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Dossier

Rev Neuropsychol
2012 ; 4 (2) : 114-22

Motivation, engagement et stimulation


verbale et motrice dans les dmences
svres
tude STIM-EHPAD
Motivation, engagement and
verbal/motor stimulation in severe
dementia The STIM-EHPAD study

Elsa Leone1 , Audrey Deudon1 ,


Philippe Robert1,2
1
Centre mmoire de ressources et de
recherche,
Centre hospitalier universitaire de Nice,
hpital de Cimiez,
4 avenue Reine-Victoria,
06003 Nice,
France
<Leone.e@chu-nice.fr>
2
EA CoBTek,
universit de Nice-Sophia-Antipolis

Pour citer cet article : Leone E, Deudon A, Robert P. Motivation, engagement


et stimulation verbale et motrice dans
les dmences svres tude STIM-EHPAD.
Rev Neuropsychol 2012 ; 4 (2) : 114-22
doi:10.1684/nrp.2012.0216

Lapathie est le symptme psychologique et comportemental de la dmence (SPCD) le plus frquent. Lobjectif
de cette tude tait dvaluer lefcacit dune formation des soignants sur la prise en
charge de lapathie de rsidents. Deux cent trente rsidents dments et apathiques ont t
inclus dans deux groupes : intervention (GI) et rfrence (GR). Des sances dintervention
denseignement sur les SCPD, et de coaching pour les soignants et les animateurs ont
t organises. Les valuations ont t ralises linclusion, la n de la formation,
et trois mois aprs, avec l inventaire apathie version clinicien (IA-C), l inventaire
neuropsychiatrique version quipe soignante (NPI-ES), lchelle de Katz et deux chelles
dobservation. Les rsultats indiquent que 59,1 % des rsidents ont des scores suprieurs 7
lIA-C. Au NPI, 86,9 % des rsidents prsentent un des trois SPCD : dpression, anxit ou
apathie. Le score de lmoussement affectif lIA-C diminue signicativement dans le GI, et
cela est conrm lchelle dobservation. Lautonomie des rsidents du GI augmente signicativement, lchelle de Katz, pour lhabillage, la toilette et les transferts. En conclusion
lmoussement affectif est la dimension de lapathie la plus sensible aux interactions avec les
soignants.

Rsum

Mots cls : dmences Alzheimer comportements apathie stimulation formation

Abstract

114

REVUE DE NEUROPSYCHOLOGIE
NEUROSCIENCES COGNITIVES ET CLINIQUES

doi:10.1684/nrp.2012.0216

Correspondance :
E. Leone

Apathy is the most frequent Behavioural and Psychological


symptom of Dementia (BPSD) and impacts on quality of
life, it is not a so-called disruptive behaviour and therefore is not one of the nursing
home staff priorities. The aim of the study was to evaluate the short and medium term
effectiveness of staff education as a non-pharmacological intervention to manage apathy
in older people with a diagnosis of dementia. 230 nursing home residents older than 60
years with a diagnosis of dementia and of apathy included into two groups: intervention
(IG) and reference (RG).In the intervention group staff members benet from didactic
sessions, on BPSD and coaching sessions for professionals in charge of the daily resident
care and for the group animation sessions. At baseline, at the end of the training program
and 3 months after the following assessment has been done; Apathy inventory clinician
version (AI-C), Neuropsychiatric Inventory Nursing Home version (NPI-NH), Katz ADL
scale and 2 Observation Scales. Results indicated that 59,1% of the residents have scores
superior to7 at AI-C. The more severe scores are observed for the lack of interest, then
for the lack of initiative and nally for the emotional blunting dimension. 86,9% of the

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resident has at least one of the 3 behavioural domains from depression, anxiety or apathy.
For the apathy dimension the only one signicant improvement was for the emotional
blunting dimension (AI-C) in the IG. This was conrmed by results of the observational
scale. There was also a signicant increase of the IG residents autonomy for dressing,
transferring and toileting from the Katz scale. In summary the emotional blunting was
the apathy dimension the more responsive to the caregivers/residents interaction changes.
Key words: dementia Alzheimer behavior apathy stimulation teaching Alzheimer disease
apathy depression anxiety

es symptmes psychologiques et comportementaux


de la dmence (SPCD) constituent des manifestations majeures et frquentes [1] de la maladie
dAlzheimer (MA) et des pathologies associes. Leurs prvalences augmentent avec la progression de la maladie [2],
ils sont associs une institutionnalisation plus rapide [3]
et leurs consquences sur le fonctionnement du patient
sont considrables. Ils sont de plus responsables dune
part importante de la souffrance des patients et de leurs
aidants.
Plus de 70 % des sujets vivant en tablissement
dhbergement pour personnes ges dpendantes
(EHPAD) ont une MA ou une pathologie apparente, et
les SPCD sont trs frquents chez les rsidents. Lapathie,
avec ses manifestations comportementales, motionnelles
et cognitives, est le SPCD le plus frquemment rencontr
[4-8]. Lapathie est prsente dans les stades les plus
prcoces. Cependant, sa frquence est plus importante
dans le stade avanc de la maladie, o plus de 90 % des
patients seraient concerns [9].
Un groupe dexperts a dvelopp des critres diagnostiques pour lapathie [10-12]. Ces critres proposent
des dnitions oprationnelles et hirarchiques, facilement
applicables dans la pratique et la recherche [13].
Depuis la mise en place du Plan national Alzheimer 2008-2012, lintrt grandit pour les prises en charge
non pharmacologiques. Il est en effet trs important de
trouver des solutions pour rduire les souffrances et les
consquences de lapathie. Considrant lefcacit limite
des psychotropes et lampleur de leurs effets secondaires,
la majorit des directives existantes, telles que celles
formules par la Haute autorit de sant (HAS), soulignent limportance des stratgies non pharmacologiques.
Les traitements non mdicamenteux (TNM) recouvrent
diffrents aspects et objectifs : orientation dans le rel,
rhabilitation cognitive, stimulation cognitive, thrapie par
rminiscence. . . [14-16]. Plusieurs revues de la littrature
ont t ralises an dvaluer lefcacit des traitements
non pharmacologiques pour les patients ambulatoires ou
vivant en institution. Celle ralise par Livingston et al.
[17] a mis en vidence, en se basant sur le peu dtudes
satisfaisant un ensemble de critres scientiques, que
des mthodes spciques dducation des aidants ou des
quipes soignantes semblent avoir des effets positifs sur les
SPCD, qui se maintiennent dans le temps.

Dans le cas de la prise en charge de lapathie, il existe


peu dtudes contrles, mais de nombreuses interventions
sont bases sur une prise en charge comportementale et
psychosociale. Un programme dducation spcique pour
les aidants permet de les amener mieux comprendre
lapathie, et ainsi dviter les interprtations errones du
comportement du patient, souvent percu comme paresseux
ou opposant parce quil ninitie pas les activits dont il
semble capable. Une information des familles et des soignants sur la nature de lapathie, et la manire dont elle
se distingue notamment de la dpression, peut profondment changer la perception quils ont du patient et
amliorer considrablement leur capacit fournir une
aide approprie. Il est galement possible damener laidant
accrotre le niveau dactivits quotidiennes du patient
grce des interventions adaptes (valorisation de la prise
dinitiative, accroissement des activits plaisantes et des
stimulations sociales). Ce type dintervention sest montr efcace sur dautres manifestations neuropsychiatriques
[18]. Cest ce qui a t mis en vidence au cours de
ltude TNM-EHPAD [19] incluant 306 rsidents dments
vivant en EHPAD et montrant le bnce dune formation des soignants la prise en charge des symptmes
psychotiques et dhyperactivit [20] avec une rduction
signicative de lagitation et de lagressivit chez les
rsidents.
Ltude STIM-EHPAD sinscrit dans cette ligne, avec
pour but de dterminer le bnce potentiel dune formation des quipes soignantes sur lapathie des rsidents. Ce
travail de recherche a pour objectif dvaluer lefcacit
court et moyen terme dune formation des soignants
la prise en charge des troubles du comportement type
dapathie chez les rsidents prsentant une MA ou une
pathologie apparente et vivant en EHPAD, comparativement un groupe de rfrence.

Mthode
Slection des EHPAD et population
Le projet a recu lapprobation du comit thique de
Nice, et a obtenu un nancement de la Fdration de
coopration scientique (FCS). Ltude a t soumise au
comit dthique et prsente comme une procdure

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clinique de soin courant selon la rglementation francaise
et en accord avec les principes de la dclaration dHelsinki.
Seize EHPAD ont t inclus, sur 24 tablissements slectionns au hasard partir de la liste de lensemble des
EHPAD existants dans le dpartement des Alpes-Maritimes
et randomiss en fonction de leur statut administratif (priv,
public ou associatif).
Pour tre inclus, le rsident devait avoir un diagnostic de
MA ou de pathologie apparente, un score au MMSE infrieur 24, et prsenter lensemble des critres diagnostiques
de lapathie.

Les EHPAD du groupe de formation/stimulation


Dans ce groupe, les soignants ont bnci dune formation sur des conduites tenir et sur des mthodes
de stimulation verbale et/ou motrice visant lapathie
et lhumeur dpressive. Plus prcisment, la formation
comprenait une formation initiale et une formation de type
coaching en situation de vie quotidienne et en atelier.
La formation initiale, dune dure de 2 h, tait destine
lensemble des membres du personnel des EHPAD impliqus. Aprs une prsentation de ltude, cette formation
apportait des connaissances sur la MA et les pathologies
apparentes, ainsi que sur les troubles du comportement et
les facteurs de prvention. La formation saxait ensuite plus
prcisment sur lapathie, ses manifestations et sa prise en
charge.
la suite de cette phase initiale, tait propose une
formation de type coaching , laquelle avait pour but
daider la mise en place de techniques de soins et de
mthodes de stimulation verbale et/ou motrice de lapathie
en situation de vie quotidienne. Ces sances de formation, dune dure de 2 h, taient programmes deux fois
par semaine pendant un mois. Elles ont t ralises pendant les moments forts de la journe (rveil/matin, toilette,
djeuner. . .) an de proposer aux quipes soignantes des
conseils, des actions pratiques, des savoir-faire et savoirtre adapts la prise en charge de lapathie en situation
de vie quotidienne. Le formateur avait pour but de mettre
en avant les actions et les verbalisations permettant de solliciter les rsidents, et que ceux-ci participent aux activits
de vie quotidienne. Lobjectif tait damliorer ainsi leur
autonomie et leur sentiment de comptence. Ces sances
de formation avaient donc pour but dapporter lensemble
de lquipe de soin des moyens de sollicitation et de stimulation verbale et/ou motrice des patients, pour que ceux-ci
puissent de nouveau participer ou raliser certaines activits de vie quotidienne (toilette, repas, transferts. . .) ou de
loisirs (ateliers, discussion. . .), seuls ou avec un accompagnement.
Le troisime volet de la formation coaching a t
ralis pendant les ateliers, raison de 2 h hebdomadaires
pendant quatre semaines. Lobjectif pour le formateur tait
daider les animateurs structurer les activits danimation
proposes aux rsidents et en laborer les diffrents temps
forts : introduction, prsentation, ralisation, valuation, en

116

insistant sur les aspects motionnel, social et cognitif constituant un atelier. De plus, des techniques et des exercices
permettant de travailler en atelier sur les trois dimensions
de lapathie moussement affectif, perte dinitiative et
perte dintrt ont t fournis lanimateur. Enn, des
techniques danimations quotidiennes ont t proposes aux soignants an de pouvoir remdier rapidement
et temporairement une manifestation dapathie chez un
rsident.
Lensemble des informations proposes au cours des
formations coaching, en situation de vie quotidienne et
en atelier, ont t rsumes dans diffrentes ches regroupant des conseils pratiques et des savoir-faire pour la
prise en charge de lapathie et de lhumeur dpressive.
Ces ches ont t concues dans le but dtre le plus
maniables et le plus rsistantes possible, de manire tre
facilement transportables par les membres des quipes soignantes.

Les EHPAD du groupe de rfrence


Les EHPAD du groupe de rfrence ont conserv leur
fonctionnement habituel au cours de ltude et ont bnci
de la formation initiale au terme de la recherche.

valuations quantitatives
Avant de raliser les valuations, la premire tape
a consist conrmer les lments du screening et
recueillir les informations dmographiques, cliniques et
thrapeutiques pour chaque rsident inclus. Concernant les
valuations inhrentes ltude, les donnes ont t collectes en ligne de base (LB), la 4e semaine (S4), cest--dire
la n du programme de formation, et la 17e semaine
(S17), soit trois mois aprs la n de lintervention.
Les instruments dvaluation suivants ont t utiliss :
l inventaire apathie version clinicien (IA-C) [21],
l inventaire neuropsychiatrique version quipe soignante (NPI-ES) [22],
lvaluation des capacits fonctionnelles (ADL de Katz)
[23],
le retentissement sur les soignants (chelle de retentissement du NPI),
une chelle dobservation cologique en groupe (au
moment du repas) et une autre, individuelle (en entretien), permettant lvaluation in situ des manifestations
comportementales type dapathie (chelles construites
spciquement pour ltude).
Les scores du NPI, calculs partir dun score de
frquence multipli par celui de gravit du trouble, sont
prsents partir de regroupements proposs par les tudes
de lEuropean AD Cosortium [20] qui permet de regrouper
les dix domaines en quatre sous-groupes :
psychose (ides dlirantes, hallucination),
hyperactivit (agitation/agressivit, euphorie, dsinhibition, irritabilit, comportement moteur aberrant),
affectif (anxit, dpression, sommeil),
apathie (apathie, apptit).

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Les valuateurs et le statisticien ont t indpendants et
aveugles quant la rpartition des EHPAD dans les deux
groupes, intervention ou rfrence.

Rsultats
Seize EHPAD ont t inclus, sur 24 tablissements slectionns au dpart dans le dpartement des Alpes-Maritimes,
et ont t randomiss dans les groupes dintervention (GI) et
de rfrence (GR), en fonction de leur statut administratif.
Le ratio personnel soignant/rsidents schelonne de 0,25
0,68 pour lensemble de la population, allant de 0,25
0,68 dans le GI et de 0,27 0,65 dans le GR.
Deux cent trente rsidents prsentant une dmence et
un diagnostic dapathie dni avec les critres diagnostiques dapathie ont t inclus, sur les 268 slectionns
au dpart, soit 16,7 % de la population totale parmi les
1 371 vivant dans les 16 EHPAD. Trente-huit rsidents slectionns nont pas t inclus car ils ne correspondaient
pas aux critres dinclusion quant au diagnostic. Cent dixneuf rsidents ont t inclus dans le GI et 111 dans le
GR (pour 135 et 133, respectivement, slectionns avant
linclusion).
Les donnes sociodmographiques et diagnostiques de
la population, ainsi que les scores en LB sont prsents
dans le tableau 1. Les femmes reprsentent 79,5 % de
lchantillon et sont rparties de manire homogne entre
les deux groupes. Les 230 rsidents ont un ge moyen de
88,3 ans.
Cent trente-six patients, soit 59,1 % de la population,
ont un score suprieur 7 (maximum de 12) lIA-C
(tableau 2). Les scores les plus svres sont observs pour la
dimension de perte dintrt, puis celle de perte dinitiative
et enn lmoussement affectif. Lanalyse des scores du
NPI montre que 86,9 % de la population totale prsentent
un trouble du comportement de type affectif (dpression,
anxit) ou apathique. Le syndrome apathique est le plus
reprsent, touchant 70,9 % de la population, dont 40,4 %
prsente une apathie svre (cotation au domaine correspondant du NPI suprieur 7 sur 12).
Concernant les traitements mdicamenteux 147 rsidents, soit 63,9 % de lchantillon, prennent un traitement
psychotrope. Plus prcisment : 68 % prennent des antidpresseurs, 51 % des anxiolytiques et 33,3 % des
antipsychotiques. Il ny a pas de diffrence signicative
la LB entre les deux groupes au niveau du nombre de psychotropes prescrits.
Les moyennes et les carts-types des diffrentes variables
des deux groupes recueillis auprs des quipes soignantes
sont prsents dans le tableau 2. En comparant les scores
dvolution au NPI entre la LB et la S4, les rsidents du
GI ont obtenu des scores signicativement plus levs,
pour des symptmes appartenant aux domaines affectif
(p < 0,01) et psychotique (p < 0,01), que ceux du GR.
Les diffrences ne sont pas restes signicatives pour les
scores dvolution entre la LB et la S17.

Les analyses ralises sur les scores lchelle de Katz


entre la LB et la S4 montrent que les rsidents du GI
ont des scores signicativement plus bas pour les items
habillage (p < 0,05) et transferts (p < 0,05), tandis
que les rsidents du GR ont des scores signicativement
plus bas pour continence (p < 0,05). noter que, sur
cette chelle, plus le score est bas et plus le rsident est
autonome. Les scores obtenus sur cette chelle par les rsidents du GI, entre la LB et la S17, sont plus faibles sur les
items faire sa toilette et transferts (p < 0,05), les rsidents du GR continuant quant eux avoir des scores plus
faibles pour litem continence (p < 0,05).
Les moyennes et les carts-types des diffrents variables
des deux groupes, recueillis par les valuateurs externes,
sont prsents dans le tableau 3. Une diffrence signicative
entre les deux groupes a t observe uniquement sur la
dimension moussement affectif de lIA-C, qui touche
signicativement moins les rsidents du GI que ceuxdu GR
(LB-S4, p < 0,005 et LB-S17, p < 0,003).
Une diffrence signicative entre les deux groupes a t
observe sur lchelle dobservation en groupe uniquement
sur la dimension moussement affectif : les rsidents
du GI sont signicativement moins mousss affectivement
que les rsidents du GR (LB-S17, p < 0,05).
Lanalyse statistique des prescriptions de traitements
mdicamenteux na montr aucune diffrence signicative
entre les deux groupes en termes de nombre de rsidents
recevant (prsence ou absence) des psychotropes (GI : 71,
GR : 76), des antidpresseurs (GI : 52 ; GR : 48), des anxiolytiques (GI : 32, GR : 43) ou des antipsychotiques (GI : 25,
GR : 24). Au dbut de ltude, 27 % des rsidents du GR et
41 % du GI recevaient des inhibiteurs de la cholinestrase,
et ces pourcentages ont diminu dans les deux groupes pour
atteindre 22,5 % et 37 %, respectivement, la S17.

Discussion
La prise en charge de lapathie reste aujourdhui mconnue, par manque de moyens standardiss pour en dtecter
la prsence et en valuer la svrit, mais aussi du fait que
ce symptme est considr comme peu perturbant par les
quipes soignantes.
Beaucoup de prises en charge non mdicamenteuses
et de formations des quipes soignantes sont axes sur la
gestion des troubles du comportement de type hyperactivit et psychose. Lapathie, de son ct, est une thmatique
moins prise en compte et apparat dans les tablissements comme un trouble du comportement mconnu,
souvent confondu avec lhumeur dpressive, peu gnant
pour les autres rsidents et les quipes soignantes. Il est
donc ncessaire den rednir clairement les causes, les
manifestations, les implications et les prises en charge
possibles.
Les premiers rsultats de ltude STIM-EHPAD permettent de recenser le nombre de rsidents apathiques
vivant en EHPAD, grce aux critres diagnostiques, et den

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Tableau 1. Donnes dmographiques et cliniques des rsidents inclus dans les deux groupes (GI : groupe intervention et
GR : groupe rfrence).
Population totale
(n = 230)

Groupe intervention
GI (n = 119)

Groupe Rfrence
GR (n = 111)

Valeur de p

Hommes

47

20,5

33

27,7

14

12,6

.004

Femmes

183
Moyenne

79,5
ET

86
Moyenne

72,3
ET

97
Moyenne

87,4
ET

Valeur de p

Age

88,325

6,3

87,83

6,8

88,82

5,8

,24

MMSE

12,46

6,23

11

6,7

13,9

5,4

,002

Sous-groupe psychotique

2,1

4,7

2,1

4,4

2,1

,98

Sous-groupe hyperactivit

6,05

8,3

6,3

8,2

5,8

8,4

,73

Sous-groupe affectif

4,2

5,65

3,6

4,9

4,8

6,4

,12

1,1

,44

NPI-ES

Sous-groupe affectif
Inventaire Apathie clinicien
moussement affectif

2,41

1,17

2,6

1,1

2,1

1,1

,0007

Perte dinitiative

2,79

1,06

2,5

1,1

,0001

Perte dintrt

2,89

0,9

2,7

1,1

,02

Toilette

1,83

0,49

1,9

1,7

,0001

Habillage

1,62

0,75

1,8

1,4

0,8

,0005

WC

1,04

0,84

1,2

0,8

0,9

0,8

,009

Locomotion

0,66

0,53

0,8

0,5

0,5

0,5

,0002

Continence

1,39

0,79

1,5

0,8

1,3

,14

Alimentation

0,8
n

0,8
%

0,8
n

0,8
%

0,6
n

0,8
%

,04
Valeur de p

Psychotropes

147

64,5

71

65,1

76

63,9

,84

Antidpresseurs

100

43,6

52

46,9

48

40,3

,32

Anxiolitiques

75

32,45

32

28,8

43

36,1

,24

Antipsychotiques

49

21,35

25

22,5

24

20,2

,66

chelle de Katz

Traitements *

* Nombre de rsidents avec une prescription mdicale

dnir la svrit grce aux scores de lIA-C et ceux


obtenus aux items apathie , dpression et anxit
du NPI. Il est intressant de mettre ces chiffres en parallle avec les critres dadmissibilit dans les structures
proposes par la mesure 16 du Plan Alzheimer 20082012, savoir les ples dactivits et de soins adapts
(PASA) et les units dhbergements renforces (UHR).
Ainsi, 11,5 % des rsidents en EHPAD ont un score au
NPI-ES suprieur 3 soit pour lapathie, soit pour la
dpression, soit pour lanxit. Autrement dit, 11,5 % des
rsidents prsentent une apathie dintensit cliniquement

118

signicative, et peuvent justier de la mise en place de


techniques de stimulation ou de groupes dactivit spciques correspondant lobjectif des PASA. Il faut aussi
noter que 6,7 % de lensemble des rsidents ont un score
ces mmes domaines apathie , dpression et
anxit suprieur 7. Ces symptmes ne correspondent pas ceux ncessaires ladmissibilit en UHR,
mais indiquent bien que les dimensions qui ne sont pas
perturbatrices au sens de la HAS peuvent aussi avoir
une svrit trs importante, et mritent dtre prises en
charge.

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Tableau 2. Donnes recueillies par les quipes soignantes (NPI-ES et chelle de Katz) pour les deux groupes (GI et GR) et
scores dvolution entre la ligne de base (LB) la semaine 4 (S4) et la semaine 17 (S17).
Moyenne
LB (ET)

Moyenne
S4 (ET)

Moyenne
S17 (ET)

Diffrence
(LB-S4)

ET

Diffrence
(LB-S17)

ET

GI 3,56 (4,93)

5,84 (6,32)

4,41 (6,21)

2,52

6,08** 0,83

6,13

GR 4,76 (6,43)

4,36 (5,71)

4,70 (5,70)

-0,39

4,75

-0,07

5,95

GI 5,91 (4,65)

6,21 (4,53)

5,94 (4,63)

0,42

5,14

-0,05

5,83

GR 5,18 (4,64)

4,72 (4,29)

5,10 (4,65)

-0,50

4,30

0,1

4,95

7 (9,06)

7,47 (11,82)

0,76

4,31

1,2

9,81

6,15 (8,12)

6,69 (8,33)

0,27

3,89

0,8

4,14

GI 2,15 (4,48)

3,12 (5,96)

2,77 (5,69)

0,99

5,65** 0,49

6,3

GR 2,16 (5,02)

1,28 (2,87)

2,18 (4,30)

-0,89

4,61

0,05

5,6

GI 1,96 (0,24)

1,85 (0,48)

1,89 (0,41)

-0,1

0,45

-0,05

0,35

GR 1,70 (0,63)

1,73 (0,56)

1,81 (0,46)

0,04

0,65

0,11

0,66

GI 1,79 (0,60)

1,71 (0,66)

1,76 (0,62)

-0,07

0,57*

-0,03

0,43

GR 1,44 (0,85)

1,53 (0,80)

1,49 (0,80)

0,1

0,69

0,04

0,86

GI 1,18 (0,85)

1,33 (0,86)

1,33 (0,83)

0,15

0,64*

0,15

0,62

GR 0,89 (0,80)

0,85 (0,76)

0,91 (0,80)

-0,04

0,62

0,02

0,69

GI 0,78 (0,52)

0,73 (0,55)

0,74 (0,56)

-0,06

0,49*

-0,05

0,54

GR 0,52 (0,50)

0,59(0,53)

0,60 (0,49)

0,07

0,4

0,07

0,38

GI 1,46 (0,76

1,5 (0,72)

1,6 (0,68)

0,12

0,52** 0,3

0,47

GR 1,31 (0,81)

71,2 (0,80)

1,3 (0,74)

-0,09

0,62

0,1

0,69

0,8 (0,80)

0,8 (0,86)

0,04

0,66

0,06

0,68

0,6 (0,77)

0,60 (0,73)

0,04

0,62

0,02

0,69

NPI- ES
Sous-groupe affectif

Sous-groupe apathie

Sous-groupe hyperactivit
GI 6,27 (8,23)
GR 5,89 (8,45)
Sous-groupe psychotique

chelle de Katz
Toilette

Habillage

Aller au toilette

Locomotion

Continence

Alimentation
GI 0,8 (0,82
GR 0 .59 (0,77)
* p < 0,05 ** p < 0,01
GI: groupe intervention ; GR : groupe rfrence
LB : ligne de base ;S4 : semaine 4 ; S17: semaine 17

Nos rsultats indiquent que, seule des trois dimensions de lapathie, moussement affectif a rpondu
la prise en charge des rsidents du GI. Cette conclusion est
en accord avec lexprience clinique, et cette dimension

dmoussement doit tre notamment vise dans la prise en


charge des rsidents avec un dcit cognitif svre.
Ce rsultat tend galement soutenir les critres diagnostiques de lapathie [12, 13], selon lesquels

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Tableau 3. valuations ralises par les psychologies indpendants (IA-C et chelles dobservation de groupe et individuelle)
pour les deux groupes (GI et GR) et scores dvolution entre la ligne de base (LB) la semaine 5 (S4) et la semaine 17 (S17).
Moyenne
LB (ET)

Moyenne
S4 (ET)

Moyenne
S17 (ET)

Diffrence E T
(LB-S4)

Diffrence ET
(LB-S17)

GI 2,66 (1,13)
GR 2,13 (1,16)

2,36 (1,16)
2,24 (1,04)

2,30 (1,5)
2,27 (1,13)

-0,32
0,11

1,10**
1,09

-0,34
0,12

1,16**
1,14

GI 3,06 (1)
GR 2,50 (1,05)

2,86 (0,94)
2,36 (1,03)

2,86 (1,04)
2,5 (1,04)

-0,20
-0,14

0,96
0,96

-0,18
-0,02

1,04
1,07

GI 3,04 (0,87)
GR 2,73 (1,10)

3,02 (0,92)
2,49 (1,07)

3,09 (0,89)
2,72 (1,08)

-0,03
-0,25

0,93
1,03

0,08
-0,02

0,85
1,10

GI 2,99 (3,78)
GR 2,60 (3,48)

3,91 (5,01)
3,08 (4,37)

4,02 (5,22)
2,55 (3,93)

0,98
0,55

4,00
4,56

1,01
-0,10

4,56*
3,84

GI 12,58 (7,85) 16,78 (9,79) 15,78 (9,56) 4,55


GR 15,72 (10,55) 18,38 (11,96) 18,25 (11,57) 2,86

7,17
8,00

3,42
2,41

6,85
8,28

GI 3,05 (3,72)
GR 2,45 (3,44)

3,40 (3,41)
3,50 (3,75)

2,96 (3,19)
2,89 (3,24)

0,34
1,12

3,60
3,71

-0,05
0,42

3,53
3,22

GI 6,38 (5,39)
GR 8,59 (6,40)

8,22 (5,97)
8,50 (6,40)

8,67 (6,89)
8,01 (6,25)

2,01
0,01

4,74
5,53

2,16
-0,44

5,92
5,74

GI 7,78 (6,37)
GR 9,26 (7,53)

9,48 (7,17) 9,59 (7,48) 1,75


11,21 (8,14) 10,02 (7,94) 1,99

6,31
5.57

1,79
0,70

5,64
6,30

GI 3,80 (4,40)
GR 5,56 (5,80)

4,91 (4,77)
6,89 (5,92)

4,60
4,99

1,33
-0,09

4,36
4,67

IA-C
moussement affectif

Perte dinitiative

Perte dintrt

chelle dobservation en groupe


moussement affectif

Perte dinitiative

Perte dintrt

chell e dobservation individuelle


moussement affectif

Perte dinitiative

Perte dintrt
5,12 (5,78)
5,36 (4,69)

1,38
1,52

* p< 0,05 ; **p < 0,01


GI: groupe intervention ; GR : groupe rfrence
LB: ligne de base ; S4: semaine 4 ; S17: semaine 17

lmoussement affectif est caractris par deux types de


symptmes :
le premier concernant lauto-initiation des motions,
le second concernant la ractivit motionnelle du
rsident face des stimuli externes.
En ce sens, les donnes dune tude de validation mene
par le groupe EADC ont indiqu que la ractivit motionnelle est la dimension la plus prserve chez les patients
dments [13].
Dautre part, nous navons pas observ, dans cette tude,
damlioration sur les dimensions perte dinitiative et

120

intrt de lapathie. Cette dernire rete une baisse


gnrale des intrts des rsidents pour leurs activits
rgulires, les relations sociales, les loisirs ou les proccupations professionnelles. Cette diminution de lintrt est une
limitation potentielle lengagement, dni comme lacte
dtre occup ou impliqu dans un stimulus externe [24].
Il est prouv que les interventions bases sur lutilisation
dobjets ou de tches avec une signication personnelle
pour les personnes atteintes de dmence amneront un
engagement plus important pour ces personnes [25]. La
difcult amliorer le niveau dintrt des rsidents

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apathiques peut tre explique partiellement par le fait quil
est souvent difcile daccder aux informations concernant
le rsident, notamment ses sujets dintrts personnels. Une
valuation et une prise en charge plus personnalises sont
probablement ncessaires pour amliorer le niveau dintrt
des rsidents, et devraient tre intgres dans la formation
du personnel soignant.
Enn, la perte dinitiative est sans doute la dimension
qui est la plus sous-tendue par des composantes biologiques
bases sur la motivation [26] et lapathie [27, 28] et donc
la plus difcile modier en utilisant des approches non
pharmacologiques.
Un autre aspect important de cette tude est
lutilisation et la comparaison de diffrents types
dchelles dvaluation, compltes par les diffrents
types dvaluateurs. Lvaluation clinique de lapathie a
t mene de facon indpendante par des psychologues
indpendants des EHPAD. Lvaluation comportementale
complmentaire a t effectue par le personnel soignant, en utilisant le NPI-ES. Cette valuation indique
une aggravation des symptmes affectifs et psychotiques
uniquement, pour les rsidents du GI. Une explication
possible est que ces observations du personnel soignant
sont lies la diminution de lmoussement affectif
observe par les psychologues indpendants. En dautres
termes, la leve de lmoussement motionnel chez les
rsidents conduit galement lexpression dmotions plus
ngatives retes par des scores de frquence gravit
aux items anxit et dpression du NPI-ES.
De plus, les rsultats montrent que pour les rsidents
du GI, plusieurs activits de la vie quotidienne values par
lchelle de KATZ (remplie par le personnel soignant) ont t
amliores, ce qui suggre que la formation du personnel a
contribu amliorer lautonomie des rsidents.
Notre tude a t concue pour former le personnel soignant des EHPAD de manire uniforme, et de sorte quil
puisse appliquer les techniques et conseils de manire uniforme auprs les rsidents du GI. Il est difcile de comparer
le programme de formation de cette tude avec ceux mis en
uvre dans les autres tudes rapportes par la littrature,
car la description des programmes y est trs limite. Dans
notre tude, la dure du programme et la frquence des
sances ont t strictement contrles, an quelles soient
quivalentes. Par ailleurs, tout le matriel de formation a t
standardis, et est disponible pour la reproduction.
Notre tude comporte cependant plusieurs limites. Tout
dabord, certaines difcults lies la randomisation nont

pu tre vites. Nous avons choisi de randomiser les EHPAD


plutt que les rsidents, car il aurait t impossible de randomiser les rsidents dun mme EHPAD dans deux groupes
diffrents. De ce fait, les deux groupes ntaient pas quivalents la LB. En particulier, lapathie tait plus svre
dans le GI, et le dcit cognitif plus important dans le
GR. Cela a ventuellement eu pour consquence une plus
grande marge de variation, et des possibilits plus grandes
de mettre en vidence un effet de la formation dans le GI.
Par consquent, nous ne pouvons pas exclure la possibilit
que les scores apathie du GI taient plus susceptibles
de dcliner et de tendre sgaliser avec les scores du GR
la n de la formation. Pour limiter cet cart, les analyses statistiques ont t ajustes en fonction de facteurs
confondus.
Une autre limite de ltude est que seule une partie du
personnel soignant des EHPAD a particip activement
la formation. La libert de choix de participer des sessions de formation a t lune des rgles initiales proposes
aux directeurs des EHPAD. Environ un quart du personnel
sest pleinement investi dans ltude, ce qui a probablement
limit le plein effet de la formation.
Lapathie est le symptme neuropsychiatrique le plus
frquemment rencontr dans la MA et les syndromes
apparents. La difcult de reconnatre et de comprendre
ce symptme dans les EHPAD peut limiter les capacits
des rsidents rester actifs et engags dans divers types
dactivits. Dans cette tude, la formation de lquipe soignante a conduit la rduction de lmoussement affectif
de lapathie et, dans le mme temps, laugmentation de
la gravit de la dpression des rsidents et des symptmes
danxit observs par le personnel. Il est important de souligner ce rsultat an de montrer la possibilit de modier
la ractivit motionnelle des rsidents et les perceptions du personnel concernant les comportements et les
motions de ces derniers.
Le d majeur des tudes impliquant des programmes
dducation dans les EHPAD est de savoir si ces programmes
ont le potentiel pour tre tendu la grande majorit des
structures au niveau national sous lgide du Plan national
Alzheimer. La premire partie du programme dcrit ici (utilisation des ches et enseignement en groupe) devrait tre
relativement facile mettre en uvre cette chelle. La
prochaine tape serait dexplorer la facon dont les conseils
sur le terrain pourraient tre amliors en dterminant les
procdures les plus appropries, et de les appliquer ensuite
toutes les EHPAD dans une rgion donne.

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