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Dossier

Rev Neuropsychol
2012 ; 4 (2) : 97-102

Vincent Lubrano1 , Franck-Emmanuel


Roux1 , Jean-Francois Dmonet2
1
UMR 825, Inserm et universit
Paul-Sabatier, SFR 96
Service de neurochirurgie, ple des
neurosciences, CHU
Toulouse, France
2
Leenaards Memory Center, Department of
Clinical Neurosciences
Centre hospitalier universitaire Vaudois et
University of Lausanne
Lausanne, Switzerland
<jf.demonet@gmail.com>

Pour citer cet article : Lubrano V, Roux


FE, Dmonet JF. Explorations du langage par stimulations lectriques directes
peropratoires. Rev Neuropsychol 2012 ;
4 (2) : 97-102 doi:10.1684/nrp.2012.0219

Explorations du langage par


stimulations lectriques directes
peropratoires
Language mapping for brain tumour
resection: technical and fundamental
aspects
La mthode de stimulations lectriques crbrales a connu
ses principaux dveloppements techniques dans la seconde
moiti du XXe sicle. Elle consiste, au cours dune opration chirurgicale et alors que le patient
est veill, appliquer un courant lectrique directement au contact du parenchyme crbral, et rechercher, pour la zone du langage, une rponse sous la forme dun symptme
aphasique. Il sagit donc de crer une lsion virtuelle trs focalise et den observer les
consquences sur le langage. Son application systmatique en neurochirurgie oncologique a
permis doptimiser la chirurgie des tumeurs crbrales, en autorisant une exrse plus large
qui respecte les fonctions crbrales essentielles telles que le langage. Lidentication de
ces aires essentielles par des tches de dnomination dobjets, de lecture ou dcriture, a
aussi permis de mieux apprhender lorganisation crbrale des diffrents systmes (smantique, phonologique, moteur articulatoire) qui, selon diffrents modles actuels, concourent
la production langagire orale ou crite. De surcrot, certaines aires spcialises dans le
transcodage de linformation alphabtique et numrique (e.g., aires diffrentes pour le traitement phonologique des mots et des chiffres arabes dans le gyrus supramarginal), voire
orthographique (e.g., buffer graphmique dans laire BA6) ont encore pu tre mises en
vidence.

Rsum

Mots cls : cartographie crbrale stimulations lectriques dnomination lecture criture


phonologie smantique

doi: 10.1684/nrp.2012.0219

Abstract

Electrocortical stimulation mapping (ESM) is a brain mapping technique that allows examination of the brain in
action. The neurosurgeon directly delivers an electric current onto the brain parenchyma
with small electrodes in order to precisely locate functional areas that must be avoided
during surgery. He looks for language interferences induced by stimulation whilst the
patient is asked to perform linguistic tasks (e.g., picture naming). In the eld of neurosurgical oncology, renement of neurosurgical technique and routine use of stimulation
mapping has enabled safer operations with better outcomes. In the eld of neuroscience,
ESM studies, in which naming, reading and writing tasks have been used, have enabled
a better understanding of language functional organization in the brain. The anatomical correlates of specic language-processing components (phonology, semantics, and
articulatory networks) have been identied in the perisylvian region. In addition, ESM
specied the dissociation of phonologic representations transcoded from either alphabetic or numeric Arabic formats of numbers in the supramarginal gyrus. ESM also revealed
a frontal bridging area between orthography and motor programs specic to handwriting
located in BA6.
Correspondance :
J.-F. Dmonet

Key words: brain mapping cortical stimulation confrontation naming reading writing
phonology semantics
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Introduction
Les premires expriences cliniques [1] de stimulations lectriques crbrales datent de la n du XIXe sicle.
Nanmoins, ce sont les dveloppements techniques et
mthodologiques apports par les quipes pionnires de
lInstitut neurologique de Montral [2] et de luniversit
de Washington [3] qui ont permis den faire un standard
pour le traitement chirurgical de lpilepsie et des tumeurs
crbrales. En effet, lutilisation des stimulations lectriques
directes (SED) peropratoires permet :
une amlioration de la qualit de la chirurgie, juge sur
la survie des patients, et la prservation des fonctions crbrales essentielles que sont la motricit et le langage [4],
mais aussi une meilleure comprhension du rle de certaines rgions crbrales impliques dans le langage [5],
identies en observant les interfrences produites par les
stimulations crbrales au cours de la chirurgie (i.e., symptmes aphasiques).
Les objectifs de cet article sont de dcrire la technique de
SED, de prsenter les principales avances cliniques et fondamentales lies leur emploi, et den exposer les limites.

Mthode de stimulation de la zone


du langage
Une sonde de stimulation lectrique, applique directement au contact du parenchyme crbral, dlivre localement un courant lectrique dont les caractristiques ont t
au pralable dnies : impulsions rectangulaires, courant
biphasique et frquence de 60 Hz. La surface stimule est
de moins dun centimtre carr, ce qui fait de cette technique de cartographie crbrale une mthode de grande
prcision [6]. Lintensit de stimulation augmente progressivement jusqu trouver le seuil optimal (en gnral 8 mA)
qui permette de gnrer une rponse (e.g., une interfrence
au langage). An de limiter le risque pileptique, la stimulation lectrique, qui prcde la prsentation du stimulus,
ne doit pas dpasser 4 s [6]. La surface corticale est divise en sites corticaux tests alternativement. En profondeur,
des stimulations rptes des structures sous-corticales sont
rgulirement ralises au cours de la rsection.
La tche de dnomination dobjets est lpreuve peropratoire de rfrence. Elle permet de tester lensemble des
processus envisags dans le traitement des mots en moins de
4 s [7]. Les stimuli usits sont en rgle gnrale issus de batteries valides en aphasiologie (e.g., images de Snoodgrass
et Vanderwart [8]). Leur connaissance doit tre pralablement vrie auprs du patient pour viter le risque de faux
positifs (e.g., le patient fait une erreur pendant la chirurgie due des difcults de dnomination indpendantes
de la stimulation). La dtermination dventuels faux ngatifs est plus difcile : on considre gnralement que lon
doit stimuler lintensit maximale de stimulation sans que
celle-ci ne provoque de diffusion de courants lectriques

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reprables par llectrocorticographie qui accompagne la


stimulation crbrale. En pratique, il a t montr quune
intensit de stimulation aux alentours de 6 mA (5-7 mA)
permet dviter ces faux ngatifs lors des tches de langage,
sans provoquer de crises dpilepsie [3].
Lobjectif est ainsi dobtenir une cartographie individuelle du cerveau du patient, identiant les sites
essentiels au langage qui devront tre prservs avec
une marge sufsante pendant la chirurgie pour viter
dinduire un dcit neurologique permanent [6].

Intrt clinique des stimulations dans


la chirurgie des tumeurs crbrales
Pour les patients oprs de tumeurs crbrales, limpact
de lutilisation des SED est valu laide des critres de
jugements que sont : la survie (survie globale et survie sans
progression de la maladie cancreuse, compter du jour
de lopration) et la qualit de vie (apprcie par des critres fonctionnels). Ainsi, pour tre optimale, la rsection
tumorale doit tre aussi large que possible, mais sans faire
prendre de risque fonctionnel majeur.
Deux tudes contrles, lune rtrospective [9] et lautre
prospective [4], ont montr que les patients prsentant
une tumeur crbrale proximit ou au sein dune aire
fonctionnelle avaient une qualit de rsection, un rsultat
fonctionnel immdiat, et un devenir neurologique meilleurs
(i.e., diminution des squelles opratoires avec un impact
favorable sur la qualit de vie) quand ils taient oprs sous
anesthsie locale plutt que sous anesthsie gnrale. Il a de
plus t dmontr que le risque fonctionnel ne saurait tre
apprci sur les seules donnes de localisation anatomique,
sans tenir compte des donnes fonctionnelles individuelles
[10] qui sont au mieux apprcies par les SED chez les
patients atteints de tumeurs crbrales [11].

Apport des stimulations dans


la comprhension de lorganisation
des aires du langage
Lanalyse des observations lies aux SED a permis des
corrlations anatomofonctionnelles qui ont aid mieux
comprendre le fonctionnement crbral. Ds les annes
cinquante, Peneld et Roberts [2] ont montr la grande
reproductibilit de la relation qui existe entre la stimulation
dun site cortical donn et lobservation dun comportement spcique associ. Tandis que des phnomnes de
vocalisations ou un arrt brutal de la parole sont observs aprs stimulation des aires sensorimotrices primaires
(lvre, mchoire, langue), diffrents symptmes aphasiques
sont nots aprs stimulation de la rgion prisylvienne
du langage comme des distorsions (sons inintelligibles),
des rptitions de mots et/ou de syllabes, des anomies,

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la stimulation du gyrus temporal suprieur, de la partie postrieure du gyrus temporal moyen, du gyrus supramarginal
[14], du cortex prfrontal dorsolatral (gyrus frontal moyen)
[14], mais aussi du cortex orbitofrontal (pars orbicularis du
gyrus frontal infrieur) [15]. Ces donnes confortent la participation de ces rgions au traitement smantique [16, 17].
En second lieu, un arrt du discours est rgulirement provoqu par la stimulation de la pars opercularis du gyrus
frontal infrieur et du GSM, o des distorsions et des hsitations sont encore frquemment observes [18], renforcant
lhypothse dun rle phonologique de ces deux structures
[16, 17, 19]. Des paraphasies phonmiques peuvent tre
observes aprs stimulation du GSM, de la partie moyenne
et postrieure gyrus temporal suprieur [18] et du cortex
frontal infrieur operculaire [15]. Une anarthrie ou un blocage du discours peuvent tre induits au niveau du cortex
prmoteur ventral [20], qui intervient dans la syllabication
[7]. Ce type dinterfrences peut encore apparatre lors de
la stimulation de linsula [21], qui joue un rle dans la planication complexe de larticulation en lien avec le cortex
prmoteur ventral [22]. Au niveau sous-cortical, la connectivit entre les rgions temporoparitales postrieures et le
cortex frontal infrieur est suggre par lobservation de
paraphasies smantiques, via une structure qui semble correspondre au faisceau occipitofrontal infrieur [14, 23]. La
connectivit entre les rgions paritale infrieure, temporale
postrosuprieure et le cortex frontal infrieur est suggre par lobservation de paraphasies phonmiques, via une
structure qui implique notamment le complexe faisceau
longitudinal suprieur/faisceau arqu [21,23].
Lanalyse des interfrences produites lors de tches
de lecture et dcriture sous dicte a galement permis
de mettre en vidence les corrlats anatomiques de certaines tapes envisages dans leurs modles cognitifs [24]
double voie (gure 1). Aux stades linguistiques de ces

ou des dfauts de dnomination avec ou sans persvrations. Ces symptmes induits par les SED ont permis
dillustrer lpoque les deux ples du modle heuristique
de Wernicke-Geschwind [12] : le ple antrieur, organis
autour de laire de Broca, et le ple postrieur, comprenant la classique aire de Wernicke (partie postrieure de
la premire circonvolution temporale), tendue aux parties postrieures des deuxime et troisime circonvolutions
temporales ainsi quaux gyri supramarginal (GSM) et angulaire (GA). Mais surtout, une zone situe hors de la rgion
prisylvienne a t dcrite comme ayant une fonction langagire [2] : laire motrice supplmentaire (AMS), dont la
stimulation peut provoquer un arrt de la parole, des palilalies ou des persvrations, et parfois des phnomnes de
vocalisations.
Par la suite, Ojemann et ses collaborateurs ont clairement montr, sur une srie conscutive de 117 patients, que
les sites corticaux identis par SED prsentent une indiscutable variabilit interindividuelle, quant leur localisation
au sein de cette vaste zone du langage fronto-temporoparitale gauche [3]. Ainsi, la rgion frontale operculaire,
qui se rvle tre la plus sensible aux SED, ne lest toutefois que dans 79 % des cas, au mieux, tandis que le cortex
temporal suprieur antrieur et moyen lest dans 14 19 %
des cas.
La tche de dnomination dobjets est lpreuve peropratoire de rfrence. Les modles neurocognitifs actuels
suggrent quelle fait intervenir de multiple processus,
notamment smantiques et phonologiques, depuis la reconnaissance visuelle de lobjet jusqu larticulation de son
nom, [13]. Lanalyse des interfrences produites par les SED
au cours de cette tche, associant un type derreur une
tape particulire de traitement, peut indiquer quel niveau
le systme est pris en dfaut. Ainsi, et en premier lieu, des
paraphasies smantiques sont frquemment induites lors de

Arrt du discours

Paraphasies
phonmiques
Arrt de lcriture

Paraphasies
smantiques

F2
GA

Arrt de la lecture,
paraphasies

GSM
Paraphasies
phontiques

F3

Paraphasies
smantiques

Paraphasies
phonmiques

T1
T2

Arrt du discours
Anarthrie

Arrt de
la lecture

Paraphasies smantiques

Arrt de
la lecture
(chiffres
arabes)

Figure 1. Principaux types dinterfrences au langage observes en SED et localisation associes.

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modles, entre visuelle (mot lu) ou auditive (mot dict),
le traitement de linformation repose encore sur la distinction des mcanismes phonologiques et lexicaux, auxquels
sajoutent aussi des mcanismes plus distaux, responsables
des programmes articulatoires (pour la lecture) ou graphiques (pour lcriture) dexpression, et qui prcdent la
ralisation motrice.
Ainsi, les frquentes paraphasies phonmiques observes au cours dune tche de lecture de phrases aprs
stimulation du GSM et du cortex temporal postrieur suprieur et moyen [5] tmoignent de la difcult raliser
la conversion graphophonmique sous stimulation. Elles
corroborent les rsultats dtudes antrieures dactivations
crbrales [16]. Larrt brutal de la lecture et les interfrences articulatoires rvles aprs stimulation frontale
infrieure ou prcentrale [5] traduisent quant eux la perturbation de lencodage phonologique et de sa ralisation.

Une cartographie crbrale peropratoire ralise pour une


tche de dnomination et de lecture est reprsente gure 2,
illustrant ces interfrences identiables au niveau du cortex
frontal infrieur et du GSM.
De plus, au sein de ce rseau de la lecture, des
interfrences spciques sont dcrites pour les chiffres
arabes, comparativement aux mots, en particulier dans
la rgion temporobasale, la partie antrieure du GSM,
et la pars triangularis dans laire de Broca [25]. Cela
suggre des corrlats anatomiques diffrents pour les reprsentations phonologiques des donnes alphabtiques et
numriques.
Par ailleurs, des perturbations de la production crite
ont t remarques au cours dune tche dcriture sous
dicte aprs stimulation du cortex prmoteur dorsal [26].
Une tude combinant les techniques dactivation (IRM fonctionnelle) et dinhibition (SED) crbrales a par la suite t

Caudal

Sulcus
prcentral

Fissure sylvienne
Ant

F3

GSM

Caudal
Fissure sylvienne

Sulcus
prcentral

Ant

GSM

F3

Figure 2. Cartographie illustrative.


Patiente de 39 ans, opre dune tumeur crbrale primitive temporale gauche rvle par une crise dpilepsie survenue moins dun mois avant la chirurgie.
Pas de dcit langagier.
A) Cartographie corticale, tche de dnomination dobjet.
B) Cartographie corticale, tche de lecture.
Les sites pour lesquels une interfrence la dnomination a t remarque sont nots L, et ceux pour lesquels une interfrence la lecture a t remarque
sont nots R.
Parmi les deux sites antrieurs (F3 = gyrus frontal infrieur), un seul est commun la dnomination et la lecture. Parmi les trois sites postrieurs (GSM = gyrus
supramarginal), lun est commun la dnomination et la lecture, un autre est spcique de la lecture et le dernier lest de la dnomination.

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ralise [27]. Elle a permis de montrer que la rgion prmotrice (BA6) tait :
slectivement active pour cette tche dcriture de mots
par rapport deux tches contrles (rptition de syllabes
et dessin de cercle),
responsable dune agraphie pure sous SED (dnomination
et lecture non perturbes par les SED).
Ces rsultats ont conduits mettre lhypothse que
la rgion prmotrice BA6 permet la transformation de
linformation orthographique en information graphique.

Limites
Historiquement, la seule mthode qui pouvait renseigner sur le fonctionnement crbral tait les tudes
anatomiques post-mortem de patients crbrolss (e.g., la
dcouverte du sige du langage articul au pied de la troisime circonvolution frontale par Paul Broca). Lavnement
de limagerie fonctionnelle dactivation a rendu possible la
ralisation de multiples tudes sur volontaires sains, et par
suite a permis de comprendre plus aisment limplication
dune rgion dtermine dans le droulement dun acte de
langage. La technique de SED prsente lavantage de crer
une lsion virtuelle trs focalise, et dainsi soumettre
lpreuve de lexprience certaines thories issues des
autres mthodologies de cartographie crbrale susmentionnes. Nanmoins, les corrlations issues des tudes en

SED sont obtenues pour des patients oprs en neurochirurgie (i.e., crbrolss). Elles sont soumises la vulnrabilit
individuelle du patient la lsion, aux phnomnes de
plasticit [28] et de dconnexions ventuelles. Elles
doivent donc tre interprtes en connaissant la nature
de la lsion en question (caractre inltrant ou non, cintique tumorale, etc.), sa localisation exacte, et lexistence
ou non de symptmes langagiers propratoires. De plus,
les contraintes opratoires sont telles que les interfrences
ne peuvent tre observes quau sein de la surface corticale expose, et pour un nombre limit de tches. Il
existe en outre certaines variations mthodologiques lies
au choix de la sonde de stimulation (uni- ou bipolaire) et
des caractristiques du courant dlivr (intensit, frquence
de stimulation notamment), qui invitent l encore la prudence dans linterprtation des rsultats.

Conclusion
Les stimulations lectriques directes aident mieux
comprendre lorganisation fonctionnelle crbrale individuelle. Elles permettent ainsi la ralisation de chirurgies
la fois plus agressives et avec une meilleure prservation des
capacits langagires pour les patients atteints de tumeurs
crbrales. Dans un cadre plus gnral, les observations
issues des tudes par SED peuvent aussi contribuer la
validation de modles cognitifs.

Rfrences
1. Bartholow J. Experimental investigations into the functions of the
human brain. Am J Me Sc 1874 ; 67 : 305-13.
2. Peneld W, Roberts L. Speech and Brain Mechanisms. Princeton
(USA): Princeton University Press; 1959.
3. Ojemann G, Ojemann J, Lettich E, et al. Cortical language localization in left, dominant hemisphere. An electrical stimulation mapping
investigation in 117 patients. J Neurosurg 1989 ; 71 : 316-26.
4. Sacko O, Lauwers-Cances V, Brauge D, et al. Awake craniotomy
versus surgery under general anesthesia for resection of supratentorial
lesions. Neurosurgery 2011 ; 68 : 1192-8.
5. Roux FE, Lubrano V, Lauwers-Cances V, et al. Intra-operative mapping of cortical areas involved in reading in mono- and bilingual
patients. Brain 2004 ; 127 : 1796-810.
6. Haglund MM, Berger MS, Shamseldin M, et al. Cortical localization
of temporal lobe language sites in patients with gliomas. Neurosurgery
1994 ; 34 : 567-76.
7. Indefrey P, Levelt WJ. The spatial and temporal signatures of word
production components. Cognition 2004 ; 92 : 101-44.
8. Snodgrass J, Vanderwart M. A standardized set of 260 pictures:
Norms for name agreement, image agreement, familiarity, and visual
complexity. J Exp Psychol Hum Learn 1980 ; 6 : 74-215.
9. Duffau H, Lopes M, Arthuis F, et al. Contribution of intraoperative
electrical stim- ulations in surgery of low grade gliomas: a comparative study between two series without (1985-96) and with (1996-2003)
functional mapping in the same institution. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005 ; 76 : 845-51.
10. Chang EF, Clark A, Smith JS, et al. Functional mapping-guided
resection of low-grade gliomas in eloquent areas of the brain: improvement of long-term survival. J Neurosurg 2011 ; 114 : 566-73.
11. Giussani C, Roux FE, Ojemann J, et al. Is preoperative functional
magnetic resonance imaging reliable for language areas mapping in

brain tumor surgery? Review of language functional magnetic resonance imaging and direct cortical stimulation correlation studies.
Neurosurgery 2010 ; 66 : 113-20.
12. Geschwind N. Disconnexion syndromes in animals and man:
Part I. 1965. Neuropsychol Rev. 2010 ; 20 : 128-57.
13. Ferrand L. La dnomination dobjets:thories et donnes. Annee
Psychol 1997 ; 97 : 113-46.
14. Duffau H, Gatignol P, Mandonnet E, et al. New insights
into the anatomo-functional connectivity of the semantic system: a
study using cortico-subcortical electrostimulations. Brain 2005 ; 128 :
797-810.
15. Benzagmout M, Gatignol P, Duffau H. Resection of World Health
Organization Grade II gliomas involving Brocas area: methodological
and functional considerations. Neurosurgery 2007 ; 61 : 741-52.
16. Dmonet JF, Chollet F, Ramsay S, et al. The anatomy of
phonological and semantic processing in normal subjects. Brain
1992 ; 115 : 1753-68.
17. Price CJ. The anatomy of language: contributions from functional
neuroimaging. J Anat 2000 ; 197 : 335-59.
18. Corina DP, Loudermilk BC, Detwiler L, et al. Analysis of naming
errors during cortical stimulation mapping: implications for models of
language representation. Brain Lang 2010 ; 115 : 101-12.
19. Poldrack RA, Wagner AD, Prull MW, et al Functional specialization
for semantic and phonological processing in the left inferior prefrontal
cortex. Neuroimage 1999 ; 10 : 15-35.
20. Quinones-Hinojosa A, Ojemann SG, Sanai N, et al. Preoperative
correlation of intraoperative cortical mapping with magnetic resonance
imaging landmarks to predict localization of the Broca area. J Neurosurg 2003 ; 99 : 311-8.
21. Duffau H, Peggy Gatignol ST, et al. Intraoperative subcortical stimulation mapping of language pathways in a consecutive series of

REVUE DE NEUROPSYCHOLOGIE
NEUROSCIENCES COGNITIVES ET CLINIQUES

101

Dossier
115 patients with Grade II glioma in the left dominant hemisphere. J
Neurosurg 2008 ; 109 : 461-71.
22. Wise RJ, Greene J, Bchel C, et al. Brain regions involved in articulation. Lancet 1999 ; 27 : 1057-61.
23. Bello L, Gallucci M, Fava M, et al. Intraoperative subcortical language tract mapping guides surgical removal of gliomas involving
speech areas. Neurosurgery 2007 ; 60 : 67-80.
24. Hillis AE, Caramazza A. Mechanisms for accessing lexical representations for output: evidence from a category-specic semantic
decit. Brain Lang 1991 ; 40 : 106-44.

102

25. Roux FE, Lubrano V, Lauwers-Cances V, et al. Cortical areas involved in Arabic number reading. Neurology 2008 ; 70 : 210-7.
26. Lubrano V, Roux FE, Dmonet JF. Writing-specic sites in frontal
areas: a cortical stimulation study. J Neurosurg 2004 ; 101 : 787-98.
27. Roux FE, Dufor O, Giussani C, Wamain Y, Draper L, Longcamp M,
Dmonet JF. The graphemic/motor frontal area Exners area revisited.
Ann Neurol 2009 ; 66 : 537-45.
28. Lubrano V, Draper L, Roux FE. What makes surgical tumor resection feasible in Brocas area? Insights into intraoperative brain mapping.
Neurosurgery 2010 ; 66 : 868-75.

REVUE DE NEUROPSYCHOLOGIE
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