EMERGING RESPIRATORY

INFECTIONS
Ceva W. Pitoyo
Divisi Respirologi dan Penyakit Kritis Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI-RSCM

Emerging Respiratory Infections

Penyakit infeksi saluran napas akut yang disebabkan
oleh varian baru dari patogen di saluran respirasi yang
sudah diketahui maupun yang belum diketahui
sebelumnya.
Insidennya dapat berdampak
masyarakat secara signifikan.

pada

kesehatan

Mohammed AJ, Awaidy SA, Bawikar S [editor]. Emerging respiratory infections. In Community Health and Disease Surveillance. Oman: Ministry of Health: 2010

Emerging Respiratory Infections

Penyebab utama: infeksi virus
Angka mortalitas dan morbiditas meningkat pada
pasien sangat muda, immunocompromised, atau
orang tua.

Mohammed AJ, Awaidy SA, Bawikar S [editor]. Emerging respiratory infections. In Community Health and Disease Surveillance. Oman: Ministry of Health: 2010

Etiologi
Sebagian besar virus zoonosis mampu menginfeksi manusia
secara langsung atau melalui hospes perantara.

Etiologi terkini :
- Avian Influenza
- MERS-CoV

Hui DS, Zumla A. Emerging respiratory tract viral infections. Curr Opin Pulm Med. 2015; 21(3): 284-92

EPIDEMIOLOGI
Virus avian influenza A(H5N1) dan A(H7N9) telah ditemukan
bersirkulasi luas pada populasi unggas dan menginfeksi manusia
secara sporadis.
Dalam beberapa tahun terakhir, ditemukan varian lain dari avian
influenza seperti A(H5N6), A(H10N8), dan A(H6N1) .
Tahun 2009, ditemukan varian baru A(H1N1), pertama kali
ditemukan di San Diego, AS.

Hui DS, Zumla A. Emerging respiratory tract viral infections. Curr Opin Pulm Med. 2015; 21(3): 284-92

Flu burung di Indonesia

Pertama kali: Juni 2005. Kasus telah tersebar ke 13 provinsi di Indonesia. Klaster
terbesar ditemukan di Kabupaten Karo, Sumatra Utara (7 orang, 6 meninggal).
Tahun 2011: kasus flu burung ditemukan di empat provinsi, yaitu: DKI Jakarta, Jawa
Barat, DI Yogyakarta, dan Bali.
Oktober 2011: kasus flu burung di Indonesia merupakan yang terbanyak di dunia
(181 kasus) dengan Case Fatality Rate (CFR) mencapai 82,3%.
Infeksi A(H1N1) telah mencapai Indonesia dan menyebabkan 1.097 kasus positif,
10 orang di antaranya meninggal.
Hingga saat ini, Indonesia masih dalam fase 3 pandemi, yaitu penularan dari hewan
ke manusia, belum terdapat bukti penularan antaramanusia yang efisien

Kemenkes RI. Pedoman Pengendalian Infeksi Saluran Pernafasan Akut. Jakarta: Dirjen Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Kemenkes RI; 2012.

VARIAN
a.) A(H5N1)
Ditemukan tahun 1957 di Hongkong, menyebar kembali tahun 2003 ke Asia, Timur Tengah,
Eropa, dan Afrika.
Angka kematian sekitar 60%.
Masa inkubasi: 2-8 hari, dapat memanjang 17 hari.
Gejala: asimtomatik, flu ringan, pneumonia, hingga gagal multiorgan

b.) A(H7N9)
Ditemukan pada Maret 2013 di China. Hingga September 203 mencapai 134 kasus dengan
angka kematian 36%.
Sejak September 2013-2014 terdapat 306 kasus, 273 orang dirawat inap. Angka kematian 48%
Masa inkubasi: 2-8 hari, rata-rata 5 hari.
Perburukan dapat mengalami ARDS meninggal dalam 21 hari
Hui DS, Zumla A. Emerging respiratory tract viral infections. Curr Opin Pulm Med. 2015; 21(3): 284-92

VARIAN (2)
c.) Subtipe lain
AH6N1 ditemukan pada Mei 2013 dari pasien pneumonia.
Pasien mendapatkan terapi oseltamivir hingga sembuh total.
AH5N6 ditemukan pada Mei 2014 di China.
Di China juga ditemukan AH10N8, AH9N2, dan AH7N9.
Virus AH6N1, H7N9, dan H10N8 mempunyai patogenisitas lebih
rendah lebih sulit dideteksi
Hui DS, Zumla A. Emerging respiratory tract viral infections. Curr Opin Pulm Med. 2015; 21(3): 284-92

DIAGNOSIS
Tujuan: mengidentifikasi tipe virus influenza A atau B, influenza A subtipe H1; H3; atau
H5.
Pengambilan spesimen:
Saluran napas atas

: hidung, nasofaring, dan/atau swab tenggorok

Saluran napas bawah : sputum, aspirat endotrakeal, bilasan bronkoalveolar

Singkirkan kemungkinan penyebab lain, seperti: Respiratory Syncytial Virus (RSV),

parainfluenza, rhinovirus, adenovirus, metapneumovirus baru, dan corona virus baru.
Gold standar

: reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR).

Spesimen dikirim ke Labortatorium Badan Litbangkes RI Jakarta. Pengambilan spesimen

dapat dilakukan secara serial dari beberapa tempat selama beberapa hari (tiap 2-3
hari) untuk melihat viral shedding

PENCEGAHAN
Rekomendasi WHO:
Program vaksinasi influenza
Tujuan utama vaksinasi: menurunkan morbiditas dan mortalitas
serta mengurangi transmisi virus
Vaksinasi diulang setiap tahun karena berpotensi terjadi mutasi
atau perubahan varian virus yang menginfeksi manusia
sepanjang tahun. Hal ini menyebabkan lamanya proteksi
antivirus yang tidak menentu, terutama pada kelompok
berisiko tinggi yang umumnya bertahan lebih cepat

Recommendations:
All countries should immunize their
health-care workers as a first priority
to protect the essential health
infrastructure

TATA LAKSANA

Terapi yang telah disetujui:

M2 ion-channel inhibitors : amantadin dan rimantadin
Neuraminidase inhibitors ((NAIs) :
oseltamivir,
peramivir,
zanamivir, dan laninamivir
Terapi dengan golongan M2 ion-channel inhibitors kurang efektif
untuk virus influenza B dan varian virus A seperti AH3N2 dan H1N1
yang sudah resisten dengan obat tersebut karena mutasi pada
kanal ion M2.
Oseltamivir dilaporkan efektif menurunkan angka mortalitas
(penurunan 48% 0R 0,17; p=0,04) pada infeksi virus H5N1 sebelum
onset gagal napas muncul.
Hui DS, Zumla A. Emerging respiratory tract viral infections. Curr Opin Pulm Med. 2015; 21(3): 284-92

Oseltamivir
Manfaat oseltamivir sebagai terapi:
Evidence-based : mencegah penyakit influenza secara efektif : dosis 75 mg
sebanyak 1-2 kali sehari selama 6 minggu pada orang dewasa yang tidak
diimunisasi mempunyai efek protektif sebesar 74%.
Oseltamivir tiga hari sejak gejala muncul dapat mengurangi lama penyakit pada
>30% subjek (p<0,006), berat penyakit (p<0,001), dan durasi sakit 2-3 hari (p<0,05)
dibandingkan kelompok plasebo.
Komplikasi bronkitis, lebih rendah.
Gejala klinis seperti demam, batuk, dan milagia berkurang (p<0,05).
Dosis oselatmivir
Pengobatan orang dewasa
: 2x75 mg/hari,
Profilaksis orang dewasa
: 1x75 mg/hari
Anak
: disesuaikan BB, dosis terkecil 2x30 mg/hari untuk BB <15 kg
Setiawan IM. Oseltamivir sebagai Obat Antivirus Influenza. Maj Kedokt Indon. 2009; 59(4): 171-7.

KORTIKOSTEROID
Pasien influenza H5N1 dengan riwayat konsumsi obat
kortikosteroid sistemik cenderung mengalami outcome lebih
buruk.
Konsumsi steroid sistemik dapat menghambat bersihan dari virus
H7N9 dan meningkatkan risiko terjadi resistensi terhadap obat
NAIs pada pasien kritis.

Tahun 2013, dilakukan studi pada outbreak ISPA. Studi tersebut

melaporkan bahwa pasien yang mendapat terapi steroid dosis
tinggi berisiko lebih tinggi mengalami osteonekrosis avaskular dan
memperlama viral shedding.
Hui DS, Zumla A. Emerging respiratory tract viral infections. Curr Opin Pulm Med. 2015; 21(3): 284-92

IMUNO MEDULASI ?
Pemberian agen imunomodulator masih memerlukan
investigasi khusus, antara lain: statin, N-asetilsistein,
nitazoksanid, makrolid, intravenous gammaglobulin
(IVIG), celecoxib, mesalazin, plasmaferesis, dan
hemoperfusi.

Hui DS, Zumla A. Emerging respiratory tract viral infections. Curr Opin Pulm Med. 2015; 21(3): 284-92

MERS-COV

MERS-CoV
Tahun 2012, ditemukan outbreak infeksi Middle East
Respiratory Sindrome Coronavirus (MERS-CoV) di
daerah Arab Saudi.
Patogen diisolasi dari seorang pasien yang meninggal
akibat penyakit di saluran respirasi berat pada Juni 2012
di Jeddah.

Hui DS, Zumla A. Emerging respiratory tract viral infections. Curr Opin Pulm Med. 2015; 21(3): 284-92

KARAKTERISTIK
Hingga Februari 2015, angka MERS-CoV telah mencapai 983
kasus, setidaknya 360 orang meninggal. Angka crude fatality rate
dari infeksi MERS-CoV pada September 2015 mencapai >30%.
Outbreak terbesar terjadi di Republik Korea pada tahun 2015, di
mana terjadi 186 kasus dan 36 di antaranya meninggal. Pasien
tersebut diketahui baru datang dari perjalanan ke Timur Tengah.

Hui DS, Zumla A. Emerging respiratory tract viral infections. Curr Opin Pulm Med. 2015; 21(3): 284-92
Zhou J, Chu H, Chan JFK, Yuen KY. Middle East respiratory syndrome coronavirus infection: virus-host cell interactions and implications on pathogenesis. Virology Journal.
2015; 12(218): 1-7.

Kontak Hewan
es (+) ditemukan pada kelelawar, unta,
domba.
Dari seluruh pasien hanya 14,3 % yang
ditemukan kontak hewan.
T

-1st case, fatal

Malaysia
-1st case, medical
worker
Philipine

1 susp
case
died
Medan

77 susp cases proven (-) in Indonesia

200
180

Kasus MERS
CoV saat
Epidemi

160
140
120

100
80
60
40
20
0

Total Kasus
Kasus Bergejala

Kasus Fatal
Kasus Tak Brgejala

KARAKTERISTIK
Sumber dan pola infeksi dari varian virus corona baru ini belum dapat dijelaskan
secara pasti. Epitel saluran respirasi manusia sangat mudah ditembus oleh MERS-CoV
dan mendukung terjadinya replikasi virus.
Dapat menginfeksi sel limfosit T dan menginduksi apoptosis sel tersebut secara efektif.
Risiko kematian akibat infeksi MERS-CoV berhubungan dengan adanya komorbiditas
penyakit seperti obesitas, diabetes, keadaan immunocompromised, penyakit jantung,
atau penyakit paru.
Laporan kasus di Arab Saudi:
Keberadaan infeksi lain bersamaan (OR 14,13 95% CI 1,58-126,09; p=0,018) dan rendahnya
kadar albumin (OR 6,31 95% CI 1,24-31,90; p=0,026) merupakan prediktor independen terhadap
keparahan penyakit selama perawatan intensif.
Usia >65 tahun merupakan satu-satunya prediktor kematian (OR 4,39 95% CI 2,13-9,05;
p=<0,001).
Hui DS, Zumla A. Emerging respiratory tract viral infections. Curr Opin Pulm Med. 2015; 21(3): 284-92
Zhou J, Chu H, Chan JFK, Yuen KY. Middle East respiratory syndrome coronavirus infection: virus-host cell interactions and implications on pathogenesis. Virology Journal.
2015; 12(218): 1-7.

KARAKTERISTIK
MERS-CoV mampu menimbulkan infeksi berat yang melibatkan saluran respirasi bawah
dan bermanifestasi hingga ekstraparu. Gejala yang timbul:
Gejala pneumonia, seperti: demam, batuk, dan sesak napas
ARDS, diikuti dengan gagal napas
Gejala ekstraparu, dapat bermanifestasi sebagai gagal ginjal, disfungsi hati, atau diare

Manifestasi klinis dari MERS dapat menyerupai Systemic Acute Respiratory Syndrome
(SARS) yang juga disebabkan oleh betacoronavirus (SARS-CoV). Penyakit ini lebih dulu
dikenal pada tahun 2002-2003 ketika menginfeksi lebih dari 8.000 pasien dengan CFR
mencapai 9,6%. Kejadian ini menimpa >30 negara di seluruh dunia

Hui DS, Zumla A. Emerging respiratory tract viral infections. Curr Opin Pulm Med. 2015; 21(3): 284-92
Zhou J, Chu H, Chan JFK, Yuen KY. Middle East respiratory syndrome coronavirus infection: virus-host cell interactions and implications on pathogenesis. Virology Journal.
2015; 12(218): 1-7.

DIAGNOSIS
Kasus suspek MERS-CoV jika terdapat 3
gejala ISPA berikut:

Dan memenuhi salah satu dari kriteria

berikut:

Demam dengan suhu > 38o C atau

terdapat riwayat demam
Batuk
Pneumonia, ditegakkan berdasarkan
klinis atau gambaran radiologi, yang
membutuhkan perawaatan di rumah
sakit

Terdapat klaster penyakit yang sama

dalam
periode
14
hari,
tanpa
memperhatikan tempat tinggal atau
riwayat bepergian, kecuali ditemukan
etiologi penyakit lain
Adanya petugas kesehatan yang sakit
dengan gejala yang sama setelah
merawat pasien ISPA berat
Memiliki riwayat perjalanan ke Timur
Tengah dalam waktu 14 hari sebelum
penyakit muncul, kecuali ditemukan
etiologi penyakit lain
Terdapat perburukan klinis mendadak
meskipun
sudah
mendapatkan
pengobatan tepat

Kemenkes RI. Pedoman Tata Laksana Klinis Infeksi Saluran Pernapasan Akut Suspek Middle East Respiratory Syndrome-Corona Virus (MERS-CoV). Jakarta: Dirjen
Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Kemenkes RI; 2013.

DIAGNOSIS (2)
ATAU
Kasus suspek MERS-CoV jika:

Pasien ISPA ringan sampai berat mempunyai kontak erat dengan kasus terkonfirmasi
atau kasus probabel MERS-CoV dalam waktu 14 hari sebelum sakit. Dalam hal ini, tidak
diperlukan hasil tes untuk patogen lain sebelum uji MERS-CoV dilakukan.
Kontak erat adalah kontak dengan seseorang yang memberi perawatan pada pasien
atau tinggal di tempat yang sama dengan pasien.

Kemenkes RI. Pedoman Tata Laksana Klinis Infeksi Saluran Pernapasan Akut Suspek Middle East Respiratory Syndrome-Corona Virus (MERS-CoV). Jakarta: Dirjen
Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Kemenkes RI; 2013.

DIAGNOSIS (3)
Kasus probabel

Kasus terkonfirmasi

Apabila seseorang dengan pneumonia

telah ditunjang dengan bukti klinis,
radiologis, atau histopatologis disertai
adanya hubungan epidemiologi
langsung dengan kasus MERS-CoV.

Apabila pasien telah dikonfirmasi

dengan pemeriksaan laboratorium untuk
MERS-CoV

Kemenkes RI. Pedoman Tata Laksana Klinis Infeksi Saluran Pernapasan Akut Suspek Middle East Respiratory Syndrome-Corona Virus (MERS-CoV). Jakarta: Dirjen
Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Kemenkes RI; 2013.

DIAGNOSIS (4)
Pemeriksaan laboratorium:
Spesimen dapat diambil dari saluran napas atas ataupun bawah seperti pada influenza.
Pada pasien dengan gejala klinis pneumonia, spesimen klinis rutin diambil dari sputum dan
darah untuk dikultur. Idealnya, kultur dilakukan sebelum mulai memberikan antibiotik dan
antiviral.
RNA virus dapat ditemukan dari spesimen darah, urin, atau feses melalui uji amplifikasi asam
nukleat (PCR).

MERS berat dapat bermanifestasi pada perubahan profil koagulasi dan hematologi.
Oleh karena itu, dapat dilakukan pemeriksaan darah tepi untuk menilai viremia, swab
konjungtiva jika terdapat konjungtivitis, dan cairan serebrospinal apabila
memungkinkan

TATA LAKSANA
Terapi pertama: OKSIGENASI dengan terapi oksigen, terutama pada pasien depresi
napas berat, hipoksemia (SpO2 <90%), atau syok.
Dimulai dengan 5 liter/menit, lalu dititrasi sampai SpO2 meningkat >90% pada orang dewasa
tidak hamil atau >92-95% untuk ibu hamil.
Pulse oximetry, oksigen, selang oksigen, dam masker harus tersedia di semua tempat
perawatan ISPA berat.

Pasien dengan penumonia komunitas dan diduga terinfeksi MERS-CoV

Berikan antibiotik secara empirik segera sampai diagnosis tegak.
Terapi kemudian disesuaikan dengan uji kepekaan kuman terhadap antibiotik.
Pada anak, antibiotik lini pertama yang diberikan adalah kotrimoksazol dan lini kedua
amoksisilin

TATA LAKSANA (2)

Terapi untuk MERS-CoV pada dasarnya belum ada yang terbukti bermanfaat.
Pada satu studi, pasien yang terinfeksi MERS-CoV berat, pemberian kombinasi interferon (FN)
2b dan ribavirin dapat menurunkan cedera paru dan angka replikasi virus. Terapi kombinasi
tersebut diberikan pada pasien MERS tahap lanjut yang sakit berat.
Salah satu studi case-control menunjukkan bahwa kombinasi ribavirin dan IFN -2a
berhubungan signifikan dengan angka survival (p=0,004) dalam waktu 14 hari, namun tidak
berlaku pada 28 hari.
Studi lain menunjukkan pemberian beberapa agen seperti IFN, siklosporin A, dan asam
mikofenolat dapat menghambat kultur sel MERS-CoV

HATI-HATI! Konsumsi obat steroid berhubungan dengan peningkatan efek samping pada SARS
secara signifikan.

Hui DS, Zumla A. Emerging respiratory tract viral infections. Curr Opin Pulm Med. 2015; 21(3): 284-92
Coleman CM, Fierman MB. Emergence of the Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus. PLOS Pathogens.2013; 9(9): 1-3

KOMPLIKASI

1. GAGAL NAPAS
Komplikasi terpenting dari influenza ataupun MERS.

Pemasangan ventilasi mekanik dapat berperan suportif pada

pasien dengan ARDS tahap awal atau acute lung injury yang
disebabkan oleh ISPA.
Pada pasien dengan infeksi A(H7N9) berat dan MERS, sebagian
besar pasien memerlukan ventilasi mekanik yang invasif.
Pemasangan ventilasi mekanik noninvasif melalui double circuit
dan helmet mask yang tersegel rapi akan menurunkan risiko
transmisi nosokomial.

2. SYOK SEPSIS
Komplikasi lain yang dapat terjadi adalah sepsis dan syok sepsis.
Penangan syok sepsis
Resusitasi cairan infus kristaloid segera secara loading 20 ml/kg BB. Nilai apakah pasien
berespons baik dengan melihat target perfusi. Hati-hati overload cairan.
Jika pemberian cairan resusitasi sudah cukup adekuat namun syok tetap berlanjut, pasien
perlu mendapat vasopresor seperti norepinefrin, epinefrin, dan/atau dopamin. Target: tekanan
darah sistolik >90 mmHg

PROSEDUR PENCEGAHAN
DAN PENGENDALIAN
INFEKSI

PERHATIAN KHUSUS
Tindakan pencegahan transmisi droplet.
Tindakan pencegahan standar yang harus diterapkan pada semua pasien yang diduga
atau diketahui mengalami ISPA.

Pencegahan dan pengendalian infeksi dimulai sejak pasien masuk triase di IGD dengan
gejala ISPA disertai demam.
Pengaturan ruangan dan pemisahan tempat tidur minimal 1 meter antara setiap pasien
ISPA dengan pasien lain yang tidak memakai Alat Perlindungan Diri (APD).
Ruang triase dan ruang tunggu harus memiliki ventilasi yang cukup.
Edukasi kepada pasien tentang etika batuk dan kewajiban menerapkannya.
Pencegahan airborne digunakan untuk prosedur yang menimbulkan penularan aerosol. Hal
ini untuk melindungi petugas kesehatan agar tidak tertular terutama saat tindakan intubasi,
ventilasi non-invasif, trakeostomi, dan bantuan ventilasi dengan ambu bag sebelum
intubasi.
Kemenkes RI. Pedoman Tata Laksana Klinis Infeksi Saluran Pernapasan Akut Suspek Middle East Respiratory Syndrome-Corona Virus (MERS-CoV). Jakarta: Dirjen
Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Kemenkes RI; 2013.

PERHATIAN KHUSUS : Penularan

Data kasus konfirmasi MERS-CoV yang dilaporkan WHO menunjukkan bahwa terdapat
penularan pada petugas kesehatan yang merawat kasus tersebut. Oleh sebab itu, perlu
dilakukan pengawasan petugas kesehatan yang merawat pasen suspek MERS-CoV
apabila mengalami gejala dalam waktu 14 hari sejak merawat pasien. Petugas dengan
gejala tersebut harus diperlakukan seperti halnya pasien suspek MERS-CoV.

Kemenkes RI. Pedoman Tata Laksana Klinis Infeksi Saluran Pernapasan Akut Suspek Middle East Respiratory Syndrome-Corona Virus (MERS-CoV). Jakarta: Dirjen
Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Kemenkes RI; 2013.

Pencegahan
Karena gejalanya serupa dengan infeksi saluran
pernapasan lainnya maka setiap orang dengan gejala
sesuai kriteria terivestigasi (tanda infeksi dan kembali
dari jazirah Arab) perlu diinvestigasi
Penapisan di airport adalah dengan detektor demam,
bukan detektor sakit MERS. (Belum dianjurkan WHO)

Pencegahan
Vaksinasi meningitis dan influenza tidak mencegah
MERS karena mikroba penyebabnya berbeda.
Imunomodulator dapat dipertimbangkan sebagai
pencegahan, tetapi belum ada penelitian yang
terstandarisasi tetang hal itu. Imunomodulator sebagai
terapi belum dianjurkan WHO

Saran Pencegahan bagi Jamaah

Haji / Umroh
Ikuti perkembangan tentang pencegahan, kecurigaan dan
penularan MERS CoV

Meminta jamaah untuk sering cuci tangan dengan sabun setiap

kembali ke pondokan dan sebelum makan
Apabila tidak ada sabun gunakan handsrub berbasis alkohol,
tunggu kering ( 2 menit), bisa dibilas dengan air untuk menjaga
kehalalan
Hindari menyentuh mata, hidung dan mulut dengan tangan
yang tidak dicuci

Saran (lanjutan)
Hindari kontak erat, seperti mencium atau makan/ minum
dengan alat yang sama dengan jamaah yang sakit tersebut

Memakai sarung tangan dan masker bila merawat pasien seperti

tersebut di atas. Buang langsung sarung tangan dan masker
ketika meninggalkan pasien dan ganti baru setiap mendatangi
kembali pasien.
Penggunaan suplemen imunomodulator dapat
dipertimbangkan

Saran (lanjutan)
Meminta jamaah menutup hidung dan mulut sekaligus
bila batuk dan bersin dengan tissue dan
membuangnya ke tempat sampah
Minta jamaah yang sakit batuk, apalagi dengan
demam dan/ atau sesak napas untuk memakai masker
dan memeriksakan diri ke dokter
Tetap di kamar bila sakit seperti tersebut, kecuali ke
dokter

ALHAMDULILLAH
TERIMA KASIH