
1-2
1
< 0,1
0,1-0,2
0,2-0,5
0,5-1
1
Trs fort
Fort
Modr
Faible
Nul
Libelle GHM
06C08W
06C08V
06C09W
06C09V
Libelle GHM
06C08
Appendicectomies compliques
06C081
06C082
06C083
06C084
* Dans la version 11, l'appendicite avec complication est recherche en position de diagnostic principal ou associ, plus en position de
diagnostic reli.
* Dans la version 11, cette racine est ligible aux niveaux de svrit. L'ge intervient pour les niveaux de svrit : un ge suprieur 79
ans classe un RSS de niveau 1 en niveau 2, un RSS de niveau 2 en niveau 3 et un RSS de niveau 3 en niveau 4. Elle ncessite une
confirmation de codage pour les sjours sans nuite (0 jour) sans mode de sortie dcs ou transfert vers le MCO. Attention, pour cette
racine, il existe des exclusions GHM/CMA (liste D-094).
NGHM
Libelle GHM
06C09
06C091
06C092
06C093
06C094
Priode
Nombre
de
rfrences
Pas de limite
03/2011
14
Pas de limite
03/2011
63
Pas de limite
10/2011
Pas de limite
10/2011
Termes utiliss
Diagnostic de lappendicite
Recommandations
Etape 1
ET
Etape 2
ET
Etape 2
Mta-analyses, revues systmatiques
Etape 4
ET
Etape 3
Pas de limite
12/2011
42
Pas de limite
12/2011
115
01/1990
01/2012
88
ET
Etape 6 Diagnostic Imaging!/de OR (magnetic resonance* OR ultrasound
OR ultrasonogra* OR sonogra* OR tomography* OR imaging OR
radiogram* OR X-ray)/ti,ab OR (CT OR MRI OR MDCT)/ti
ET
Etape 7
ET
Etape 7
Diagnostic biologique ou examen physique de lappendicite
Essais contrls randomiss
Etape 9
ET
Etape 10
SAUF
Etape 6
Etudes observationnelles
Etape 9
ET
Etape 11
SAUF
Etape 6
01/1990
01/2012
287
01/1990
01/2012
45
01/1990
01/2012
89
ET
Etape 10
SAUF
Etape 6
Etudes observationnelles
Etape 12
ET
Etape 11
SAUF
Etape 6
Rponses
Il devrait y avoir au moins deux extracteurs de donnes indpendants et un mcanisme pour arriver un consensus dans
les cas de divergences.
Oui
Non
Ne peut rpondre
Sans objet
Oui
Non
Ne peut rpondre
Sans objet
La recherche devrait porter sur au moins deux sources lectroniques. Le rapport doit inclure les annes et les bases de
donnes utilises (ex. : Central, EMBASE et MEDLINE). Les
auteurs doivent fournir les mots cls et/ou les termes de la
chane utiliss et, lorsque cela est possible, la stratgie de
recherche. Toutes les recherches doivent tre compltes par
une consultation des contenus courants, des revues, des
manuels, de registres spcialiss ou de spcialistes du domaine ltude, et par une revue des rfrences contenues
dans les tudes.
Est-ce que la nature dune publication (ex. : littrature
grise) a servi de critre dinclusion ?
Oui
Non
Ne peut rpondre
Sans objet
Oui
Non
Ne peut rpondre
Sans objet
Oui
Non
Ne peut rpondre
Sans objet
Oui
Non
Ne peut rpondre
Sans objet
Oui
Non
Ne peut rpondre
Sans objet
Oui
Non
Ne peut rpondre
Sans objet
10
Oui
Non
Ne peut rpondre
Sans objet
Oui
Non
Ne peut rpondre
Sans objet
Lanalyse dun biais de publication devrait inclure des reprsentations graphiques (p. ex., graphique en entonnoir ou autres tests disponibles) et/ou des analyses statistiques (p. ex. :
le test de rgression de Egger).
A-t-on dclar les conflits dintrts ?
11
Oui
Non
Ne peut rpondre
Sans objet
Daprs la grille publie par le CCNMO (Centre de Collaboration Nationale des Mthodes et Outils) dernire mise jour 27 mars 2012
http://www.nccmt.ca/index-fra.html
Dr Isabelle KAUFFMANN
Identifier et discuter des questions traiter pour ce sujet, au regard de ltat de lart
et des difficults rencontres dans la pratique professionnelle
En consquence, lanalyse des carts de pratiques impose de considrer loffre de soins, la zone
dattractivit des tablissements et lidentification dventuels facteurs de risque comme la prvalence de certaines infections, avant de suggrer une imputabilit des pratiques inappropries.
Un facteur tarifaire a galement t voqu. Lexploration diagnostique par clioscopie tant
moins valorise que la ralisation dune appendicectomie par clioscopie, certains professionnels
pourraient tre amens raliser dans certains tablissements, une appendicectomie systmatique dans la foule. Il serait intressant cet gard de comparer lvolution des appendicectomies
par laparotomie celles ralises par clioscopie.
Quels sont les lments cliniques et para-cliniques devant lesquels une indication
dappendicectomie peut tre pose ?
A loppos, la conjonction des 4 lments ci-dessous peuvent, selon le terrain, reprsenter un
degr de certitude plus ou moins important sur le diagnostic dappendicite :
fivre suprieure 38 ;
dfense localise la fosse iliaque droite ;
leucocytose suprieure 10000 ;
CRP leve.
Chez lhomme jeune, cette ttrade reprsente une situation de quasi certitude sur le diagnostic. En
revanche, chez lenfant de moins de 15 ans, chez la femme en ge de procrer, chez lobse et
chez le sujet g, la diversit des diagnostics diffrentiels impose le recours des examens complmentaires notamment biologiques et morphologiques.
Place de limagerie dans stratgie diagnostique
Fiabilit de lchographie ;
Fiabilit du scanner (avec ou sans produit de contraste) ;
Fiabilit de lIRM.
Selon les membres de groupe dorientation, lchographie na de valeur que positive, elle est oprateur dpendant mais prsente indniablement les avantages suivants : facilit de ralisation,
moindre cot et absence dirradiation.
La performance diagnostique du scanner est leve (une sensibilit et une spcificit au-dessus
de 90%), son principal avantage est quil permet dexplorer toute la cavit abdominale et dliminer
les diagnostics diffrentiels mais son principal inconvnient est lirradiation qui limite son utilisation
notamment chez lenfant, la femme en ge de procrer et la femme enceinte.
Quant la performance du scanner avec ou sans injection de produit de contraste, le groupe
dorientation estime quil nya pas de recommandation mettre sur ce point, le choix dutiliser ou
pas le produit de contraste dpend essentiellement du terrain et de lexprience des professionnels.
Concernant la comparaison de la performance diagnostique de lchographie et du scanner, le
groupe dorientation estime que ces deux mthodes ne sont pas concurrentes, La fiabilit de lune
ou lautre des deux mthodes dpend beaucoup du terrain et il faudrait tout au plus dfinir la place
de chacune dans la stratgie diagnostique.
Concernant lIRM, cette mthode dimagerie est utilise aujourdhui pour un terrain particulier, celui
de la femme enceinte. Compte tenu du manque de donnes robustes relatives aux autres situations cliniques, il ne parait pas opportun dintgrer cet examen dans la dmarche diagnostique
pour la population gnrale.
Enfin, le groupe dorientation estime que linterrogation dun radiologue pdiatre serait utile pour
savoir si les explorations chez lenfant et le petit enfant ncessite une approche particulire.
- e iliaque droite
- leucocytose suprieure 10000
- CRP leve
En fonction du terrain
Homme jeune
Degr de certitude
diagnostique
important
Appendicectomie
- Sujet g
- Personne obse
- Femme en ge de procrer
Doute diagnostique
En conclusion
Sur le plan mthodologique, cette premire runion du groupe a permis de dgager les lments
dorientation suivants :
proposition de prciser lhistoire naturelle de la maladie permettant de mieux introduire la notion
dappendicites ;
ncessit dlargir lanalyse de la littrature aux articles originaux ;
la ncessit de complter la composition qualitative du groupe dorientation par un anatomopathologiste et par un radio-pdiatre (lenfant de moins de 15 ans est une situation qui requiert
des comptences spcifiques).
Aprs discussion gnrale, il a t dcid de dlimiter le champ dvaluation aux situations les
plus courantes, savoir :
lhomme jeune ;
la femme en ge de procrer ;
le sujet g ;
le cas de la femme enceinte et de lenfant de moins de 15 ans ncessitent des approches spcifiques qui pourraient tre envisages dans une tape ultrieure.
Observations sur les lvolution du nombre dappendicectomie sur les dix dernires
annes.
Les dernires annes ont connu une diminution nette et progressive du nombre global
dappendicectomies sur le territoire national, elle serait imputable :
lavnement des outils dimagerie diagnostique ;
un meilleur accs limagerie ;
une volution du savoir faire des cliniciens et radiologues franais
Dans ce contexte, le constat daugmentation des situations dappendicectomies compliques peut
sembler paradoxal. La raison principale revient une prise en charge retarde dont lorigine peut
tre clinique et/ou organisationnelle :
le patient se prsente un stade prcoce avec un tableau clinique incomplet ;
le patient arrive tt mais avec un traitement antalgique ou anti-inflammatoire susceptible de
masquer la symptomatologie, le patient est alors renvoy et il revient quand la situation a volu vers une complication ;
lexamen dimagerie ralis trop tt pour que la morphologie appendiculaire soit affecte.
le manque dexprience de certains radiologues pour qui la smiologie dun appendice malade
nest pas encore acquise ;
dans certaines rgions comme il est le cas Clermont Ferrand, o les plateaux dUrgence et
de chirurgie digestive se situent sur deux sites diffrents, le transfert des patients dun site
lautre rallonge les dlais de prise en charge post-diagnostic.
La dimension clinique
La seule prsence dune douleur abdominale, doit alerter sur le risque dune appendicite. Cest
invariablement le symptme initial et il ne faut pas se limiter la douleur en fosse iliaque droite
typique. Peu de patients arrivent avec une forme complte du tableau typique, dautres formes
sont associes dautres signes.
Ainsi, devant une douleur abdominale :
il faut prendre la temprature avec toujours une rflexion sur la prise dantalgiques ou dantiinflammatoires par le patient ;
si la douleur est typique et quelle nest pas confronte dautres lments diagnostiques, il faut
raliser une imagerie ;
lchographie est privilgier en premire intention notamment chez la femme en ge de procrer et chez lenfant ;
La dimension organisationnelle
Rle de lurgentiste et des diffrents intervenants
Lappendicite aigu est une vraie urgence, le rle de lurgentiste dans cette situation est
dtablir le diagnostic.
Le rle du radiologue est de faire la discrimination diagnostique en cas de doute. Il doit tre hors
contexte global et ignorer les rsultats clinico-biologiques pour ne pas tre influenc dans son
analyse.
Notion de parcours clinique
Le processus de prise en charge du patient sur le territoire national doit tre harmonis,
il nest pas recommand un passage direct du patient du gnraliste vers le chirurgien, cette
dmarche peut contribuer augmenter le chiffre des appendicectomies (cest une ralit qui est
constate sur le terrain) ;
laccs lexamen dimagerie doit tre uniforme, lexistence dun service de radiologie sur le site
ne signifie pas une disponibilit absolue du radiologue. Par ailleurs, il est important de mettre en
place un protocole national qui dfinit la technique danalyse tomographique (en ce qui
concerne les coupes) et les modalits dutilisation des produits de contraste.
Aspect Indicateurs
Pour lanalyse rtrospective de la pertinence des appendicectomies ralises, sur le territoire national, le collge franais de mdecine durgence pourrait, en partenariat avec la socit franaise
de radiologie, initier une tude prospective transversale, rpte plusieurs reprises, avec une
approche mthodologique raliste privilgiant le choix de journes de type standard.
Il pourrait tre considr comme faute de parcours de soins le fait quun malade se fasse oprer l o il ny pas dimagerie.
Dans cette mme dmarche, le rle de lanatomopathologiste est prpondrant, il est ncessaire
que les comptes-rendus soient clairs et prcis pour permettre un contrle de qualit a postriori. Il
nest pas admis aujourdhui de se cacher derrire des termes dont la signification est confuse
ex : appendicite subaige .
Le taux acceptable dappendicites blanches peut raisonnablement se situer autour de 15%.
A la question : llaboration dun rfrentiel peut-elle contribuer diminuer le nombre
dappendicectomies ?
La rponse est oui, une recommandation reprsente une contrainte, donc indniablement influence le comportement. Cependant, en parallle, il serait utile de mener une campagne
dinformation Grand Public qui aurait pour avantage supplmentaire de sensibiliser tous les
acteurs impliqus dans le parcours de soins.
de
Lors de la runion, lanalyse et la synthse des donnes de la littrature ont t prsentes aux
membres du groupe dorientation qui ont constat la faiblesse des tudes disponibles.
A lissue dune discussion sur la base de ces lments, les experts ont contribu la finalisation
des conclusions portant sur les diffrents lments du diagnostic de lappendicite, llaboration
de propositions de rfrentiels et la construction dun arbre dcisionnel.
En prambule, les experts ont tenu souligner que lenjeu qui sous-tend ce travail est ladoption
dune attitude diagnostique approprie qui permette aussi bien de diminuer le risque des appendicites perfores que de rduire le nombre dappendicectomies inappropries.
Il a par ailleurs t rappel la difficult dlaborer des propositions de rfrentiels qui soient claires
dans un contexte o il existe une htrognit des donnes recueillies, un faible niveau de preuves, un manque dengouement pour cette vieille affection , une absence de donnes scientifiques nouvelles et un indicateur de rfrence discut (analyse histopathologique)
Les experts ont soulign, ce propos, lintrt de disposer dune dfinition histopathologique adhoc dune appendicite aigu avec un seuil partir duquel on peut considrer quun appendice est
pathologique. Les experts rapportent que parfois le seul traumatisme chirurgical peut induire un
afflux de polynuclaires et suggrer une inflammation. Vraisemblablement, quand lappendicite na
pas une prsentation macroscopique vidente (appendicites suppures), une variabilit interobservateur parmi les pathologistes pourrait exister dans le diagnostic d'une appendicite dbutante.
Concernant les scores clinico-biologiques, les experts soulignent que lutilisation de ces outils en
France est trs service et cole de chirurgie dpendants.
Le score le plus connu et le plus dcrit dans la littrature est le score dAlvarado. Les donnes de
la littrature ne permettent pas de valider de faon ferme ce score dont le principal biais est quil
est construit partir de donnes rtrospectives recueillies sur des patients dj hospitaliss pour
appendicite.
Des experts du GO citent un score franais le score de Franois qui semble prsenter des
rsultats satisfaisants, valide par une tude prospective publie en 1991 (97). Cette tude sera
analyse la lumire des critres de slection de la littrature adopts pour ce travail.
Les experts ne recommandent pas lutilisation des scores dans la pratique clinique mais considrent nanmoins que ceux-ci pourraient aider pondrer les valuations cliniques des praticiens en
termes de probabilit et constituer un outil pour la stratification du risque et lorientation des patients vers des examens complmentaires.
Proposition 5
Au regard de la faible qualit des donnes publies, les scores clinico-biologiques dAlvarado et
dAndersson ne peuvent pas tre considrs valids, mais peuvent apporter une aide pour apprcier la probabilit dappendicite et pour orienter la suite de la prise en charge du patient.
nuance cette affirmation en considrant que cela pouvait tre vrai il y a une dizaine dannes
compte tenu des techniques disponibles alors, mais quavec lavnement de technologies plus
sophistiques, cela lest beaucoup moins aujourdhui.
Lchographie
Pour lchographie, les experts radiologues du groupe jugent ncessaire de disposer des lments
cliniques avant la ralisation de lexamen, lapprhension du contexte clinique permettant
dorienter le processus exploratoire et damliorer la performance diagnostique de cet examen.
Les membres du GO estiment que lchographie a une bonne valeur diagnostique positive quand
lappendice est visualis. Ils confirment cependant le caractre oprateur-dpendant connu de
cet examen. Celui-ci est susceptible daffecter la valeur de la performance diagnostique, en particulier pour les donnes recueillies dans les tudes amricaines o les examens sont effectus par
les techniciens et non par les radiologues. Les experts soulignent quil existe une courbe
dapprentissage qui rend les performances diagnostiques de lchographie variables en fonction de
lexprience de loprateur do la variabilit inter-observateur. La situation est diffrente en Europe, cet examen est ralis par le radiologue qui de part sa formation de clinicien peut prendre en
compte des signes indirects (lame d'panchement pricaecal etc) qui pourraient contribuer la
performance globale de cet examen.
Proposition 6 : Valeur diagnostique de lchographie
Daprs une littrature htrogne et de faible qualit, lintrt diagnostique de lchographie parat
variable, oprateur et patient dpendant. Lorsque lchographie visualise lappendice, sa valeur
diagnostique semble tre importante. En revanche, la non visualisation de lappendice ne permet
pas dexclure une appendicite.
Le scanner
Dans la littrature analyse, les tudes originales des mta-analyses prsentent de nombreux
biais susceptibles dinduire une surestimation des valeurs de la performance diagnostique du
scanner.
Une htrognit est, par ailleurs, releve dans les tudes en ce qui concerne la prsentation
clinique, le degr de svrit du tableau clinique, la variabilit des techniques de scanner, les
modalits de contraste et les sites dexamen.
Selon les experts du GO, lhtrognit des techniques de scanner de mme que les modalits
de contraste ninfluent pas sur la performance diagnostique du scanner. Ce constat est confirm
dans la littrature qui montre que quelles que soient les techniques et les modalits, les donnes
restent homognes
Les experts rapportent que dans la pratique franaise, les modalits de ralisation du scanner sont
variables dun service lautre et parfois mme au sein dun mme service. Cette variabilit tient
du fait que la dcision dinjection dun produit de contraste par le radiologue dpend du contexte
clinique individuel et en particulier de la prsence ou pas de graisse intra-abdominale. Cet lment
conditionne la qualit de lexamen et son interprtation. Le radiologue est plus mme dutiliser un
produit de contraste chez un patient mince que chez un patient obse chez qui linflammation de la
graisse est bien visualise.
Sur ce point, les donnes de la littrature ne permettent pas, de trancher sur lutilisation ou non
dun produit de contraste.
Les experts tiennent tout particulirement rappeler que limagerie scanner est un examen irradiant et alertent sur le risque du cumul des doses.
Les doses retrouves dans la littrature et notamment dans la recommandation de lACR (30 mSv)
sont discuts par les membres du groupe qui considrent que ces valeurs dirradiation ne correspondent pas au contexte franais, les doses moyennes habituellement utilises en France sont de
lordre de 12 mSv (sources IRSN et SFR) et selon lun des radiologues du groupe les doses seraient plutt actuellement autour de 3 mSv.
Lors de la runion, il a par ailleurs t voque la publication rcente dune tude randomise
monocentrique corenne publie dans The New England Journal of Medicine qui compare un
scanner "faibles doses" (2 mSv environ, 116 mGy.cm de valeur mdiane) et un scanner standard
(8 mSv environ, 521 mGy.cm de valeur mdiane) (91). Cette tude conclut au regard du taux
dappendicectomies ngatives que le scanner faible dose est non infrieur un scanner avec
une dose standard chez les jeunes adultes avec une suspicion d'appendicite.
Les experts rappellent nanmoins que la dcision dutiliser une dose normale ou une dose
faible est prise en fonction de la morphologie du patient, dans le cas dun patient mince nayant
pas beaucoup de graisse, il est prfrable davoir demble une dose normale plutt quune
dose faible (afin dviter le cumul des doses si le premier scanner nest pas conclusif). Lutilisation
des scanners faible dose ne peut par consquent pas tre gnralise.
Concernant le dlai de ralisation du scanner en cas de suspicion dappendicite, les experts se
sont rfrs un document de consensus, labor en 2004 par la Collgiale des radiologues, la
Collgiale des urgentistes et la Direction de la politique mdicale de lAP-HP (92).
Ce document prconise la ralisation dun scanner dans les 4h en cas de signes cliniques de gravit (masse la palpation, emptement) ou de terrain fragile (corticothrapie, diabte). et
dans un dlai de 24 h en absence de signes cliniques de gravit.
Aprs discussion des donnes de la littrature et la lumire des lments de la pratique franaise, les membres du GO concluent :
Proposition 7
Malgr les biais prsents dans les tudes, les rsultats sont concordants et montrent que le
scanner est performant pour tablir le diagnostic dappendicite ou pour lexclure. Lindication de cet
examen doit tre pose en considrant son caractre irradiant.
Comparaison scanner vs chographie
Dans des tudes comparant le scanner et lchographie chez le mme patient, le scanner a une
performance diagnostique suprieure celle de lchographie. Toutefois, ces tudes qui dfinissent la performance diagnostique ne permettent pas de dfinir la place respective de chacun de
ces examens dans la dmarche diagnostique, celle-ci devant tenir compte des caractristiques
individuelles du patient.
Les membres du GO considrent quil ne faut pas opposer lchographie au scanner, une telle
dmarche serait dconnecte de la ralit du terrain o il est considr que pour certains groupes
de patients (femme jeune et patient mince), il est plus pertinent de proposer lchographie en premier, tandis que pour dautres, le scanner peut tre propos demble (personnes ges et personnes obses).
Par consquent, les experts considrent quil y a une place pour chacune des deux techniques,
celle-ci dpend du contexte clinique qui dfinit lordre chronologique dcisionnel.
Les membres du Go concluent
Proposition 8
Le scanner et lchographie ne sont pas des examens concurrents, ils peuvent avoir chacun leur
place dans la dmarche diagnostique.
Les membres du groupe de travail souhaitent quil soit indiqu clairement dans le rapport final, que
conformment aux recommandations de la HAS (26), la radio d'abdomen sans prparation (ASP)
nest pas indique pour le diagnostic de lappendicite.
LIRM
Concernant lIRM, cette mthode dimagerie est utilise aujourdhui pour un terrain particulier, celui
de la femme enceinte et de lenfant. Dans le champ retenu pour cette valuation qui exclue ces
deux populations, il na pas t identifi de donnes probantes dans la littrature. De plus, compte
tenu du parc IRM franais et notamment du dficit en matire d'quipements, il ne parait pas opportun ce jour (et avant amlioration de la situation) dintgrer cet examen dans la dmarche
diagnostique dappendicite pour les autres populations.
La clioscopie exploratrice
Au regard des lments de la littrature analyse, les membres du groupe de travail considrent
que la clioscopie exploratrice nest pas un examen de premire intention dans un contexte de
suspicion dappendicite, elle peut tre propose lorsque limagerie (chographie et scanner) nest
pas contributive et quil persiste un doute notamment chez la femme jeune.
Les experts rappellent que la clioscopie diagnostique est un examen invasif qui prsente un taux
de morbidit de lordre de 2% (98).
Proposition 9 :
Il ny a pas de donnes de qualit suffisante dans la littrature pour positionner la clioscopie
exploratrice dans la dmarche diagnostique.
La clioscopie exploratrice nest pas raliser en premire intention, mais elle peut tre propose
lorsque limagerie (chographie puis scanner) nest pas contributive chez la femme jeune.
mdical,etc.) il est plus prudent de les garder en observation pour viter une aggravation ventuelle du tableau
Les situations de forte probabilit diagnostique
Une seule situation apparait comme prsentant une forte probabilit dappendicite en prsence
dune douleur abdominale, il sagit de lassociation concomitante chez lhomme jeune (ge 30
ans) des trois lments suivants :
une dfense en FID ;
9
une leucocytose >10.10 cellules/L ;
une concentration de CRP suprieure 8mg/L.
Une deuxime situation, galement dcrite chez lhomme jeune et reposant uniquement sur des
signes cliniques est dcrite dans la littrature. Il sagit de la prsence concomitante de 3 signes
cliniques suivants : une dfense en FID, une douleur migrante et une contracture abdominale. Ce
tableau trs rare par ailleurs (moins de 3% des cas) est selon les experts plus vocateur dune
pritonite.
Les situations de probabilit diagnostique intermdiaire ou doute
En dehors des situations o les 3 lments de la triade sont absents (faible probabilit) et la situation o ils sont prsents de faon concomitante chez lhomme jeune (forte probabilit), toutes les
autres situations relvent du doute diagnostique et prsentent une probabilit intermdiaire. Ces
situations ncessitent des examens complmentaires dexploration morphologique (chographie
ou scanner). Le recours lune ou lautre des deux techniques dimagerie dpend du terrain.
Chez la femme jeune, il faut privilgier lchographie en premire intention afin dviter lirradiation
et dexclure une pathologie gyncologique. Si lchographie nest pas contributive, il faut faire un
scanner et en cas de persistance de doute, il faudrait sorienter vers un avis gyncologique.
Chez le sujet g, il faut privilgier le scanner, la recherche soriente demble vers un diagnostic
diffrentiel colique. En cas de scanner ngatif il faudrait garder le patient en observation pendant
24h ou lorienter vers une prise en charge ad-hoc si un autre diagnostic est avr.
Chez le sujet obse, la dcision de raliser le scanner ou lchographie en premire intention reste
la discrtion du radiologue. Il a t, toutefois, rappel les limites de la performance diagnostique
de lchographie dans cette situation.
Si lchographie ralise en premire intention nest pas conclusive, il faudrait raliser un scanner.
Si ce dernier est ngatif, il faudrait garder le patient en observation ou lorienter vers la prise en
charge ad-hoc si une autre pathologie est dtecte.
Le dlai retenu pour la ralisation des examens dimagerie est de 4h en cas de signes cliniques de
gravit et de 24 h en absence de signes cliniques de gravit.
Partant des ces diffrents lments, un arbre dcisionnel a t construit en tenant compte des ces
diffrentes situations cliniques.
Il convient cependant de rappeler que ce chemin est possible quand ltablissement de sant dispose dun environnement adquat : plateau technique et professionnels de sant. Or, de lavis des
membres du groupe dorientation, cela ne semble pas tre toujours le cas.
Dans la pratique, ces schmas sadaptent aux conditions locales et la problmatique organisationnelle peut contraindre adopter une orientation plutt quune autre.
Douleur abdom
Absence de la triade :
dfense en FID
leucocytose>10.109 cellules/L
CRP > 8mg/L
Faible probabilit
Aprs soumission de ce schma lavis du groupe de cotation, ces deux branches ont t discutes par certains experts qui ont co
Sujet
obse
et/ou sujet g :
- surveillance
- prise en charge
ad- hoc si autre
dia- gnostic
Jeune femme :
- avis
Gyncologique
discuter une
et/ou
clioscopie exploratrice
B
Prsomption scientifique
C
Mta-analyses sur les symptmes et signes cliniques R.E.B Anderson, 2004 (51)
Objectif de
ltude
Stratgie de
recherche
bibliographique
Priode: 1994-2004
Bases : Medline
Mots cls
renseigns
Langue : anglais,
allemand, franais,
italien, espagnol,
portugais et langues
scandinaves
Critres de
slection des
articles
Articles slectionns :
patients admis pour
une suspicion
dappendicite,
donnes defficacit
diagnostique (RVP,
RVN, ROC)
24 prospectives
conscutives
Articles exclus,
population pdiatrique
difficult dextraire les
donnes
rsultats incohrents
Test de
rfrence
Rsultats
Et conclusion
taux mdian dappendicites 41 % (26,7 60,6 %).
taux mdian dappendicites perfores 17,4% (3,7
28,6%)
taux mdian dappendicites ngatives 20,1% (5,242,2%].
I-Histoire de la maladie, signes et symptmes
courbes ROC, (IC 95%] p<0,001
Douleur migrante : 0,68 (0,63-0,74]
Dfense : 0,68 (0,60-0,76]
Indirect tenderness : 0,65 (0,55-0,75]
Douleur la dcompression : 0,70 (0,65-0,75]
RVP p<0,001
Douleur migrante : 2,06 (1,63-2,60]
Limites
mthodologiques
Labsence de
description des
donnes
dmographiques ge
et sex-ratio
Population trs
htrogne (variabilit
des taux dappendicites
+ et et du taux
dappendicites
perfores]
Le test de rfrence
nest pas appliqu
tous les patients
RVP
9
RVN
9
Echographie positive
Echographie ngative
Seuls 2 critres de la grille AMTAR sont remplis, la qualit de cette tude en est par consquent juge trs faible.
Tableau 15.
Auteur,
anne,
rfrence,
pays
Wagner et al.,
1996 (52)
Revue systmatique sur les symptmes et signes cliniques James M. Wagner 1996, (52)
Objectif de
ltude
Evaluation de la
prcision
diagnostique des
signes et
symptmes
cliniques
Stratgie de
recherche
bibliographique
Critres de
slection des
articles
1966-1996
1-Population adulte
Stratgie de
recherche : NR
2-Donnes permettant
de calculer les
rapports de
vraisemblance
Modalit danalyse
critique : NR
Etudes analyses :
5 rtrospectives
7 prospectives
Test de rfrence
Confirmation
anatomopathologique
dappendicite
Rsultats
Et conclusion
Limites
mthodologiques
- Prvalence non
renseigne
- Dure du suivi des
patients non oprs :
NR
- Les paramtres
diagnostiques ne sont
pas calculs sur
lensemble de la
population de ltude
RVP
1-Douleur en FID RVP=8
2-dfense de labdomen RVP=4
3-douleur migrante de la rgion pri ombilicale
la FID=3,1
RVN
1- migration de la douleur (RVN=0.5,
2- douleur dans FID (RVN= 0,2) et
3- douleur similaire auparavant (RVN= 0,3)
A lexamen clinique, aucun lment ne permet
lui seul daffirmer ou dexclure le diagnostic
dappendicite
Aucun des critres des critres de la grille AMTAR nest rempli, la qualit de cette tude en est par consquent juge trs faible.
Tableau 16
Auteur, anne,
rfrence,
Population*
Caractristiques
des patients
Type dtude
Critres de
jugement
groupe
dexperts
Donnes recueillies
Rsultats et conclusions
Limites
mthodologiques
Lamris et al
Evaluer la per-
Diagnostic final
- Examen clinique
Les donnes
2009
formance dia-
18 ans avec
- Numration sanguine
Variables individuelles
(47)
gnostique prci-
douleur abdominale
patients par un
ngatifs donnes ne
Etude prospec-
sion diagnostique
aigu voluant
- Dosage de la CRP,
tive conscutive
des signes et
depuis au moins 2
- ge,
dans lanalyse
multicentrique
symptmes
h et moins de 5
lments suivants :
- Sexe,
cliniques et des
jours.
- Rsultats dimagerie :
942 patients
diagnostic de
- Examen clinique
Radiographie de
- Numration
labdomen + chogra-
sanguine
l'appendicite
- dosage de la CRP
aigu.
- examen anatomo-
Sex-ratio F/H=1,22
(55% de femmes)
totale,
phie+ scanner,
- lments de suivi
clinique sur 6 mois.
10 et 20.10 /L.
limagerie na pas
t juge ncessaire
hyperleucocytose >10.10 et CRP>12mg/L, RVP= 1,4 (1,21,7] IC 95%. RVN=0,09 (0,03-0,3] IC 95%.
pathologique pour
les patients oprs
- Rapport dimagerie
Lvaluation de la
- lments de suivi
profils clinico-
biologiques
ltude varie de 2 13 %.
Les profils sont identifis
en fonction de : lge>30
signes biologiques
(Leucocytes et CRP) et
femmes.
classique : (douleur
migrante, sensibilit en
FID, dfense
abdominale)
et na pas t
ralise)
suspicion d'appendicite.
La prcision diagnostique
de la combinaison des
diffrents lments
(profil) est exprime par
le taux dappendicite au
sein de chaque groupe
clinico-biologique
Tableau 17.
Auteur, anne,
rfrence,
Prospective
conscutive
monocentrique
Critres de
jugement
Donnes
recueillies
Rsultats et conclusions
Limites
mthodologiques
Caractristiques
des patients
Type dtude
Cardall et al
2004
(54)
Population*
Evaluer la capacit
Patients prsentant
Rsultat
discriminante de la
des signes et
histopathologique
temprature et du
symptme cliniques
aprs chirurgie
nombre total de
faisant suspecter
une appendicite.
suivi tlphonique du
patients se prsen-
patient pendant 2
semaines
Nombre de leucocytes
Biais de slection
Mesure de la
dfinis)
temprature
274 patients.
Leucocytes >10. 1
0/
L:
Les cliniciens
connaissent priori les
- Se 76 % (65%-84 %] IC 95%,
rsultats (leucocytes et
avec suspicion
T) avant de poser le
dappendicite
diagnostic.
masculin et 163 de
sexe fminin
Les rapports de
vraisemblances sont
calculs partir de
variables continues
Objectif de
ltude
Population*
Critres de
jugement
Donnes
recueillies
Rsultats et conclusions
Limites
mthodologiques
Caractristiques
des patients
Type dtude
Ortega-Deballon
objectif principal :
Critres
et al.,
dinclusion :
2008
paramtres
(46)
inflammatoires dans
- douleur abdomi-
la
nale aigu en
Prospective
FID
consecutive
monocentrique
aigu la FID
- ge>15 ans
- Rsultat
- Examen
macrospique
- Rapport
dimagerie
valuer la corrlation
entre les niveaux
- femmes enceintes
- appendicectomie
des marqueurs de
antrieure
l'inflammation et la
- patients avec
ltude sadresse
- Temprature
Pathologies non-chirurgicales
exclusivement aux
patients prsentant
Pathologies chirurgicales
Prvalence
dappendicite leve
(65,7%) dans la
des signes et
urgences
- Dosage de la CRP
(normalit <6mg/L)
- Observation sur
24 h et suivi
tlphonique sur
72 h.
population tudie,
- Numration
leucocytaire
- Taux de
granulocytes)
- Examens histopatho-
gravit de
une pathologie
l'appendicite
ou traitement au
dappendicectomies
diagnostique des
marqueurs tudis
pactant la r-
ponse inflamma-
toire.
CRP=0,846 (p<0,0005)
(60 hommes et 74
performance des
femmes)
augmentation de la
134 patients
Biais de slection,
ladmission aux
Critres dexclusion
objectif secondaire :
- Age, sexe,
62,5%
- % granulocytes Se=82,8% Sp=45,7% VPP=73,3%
VPN= 48,5%
- Leucocytes +CRP Se=85,8% Sp=37,1% VPP=93,2%
VPN= 92,3%
entre 15 et 75 ans
CRP (mg/L) et svrit de lappendicite
Tableau 19.
Auteur, anne,
rfrence,
Objectif de
ltude
Stratgie de
recherche
bibliographique
Critres de
slection des
articles
Evaluer la perfor-
Priode: janvier
Critres de slection :
(57)
mance diagnostique
1996-avril 2011
du score ALVARA-
Bases : EMBASE,
symptmes suggrant
DO
Cochrane Library,
MEDION et DARE
leur abdominale,
douleur en FID)
analyse
Combinaison de
Critres de
jugement
- Diagnostic histo-
Rsultats
Et conclusion
Prcision diagnostique du score Alvarado
termes :
- prvalence
(0,97-0,99] IC 95%
- sex-ratio
- variabilit (examina-
-objectif : comparer le
MeSH
lexamen
histopathologique ou le
cits, pas de
restriction de
langue
-rsultats prsents de
diagnostique en
Absence de donnes de
niveaux de score
Evaluation de la qualit
articles
Grille QUADAS
Articles retenus :
31 tudes prospectives
10 tudes
artificiellement r les
valeurs de sensibilit et
mthodologique des
cliniques
0,51] IC 95%
pour lvaluation de la
performance
manire permettre
lextraction de donnes
dappendicite
Inclusion darticles
Htrognit des
tudes analyses en
Limites
mthodologiques
de spcificit.
rtrospectives
risque :
Articles exclus,
portant exclusivement
le score/nombre rel
Hommes
tes
Tableau 20.
Auteur, anne,
rfrence,
Population*
Critres de
jugement
Donnes
recueillies
Rsultats et conclusions
Limites
mthodologiques
Caractristiques
des patients
Type dtude
Andersson &
Construire et valider
Patients prsentant
Rsultat
Andersson, 2008,
un systme de score
des signes et
histopathologique
(24)
clinico- biologique
symptme cliniques
aprs chirurgie
en intgrant les
faisant suspecter
prospective
marqueurs
une appendicite.
conscutive
inflammatoires
(CRP), sur des
donnes
cliniques
- Rsultats biologiqes
Donnes
monocentriques
Recueillies
274 patients.
rtrospectivement sur
545 patients
- Signes et symptmes
recueillies de
manire prospective
ans
avec suspicion
95%.
dappendicite.
Se=69% et Sp=72%
Temprature mesure chez 293 patients
>99F soit 37,22 C
Se=47% (36%-57%] IC 95%
Sp=64% (57%-71%] IC 95%
RVP= 1,3 (0,97-1,72] IC 95%
RVN= 0,82 (0,65-1,01] IC 95%
AUC ROC=0,59 (0,52-0,66] IC 95%.
Considrs chacun individuellement, le
nombre total de leucocytes de mme que la
temprature corporelle ne permettent une
discrimination entre les patients avec et sans
appendicite
patients conscutifs
Tableau 21.
Auteur, anne,
rfrence, pays
Stratgie de
recherche
bibliographique
Critres de
slection des
articles
Priode: janvier
Critres de
performance
1966-fvrier 2006
slection
diagnostique du
Bases : Medline,
scanner et de
EMBASE,
tive comparant
lchographie
CINAHL,
sur chaque
compression
Cochrane.
patient de ltude
progressive chez le
mme patient
- Etude prospec-
Critres de
jugement
- Diagnostic histopathologique pour les
patients oprs
- Suivi clinique pour les
patients non oprs
Rsultats
Et conclusion
Caractristiques des patients :
Age moyen : de 26 38 ans avec une majorit autour
de 38 ans (3 tudes)
- prvalence
- la dure de suivi
oprs
ts dimagerie :
scanner et
douleur
lchographie
abdominale,
compression
probabilits post-
chographie e
progressive
scanner.
lchographie sur 3
de 10 patients
sous-groupes de
patients avec des
- Rsultats
Spcificit
Biais dabsence
dinsu
0,88] p<0,037
RVP
diffrentes :
manire pou-
voir constituer un
p=0,011
tableau 2
RVN
entres pour le
p=0,013
Suspicion
mtres diagnos-
dappendicite
tiques
Rsultats de la
slection
- 6 tudes
prospectives sont
retenues pour le
Biais de vrification
p<0,017
prsents de
abdomi-
dhtrognit
Sensibilit
prvalences
Douleur
Pas de test
dcrit
renseigns :
le scanner et
htrognite entre
Mots cls
2-Calculer les
Limites
mthodologiques
Probabilit pr-test : 3%
Probabilit post test si test positif : scanner 22%,
chographie 12%
Probabilit post-test si test ngatif : scanner 0%,
chographie 1%
mtres diagnos-
Probabilit pr-test : 6%
RVP, RVN
chographie 22%
Probabilit post-test si test ngatif : scanner 1%,
- 17 tudes sont
ligibles pour le
calcul de probabilit post-test en
fonction de la
prvalence
Total 5093
patients
chographie 2%
Patients avec suspicion dappendicite ou douleur en FID
Probabilit pr-test : 37%
Probabilit post test si test positif : scanner 85%,
chographie 73%
Probabilit post-test si test ngatif : scanner 6%,
chographie 14%
Toute la population de la mta-analyse
Probabilit pr-test : 50%
Probabilit post test si test positif : scanner 90%,
chographie 82%
Probabilit post-test si test ngatif : scanner 9%,
chographie 21%
Tableau 22.
Auteur, anne,
rfrence, pays
Stratgie de
recherche
bibliographique
Evaluer la
Priode de
performance
recherche :janvier
diagnostique de
1986- dcembre
l'chographie et de la
2004
tomodensitomtrie
Critres de
jugement
- Diagnostic histo-
Limites inhrentes
les patients
oprs
Prvalence
Bases : Medline,
diagnostic de
l'appendicite en
Cochrane
histopathologique et suivi
controlled trial
semaines.
populations adultes
registered, the
maine ;
of systematic
reviews, American
College of
population adulte.
des signes
1579 patients
- Absence de
donnes sur le
RVN*=0,18
- Critres de positivit
- Absence de
RVP*= 13,8
appendicitis,
Rsultats scanner
18 tudes (13 prospectives et 5 rtrospective)
2439 patients
computed,
tomography scan,
non compressible
computed
lchographie
sonography
un seuil de positivit
RVP*= 15,66
RVN*=0,06
quivoques
signes inflammatoires
Sur la base des rsultats de cette mtaanalyse, le scanner semble avoir une sensibi-
Pas de restriction
scanner et de la modalit de
lit
sur la langue
contraste
significativement
aigu.
lchographie et du
- Difficult de dfinir
de lappendice, prsence de
- Description des techniques
la comparaison de
scanner,
appendix,
tomography
- Absence dinsu
description de la
renseigns :
- Biais de vrification
Rsultats chographie
analyses :
avec
tudes)
Club databases.
Mots cls
48%
Physicians Journal
population pdiatrique et un
moyenne
(CT) pour le
Limites
mthodologiques
pathologique pour
Rsultats
Et conclusion
plus
leve
que
Tableau 23.
Auteur, anne,
rfrence, pays
Evaluation de la performance diagnostique du scanner sans contraste revue systmatique Hlibczuk et al. 2010, (60)
Objectif de
ltude
Stratgie de
recherche
bibliographique
Critres de
jugement
Rsultats
Et conclusion
Limites
Niveau de
preuves
Hlibczuk et al.,
L'objectif de cette
Priode: janvier
2010 (60)
revue systmatique
1950-mars 2008
est d'valuer la
Bases : Medline,
par le chirur-
ans
preuve pour
EMBASE,
cion dappendicite
gien
l'utilisation du
Cochrane library,
Health technology
- patients ge 16 ans
le diagnostic
database,
d'appendicite aigu
Mise jour
pathologique
jusquen mars
patients ;
tients oprs
2009
Critres dinclusion
- patients admis aux urgences pour
- Diagnostic
macroscopique
- Diagnostic
histo-
renseigns :
appendicitis,
tients non
Critres dexclusion
- Etudes qui compilent des population
adulte et pdiatrique
- tudes visant valuer la prcision
des scanners monobarettes
- Etudes avec un biais de vrification
partielle
- si la priode du suivi clinique pour les
patients non oprs n'est pas indique ou n'a pas pu tre confirme
par contact de l'auteur
Rsultats de la slection
- 7 tudes prospectives
Total 1060 patients
- Biais de publica-
prvalence
dappendicite
entre les tudes,
particulirement
Prvalence mdiane 39,3% (entre 20,1 et
84,5% selon les tudes)
leve dans 2
tudes (77,6 et
84,5 %]
Rsultats combins
oprs mini-
tudes sur 7 de la
mum 2 semai-
mta-analyse.
nes.
RVP= 24
Le taux de rsul-
RVN=0,08
tats dexamens de
scanner non
interprtable nest
taux
acceptable
dappendicite
ngatives
2 tudes. Les
Conclusion
autres tudes
considrent ces
examens comme
ngatifs.
Tableau 24.
Evaluation de la performance diagnostique de lchographie et du scanner dans la dtection de lappendicite aigu Terasawa et al.
2004, (48)
Auteur, anne,
rfrence, pays
Objectif de
ltude
Stratgie de
recherche
bibliographique
Critres de
slection des
articles
Terasawa et al.,
Dfinir la prcision
Priode : 1966-
Critres dinclusion
2004 (48)
diagnostique de la
dcembre 2003
- Etudes prospectives
tomodensitomtrie
Critres de
jugement
- Diagnostic histo-
Rsultats
Et conclusion
Caractristiques des tudes :
et de l'chographie
Bases : Medline,
ner ou lchographie
pour le diagnostic
EMBASE,
compression progres-
de lappendicite
et les adolescents
Etudes scanner
Termes Mesh
avec suspicion
Le seuil de positivit
rpondant aux 2
utiliss : rensei-
dappendicite
questions suivantes
gns : appendicitis,
appendix, x-ray
1) Quelle est la
computed, tomo-
lexamen histopatho-
diamtre de
prcision
graphy, ultrasono-
lappendice suprieur
6 mm
chographie est un
diagnostique de la
graphy, sensitivity,
tomodensitomtrie
specificity, dia-
et de lchographie
gnostic use,
non oprs.
diagnosis
Rsultats de la
actuelle
slection
- 9 sries prospectives
pour le scanner
- 13 sries prospectives
pour lchographie
- 1 tude contrle
randomise comparant lchographie au
scanner
- 2 tudes contrles
tudes originales :
les adolescents, en
- Confirmation par
Faible qualit
mthodologique des
Limites
Niveau de preuves
tion diffrentiel
- Biais dabsence dinsu
pour limagerie
- Biais dabsence dinsu
pour la ralisation du
test de rfrence
- Absence de description
du degr de gravit
des signes : biais de
spectre
- Htrognit importante entre les tudes
Etudes chographie
notamment pour
lchographie
- Grande variabilit de la
prvalence
tudes
randomises compa-
rant le scanner
lexamen clinique
courbes. plusieurs sondes avec des frquences diffrentes : de 2,5 9,0 MHz
Rsultats de la mta-analyse
Scanner
Sensibilit= 0,94 (0,9-0,95] IC 95%
Spcificit= 0,95 (0,93-0,96] IC 95%
RVP= 13,3 (9,9-17,9]
RVN=0,09 (0,07-0,13]
Echographie
Sensibilit= 0,86 (0,83-0,88] IC 95%
Spcificit= 0,81 (0,78-0,84] IC 95%
RVP= 5,8 (3,5-9,5]
RVN=0,19 (0,13-0,27]
Rsultats de la mta-analyse des tudes
comparatives scanner vs chographie
Rsultats obtenus sur 4 tudes
RVP= 12,2 (7,1-21,2] pour le scanner vs 3,4
(2,4-4,8] pour lchographie
RVN=0,05 (0,02-0,12] pour le scanner vs 0,33
(0,19-0,55] pour lchographie).
Conclusion
Les rsultats de la mta-analyse dmontrent
que le scanner a une trs bonne performance
diagnostique qui par ailleurs semble tre
suprieure celle de lchographie particulirement chez l adulte et ladolescent. Nanmoins les faiblesses mthodologiques des
tudes originales pourraient induire une surestimation de la prcision diagnostique aussi bien
pour le scanner que pour lchiographie.
Proposition
soumise au
vote
Proposition 1
12
17
Approprie avec un
accord fort
12
17
Approprie avec un
accord fort
10
17
Approprie avec un
accord relatif
10
17
Approprie avec un
accord fort
17
Approprie avec un
accord relatif
16*
Approprie avec un
accord fort
10
16*
Approprie avec un
accord relatif
15*
Affirmation incertaine
Proposition 4
Proposition 5
Proposition 6
Proposition 7
Proposition 9
Proposition 10
1
1
2
Jugement retenu
4
1
Nombre de
valeurs
manquantes
Proposition 3
Nombre
de
cotateurs
Proposition 2
Proposition 8
Valeur
mdiane
Approprie avec un
16
Approprie avec un
accord relatif
*Un expert biologiste avait inform a priori quil ne rpondrait quaux questions relevant de ses comptences. Il na pas rpondu aux questions concernant les examens morphologiques, par
consquent sa voix na pas t prise en compte pour ces questions.
Participants
Groupe dorientation
Dr Herv BERCHE
Dr Stphanie FRANCHI-ABELLA
Dr Philippe LEVEAU
Pr Philippe MARTEAU
Pr Christophe PONCELET
Dr Nathalie SIAUVE
Pr Karem SLIM
Pr Benoit TERRIS
Pr Bertrand TOUSSAINT
Groupe de cotation
Pr Claude BENDAVID
Pr Jacques BIENVENU
Dr Marie-Jeanne BOUDET
Dr Andr DABROWSKI
Pr Pierre DARNAULT
Dr Franois ESCAT
Dr Eric FRAMPAS
Dr Agns LEURET
Dr Jean-Marc LORPHELIN
Pr Henri MARRET
Dr Muriel MATHONNET
Dr Bertrand MORIN
Dr Jean-Marc PAULY
Dr Jacques REMIZE
Dr Janick SELVES Dr
Jean SENDE
Dr Magaly ZAPPA
Rfrences
1. Vigneron E. Pertinence des actes. Csariennes et
appendicectomies. Rev Hosp Fr 2008;(525):59-62.
2. Brook RH, Chassin MR, Fink A, Solomon DH, Kosecoff J,
Park RE. A method for the detailed assessment of the
appropriateness of medical technologies. Int J Technol
Assess Health Care 1986;2(1):53-63.
3. What do we mean by appropriate health care? Report of a
working group prepared for the Director of Research and
Development of the NHS Management Executive. Qual
Health Care 1993;2(2):117-23.
4. Haute Autorit de Sant. Appendicectomie. Elments
dcisionnels pour une indication pertinente. Note de cadrage.
Saint-Denis La Plaine: HAS; 2011.
http://www.hassante.fr/portail/plugins/ModuleXitiKLEE/types/FileDocument/d
oXiti.jsp?id=c_1218030
5. Silen W. Appendicite aigu. In: Fauci AS, Braunwald E,
Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et al., ed.
Harrison. Mdecine interne. Maidenhead: McGraw-Hill; 2000.
p. 1911-1914.
6. Latulippe LG, Demers P. Le diagnostic de l'appendicite
aigu par l'omnipraticien : le dfi est de taille! Clinicien
2002;17(10):107-15.
7. Socit nationale franaise de gastroentrologie. Item 224.
Appendicite de l'enfant et de l'adulte 2009.
<http://www.snfge.org/05-Interne-Chercheurs/0B-internesetudiants/masson/chapitre_224.pdf> .
8. Flamant Y, Associations de recherche en chirurgie. Douleurs
abdominales aigus de l'adulte. In: Rambaud JC, ed. Trait
de gastro-entrologie. Paris: Flammarion; 2005. p. 198-210.
9. Mathias J, Bruot O, Ganne PA, Laurent V, Regent D.
Appendicite. Encycl Md Chir Radiodiagnostic - Appareil
digestif 2008;33-472-G-10.
10. Socit nationale franaise de gastroentrologie.
Appendicite. Reims: SNFGE; 2001.
http://www.snfge.org/01-Bibliotheque/0D-Pratiquescliniques/RPC-appendic.pdf
11. Rohr S, Lang H, Mechine A, Meyer C. Appendicite aigu.
Encycl Md Chir Gastro-entrologie 1999;9-066-A-10.
12. Agence nationale pour le dveloppement de l'valuation
mdicale. Evaluation des mthodes coelioscopiques en
chirurgie digestive. Paris: ANDEM; 1994.
http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/coeliodigestive%2
0.pdf
13.
14. Varadhan KK, Humes DJ, Neal KR, Lobo DN. Antibiotic
therapy versus appendectomy for acute appendicitis: a metaanalysis. World J Surg 2010;34(2):199-209.
15. Simillis C, Symeonides P, Shorthouse AJ, Tekkis PP. A
meta-analysis comparing conservative treatment versus
acute appendectomy for complicated appendicitis (abscess or
Fiche descriptive
Intitul
Descriptif
Mthode de travail
Novembre 2012
Date ddition
Objectif(s)
Les objectifs tels que valids par le collge de la HAS le 20 juillet 2012 visent
produire les rfrentiels qui dfinissent la stratgie diagnostique permettant de poser
lindication dune appendicectomie.
Professionnel(s)
concern(s)
Demandeur
Promoteur
Haute autorit de sant (HAS), service valuation des actes professionnels (SEAP)
Pilotage du projet
Participants
Recherche
documentaire
Auteurs
de largumentaire
Validation
Autres formats
Documents
daccompagnement
Note de cadrage, texte court, dcision HAS (novembre 2012) disponibles sur
www.has-sante.fr
NISBN : 978-2-11-128575-0
www.has-sante.fr