Ley 20.

201 Decreto 170/2009

Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS

Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante

Esta pauta de uso optativo- ha sido diseada para facilitar a los profesionales que realizan los procesos de evaluacin de NEE, en el marco del Decreto 170,
la recogida de antecedentes de anamnesis relevantes del estudiante. Puede ser completada por uno o ms profesionales en el proceso de deteccin y
evaluacin de las NEE que presenta el alumno(a) y de los apoyos que requiere para aprender y participar en el contexto escolar.

1. DENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE

Nombre
Fernanda Jimnez

3.

Sexo

Fecha Nacimiento

21.05.01

Edad actual

Domicilio actual:

Calle 7 #361-A Reaca alto

15 aos

6 meses

F X

Pas natal:

M
Chile

Telfono

Lengua materna

Grado dominio

comprende habla

lee escribe

Lengua de uso

Grado dominio

comprende habla

lee escribe

Escolaridad actual:

Establecimiento

2. IDENTIFICACIN DEL O LOS INFORMANTES

1. Fecha de la entrevista:
Nombre: Carol Orellana

2. Fecha de la entrevista:
Nombre:

Relacin con el/la estudiante: Madre

Relacin con el/la estudiante:

En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a)

En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a):

3. Fecha de la entrevista:
Nombre:

4. Fecha de la entrevista:
Nombre:

Relacin con el/la estudiante:

Relacin con el/la estudiante:

En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a)

En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a):

IDENTIFICACIN DEL O LOS ENTREVISTADORES

1. Fecha de la entrevista:
Nombre: Loreto Castillo

2. Fecha de la entrevista:
Nombre:

Rol/cargo: Estudiante educacin diferencial

Rol/cargo:

3. Fecha de la entrevista:
Nombre:

3. Fecha de la entrevista:
Nombre:

Rol/cargo:

Rol/cargo:

1
4.

5.

DEFINICIN DEL PROBLEMA O SITUACIN QUE MOTIVA LA ENTREVISTA

ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA ESTUDIANTE

El o la estudiante tiene algn diagnstico previo? No S (especificar)
Pediatra:
Kinesiologa:
Gentico:
Fonoaudiologa:
Neurologa:

Psicologa:
Psiquiatra:
Psicopedagoga:
Terapia Ocupacional:
Otro:
1

LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA
LEY

5.1. Primer ao de vida

Tipo de parto: normal inducido frceps cesrea (sealar motivo)
Peso: 2.900
Tuvo asistencia mdica durante el parto? SI NO
Seale antecedentes relevantes del Embarazo y Parto:

Talla: 46

Embarazo Con diabetes gestacional

Seale si durante los doce primeros meses de vida el nio o nia present:
Desnutricin
S No
Traumatismos
S
Obesidad
S No
Intoxicacin
S
Fiebre alta
S No
Enfermedad respiratoria
S
Convulsiones
S No
Asma
S
Hospitalizaciones
S No
Especifique motivos y duracin:
Se realizaron controles peridicos de salud
Observaciones:

5.2. Desarrollo Sensorio Motriz

Edad en que el nio (a)
Fija la cabeza:4 meses
Primeras palabras:
Controla esfnter vesical
Diurno: X Nocturno: X
Observaciones:

No

No
No
No
No

Encefalitis
Meningitis
Otra(s)

Vacunas

S
S

No
No

Si

No

Se sienta slo/a: 10 meses

Camina sin apoyo: al ao y medio
Primeras frases: 2 aos
Se viste solo/a: 3 aos
Controla esfnter anal
Diurno: X Nocturno: X

2
En su actividad motora general se aprecia:
normal
activo hiperactivo
hipoactivo
En relacin con su motricidad gruesa se aprecia:
Estabilidad al caminar
S
No Cadas frecuentes
En relacin con su motricidad fina el nio (a) logra:
Garra
S
No Prensin
Ensarta
S
No Dibuja
En relacin con algunos signos cognitivos el nio (a)
Reacciona a voces o caras familiares
S
No
Demanda objetos y compaa
S
No
Sonre, balbucea, grita, llora, indica o seala
S
No
Observaciones:

Su tono muscular general se aprecia:

normal
hipertnico hipotnico
S

No

Dominancia lateral

No

S
S

No
No

Pinza
Escribe

S
S

No
No

Manipula y Explora objetos

Comprende prohibiciones
Posee evidente descoordinacin ojo-mano

S
S
Si

No
No
No

5.3. Visin - Audicin:

Se interesa por los estmulos visuales (colores,
formas, movimientos, etc.)
En ocasiones tiene los ojos irritados o llorosos

No

No

No

No

No

No

Se interesa por los estmulos auditivos (ruidos,

voces, msica, etc.)
Reacciona o reconoce voces o sonidos
familiares
Gira la cabeza cuando se le llama o ante un
ruido fuerte
Acerca los odos a la TV, radio o fuente de
sonido.
En ocasiones se tapa o golpea los odos

No

Presenta dolores frecuentes de cabeza

No

Se acerca o aleja demasiado los objetos a la

vista (frunce el ceo)
Sigue con la vista el desplazamiento de los
objetos o personas
Presenta movimientos oculares anormales
Manifiesta conductas errneas (tropiezos,
choques)
Presenta diagnstico mdico de miopa,
estrabismo, astigmatismo, u otro.
Observaciones:

No

No

S
S

No
No

Presenta frecuentes dolores de odos

La pronunciacin oral es adecuada

S
S

No
No

No

Presenta diagnstico mdico de otitis crnica,

hipoacusia u otra.

No

S
S
S

No
No
No

S
S
S
S

No
No
No
No

5.4. Desarrollo del Lenguaje

El nio (a) se comunica preferentemente en forma
oral gestual mixto otro (especifique):
Caractersticas del lenguaje expresivo
Balbucea (oral o seas)/emite sonidos
S
No
Emite/produce frases
Vocaliza/realiza gestos o seas aisladas
S
No
Relata experiencias
Emite palabras/produce seas
S
No
La emisin/pronunciacin/produccin es clara
Caractersticas del lenguaje comprensivo
Identifica objetos
S
No
Sigue instrucciones simples
Identifica personas
S
No
Sigue instrucciones complejas
Comprende conceptos abstractos
S
No
Sigue instrucciones grupales
Responde en forma coherente preguntas de
S
No
Comprende relatos, noticias, cuentos cortos
la vida diaria
Manifest prdida del lenguaje oral (especifique edad y motivos):

3
Observaciones:

5.5. Desarrollo Social

Se relaciona espontneamente con las personas
S
de su entorno natural.
Explica razones de sus comportamientos y actitudes
S
Participa en actividades grupales
S
Opta por trabajo individual
S
Presenta lenguaje ecollico
S
Exhibe dificultad para adaptarse a situaciones nuevas
S
Ante los siguientes estmulos su reaccin es:
Luces:
Sonidos:
natural desmesurada
natural desmesurada
Observaciones:

No
No
No
No
No
No

Se
relaciona
en
forma
colaborativa
Respeta normas sociales
Respeta normas escolares
Muestra sentido del humor
Movimientos estereotipados
Pataletas frecuentes
Personas extraas:
natural desmesurada

No

S
S
S
S
S

No
No
No
No
No

5.6. Estado Actual de Salud del/la Estudiante

Vacunas al da
Epilepsia
Problemas cardiacos
Paraplejia
Prdida auditiva
Prdida visual

S
S
S
S
S
S

No
No
No
No
No
No

Trastorno motor
Problema bronco-respiratorio
Enfermedad infecto-contagiosa
Trastorno emocional
Trastorno conductual
Otro (especifique):

S
S
S
S
S

No
No
No
No
No

El o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique):

Alimentacin:
normal malo/a para comer bueno/a para comer
Otro (especifique)
Peso (apreciacin del informante):
normal
bajo peso
obesidad
Sueo:
normal
tranquilo
inquieto
Horas que duerme:
insomnio pesadillas terrores nocturnos
Duerme: solo
acompaado
(Especifique):
sonambulismo despierta de buen humor
Humor/comportamiento (seale el comportamiento habitual)
alegre juguetn/bromista risueo(a) triste serio rebelde aptico
violento(a) Otro:
Observaciones:

6.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Personas que viven con el nio o nia y/o que son que son responsables de su cuidado.
Nombre
Parentesco
Edad Escolaridad Ocupacin actual
1. Carol Orellana
Mam
45
Completa
Duea de casa
2.Leopoldo Jimnez

Papa

47

Completa

3.Camila Jimnez

Hermana

20

Universitaria Estudiante

4.Nicolas Jimnez

Hermano

Bsica

Empleado pblico (Armada)

Estudiante

5.
6.
7.
8.
Antecedentes de Salud de la Familia
(Seale aquellos antecedentes que son relevantes en funcin de la entrega de apoyos que requiere el o la estudiante):

Observaciones:

7. ANTECEDENTES ESCOLARES Y APOYO DE LA FAMILIA

Trayectoria escolar
4 aos
Asisti a jardn infantil
Edad de ingreso al sistema escolar
Modalidad de enseanza
2
N de colegios en que ha estudiado
Regular
Especial Tcnica :

No

Motivo de los cambios:

Termina en un colegio de Ed. Bsica y cambia a Ed. Media.
Ha repetido curso/s

No

Curso(s)

Motivo:

Situacin actual
S
No
Nivel/curso
Dificultad de S No
Dificultad para S No
Conducta
2 medio
actual
aprendizaje
participar
disruptiva
Asiste
S
No Asiste con
S No
Apoyo familiar
S No
Amigos (as)
S
No
regularmente
agrado
en tareas
Actitud de la familia
Cmo evala la familia el desempeo escolar del estudiante?
Satisfactorio insatisfactorio (motivos) pero podra ser mejor, se esfuerza.
Cul es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del estudiante?
apoyo castigo indiferencia compasin tensin otra y mucho cario
Cul es la respuesta de la familia frente a los xitos escolares del estudiante?
Apoyo indiferencia otra
Especifique el tipo de refuerzos o premios:
expresiones afectivas alimentos preferidos ver TV juguetes tiempo libre otro(s)...
Quines apoyan el proceso de aprendizaje y desarrollo del estudiante?
Madre padre hermanos/as Otros familiares Otros profesionales...
Qu expectativas muestra la familia frente al futuro escolar del estudiante?
alta (incluye al grupo familiar) mediana (incluye slo madre/padre) baja (no incluye a ningn miembro)
Ofrece la familia un ambiente fsico y emocional adecuado para el aprendizaje?
Ambos Slo fsico (espacios, materiales, ventilacin, luminosidad) Slo emocional (tranquilo, relajado, comprensivo)
Comentarios u otras observaciones relevantes que no se han registrado o explorado: