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RAPPORT DEVALUATION TECHNOLOGIQUE

Appendicectomie
Elments dcisionnels pour une indication pertinente

Novembre 2012

Service valuation des actes professionnels

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Haute Autorit de sant
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Ce rapport dvaluation technologique a t valid par le Collge de la Haute Autorit de sant en novembre 2012.
Haute Autorit de sant 2006

Appendicectomie : lments dcisionnels - Rapport dvaluation technologique

Sommaire
Liste des abrviations...................................................................................................................................................5

1.

La demande........................................................................................................................... 6

1.1

Contexte de la demande.................................................................................................................. 6

1.2

Objectifs de la demande................................................................................................................... 6

2.

Elments de contexte........................................................................................................... 7

2.1

Pertinence de la ralisation des soins, principes gnraux............................................................. 7

2.2

Historique des rfrentiels franais.................................................................................................. 8

2.3

Donnes de pratique dappendicectomie en France........................................................................8

2.4

Gnralits sur lappendicite............................................................................................................ 9

2.5

Diagnostic de lappendicite............................................................................................................. 13

3.

Problmatique et objectifs du travail................................................................................. 16

3.1

Dfinition de la problmatique........................................................................................................ 16

3.2

Objectifs du travail.......................................................................................................................... 16

4.

Mthode de travail............................................................................................................... 18

4.1

Analyse de la littrature.................................................................................................................. 18

4.2

Position des professionnels de sant............................................................................................. 20

5.

Analyse de la littrature...................................................................................................... 24

5.1

Questions traites et limites mthodologiques...............................................................................24

5.2

Les signes cliniques et biologiques................................................................................................ 25

5.3

Performance diagnostique de limagerie........................................................................................ 43

5.4

La clioscopie exploratrice............................................................................................................ 59

5.5

Le traitement antibiotique versus lappendicectomie......................................................................63

6.

Avis des professionnels..................................................................................................... 68

6.1

Concept de la pertinence................................................................................................................ 68

6.2

Evolution du nombre dappendicectomies et variabilit interrgionale..........................................68

6.3

Diagnostic clinique et biologique.................................................................................................... 69

6.4

Les examens dimagerie................................................................................................................. 70

6.5

La clioscopie exploratrice............................................................................................................ 71

6.6

Elments dcisionnels formaliss sous forme de propositions......................................................72

6.7

Proposition dun arbre dcisionnel devant une suspicion dappendicite........................................74

Conclusion gnrale................................................................................................................................. 79
Annexe 1.
Annexe 2.
Annexe 3.
Annexe 4.

Paramtres de lvaluation diagnostique : quelques dfinitions........................................................82


Codes GHM utiliss pour la recherche des donnes de pratique........................................................84
La stratgie de recherche et la liste des sources interroges..............................................................85
Grille AMSTAR.......................................................................................................................................90

HAS/Service valuation des actes professionnels / novembre 2012


33

Appendicectomie : lments dcisionnels - Rapport dvaluation technologique


Annexe 5.

Compte rendu de la premire runion du groupe dorientation du 15 dcembre 2011........................92

Annexe 6.
Annexe 7.
Annexe 8.
Annexe 9.
Annexe 10.
Annexe 11.
Annexe 12.

Compte rendu de laudition du prsident de la SFMU du 06 janvier 2012...........................................98


Compte rendu de la deuxime runion du groupe dorientation du 03 mai 2012..............................100
Niveau de preuve scientifique fourni par le grade des recommandations.........................................107
Tableaux dvidence............................................................................................................................108
Analyse des rponses aprs cotation.................................................................................................132
Recueil de lavis des professionnels sur la qualit de largumentaire scientifique.............................133
Liste des tableaux................................................................................................................................134

Participants.............................................................................................................................................135
Rfrences............................................................................................................................................. 136
Fiche descriptive.................................................................................................................................... 140

HAS/Service valuation des actes professionnels / novembre 2012


43

Liste des abrviations


ACEP

American College of Emergency Physicians

ACOI

Associazione dei Chirurghi Ospedalieri Italiani

ACR

American College of Radiology

AHRQ

Agency for Healthcare Research and Quality

ANDEM

Agence nationale pour le dveloppement de lvaluation mdicale

ATIH

Agence technique de linformation et de lhospitalisation

AUC

Aire sous la courbe (Area Under Curve)

CNAMTS

Caisse nationale de lassurance maladie des travailleurs salaris

CRP

C-Reactive Protein

DSS

Direction de la scurit sociale

DGOS

Direction gnrale de loffre de soins

DAA

Douleur abdominale aigu

EAES

European Association of Endoscopic Surgery

FHF

Fdration hospitalire de France

FID

Fosse iliaque droite

GB

Globules blancs

GHM

Groupe homogne de malades

HAS

Haute autorit de sant

NFS

Numration formule sanguine

NIH

American National Institute of Heath

RR

Risque relatif

SAGES

Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons

SFCE

Socit franaise de chirurgie endoscopique

SFCL

Socit franaise de chirurgie par laparoscopie

1.

La demande

1.1

Contexte de la demande

Cette demande a t mise en juin 2010 par le Ministre de la sant (DSS et DGOS) et par la
CNAMTS en vue du programme 2011. Elle sinscrit dans le cadre dune dmarche gnrale dont
lobjectif est lvaluation de la pertinence des actes raliss en tablissement de sant et la justification de leur prescription.
Cette saisine concerne une srie dactes, identifis par la Fdration hospitalire de France (FHF)
et qui interpellent par la frquence et/ou par la variation de leur taux de recours, gographique,
entre secteurs publics et privs, ou inter-tablissements. Ces carts de pratique soulvent des
interrogations sur le bien fond de leur ralisation.
Dans ce contexte, la DGOS, la DSS et lAssurance maladie souhaitent que soient produits, pour
une liste dactes et de faon pluriannuelle, des rfrentiels de bonne pratique clarifiant les indications mdicales pertinentes pour ces actes et les sjours en tablissements de sant qui leur sont
associs. Parmi les actes retenus pour valuation en 2011 figure lappendicectomie.
En ce qui concerne lappendicectomie, la FHF a ralis des tudes sur la pratique de cet acte
chirurgical en France (1). Lanalyse de ces tudes et notamment de la rpartition gographique de
la frquence de lacte rvle des disparits importantes entre rgions : plus frquente dans des
zones rurales et des villes de petites et moyennes tailles et inversement proportionnelle au dynamisme dmographique et la population du territoire. Les facteurs dmographiques et pidmiologiques, ainsi que la difficult dassurer dans ces territoires une permanence de soins efficace, en
particulier au niveau de la radiologie sont des hypothses mises pour expliquer cette variabilit
rgionale. Cependant, ils ne seraient pas suffisants pour la justifier et une part de cette disparit
pourrait tre impute des variations de pratique mdicale.

1.2

Objectifs de la demande

Lobjectif du demandeur est de disposer des rfrentiels qui dfinissent les critres permettant de
dcider de la ralisation dun acte donn. Ces rfrentiels seraient dune part diffuss auprs des
professionnels pour contribuer lamlioration de leur pratique et dautre part, permettraient aux
dcideurs dvaluer le bien fond des actes raliss et de prendre de mesures relatives :
loptimisation de la prise en charge des patients par une organisation des soins efficiente et
rationnalise qui garantit la qualit et la scurit des soins tout en limitant la ralisation dactes
inutiles ;
la matrise mdicalise des actes avec une rvision des modalits de prise en charge et de
tarification ainsi que par une rduction des examens non pertinents.
En ce qui concerne lappendicectomie, le rfrentiel sera focalis sur la dfinition de la stratgie
diagnostique permettant de poser lindication de cet acte.

2.

Elments de contexte

2.1

Pertinence de la ralisation des soins, principes gnraux

2.1.1

Dfinition de la notion de pertinence

La RAND Corporation (University of California, Los Angeles) propose la dfinition suivante de la


pertinence : [Un traitement est appropri quand] le bnfice escompt pour la sant (p. ex augmentation de lesprance de vie, soulagement de la douleur, rduction de langoisse, amlioration
de capacits fonctionnelles) est suprieur aux consquences ngatives attendues (p. ex mortalit,
morbidit, anxit, douleur, dure darrt de travail) dune faon suffisante pour estimer quil est
valable dentreprendre la procdure, indpendamment de son cot. (2).
Cette dfinition a t tendue par le NHS en intgrant des dimensions additionnelles : Nous
estimons quil manque deux dimensions importantes [la dfinition de la pertinence par la RAND
Corporation] : lindividualit du patient concern et la disponibilit des ressources de sant. Nous
suggrons la dfinition suivante :
Pertinent, pour un soin, signifie quil a t choisi parmi lensemble des interventions disponibles qui
ont dmontr leur efficacit pour une affection, comme tant le plus vraisemblablement mme
de produire les rsultats attendus pour un patient donn. Une intervention ne peut tre pertinente
que si certaines conditions sont satisfaites. Les comptences techniques et les autres ressources
n- cessaires lintervention doivent tre disponibles, en sorte quil puisse tre dispens selon les
bons standards. Lintervention doit tre ralise dune manire telle quelle soit acceptable pour le
patient. Les patients doivent recevoir une information adquate au sujet de toutes les interventions
potentiellement efficaces. Leurs prfrences sont centrales dans la dtermination de quelle intervention sera pertinente parmi celles dont lefficacit est connue. Leurs prfrences seront indicatives non seulement de lobjectif principal quils esprent atteindre, mais aussi de leurs perceptions
des effets secondaires qui pourraient advenir. La pertinence des interventions de sant doit galement tre considre dans le contexte social et culturel actuel, et au regard de la justice de la
rpartition des ressources de sant. (3).
Sur la base des deux dfinitions prcdentes, la HAS retient que lanalyse de la pertinence dune
intervention de sant comporte potentiellement plusieurs dimensions :
la balance entre les bnfices et les risques ;
la probabilit pour lintervention daboutir aux rsultats attendus (par comparaison avec dautres
traitements) ;
la qualit de lintervention de sant (au regard de standards) ;
la prise en compte des prfrences des patients (ce qui implique une information appropris) ;
la prise en compte du contexte social, culturel et de la disponibilit des ressources de sant.
En fonction de la saisine et des donnes disponibles, les travaux portent sur une ou plusieurs des
dimensions nonces ci-dessus. Le primtre du travail est, pour chaque saisine, dfini lors dune
tape de cadrage.
Pour certaines saisines, la notion dintervention devra tre comprise dans un sens large renvoyant par exemple au parcours de soin du patient.

2.1.2

Elaboration de rfrentiels de pertinence

Diffrentes mthodes peuvent tre utilises pour laborer des rfrentiels de pertinence. Elles
comprennent dans tous les cas :
une analyse de lensemble des donnes scientifiques spcifiques ;
le recueil davis experts, pour lequel plusieurs mthodes formalises existent.

La mthode choisie dpend fortement du degr de preuves disponibles dans la littrature.


Quelle que soit la mthode entreprise, la gnration de rfrentiels de pertinence doit tre prcde de lidentification des questions sur lintervention de sant auxquels ils se rapportent, en prenant en compte les objectifs, les stratgies dintervention et le contexte, ainsi que loptimalit de la
balance bnfice-risque.
Tout rfrentiel de pertinence a, par construction, deux utilisations possibles dcoulant du fait quil
nonce ncessairement des paramtres permettant de dcrire des situations pour lesquelles on
cherche dterminer si une action est approprie. La premire est lutilisation pour guider la dcision clinique (sans se substituer la dmarche individuelle du praticien). La seconde est
lutilisation rtrospective dans une dmarche dvaluation des pratiques. La gnration dun rfrentiel de pertinence peut avoir comme objectif principal lun ou lautre de ces usages.
Lobjectif du prsent projet se place dans laxe de la premire de ces utilisations, la mthode de
travail propose est dveloppe dans un chapitre ultrieur de ce document.

2.2

Historique des rfrentiels franais

En 1996, lANDEM en collaboration avec les professionnels, a pu dgager un consensus sur les
pratiques recommandables en matire de diagnostic et de prise en charge de lappendicite. Les
mmes recommandations ont t publies par la SNFGE en 2001. Depuis aucun rfrentiel franais na t publi sur le sujet.

2.3

Donnes de pratique dappendicectomie en France

La base nationale de lAgence technique de linformation sur lhospitalisation (ATIH) a t interroge afin destimer le nombre dactes raliss en France entre 1999 et 2009 tous tablissements
1
confondus (publics et privs). Les codes GHM utiliss pour cette recherche sont dcrits en
Annexe 2.
Sur les dix dernires annes, le nombre total dactes dappendicectomies raliss en France a
connu une diminution progressive de lordre de 34% entre 1999 et 2009. En revanche, le nombre
dappendicectomies pour des appendicites compliques a enregistr une progression mdiane de
14% depuis 2005 (4).
LAssurance maladie sest intresse la diminution du nombre dappendicectomies en fonction
de lge et du sexe et constate sur les donnes recueillies entre 2006 et 2010 que la baisse
concerne plus particulirement les jeunes de moins de 20 ans et les femmes, avec un taux respectivement de (-20%) et (-14%).
En ce qui concerne la variabilit interrgionale voque par les demandeurs, les donnes rgionales pour les annes 2006 et 2008, tous tablissements confondus publics et privs, ont t recherches sur la base nationale de lATIH. Les donnes montrent sur chiffres bruts, quil peut exister
un facteur de 1,5 2 entre les rgions de faible incidence et les rgions de forte incidence (4).
2

Lors de la sance de lacadmie nationale de chirurgie consacre lappendicite, lAssurance


maladie a prsent les donnes dune analyse interdpartementale pour identifier la variation
gographique du taux de recours lappendicectomie/10000 habitants pour lanne 2010. Les
chiffres ont t recueillis chez les patients dun dpartement donn sans tenir compte du dpartement o a eu lieu lintervention. Pour la France mtropolitaine, lIle-de-France, apparait comme la
rgion repre (taux le plus bas) avec 15,65 appendicectomies/10000 habitants (chez les moins de

La classification en groupes homognes de malade (GHM)

Sance de lacadmie nationale de chirurgie du 30 mai 2012

20 ans). Dans les DOM-TOM, Martinique, Guadeloupe et Guyane, les taux sont en dessous de 3
appendicectomies/10000 habitants.
Les facteurs qui ont t identifis par la CNAMTS (aprs une analyse de rgression) comme tant
associs aux variations interdpartementales de recours aux soins, sont : loffre de soins, la densit et croissance dmographique des dpartements, les patients ou les types dinterventions.
une corrlation positive est retrouve avec lge et le sexe : plus il ya une population de moins
de 20 ans et de femmes plus il ya recours aux interventions ;
une corrlation ngative est retrouve entre le nombre dappendicectomies et la spcialisation
des ples de chirurgie viscrale : plus les services pratiquent dinterventions, moins le taux
dappendicectomies est important par rapport lensemble de leur activit de chirurgie digestive ;
une corrlation ngative est retrouve entre la part de la dure des sjours de niveau 1 (PMSI)
et le nombre dinterventions : plus la dure de sjour est courte et plus le nombre
dinterventions est important dans le dpartement.
Une approche par tablissement a permis de ressortir les facteurs supplmentaires suivants :
la part dappendicectomies dans lactivit de la chirurgie viscrale, le chiffre moyen sur 566
tablissements est de 50/an ; on observe que plus du tiers des tablissements prsentent un
taux double du chiffre moyen ;
le recours lexploration dimagerie avant intervention (cho, scanner, IRM) : une diffrence
importante est observe en fonction des tablissements, le taux global est de 70% et le recours
plus ou moins important selon les structures.
La CNAMTS considre, au regard des chiffres de recours aux soins, que la variation interdpartementales est confirme, que certains facteurs explicatifs peuvent tre avancs mais que ces facteurs sont loin de tout expliquer. La CNAMTS conclut en consquence quil est ncessaire aujourdhui danalyser tout le parcours des soins.

2.4

Gnralits sur lappendicite


me

Depuis le dbut du XXI sicle, lincidence de lappendicite est en baisse dans les pays industrialiss en raison de plusieurs facteurs notamment la modification des habitudes alimentaires avec un
apport plus important de fibres et une amlioration de lhygine qui a rduit le nombre des infections entriques (5,6).
Nanmoins, lappendicite aigu reste encore aujourdhui la cause la plus frquente
dhospitalisation pour syndrome douloureux abdominal aigu. Elle reprsente prs de 30% des
interventions de chirurgie digestive (7,8). Lincidence de lappendicectomie en France en 2009 est
de 1,39/1000 habitants.
La majorit des cas dappendicite aigu surviennent chez ladolescent et le jeune adulte entre la
me
me
2 et la 3 dcennie avec une prdominance masculine dans cette tranche dge. Elle est relativement rare chez lenfant de moins de 3 ans et chez le sujet g. Cependant, cest dans ces
tranches dge que les formes compliques (perfores) sont relativement plus frquentes et que la
mortalit est plus leve. Lincidence de perforation est de 70 80% chez lenfant et de 30% chez
le sujet g (5).
Le risque principal dune appendicite est lvolution vers la perforation puis la pritonite gnralise qui met en jeu le pronostic vital : la mortalit est de 0,1% dans les formes non compliques,
elle est de 1,5 5% en cas de perforation appendiculaire (9). Le pronostic est directement li la
prcocit du diagnostic et du traitement.
Le traitement recommand de l'appendicite aigu est ce jour chirurgical ; la seule question qui se
pose est celle de lurgence de lintervention. Une appendicectomie peut tre ralise soit par laparotomie en fosse iliaque droite qui reste le traitement de rfrence, soit par clioscopie (10-13).

Lappendicectomie est un acte courant, il nest nanmoins pas sans risques et peut entraner des
complications spcifiques (pritonite par lchage du moignon, abcs postopratoires) et des
complications inhrentes tout acte de chirurgie abdominale (phlbite, embolie pulmonaire, hmorragie, infection au niveau de l'incision, de la sonde urinaire, d'une voie veineuse, occlusion et
bride intra-pritonale).
Ainsi lexrse dun appendice sain nest pas sans consquences car elle ne met pas labri des
complications spcifiques.
Concernant le traitement conservateur par antibiothrapie exclusive, quelques tudes (14,15)
comparant la chirurgie versus lantibiothrapie ont montr un intrt possible de cette dernire
modalit de soins. Une rcente tude franaise, randomis multicentrique (16), ralise par six
services hospitaliers de lAPHP a conclut que lappendicectomie en urgence devait rester le gold
standard de la prise en charge des appendicites non compliques.
Cependant, ces conclusions ont t remises en question en raison de linclusion tort dans cet
essai de certains patients avec appendicites compliques et galement lutilisation dune association dantibiotiques susceptible de rencontrer une rsistance de certains germes dans cette pathologie (17).
3

Le dbat sur le traitement conservateur nest donc pas clos et les rcents lments dactualit ont
impos de se pencher sur cette question non prvue initialement dans ce travail compte-tenu de
lorientation exclusivement diagnostique qui a t valide pour cette valuation (4). Un chapitre
consacr lanalyse comparative des deux stratgies thrapeutiques a donc t ralis.

2.4.1

Physiopathologie

Linfection appendiculaire est provoque par une obstruction de la lumire de lappendice, par un
obstacle (9) :
endoluminal (coprolithe, corps tranger ingr, ascaris, etc.) ;
parital (hyperplasie lymphode, tumeur appendiculaire carcinode) ;
caecal.
Cette obstruction provoque une pullulation microbienne dans la lumire appendiculaire ainsi que
des lsions muqueuses puis pan paritales associant un infiltrat inflammatoire des lsions infectieuses et ischmiques (7).
La raction inflammatoire peut aller de la simple congestion de lappendice associ une dilatation
des vaisseaux de la sreuse (appendice inflammatoire), une augmentation du volume de
lorgane qui devient dmateux et qui, loccasion dune surinfection, se recouvre de fausses
membranes (appendice suppur) (7).

2.4.2

Anatomopathologie

Lexamen anatomopathologique dune pice dappendicectomie peut montrer des lsions plus ou
moins svres allant dune simple infiltration muqueuse une suppuration et une ncrose de toute
la paroi (7).
Les divers aspects macroscopiques dune appendicite sont dcrits ci-dessous et correspondent
des stades de gravit croissante (11) :
lappendicite catarrhale : lappendice est hyperhmi avec une accentuation de la vascularisation sous-sreuse ;
lappendicite ulcreuse et suppure : lappendice est rouge, dmati, avec parfois quelques
fausses membranes ;
3

Sance de lacadmie de mdecine consacre lappendicite et articles parus dans la presse conscutivement cette sance :
lAPM le 30 05 2012, le quotidien du mdecin le 31 05 2012, Panorama du mdecin le 01 06 2012, le Figaro le 04 06 2012, le quotidien
du pharmacien le 11 06 2012.

HAS/Service valuation des actes professionnels / novembre 2012


101

lappendicite abcde : elle correspond un appendice ulcr et suppur avec une inflammation pri-appendiculaire intense et une paroi infiltre de micro-abcs ;
lappendicite phlegmoneuse : lappendice devient turgescent se couvre de fausses membranes,
sa lumire contient du pus et il se produit une ncrose suppure de sa paroi ;
lappendicite gangrneuse : des plages ncrotiques apparaissent sur lappendice, il sinstalle
une obstruction veineuse lie ldme, parfois tendues au ccum. Le risque de perforation
est alors maximal.
Il ny pas de paralllisme entre lintensit des lsions anatomiques et la gravit
clinique. Il est ainsi possible de dcouvrir lors de lintervention des lsions trs
volues, pr-perforatives alors que les symptmes cliniques sont peu marqus
(9).

2.4.3

Les diffrentes formes cliniques de lappendicite

Appendicite aigu en position iliaque droite

Rencontre dans environ 50 60% des cas, la forme dite typique est celle de lappendicite
aigu en position iliaque droite (5).
Les signes fonctionnels sont une douleur de la fosse iliaque droite ou une douleur dabord pigastrique puis localise droite, des vomissements, une constipation ou parfois une diarrhe. Les
signes gnraux sont une fivre aux alentours de 38C. Les signes physiques sont un abdomen
4
plat et une douleur provoque au point de Mac Burney avec une dfense la palpation. Il existe
au toucher rectal une douleur droite dans la moiti des cas. Sur le plan biologique, Il existe trs
souvent une hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles, elle est associe une appendicite
voluant depuis plusieurs heures. Elle constitue un des arguments du faisceau diagnostique
(18,19).
Les autres formes cliniques

Dans environ 20 30% des cas, lappendicite a une prsentation clinique atypique (20). Les diffrentes formes cliniques de lappendicite se dclinent selon diffrents aspects : la symptomatologie,
la topographie et le terrain.
Selon la symptomatologie

les formes frustes : lappendicite peut voquer le tableau dune gastrite, particulirement chez
le sujet jeune, o la symptomatologie se rsume des douleurs pigastriques et des vomissements (21) ;
les formes volutives :
c le plastron appendiculaire : qui associe un tat infectieux persistant des troubles du transit et
une masse mal limite dans la fosse iliaque droite. Lvolution peut se faire vers la gurison ou
vers labcs pri-appendiculaire,
c labcs demble : signes de suppuration profonde. Localement, il existe une masse de la fosse
iliaque droite ferme, limite, exquisment douloureuse. Labcs peut se rompre dans la grande
cavit pritonale, provoquant une pritonite aigu gnralise, ou fistuliser dans la vessie ou le
colon,
c la pritonite gnralise : demble ou secondaire la rupture dun abcs pri-appendiculaire
(19).
Selon la topographie

appendicite pelvienne : qui peut simuler une salpingite aigu. Les douleurs, localises la
rgion hypogastrique droite, sont au premier plan, associes le plus souvent un fbricule,
4

Point de McBurney (M). Point situ au tiers externe de la ligne reliant lpine iliaque antro-suprieure droite lombilic.

mais les signes fonctionnels et physiques sont unilatraux. Il peut exister des signes fonctionnels urinaires (pollakiurie) trompeurs ;
appendicite sous-hpatique : qui peut simuler une cholcystite aigu : douleurs de
lhypochondre droit, fivre et dfense mais o lchographie rvle une vsicule dont la paroi
est fine et normale et limine la cholcystite ;
appendicite rtro-caecale : lappendice est situ en arrire du ccum et en avant du muscle
psoas, les douleurs sont plutt lombaires droites et le patient a parfois une position antalgique
en psotis (cuisse droite flchie sur le tronc), il ny a pas de signes fonctionnels urinaires ;
appendicite mso-cliaque : o lappendice est situ au milieu des anses grles. Le tableau
clinique est celui dune occlusion associe de la fivre qui impose une intervention en urgence ;
appendicite gauche : exceptionnellement, la symptomatologie peut tre inverse en cas
de situs inversus ;
appendicite herniaire : dans certains cas lappendice peut avoir migr dans une hernie inguinale droite et simuler un tranglement herniaire.
(7,18,19).

Selon le terrain

Les diffrentes formes cliniques selon le terrain se distinguent par la difficult poser un diagnostic rapide et par laggravation qui en rsulte en termes de pronostic.
appendicite de la femme enceinte : pendant la grossesse, la frquence de lappendicite nest
pas augmente (0,5 1/1000 grossesses). Son diagnostic est nanmoins rendu difficile en raison de la modification de la position du ccum lie lutrus gravide qui le refoule vers le haut.
Le diagnostic diffrentiel avec une pylonphrite ou avec cholcystite aigu peut tre difficile.
La gravit de lappendicite chez la femme enceinte est lie au retard diagnostique et une plus
grande tendance la diffusion pritonale (18,21) ;
appendicite du sujet g : chez la personne ge, un retard diagnostique est frquent.
Lappendicite peut se prsenter comme une occlusion fbrile avec une douleur chronique de la
fosse iliaque droite associe des troubles du transit. Ce tableau clinique peut suggrer une
tumeur du clon droit et impliquer une intervention chirurgicale (18) ;
appendicite de lenfant et du nourrisson : avant lge de 2 ans, lappendicite est exceptionnelle. Elle peut nanmoins tre gravissime en raison de son volution rapide. Lge habituel de
survenue de lappendicite dans lenfance est entre 7 et 10 ans et le diagnostic smiologique est
identique celui de ladulte jeune (7) ;
les formes atypiques : chez le patient diabtique ou le patient insuffisant rnal, les manifestations cliniques peuvent tre abtardies et le diagnostic retard ;
les formes sous antibiotiques et antalgiques : il nest pas rare que des douleurs atypiques
soient traites de faon systmatique par des antalgiques ou des antibiotiques. Il existe alors
des formes abtardies dappendicites dont le diagnostic est difficile (7).

2.5

Diagnostic de lappendicite

En raison du polymorphisme de son expression clinique et des localisations variables de


lappendice dans la cavit abdominale, lappendicite reste un diagnostic qui peut tre difficile.
En 1947, Henri Mondor dcrivait dans son livre les appendicites et non lappendicite (22).

2.5.1

Le diagnostic clinique et biologique

Le symptme initial dune appendicite est presque invariablement la douleur abdominale, de type
viscral, rsultant des contractions de lappendice ou de la distension de sa lumire. Elle est en
gnral mal localise dans la rgion pri-ombilicale ou pri-gastrique. Cest le seul signe constant
(95% des cas) qui persiste lors des examens successifs mme dans une forme trs atypique
(5,21).
Le diagnostic d'appendicite aigu est d'abord clinique et repose sur des signes gnraux et abdominaux notamment une fivre suprieure 38C, une douleur provoque la palpation de la fosse
iliaque droite et lexistence dune dfense paritale (7,11,23).
La combinaison des rsultats biologiques, notamment les signes de linflammation aigu avec les
caractristiques cliniques, peut conduire une meilleure prcision diagnostique. Dans 80 85%
9
des cas, il existe une hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles (> 10 10 cellules /L). Cependant, celle-ci reste peu spcifique car si elle tmoigne dun processus inflammatoire, elle ne
peut pas prjuger de la cause (11). En revanche, labsence daugmentation de la CRP (C-Reactive
Protin) et dhyperleucocytose polynuclaires neutrophiles tmoigne dune faible probabilit
dappendicite (11).

2.5.2

Les scores clinico-biologiques

Dans la littrature, plusieurs scores clinico-biologiques prdictifs dappendicite aigu ont t proposs. Ils sont tablis statistiquement partir de lvolution dun grand nombre de patients et ont
pour objectif de prdire le diagnostic/pronostic du patient partir de donnes cliniques et biologiques discriminantes.
Un tel systme de score pourrait, sil est performant, tre la base dun algorithme de prise en
charge diagnostique qui permettrait la slection des patients pour la chirurgie immdiate,
lobservation ou les examens complmentaires dimagerie. Il pourrait galement tre utilis comme
outil dvaluation de lvolution dune appendicite sous traitement conservateur ou dune appendicite rsolutive. Il pourrait galement permettre la caractrisation des patients inclus dans une
tude clinique (24).
Nanmoins, la plupart des scores clinico-biologiques dcrits dans la littrature sont labors soit
partir de sries rtrospectives, soit partir de sries prospectives de patients dj hospitaliss,
leur qualit mthodologique en est par consquent discutable (12,25).
Le score dAlvarado est le plus dcrit dans la littrature ; il est dvelopp partir dune srie rtrospective de patients hospitaliss pour suspicion dappendicite. Il permet dattribuer un score sur
une chelle de 0 10 en combinant les lments cliniques et biologiques.
En France, le score de Flamant a t retenu lors de llaboration des recommandations de
lANDEM en 1996. Il permet partir de trois critres clinico-biologiques simples de rpondre la
question : devant une douleur aigu de la fosse iliaque droite, quels lments permettent de
surseoir lappendicectomie ? (8,12).

2.5.3 Limagerie
Dans un contexte clinique difficile, limagerie peut consolider une suspicion clinique, liminer un
diagnostic diffrentiel et rechercher dventuelles complications. Limagerie contribue de manire
significative au diagnostic de lappendicite et la prise en charge thrapeutique.
LASP

La radiographie conventionnelle aux rayons X de labdomen sans prparation (ASP) a peu dutilit
dans ce contexte. Dans un rapport publi en janvier 2009, la HAS considre que lASP na plus
dindication dans les douleurs abdominales (26).
Lchographie

Lchographie est utilise depuis le dbut des annes 80 pour le diagnostic de lappendicite aigu.
Ces 30 dernires annes, la technologie chographique a beaucoup volu et la technique la plus
communment utilise pour les douleurs abdominales est l'chographie avec compression gradue.
Lchographie ncessite lutilisation dune sonde haute frquence ; les plus utilises sont les
sondes courbes (3,5-5,0 MHz) et les sondes linaires (5,0-12,0 MHz). La frquence utilise dpend de la morphologie du patient.
Les critres chographiques de visualisation dun appendice inflammatoire sont :
un diamtre de plus de 6-8 mm avec une paisseur paritale de plus de 3mm ;
un appendice non compressible ;
une douleur provoque par les manuvres de compression.
Les avantages de lchographie sont : le caractre non invasif, labsence dirradiation ou deffets
biologiques nfastes connus, la rapidit et les cots relativement modestes. Elle permet de fournir,
en temps rel, une information anatomique, fonctionnelle et dynamique avec un contrle de
l'image et une possibilit dexploration des zones particulirement sensibles.
De par son caractre non-irradiant, lchographie est particulirement utile chez lenfant et la
femme jeune. Son intrt a galement t montr chez cette dernire dans la recherche des diagnostics diffrentiels gyncologiques.
Les principaux inconvnients sont le caractre oprateur dpendant de l'acquisition et de l'interprtation de limage et les limites inhrentes aux patients notamment la morphologie (obsit) et la
distension arique qui gne la visualisation des structures digestives (27-29).
Plusieurs mta-analyses sont consacres lvaluation de la performance diagnostique de
lchographie, elles sont analyses dans le cadre de ce travail.
Le scanner

L'utilisation du scanner pour l'imagerie mdicale est un phnomne relativement rcent, le premier
appareil disponible sur le march date du dbut des annes 70. Depuis, son utilisation dans les
douleurs abdominales aigus a pris beaucoup dampleur, notamment aux USA o entre 1996 et
2005 elle a augment de 141% (30).
La plupart des protocoles de scanner utilisent une acquisition hlicodale avec une paisseur de
coupe infrieure ou gale 5 mm. Un scanner abdominal peut tre ralis avec ou sans produit de
contraste iod, par voie intraveineuse (IV) avec ou sans contraste oral/rectal (27). Il faut rappeler
cependant que lopacification digestive par voie haute nest pas prconise en France (31).
Le diagnostic dappendicite est tabli sur les critres suivants :
un diamtre de plus de 6 mm avec une paisseur paritale de plus de 3mm ;
des signes dinflammation priappendiculaire identifis sous la forme dune densification de la
graisse voire dun abcs.

Les avantages du scanner sont la haute rsolution des images et la prcision diagnostique leve
en particulier pour les diagnostics diffrentiels (27-29).
Les inconvnients du scanner sont : le cot, le risque de raction allergique au produit de
contraste, la dure et son irradiation non ngligeable (23). Pour un scanner abdominal, le niveau
dexposition moyen du patient est de III (cotation de 0 IV) ce qui correspond en termes de dose
efficace une irradiation de lordre de 5 10 mSv. Cette dose correspond une seule acquisition
selon un protocole standard, dans le cas de plusieurs acquisitions successives sur le mme volume, le niveau de dose est multipli par le nombre dacquisitions et lexamen passe donc frquemment en classe IV (Source SFR) (32).
Les rayonnements du scanner sont responsables de 1,5 2% des cas de cancers aux Etats-Unis.
Ce risque concerne en particulier, les patients souffrant de maladies chroniques ou rcurrentes
(33). Le risque additionnel dun cancer radio-induit est quantifi de la manire suivante (34) : 0,5%
pour 20 mSv, 0,6% pour 34 mSv et 1% pour 100 mSv.
Plusieurs mta-analyses sont consacres lvaluation de la performance diagnostique du scanner ; elles seront analyses dans le cadre de ce travail.
LIRM

LIRM est une modalit d'imagerie intressante pour les patients chez qui les risques de rayonnement ou de nphrotoxicit potentielle des produits de contraste iods prsente un risque important,
cest en particulier le cas des femmes enceintes et de l'enfant.
Lchographie est lexamen de premire intention en cas de suspicion d'appendicite chez la
femme enceinte. Cependant, quand lchographie nest pas contributive ou a abouti un examen
incertain, certaines tudes rcentes recommandent lIRM (29,35).
Selon les critres de pertinence dicts par l'American Collge of Radiology (ACR), lACR considre, quen cas de douleur en fosse iliaque droite, de fivre et de leucocytose chez la femme enceinte, lIRM est plus appropri que le scanner. LACR considre galement que lIRM est une
alternative intressante lchographie pour les femmes enceintes et les enfants, dont l'exposition
aux rayonnements ionisants relve dune proccupation majeure (36).
Dans le champ retenu pour ce travail, qui exclut la femme enceinte et lenfant, il na pas t identifi de donnes probantes dans la littrature qui permettent dvaluer la performance diagnostique
de lIRM chez les autres populations. De plus, compte-tenu du parc IRM Franais, son utilisation
dans cette indication ne semble pas raliste.

2.5.4 Lexploration clioscopique


La clioscopie est lune des modalits dexploration morphologiques qui pourrait tre propose en
cas de persistance de doute diagnostique devant une douleur abdominale aigu. La place de cette
modalit diagnostique dans la stratgie diagnostique sera value dans ce travail.

3.

Problmatique et objectifs du travail

3.1

Dfinition de la problmatique

Le diagnostic de lappendicite est frquent mais il reste difficile en raison du polymorphisme des
symptmes, de labsence de paralllisme anatomo-clinique et du caractre imprvisible de son
volution.
Les erreurs de diagnostic persistent encore aujourdhui. Une tude amricaine de 2001 rapporte
que dans 15,5% des cas, lappendice est normal lors de la chirurgie et ce taux peut atteindre jusqu 45% dans certains sous-groupes comme les femmes en ge de procrer, les personnes
ges et les enfants (37).
Lexrse de lappendice sain nest pas sans consquences ; lexploration chirurgicale a sa morbidit propre et les complications occlusives du grle sans relation avec le degr dinflammation de
lappendice peuvent atteindre 3% (38).
Depuis 1999, le nombre total dappendicectomies a beaucoup diminu en France, mais le nombre
dappendicectomies pour des appendicites compliques a augment. Par ailleurs, une grande
htrognit interrgionale voire interdpartementale est constate.
Au regard de ces lments, il devrait encore tre possible damliorer et doptimiser lindication de
cet acte chirurgical.
Lenjeu est ladoption dune attitude diagnostique approprie qui permette aussi
bien de diminuer le risque des appendicites perfores que de rduire le nombre
dappendicectomies inappropries.

3.2

Objectifs du travail

Les objectifs tels que valids par le collge de la HAS le 20 juillet 2012 (4) visent produire les
rfrentiels qui dfinissent la stratgie diagnostique permettant de poser lindication dune appendicectomie.

3.2.1 Questions inclues dans le champ de travail


Pour cela, il faudrait dfinir :
la valeur diagnostique et la place dans laide la dcision chirurgicale :
c
c
c
c

des signes cliniques,


des signes biologiques,
des examens dimagerie,
de la clioscopie diagnostique.

lintrt potentiel des scores clinico-biologiques ;


une stratgie diagnostique adapte aux situations les plus courantes chez ladulte (homme
jeune, femme en ge de procrer, sujet g).
Le cas de la femme enceinte et de lenfant de moins de 15 ans ncessitent une approche spcifique qui pourrait tre envisage dans un travail ultrieur.

Dans un second temps, la HAS pourrait dfinir un programme de mise en uvre des rfrentiels
qui associeraient selon les cas :
llaboration dun parcours type du patient partir des processus de soins possibles ;
la proposition pour chaque tape du parcours patient : des objectifs de qualit issus des rfrentiels et de donnes de la pratique (par exemple issues du PMSI), doutils et mthodes de
mesure et damlioration de la pertinence des interventions de sant (par exemple document
dinformation du patient, critres dvaluation de la pratique professionnelle, dossier standardis, aide-mmoire, arbre dcisionnel, etc.).

3.2.2 Questions exclues du champ de travail


Dans ce travail, il ne sagit pas de remettre en question la pertinence de ralisation dune appendicectomie dans un contexte dappendicite aigu avre, ni de comparer lefficacit des deux techniques chirurgicales (laparotomie et clioscopie).
Il ne sagit pas non plus de dvelopper les outils de mesure de la pertinence de lappendicectomie,
travail qui sera ralis en aval de ce travail.
Sont par consquent exclus de ce travail :
la comparaison de la laparotomie et de la clioscopie ;
lvaluation de lefficacit de lappendicectomie vs le traitement conservateur par antibiothrapie
5
encore dbattu aujourdhui ;
la dfinition des conditions de ralisation et des modalits dhbergement (hospitalisation ou en
ambulatoire) ;
llaboration des critres de mesure dimpact de ces rfrentiels.

Dans la version du cadrage valide par le Collge de la HAS le 20 juillet 2011, cet item avait t exclu du champ
dvaluation. Cependant, en raison dlments rcents de lactualit, un chapitre consacr la comparaison des deux
traitements a t intgr ce travail.

4.

Mthode de travail

Ce travail sinscrit dans un objectif damlioration de la qualit et de la scurit des soins. Il sagit
dtablir des rfrentiels permettant aux diffrents acteurs de sant (professionnels, patients et
usagers, dcideurs) de disposer dun outil qui aide :
la prise de dcision dans le choix des soins ;
harmoniser les pratiques ;
rduire les traitements et actes inutiles ou risque.
La mthode de ralisation retenue pour ce travail sinspire de la mthode de consensus formalis , elle repose sur lanalyse critique et la synthse des donnes bibliographiques et la participation de deux groupes multidisciplinaires de professionnels :
un groupe dorientation ;
un groupe de cotation.
Le choix de cette mthode se justifie dune part par le faible corpus de la littrature de bon niveau
de preuves rpondant spcifiquement aux questions et dautre part, par la diversit des situations
cliniques.

4.1

Analyse de la littrature

Compte-tenu de limportance du champ de travail, de lorientation de la demande dont lobjectif est


de dfinir les lments dcisionnels permettant de poser le diagnostic dune appendicite aigu, la
recherche sur Medline a t limite dans un premier temps aux recommandations, mta-analyses
et revues systmatiques descriptives de langue anglaise et franaise, sans restriction sur la priode de recherche.
Devant le faible corpus de la littrature identifie avec ces critres, la recherche a t largie aux
tudes randomises et aux tudes prospectives. La stratgie de recherche a t adapte pour
chaque item (signes cliniques, signes biologiques, imagerie), notamment pour la priode de
recherche, en fonction de la disponibilit des donnes, de leur qualit mthodologique et de manire complter les donnes par rapport aux dates de fin de recherche rapportes dans les recommandations et mta-analyses identifies lors de la premire tape de recherche. De manire
gnrale, cette deuxime recherche couvre la priode 2004-2012.

4.1.1 Recherche documentaire


La recherche a t limite aux publications en langue anglaise et franaise, elle a t faite en
fvrier 2011, sans limite de date infrieure. Une veille a t ralise jusqu avril 2012.
Les sources suivantes ont t interroges :
pour la littrature internationale : les bases de donnes Medline ;
la Cochrane Library ;
les sites internet publiant des recommandations, des rapports dvaluation technologique ou
conomique ;
les sites Internet des socits savantes comptentes dans le domaine tudi.
Cette recherche a t complte par les rfrences cites dans les documents analyss.
La stratgie de recherche et la liste des sources interroges sont dtailles dans lAnnexe 3.
Documents identifis

Le nombre de rfrences identifies dans les bases de donnes bibliographiques est de 759 et le
nombre de rfrences trouves sur Internet est de 19 totalisant ainsi 778 rfrences.

Premire slection
A la lecture et lanalyse des rsums des documents identifis, une premire slection a t ralise en fonction de lobjectif de ltude, de son schma et de la population tudie.
Seules sont retenues, les mta-analyses, les revues systmatiques et les tudes prospectives
portant sur le diagnostic clinique, biologique ou macroscopique (imagerie et clioscopie) de
lappendicite et sadressant une population adulte hospitalise pour suspicion dappendicite,
douleur en fosse iliaque droite ou douleur abdominale aigu.
Ont t par ailleurs exclues :
les tudes qui portent sur les techniques chirurgicales ;
les tudes rtrospectives, les revues gnrales, les ditoriaux, les tudes de cas et les lettres ;
les tudes ralises chez les enfants et la femme enceinte.
Au terme de cette premire slection, il ressort tous items confondus :

7 recommandations ;
29 mta-analyses ;
2 revues systmatiques ;
46 autres types dtudes.

Deuxime slection : documents analyss dans ce rapport


Une lecture plus approfondie des articles a permis dexclure :

les tudes rtrospectives non identifies la lecture des rsums ;


les tudes qui portent sur les patients oprs ;
les tudes dont les rsultats ne permettent pas dvaluer les performances diagnostiques ;
les tudes dont le sex-ratio est fortement dsquilibr (ne correspond pas aux ratios publis
dans la littrature soit un rapport femmes/hommes denviron 1,3) ;
Les tudes qui analysent la performance diagnostique du scanner avec une modalit de
contraste oral (39). Cette modalit nest pas conforme la pratique franaise qui ne prconise
pas lopacification digestive par voie haute (31) ;
de manire gnrale les tudes qui sont juges comme mthodologiquement invalides (cf. :
4.1.3).
En fonction de la nature des documents, des critres dexclusion plus spcifiques ont t appliqus :
les mta-analyses sont exclues si elles ne satisfont pas au moins 8 critres sur 11 de la grille
danalyse AMSTAR et si elles prsentent un biais de slection gographique ;
les tudes sur la performance diagnostique si la validit mthodologique est juge discutable au
regard des critres de la grille QUADAS-2 ;
les tudes comparatives sont exclues si la comparaison des deux tests nest pas ralise chez
le mme patient.

Rsultat final au terme de la slection


Au terme de cette slection et vis--vis de la question traiter, les articles suivants sont retenus :
signes cliniques : une mta-analyse, une revue systmatique, une tude prospective et une
recommandation ;
signes biologiques : une mta-analyse, trois tudes prospectives et une recommandation ;
scores clinico-biologiques : une revue systmatique avec mta-analyse, une tude prospective
et une tude contrle randomise ;
imagerie : quatre mta-analyses, trois recommandations ;

clioscopie diagnostique : une revue systmatique, une confrence de consensus italienne,


une recommandation des socits savantes franaises ;

traitement conservateur : une revue systmatique et une mta-analyse.

4.1.2 Analyse de la qualit mthodologique des documents


6

Pour chaque item , les biais mthodologiques des articles sont analyss et dcrits dans la partie
argumentaire qui leur est consacre.
Chaque article slectionn est analys selon les principes de lecture critique de la littrature en
sinspirant des grilles danalyse ou de lecture suivantes :
La grille AMSTAR

Il sagit dun questionnaire en onze lments (cf. Annexe 4) qui permet dvaluer la qualit mthodologique des revues systmatiques et mta-analyses en valuant les critres suivants :

une conception a priori ;


une slection d'tudes et une extraction de donnes en double ;
une recherche documentaire exhaustive ;
l'utilisation de l'tat de publication comme critre d'inclusion ;
une liste d'tudes incluses ou exclues ;
les caractristiques des tudes incluses ;
l'valuation documente de la qualit scientifique des tudes incluses ;
l'utilisation approprie de la qualit scientifique lorsqu'il s'agit de formuler des conclusions ;
l'utilisation approprie de mthodes pour combiner les rsultats des tudes ;
l'valuation de la probabilit de biais de publication.

La grille QUADAS

La lecture critique des articles sur la performance diagnostique sest appuye sur le principe de
lecture de la grille QUADAS-2 (40). Cet outil est structur selon quatre domaines, chacun disposant d'un ensemble de questions cls rechercher et valuer dans les articles pour juger des
risques de biais et de l'applicabilit.
La fiche de validit interne (Centre Cochrane Franais)

La lecture critique des recommandations a t ralise selon la fiche de validit interne publie par
7
le Centre Cochrane Franais . Cette fiche sinspire du guide danalyse de la littrature et gradation
des recommandations de lANAES (41) et de la Grille dvaluation de la qualit des recommandations pour la pratique clinique (Traduction franaise de la grille AGREE) (42).
Critres de qualit dune confrence de consensus (ANAES 1999)

Lvaluation de la qualit mthodologique dune confrence de consensus repose sur les critres
de qualit dfinis par lANAES en 1999 (43) pour llaboration de recommandations mdicales ou
professionnelles.

4.2

Position des professionnels de sant


8

Les experts ont t consults selon une mthode de consensus formalis simplifi conformment
aux directives du guide mthodologique publies en 2010 (44). Deux groupes de professionnels sont impliqus, leurs rles de mme que les modalits de constitution ont t valids par le
collge de la HAS lors de lexamen de la note de cadrage consacre ce sujet (4).

6
7

Signes cliniques, signes biologiques, scores clinico-biologiques, imagerie, clioscopie diagnostique


Centre Cochrane franais : http://tutoriel.fr.cochrane.org/fr

Simplifications apportes : groupe de pilotage remplac par un groupe dorientation ; analyse critique de la littrature ralise par la
HAS ; et en vue de formaliser le degr daccord des experts, relecture et cotation en un tour unique par un groupe de cotation.

HAS/Service valuation des actes professionnels / novembre 2012


202

4.2.1 Mthode de constitution des groupes de professionnels


La mthode de constitution des groupes dorientation et de cotation est base sur la reprsentativit des diffrentes professions et spcialits concernes et sur le respect, autant que possible, dun
quilibre du nombre de professionnels en fonction de leur mode dexercice public ou priv,
dorigine gographique ou dcoles de pense diverses.
Ces deux groupes sont composs par des professionnels de sant indiqus par les organismes
professionnels suivants :
Spcialits
Chirurgie viscrale et digestive
Gastro-entrologie
Radiologie

Organismes professionnels
Fdration de chirurgie viscrale et digestive (FCVD)
Socit franaise de chirurgie digestive (SFCD)
Fdration des spcialistes des maladies de lappareil digestif
(FSMAD)
Socit nationale franaise de gastroentrologie (SNFGE)
Socit franaise de radiologie (SFR)
Socit d'Imagerie Abdominale et Digestive (SIAD)

Mdecine durgence

Collge Franais de mdecine durgence, (CFMU)

Biologie clinique

Socit Franaise de Biologie Clinique (SFBC)

Anatomopathologie

Conseil national des pathologistes (CNP)

Mdecine gnrale

Regroupement des socits scientifiques de mdecine gnrale


(RSSMG)

Gyncologie obsttrique

Collge national des gyncologues et obsttriciens franais

Le Collge franais danesthsie ranimation (CFAR) avait galement t sollicits mais na pas
indiqu de noms.

4.2.2 Groupe dorientation


Le groupe dorientation a t sollicit pour :
contribuer identifier, dans le cadre du champ dvaluation dfini par la HAS, les questions traiter au regard de ltat de lart et des difficults rencontres dans la pratique,
c relire largumentaire scientifique rdig par le chef de projet HAS aprs analyse critique et synthse des donnes bibliographiques disponibles,
c contribuer, sur la base de largumentaire scientifique et dune discussion relative aux pratiques
existantes, formuler les propositions de rfrentiels et laborer larbre dcisionnel soumettre
au groupe de cotation.
c

La composition nominative du groupe dorientation est prsente la fin de ce document.

4.2.3 Groupe de cotation


Le groupe de cotation a t sollicit pour donner un avis, aprs lecture de largumentaire scientifique, sur les propositions de rfrentiels et sur larbre dcisionnel, proposs par le groupe
dorientation.
La composition nominative du groupe de cotation est prsente la fin de ce document.
Les membres du groupe de cotation ont t interrogs par voie informatique via le portail de
connexion Graal de la HAS. Chaque affirmation formule, a t note individuellement par un
systme de vote unique, chaque expert avait la possibilit dmettre des commentaires dans un
champ assorti la proposition juge. Les propositions faisant lobjet de consensus ont t utilises

pour rdiger le texte final des rfrentiels, celles ne faisant pas lobjet de consensus ont t identifies dans largumentaire.
Les rgles de cotation fixes a priori et adresses chaque participant sont les suivantes :
le degr daccord avec les conclusions nonces dans le rapport est recueilli par la technique
de cotation quantitative discontinue sur une chelle de 1 9 avec commentaires obligatoire
pour les valeur 3 :
c
c
c
c

la valeur 1 signifiait que laffirmation prsente est totalement inapproprie ,


la valeur 9 totalement approprie ,
la valeur 5 marque lindcision ,
Les valeurs 2 8 traduisent quant elles lensemble des situations intermdiaires possibles.
9

chaque professionnel doit imprativement complter lintgralit du questionnaire, en


nentourant pour chaque affirmation quun seul des chiffres prsents.
Analyse des cotations par la HAS

Aprs gestion des valeurs manquantes et des valeurs extrmes, le caractre de laffirmation, ainsi
que le degr daccord sont dfinis en fonction de la dispersion et de la mdiane des cotations de la
manire suivante :
Proposition juge

Valeur de la
mdiane

Distribution des rponses

Accord fort

Toutes les rponses comprises entre [7-9],


sauf deux manquantes ou <7.

Accord relatif

Toutes les rponses comprises entre [5-9],


sauf deux manquantes ou <5, ou une
manquante et une <5.

Accord fort

Toutes les rponses comprises entre [1-3],


sauf deux manquantes ou >3.

Accord relatif

3,5

Toutes les rponses comprises entre [1-5],


sauf deux manquantes ou >5.

Indcision

Comprise
dans [4-6,5]

Quelle que soit la rpartition

Absence de
consensus

Au moins trois valeurs<5 ou manquantes.

3,5

Au moins une valeur >5 ou manquantes

Approprie

Inapproprie

Incertaine

Un expert biologiste a souhait, a priori, ne rpondre quaux questions concernant son champ de comptence, sa voix
na t prise en compte que pour les affirmations concernant la biologie.

4.2.4 Gestion des conflits dintrt


Les dclarations publiques dintrts (DPI) des membres des membres des groupes dorientation
et de cotation ont toutes t analyses selon le Guide des dclarations dintrts et de gestion
des conflits dintrts de la HAS de mars 2010.
Le Bureau de la Commission dvaluation conomique et sant publique (CEESP) a jug que les
intrts dclars taient compatibles avec la participation des diffrents experts qui composent les
deux groupes. Aucun membre na dclar dintrt majeur en relation avec le sujet de cette valuation.
Le prsident de la socit savante de mdecine durgence considr comme ayant un intrt majeure de par sa position, na pas pu tre retenu pour participer au groupe dorientation ; il a cependant t auditionn par la HAS.
Toutes les DPI des experts participant ce travail sont consultables sur le site de la HAS
10
(www.has-sante.fr) .

10

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/guide_dpi.pdf

5.

Analyse de la littrature

5.1

Questions traites et limites mthodologiques

5.1.1 Questions traites


Un symptme, un signe clinique, le rsultat dun dosage biologique, dun examen dimagerie, sont
autant dlments diagnostiques dont les rsultats peuvent renseigner sur la probabilit plus ou
moins grande dune appendicite aigu.
Lobjectif de cette analyse est de dfinir la valeur diagnostique de chacun de ces lments, celle
de leur combinaison et de proposer une stratgie diagnostique adapte aux situations cliniques.
Ce travail vise donc documenter les points suivants :
les signes cliniques les plus discriminants pour le diagnostic
pour lappendicite ;
les paramtres biologiques les plus performants et leur valeur diagnostique
pour lappendicite ;
la valeur diagnostique pour lappendicite, de lassociation des signes clinique
et des examens biologiques ;
la fiabilit des scores clinico-biologiques dans le diagnostic dappendicite ;
la performance diagnostique de lchographie pour la dtection dune appendicite ;
la performance diagnostique du scanner pour la dtection dune appendicite ;
la place de la clioscopie exploratrice dans la dtection dune appendicite ;
lidentification des tapes permettant de poser le diagnostic dappendicite.

5.1.2 Limites mthodologiques des tudes analyses


La lecture critique des articles analyss rvle dimportantes limites mthodologiques qui sont
lorigine dune variabilit des paramtres dexactitude diagnostique entre les diffrentes tudes.
Deux sources peuvent tre lorigine de cette variabilit : lexistence de variations relles lies
lhtrognit des caractristiques dmographiques gnrales ou des caractristiques de la maladie dans la population et les biais qui rsultent de la manire dont les tudes ont t conduites.
Plusieurs facteurs dhtrognit sont identifis dans les tudes :
certaines tudes portent sur des patients se prsentant avec une douleur abdominale aigu,
dautres sur des patients avec suspicion dappendicite (sans aucune prcision du tableau clinique) et enfin dautres tudes sont consacres uniquement aux patients se prsentant avec une
douleur en fosse iliaque droite (FID). La variabilit de la prvalence dappendicite dans ces trois
types de populations constitue un facteur dhtrognit susceptible daffecter la performance
diagnostique des diffrents tests ;
lappendicite tant une maladie volutive, un examen ralis sur un patient donn est une photographie un temps t donn de ltat dvolution de sa maladie. Il a t montr que la prcision diagnostique chez un mme patient dpendait du dlai qui spare le dbut de la douleur
de la ralisation des examens (45,46). Or, au sein dune population de patients recruts dans
une tude, diffrents niveaux dvolution et de gravit sont reprsents alors mme que la distribution de la gravit de la maladie dans lchantillon influence la sensibilit du test ;
il existe un grand polymorphisme des profils clinico-biologiques, tous les signes ne se retrouvent pas systmatiquement chez tous les patients. Plusieurs associations sont possibles et il
est trs difficile de dcrire un profil type dappendicite (47) ;

lvaluation de la performance diagnostique des signes cliniques de mme que celle des examens dimagerie, pose le problme de la subjectivit de lexamen qui reste examinateur dpendant et donc difficilement standardisable. Cet aspect engendre indniablement une htrognit entre les tudes et conditionne la valeur diagnostique des tests ;
pour le diagnostic d'imagerie, les donnes sont souvent simplifies sous forme de donnes
binaires (oui/non), analyses sur la base des donnes dclaratives du radiologue. Ces donnes
sont insuffisantes pour permettre lanalyse de diffrents effets de seuils ou des paramtres recueillis sur la positivit des rsultats notamment pour les cas indtermins ou quivoques. De
plus, quand ces seuils ou paramtres de positivit sont renseigns ils peuvent tre trs variables au sein dune mme tude, titre dexemple, un diamtre de paroi de lappendice de 6 mm
est un critre de positivit lchographie mais dautres critres sont galement utiliss notamment laspect apristaltique ou ldme pri-appendiculaire, etc. (48).
Plusieurs biais sont galement identifis dans les tudes :
le principal rside dans le choix du test de rfrence, critre essentiel pour tmoigner de la
prsence ou de labsence de la maladie. Or, dans le cas de lappendicite, le rsultat de
lanalyse histopathologique sur pice dexrse reste un outil imparfait pour plusieurs raisons :
il ne peut tre appliqu qu'aux patients oprs, ce qui reprsente un biais de vrification diffrentiel,
c les critres histopathologiques de l'appendicite sont controverss dans la littrature, une infiltration inflammatoire de la muqueuse peut tre retrouve dans prs de 35% des cas, elle est accepte par certains comme signe prcoce de la maladie alors que dautres estiment quune inflammation transmurale est requise pour le diagnostic dune appendicite (49),
c il existe des appendicites spontanment rsolutives (8%) dcrites dans des tudes de suivi par
imagerie chographique et tomodensitomtrique (50).
c

dans la majorit des tudes, les rsultats du suivi des patients pour qui le retour domicile est
dcid (patients non oprs) ne sont pas documents ;
il existe souvent un biais dabsence dinsu pour lvaluation de la performance diagnostique de
limagerie car lexamen anatomopathologique est rarement ralis en insu des rsultats clinique
et de limagerie. Cette absence dinsu peut favoriser la concordance entre le test de rfrence
et le rsultat de lexamen dimagerie.
Tous ces facteurs sont autant dlments susceptibles dimpacter la valeur diagnostique des lments cliniques, biologiques et des examens dimagerie.

5.2

Les signes cliniques et biologiques

Dans ce travail, les donnes recueillies dans les tudes pour dcrire les performances diagnostiques d'une variable sont les aires sous la courbe ROC et les rapports de vraisemblance. Ces mesures sont mieux adaptes que la sensibilit et la spcificit pour dcrire et comparer les performances des variables diagnostiques de faible pouvoir discriminant. Le rapport de vraisemblance
donne une mesure indirecte en renforant la probabilit de la maladie quand il est suprieur 1 et
en diminuant la probabilit quand il est infrieur 1. Plus le rapport de vraisemblance positif est
lev et plus le rapport de vraisemblance ngatif est faible, plus le gain diagnostique du test est
important (cf. Annexe 1).

5.2.1 Valeur diagnostique des signes et symptmes cliniques


Il existe trs peu dtudes qui valuent la performance diagnostique des signes et symptmes
clinique de lappendicite, la recherche de la littrature a permis didentifier pour ce paramtre, une
mta-analyse (51), une revue systmatique (52), une recommandation internationale de lACEP
(53) et une seule tude prospective (47).
Toutes les tudes prsentent de nombreuses limites mthodologiques qui les rendraient inligibles
au regard des grilles de lecture utiliss. Nanmoins tant donn le manque de littrature sur ce

paramtre, ces articles sont retenus et les rsultats considrs comme exploratoires sont prsents titre descriptif.
Analyse des articles

Mta-analyse dANDERSON 2004


Lobjectif de la mta-analyse dAnderson (51), tait lanalyse de la valeur diagnostique des lments relatifs lhistoire de la maladie, aux symptmes et signes cliniques et aux variables biologiques chez les patients admis lhpital pour suspicion dappendicite. Lanalyse avait regroup
les rsultats de 24 tudes prospectives conscutives totalisant 5833 patients.
Le principal critre de jugement tait lexamen histopathologique pour les patients oprs. Pour les
patients non oprs le critre de jugement tait labsence de survenue dappendicite pendant le
suivi. Seules cinq tudes sur 24 ont rapport les rsultats du suivi clinique pour ces patients (cf.
tableau 1 annexe 9).
La prvalence dappendicite dans les tudes variait entre 26,7 et 60,6 % avec une valeur mdiane
autour de 41%. Le taux dappendicites perfores (rapport dans 13 tudes) variait entre 3,7 et
28,6% avec un taux mdian de 17,4% et le taux dappendicites ngatives (rapport dans 19 tudes) variait de 5,2 42,2% avec un taux mdian autour de 20%.
Les seuls symptmes et signes cliniques qui semblent prsenter un pouvoir discriminant significatif
(p<0,001), qui reste nanmoins modr (entre 0,68 et 0,70 sur la courbe ROC) (cf. tableau 1),
sont :
la douleur migrante ;
la dfense abdominale ;
la douleur la dcompression en fosse iliaque.
Les RVP pour ces 3 signes respectivement de 2,06, 2,48 et 1,99 (p<0,001), montrent une faible
performance diagnostique. Les RVN compris entre 0,39 et 0,52 ne permettent pas dexclure une
appendicite en absence de ces signes.
De nombreuses limites mthodologiques (cf. annexe 9 tableau 1 et grille AMSTAR), ne permettent
pas dattribuer cette tude un niveau dvidence lev.
Revue systmatique de Wagner 1996
Il sagit dune revue systmatique avec mta-analyse dont lobjectif tait dvaluer la valeur discriminante des lments de lhistoire de la maladie et de lexamen clinique pour le diagnostic de
lappendicite chez une population adulte (52). Le test de rfrence tait lexamen histopathologique (cf. tableau 2 annexe 9).
Au total, 11 tudes (5275 patients) ont t analyses, cinq incluaient une population avec une
douleur abdominale aigu voluant depuis moins dune semaine (2389 patients), les six autres
tudes incluaient des patients avec suspicion dappendicite mais sans prcision des critres
dinclusion (2886 patients).
Lge des patients est prsent sous forme dintervalles dans les tudes, avec une borne infrieure variant de 4 15 ans et une borne suprieure variant de 50 90 ans. Le pourcentage
moyen de femmes dans la mta-analyse est de 41%, il varie de entre 39 58% selon les tudes
avec une tude de 1000 patients ddie exclusivement une population masculine (0% de femmes). Le taux de prvalence dappendicite nest pas renseign ;
Les auteurs ont rapport que les donnes recueillies dans les tudes taient similaires et que
les rapports de vraisemblance ont t calculs selon un modle effets fixes avec un intervalle de
confiance 95%. Quand une htrognit a t dtecte, les rsultats ont t rapports sous
forme dintervalle.

Dans cette tude, trois signes cliniques avec un RVP compris entre 3,18 et 8 (tableau 2) suggrent
quand lun deux est prsent un diagnostic dappendicite :
une douleur en FID ;
une douleur migrante ;
une dfense.
En revanche, aucun signe considr individuellement ne prsentait un RVN suffisamment important (<0,2) pour permettre quand il est absent dexclure le diagnostic dune appendicite.
Ltude conclut quil est difficile daffirmer ou dexclure le diagnostic dune appendicite sur simple
examen clinique et quil est prudent de raliser un suivi troit des patient souffrant de douleurs
abdominales tant que dautres examens complmentaires nont pas t raliss.
De nombreuses limites mthodologiques (cf. annexe 9 tableau 2 et grille AMSTAR), ne permettent
pas dattribuer cette tude un niveau dvidence lev.
Etude prospective
Une seule tude prospective conscutive multicentrique de 942 patients dont lobjectif tait
dvaluer la prcision diagnostique des caractristiques cliniques et des variables biologiques pour
le diagnostic de l'appendicite aigu a t identifie (47). Il sagit dune sous tude pr-planifie
dont les donnes ont t recueillies dans le cadre dun protocole prospectif multicentrique qui
valuait la valeur ajoute de l'imagerie (radiographie plus chographie plus scanner) aprs valuation clinique et biologique chez les patients se prsentant aux urgences avec une douleur abdominale aigu.
Le diagnostic final tait tabli par un groupe dexperts sur la base du recueil, chez tous les patients de ltude, des lments ci-dessous :

les signes et symptmes cliniques11 ;


la numration sanguine ;
le dosage de la CRP ;
lexamen anatomopathologique (pour les patients oprs uniquement) ;
le rapport dimagerie ;
les lments de suivi clinique sur 6 mois.

Lge moyen des patients dans ltude tait de 4717,3 ans dont 55 % de femmes, ils prsentaient
tous une douleur abdominale aigu voluant depuis au moins 2 h et moins de 5 jours. Les don12

nes analyses, correspondent un faisceau de variables diagnostiques identifies dans la


littrature notamment dans la mta-analyse dAnderson et dans la revue systmatique de Wagner
1996 dcrites plus haut.
Quelle que soit la variable, la valeur de laire sous la courbe ROC est comprise entre de 0,50
0,65 ce qui tmoigne dune faible capacit discriminante individuelle des variables diagnostiques.
Sur le plan mthodologique, cette tude observationnelle souffre dun biais de slection, il sagit
dune sous tude dun protocole construit pour valuer la performance diagnostique de la radiographie de lchographie et du scanner et les patients qui ne ncessitaient pas un recours
limagerie ne sont pas inclus dans ltude.

11

Lhistoire de la douleur en FID, la douleur migrante en FID, la douleur lors du mouvement, lanorexie, la dure des
symptmes, la nause, la douleur progressive, lhistoire de la fivre, les vomissements, la diarrhe, la sensibilit en FID,
la douleur la dcompression, la sensibilit abdominale, la sensibilit rectale, la temprature.

12

Lhistoire de la douleur en FID, la douleur migrante en FID, la douleur lors du mouvement, lanorexie, la dure des
symptmes, la nause, la douleur progressive, lhistoire de la fivre, les vomissements, la diarrhe, la sensibilit en FID,
la douleur la dcompression, la sensibilit abdominale, la sensibilit rectale, la temprature.

Les recommandations

En 2010, lAmerican College of Emergency Physicians lACEP (53) a dit des recommandations
dont lobjectif principal tait de rpondre des questions relatives l'valuation et la gestion des
patients admis au dpartement des urgences pour suspicion d'appendicite.
Au travers de ce travail lACEP visait entre autres rpondre la question suivante :
Les rsultats cliniques peuvent-ils tre utiliss pour stratifier le risque des patients davoir une
appendicite et guider la prise de dcision ?
La mthode dlaboration de ces recommandations reposait sur lanalyse de la littrature existante
et sur un consensus des urgentistes quand la littrature ntait pas disponible. La recherche de la
littrature a t effectue sur la base MEDLINE et la base de donnes Cochrane, elle couvrait la
priode Janvier 2000 Mars 2007. Les donnes cliniques et les recommandations ont t discutes et classs par niveau de preuves (de 1 3 cf. annexe 9) en tenant compte de la qualit mthodologique des articles sur lesquels reposaient les conclusions.
La recommandation sadresse une population de patients adultes se prsentant avec une douleur abdominale aigue non traumatique avec suspicion dappendicite.
En ce qui concerne la question relative aux lments de diagnostic clinique, la recommandation de
lACEP a repos principalement sur les rsultats de la mta-analyse dAnderson (51) et sur la
revue systmatique de Wagner et al. (52) prsentes plus haut et sur deux tudes de faible niveau
de preuves (niveau 3). Les principaux signes et symptmes dcrits sont notamment ceux identifis
prcdemment (51,52) il sagit principalement de :

la douleur en fosse iliaque droite (FID) ;


la douleur migrante ;
la sensibilit en FID ;
la dfense abdominale.
LACEP recommande :
Chez les patients avec suspicion dappendicite aigu, utilisez lexamen clinique (signes et symptmes) pour stratifier le risque et orienter la dcision
concernant les examens complmentaires (pas dexamens, examens biologiques, et/ou imagerie) et celle concernant la prise en charge ultrieure du patient
(sortie, observation et/ou consultation chirurgicale) niveau B

Cette formulation est telle quelle ne dfinit pas clairement les lments cliniques qui permettent de
caractriser une appendicite . Elle confirme tout au plus le rle de lhistoire de la maladie et de
lexamen clinique dans la stratification du risque dappendicite. Ceci est justifi par le manque de
robustesse des lments issus des principales tudes sur lesquelles reposent les affirmations.

Appendicectomie : lments dcisionnels - Rapport dvaluation technologique

Tableau 1. Signes et symptmes cliniques, capacit discriminante (AUC) et performance diagnostique (RVP et RVN)
Auteur,
Anne,
rfrence
Histoire de la
maladie

Anderson,
2004 (51)

Examen
clinique

Histoire de
la maladie

Wagner et
al., 1996
(52)

Examen
clinique

Symptmes et
signes cliniques

Nombre de
patients
(n tudes)

ROC

RVP
[IC 95%]

RVN
[IC 95%]

- Douleur migrante

2459 [7]

0,68 [0,630,74]

p<0,001

2,06 [1,632,60]

p<0,001

0,52 [0,400,69]

p<0,001

- Dfense
- Douleur la
dcompression

2004 [6]
3439 [9]

0,68 [0,600,76]
0,70 [0,650,75]

p<0,001
p<0,001

2,48 [1,603,84]
1,99 [1,612,45]

p<0,001
p<0,001

0,57 [0,480,68]
0,39 [0,320,48]

P=0,015
p=0,004

- Douleur en FID
- Douleur migrante

3979 [8]
1354 [5]

NR
NR

7,31-8,46*
3,18 [2,414,21]

NR

0-0,28*
0,50 [0,420,59]

P>0,05
P=0,05

- Dfense
- Signe du Psoas
- Fivre

3555 [7]
450 [3]
1264 [3]

NR
NR
NR

3,76 [2,964,78]
2,38 [1,214,67]
1,94 [1,632,32]

NR
NR
NR

0,82 [0,790,85]
0,90 [0,830,98]
0,58 [0,510,67]

P=0,05
P=0,05
P=0,05

RVP : rapport de vraisemblance positive, RVN : rapport de vraisemblance ngative, IC : intervalle de confiance, FID : Fosse iliaque droite, * en raison dune grande htrognit entre les
tudes, les valeurs des rapports de vraisemblance sont prsentes sous forme dintervalle ; NR : non renseign, NA : non applicable

HAS/Service valuation des actes professionnels / novembre 2012


29

Appendicectomie : lments dcisionnels - Rapport dvaluation technologique

5.2.2 Valeur diagnostique de la fivre


La valeur diagnostique de la fivre a t trs peu tudie, ltude de Cardall et al. (54) rapporte
pour une fivre > 99F (soit 37,2C) une AUC ROC de 0,59 IC 95% [0,52-0,66] et des rapports de
vraisemblance RVP de 1,3 IC 95% [0,97-1,72] et RVN de 0,82 IC 95% [0,65-1,01], valeurs qui
tmoignent dune faible valeur diagnostique. Les caractristiques et limites spcifiques de cette
tude sont dcrites dans le tableau dvidence 4 en annexe 9.
Dans la revue systmatique de Wagner et al. (52), la valeur diagnostique de la fivre na t rapporte que dans 3 tudes sans prcision du degr de temprature. Les rapports de vraisemblance
RVP 1,94 IC 95% [1,63-2,32] et RVN 0,58 IC 95% [0,51-0,67] ne permettent pas dattribuer une
valeur diagnostique leve ce signe considr individuellement.

5.2.3 Valeur diagnostique du sexe


Dans la mta-analyse dAnderson (51) le RVP pour le sexe masculin est de 1,62 [1,49-1,76] IC
95%.
Dans ltude de Lamris et al. (47), lun des facteurs qui ressort comme ayant la plus forte valeur
prdictive est le sexe masculin avec un RVP de 2 et une RVN de 0,6 (cf. annexe 9 tableau 3).
Dans cette tude, les patients avec suspicion dappendicite ont t classs par les auteurs en 23
profils diffrents, en fonction de lge, du sexe et des caractristiques cliniques et biologiques.
Pour la forme dappendicite dite classique qui combine la migration de la douleur en FID, la
sensibilit en FID, et la dfense, la prcision diagnostique est de 100% chez les hommes et seulement 46 % chez les femmes (cf. tableau 8).
Conclusion

Au regard du faible niveau de preuves des articles et titre uniquement descriptif, les lments de
diagnostic clinique qui ressortent de lanalyse la littrature, sont :

la douleur en fosse iliaque droite ;


la douleur migrante ;
la dfense abdominale ;
douleur la dcompression en fosse iliaque.

Tous ces signes et symptmes cliniques montrent individuellement un faible pouvoir discriminant
et une performance diagnostique relativement faible qui ne permet pas daffirmer ou dexclure un
diagnostic dappendicite.

5.2.4 Valeur diagnostique des marqueurs biologiques de linflammation


Les marqueurs de linflammation ne peuvent tre considrs comme spcifiques de lappendicite.
Nanmoins, cest un outil diagnostique qui peut contribuer augmenter la probabilit dune appendicite. Dans ce travail et au travers de lanalyse de la littrature, les lments biologiques qui
sont identifis et analyss sont principalement :

le nombre de leucocytes ;
le nombre de granulocytes ;
le taux de polynuclaires neutrophiles (PNN) ;
la valeur de la CRP.

Analyse des articles

Cinq articles identifis ont valu la prcision diagnostique des signes biologiques de
linflammation, il sagit de la mta-analyse dcrite plus haut (51), de deux tudes prospectives
conscutives monocentriques (46,54), dune tude prospective multicentrique (47) et de la recomHAS/Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
303

mandation internationale de lACEP (53). Hormis la mta-analyse, aucune tude nvalue simultanment les 4 variables.
Pour les tudes prospectives et de manire gnrale, une des principales limites mthodologiques
releves est le biais de vrification diffrentiel (dcrite en 5.1.2.). Les limites spcifiques chaque tude sont dcrites dans les tableaux dvidence en annexe 9. Au regard de la grille
dvaluation Quadas-2, toutes ces tudes prsentent une faible qualit mthodologique qui les
classe demble en faible niveau de preuves.
Caractristiques des patients

Les caractristiques des patients inclus dans les tudes sont trs variables (cf. tableau 2). Dans
les tudes dAnderson (51) et de Cardall et al. (54), il sagit de patients admis pour suspicion
dappendicite. Ltude de Lamris et al. (47) sadressait des patients souffrant dune douleur
abdominale aigu non spcifique alors que ltude de Ortega-Deballon et al. (46), sadressait des
patients qui avaient une douleur localise en FID.
Cette htrognit des populations transparat dans la variabilit des prvalences dappendicites
entre les tudes : autour de 65,7% dans ltude dOrtega-Deballon et al. un taux mdian de 41 %
IC 95 % [26,7-60,6%] dans la mta-analyse et une prvalence respectivement de 30% et 31 %
dans les tudes de Lamris et al. (47) et de Cardall et al. (54),
Lge moyen des patients tait compris entre 30 et 47 ans avec un sex-ratio (femmes/hommes)
comparable pour les 3 tudes (de 1,22 1,25), ces deux donnes ne sont pas renseignes dans
la mta-analyse dAnderson.
Tableau 2. Caractristiques des patients dans les tudes
Auteur, anne,
rfrence,

Prsentation
clinique

Age moyen

Sex-ratio
(femme/hommes)

Prvalence
dappendicite

DAA

47 17,3 [1994]

1,22

30%

Douleur en FID

33 [31,7-34,3]

1,23

65,7%

Cardall et al., 2004 (54)

Suspicion
dappendicite

30,8 [7-75]

1,25

31%

Anderson, 2004 (51)


Mta-analyse

Suspicion
dappendicite

NR

NR

41%

Lamris et al., 2009


(47)
Ortega-Deballon et al.,
2008 (46)

DAA : douleur abdominale aigu ; FID : fosse iliaque droite ; NR : non renseign

Performance diagnostique des marqueurs biologiques de linflammation

Nombre de leucocytes
Dans le tableau 3 sont prsentes les diffrentes valeurs des aires sous la courbes ROC (AUC
ROC) obtenues diffrentes concentration de leucocytes.
9

Pour une concentration standard (10x10 cellules/L), la valeur de lAUC ROC varie de 0,62 0,77
selon les tudes, ce qui tmoigne dune capacit discriminante relativement faible. Les valeurs des
rapports de vraisemblance montrent galement une performance diagnostique faible avec des
RVP compris entre 1,4 et 2,47 et des RVN compris entre 0,26 et 0,4.
9

Dans les cas dappendicites perfores (tableau 3), les leucocytes (10x10 cellules/L) ont une
capacit discriminante plus leve, avec une AUC ROC de 0,85 et des valeurs de RVP et RVN
respectivement de 4,2 et 0,2 tmoignant dune bonne performance diagnostique, en particulier

pour exclure une appendicite perfore quand le nombre de leucocytes est infrieur 10x10 cellules/L.
Nombre de granulocytes
Le nombre de granulocytes en tant qulment prdicteur dappendicite est trs peu dcrit dans les
tudes. Dans sa mta-analyse, Anderson (51) (tableau 4) rapporte pour une concentration sup9

rieure ou gale 13x10 cellules/L un RVP de 7,09, IC 95% [4,06-12,37] ce qui peut suggrer une
forte probabilit dappendicite, mais paralllement la valeur du RVN est faible 0,74, IC 95% [0,680,81] et ne permet pas dexclure le diagnostic dappendicite en cas de normalit.
Pour les appendicites perfores, le nombre de granulocytes a une capacit discriminante relativement leve avec une AUC ROC de 0,86 IC 95% [0,81-0,90]. La performance diagnostique pour
9
une concentration suprieure ou gale 7x10 cellules/L est leve avec un RVP de 2,89 IC 95%
[2,41-3,46] et un RVN de 0,14 IC 95% [0,08-0,26] ce qui signifie quun patient avec un nombre de
9
granulocytes infrieur 7x10 cellules/L a trs peu de chance davoir une appendicite perfore
(51).
Taux de polynuclaires neutrophiles (PNN)
Dans la mta-analyse dAnderson, pour un taux suprieur 75% de PNN, lAUC ROC est de 0,77
IC 95% [0,70-0,84], le RVP est de 2,44 IC 95% [1,60-3,74] et le RVN de 0,24 IC 95% [0,11-0,50]
(cf. tableau 5) (51).
Dans ltude dOrtega-Deballon et al. (46) pour un taux de PNN de 79,9%, lAUC ROC est de 0,68
(p<0,001), la valeur des rapports de vraisemblance (calcules partir des valeurs moyennes de
Se et Sp) sont de 1,52 pour le RVP et de 0,38 pour le RVN, ce qui montre une capacit discriminante et une performance diagnostique faibles pour ce paramtre.
La protine C ractive (CRP)
Dans ltude de Lamris et al. (47) (tableau 6), la capacit discriminante de la CRP pour une
concentration suprieure ou gale 10 mg/L est trs faible AUC ROC de 0,55 IC 95% [0,49-0,60],
les rapports de vraisemblance positifs et ngatifs montrent galement une faible performance
diagnostique avec des valeurs respectivement de 1,1 et 0,7.
Pour la mme concentration, la mta-analyse dAnderson montre une valeur mdiane dAUC ROC
de 0,75 IC 95%, [0,66-0,85], un RVP de 1,97 IC 95% [1,58-2,45] et un RVN de 0,32 IC95 % [0,200,51]. Pour les appendicites perfores la capacit discriminante est plus leve, avec une AUC
ROC de 0,87 IC 95 % [0,74-1,01], un RVP de 4,24 IC 95% [1,16-15,53] et un RVN de 0,11 IC 95%
[0,05-0,25].
Dans ltude dOrtega-Deballon et al. (46), la capacit diagnostique de la CRP semble plus leve
que dans les deux autres tudes, elle est galement plus leve que les autres signes inflammatoires individuels que sont les leucocytes et le taux de PNN (cf. tableaux 3 et tableau 5) avec une
AUC ROC de 0,84 (p<0,0005) et des RVP et RVN respectivement de 3,53 et 0,122 (calculs
partir des valeurs de sensibilit et spcificit moyennes prsentes dans ltude). Cette diffrence
avec les valeurs rapportes par les deux autres tudes analyses et en rgle gnrale par rapport
aux valeurs constates dans la littrature sexplique par la population trs spcifique de cette
tude (patients avec douleur abdominale aigue en FID) qui prsente une prvalence dappendicite
leve (65,7%). Cette tude (46) montre galement une corrlation entre la svrit de
lappendicite et laugmentation de la CRP, elle varie comme suit : pas dappendicite 12.2 mg/L [3.920.5] p<0,0005, appendicite phlegmoneuse 27 mg/L [18.9-35.1] p<0,0005, appendicite gangrneuse 60.6 mg/L [41.1-80] p<0,0005 et appendicite perfore 174.8 mg/L [107.8-241.8]
p<0,0005.

Au regard des donnes analyses, il apparait une variabilit entre les tudes en ce qui concerne la
capacit discriminante de la CRP, qui reste par ailleurs faible.

Influence de dlai dvolution de lappendicite sur la performance diagnostique des signes


inflammatoires
Dans ltude dOrtega-Deballon et al. (46), il a t recherch linfluence du dlai, sparant
lapparition de la douleur de la ralisation des examens, sur la capacit discriminante des marqueurs biologiques de linflammation. Pour cela, les patients ont t stratifis en fonction de la
dure dvolution : plus de 12 heures et moins de 12 heures dvolution depuis l'apparition de la
douleur.
La CRP et les leucocytes, montrent une meilleure prcision diagnostique chez les patients ayant
plus de 12 heures d'volution :
pour la CRP lAUC ROC est de 0,896 vs 0,779 pour un dlai infrieur 12 h (p <0,0005) ;
pour les leucocytes lAUC ROC est de 0,795 vs 0,609 pour un dlai infrieur 12 h (p <0,0005).
La combinaison de la CRP et des leucocytes montre galement une plus grande prcision chez
les patients avec plus de 12 heures d'volution (0,913 vs 0,845, p <0,0005).

Tableau 3. Nombre de leucocytes, capacit discriminante (AUC) et performance diagnostique (RVP et


RVN)
Auteur,
anne,
rfrence,
Lamris et
al., 2009
(47)
OrtegaDeballon et
al., 2008 (46)
Cardall et al.,
2004 (54)

Prsentation
clinique (N)

Nombre de
leucocytes

DAA (942)

>10x10 /L

Douleur en FID
(134)

14,8x10 /L

Suspicion
dappendicite
(293)

>10x10 /L

AUC ROC
[IC95%]

RVP [IC95%]

RVN [IC95%]

0,62 [NR]

1,4 [NR]

0,4 [NR]

0,75 [NR]

1,5* [NR]

0,325* [NR]

0,72 [0,65-0,79]

1,59 [1,311,93]

0,46 ]0,31-0,67]

0,77 [0,75-0,78]

Anderson,
2004 (51)
Mta-analyse

Suspicion
dappendicite
(3382)

10x10 /L
9

12x10 /L
9

14x10 /L
9

15x10 /L
Appendicites
perfores

0,85 [0,81-0,89]

2,47 [2,062,95]
2,75 [1,993,80]
2,96 [2,483,53]
3,47 [1,557,77]

10x10 /L
9

4,20 [2,118,35]
7,20 [4,31-12]

15x10 /L

0,26 [0,18-0,36]
0,48 [0,41-0,55]
0,69 [0,55-0,86]
0,81 [0,69-0,95]
0,20 [0,10-0,41]
0,6[0,56-0,78]

* calcul partir des valeurs de Se et Sp, NR : non renseign, RVP : rapport de vraisemblance positif, RVN : rapport de
vraisemblance ngatif, IC : intervalle de confiance, N : nombre de patients, FID : fosse iliaque droite, DAA : douleur abdominale
aigu

Tableau 4. Nombre de granulocytes, capacit discriminante (AUC) et performance diagnostique (RVP


et RVN)
Auteur,
anne,
rfrence,

Anderson,
2004 (51)

Prsentation
clinique (N)

Nombre de
granulocytes

Suspicion
dappendicite
(3382)

7x10 /L

AUC ROC
[IC95%]

RVP [IC95%]

RVN [IC95%]

0,78 (0,75-0,82]

1,64 [0,87-3,09]
2,66 [1,39-5,09]
4,36 [2,83-6,73]
7,09 [4,06-12,37]

0,31 [0,23-0,40]
0,45 [0,37-0,54]
0,60 [0,53-0,69]
0,74 [0,68-0,81]

0,86 [0,81-0,90]

2,89 [2,41-3,46[
4,16 [3,15-5,51[

0,14 [0,08-0,26]
0,39 [0,28-0,54]

9x10 9/L
11x10 /L
9

13x10 /L
Appendicites
perfores

7x10 /L
9
9x10 /L

RVP : rapport de vraisemblance positif, RVN : rapport de vraisemblance ngatif, IC : intervalle de confiance, N : nombre de
patients,

Tableau 5. Taux PNN, capacit discriminante (AUC) et performance diagnostique (RVP et RVN)
Auteur,
anne,
rfrence,

Prsentation clinique
(N)

Taux de
PNN

AUC ROC
[IC95%]

RVP [IC95%]

RVN [IC95%]

OrtegaDeballon et
al., 2008 (46)

Douleur en FID (134)

79,9 %

0,68 [NR]

1,52*

0,376*

Anderson,
2004 (51)

Suspicion
dappendicite (3382)

>75%
>85%

NR

2,44 [1,60-3,74]
3,82 [2,86-5,08]

0,24 [0,11-0,50]
0,58 [0,51-0,66]

* calcul partir des valeurs moyennes de Se et Sp, IC non dsponibes, PNN : polynuclaire neutrophiles, RVP : rapport de
vraisemblance positif, RVN : rapport de vraisemblance ngatif, IC : intervalle de confiance, N : nombre de patients, FID : fosse
iliaque droite

Tableau 6. CRP, capacit discriminante (AUC) et performance diagnostique (RVP et RVN)


Auteur, anne,
rfrence,

Patients (N)

CRP mg/L

AUC ROC
[IC95%]

RVP [IC95%]

RVN [IC95%]

Lamris et al.,
2009 (47)

Douleur
abdominale 942

>10

0,55 [0,49-0,60]

1,1 [NR]

0,7 [NR]

Ortega-Deballon et
al., 2008 (46)

Douleur en FID
134

67,7

0,846 p<0,0005

3,53*

0,122*

>10
>20

0,75 [0,66-0,85]

Anderson, 2004
(51)

Suspicion
dappendicite
3382
Appendicites
perfores

1,97 [1,58-2,45]
2,39 [1,67-3,41]

0,32 [0,20-0,51]
0,47 [0,28-0,81]

>10

0,87 [0,74-1,01]

4,24 [1,16-15,53]

0,11 [0,05-0,25]

* calcul partir des valeurs moyennes de Se et Sp, PNN : polynuclaire neutrophiles, RVP : rapport de vraisemblance positif,
RVN : rapport de vraisemblance ngatif, IC : intervalle de confiance, N : nombre de patients, FID : fosse iliaque droite, NR non
renseign

Les recommandations

La seule recommandation identifie pour cet item, est celle de lACEP (53), qui pour rpondre la
premire question pose prcdemment ( 5.2.1) : Les rsultats cliniques peuvent-ils tre utiliss pour stratifier le risque des patients davoir une appendicite et guider la prise de dcision ? a
analys galement les paramtres diagnostiques des donnes biologiques.
Cette partie de lanalyse a repos principalement sur les rsultats de la mta-analyse dAnderson
(51) et sur ltude de Cardall et al. (54) analyses par ailleurs dans ce travail et galement sur les
donnes les rsultats de 2 tudes rtrospectives de niveau 3. La principale conclusion qui en ressort est celle dcrite prcdemment en 5.2.1.
Chez les patients avec suspicion dappendicite aigu, utilisez lexamen clinique (signes et
symptmes) pour stratifier le risque et orienter la dcision concernant les examens complmentaires (pas dexamens, examens biologiques, et/ou imagerie) et celle concernant la prise en charge
ultrieure du patient (sortie, observation et/ou consultation chirurgicale) niveau B
Conclusion

Au travers de lanalyse des articles relatifs la valeur des signes inflammatoires dans le diagnostic
de lappendicite, il apparait quaucun paramtre biologique de linflammation na de valeur diagnostique individuelle suffisamment leve pour permettre de confirmer ou dexclure un diagnostic
dappendicite.

5.2.5 Valeur diagnostique des signes combins


En 1996, lANDEM (38) en collaboration avec les professionnels, a pu dgager un consensus sur
les pratiques recommandables en matire de diagnostic et de prise en charge de lappendicite.
Les mmes recommandations ont t publies par la SNFGE en 2001 (10).
Concernant le diagnostic clinico-biologique, il a t identifi trois facteurs qui lorsquils sont tous
les trois absents permettaient dexclure le diagnostic dappendicite grave et de surseoir
lappendicectomie :
labsence de fivre suprieure 38;
labsence de dfense localise la fosse iliaque droite ;
9
labsence de leucocytose suprieure 10.10 cellules /L.
Analyse des articles

Depuis 1996, trs peu darticles publis dans la littrature portent sur lvaluation de la performance diagnostique des signes combins. Seuls trois articles, ont tudi en partie la combinaison
de certaines variables. Il sagit de la mta-analyse dAnderson (51) de ltude prospective
dOrtega-Deballon et al. (46), et de ltude de Lamris et al. (47). Les caractristiques des patients
de mme que la qualit mthodologique de ces tudes sont dcrites dans le 5.2.2. Hormis la
mta-analyse, aucune tude nvalue plus de 2 variables la fois.
Mta-analyse Anderson (51)
Dans la mta-analyse dAnderson (51), lvaluation de la valeur diagnostique des variables combines ne fait pas lobjet de la mta-analyse. Chaque tude analyse a valu une combinaison
diffrente ne permettant pas la compilation des rsultats. Les valeurs sont donc dcrites dans cette
tude titre narratif. Les principaux rsultats dcrits sont ceux de cinq tudes originales qui ont
analys la combinaison des variables inflammatoires (tableau 7).
A la lecture des rsultats les combinaisons qui sont retenues eu gard leur capacit discrimi9

nante (cf. tableau 6), sont une hyperleucocytose suprieure 10.10 cellules/L associe une
CRP suprieure 8 mg/L ou une dfense abdominale.
Comparativement aux donnes des variables individuelles (cf. tableaux 1, 2, 5), lassociation dune
9
hyperleucocytose 10.10 cellules/L et une concentration de CRP suprieure 8 mg/L montre une
capacit discriminante et des rapports de vraisemblance largement suprieures avec une AUC
ROC qui atteint une valeur de 0,96 IC 95%, [0,92-1,0] un RVP de 23,32 [6,87-84,79] et un RVN de
0,03 IC 95% [0,00-0,14].
9

Avec lassociation dune hyperleucocytose suprieure 10x10 cellules /L et dune dfense


abdominale lAUC ROC atteint une valeur de 0,84 IC 95%, [0,80-0,88] les rapports de
vraisemblance des valeurs de 11,34 IC 95%, [6,65-19,56] pour le RVP et 0,14 IC 95%, [0,08-0,24]
pour le RVN.
Les tudes prospectives
Dans ltude dOrtega-Deballon et al. (46), la performance diagnostique de la CRP (>6mg /L) est
9
augmente quand elle est combine un nombre de leucocytes suprieur 10x10 cellules/L,
avec une AUC ROC de 0,87 (p<0,0005) et des valeurs prdictives positive de 93,2% et ngative
de 92,3% (p<0,0005). Les RVP et RVP calculs partir des valeurs moyennes de sensibilit et
spcificit sont respectivement de 1,36 et 0,38.
9

Dans ltude de Lamris et al. (47), la combinaison dune leucocytose suprieure 10x10 cellules/L une concentration de CRP suprieure 12 mg/L prsente un RVP de 1,4 IC 95% [1,2-1,7]
et un RVN de 0,09 IC 95%. [0,03-0,3].

Compars aux valeurs rapportes dans la mta-analyse dAnderson, les RVP des tudes (cf. tableau 7) sont nettement infrieurs. Les auteurs ont expliqu cette diffrence par la faible qualit

des tudes de la mta-analyse qui souffre en particulier dune grande htrognit des patients
inclus.
Tableau 7. Variables combines, capacit discriminante (AUC) et performance diagnostique (RVP et
RVN)
Auteur,
anne,
rfrence,

AUC ROC
[IC95%]

RVP [IC95%]

RVN
[IC95%]

0,96 [0,92-1,00]
0,79 [0,74-0,84]
0,87 [0,80-0,94]
0,84 [0,80-0,88]
0,85 [0,80-0,90]

23,32 [6,87-84,79]
20,85 [5,47-80,27]
16,96 [3,08-98,66]
11,34 [6,65-19,56]
8,22 [4,7-14,38]

0,03 [0,00-0,14]
0,03 [0,01-0,16]
0,03 [0,01-0,16]
0,14 [0,08-0,24]
0,05 [0,01-0,18]

NR

1,4 [1,2-1,7]

0,09 [0,03-0,3]

0,87 [NR]

1,36*

0,38*

Association des signes


9

Anderson,
2004 (51)

GB>10x109 + CRP>8mg/L
GB>10x10 + CRP>12 mg/L+ PNN
>70%
9

GB>10x10 +
CRP>8mg/L+IL6>60ng/L
9

Dfense + GB>10x10
9
GB>10x10 + CRP>12 mg/L
Lamris et al.,
2009 (47)

GB>10x10 + CRP>12 mg/L

OrtegaDeballon et al.,
2008 (46)

GB>10x10 + CRP>6mg/L

GB : (globules blancs) leucocytes, PNN : Polynuclaires neutrophiles, NR : non renseign, RVP : rapport de vraisemblance
positif, RVN : rapport de vraisemblance ngatif, IC : intervalle de confiance, N : nombre de patients.*calculs partir des
valeurs de Se et Sp

Par ailleurs, dans ltude de Lamris et al. (47), il a t recherch les profils correspondant aux
diffrentes combinaisons possibles des signes relatifs une appendicite dite Classique et qui
sont : une douleur migrante, une sensibilit en FID et une dfense abdominale avec ou sans augmentation de leucocytes et de CRP, chez des patients gs de moins de 30 ans et de plus 50 ans.
Il en est ressorti une grande variabilit de prsentations clinico-biologique, soit 23 profils diffrents.
Sur le tableau 8 sont prsents les rsultats obtenus sur les 7 profils qui montrent un taux
dappendicite suprieur ou gal 75%, la frquence relative de ces 7 diffrents profils dans la
population de ltude est faible. La combinaison la plus frquente est la douleur en FID avec la
dfense abdominale (9% des femmes et 13% des hommes). La deuxime est une douleur en FID
associe un ge infrieur 30 ans (16% de femmes et 13% dhommes). Les autres profils prsentent tous une frquence infrieure 3%.
La forme clinique dite classique qui associe douleur migrante, douleur en FID et dfense abdominale nest retrouve que chez 6% des patients de ltude, 3% dhommes et 3% de femmes.
Le taux dappendicite retrouve dans cette catgorie est de 100% chez les hommes et 46% chez
les femmes.
Cette tude montre quen fonction de la combinaison des lments cliniques, la prcision diagnostique est diffrente, elle souligne galement une plus grande difficult de diagnostic diffrentiel
chez la femme.
Au travers de ces rsultats, il est not la raret des combinaisons clinico-biologiques prsentant
une bonne performance diagnostique. De ce constat, ressort la capacit limite des scores clinicobiologiques car mme sils reposent sur les lments cliniques et biologiques les plus discriminants, la faible frquence des situations en limitent lusage. Limagerie pourrait dans ce contexte
tre utile chez une large proportion de la population (47).

Dans un autre travail publi par lACR en 2006 (55), il a t recherch les critres cliniques de
prdiction dune appendicite afin optimiser lutilisation du scanner. Pour cela lACR sest appuy
principalement sur ltude de Roth et al. (56), une tude transversale de 164 patients dont lobjectif
tait de dterminer la valeur prdictive des paramtres cliniques chez les patients souffrant de
douleurs abdominales non spcifiques.
Les rsultats des examens de scanner ont t corrles avec les donnes cliniques et le diagnostic final afin d'valuer leur valeur prdictive positive.
Ltude rapporte quun diagnostic dappendicite est corrl avec : une numration leucocytaire
9
leve (> 11,5 10 cellules/L p = 0,002), le sexe masculin (p = 0,001) et le jeune ge (moins de 25
ans p = 0,002). La combinaison de l'ge, du sexe et du nombre de leucocytes permet une rgle de
prdiction avec aire sous la courbe oprateur rcepteur (ROC) de 0,92.
Cette tude descriptive a t classe par lACR en niveau dvidence 2.
Conclusion

Au regard des donnes de la littrature, il apparait que devant une douleur abdominale et une
suspicion dappendicite :
lassociation des signes cliniques tels : une douleur migrante, une douleur en FID et une dfense abdominale chez un sujet de sexe masculin est trs vocatrice dune appendicite aigu ;
labsence concomitante dune dfense en fosse iliaque droite, dune hyperleucocytose sup9
rieure 10.10 cellules/L et dune CRP suprieure 8 mg/L rend le diagnostic dappendicite
peu probable ;
9
lassociation dune dfense en fosse iliaque droite, dune hyperleucocytose suprieure 10x10
cellules/L et dune CRP suprieure 8 mg/L est trs vocatrice dune appendicite chez
lhomme jeune.

Appendicectomie : lments dcisionnels - Rapport dvaluation technologique

Tableau 8. Les diffrents profils clinico-biologiques permettant dobtenir une prvalence dappendicites 75% (47)
Profils

% par rapport
lensemble des patients

Taux dappendicites

femmes

hommes

femmes

hommes

3%

3%

46

100%

9%

13%

50%

89%

2%

3%

57%

92%

1%

2%

75%

89%

5%

5%

39%

79%

16%

13%

45%

75%

2%

2%

60%

75%

Symptmes et signes cliniques

Biologie

Douleur
en FID

Douleur
migrant
e

Dfense
abdominal
e

Leucocyte
9
s>10x10 /
L

Profil 1

Profil 2

Profil 3
ge >50
ans

Profil 4
ge>50ans

Profil 5
ge<30
ans

Profil 6
ge <30
ans

Profil 7
ge<30ans

CRP>1
2 mg/L

HAS/Service valuation des actes professionnels / novembre 2012


39

Appendicectomie : lments dcisionnels - Rapport dvaluation technologique

5.2.6 Les scores clinico-biologiques


Au regard des lments dcrits prcdemment, la combinaison dinformations cliniques et de marqueurs biologiques de linflammation montre un pouvoir discriminant suprieur celui des variables considres sparment.
Sur la base de ce principe, plusieurs algorithmes ont t proposs pour valuer en fonction dun
systme de scores, la probabilit dappendicite aigu.
Score dAlvarado

Le score dAlvarado galement connu sous lacronyme de MANTRELS, est le plus connu et le plus
dcrit dans la littrature. Il est construit sur une chelle de 10 points et repose sur les lments
cliniques et biologiques suivants :
Signes et symptmes

Score

Douleur migrante vers la fosse iliaque droite


(FID)

Anorexie

Nause/vomissements

Temprature 37,3C

Dfense en FID

Dfense la percussion

hyperleucocytose

Taux neutrophiles >75 %

Total

10

Daprs Brigand et al (25)

Trois niveaux de scores, auxquels sont attribues les probabilits dappendicite suivantes : 30 %
pour [1-4], 66% pour [5-6], 93% pour [7-10] ont t identifis (57).
Score de 1-4

faible

retour du patient domicile

Score 5-6

modr

observation

Score 7-10

lev

chirurgie

Le principal biais mthodologique de ce score est quil a t labor de manire rtrospective


partir dune population de patients oprs, il na pas t construit sur les donnes comparables
celles de la population laquelle il devrait sadresser (patients avec suspicion dappendicite). La
performance diagnostique et la pertinence dutilisation de ce score en sont par consquent discutes
Revue systmatique (57)
Dans une revue rcente systmatique avec mta-analyse, Ohle et al. (57) ont analys 42 tudes
(2842 patients) qui valuaient la validit du score dAlvarado, lobjectif tant :
de dfinir la prcision et la capacit discriminante les deux valeurs du score qui sont le plus
souvent utilises pour prendre une dcision : 5 pour lobservation et 7 pour la chirurgie ;
de calibrer la prcision diagnostique en fonction des 3 diffrents niveaux de scores : faible (1
4), moyen (5 6) et lev (7 10) en stratifiant sur lge et le sexe : homme, femmes et enfants
(ge <18 ans).

HAS/Service valuation des actes professionnels / novembre 2012


404

La calibration de la prcision diagnostique a t value en termes de risque relatif dappendicite


dfini comme : le nombre dappendicites prdites par le score sur le nombre rel dappendicites
(RR IC 95%) tant considr quun RR>1 signifie une surestimation du nombre dappendicites par
le score, quun RR<1 signifie une sous-estimation et quun RR=1 est tmoin dune parfaite correspondance entre le nombre prdit et le nombre rel. Les caractristiques de cette tude sont dcrits
tableau 8 (annexe 2).
Conformment ce qui est dcrit prcdemment, la principale limite mthodologique de cette
revue systmatique est lhtrognit des tudes analyses. Une grande variabilit est retrouve
notamment en termes de prvalence dappendicite, de sex-ratio, de rsultats des examens cliniques. Lauteur a voqu une absence de donnes de suivi des patients non oprs dans la majorit des tudes analyses ce qui constitue une source de biais susceptible daugmenter artificiellement les valeurs de sensibilit et de spcificit.
Les rsultats de cette tude (cf. tableau 9) montrent, quelle que soit la population tudie, quun
score de 5 a une sensibilit leve pour orienter le patient vers lobservation et exclure une appendicite dans limmdiat. En revanche, un score de 7, prsente une faible valeur diagnostique
(sensibilit et spcificit modres) qui ne permet pas de confirmer ou dexclure avec certitude le
diagnostic dappendicite.
Tableau 9. Valeurs agrges de sensibilit et de spcificit aux valeurs de score 5 et 7(57)
Score 5 (observation)

Score 7 (chirurgie)

Sensibilit [IC
95%]

Spcificit [IC
95%]

Sensibilit [IC
95%]

Spcificit [IC
95%]

Population
gnrale

0,99 [0,97-0,99]

0,43 [0,36-0,51]

0,82 [0,76-0,86]

0,81 [0,76-0,85]

Hommes

0,96 [0,88-099]

0,34 [0,24-0,47]

0,88 [0,75-0,95]

0,57 [0,40-0,73]

femmes

0,99 [0,92-0,99]

0,35 [0,14-0,64]

0,86 [0,78-0,92]

0,73 [0,58-0,84]

enfants

0,99 [0,83-1,00]

0,57 [0,41-0,72]

0,87 [0,76-0,93]

0,76 [0,55-0,89]

Le tableau 9 montre les rsultats des rapports de risque valu en fonction des niveaux de scores
et en fonction de lge et du sexe. Quelle que soit la catgorie de risque, le score semble relativement mieux quilibr chez lhomme avec un RR maximal de 1,09. Chez la femme, une surestimation du risque est observe tous les niveaux de scores avec un RR pouvant atteindre jusqu
5,35 (tableau 10).
Tableau 10. Rapports de risque en fonction du niveau de score et en fonction de lge et du sexe (57)
Rapport de risque [IC 95%]
Score 1 4

Score 5 6

Score 7 10

Hommes

1,06 [0,87-1,28]

1,09 [0,86-1,37]

1,02 [0,97-1,08]

femmes

5,35 [2,17-13,9]

1,82 [1,20-2,78]

1,14 [1,04-1,25]

enfants

5,03 [0,52-48,82]

1,81 [1,13-2,89]

1,13 [1,01-1,27]

Les auteurs concluent que le score dAlvarado est mieux calibr chez lhomme que chez la femme.
Cest un bon outil diagnostique pour dtecter les patients qui doivent tre suivis en observation
(score >5). En revanche, il ne permet pas de trancher pour la chirurgie chez les patients qui ont un
score de 7, des examens complmentaires sont ncessaires pour confirmer le diagnostic
dappendicite.

Recommandations de lACEP
Lvaluation de lutilit du score Alvarado a t analys dans le travail de lACEP (53) sur 4 tudes
dont 3 rtrospectives et une prospective, toutes de faible niveau de preuves (niveau 3). Les rsultats des tudes sont trs htrognes et controverss. Le travail de lACEP ne mentionne pas de
recommandation particulire quant lutilisation du score dAlvarado.
Mais, le texte de la recommandation (voir 5.1.2) rejoint dans la teneur les conclusions de la revue systmatique dOhle et al. (57) en attribuant aux donnes clinico-biologiques la seule valeur
daide la stratification du risque.
Score dAndersson

Une seule tude prospective de 545 patients a dcrit ce score dans la littrature (24). A partir dun
chantillon de 316 patients admis pour suspicion dappendicite, ont t recueillies plusieurs variables diagnostiques identifies dans la littrature. Ces variables ont t analyses selon un modle
de rgression linaire pondr qui a permis didentifier 8 variables indpendantes qui ont t ensuite utilises pour la construction du score sur une chelle de 0 12 points :
Signes et symptmes

Score

Vomissements

Douleur en FID

Douleur la dcompression
ou dfense abdominale

Lger
Moyen
Fort

1
2
3

Fivre >38,5C
Taux de PNN

1
70-84%
85%

1
2
9

Leucocytes
CRP

15 10 /L

1
2

10-49 g/L
50 g/L

1
2

10-14,9 10 /L
9

Somme (0 12)

Trois zones de probabilit diagnostique sont dfinies :


Score <5

Faible risque

retour du patient domicile

Score 5-8

doute

observation

Score >8

lev

chirurgie

Dans cette tude, ce score est valid sur un chantillon 229 patients chez qui a t ralis galement le score dAlvarado une fin de comparaison.
Les caractristiques des populations entre les deux chantillons de construction et de validation du
score sont comparables en termes de prvalence dappendicite respectivement 36 vs 33% et de
sex-ratio, de taux dappendicites ngatives 10% vs 11%. Lge moyen des patients est de 25,9 ans
dans lchantillon de construction vs 23,4 (p=0,022) dans lchantillon de validation.
Les rsultats de ltude montrent que le score dAndersson peut classer correctement 73% des
patients dans le groupe faible risque (score <5) et 67% des patients dans le groupe risque
lev (score >8).

La comparaison des deux scores montre en termes de capacit discriminante une AUC ROC pour
le score dAndersson de 0,93 vs 0,88 (p=0,0007) pour le score dAlvarado. Concernant les appendicites perfores, lAUC ROC est respectivement de 0,97 et 0,92 (p=0,0027).
Sur les deux points les plus culminants (point de sensibilit leve et point de spcificit leve),
cette tude montre que le score dAndersson permet une classification de 63 % des patients
faible risque et risque lev avec une prcision de 0,97 vs 52% pour le score Alvarado prcision
de 0,98 (p=0,023). En dfinitive, 37% des patients sont mal classs avec le score Andersson vs
48% avec le score dAlvarado.
Selon les auteurs, la meilleure performance diagnostique constate avec le score dAndersson
pourrait sexpliquer par lamlioration des points suivants : le recueil prospectif de variables diagnostiques indpendantes et le remplacement de variables subjectives telles la nause, lanorexie
et la migration de la douleur par des variables plus objectives comme la concentration de CRP.
Le faible effectif de cette tude et le nombre de patients exclus pour manque de donnes (27%)
fragilisent la validit des rsultats. La validation de ce score ncessite la ralisation dune tude
prospective multicentrique avec un chantillon de patients plus consquent.
Conclusion

Au regard de la faible qualit des donnes publies, il est difficile de valider la fiabilit des ces
deux scores.
Le score dAlvarado semble prsenter un intrt relatif chez lhomme pour identifier les situations dans lesquelles les patients peuvent tre renvoys domicile ou suivis en observation. Ce
nest pas un outil fiable pour identifier les patients qui doivent tre oprs. Il nest pas non plus
fiable chez la femme chez qui il existe une diversit de diagnostics diffrentiels.
Le score dAndersson semble prsenter un intrt supplmentaire par rapport au score dAlvarado
du fait de lintgration de la concentration en CRP en tant que critres dvaluation, mais le faible
niveau de preuve des donnes publies impose une confirmation de cette hypothse dans le cadre dune tude prospective mthodologiquement fiable.

5.3

Performance diagnostique de limagerie

Limagerie est utilise pour augmenter la prcision diagnostique dappendicite en particulier quand
le tableau clinique nest pas concluant.
Dans ce travail, il sagit dvaluer la performance diagnostique des deux mthodes les plus communment utilises : lchographie et le scanner.
Aprs slection de la littrature identifie, les documents suivants ont t retenus :
3 mta-analyses (48,58,59) qui ont valu simultanment le scanner et lchographie ;
Une mta-analyse qui a valu la performance diagnostique du scanner ralis sans produit de
contraste (60) ;
2 recommendations (36,53).
Onze tudes prospectives dont 6 tudes contrles randomises et 4 mta-analyses ont t exclues de lanalyse pour les raisons suivantes :
Pour les tudes :
c7

articles dj analyses dans les mta-analyses et/ou les recommandations et dont les conclusions sont compatibles avec ces documents de synthse ;(61-67) ;
c 1 tudes dont la validit mthodologique est juge discutable au regard des critres de la grille
QUADAS-2, (68) ;
c 1 tude dont les rsultats ne permettent pas lestimation de la Se, Sp et des RVP et RVN(69) ;

c1

tude qui analyse la performance diagnostique du scanner avec une modalit de contraste oral
(39), Cette modalit nest pas conforme la pratique franaise qui ne prconise pas
lopacification digestive par voie haute (31).

Pour les mta-analyses et revues systmatiques :


c biais

de slection gographique, la mta-analyse de Yu et al. a inclus exclusivement les tudes


publies en coren (70) ;
c 4 mta-analyses de faible qualit mthodologique selon les critres de la grille danalyse
AMSTAR13, (71-74) ;
c 1 mta-analyse dont lobjectif nest pas lvaluation de la performance diagnostique (75).

5.3.1 Valeur diagnostique de lchographie


Trois mta-analyses (48,58,59) ont valu la performance diagnostique de lchographie. En
raison de la variabilit des objectifs des tudes, des caractristiques des patients inclus, des techniques dchographie utilises, les rsultats de chaque tude ont t analyss de manire individuelle.
Mta-analyse de van Randen et al. (58)

Lobjectif principal de la mta-analyse de van Randen (58) tait de comparer directement chez le
mme patient la valeur diagnostique de lchographie compression progressive vs celle du
scanner chez une population se prsentant avec une douleur abdominale aigu.
Le deuxime objectif tait destimer la probabilit post-test du scanner et de lchographie chez 3
sous groupes de patients avec des prvalences diffrentes : patients avec suspicion dappendicite,
patients avec douleur abdominale aigu (DAA) et patients avec une douleur en FID.
Le test de rfrence est lexamen anatomopathologique pour les patients oprs et le suivi clinique
chez les patients non oprs. Six tudes prospectives sont analyses ce qui reprsente un total de
671 patients.
Caractristiques des patients
Lge moyen des patients dans les tudes est compris entre 26 et 38 ans avec un sex-ratio (femmes/hommes) trs variable allant de 0,32 2,24. La majorit des patients sont admis pour suspicion dappendicite (540 sur 671). En fonction des tudes, la prvalence dappendicite varie de 13
77%. Le suivi moyen des patients non oprs varie de 1 13 mois ;
Techniques de lchographie
Les caractristiques techniques des sondes ultrasons utilises sont trs variables : linaires,
courbes, curvilinaires ou convexe avec une frquence de sonde variant de 3,5 12 MHz. Dans
une mme tude, plusieurs technologies pouvaient tre utilises (3 tudes sur 6).
La rgion de lexploration chographique nest pas renseigne de mme que les critres chographiques de lappendicite. Lexprience des radiologues dcrite dans les tudes originales est trs
variable : de radiologiste expriment avec plus de 10 ans dexprience radiologiste rsidents
avec 3 7 ans dexprience radiologiste assistant.
Analyse de lhtrognit
Lanalyse de lhtrognit a t recherche et lestimation de la variabilit inter-tudes des
valeurs moyennes de sensibilit et spcificit est ralise au moyen dun modle bivari de
rgression linaire effets alatoires.

13

Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess
the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2007;7:10

Rsultats de performance diagnostique


Cette tude rapporte les rsultats sensibilit de 0,78, une spcificit de 0,83 et des rapports de
vraisemblance positifs et ngatifs respectivement de 4,5 et 0,27 (cf. tableau 11).
Variabilit de la probabilit post-test en fonction de la prvalence
Sur la base de 17 tudes (5093 patients), la prvalence de lappendicite en fonction des populations a t tablie par les auteurs comme suit :
patients avec douleur en FID : probabilit pr-test 37% ;
patients avec douleur abdominale aigu (DAA) : probabilit pr-test 6% ;
patients avec DAA et gs de plus de 65 ans probabilit pr-test 3%.
Sur lensemble de la population des cette mta-analyse dont la prvalence moyenne dappendicite
est de 50% [13%-77%], la probabilit post test pour un test positif est de 82% et pour un test ngatif de 21%.
En fonction de la situation clinique, cette probabilit post-test variait :
pour un test positif, elle variait de 73 % pour les patients avec douleur en FID (probabilit prtest 37%), 22% pour les patients avec DAA 12% pour les patients avec DAA et gs de plus
de 65 ans ;
pour un test ngatif, elle variait de 14 % pour les patients avec douleur en FID 2% pour patients avec DAA 1% pour les patients avec DAA et gs de plus de 65 ans.
Les principales limites mthodologiques
Les principales limites mthodologiques releves dans cette tude sont lhtrognit des patients des tudes, du fait de la slection sous le critre gnrique de douleur abdominale aigu
et dun sex-ratio trs diffrent entre les tudes. Cette htrognit transparat dans le taux de
prvalence entre les diffrentes tudes. De plus, les donnes de suivi clinique pour les patients
non-oprs ne sont pas rapportes, do le risque de surestimation de l'intrt du test.
Conformment ce qui est dcrit en chapitre 5.1.2, cette tude souffre intrinsquement dun biais
de vrification, dun biais dabsence dinsu car le test de rfrence est ralis en connaissance des
rsultats de limagerie. Les biais de publication nont pas t vrifis.
Dans cette tude, le poids et lIMC des patients nont pas t rapports. Ces donnes sont particulirement importantes pour les patients obses dont lexamen chographique est souvent non
contributif.
Au regard des donnes prsentes ci-dessus, lchographie semble prsenter une performance
diagnostique modre, avec un rapport de vraisemblance ngatif qui montre quune chographie
ngative ne permet pas dliminer catgoriquement le diagnostic dappendicite. Cette tude montre par ailleurs que la performance diagnostique de lchographie est intimement lie la prvalence de lappendicite dans la population tudie.
Mta-analyse de Doria (76)

Lobjectif principal de la mta-analyse de Doria (76) tait dvaluer la performance diagnostique de


lchographie et du scanner pour le diagnostic de lappendicite chez les populations adulte et pdiatrique. Le test de rfrence adopt tait lexamen anatomopathologique pour les patients oprs et un suivi clinique dau moins une semaine chez les patients non oprs.
Douze tudes prospectives et une tude rtrospective ont t analyses, reprsentant un total
1579 patients.

Caractristiques des patients


Lge moyen des patients dans les tudes tait compris entre 20 et 46 ans avec un sex-ratio
(femmes/hommes) trs variable allant de 0,52 5,25 (calcul partir des donnes). La prsentation clinique et le degr de svrit chez les patients inclus dans les tudes nont pas t dcrits.
La prvalence moyenne sur lensemble de la population de la mta-analyse tait de 48%,
Techniques de lchographie
La majorit des tudes ont utilis des sondes ultrasons linaires, avec une frquence dau moins
5 MHz. Les critres chographiques de visualisation dun appendice inflammatoire taient : un
diamtre suprieur 6 mm et un appendice non compressible lchographie. En cas de non
visualisation, la prsence de signes inflammatoires. La rgion de lexploration chographique
ntait pas renseigne de mme que le niveau dexprience des radiologues nest pas dcrit
Analyse de lhtrognit
Dans cette tude, aprs analyse de la sensibilit, les tudes qui apportaient lhtrognit ont t
14
exclues. Une analyse de mta-rgression a t ralise pour tudier la relation entre les caractristiques des tudes (le schma de ltude (prospective vs rtrospective), lanne de publication et
le continent dorigine) et les valeurs de sensibilit et de spcificit. Aucune htrognit na pu
tre mise en vidence (pour la sensibilit chi2=1,75 (p=0,19), spcificit chi2=1,26 (p=0,26). Les
sensibilits et spcificit ont par consquent t calcules selon un modle effets fixes
Rsultats de performance diagnostique
Les valeurs de sensibilit et de spcificit estimes par la mta-analyse sont respectivement de
83% IC 95% [78-87] et de 94% IC 95% [92-95]. Les valeurs de rapports de vraisemblances calcules partir des valeurs de sensibilit et de spcificit estimes par la mta-analyse sont de 13,8
pour le RVP et de 0,18 pour le RVN (cf. Tableau 10).
Les principales limites mthodologiques
Les principales limites mthodologiques de cette tude sont inhrentes la qualit des tudes
originales, celles-ci souffrent principalement des biais suivants :
dun biais de vrification ;
biais dabsence dinsu, le test de rfrence na pas t ralis en insu des rsultats dimagerie ;
dune absence de description de la gravit des signes dappendicite ce qui ne permet pas
dapprhender la probabilit pr-test et donc dapprcier le biais de spectre.
Les auteurs rapportent galement une absence de description des donnes sur le poids et lIMC
des patients. Facteurs particulirement importants pour les patients obses dont lexamen chographique est souvent non conclusif.
Pour les rsultats quivoques, les auteurs rapportent une difficult dfinir un seuil de positivit.
Labsence de visualisation de lappendice est considre dans certaines tudes, comme un rsultat ngatif, dans d'autres ce rsultat quivoque pourrait galement voquer une appendicite perfore.
Au regard des donnes prsentes ci-dessus lchographie semble prsenter une performance
diagnostique modre, notamment pour la sensibilit, ce qui ne permet pas dliminer une appendicite en cas dchographie ngative.
Toutefois, le faible niveau de preuves des tudes originales confre cette tude une vidence
relative.
14

Il sagit dune technique de mta-analyse multivarie, comme la rgression logistique, utilise pour tudier, dans une synthse
mthodique, la relation entre les caractristiques des tudes (par exemple le secret dattribution, le risque de sortie, le calendrier de
lintervention) et les rsultats des tudes (lampleur de leffet dans chaque tude).

Mta-analyse de Terasawa et al. (48)

Lobjectif principal de la mta-analyse de Terasawa et al. (48) tait de dfinir la prcision diagnostique de la tomodensitomtrie et de l'chographie pour le diagnostic de lappendicite chez les adultes et les adolescents avec suspicion dappendicite aigu. Le test de rfrence tait lexamen
anatomopathologique pour les patients oprs et le suivi clinique chez les patients non oprs.
Quatorze tudes prospectives rpondant aux critres de slection ont t analyses, elles totalisaient en tout 1516 patients.
Caractristiques des patients
Lge moyen des patients dans les tudes tait compris entre 20 et 46 ans avec un sex-ratio
(femmes/hommes) moyen de 1,22. La majorit des patients (85%) prsentaient un tableau de
suspicion dappendicite et 14,5% avaient des prsentations cliniques atypiques .
En fonction des tudes, la prvalence dappendicite variait de 13 75% avec une prvalence
moyenne autour de 50%. Le taux moyen dappendicites ngatives variait de 14 50 % avec une
valeur moyenne de 36% (valeurs disponibles uniquement dans 10 tudes).
Techniques de lchographie
Les caractristiques techniques des sondes ultrasons utilises taient trs variables : linaires,
courbes, curvilinaires ou convexe avec une frquence de sonde variant de 2,5 9,0MHz. Dans
une mme tude, plusieurs technologies et plusieurs frquences pouvaient tre utilises. La rgion
de lexploration chographique ntait pas renseigne de mme que le niveau dexprience des
radiologues ntait pas dcrit.
Le seuil de positivit lchographie correspondait un diamtre de lappendice suprieur 6
mm, dautres critres ont galement t utiliss dans les tudes tels : un appendice non compressif et apristaltique, un dme pri-appendiculaire, un stercolithe ou un abcs appendiculaire.
Analyse de lhtrognit
Dans cette tude il na pas t tenu compte de lhtrognit des tudes pour estimer les valeurs
de sensibilit et spcificit dans la mta-analyse. En revanche les auteurs ont cherch valuer le
degr dhtrognit des rapports de vraisemblance des tudes en utilisant le test Q de Co15
chrane et I2 (indice de Higgins et al. qui varie de 0 100 : une valeur I < 25 indique une htrognit faible, des valeurs comprises entre 25 et 50 une htrognit modre et une valeur > 50
une htrognit importante).
Une htrognit significativement leve a t retrouves avec les deux tests, pour les RVP
I2=85% (IC 95% : 76-90%) et Q= 86,33 (p<0,001) et pour les RVN I2=75% (IC 95% : 59-85%) et
Q= 52,75 (p<0,001). Un modle deffets alatoire a t utilis pour lanalyse des rsultats.
Rsultats de performance diagnostique
Cette tude rapporte les rsultats sensibilit de 0,86 IC 95% [0,83-0,88], une spcificit de 0,81 IC
95% [0,78-0,84] et des rapports de vraisemblance positifs et ngatifs respectivement de 5,8 IC
95% [3,5-9,5] et 0,19 [0,13-0,27] (cf. Tableau 10).
Les principales limites mthodologiques
Une htrognit significativement leve a t observe entre les tudes, probablement du fait
de la variabilit de prsentation clinique et du degr de svrit chez les patients, de la variabilit
des pratiques, des sites dexamens diffrents et de lexprience des oprateurs.

15

Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ 2003;327(7414):557-60

Les principales limites mthodologiques de cette tude sont inhrentes la faible qualit mthodologique des tudes originales qui souffrent principalement dun biais de vrification diffrentiel, dun
biais dabsence dinsu pour le test de rfrence (anatomopathologie).
Au regard des donnes de la mta-analyse, lchographie semble prsenter une performance
diagnostique modre mais toutes les limites cites plus haut sont susceptibles de biaiser ces
valeurs, ce qui confre cette tude une vidence relative.
Conclusion

A lanalyse de la littrature, il apparait quen rgle gnrale, les tudes originales prsentent des
biais majeurs susceptibles dinduire une surestimation des valeurs de la performance diagnostique
de lchographie. Une grande htrognit est galement constate, la performance diagnostique de lchographie est variable dune tude lautre, elle est patient-dpendant et oprateurdpendant.
Lintrt diagnostique de lchographie parat modre, elle semble plus utile pour confirmer le
diagnostic dappendicite que pour lexclure.

Appendicectomie : lments dcisionnels - Rapport dvaluation technologique

Tableau 11. Valeur diagnostique de lchographie pour le diagnostic de lappendicite chez ladulte, rsultats de mta-analyses
Auteur,
Anne,
rfrence

Nombre
dtudes,
type

Terasawa
et al., 2004
(48)

14
prospectives

Doria, 2006
(76)

16
prospectives
et 1
rtrospective

van
Randen et
al., 2008
(58)

6
prospectives

Nombre
de
patients
1516

1816

671

Age moyen

Prsentation
clinique

Prvalence
(bornes
extrmes)

Sensibilit
[IC 95%)

Spcificit
[IC 95%)

RVP
[IC 95%)

RVN
[IC 95%)

de 31 38
ans

1296
suspicions
dappendicite
220
atypiques

50%
[13%-75%]

0,86 [0,830,88]

0,81 [0,78-0,84]

5,8 [3,5-9,5]

0,19 [0,130,27]

de 20 49
ans

NR

48%
[NR]

0,83 [0,780,87]

0,94 [0,92-0,95]

13,8*

0,18*

de 26 38
ans

540
suspicions
dappendicite
131
atypiques

50%
[13%-77%]

0,78 [0,670,86]

0,83 [0,76-0,88]

4,5 [3,036,68]

0,27 [0,170,43]

*Calcul partir des valeurs de Se et Sp ;NR : non renseign RVP : rapport de vraisemblance positif, RVN : rapport de vraisemblance ngatif, IC : intervalle de confiance, N : nombre de patients.

HAS/Service valuation des actes professionnels / novembre 2012


449

Tableau 12. Valeur diagnostique du scanner pour le diagnostic de lappendicite chez ladulte, rsultats de mta-analyses
Auteur,
Anne,
rfrence

Nombre
dtudes, type

Nombre
de
patients

Age
moyen

Prsentation
clinique

Prvalence
[bornes
extrmes)

Sensibilit
[IC 95%]

Spcificit
[IC 95%]

RVP
[IC 95%]

RVN
[IC 95%]

Terasawa
et al., 2004
(48)

12
prospectives

1172

de 30
38 ans

668 atypiques
504
suspicions
dappendicite

45% [13-78]

0,94 [0,91-0,95]

0,95 [0,930,96]

13,3 [9,917,9]

0,09 [0,070,12]

Doria, 2006
(76)

15
prospectives et
4
rtrospectives

2394

de 20
49 ans

NR

40% [NR]

0,94 [0,92-0,95]

0,94 [0,940,96]

15,66*

0,06*

540
suspicions
dappendicite
131 atypiques

13%-77%

0,91 [0,84-0,95]

0,90 [0,850,94]

9,3 [6,8612,6]

0,1 [0,060,17]

1060 Douleur
abdominale
aigu avec
suspicion
dappendicite

39,3 [20,184,5]

0,92 [0,89-0,95]

0,96 [0,940,97]

24

0,08

van Randen
et al., 2008
(58)
Hlibczuk et
al., 2010
(60)

6 prospectives

671

de 26
38 ans

7 prospectives

1060

NR*

*Calcul partir des valeurs de Se et Sp ;NR : non renseign RVP : rapport de vraisemblance positif, RVN : rapport de vraisemblance ngatif, IC : intervalle de confiance, N : nombre de patients.NR

HAS/Service valuation des actes professionnels / novembre 2012


550

Appendicectomie : lments dcisionnels - Rapport dvaluation technologique

5.3.2 Valeur diagnostique du scanner


La performance diagnostique du scanner a t value dans 4 mta-analyses (48,58-60), pour les
3 tudes dont les caractristiques gnrales ont t prcdemment dcrites dans la partie chographie, seules les techniques de scanner et les caractristiques des patients inclus dans les tudes valuant le scanner ont t rapportes.
Conformment ce qui a t adopt dans le paragraphe prcdent, la variabilit des tudes en
termes : dobjectifs, de caractristiques des patients inclus et de techniques de scanner utilises a
impos de dcrire de faon individuelle les diffrentes tudes.
Analyse des articles

Mta-analyse de Terasawa et al. (48)


Dans cette tude la performance diagnostique du scanner a t value sur 12 tudes prospectives totalisant 1172 patients.
Caractristiques des patients dans les tudes scanner
Lge moyen des patients dans les tudes etait compris entre 31 et 38 ans avec un sex-ratio
(femmes/hommes) moyen de 1,56. La majorit des patients (57%) avaient des prsentations cliniques atypiques , 43% prsentaient un tableau clinique de suspicion dappendicite .
En fonction des tudes, la prvalence dappendicite variait de 24 78% avec une prvalence
moyenne autour de 45%
Techniques du scanner
Une grande htrognit a t retrouve, entre les tudes en termes de technique de scanner
(hlicodal et non hlicodal), de site dexamen (abdomino-pelvien ou focalis) et en termes de
modalits du produit de contraste (oral, intraveineux rectal, oral plus intraveineux, ou plusieurs
modalits dans une mme tude).
Le critre de positivit au scanner adopt dans les tudes correspondait un diamtre de
lappendice suprieur 6 mm, dautres critres tels que linflammation pri-appendiculaire,
lappendicolithe ou lpaisseur de la paroi caecale ont galement t utiliss.
Analyse de lhtrognit
Aucune htrognit statistiquement significative na t mise en vidence concernant les rapports de vraisemblance : pour les RVP I2=0% (IC 95% : 0-58%) et Q= 9,16 (p<0,001) et pour les
RVN I2=0% (IC 95% : 0-58%) et Q= 7,38 (p<0,001). Un modle effets fixe a t utilis pour la
mta-analyse.
Rsultats de performance diagnostique
Cette tude rapporte une sensibilit de 0,94 IC 95% [0,90-0,95], une spcificit de 0,95 IC 95%
[0,93-0,96] et des rapports de vraisemblance positifs et ngatifs respectivement de 13,3 IC
95% [9,9-17,9] et 0,09 IC 95% [0,07-0,13] (cf. Tableau 11).
Au regard des donnes prsentes ci-dessus, le scanner montre une bonne performance diagnostique. Celle-ci reste relativement homogne malgr la variabilit de la prsentation clinique, du
degr de svrit du tableau clinique chez les patients, des techniques, des pratiques de scanner
employes et des sites dexamens diffrents.
Cependant, la faible qualit mthodologique des tudes originales et notamment la prsence de
biais multiples (cf. 5.3.1) susceptibles dinduire une surestimation de leffet, confre un niveau de
preuve moindre cette tude.
HAS/Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
515

Mta-analyse de van Randen et al. (58)


Pour cette tude qui comparait la performance diagnostique du scanner et de lchographie chez
les mmes patients (671 patients), les caractristiques des patients nont pas t rappeles, elles
sont dcrites en 5.3.1.
Techniques du scanner
Une grande htrognit existait concernant : les techniques utilises dans les diffrentes tudes
(hlicodal monobarrette ou multibarrette, non hlicodal), les sites dexamen (abdominal, pelvien,
abdomino-pelvien ou focalis) et les modalits de contraste (sans contraste, oral, intraveineux
rectal, oral plus intraveineux, ou plusieurs modalits dans une mme tude).
Les critres de positivit du scanner taient variables selon les tudes et dans une seule tude sur
les six de la mta-analyse, ils nont pas t renseigns.
Analyse de lhtrognit
Lanalyse de lhtrognit a t recherche et la prise en compte de la variabilit inter-tudes
des valeurs moyennes de sensibilit et spcificit a t ralise au moyen dun modle bivari de
rgression linaire effets alatoires.
Rsultats de performance diagnostique
Cette tude rapporte une sensibilit de 0,91 IC 95% [0,84-0,95], une spcificit de 0,90 IC 95%
[0,85-0,94] et des rapports de vraisemblance positifs et ngatifs respectivement de 9,29 IC 95%
[6,86-12,6] et 0,10 IC 95% [0,06-0,17] (cf. Tableau 11). Le taux de faux positifs varie de 2 11%.
Variabilit de la probabilit post-test en fonction de la prvalence
Sur la base de 17 tudes (5093 patients), la prvalence de lappendicite en fonction des populations a t tablie par les auteurs comme suit :
patients avec douleur en FID : probabilit pr-test 37% ;
patients avec douleur abdominale aigu (DAA) : probabilit pr-test 6% ;
patients avec DAA et gs de plus de 65 ans probabilit pr-test 3%.
Sur lensemble de la population des cette mta-analyse qui prsentait une prvalence moyenne de
50%, la probabilit post test calcule tait de 90% pour un test positif et de 9% pour un test ngatif.
En fonction de la situation clinique, cette probabilit post-test variait :
avec un test positif, elle variait de 85 % pour les patients avec douleur en FID 37% pour les
patients avec DAA 22% pour les patients avec DAA et gs de plus de 65 ans ;
avec un test ngatif elle variait de 6 % pour les patients avec douleur en FID 1% pour patients
avec DAA 0% pour les patients avec DAA et gs de plus de 65 ans.
A linstar de ltude prcdente, les valeurs enregistres sont en faveur dune bonne performance
diagnostique du scanner nanmoins les diffrents biais dans les tudes originales (biais de vrification diffrentiel et biais dabsence dinsu) peuvent induire une surestimation de ces rsultats.
Mta-analyse de Doria (76)
Dans cette tude la performance diagnostique du scanner a t value sur 5 tudes rtrospectives 13 prospectives totalisant 2439 patients.

Caractristiques des patients dans les tudes scanner


Dans cette tude la prsentation clinique de lappendicite chez les patients ntait pas renseigne,
lge moyen des patients dans les tudes tait compris entre de 20 et 49 ans, le sex-ratio (F/H)
variait de 0,58 5,25. La prvalence moyenne tait de 40 %.
Techniques du scanner
La majorit des tudes ont utilis des scanners hlicodaux de 3me gnration, le site dexamen
tait soit abdomino-pelvien soit focalis. Il existait une variabilit dans les modalits de contraste
(sans contraste, oral, intraveineux, rectal ou plusieurs modalits associes).
Le critre de positivit au scanner, adopt dans les tudes, correspondait un diamtre de
lappendice suprieur 6 mm, dautres critres tels que linflammation pri-appendiculaire,
lappendicolithe ou lpaisseur de la paroi caecale ont galement t utiliss.
Analyse de lhtrognit
Il na pas t dmontr dhtrognit entre les tudes en termes de sensibilit et spcificit
(pour la sensibilit chi2=0,32 (p=0,57), spcificit chi2=0,08 (p=0,78) par consquent, un modle
effets fixes a t utilis pour calculer les sensibilits et spcificit dans la mta-analyse.
Rsultats de performance diagnostique
Cette tude rapporte une sensibilit de 0,94 IC 95% [0,92-0,95], une spcificit de 0,94 IC
16
95% [0,94-0,96] et des rapports de vraisemblance positifs et ngatifs respectivement de 15,66 et
0,06 (cf. Tableau 11).
Cette tude montre une performance diagnostique du scanner relativement leve malgr la variabilit des modalits de contraste utilises dans les tudes. Cependant, les biais mthodologiques dcrits prcdemment (cf. 5.3.1) sont susceptibles dinduire une surestimation des effets, le
niveau dvidence de cette tude en est par consquent amoindri.
Mta-analyse de Hlibczuk et al. (60)
Lobjectif principal de cette revue systmatique tait dvaluer la performance diagnostique du
scanner ralis sans produit de contraste chez le sujet adulte admis aux urgences pour suspicion
dappendicite (60). Le test de rfrence correspondait soit lexamen macroscopique par le chirurgien soit lexamen anatomopathologique pour les patients oprs soit le suivi clinique dau
moins deux semaines pour les patients non oprs.
Sept tudes prospectives ont t analyses reprsentant un total 1060 patients.
Caractristiques des patients
Dans cette mta-analyse, la population tait reprsente par des patients admis aux urgences
pour douleur abdominale aigu et suspicion dappendicite, lge des patients dans les tudes originales tait prsent sous formes dintervalles, la borne infrieure variait de 16 23 ans et la
borne suprieure variait de 65 86 ans. Lge moyen des patients dans les tudes ainsi que le
sex-ratio (femmes/hommes) nont pas t renseigns.
La prvalence mdiane tait de 39,3% elle variait entre 20,1 % et 84,5% selon les tudes.
Analyse de lhtrognit
Lhtrognit dans cette tude a t teste au moyen de courbes SROC, modle de rgression
dans lequel, le log (Odds Ratio) est modlis (de manire linaire) par une fonction de la
sensibilit et de la spcificit refltant la frquence avec laquelle le test diagnostique est positif.

16

Calculs partir des valeurs compiles de sensibilit et de spcificit

Lanalyse de la sensibilit a t ralise avec un modle effets mixtes qui permet lestimation
des valeurs moyennes de sensibilit et spcificit et permet lajustement des sources de biais et
17
de la variabilit inter-tudes .
Lanalyse des courbes SROC, na rvl aucun effet de seuil significatif =-0,3 IC 95 % [-1,9
1,3]
Techniques de scanner
Dans cette mta-analyse, seules les tudes qui utilisaient une technologie de scanner hlicodal
multi-barrettes ont t analyse tant considr par les auteurs que la technique mono-barrette
ntait plus utilise aux USA. La rgion de lexploration (focale, abdomino-pelvienne ou pelvienne),
le critre de positivit au scanner adopt dans les tudes de mme que lexprience du radiologue
nont pas t renseigns.
Rsultats de performance diagnostique
Les valeurs de sensibilit et de spcificit estims selon un modle effets alatoires sont respectivement de 92,7% IC 95% [89,5-95%] et de 96,1% IC 95% [94,2-97,5]. Les valeurs de rapports de
vraisemblances calcules partir des valeurs compiles de sensibilit et de spcificit sont de 24
pour le RVP et de 0,08 pour le RVN (cf. Tableau 11).
Les principales limites mthodologiques
Les principales limites mthodologiques releves dans cette tude sont lhtrognit des patients des tudes. Cette htrognit transparat dans la variabilit du taux de prvalence entre
les diffrentes tudes avec deux tudes avec des prvalences particulirement leves (77,6 et
84,5 %).
Les tudes originales (sauf une tude chez qui la laparoscopie diagnostique a t ralise chez
tous les patients) souffrent dun biais de vrification diffrentiel, dun biais dabsence dinsu pour le
test de rfrence (anatomopathologie). Le taux de rsultats dexamens de scanner non interprtables nont t rapports que dans 2 tudes, les autres tudes les considraient comme demble
ngatifs. Les biais de publication nont pas t vrifis ce qui pourrait, si ces biais existaient, induire une surestimation des rsultats.
Cette tude montre une bonne performance diagnostique du scanner ralis sans produit de
contraste. Cependant, les limites mthodologiques dcrites ci-dessus sont susceptibles dinduire
une surestimation des effets.
Conclusion

A lanalyse de la littrature, il apparait quen rgle gnrale, les tudes originales prsentent des
biais majeurs susceptibles dinduire une surestimation des valeurs de la performance diagnostique
du scanner. Une grande htrognit a t releve dans les tudes en ce qui concerne la prsentation clinique, le degr de svrit du tableau clinique, la variabilit des techniques de scanner, les modalits de contraste et les sites dexamen.
En dpit de cette htrognit, les donnes restent significativement homognes et montrent une
bonne performance diagnostique aussi bien pour confirmer le diagnostic dappendicite que pour
linfirmer.

17

Cette technique est devenue la mthode de rfrence pour raliser les mta-analyses dtudes diagnostiques

5.3.3 Comparaison directe de la performance diagnostique du scanner et de


lchographie
Parmi les tudes analyses en 5.3.1 et 5.3.2, seule la mta-analyse de van Randen et al. (58)
autorisait une comparaison des deux techniques dimagerie car elles comparaient directement les
deux modalits chez le mme patient. La mta-analyse de Terasawa et al. (48) prsentait galement les rsultats dune mta-analyse ralise sur un sous-groupe dtudes (4 tudes) qui valuaient galement les deux modalits sur le mme patient dont 3 sont analyses dans la mtaanalyse de van Randen et al..
Au regard des rsultats prsents sur le tableau 13, le scanner montre une performance diagnostique suprieure celle de lchographie.
Tableau 13. Comparaison directe des rsultats de performance diagnostique du scanner et de
lchographie.
Performance
diagnostique du scanner

Performance
diagnostique de
lchographie

RVP
[IC 95%]

RVN
[IC 95%]

RVP
[IC 95%]

RVN
[IC 95%]

van Randen et al.,


2008 (58)

9,3
[6,86-12,6]

0,1
[0,06-0,17]

4,5
[3,03-6,68]

0,27
[0,17-0,43]

Terasawa et al. 2004


(48)

12,2
[7,1-21,2]

0,05
[0,02-0,12]

3,4
[2,4-4,8]

0,33
[0,19-0,55]

5.3.4 Les recommandations


Recommandations de lANDEM 1996 (38)

En 1996, lAndem avait conclut pour lchographie, que :


Ltude chographique de lappendicite peut tre utile lorsque le diagnostic
clinique est difficile ou douteux ;
Une chographie appendiculaire juge normale nlimine pas le diagnostic
dappendicite ;
Lchographie abdomino-pelvienne a un rle dans le diagnostic diffrentiel de
lappendicite et dans celui des abcs appendiculaires.
Les recommandations de lACEP 2010
La recommandation amricaine de lACEP (53) sadresse une population de patients adultes se
prsentant avec une douleur abdominale aigue non traumatique avec suspicion dappendicite.
Lobjectif et la mthode dlaboration de ces recommandations sont dcrits en 5.2.1
En ce qui concerne limagerie, lune des questions laquelle visait rpondre ce travail, est la
suivante :
Chez les patients adultes avec suspicion d'appendicite chez qui un scanner doit tre
ralis, quel est le rle du produit de contraste ?

LACEP sest appuye sur les rsultats de 3 tudes prospectives comparatives (62,66,77) pour
rpondre cette question. Chacune des tudes a t construite selon un schma comparatif diffrent.
Ltude de Hershko et al. (62), a t ralise sur 232 patients, elle comparait selon un schma
contrl randomis 3 groupes de patients chez qui a t ralis un scanner avec 3 modalits de
contraste diffrentes : 70 patients sans contraste, 78 patients avec un produit de contraste rectal,
84 patients avec contraste intraveineux et oral.
Cette tude montre que lassociation dun contraste oral et intraveineux (O+IV) a une sensibilit et
un rapport de vraisemblance plus levs que les 2 autres modalits avec :
Une sensibilit de100% pour le contraste (O+IV) vs 93% pour le contraste rectal (p <0,05) vs
90% pour le scanner sans contraste (p non significatif) ;
Un RVN respectivement de 0,0 pour le contraste (O+IV) vs 0,07 pour le contraste rectal
(p<0,05) vs 0,12 pour le scanner sans contraste (p non significatif).
Le taux de rsultats quivoques pour la procdure sans produit de contraste est estim 20 %.
Cette tude est classe en niveau dvidence 2.
Ltude de Jacobs et al. (77), a t ralise sur 210 patients selon un plan dtude crois (casecrossover- design) qui comparait chez le mme patient une modalit de scanner focal avec un
produit de contraste oral versus un scanner abdomino-pelvien avec produits de contraste (O+IV).
Les auteurs attribuent une meilleure performance diagnostique cette dernire modalit avec une
Se= 91% vs 76% pour la modalit de scanner focal avec produit de contraste oral et un RVN de
0,1 vs 0,26. Le degr de significativit nest pas renseign.
Cette tude a un niveau dvidence de 1.
Ltude de Mitall et al. (66) a t ralise sur 91 patients, elle comparait selon un schma contrl
randomis une modalit de scanner abdomino-pelvien avec un triple contraste (oral, IV et rectal)
un scanner focal avec uniquement un produit de contraste rectal. Les rsultats de cette tude
montrent que le scanner avec une triple modalit de contraste a une Se de 97%, une Sp de 86%,
un RVP de 6.9 et un RVN de 0,04 alors que le scanner focal avec contraste rectal prsente une Se
de 88%, une Sp de 100%, un RVN de 0,12 (RVP non dfini). Cependant les auteurs nont pas
rapport le degr de significativit des rsultats. Cette tude souffre, par ailleurs, de nombreuses
limites mthodologiques notamment la diffrence de caractristiques de population entre les deux
groupes en termes : dge, de sex-ratio, de degr de svrit (taux dappendicites perfores) et de
dlai avant la ralisation dexamen dimagerie.
Cette tude a un niveau dvidence de 3.
En conclusion, concernant le rle du produit de contraste chez les patients qui doivent raliser un
scanner pour suspicion dappendicite, lACEP recommande :
Chez les adultes les patients qui ralisent un scanner pour suspicion d'appendicite, effectuez un scanner abdomino-pelvien avec ou sans produit de
contraste (par voie intraveineuse (IV), par voie orale ou rectale) l'ajout dun produit de contraste par voie IV et par voie orale peut augmenter la sensibilit de
scanner pour le diagnostic de l'appendicite . Niveau B

Les recommandations de lAmerican College of Radiology

ACR appropriateness Criteria: Right Lower Quadrant Pain- Suspected Appendicitis (36)
Ces recommandations de bonne pratique ont t labores selon les critres de l'agence amricaine de recherche sur la qualit des soins de sant : Agency for Healthcare Research and Quality
(AHRQ). Elles reposent sur une mthode de consensus formalis (adaptation de la mthode
18

DELPHI ) qui sappuie sur une recherche exhaustive de la littrature et sur la cotation des conclusions issues de lanalyse de la littrature par un groupe dexperts ;
La population cible correspond aux patients avec une douleur abdominale en fosse iliaque droite et
suspicion dappendicite. Conformment au champ dfini pour ce travail, seules les recommandations concernant le patient adulte ont t considres.
Ce travail de lACR visait comparer les performances diagnostiques du scanner et de
lchographie ainsi que la performance diagnostique des diffrentes modalits de contraste pour le
scanner.
Pour le premier point, les auteurs se sont appuys principalement sur la mta-analyse de van
Randen et al. (58) (cf. 5.3.3), seule mta-analyse de la littrature avoir ralis une comparaison
directe de la performance diagnostique de lchographie et du scanner sur le mme patient. Une
meilleure prcision diagnostique a t retrouve pour le scanner (cf. tableau 12) avec une cohrence des rsultats entre les diffrentes tudes alors que pour lchographie, la grande htrognit qui a t retrouve entre les tudes suggrait un caractre trs oprateur dpendant de cette
technique.
Pour le deuxime point qui concerne la performance diagnostique des diffrentes modalits de
contraste, le travail de lACR sest appuy principalement sur les rsultats de performance diagnostiques ltude de Hershko et al. (62) dcrite plus haut (cf. recommandations de lACEP) qui
ont montr quune meilleure performance diagnostique tait obtenue en cas dutilisation dun produit de contraste par injection intraveineuse. Lutilisation simultane ou pas dun produit de
contraste par voie oral ne semblait pas modifier les valeurs de sensibilit et spcificit.
En cas de contrindication lutilisation dun produit de contraste, lACR sest appuy sur ltude
prospective conscutives (300 patients ) de Lane et al (78) (niveau dvidence 2) pour montrer que
le scanner sans contraste restait une modalit approprie avec une prcision diagnostique de
96%, une sensibilit de 96% et une spcificit de 99%.
LACR a tablit une chelle dvaluation qui permet de classer de 1 9 chaque modalit dimagerie
en fonction de son adquation avec une situation clinique donn. La signification des scores est la
suivante :
1, 2,3 habituellement pas appropri ;
4, 5,6 peut tre appropri ;
7, 8,9 habituellement approprie.
LACR distingue deux situations cliniques diffrentes pour le patient adulte qui prsente une douleur en FID et une suspicion dappendicite. En fonction de chaque situation, diffrents scores sont
attribus aux modalits dimagerie.
Premire situation : Douleur en FID, suspicion dappendicite
Prsence simultane de fivre, dhyperleucocytose et dune prsentation clinique de lappendicite
dite classique
Seules les techniques qui sont habituellement appropries ou peuvent tre appropries sont
rsumes dans le tableau ci-dessous :

18

La mthode Delphi a pour but de mettre en vidence des convergences dopinion et de dgager certains consensus
sur des sujets prcis, grce linterrogation dexperts, laide de questionnaires successifs.

Modalit dimagerie

score

Commentaires

Scanner abdominopelvien avec


contraste

Lutilisation dun contraste oral ou


rectal dpend de la prfrence de
linstitution

Scanner abdominopelvien sans


contraste

Lutilisation dun contraste oral ou


rectal dpend de la prfrence de
linstitution

Echographie
abdominale en FID

Avec une compression gradue

Echographie
pelvienne

Radiographie de
labdomen

Peut tre utile pour liminer l'air


libre ou l'obstruction.

Deuxime situation : Douleur en FID, suspicion dappendicite


Prsence simultane de fivre, dhyperleucocytose, dune appendicite possible mais avec une
prsentation clinique dite atypique
Modalit dimagerie

score

Commentaires

Scanner abdominopelvien avec


contraste

Lutilisation dun contraste oral ou


rectal dpend de la prfrence de
linstitution

Scanner abdominopelvien sans


contraste

Lutilisation dun contraste oral ou


rectal dpend de la prfrence de
linstitution

Echographie
abdominale en FID

Avec une compression gradue

Echographie
pelvienne

Radiographie de
labdomen

Peut tre utile pour liminer l'air


libre ou l'obstruction.

Quelle que soit la situation clinique, lACR considre que le scanner avec ou sans contraste est la
modalit dimagerie qui est habituellement approprie . Cependant la classification des mthodes dimagerie en fonction de leur pouvoir irradiant chez ladulte, classe le scanner en premire
position avec une dose de 30 100 mSv contre 1 10 mSv pour la radiographie et labsence
totale dirradiation pour lchographie.
En rsum ce travail de lACR conclut que :
L'appendicite peut tre diagnostique cliniquement, mais l'imagerie augmente la
sensibilit et la spcificit du diagnostic.
En gnral, le scanner est la modalit dimagerie la plus prcise pour valuer
une suspicion d'appendicite et les tiologies possibles de la douleur en fosse
iliaque droite.

Conclusion des recommandations

De lanalyse de ces recommandations, il ressort les lments suivants :


lappendicite peut tre diagnostique cliniquement, mais l'imagerie augmente la prcision diagnostique ;
lchographie na de valeur que positive, une chographie appendiculaire juge normale
nlimine pas le diagnostic dappendicite ;
le scanner est plus prcis quelle que soit sa modalit de ralisation (avec ou sans produit e
contraste), il prsente nanmoins un plus grand risque dirradiation.

5.4

La clioscopie exploratrice

Pour lvaluation de la clioscopie exploratrice, aprs slection de la littrature identifie, les documents suivants ont t retenus :
La confrence de consensus de lEuropean Association for Endoscopic Surgery (EAES) (79) ;
Les recommandations de la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons
(SAGES) (80) ;
Une revue Cochrane (81) ;
Une confrence de consensus italienne de lAssociazione dei Chirurghi Ospedalieri Italiani
(ACOI) (82).
Parmi les tudes exclues de lanalyse, trois tudes prospectives randomises (83-85) qui ont
dj t analyses dans la revue Cochrane et une revue systmatique (86) dont la priode de
recherche documentaire tait antrieure celle de la revue Cochrane.

5.4.1 EAES Consensus Statement 2006


En 2006 lEAES a organis une confrence de consensus europenne dont les recommandations
ont t publies par Sauerland et al. (79). Lobjectif de ce travail tait de dfinir, pour les pathologies les plus frquentes, les sous groupes de patients pouvant bnficier de la clioscopie. Il
visait principalement comparer lefficacit de la chirurgie clioscopique par rapport la laparotomie, les aspects diagnostiques de la clioscopie ont t voqus secondairement. La population cible concerne consistait en des patients adultes prsentant une douleur abdominale aigu
voluant depuis moins de 7 jours.
Dans ce travail, la slection des articles a privilgi les essais contrls randomis de niveau 1 ou
non randomiss de niveau 2 et le cas chant a eu recours aux tudes de moindre niveau de
preuves. Sur la base de la revue de la littrature, les textes des recommandations ont t labors
et valids selon la mthode DELPHI19.
Concernant lappendicite aigu, le texte des recommandations sest appuy essentiellement sur
une prcdente revue systmatique du mme auteur publie en 2004 (87) et sur un essai randomis publi en 2005 (88). Ce travail tant principalement orient vers la chirurgie clioscopique,
seules quelques tudes (6 sur 56 tudes) ont rapport les rsultats de lexploration clioscopique
vise diagnostique qui ont t utiliss pour dcider dune chirurgie ultrieure.
Les auteurs rapportent, sans tayer les affirmations par des valeurs quantitatives, une prdominance de femmes jeunes dans les tudes et un taux important de diminution du taux
dappendicectomies ngatives chez cette mme population.
Ils rajoutent par ailleurs que les avantages de la clioscopie exploratrice chez les hommes et les
enfants semblent tre moindres du fait dun diagnostic dappendicite plus facile tablir dans ces
populations.

19

La mthode Delphi a pour but de mettre en vidence des convergences dopinion et de dgager certains consensus
sur des sujets prcis, grce linterrogation dexperts, laide de questionnaires successifs.

Pour la clioscopie exploratrice de lappendicite, une seule recommandation est issue de ce travail, elle est formule comme suit :
Les patients prsentant des symptmes et des lments de diagnostic suggrant une
appendicite aigu devraient subir une laparoscopie (clioscopie) diagnostique (grade A)
Au regard de la population recrute dans les tudes, majoritairement des femmes jeunes, une telle
formulation qui gnralise lusage de la clioscopie exploratrice tous les patients ne correspond
pas aux informations analyses. Malgr la gradation attribue (garde A cf. annexe 8), cette recommandation semble plus relever de lavis dexperts que reposer sur des donnes factuelles de
la littrature.
Par ailleurs, il apparat dans la conclusion du rsum de larticle une prcision qui nuance les propos de la recommandation en positionnant la clioscopie exploratrice aprs les examens diagnostiques conventionnels, cette formulation na pas t retrouve dans le texte intgral,
En cas de douleur abdominale aigu stable, il faut puiser toutes les mthodes diagnostiques
non invasives avant davoir recours la laparoscopie. Celle-ci ne doit tre prconis que si les
procdures classiques de diagnostic n'ont pas russi donner des rsultats
Sur le plan mthodologique, la qualit des tudes de mme que les critres de slection et
danalyse des articles nont pas t dcrits, largumentaire trs peu prcis et les recommandations telles que formules semblent largir la pratique une population gnrale alors mme que
les donnes ont t analyses sur une cible particulire. Par ailleurs, la place de la clioscopie
exploratrice dans la stratgie dexploration morphologique ne parat pas claire dans le texte des
recommandations.

5.4.2 Recommandations de SAGES 2007 (Society of American Gastrointestinal and


Endoscopic Surgeons)
Les recommandations publies en 2007 par la SAGES sont une mise jour de lignes conductrices
antrieures publies en 2002 (80). Elles avaient pour objectif llaboration dune srie de recommandations pour aider les chirurgiens prendre une dcision approprie quant lutilisation de la
laparoscopie vise diagnostique dans des situations de douleur abdominale aigu voluant depuis moins de 7 jours.
Ces recommandations sont issues dune revue systmatique de la littrature (13 tudes de niveau
de preuves variable (1 3) dont 2 essais contrls randomiss) et de lavis dexperts. Les forces et
les faiblesses des tudes ont t values par le comit dexperts qui a octroy un grade aux
recommandations en fonction du niveau de preuves des tudes qui supportaient les affirmations.
Pour les points pour lesquels la littrature fait dfaut, il a t fait recours uniquement lavis
dexperts.
Sur les 13 tudes analyses, lefficacit diagnostique de la laparoscopie variait de 70 99%.
Sur le plan mthodologique, ce travail prsente une validit relative, il faut noter que seuls les
travaux publis en langue anglaise ont t recherchs, les critres dinclusion et dexclusion des
tudes nont pas t prciss de mme que le mode de fonctionnement des groupes de travail et
des comits dexperts. Sur les donnes recueillies, les auteurs rapportent galement une difficult
compiler les rsultats du fait dune htrognit des patients et de lexprience des oprateurs.
Les conclusions mises lissue de ce travail ne sont par ailleurs pas spcifiques au diagnostic
dappendicite mais regroupent de manire gnrale les situations de douleur abdominale aigu.
Dans cette situation la SAGES a mis les recommandations ci-dessous, deux dentre elles au vu
du niveau de gradation attribu (C) reposent uniquement sur avis dexperts.
La clioscopie diagnostique est une technique faisable et peut tre appliqu en toute scurit
chez les patients avec une douleur abdominale aigu non spcifique, slectionns de manire
approprie (Grade B) ;
HAS/Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
606

La procdure doit tre vite chez les patients avec une instabilit hmodynamique et limite
chez les patients avec une distension abdominale svre ou avec une indication claire de laparotomie (Grade C) ;
La procdure ne peut tre envisage que chez les patients dont le diagnostic reste imprcis
aprs examen clinique et examens dimagerie (Grade C).
Les auteurs prcisent qu la lumire des donnes disponibles, une procdure invasive telle la
clioscopie exploratrice ne peut tre recommande avant que toutes les options diagnostiques
non invasives naient t puises.

5.4.3 Revue systmatique Cochrane 2010


Une revue Cochrane a t publie en 2010 (81) sur le thme La chirurgie laparoscopique versus
la chirurgie conventionnelle ouverte dans la suspicion d'appendicite , Il sagit dune mise jour
publie en 2006 par les mmes auteurs et dont lobjectif principal tait de comparer les effets de
diagnostic et de thrapeutique de la laparoscopie et de la chirurgie conventionnelle ouverte.
En raison de lorientation du prsent travail, seul laspect diagnostic de cette revue a t apprhend. Pour cet item, les auteurs ont slectionn 14 tudes comparatives randomises, publis
sur la priode allant de 2003 au 15 avril 2010, portant sur des patients prsentant des symptmes
et des signes d'appendicite aigu et rapportant un taux dappendicites avec signes histologiques
d'inflammation de plus de 50%.
Les procdures compares taient les suivantes :
Appendicectomie conventionnelle compare la clioscopie exploratrice suivie par l'appendicectomie clioscopique ou conventionnelle si ncessaire ;
Clioscopie exploratrice (suivie par l'appendicectomie ouverte si ncessaire) compare une
appendicectomie ouverte immdiate seule.
Les critres de jugement pour la clioscopie exploratrice taient :
le taux dappendicectomies ngatives ;
le taux de patients dont le diagnostic n'est pas tabli (non conclusif)).
Les tudes ont t spares selon quelles sadressaient des patients non slectionns ou
des femmes jeunes en ge de procrer.
Dans les essais sur des patients non slectionns (8 essais, 667 patients) une diminution du taux
dappendicites ngatives a t constate avec un RR 0,37, IC 95% [0,13-1,01] mais le rsultat
global a t trs influenc par la puissance dun seul essai (282 patients, RR 0,05). Paralllement
le taux de diagnostics non conclusifs a galement diminu aprs clioscopie exploratrice avec un
RR de 0,43 IC 95% [0,17-1,08]. Au regard des intervalles de confiance, ces rsultats ne sont statistiquement pas significatifs. Une htrognit importante a par ailleurs t releve avec un test
I2 =74% (p<0,053).
Dans les tudes qui sadressent aux femmes jeunes les rsultats de la clioscopie exploratrice
montrent galement une rduction du nombre dappendicectomies inutiles avec un RR de 0,20 IC
95% [0,11-0,34] de mme que le nombre diagnostic non conclusifs (RR 0,27 ; IC 95% [0,17 -0,44].
Ces rsultats sont bass sur six essais similaires qui lanalyse ne rvlaient aucune htrognit (I2=0% (p<0,00001).
Les auteurs concluent que dans les deux groupes lutilisation de la clioscopie exploratrice rduit
le risque des appendicectomies ngatives mme si l'effet est bien plus prononc chez les jeunes
femmes. Ils considrent que cette efficacit pourrait tre sous-value arguant du fait que dans les
tudes analyses, except les situations o la cause de douleur abdominale est identifie,
lexrse dun appendice mme macroscopiquement sain est quasi systmatique, ce qui augmente le taux dappendicectomies ngatives.
Les conclusions des auteurs sont les suivantes :

Dans les situations cliniques o l'expertise chirurgicale et l'quipement sont disponibles et abordables, il est recommand dutiliser en rgle gnrale la laparoscopie diagnostique et
lappendicectomie laparoscopique chez tous les patients avec une suspicion d'appendicite moins
que la technique ne soit contre-indique ou non ralisable. Cette recommandation, toutefois, ne
peut s'appliquer aux appendicites perfores ou gangreneuses en raison du risque de survenue
dabcs intra-abdominaux aprs le geste laparoscopique
Ils rajoutent par ailleurs que cette recommandation sadresse plus spcifiquement aux femmes
jeunes et aux personnes obses chez qui les avantages semblent tre plus vidents.
Sur le plan mthodologique, la qualit de toutes les tudes incluses dans cette revue est modre
voire faible. Les critres cliniques pour identifier les patients avec suspicion dappendicite aigu
sont subjectifs, lintervalle dge, le sex-ratio (plusieurs tudes ont inclus uniquement une population fminine) et lexprience des oprateurs sont trs variable. Les critres de ralisation dune
appendicectomie aprs clioscopie exploratrice sont trs variables selon les tudes.
Une htrognit importante a t constate notamment pour les tudes de patients non slectionnes.
Plusieurs biais ont t relevs dans les tudes, notamment : une gnration de squence de randomisation inadquate ou non dcrite, une absence de dissimulation de l'affectation des sujets aux
groupes dtude, une absence dinterprtation des rsultats en insu, des donnes de perdus de
vue non prises en compte, un biais dinterprtation et de jugement.
Au regard de tous ces lments, les conclusions des auteurs semblent non conformes aux donnes recueillies. De plus, au-del de lobjectif attendu dune revue systmatique, les auteurs mettent des recommandations qui reposent davantage sur une conviction personnelle que sur une
ralit factuelle qui ressortirait de lanalyse de la littrature.
Hormis le cas des femmes jeunes pour lequel les donnes semblent favorables, la gnralisation
de la laparoscopie diagnostique toutes les populations est, au regard des donnes non acceptable.

5.4.4 Confrence de consensus de lassociation italienne des chirurgiens


hospitaliers (ACOI) 2011
Les recommandations issues de la confrence de consensus de lACOI (82) ont t labores
selon les critres de lAmerican National Institute of Health (NIH) qui prconisent lutilisation de la
mthode de DELPHI20. La stratgie de recherche documentaire a privilgi les essais contrls
randomiss et les mta-analyses et le cas chant des tudes de moindre niveau de preuves. Un
groupe de 20 chirurgiens italiens ont t dsigns par le comit directeur de lACOI pour analyser
la littrature et rdiger les propositions de recommandations. Celles-ci ont t discutes lors du
congrs nationale de lACOI et lavis de laudience a t recueilli par vote lectronique. Ces recommandations ont t ensuite approuves par le comit dexperts qui leur a attribu des niveaux
de preuve et ont t valides en fin de parcours par deux experts chirurgiens reconnus par leur
pairs.
Lobjectif de cette confrence, tel que dfini par les auteurs, tait dapporter des rponses bases sur les preuves la controverse concernant lutilisation de la laparoscopie dans le traitement de lappendicite. Le champ de ce travail ntait pas clairement prcis, plusieurs aspects ont
t abords, ils ont donn lieu des recommandations concernant : lalgorithme diagnostique, la
clioscopie exploratrice, les indications, la conduite tenir en cas dappendice sain, les aspects
techniques et la courbe dapprentissage.

20

La mthode Delphi a pour but de mettre en vidence des convergences dopinion et de dgager certains consensus
sur des sujets prcis, grce linterrogation dexperts, laide de questionnaires successifs.

Sur le plan mthodologique, ce travail prsente une validit relative, il ny a pas de dfinition prcise de lobjectif du travail, la population cible est trs peu dcrite, il sagit dune population adulte
mais aucune caractristique clinique permettant de dfinir la suspicion dappendicite nest dcrite,
seuls les travaux publis en langue anglaise sont recherches, les critres dinclusion et
dexclusion des tudes ne sont pas prciss, les critres de jugement adopts dans les tudes ne
sont pas dcrits.
Les lignes directrices consensuelles publies lissue de cette confrence ont dfini la place de la
laparoscopie dans la stratgie diagnostique. Il en est ressorti que :
le diagnostic de lappendicite est essentiellement clinique,
que lchographie est complmentaire pour les diagnostics diffrentiels ;
que le scanner est un examen de second choix en particulier chez les sujets gs et personnes
obses.
Ainsi, la clioscopie exploratrice est positionne en dernier recours quand les autres solutions
diagnostiques sont non conclusives.
Deux affirmations sur la clioscopie exploratrice sont ressorties de cette confrence de
consensus :
La clioscopie exploratrice est recommande pour toutes les douleurs abdominales aigus
situes dans la fosse iliaque droite, elle est considre comme un diagnostic final et un acte
thrapeutique formel. (Niveau A).
Pour cette affirmation, les auteurs sappuient essentiellement sur la revue Cochrane (81) et sur les
recommandations de Sages dcrites plus haut.
Les femmes jeunes en ge de procrer (niveau A) et les groupes risque de complications
majeures (patients gs et obses ; Niveau C) devraient bnficier le plus de cette approche.
Conclusion

En sappuyant sur lanalyse des diffrents documents de recommandations, il apparait quil ny a


pas de donnes de qualit suffisante pour positionner la clioscopie exploratrice dans la dmarche diagnostique. La clioscopie exploratrice ne doit pas tre ralise en premire intention, elle
peut tre propose lorsque limagerie (chographie puis scanner) nest pas contributive, chez la
femme jeune.

5.5

Le traitement antibiotique versus lappendicectomie.

Pour la comparaison du traitement conservateur et de lappendicectomie, seuls ont t retenus les


mta-analyses dessais contrls randomiss dont la priode de recherche de la littrature allait
jusquen 2011. Deux documents ont t identifis,
une revue systmatique Cochrane (89) ;
une mta-analyse publie en 2012 par Varadhan et al. (90).
En raison de la similarit des critres de slection de la littrature, ces deux documents de synthse ont slectionn deux tudes en commun.

5.5.1 Mta-analyse de Varadhan et al. (90)


Il sagit dune ractualisation dun prcdent travail publi en 2010 par le mme auteur (14) qui a
inclut la rcente tude franaise publie en 2011 (16).
Lobjectif de cette mta-analyse tait de comparer, pour les appendicites non compliques, la
scurit et lefficacit du traitement antibiotique comme traitement de premire intention
lappendicectomie. Le critre de jugement principal tant les complications,

Selon les deux groupes de patients, la dfinition des complications est diffrente :
pour le groupe antibiotiques, les complications correspondaient une appendicite perfore ou
gangrneuse et en cas dappendicectomie secondaire une pritonite et une infection de la
plaie ;
pour le groupe appendicectomie, les complications correspondaient une pritonite et une
infection de la plaie.
Pour la comparaison de lefficacit des deux traitements, cette mta-analyse a adopt un critre
composite qui comprenait : le nombre dappendicites compliques, la dure du sjour et le nombre
de r-hospitalisations sur une priode de suivi dun an.
Quatre essais contrls randomiss ont t inclus dans cette mta-analyse ce qui reprsentait un
total de 900 patients, dont 470 ont t randomiss dans le bras traitement antibiotique et 430 dans
le bras appendicectomie.
Caractristiques des patients

La moyenne dge des patients variait dans 3 tudes pour le groupe appendicectomie entre 35 et
38 ans et pour le groupe antibiothrapie entre 27 et 38 ans. Dans la quatrime tude lge des
patients tait prsent sous forme de bornes comprises entre 18 et 50 ans. Le sex-ratio (femmes/hommes) ntait pas renseign et dans une tude la population incluse tait exclusivement
masculine.
La population des tudes tait reprsente par des patients avec une appendicite non complique slectionns sur la base de paramtres diagnostiques cliniques et biologiques. Dans deux
tudes limagerie tait ralise systmatiquement chez tous les patients, dans une troisime tude
le diagnostic reposait uniquement sur les signes cliniques et dans une quatrime tude le diagnostic tait clinique mais parfois il tait fait appel limagerie (chographie ou scanner).
Traitements antibiotiques

Les traitements ainsi que les schmas posologiques sont variables dans les tudes, dans deux
tudes amricaines, il a t utilis une association de cfotaxime et tinidazole en intraveineux
lhpital, elle a t complte par association dofloxacine et tinidazole par voie orale la sortie.
Une troisime tude amricaine a utilis une association de cfotaxime et mtronidazole en intraveineux complte par une association ciprofloxacine et metronidazole en prise orale la sortie de
lhpital.
Dans ltude franaise de Vons et al. (16), il a t utilis une association damoxicilline et dacide
clavulanique.
Analyse de lhtrognit

Lhtrognit dans cette tude a t teste au moyen du test I de Higgins qui calcule le pourcentage de variation entre les tudes li une htrognit et non au hasard.
Pour les complications aucune htrognit na t retrouve (I =0,) le rapport de risques (RR) a
t calcul selon un modle effets fixes (IC 95%). Pour lefficacit, une htrognit a t retrouve (sur lensemble des tudes I =82% et en retirant les rsultats en cross-over I =74%), le
rapport de risques a t calcul selon un modle effets alatoires (IC 95%) .
Les rsultats montrent une rduction du risque de complications de 31% par le traitement antibiotique par rapport lappendicectomie soit un rapport de risques de 0,69 IC 95% [0,54-0,89]
p=0,004. Une deuxime analyse des donnes a t effectue en retirant les rsultats en crossover (patients sous antibiotiques qui ont subit une appendicectomie secondaire). Les donnes
ainsi analyss ont montr une diminution de risque de complications de lordre de 39% soit un
RR=0,61 IC 95% [0,40-0,92] p=0,02.

Pour lefficacit du traitement, les auteurs rapportent un risque dappendicites compliques similaire dans les deux groupes avec un RR= 0,58 IC 95% [0,18-1,90]. La comparaison de la dure de
sjours ne montre pas non plus de diffrence entre les deux groupes avec une valeur de diffrence moyenne de 0,34 IC95% [-0,19 0,87]. Le taux de rechutes un an est de 20% chez les
patients traits par antibiotiques dont 19% prsentent une appendicite complique.
Les principales limites mthodologiques

Les tudes originales sont toutes de qualit faible moyenne, elles souffrent principalement de
biais dattrition et de biais de slection.
Une tude a inclus exclusivement des hommes gs entre 18 et 50 ans, une autre tude a prsent des rsultats en cross-over avec superposition des rsultats du groupe antibiotiques avec le
groupe appendicectomie.
Un biais de publication a t mis en vidence par le funnel plot du fait du faible nombre
dtudes incluses (quatre), mais les auteurs ont prcis que la recherche des donnes non publies na pas rvl de donnes ngatives.
Plusieurs facteurs confondants peuvent galement tre souligns notamment labsence de dfinition claire dune appendicite non complique , les critres de slection dune appendicite complique ne sont pas uniformes entre les tudes.
Ltude franaise qui a t incluse dans la mta-analyse (16) utilise des traitements antibiotiques
diffrents (molcules, voie dadministration et dure).
Par ailleurs, la pertinence clinique du critre de jugement peut tre discutable, la comparaison en
termes de complications est difficile du fait de leur spcificit en fonction du traitement. La rechute
est propre aux antibiotiques de la mme manire que linfection de la plaie est propre la chirurgie.
De plus en raison du biais dattrition dans les tudes, il est difficile de recueillir le nombre exact
dappendicectomies subsquentes (rechutes) un traitement antibiotique.
En conclusion, Cette tude montre une efficacit quivalente entre les deux traitements et une
diminution du risque de complications avec lantibiothrapie. Il faut rappeler cependant que les
donnes de suivi, sur un an, montrent un taux de rechutes de lordre de 20% et quun suivi plus
long pourrait peut tre rvler un taux encore plus important. Sur le plan mthodologique, de nombreuses limites confrent cette mta-analyse une vidence relative.
En dfinitive, les rsultats semblent prometteurs mais mriteraient dtre confirms dans le cadre
dtudes contrles randomises multicentriques avec un dlai de suivi plus long.

5.5.2 Revue systmatique Cochrane (89)


Lobjectif de cette revue systmatique tait de rpondre la question suivante est-ce que le
traitement antibiotique est aussi efficace que lappendicectomie (laparoscopique ou laparotomique)
chez les patients avec une appendicite aigu pour permettre la gurison en deux semaines sans
complications majeures (y compris la rechute) sur une priode de suivi dun an ?
Seuls les essais randomiss ou quasi randomiss comparant lefficacit des deux traitements en
termes de supriorit ou non infriorit, chez des patients avec suspicion dappendicite, ont t
inclus.
Lanalyse de non infriorit a recherch si lantibiothrapie tait aussi efficace ou un peu moins
efficace que lappendicectomie avec un seuil dinfriorit de 20%. Ce seuil qui semble lev a
t consentie au regard des autres avantages de lantibiothrapie qui sont lacceptabilit par le
patient et le cot.

Le critre de jugement principal est la gurison au bout de deux semaines, dfinie comme la disparition des signes et symptmes (douleur abdominale, fivre, marqueurs de linflammation) sans
complications majeures (y compris la rechute) sur une priode de suivi dun an.
Cinq essais contrls randomiss ont t inclus dans cette mta-analyse ce qui reprsentait un
total de 901 patients.
Caractristiques des patients

Lge moyen des patients tait de 28.2 ans [13-75], le pourcentage dhommes dans la mtaanalyse tait de 73,8%. Une tude a inclus une population exclusivement masculine (la mme
tude que celle analys dans la mta-analyse de Varadhan et al.).
Comme dans la mta-analyse de Varadhan et al. (90) tous les patients ont t inclus pour suspicion dappendicite aigu diagnostique sur la base dlments cliniques et biologiques (leucocytes
et CRP), une imagerie complmentaire a t ralise uniquement dans 4 tudes sur cinq : une
tude a ralis un scanner systmatique chez tous les patients, deux autres lchographie chez
tous les patients et la quatrime tude a ralis lchographie ou le scanner uniquement chez les
patients du groupe antibiotiques aprs randomisation.
Traitements antibiotiques

Dans les tudes amricaines, deux tudes ont utilis une association de cfotaxime et tinidazole
en intraveineux lhpital, complte par association dofloxacine et tinidazole par voie orale la
sortie. Une troisime tude a utilis une association de ciprofloxacine et metronidazole en
intraveineux lhpital, complte par association ciprofloxacine et tinidazole par voie orale la
sortie. Une quatrime tude a utilis une association dampicilline et gentamicine et metronidazole
en intraveineux lhpital, complte par la mme association dantibiotiques par voie orale la
sortie.
Dans ltude franaise de Vons et al. (16), il a t utilis une association damoxicilline et dacide
clavulanique.

5.5.3 Analyse de lhtrognit


Lvaluation du degr dhtrognit a t ralise au moyen du test Q de Cochrane et de
lindice I2. Quand I2 < 30 un modle effet fixes a t utilis, quand I2 < 50% un modle effets
alatoires a t utilis et en cas dhtrognit importante I2 < 75%, aucune compilation des
donnes ntait autorise.
Concernant lefficacit du traitement, dans le groupe appendicectomie, 97,4% IC 95% [94,4-98,8]
sont guris au bout de 2 semaines sans complications majeures constates sur une priode de
suivi dun an contre 73,4% 95% [62,7- 81,9] dans le groupe antibiotiques. Lanalyse de non infriorit un seuil de 20% de lIC 95% montre que la borne infrieure du groupe antibiotiques est de
15,2% infrieur au seuil de 20% et la borne suprieure se superpose au seuil 20% de
lappendicectomie, les rsultats en sont par consquent non concluants.
Les principales limites mthodologiques

Les mmes limites mthodologiques que celles cites plus haut dans la mta-analyse de Varadhan sont retrouves, avec principalement une qualit faible moyenne des tudes originales. Le
sex-ratio est fortement dsquilibr avec prs de 74% de population masculine, ce qui reprsente
un biais important du fait dun plus grand taux dappendicites ngatives chez la femme. Les mthodes diagnostiques sont trs diffrentes entre les tudes et parfois entre le groupe antibiotique et
le groupe appendicectomie. Les mthodes de randomisation sont trs peu dcrites dans les tudes originales.
Du fait de la faible qualit des tudes originales et du faible effectif qui nautorise pas lanalyse en
sous groupe, les rsultats de cette mta-analyse ne sont pas concluants. Des tudes randomises

de bonne qualit doivent tre ralises en slectionnant les groupes de patients qui peuvent bnficier de ce traitement et en augmentant la dure de suivi.

5.5.4 Etudes venir ou actuellement en cours


Une tude randomise franaise est en cours de prparation par lquipe de Corinne Vons, elle
portera notamment sur le sous-groupe de patients avec appendicite aigu sans stercolithe ayant
dmontre une efficacit identique celle de lappendicectomie dans la prcdente tude randomis multicentrique (16), le traitement antibiotique devra tre amlior notamment en excluant
lassociation amoxicilline-acide clavulanique utilise en 2002 pour la premire tude.
Par ailleurs, la recherche dtudes cliniques actuellement en cours sur le site de clitrial.gov a retrouv deux tudes randomises :
Ltude APPAC NCT01022567 : tude finlandaise sponsorise par lhpital universitaire de
Turku dont lobjectif est de comparer lefficacit de lappendicectomie vs une antibiothrapie (Ertapenem) chez des patients adultes gs de 18 60 ans dont le diagnostic dappendicite non compliqu est confirm par scanner. Le critre de jugement principal tant la rsolution de
lappendicite.
Ltude ASAA NCT 01421901 : tude italienne sponsorise par lhpital Riuniti di Bergamo dont
lobjectif est de tester la non infriorit de lantibiothrapie par Ertapenem lappendicectomie chez
des chez des patients adultes gs de 18 65 ans qui ont une probabilit leve dappendicite. Le
critre de jugement principal tant le taux de patients dont les symptmes ont disparu au bout de 2
9
semaines (pas de douleur, pas de fivre, leucocytose 10.10 et CRP 1).
Conclusion

Au regard des donnes publies disponibles qui prsentent des faiblesses mthodologiques, le
traitement antibiotique ne peut actuellement tre considr valid. Des tudes contrles randomises sont ncessaires pour dmontrer lefficacit des antibiotiques notamment long terme et
pour identifier les sous-groupes de patients pouvant bnficier de ce traitement.

6.

Avis des professionnels

6.1

Concept de la pertinence

Lors des runions avec les professionnels, il a t rappel que la qualit des soins tant au centre
des missions de la HAS et le concept de pertinence a t dfini par les membres du groupe
dorientation (GO) comme : le juste soin au bon patient, au bon moment, au cot acceptable .
Les experts ont tenu souligner que lenjeu qui sous-tend ce travail est ladoption dune attitude
diagnostique approprie qui permette aussi bien de diminuer le risque des appendicites perfores
que de rduire le nombre dappendicectomies inappropries.
Les membres du GO ont soulign limportance de la pertinence de lacte chirurgical en rappelant
quune appendicectomie inutile nest pas sans risque. Lapparition frquente de brides intestinales
constitue la premire cause docclusion post-opratoire (2 3%) et reprsente 40% des causes
docclusions intestinales aigus.
Par ailleurs, dans lvaluation a posteriori de la pertinence dune appendicectomie, la prise en
compte de lhistoire naturelle de lappendicite est primordiale selon les experts. Les formes
dappendicite sont trs variables : elles peuvent tre graves demble, moins graves ou rsolutives.
Le rle de lanatomo-cytopathologiste est prpondrant pour dfinir la signification histopathologique de chaque forme et confirmer ou infirmer une appendicite.
Selon les experts du groupe dorientation, les questions suivantes mritent dtre considres :
Lanalyse de la concordance entre laspect histologique de la pice dexrse et le tableau
clinique faisant suspecter une appendicite ;
La caractrisation histopathologique de la pice dexrse.
Les experts ont soulign, ce propos, lintrt de disposer dune dfinition histopathologique adhoc dune appendicite aigu avec un seuil partir duquel on peut considrer quun appendice est
pathologique. Les experts rapportent que parfois le seul traumatisme chirurgical peut induire un
afflux de polynuclaires et suggrer une inflammation. Vraisemblablement, quand lappendicite na
pas une prsentation macroscopique vidente (appendicites suppures), une variabilit interobservateur parmi les pathologistes pourrait exister dans le diagnostic d'une appendicite dbutante.
Enfin, il a t rappel, que lobjectif de ce travail tait dlaborer des rfrentiels pour guider la
dcision clinique. Il a t soulign la difficult dlaborer des propositions claires dans un contexte
o il existe une htrognit des donnes recueillies, un faible niveau de preuves, un manque
dengouement pour cette vieille affection , une absence de donnes scientifiques nouvelles et
un indicateur de rfrence discut (analyse histopathologique).

6.2

Evolution du nombre dappendicectomies et variabilit


interrgionale

Interrogs sur lvolution du nombre dappendicectomies sur les dernires annes, les professionnels de sant considrent que la diminution du nombre global dappendicectomies pourrait
sexpliquer par :
lavnement des outils dimagerie diagnostique ;
un meilleur accs limagerie ;
une volution du savoir-faire des cliniciens et radiologues franais.

En revanche laugmentation du nombre dappendicites compliques serait imputable une prise


en charge retarde dont lorigine peut tre clinique et/ou organisationnelle :
le patient se prsente un stade prcoce avec un tableau clinique incomplet et la prise en
charge est reporte. Il est noter quune imagerie ralise ce stade peut savrer ngative
car trop tt pour que la morphologie appendiculaire soit affecte ;
le patient arrive avec un traitement antalgique ou anti-inflammatoire susceptible de masquer la
symptomatologie, le patient est alors renvoy et il revient quand la situation a volu vers une
complication ;
dans certaines rgions comme il est le cas Clermont Ferrand, o les plateaux dUrgence et de
chirurgie digestive se situent sur deux sites diffrents, le transfert des patients dun site lautre
rallonge les dlais de prise en charge post-diagnostic.
Interrogs sur la variabilit interrgionale voque par les demandeurs, les professionnels considrent que plusieurs facteurs sont susceptibles dexpliquer les carts et soulignent lintrt quil y
aurait les documenter. Notamment pour les territoires se situant au niveau des bornes extrmes
par rapport la moyenne nationale.
Deux facteurs sont demble identifis par les experts : lingalit de loffre des soins entre les
diffrentes rgions et lexistence de facteurs de risques lis au terrain.
En consquence, lanalyse des carts de pratiques impose de considrer loffre de soins, la zone
dattractivit des tablissements et lidentification dventuels facteurs de risque comme la prvalence de certaines infections, avant de suggrer une imputabilit des pratiques inappropries.

6.3

Diagnostic clinique et biologique

Lors de la premire runion du groupe dorientation, sur la base des recommandations de


lANDEM de 1996 et de lexprience pratique des membres du groupe, une discussion prliminaire
avait t engage sur le degr dactualit des trois lments ci-dessous, dfinis par les recommandations de lANDEM comme permettant dexclure le diagnostic dappendicite grave et de surseoir lappendicectomie :
labsence de fivre suprieure 38;
labsence de dfense localise la fosse iliaque droite ;
labsence de leucocytose suprieure 10000.
Le groupe dorientation a considr que cette recommandation de lAndem qui datait de 1996
devait tre complte par labsence daugmentation de la CRP.
Le GO a ainsi propos dans un premier temps la formulation suivante : En labsence concomitante de fivre suprieure 38, de dfense locali se la fosse iliaque droite, de leucocytose
suprieure 10000 et daugmentation de CRP, il nest pas pertinent de raliser une appendicectomie en urgence
Les experts ont considr qu loppos, la conjonction des 4 lments cits ci-dessus pouvait,
selon le terrain, reprsenter un degr de certitude plus ou moins important sur le diagnostic
dappendicite. Chez lhomme jeune, cette ttrade reprsente une situation de quasi certitude sur le
diagnostic. En revanche, chez lenfant de moins de 15 ans, chez la femme en ge de procrer,
chez lobse et chez le sujet g, la diversit des diagnostics diffrentiels impose le recours des
examens complmentaires notamment morphologiques
Lors de la seconde runion du GO, lissue de lanalyse critique de la littrature et la lumire
des donnes recueillies, il a t confirm quaucun signe clinique ou biologique considr individuellement navait de valeur suffisamment discriminante pour permettre de poser le diagnostic
dappendicite.

Ainsi, devant une douleur abdominale, seule la combinaison des trois signes cliniques et biologiques ci-dessous permettait de renseigner sur la probabilit diagnostique dune appendicite,
Dfense en fosse iliaque droite ;
9
Leucocytose suprieure 10x10 cellules/L ;
CRP suprieure 8 mg/L.
Contrairement la premire formulation qui reposait sur les seules donnes de lANDEM, la fivre
est apparue, au regard des donnes recueillies notamment sa valeur diagnostique dans un tableau
clinique de suspicion dappendicite, comme insuffisamment discriminante pour compter parmi les
signes cliniques dcisionnels.
Concernant les scores clinico-biologiques, les experts soulignent que leur utilisation en France est
variable en fonction des quipes.
Le score le plus connu et le plus dcrit dans la littrature est le score dAlvarado. Les donnes de
la littrature ne permettent pas de valider de faon ferme ce score dont le principal biais est sa
construction partir de donnes rtrospectives recueillies sur des patients dj oprs pour appendicite.
Certains experts du GO ont cit un score franais le score de Franois qui selon les experts
semble prsenter des rsultats intressants dcrits dans une tude prospective publie en 1991.
Cette tude a t analyse par la HAS la lumire des critres de slection de la littrature adopts pour ce travail, elle na pas t retenue en raison de sa faible qualit mthodologique.
En conclusion, les experts ne recommandent pas lutilisation des scores dans la pratique clinique
mais considrent nanmoins que ceux-ci pourraient apporter une aide pour apprcier la probabilit
dappendicite et pour orienter la suite de la prise en charge du patient.

6.4

Les examens dimagerie

6.4.1 LASP
Les membres du groupe dorientation considrent quil est important de rappeler que conformment aux recommandations de la HAS (26), la radiographie de labdomen sans prparation (ASP)
nest pas indique pour le diagnostic de lappendicite

6.4.2 Lchographie
Les experts du groupe dorientation confirment que les avantages de lchographie (compare au
scanner) sont : la facilit de ralisation, le moindre cot et labsence dirradiation. Les radiologues
du groupe dorientation considrent nanmoins quavant la ralisation de cet examen, il est ncessaire de disposer des lments cliniques et biologiques permettant dorienter le processus exploratoire et damliorer la performance diagnostique.
Les experts estiment par ailleurs que lchographie a une bonne valeur diagnostique positive
quand lappendice est visualis. Ils confirment cependant le caractre oprateur-dpendant
connu de cet examen susceptible daffecter sa performance diagnostique.

6.4.3 Le scanner
Selon les experts du GO, lhtrognit des techniques de scanner de mme que les modalits
de contraste ninfluent pas sur la performance diagnostique du scanner. Ce constat est confirm
dans la littrature qui montre que quelles que soient les techniques et les modalits, les donnes
restent homognes.
Les experts rapportent que dans la pratique franaise, les modalits de ralisation du scanner sont
variables dun service lautre et parfois mme au sein dun mme service. Cette variabilit tient
du fait que la dcision dinjection dun produit de contraste par le radiologue dpend du contexte
HAS/Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
707

clinique individuel et en particulier de la prsence ou pas de graisse intra-abdominale. Cet lment


conditionne la qualit de lexamen et son interprtation. Le radiologue est plus mme dutiliser un
produit de contraste chez un patient mince que chez un patient obse chez qui linflammation de la
graisse est bien visualise.
Sur ce point, les donnes de la littrature ne permettent pas, de trancher sur lutilisation ou non
dun produit de contraste.
Les experts tiennent tout particulirement rappeler que limagerie scanner est un examen irradiant et alertent sur le risque du cumul des doses.
Les doses retrouves dans la littrature et notamment dans la recommandation de lACR (30 mSv)
sont discuts par les membres du groupe qui considrent que ces valeurs dirradiation ne correspondent pas au contexte franais, les doses moyennes habituellement utilises en France sont de
lordre de 12 mSv (sources IRSN et SFR) et selon lun des radiologues du groupe les doses seraient plutt actuellement autour de 3 mSv.
Les experts ont voqu par ailleurs une publication rcente dune tude randomise monocentrique corenne qui compare un scanner "faibles doses" (2 mSv environ, 116 mGy.cm de
valeur mdiane) et un scanner standard (8 mSv environ, 521 mGy.cm de valeur mdiane). Cette
tude conclut, selon les experts, que le scanner faible dose est non infrieur un scanner avec
une dose standard chez les jeunes adultes avec une suspicion d'appendicite (91).
Les experts soulignent nanmoins que la dcision dutiliser une dose normale ou une dose
faible est prise en fonction de la morphologie du patient, dans le cas dun patient mince nayant
pas beaucoup de graisse, il est prfrable davoir demble une dose normale plutt quune
dose faible (afin dviter le cumul des doses si le premier scanner nest pas contributif). Lutilisation
des scanners faible dose ne peut par consquent pas tre gnralise.
Concernant le dlai de ralisation du scanner en cas de suspicion dappendicite, les experts se
sont rfrs un document de consensus, labor en 2004 par la Collgiale des radiologues, la
Collgiale des urgentistes et la Direction de la politique mdicale de lAP-HP (92). Ce document
prconise la ralisation dun scanner dans les 4h en cas de signes cliniques de gravit (masse la
palpation, emptement) ou de terrain fragile (corticothrapie, diabte) et dans un dlai de 24h
en absence de signes cliniques de gravit.

6.4.4 LIRM
Cette mthode dimagerie est utilise aujourdhui pour un terrain particulier, la femme enceinte et
lenfant. Dans le champ retenu pour cette valuation qui exclue ces deux populations, il na pas t
identifi de donnes probantes dans la littrature. De plus, compte tenu du parc IRM franais et
notamment du dficit en matire d'quipements, selon les experts, il ne parait pas opportun ce
jour et avant amlioration de la situation, dintgrer cet examen dans la dmarche diagnostique
dappendicite pour les autres populations.

6.5

La clioscopie exploratrice

Au regard des lments de la littrature analyse, les membres du groupe de travail considrent
que la clioscopie exploratrice ne doit pas tre ralise en premire intention dans un contexte de
suspicion dappendicite, elle peut tre propose chez la femme jeune lorsque limagerie (chographie et scanner) nest pas contributive et quil persiste un doute aprs exclusion de toute de pathologie gyncologique.
Les experts rappellent que la clioscopie diagnostique est un examen invasif qui prsente un taux
de morbidit de lordre de 2%.

6.6

Elments dcisionnels formaliss sous forme de propositions

Les propositions de rfrentiels et lalgorithme daide la dcision ont t labors sur la base des
donnes de la littrature et dune discussion relative lexprience pratique des professionnels du
groupe dorientation qui se sont runis le 03 mai 2012, le compte rendu in extenso de cette runion
figure en annexe 8.
Les experts du groupe de cotation ont t invits coter les affirmations sur une chelle de 1 9.
Lanalyse des rponses a t ralise conformment aux rgles de cotation prsentes en 4.2.3.
Le tableau danalyse des rponses figure en annexe 10.
Seize experts ont rpondu lintgralit des questions, un expert (biologiste) avait a priori souhait
rpondre exclusivement aux questions concernant son champ de comptences, sa voix na t
comptabilise que pour les propositions daffirmations concernant la biologie.
Neuf propositions sur dix ont t juges appropries par les membres du groupe de cotation dont
quatre avec un accord fort et cinq avec un accord relatif, une seule proposition a t juge incertaine.
Proposition 1
Devant une douleur abdominale, aucun signe ou symptme clinique (y compris la fivre ou
lapyrexie) na de valeur diagnostique individuelle suffisamment leve pour permettre de confirmer ou dexclure un diagnostic dappendicite.
Proposition approprie avec un accord fort (Cote mdiane de 9, minimum 5 et maximum 9)
Proposition 2
Devant une douleur abdominale, aucun paramtre biologique (leucocytes, PNN, CRP) na de valeur diagnostique individuelle suffisamment leve pour permettre de confirmer ou dexclure un
diagnostic dappendicite.
Proposition approprie avec un accord fort (Cote mdiane de 9, minimum 7 et maximum 9)
Proposition 3
Devant une douleur abdominale vocatrice dune appendicite, labsence concomitante dune d9
fense en fosse iliaque droite, dune leucocytose suprieure 10x10 cellules/L et dune CRP suprieure 8 mg/L rend le diagnostic dappendicite aigu peu probable.
Proposition approprie avec un accord relatif (Cote mdiane de 9, minimum 3 et maximum 9)
Proposition 4
Devant une douleur abdominale vocatrice dune appendicite, la combinaison dune dfense en
9
fosse iliaque droite une leucocytose suprieure 10x10 cellules/L et une CRP suprieure 8
mg/L chez lhomme jeune rend le diagnostic dappendicite aigu trs probable.
Proposition approprie avec un accord fort (Cote mdiane de 9, minimum 7 et maximum 9)
Proposition 5
Au regard de la faible qualit des donnes publies, les scores clinico-biologiques dAlvarado et
dAndersson ne peuvent pas tre considrs valids, mais peuvent apporter une aide pour apprcier la probabilit dappendicite et pour orienter la suite de la prise en charge du patient.
Proposition approprie avec un accord relatif (Cote mdiane de 8, minimum 2 et maximum 9)

Proposition 6
Daprs une littrature htrogne et de faible qualit, lintrt diagnostique de lchographie parat
variable, oprateur et patient dpendant. Lorsque lchographie visualise lappendice, sa valeur
diagnostique semble tre importante. En revanche, la non visualisation de lappendice ne permet
pas dexclure une appendicite.
Proposition approprie avec un accord fort (Cote mdiane de 8,5, minimum 7 et maximum 9)
Des commentaires ont t mis par deux experts du groupe de cotation : un expert radiologue
considre que la formulation de la premire phrase Daprs..et patient dpendant revt une
connotation trs pjorative, qui pourrait dissuader les prescripteurs de commencer par une chographie, nanmoins souvent bien utile en pratique et permettant comme cela est soulign d'viter
le scanner quand elle est positive.
Un autre expert (chirurgien digestif) estime quil aurait t intressant d'inclure galement dans la
bibliographie des tudes analysant l'intrt de l'chographie endovaginale couple ou non
l'chographie transparitale en cas de douleur abdominale chez la femme jeune. Il prcise, nanmoins que lchographie endovaginale n'a pas d'intrt pour le diagnostic positif d'appendicite
aigu mais a une valeur prdictive ngative importante en raison de sa performance dans les
diagnostics diffrentiels de la douleur abdominale chez la femme jeune.
Proposition 7
Malgr les biais prsents dans les tudes, les rsultats sont concordants et montrent que le scanner est performant pour tablir le diagnostic dappendicite ou pour lexclure. Lindication de cet
examen doit tre pose en considrant son caractre irradiant.
Proposition approprie avec accord relatif (Cote mdiane de 9, minimum 6 et maximum 9)
Proposition 8
Le scanner et lchographie ne sont pas des examens concurrents, ils peuvent avoir chacun leur
place dans la dmarche diagnostique.
Affirmation juge incertaine (Cote mdiane de 8 : minimum 2 et maximum 9, 2 valeurs infrieures 5 et 1 manquante)
Les commentaires de deux experts du groupe de cotation (mdecin gnraliste et gyncologue
obsttricien) ont rvl que la formulation de cette proposition a pu prter confusion et suggrer
le recours systmatique aux deux examens dimagerie.
Il convient par consquent de prciser, quil ne sagit pas de raliser les deux examens la fois
mais que le choix de lune ou lautre des techniques dpend du patient et de lenvironnement. Le
recours au deux techniques est admis uniquement en cas dune premire chographie non
concluante.
A ce propos, un autre expert du groupe de cotation (chirurgien digestif) a tenu prciser que dans
le choix de lun ou lautre des deux examens, il faudrait prendre en compte, le sexe et le morphotype du patient, la disponibilit des appareils, les antcdents dexamens irradiants, la formation
de loprateur.
Proposition 9
Il ny a pas de donnes de qualit suffisante dans la littrature pour positionner la clioscopie
exploratrice dans la dmarche diagnostique.
La clioscopie exploratrice nest pas raliser en premire intention, mais elle peut tre propose
lorsque limagerie (chographie puis scanner) nest pas contributive chez la femme jeune.
Proposition approprie avec accord relatif (Cote mdiane de 7, minimum 3 et maximum 9)

Un expert (Gyncologue obsttricien) du groupe de cotation a marqu son dsaccord avec la


premire phrase arguant du fait que les recommandations sont toutes concordantes pour dire que
la clioscopie intervenait en bout de course. Il considre que : Tout dpend de ce quoi lon a
accs, sil ny a pas accs lchographie ou au scanner la clioscopie est utile, elle se conoit
comme premier geste thrapeutique et devrait tre quasi toujours ralise chez la femme jeune en
ge de procrer qui est suspecte une appendicite
Un autre expert (Urgentiste) rajoute quavant davoir recours la clioscopie, il faudrait surveiller
le patient et rpter limagerie.
Un troisime expert (chirurgien digestif) considre quant lui que la place de la clioscopie diagnostic ne peut tre recommande et la proposition doit tre assortie des donnes de morbidit et
mortalit. Seul le risque docclusion sur bride est rapport. Les risques daccidents lors de la cration du pneumopritoine doivent galement tre rapports et pris en compte dans ce rapport. La
place des trocarts unique multiport doit tre aborde. Une grande prudence doit tre garde vis
vis de la clioscopie diagnostique compte tenu des performances des examens complmentaires.
Proposition 10
Au regard des donnes publies, le traitement antibiotique ne peut actuellement tre considr
valid.
Proposition approprie avec accord relatif (Cote mdiane de 9, minimum 5 et maximum 9)
Un expert du groupe de cotation (chirurgien digestif) avance que ce constat est confirm par tous
les chirurgiens .
Un autre expert (gyncologue obsttricien) considre que lantibiothrapie semble tre une bonne
alternative tant souvent aussi efficace que lappendicectomie mais prsentant nanmoins plus de
rcidive. Il rajoute que pour des personnes risque chirurgical, obse ou autre lantibiothrapie
peut tre une alternative, sans aggraver les choses
Un troisime expert (mdecin gnraliste) rappelle lintrt potentiel qui ne peut tre exclus et
considre quil faudrait encourager la recherche.

6.7

Proposition dun arbre dcisionnel devant une suspicion


dappendicite

6.7.1 Proposition du groupe dorientation


Devant une douleur abdominale avec suspicion dappendicite chez ladulte, les experts du groupe
dorientation ont dfini 3 situations cliniques avec des niveaux de probabilits diffrents : fort, faible
et intermdiaire. Dans ces situations, il est en particulier tenu compte de lge, du sexe et du morphotype des patients.
Larbre dcisionnel labor par le GO (cf. annexe 7), sadresse ladulte, il ne concerne pas les
situations particulires que sont lappendicite de lenfant et de la femme enceinte. Il tient compte
en particulier des situations de forte prvalence notamment les sujets de moins de 30 ans et les
plus de 65 ans.
Les situations de faible probabilit diagnostique

Devant une douleur abdominale, les situations considres comme prsentant une faible probabilit dappendicite sont celle o il y a une absence concomitante de la triade suivante :
Absence de dfense abdominale ;
9
Absence de leucocytose suprieure 10.10 cellules/L ;
Absence de CRP suprieure 8mg/L.

Dans cette situation la conduite tenir propose comprend, selon les experts, une surveillance
avec une modalit qui devra tre adapte au contexte mdical, familial et social, par exemple pour
les personnes nomades ou sans domicile fixe, les personnes ayant une phobie du milieu mdical,
etc, il est plus prudent de les garder en observation pour viter une aggravation ventuelle du
tableau.
Les situations de forte probabilit diagnostique

Une seule situation apparait comme prsentant une forte probabilit dappendicite en prsence
dune douleur abdominale, il sagit de lassociation concomitante chez lhomme jeune (ge 30
ans) des trois lments suivants :
une dfense en FID ;
9
une leucocytose >10.10 cellules/L ;
une concentration de CRP suprieure 8mg/L.
Une deuxime situation, galement dcrite chez lhomme jeune et reposant uniquement sur des
signes cliniques est dcrite dans la littrature. Il sagit de la prsence concomitante de 3 signes
cliniques suivants : une dfense en FID, une douleur migrante et une contracture abdominale. Ce
tableau trs rare par ailleurs (moins de 3% des cas) est selon les experts, plus vocateur dune
pritonite.
Les situations de probabilit diagnostique intermdiaire ou doute

En dehors des situations o les 3 lments de la triade sont absents (faible probabilit) et la situation o ils sont prsents de faon concomitante chez lhomme jeune (forte probabilit), toutes les
autres situations relvent du doute diagnostique et prsentent une probabilit intermdiaire. Ces
situations ncessitent, selon les experts du groupe dorientation, des examens complmentaires
dexploration morphologique (chographie ou scanner). Le recours lune ou lautre des deux
techniques dimagerie dpend du terrain.
Chez la femme jeune, il convient de privilgier lchographie en premire intention afin dviter
lirradiation et pour exclure une pathologie gyncologique. Si lchographie nest pas contributive, il
faut faire un scanner. En cas de doute persistant, il faudrait sorienter vers un avis gyncologique
et/ou discuter une laparoscopie exploratrice.
Chez le sujet g, le scanner est envisager car il permet dliminer un diagnostic diffrentiel
colique. En cas de scanner ngatif il faudrait garder le patient en observation pendant 24h ou
lorienter vers une prise en charge ad-hoc si un autre diagnostic est avr.
Chez le sujet obse, la dcision de raliser le scanner ou lchographie en premire intention reste
la discrtion du radiologue. Il a t, toutefois, rappel les limites de la performance diagnostique
de lchographie dans cette situation. Si lchographie ralise en premire intention nest pas
contributive, il faudrait raliser un scanner. Si ce dernier est ngatif, il faudrait garder le patient en
observation ou lorienter vers la prise en charge ad-hoc si une autre pathologie est dtecte.
Partant de ces diffrents lments, les membres du groupe dorientation ont labor en sance un
arbre dcisionnel qui tient compte des diffrentes probabilits diagnostiques (cf. annexe 7)
Les experts ont tenu souligner que ce chemin est envisageable condition que ltablissement
de sant dispose dun environnement adquat : plateau technique et professionnels de sant. Or,
de lavis des membres du groupe dorientation, cela ne semble pas tre toujours le cas. Cest la
raison pour laquelle en pratique les conditions locales et la problmatique organisationnelle peuvent contraindre adopter une orientation plutt quune autre.

6.7.2 Avis du groupe de cotation sur la proposition darbre dcisionnel


En deuxime tape de ce travail, il a t recueilli le degr daccord des experts du groupe de cotation sur larbre dcisionnel prsent en annexe 7.
A la question : L'arbre dcisionnel tel qu'labor vous semble-t-il en accord avec les donnes de
la littrature et votre exprience pratique ? , les experts taient invits rpondre par oui, partiellement ou non, la valeur de cotation attribue aux diffrentes rponses tant respectivement
de 1, 2 et 3.
A lissue de lanalyse des rponses, 41% des experts ont rpondu oui, 47% ont rpondu partiellement et 12% ont rpondu non. Globalement 59% des experts sont insatisfaits par larbre dcisionnel tel que prsent. Les principaux commentaires avancs pour expliquer cet accord relatif
sont regroupes selon les diffrentes situations cliniques et selon le degr de probabilit diagnostique :
Forte probabilit diagnostique

Dans le cas dune forte probabilit diagnostique, la principale interrogation des experts concerne le
recours systmatique ou pas limagerie.
Selon un radiologue du groupe de cotation, malgr la forte probabilit positive d'appendicite en
prsence de la triade dfense, hyperleucocytose et CRP chez l'homme jeune, la confirmation du
diagnostic par imagerie semble tre l'attitude la plus frquente (actuellement) dans la pratique
courante.
Selon un deuxime expert lalgorithme tel qulabor semble tre tout fait en accord avec les
donnes de la littrature et correspond ce qui devrait tre recommand. Cependant, en pratique,
mme chez un homme jeune avec la triade prsente les chirurgiens ont tendance demander une
imagerie de confirmation (si elle est facilement accessible) avant d'oprer.
Un troisime expert, rajoute que quelque soit la clinique ou la biologie, une technique dimagerie
est toujours pratique la demande des chirurgiens, avant une ventuelle chirurgie.
Un quatrime expert, sinterroge sur la place de la biologie en tant quexamen de premire intention, compte tenu du temps qui peut scouler entre ladmission du patient et lobtention des rsultats biologiques. Il considre que, dans cette situation de forte probabilit, labsence dimagerie,
risquerait dtre associ un risque plus lev dappendicectomie ngative et de dcouverte per
opratoire dautres diagnostics. Il taye ses propos par les deux rfrences bibliographiques (93),
(94). Par ailleurs, il rajoute quun recours moins frquent limagerie pourrait galement,
probablement, expliquer des diffrences entre les dpartements. Considrant quen gnral, le
recours limagerie augmenterait avec la spcialisation des centres.
Faible probabilit

Selon un expert du groupe de cotation, en cas dabsence de la triade, il ne faut pas se contenter
de surveiller. Sil existe une douleur exquise un autre site, limagerie est discuter, mme si les
leucocytes et la CRP sont normaux car il faut rappeler que lappendicite n'est pas toujours en
fosse iliaque droite, elle peut tre atypique (position sous hpatique ou derrire la vessie).
Un autre expert, considre que dans cette situation (absence de triade), plutt que la surveillance,
il est justifi de raliser des examens complmentaires notamment le scanner compte tenu des
cots actuel de l'hospitalisation compars aux cots et la performance de limagerie.
Un troisime expert considre que si le contexte est vocateur, la mme attitude devrait tre adopte dans les situations de faible probabilit diagnostique "Absence de la triade" et les situations de
probabilit intermdiaire "si seulement un
ou
deux
lments
sont
prsents".
De cette formulation, il faudrait par consquent dduire, un recours systmatique limagerie avec
une modalit tenant compte de lge, du sexe et du morphotype.

Un quatrime expert considre quavec les lments dont nous disposons ce stade, la probabilit dune appendicite est faible. Cependant, il sinterroge sur le diagnostic de substitution du patient,
qui est venu spontanment ou qui a t adress par son mdecin pour une symptomatologie douloureuse ? La surveillance, en pratique, signifie souvent le retour vers le mdecin compte tenu de
la frquentation des services durgence. Or, quelle doit tre cette surveillance : clinique, biologique,
radiologique ? La question sous jacente est de savoir, dans cette situation, quel pourcentage de
patients sortira en ayant eu quune prise de sang et aucun examen spcifique du flanc droit.
Il rajoute qutant donn que les rsultats des examens biologiques ne sont pas discutables, toute
la prise en charge va reposer donc sur la prsence ou non dune dfense. Or, la pratique de
lchographie montre (presque quotidiennement) le dcalage qui peut exister entre ce qui est indiqu sur une demande dexamen et ce qui est observ par les radiologues. Lexamen clinique est-il
oprateur dpendant et dans ce cas qui doit prescrire les examens radiologiques : junior, urgentiste, chirurgien ?
Cet expert considre, par ailleurs, que si lon se base uniquement sur cette triade, il nest pas tenu
compte des appendicites inhabituelles de topographie anormale.
Probabilit intermdiaire

Dans les situations de probabilit intermdiaire, un expert du groupe de cotation considre que
lorsquun ou deux lments sont prsents, il est inutile de multiplier les examens complmentaires,
Lchographie devrait tre rserve aux femmes en priode d'activit gnitale ou en cas d'examen
gyncologique pathologique chez les plus ges. Chez les autres patients, lattitude est : un traitement symptomatique avec reconvocation en consultation si le contexte voque une autre pathologie, ou un scanner directement en prcisant "avec opacification digestive ".
Un autre expert considre quant lui que selon son exprience et selon la littrature, l'absence
d'un des signes de la triade doit obliger donner un autre diagnostic en s'aidant ventuellement
des examens complmentaires pour ne pas mconnatre une appendicite dbutante due des
germes spcifiques (tels oxyures, shigelles, ...) et risquer de laisser voluer une appendicite "batarde" vers une pritonite grave.
Sujets obses et chographie

Le recours lchographie chez le sujet obse dans les situations de probabilit diagnostique
intermdiaire a suscit les commentaires de deux experts du groupe de cotation qui considrent
quil ny a aucun intrt effectuer une chographie chez les patients obses vu la performance
chez cette catgorie de patient. Chez le sujet obse, le scanner devrait tre l'examen de premire
intention quand un ou deux lments de la triade sont prsents. En somme, chez le sujet obse,
ce qui correspond une douleur abdominale de diagnostic incertain relve d'un scanner conformment aux recommandations de la HAS de 2009 (26).
Un troisime expert considre que chez le sujet obse, il convient tout dabord de dfinir lindice de
masse corporel. Il estime, que les rsultats de lchographie ne sont pas toujours corrls lindex
de masse corporelle, il sappuie pour cela sur ltude de van Randen et al. (95) qui conclue que
la sensibilit de lchographie n'est pas t significativement affecte par les caractristiques du
patient ou par l'exprience du lecteur il considre en consquence que dans cette situation,
contrairement laffirmation 8, lchographie et le scanner sont mis en concurrence.
Cas de la femme jeune

Daprs un expert du groupe de cotation, il faudrait sassurer dans le cas de la femme jeune des
signes ngatifs gyncologiques ou urologiques :
Absence de grossesse ou de dsir de grossesse ;
absence de leucorrhes ;
absence de mobilisation utrine douloureuse et de fivre.

Si ces signes ngatifs ne sont pas prsents avec la triade, alors c'est une appendicite jusqu'
preuve du contraire et lchographie pelvienne systmatique est recommande. Cet expert rajoute,
en revanche, que si les signes gyncologiques ou dautres signes sont prsents, ou s'il y a une
probabilit intermdiaire, lchographie permettra au chirurgien de diffrencier entre une pathologie
gyncologique ou digestive. En l'absence d'une orientation chographique, il faudra faire une
clioscopie si la dfense est persistante malgr la prise dantalgiques ou de traitement antibiotique et sil ny a pas de dfense couvrant les diffrents diagnostics possibles.
Concernant la dmarche dcisionnelle globale, un expert a dcrit lattitude adopte en pratique
dans son centre, elle qui consiste faire de lexamen clinique llment central de la prise en
charge : si lexamen est compatible avec un diagnostic dappendicite (pas uniquement une dfense), une chographie est ralise. Si lchographie nest pas concluante, le patient est rvalu
avec les rsultats biologiques (scores clinico-biologiques ?) afin de juger de lindication dun scanner.
Conclusion

En dfinitive, il ressort de lanalyse des diffrents commentaires des experts du groupe de cotation :
une tendance chez les experts au recours limagerie, devant une douleur abdominale et suspicion dappendicite, quelle que soit le degr de probabilit diagnostique ;
les avis sont partags quant lutilisation de lchographie ou le scanner en premire intention
chez le sujet obse ;
le recours systmatique lchographie en premire intention chez la femme jeune quel que
soit le degr de probabilit diagnostique ; afin dliminer les diagnostics diffrentiels essentiellement gyncologiques ;
la ncessit de prciser sur larbre dcisionnel labsence ou la prsence de signes relatifs une
pathologie gyncologique chez la femme jeune.

Conclusion gnrale
Lobjectif du prsent travail est de dfinir les critres daide la dcision pour la ralisation dune
appendicectomie. Ces critres sappuyant sur la performance diagnostique des lments cliniques,
biologiques et des examens morphologiques (imagerie et clioscopie diagnostique) et sur lavis
des professionnels.
Plusieurs lments de conclusion peuvent tre retenus de ce travail.
Depuis les recommandations de lANDEM de 1996, deux lments nouveaux ont pu tre identifis
comme apportant une valeur ajoute au processus diagnostique, il sagit de la CRP et du scanner.
Par ailleurs, sur la base des donnes de la littrature les professionnels de sant ont soulign
linsuffisance des valeurs diagnostiques individuelles des signes et symptmes cliniques et des
paramtres biologiques.
Les recommandations de lANDEM de 1996 avaient dfini un faisceau dlments (une fivre su9
prieure 38, une dfense en fosse iliaque droite et une leucocytose suprieure 10x10 cellules/L) qui permettaient quand ils taient absents de surseoir une appendicectomie. Les donnes
actuelles, confortes par les professionnels de sant ont permis didentifier la CRP comme paramtre biologique apportant une valeur ajoute au processus diagnostique et dexclure la fivre
considre au regard des donnes de la littrature comme trs peu discriminante.
Ainsi les professionnels considrent quil convient aujourdhui de considrer, devant une douleur
abdominale aigu, les lments de la triade suivante une dfense en fosse iliaque droite, une
9
leucocytose suprieure 10x10 cellules/L et une CRP suprieure 8 mg/L pour dfinir
trois niveaux de probabilit diagnostique (faible, intermdiaire et forte).
Ces niveaux de probabilit, reposent sur labsence ou la prsence totale ou partielle des lments
de la triade et peuvent constituer une aide la dcision pour le recours aux examens complmentaires notamment limagerie.
Concernant limagerie, les experts ont tenu ce que soit soulign dans le rapport dvaluation que
lASP ntait pas raliser.
Par ailleurs, dans le choix de la technique dimagerie, le morphotype, le sexe, lge des patients et
laspect irradiant de la technique, doivent tre considrs.
Ainsi, lorsque limagerie est ncessaire, lchographie est lexamen considrer en premire intention, chez le sujet masculin jeune et chez la femme. Elle possde une valeur diagnostique importante en cas de visualisation de lappendicite ce qui en fait une exploration intressante, car elle
permettrait ainsi dviter le scanner dont le caractre irradiant et le risque de cumul dexposition
(en particulier chez le sujet jeune) ont t rappels. Il a t toutefois soulign quil sagissait dun
examen oprateur et patient dpendant (sexe et morphotype).
Chez le sujet g, lutilisation du scanner est prconise, lexamen apparaissant plus appropri
pour tablir un diagnostic diffrentiel colique.
Chez le sujet obse, les avis des professionnels sont partags quant lutilisation en premire
intention du scanner ou de lchographie.
En rgle gnrale, dans les situations o lchographie nest pas contributive, un recours au scanner est prconis.
Selon les experts, le dlai de ralisation dun scanner est de 4h en cas de signes cliniques de
gravit (masse la palpation, emptement) ou de terrain fragile (corticothrapie, diabte) et
dans un dlai de 24h en absence de signes cliniques de gravit.
Concernant lexploration clioscopique, les lments de la littrature et les professionnels de
sant permettent de considrer, quavant dtre envisage chez la femme jeune, les autres

moyens dexploration morphologique que sont lchographie et le scanner doivent avoir t puiss et un avis gyncologique doit avoir t demand.
Ces diffrents lments ont t structurs, avec la contribution des membres du groupe
dorientation, sous la forme dun schma daide la dcision, qui a t soumis au groupe de cotation. La principale proposition qui ne semble pas rallier tous les experts est labsence de recours
systmatique limagerie dans les situations de faible et de forte probabilit diagnostique, certains
membres du groupe de cotation considrant ncessaire de ne pas exclure la possibilit de la raliser.
LA HAS considre que ce schma, peut contribuer clarifier la dmarche diagnostique en catgorisant le degr de probabilit dune appendicite en fonction des paramtres cliniques et biologiques
proposs, le recours limagerie (chographie minima), restant la discrtion des praticiens, en
particulier dans les situations de faible et forte probabilit diagnostique.
Concernant le traitement antibiotique des appendicites aigus non compliques, la HAS considre
que son efficacit na pas encore t dmontre de faon significative pour permettre une substitution aujourdhui lappendicectomie. Des tudes contrles randomises sont ncessaires pour
dmontrer lefficacit des antibiotiques notamment long terme et pour identifier les sous-groupes
de patients pouvant bnficier de ce traitement, une tude franaise est prvue.
Sur la base de lensemble des lments recueillis aprs une analyse critique des donnes de la
littrature et aprs consultation des experts, la HAS conclut :
Devant une douleur abdominale, aucun signe ou symptme clinique (y com- pris la

fivre ou lapyrexie) na de valeur diagnostique individuelle suffisam- ment leve pour


permettre de confirmer ou dexclure un diagnostic dappendicite.
Devant une douleur abdominale, aucun paramtre biologique (leucocytes, PNN, CRP)

na de valeur diagnostique individuelle suffisamment leve pour permettre de


confirmer ou dexclure un diagnostic dappendicite.
Devant une douleur abdominale vocatrice dune appendicite, labsence concomitante

dune dfense en fosse iliaque droite, dune leucocytose sup- rieure 10x10
cellules/L et dune CRP suprieure 8 mg/L rend le diagnostic dappendicite aigu peu
probable.
Devant une douleur abdominale vocatrice dune appendicite, la combinaison dune
9

dfense en fosse iliaque droite une leucocytose suprieure 10x10 cellules/L et


une CRP suprieure 8 mg/L chez lhomme jeune rend le dia- gnostic dappendicite
aigu trs probable.
Les scores clinico-biologiques dAlvarado et dAndersson ne peuvent pas tre

considrs valids, mais peuvent apporter une aide pour apprcier la probabi- lit
dappendicite et pour orienter la suite de la prise en charge du patient.
Lintrt diagnostique de lchographie parat variable, oprateur et patient dpendant.

Lorsque lchographie visualise lappendice, sa valeur diagnosti- que semble tre


importante. En revanche, la non visualisation de lappendice ne permet pas dexclure
une appendicite.
le scanner est performant pour tablir le diagnostic dappendicite ou pour lexclure.

Lindication de cet examen doit tre pose en considrant son carac- tre irradiant.

HAS/Service valuation des actes professionnels / novembre 2012


808

La clioscopie exploratrice nest pas raliser en premire intention, elle


peut tre propose chez la femme jeune lorsque limagerie (chographie puis
scanner) nest pas contributive et aprs avis gyncologique.
Le traitement antibiotique de lappendicite ne peut actuellement tre considr

valid.
La HAS tient rappeler par ailleurs que :
LASP nest pas indique pour le diagnostic de lappendicite.
HAS/Radiographie de labdomen sans prparation-rapport dvaluation janvier 2009

Annexe 1. Paramtres de lvaluation diagnostique : quelques


dfinitions
Courbe ROC : L'tude de la courbe ROC (Receiver Operating Characteristic) permet d'argumenter le choix du seuil diagnostique d'un test en recherchant le meilleur rapport entre sensibilit et
spcificit de ce test
Sensibilit : la sensibilit d'un test ou d'un examen diagnostique est sa capacit donner un rsultat positif lorsque la maladie (ou la condition) est prsente,
Se=a / (a+c)
Spcificit : la spcificit d'un test ou d'un examen diagnostique est sa capacit donner un rsultat ngatif lorsque la maladie (ou la condition) n'est pas prsente,
Sp=d / (b+d)
Les valeurs prdictives : elles expriment comment les rsultats dun examen diagnostique vont
prdire la prsence ou labsence dune maladie.
La valeur prdictive positive (VPP) : elle exprime la probabilit que la maladie recherche soit
effectivement prsente chez le sujet ayant le test positf
VPP=a / (a+b)
La valeur prdictive ngative (VPN) : elle exprime la probabilit que la maladie recherche nest
pas prsente chez le sujet ayant le test ngatif
VPN=d / (c+d)
Lefficacit diagnostique ou prcision diagnostique : est obtenue en divisant les rponses
correctes (vrais positifs et vrais ngatifs) par le nombre total de patients
(a+d) / (a+b+c+d)
MaladesNon-malades
Test positif

a (vrais positifs)

b (faux positifs)

Test ngatif

c (faux ngatifs)

d (vrais ngatifs)

Les rapports de vraisemblance (" likelihood ratios ")


Les rapports de vraisemblance ou Likelihood ratio, sont un autre mode dexpression des caractristiques intrinsques dun test. Ils estiment le rapport entre la probabilit davoir un test positif (ou
ngatif) chez les sujets malades et celle davoir un test positif (ou ngatif) chez les sujets sains.
Calculs partir de la Se et de la Sp du test, ils sont donc indpendants de la prvalence de la
maladie dans la population.
Le rapport de vraisemblance positif (RVP) est gal au taux de tests positifs chez les malades (soit
la Se) sur le taux de tests positifs chez les non malades soit [1 Sp] :
RVP = Se/(1 Sp)

Il quantifie le gain diagnostique dun test positif, un individu malade ayant x fois plus de chance
davoir un test positif quun individu sain.
Le rapport de vraisemblance ngatif (RVN) est gal au taux de tests ngatifs chez les malades soit
[1 Se] sur le taux de tests ngatifs chez les sujets sains soit la Sp :
RVN = (1 Se)/Sp
Il quantifie le gain diagnostique dun test ngatif, un individu malade ayant x fois moins de chance
davoir un test ngatif quun individu sain.
Plus le rapport de vraisemblance positif est lev et plus le rapport de vraisemblance ngatif est
faible, plus le gain diagnostique du test est important
Apport diagnostique dun test en fonction de la valeur des rapports de vraisemblance positif et
ngatif (96)
RVP

RVN

Apport diagnostic

>10
5-10
2-5
1-2
1

< 0,1
0,1-0,2
0,2-0,5
0,5-1
1

Trs fort
Fort
Modr
Faible
Nul

Annexe 2. Codes GHM utiliss pour la recherche des donnes de pratique


Codes utiliss pour le recueil des donnes de 1999 2008
GHM version 10b CMD 06 affection du tube digestif
CMD 06 : affections du tube digestif
NGHM

Libelle GHM

06C08W

Appendicectomies compliques, ge suprieur 69 ans et/ou CMA

06C08V

Appendicectomies compliques, ge infrieur 70 ans sans CMA

06C09W

Appendicectomies non compliques, ge suprieur 69 ans et/ou CMA

06C09V

Appendicectomies non compliques, ge infrieur 70 ans sans CMA

Codes utiliss pour le recueil des donnes de lanne 2009


Modification des GHM fvrier 2009
GHM - version 11
CMD 06 : affections du tube digestif
NGHM

Libelle GHM

06C08

Appendicectomies compliques

06C081

Appendicectomies compliques, niveau 1

06C082

Appendicectomies compliques, niveau 2

06C083

Appendicectomies compliques, niveau 3

06C084

Appendicectomies compliques, niveau 4

* Dans la version 11, l'appendicite avec complication est recherche en position de diagnostic principal ou associ, plus en position de
diagnostic reli.
* Dans la version 11, cette racine est ligible aux niveaux de svrit. L'ge intervient pour les niveaux de svrit : un ge suprieur 79
ans classe un RSS de niveau 1 en niveau 2, un RSS de niveau 2 en niveau 3 et un RSS de niveau 3 en niveau 4. Elle ncessite une
confirmation de codage pour les sjours sans nuite (0 jour) sans mode de sortie dcs ou transfert vers le MCO. Attention, pour cette
racine, il existe des exclusions GHM/CMA (liste D-094).

Manuel des GHM - Version n11 - 2009 06-10


06C08 Appendicectomies compliques
Voir la liste A-047 : Appendicectomies
Voir la liste D-094 : Appendicites avec complications

NGHM

Libelle GHM

06C09

Appendicectomies non compliques

06C091

Appendicectomies non compliques, niveau 1

06C092

Appendicectomies non compliques, niveau 2

06C093

Appendicectomies non compliques, niveau 3

06C094

Appendicectomies non compliques, niveau 4

Annexe 3. La stratgie de recherche et la liste des sources interroges


Stratgie dinterrogation des bases bibliographiques et rsultats
La stratgie dinterrogation des bases de donnes prcise pour chaque question et / ou types
dtude les termes de recherche utiliss, les oprateurs boolens et la priode de recherche.
Les termes de recherche utiliss sont soit des termes issus de thsaurus (descripteurs), soit des
termes libres (du titre ou du rsum). Ils sont combins avec les termes dcrivant les types
dtudes.
La recherche a port sur les publications en langue anglaise et franaise.
Le tableau 1 prsente de faon synthtique les tapes successives de cette interrogation.
Le nombre total de rfrences obtenues est 759 (au 04/04/12).
Stratgie dinterrogation documentaire dans la base Medline.
Type dtude / sujet

Priode

Nombre
de
rfrences

Pas de limite
03/2011

14

Pas de limite
03/2011

63

Pas de limite
10/2011

Pas de limite
10/2011

Termes utiliss
Diagnostic de lappendicite
Recommandations
Etape 1

(Appendicitis/de AND Diagnosis!/de) OR


Appendicitis/diagnosis/de OR appendicitis/ti,ab

ET
Etape 2

Health Planning Guidelines/de OR (Practice Guideline OR


Guideline OR Consensus Development Conference OR
Consensus Development Conference, NIH)/pt OR
(recommendation* OR guideline*)/ti

Mta-analyses, revues systmatiques


Etape 1
ET
Etape 3

Meta-Analysis/pt OR systematic review/ti,ab OR (metaanalysis


OR meta analysis)/ti
Douleur abdominale et appendicite
Recommandations
Etape 4

(Abdominal Pain/de AND Appendicitis/de) OR (abdominal


pain/ti,ab AND appendi*/ti,ab

ET
Etape 2
Mta-analyses, revues systmatiques
Etape 4
ET
Etape 3

Diagnostic de lappendicite par imagerie mdicale


Essais contrls randomiss
Etape 5

Pas de limite
12/2011

42

Pas de limite
12/2011

115

01/1990
01/2012

88

(Appendectomy OR Appendicitis)/de OR (appendicectom* OR


appendectom* OR appendicitis)/ti,ab

ET
Etape 6 Diagnostic Imaging!/de OR (magnetic resonance* OR ultrasound
OR ultrasonogra* OR sonogra* OR tomography* OR imaging OR
radiogram* OR X-ray)/ti,ab OR (CT OR MRI OR MDCT)/ti
ET
Etape 7

(Random Allocation OR Double-Blind Method OR Single-Blind


Method OR Cross-Over Studies )/de OR Randomized Controlled
T/pt OR random*/ti,ab
Diagnostic de la douleur abdominale par imagerie mdicale

Essais contrls randomiss


Etape 8

Abdominal Pain/de OR abdominal pain/ti,ab

ET
Etape 7
Diagnostic biologique ou examen physique de lappendicite
Essais contrls randomiss
Etape 9

Appendicitis/diagnosis/de OR (appendicitis/ti AND (diagnosis OR


examination)/ti)

ET
Etape 10

(Random Allocation OR Double-Blind Method OR Single-Blind


Method OR Cross-Over Studies)/de OR Randomized Controlled
Trial/pt OR random*/ti,ab

SAUF

Etape 6

Etudes observationnelles

Etape 9
ET
Etape 11

(Cohort Studies OR Longitudinal Studies OR Follow-Up Studies


OR Prospective Studies OR Clinical Trials as Topic OR CaseControl Studies OR Retrospective Studies)/de OR (Comparative
Study OR Clinical Trial)/pt OR (cohort study OR cohort studies
OR clinical trial OR retrospective stud* OR comparative stud* OR
versus)/ti

SAUF

Etape 6

01/1990
01/2012

287

Diagnostic biologique ou examen physique lors de douleurs abdominales


Essais contrls randomiss
Etape 12

01/1990
01/2012

45

01/1990
01/2012

89

Abdominal pain/diagnosis/de OR (abdominal pain/ti AND


(diagnosis OR examination)/ti)

ET
Etape 10
SAUF

Etape 6

Etudes observationnelles
Etape 12
ET
Etape 11
SAUF

Etape 6

* troncature ; de : descriptor ; ti : title ; ab : abstract ; pt : publication type ; ! : Explosion

Liste des sites consults et rsultats


Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant
Bibliothque mdicale Lemanissier
Catalogue et index des sites mdicaux francophones CISMeF
Comit dEvaluation et de Diffusion des Innovations Technologiques CEDIT
Evaluation des technologies de sant pour l'aide la dcision (Fdration hospitalire de France)
ETSAD
Expertise collective INSERM
Fdration de chirurgie viscrale et digestive
Socit franaise d'endoscopie digestive
Socit franaise de mdecine gnrale SFMG
Socit franaise de pathologie
Socit franaise de radiologie SFR
Socit d'imagerie abdominale et digestive
Socit nationale franaise de gastro-entrologie SFNGE
Adelaide Health Technology Assessment AHTA
Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ
Alberta Heritage Foundation for Medical Research AHFMR
Alberta Medical Association
American College of Gastroenterology
American College of Physicians ACP
American Gastroenterological Association AGA
American Society of Colon and Rectal Surgeons

Australian Safety and Efficacy Register of New Interventional Procedures Surgical


Blue Cross Blue Shield Association BCBS Technology Evaluation Center
BMJ Clinical Evidence
California Technology Assessment Forum CTAF
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health CADTH
Canadian Task Force on Preventive Health Care
Centers for Disease Control and Prevention CDC
Centre fdral d'expertise des soins de sant KCE
Centre for Clinical Effectiveness CCE
Centre for Reviews and Dissemination databases
Clinical Knowledge Summaries
Clinical Practice Guidelines Portal
CMA Infobase
Cochrane Library
College of Physicians and Surgeons of Alberta CPSA
European Association for Endoscopic Surgery
European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology
European Society of Gastrointestinal Endoscopy
Euroscan
Guideline Advisory Committee GAC
Guidelines and Protocols Advisory Committee- GPAC
Guidelines International Network - GIN
Health Services Technology Assessment Text HSTAT
Horizon Scanning
Institut national dexcellence en sant et en services mdicaux INESS
Institute for Clinical Evaluative Sciences ICES
Institute for Clinical Systems Improvement ICSI
Institute for Health Economics Alberta IHE
International Network of Agencies for Health Technology Assessment INAHTA
Intute Health & Life Sciences INTUTE
Medical Services Advisory Committee MSAC
National Coordinating Centre for Health Technology Assessment NCCHTA
National Guideline Clearinghouse NGC
National Health and Medical Research Council NHMRC
National Horizon Scanning Centre NHSC
National Institute for Health and Clinical Excellence - NICE
New Zealand Guidelines Group NZGG

New Zealand Health Technology Assessment NZHTA


NHS Evidence
Ontario Health Technology Advisory Committee OHTAC
Public Health Agency of Canada - Diseases Prevention and Control Guidelines
Scottish Intercollegiate Guidelines Network SIGN
Singapore Ministry of Health
Society for Surgery of the Alimentary Tract
Tripdatabase
U.S. Preventive Services Task Force
Veterans Affairs Technology Assessment Program
Veterans affairs, Dep. Of Defense Clinical practice guidelines
West Midlands Health Technology Assessment Collaboration WMHTA
World Gastroenterology Organisation

Annexe 4. Grille AMSTAR


Questions

Rponses

A-t-on fourni un plan priori ?


1

La question ltude et les critres dinclusion devraient tre


tablis avant lexcution de lexamen systmatique.
Y avait-il un double moyen de choisir le sujet danalyse et
dextraire les donnes ?

Il devrait y avoir au moins deux extracteurs de donnes indpendants et un mcanisme pour arriver un consensus dans
les cas de divergences.

Oui
Non
Ne peut rpondre
Sans objet
Oui
Non
Ne peut rpondre
Sans objet

A-t-on effectu une recherche complte dans la littrature


?

La recherche devrait porter sur au moins deux sources lectroniques. Le rapport doit inclure les annes et les bases de
donnes utilises (ex. : Central, EMBASE et MEDLINE). Les
auteurs doivent fournir les mots cls et/ou les termes de la
chane utiliss et, lorsque cela est possible, la stratgie de
recherche. Toutes les recherches doivent tre compltes par
une consultation des contenus courants, des revues, des
manuels, de registres spcialiss ou de spcialistes du domaine ltude, et par une revue des rfrences contenues
dans les tudes.
Est-ce que la nature dune publication (ex. : littrature
grise) a servi de critre dinclusion ?

Les auteurs devraient dclarer quils ont cherch des rapports


dtudes sans gard au type de publication. Ils devraient aussi
dire sils ont exclu des rapports cause de la nature de la
publication, de sa langue, etc.
Les auteurs devraient fournir la liste des tudes incluses
et des tudes exclues

Les auteurs devraient fournir la liste des tudes incluses et des


tudes exclues.
Les auteurs ont-ils fourni une description des
caractristiques des tudes incluses ?

Prsentes sous une forme condense comme un tableau, les


donnes de ltude originale devraient inclure les participants,
les interventions et les rsultats. Ltude devrait rendre compte
des diffrentes caractristiques de toutes les tudes analyses
(ex. : ge, race, sexe, donnes socioconomiques pertinentes,
tat de la maladie, dure, svrit ou autres maladies).

Oui
Non
Ne peut rpondre
Sans objet

Oui
Non
Ne peut rpondre
Sans objet

Oui
Non
Ne peut rpondre
Sans objet

Oui
Non
Ne peut rpondre
Sans objet

HAS/Service valuation des actes professionnels / novembre 2012


909

La qualit scientifique des tudes incluses dans lexamen


a-t-elle t analyse et documente ?

Les mthodes dvaluation a priori devraient tre fournies


(pour les tudes defficacit si lauteur a choisi de ninclure que
les tudes alatoires, les essais double insu, les essais
comparatifs avec placebo, ou lallocation dissimule utilise
comme critre dinclusion); pour dautres types dtudes, des
lments diffrents pourront tre pertinents.
La qualit scientifique des tudes incluses a-t-elle t
utilise de faon approprie dans la formulation des
conclusions ?

Les rsultats au chapitre de la rigueur mthodologique et de la


qualit scientifique devraient tre pris en compte
dans
lanalyse et les conclusions de lexamen systmatique, et
devraient tre mentionns explicitement dans la formulation
des recommandations.

Oui
Non
Ne peut rpondre
Sans objet

Oui
Non
Ne peut rpondre
Sans objet

Les mthodes de groupement des rsultats des tudes


taient-elles appropries ?

10

Lorsquon regroupe des rsultats, on devrait dabord vrifier si


les tudes sont combinables en appliquant un test
dhomognit (p. ex., le test I2 qui dtermine lhomognit
des donnes). Sil existe de lhtrognit, on devrait utiliser
un modle danalyse des effets alatoires et/ou considrer la
pertinence de regrouper les rsultats des tudes (est-il appropri de les regrouper ?).

Oui
Non
Ne peut rpondre
Sans objet

A-t-on analys la possibilit dun biais de publication ?

Oui
Non
Ne peut rpondre
Sans objet

Lanalyse dun biais de publication devrait inclure des reprsentations graphiques (p. ex., graphique en entonnoir ou autres tests disponibles) et/ou des analyses statistiques (p. ex. :
le test de rgression de Egger).
A-t-on dclar les conflits dintrts ?

11

Les sources potentielles de soutien devraient tre clairement


reconnues dans les examens systmatiques et dans les tudes incluses dans ces examens.

Oui
Non
Ne peut rpondre
Sans objet

Daprs la grille publie par le CCNMO (Centre de Collaboration Nationale des Mthodes et Outils) dernire mise jour 27 mars 2012
http://www.nccmt.ca/index-fra.html

Annexe 5. Compte rendu de la premire runion du groupe dorientation du


15 dcembre 2011
APPENDICECTOMIE
lments dcisionnels pour une indication pertinente

Membres du groupe dorientation


Membres prsents : Dr Herv BERCHE, Pr Philippe MARTEAU, Pr Christophe PONCELET, Pr
Karem SLIM, Dr Nathalie SIAUVE, Pr Bertrand TOUSSAINT
Membres absents :

Dr Isabelle KAUFFMANN

Reprsentants de la HAS /SEAP :


Dr Sun Hae Lee Robin, Dr Michle Morin Surroca, Dr Nadia Zeghari-Squalli
PhD.
Objet :

Identifier et discuter des questions traiter pour ce sujet, au regard de ltat de lart
et des difficults rencontres dans la pratique professionnelle

En prambule certains membres du groupe dorientation se sont interrogs sur la dfinition de la


pertinence en fonction de quel point de vue. Il a t rappel que la qualit des soins tant au centre des missions de la HAS, le concept de pertinence pouvait tre dfini comme suit : juste soin au
bon patient, au bon moment au cot acceptable. Les dfinitions de la RAND et du NHS ont t
rappeles.

Discussion des donnes de pratiques prsentes dans le document de cadrage


A propos de laugmentation du taux dappendicectomies compliques sur la priode 1999-2009
Les membres du groupe dorientation notent quil serait intressant dexprimer les chiffres concernant laugmentation des appendicectomies compliques (en fonction des annes) en valeur absolue plutt quen pourcentage par rapport la valeur rfrence de 1999. Ils estiment quil serait
galement ncessaire que ces chiffres soient croiss avec les dures de prise en charge propratoire. La faisabilit de cette requte sur les donnes PMSI et CCAM sera tudie.
A propos de la variabilit interrgionale
Les experts ont propos plusieurs facteurs susceptibles dexpliquer les carts et soulignent lintrt
quil y aurait les documenter. Notamment pour les territoires se situant au niveau des bornes
extrmes par rapport la moyenne nationale.
Par exemple, pour la rgion du Nord-Pas de Calais identifie comme forte incidence la rcupration par cette rgion des patients des territoires avoisinants, frapps par une forte dsertification mdicale pourrait constituer un des motifs. A loppos, la Lorraine enregistre le taux national le
plus bas, mais il sagit dune rgion touche par une forte dsertification mdicale.
Lexemple de la Corse a t galement cit. Il sagit dune rgion prsentant le taux le plus lev
dappendicectomies sur le plan national, toutefois, cest une zone dendmie en oxyuroses, facteur
favorisant lobstruction de la lumire appendiculaire et par consquent la survenue dappendicite
aigu.
Deux facteurs sont demble identifis par les experts : lingalit de loffre des soins entre les
diffrentes rgions et lexistence de facteurs de risques lis au terrain.

En consquence, lanalyse des carts de pratiques impose de considrer loffre de soins, la zone
dattractivit des tablissements et lidentification dventuels facteurs de risque comme la prvalence de certaines infections, avant de suggrer une imputabilit des pratiques inappropries.
Un facteur tarifaire a galement t voqu. Lexploration diagnostique par clioscopie tant
moins valorise que la ralisation dune appendicectomie par clioscopie, certains professionnels
pourraient tre amens raliser dans certains tablissements, une appendicectomie systmatique dans la foule. Il serait intressant cet gard de comparer lvolution des appendicectomies
par laparotomie celles ralises par clioscopie.

Pertinence dune appendicectomie : rappel de lobjectif du travail


Lobjectif de ce travail est didentifier les patients pour lesquelles il est pertinent de raliser une
appendicectomie. Le groupe dorientation insiste sur la dfinition de la smantique qui semble
importante dans ce contexte, il sagit de rpondre prcisment ces deux questions

Est-ce que cest une appendicite aigu ?


Faut-il raliser une appendicectomie ou pas ?
Les membres du GO ont soulign limportance de la pertinence de lacte chirurgical en rappelant
quune appendicectomie inutile nest pas sans risques. Lapparition frquente de brides intestinales
constitue la premire cause docclusion post-opratoire (2 3%) et reprsente 40% des causes
docclusions intestinales aigus. Chez la femme en ge de procrer, lappendicectomie est lun
des facteurs de risques de la grossesse extra-utrine.
Dans lvaluation de la pertinence dune appendicectomie, la prise en compte de lhistoire naturelle
de lappendicite est primordiale selon les experts.
Les formes sont trs variables, les appendicites peuvent tre graves demble, moins graves ou
rsolutives.
Le rle de lanatomo-cytopathologiste est prpondrant pour dfinir la signification histopathologique de chaque forme et confirmer ou infirmer une appendicite.
Ceci est dautant plus important dans le cas des appendicites mdicales formes virales qui
peuvent justifier une appendicectomie blanche.
Il convient de parler des appendicites plutt que de lappendicite.
Les questions suivantes mritent donc dtre considres :
Analyse de la concordance entre laspect histologique de la pice dexrse et le tableau clinique faisant suspecter une appendicite ;
Caractrisation histopathologique de la pice dexrse.
Compte tenu de ces lments, la prsence dun anatomopathologiste, au sein du groupe
dorientation, parat ncessaire pour dfinir avec prcision les critres de classification cytopathologique des appendicites. Il a t dcid ce titre dassocier un anatomopathologiste la
prochaine runion du GO.
Pour la ralisation de ce travail, notamment pour llaboration dun processus dcisionnel, le GO
considre que la premire tape cl est de distinguer deux situations cliniques :
les situations de certitude diagnostique ;
les situations de doute diagnostique.
Pour cela il faut sappuyer sur les valeurs prdictives de tous les outils diagnostiques et sur les
variables cliniques et biologiques.

Examens clinico-biologiques, place des scores


Les examens clinico-biologiques permettent de stratifier le risque dappendicite et dorienter la
dcision de prise en charge (sortie, surveillance, examens complmentaires ou appendicectomie).
Il est ncessaire pour cela de dfinir la valeur prdictive des variables biologiques et des signes et
symptmes cliniques. Les membres du GO rappellent lintrt potentiel des scores clinicobiologiques cette tape du processus diagnostique et considrent quil est important de traiter ce
point, mme sils admettent ne pas lutiliser en pratique courante.
Aspect morphologique, place de limagerie et de la clioscopie
Lvaluation de la valeur prdictive des examens dimagerie notamment lchographie et le scanner, en tenant compte du terrain, est un des points cls du travail.
Le groupe a toutefois soulign que certaines interventions auront lieu sans imagerie, par indisponibilit de plateaux dimagerie ou dabsence de radiologues, malgr la prise en charge du patient
dans un tablissement autoris accueillir les urgences.
Les membres du groupe insistent galement sur lintrt de dfinir la place de lexploration par
clioscopie dans le diagnostic de lappendicite. Ils recommandent de consulter les recommandations dites en la matire par lEuropean Association for Endoscopic Surgery (EAES). La clioscopie fait partie du processus diagnostique, notamment chez la femme en ge de procrer.

A propos de la recherche bibliographique et de la littrature identifie


Une premire recherche bibliographique avec une stratgie limite aux revues systmatiques et
mta-analyses sans restriction sur la priode a t ralise, il en ressort :
un trs faible corpus de la littrature ;
des articles avec beaucoup de faiblesses mthodologiques ;
des articles ne rpondant pas de faon directe aux questions poses.
Le groupe dorientation (GO) a discut cette stratgie, il estime que compte tenu de la pauvret de
la littrature identifie avec ces critres, il est important dinclure les tudes originales autant que
de besoin qui peuvent apporter des lments supplmentaires non documents dans les mtaanalyses et revues systmatiques disponibles.

Questions ayant servi de base la discussion


Est-ce que la recommandation qui dfinit les trois lments ci-dessous comme
permettant dexclure le diagnostic dappendicite grave et de surseoir lappendicectomie
est toujours dactualit ?
labsence de fivre suprieure 38;
labsence de dfense localise la fosse iliaque droite ;
labsence de leucocytose suprieure 10000.
Le groupe dorientation considre que cette recommandation de lAndem qui date de 1996 doit
tre complte par labsence daugmentation de la CRP dont la valeur prdictive ngative associe une absence dhyperthermie est leve (prs de 100%). Par ailleurs, il considre que les
patients pour qui ces 4 lments ne sont pas concomitants nont aucun risque de pritonite dans
les 12 -24 h qui suivent et le fait dattendre naggrave pas le pronostic.
Le GO propose ainsi que la formulation de cette recommandation soit module de la manire
suivante : En labsence concomitante de fivre suprieure 38, de dfense localise la fosse
iliaque droite, de leucocytose suprieure 10000 et daugmentation de CRP, il nest pas pertinent
de raliser une appendicectomie en urgence

Quels sont les lments cliniques et para-cliniques devant lesquels une indication
dappendicectomie peut tre pose ?
A loppos, la conjonction des 4 lments ci-dessous peuvent, selon le terrain, reprsenter un
degr de certitude plus ou moins important sur le diagnostic dappendicite :

fivre suprieure 38 ;
dfense localise la fosse iliaque droite ;
leucocytose suprieure 10000 ;
CRP leve.

Chez lhomme jeune, cette ttrade reprsente une situation de quasi certitude sur le diagnostic. En
revanche, chez lenfant de moins de 15 ans, chez la femme en ge de procrer, chez lobse et
chez le sujet g, la diversit des diagnostics diffrentiels impose le recours des examens complmentaires notamment biologiques et morphologiques.
Place de limagerie dans stratgie diagnostique
Fiabilit de lchographie ;
Fiabilit du scanner (avec ou sans produit de contraste) ;
Fiabilit de lIRM.
Selon les membres de groupe dorientation, lchographie na de valeur que positive, elle est oprateur dpendant mais prsente indniablement les avantages suivants : facilit de ralisation,
moindre cot et absence dirradiation.
La performance diagnostique du scanner est leve (une sensibilit et une spcificit au-dessus
de 90%), son principal avantage est quil permet dexplorer toute la cavit abdominale et dliminer
les diagnostics diffrentiels mais son principal inconvnient est lirradiation qui limite son utilisation
notamment chez lenfant, la femme en ge de procrer et la femme enceinte.
Quant la performance du scanner avec ou sans injection de produit de contraste, le groupe
dorientation estime quil nya pas de recommandation mettre sur ce point, le choix dutiliser ou
pas le produit de contraste dpend essentiellement du terrain et de lexprience des professionnels.
Concernant la comparaison de la performance diagnostique de lchographie et du scanner, le
groupe dorientation estime que ces deux mthodes ne sont pas concurrentes, La fiabilit de lune
ou lautre des deux mthodes dpend beaucoup du terrain et il faudrait tout au plus dfinir la place
de chacune dans la stratgie diagnostique.
Concernant lIRM, cette mthode dimagerie est utilise aujourdhui pour un terrain particulier, celui
de la femme enceinte. Compte tenu du manque de donnes robustes relatives aux autres situations cliniques, il ne parait pas opportun dintgrer cet examen dans la dmarche diagnostique
pour la population gnrale.
Enfin, le groupe dorientation estime que linterrogation dun radiologue pdiatre serait utile pour
savoir si les explorations chez lenfant et le petit enfant ncessite une approche particulire.

Que fait-on et quand ?


Une premire rflexion sur la construction dun arbre dcisionnel chronologique a t propose,
elle se schmatise de la faon suivante :
Prsence ddfense en FID et
9
leucocytose >10.10 cellules/L et
CRP > 8mg/L
fense localise la fossdfense en
FID
9
leucocytose >10.10 cellules/L et
CRP > 8mg/L

Conjonction de tous les lments de la


ttrade :
- fivre suprieure 38,
- dfense localise la fosse iliaque
droite
- leucocytose suprieure 10000
- CRP leve

- e iliaque droite
- leucocytose suprieure 10000
- CRP leve

En fonction du terrain

Homme jeune

Degr de certitude
diagnostique
important

Appendicectomie

- Sujet g
- Personne obse
- Femme en ge de procrer

Doute diagnostique

Observation pour Surveillance dans le


temps
Lancement
des
explorations
morphologiques Lesquelles ? Chez quel
type de patient ?

En conclusion
Sur le plan mthodologique, cette premire runion du groupe a permis de dgager les lments
dorientation suivants :
proposition de prciser lhistoire naturelle de la maladie permettant de mieux introduire la notion
dappendicites ;
ncessit dlargir lanalyse de la littrature aux articles originaux ;
la ncessit de complter la composition qualitative du groupe dorientation par un anatomopathologiste et par un radio-pdiatre (lenfant de moins de 15 ans est une situation qui requiert
des comptences spcifiques).
Aprs discussion gnrale, il a t dcid de dlimiter le champ dvaluation aux situations les
plus courantes, savoir :

lhomme jeune ;
la femme en ge de procrer ;
le sujet g ;
le cas de la femme enceinte et de lenfant de moins de 15 ans ncessitent des approches spcifiques qui pourraient tre envisages dans une tape ultrieure.

En dfinitive, il sagira dans ce travail de :


dfinir la performance diagnostique des signes et symptmes cliniques et biologiques et plus
particulirement celle de la CRP ;
dfinir la validit des scores clinico-biologiques ;
dfinir la place de lchographie et du scanner dans le processus diagnostique ;
dfinir la place de la clioscopie dans le processus diagnostique ;
laborer un arbre dcisionnel qui tient compte du tableau clinique et du terrain.

Annexe 6. Compte rendu de laudition du prsident de la SFMU du 06 janvier


2012
APPENDICECTOMIE
lments dcisionnels pour une indication pertinente

Compte rendu de laudition du Pr Jeannot Schmidt prsident de la SFMU (06 janvier


2012)
Reprsentants de la HAS /SEAP :
Dr Nadia Zeghari-Squalli PhD, Dr Michle Morin Surroca,. Dr Sun Hae Lee Robin
Point de vue de lurgentiste

Observations sur les lvolution du nombre dappendicectomie sur les dix dernires
annes.
Les dernires annes ont connu une diminution nette et progressive du nombre global
dappendicectomies sur le territoire national, elle serait imputable :
lavnement des outils dimagerie diagnostique ;
un meilleur accs limagerie ;
une volution du savoir faire des cliniciens et radiologues franais
Dans ce contexte, le constat daugmentation des situations dappendicectomies compliques peut
sembler paradoxal. La raison principale revient une prise en charge retarde dont lorigine peut
tre clinique et/ou organisationnelle :
le patient se prsente un stade prcoce avec un tableau clinique incomplet ;
le patient arrive tt mais avec un traitement antalgique ou anti-inflammatoire susceptible de
masquer la symptomatologie, le patient est alors renvoy et il revient quand la situation a volu vers une complication ;
lexamen dimagerie ralis trop tt pour que la morphologie appendiculaire soit affecte.
le manque dexprience de certains radiologues pour qui la smiologie dun appendice malade
nest pas encore acquise ;
dans certaines rgions comme il est le cas Clermont Ferrand, o les plateaux dUrgence et
de chirurgie digestive se situent sur deux sites diffrents, le transfert des patients dun site
lautre rallonge les dlais de prise en charge post-diagnostic.

La dimension clinique
La seule prsence dune douleur abdominale, doit alerter sur le risque dune appendicite. Cest
invariablement le symptme initial et il ne faut pas se limiter la douleur en fosse iliaque droite
typique. Peu de patients arrivent avec une forme complte du tableau typique, dautres formes
sont associes dautres signes.
Ainsi, devant une douleur abdominale :
il faut prendre la temprature avec toujours une rflexion sur la prise dantalgiques ou dantiinflammatoires par le patient ;
si la douleur est typique et quelle nest pas confronte dautres lments diagnostiques, il faut
raliser une imagerie ;
lchographie est privilgier en premire intention notamment chez la femme en ge de procrer et chez lenfant ;

le scanner est privilgier chez la personne ge en raison de la diversit des diagnostics


diffrentiels, de mme chez le sujet obse si lchographie savre non contributive.
La diversit de situations cliniques et labsence dans la littrature de recommandations claires qui
dcrivent tous les signes et symptmes cliniques relatifs une appendicite aigu, amnent penser quil serait intressant, sur le plan national, de promouvoir une tude observationnelle dans le
cadre dun PHRC.

La dimension organisationnelle
Rle de lurgentiste et des diffrents intervenants
Lappendicite aigu est une vraie urgence, le rle de lurgentiste dans cette situation est
dtablir le diagnostic.
Le rle du radiologue est de faire la discrimination diagnostique en cas de doute. Il doit tre hors
contexte global et ignorer les rsultats clinico-biologiques pour ne pas tre influenc dans son
analyse.
Notion de parcours clinique
Le processus de prise en charge du patient sur le territoire national doit tre harmonis,
il nest pas recommand un passage direct du patient du gnraliste vers le chirurgien, cette
dmarche peut contribuer augmenter le chiffre des appendicectomies (cest une ralit qui est
constate sur le terrain) ;
laccs lexamen dimagerie doit tre uniforme, lexistence dun service de radiologie sur le site
ne signifie pas une disponibilit absolue du radiologue. Par ailleurs, il est important de mettre en
place un protocole national qui dfinit la technique danalyse tomographique (en ce qui
concerne les coupes) et les modalits dutilisation des produits de contraste.

Aspect Indicateurs
Pour lanalyse rtrospective de la pertinence des appendicectomies ralises, sur le territoire national, le collge franais de mdecine durgence pourrait, en partenariat avec la socit franaise
de radiologie, initier une tude prospective transversale, rpte plusieurs reprises, avec une
approche mthodologique raliste privilgiant le choix de journes de type standard.
Il pourrait tre considr comme faute de parcours de soins le fait quun malade se fasse oprer l o il ny pas dimagerie.
Dans cette mme dmarche, le rle de lanatomopathologiste est prpondrant, il est ncessaire
que les comptes-rendus soient clairs et prcis pour permettre un contrle de qualit a postriori. Il
nest pas admis aujourdhui de se cacher derrire des termes dont la signification est confuse
ex : appendicite subaige .
Le taux acceptable dappendicites blanches peut raisonnablement se situer autour de 15%.
A la question : llaboration dun rfrentiel peut-elle contribuer diminuer le nombre
dappendicectomies ?
La rponse est oui, une recommandation reprsente une contrainte, donc indniablement influence le comportement. Cependant, en parallle, il serait utile de mener une campagne
dinformation Grand Public qui aurait pour avantage supplmentaire de sensibiliser tous les
acteurs impliqus dans le parcours de soins.

Annexe 7. Compte rendu de la deuxime runion du groupe dorientation du


03 mai 2012
APPENDICECTOMIE
lments dcisionnels pour une indication pertinente
Compte rendu de la deuxime runion du groupe dorientation
03 mai 2012
Membres du groupe dorientation
Membres prsents : Dr Herv BERCHE, Dr Stphanie FRANCHI-ABELLA, Dr Philippe LEVEAU,
Pr Philippe MARTEAU, Pr Christophe PONCELET, Pr Karem SLIM, Dr Nathalie SIAUVE, Pr Bertrand TOUSSAINT, Pr Benoit TERRIS,

Reprsentants de la HAS /SEAP :


Dr Nadia Zeghari-Squalli PhD, Dr Michle Morin-Surroca, Dr Sun Hae Lee
Robin,
Objet :

Formalisation des conclusions issues de lanalyse de la littrature sous forme


rfrentiels et laboration dune stratgie de prise en charge diagnostique.

de

Lors de la runion, lanalyse et la synthse des donnes de la littrature ont t prsentes aux
membres du groupe dorientation qui ont constat la faiblesse des tudes disponibles.
A lissue dune discussion sur la base de ces lments, les experts ont contribu la finalisation
des conclusions portant sur les diffrents lments du diagnostic de lappendicite, llaboration
de propositions de rfrentiels et la construction dun arbre dcisionnel.
En prambule, les experts ont tenu souligner que lenjeu qui sous-tend ce travail est ladoption
dune attitude diagnostique approprie qui permette aussi bien de diminuer le risque des appendicites perfores que de rduire le nombre dappendicectomies inappropries.
Il a par ailleurs t rappel la difficult dlaborer des propositions de rfrentiels qui soient claires
dans un contexte o il existe une htrognit des donnes recueillies, un faible niveau de preuves, un manque dengouement pour cette vieille affection , une absence de donnes scientifiques nouvelles et un indicateur de rfrence discut (analyse histopathologique)
Les experts ont soulign, ce propos, lintrt de disposer dune dfinition histopathologique adhoc dune appendicite aigu avec un seuil partir duquel on peut considrer quun appendice est
pathologique. Les experts rapportent que parfois le seul traumatisme chirurgical peut induire un
afflux de polynuclaires et suggrer une inflammation. Vraisemblablement, quand lappendicite na
pas une prsentation macroscopique vidente (appendicites suppures), une variabilit interobservateur parmi les pathologistes pourrait exister dans le diagnostic d'une appendicite dbutante.

Elments de diagnostic clinique et biologique


A la lumire des lments recueillis dans la littrature et notamment la valeur diagnostique de la
fivre dans un tableau clinique de suspicion dappendicite, les experts considrent que cet lment
nest pas suffisamment discriminant pour compter parmi les signes cliniques dcisionnels.
Concernant les lments cliniques et biologiques qui permettent de poser le diagnostic
dappendicite, les membres du groupe dorientation considrent, sur la base des donnes de la
littrature quaucun signe clinique ou biologique considr individuellement na de valeur suffiHAS/Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
1001

samment discriminante pour permettre de poser le diagnostic dappendicite. En revanche, la valeur


diagnostique de la combinaison de certains signes cliniques et/ou biologiques permet de renseigner sur la probabilit diagnostique dune appendicite.
Les membres du groupe dorientation ont retenu les propositions suivantes :
Proposition 1
Devant une douleur abdominale, aucun signe ou symptme clinique (y compris la fivre ou
lapyrexie) na de valeur diagnostique individuelle suffisamment leve pour permettre de confirmer ou dexclure un diagnostic dappendicite.
Proposition 2
Devant une douleur abdominale, aucun paramtre biologique (leucocytes, granulocytes, PNN,
CRP) na de valeur diagnostique individuelle suffisamment leve pour permettre de confirmer ou
dexclure un diagnostic dappendicite.
Proposition 3
Devant une douleur abdominale vocatrice dune appendicite, labsence concomitante dune d9
fense en fosse iliaque droite, dune leucocytose suprieure 10x10 cellules/L et dune CRP suprieure 8 mg/L rend le diagnostic dappendicite aigu peu probable.
Proposition 4
Devant une douleur abdominale vocatrice dune appendicite, la combinaison dune dfense en
9
fosse iliaque droite une leucocytose suprieure 10x10 cellules/L et une CRP suprieure 8
mg/L chez lhomme jeune rend le diagnostic dappendicite aigu trs probable.
Les scores clinico-biologiques

Concernant les scores clinico-biologiques, les experts soulignent que lutilisation de ces outils en
France est trs service et cole de chirurgie dpendants.
Le score le plus connu et le plus dcrit dans la littrature est le score dAlvarado. Les donnes de
la littrature ne permettent pas de valider de faon ferme ce score dont le principal biais est quil
est construit partir de donnes rtrospectives recueillies sur des patients dj hospitaliss pour
appendicite.
Des experts du GO citent un score franais le score de Franois qui semble prsenter des
rsultats satisfaisants, valide par une tude prospective publie en 1991 (97). Cette tude sera
analyse la lumire des critres de slection de la littrature adopts pour ce travail.
Les experts ne recommandent pas lutilisation des scores dans la pratique clinique mais considrent nanmoins que ceux-ci pourraient aider pondrer les valuations cliniques des praticiens en
termes de probabilit et constituer un outil pour la stratification du risque et lorientation des patients vers des examens complmentaires.
Proposition 5
Au regard de la faible qualit des donnes publies, les scores clinico-biologiques dAlvarado et
dAndersson ne peuvent pas tre considrs valids, mais peuvent apporter une aide pour apprcier la probabilit dappendicite et pour orienter la suite de la prise en charge du patient.

Les examens dimagerie


Lanalyse de la littrature montre quil existe une grande htrognit entre les techniques
dchographie et de scanner utilises dans les diffrentes tudes publies. Un expert du GO
estime que le type dchographe utilis ne gne pas la dtection des appendicites. Un autre expert

nuance cette affirmation en considrant que cela pouvait tre vrai il y a une dizaine dannes
compte tenu des techniques disponibles alors, mais quavec lavnement de technologies plus
sophistiques, cela lest beaucoup moins aujourdhui.
Lchographie

Pour lchographie, les experts radiologues du groupe jugent ncessaire de disposer des lments
cliniques avant la ralisation de lexamen, lapprhension du contexte clinique permettant
dorienter le processus exploratoire et damliorer la performance diagnostique de cet examen.
Les membres du GO estiment que lchographie a une bonne valeur diagnostique positive quand
lappendice est visualis. Ils confirment cependant le caractre oprateur-dpendant connu de
cet examen. Celui-ci est susceptible daffecter la valeur de la performance diagnostique, en particulier pour les donnes recueillies dans les tudes amricaines o les examens sont effectus par
les techniciens et non par les radiologues. Les experts soulignent quil existe une courbe
dapprentissage qui rend les performances diagnostiques de lchographie variables en fonction de
lexprience de loprateur do la variabilit inter-observateur. La situation est diffrente en Europe, cet examen est ralis par le radiologue qui de part sa formation de clinicien peut prendre en
compte des signes indirects (lame d'panchement pricaecal etc) qui pourraient contribuer la
performance globale de cet examen.
Proposition 6 : Valeur diagnostique de lchographie
Daprs une littrature htrogne et de faible qualit, lintrt diagnostique de lchographie parat
variable, oprateur et patient dpendant. Lorsque lchographie visualise lappendice, sa valeur
diagnostique semble tre importante. En revanche, la non visualisation de lappendice ne permet
pas dexclure une appendicite.
Le scanner

Dans la littrature analyse, les tudes originales des mta-analyses prsentent de nombreux
biais susceptibles dinduire une surestimation des valeurs de la performance diagnostique du
scanner.
Une htrognit est, par ailleurs, releve dans les tudes en ce qui concerne la prsentation
clinique, le degr de svrit du tableau clinique, la variabilit des techniques de scanner, les
modalits de contraste et les sites dexamen.
Selon les experts du GO, lhtrognit des techniques de scanner de mme que les modalits
de contraste ninfluent pas sur la performance diagnostique du scanner. Ce constat est confirm
dans la littrature qui montre que quelles que soient les techniques et les modalits, les donnes
restent homognes
Les experts rapportent que dans la pratique franaise, les modalits de ralisation du scanner sont
variables dun service lautre et parfois mme au sein dun mme service. Cette variabilit tient
du fait que la dcision dinjection dun produit de contraste par le radiologue dpend du contexte
clinique individuel et en particulier de la prsence ou pas de graisse intra-abdominale. Cet lment
conditionne la qualit de lexamen et son interprtation. Le radiologue est plus mme dutiliser un
produit de contraste chez un patient mince que chez un patient obse chez qui linflammation de la
graisse est bien visualise.
Sur ce point, les donnes de la littrature ne permettent pas, de trancher sur lutilisation ou non
dun produit de contraste.
Les experts tiennent tout particulirement rappeler que limagerie scanner est un examen irradiant et alertent sur le risque du cumul des doses.
Les doses retrouves dans la littrature et notamment dans la recommandation de lACR (30 mSv)
sont discuts par les membres du groupe qui considrent que ces valeurs dirradiation ne correspondent pas au contexte franais, les doses moyennes habituellement utilises en France sont de

lordre de 12 mSv (sources IRSN et SFR) et selon lun des radiologues du groupe les doses seraient plutt actuellement autour de 3 mSv.
Lors de la runion, il a par ailleurs t voque la publication rcente dune tude randomise
monocentrique corenne publie dans The New England Journal of Medicine qui compare un
scanner "faibles doses" (2 mSv environ, 116 mGy.cm de valeur mdiane) et un scanner standard
(8 mSv environ, 521 mGy.cm de valeur mdiane) (91). Cette tude conclut au regard du taux
dappendicectomies ngatives que le scanner faible dose est non infrieur un scanner avec
une dose standard chez les jeunes adultes avec une suspicion d'appendicite.
Les experts rappellent nanmoins que la dcision dutiliser une dose normale ou une dose
faible est prise en fonction de la morphologie du patient, dans le cas dun patient mince nayant
pas beaucoup de graisse, il est prfrable davoir demble une dose normale plutt quune
dose faible (afin dviter le cumul des doses si le premier scanner nest pas conclusif). Lutilisation
des scanners faible dose ne peut par consquent pas tre gnralise.
Concernant le dlai de ralisation du scanner en cas de suspicion dappendicite, les experts se
sont rfrs un document de consensus, labor en 2004 par la Collgiale des radiologues, la
Collgiale des urgentistes et la Direction de la politique mdicale de lAP-HP (92).
Ce document prconise la ralisation dun scanner dans les 4h en cas de signes cliniques de gravit (masse la palpation, emptement) ou de terrain fragile (corticothrapie, diabte). et
dans un dlai de 24 h en absence de signes cliniques de gravit.
Aprs discussion des donnes de la littrature et la lumire des lments de la pratique franaise, les membres du GO concluent :
Proposition 7
Malgr les biais prsents dans les tudes, les rsultats sont concordants et montrent que le
scanner est performant pour tablir le diagnostic dappendicite ou pour lexclure. Lindication de cet
examen doit tre pose en considrant son caractre irradiant.
Comparaison scanner vs chographie

Dans des tudes comparant le scanner et lchographie chez le mme patient, le scanner a une
performance diagnostique suprieure celle de lchographie. Toutefois, ces tudes qui dfinissent la performance diagnostique ne permettent pas de dfinir la place respective de chacun de
ces examens dans la dmarche diagnostique, celle-ci devant tenir compte des caractristiques
individuelles du patient.
Les membres du GO considrent quil ne faut pas opposer lchographie au scanner, une telle
dmarche serait dconnecte de la ralit du terrain o il est considr que pour certains groupes
de patients (femme jeune et patient mince), il est plus pertinent de proposer lchographie en premier, tandis que pour dautres, le scanner peut tre propos demble (personnes ges et personnes obses).
Par consquent, les experts considrent quil y a une place pour chacune des deux techniques,
celle-ci dpend du contexte clinique qui dfinit lordre chronologique dcisionnel.
Les membres du Go concluent
Proposition 8
Le scanner et lchographie ne sont pas des examens concurrents, ils peuvent avoir chacun leur
place dans la dmarche diagnostique.

La radio d'abdomen sans prparation (ASP)

Les membres du groupe de travail souhaitent quil soit indiqu clairement dans le rapport final, que
conformment aux recommandations de la HAS (26), la radio d'abdomen sans prparation (ASP)
nest pas indique pour le diagnostic de lappendicite.
LIRM

Concernant lIRM, cette mthode dimagerie est utilise aujourdhui pour un terrain particulier, celui
de la femme enceinte et de lenfant. Dans le champ retenu pour cette valuation qui exclue ces
deux populations, il na pas t identifi de donnes probantes dans la littrature. De plus, compte
tenu du parc IRM franais et notamment du dficit en matire d'quipements, il ne parait pas opportun ce jour (et avant amlioration de la situation) dintgrer cet examen dans la dmarche
diagnostique dappendicite pour les autres populations.

La clioscopie exploratrice
Au regard des lments de la littrature analyse, les membres du groupe de travail considrent
que la clioscopie exploratrice nest pas un examen de premire intention dans un contexte de
suspicion dappendicite, elle peut tre propose lorsque limagerie (chographie et scanner) nest
pas contributive et quil persiste un doute notamment chez la femme jeune.
Les experts rappellent que la clioscopie diagnostique est un examen invasif qui prsente un taux
de morbidit de lordre de 2% (98).
Proposition 9 :
Il ny a pas de donnes de qualit suffisante dans la littrature pour positionner la clioscopie
exploratrice dans la dmarche diagnostique.
La clioscopie exploratrice nest pas raliser en premire intention, mais elle peut tre propose
lorsque limagerie (chographie puis scanner) nest pas contributive chez la femme jeune.

Arbre dcisionnel devant une douleur abdominale chez ladulte


Les experts considrent quavant de construire un arbre dcisionnel avec une dmarche diagnostique, il convient, devant une douleur abdominale, de dfinir 3 situations cliniques avec des niveaux de probabilits diffrents : fort, faible et intermdiaire. Ces situations tiennent compte de
lge, du sexe et du morphotype des patients.
Il est important de prciser que cet arbre dcisionnel sadresse ladulte, il ne concerne pas les
situations particulires que sont lappendicite de lenfant et de la femme enceinte. Il tient compte
en particulier des situations de forte prvalence notamment les sujets de moins de 30 ans et les
plus de 65 ans.
Les situations de faible probabilit diagnostique
Devant une douleur abdominale, les situations considres comme prsentant une faible probabilit dappendicite sont celle o il y a une absence concomitante de la triade suivante :
Absence de dfense abdominale,
9
Absence de leucocytose suprieure 10.10 ;
Absence de CRP suprieure 8mg/L.
Dans cette situation la conduite tenir est la surveillance avec une modalit qui devra tre adapte au contexte mdical, familial et social (ex : pour les gens du voyage, il est plus prudent de les
garder en observation pour viter une aggravation ventuelle du tableau).
Dans cette situation la conduite tenir est la surveillance avec une modalit qui devra tre adapte au contexte mdical, familial et social
(ex : nomades, sans domicile fixe, phobie du milieu

mdical,etc.) il est plus prudent de les garder en observation pour viter une aggravation ventuelle du tableau
Les situations de forte probabilit diagnostique
Une seule situation apparait comme prsentant une forte probabilit dappendicite en prsence
dune douleur abdominale, il sagit de lassociation concomitante chez lhomme jeune (ge 30
ans) des trois lments suivants :
une dfense en FID ;
9
une leucocytose >10.10 cellules/L ;
une concentration de CRP suprieure 8mg/L.
Une deuxime situation, galement dcrite chez lhomme jeune et reposant uniquement sur des
signes cliniques est dcrite dans la littrature. Il sagit de la prsence concomitante de 3 signes
cliniques suivants : une dfense en FID, une douleur migrante et une contracture abdominale. Ce
tableau trs rare par ailleurs (moins de 3% des cas) est selon les experts plus vocateur dune
pritonite.
Les situations de probabilit diagnostique intermdiaire ou doute
En dehors des situations o les 3 lments de la triade sont absents (faible probabilit) et la situation o ils sont prsents de faon concomitante chez lhomme jeune (forte probabilit), toutes les
autres situations relvent du doute diagnostique et prsentent une probabilit intermdiaire. Ces
situations ncessitent des examens complmentaires dexploration morphologique (chographie
ou scanner). Le recours lune ou lautre des deux techniques dimagerie dpend du terrain.
Chez la femme jeune, il faut privilgier lchographie en premire intention afin dviter lirradiation
et dexclure une pathologie gyncologique. Si lchographie nest pas contributive, il faut faire un
scanner et en cas de persistance de doute, il faudrait sorienter vers un avis gyncologique.
Chez le sujet g, il faut privilgier le scanner, la recherche soriente demble vers un diagnostic
diffrentiel colique. En cas de scanner ngatif il faudrait garder le patient en observation pendant
24h ou lorienter vers une prise en charge ad-hoc si un autre diagnostic est avr.
Chez le sujet obse, la dcision de raliser le scanner ou lchographie en premire intention reste
la discrtion du radiologue. Il a t, toutefois, rappel les limites de la performance diagnostique
de lchographie dans cette situation.
Si lchographie ralise en premire intention nest pas conclusive, il faudrait raliser un scanner.
Si ce dernier est ngatif, il faudrait garder le patient en observation ou lorienter vers la prise en
charge ad-hoc si une autre pathologie est dtecte.
Le dlai retenu pour la ralisation des examens dimagerie est de 4h en cas de signes cliniques de
gravit et de 24 h en absence de signes cliniques de gravit.
Partant des ces diffrents lments, un arbre dcisionnel a t construit en tenant compte des ces
diffrentes situations cliniques.
Il convient cependant de rappeler que ce chemin est possible quand ltablissement de sant dispose dun environnement adquat : plateau technique et professionnels de sant. Or, de lavis des
membres du groupe dorientation, cela ne semble pas tre toujours le cas.
Dans la pratique, ces schmas sadaptent aux conditions locales et la problmatique organisationnelle peut contraindre adopter une orientation plutt quune autre.

Proposition darbre dcisionnel devant une suspicion dappendicite soumise au groupe


de cotation

Douleur abdom

Absence de la triade :
dfense en FID
leucocytose>10.109 cellules/L
CRP > 8mg/L

Quel que soit le patient

Faible probabilit

Surveillance, conduite tenir suivant c

Aprs soumission de ce schma lavis du groupe de cotation, ces deux branches ont t discutes par certains experts qui ont co

* le pic de frquence dappendicite est retrouv


chez les moins de 30 ans
** un deuxime pic dappendicite est retrouv chez
les plus de 65 ans
*** Chez le sujet obse, la performance
diagnostique de lchographie est trs limite, la
dcision de raliser le scanner ou lchographie en
er
1 intention est la discrtion du radiologue

Sujet
obse
et/ou sujet g :
- surveillance
- prise en charge
ad- hoc si autre
dia- gnostic

Jeune femme :
- avis
Gyncologique
discuter une
et/ou
clioscopie exploratrice

Annexe 8. Niveau de preuve scientifique fourni par le grade des


recommandations
Dfinition du grade des recommandations
Niveau de preuve scientifique fourni par la littrature
Niveau 1
essai comparatif randomis de forte puissance
mta - analyse dessais comparatifs randomiss
analyse de dcision base sur des tudes bien menes
Niveau 2
essai comparatif randomis de faible puissance
tude comparative non randomise bien mene
tude de cohorte
Niveau 3

Grade des recommandations


A
Preuve scientifique tablie

B
Prsomption scientifique
C

tude cas - tmoins


Niveau 4
tude comparative comportant des biais importants
tude rtrospective
srie de cas

Faible niveau de preuve

Appendicectomie : lments dcisionnels - Rapport dvaluation technologique

Annexe 9. Tableaux dvidence


Tableau 14.
Auteur,
anne,
rfrence
Anderson,
2004
(51)
Mta-analyse

Mta-analyses sur les symptmes et signes cliniques R.E.B Anderson, 2004 (51)
Objectif de
ltude

Analyser dans les


situations de
suspicion
dappendicite la
valeur diagnostique
de :
1- lhistoire de la
maladie, des
signes cliniques
2-des variables
biologiques

Stratgie de
recherche
bibliographique
Priode: 1994-2004
Bases : Medline
Mots cls
renseigns
Langue : anglais,
allemand, franais,
italien, espagnol,
portugais et langues
scandinaves

Critres de
slection des
articles

Articles slectionns :
patients admis pour
une suspicion
dappendicite,
donnes defficacit
diagnostique (RVP,
RVN, ROC)
24 prospectives
conscutives
Articles exclus,
population pdiatrique
difficult dextraire les
donnes
rsultats incohrents

Test de
rfrence

Diagnostic histopathologique pour


les patients
oprs (23 tudes)
Pour les patients
non oprs,
absence de
survenue
dappendicite
pendant le suivi (5
tudes)

Rsultats
Et conclusion
taux mdian dappendicites 41 % (26,7 60,6 %).
taux mdian dappendicites perfores 17,4% (3,7
28,6%)
taux mdian dappendicites ngatives 20,1% (5,242,2%].
I-Histoire de la maladie, signes et symptmes
courbes ROC, (IC 95%] p<0,001
Douleur migrante : 0,68 (0,63-0,74]
Dfense : 0,68 (0,60-0,76]
Indirect tenderness : 0,65 (0,55-0,75]
Douleur la dcompression : 0,70 (0,65-0,75]
RVP p<0,001
Douleur migrante : 2,06 (1,63-2,60]

Limites
mthodologiques
Labsence de
description des
donnes
dmographiques ge
et sex-ratio
Population trs
htrogne (variabilit
des taux dappendicites
+ et et du taux
dappendicites
perfores]
Le test de rfrence
nest pas appliqu
tous les patients

Dfense : 2,48 (1,60-3,84]


Sensibilit (douleur] indirecte : 2,47 (1,38-4,43]
Douleur la dcompression : 1,99 (1,62-2,45]
RVN
Douleur migrante : 0,52 (0,40-0,69] p<0,001
Dfense : 0,57 (0,48-0,68] p=0,015
Sensibilit indirecte : 0,71 (0,65-0,77] p=0,082
Douleur la dcompression : 0,39 (0,32-0,48]
p=0,004
II-Variables biologiques
courbes ROC, (IC 95%]

Seules 5 tudes sur 24


rapportent les rsultats
de suivi des patients
non oprs
Pour les variables
individuelles, les
paramtres
diagnostiques ne sont
pas tous calculs sur
lensemble de la
population de la mtaanalyse.

Leucocytose : 0.77 (0,75-0,78] p=0,171


Pour les variables

HAS/Service valuation des actes professionnels / novembre 2012


1081

Taux de Granulocytes 0,78 (0,75-0,82] p=0,370


Taux de PMN : 0,77 (0,70-0,84] p<0,001
Taux de CRP : 0,75 (0,68-0,85] p<0,001
RVP
Leucocytose 1010/l: 2,47 3,47
9
Taux de Granulocytes 7. 1 l: de 1,64 7,09
0/
Taux de PMN> 85 % : 3,82 (2,86-5,08]
Taux de CRP> 20 mg/l : 2,39 (1,67-3,41]
RVN
Leucocytose 1010/l:0,26-0,81
9

Taux de Granulocytes 7. 10 /l: de 0,31-0,74


Taux de PMN> 85 % : 0,58 (0,51-0,66]
Taux de CRP> 20 mg/l : 0,47 (0,28-0,81]
Fivre
> 37,7 VPP=1,57 VPN=0,65
> 38,5 VPP=1,87 VPN=0,89
Faible pouvoir discriminant des variables individuelles
Les signes d'irritation pritonale, la migration de la
douleur et les signes biologiques de linflammation
(ont un haut pouvoir discriminant et devraient tre
inclus dans la stratgie diagnostique des patients
avec une suspicion d'appendicite
III- Combinaison des variables
courbes ROC, (IC 95%]
9

GB>10x10 +CRP>8mg/L AUC ROC = 0,96 (0,921,00]


9

GB>10x10 +CRP>12 mg/L+ PNN >70% AUC ROC


=0,79 (0,74-0,84]
9

GB>10x10 +CRP>8mg/L+IL6>60ng/L AUC ROC


=0,87 (0,80-0,94]
9

Dfense + GB>10x10 AUC ROC = 0,84 (0,80-0,88]


9

GB>10x10 +CRP>12 mg/L AUC ROC =0,85 (0,800,90]

combines, la mtaanalyse nest pas


ralise. Simple
description des
rsultats de 9 tudes
originales de faible
effectif (<60 patients)
sans description de la
qualit mthodologique
des tudes

RVP
9

GB>10x10 +CRP>8mg/L RVP= 23,32 (6,87-84,79]


9

GB>10x10 +CRP>12 mg/L+ PNN >70% RVP=20,85


(5,47-80,27]
9

GB>10x10 +CRP>8mg/L+IL6>60ng/L RVP=16,96


(3,08-98,66]
9

Dfense + GB>10x10 RVP=11,34 (6,65-19,56]


9

GB>10x10 +CRP>12 mg/L RVP=8,22 (4,7-14,38]


Echographie en 1ere intention
Si*** chographie en 1ere intention

RVN
9

GB>10x10 +CRP>8mg/L RVN=0,03 (0,00-0,14]


9

GB>10x10 +CRP>12 mg/L+ PNN >70% RVN=0,03


(0,01-0,16]
9

Echographie positive
Echographie ngative

GB>10x10 +CRP>8mg/L+IL6>60ng/L RVN=0,03


(0,01-0,16]
9

Dfense + GB>10x10 RVN=0,14 (0,08-0,24]


9

GB>10x10 +CRP>12 mg/L RVN=0,05 (0,01-0,18]

Mta-analyse dAnderson, 2004 (51)


Evaluation de la qualit de cette tude selon la grille AMSTAR (outil dvaluation de la qualit des revues systmatiques) :

Le plan de recherche tabli a priori est fourni.


La slection des tudes de mme que lextraction des donnes na pas t faite par deux personnes
La recherche documentaire nest pas exhaustive.
Il nest pas prcis si le type de publication constitue un critre dinclusion.
La liste des tudes incluses et exclues nest pas fournie.
Les caractristiques des tudes incluses ne sont pas indiques.
La qualit scientifique des tudes incluses na pas t value.
La qualit scientifique des tudes incluses dans la revue est utilise adquatement dans la formulation des conclusions.
Les mthodes utilises pour combiner les rsultats des tudes sont dcrites de faon sommaire.
La probabilit dun biais de publication na pas t value.
La prsence ou labsence de conflits dintrts nont pas t dclares.

Seuls 2 critres de la grille AMTAR sont remplis, la qualit de cette tude en est par consquent juge trs faible.

HAS/Service valuation des actes professionnels / novembre 2012


1101

Tableau 15.
Auteur,
anne,
rfrence,
pays
Wagner et al.,
1996 (52)

Revue systmatique sur les symptmes et signes cliniques James M. Wagner 1996, (52)
Objectif de
ltude

Evaluation de la
prcision
diagnostique des
signes et
symptmes
cliniques

Stratgie de
recherche
bibliographique

Critres de
slection des
articles

1966-1996

1-Population adulte

Stratgie de
recherche : NR

2-Donnes permettant
de calculer les
rapports de
vraisemblance
Modalit danalyse
critique : NR
Etudes analyses :
5 rtrospectives
7 prospectives

Test de rfrence

Confirmation
anatomopathologique
dappendicite

Rsultats
Et conclusion

Caractristiques des patients :


Intervalles dge dans les tudes : borne
infrieure de 4 15 ans et borne sup de 50
90 ans.
Pourcentage moyen de femmes 41% (entre
39 58% avec 1 tude 0% de femmes).
Prsentation clinique de lappendicite :
suspicion dappendicite (2886 patients),
douleur abdominale aigue voluant depuis
moins dune semaine (5275 patients)
Rapports de vraisemblances

Limites
mthodologiques

- Prvalence non
renseigne
- Dure du suivi des
patients non oprs :
NR
- Les paramtres
diagnostiques ne sont
pas calculs sur
lensemble de la
population de ltude

RVP
1-Douleur en FID RVP=8
2-dfense de labdomen RVP=4
3-douleur migrante de la rgion pri ombilicale
la FID=3,1
RVN
1- migration de la douleur (RVN=0.5,
2- douleur dans FID (RVN= 0,2) et
3- douleur similaire auparavant (RVN= 0,3)
A lexamen clinique, aucun lment ne permet
lui seul daffirmer ou dexclure le diagnostic
dappendicite

- Les tudes analyses


sont toutes de niveau
de preuves 2 et 3

Revue systmatique de Wagner et al., 1996 (52)


Evaluation de la qualit de cette tude selon la grille AMSTAR (outil dvaluation de la qualit des revues systmatiques) :

Le plan de recherche tabli a priori nest pas fourni.


La slection des tudes de mme que lextraction des donnes na pas t faite par deux personnes
La recherche documentaire nest pas exhaustive.
Il nest pas prcis si le type de publication constitue un critre dinclusion.
La liste des tudes incluses et exclues nest pas fournie.
Les caractristiques des tudes incluses ne sont pas indiques.
La qualit scientifique des tudes incluses na pas t value.
La qualit scientifique des tudes incluses dans la revue est utilise adquatement dans la formulation des conclusions.
Les mthodes utilises pour combiner les rsultats des tudes sont dcrites de faon sommaire.
La probabilit dun biais de publication na pas t value.
La prsence ou labsence de conflits dintrts nont pas t dclares.

Aucun des critres des critres de la grille AMTAR nest rempli, la qualit de cette tude en est par consquent juge trs faible.

Tableau 16
Auteur, anne,
rfrence,

Etude prospective de Lamris et al. (47)


Objectif de
ltude

Population*
Caractristiques
des patients

Type dtude

Critres de
jugement
groupe
dexperts

Donnes recueillies

Rsultats et conclusions

Limites
mthodologiques

Lamris et al

Evaluer la per-

Patients adultes >

Diagnostic final

- Examen clinique

Prvalence appendicite : 30%

Les donnes

2009

formance dia-

18 ans avec

ralis chez tous les

- Numration sanguine

Variables individuelles

cliniques des vrais-

(47)

gnostique prci-

douleur abdominale

patients par un

pour toutes les variables cliniques et biologiques AUC

ngatifs donnes ne

Etude prospec-

sion diagnostique

aigu voluant

groupe dexpert sur

- Dosage de la CRP,

courbes ROC varie de 0,50 0,65.

sont pas inclues

tive conscutive

des signes et

depuis au moins 2

la base des tous les

- ge,

valeur prdictive la plus forte retrouve pour :

dans lanalyse

multicentrique

symptmes

h et moins de 5

lments suivants :

- Sexe,

-sexe masculin (RVP=2)

cliniques et des

jours.

- Rsultats dimagerie :

-leucocytes RVP= 2,1 pour un nombre compris entre 15.

variables biologiques dans le

942 patients

diagnostic de

- Examen clinique

Radiographie de

- Numration

labdomen + chogra-

sanguine

l'appendicite

Age moyen 47 ans

- dosage de la CRP

aigu.

17,3 (19-94 ans)

- examen anatomo-

Sex-ratio F/H=1,22
(55% de femmes)

totale,

phie+ scanner,
- lments de suivi
clinique sur 6 mois.

10 et 20.10 /L.

limagerie na pas
t juge ncessaire

Combinaison des variables biologiques


9

hyperleucocytose >10.10 et CRP>12mg/L, RVP= 1,4 (1,21,7] IC 95%. RVN=0,09 (0,03-0,3] IC 95%.

pathologique pour
les patients oprs

Frquence des diffrents profils clinico-biologiques

- Rapport dimagerie

Lvaluation de la

-23 profils identifis

- lments de suivi

frquence des diffrents

-5 profils prsentent un taux dappendicite >85% en

profils clinico-

particulier chez les hommes.

biologiques

-la frquence relative de ces 5 profils dans la population de

clinique sur 6 mois

(patients chez qui

ltude varie de 2 13 %.
Les profils sont identifis

- le profil type appendicite classique (migration de la

en fonction de : lge>30

douleur en FID, + sensibilit en FID + dfense), reprsente

ou < 50 ans, du sexe des

6% de lensemble des patients. Dans ce groupe 100%

signes biologiques

dappendicite chez les hommes et seulement 46 % chez les

(Leucocytes et CRP) et

femmes.

des signes cliniques de


lappendicite dite

Chez les patients avec suspicion d'appendicite, le pouvoir

classique : (douleur

discriminant (AUC) des donnes individuelles cliniques et

migrante, sensibilit en

biologiques est faible. La combinaison de caractristiques

FID, dfense

cliniques et biologiques offrant une prcision diagnostique

abdominale)

leve est relativement rare chez les patients avec

et na pas t
ralise)

suspicion d'appendicite.
La prcision diagnostique
de la combinaison des
diffrents lments
(profil) est exprime par
le taux dappendicite au
sein de chaque groupe
clinico-biologique

Tableau 17.
Auteur, anne,
rfrence,

Etude prospective de Cardall et al (54)


Objectif de
ltude

Prospective
conscutive
monocentrique

Critres de
jugement

Donnes
recueillies

Rsultats et conclusions

Limites
mthodologiques

Caractristiques
des patients

Type dtude
Cardall et al
2004
(54)

Population*

Evaluer la capacit

Patients prsentant

Rsultat

discriminante de la

des signes et

histopathologique

temprature et du

symptme cliniques

aprs chirurgie

nombre total de

faisant suspecter

leucocytes chez les

une appendicite.

suivi tlphonique du

patients se prsen-

patient pendant 2

tant aux urgences

semaines

Nombre de leucocytes

Prvalence appendicite 31 % (92 patients)

Biais de slection

21% des appendicites sont perfores

(critres dinclusion mal

Mesure de la

Mesure du nombre total de leucocytes chez

dfinis)

temprature

274 patients.
Leucocytes >10. 1

0/

L:

Les cliniciens
connaissent priori les

- Se 76 % (65%-84 %] IC 95%,

rsultats (leucocytes et

avec suspicion

293 patients inclus

- Sp 52% (45%-60%] IC 95%

T) avant de poser le

dappendicite

dont 130 de sexe

- RVP= 1,59 (1,31-1,93] IC 95%

diagnostic.

masculin et 163 de

- RVN=0,46 (0,31-0,67] IC 95%

sexe fminin

- ROC, AUC=0,72 (0,65-0,79]


IC 95%., seuil
9
optimal, 11,9 x1 cellules/L avec
0
Se=69% et Sp=72%

Age moyen 30.8 (775 ans)

Les rapports de
vraisemblances sont
calculs partir de
variables continues

Temprature mesure chez 293 patients


>99F soit 37,22 C
- Se=47% (36%-57%] IC 95%
- Sp=64% (57%-71%] IC 95%
- RVP= 1,3 (0,97-1,72] IC 95%
- RVN= 0,82 (0,65-1,01] IC 95%
- AUC ROC=0,59 (0,52-0,66] IC 95%.
Conclusion
Considrs chacun individuellement, le
nombre total de leucocytes de mme que la
temprature corporelle ne permettent une
discrimination entre les patients avec et sans
appendicite

Tableau 18. Etude prospective dOrtega-Deballon et al (46)


Auteur, anne,
rfrence,

Objectif de
ltude

Population*

Critres de
jugement

Donnes
recueillies

Rsultats et conclusions

Limites
mthodologiques

Caractristiques
des patients

Type dtude
Ortega-Deballon

objectif principal :

Critres

et al.,

valuer l'utilit des

dinclusion :

2008

paramtres

(46)

inflammatoires dans

- douleur abdomi-

la

nale aigu en

Prospective

gestion des adultes

FID

consecutive

avec une douleur

monocentrique

aigu la FID

- ge>15 ans

- Rsultat

- Examen
macrospique
- Rapport
dimagerie

valuer la corrlation
entre les niveaux

- femmes enceintes
- appendicectomie

des marqueurs de

antrieure

l'inflammation et la

- patients avec

Distribution du diagnostic en 2 sous groupes :

ltude sadresse

- Temprature

Pathologies non-chirurgicales

exclusivement aux

- Dlai entre le dbut

13,5% appendicectomies ngatives

patients prsentant

12,7% patients non oprs suivis

une douleur en FID.

Pathologies chirurgicales

Prvalence

65,7% dappendicites dont 17% perfores

dappendicite leve

8,2 % oprs pour autres pathologies chirurgicales

(65,7%) dans la

des signes et
urgences
- Dosage de la CRP
(normalit <6mg/L)

- Observation sur
24 h et suivi
tlphonique sur
72 h.

population tudie,

- Numration
leucocytaire
- Taux de
granulocytes)
- Examens histopatho-

gravit de

une pathologie

logiques pour les

l'appendicite

ou traitement au

dappendicectomies

1- Valeurs moyennes des marqueurs


-

CRP= 67,7 mg/L (p<0,0005)

diagnostique des
marqueurs tudis

2-Capacit discriminante (AUC)

pactant la r-

- Leucocytes= 0,753 (p<0,0005)

ponse inflamma-

- % granulocytes= 0,685 (p<0,001)

toire.

- Leucocytes +CRP=0,868 (p<0,0005)

CRP=0,846 (p<0,0005)

Valeurs prdictives appendicite

Sex ratio F/H =1,23

- CRP Se=90,9% Sp=74,3% VPP=79,8% VPN= 74,3%

(60 hommes et 74

- Leucocytes Se=86,4% Sp=42,9% VPP=73,6% VPN=

Age moyen 33 ans


(31,7-34,3] IC 95%
sur une population
dont lge varie

performance des

- %granulocytes 79,9 % (p<0,001)

femmes)

augmentation de la

- Leucocytes= 14846/mm3 (p<0,0005)

long cours im-

134 patients

Biais de slection,

ladmission aux

Critres dexclusion
objectif secondaire :

- Age, sexe,

histopathologique - Histoire de la maladie

62,5%
- % granulocytes Se=82,8% Sp=45,7% VPP=73,3%
VPN= 48,5%
- Leucocytes +CRP Se=85,8% Sp=37,1% VPP=93,2%
VPN= 92,3%

entre 15 et 75 ans
CRP (mg/L) et svrit de lappendicite

- Pas dappendicite 12.2 (3.9-20.5] p<0,0005


- appendicite phlegmoneuse 20.1 27 (18.9-35.1]
p<0,0005
- appendicite gangrneuse 60.6 (41.1-80] p<0,0005
- appendicite perfore 174.8 (107.8-241.8] p<0,0005
Evolution en fonction du temps
Dlai >12h
- AUC ROC CRP=0,896 (p<0,0005]
- AUC ROC Leucocytes=0,795 (p<0,0005]
- AUC ROC (CRP+leucocytes)=0,913 (p<0,0005)
Dlai<12h
- AUC ROC CRP=0,779 (p<0,0005)
- AUC ROC Leucocytes=0,609 (p<0,0005)
- AUC ROC (CRP+leucocytes)=0,845 (p<0,0005)
Conclusions
La protine C-ractive est un marqueur utile dans le
traitement des patients avec une douleur en fosse
iliaque droite. Elle augmente avec l'volution du
processus inflammatoire. Sa valeur prdictive
est amliore quand elle est combine la numration
leucocytaire.
Un patient avec protine C-ractive et des leucocytes
normaux a une probabilit trs faible davoir une
appendicite.

Tableau 19.

Mta-analyse sur le score dAlvaradon Robert Ohle et al 2011 (57)

Auteur, anne,
rfrence,

Objectif de
ltude

Stratgie de
recherche
bibliographique

Critres de
slection des
articles

Ohle et al., 2011

Evaluer la perfor-

Priode: janvier

Critres de slection :

(57)

mance diagnostique

1996-avril 2011

- patients admis avec

du score ALVARA-

Bases : EMBASE,

symptmes suggrant

DO

Cochrane Library,

une appendicite (dou-

MEDION et DARE

leur abdominale,

Revue systmatique avec Mta-

douleur en FID)

analyse
Combinaison de

Critres de
jugement
- Diagnostic histo-

Rsultats
Et conclusion
Prcision diagnostique du score Alvarado

- Pour les patients non


oprs : suivi

Score 5 : admission pour observation

termes :

- sur lensemble des tudes Se= 0,99

- prvalence

(0,97-0,99] IC 95%

- sex-ratio
- variabilit (examina-

-objectif : comparer le

- femmes Se=0,99 (0,92-0,99] IC 95%

MeSH

rsultat du score avec

- enfants Se=0,99 (0,83-1] IC 95%

lexamen
histopathologique ou le

cits, pas de

suivi patient (chez les

restriction de

patients non oprs)

langue
-rsultats prsents de

diagnostique en

- hommes Sp=0,34 (0,24-0,47] IC 95%

Absence de donnes de

- femmes Sp=0,35 (0,14-0,64] IC 95%

suivi chez les patients

- enfants Sp=0,57 (0,41-0,72]] IC 95%

non oprs, source de


biais qui peut augmenter

Score 7 : critre de chirurgie


- sur lensemble des tudes Se= 0,82
(0,76-0,86] IC 95%
- hommes Se=0,88 (0,75-0,95] IC 95%

niveaux de score

- femmes Se=0,86 (0,78-0,92] IC 95%


- enfants Se=0,87 (0,76-0,93] IC 95%

Evaluation de la qualit
articles
Grille QUADAS

- sur lensemble de la population Sp=0,81


(0,76-0,85] IC 95%
- hommes Sp=0,57 (0,40-0,73] IC 95%
- femmes Sp=0,73 (0,58-0,84] IC 95%

Articles retenus :
31 tudes prospectives
10 tudes

artificiellement r les
valeurs de sensibilit et

fonction des 3 diffrents

mthodologique des

cliniques

0,51] IC 95%

pour lvaluation de la
performance

teur dpendant) des


rsultats des examens

- sur lensemble des tudes Sp=0,43 (0,36-

manire permettre
lextraction de donnes

dappendicite

- hommes Se=0,96 (0,88-099] IC 95%

mots cls et termes

Inclusion darticles

Htrognit des
tudes analyses en

pathologique pour les


patients oprs

Limites
mthodologiques

- enfants Sp=0,76 (0,55-0,89] IC 95%

de spcificit.

rtrospectives

Analyse du score en termes de rapports de

1 tude design pas clair

risque :

Articles exclus,

Rapport de risque : RR= nombre prdit par

portant exclusivement

le score/nombre rel

sur les femmes encein-

Hommes

tes

- Score faible (1 4) : RR=1,06 (0,87-1,28]


IC 95%
- score moyen (5 6) : RR= 1,09 (0,861,37] IC 95%
- score lev (7 10) : RR=1,02 (0,97-1,08]
IC 95%
femmes
- Score faible (1 4) : RR= 5,35 (2,17-13,9]
IC 95%
- score moyen (5 6] : RR= 1,82 (1,202,78] IC 95%
- score lev (7 10) : RR= 1,14 (1,04-1,25]
IC 95%
Conclusion
Le score dAlvarado est un bon outil de tri
pour orienter la dcision vers le retour
domicile, lobservation ou la ralisation
dexamens dimagerie avant chirurgie

Mta-analyse de Ohle et al., 2011 (57)


Evaluation de la qualit de cette tude selon la grille AMSTAR (outil dvaluation de la qualit des revues systmatiques) :

Le plan de recherche tabli a priori est fourni.


La slection des tudes de mme que lextraction des donnes est ralise par deux personnes
La recherche documentaire est ralises sur 5 data bases.
Il nest pas prcis si le type de publication constitue un critre dinclusion.
La liste des tudes incluses nest pas fournie.
Les caractristiques des tudes incluses sont indiques.
La qualit scientifique des tudes incluses est value.
La qualit scientifique des tudes incluses dans la revue est utilise adquatement dans la formulation des conclusions.
Les mthodes utilises pour combiner les rsultats des tudes sont dcrites et appropries
La probabilit dun biais de publication na pas t value.
Labsence de conflits dintrts a t dclare.

HAS/Service valuation des actes professionnels / novembre 2012


1201

Tableau 20.
Auteur, anne,
rfrence,

Score dAndersson, tude prospective Andersson & Andersson, 2008, (24)


Objectif de
ltude

Population*

Critres de
jugement

Donnes
recueillies

Rsultats et conclusions

Limites
mthodologiques

Caractristiques
des patients

Type dtude
Andersson &

Construire et valider

Patients prsentant

Rsultat

Andersson, 2008,

un systme de score

des signes et

histopathologique

(24)

clinico- biologique

symptme cliniques

aprs chirurgie

en intgrant les

faisant suspecter

prospective

marqueurs

une appendicite.

conscutive

inflammatoires
(CRP), sur des
donnes

Prvalence appendicite 36%

cliniques
- Rsultats biologiqes

Donnes
monocentriques

Mesure du nombre total de leucocytes chez

Recueillies

274 patients.

rtrospectivement sur

suivi 1 mois patients


non oprs

545 patients

- Signes et symptmes

une srie prospective de

Leucocytes >10. 10 /L : Se 76 % (65%-84 %]


IC 95%,
Sp 52% (45%-60%] IC 95%

recueillies de

Age moyen 25,9

RVP= 1,59 (1,31-1,93] IC 95%

manire prospective

ans

RVN=0,46 (0,31-0,67] IC 95%

sur 3 sries rtrospectives de patients

Courbes ROC, AUC=0,72 (0,65-0,79] IC

avec suspicion

95%.

dappendicite.

Le seuil optimal, 11,9 x10 cellules/L avec

Se=69% et Sp=72%
Temprature mesure chez 293 patients
>99F soit 37,22 C
Se=47% (36%-57%] IC 95%
Sp=64% (57%-71%] IC 95%
RVP= 1,3 (0,97-1,72] IC 95%
RVN= 0,82 (0,65-1,01] IC 95%
AUC ROC=0,59 (0,52-0,66] IC 95%.
Considrs chacun individuellement, le
nombre total de leucocytes de mme que la
temprature corporelle ne permettent une
discrimination entre les patients avec et sans
appendicite

patients conscutifs

Tableau 21.
Auteur, anne,
rfrence, pays

Comparaison de la performance diagnostique du scanner et de lchographie mta-analyse de Van Randen et al (58)


Objectif de
ltude

van Randen et al., 1-Comparer la


2008 (58)
Mta-analyse

Stratgie de
recherche
bibliographique

Critres de
slection des
articles

Priode: janvier

Critres de

performance

1966-fvrier 2006

slection

diagnostique du

Bases : Medline,

scanner et de

EMBASE,

tive comparant

lchographie

CINAHL,

sur chaque

compression

Cochrane.

patient de ltude

progressive chez le
mme patient

- Etude prospec-

les deus modali-

Critres de
jugement
- Diagnostic histopathologique pour les
patients oprs
- Suivi clinique pour les
patients non oprs

Rsultats
Et conclusion
Caractristiques des patients :
Age moyen : de 26 38 ans avec une majorit autour
de 38 ans (3 tudes)

- prvalence
- la dure de suivi

patients avec suspicion dappendicite (540 patients

des patients non

/671) et 2 tudes patients atypiques (131 patients)

oprs

ts dimagerie :

Prvalence : entre 13 et 77% selon les tudes

scanner et

Dure des suivi patients non oprs : de 1 13 mois

douleur

lchographie

abdominale,

compression

probabilits post-

chographie e

progressive

test obtenues avec

scanner.

lchographie sur 3

de 10 patients

sous-groupes de
patients avec des

selon les tudes

- Rsultats

Spcificit

Biais dabsence

Scanner 0,90 (0,85-0,94] vs chographie 0,83 (0,76-

dinsu

0,88] p<0,037
RVP

diffrentes :

manire pou-

Scanner 9,29 (6,86-12,6] vs chographie 4,5 (3,03-6,68]

voir constituer un

p=0,011

tableau 2

RVN

entres pour le

Scanner 0,10 (0,06-0,17] vs chographie 0,27(0,17-0,43]

calcul des para-

p=0,013

Suspicion

mtres diagnos-

Taux de faux positifs dans les tudes : de 2 11 % avec

dappendicite

tiques

le scanner et de 1 22% avec lchographie.

nal aigu (DDA)


Douleur en fosse
iliaque droite (FID)

Rsultats de la

Probabilits post test

slection

Patients >65 ans avec DAA

- 6 tudes
prospectives sont
retenues pour le

Biais de vrification

p<0,017

prsents de

abdomi-

dhtrognit

Sensibilit

prvalences
Douleur

Pas de test
dcrit

Scanner 0,91(0,84-0,95] vs chographie 0,78 (0,67-0,86]


- Etudes de plus

les tudes sur :


- sexe-ratio

Prsentation clinique de lappendicite : 4 tudes

renseigns :

le scanner et

htrognite entre

Sexe-ratio F/H : de 0,32 et 2,84

Mots cls

2-Calculer les

Limites
mthodologiques

Probabilit pr-test : 3%
Probabilit post test si test positif : scanner 22%,
chographie 12%
Probabilit post-test si test ngatif : scanner 0%,

calcul des para-

chographie 1%

mtres diagnos-

Patients avec DAA

tiques Se, Sp,

Probabilit pr-test : 6%

RVP, RVN

Probabilit post test si test positif : scanner 37%,

Total 671 patients

chographie 22%
Probabilit post-test si test ngatif : scanner 1%,

- 17 tudes sont
ligibles pour le
calcul de probabilit post-test en
fonction de la
prvalence
Total 5093
patients

chographie 2%
Patients avec suspicion dappendicite ou douleur en FID
Probabilit pr-test : 37%
Probabilit post test si test positif : scanner 85%,
chographie 73%
Probabilit post-test si test ngatif : scanner 6%,
chographie 14%
Toute la population de la mta-analyse
Probabilit pr-test : 50%
Probabilit post test si test positif : scanner 90%,
chographie 82%
Probabilit post-test si test ngatif : scanner 9%,
chographie 21%

Conclusion des auteurs


Quelle que soit la probabilit pr-test, la comparaison de
la performance diagnostique des 2 modalits dimagerie
chez les mmes patients montre que le scanner est
meilleur que lchographie compression progressive.
Le taux de faux positifs reste important avec les deux
modalits, il est moins important avec le scanner. Mais
quelle que soit la modalit ce taux varie beaucoup selon
les tudes, les auteurs attribuent cette diffrence la
variabilit inter-observateur.
Mme si le scanner est plus performant, les auteurs
recommandent lchographie en premire intention chez
la femme jeune et chez les personnes minces.

Mta-analyse de van Randen et al., 2008 (58)


Evaluation de la qualit de cette tude selon la grille AMSTAR (outil dvaluation de la qualit des revues systmatiques) :

Le plan de recherche tabli a priori est fourni.


La slection des tudes de mme que lextraction des donnes a t faite par deux personnes
La recherche documentaire est exhaustive ralise sur 4 data-bases.
Le type de publication constitue un critre dinclusion.
La liste des tudes incluses est fournie.
Les caractristiques des tudes incluses sont indiques partiellement.
La qualit scientifique des tudes incluses a t value.
La qualit scientifique des tudes incluses dans la revue nest pas utilise adquatement dans la formulation des conclusions.
Les mthodes utilises pour combiner les rsultats des tudes sont dcrites et sont appropries.
La probabilit dun biais de publication na pas t value.
La prsence ou labsence de conflits dintrts nont pas t dclares.

Tableau 22.
Auteur, anne,
rfrence, pays

Doria, 2006 (76)

Evaluation de la performance diagnostique du scanner et de lchographie Mta-analyse de Doria et al (76)


Objectif de
ltude

Stratgie de
recherche
bibliographique

Critres de slection des


articles

Evaluer la

Priode de

Critres dinclusion des tudes

performance

recherche :janvier

diagnostique de

1986- dcembre

l'chographie et de la

2004

tomodensitomtrie

- Etude prospective et rtrospectives valuant la perfor-

Critres de
jugement
- Diagnostic histo-

Caractristiques des patients :

Limites inhrentes

Sex-ratio F/H : non renseign

la qualit des tudes

les patients

Moyenne dge de 20 49 ans

oprs

Prvalence

Bases : Medline,

diagnostic de

EMBASE, CINAHL, - Critres de jugement : rsultat

les patients non

l'appendicite en

Cochrane

histopathologique et suivi

oprs plus dune

pdiatrie et chez les

controlled trial

clinique de plus dune se-

semaines.

populations adultes

registered, the

maine ;

of systematic

vrais positifs, faux positifs,

reviews, American

vrais ngatifs et faux ngatifs

College of

- Segmentation des rsultats

- Suivi clinique pour

prsentation cliniques et de la gravit

population adulte.

des signes

1579 patients

- Absence de

Sensibilit= 83% (78-87] IC 95%

donnes sur le

Spcificit= 94% (92-95] IC 95%

RVN*=0,18

- Critres de positivit

- Absence de

13 tudes (12 prospectives et 1 rtrospective)

RVP*= 13,8

appendicitis,

poids et sur lIMC


- Absence de
randomisation pour

Rsultats scanner
18 tudes (13 prospectives et 5 rtrospective)
2439 patients

limagerie dfinis par un

Sensibilit= 94% (92-95] IC 95%

computed,

diamtre >6mm, appendice

Spcificit= 94% (94-96%] IC 95%

tomography scan,

non compressible

computed

lchographie

sonography

- En cas de non visualisation

un seuil de positivit

RVP*= 15,66

pour les examens

RVN*=0,06

quivoques

Conclusion des auteurs

signes inflammatoires

Sur la base des rsultats de cette mtaanalyse, le scanner semble avoir une sensibi-

Pas de restriction

scanner et de la modalit de

lit

sur la langue

contraste

lchographie pour le diagnostic d'appendicite

- Ratio F/M <3/1

significativement

aigu.

lchographie et du

- Difficult de dfinir

de lappendice, prsence de
- Description des techniques

la comparaison de
scanner,

appendix,

tomography

- Absence dinsu
description de la

maximum de 20 ans pour la

renseigns :

- Biais de vrification

Rsultats chographie

en fonction de lge avec un

minimum de 13 ans pour la

analyses :
avec

tudes)

Club databases.
Mots cls

48%

Le taux de perforation 18,5 % (dans 3

Physicians Journal

population pdiatrique et un

moyenne

lchographie et 40% avec le scanner ;

(CT) pour le

Cochrane database - Disponibilit des donnes :

Limites
mthodologiques

pathologique pour

mance diagnostique du scanner et ou de lchographie

Rsultats
Et conclusion

plus

leve

que

- Etudes avec une prvalence


dappendicite comprise entre
15 et 75%.
Critres dexclusion
- Etudes de cas, srie de cas,
revues, tudes avec donnes
non publies, abstracts et
lettres lditeur
- Objectifs de ltude autre que
lvaluation de la performance
diagnostique
- Les tudes doublons

* calcul partir des valeurs de Se et Sp

Mta-analyse de Doria, 2009 (76)


Evaluation de la qualit de cette tude selon la grille AMSTAR (outil dvaluation de la qualit des revues systmatiques) :

Le plan de recherche tabli a priori est fourni.


La slection des tudes de mme que lextraction des donnes a t faite par deux personnes
La recherche documentaire est exhaustive.
Seules les tudes prospectives et rtrospectives ont t slectionnes.
La liste des tudes incluses est fournie sur un document annexe.
Les caractristiques des tudes incluses sont partiellement indiques.
La qualit scientifique des tudes incluses a t value par deux lecteurs indpendants.
La qualit scientifique des tudes incluses dans la revue nest pas utilise adquatement dans la formulation des conclusions.
Les mthodes utilises pour combiner les rsultats des tudes sont dcrites et semblent appropries.
La probabilit dun biais de publication est value.
La prsence ou labsence de conflits dintrts nont pas t dclares.

Tableau 23.
Auteur, anne,
rfrence, pays

Evaluation de la performance diagnostique du scanner sans contraste revue systmatique Hlibczuk et al. 2010, (60)
Objectif de
ltude

Stratgie de
recherche
bibliographique

Critres de slection des


articles

Critres de
jugement

Rsultats
Et conclusion

Limites
Niveau de
preuves

Hlibczuk et al.,

L'objectif de cette

Priode: janvier

2010 (60)

revue systmatique

1950-mars 2008

est d'valuer la

Bases : Medline,

douleur abdominale aigu vec suspi-

par le chirur-

ans

preuve pour

EMBASE,

cion dappendicite

gien

avec 4 tudes avec un ge maximal au- - htrognit de

l'utilisation du

Cochrane library,

scanner sans pour

Health technology

- patients ge 16 ans

le diagnostic

database,

-si la rfrence standard pour le

d'appendicite aigu

Mise jour

diagnostic ou l'exclusion de l'appen-

pathologique

chez les adultes

jusquen mars

dicite aigu est utilis chez tous les

pour les pa-

patients ;

tients oprs

2009

Critres dinclusion
- patients admis aux urgences pour

- Diagnostic
macroscopique

- Diagnostic
histo-

-les tudes sont retenues si elle


Mots cls

rpondent 6 (6/11) items de la grille - Suivi clinique

renseigns :

QUADAS, dfinis comme les plus

pour les pa-

appendicitis,

pertinents par les auters

tients non

appendectomy, xray computed,


cntrast media,
computed
tomography,
helical, enhanced,
contrast, non
contrast..

Critres dexclusion
- Etudes qui compilent des population
adulte et pdiatrique
- tudes visant valuer la prcision
des scanners monobarettes
- Etudes avec un biais de vrification
partielle
- si la priode du suivi clinique pour les
patients non oprs n'est pas indique ou n'a pas pu tre confirme
par contact de l'auteur
Rsultats de la slection
- 7 tudes prospectives
Total 1060 patients

Caractristiques des patients :

- Biais de publica-

Fourchette dge comprise entre 16 et 86

tion non vrifi

tour de 65 ans et 3 tudes avec un ge

prvalence

max autour de 82 ans.

dappendicite
entre les tudes,

Sex-ratio F/H : non renseign

particulirement
Prvalence mdiane 39,3% (entre 20,1 et
84,5% selon les tudes)

leve dans 2
tudes (77,6 et
84,5 %]

Rsultats combins

- Biais de vrification dans 6

oprs mini-

Sensibilit= 92,7% (89,5-95] IC 95%

tudes sur 7 de la

mum 2 semai-

Spcificit= 96,1% (94,2-97] IC 95%

mta-analyse.

nes.

RVP= 24

Le taux de rsul-

RVN=0,08

tats dexamens de

Au regard es rsultats compils de spcifici-

scanner non

t, si limagerie scanner est gnralise, le

interprtable nest

taux

rapport que dans

acceptable

dappendicite

ngatives

devrait tre de 4%.

2 tudes. Les

Conclusion

autres tudes

Pour le diagnostic d'appendicite aigu chez


une population adulte, la prcision diagnostique du scanner sans produit de contraste est
suffisante pour permettre la prise de dcision
clinique au sein dun service durgence

considrent ces
examens comme
ngatifs.

Revue systmatique de Hlibczuk et al., 2010, (60)


Evaluation de la qualit de cette tude selon la grille AMSTAR (outil dvaluation de la qualit des revues systmatiques) :

Le plan de recherche tabli a priori est fourni.


La slection des tudes de mme que lextraction des donnes a t faite par deux personnes
La recherche documentaire est exhaustive 3 data-bases.
Le type de publication ne constituait pas un critre dinclusion..
La liste des tudes incluses est fournie est fournie.
Les caractristiques des tudes incluses sont indiques.
La qualit scientifique des tudes incluses a t value par deux lecteurs indpendants laide de la grille QUADAS.
La qualit scientifique des tudes incluses dans la revue nest pas utilise adquatement dans la formulation des conclusions.
Les mthodes utilises pour combiner les rsultats des tudes sont dcrites et semblent appropries.
La probabilit dun biais de publication na pas t value.
La prsence ou labsence de conflits dintrts nont pas t dclares.

Tableau 24.

Evaluation de la performance diagnostique de lchographie et du scanner dans la dtection de lappendicite aigu Terasawa et al.
2004, (48)

Auteur, anne,
rfrence, pays

Objectif de
ltude

Stratgie de
recherche
bibliographique

Critres de
slection des
articles

Terasawa et al.,

Dfinir la prcision

Priode : 1966-

Critres dinclusion

2004 (48)

diagnostique de la

dcembre 2003

- Etudes prospectives

tomodensitomtrie

qui valuent le scan-

Critres de
jugement
- Diagnostic histo-

Rsultats
Et conclusion
Caractristiques des tudes :

et de l'chographie

Bases : Medline,

ner ou lchographie

pour le diagnostic

EMBASE,

compression progres-

- Suivi clinique pour les

de lappendicite

sive chez les adultes

patients non oprs

chez les adultes et

et les adolescents

Etudes scanner

suspicion dappendicite et 668 (57%) de pr- - Biais de vrificasentations atypiques


Age moyen comprise entre 31 et 38 ans

Termes Mesh

avec suspicion

Le seuil de positivit

Pourcentage de femmes 61%

rpondant aux 2

utiliss : rensei-

dappendicite

adopt aussi bien pour

Sex-ratio F/H calcul : 1,56

questions suivantes

gns : appendicitis,

les tudes scanner que

Prvalence moyenne 45% (de 24 et 78 %

appendix, x-ray

1) Quelle est la

computed, tomo-

lexamen histopatho-

diamtre de

prcision

graphy, ultrasono-

logique aprs chirur-

lappendice suprieur
6 mm

chographie est un

selon les tudes)


Taux moyen dappendicites ngatives 36%
(de 14 47% selon les tudes)
Diversit es techniques scanner : helicoidal,

diagnostique de la

graphy, sensitivity,

gie ou par suivi clini-

tomodensitomtrie

specificity, dia-

que chez les patients

non helicoidal, abdominopelvien ou focalis

et de lchographie

gnostic use,

non oprs.

avec contraste (oral, IV, rectal, oral+IV, ou

diagnosis

2) Quelles sont les

plusieurs modalits la fois)


- patients ge 14 ans

forces et les limites


de la littrature

Rsultats de la

actuelle

slection
- 9 sries prospectives
pour le scanner
- 13 sries prospectives
pour lchographie
- 1 tude contrle
randomise comparant lchographie au
scanner
- 2 tudes contrles

tudes originales :

N=1172 patients dont 504 (43%) avec

les adolescents, en

- Confirmation par

Faible qualit
mthodologique des

pathologique pour les


patients oprs

Limites
Niveau de preuves

tion diffrentiel
- Biais dabsence dinsu
pour limagerie
- Biais dabsence dinsu
pour la ralisation du
test de rfrence
- Absence de description
du degr de gravit
des signes : biais de
spectre
- Htrognit importante entre les tudes

Etudes chographie

notamment pour

N=1516 patients dont 1296 (85%) avec

lchographie

suspicion dappendicite et 220 (14,5%) de


prsentations atypiques

- Grande variabilit de la

Age moyen comprise entre 20 et 46 ans

prvalence

Pourcentage de femmes 55%

dappendicite entre les

Sex-ratio F/H calcul : 1,22

tudes

Prvalence moyenne 50% (de 13 et 75 %


selon les tudes)
Taux moyen dappendicites ngatives 36%
(calcul uniquement sur 10 tudes varie de
14 50%)

randomises compa-

Diversit es techniques dchographie :

rant le scanner

sondes linaires ou courbes ou linaires

lexamen clinique

courbes. plusieurs sondes avec des frquences diffrentes : de 2,5 9,0 MHz
Rsultats de la mta-analyse
Scanner
Sensibilit= 0,94 (0,9-0,95] IC 95%
Spcificit= 0,95 (0,93-0,96] IC 95%
RVP= 13,3 (9,9-17,9]
RVN=0,09 (0,07-0,13]
Echographie
Sensibilit= 0,86 (0,83-0,88] IC 95%
Spcificit= 0,81 (0,78-0,84] IC 95%
RVP= 5,8 (3,5-9,5]
RVN=0,19 (0,13-0,27]
Rsultats de la mta-analyse des tudes
comparatives scanner vs chographie
Rsultats obtenus sur 4 tudes
RVP= 12,2 (7,1-21,2] pour le scanner vs 3,4
(2,4-4,8] pour lchographie
RVN=0,05 (0,02-0,12] pour le scanner vs 0,33
(0,19-0,55] pour lchographie).
Conclusion
Les rsultats de la mta-analyse dmontrent
que le scanner a une trs bonne performance
diagnostique qui par ailleurs semble tre
suprieure celle de lchographie particulirement chez l adulte et ladolescent. Nanmoins les faiblesses mthodologiques des
tudes originales pourraient induire une surestimation de la prcision diagnostique aussi bien
pour le scanner que pour lchiographie.

HAS/Service valuation des actes professionnels / novembre 2012


1301

Mta-analyse de Terasawa et al., 2004, (48)


Evaluation de la qualit de cette tude selon la grille AMSTAR (outil dvaluation de la qualit des revues systmatiques) :

Le plan de recherche tabli a priori est fourni.


La slection des tudes de mme que lextraction des donnes a t faite par deux personnes
La recherche documentaire est exhaustive 2 data-bases.
Seules les tudes prospectives sont inclues
La liste des tudes incluses est fournie est fournie.
Les caractristiques des tudes incluses sont indiques.
La qualit scientifique des tudes incluses a t value par deux lecteurs indpendants (mthode Cochrane)
La qualit scientifique des tudes incluses dans la revue est utilise adquatement dans la formulation des conclusions.
Les mthodes utilises pour combiner les rsultats des tudes sont dcrites et semblent appropries.
La probabilit dun biais de publication na pas t value.
Labsence de conflits dintrts est dclare.

Annexe 10. Analyse des rponses aprs cotation

Proposition
soumise au
vote

Nombres de rponses par valeur de 1 (totalement


inapproprie) 9 (totalement approprie)
1

Proposition 1

12

17

Approprie avec un
accord fort

12

17

Approprie avec un
accord fort

10

17

Approprie avec un
accord relatif

10

17

Approprie avec un
accord fort

17

Approprie avec un
accord relatif

16*

Approprie avec un
accord fort

10

16*

Approprie avec un
accord relatif

15*

Affirmation incertaine

Proposition 4

Proposition 5

Proposition 6
Proposition 7

Proposition 9
Proposition 10

1
1
2

Jugement retenu

4
1

Nombre de
valeurs
manquantes

Proposition 3

Nombre
de
cotateurs

Proposition 2

Proposition 8

Valeur
mdiane

Approprie avec un

16

Approprie avec un
accord relatif

*Un expert biologiste avait inform a priori quil ne rpondrait quaux questions relevant de ses comptences. Il na pas rpondu aux questions concernant les examens morphologiques, par
consquent sa voix na pas t prise en compte pour ces questions.

Appendicectomie : lments dcisionnels - Rapport dvaluation technologique

Annexe 11. Recueil de lavis des professionnels sur la qualit de


largumentaire scientifique
Concernant largumentaire scientifique, les experts du groupe dorientation ont t sollicits pour
apprcier la lisibilit, la pertinence des informations analyses, la rigueur mthodologique et
ladquation des conclusions avec les donnes analyses.
A la question Souhaitez-vous mettre un commentaire gnral concernant le rapport provisoire
d'valuation que vous avez reu ? (lisibilit, pertinences des informations analyses, rigueur mthodologique, adquation des conclusions avec les donnes analyses...) 7 experts sur 17 ont
mis les commentaires suivants :
travail d'une grande qualit, trs lisible, clair, avec une analyse bibliographique srieuse, dont
les rsultats sont en accord avec la pratique quotidienne d'un centre d'urgence. L'arbre dcisionnel parait bien rsumer l'ensemble des donnes fournies, et peut tre appliqu dans tout
centre disposant d'imagerie ;
bonne lisibilit du rapport, quelques fautes corriger ;
ce rapport m'apparait trs fond ;
le travail bibliographique et lanalyse qui en est faite sont trs bien faits et prsents rendant la
lecture du rapport ais. Bas uniquement sur des travaux dont le niveau de preuve est lev,
ce document tabli une vision assez claire de ce qui actuellement prouv ce qui justifie mon accord total avec les 8 premires propositions du questionnaire (je ne suis pas concern par les
propositions 9 et 10). La contrepartie de ce travail statistique est daboutir un algorithme trs
thorique un peu en dcalage avec la ralit quotidienne : combien de patients sans dfense
mais avec une vraie sensibilit de la FID ou une douleur migrante sortiront sans imagerie ?
Combien de patients avec une triade seront oprs sans avoir limin un abcs, une maladie
de Crohn ?
la critique est aise mais l'art est difficile, vous critiquez systmatiquement toutes les tudes,
mta-analyse ou Cochrane pourtant faite par des mthodologistes certes non franais mais
nanmoins de haut niveau. Je ne trouve pas qu'il y ait si peu de corpus de littrature ; il y a
beaucoup d'tudes et d'essais randomiss sur votre sujet avec mta-analyse et recommandations, compar la pathologie infectieuse gyncologique par exemple recommandations qui
sont en cours et que je viens d'avoir commenter !? Il faut donc faire avec ce que l'on a, vos
conclusions me semblent toujours ngatives alors que d'autres ont statu mme si ce n'est pas
parfait et c'est ce que l'on nous demande. Il me parait aussi logique que les experts de l'HAS
avec le groupe d'orientation et de celui de cotation proposent les tudes pour amliorer les niveaux de preuve et participent leur mise en uvre et leur demande de financement par le
biais de la slection des PHRC ou autres : exemple pour les scores valider, le TDM et la
clioscopie avec les diffrents sous groupes, selon le sexe l'ge et lobsit ;
n'est ce pas aussi l'occasion de faire le point de nos connaissances et d'orienter les recherches
en prcisant les points les plus incertains. Par exemple la place des antibiotiques ne me parait
pas du tout claire mais potentiellement importante ;
il aurait t intressant d'inclure dans la bibliographie des tudes analysant l'intrt de l'chographie endovaginale couple ou non l'chographie transparitale en cas de douleur abdominale chez la femme jeune et la comparant avec les performances de l'chographie transparitale ? En effet, celle-ci n'a pas d'intrt pour le diagnostic positif d'appendicite aigu mais elle a
une valeur prdictive ngative importante en raison de sa performance dans les diagnostics diffrentiels de la douleur abdominale chez la femme jeune.

HAS/Service valuation des actes professionnels / novembre 2012


1331

Appendicectomie : lments dcisionnels - Rapport dvaluation technologique

HAS/Service valuation des actes professionnels / novembre 2012


1341

Appendicectomie : lments dcisionnels - Rapport dvaluation technologique

Annexe 12. Liste des tableaux


Tableau 1. Signes et symptmes cliniques, capacit discriminante (AUC) et performance diagnostique
(RVP et RVN).............................................................................................................................. 29
Tableau 2. Caractristiques des patients dans les tudes..............................................................................31
Tableau 3. Nombre de leucocytes, capacit discriminante (AUC) et performance diagnostique (RVP et
RVN)............................................................................................................................................ 34
Tableau 4. Nombre de granulocytes, capacit discriminante (AUC) et performance diagnostique (RVP et
RVN)............................................................................................................................................ 34
Tableau 5. Taux PNN, capacit discriminante (AUC) et performance diagnostique (RVP et RVN).................35
Tableau 6. CRP, capacit discriminante (AUC) et performance diagnostique (RVP et RVN)..........................35
Tableau 7. Variables combines, capacit discriminante (AUC) et performance diagnostique (RVP et RVN)37
Tableau 8. Les diffrents profils clinico-biologiques permettant dobtenir une prvalence dappendicites
75% (47)........................................................................................................................................39
Tableau 9. Valeurs agrges de sensibilit et de spcificit aux valeurs de score 5 et 7(57).........................41
Tableau 10. Rapports de risque en fonction du niveau de score et en fonction de lge et du sexe (57)........41
Tableau 11. Valeur diagnostique de lchographie pour le diagnostic de lappendicite chez ladulte, rsultats
de mta-analyses........................................................................................................................ 49
Tableau 12. Valeur diagnostique du scanner pour le diagnostic de lappendicite chez ladulte, rsultats de
mta-analyses............................................................................................................................. 50
Tableau 13. Comparaison directe des rsultats de performance diagnostique du scanner et de
lchographie............................................................................................................................... 55
Tableau 14. Mta-analyses sur les symptmes et signes cliniques R.E.B Anderson, 2004 (51)..................108
Tableau 15. Revue systmatique sur les symptmes et signes cliniques James M. Wagner 1996, (52)......111
Tableau 16. Etude prospective de Lamris et al. (47)...................................................................................113
Tableau 17. Etude prospective de Cardall et al (54)......................................................................................115
Tableau 18. Etude prospective dOrtega-Deballon et al (46).........................................................................116
Tableau 19. Mta-analyse sur le score dAlvaradon Robert Ohle et al 2011 (57)..........................................118
Tableau 20. Score dAndersson, tude prospective Andersson & Andersson, 2008, (24).............................121
Tableau 21. Comparaison de la performance diagnostique du scanner et de lchographie mta-analyse de
Van Randen et al (58)............................................................................................................... 122
Tableau 22. Evaluation de la performance diagnostique du scanner et de lchographie Mta-analyse de
Doria et al (76)........................................................................................................................... 125
Tableau 23. Evaluation de la performance diagnostique du scanner sans contraste revue systmatique
Hlibczuk et al. 2010, (60)........................................................................................................... 127
Tableau 24. Evaluation de la performance diagnostique de lchographie et du scanner dans la dtection
de lappendicite aigu Terasawa et al. 2004, (48).....................................................................129

HAS/Service valuation des actes professionnels / novembre 2012


1341

Participants
Groupe dorientation
Dr Herv BERCHE
Dr Stphanie FRANCHI-ABELLA
Dr Philippe LEVEAU
Pr Philippe MARTEAU
Pr Christophe PONCELET
Dr Nathalie SIAUVE
Pr Karem SLIM
Pr Benoit TERRIS
Pr Bertrand TOUSSAINT

Gnraliste, Compigne (60)


Radiopdiatre, CHU du Kremlin Bictre (94)
Urgentiste, Centre Hospitalier Nord 2 Svres, Thouars (79)
Hpato-gastro-entrologue, Hpital Lariboisire, Paris (75)
Gyncologue-Obsttricien, CHU Jean-Verdier, Bondy (93)
Radiologue, Hpital Europen Georges Pompidou, Paris (75)
Chirurgien digestif, CHU Estaing, Clermont-Ferrand (63)
Anatomo-pathologiste, Hpital Cochin, Paris (75)
Mdecin biologiste, CHU de Grenoble, (38)

Groupe de cotation
Pr Claude BENDAVID
Pr Jacques BIENVENU
Dr Marie-Jeanne BOUDET
Dr Andr DABROWSKI
Pr Pierre DARNAULT
Dr Franois ESCAT
Dr Eric FRAMPAS
Dr Agns LEURET
Dr Jean-Marc LORPHELIN
Pr Henri MARRET
Dr Muriel MATHONNET
Dr Bertrand MORIN
Dr Jean-Marc PAULY
Dr Jacques REMIZE
Dr Janick SELVES Dr
Jean SENDE
Dr Magaly ZAPPA

Biologiste, CHU de Rennes (35)


Biologiste, Universit Claude Bernard, les hospices civils de Lyon (69)
Chirurgien digestif, Clinique Labrouste, Paris (75)
Chirurgien digestif, Clinique chirurgical de Saint-Omer (62)
Radiologue, CHU de Rennes, Rennes (35)
Urgentiste, Clinique Occitanie, Muret (31)
Radiologue, CHU de Nantes, Htel Dieu, Nantes (44)
Urgentiste, Centre Hospitalier William Morey, Chalon sur Sane (71)
Radiologue, Hpital priv de Bois Bernard, Bois Bernard (62)
Gyncologue-obsttricien, Hpital Bretonneau, Tours (37)
Chirurgien digestif, CHU de Limoges, Limoges (87)
Chirurgien digestif, Groupe Hospitalier du Havre, Le Havre (76)
Gnraliste, Rodemack (57)
Urgentiste, Centre Hospitalier, Brive La Gaillarde (19)
Anatomo-pathologiste, Universit Paul Sabatier, Toulouse (31)
Urgentiste, Hpital Priv Armand Brillard, Nogent sur Marne (94)
Radiologue, Hpital Beaujon, Clichy (92)

Rfrences
1. Vigneron E. Pertinence des actes. Csariennes et
appendicectomies. Rev Hosp Fr 2008;(525):59-62.
2. Brook RH, Chassin MR, Fink A, Solomon DH, Kosecoff J,
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appropriateness of medical technologies. Int J Technol
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3. What do we mean by appropriate health care? Report of a
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Development of the NHS Management Executive. Qual
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4. Haute Autorit de Sant. Appendicectomie. Elments
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http://www.hassante.fr/portail/plugins/ModuleXitiKLEE/types/FileDocument/d
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Fiche descriptive
Intitul

Descriptif

Mthode de travail

Rapport dvaluation technologique

Date de mise en ligne

Novembre 2012

Date ddition

Uniquement disponible sous format lectronique sur www.has-sante.fr

Objectif(s)

Les objectifs tels que valids par le collge de la HAS le 20 juillet 2012 visent
produire les rfrentiels qui dfinissent la stratgie diagnostique permettant de poser
lindication dune appendicectomie.

Professionnel(s)
concern(s)

Chirurgiens digestifs, gastro-entrologues, radiologues, urgentistes, biologistes,


anatomopathologiste, mdecins gnralistes, gyncologues-obsttriciens

Demandeur

CNAMTS, DGOS, DSS

Promoteur

Haute autorit de sant (HAS), service valuation des actes professionnels (SEAP)

Pilotage du projet

Coordination : Nadia ZEGHARI-SQUALLI, chef de projet, SEAP (chef de service :


Sun-Hae LEE-ROBIN, adjoint au chef de service : Michle MORIN-SURROCA)
Secrtariat : Baned SAKO et Christine MAYOL, Assistantes, SEAP

Participants

Expertise externe la HAS :


Groupe dorientation : Herv BERCHE, Stphanie FRANCHI-ABELLA, Philippe
LEVEAU, Philippe MARTEAU, Christophe PONCELET, Nathalie SIAUVE, Karem
SLIM, Benoit TERRIS, Bertrand TOUSSAINT
Groupe de cotation : Claude BENDAVID, Jacques BIENVENU, Marie-Jeanne
BOUDET, Andr DABROWSKI, Pierre DARNAULT, Franois ESCAT, Eric
FRAMPAS, Agns LEURET, Jean-Marc LORPHELIN, Henri MARRET, Muriel
MATHONNET, Bertrand MORIN, Jean-Marc PAULY, Jacques REMIZE, Janick
SELVES, Jean SENDE, Magaly ZAPPA

Recherche
documentaire

Doctobre 2011 avril 2012 (stratgie de recherche documentaire dcrite en annexe


3)
Ralise par Sophie DESPEYROUX, documentaliste, avec laide de Yasmine
LOMBRY, assistante documentaliste, sous la responsabilit de Frdrique PAGES,
chef du service documentation - information des publics, et Christine DEVAUD,
adjointe au chef de service

Auteurs
de largumentaire

Nadia ZEGHARI-SQUALLI, chef de projet, SEAP, sous la responsabilit de Michle


MORIN-SURROCA, adjoint au chef de service

Validation

Examen par la Commission dvaluation conomique et sant publique (CEESP) :


octobre 2012
Collge de la HAS : novembre 2012

Autres formats

Pas dautre format que le format lectronique disponible sur www.has-sante.fr

Documents
daccompagnement

Note de cadrage, texte court, dcision HAS (novembre 2012) disponibles sur
www.has-sante.fr

HAS/Service valuation des actes professionnels / novembre 2012


1401

NISBN : 978-2-11-128575-0

Toutes les publications de lHAS sont tlchargeables sur

www.has-sante.fr