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Presentacin

I. Introduccin

II. Perspectivas y Desafos de la Seguridad Social en Amrica Latina en el


mbito Regulatorio

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III. El Contexto de los Sistemas de Regulacin de los Sistemas de Salud


de Amrica Latina: Principales Tendenciasy Desafos

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IV. Latinoamrica: Sistemas de Salud, Sistemas de Regulacin y Estadsticas


Sistema de Salud de Argentina
Sistema de Salud de Brasil
Sistema de Salud de Chile
Sistema de Salud de Colombia
Sistema de Salud de Ecuador
Sistema de Salud de Mxico
Sistema de Salud de Paraguay
Sistema de Salud de Per
Sistema de Salud de Repblica Dominicana
Sistema de Salud de Uruguay

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V. Tpicos de Regulacin (Resultados del Panel y Mesas de Trabajo)


Panel: Sistemas de Regulacin de Salud en Latino Amrica
Mesas de Trabajo: Presentaciones y Discusin

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VI. Comentarios Finales

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Anexo N1: Programa del Seminario


Anexo N2: Acta de Santiago
Anexo N3: Encuesta Sobre Sistema de Regulacin en Salud

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Presentacin

Este primer libro presenta las perspectivas y desafos de la seguridad social en Amrica Latina
en el mbito regulatorio; en segundo lugar, se presenta un resumen de los sistemas de salud
en Latinoamrica (sistemas de regulacin y estadsticas), y en tercer lugar se presentan tpicos
de regulacin, donde se expone el trabajo y los resultados desarrollados en el marco de la
realizacin del III Congreso de rganos Reguladores y Control de los Sistemas de
Salud: La Regulacin en los Sistemas de Proteccin Social en Amrica Latina
celebrado en Santiago de Chile, los das 16 y 17 de noviembre del 2009.
Asistieron representaciones de 9 pases, cuyo trabajo esperamos se vea suficientemente reflejado
en estas pginas.
El citado Congreso, fue convocado y organizado por la Superintendencia de Salud de Chile
en corresponsabilidad con la Superintendencia de Salud del Paraguay y auspiciado por la
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS).
La Universidad Andrs Bello de Chile a travs de su Instituto de Polticas Pblicas y Gestin en salud,
Salud y Futuro, en su condicin de entidad universitaria dedicada al estudio, anlisis y propuestas en
el mbito de Polticas Pblicas para los sistemas de salud, ha sido invitada a participar con el objeto
de aportar un marco conceptual, terico y una metodologa para orientar el anlisis y discusin de
la informacin que aportaron los diferentes pases en relacin a sus respectivos marcos regulatorios,
con el objeto de lograr en forma sistemtica informacin que permita a los diferentes pases sacar
conclusiones para sus propias realidades; a partir de las experiencias, avance y orientacin de los
marcos regulatorios de todos los sistemas de salud insertos en un contexto ms amplio como es el
de la seguridad social. Dentro de las responsabilidades asumidas por Salud y Futuro en su condicin
de Secretara Tcnica del ltimo Congreso de autoridades reguladoras est la de producir y editar
este libro conjuntamente con la Organizacin Panamericana de la Salud.

El ttulo del libro tiene un alto sentido para los involucrados en esta maravillosa aventura de
crear una mejor salud para nuestros ciudadanos. Su propsito final es permitir a todos los pases,
sin excepcin, poder mostrar la realidad de sus actuales sistemas de regulacin, intercambiar
experiencias y poder compartir visiones, que permitan extraer lecciones e insumos para
la definicin de cambios, perfeccionamientos y desarrollo de los marcos regulatorios de los
sistemas de salud en beneficio de los ciudadanos de nuestra Amrica.

I. Introduccin

La mayora de los pases de Amrica Latina han desarrollado modelos de salud mixtos segmentados,
donde coexisten los sistemas pblicos y privados en los mbitos asegurador y prestador; los
que presentan diferentes realidades producto de su historia de desarrollo, de la naturaleza de
sus estructuras sociales, polticas y econmicas, y de los problemas de salud que han debido
enfrentar.
Durante los noventa varios de estos sistemas han vivido importantes procesos de transformacin,
que en primera instancia dieron origen a una serie de reformas, seguidas de procesos de cambios
no menos profundos durante los primeros aos de la dcada del 2000. Transformaciones que se
siguen sucediendo en los aos recientes.
Los primeros cambios estuvieron enfocados en aspectos organizacionales y de eficiencia en
el manejo de los recursos, principalmente, financieros en el sector pblico y apuntando a una
participacin ms estructurada del sector privado. Posteriormente, surgieron nuevos desafos
vinculados a temas relacionados con la equidad en el acceso y el financiamiento de los sistemas de
salud, motivados con un contexto de grandes cambios demogrficos y epidemiolgicos, para en
los ltimos aos centrarse en temas de derechos de las personas y satisfaccin de los usuarios.
Hoy en da, los sistemas de salud son el resultado de los procesos descritos y que se desarrollaron
en distintas pocas con diferentes orientaciones y profundidades, que tienen como elementos
comunes, a lo menos, las siguientes caractersticas:

Prcticamente todos son segmentados por riesgo, por nivel de ingresos y tipo de seguridad
social a la cual estn adscritos los trabajadores.
Todos enfrentan un conjunto de problemas de salud relacionados con el envejecimiento de la
poblacin y la pobreza.

Todos tienen en mayor o menor grado problemas de eficiencia en el manejo de los recursos
y de calidad en los productos que entregan.
Todos sufren problemas de inequidad en el acceso y en el financiamiento de su sistema de
salud.
En todos coexisten los sistemas pblicos y privados en los mbitos aseguradores y
prestadores, con diferentes grados de integracin y en muchos casos con un desarrollo
tipo estanco, en el cual existen pocos canales de comunicacin.

En este entorno, los pases han ido desarrollando sistemas de regulacin con dismiles
caractersticas y enfocadas a problemas diversos, permitiendo contar con valiosas experiencias
respecto del rol del Estado en relacin con los sistemas de salud. En efecto, hay pases con
marcos regulatorios ms o menos desarrollados y con institucionalidades de diferente origen
y naturaleza, que regulan a los seguros privados y en menor medida a los seguros pblicos.
Respecto del mbito de la prestacin de servicios de salud, frmacos e insumos y tecnologa
hay avances muy dispares en relacin con el grado de perfeccionamiento de los instrumentos
regulatorios y de la institucionalidad desarrollada para aplicarlos, lo que redunda directamente
en los niveles de seguridad y calidad de los servicios que la gente recibe y, por otro lado, en los
niveles de equidad ofrecidos.
As, cada pas ha seguido un camino propio, acumulando experiencias y conocimientos
importantes de compartir, y que permiten mirar el futuro de la regulacin en Amrica latina
desde la perspectiva que brinda el participar del anlisis en conjunto para definir el rumbo
referente a la evolucin probable y deseable de la regulacin, para enfrentar con xito los
principales desafos que los sistemas de salud tienen actualmente en nuestros respectivos
pases.
Es por lo anterior que la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) auspicia la realizacin
de congresos que posibilitan fomentar la transferencia de experiencias y conocimientos,
estableciendo instancias de coordinacin entre los rganos reguladores del sector salud entre
los pases de Amrica Latina. El primer Congreso se desarroll el ao 2006 en Colombia; el
segundo tuvo lugar el ao 2008 en Repblica Dominicana y el ao 2009 se realiz el tercero
en Chile.

La tercera versin del Congreso de rganos Reguladores y Control de los Sistemas de Salud:
La Regulacin en los Sistemas de Proteccin Social en Amrica Latina tuvo lugar en Santiago
de Chile, los das 16 y 17 de noviembre del 2009. Cont con la participacin de autoridades
provenientes de Mxico; Repblica Dominicana; Brasil, Colombia; Ecuador; Per; Paraguay;
Uruguay y Chile, pas que organiz el evento y cont con el auspicio de la Organizacin

Panamericana de la Salud (OPS-Chile), con el patrocinio de la Organizacin Interamericana de


Seguridad Social (OISS) y del Instituto de Polticas Pblicas y Gestin en Salud, Salud y Futuro,
de la Universidad Andrs Bello, entidad que adems prest asistencia tcnica.
El objetivo principal de este tercer encuentro fue consolidar una instancia de colaboracin
activa en el intercambio de experiencias y traspaso de conocimientos que surgen de las
vivencias de cada pas en el rea de la regulacin, fiscalizacin y supervigilancia en salud.
Como objetivos especficos este evento consider, en primer lugar, dar a conocer y compartir
las particularidades de la regulacin por parte de los pases participantes; en segundo lugar,
mostrar y dar a conocer experiencias de los distintos pases en trminos de regulacin,
fiscalizacin y supervigilancia en salud para intercambiar conocimientos producto de las
diversas prcticas y realidades y, por ltimo, extraer conclusiones y consensos en relacin a las
tendencias en regulacin, fiscalizacin y supervigilancia en salud para la regin.
Durante la preparacin y desarrollo se realizaron una serie de actividades que en su conjunto
se han transformado en un acervo de conocimiento y experiencias en materias de regulacin
y control de los sistemas de salud de los pases participantes.
Entre las actividades realizadas podemos destacar: valiosas presentaciones de las autoridades
participantes del congreso; discusin y presentaciones de las mesas de trabajo (regulacin
de prestadores, regulacin de los seguros, resolucin de conflictos en salud, fiscalizacin en
salud); resultados de encuestas sobre sistemas de regulacin en salud y el Acta de Santiago,
esta ltima resume las principales conclusiones y acuerdos logrados en el encuentro.
En el punto nmero 6 del acta de Santiago, se solicitan una serie de actividades a la
Superintendencia de Salud de Chile, con la colaboracin tcnica del Instituto de Polticas
Pblicas y Gestin en Salud, Salud y Futuro de la Universidad Andrs Bello. Una de esas
actividades consiste en la elaboracin, publicacin y lanzamiento de un libro en el que se
sistematicen los conceptos, informacin, presentaciones y resultados de las mesas de trabajo
del Congreso.
Este libro se organiza de la siguiente manera: en primer lugar se presentan las perspectivas y los
desafos de la seguridad social en Amrica Latina en el mbito regulatorio; en segundo lugar,
se presenta un resumen de los sistemas de salud en Latinoamrica (sistemas de regulacin
y estadsticas); en tercer lugar se presentan tpicos de regulacin (se expone el trabajo y
resultados del Congreso) y, por ltimo, se presenta la metodologa del seminario.

II. Perspectivas y Desafos de


la Seguridad Social en Amrica
Latina en el mbito Regulatorio

Dr. Rubn Torres


Representante OPS/OMS en Chile

La mayora de los pases de Amrica Latina han desarrollado sistemas de salud mixtos segmentados, en que
coexisten subsectores pblicos, privados y de la seguridad social en los mbitos asegurador y prestador;
y todos ellos presentan diferentes realidades producto de la historia de su desarrollo, la naturaleza de sus
sistemas sociales, polticos y econmicos y de los problemas de salud que tienen que enfrentar.
A pesar de ello, todos tienen varias caractersticas comunes:
Segmentacin por riesgo, por nivel de ingresos y tipo de cobertura a la cual estn adscriptos los
ciudadanos.
Un conjunto de problemas de salud relacionados con el envejecimiento de la poblacin y la
pobreza.
Problemas de eficiencia en el manejo de los recursos y de calidad de los productos que entregan.
Inequidad en el acceso, la calidad y el financiamiento de su sistema de salud.
Coexistencia de subsistemas, con diferentes grados de integracin y en muchos casos con un
desarrollo tipo estanco, en el cual existen pocos vasos de comunicacin.
Adems, los profundos cambios acaecidos en el panorama social y poltico de Amrica en las ltimas
dcadas tuvieron una importante incidencia en el campo de la seguridad social en salud.
La aparicin del fenmeno de la globalizacin y su consecuente nuevo orden econmico acompaante
signaron especialmente alguno de estos cambios, conjuntamente con el derrumbe de la seguridad
social que continu a la crisis del petrleo.
Los niveles de desempleo; de empleo informal; sus secuelas de aumento de la exclusin y de la
ampliacin de las disparidades sociales, son una clara manifestacin de estos cambios. La mirada de las
reformas econmicas, del Estado y especialmente del sector salud llevadas a cabo durante los 90, que
en muchos casos tuvieron como centro al subsector de la seguridad social, contribuyeron a profundizar
los problemas derivados de estos acontecimientos.

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Esas reformas buscaron mejoras en el acceso y el financiamiento poniendo nfasis en mecanismos de


incentivos y eficiencia ms que en los de solidaridad, y trasladaron la desigualdad en la distribucin de
ingresos a la proteccin social, y la exclusin social en salud es hoy un exponente incontrastable del
fracaso de las promesas incumplidas de aquellas reformas, que acentuaron -adems- los niveles de
segmentacin y fragmentacin de nuestros sistemas de salud.
La proteccin social en Salud, como inalienable derecho ciudadano, e independiente de un Estado de
Bienestar basado en la sociedad del trabajo representa el modelo a alcanzar, y un nuevo desafo para
los rganos reguladores.
El camino entre ambos modelos, desde una matriz de financiamiento pblico limitado con predominio
de gasto de bolsillo, a otro con mayora de la poblacin cubierta a travs de esquemas financiados
pblicamente, con seguros privados otorgando solamente cobertura secundaria de carcter
complementaria o suplementaria, es la tarea prioritaria de los sistemas de salud de la mayora de los
pases de Latinoamrica, y se requiere a un nuevo acuerdo social para universalizar la proteccin social.
Aquellos cambios a que hicimos referencia, que sucedieron en la dcada de los noventa, estuvieron
enfocados ms en aspectos organizacionales y de eficiencia en el manejo de los recursos financieros,
pero no atendieron los desafos vinculados con la equidad en el acceso y en el financiamiento de los
sistemas de salud; en un contexto de grandes cambios demogrficos y epidemiolgicos; ni tampoco
los derechos de las personas; la satisfaccin de los usuarios; ni y muy especialmente el problema de los
recursos humanos en salud. Fruto de estas falencias, los sistemas sanitarios son el resultado de los procesos
descritos, que se desarrollaron en diferentes pocas y con diferentes orientaciones y profundidades.
En este entorno los pases fueron desarrollando sistemas de regulacin con caractersticas diferentes y
enfocados a problemas distintos, y en muchos casos, el diseo de estos sistemas regulatorios pone en
confrontacin los roles de los distintos organismos del Estado en relacin con los sistemas de salud. Hay
pases con marcos regulatorios ms o menos desarrollados y con institucionalidades de diferente origen
y naturaleza, que regulan a los seguros privados, a las entidades de la seguridad social, o en menor
medida a los seguros pblicos, as como la prestacin de servicios de salud, el mercado de frmacos,
insumos y tecnologa, de manera muy dispar en relacin con el grado de desarrollo de los instrumentos
regulatorios y de la institucionalidad desarrollada para aplicarlos, lo que redunda en forma directa en
los niveles de seguridad y calidad de los servicios que la gente recibe y, especialmente, en los niveles de
equidad de dichos sistemas de salud.

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As, todos los pases han seguido un camino propio, aunque en la mayora de ellos, la falta de una
correcta definicin en los roles provoca un serio debilitamiento, o por lo menos la persistencia de zonas
grises en las funciones de rectora de las autoridades de salud, especialmente aquellas referidas a la
regulacin, el control y la fiscalizacin de los servicios.

A su vez, la transicin demogrfica, con su consecuente disminucin de la poblacin econmicamente


activa, la polarizacin epidemiolgica, con la coexistencia de perfiles de riesgo y enfermedad opuestos,
y el aumento de las poblaciones de trabajadores migrantes, que ponen en serio riesgo la sostenibilidad
de estos sistemas basados esencialmente en impuestos al trabajo, representan adems un reto para los
rganos reguladores.
Los tres principios bsicos que Bismarck utilizara como fundamento de su creacin: biografa laboral,
principio generacional, forma y funcin de la familia, tambin se encuentran hoy en crisis, aumentando
la incertidumbre sobre los alcances de la seguridad social tradicional como mecanismo de proteccin
social universal en salud, y as parece aseverarlo el nivel medio de cobertura de estos sistemas en
Amrica Latina, medido en trmino de porcentaje de afiliados respecto de la poblacin en edad de
trabajar (37,3%). A ello, deben sumarse las notables desigualdades entre poblaciones urbanas (43,9%) y
rurales (13,9%); primer (16,3%) y quinto quintiles (61,3%), y hombres (25,5%) y mujeres (15,4%), en los
niveles de cobertura.
Niveles de cobertura contributiva, que las reformas de los noventa, no lograron modificar, y en muchos
casos empujaron a la disminucin, al influjo del aumento de las tasas de desempleo y de informalidad
laboral. A ello debemos agregar los bajos niveles salariales, que, aunque han descendido notablemente,
an mantienen muy elevados los ndices de pobreza entre los ocupados.
Por ello, logrado el acuerdo social a que hacamos referencia, el papel de los organismos reguladores
y de la autoridad sanitaria nacional deber centrarse en superar las fuertes inequidades en el acceso
y la calidad de los servicios; la falta de integracin entre los sectores (pblico, de la seguridad social y
privados) y los impactos que la transicin demogrfica, epidemiolgica y tecnolgica tienen sobre los
sistemas.
En este ltimo aspecto, la velocidad de la transicin demogrfica, en relacin a las condiciones de
crecimiento econmico y de sustentabilidad financiera de los sistemas, pone a los pases de la regin
en la apremiante situacin de que muchos de ellos sern viejos antes que ricos.
Del mismo modo, el logro de una mayor equidad en el acceso y la calidad est necesariamente
(aunque no suficientemente) ligado a las condiciones de financiamiento, y en este aspecto las medidas
regulatorias debieran realizar una visin retrospectiva de lo sucedido entre los aos 2002 y 2008.
En ese lapso, el producto bruto interno por habitante en la regin de Amrica Latina y el Caribe, creci
por encima del 3% anual consecutivamente, logrando una importante disminucin de la pobreza,
pero cuando se observa su impacto en los presupuestos de salud, y especficamente en las fuentes de
financiamiento del gasto en salud, podemos observar una tendencia persistente en un pronunciado
gasto de bolsillo por sobre las inversiones pblicas y an de la seguridad social.

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As, uno de los grandes desafos del acuerdo social antes referido lo constituye la inclusin de ms
componentes solidarios, y particularmente la integracin de los mismos con el resto de los subsistemas,
y aumentar el nivel de financiamiento no contributivo (a travs de mecanismos de reasignacin de
gasto, de aumento de la recaudacin, etc.).
Igualmente, estas decisiones estn en estrecha relacin con la definicin de derechos explcitos,
garantizables y exigibles, de alcance universal y la coordinacin de las redes de servicios pblicos, de la
seguridad social y privados.
En la definicin y explicitacin de estos derechos resulta de muy importante consideracin por parte
de los rganos reguladores la utilizacin del meta-anlisis, la medicina basada en evidencia y la
costo-efectividad, como herramientas clave para otorgar transparencia a estas decisiones, y a la vez
contrarrestar la fuerte prdica meditica llevada a cabo por los productores de tecnologa, que suele
llegar a los ciudadanos sin una adecuada filtracin que permita aseverar su disponibilidad masiva, su
utilidad real y, consecuentemente, la posibilidad y sostenibilidad de financiamiento en el tiempo, sin
agredir los derechos comunitarios por sobre las demandas individuales.
La globalizacin y su consecuente aumento en la accesibilidad a la informacin, por diversos medios,
requiere de una especial atencin a este tema, al igual que una creciente judicializacin de las
decisiones.
La definicin de los modelos de atencin, y especialmente de las condiciones de gestin de los mismos,
constituye otro de los aspectos sobre los cuales la regulacin deber incidir en forma importante.
La acreditacin y la certificacin de servicios y de profesionales en base a estndares mnimos, aplicables
a todos los subsectores constituye un paso importante, al igual que la concentracin en una Atencin
Primaria resolutiva, con una inclinacin definida a la promocin y prevencin, especialmente de estmulo
a los estilos de vida saludables. Naturalmente, la mejora de los mecanismos de pago, incluyendo la
implementacin de incentivos adecuados es otra de las tareas a abordar.

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Estos innumerables desafos, que apuntan a alcanzar la meta de una salud para todos, sustentada en una
concepcin de derechos humanos inalienables, con canales de informacin y conocimiento masivos y
transparentes; apoyados en la atencin primaria de la salud, como estrategia fundamental; la promocin
de la salud, como herramienta indispensable, y la proteccin social como eje de las polticas sociales,
demanda un importante fortalecimiento de la capacidad y calidad institucional del Estado, y dentro
de l de los organismos reguladores, como guardianes insobornables de aquellos principios. Todo el
esfuerzo que a ello dediquemos, y esta publicacin es uno de ellos, representarn una contribucin
decisiva para transformar nuestra utopa de una Amrica solidaria y ms saludable para todos; en una
realidad concreta, meta nica y moral de nuestras polticas sociales.

III. El Contexto de los Sistemas


de Regulacin de los Sistemas
de Salud de Amrica Latina:
Principales Tendencias y Desafos

Sr. Hctor Snchez

Director Instituto Salud y Futuro


Universidad Andrs Bello

Durante la dcada de los noventa los sistemas de salud de diversos pases Latinoamericanos han
vivido importantes procesos de transformacin, que dieron origen a una primera generacin de
reformas seguidas de procesos de cambios no menos profundos durante los primeros aos de la
dcada del 2000. Estas transformaciones se han profundizado en los aos recientes.
Estos procesos se han aplicado casi sin excepcin a pases con sistemas de salud mixtos segmentados
por ingreso y riesgo; con altos niveles de inequidad; con importantes problemas de eficiencia en la
gestin macro y micro de los recursos que la poblacin aporta a sus respectivos sistemas de salud;
baja calidad de los servicios que la poblacin recibe -principalmente- en los sistemas pblicos
y con un rpido y avanzado proceso de envejecimiento de la poblacin con las consecuencias
demogrficas y epidemiolgicas correspondientes.
En efecto, las reformas aplicadas a comienzo de los 90 estuvieron orientadas a desarrollar modelos
pblico-privados de aseguramiento en los pases y, por otro lado, a desarrollar transformaciones
en los sistemas de salud orientadas a aumentar la eficiencia en la gestin de los recursos,
particularmente en los sistemas pblicos enmarcadas por un principio orientador de separar las
funciones de poltica; regulacin; financiamiento y prestacin de servicios de salud, para generar
especializacin y tensiones entre las funciones de financiamiento y prestacin de servicios con
el objeto de crear un marco de incentivos para aumentar la eficiencia y la calidad de los servicios.
Los resultados fueron dismiles en sus alcances y en otros casos fueron limitados sus efectos para
resolver problemas de inequidad, en el acceso y de aumento de la calidad de los servicios de salud
que reciba la poblacin.
En la segunda mitad de los noventa y a inicios de los 2000 se desarrolla una segunda generacin
de reformas, esta vez ms orientada a solidarizar en los sistemas de financiamiento mediante
fondos compensatorios por riesgo, a generar planes de salud bsicos para los sistemas pblicos

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y privados, y para aumentar en forma importante las regulaciones sobre los sistemas de seguros
privados con el objeto de limitar o eliminar las restricciones al uso, la seleccin al ingreso y los
cambios en las condiciones de los precios y coberturas de los planes de salud.
En la ltima generacin de reformas el nfasis ha estado puesto en el establecimiento de
garantas a las personas de forma tal que, tanto en el sistema pblico como privado, se han
establecido en diversos pases planes de salud garantizados, o en otros, garantas explcitas en
salud. Asimismo, se ha avanzado en introducir cambios en los modelos de atencin enfatizando
en aquellas polticas pblicas orientadas a reducir la incidencia de enfermos crnicos y, por otro
lado, a lograr sistemas inteligentes para atender a estos pacientes.
Hoy nos encontramos con un continente que mantiene una estructura de sistemas de
salud segmentados por ingresos y riesgos en que coexisten como verdaderos estancos los
subsistemas pblicos y privados, salvo excepciones tales como, Brasil; Colombia; Costa Rica
y Cuba.
El desafo, en consecuencia, es mltiple desde la perspectiva de la regulacin ya que, por un
lado, estn los sistemas de salud pblico que concentran a la poblacin de mayor riesgo y
menor ingreso, y que han sido regulados insuficientemente en el mbito del aseguramiento y
la prestacin de servicios de salud, por otro, estn los sistemas privados de salud orientados a
la poblacin de mejores niveles de riesgo e ingresos, los cuales tambin han sido regulados en
forma insuficiente o bien regulados, pero, no en los aspectos centrales que permitan evitar los
problemas de funcionamiento que afectan sus niveles de calidad y eficiencia.
Del anlisis de los sistemas de regulacin actualmente en desarrollo se observa una gran
dispersin en cuanto a su nivel de desarrollo, mbitos de accin y -finalmente- sobre los
niveles de autoridad y autonoma.
En efecto, es importante destacar que el mbito que presenta mayor progreso relativo en
el mbito de la regulacin es el de los seguros; sin embargo el nivel de rigurosidad con
que se aplican los marcos regulatorios son diferentes en los seguros pblicos y privados,
toda vez que en el desarrollo inicial estas normas fueron diseadas principalmente para los
sistema privados y slo en los ltimos aos se ha ido incorporando como sujeto de regulacin
los sistemas aseguradores pblicos luego de la ltima generacin de reformas en que se
establecieron derechos explcitos o planes garantizados a las personas.

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Esta situacin ha agravado la inequidad propia de estos sistemas de salud mixtos, ya que la
poblacin ms desprotegida y cubierta por los sistemas pblicos aseguradores es la que ha

estado menos cubierta por sistemas regulatorios que contribuyeran a defender sus derechos
y su acceso a los servicios de salud.
No obstante lo anterior, existe una clara tendencia a modificar esta situacin ya que en diversos
pases se avanza hacia sistemas en que se garantizan planes de salud o derechos explcitos en
salud a las personas, los que favorecen evidentemente a los ms pobres y, por otro lado, tiene
un claro efecto en la introduccin de la regulacin a los sistemas pblicos de salud. El grado
de avance es diferente de pas en pas y esto se muestra ms adelante en este libro pero
la tendencia es clara hacia el establecimiento de sistemas de regulacin nicos para ambos
sistemas aseguradores -a lo menos- en el mbito de la cobertura mnima de servicios a los
cuales la poblacin debe tener acceso.
Es importante sealar que el establecimiento de planes garantizados y/o derechos explcitos para
las personas no ha estado exento de problemas, en el mbito del financiamiento y tambin en el
del diseo de los modelos que se han utilizado en los diversos pases. Por su parte, los organismos
encargados de cumplir con la funcin de fiscalizar que estos derechos se cumplan se encuentran
con diversos problemas, algunos vinculados con el campo de accin que se les entrega, el nivel de
recursos que se les otorga para el cumplimiento de su funcin, pero, primordialmente por el grado
de autonoma para desempear su rol respecto del sistema pblico de salud.
En el mbito de la prestacin de servicios de salud regulacin de la calidad de los servicios el
desarrollo de los sistemas de regulacin en nuestros pases es mucho ms limitado, ya que en
general se ha enfocado a la etapa de autorizacin de funcionamiento de las instituciones de
salud, pero se ha avanzado muy poco al establecimiento y regulacin de sistemas de calidad que
garanticen estndares mnimos de calidad a las personas. El desarrollo y aplicacin obligatoria
de sistemas de acreditacin, y de sistemas de gestin de riesgo en los establecimientos
de salud es bastante limitado en diversos pases, y ya hay conciencia del impacto que esta
situacin produce en los niveles de salud de la poblacin.
Nuevamente aqu hay un doble estndar ya que la poca regulacin que existe se aplica
principalmente al sector privado y en menor medida al sector pblico. No obstante lo anterior,
hay una clara tendencia a aplicar sistemas de regulacin de calidad en ambos sistemas y bajo
reglas del juego similares. Cabe sealar, sin embargo, que para que estos sistemas puedan
aplicarse a plenitud se requerir de algunos aos que permitan que el sistema pblico se
desarrolle a ciertos niveles que posibiliten la exigencia de mnimos de calidad, pero por la
misma razn estos sistemas deben iniciarse a la brevedad. De lo contrario, nuevamente estamos
contribuyendo a que la inequidad de los sistemas de salud segmentados se profundice, ahora
por la variable calidad de los servicios a los cuales tiene acceso la poblacin.

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PRINCIPALES DESAFIOS POST REFORMA (Dcada 2010)


Existe un mbito particular como desafo que es la regulacin de frmacos. Lo que observamos
es un nivel de desarrollo absolutamente diferente entre pases, toda vez que la exigencia de
estndares de calidad y la capacidad para fiscalizar es completamente diferente.
Sin embargo, se observan ciertas tendencias en los marcos regulatorios que son comunes a los
diversos pases a pesar del nivel de desarrollo en el cual se encuentran. El sector de los frmacos
no fue abordado como tema en este Congreso pero me atrevo a ponerlo sobre la mesa a modo
de prlogo de los siguientes desafos:
En general, podemos afirmar que el primer desafo es establecer y explicitar derechos a las
personas en el mbito de la salud independientemente si stas se encuentran en el sistema
pblico o privado.
Lo que se observa es una tendencia al establecimiento de sistemas de financiamiento nicos, ya
sean de origen pblico o bien sistemas basados en seguros, pero, con fondos compensatorios
por riesgo para evitar trasladar a las personas el riesgo de la edad y sexo, pero, tambin como
una forma de establecer grados crecientes de solidaridad en el financiamiento que achiquen las
brechas de acceso a la salud.
Hay una tendencia al establecimiento de sistemas nicos de regulacin para los sistemas pblicos
y privados en los mbitos de los seguros y de la prestacin de servicios de salud. Asimismo, hay
conciencia de determinados problemas que surgen a partir de estas tendencias.
El primero, tiene que ver con el grado de autonoma que las instituciones reguladoras deben
gozar para desempear su rol, principalmente cuando se trata de incorporar la regulacin a los
sistemas pblicos y en la certificacin de los profesionales y sus especialidades.
El segundo, es el marco regulatorio que se les define a los sistemas de salud ya que si estn
diseados con incentivos mal enfocados estimularn conductas en los actores que por mucho
que el regulador intente corregir, le ser imposible. El mejor instrumento de regulacin es un
marco de incentivos adecuado que rija el sistema de salud.

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El tercero, es el marco institucional y el mbito de accin que se les establece a los entes
reguladores, ya que si no est adecuado a la magnitud de los problemas que debern enfrentar,
no slo no los resolvern si no que -adems- perdern prestigio social lo que las debilitar frente
a la poblacin y a sus regulados.

El cuarto, directamente ligado con el punto anterior, es el que dice relacin con la entrega de
recursos adecuados a los objetivos que deben cumplir estas instituciones ya que en muchos
casos hay una clara insuficiencia de ellos.
Finalmente, y no menos importante, es el grado de desarrollo de la institucionalidad reguladora
de forma tal que le permita disear y aplicar instrumentos de regulacin adecuados, evaluados y
cuyo impacto pueda ser medido respecto del problema que se quiere resolver, pero con el mismo
nfasis que se conozcan las externalidades de dicha regulacin, las que pueden entorpecer el
desarrollo de las instituciones de salud pblicas y privadas.
El desarrollo institucional debe -asimismo- tener en cuenta que la regulacin no es la solucin
a todos los problemas si no que slo de algunos, ya que otros se resuelven slo si se cambia el
marco de incentivos.
Para concluir, vale la pena sealar que el gran desafo es lograr la estabilidad institucional de
las autoridades y del personal que forma parte de las entidades reguladoras. Ello pasa a ser un
elemento central que estimula el sano desarrollo de estas instituciones y es capaz de generar una
cultura reguladora orientada a perfeccionar y cuidar el sistema que se regula en beneficio de las
personas, con independencia de juicio, rigurosidad tcnica y completa prescindencia poltica.

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IV. Latinoamrica:
Sistemas de Salud, Sistemas
de Regulacin y Principales
Estadsticas
En este captulo, se presenta una descripcin de los sistemas de salud generada por los propios
pases y enriquecida con informacin que han aportado las delegaciones a travs de una encuesta
que se solicit para ser compartida en el Congreso de Santiago.
Cabe indicar que la informacin recibida no arroj los grados de homogeneidad y estandarizacin
esperada por el equipo editor, producto de la particular realidad de cada pas.
Con todo, creemos que la informacin recopilada en este primer ejercicio es un gran avance, posible
de completar en futuras revisiones. Adems, estimamos que es presumible que al poner en marcha
un portal web colectivo, esta informacin sea ampliada y enriquecida.
La encuesta sobre sistemas de regulacin recogi informacin de los siguientes tpicos:
En primer lugar, se presenta una introduccin donde se describen someramente las caractersticas del
pas; tamao del territorio, de su poblacin; la divisin poltico-administrativa; la tasa de crecimiento
poblacional y la esperanza de vida al nacer, elaborado a partir de un anlisis bibliogrfico.
En segundo lugar, se presenta una descripcin del sistema de salud de cada uno de los citados pases
elaborado a partir del anlisis bibliogrfico.
En tercer lugar, se presenta una descripcin estadstica del sistema de salud, a partir de la informacin
recabada en la Encuesta sobre Sistemas de Regulacin en Salud (ESRS), ver anexo N2. En este acpite
se consideran los siguientes temas: nmero de asegurados segn sistema; forma de financiamiento
de los seguros; nmero de prestadores institucionales; forma de financiamiento de los prestadores
institucionales; nmero de prestadores mdicos (generales y de especialidad) y las forma de
financiamiento de los prestadores mdicos. En ltimo lugar, se presenta una descripcin del sistema

21

de regulacin de salud, a partir de la informacin tambin recabada en la Encuesta sobre Sistemas de


Regulacin en Salud. En este punto se consideran los siguientes temas: regulacin de los prestadores
institucionales, de los prestadores personales, de los seguros y del mercado farmacutico.

RESUMEN DE INFORMACIN POR PAS


ARGENTINA

La Repblica Argentina adopta para su gobierno la forma representativa, republicana, federal. Tiene
una extensin territorial de 2.780.400 km, que se dividen geogrficamente en cinco regiones:
Noroeste (NOA), Nordeste (NEA), Cuyo, Centro o Pampeana, y Sur, que agrupan a 24 jurisdicciones
(23 provincias y la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, sede del Gobierno nacional). Cada provincia
cuenta con su propia constitucin y elige a sus gobernantes (Organizacin Panamericana de la
Salud, 2007).
La poblacin argentina proyectada en el ao 2005 era de 38.592.150 habitantes. La tasa de crecimiento
ha venido disminuyendo en forma sostenida en los ltimos quinquenios: 1,3% en 19901995, 1,1%
en 19952000 y 0,9% en 20002005 (Organizacin Panamericana de Salud, 2007). La esperanza de
vida al nacer alcanz una media de 74,3 en el quinquenio 20002005 (70,6 para los hombres y 78,1
para las mujeres).

Sistema de Salud
El sector salud est compuesto por dos subsectores: el pblico y el privado. Estos subsectores difieren
en poblacin objetivo, servicios y recursos -adems- de su financiamiento.
El Ministerio de Salud es la mxima autoridad nacional en materia de salud cumpliendo la funcin
de rectora. Sin embargo, dado que el pas es federal, las provincias cuentan con autonoma en
polticas de salud pblica y con la responsabilidad de provisin de servicios. Los municipios ejecutan
los programas y administran los servicios de su rea. La oferta en el rea es de 24 sistemas pblicos
provinciales; cerca de 300 Obras Sociales Nacionales; 24 Obras Sociales Provinciales; varias decenas
de sistemas de medicina prepaga; seguros privados de salud y gran cantidad de mutuales.

22

El sector pblico es descentralizado y oficial, con provisin de servicios por medio de una red pblica
de establecimientos en los cuales los hospitales tienen un sistema de autogestin y flexibilidad
administrativa. La seguridad social es centralizada y se caracteriza junto al privado en la existencia de
entidades heterogneas en cuanto al tipo de poblacin que agrupan, la cobertura que brindan, los
recursos financieros que se destinan por afiliado y la modalidad de operacin.

El sector privado est compuesto por grupos de profesionales, que prestan servicios independientes
a pacientes particulares y por establecimientos asistenciales los cuales son agrupados bajo el
nombre de empresas de medicina prepaga. Los privados se financian por aporte voluntario de los
usuarios, en general son de ingresos medianos y altos, y que a veces tambin son protegidos por
las obras sociales.
BRASIL

La Repblica Federativa de Brasil tiene un sistema de gobierno presidencialista y constitucional.


Posee una superficie estimada en ms de 8,5 millones km y su organizacin poltico-administrativa
comprende la Unin de 26 estados (Gobierno Federal), 5.561 municipios y el Distrito Federal, en
este ltimo funciona la sede de Gobierno (Organizacin Panamericana de la Salud, 2007).
Segn datos del Instituto Brasileo de Geografa y Estadsticas, el ao 2004 la poblacin brasilea
ascenda a 186 millones de habitantes. La tasa anual de crecimiento de la poblacin se redujo de
1,9%, en la dcada del ochenta, a 1,6%, en el perodo 19912000, con los valores ms bajos en la
regin Nordeste (1,31%). La tasa bruta de natalidad en 2004 alcanz 20,6 por 1.000 habitantes. La
tasa de fecundidad total muestra tendencia al descenso, con 2,9 hijos por mujer en 1991 y 2,1 hijos
por mujer en 2004 y la esperanza de vida al nacer ascendi a 71,7 aos (67,9 para los hombres y
75,5 para las mujeres).

Sistema de Salud
El sistema de salud brasileo es mixto, segmentado y, segn el origen de los recursos, est
compuesto por dos subsistemas: uno pblico y otro privado.
En el subsistema pblico existen dos segmentos: el primero, de acceso universal y gratuito (todos
los ciudadanos tienen derecho a los mismo beneficios), ntegramente financiado con recursos
pblicos y denominado Sistema nico de Salud (SUS); y el segundo, de acceso restringido a los
funcionarios pblicos (civiles y militares), financiado con recursos pblicos y contribuciones de los
empleados.
En el subsistema privado se distinguen tambin dos segmentos, ambos beneficiados con
alguna forma de incentivo fiscal: el primero, rene los planes y seguros de salud, denominado
sistema complementario de afiliacin voluntaria, no obligatoria que se financia con recursos
de los empleadores y los empleados (en el caso de los contratos colectivos de las empresas)
o exclusivamente por las familias; y el segundo, ofrece acceso directo a proveedores privados
mediante pago al momento de la prestacin de los servicios asistenciales.

23

Para el 75% de la poblacin, el sistema pblico es el nico acceso a la atencin de salud. Las personas
cubiertas por el sistema privado tambin se benefician de la red pblica, mediante acciones de
salud pblica y, asimismo, utilizan indistintamente el sistema pblico en procedimientos de tipo ms
complejos y de mayor costo.
El Ministerio de Salud es el administrador nacional del SUS. El Gobierno Federal, a travs del Ministerio
de Salud y del Consejo Nacional de Salud (CNS), en articulacin con otros organismos federales, est
encargado de formular las directrices y metas nacionales; participar en las funciones financiamiento;
coordinar, dar seguimiento y evaluar la operacin del sistema, y establecer patrones tcnicos de
asistencia sanitaria.
Adems, se encarga de la coordinacin nacional de los sistemas de vigilancia sanitaria y
epidemiolgica, y de los sistemas de informacin sanitaria; de la formulacin y conduccin de la
poltica nacional de produccin de insumos y de equipamiento, as como de la poltica nacional de
sangre y hemoderivados; de la ejecucin de acciones de vigilancia sanitaria en puertos, aeropuertos
y fronteras; de la aplicacin de la poltica sanitaria indgena; del registro y control de la calidad de los
medicamentos y de la calidad sanitaria de los productos, procedimientos y sustancias de inters para
la salud; de la regulacin, fiscalizacin y control de las actividades de prestacin de servicios de salud
del sector privado; de la participacin en la formulacin y ejecucin de las polticas nacionales de
saneamiento bsico y medio ambiente.
El SUS est conformado por subsistemas a nivel de cada estado y de cada municipio. La legislacin
atribuye a los municipios la responsabilidad primordial en la adopcin de medidas y la provisin
de servicios sanitarios para sus respectivas poblaciones, con la cooperacin tcnica y financiera del
Gobierno Federal y los estados. En los estados, la direccin del SUS est a cargo de las secretaras de
salud de los gobiernos estatales, con funciones de coordinacin, gestin de recursos estratgicos y
ejecucin de acciones y servicios de carcter complementario.
En general la oferta de servicios est constituida mayoritariamente en atencin cerrada (hospitales)
por establecimientos privados de apoyo al diagnstico y la terapia, y por establecimientos pblicos
en la atencin abierta (salud pblica y atencin ambulatoria). Los municipios garantizan la atencin
bsica y parte de la atencin de mediana complejidad.

Sistema en cifras

24

Segn la ESRS, aproximadamente 191 millones de personas son aseguradas por el sistema pblico
(SUS), es decir el 100%, donde 41 millones tambin cuentan con seguro en el sistema privado (21%)
y, aproximadamente, 1,3 millones corresponderan a miembros de las Fuerzas Armadas.

El sector salud brasileo cuenta con 6.877 hospitales (de los cuales 30% son pblicos), con 31.591
clnicas (de las cuales 87% son privadas) y con 42.026 centros de salud ambulatorio (de los cuales
aproximadamente 99% son pblicos). En el sistema de salud trabajan 329.041 mdicos (generales y
de especialidad), lo que determina una tasa de 1,7 mdicos por cada mil personas.
Segn la ESRS, la forma de financiamiento del sector pblico de salud es Pago por procedimiento
(tabla de procedimientos, medicamentos, rtesis y prtesis), y pago por desempeo. En el caso de
los centros ambulatorios pblicos el pago es Pago por procedimiento y per-cpita. Por su parte, la
forma de financiamiento del sector privado es Pago por acto mdico o unidad de servicio; Tablas
utilizadas: Clasificacin brasilera jerarquizada de procedimientos mdicos.
Para la cobertura financiera frente a una enfermedad comn, existen:
1 sistema pblico integrado (prestacin y financiamiento) Seguro nico de Salud (191.481.045
beneficiarios), que se financia a travs de aporte estatal y fondo de compensacin (Fundo de
Aes Estratgicas e de Compensao).
1.242 seguros privados Operadoras de planes de asistencia mdica (41.495.325 beneficiarios),
donde los planes individuales se financian mediante el pago directo de las personas a las entidades;
mientras los planes colectivos se financian con el pago directo de las personas o los empleadores.
Ninguna de las entidades presentadas con anterioridad brinda cobertura al riesgo laboral.

Regulacin en Salud
Prestadores Institucionales: Regulacin de Precios
Existe regulacin de precios en el caso de los prestadores pblicos y privados.
Todos los servicios mdicos, hospitales pblicos y tambin los privados contratados por el SUS, se
rigen por la tabla de pagos definida por el Gobierno Federal y el Ministerio de Salud.
La Secretara de Asistencia de Salud del Ministerio de Salud, regula los precios de las prestaciones de
servicios en el mbito de la SUS, a travs de la tabla SIA/SUS.
Prestadores Institucionales: Regulacin de la Calidad Tcnica
Existe un sistema de regulacin de la calidad tcnica de los prestadores, por medio del Sistema
Nacional de Vigilancia Sanitaria. Los prestadores de servicios de salud (pblicos y privados) deben
obedecer la legislacin sanitaria que se aplica a su actividad especfica. Para iniciar o atender pblico,
el servicio de salud debe entregar una autorizacin sanitaria, emitida por la autoridad local, que debe
ser renovada en forma anual.

25

La autorizacin para el funcionamiento, y las condiciones de prestacin de servicios profesionales y


el desempeo de los mismos, es regulada por los respectivos concejos profesionales.
La acreditacin es una iniciativa privada que posee el apoyo del gobierno en algunas reas.
Prestadores Institucionales: Sistema de Resolucin de Conflicto
Existe un sistema de resolucin de conflictos, pero no es un sistema estructurado. No obstante lo
anterior, s existen iniciativas de mediacin.
Este sistema opera a travs de reclamos en el servicio de salud, acciones judiciales o quejas ante los
consejos profesionales.
Las discusiones en relacin a la calidad de los servicios recibidos y por no cumplimiento de contratos,
recaen principalmente sobre los rganos de defensa judicial y el Ministerio Pblico.
Los temas ticos y de prctica profesional, son arbitrados por los consejos profesionales, pudiendo
llegar a judicializarse.
Prestadores Institucionales: Evaluacin de la Satisfaccin
Los prestadores institucionales pblicos y privados no realizan evaluacin sistemtica de la satisfaccin
de sus usuarios. Slo lo hacen en forma espordica.
Prximamente se pretenden evaluar la oportunidad de la atencin, la infraestructura y la atencin
por parte de los profesionales.
Se est haciendo un esfuerzo por promover modelos de evaluacin que abarquen los resultados en
trminos de salud.
Prestadores Personales: Regulacin de Precios
En el sistema pblico existe regulacin de los precios de los prestadores personales. Existe una tabla
que fija los valores mnimos por procedimiento. En los servicios pblicos los mdicos en general son
asalariados. Sin embargo, existe remuneracin por prestacin en los contratos privados.
Todos los procedimientos son regulados de acuerdo al principio de integralidad del Sistema nico de
Salud, por el SUS y el Ministerio de Salud.

26

No existe regulacin de precios para los prestadores personales privados.

Prestadores Personales: Regulacin de Calidad


Existe regulacin de la calidad en los prestadores personales pblicos y privados.
El funcionamiento de los servicios donde trabajan los profesionales, busca garantizar los requisitos
mnimos para la seguridad sanitaria de los sistemas, donde la actividad de los profesionales tambin
est regulada por:
El Sistema Nacional de Vigilancia Sanitaria (SNVS), compuesta por la Agencia Nacional de
Vigilancia Sanitaria (ANVISA); Vigilancia Sanitaria Estatal; Vigilancia Sanitaria municipal y el
Laboratorio Central de Salud Pblica (LACEN).
El Instituto Nacional de Control de Calidad en Salud (INCQS).
Los Consejos fiscalizadores de profesiones: (CFM, CFO, CFN, COFEN, COFFITO).
Prestadores Personales: Certificacin
Existe un sistema de certificacin de prestadores personales, a cargo de la Asociacin Mdica Brasilera
(AMB), las Sociedades Cientficas, de Especializaciones y los Ttulos Acadmicos.
Prestadores Personales: Resolucin de Conflictos
En el sistema pblico no existe un sistema de resolucin de conflictos. Existe la aplicacin de sanciones
administrativas y penalizaciones de acuerdo a la legislacin vigente, por parte del Ministerio Pblico;
los consejos Profesionales; los Organismos de Defensa del Consumidor; el Poder Judicial y el Sistema
Nacional de Vigilancia Sanitaria, donde los principales conflictos se refieren a la calidad de los servicios
recibidos y el no cumplimiento de contratos.
Los temas ticos o de prctica profesional son arbitrados por los consejos profesionales, pudiendo
llegar a la judicializacin.
En el caso de los prestadores personales privados, existe un sistema de resolucin de conflictos, pero
no es un sistema estructurado. No obstante lo anterior, s existen iniciativas de mediacin.
RESUMEN DEL MARCO REGULATORIO DE PRESTADORES
Prestadores Institucionales
Precios

Pblicos

Si

Privados

Si (slo
para SUS)

Calidad

Si
Comn

Prestadores Personales

Resol.
Satisfaccin Precios
Conflictos

No

No

Si

No

No

No

Calidad

Si
Comn

Certificacin

Resol.
Conflictos

No
Si Comn

No

Seguros: Regulacin de Precios


No existe un seguro pblico. El sistema pblico es financiado con aporte fiscal, es gratuito y universal.

27

No existe regulacin de precios de los seguros privados. Sin embargo, existe un monitoreo del
desempeo tcnico actuarial de las empresas aseguradoras y en los planes personales de los seguros
privados, existe regulacin referida al reajuste anual de precios. En tanto que en los planes colectivos,
los precios son negociados libremente.
La regulacin anteriormente sealada es desarrollada por la Agencia Nacional de Salud Suplementaria.
Existe una base de datos pblica sobre los reajustes negociados libremente por la totalidad de los planes
colectivos (informados por los seguros al regulador). La variacin de los precios de los planes colectivos sirve
de valor aproximado para la definicin de los reajustes anuales de los precios de los planes individuales.
Seguros: Regulacin de Beneficios
Existe regulacin de los beneficios a ser ofertados por los seguros privados.
La Agencia Nacional de Salud Suplementaria, define los eventos y procedimientos de salud y define
las coberturas de todas las enfermedades de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE).
Seguros: Resolucin de Conflictos
Existe un sistema de resolucin de los conflictos que pueden ocurrir entre los seguros y sus
beneficiarios.
El sistema opera sobre la base de iniciativas de reparacin voluntaria, notificacin de los resultados
de investigaciones preliminares y trminos de acuerdo de conducta.
Las instituciones que participan de este sistema son: la Agencia Nacional de Salud Suplementaria;
los rganos de defensa del consumidor; el Ministerio Pblico; las Defensoras Pblicas y las entidades
que representan a los seguros.
Seguros: Evaluacin de la Satisfaccin
Existe un esfuerzo por generar modelos de evaluacin de los resultados en salud.
Ocasionalmente, los seguros privados realizan evaluaciones de la satisfaccin de sus beneficiarios
donde se evala la oportunidad de la atencin, la infraestructura y la atencin profesional.
RESUMEN DEL MARCO REGULATORIO DE LOS SEGUROS

28

Privados

Precios

Beneficios

Resolucin de
conflictos

Satisfaccin

Viabilidad
Financiera

Si slo para los reajustes de


planes individuales

Si

Si

No

ND

Mercado Farmacutico: Regulacin de Precios


Existe regulacin de los precios de cerca de 21.000 medicamentos.
Esta regulacin recae sobre la Cmara de Regulacin del Mercado de Medicamentos (CMED),
organismo interministerial, con presencia de cinco ministerios y que es presidido por el Ministerio
de Salud.
Mercado Farmacutico: Regulacin de la Calidad
Existe regulacin en relacin con la calidad de los medicamentos.
Se evala la calidad tcnica a travs de procedimientos de registro de medicamentos, seguimiento
de la comercializacin y del anlisis fiscal de los medicamentos. La evaluacin tcnica para la
solicitud de registro y sus modificaciones posteriores, busca garantizar la seguridad y eficacia del
producto.
Mercado Farmacutico: Regulacin de la Comercializacin
Existe regulacin sobre la comercializacin de los frmacos.
Una resolucin dispone las buenas prcticas farmacuticas para el control sanitario de su
funcionamiento y de la operacin del proceso de comercializacin de los medicamentos. La
resolucin anterior fue hecha por un Directorio Colegiado, el 17 de agosto de 2009.
Mercado Farmacutico: Regulacin de la Tecnologa Mdica
Existe regulacin sobre la tecnologa mdica.
Se regulan medicamentos, productos y procedimientos teraputicos. Mltiples instituciones
participan en el proceso de regulacin: la Secretara de Ciencia, Tecnologa e Insumos Estratgicos
del Ministerio de Salud; la Secretara de Atencin de Salud; la Secretara de Vigilancia Sanitaria; la
Agencia Nacional de Salud Suplementaria y la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria.
La regulacin opera a travs de una tabla del sistema pblico (SUS), procedimientos y eventos
sanitarios en la Salud Suplementaria, registro de productos en ANVISA y la Comisin Nacional de
Incorporacin de Tecnologa (CITEC).
RESUMEN DEL MARCO REGULATORIO DEL MERCADO FARMACUTICO
Precios

Calidad

Comercializacin

Incorporacin de Tecnologa

Si

Si

Si

Si

29

CHILE

La Repblica de Chile es un Estado unitario democrtico, de carcter presidencialista. Posee una


superficie continental e insular de 756.626km, donde la divisin poltico-administrativa del pas
considera 15 unidades geogrficas o Regiones.
El ao 2008, la poblacin de Chile se estim en 16.849.081 habitantes y la tasa de crecimiento poblacional
en 1%. La esperanza de vida al nacer alcanz una media de 78,45 en el quinquenio 2005-2010 con 75,49
para los hombres y 81,53 para las mujeres (Instituto Nacional de Estadsticas de Chile -INE-).

Sistema de Salud
En la actualidad, el sistema de salud chileno es un sistema mixto segmentado, que contempla la
activa participacin de entidades pblicas y privadas, tanto en el financiamiento como en la provisin
de servicios, lo anterior bajo un estrecho marco normativo y fiscalizador.
El Ministerio de Salud es la Autoridad Sanitaria nacional, entre sus funciones se destacan: elaborar y dirigir
las polticas nacionales de salud; definir los objetivos nacionales de salud; fortalecer y desarrollar su accin
en el espacio intersectorial para promover y desplegar polticas pblicas coherentes con las prioridades
sanitarias; definir normas e instrumentos para evaluar la calidad de la atencin; fortalecer el desempeo
de las funciones esenciales de salud pblica, y definir el plan de salud y establecer sus garantas.
El Ministerio de Salud se organiza a travs de dos Subsecretaras, la de Salud Pblica y la de Redes
Asistenciales. La Subsecretaria de Salud Pblica tiene como misin la promocin de la Salud, vigilancia,
prevencin y control de enfermedades; el control y la implementacin de polticas sanitarias,
alimenticias o de vacunacin, entre otras. La Subsecretara de Redes Asistenciales, tiene a su cargo las
materias normativas relativas a la articulacin y desarrollo de la Red Asistencial del sistema, orientada
a la atencin integral de las personas y la regulacin de la prestacin de acciones de salud.

30

En Chile los trabajadores dependientes estn obligados por ley a afiliarse a un seguro de salud, ya sea
el seguro pblico denominado Fondo Nacional de Salud (FONASA), o uno de los seguros privados
denominados Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE). Los seguros (pblico y privado) son los
responsables del otorgamiento del Rgimen General de Garantas Explcitas en Salud (GES). El Seguro
Pblico, Fonasa, es intrnsecamente solidario, opera sobre la base de un sistema de reparto en que
la prima no est relacionada con el nivel de riesgo (sexo, edad) ni tamao del grupo familiar; sin
embargo, s se relaciona con el nivel de ingreso ya que el plan de salud se financia con el 7% de la
renta imponible de sus beneficiarios. Adicionalmente, el Fonasa se financia con los copagos de las
personas al hacer uso del sistema de salud y con recursos provenientes de impuestos generales de la

nacin. Las Isapres, son un sistema de seguros privados de salud, basados en contratos individuales
pactados libremente entre las personas y las instituciones de salud previsional. Los beneficios
corresponden como mnimo a los comprendidos por el Rgimen General de Garantas Explcitas en
Salud, y en forma voluntaria se pueden contratar beneficios adicionales (Plan Complementario). En
las Isapres, los beneficios comprendidos en el Rgimen General de Garantas Explcitas en Salud se
financian a travs de una prima universal y los aportes netos del fondo solidario, por su parte, el Plan
Complementario se financia sobre la base a un sistema de prima ajustada por riesgo, donde la edad
y el sexo son determinantes en la estimacin del valor del contrato.
Los Servicios de Salud son los articuladores de las redes de atencin pblica y pblico-privada y tienen
la funcin esencial de ejecutar coordinadamente las acciones integradas de fomento, proteccin
y recuperacin de la salud y rehabilitacin de las personas enfermas. La red asistencial de cada
Servicio de Salud est constituida por el conjunto de establecimientos asistenciales pblicos que
forman parte del Servicio, de los establecimientos municipales de atencin primaria de salud y los
dems establecimientos pblicos o privados que suscriban convenio, los cuales debern colaborar y
complementarse entre s para resolver de manera efectiva las necesidades de salud de la poblacin.
Adicionalmente, existen los prestadores privados compuestos por clnicas, centros mdicos, consultas
privadas y redes de prestadores.
La Superintendencia de Salud es el organismo pblico destinado a proteger y garantizar los derechos
de salud de las personas. La Superintendencia debe:
Supervigilar y controlar a las Isapres y velar por el cumplimiento de las obligaciones que les
imponga la ley como Rgimen General de Garantas Explcitas en Salud, los contratos de salud,
las leyes y los reglamentos que las rigen.
Supervigilar y controlar al Fondo Nacional de Salud en todas aquellas materias que digan
estricta relacin con los derechos que tienen los beneficiarios en las modalidades de atencin
institucional, de libre eleccin, y lo que la ley establezca como Rgimen General de Garantas
Explcitas en Salud.
Fiscalizar a todos los prestadores de salud pblicos y privados, sean stos personas naturales o
jurdicas, respecto de su acreditacin y certificacin, as como de la mantencin del cumplimiento
de los estndares establecidos en la acreditacin.

Sistema en cifras
Segn la ESRS, a diciembre de 2008, 12.248.2571 personas son aseguradas por el sistema pblico
(72,7%), 2.780.396 por el sistema privado (16,5%) y aproximadamente 1.820.428 corresponderan a
la poblacin potencialmente asegurable, no asegurable y de otros sistemas (ej.: FF.AA.).
1 Incluye la proteccin de la poblacin indigente.

31

El sector salud chileno cuenta con 208 hospitales (de los cuales 91% son pblicos), con 226 clnicas
privadas y con 735 centros de salud ambulatorio (de los cuales aproximadamente 67% son pblicos).
En el sistema de salud trabajan cerca de 30.000 mdicos generales y 6.361 con especialidad, lo que
determina una tasa de 1,8 mdicos generales por cada mil personas y 0,38 especialistas por cada mil
personas, en total 2,18 profesionales mdicos por cada mil personas.
Segn la ESRS, la forma de financiamiento de los hospitales pblicos esPago por presupuesto, Programa
de Prestaciones Institucionales (PPI) y Pago por Acto Mdico: Programa de Prestaciones Valoradas
(PPV incluye Garantas Explcitas en Salud, GES); Pago Asociado a Diagnstico (PAD); Programa de
Oportunidad de la Atencin (POA) y Programa Complejas. La forma de financiamiento de los centros
ambulatorios pblicos de salud es Presupuesto, Percpita en Atencin Primaria de Salud (APS), PPV en
Hospitales (Garantas Explcitas en Salud, GES) y la forma de financiamiento del sector privado de salud
es Fee-for-service. Por su parte, el pago a los mdicos en el sistema pblico es a travs de salarios y el
pago a los mdicos en el sector privado es por medio de salarios u honorarios (por prestacin).
Para la cobertura financiera frente a una enfermedad comn, existen:
1 seguro pblico, Fonasa (12.248.257 beneficiarios), que se financian por la va de Impuestos
generales, cotizaciones obligatorias, co-pagos.
13 seguros privados, Isapres (2.780.396 beneficiarios), los que se financian a travs de Cotizaciones
obligatorias, cotizaciones voluntarias, co-pagos.
La cobertura del riesgo laboral se administra a travs de un sistema de salud distinto denominado
Mutualidades de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales.

Regulacin en Salud
Prestadores Institucionales: Regulacin de Precios
Existe regulacin de precio en el caso de los prestadores pblicos, donde la autoridad define los aranceles
de los prestadores pblicos, para los asegurados del sector pblico (Arancel Fonasa). Tambin define lo
que pagar el seguro a los prestadores privados en convenio para la Modalidad Libre Eleccin (MLE). A
su vez, cada prestador pblico puede definir su propio arancel de precios para la atencin a privados.
El Arancel Fonasa es definido por el Ministerio de Salud y el Ministerio de Hacienda, y determina los
pagos a los prestadores que atienden a los asegurados del sector pblico y las coberturas de ste
seguro. Por lo tanto, en este arancel se definen los pagos del seguro a los prestadores y los pagos por
parte de sus afiliados (copagos) a stos.

32

En tanto, no existe regulacin de precios en el caso de los prestadores privados cuando atienden a pacientes
que pertenecen a las ISAPRES o bien a personas que utilizan prestadores privados, en forma particular.

Prestadores Institucionales: Regulacin de la Calidad Tcnica


Existe un sistema de regulacin de la calidad tcnica de los prestadores institucionales pblicos y
privados. El sistema consta de: Certificacin de especialidades y subespecialidades mdicas y
odontolgicas; Acreditacin de prestadores institucionales y Programas Administrativos de Infecciones
Intrahospitalarias. En este caso el regulador es el Ministerio de Salud, y en materia de Acreditacin de
Prestadores Institucionales la Superintendencia de Salud tiene facultades interpretativas de las normas
de ese sistema.
Prestadores Institucionales: Sistema de Resolucin de Conflicto
Existe un sistema de resolucin para los conflictos entre pacientes y prestadores (pblicos y
privados).
En la presencia de un problema relacionado con un dao de carcter asistencial ocasionado por un
prestador pblico, el afectado puede solicitar una mediacin al Consejo de Defensa del Estado (CDE).
Si existe un problema relacionado con un dao de carcter asistencial ocasionado por un prestador
privado, el afectado puede recurrir a la Superintendencia de Salud. En forma previa a reclamar en
la justicia ordinaria el afectado debe solicitar una mediacin a dicha Superintendencia. En este
caso, el proceso de mediacin, de acuerdo a la ley, se desarrolla ante mediadores acreditados por
la Superintendencia de Salud y designados de comn acuerdo por las partes en conflicto, quienes,
adems, deben pagar los honorarios de los mediadores que elijan.
Los principales conflictos de refieren a: problemas de mala prctica, calidad de la atencin y los
precios.
Prestadores Institucionales: Evaluacin de la Satisfaccin
La Superintendencia de Salud a travs de una encuesta de opinin a usuarios de los seguros de salud
(pblico y privado) evala -sistemticamente cada ao la satisfaccin de los usuarios respecto del
Sistema de Salud, aspectos de la Reforma y en especial sobre el cumplimiento del GES. Dentro de los
objetivos est la evaluacin de los prestadores de salud pblicos y privados.
En trminos generales, se evala la satisfaccin respecto de los atributos de infraestructura; equipamiento;
atencin mdica y calidad. Asimismo, se mide la satisfaccin por tipo de prestador, hospital /clnica,
consultas y urgencia.
Prestadores Personales: Regulacin de Precios
En el caso de los prestadores personales que se desempean en el sector pblico, el Arancel de Fonasa
(mencionado con anterioridad) establece los valores de los honorarios mdicos para cada tipo de

33

prestacin. No obstante lo anterior, el Fonasa establece tres niveles de aranceles y los profesionales
pueden adscribirse en cualquiera de ellos en forma voluntaria.
No existe regulacin de precio para los prestadores personales que se desempean en el sector
privado y atienden a pacientes de Isapres o particulares.
Prestadores Personales: Regulacin de Calidad
El Sistema de Certificacin de Especialidades Mdicas y Odontolgicas est en su fase de instalacin.
Existe regulacin legal y reglamentaria, pero las normas tcnicas especficas para cada una de las
categoras de especialistas estn en etapa de elaboracin.
Respecto de los mdicos generales y dentistas existe regulacin, la que tambin est en etapa de
instalacin, denominada Sistema de Acreditacin Universitaria. Adems, en el caso de los mdicos se
realiza el Examen Mdico Nacional destinado a evaluar sus competencias como mdicos generales
para acceder al sector pblico de salud. Estos ltimos instrumentos son regulados por el sector
educacional.
Prestadores Personales: Certificacin
A los mdicos generales y dentistas se les habilita profesionalmente mediante el respectivo ttulo
profesional otorgado por las Universidades reconocidas por el Estado.
A los mdicos especialistas se les certifica en las especialidades y subespecialidades que el Ministerio
de Salud incorpora (va reglamento) al Sistema de Certificacin. Certifican a los especialistas las
Entidades Certificadoras, pblicas o privadas, nacionales o internacionales, autorizadas para
funcionar como tales por el Ministerio de Salud, en virtud de cumplir con los requisitos de idoneidad
que establece el Reglamento del Sistema de Certificacin.
Prestadores Personales: Resolucin de Conflictos
Existe un sistema de resolucin para los conflictos entre pacientes y prestadores personales (idntico
a lo que pasa en el caso de los prestadores institucionales).
En presencia de un problema relacionado con un dao de carcter asistencial ocasionado por un
prestador personal del sistema pblico, el afectado puede solicitar una mediacin al Consejo de
Defensa del Estado (CDE).

34

Si existe un problema relacionado con un dao de carcter asistencial ocasionado por un prestador
personal del sector privado, el afectado puede acudir a la Superintendencia de Salud. En forma previa
a reclamar en la justicia ordinaria el afectado debe solicitar una mediacin a esa Superintendencia. En

este caso, el proceso de mediacin, de acuerdo a la ley, se desarrolla ante mediadores acreditados por
la Superintendencia de Salud y designados de comn acuerdo por las partes en conflicto, quienes,
adems, deben pagar los honorarios de los mediadores que elijan.
Los principales conflictos de refieren a: problemas de mala prctica, calidad de la atencin y los
precios.
RESUMEN DEL MARCO REGULATORIO DE PRESTADORES
Prestadores Institucionales
Precios

Calidad

Pblicos

Si

Privados

No

Si
Comn

Resol.
Conflictos

Si
Si

Satisfaccin

Si Comn

Prestadores Personales
Precios

Calidad

Certificacin

Si

Si
Comn

Si Comn

No

Resol.
Conflictos

Si
Si

Seguros: Regulacin de Precios


En el caso del Seguro pblico (Fonasa), la prima legal obligatoria es del 7% respecto del ingreso con
tope de 60 UF para su clculo.
En el caso de los seguros privados (Isapre), la prima se fija de comn acuerdo entre seguro y asegurados,
donde, el 7% es un mnimo para la prima; hoy la prima promedio que los afiliados pagan en el
sistema privado bordea el 10% de la renta imponible. Adicionalmente, se regulan las modificaciones
anuales del precio base segn una banda de precios de (ms/menos) 30% del promedio de variacin
de precios del sistema.
Seguros: Regulacin de Beneficios
En el caso del seguro pblico, se regula el listado de prestaciones de salud que tendrn cobertura y
los montos de dicha cobertura tanto para la Modalidad Institucional (MAI) como para la Modalidad
de Libre Eleccin (MLE). Tambin se regulan las patologas que tendrn Garantas Explcitas en
Salud, definiendo las prestaciones que sern garantizadas en cada patologa, el arancel que tendrn
asociado y el porcentajes de cobertura.
En el caso de los seguros privados, se regula el listado mnimo de prestaciones que deben ser
cubiertas por el seguro y su cobertura mnima, el formato tipo y contenido mnimo de los planes
de salud en sus distintas modalidades de atencin (Plan de libre eleccin, Plan cerrado o Plan con
prestadores preferentes). Adems, se regulan las prestaciones pecuniarias establecidas en la ley de
subsidios por incapacidad laboral. Tambin se regulan las patologas que tendrn Garantas Explcitas
en Salud definiendo las prestaciones que sern garantizadas en cada patologa, el arancel que
tendrn asociado y el porcentaje de cobertura.

35

Seguros: Resolucin de Conflictos


Existe un sistema de resolucin de conflictos para aquellos que se generen entre los seguros (pblico
y privado) y los beneficiarios.
En presencia de un problema con su seguro de salud, el afectado debe reclamar primero ante su
seguro, teniendo este ltimo un plazo para responder. Si el afectado no quedase conforme con la
respuesta de su seguro puede reclamar en la Superintendencia de Salud, quien realizar el proceso
investigativo y tomar las acciones correctivas pertinentes.
Seguros: Evaluacin de la Satisfaccin
La Superintendencia de Salud en Chile, a travs de una encuesta de opinin a los usuarios de
los seguros de salud (pblico y privado) evala sistemticamente cada ao la satisfaccin de los
beneficiarios respecto del Sistema de Salud, aspectos de la Reforma y en especial sobre las Garantas
Explcitas en Salud. Dentro de los objetivos primarios est la evaluacin de los seguros de salud,
pblico y privado.
En trminos generales, se evala la percepcin de proteccin con su seguro de salud, satisfaccin
respecto de la rapidez de la atencin; el trato; el costo de la atencin; los precios de los planes; la
calidad de los profesionales y los medicamentos.
Seguros: Viabilidad Financiera
En el caso del seguro pblico, hay mltiples evaluaciones financieras, de atencin de salud, de nivel
de salud y de la reforma, pero no evaluaciones de la viabilidad del Fonasa como tal.
En el caso de los seguros privados, hay mltiples evaluaciones financieras, de atencin de salud,
de los beneficiarios de las Isapres y de las acciones de la reforma. Como parte de la evaluacin
financiera se verifican indicadores de patrimonio, garanta y liquidez, con el objetivo de poder
anticipar potenciales problemas en la viabilidad de los seguros y poder tomar accin temprana
frente a incumplimientos.
RESUMEN DEL MARCO REGULATORIO DE LOS SEGUROS

36

Precios

Beneficios

Resolucin de
conflictos

Seguros Pblicos

Si

Si

Si

Privados

Si

Si

Si

Mercado Farmacutico: Regulacin de Precios


No existe regulacin de precios.

Satisfaccin

Si Comn

Viabilidad
Financiera

No
Si

Mercado Farmacutico: Regulacin de la Calidad


El Instituto de Salud Pblica es un organismo estatal que regula la calidad tcnica en trminos
de buenas prcticas de manufactura; biodisponibilidad; bioequivalencia; importacin; registro;
caducidad; reacciones adversas y farmacovigilancia, mediante permisos de importacin de
medicamentos y registros de medicamentos. La otra regulacin solamente se refiere a definir el
listado de medicamentos que se entregan obligatoriamente en base a receta mdica, y de aquellos
que se entregan y/o venden con receta mdica retenida.
Mercado Farmacutico: Regulacin de la Comercializacin
Existe regulacin de la comercializacin de medicamentos, principalmente de uso hospitalario que
adquieren los servicios de salud va Central Nacional de Abastecimiento (CENABAST). En el sector
privado slo se encuentra la Fiscala Nacional Econmica y el Tribunal de la Libre Competencia,
quienes fiscalizan y sancionan para que las prcticas de comercializacin se ajusten a las de un
mercado que funciona en base a las reglas de la libre competencia y dnde se impiden prcticas
monoplicas y concertacin en la fijacin de precios entre los competidores.
RESUMEN DEL MARCO REGULATORIO DEL MERCADO FARMACUTICO
Precios

Calidad

Comercializacin

Incorporacin de
Tecnologa

ND

ND

Si

ND

COLOMBIA

Colombia est organizada constitucionalmente como una repblica unitaria descentralizada, tiene un
sistema de gobierno presidencialista y constitucional. Posee una superficie de 1.138.910km, donde la
divisin poltico-administrativa del pas considera 1.098 municipios, distribuidos en 32 departamentos.
La poblacin censada el ao 2005 fue de 41.242.948 habitantes y la esperanza de vida al nacer
alcanz una media de 73,23 en el quinquenio 20052010, con 70,34 aos para los hombres y 76,7
para las mujeres (Organizacin Panamericana de la Salud, 2007).

Sistema de Salud
El sistema de salud colombiano est compuesto por el Estado, los seguros de salud y los prestadores.
El Estado tiene funciones de coordinacin, direccin y control. Estas funciones las ejerce por medio
del Ministerio de Proteccin Social, la Comisin Reguladora de Salud y la Superintendencia Nacional
de Salud, esta ltima vigila y controla a los actores del sistema.

37

Las Empresas Promotoras de Salud y las Administradoras del Rgimen Subsidiado corresponden
a los seguros de salud. Las entidades promotoras de salud (EPS) organizan y garantizan, directa
o indirectamente, las prestaciones de salud que se encuentran en el Plan Obligatorio de Salud.
Existen dos formas de afiliacin al sistema, mediante el rgimen contributivo2 y el subsidiado.
Las Aseguradoras de Riesgos Profesionales (ARP) corresponden al seguro de enfermedades
profesionales y accidentes del trabajo que es de cargo del empleador. La atencin se realiza por
medio de las entidades promotoras de salud las que cobran los gastos ocasionados a la ARP.
Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (hospitales o centros de salud, Empresas
Sociales del Estado) se clasifican en niveles de complejidad de acuerdo al tipo de procedimientos
e intervenciones que estn en capacidad de realizar de acuerdo a sus instalaciones, tecnologa
y personal.
ECUADOR

La Repblica del Ecuador posee una superficie de 256.370km, dividido geopolticamente en 22


provincias, las cuales a su vez se subdividen en 269 cantones y stos en parroquias.
La poblacin estimada el ao 2005 fue de 13.215.089 habitantes y la esperanza de vida al nacer
alcanz una media de 74,2 en el quinquenio 20002005, con 71,3 aos para los hombres y 77,2
para las mujeres (Organizacin Panamericana de la Salud, 2007).

Sistema de Salud
El sistema de salud ecuatoriano est constituido por instituciones pblicas y privadas, con y sin
fines de lucro.
El Ministerio de Salud Pblica; el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social; la Sanidad de las
Fuerzas Armadas y de la Polica; los Servicios de Salud de algunos Municipios y los de la Junta de
Beneficencia de Guayaquil; la Sociedad Protectora de la Infancia de Guayaquil y la Sociedad de
Lucha Contra el Cncer y la Cruz Roja Ecuatoriana, constituyen el sector pblico.
El Ministerio de Salud Pblica es el organismo rector del sector y en conjunto con el Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social poseen la mayor parte de la infraestructura de salud del pas,
contando cada una de ellas con su propia red de servicios. La Seguridad Social opera regionalmente
y presenta una gestin centralizada.

38

2 Se hace un aporte mensual (cotizacin) al sistema de salud.

El Ministerio cuenta con una Direccin de Salud en cada provincia, la cual a su vez se divide en reas
de Salud en las que la atencin se organiza sobre la base de redes de servicios de la cual dependen
los servicios bsicos: puestos, subcentros, centros y hospitales cantonales). Los Servicios de Salud
Municipal tienen a cargo las Direcciones de Higiene para atender problemas de salud ambiental
y de control sanitario. En los ltimos aos varios Municipios han avanzando en la organizacin de
servicios de salud preventivos y curativos.
El sector privado est integrado por entidades con fines de lucro las que corresponden a
Hospitales; Clnicas; Dispensarios; Consultorios; Farmacias y las Empresas de Medicina Pre-pagada.
Adicionalmente, existen organizaciones sin fines de lucro como diversas organizaciones populares
ONGs de servicios mdicos y asociaciones de servicio social, entre otras.
MXICO

Los Estados Unidos Mexicanos, son una repblica democrtica, representativa y federal,
compuesta por 32 entidades federativas: 31 estados y un Distrito Federal (la Ciudad de Mxico,
capital del pas). El Gobierno Federal y los estatales tienen igual jerarqua y sostienen principios
de autonoma y de asociacin (Organizacin Panamericana de la Salud, 2007).
El ao 2006, la poblacin de Mxico se estim en 107.525.207 habitantes, 24% de los cuales
viven en zonas rurales. La tasa global de fecundidad es de 2,07 (2,6 en Oaxaca y 1,8 en el
Distrito Federal) y la tasa de crecimiento poblacional de 0,99% (Organizacin Panamericana de
la Salud, 2007).

Sistema de Salud
El sistema de salud mexicano est conformado por instituciones del sector pblico, privado y la
seguridad social.
La Secretaria de Salud (SSA) es la rectora del sector salud, adems de cumplir la funcin de
provisin de servicios de salud (Servicios Estatales de Salud) a la poblacin sin seguro o poblacin
abierta (49% de la poblacin total). El Seguro Popular de Salud se financia con recursos del
gobierno federal y de los gobiernos estatales as como cuotas familiares, y compra de servicios
de salud a la Secretara de Salud.
La Secretara de Salud y los Servicios estatales atienden a la poblacin de su responsabilidad, en
sus propias clnicas y hospitales, y con su personal. Este sector cuenta con la infraestructura ms
extensa, con instituciones de distinta complejidad que proveen desde atencin ambulatoria a

39

hospitalizaciones avanzadas en reas rurales y urbanas. La SSA es la responsable de los servicios de


salud pblica y las instituciones de seguridad social participan activamente en las actividades de
prevencin y control de enfermedades.
La atencin a las personas est estructurada por niveles de atencin y no hay posibilidad de
seleccionar el proveedor ni el mdico de atencin. En el primer nivel se realizan acciones de
promocin de salud, prevencin y atencin ambulatoria a la morbilidad, brindada por mdicos
generales o familiares y personal de enfermera, apoyados por miembros de la comunidad
capacitados. La atencin del segundo nivel se brinda en establecimientos ambulatorios y hospitales
a cargo de mdicos especialistas. La atencin del tercer nivel es la de mayor especializacin y
recibe pacientes referidos.
La seguridad social da una cobertura integral de salud a los trabajadores del sector formal de la
economa y a los trabajadores de cooperativas y a aquellos designados por decreto del ejecutivo.
La afiliacin se realiza de acuerdo al rea de la actividad econmica donde se desarrolla el trabajo3.
Adems, el Instituto Mexicano del Seguro Social ofrece una proteccin para la familia financiado
por el afiliado y el gobierno federal. Estas instituciones prestan sus servicios con personal e
instalaciones propias que difieren en nombre a las de la Secretaria de Salud pero que desarrollan
funciones similares.
El sector privado y sus prestadores atienden en clnicas y hospitales privados, a la poblacin que paga
directamente por sus servicios o que paga a travs de sus compaas aseguradoras.

Sistema en cifras
Segn la ESRS4, aproximadamente 75 millones de personas son aseguradas por el sistema pblico
(70%), 3 millones por el sistema privado (3%) y cerca de 29 millones corresponderan a poblacin
potencialmente asegurable, no asegurable y otros sistemas (ej.: FF.AA.).
El sector salud mexicano cuenta con 2.195 hospitales (de los cuales un 53% son pblicos), con 2.114
clnicas privadas y con 32.625 centros de salud ambulatorio (de los cuales aproximadamente un
60% son pblicos). En el sistema pblico de salud5 trabajan 46.901 mdicos generales y 71.173 con
especialidad, lo que determina una tasa de 0,62 mdicos generales por cada mil personas6 y 0,95
especialistas por cada mil personas, en total, 1,57 mdicos generales por cada mil personas.

40

3 El IMSS engloba a los trabajadores asalariados del sector privado; el ISSSTE a los trabajadores de la esfera pblica;
PEMEX a los trabajadores del petrleo y el ISSFAM a las Fuerzas Armadas Mexicanas.
4 Encuesta de Sistemas de Regulacin en Salud, Diciembre de 2009.
5 No se incorpor en la ESRS los datos de mdicos del sistema privado.
6 Considera como base la poblacin asegurada por el sistema pblico.

Segn la ESRS, la forma de financiamiento del sector pblico de salud corresponde a Fondos
pblicos, aportacin de trabajadores y de empleadores, mientras en el sector privado de salud es
Gasto privado o de bolsillo, aseguradoras privadas.
Para la cobertura financiera frente a una enfermedad comn, existen:

6 seguros pblicos (IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA, SEMAR y Seguro Popular), los que son financiados
por la va de Impuestos generales, cotizaciones obligatorias de trabajadores y empleadores.
73 seguros privados los que se financian a travs de Gasto privado o de bolsillo y empleadores.
Slo los seguros pblicos, con excepcin del Seguro Popular (aprox. 27 millones de asegurados),
incluyen la cobertura del riesgo laboral.

Regulacin en Salud
Prestadores Institucionales: Regulacin de Precios
No existe regulacin de precios para los prestadores pblico, los precios se establecen a partir de los
costos de produccin del sector (generalmente menor que los del sistema privado).
Por otra parte, la compra de medicamentos y equipos en el sector pblico est regulada por un
Cuadro Bsico de Medicamentos y un Plan Maestro de Infraestructura y Equipamiento. Esta
regulacin es realizada por el Consejo Nacional de Salubridad General y el Centro Nacional de
Excelencia Tecnolgica.
No existe regulacin de precios en el caso de los prestadores privados, los que son determinados por
el mercado.
Prestadores Institucionales: Regulacin de la Calidad Tcnica
Existe una regulacin comn para todos los prestadores institucionales, pblicos y privados. Adems
de un Comit Nacional por la Calidad en Salud (CoNaCaSa) y un Sistema Nacional de Indicadores de
Calidad en Salud (INDICAS).
Los aspectos regulados son: Autorizacin y funcionamiento (licenciamiento); Certificacin de
Profesionales; Acreditacin y Certificacin de establecimientos de Salud y Certificacin de Instituciones
Educativas Formadoras de Mdicos.
Las instituciones reguladoras son: el Consejo de Salubridad General; la Direccin General de Calidad
y Educacin en Salud; los Colegios de Especialidades y el Consejo Mexicano para la Acreditacin de
la Educacin Mdica.

41

Como instrumentos de regulacin de la calidad tcnica se utilizan: estndares de excelencia;


indicadores de calidad; guas de prctica clnica; exmenes de certificacin; criterios de
acreditacin y certificacin.
Prestadores Institucionales: Sistema de Resolucin de Conflicto
Existe un sistema para la resolucin de conflictos que es comn a ambos subsistemas.
El sistema tiene dos variantes, un mecanismo judicial y otro no judicial. En la variante judicial las
controversias se dirimen en los tribunales. En la variante no judicial, existe una Comisin Nacional
de Arbitraje Mdico (CONAMED) y 25 Comisiones Estatales de Arbitraje Mdico (CEAMs), dnde
las personas que pertenecen a las siete entidades federativas que no cuentan con CEAM, recurren
a la CONAMED.
Los principales conflictos que enfrenta el sistema son problemas de mala prctica, que en orden
decreciente se refieren a: tratamiento mdico; tratamiento quirrgico; diagnstico; uso de medios
auxiliares; relacin mdico-paciente y problemas administrativos en la atencin.
Prestadores Institucionales: Evaluacin de la Satisfaccin
Existe una evaluacin de la satisfaccin de los prestadores, como parte de los sistemas de gestin
de calidad, que son oficiales y obligatorios para los prestadores que reciben fondos pblicos del
seguro popular. Las evaluaciones tienen enfoque sistmico y valoran los elementos de estructura,
proceso y resultados, por lo que incluye la disponibilidad de recursos, pero tambin los procesos
de atencin y los resultados que se logran con ellos. Adems, considera la evaluacin de la
satisfaccin de los usuarios con los servicios recibidos. Y se realiza mediante encuestas, entrevistas
y buzones de los usuarios.
Prestadores Personales: Regulacin de Precios
No existe regulacin de precios para prestadores personales en el ejercicio privado.
Prestadores Personales: Regulacin de la Calidad
No existe regulacin especfica de la calidad en los prestadores personales privados, pero en
general, se regula a travs de Normas Oficiales Mexicanas relacionadas con la prestacin de
servicios de salud.

42

Prestadores Personales: Certificacin


La certificacin es individual y la realizan los colegios y consejos de certificacin de especialistas
y de medicina familia. Por otra parte, en el sistema pblico los mdicos generales y especialistas
contratados por las instituciones pblicas de salud, estn incorporados a programas de educacin

continua en sus propias unidades de salud y se evala su desempeo anualmente, existiendo


-adems- un sistema de incentivos al desempeo en las instituciones pblicas. La mayora de los
mdicos estn certificados por sus respectivos colegios y asociaciones de profesionales.
Prestadores Personales: Resolucin de Conflictos
Al igual que en el caso de los prestadores institucionales, existe un sistema de resolucin de
conflictos que es comn a ambos subsistemas.
El sistema tiene dos variantes, un mecanismo judicial y otro no judicial. En la variante judicial las
controversias se dirimen en los tribunales. En la variante no judicial, existe una Comisin Nacional
de Arbitraje Mdico (CONAMED) y 25 Comisiones Estatales de Arbitraje Mdico (CEAMs), donde
las personas que pertenecen a las siete entidades federativas que no cuentan con CEAM, recurren
a la CONAMED.
RESUMEN DEL MARCO REGULATORIO DE PRESTADORES
Prestadores Institucionales
Precios

Pblicos

No

Privados

No

Calidad

Prestadores Personales

Resol.
Satisfaccin Precios Calidad Certificacin
Conflictos

Si Comn Si Comn

Si

No

No

Voluntaria

No

No

Slo
Voluntario

Resol.
Conflictos

Si Comn

Seguros: Regulacin de Precios


Existe regulacin de precios de los seguros pblicos, donde se regulan las cuotas de los trabajadores y
de los empleadores, as como la aportacin que efecta el Estado con fondos pblicos. Los encargados
de este tipo de regulacin son: los Consejos de cada Institucin de Seguridad Social y la Cmara de
Legisladores, quienes autorizan la cuota que debe aportar la Federacin o el Estado Mexicano.
Por otra parte, no existe regulacin de precio de los seguros privados, donde las primas se establecen
mediante la interaccin de la oferta y demanda.
Seguros: Regulacin de Beneficios
La regulacin establece la cartera de beneficios. Entre otros, las aseguradoras tienen la obligacin
por ley de ofrecer servicios bsicos estandarizados (seguros bsicos). La cartera de beneficios es
el resultado de analizar el perfil epidemiolgico, las tasas de morbilidad y mortalidad, as como el
record de uso de servicios por la poblacin.
Seguros: Resolucin de Conflictos
Existe un sistema de resolucin de conflictos para los seguros (pblicos y privados).

43

El sistema tiene dos variantes un mecanismo judicial y otro no judicial. En la variante judicial, las controversias
se dirimen en los tribunales. En la variante no judicial para los seguros pblicos, existe una Comisin
Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED) y 25 Comisiones Estatales de Arbitraje Mdico (CEAMs).
En la variante no judicial para los seguros privados, los conflictos relacionados con los aspectos
financieros se dirimen ante la Comisin Nacional para la Defensa de los Usuarios de las Instituciones
Financieras (CONDUSEF) y los conflictos relacionados con la atencin mdica, se pueden resolver en
la CONAMED o en la comisin estatal de arbitraje mdico que corresponda.
Seguros: Evaluacin de la Satisfaccin
En los seguros pblicos, la evaluacin de la satisfaccin es parte de los sistemas de gestin de calidad.
Es oficial y obligatorio para los aseguradores que reciben fondos pblicos. La satisfaccin de los
usuarios incluye el trato, la calidad tcnica y las comodidades de la infraestructura.
En el caso de los seguros privados, existe una encuesta nacional realizada en 2007, referida a:
oportunidad; amabilidad; transparencia; confiabilidad; trato equitativo y satisfaccin, entre otros.
Seguros: Viabilidad Financiera
En los seguros pblicos, se realizan estudios actuariales para valorar comportamiento de los
ingresos y egresos con una visin prospectiva de tiempo, y en la que se analizan el comportamiento
demogrfico y del empleo.
En los seguros privados, las propias aseguradoras se encargan de valorar principalmente la capacidad del
sector pblico para proporcionar servicios, los nichos de oportunidad y el crecimiento de la economa.
RESUMEN DEL MARCO REGULATORIO DE LOS SEGUROS
Precios

Seguros Pblicos

Si

Privados

No

Beneficios

Si Comn

Resolucin de
conflictos

Satisfaccin

Viabilidad
Financiera

Si

Si

No

Si

Si

Si

Mercado Farmacutico: Regulacin de Precios


No existe regulacin de precios.

44

Mercado Farmacutico: Regulacin de la Calidad


En cuanto a la calidad tcnica de los medicamentos, la Comisin Federal para la Proteccin
contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) regula la calidad tcnica en trminos de buenas prcticas
de manufactura; biodisponibilidad; bioequivalencia; importacin; registro; caducidad; reacciones

adversas y farmacovigilancia, mediante permisos de importacin de medicamentos y registros de


medicamentos.
Mercado Farmacutico: Regulacin de la Comercializacin
En trminos de la comercializacin, la regulacin se efecta mediante permisos de importacin y
registros sanitarios.
Mercado Farmacutico: Regulacin de la Tecnologa Mdica
El Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica (CENETEC), regula a travs de un Plan Maestro de
incorporacin de tecnologa y requisitos para la incorporacin y la Evaluacin de las Tecnologas en
Salud (ETES).
RESUMEN DEL MARCO REGULATORIO DEL MERCADO FARMACUTICO
Precios

Calidad

Comercializacin

Incorporacin de Tecnologa

No

Si

Si

Si

PARAGUAY

La Repblica del Paraguay est organizada en forma de Estado Unitario, posee una superficie de
406.752 km, donde la divisin poltico-administrativa del pas considera dos regiones naturales
claramente diferenciadas: la occidental o Chaco, con tres departamentos, y la regin oriental, asiento
de 14 departamentos.
El ao 2008, la poblacin paraguaya se estim en 5.163.198 habitantes. La esperanza de vida al nacer
alcanz una media de 71,8 en el quinquenio 20052010 con 69,7 para los hombres y 73,9 para las
mujeres (Organizacin Panamericana de la Salud, 2007).

Sistema de Salud
El sector salud est conformado por un subsector pblico y un subsector privado. El Ministerio de
Salud Pblica y Bienestar Social ejerce la funcin de rectora, de provisin y financiamiento, siendo
el nico prestador que realiza programas de promocin y prevencin de salud. La seguridad social
(Instituto de Previsin Social) y los privados cumplen funciones de aseguramiento, provisin y
financiamiento.
Las instituciones que componen el subsector pblico son el Ministerio de Salud Pblica y Bienestar
Social; la Universidad Nacional de Asuncin; Sanidad Militar, Sanidad Policial; Sanidad de los

45

Municipios, de las gobernaciones y el Instituto de Previsin Social (IPS). Las entidades Itaip y
Yacyret, ofrecen prestaciones de salud y seguro mdico adicional a funcionarios, ex funcionarios
y familiares en instalaciones sanitarias propias; generalmente para atencin ambulatoria. Adems,
realizan programas preventivos y de asistencia mdica a su poblacin beneficiaria. Este subsector
brinda atencin integral en todo el pas.
El IPS cuenta con 93 servicios organizados en tres niveles de atencin y tres niveles de complejidad:
primario, secundario y terciario. El nivel primario, est compuesto por puestos de salud, clnicas
perifricas y unidades sanitarias. El nivel secundario, lo forman los Hospitales Regionales y las Unidades
Sanitarias. El nivel terciario, es el especializado y est representado por el Hospital Central y el Centro
de Medicina Fsica y de Rehabilitacin. Tiene acuerdos de cooperacin con otras instituciones
prestadoras de servicios y formadoras de RRHH en salud.
El subsector privado est constituido por instituciones con y sin fines de lucro. Entre las instituciones
con fines de lucro se encuentran hospitales; sanatorios; clnicas y consultorios privados, incluidos
cincuenta y siete empresas de medicina de prepago. Estos establecimientos son financiados a travs
de pagos directos y cotizaciones. Las universidades privadas con sus hospitales y las ONG que prestan
servicios de salud corresponden a las instituciones sin fines de lucro.
Los programas de salud tienen cobertura nacional con participacin de los subsectores pblico y
privado.

Sistema en cifras
Segn la ESRS, en el 2008, aproximadamente 380.000 personas son aseguradas por el sistema
privado (7,4% de la poblacin), desglosndose el resto en poblacin potencialmente asegurable, no
asegurables y otros sistemas (ej.: FFAA).
El sector de salud de Paraguay cuenta con 225 hospitales (de los cuales un 36,5% son pblicos),
con 127 clnicas privadas y con 356 centros de salud ambulatorio (de los cuales aproximadamente
un 32,6% son pblicos). En el sector pblico, tambin se tienen las clasificaciones de Puestos de
salud (719) y los Dispensarios (56). En el sistema de salud trabajan aproximadamente 9.120 mdicos
generales, lo que determina una tasa de 1,8 mdicos por cada mil personas.

46

Segn la ESRS, la forma de financiamiento de las instituciones pblicas de salud (hospitales, centros de
salud ambulatorios, etc.) es Presupuesto General de la Nacin y la forma de financiamiento del sector
privado de salud es Gasto de Bolsillo. Por su parte, el pago a los mdicos en el sistema pblico es
Presupuesto General de la Nacin y el pago a los mdicos en el sector privado es Gasto de Bolsillo.

Para la cobertura financiera frente a una enfermedad comn existe:


1 seguro pblico, (Habitantes de la ciudad de Fram), que se financian en forma mixta.
2 seguros privados (no se explicita quienes son los beneficiarios), financiados por la va de Gasto
de bolsillo.
65 prepagas (380.000 beneficiarios), las que se financian a travs de Gasto de bolsillo.
2 mutualidades (Polica Nacional: 77.000 aprox. y Mutual Militar: 30.000 aprox.)
Slo el seguro pblico y las mutualidades dan cobertura frente al riesgo laboral.

Regulacin en Salud
Prestadores Institucionales: Regulacin de Precios
En los prestadores privados los precios son determinados a travs de la interaccin de la oferta y
demanda. Por su parte, en los prestadores privados son gratuitos.
Prestadores Institucionales: Regulacin de la Calidad Tcnica
Existe un sistema de regulacin de la calidad de los prestadores institucionales, comn para los
pblicos y los privados. Donde la autorizacin para funcionar es regulada por el Ministerio de Salud
Pblica y Bienestar Social (MPS y BS) y la valoracin de la calidad de la atencin mdica la realiza la
Superintendencia de Salud, a travs del Manual de Categorizacin y Acreditacin.
Prestadores Institucionales: Sistema de Resolucin de Conflicto
No existe un sistema de resolucin de conflictos entre los pacientes y los prestadores pblicos.
Por su parte, en el caso de los prestadores privados, la Superintendencia de Salud intermedia en
la resolucin de conflictos. En el caso de los prestadores pblicos los principales conflictos se
refieren a mala praxis, falta de insumos y medicamentos. En el caso de los prestadores privados
los principales conflictos se refieren a calidad de la atencin, precios y el incumplimiento de
contratos.
Prestadores Personales: Certificacin
La certificacin de especialidades es regulada por el Crculo Paraguayo de Mdicos.
La certificacin de los mdicos generales es regulada por el Ministerio de Salud Pblica y Bienestar
Social (MPS y BS, respectivamente).
Mercado Farmacutico: Regulacin de Precios
Existe regulacin de los precios de los medicamentos (precios mximos), a travs de la Direccin
Nacional de Vigilancia Sanitaria del MSP y BS.

47

Mercado Farmacutico: Regulacin de la Calidad


Existe regulacin de la calidad tcnica de los medicamentos donde la Direccin Nacional de Vigilancia
Sanitaria del MSP y BS regula la fabricacin, calidad, almacenaje y transporte de los frmacos.
Mercado Farmacutico: Regulacin de la Comercializacin
Existe regulacin de la comercializacin para Genricos, Medicamentos de venta libre, bajo receta
y medicamentos controlados con receta especial, por parte de la Direccin Nacional de Vigilancia
Sanitaria del MSP y BS.
Mercado Farmacutico: Regulacin de la Tecnologa Mdica
Informacin no disponible (ND) a partir de la ESRS.
PER

La Repblica de Per est organizada como una repblica presidencialista democrtica. Posee una
superficie de 1.285.215 km, est dividida polticamente en 25 departamentos (incluida la Provincia
Constitucional de El Callao), que a su vez contienen 194 provincias y 1.829 distritos.
En 2007, la poblacin peruana se cens en 28.220.764 habitantes. La esperanza de vida al nacer
alcanz una media de 69,8 en el quinquenio 20002005, con 67,3 para los hombres y 72,4 para las
mujeres (Organizacin Panamericana de la Salud, 2007).

Sistema de Salud
Actualmente el sistema de salud peruano est constituido por instituciones del sector pblico
y privado.
El sector pblico est integrado por el Ministerio de Salud (MINSA), el Seguro Social de Salud y
las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional. El Ministerio de Salud, rector del sector,
emite los lineamientos de poltica as como las normas y procedimientos tcnicos para regular la
actividad sectorial. Es el principal proveedor de servicios para todos los grupos socioeconmicos,
especialmente de los ms pobres, otorgando servicios de atencin ambulatoria y cerrada. Existe un
serio problema de acceso a servicios de salud para los pobres, en especial en las zonas rurales, pese
a tener mayores necesidades de salud por presentar mayor morbi-mortalidad, debido a su escasa
capacidad adquisitiva y la carencia de un seguro de salud.

48

Las instituciones del sector organizan sus servicios por niveles de atencin; sin embargo, los
mecanismos de referencia y contra-referencia son deficientes. El modelo de atencin incluye

acciones de salud individual y colectiva en establecimientos de distintos tipos entre los cuales estn
los puestos de salud y los centros de salud que se orientan a realizar actividades de atencin primaria
y preventiva, y los hospitales. La distribucin geogrfica de los establecimientos muestra que los
centros y puestos de salud se ubican fundamentalmente en las zonas rurales, mientras que los
hospitales se concentran en las zonas urbanas.
Por su parte, el subsistema de seguridad social se encuentra administrado por el Seguro Pblico
Integrado, ESSalud y se orienta a financiar la atencin de los trabajadores dependientes, mediante
contribuciones de planilla.
El subsector privado concentra sus recursos en las principales ciudades y est formado por clnicas,
consultorios y en menor medida por ONGs.
Los problemas de coordinacin del sector llevaron el ao 2002 a formar el Sistema Nacional Coordinado
y Descentralizado de Salud (SNCDS) constituido por el Ministerio de Salud; el Seguro Social de salud;
los Servicios de salud de las Municipalidades; la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional; los
Servicios de Salud del sector privado, las Universidades y las organizaciones de la sociedad civil y los
trabajadores del sector. Entre sus funciones estn: a) Coordinar el proceso de aplicacin de la poltica
nacional de salud, y promover su implementacin concertada y descentralizada; b) Coordinar los
planes y programas de todas las instituciones del sector; c) Lograr el cuidado integral de la salud
de todos los peruanos y d) Avanzar hacia la seguridad social universal en salud. Los entes que lo
componen son: los consejos Nacional, Regional y Provincial de Salud.

Sistema en cifras
Segn la ESRS, a diciembre de 2008, 18.719.975 personas eran aseguradas por el sistema pblico
(66,3%), 1.016.000 por el sistema privado (3,6%) y aproximadamente 8.484.793 corresponderan a
poblacin potencialmente asegurable, no asegurable y otros sistemas (ej.: FF.AA.).
El sector salud de Per cuenta con 245 hospitales pblicos, con 208 clnicas privadas y con 1.748
centros de salud ambulatorio (de los cuales aproximadamente un 79,6% son pblicos). En el sistema
de salud trabajan aproximadamente 41.788 mdicos, de los cuales 30% posee especialidad, lo que
determina una tasa aproximada de 1 mdico general por cada mil personas y 0,44 especialistas por
cada mil personas, en total 1,44 profesionales mdicos por cada mil personas.
Segn la ESRS, la forma de financiamiento del sector pblico es Pago por presupuesto, por dao
resuelto, por pago por atencin, y en el sector privado de salud es por Pago por servicio, por pago
per cpita, por pago paciente mes, y por pago por paquete quirrgico. En tanto, el pago a los mdicos

49

en el sistema pblico es a travs de Presupuesto por entidad pblica (tesoro pblico): sueldo fijo y
el pago a los mdicos en el sector privado es por Pago por servicios, por sueldo fijo, por capitacin,
por porcentaje del paquete quirrgico o de paciente mes.
Para la cobertura financiera frente a una enfermedad comn, existe:
1 Seguro Pblico Integrado, ESSalud (6.792.605 beneficiarios), que se financia con un aporte del
9% del empleador.
1 Seguro Pblico, el Sistema Integral de Salud (SIS), con 11.927.370 beneficiarios, que se financian
por la va del Tesoro pblico, Instituciones Cooperantes, Banco Mundial, Banco Interamericano
de Desarrollo.
5 Compaas de Seguros (549.000 beneficiarios), que se financian va Pago directo de bolsillo
voluntario.
4 Entidades Prestadoras de Salud (467.000 beneficiarios), que se financian va 2.25% del crdito
del 9% y complementado con pago directo de bolsillo voluntario.
11 Prepagas (300.000 beneficiarios), que se financian va Pago voluntario adelantado que vara
segn tipo de cobertura.
Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales (2.000.000 de beneficiarios), que se financia va 6%
de la remuneracin como aporte del estado.
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y las Entidades Prestadoras de Salud dan cobertura al riesgo
laboral, siempre y cuando la empresa este en el mbito del Seguro Complementario de Trabajo de
Riesgo y realice un aporte adicional asumido por el empleador.

Regulacin en Salud
Prestadores Institucionales: Regulacin de Precios
Existe regulacin de precios en los prestadores pblicos, donde MINSA, SIS y ESSalud definen los
Procedimientos regulados por el Tarifario del Sistema Integral de Salud.
En el caso de los prestadores privados no existe regulacin de precios, stos son determinados por la
interaccin de la oferta y la demanda.

50

Prestadores Institucionales: Regulacin de la Calidad Tcnica


Existe un sistema de regulacin de la calidad tcnica para los prestadores institucionales. El
Ministerio de Salud (MINSA), como rgano rector del sector salud, ha elaborado normas tcnicas
de categorizacin de establecimientos de salud; auditoria mdica; historia clnica; seguridad del
paciente y calidad. Por su parte, la autorizacin de funcionamiento est a cargo de los gobiernos
locales (Municipalidades).

Adicionalmente, para el caso de los prestadores privados, la Superintendencia de Entidades


Prestadoras de Salud (SEPS) ha complementado lo anterior con normas sobre proceso de quejas y
reclamos en el sector privado, y la SEPS registra a los establecimientos de salud que tienen convenio
con una EPS.
Prestadores Institucionales: Sistema de Resolucin de Conflicto
En el caso de los prestadores pblicos, no existe un sistema de resolucin de los conflictos que
pueden ocurrir entre el prestador y el paciente. Se han creado algunas defensoras de los pacientes
en el MINSA y ESSalud, pero su accionar es deficiente.
En el caso de los prestadores privados, la SEPS a travs de la Intendencia de Supervisin posee un
sistema de resolucin de conflictos, que se apoya en el Centro de Conciliacin y Arbitraje (CECONAR),
un centro autnomo especializado que puede atender cualquier controversia con prestadores del
Sistema de EPS, sea del sector pblico o privado.
Prestadores Institucionales: Evaluacin de la Satisfaccin
En el caso de los prestadores pblicos, ocasionalmente se realizan evaluaciones sobre la satisfaccin
usuaria.
En el caso de los prestadores privados, la SEPS realiza encuestas anuales de satisfaccin de prestadores
del Sistema de EPS. Estas encuestas evalan la expectativa y la percepcin de los actores en el sistema,
respecto de la infraestructura; equipamiento; accesibilidad; oportunidad y atencin del personal de
salud que incluye a los mdicos; satisfaccin con la atencin mdica; trato, cortesa; satisfaccin del
personal administrativo con el sistema, del personal mdico y la satisfaccin de los jefes de recursos
humanos de las empresas con el sistema.
Prestadores Personales: Regulacin de Precios
Segn la ESRS no existe regulacin de precios para prestadores personales.
Prestadores Personales: Regulacin de la Calidad
Segn la ESRS no existe una regulacin especfica de la calidad de los prestadores personales.
Prestadores Personales: Certificacin
Segn la ESRS no existe un sistema de certificacin de mdicos.
Prestadores Personales: Resolucin de Conflictos
En el caso de los prestadores personales del sistema pblico, no existe un sistema de resolucin de
conflictos.

51

En el caso de los prestadores personales del sector privado, existe un sistema para la resolucin de los
conflictos mdico-paciente, de carcter voluntario. El paciente voluntariamente debe presentar su
problema al Centro de Conciliacin y Arbitraje de la SEPS, quien comunica y cita al prestador personal,
pero su concurrencia es voluntaria. Entre los principales conflictos estn los eventos adversos, la
calidad en la atencin y/o servicio, y los cobros irracionales.
RESUMEN DEL MARCO REGULATORIO DE PRESTADORES
Prestadores Institucionales

Pblicos
Privados

Prestadores Personales

Precios

Calidad

Resol.
Conflictos

Satisfaccin

Precios

Calidad

Certificacin

Resol.
Conflictos

Si
No

Si
Si

No
Si

Ocasional
Si

No
No

No
No

No
No

No
Si

Seguros: Regulacin de Precios


El seguro pblico tiene un sistema de regulacin de precios donde, el Sistema Integral de Salud
establece el valor estndar de pago por capitacin o por tarifario.
En el caso de los seguros privados, prepagas y micro seguros, no existira sistema de regulacin
de precios.
Seguros: Regulacin de Beneficios
En el caso de los seguros pblicos, el ESSalud determina los diagnsticos que comprende el plan de
salud, que sern beneficio para toda la poblacin asegurada.
En el caso de los seguros pblicos, la SEPS regula que el plan de salud, en el Sistema de EPS,
tenga como mnimo la denominada capa simple (450 diagnsticos aproximadamente, que estn
descritos por ley).
Seguros: Resolucin de Conflictos
Los conflictos entre los seguros pblicos y sus beneficiarios son resueltos por las direcciones de los
organismos pblicos relacionados a salud, donde los principales conflictos se refieren a presupuesto
insuficiente y a oportunidad de pago.

52

En el caso de conflictos entre los seguros privados y sus beneficiarios, la resolucin de conflictos
opera a travs de la Intendencia de Supervisin de la SEPS y a travs del Centro de Conciliacin y
Arbitraje de la SEPS. El asegurado presenta un reclamo a su aseguradora, sta debe contestarle en un
plazo de tiempo determinado por norma, si no hay respuesta o esta no es satisfactoria el asegurado
presenta su queja a la SEPS que acta por intermedio de la Intendencia de Supervisin, CECONAR o

ambos. Los principales conflictos se refieren a oportunidad de pago, responsabilidad compartida


por eventos adversos e incumplimiento de contrato.
En el caso de los conflictos entre las prepagas y sus beneficiarios, la resolucin de conflictos opera
de la siguiente forma: el asegurado presenta su problema al Centro de Conciliacin y Arbitraje de
la SEPS, quien comunica y cita a la prepaga, pero su concurrencia es voluntaria.
En el caso de conflictos entre los micro seguros y sus beneficiarios, la resolucin de conflictos
opera de la siguiente forma: el asegurado presenta su problema al Centro de Conciliacin de
la Cmara de Comercio de Lima, quien comunica y cita al micro seguro, pero su concurrencia
es voluntaria.
En estos dos ltimos casos, los principales conflictos se refieren a: incumplimiento de contratos,
falta en compromisos de pago y exclusin sin comunicacin para atenciones del asegurado.
Seguros: Evaluacin de la Satisfaccin
En el caso de los seguros pblicos, ocasionalmente se realizan evaluaciones de la satisfaccin
usuaria.
En el caso de los seguros privados, la SEPS realiza encuestas anuales de satisfaccin de prestadores
del Sistema de EPS. Estas encuestas evalan la expectativa y la percepcin de los actores en el
sistema, relacionados a infraestructura; equipamiento; accesibilidad; oportunidad; atencin del
personal del salud que incluye a los mdicos; satisfaccin con la atencin mdica, trato, cortesa;
satisfaccin del personal administrativo con el sistema, del personal mdico y la satisfaccin de los
jefes de recursos humanos de las empresas con el sistema.
En el caso de las prepagas y micro seguros, no existe un sistema de evaluacin de satisfaccin.
Seguros: Viabilidad Financiera
Segn la ESRS, no existira evaluacin de la viabilidad financiera de los seguros pblicos ni de
las prepagas.
En el caso de los seguros privados, se evala la sostenibilidad econmica y los componentes
tcnicos del plan de salud y aportes. La SEPS se preocupa de aspectos econmicos y asistenciales
administrativos y la Superintendencia de Banca y Seguros de los aspectos econmicos.
En el caso de los micro seguros, la Superintendencia de Banca y Seguros se preocupa de los
aspectos econmicos.

53

RESUMEN DEL MARCO REGULATORIO DE LOS SEGUROS


Precios

Beneficios

Seguros Pblicos
Seguros Privados

Si
No

Si
Si

Prepagas

No

No

Micro-seguros

No

No

Resolucin de
conflictos

Satisfaccin

Viabilidad
Financiera

No
Si

No
Si

No

No

No

Si

Si
Si
Si (participacin
voluntaria)
Si (participacin
voluntaria)

Mercado Farmacutico: Regulacin de Precios


En cuanto a la calidad tcnica los encargados de regular las buenas prcticas de almacenamiento y
de manufacturas, y de registro sanitario son: la Direccin de Acceso y Uso racional del Medicamento
(DIGEMID), la Direccin de Fiscalizacin y Direccin de Registro (DIREMID) de cada Unidad Ejecutora y la
Oficina General de Administracin a travs del Manual de Abastecimiento del Sector Pblico.
Mercado Farmacutico: Regulacin de la Calidad
Existe regulacin de la calidad, donde se evalan buenas prcticas de almacenamiento y de manufacturas
y de registro sanitario. Las instituciones que participan de esta regulacin son: la Direccin de Acceso
(DIGEMID) y Uso racional del Medicamento, la Direccin de Fiscalizacin y Direccin de Registro(DIREMID)
de cada Unidad Ejecutora y la Oficina General de Administracin a travs del Manual de Abastecimiento
del Sector Pblico.
Mercado Farmacutico: Regulacin de la Comercializacin
Existe regulacin para la comercializacin, donde todos los medicamentos para ser comercializados en
el Per deben ser aprobados por la DIGEMID, para su venta al usuario deben ser provistos solamente
con receta mdica. Existe control estricto para la provisin y expendio de medicamentos narcticos.
Mercado Farmacutico: Regulacin de la Tecnologa Mdica
No existira regulacin sobre la incorporacin de tecnologa mdica.
RESUMEN DEL MARCO REGULATORIO DEL MERCADO FARMACUTICO
Precios

Calidad

Comercializacin

Incorporacin de
Tecnologa

Si

Si

Si

No

REPBLICA DOMINICANA

54

La Repblica Dominicana es una democracia representativa. Posee una superficie de 48.442 km,
est organizada poltica y administrativamente a travs de 31 provincias y un Distrito Nacional.

A septiembre de 2009, la poblacin de Repblica Dominicana se estim en 9.363.651 habitantes. La


esperanza de vida al nacer alcanz una media de 70 aos en 2005, con 67,8 aos para los hombres y
72,4 para las mujeres (Organizacin Panamericana de la Salud, 2007).

Sistema de Salud
Repblica Dominicana cuenta con un sector de salud mixto (pblico y privado). La Secretara de
Estado de Salud Pblica (SESPAS) ejerce la funcin de rectora, entendida como la capacidad poltica
de regular la produccin social de la salud, dirigir y conducir polticas y acciones sanitarias; concertar
intereses; movilizar recursos de toda ndole; vigilar la salud y coordinar acciones de las diferentes
instituciones pblicas y privadas, y de otros actores sociales comprometidos con la produccin de la
salud, para el cumplimiento de las polticas nacionales de salud.
Los establecimientos pblicos estn organizados a nivel regional en una red de atencin ordenada
por niveles de complejidad. El primer nivel brinda atencin ambulatoria y se compone de clnicas
rurales, dispensarios y consultorios. El nivel secundario incluye los hospitales generales municipales o
provinciales que proveen hospitalizacin y atencin de especialidades de menor complejidad. El nivel
terciario entrega la atencin hospitalaria de alta complejidad, incluyendo los centros de referencia
nacional, los centros especializados de atencin y los centros diagnsticos. Los establecimientos de
este ltimo nivel comprenden los Hospitales Regionales y de Especialidades.
El seguro de salud est en manos de entidades pblicas y privadas que se denominan Administradoras
de Riesgos de Salud, las que contratan a las llamadas Prestadoras de Servicios de Salud que, como
su nombre lo indica, proveen las prestaciones que deben incluir -al menos- un Plan Bsico de Salud7
independientemente del subsector de pertenencia del usuario.

Sistema en cifras
Segn la ESRS, a Septiembre de 2009, 1.264.089 personas son aseguradas por el sistema pblico (13,5%
de la poblacin), 2.016.376 por el sistema privado (21,5% de la poblacin) y aproximadamente 6.083.186
corresponderan a poblacin potencialmente asegurable, no asegurables y otros sistemas (ej.: FF.AA.).
El sector salud dominicano cuenta con 170 hospitales pblicos (equivalente a 22,1% de las
instituciones hospitalarias) y 599 clnicas privadas (equivalente a 77,9% de las instituciones
hospitalarias) y con 5.753 centros de salud ambulatorio (de los cuales aproximadamente 32,7%
son pblicos). En el subsector pblico trabajan aproximadamente 7.706 mdicos generales y 1.215
7 Incluye acciones de Salud Pblica

55

con especialidad, lo que determina una tasa de 1,79 mdicos generales por cada mil personas8 y
0,28 especialistas por cada mil personas.
Segn la ESRS, la forma de financiamiento de las instituciones pblicas es Presupuesto por partida;
pagos por acto mdico; prstamos y donaciones. La forma de financiamiento del sector privado de
salud es Pago por servicios prestados, pagos por acto mdico, pagos por paquetes. Por su parte, el
pago a los mdicos en el sistema pblico es a travs de Salario base, pago por caso-episodios de
enfermedades o diagnstico y el pago a los mdicos en el sector privado es a travs de Honorarios
(Fee-for-Services); pago por caso-episodios de enfermedades o diagnstico; salario; pago con base
en una tabla de valores de actos, servicios y procedimientos.
Para la cobertura financiera frente a una enfermedad comn, existen:
2 seguros pblicos, el Seguro Nacional de Salud (SENASA) y el Instituto Dominicano de Seguros
Sociales (IDSS) (1.467.569 beneficiarios), que se financian a travs de presupuesto nacional el
primero, y a travs de cotizacin obligatoria (mezcla de aportes personas y aporte del empleador).
18 seguros privados denominado Rgimen contributivo (1.360.845 beneficiarios), los que se
financian por la va de cotizacin obligatoria (mezcla de aportes personas y empleador).
27 Prepagas (2.016.376 beneficiarios), que se financian por la va de aportes del empleador y
trabajador, o slo aportes del empleador, o slo aporte de la persona.
7 Administradoras de Riesgos de Salud de Autogestin (226.367 beneficiarios), que se financian
va aportes del empleador y trabajador.
Ninguna de las entidades presentadas da cobertura al riesgo laboral.

Regulacin en Salud
Prestadores Institucionales: Regulacin de Precios
Segn la ESRS, en el caso de los prestadores pblicos no existira regulacin de precios de prestadores,
slo habra regulacin de precio en lo referido a los frmacos.
En el caso de los prestadores privados tampoco existira regulacin de precio salvo en los relacionado
con los honorarios profesionales.
Prestadores Institucionales: Regulacin de la Calidad Tcnica
Existe un sistema de regulacin de la calidad tcnica de prestadores, pblicos y privados, donde
la Direccin General de Habilitacin y Acreditacin de la Secretara de Estado de Salud Pblica y

56

8 Como denominador considera la poblacin asegurada y potencialmente asegurable por el sistema pblico.

Asistencia Social (SESPAS), es la encargada de otorgar autorizacin de funcionamiento; determinar la


capacidad para ofertar el servicio, la infraestructura, las instalaciones y los equipamiento.
Prestadores Institucionales: Sistema de Resolucin de Conflicto
En el caso de los prestadores pblicos se presentan dos sistemas: 1.- Defensora Colectiva en el que se
realizan encuentros con las principales autoridades del sector salud (Sistema nico de Beneficiarios
(SIUBEN); Seguro Nacional de Salud (SENASA); Direccin de Informacin y Defensa de los Afiliados a
la Seguridad Social (DIDA), y Prestadora de Servicios de Salud (PSS)) y los comunitarios a travs de la
cual los afiliados emiten sus quejas y reclamos con la finalidad de que las instituciones competentes se
comprometan a solucionar dicho reclamo. 2.- Visita de inspeccin a las Unidades de Atencin Primaria,
donde se realiza un levantamiento de equipamiento; infraestructura; recursos humanos y dispendio
de medicamentos. Se realiza una comunicacin presentando un informe (en este caso a ARS SENASA)
quien lo refiere a la Regional de Salud para la intervencin frente a la Habilitadora que es SESPAS.
En el caso de los prestadores privados, el afiliado acude a la Administradora de Riesgos de Salud (ARS)
donde presenta el reclamo o no conformidad; si su respuesta es insatisfactoria acude a la DIDA quien
remite a la SISALRIL y esta el Consejo en caso de que fuera necesario.
Prestadores Personales: Regulacin de Precios
No existe regulacin de precios para prestadores personales del sistema pblico. En el caso de los
prestadores personales del sistema privado, mediante resolucin administrativa SISALRIL establece
las tarifas mnimas de honorarios profesionales para consultas, sobre la base de las tarifas mnimas de
honorarios profesionales establecidas por el Comit Nacional de Honorarios Profesionales.
Prestadores Personales: Certificacin
Los Mdicos Generales y Odontlogos requieren del otorgamiento del Exequtur para el ejercicio de
la medicina y odontologa. Este requerimiento se encuentra establecido por ley.
RESUMEN DEL MARCO REGULATORIO DE PRESTADORES
Prestadores Institucionales
Resol.
Precios Calidad Conflictos
Satisfaccin Precios

Pblicos

No

Privados

No

Si
Comn

Prestadores Personales
Calidad

Certificacin

Resol.
Conflictos

Si slo en
mdicos
generales y
odontologa

ND

Si

ND

No

ND

Si

ND

Si

ND

ND

Seguros: Regulacin de Precios


Existe regulacin del precio de los seguros pblicos, seguros privados y prepagas. Siendo la
Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales la que evala la prima comercial que debe establecer

57

la ARS por el Plan. Lo anterior, en funcin de tablas de estudio de frecuencias y costo de los servicios
contemplados en el Plan de Servicios de Salud (PDSS: plan de prepaga, para las prepagas). No
existiendo regulacin de precios en el caso de los micro-seguros.
Seguros: Regulacin de Beneficios
Los seguros pblicos y privados deben entregar el Plan de Servicios de Salud establecido por el Consejo
Nacional de Seguridad Social y la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales. El PDSS considera:
promocin y prevencin de salud atencin ambulatoria; servicios odontolgicos; emergencia;
hospitalizacin; partos; ciruga; apoyo diagnstico en internamiento y ambulatorio; atenciones de alto
costo y mximo nivel de complejidad; rehabilitacin; hemoterapia y medicamentos ambulatorios.
Por su parte, se regula que los planes complementarios de las prepagas tengan las coberturas del PDSS, y
que no establezcan topes mximos dentro de las coberturas o exclusiones no contempladas en el PDSS.
Seguros: Resolucin de Conflictos
Existe un sistema de resolucin de conflictos para los seguros pblicos, seguros privados y prepagas,
en el cual participan: la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), la Administradoras
de Riesgos de Salud (ARS), la Direccin de Informacin y Defensa del Afiliado (DIDA). La modalidad de
operacin es la siguiente: primero, se recibe el conflicto o la no conformidad del afiliado con respecto
a la Administradora de Riesgos de Salud; segundo, se investiga con la ARS los detalles del caso y, por
ltimo, si fuera necesario, se citan las partes y se emite una probable solucin al conflicto.
No existe un sistema para la resolucin de conflictos entre los micro-seguros y sus beneficiarios.
Seguros: Evaluacin de la Satisfaccin
Informacin no disponible (ND) a partir de la ESRS.
Seguros: Viabilidad Financiera
La SISALRIL, evala sistemticamente la viabilidad financiera de los seguros pblicos, seguros privados
y prepagas, a travs de los resultados de los reportes financieros; produccin de servicios; de ingresos
y de gastos por la va de estructuras informticas y reportes fsicos; Rendicin de Cuentas (Estado de
Situacin, Estado de Resultados y Estados de Flujos de Efectivo) y auditorias realizadas por el personal
contable-financiero y de salud.
RESUMEN DEL MARCO REGULATORIO DE LOS SEGUROS
Resolucin de
Precios
Beneficios
Satisfaccin
conflictos

58

Seguros Pblicos
Privados

Si
Si

Si
Si

Si
Si

ND
ND

Viabilidad
Financiera

Si
Si

Mercado Farmacutico: Regulacin de Precios


Segn la ESRS no existe regulacin de precios.
Mercado Farmacutico: Regulacin de Calidad
La Direccin General de Drogas y Farmacias (DGDF) de la Secretara de Estado de Salud Pblica y
Asistencia Social (SESPAS) regula la calidad tcnica de los medicamentos cuando son sometidos al
proceso de registro sanitario, pero no se regula el transporte y el almacenamiento de los mismos.
Mercado Farmacutico: Regulacin de la Comercializacin
No existe regulacin en relacin con la comercializacin de frmacos. En todo caso, es la SESPAS
quien otorga el permiso de comercializacin.
Mercado Farmacutico: Regulacin de la Tecnologa Mdica
Se regula que lo adquirido sea consistente con las descripciones de equipamiento contenido en las
descripciones de requerimientos de equipamiento que se encuentran en los diferentes reglamentos
y normas para la habilitacin, segn el tipo de centro o nivel de complejidad.
RESUMEN DEL MARCO REGULATORIO DEL MERCADO FARMACUTICO
Precios

Calidad

Comercializacin

Incorporacin de Tecnologa

No

Si

No

Si

URUGUAY

La Repblica Oriental del Uruguay es un Estado unitario democrtico, de carcter presidencialista. Posee
una superficie de 176.215 km, est organizada administrativamente a travs 19 departamentos.
Segn el censo del ao 2004, la poblacin uruguaya fue estimada en 3.241.003 habitantes. La
esperanza de vida al nacer alcanz una media de 75,3 en 2005, con 71,6 aos para los hombres y
78,9 para las mujeres (Organizacin Panamericana de la Salud, 2007).

Sistema de Salud
El sistema de salud uruguayo se puede descomponer en dos sectores: el pblico y el privado. El
sector privado est constituido por las Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva, que proveen
servicios, adems, de ser entidades aseguradoras.
Las instituciones del sector pblico incluyen el Ministerio de Salud Pblica; el Banco de Previsin
Social (BPS); la Universidad de la Repblica (a travs del Hospital de Clnicas); El Ministerio de Defensa

59

Nacional y el del Interior (Servicio de Sanidad de las Fuerzas Armadas y Servicio de Sanidad Policial
respectivamente); las intendencias municipales; el Banco de Seguros del Estado y servicios de
salud de otras entidades pblicas. El Ministerio de Salud Pblica es el responsable de normalizar,
evaluar y fiscalizar la atencin de salud en todo el pas. La Administracin de Servicios de Salud
del Estado ejerce la administracin de los establecimientos de atencin mdica del Ministerio.
El Ministerio cuenta con unos 65 establecimientos de salud, los cuales se clasifican de acuerdo a
su complejidad en policlnicas, centros de salud y hospitales (A, B, C y especializados). Existe un
hospital departamental para cada uno de los 18 Departamentos del interior del pas.
El Banco de Previsin Social (BPS) coordina los servicios estatales de previsin social y organiza
la Seguridad Social, actuando como intermediario, recibiendo el aporte de los trabajadores y
de los empleadores, y contratando a las Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva. Adems,
es un prestador directo de algunos servicios de salud, tales como atencin al embarazo y de
la infancia.
El sector privado, est constituido por instituciones privadas prestadoras de servicios de salud
que incluye a instituciones de Asistencia Mdica Colectiva; instituciones de Asistencia Mdica
Particular (seguros parciales de salud, que son empresas con fines de lucro que brindan una
atencin especfica como emergencia, odontolgica, de policlnicas, etc.); Institutos de Medicina
Altamente Especializada y los sanatorios; clnicas; consultorios privados; residencias y hogares
para ancianos. En tanto que, las instituciones de Asistencia Mdica Colectiva son organizaciones
privadas sin fines de lucro que ofrecen un seguro de pre-pago, con cobertura integral y cuyo
nmero total de afiliados representaba el ao 2000 casi el 50% de la poblacin del pas.
Estas instituciones estn distribuidas en todo el territorio, existiendo al menos una en cada
departamento del pas.
Prestadores Personales: Regulacin de Precios
Existe regulacin para el ejercicio de las profesiones mdicas, a travs de salarios mnimos,
categoras, carga horaria y condiciones de trabajo. En el caso de los privados, la regulacin recae
en el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. En el caso de los que laboran en el sistema pblico,
la regulacin recae sobre el Poder Ejecutivo.
Seguros: Regulacin de Precios
En el caso de los seguros privados, no existe regulacin de precios.

60

Por otra parte, en el caso de las prepagas Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva (IAMC),
existe regulacin de precios mediante la fijacin de cuotas de prepago y tasas moderadoras, en el
MSP y en el Ministerio de Economa y Finanzas.

Seguros: Regulacin de Beneficios


Existe regulacin de beneficios mnimos, donde el poder ejecutivo mediante decreto dicta el
mnimo de prestaciones que se deben ofrecer.
Seguros: Resolucin de Conflictos
Existe un procedimiento de trmite de quejas, peticiones y denuncias, que radica en el Ministerio
de Salud Pblica (MSP).
Seguros: Evaluacin de la Satisfaccin
Existe una evaluacin de la satisfaccin usuaria, donde se verifica la forma en que se brindan
las prestaciones y los derechos de los usuarios, estando radicada en el MSP y en el Ministerio de
Economa y Finanzas.
Seguros: Viabilidad Financiera
Segn la ESRS no existe regulacin sobre la viabilidad financiera de los seguros pblicos. Sin
embargo, en el caso de las prepagas el MSP controla inversiones, enajenaciones, y la viabilidad
financiera en general.
RESUMEN DEL MARCO REGULATORIO DE LOS SEGUROS
Precios

Beneficios

Resolucin de
conflictos

Satisfaccin

Viabilidad
Financiera

Seguros Pblicos

No

Si

Si

Si

No

Privados

Si

Si

Si

Si

Si

Mercado Farmacutico: Regulacin de Precios


Segn la ESRS no existe regulacin de precios.
Mercado Farmacutico: Regulacin de la Calidad
En cuanto a la calidad, el Laboratorio de Control de Calidad del MSP se encarga de verificar la calidad
en todas sus etapas de elaboracin y almacenamiento, considerando -por tanto- las materias primas
utilizadas en su fabricacin, tales como, el proceso de fabricacin y los puntos crticos del mismo; los
equipos utilizados; el personal y el producto final obtenido; su transporte y almacenamiento.
Mercado Farmacutico: Regulacin de la Comercializacin
En cuanto a la comercializacin de los medicamentos, el Departamento de Medicamentos del MSP,
verifica las condiciones que deben cumplir en la materia los establecimientos farmacuticos, en
particular los depsitos. Considera diversas etapas de compra y venta de los medicamentos y afines,
hasta llegar al consumidor. Lo anterior comprendiendo la distribucin a mayoristas o minoristas.

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V. Tpicos de Regulacin

Panel: Sistemas de Regulacin de Salud en Latino Amrica


Tal como se mencion con anterioridad, las actividades centrales del Congreso fueron el panel de
presentaciones y el trabajo sostenido en las mesas de trabajo. El panel denominado Sistemas de
Regulacin de Salud en Latino Amrica consisti en la exposicin de tres casos, el de Brasil, el de
Colombia, y el de Chile. Presentados como reflexiones provocadoras e inspiradoras al trabajo de
las mesas.

Caso de Brasil
Expositor: Dr. Fausto Pereira dos Santos. Director Presidente de ANSS. Brasil
En Brasil es la Constitucin de 1998 la que recoge en los Art. 196 y 197, el derecho a la salud y el deber
del estado a garantizarlo, y la responsabilidad del poder pblico de reglamentar, fiscalizar y controlar
la ejecucin de las acciones y servicios de salud.
Art. 196: La salud es un derecho de todos y un deber del Estado, garantizado mediante polticas sociales
y econmicas que tienen la finalidad de reducir la enfermedad y otros daos, as como dar acceso
universal e igualitario a las acciones y servicios, para su promocin, proteccin y recuperacin.
Art. 197: Son de relevancia pblica las acciones y servicios de salud, y cabe al poder pblico disponer, en
los trminos de la ley, sobre su reglamentacin, fiscalizacin y control debiendo su ejecucin realizarse
directamente o a travs de terceros y, tambin, por personas fsicas o jurdicas de derecho privado.
La regulacin sobre los sistemas pblicos integrados del Sistema nico de Salud (SUS) y sus
agencias reguladoras la realiza directamente el Ministerio de Salud:
ANVISA Bienes, Servicio y Tecnologas
ANS Sector de la Salud Suplementaria

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El sistema de salud brasileo se funda en los conceptos de universalidad, ecuanimidad e integralidad,


es as que el SUS se basa en los contenidos de la Ley 8080/1990 y el articulado de la Constitucin
Federal de 1988; mientras el Sistema de Salud Suplementaria (Planes de Salud) se rigen por reglamento
de la Ley 9656/1998, y del Sistema Privado de Salud (Desembolso Directo).
Como consecuencia de lo anterior, Brasil tiene duplicada la misin de entregar salud, encargndose
simultneamente el SUS y el Sistema de Salud Suplementaria, quienes tienen el rol de la promocin
de la Salud, la prevencin de enfermedades, la prestacin de atencin de baja y la atencin de
mediana y alta complejidad. La principal diferencia de roles consiste en la tarea asignada al SUS que
considera la vigilancia sanitaria y epidemiolgica.
En este escenario, la regulacin ha representado un gran desafo que ha debido de atender cuatro
consideraciones bsicas: el mandato constitucional, los conflictos instaurados, las asimetras de
informacin y la prestacin continua.
Siendo as que desde 1988 se ha avanzado en cambios constitucionales como la creacin del SUS y la
definicin de regular a la salud privada; en 1991 se estableci el Cdigo de Defensa del Consumidor
(CDC); en 1997 se visualiz, tras larga discusin en el Congreso, el enfoque econmico-asistencial de
la salud; el ao 1998 fue promulgada la Ley 9656 que reconoci el Sistema de Salud Suplementario, y
el 2000 se dict la Ley 9.961/00 creando la Agencia Nacional de Salud Suplementaria (ANS).
Art. 3 de la Ley 9.961/2000: La ANS tendr la finalidad institucional de promover la defensa del inters
pblico en la asistencia suplementaria a la salud, regulando las operadoras sectoriales, inclusive en
cuanto a sus relaciones con prestadores y consumidores, contribuyendo al desarrollo de las acciones
de salud en Brasil.
Por cierto, este sistema de salud integrado implica tres grandes desafos para el pas en orden a:
La relacin pblica y privada.
El cambio en el modelo asistencial.
Uniformidad de los sistemas de informacin.
Brasil como los pases de la regin enfrenta desafos en la calidad de la salud suplementaria,
orientados a:
La acreditacin de las operadoras.
La acreditacin de las prestaciones.
Estimular el uso de protocolos y guas clnicas.
Promover programas de promocin y prevencin en salud.

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En seguridad, sostenibilidad y competencias del sector tambin se observan desafos, entre ellos:
Establecer reglas de entrada y salida.

Constitucin de garantas financieras.


Regmenes especiales para el caso de requerirse direccin fiscal, tcnica o liquidacin extrajudicial.
Fondo garantizador.
Portabilidad.

En trminos de eficiencia y transparencia, tambin se observan desafos tales como:


Mayor agilidad administrativa de los procesos de fiscalizacin.
Desarrollo de metodologas de reparacin voluntaria y eficaz.
Cambios en los procesos de registro de los productos.
Informacin como elemento de reduccin de asimetra.
Intercambio de Informaciones en Salud Suplementaria (TISS).
Proceso de electrnico de resarcimiento.
En trminos de la relacin pblica y privada se presentan los siguientes desafos:
Cualificacin de la Red.
Promocin y Prevencin.
Urgencia y Emergencia.
Planificacin y Regulacin.
Financiamiento.

Caso de Colombia
Expositora: Dra. Mara Elisa Morn. Secretaria General de la Superintendencia de Salud. Colombia.
El Sistema General de Seguridad Social Integral (SGSSI) en Colombia, est compuesto por el Sistema
General de Pensiones; el Sistema General de Seguridad Social en Salud y el Sistema General de
Riesgos Profesionales, siendo sus pilares fundamentales:
Equidad.
Obligatoriedad.
Proteccin Integral.
Libre Eleccin.
Autonoma de los Instituciones.
Descentralizacin Administrativa.
Participacin Social.
Concertacin.
Calidad.
El aseguramiento; la afiliacin de identidad; la prima de Unidad de Pago por Capitacin (UPC); el
definido Plan Obligatorio de Salud (POS) y la cobertura universal son claves en el SGSSS, que logra
su financiamiento desde contribuciones parafiscales; fondos especiales y rentas de destinacin
especfica; rentas constitucionales y aportes nacionales. Estos recursos brindan salud a cerca de 44

65

millones de colombianos que representan al 97% de la poblacin que cuenta con algn rgimen de
aseguramiento en salud, existiendo cerca de un milln y medio de personas que no estn afiliadas a
ningn sistema de proteccin social.
Con todos los avances alcanzados, el sistema de salud colombiano sigue enfrentando retos en orden
a seguir cosechando logros, los que corresponden a:
Sistema de identificacin.
Igualacin de planes de beneficios.
Ampliacin de cobertura de planes de beneficios.
Poblacin no afiliada.
Con sus particularidades, el sistema integrado de seguridad social en salud de Colombia cuenta
con la Superintendencia Nacional de Salud (Supersalud) como organismo adscrito al Ministerio
de Proteccin Social. Esta posee personalidad jurdica, autonoma administrativa y patrimonio
independiente. Es la cabeza del Sistema de Inspeccin Vigilancia y Control de Salud (IVC) y tiene la
misin de proteger los derechos de los usuarios.
La Supersalud cuenta con 303 funcionarios en su estructura, ha pasado de realizar 181 visitas de
inspeccin el ao 2002 a 1.971 a octubre de 2009 y de 3.265 investigaciones realizadas el ao 2002
a 6.515 el ao 2009; mientras que las sanciones impuestas han aumentado desde 2 millones de
dlares el 2002 a 25 millones de dlares el ao 2009.
Lo anterior hace evidente que la Superintendencia de Salud colombiana ha logrado avances
sustantivos tambin en su lnea de asistencia al beneficiario, instrumento que permite gestionar las
inquietudes en orden a:
Quejas y reclamos de la Red.
Gobierno en Lnea.
Consultas ciudadanas y confirmacin de ligas de usuarios.
IVC en lnea y a tiempo real.
Un hito en el desempeo de la Supersalud fue el recibimiento en septiembre de 2009 de la
Certificacin Tcnica de Calidad en Gestin Pblica (Norma NTCGP 1000:2004).

Caso de Chile
Expositor: Dr. Manuel Inostroza Palma. Superintendente de Salud. Chile.

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Con cerca de 17 millones de habitantes, 15 regiones administrativas, Chile tiene un gasto en


salud del orden del 5,4% del PIB, con un gasto total per cpita en salud US$377 (Fonasa US$327
e Isapres US$593).

La poblacin de adultos mayores alcanza al 12,7% del total y de ellos, el 14,8% es afiliado al Fondo
Nacional de Salud (Fonasa) y el 6,7% est en las Instituciones de Salud Provisional (Isapres), segn
cifras a junio de 2009. Chile cuenta con una esperanza de vida de 78 aos segn informe de la OMS
correspondiente al ao 2007, ao en que adems se inform que la tasa de mortalidad infantil en el
pas alcanza a 7,6 por cada 1.000 nacidos vivos.
Chile cuenta con un sistema de salud mixto, asegurador y prestador, donde por una parte est el
Fonasa y, por otro, las Isapres.
La fuente de financiamiento del sistema es compartida por tres actores: los trabajadores, el fisco y
las empresas; los primeros, aportan al sistema de seguridad que escogen voluntariamente (Fonasa
o Isapre); el fisco aporta a los hospitales de las Fuerzas Armadas y el Fonasa; mientras las empresas
hacen lo propio pero hacia las mutuales.
Por su parte, las instituciones aseguradoras en salud (Fonasa e Isapres) aportan recursos a los servicios
de salud pblicos y privados, en proporcin y relacin directa con el nmero de beneficiarios que
opten por atenderse en uno u otro sistema.
En la ltima dcada Chile se abri al debate y alcanz la mayor reforma sanitaria de los ltimos
cincuenta aos con claros objetivos orientados a:
Integrar sanitariamente los sectores pblico y privado (asegurador y prestador).
Definir garantas explcitas y exigibles para los ciudadanos.
Mejorar los modelos de atencin y gestin del Sistema de Salud.
Establecer mayor solidaridad.
Regulacin nica tanto para el aseguramiento como para la prestacin de las instituciones
pblicas y privadas.
Para alcanzar los objetivos trazados en un acuerdo poltico unnime se dictaron leyes especficas
que fortalecieron las atribuciones del Ministerio de Salud (MINSAL) como organismo Rector del
proceso de cambios sanitarios; se cre el Rgimen de Garantas Explcitas en Salud (AUGE-GES); se
estableci la figura de la autoridad sanitaria regional; se crearon redes asistenciales pblico-privadas,
se ampliaron las atribuciones y el campo de accin de la Superintendencia de Salud, se modificaron
los impuestos y se fund el Fondo de compensacin inter Isapres.
Como resultado del proceso de discusin legislativa, Chile cuenta con las siguientes leyes que dan
cuerpo a la Reforma:
Ley de Financiamiento para Objetivos Sociales Prioritarios del Gobierno, agosto de 2003.
Ley de Solvencia y Proteccin de Beneficiarios de Isapres, agosto de 2003.
Ley de Autoridad Sanitaria y Gestin, enero de 2004.

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Ley que establece el Rgimen de Garantas Explcitas en Salud, septiembre de 2004.


Ley que modifica la Ley de Isapres, mayo de 2005.
Proyecto de Ley de Derechos y Deberes, en tramitacin.
Asimismo, producto de este nuevo marco legal la Superintendencia de Salud ha avanzado en su
campo de accin, ya que desde su creacin en el ao 1990 slo le era posible controlar y fiscalizar a
las Isapres y, hoy, transcurridos casi 20 aos, sus facultades le permiten fiscalizar al Fondo Nacional
de Salud, pero slo en lo relativo al cumplimiento de los derechos de sus beneficiarios, por lo que
siguen existiendo grandes diferencias respecto del control y fiscalizacin que ejerce sobre las Isapres
y la que aplica al Fonasa.

Desafos:
Es as que, existen evidentes desafos regulatorios en trminos de la informacin que se proporciona
a la ciudadana respecto de sus derechos, para el caso de Fonasa, y en el caso de las Isapres el desafo
est referido a la implementacin de un modelo de informacin de planes; un cotizador en lnea, y
un sistema de filiacin y notificacin en lnea.
Respecto de los planes de salud, los desafos identificados estn en alcanzar el mejoramiento de
las canastas asociadas a las patologas y las regulaciones sobre las Garantas Explcitas en Salud; el
aumento gradual de patologas GES; implementar un Rgimen General de Garantas para mejorar
las denominadas NO-GES1 y establecer un formato estndar de planes de salud en las Isapres con
modalidad cerrada y preferente de atencin.
En el campo de las compensaciones y el control de riesgos, la Superintendencia de Salud chilena
tambin ha identificado desafos, que son:
Alternativa 1: Si existe acuerdo en propuestas de autorregulacin.
Aumentar la movilidad de los beneficiarios del Sistema Isapre, eliminando barreras de acceso
a las Isapres.
Establecer una tabla de factores nica en comercializacin por Isapre.
Alternativa 2: Si no prosperan los acuerdos de autorregulacin.
Establecer un fondo de compensacin solidario ms amplio.
Definir un plan estndar y primas comunitarias.
Pasos previos para avanzar a un Fondo de Compensacin Fonasa -Isapres.

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1 Nota: se entiende por No GES a los problemas de salud que hoy en da no cuentan con garantas explcitas.

Se han identificados tambin retos en el campo de la promocin y prevencin en salud orientados


a fortalecer las canastas preventivas de las patologas incluidas en el GES, junto con actualizar y
fortalecer el Examen de Medicina Preventiva.
La calidad de los prestadores es otro desafo, donde se debe avanzar en la implementacin y
consolidacin de un sistema de acreditacin y certificacin de prestadores; establecindose
-adems- un observatorio de buenas prcticas y promocin comparativa de estndares de calidad
que faciliten y fomenten la competencia.
Y, finalmente, los recursos humanos, financieros y tecnolgicos son tareas a considerar para
aumentar la complementariedad pblico-privada, para lo cual se visualiza la necesidad de
definir mecanismos mayormente eficientes de financiamiento y de asignacin de recursos a los
prestadores, as como promover una Evaluacin de Tecnologas de Salud (ETESA).

Mesa de Trabajo 1: Regulacin de Prestadores Institucionales y


Prestadores Mdicos (pblicos y privados).
Presentacin: Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria.
Expositor: Dr. Rafael Aguiar B.; Director Adjunto, Agencia Nacional Vigilancia Sanitaria (ANVISA), Brasil.
Brasil cuenta con un sistema pblico de salud que es considerado una conquista sanitaria -aunquean est en construccin (lo que queda en evidencia al persistir problemas en ambos subsistemas
de salud, el pblico y privado).
La Carta Magna brasilea fija los principales ejes del sistema en: universalidad en salud; integralidad;
equidad; descentralizacin en los gobiernos locales y regionales, y control social, tema todava
poco desarrollado.
El gobierno entiende el uso del sistema de salud como una herramienta para desarrollar el pas.
Es as que cuenta con una industria de biotecnologa y qumica para el desarrollo de frmacos;
vacunas; hemoderivados; agentes diagnsticos, y una agencia de desarrollo de electrnica y
mecnica que elabora productos mdicos para hospitales.
El Sistema Universal de Salud (SUS) cuida al 100% de la poblacin (200 millones) y el sector privado
cubre al 41% de las personas.
La Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA) es clave y no considera la gestin de servicios
de salud hospitalaria, si no estrictamente la vigilancia; la dictacin de normas y el desarrollo de
temas epidemiolgicos.

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ANVISA involucra al Ministerio de Salud; al Consejo Estatal de Salud; a los secretarios de municipios;
los centros de vigilancia sanitaria; los laboratorios centrales de salud pblica, de control de calidad
y los consejos locales, junto a la red centinela de hospitales. ANVISA cuenta con independencia
administrativa y autonoma financiera.
Si los municipios no hacen las acciones de salud, lo hace el Estado y si ninguno de estos actores
responde, lo hace el sistema central.
El servicio a la poblacin y ampliar su acceso a los servicios sanitarios son el objetivo central
de ANVISA, entidad que regula los medicamentos; los alimentos; los productos cosmticos; la
toxicologa; los derivados del tabaco; los servicios de salud, de sangre; los laboratorios; la evaluacin
econmica del mercado, los puertos y fronteras, y las relaciones internacionales.
ANVISA cuenta con cmaras sectoriales para facilitar la participacin. Una evala temas mdicos.
Por ejemplo, la publicidad, particularmente, de los medicamentos, y otra se encarga de los
prestadores, entidades filantrpicas, etc.
Todas las decisiones que se adoptan en ANVISA tienen rango de Ley y cada vez que se emite un
reglamento se establece un documento como gua de apoyo.
El marco de accin de la agencia de vigilancia alcanza la supervisin de 100.800 hospitales; 32 mil
clnicas y 41 mil centros ambulatorios.
Presentacin: Sistema Nacional de Acreditacin de Prestadores Institucionales.
Expositor: Dr. Jos Concha; Intendente de Prestadores, Superintendencia de salud, Chile.
En Chile se est gestando un fenmeno nuevo en los establecimientos hospitalarios privados y
pblicos, me refiero a la Acreditacin y Autogestin Hospitalaria respectivamente, existiendo la
conviccin de que entre ambos debe existir sinergia.
Este escenario ha desatado una doble contingencia que deben enfrentar los directivos pblicos
y privados, de un total de 2.840 establecimientos de salud que brindan atencin ambulatoria
y cerrada para prestaciones GES. De ellos, 680 son entidades pblicas que atienden al 75% de
poblacin.

70

Chile cuenta con 100 hospitales de mediana y alta complejidad que soportan la demanda, de los
cuales hay 60 pblicos y 40 privados (clnicas y hospitales institucionales).

La meta gubernamental y sectorial es llegar a la acreditacin de los 2.840 establecimientos en 7


aos y abarcar en dos aos los 100 ms grandes. Lo anterior, dado que la Ley GES consigna que
para entregar prestaciones garantizadas los establecimientos deben ser autogestionados y estar
acreditados.
La Autogestin es un hecho concreto a octubre de 2009 en 12 de los 60 establecimientos que
debieran ejecutarla.
Desde el ao 2009 Chile cuenta con un sistema de acreditacin para medir cumplimiento de
prcticas de seguridad en salud del paciente, comparada con estndares definidos por el Ministerio
de Salud (Minsal).
Tanto la autogestin hospitalaria como la acreditacin de prestadores responden a la visin de que
con estos instrumentos se puede hacer ms eficiente la gestin hospitalaria, respecto del uso de los
recursos humanos, financieros y tecnolgicos. Asimismo, cabe destacar que aquellos establecimientos
que no cuenten con certificacin ni acreditacin, no podrn otorgar prestaciones GES.
Los estndares de calidad son fijados por el Estado a travs del Minsal, siendo claro en la ley, que la
evaluacin no la hace el Estado, si no empresas acreditadoras externas que son supervisadas por
la Superintendencia de Salud.
Como parte de este proceso, de contar con entidades acreditadoras independiente, se encarg a
la Facultad de Medicina de la Universidad del Desarrollo un estudio en 580 establecimientos, 250
de ellos hospitales. Los que fueron evaluados en relacin a 4 ejes. A continuacin se describen los
aspectos evaluados y algunos resultados de esta evaluacin:
1. Poltica Institucional de Calidad. Se verific si a nivel de direccin hay poltica responsable en
torno a la calidad, ms all del rea clnica.
Del total evaluado, slo 28.5% est en condiciones de pasar la prueba.
En el sector pblico esta cifra es slo de 22%.
En el caso de los establecimientos ya autogestionados la cifra es de 38% en nivel medio alto
y 15% en alto.
2. Cuentan con programa de seguridad de atencin y satisfaccin del paciente. Hay registros de
protocolos; dispensacin unitaria de medicamentos; consentimiento informado; medicin de
satisfaccin; reclamos y respuesta a emergencia cardiorespiratoria, entre otros.
70% de hospitales pblicos y privados estn bajo la lnea.
En los pblicos, 23,4% obtiene nivel medio alto y slo 4,2% alto.
En los autogestionados 40% tiene nivel medio alto y 11% alto.

71

3. Preparacin del recurso humano. Capacitacin emergencia cardiaca, orientacin en calidad y


vacunacin contra hepatitis B.
Slo 3,7% de todos los establecimientos evaluados logra nivel medio alto. No hay con nivel alto.
No hay variacin significativa en este punto en los hospitales autogestionados. Este es un
problema severo.
4. Riesgo de infraestructura. Habitaciones y sus caractersticas, condiciones de riesgo; planes de
contingencia para incendios, mantencin preventiva de equipos de soporte vital.
60% est en nivel medio alto y alto.
En el caso de los hospitales pblicos el nivel es de 54%.
Los autogestionados estn en mejor condicin.
En resumen, slo el 30% de los establecimientos pblicos estn en condiciones basales para alcanzar
la acreditacin y en los privados, la cifra llega al 50%.

Discusin General
Esta mesa constata que subsiste el conflicto pblico-privado, respecto de su rol, importancia y
calidad, y que las reformas que se han impulsado en los pases expositores no han resuelto esta
dicotoma o slo lo han hecho parcialmente. No obstante lo anterior, naturalmente las variables de
cobertura y calidad de los servicios que recibe la poblacin son indicadores evidentes respecto de
algunas de estas cuestiones.
Bajo el tema central la Regulacin de Prestadores Institucionales y Prestadores Mdicos (pblicos y
privados), esta mesa se aboc a analizar algunos temas centrales como son, por ejemplo, los siguientes:
Qu regular y hasta dnde regular.
El marco regulatorio que se aplique debe ser el mismo o no para el sistema pblico y privado.
Los objetos de la regulacin y sus externalidades.
La idea de qu regular y hasta dnde regular tom gran parte del debate debido a la gran variabilidad
que se da en esta materia entre los diversos pases. Algunas ideas fuerza que surgieron de la discusin
fueron aquellas relacionadas con poner luces de alerta a las externalidades de la regulacin, ya que se
corre el riesgo de matar el emprendimiento y el desarrollo de las instituciones pblicas. Asimismo, se
plante que uno de los objetivos de los organismos reguladores en estas materias es orientar el desarrollo
de modelos de calidad, y estimular a que las diferentes instituciones prestadoras de salud implementen
sistemas de gestin de calidad que promuevan estndares adecuados a las caractersticas de cada pas.

72

En tal sentido, se plantea que hace falta crear en los pases una agencia de promocin de buenas
prcticas. En este acpite se comenta el proyecto de la Superintendencia de Salud de Chile de crear

un observatorio de buenas prcticas. Sin embargo, lo que se destaca como factor relevante es que
para que ste tipo de observaciones tenga xito se requiere establecer una alianza estratgica entre
regulador y regulado, para promover buenas prcticas y extenderlas al resto del sector.
Ms all de la realidad de los pases latinoamericanos se destaca el hecho de que en Europa y EE. UU.
hay un fuerte nfasis en la contencin de gastos y no slo de la calidad, por tanto, vale a los pases de
la regin tambin ocuparse del control de costos y de generar modelos de calidad que promuevan la
costo efectividad de los servicios que se entregan a la poblacin.
Fortalecer instituciones que no son nacionales, pero que hacen vigilancia de la asistencia sanitaria fue
un tema de alto inters entre los participantes de la mesa, y se reitera la necesidad de seguir trabajando
en la difusin de algunas prcticas bsicas (recomendadas por la OMS) pero muy efectivas en lograr
resultados que inciden en los niveles de calidad tales como, por ejemplo, lavado de manos; manejo
cuidadoso de antibiticos para evitar resistencia; realizar cirugas seguras, etc., en el entendido que el
objetivo debe ser siempre garantizar la seguridad del paciente para que ste no sufra dao.
Bajo los anteriores conceptos se postul que la regulacin debe estar orientada a garantizar la calidad
en la prestacin de los servicios de todas las instituciones sectoriales, pblicas y privadas y que se deben
fijar mnimos de calidad a cumplir y que es obligacin del Estado garantizar estos mnimos.
Sin embargo, se comparte que gestionar el sector salud como un todo y con un mismo marco
regulatorio es muy complejo en los diferentes pases y que es preciso -en consecuencia- tener en cuenta
las limitaciones en cada pas, principalmente las referidas a las grandes desigualdades que existen en la
provisin de los servicios de salud pblico y privado.
La mesa advierte que es difcil llevar la regulacin al tema micro, ms considerando que hay puntos de
partida muy diferentes en cada pas, lo que dificulta establecer reglas de juego universales.
Adems, existe claridad en que hay limitaciones polticas relacionadas a los prestadores de servicios
pblicos, ya que es difcil transparentar los reales niveles de calidad de los establecimientos del sector
pblico y mucho ms lo es llegar a sancionar a dichos establecimientos, llegando incluso al cierre de
algn establecimiento.
En este sentido, se discuten dos aspectos, por un lado, la governancia2 de las entidades reguladoras para
que puedan realizar su funcin reguladora -principalmente- en el sistema pblico y tambin privado y,
2 Nota de edicin: El concepto governancia se usa en ingls y tiene que ver con la posibilidad real de ejercer el
poder para fiscalizar y no ser coaptado por autoridades polticas. Es distinto a gobernabilidad, que es el acto de
viabilidad del gobierno.

73

por otro lado, que los procesos de regulacin se apliquen en forma gradual, lo que parecera ser la llave
para alcanzar mejoras reales y con menor resistencia en el sector salud. Lo anterior no implica postergar
el inicio de los procesos regulatorios en los sistemas de salud pblicos y privado; muy por el contrario,
se deben iniciar con la moderacin y gradualidad que corresponde a la realidad de cada pas.
PRINCIPALES ACUERDOS Y CONCLUSIONES DE LA MESA N 1
OBJETIVOS CENTRALES QUE DEBIERA PERSEGUIR LA REGULACIN DE LOS PRESTADORES:

Asegurar a los beneficiarios sus derechos de atencin.


Entregar a los pacientes una mejor salud, oportunidad y calidad.
Garantizar la seguridad del paciente, y establecer estndares que garanticen un mnimo de
seguridad. La acreditacin es un mecanismo que ayuda a este proceso y debe utilizarse.

PRINCIPALES LIMITACIONES QUE IMPEDIRAN QUE EN LOS PASES SE CUMPLAN ESTOS OBJETIVOS:

74

La debilidad de los ministerios de salud, los cuales estn preocupados de enfrentar


todos los temas desde definir polticas pblicas hasta resolver problemas micro que
generan conflictos en establecimientos especficos, lo que sumado a las limitaciones
propias que tienen diferente origen, los hacen menos efectivos para abordar con
mayor xito estas tareas. No obstante lo anterior, se destaca que las realidades de los
diferentes pases son diversas.
Las dificultades para gestionar el subsector pblico y su recurso humano. Este es un
aspecto central en el problema en discusin, ya que para instalar y gestionar modelos
de calidad se requiere disponer de modelos de gestin de los establecimientos y del
recurso humano adecuados a los objetivos.
Cmo la regulacin y la fiscalizacin no mata el emprendimientos? Aqu lo
relevante es que las entidades reguladoras hagan evaluaciones oportunas sobre
las externalidades de las medidas regulatorias que adoptan y que pueden poner en
peligro el emprendimiento en el sector salud.
La pregunta, sabemos que hay que regular pero hasta cuanto regular? Esta es una
pregunta difcil de responder principalmente dada la gran diversidad de situaciones
entre los pases participantes.
Las diferencias entre la provisin de salud en el sector pblico y privado, y las
dificultades que enfrenta la autoridad para tratar igualitariamente a ambos actores.
El tema de la governancia y la independencia, y el empoderamiento de la autoridad
reguladora pasa a ser relevante a la hora de querer regular principalmente a los
establecimientos del sistema pblico, ms an cuando hay en la mayora de los
pases escasa cultura de regulacin en el sistema pblico y, frecuentemente,
tambin en el privado. El riesgo de que las Superintendencias sean vistas por parte
de los regulados como enemigos y no facilitadores de un proceso de introduccin

de modelos de gestin de calidad, en los establecimientos de salud principalmente


pblicos, es una situacin real en varios pases de la regin.
ELEMENTOS CLAVES QUE HAN PERMITIDO EL GRADO DE DESARROLLO DE SISTEMAS DE REGULACIN EN EL REA

Gradualidad en el nivel de exigencia y en la velocidad de aplicacin de las normas


de calidad, es un factor clave para tener xito en la introduccin de regulacin en
materias de calidad en los sistemas de salud tanto pblicos como privados.
El desarrollo de reglamentos bsicos comunes para los distintos pases miembros
del MERCOSUR que sirvan como guas de orientacin del proceso regulatorio,
considerando que cada pas debe definir claramente sus estrategias, su nivel de
gradualidad en las exigencias de las normas y velocidad de aplicacin.

RECOMENDACIONES QUE HARAN PARA QUE LOS DIFERENTES PASES DE AMRICA LATINA ORIENTEN SU REGULACIN

El Estado debera acompaar a las instituciones en el proceso de transicin desde una


situacin en que no hay modelos de gestin de calidad a la instalacin de stos, otorgando
facilidades para el desarrollo del proceso; formando recursos humanos especializados, y
desarrollando estndares y metodologas para la implantacin de modelos de calidad.
Informar y persuadir a los prestadores sobre las bondades de la acreditacin. El
establecimiento de alianzas entre el regulador y los regulados es un elemento bsico para
alcanzar logros en esta materia.
El Ministerio de Salud y el rgano regulador deben tener una clara separacin de funciones
y deben existir buenos niveles de coordinacin y cooperacin entre ambos.
Garantizar a las instituciones apoyo a travs del desarrollo y entrega de herramientas
para una mejor gestin de la calidad en los establecimientos y reforzar los procesos de
formacin de los recursos humanos.
Propender a que las Superintendencias de Salud se concentren en las materias propias
del sector que regulan y aquellas otras que pueden ser asumidas por otras entidades
reguladoras se entreguen, como, por ejemplo, la regulacin de los aspectos financieros de
los seguros de salud (que es similar a la regulacin de cualquier otro seguro).
Fortalecer las instituciones para el desarrollo de una adecuada vigilancia sanitaria y que
sta pueda ser fiscalizada.
Desarrollar organizaciones de buenas prcticas y contar con buenos sistemas de
informacin para transparentar esta variable tecnolgica.

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Mesa de Trabajo 2: Fiscalizacin en Salud.


Presentacin: Situacin de Paraguay.
Expositor: Dr. Luis Ayala Valds; Superintendente de Salud, Paraguay.
Paraguay est dividido en dos regiones, la mayora ms pobre reside en la zona oriental y la poblacin
con mayores ingresos se ubica en la zona occidental del pas, siendo en este escenario un problema
grave el de la Mortalidad materno-infantil de un sector importante de la poblacin.
El sistema sanitario del Paraguay cuenta con una Superintendencia cuya misin es apoyar al Consejo
Nacional de Salud para que supervise, audite y controle tcnicamente a los prestadores, a fin de que
exista un adecuado control sobre determinados estndares de calidad.
Paraguay cuenta con un Instituto de Previsin Social mixto; donde por un lado est el sector pblico
liderado por el Ministerio de Salud, que no es fiscalizado y por otro, el rgimen de salud de las FF.AA.
con sus propios establecimientos sanitarios que tampoco est sujeto a fiscalizacin.
Respecto de las entidades prestadoras de servicio de seguro pre-pago se aplican los procesos de
regulacin. El seguro social cubre al 20% de la poblacin, el sector privado al 15% y el 70% restante es
absorbido en su demanda por el sector pblico de salud; por lo tanto, el sistema de Salud del Paraguay
es un sistema mixto, de carcter segmentado por nivel de ingresos, riesgo y categora laboral. Este
70% est constituido -principalmente- por poblacin de muy escasos recursos, a quienes el sistema
les provee atencin mdica gratuita en su propia infraestructura; no obstante lo anterior, en atencin
ambulatoria no hay cobertura de medicamentos.
Consecuentemente, en la prctica existen diferentes marcos regulatorios para los prestadores que
forman parte del Seguro Social y para el sector privado.
La Superintendencia es la encargada de verificar que los establecimientos tengan registro de
certificacin. Debe hacer cumplir normas y establecer vigilancias de condiciones a los prestadores
para mejorar la calidad, eficacia y eficiencia.

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Para lograr los objetivos antes mencionados, se efectan auditorias financieras, jurdicas
y mdicas. Sin embargo, es necesario destacar que para esta enorme tarea slo existen tres
profesionales lo que deja en evidencia un claro problema de recursos humanos, los que no
son adecuados a las exigencias que plantea el marco regulatorio. Pese a lo antes descrito, se
han desarrollado manuales de fiscalizacin con ms de 750 tems a investigar y la metodologa
utilizada es la autoregulacin que efectan los prestadores, fiscalizados y controlados por la
Superintendencia.

La regulacin en el sistema de salud prestador de servicios mdicos del Paraguay se inicia con el
nacimiento de la Superintendencia y, en consecuencia, es una funcin que an debe enfrentar
grandes desafos en los mbitos de financiamiento, de recursos humanos y de reglamentacin, la
cual es an muy insuficiente.
Presentacin: Control y Fiscalizacin para proteger los derechos y beneficios de las personas.
Expositora: Dra. Francisca Navarro; Jefa de Control, Superintendencia de Salud, Chile.
La Superintendencia de Salud tiene por objetivo central garantizar el cumplimiento de la ley,
fiscalizando en forma eficaz y eficiente a las entidades del sector pblico y privado, prestador
y asegurador; velando por los derechos y garantas de las personas con procesos orientados a la
excelencia en el servicio que se entrega.
El concepto aplicado es el de servicio preventivo, orientador (en seguros y prestadores) para que
se enfoque en las personas a las cuales se les provee de informacin que les permita conocer
-adecuadamente- sus derechos y as sea el primer fiscalizador de sus derechos. Por otro lado, la
Superintendencia desarrolla tareas de fiscalizacin que le permiten corregir y sancionar las faltas.
Se controla el cumplimiento de las Garantas Explcitas en Salud (GES); de los exmenes preventivos;
de los beneficios y las prestaciones, la situacin financiera de las Isapres y se ha desarrollado un rea
de desarrollo de evaluacin de riesgos para actuar preventivamente y, asimismo, orientar la funcin
fiscalizadora.
Se entiende la fiscalizacin como complementaria a la regulacin, donde debe existir retroalimentacin.
En tal sentido, para cumplir estos objetivos se desarrollan procedimientos de anlisis de reclamos
de los usuarios para, a partir de ah, generar normas y procedimientos que eviten que ese tipo de
problemas se repita en el futuro; por otro lado, se desarrolla con el mismo sustrato las estrategias de
educacin a la poblacin.
En consecuencia, los reclamos de los usuarios son un insumo fundamental para efectuar los roles de
fiscalizacin y regulacin con xito. Otro factor digno de destacar es el hecho de que regularmente
se efectan consultas a los usuarios para saber desde los principales beneficiarios de estos procesos
cmo perciben que se est enfrentando la fiscalizacin por parte de la Superintendencia y recibir
sugerencias que permitan fijar otras prioridades. Adems, se trabaja en la construccin de indicadores
de resultados para disponer de informacin oportuna que permita transparentar la funcin de la
Superintendencia de Salud, la que -adems- por una ley de carcter general que afecta a todas las
entidades pblicas la obliga a entregar toda la informacin que genera, principalmente la que se
relaciona con los resultados de la fiscalizacin.

77

Desde 2007 se cuenta con tecnologa de punta que permite explorar volmenes amplios
de antecedentes para ver situaciones anmalas; e inteligencia de negocios para fiscalizar las
patologas GES.
Se han obtenido resultados importantes, como es el caso del aumento de la dotacin de personal
que implic concretar el 2008 ms de mil fiscalizaciones, favorecindose a 291 mil personas y
recuperndose ms de U$8.5 millones a favor de los cotizantes, recursos que las entidades reguladas
debieron devolver a sus afiliados.
El desafo de la unidad de fiscalizacin de la Superintendencia de Salud chilena es seguir avanzando
en la supervisin de riesgo, y a partir de all identificar los prximos pasos, estrategias y etapas de la
fiscalizacin pudiendo as tener un amplio horizonte respecto de lo que se puede llegar a hacer.

Discusin General
En esta mesa de trabajo encargada de analizar la Fiscalizacin en Salud, lo primero que se evalo
fue el marco de incentivos en que se mueve la industria de la Salud, concluyendo que si las reglas
del juego no son las adecuadas, la posibilidad de ver resultados concretos en fiscalizacin es
bastante reducida.
La conclusin ms evidente, es que para que las entidades responsables de fiscalizar al sistema de
salud cumplan su rol como la ley y la ciudadana lo esperan, deben contar con un marco de polticas
pblicas y de incentivos que promuevan las buenas prcticas y conductas de los actores, ya que de
lo contrario se hace muy difcil alcanzar resultados duraderos y con efectos realmente relevantes para
el sector. Los marcos regulatorios en salud deben conversar en forma coherente con los objetivos de
las polticas pblicas que se le exigen al sector.
En efecto, la fiscalizacin se nutre de la regulacin y sta a su vez es el marco que permite que se
desarrollen los objetivos de fiscalizacin con xito.
Otro de los aspectos revisados es cmo se enfrenta en Amrica Latina la fiscalizacin y regulacin de
los sistemas de salud pblicos y privados, toda vez que en la mayora de los pases existen sistemas
de salud mixtos segmentados.

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Una de las tendencia detectadas en esta materia es que, en la mayora de los pases de la regin,
existe un marco regulatorio tanto para entidades pblicas y privadas, del mbito asegurador y
prestador. En tal sentido, se discuti que es un desafo establecer condiciones mnimas que sean
capaces de ser cumplidas por ambos subsectores y avanzar hacia el desarrollo de marcos regulatorios

de fiscalizacin y regulacin que, contemplando las diferencias propias de cada subsector, tengan
factores comunes, de forma tal que los diferentes grupos de poblacin que pertenecen a los otros
sistemas de salud tengan un tratamiento equitativo del Estado a travs de esta funcin reguladora
y fiscalizadora.
La experiencia reciente en Chile ha permitido observar que cuando la Superintendencia de Salud
logra regular con las mismas normas a ambos sectores, stos promueven en forma activa acciones
correctivas orientadas a mejorar la calidad de los servicios y para cumplir a cabalidad los derechos
explcitos de las personas.
No regular ni fiscalizar el sistema pblico, asegurador y prestador, profundiza las inequidades que se
producen como efecto de la segmentacin de los sistemas de salud de nuestros pases por ingreso,
tipo de relacin laboral de los trabajadores y nivel de riesgo de las personas; por lo tanto, establecer
e implementar la funcin de fiscalizacin del sistema pblico es una aspiracin coherente con el
desarrollo que estn alcanzando los pases, teniendo en cuenta -por cierto- las diferencias que
existen entre unos y otros, y tambin la de sus sistemas de salud.
En relacin con el punto antes analizado qued en evidencia que el grado de dependencia de
los superintendentes hacia las autoridades sectoriales dificulta el rol de fiscalizar a las entidades
del sistema pblico, lo que lleva a destacar en la discusin la necesidad de avanzar hacia un
perfeccionamiento de estas instituciones que les permita tener mayores grados de independencia
de la autoridad poltica que gestiona el sector salud en forma directa.
En medio de la discusin surgi el concepto de fomentar el desarrollo de un modelo nico de
fiscalizacin, que se aplique en variables que definen el acceso de la poblacin a los sistemas de
salud, las coberturas que deben recibir y los estndares de calidad que deben entregar los servicios a
la poblacin, tanto en los sistemas pblicos como privados, aseguradores y prestadores. Lo anterior
implica generar marcos regulatorios y de fiscalizacin que contemplen entidades reguladoras para el
sistema de salud en su conjunto, por cierto, reconociendo las particularidades de cada uno.
Hubo coincidencia entre los participantes de la mesa en que pareciera se est en el momento de
cuestionar los actuales modelos y los objetivos de los sistemas de regulacin, principalmente en el
mbito de la prestacin de servicios de salud, desde la acreditacin y la certificacin, con el propsito
de que los modelos apliquen sistemas modernos de fomento de la calidad en salud; lo que implica
no slo controlar la existencia de certificaciones de profesionales e infraestructura, si no que dar un
paso adelante en orden a acreditar procedimientos y la existencia en las instituciones de modelos
de calidad, orientados a satisfacer las necesidades de las personas y salvaguardar sus derechos
-principalmente- en materias vinculadas con la seguridad de los servicios que reciben.

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Este desafo conlleva -adicionalmente- el diseo y establecimiento de sistemas de informacin


eficientes y efectivos de forma tal que fomenten mayor y mejor competencia en los sistemas
privados. Respecto de los sistemas pblicos se debati la necesidad de avanzar en la discusin de
cmo realizar su fiscalizacin, en aquello que todava no hay consenso, y que es oportuno abordar, en
referencia al estudio de metodologas y experiencias en torno a cmo se debe realizar este proceso.
En esta mesa hubo voces partidarias de multar a las instituciones pblicas que afectan la reputacin
y limitan el quehacer. En tal sentido, si hay responsabilidad de un funcionario, se plante debe ser
castigado administrativa o judicialmente.
Otro aspecto del debate fue el de avanzar en la profesionalizacin de las entidades reguladoras para
lo cual un instrumento esencial es salvaguardar la calidad, el profesionalismo y la estabilidad de
los profesionales, basada fundamentalmente en su desempeo. Para lograr lo anterior se postul
desarrollar sistemas pblicos de concurso para todos los cargos en los organismos fiscalizadores,
incluyendo los cargos de superintendentes lo que contribuye a la excelencia e independencia de
estos organismos reguladores.
PRINCIPALES ACUERDOS Y CONCLUSIONES DE LA MESA N 2

1. Promover para los diferentes pases de la regin un modelo de fiscalizacin que implica:
definiciones claras respecto de a quines se fiscaliza; clarificar los objetivos de la
fiscalizacin y proveer de los recursos que se requieren para ello.
2. Se debe propender a una estrategia en la cual se fiscalice a las entidades pblicas y
privadas, considerando modelos de fiscalizacin diferenciados que reconozcan las
particularidades tanto del sector pblico como privado.
3. De manera consensuada se propuso avanzar en la conveniencia de alcanzar una mayor
autonoma poltica para los rganos reguladores y de control.
4. Se plantearon diferentes mecanismos de sancin al mundo pblico, la pregunta todava
sin responder es Cul es la mejor forma de sancin a dicho sector?, toda vez que stas
no pueden afectar a los usuarios.
5. Se propone que los presupuestos de los rganos reguladores y de control sean indexados
a los entes objeto de la fiscalizacin.

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6. Se deja claramente establecido que la informacin es un insumo bsico para fiscalizar.


Bajo esa consideracin, hubo acuerdo en que la industria posee poca informacin,
y que es la fiscalizacin la que debe generarla en mayor cantidad y calidad, lo que

crear una base comn, pblico y privada, para poder comparar y tener una batera
de indicadores bsicos.
7. Se debe avanzar hacia la instalacin de modelos de supervisin y control, basados en
riesgos que permitan intervenir a nivel de los procesos.
8. Se propone incorporar la Participacin Ciudadana en la fiscalizacin y transparentar los
resultados de los procesos de fiscalizacin a la poblacin.
9. Se plantea una institucionalidad que conciba un organismo encargado de cautelar el buen
funcionamiento de los rganos reguladores y de control (vigilantes de los vigilados).
10. El marco regulatorio debe ser claro en tipificar ciertas conductas que constituyan
infraccin y que sern sujetas de sancin.
CONCLUSIONES

Un desafo es generar ms informacin de la industria debido a que es un mercado


imperfecto.

Fiscalizar a ambos sistemas, pblico y privado; sin embargo, hay que identificar un
modelo de fiscalizacin diferenciado para cada uno de ellos.

Se debe armar una nueva estrategia para poder lograr el objetivo de efectuar procesos
de fiscalizacin del mundo pblico.

Avanzar a una fiscalizacin preventiva basada en modelos de riesgo que permitan


intervenir en los procesos de los prestadores y seguros, con el objeto de reducir los
eventos adversos o no deseados.

El presupuesto de los ente fiscalizadores debe ser financiado en parte por los propios
entes fiscalizados.

Mesa de Trabajo 3: Regulacin de los Seguros Pblicos y Privados.


Presentacin: La Experiencia Reguladora del Mix Pblico-Privado.
Expositor: Dr. Fernando Caamao; Superintendente de Salud y Riesgos Laborales, Repblica Dominicana.
La experiencia reguladora en Repblica Dominicana es relativamente reciente. Si bien hay separacin
de funciones en el sistema, sta no se asume en toda su magnitud.
El financiamiento, la supervisin y la regulacin le corresponden al Estado, mientras que la prestacin
y entrega de servicios est a cargo de entidades privadas o pblicas, debidamente acreditadas.

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Repblica Dominicana cuenta con dos Superintendencias autnomas; una de Pensiones, encargada
de autorizar, fiscalizar, auditar y sancionar a las entidades de salud. El mandato es para el 100% de la
poblacin, independiente del seguro que tengan las personas.
La segunda, la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) se ocupa de los seguros
privados; y analiza los beneficios que se entregan a los usuarios, entre ellos, la lactancia, o el cuidado
de la enfermedad comn. Adems, tiene atribuciones para modificar el plan bsico de salud, a
travs del anlisis de todo el material que se genera a partir de las prestaciones, pudiendo hacer
propuestas en orden laboral. Entre sus facultades est tambin supervisar las guarderas; estandarizar
y homologar todos los registros, y regular los contratos, entre los seguros y los prestadores.
En la estructura del sistema de salud de Repblica Dominicana existen el Consejo Nacional de Salud
y el Consejo Nacional de Seguridad Social.
El ao 2009 fue el tercer perodo de vigencia del rgimen regulado, donde el 10.13% de los dineros
va a un plan bsico de salud; estancias infantiles y subsidios infantiles.
La salud se financia con una prima que es aportada por el empleador (70%) y por el trabajador (30%),
existiendo un sistema de definicin de personas sin ingreso que son bonificados a nivel central para
evitar distorsiones o abusos.
Respecto de la regulacin en los mbitos de las tecnologas y proveedores, Repblica Dominicana
registra un avance sustantivo; sin embargo, el proceso para lograr el despegue registr resistencia de
parte de los mdicos y el sector privado, que prefieren un modelo cerrado.
Los resultados en salud si bien son hoy mejores, representan mayor gasto. No obstante, se ha
eliminado la discriminacin y se ha avanzando en equidad y solidaridad en el financiamiento.
Otro avance es lo alcanzado en derechos de los usuarios, los que se han explicitado, aunque todava
no es del todo claro para ellos, producto de la falta de empoderamiento que tienen respecto de sus
derechos en salud.
Hasta hace tres aos el rgimen subsidiado tena baja cobertura con poco ms de 34 mil beneficiarios,
hoy suman ms de un milln. Esta alza en el nmero de usuarios ha dejado de manifiesto que el afiliado
est demandando ms, pero se sigue apreciando negacin de derechos en el sector pblico.

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Repblica Dominicana ha constatado que se requiere de una red nica de proveedores de


salud pblica; actualmente, hay dos redes, lo que afecta la fiscalizacin. Una de ellas est ligada

al ente rector de las polticas pblicas en salud, producindose problemas de referencia y contra
referencia, por lo que se estima sera necesario protocolizar los servicios.
Pese a los avances alcanzados persisten los problemas de registro y de derechos de los usuarios, as
como de registro de los pagos y facturacin.
Presentacin: La Experiencia Chilena en Regulacin de Seguros Pblicos y Privados en Salud.
Expositor: Sr. Alberto Muoz; Intendente de Seguros, Chile.
Chile cuenta con un marco regulatorio e incentivos orientado a que los seguros pblico (FONASA)
y privado (ISAPRE) cumplan con sus objetivos igual que los beneficiarios. La idea en Chile ha sido
no slo establecer regulaciones a los seguros, sino tambin a los usuarios.
Se aprecia que existe una brecha entre los seguros y la comunidad, por falta de grupos de
consumidores debidamente representados. Actualmente, hay compendios de regulacin de
beneficios y de contratos, y hay otros en elaboracin.
El 72% de la poblacin est afiliada al Fonasa y el 16% est registrado en las Isapres, particularmente
la poblacin de mayores recursos. Ello, porque el plan de salud y la cobertura est asociada
a la cantidad de personas protegidas, su sexo y edad. Lo anterior, a diferencia del modelo de
financiamiento del seguro pblico que lo hace a partir de una cotizacin del 7% del salario del
trabajador cotizante, independiente de factores de riesgo y tamao del grupo familiar.
El sistema privado de salud ofrece 43 mil planes y se conoce que el 70% de los nuevos planes son
grupales y el 30% individuales, lo que hace muy compleja la eleccin para las personas.
La legislacin chilena permite intervenir las Isapres cuando no cumplen estndares financieros, y se dispone
de informacin en lnea acerca de las garantas financieras establecidas a base de depsitos de valores.
Para beneficio de los asegurados del sistema privado se ha creado un modelo de informacin de
planes, el cual es voluntario para cada Isapre; estimndose que para conseguir su obligatoriedad
se requerir hacer cambios en la legislacin vigente. Adems, persisten las preexistencias lo que
privilegia a los hombres ms jvenes por sobre las mujeres y la poblacin de mayor edad.
Chile tiene como desafos pendientes:
Lograr la cobertura para todo aquello no contenido en el plan de salud, problema que hoy
se resuelve por medio de planes complementarios que pueden ser ofertados por cualquier
compaa de seguros.

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Mejorar la movilidad de las personas en las Isapre y el Fonasa. Para lo anterior, el pas cuenta
con una propuesta elaborada por la Asociacin de Isapres, tendiente a crear un nuevo modelo
de compensacin de riesgo.
Regular a los seguros y prestadores en torno a la variable calidad; respecto de informacin
sobre los precios; regulaciones para comprar servicios a quienes sean ms costo efectivos.
Avanzar en la gestin de reclamos y conflictos; en el traspaso de cotizaciones entre seguros,
y en la afiliacin electrnica para integrar bases de datos, permitiendo suscribir contratos a
travs de medios digitales.
En tanto, entre los avances logrados se destaca el desarrollo de un ranking de Isapres que brinda
transparencia al sistema para que el afiliado pueda mirar y ver el comportamiento de su Isapre, en
orden a reclamos, reembolsos, etc.

Discusin General
La mesa de trabajo N 3 tuvo como principal tpico de discusin la constatacin de que los incentivos
a los seguros, son los que dan origen a que se produzcan determinadas conductas en las empresas
reguladas tanto pblicas como privadas y que no siempre son adecuadamente abordadas por
los marco regulatorios. En el caso chileno, por ejemplo, la seleccin por riesgo e ingreso est
determinada -principalmente- por el marco que regula a las Isapre, el cual tiene incentivos para el
establecimiento de contratos de corto plazo y establece como parte consustancial del sistema el
concepto de seguro individual el que, por lo tanto, trae consigo la seleccin por riesgos.
El actual marco regulatorio en la mayora de los pases intenta reducir los comportamientos
oportunistas de los actores. Sin embargo, hay limitaciones dadas por las propias normas que
algunas veces contemplan la seleccin de riesgos al ingreso; el establecimiento de restricciones
en las coberturas; el trmino y/o incremento de precios de los contratos por siniestralidad, etc. La
variable calidad en general no est incorporada en los marcos regulatorios de los planes de los
seguros de salud de los pases, menos los criterios de costo efectividad, en general se relacionan
las coberturas y el precio con el nmero de afiliados, sexo y edad, salvo en los pases que ya
han incorporado sistemas de prima solidaria o sistemas de fondos compensatorios por riesgo. No
obstante lo anterior, en casi todos los pases se establecen normas claras para transparentar los
contratos y stos en general se cumplen, pero en algunos pases es un marco muy estrecho de
regulacin.

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Uno de los temas centrales de discusin y consenso fue el de estudiar mecanismos para generar
incentivos que permitan estimular cambios en los modelos de compra de los seguros para
incorporar variables como la calidad y la costo efectividad, entre los factores esenciales de ser

tomados en cuenta por los seguros a la hora de comprar servicios para sus afiliados. Cambiar
desde los modelos de compra asociados a reembolsos y pago por acto mdico, a la compra de
soluciones o el traspaso de riesgos a los prestadores, a travs de modelos per cpita que aparecen
como sistemas probados que generan cambios relevantes en el comportamiento de los actores
de los sistemas de salud en beneficio de los usuarios.
Otro elemento que concentr el debate fue el cmo lograr que los sistemas pblicos de salud
cumplan con sus beneficiarios, en cuanto a calidad y plazo de los productos que entregan, de
forma tal que las coberturas genricas se transformen de forma progresiva en derechos de las
personas que sean posibles de exigir.
Adems, se trat en profundidad la falta de governancia de los organismos reguladores, los que se
encuentran en casi todos los pases sometidos a presiones de las autoridades polticas de turno.
Se discuti sobre los mecanismos que se requieren para fortalecer la institucionalidad reguladora,
utilizando como ejemplos aquellas que ya muchos pases utilizan en el campo de la economa y los
bancos centrales, generando autoridades profesionales las cuales luego de procesos rigurosos de
seleccin sean propuestas por el ejecutivo, al poder legislativo para ser designados por perodos
ms prolongados que los gobiernos de turno, y con procesos de suspensin de funciones que
respondan a razones poderosas y que aseguren ecuanimidad y estabilidad para que realmente
ejerzan su rol frente al sistema pblico y privado.
Respecto de los consumidores, se discuti la pertinencia de minimizar las brechas de informacin
para que ejerzan sus derechos. En tal sentido, hubo coincidencias respecto que la poblacin debe
tener la posibilidad de conocer y comparar mediante resultados de gestin que consideren el
manejo del riesgo y la eficiencia en la compra de servicios de salud, y la relacin calidad-precioefectividad (calidad de la red de prestadores de los seguros).
Un tema recurrente en varios pases es la escasez de recursos para que los organismos reguladores
y fiscalizadores puedan cumplir, adecuadamente, con la funcin que se les asigna, por lo que se
establece la necesidad que en los pases se asuma como un desafo el poder lograr mayores recursos
humanos y financieros que permitan cumplir con los objetivos institucionales, en beneficio de la
gente y para abarcar no slo la regulacin de los seguros si no que -adems- la de los prestadores
que ofrecen servicios financiados por stas entidades aseguradoras.
Por otro lado, se abord el tema de cmo los organismos reguladores pueden entregar insumos
sobre problemas de regulacin, asimetras e imperfecciones de los mercados a las autoridades
polticas, para que stas puedan abordar a travs de la legislacin cambios en los marcos
regulatorios que corrijan dichas imperfecciones.

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El rol de los Superintendentes tambin fue abordado en esta mesa, donde se escucharon opiniones
a favor de establecer estrategias de comunicacin pblica eficientes, de cara a los ciudadanos
orientadas a mejorar los niveles de informacin respecto de sus derechos, y de la forma de hacerlos
exigibles. Asimismo, se plante con igual fuerza que los entes fiscalizados y la autoridad poltica
debe ser pblico objetivo de las comunicaciones de la Superintendencia para hacer comprender
el rol de estos organismos en el mejoramiento del bienestar social de la poblacin.
En este sentido, se coment que los superintendentes no slo tienen y deben cumplir un rol
tcnico, si no ms bien de orden poltico-tcnico, y que dadas las diversas realidades y niveles de
avance sobre las diferentes materias tratadas, se debiera propender al intercambio de experiencias
entre las naciones, junto a la realizacin de estudios comparados que permitan gestar polticas e
investigaciones conjuntas en beneficios de la ciudadana.
PRINCIPALES ACUERDOS Y CONCLUSIONES DE LA MESA N 3

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Existe una evidente necesidad de trabajar en orden a minimizar las brechas de


informacin, tendientes a que el consumidor pueda ejercer sus derechos en salud
tanto en los sistemas pblicos como privados.

El regulador debe alejarse de la tentacin de reglamentarlo todo, ya que corre el


riesgo de no tener capacidad de fiscalizacin o de slo poder identificar, o clasificar
los problemas sin brindarles solucin adecuada.

Un buen marco de incentivos en un sistema de salud es una excelente herramienta


reguladora, ya que estimula el comportamiento de los diferentes actores en una
perspectiva de largo plazo, orientados por criterios de calidad, efectividad y eficiencia
a nivel de los seguros y de los prestadores.

Se deben generar incentivos en los seguros de salud pblicos y privados, orientados a


estimular cambios en los modelos de compra de los seguros para que se transformen
desde pagos por acto mdico hacia el pago de soluciones y traspaso de parte del
riesgo a los prestadores para que stos se orienten a la generacin de servicios de
mayor calidad y efectividad.

Hay acuerdo para el intercambio de links, los que sern alojados en las respectivas
pginas Web para que sus usuarios se informen.

Se consensa la importancia de alcanzar convenios tendientes a posibilitar


nuevos encuentros, con la potencial creacin de una organizacin internacional
de rganos reguladores en salud, lo que pudiera tener mayor fuerza para convocar
a OPS, BID, etc.

Mesa de Trabajo 4: Resolucin de Conflictos en Salud.


Presentacin: La Intendencia de fondos y su aporte a la solucin de conflictos entre usuarios y los seguros
previsionales de salud.
Expositora: Carla Domnguez; Jefa Subdepartamento Resolucin de Controversias, Intendencia de Fondos y
Seguros, Superintendencia de Salud, Chile.
En Chile la tarea de Resolucin de Controversias depende de la Intendencia de Fondos y Seguros
la que ha diseado objetivos estratgicos, entre ellos, el gestionar conflictos entre usuarios y
aseguradoras mediante procesos de calidad, y promover mecanismos no convencionales de
resolucin de conflictos.
La labor de la Intendencia est orientada a supervisar a las Isapres en materias de contratos y
obligaciones que la ley les impone, como es el caso de las Garantas Explcitas en Salud (GES) u
otras. Adems, tiene la funcin de control y supervigilancia limitada al Fonasa en temas GES y
respecto de los derechos de los pacientes institucionales y de libre eleccin.
La Intendencia tambin debe resolver conflictos entre los usuarios y su seguro, los que se
tramitan por gestin alternativa de conflicto, reclamo administrativo o arbitraje. La definicin
de en qu rea ingresa el reclamo es definido por la propia Superintendencia, dependiendo
del caso. Adems, se cuenta con un Sistema nico de Reclamos para ver el estado de cada
tramitacin, en lnea y segn diversos criterios.
Cabe indicar, que la gestin alternativa de conflictos implica buscar dilogo y colaboracin
directa entre las personas y se denomina mediacin. Se trata de un modelo que rene al afectado
y representante de su Isapre, siendo un puente entre ambos un mediador/a que les ayuda a
buscar la mejor solucin. La ventaja de la mediacin es que en una reunin bien podra haber
resolucin inmediata del reclamo, siendo paso previo para esta instancia el que los reclamos
administrativos sean previamente resueltos o respondidos por el asegurador, sea este pblico
o privado.
El arbitraje, por su parte, implica que el Intendente de Fondos y Seguros acta como rbitro
arbitrador, cumpliendo una funcin administrativa y de tipo jurisdiccional. Es una caracterstica
nica del sistema.
Los reclamos administrativos son el grueso de la solucin de conflictos. En segundo lugar, est
la gestin alternativa y en tercer lugar, con un 32% el arbitraje. Lo anterior no es casualidad
ya que intencionalmente se canaliza todo a travs de la figura del reclamo administrativo, sin
formalizacin, ya que el costo de la tramitacin es menor e implica menor tiempo.

87

El ingreso de los reclamos se hace por medio de la oficina de partes o por mdulos presenciales,
existiendo un proyecto en desarrollo para acceder va digital. En este formato, los reclamos se ingresan
para en primer lugar verificar su admisibilidad. Luego se ve la va de gestin de ste, momento en
que se puede gestionar la derivacin a otra entidad o a la propia aseguradora, esto si el reclamante
no ha ido inicialmente, ya que es un paso obligatorio dentro del proceso.
El peak de reclamos se registr el ao 2004, comenzando ha disminuir a partir del 2005; una nueva alza
se detect el ao 2007. Cabe indicar que existe una brecha entre los reclamos que se dan directamente
en las Isapres y los que son recibidos en la Superintendencia, lo que dificulta tener resultados, ya que
se agrega el fenmeno de que las personas estn recurriendo cada vez ms a la justicia ordinaria.
Los temas ms reclamados en el mbito de la salud privada son los referidos a la adecuacin de
contratos (alzas en los precios de los planes). En tanto, en el sector pblico los reclamos ms comunes
dicen relacin con el Fonasa, donde lo ms demandado al seguro estatal es el incumplimiento en las
Garantas Explcitas en Salud o atencin de urgencia. El ao 2008, los reclamos del mundo pblico,
respecto de garantas explcitas, superaron al mundo privado, pero dado que tienen ms usuarios, la
tasa es ms baja.
Entre los objetivos de la gestin de reclamos est el poder resolver el 80% de los reclamos
administrativos en un plazo menor o igual a 90 das. En el caso de los reclamos arbtrales, el 70% se
resuelve en un plazo menor o igual a 180 das.
Finalmente, se est desarrollando un proyecto para poder contar con un sistema de reclamo en lnea,
actualmente se trabaja en la definicin de las caractersticas del referido sistema para llamar a la
licitacin del modelo durante el 2010. Mientras ello se concreta, se sigue avanzando en la aplicacin
de mejoras tendientes a disminuir los tiempos de resolucin, mejorar la satisfaccin usuaria y
aumentar la digitalizacin.
Presentacin: La solucin de conflictos entre mdicos y pacientes en Mxico.
Expositor: Dr. Jos Meljem; Subcomisionado Mdico, Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED), Mxico.
En Mxico la labor mdica est regulada mediante la secretara de salud y los mdicos son certificados
a travs de diversos consejos, existiendo una ley de profesiones que les otorga una patente que les
permite ejercer la medicina y atender pacientes, se trata de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico
(CONAMED), encargada de establecer control y multas.

88

No obstante, este rgano independiente es el responsable de conocer todas las situaciones que
generan conflicto, pero su intervencin est sujeta a la voluntad de las partes.

En el caso de conflictos con las aseguradoras, stos se analizan en otra instancia; si hay cobro
indebido, tambin se deriva a otra entidad, al igual que si se trata de temas laborales. Es decir,
CONAMED es un derivador de casos.
La conciliacin es el modelo que se usa para la gestin de los reclamos por indemnizacin y
reembolso, cambio de mdico y negligencias mdicas.
El proceso consiste en que se invita al mdico o institucin a hacerse cargo del reclamo, se le
pide su expediente y se hace una reunin. De ser necesario tambin se recurre a un panel de
expertos mdicos.
El grueso de los temas se resuelve con orientacin y gestin, muchos menos a travs de la
conciliacin y el mnimo de los casos se resuelve mediante arbitrajes. Las cirugas; urgencias;
ortopedia; ginecologa; odontologa y medicina familiar son las especialidades mdicas que
ms registran reclamos.
Pese a lo anterior, existen problemas, derivados de la inexistencia de mecanismos coercitivos,
ya que no se puede obligar a los mdicos a que asistan a los llamados, quedando la mediacin
a la buena voluntad de las partes.
Si bien Mxico tiene bases de colaboracin en la solucin de conflictos en salud no hay poder
sancionatorio. En el caso de los privados la experiencia demuestra que muchas veces los
profesionales no asisten a los llamados.

Discusin General
Es el rol de las Superintendencias resolver conflictos? sta fue una pregunta central en la
discusin de la mesa de trabajo sobre Resolucin de Conflictos en Salud.
Partiendo de la base que el ideal es no tener conflictos, se dijo que la conciliacin no es
la mejor opcin, ya que habra que establecer mecanismos de correccin de errores para
-idealmente- llegar a conflicto cero, para lo cual se postula hay que identificar denominadores
comunes.
Una de las dudas planteadas en el debate fue el cmo interpretar los resultados estadsticos
respecto del nmero de conflictos que se atienden y/o resuelven en estos organismos. Es decir,
si se recepcionan ms conflictos quiere decir que el sistema de reclamo funciona mejor o hay
ms problemas en los aseguradores y prestadores?

89

Uno de los problemas que se observa en la conciliacin respecto de las labores de la Superintendencia
es que considera el manejo de los casos en forma confidencial y, por ende, no se pueden utilizar para
producir normas de general aplicacin que permitan producir las correcciones esperadas.
La cultura de la queja es parte de un proceso de educacin a la poblacin, que tambin considera la
dimensin de la prevencin y que tiene que ver con una buena regulacin a prestadores y seguros.
Pero que, adems, requiere que la gente tenga en la mente a la autoridad, eso en la medida que
sienta que las sanciones son reales.
La mxima a mayor regulacin, menor nivel de conflicto se analiz bajo la consideracin de que sin
una buena autoridad que cuente con respaldo suficiente, no sirve de nada la voluntad por resolver
las cosas. Lo anterior, implica, por ejemplo, tener la capacidad para cerrar un hospital que no cumple
con las normas mnimas de calidad.
La regulacin debe tener reglas claras y la solucin del conflicto debe servir para, en forma
permanente, reevaluar las normas bajo el considerando de que al usuario hay que defenderlo, porque
es responsabilidad del Estado, pero esto debe hacerse de manera imparcial. Se deben fomentar las
ligas de usuarios para que sean ms fuertes y puedan ayudar en el control social de los sistemas.
Por otra parte, se discuti el que las Superintendencias deben generar relacin con los tribunales
para facilitar la toma de decisiones, porque a veces se desea resguardar la confidencialidad de los
pacientes y eso afecta el rol del ente fiscalizador.
Se abord tambin el fenmeno de la judicializacin de la medicina, tema de debate pblico en los
distintos pases, donde hay un permanente incremento de problemas que llegan a los tribunales; sin
embargo se requiere del desarrollo de una mayor capacidad de los tribunales, por ejemplo, a travs
de peritos y/o de tribunales especiales para enfrentar estos problemas que de por s son complejos y
en los cuales est involucrada la relacin mdico-paciente.
PRINCIPALES ACUERDOS Y CONCLUSIONES DE LA MESA N 4

90

Los conflictos existen cmo se prev que evolucionarn?


n Lo pblico y lo privado
Se ha remarcado con fuerza y de manera insistente en que la desigualdad de criterios para
tratar a los entes pblicos respecto de los privados, en sus conflictos con los ciudadanos
es un problema y un enorme desafo. Es menester aclarar que no es slo un problema de
criterios tcnicos. Al final del da es un problema y una decisin poltica. Mientras tengamos
bajo la misma mano el control de los fondos presupuestarios y las prestaciones mdicas para

la mayora ms pobre de la poblacin, es difcil que los conflictos que se generen en este
subsistema puedan ser controlados y sancionados en plenitud. En este mbito es donde la
conciliacin y la resolucin alternativa de conflictos adquieren particular importancia.

n Las quejas administrativas


Las quejas son entendidas como el prolegmeno de un reclamo. Todo parte en ese acto
ciudadano de manifestar una disconformidad con algn trato recibido de parte de su seguro o
su prestador. Cuando este usuario manifiesta su descontento se inicia un proceso para acoger
su queja y verificar su pertinencia. La mayora de las quejas que se convierten en reclamo, esto
es, un proceso de investigacin y bsqueda de fundamento y evidencia para comprobar si
existi la irregularidad que se presenta. Esta irregularidad puede comprometer al seguro (por
ejemplo, problemas de cobertura) o a los prestadores (por ejemplo, mala praxis).
El fin ltimo del proceso de un reclamo administrativo es buscar el mximo de evidencia que
contrastada con el marco legal demuestre que la falta existi, pudindose llegar, por cierto, a
la conviccin contraria y fallar a favor del seguro o del prestador que estaba siendo acusado.
La ventaja de un proceso administrativo de resolucin de reclamos es que permite basarse
en la jurisprudencia existente para estandarizar reclamos por tipologa y resolver con
prontitud y pulcritud.
No hay que desechar este procedimiento, toda vez, que las Superintendencias y Agencias de
Control y Fiscalizacin, cuentan con atribuciones administrativas para ello.
n Las quejas de mala praxis
Las quejas de mala praxis irn en aumento. No por la mala praxis misma sino por un
creciente aumento del control social y del empoderamiento ciudadano para involucrarse
directamente en los aspectos de calidad de los servicios de salud. Ya no slo importa el
acceso, la oportunidad y la proteccin financiera, importa mucho la percepcin de calidad
de los usuarios.
Obviamente la gente llegar a nuestras oficinas porque para ellos es obvio que somos los
entes reguladores y fiscalizadores los que debemos hacernos cargo de esta queja. Por tanto,
la dejamos ah con una gran luz de alerta.
La prevencin del conflicto
n Multifactorialidad
Uno de los principales tpicos que se debatieron en esta mesa es la multifactorialidad
de los conflictos. Cada caso que se puso como ejemplo demostr que estamos viviendo

91

sistmicamente. Es decir, aquello que nos importaba tericamente y que postulbamos


que deba darse, ahora est ocurriendo y muestra su rostro desde la ventana ms oscura: las
anomalas del sistema.
Un conflicto entre un usuario y un seguro termina afectando a un prestador. Se pasa con
facilidad de lo pblico a lo privado y viceversa. La autoridad no le puede pedir al ciudadano
que venga con un conflicto por visita.
El principal desafo de esta multifactorialidad es que los entes reguladores tambin deben
pensar matricialmente y no verticalmente. Debemos integrar todos los procesos y centrarnos
en la cadena de valor que hay detrs de un conflicto.
n A mayor regulacin menor nivel de conflicto
Si discutimos tanto acerca de cual es el rol o negocio de un ente regulador fue para
concordar que ese rol no era el de oficina de resolucin de reclamos. Un reclamo se origina
por una anomala en el sistema. Si lo miramos desde la modelstica pura y el ideal para la
administracin poltica, tendramos que concluir que ese ideal es la ausencia de conflictos
derivado de un perfecto funcionamiento del sistema.
Asumiendo la premisa anterior, esta mesa sostiene que lo fundamental es la generacin de
una regulacin que se anticipa a los conflictos, que hace conversar a los actores del sistema
para actuar coordinadamente y, de ese modo, resuelve por prevencin en aquellas reas en
las que se estudi con rigor que son las ms riesgosas.
Es importante sealar que la realidad nos indica que siempre tendremos conflictos y que
es rol de estos entes reguladores intervenir en ellos. No obstante, el desafo es el anlisis de
riesgos y la prevencin. Como todo en salud, la inversin aplicada en prevenir es siempre
ms rentable que el acto de reparacin.
Confianza
Finalmente, esta mesa concluy que el factor crtico de xito es la confianza. La nica
posibilidad que la ciudadana y los agentes del sistema crean en la regulacin es confiando en
el ente regulador. Para ganar la confianza de los agentes y de la ciudadana, es fundamental
actuar con ecuanimidad, con justicia y con prontitud.

92

Parte fundamental de la confianza es la gestin de redes sociales: con el poder judicial; con
las oficinas de atencin de quejas y reclamos; con los prestadores y seguros y, por cierto, con
los ciudadanos. El principal reto es avanzar en credibilidad, para que la ciudadana confe en
la institucin como entidad que resuelve sus conflictos.

VI. Comentarios Finales

El Tercer Congreso de rganos Reguladores de Salud realizado en Santiago de Chile, los das 16 y 17
de noviembre del ao 2009, ha marcado un hito para el pensamiento y desarrollo de los sistemas de
salud de la Regin.
El Programa del Congreso da cuenta de dos importantes fenmenos. Por un lado, el dedicar tiempo a
escuchar y conversar con los vecinos, hermanos y socios. En la oportunidad, los participantes tuvieron
un rol activo y participativo, lo que asegur el xito del Congreso. Esa actitud se agradece. Lo segundo,
es la activa presencia y participacin que tuvo la Organizacin Panamericana de la Salud a travs de
su oficina en Chile y de la Universidad Nacional Andrs Bello a travs de su Instituto Salud y Futuro,
especializado en Polticas Pblicas para el sector. Ambas organizaciones le confirieron al Congreso
una apertura y una expansin ms all de los lmites naturales de los rganos reguladores.
Congregar a representantes de nueve pases desde Repblica Dominicana hasta Chile, con todas
sus caractersticas y particularidades, para generar un cuerpo consensuado de miradas acerca de
los modelos de salud que estamos implementando y el rol del Estado para asegurar el xito de los
mismos, ha sido una experiencia enriquecedora y generadora de un acercamiento y hermandad que
permitir espacios de colaboracin y cooperacin tcnica mucho ms profundos.
Este libro recoge lo sustantivo de lo plasmado en el Congreso, ofreciendo una panormica inicial para
enriquecer la discusin latinoamericana, referida a las caractersticas de los sistemas regulatorios de
salud. Contiene informacin de los pases y sistemas que fue recogida de las propias presentaciones
en el Congreso, de la informacin existente en dominio pblico y de lo recopilado en la Encuesta
preparada para esta ocasin. Sin lugar a dudas, la informacin presentada en este documento es
posible de ser complementada y perfeccionada. No obstante, estimamos que su valor va ms all de
los antecedentes que entrega, ya que muy probablemente ser de utilidad para futuros anlisis en
esta rea de investigacin.

93

Dicho lo anterior, postulamos tres grandes conclusiones:


1.- La regulacin en salud se ha convertido en un dato de la causa para todos los modelos que se
estn aplicando en la Regin de las Amricas, lo que se engarza con lo que pasa en pases del
primer mundo y que son referente para nuestras polticas. Al ser un dato de la causa dejamos de
preguntarnos si regular o no. La pregunta cambia a QU regular y CUNTO regular.

Y no es slo una accin orientada a supervisar los mercados privados que operan en el
sector salud. Tambin y en muchos casos con urgencia, necesitamos regular el modo en que
gestionamos la seguridad y las prestaciones pblicas de salud. ste ser, sin duda, uno de los
captulos relevantes para seguir dialogando.

2.- Mercados. La cadena de valor de un servicio de salud recorre desde el financiamiento; la


infraestructura; la tecnologa; el recurso humano y los medicamentos hasta los servicios de
apoyo, como los centros de imagen. Observamos que hay mercados con ms regulacin que
otros. Y algunos, como el farmacutico en la mayora de nuestros pases escapa a la potestad de
supervisin de los rganos reguladores. Esto nos indica que debemos trabajar en modelos de
gestin para establecer sistemas de control y regulacin, que otorguen equilibrio y equidad sin
ahogar el emprendimiento, y la libertad de los agentes comerciales.
3.- Rol y Governancia de los rganos reguladores. En todos los espacios de dilogo surgi como
un desafi el logro de autonoma para ejercer el rol regulador con cierta prescindencia de las
coyunturas propias del quehacer poltico. Si queremos ganar la confianza de la ciudadana
debemos ganar en credibilidad y excelencia tcnica, y ello no puede estar sujeto a bruscos
cambios de las autoridades de los rganos reguladores. La reflexin est orientada a buscar
mecanismos donde los cargos sean autnomos bajo un rgimen de concursabilidad y tengan
una duracin establecida por ley. La autonoma de los rganos reguladores a que hace alusin el
concepto de governancia, es otro de los ejes vertebrales que surgieron de esta discusin.
Finalmente, la variedad descrita se plasma tambin en la particularidad que se da en la problemtica
de salud de cada pas. Ciertamente, esta pluralidad ha permitido la generacin de valioso contenido
y acuerdos de cooperacin, y aprendizaje.
Este libro deja abierto el desafo para continuar con la sistematizacin de informacin, respecto de la
organizacin de los sistemas de salud y las caractersticas en la regulacin de los mismos.

94

Santiago de Chile, enero de 2010.

Anexo 1
Programa del Seminario
Lunes 16 de noviembre de 2009
HORA

ACTIVIDAD

PRESENTAN

Palabras de bienvenida de:


Dr. Luis Ayala Valds,
Superintendente de Salud de
Paraguay.
a) Introduccin, bienvenida Dr. Rubn Torres,
y palabras de los
Representante en Chile de OPS.
09:00 a 09:45 organizadores.
Dr. Hugo Cifuentes,
b) Descripcin de la
Representante OISS Chile.
metodologa y tcnicas de
Dr. Manuel Inostroza,
trabajo del seminario.
Superintendente de Chile.
Sr. Hctor Snchez,
Director de Instituto de Polticas
Pblicas, Universidad Andrs Bello.
Conferencia -Perspectivas
de la seguridad social en
09:45 a 10:30
Amrica latina y los desafos
en el mbito regulatorio-.
10:30 a 11:00 Coffee Break

PRESIDE

Dr. Manuel Inostroza Palma,


Superintendente de Salud de Chile.
Dr. Luis Ayala Valds,
Superintendente de Salud de Paraguay.
Dr. Rubn Torres,
Representante OPS-OMS en Chile.
Sr. Hctor Snchez,
Director de Instituto de Polticas
Pblicas, Universidad Andrs Bello.

Dr. Luis Ayala Valds,


Dr. Rubn Torres,
Superintendente de Salud de Paraguay.
Representante OPS-OMS en Chile.
Sr. Hctor Snchez,
Dr. Manuel Inostroza,
Director de Instituto de Polticas
Superintendente de Salud de Chile.
Pblicas, Universidad Andrs Bello.
PUNTO DE PRENSA (ATENCIN A LA PRENSA)

Dr. Fausto Pereira dos Santos,


Director Presidente de ANSS, Brasil.
Panel de 3 presentaciones: Dra. Mara Elisa Moron,
11:00 a 13:00 -Sistemas de Regulacin de Secretaria General, Superintendencia
Salud en Latino Amrica-.
de Salud de Colombia.
Dr. Manuel Inostroza Palma,
Superintendente de Salud de Chile.

Dr. Luis Ayala Valds,


Superintendente de Salud de Paraguay.
Dr. Rubn Torres,
Representante OPS-OMS en Chile.
Sr. Hctor Snchez,
Director de Instituto de Polticas
Pblicas, Universidad Andrs Bello.

13:00 a 15:00 Almuerzo Crculo Espaol: Asisten miembros de las delegaciones.


Mesa de Trabajo 1:
Regulacin de Prestadores
15:00 a 17:00 Institucionales y
prestadores mdicos
(pblicos y privados).

Dr. Jos Concha,


Intendente de Prestadores,
Superintendencia de Salud de Chile. Dr. Luis Alberto Huarachi,
Superintendente SEPS, Per.
Dr. Rafael de Aguiar,
Director Adjunto de ANVISA, Brasil.

Mesa de Trabajo 2:
15:00 a 17:00 Fiscalizacin y Control a
entes regulados.

Dra. Francisca Navarro,


Jefa de Control y Fiscalizacin de Chile. Sra. Rossana Pineda,
Jefa depto. Gestin Clientes,
Dr. Luis Ayala Valds,
Superintendencia de Salud de Chile.
Superintendente de Salud de
Paraguay.

17:00 a 20:30 Libre


20:30 a 23:00 Cena de bienvenida brindada por el Superintendente de Salud de Chile.

95

Martes 17 de noviembre de 2009


HORA

ACTIVIDAD

Mesa de trabajo 3:
Regulacin de los seguros
pblicos y privados.
09:00 a 10:30
Mesa de Trabajo 4:
Resolucin de Conflictos en
Salud.

PRESENTAN
Sr. Alberto Muoz,
Intendente de Fondos y Seguros,
Superintendencia de Salud de Chile.
Dr. Fernando Caamao,
Superintendente de SISALRIL,
Repblica Dominicana.
Sra. Carla Domnguez,
Jefa de Controversias,
Superintendencia de Salud de Chile.
Dr. Jos Meljem,
Subcomisionado Mdico,
CONAMED, Mxico.

PRESIDE

Dra. Anglica Andrade,


Asesora Ministerial, Ministerio de
Salud de Ecuador.

Dr. Jorge Basso,


Director General de la Salud,
Ministerio de Salud Pblica de
Uruguay.

10:30 a 11:00 Coffee Break

11:00 a 12:30

Mesa de trabajo 3:
Regulacin de los seguros
y aseguradores pblicos y
privados.

Trabajo centrado en preguntas


Dra. Anglica Andrade,
predefinidas sobre -Regulacin de Asesora Ministerial, Ministerio de
Seguros y Aseguradores-.
Salud de Ecuador.

Mesa de Trabajo 4:
Resolucin de Conflictos en
Salud.

Trabajo centrado en preguntas


predefinidas sobre Resolucin de
Conflictos en Salud.

Dr. Jorge Basso,


Director General de la Salud del
Ministerio de Salud Pblica de
Uruguay.

12:30 a 14:30 Almuerzo Crculo Espaol.


Plenario

Presentacin de resultados de
mesas de trabajo:

Presentacin de los resultados Mesa de trabajo 1.Dr. Luis Alberto Huarachi


del trabajo de las mesas.
Mesa de trabajo 2.Sra. Rossana Pineda
Mesa de trabajo 3.Dra. Anglica Andrade

14:30 a 17:00

Mesa de trabajo 4.Dr. Jorge Basso

Discurso de Clausura.
17:15 en
adelante

96

Cctel de cierre

Dr. Manuel Inostroza

Dr. Manuel Inostroza Palma


Superintendente de Salud de Chile.
Dr. Luis Ayala Valds Superintendente
de Salud de Paraguay.
Dr. Rubn Torres
Representante OPS-OMS en Chile.
Sr. Hctor Snchez
Director de Instituto de Polticas
Pblicas, Universidad Andrs Bello.

Anexo 2

97

98

99

Anexo 3
ENCUESTA SOBRE SISTEMA DE REGULACIN EN SALUD
III CONGRESO DE RGANOS REGULADORES Y CONTROL DE LOS
SISTEMAS DE SALUD: LA REGULACIN EN LOS SISTEMAS DE
SALUD EN AMRICA LATINA
NOVIEMBRE DE 2009
I. Introduccin:
La mayora de los pases de Amrica Latina han desarrollado sistemas de salud mixtos segmentados,
en que coexisten sistemas pblicos y privados en los mbitos asegurador y prestador. Estos sistemas de
salud presentan diferentes realidades como producto de la historia de su desarrollo, de la naturaleza de
sus sistemas sociales, polticos y econmicos, y de los problemas de salud que tienen que enfrentar.
Durante la dcada de los noventa muchos de estos sistemas han vivido importantes procesos de
transformaciones, que se tradujeron en una primera generacin de reformas, las que posteriormente
han sido seguidas por otros procesos de cambios no menos profundos en la primera mitad de la primera
dcada siguiente, para finalmente culminar con nuevas transformaciones en los aos recientes.
Los primeros cambios estuvieron enfocados ms en aspectos organizacionales y de eficiencia en el
manejo de los recursos principalmente financieros en el sector pblico y con una participacin ms
estructurada del sector privado. Posteriormente, surgieron nuevos desafos vinculados con temas
relacionados con la equidad en el acceso y en el financiamiento de los sistemas de salud, en un
contexto de grandes cambios demogrficos y epidemiolgicos, para en los ltimos aos centrarse
ms en temas de derechos de las personas y satisfaccin de los usuarios.

100

As, todos los pases han seguido un camino propio que les ha dejado experiencias importantes
que compartir, pero lo ms importante es que han dejado conocimientos que permiten mirar el
futuro de la regulacin en Amrica latina con un enfoque basado en el comprensin que entrega la
experiencia, la cual al ser compartida y analizada en forma conjunta y desde diferentes perspectivas,
permitir marcar rumbos a futuro respecto de la evolucin probable y deseable de la regulacin en
nuestros sistemas de salud, para enfrentar con xito los principales problemas que todos nuestros
sistemas de salud tienen actualmente en nuestros respectivos pases.

En consideracin a lo anterior, los das 16 y 17 de noviembre de 2009 se celebrar el Seminario


Regional: Gestin de la Regulacin, Fiscalizacin y Supervigilancia en Salud, que pretende ser
una instancia de intercambio en un entorno acadmico tcnico y poltico (polticas pblicas) que
permita a todos los pases, sin excepcin, poder mostrar la realidad de sus actuales sistemas de
regulacin, intercambiar experiencias en el mbito de la regulacin.
Como complemento del seminario se ha desarrollado la Encuesta sobre Sistemas de Regulacin
en Salud, cuyo objetivo es sistematizar informacin cuantitativa y cualitativa sobre los marcos
regulatorios de los sistemas de salud de los pases participantes del seminario.
En primer lugar se presentarn instrucciones generales para el llenado de la encuesta, con
posterioridad se presenta el instrumento que contempla cuatro reas especficas, a saber:
caractersticas del sistema de salud, caractersticas de la regulacin de prestadores institucionales
(pblicos y privados), caractersticas de la regulacin de prestadores personales (mdicos generales
y especialistas), caractersticas de la regulacin de los seguros de salud (pblicos y privados) y
caractersticas de la regulacin del mercado qumico farmacutico.

II. Descripcin del Instrumento


Objetivo:
Recabar informacin cualitativa y cuantitativa sobre los sistemas de salud y regulatorios en salud
de los pases participantes del seminario.
Objetivos Especficos:
Recabar informacin sobre los sistemas de salud, de los pases participantes.
Recabar informacin sobre de sistemas de regulacin de prestadores institucionales, de los pases
participantes.
Recabar informacin sobre de sistemas de regulacin de prestadores personales, de los pases
participantes.
Recabar informacin sobre los sistemas de regulacin de seguros de salud de los pases
participantes.
Recabar informacin sobre los sistemas de regulacin de los mercados qumico farmacuticos y
de la tecnologa en salud de los pases participantes.

101

Instrumento:
Instrumento auto-administrada donde uno o un equipo designado por la autoridad que participar
del seminario, recaban informacin para responder a las preguntas.
Las preguntas son en su mayora abiertas, existiendo algunas preguntas cerradas.
En el caso de las preguntas donde se solicitan valores y no se posee dicha informacin, se podrn
plasmar valores aproximados, identificando que es una aproximacin con APROX..
Puede utilizar la respuesta NO CORRESPONDE en aquellos casos en las preguntas requieran
describir aspectos que no se aplican en el caso particular de su sistema de salud.
En el caso de presentar dudas sobre la interpretacin de las preguntas o la forma de responderlas,
puede solicitar mayor informacin al Profesor Javier Labb, Asesor Tcnico del Seminario,
jlabbe@unab.cl, quien estar gustoso de responder a todas sus consultas.
A continuacin, se solicita informacin sobre el responsable del llenado del instrumento. Lo
anterior, con el objetivo de poder contar con un contacto para solicitar informacin adicional y/o
aclaraciones sobre la informacin aportada.
DATOS DE CONTACTO
NOMBRE(S) DE RESPONSABLE(S) DEL LLENADO DEL INSTRUMENTO:

CARGO:
INSTITUCIN:
E-MAIL:
NMERO DE TELFONO:

III.

Descripcin del Sistema de Salud

A1

Nombre del Pas:

A2

TAMAO DE LA POBLACIN: DAR NMERO TOTAL DE LA POBLACIN DEL PAS INCLUYE


POBLACIN ASEGURADA; LA QUE ES POTENCIALMENTE ASEGURABLE Y POBLACIN MARGINAL
NO ASEGURABLE SI LA HAY.
PBLICOS

102

A 2.1

Poblacin Asegurada

A 2.2

Poblacin Potencialmente Asegurable

A 2.3

No asegurables

A 2.4

Otros sistemas (Ej.: Fuerzas Armadas)

A 2.5

Poblacin Total

PRIVADOS

A3

NMERO APROXIMADO DE PRESTADORES INSTITUCIONALES.


PBLICOS

PRIVADOS

A 3.1

Hospitales

A 3.2

Clnicas

A 3.3

Centros de Salud Ambulatorios

A 3.4

Centros Odontolgicos

A 3.5

Servicios de Urgencia

A 3.6

Total

A4

FORMA DE FINANCIAMIENTO DE LA ATENCIN EN PRESTADORES DESCRITOS EN PREGUNTA


A3 (CON EL MAYOR DETALLE POSIBLE) PAGO POR ACTO MDICO; PAGO POR PRESUPUESTO;
PER CPITA, PAGO DE SOLUCIONES TIPO PAD O GRD, SI SON MIXTOS SEALARLOS.
PBLICOS

PRIVADOS

A 4.1

Hospitales

A 4.2

Clnicas

A 4.3

Centros de salud Ambulatorios

A 4.4

Centros Odontolgicos

A 4.5

Servicios de Urgencia

A 4.6

Total

A5

NMERO APROXIMADOS DE MDICOS QUE EJERCEN ACTUALMENTE EN EL PAS (SI NO SE


SABE EL DETALLE COLOCAR SLO EL TOTAL DE MDICOS).
SIN
ESPECIALIDAD

CON ESPECIALIDAD

A 5.1

Trabajan slo sistema pblico

A 5.2

Trabajan slo privado

A 5.3

Trabajan en ambos sistemas

A 5.4

Total

A6

FORMA DE FINANCIAMIENTO DE LA ATENCIN DE LOS MDICOS DESCRITOS EN PREGUNTA


A5(CON EL MAYOR DETALLE POSIBLE).
SIN
ESPECIALIDAD

A 6.1

Trabajan slo sistema pblico

A 6.2

Trabajan slo privado

A 6.3

Trabajan en ambos sistemas

CON ESPECIALIDAD

103

A7
N DE EMPRESAS
QUE ASEGURAN
LA PROTECCIN
FINANCIERA DE
LAS PERSONAS
Y/O EL RIESGO
DE UNA
ENFERMEDAD
COMN.

104

Sistema Pblico
integrado (prestacin y
financiamiento)

Seguro Pblico o
equivalente

Seguros privados

Sistema Prepagas

Mutualidades

Microseguros

Otras formas Cules?


Indicar

Total

A8
N PERSONAS
ASEGURADAS:
POR TIPO DE
SEGURO.

A9
FORMA DE
FINANCIAMIENTO
DEL SEGURO DE
SALUD: IMPUESTOS
GENERALES,
IMPUESTOS
ESPECFICOS,
COTIZACIN
OBLIGATORIA,
MEZCLA DE
APORTES
PERSONAS Y
EMPLEADOR, PAGO
DIRECTO BOLSILLO
VOLUNTARIO,
OTRO).

A 10
INCLUYE
RIESGO
LABORAL (SI,
NO).

IV. Descripcin del Sistema de Regulatorio


Sistema Regulatorio de Prestadores Institucionales Pblicos y Privados
B1

REGULACIN DE PRECIOS PRESTADORES INSTITUCIONALES PBLICOS Y PRIVADOS


PRESTADORES
PBLICOS

PRESTADORES
PRIVADOS

B 1.0 Existe regulacin de precios?


(si o no)
B 1.1 Qu se regula, en relacin con la pregunta B 1.0? (con el
mayor detalle posible)
Prestaciones de salud hospitalarias
Medicamentos
Prestaciones de salud ambulatorias( consulta , exmenes)
Atencin odontolgica
Servicios de urgencia
Otras cuales? Indicar
B 1.2 Qu institucin o instituciones regulan, en relacin con la
pregunta B 1.0? (con el mayor detalle posible)
B 1.3 Cmo se regula o qu tipo de regulacin se hace, en
relacin con la pregunta B 1.0? (con el mayor detalle
posible)
Se fijan precios
Hay un seguro pblico que por su tamao fija en forma
indicativa precios
Otros mecanismos de fijacin de precios cuales? Indicar
B 1.4 A su juicio, cules son las fortalezas de su sistema
regulatorio, en relacin con la pregunta B 1.0? (con el
mayor detalle posible)
B 1.5 A su juicio, cules son las debilidades de su sistema
regulatorio, en relacin con la pregunta B 1.0? (con el
mayor detalle posible)

B2

REGULACIN DE CALIDAD TCNICA PRESTADORES INSTITUCIONALES PBLICOS Y PRIVADOS


PRESTADORES
PBLICOS

PRESTADORES
PRIVADOS

B 2.0 Existe regulacin de Calidad Tcnica Prestadores


Institucionales?
Hospitales pblicos
Clnicas privadas con internacin
Clnicas sin internacin
Consultorios pblicos
Centros odontolgicos
B 2.1 Qu se regula, en relacin con la pregunta B 2.0?
Autorizacin funcionamiento
Certificacin especialidades (mdicos)
Capacidad para desarrollar cierto tipo de
servicios
Acreditacin
Otras Cuales? Indicar

105

B2

REGULACIN DE CALIDAD TCNICA PRESTADORES INSTITUCIONALES PBLICOS Y PRIVADOS


PRESTADORES
PBLICOS

PRESTADORES
PRIVADOS

B 2.3 Cmo se regula o qu tipo de regulacin se hace, en


relacin con la pregunta B 2.0? (con el mayor detalle
posible)
Autorizacin funcionamiento
Certificacin especialidades (mdicos)
Capacidad para desarrollar cierto tipo de
servicios
Acreditacin
Otras Cuales? Indicar
B 2.4 A su juicio, cules son las fortalezas de su sistema
regulatorio, en relacin con la pregunta B 2.0? (con el mayor
detalle posible)
B 2.5 A su juicio, cules son las debilidades de su sistema
regulatorio, en relacin con la pregunta B 2.0? (con el mayor
detalle posible)

B3

SISTEMA DE RESOLUCIN DE CONFLICTOS ENTRE PACIENTES Y PRESTADORES INSTITUCIONALES


PRESTADORES
PBLICOS

B 3.0 Existe Sistema de Resolucin de Conflictos entre Pacientes


y Prestadores Institucionales? (si o no)
B 3.1 Cmo opera el sistema, en relacin con la pregunta B 3.0?
(con el mayor detalle posible)
B 3.2 Qu institucin o instituciones participan, en relacin con
la pregunta B 3.0? (con el mayor detalle posible)
B 3.3 Cules son los principales conflictos que enfrenta el
sistema? (con el mayor detalle posible)
Problemas de mala prctica
Temas de calidad de atencin y/o servicio
Temas vinculados con incumplimiento contratos
Temas ticos
Temas de precios
Otros especificar
B 3.4 A su juicio, cules son las fortalezas de su sistema de
resolucin de conflictos, en relacin con la pregunta B 3.0?
(con el mayor detalle posible)
B 3.5 A su juicio, cules son las debilidades de su sistema de
resolucin de conflictos, en relacin con la pregunta B 3.0?
(con el mayor detalle posible)

106

PRESTADORES
PRIVADOS

B4

SISTEMA DE RESOLUCIN DE CONFLICTOS ENTRE SEGUROS Y PRESTADORES INSTITUCIONALES


PRESTADORES
PBLICOS

PRESTADORES
PRIVADOS

B 4.0 Existe Sistema de Resolucin de Conflictos entre Seguros y


Prestadores Institucionales? (si o no)
B 4.1 Cmo opera el sistema, en relacin con la pregunta B 4.0? (con el mayor
detalle posible)
B 4.2 Qu institucin o instituciones participan, en relacin con
la pregunta B 4.0? (con el mayor detalle posible)
B 4.3 Cules son los principales conflictos que enfrenta el
sistema? (con el mayor detalle posible)
Incumplimiento de contratos
No pago
Otros Cules? identificar
B 4.4 A su juicio, cules son las fortalezas de su sistema de resolucin de conflictos, en relacin con la pregunta B 5.0? (con
el mayor detalle posible)
B 4.5 A su juicio, cules son las debilidades de su sistema de
resolucin de conflictos, en relacin con la pregunta B 5.0?
(con el mayor detalle posible)
B5

SATISFACCIN CON PRESTADORES INSTITUCIONALES PBLICOS Y PRIVADOS


PRESTADORES
PBLICOS

B 5.0 Existe evaluacin de la Satisfaccin con Prestadores Institucionales


Pblicos y Privados?
oficiales y en forma permanente
oficiales en forma espordica
ocasionalmente
no hay evaluaciones de satisfaccin
B 5.1 Qu se evala en satisfaccin, en relacin con la pregunta
B 5.0? (con el mayor detalle posible)
satisfaccin con infraestructura
satisfaccin con atencin del mdico
satisfaccin con equipamiento
satisfaccin general
satisfaccin con oportunidad de atencin
Otras Cules? identificar
B 5.2 Qu institucin o instituciones evalan satisfaccin, en
relacin con la pregunta B 5.0? (con el mayor detalle posible)
B 5.3 Cmo se evala satisfaccin, en relacin con la pregunta B
5.0? (con el mayor detalle posible)
B 5.4 A su juicio, cules son las fortalezas de su sistema evaluacin
de satisfaccin, en relacin con la pregunta B 6.0? (con el
mayor detalle posible)
B 5.5 A su juicio, cules son las debilidades de su sistema
evaluacin de satisfaccin, en relacin con la pregunta B 6.0?
(con el mayor detalle posible)

PRESTADORES
PRIVADOS

107

Sistema Regulatorio de Prestadores Personales (mdicos generales y especialistas)


C1

REGULACIN DE PRECIOS PRESTADORES PERSONALES MDICOS GENERALES Y ESPECIALISTAS


SISTEMA
PBLICO

SISTEMA
PRIVADO

C 1.0 Existe regulacin de precios? (si o no)


Mdicos especialistas
Mdicos generales
Dentistas
Otros Cules? Identificar
C 1.1 Qu se regula, en relacin con la pregunta C 1.0? (con el mayor
detalle posible)
Mdicos especialistas
Mdicos generales
Dentistas
Otros Cules? Identificar
C 1.2 Qu institucin o instituciones regulan, en relacin con la
pregunta C 1.0? (con el mayor detalle posible)
C 1.3 Cmo se regula o qu tipo de regulacin se hace, en relacin con
la pregunta C 1.0? (con el mayor detalle posible)
Mdicos especialistas
Mdicos generales
Dentistas
Otros Cules? Identificar
C 1.4 A su juicio, cules son las fortalezas de su sistema regulatorio, en
relacin con la pregunta C 1.0? (con el mayor detalle posible)
C 1.5 A su juicio, cules son las debilidades de su sistema regulatorio,
en relacin con la pregunta C 1.0? (con el mayor detalle posible)

C2

REGULACIN DE CALIDAD TCNICA PRESTADORES PERSONALES MDICOS GENERALES Y


ESPECIALISTAS
SISTEMA
PBLICO

C 2.0 Existe regulacin de Calidad Tcnica Prestadores Personales?


(si o no)
Mdicos especialistas
Mdicos generales
Dentistas
Otros Cules? Identificar
C 2.1 Qu se regula, en relacin con la pregunta C 2.0? (con el mayor
detalle posible)
Mdicos especialistas
Mdicos generales
Dentistas
Otros Cules? Identificar

108

C 2.2 Qu institucin o instituciones regulan, en relacin con la


pregunta C 2.0? (con el mayor detalle posible)

SISTEMA
PRIVADO

C2

REGULACIN DE CALIDAD TCNICA PRESTADORES PERSONALES MDICOS GENERALES Y


ESPECIALISTAS
SISTEMA
PBLICO

SISTEMA
PRIVADO

C 2.3 Cmo se regula o qu tipo de regulacin se hace, en relacin con


la pregunta C 2.0? (con el mayor detalle posible)
Mdicos especialistas
Mdicos generales
Dentistas
Otros Cules? Identificar
C 2.4 A su juicio, cules son las fortalezas de su sistema regulatorio, en
relacin con la pregunta C 2.0? (con el mayor detalle posible)
C 2.5 A su juicio, cules son las debilidades de su sistema regulatorio,
en relacin con la pregunta C 2.0? (con el mayor detalle posible)
C3

CERTIFICACIN Y/O ACREDITACIN DE PRESTADORES PERSONALES MDICOS GENERALES Y


ESPECIALISTAS
SISTEMA
PBLICO

SISTEMA
PRIVADO

C 3.0 Existe Certificacin y/o Acreditacin de Prestadores Personales?


(si o no)
Mdicos especialistas
Mdicos generales
Dentistas
Otros Cules? Identificar
C 3.1 Qu se Certifica y/o Acredita, en relacin con la pregunta C 3.0?
(con el mayor detalle posible)
Existencia de cursos de ttulos o grados acadmicos
Aptitud de especialidad
Otros Cules? Identificar
C 3.2 Qu institucin o instituciones Certifican y/o Acreditan , en relacin con la pregunta C 3.0? (con el mayor detalle posible)
Estatales
Privada Nacionales Reguladas
Privada Nacionales No Reguladas
Internacionales
C 3.3 A su juicio, cules son las fortalezas de su Certificacin y/o
Acreditacin, en relacin con la pregunta C 3.0? (con el mayor
detalle posible)
C 3.4 A su juicio, cules son las debilidades de su Certificacin y/o
Acreditacin, en relacin con la pregunta C 3.0? (con el mayor
detalle posible)

109

C4

SISTEMA DE RESOLUCIN DE CONFLICTOS ENTRE PACIENTES Y PRESTADORES PERSONALES


SISTEMA
PBLICO

SISTEMA
PRIVADO

C 4.0 Existe Sistema de Resolucin de Conflictos entre Pacientes y Prestadores


Personales? (si o no)
C 4.1 Cmo opera el sistema, en relacin con la pregunta C 4.0? (con el mayor
detalle posible)
C 4.2 Qu institucin o instituciones participan, en relacin con la
pregunta C 4.0? (con el mayor detalle posible)
C 4.3 Cules son los principales conflictos que enfrenta el sistema? (con el
mayor detalle posible)
Problemas de mala prctica
Temas de calidad de atencin y/o servicio
Temas vinculados con incumplimiento contratos
Temas ticos
Temas de precios
Otros especificar
C 4.4 A su juicio, cules son las fortalezas de su sistema de resolucin
de conflictos, en relacin con la pregunta C 4.0? (con el mayor
detalle posible)
C 4.5 A su juicio, cules son las debilidades de su sistema de resolucin
de conflictos, en relacin con la pregunta C 4.0? (con el mayor
detalle posible)
C5

SISTEMA DE RESOLUCIN DE CONFLICTOS ENTRE SEGUROS Y PRESTADORES PERSONALES


SISTEMA
PBLICO

C 5.0 Existe Sistema de Resolucin de Conflictos entre Seguros y Prestadores


Institucionales? (si o no)
C 5.1 Cmo opera el sistema, en relacin con la pregunta B 5.0? (con el mayor
detalle posible)
C 5.2 Qu institucin o instituciones participan, en relacin con la
pregunta B 5.0? (con el mayor detalle posible)
C 5.3 Cules son los principales conflictos que enfrenta el sistema? (con el
mayor detalle posible)
Incumplimiento de contratos
No pago
Otros Cules? Identificar
C 5.4 A su juicio, cules son las fortalezas de su sistema de resolucin
de conflictos, en relacin con la pregunta B 5.0? (con el mayor
detalle posible)
C 5.5 A su juicio, cules son las debilidades de su sistema de resolucin
de conflictos, en relacin con la pregunta B 5.0? (con el mayor
detalle posible)

110

SISTEMA
PRIVADO

Seguros de salud, pblicos y privados, prepagas, microseguros


D1

REGULACIN DE PRECIOS O PRIMAS DE SEGUROS DE SALUD PBLICOS Y PRIVADOS


SEGUROS SEGUROS PREPAGAS MICRO
PBLICOS PRIVADOS
SEGUROS

D 1.0 Existe regulacin de precios? (si o no)


D 1.1 Qu se regula, en relacin con la pregunta D 1.0? (con el
mayor detalle posible)
D 1.2 Qu institucin o instituciones regulan, en relacin
con la pregunta D 1.0? (con el mayor detalle posible)
D 1.3 Cmo se regula o qu tipo de regulacin se hace,
en relacin con la pregunta D 1.0? (con el mayor
detalle posible)
D 1.4 A su juicio, cules son las fortalezas de su sistema
regulatorio, en relacin con la pregunta D 1.0? (con
el mayor detalle posible)
D 1.5 A su juicio, cules son las debilidades de su sistema
regulatorio, en relacin con la pregunta D 1.0? (con
el mayor detalle posible)
D2

REGULACIN DE LOS BENEFICIOS O PLANES QUE ENTREGAN LOS SEGUROS DE SALUD PBLICOS
Y PRIVADOS
SEGUROS SEGUROS PREPAGAS
MICRO
PBLICOS PRIVADOS
SEGUROS

D 2.0 Existe regulacin de beneficios o planes que entregan los


Seguros de Salud? (si o no)
D 2.1 Qu se regula, en relacin con la pregunta D 2.0? (con el
mayor detalle posible)
D 2.2 Qu institucin o instituciones regulan, en relacin
con la pregunta D 2.0? (con el mayor detalle posible)
D 2.3 Cmo se regula o qu tipo de regulacin se hace,
en relacin con la pregunta D 2.0? (con el mayor
detalle posible)
D 2.4 A su juicio, cules son las fortalezas de su sistema
regulatorio, en relacin con la pregunta D 2.0? (con
el mayor detalle posible)
D 2.5 A su juicio, cules son las debilidades de su sistema
regulatorio, en relacin con la pregunta D 2.0? (con
el mayor detalle posible)
D3

SISTEMA DE RESOLUCIN DE CONFLICTOS ENTRE ASEGURADOS Y ASEGURADORES


SEGUROS SEGUROS
PBLICOS PRIVADOS

D 3.0 Existe Sistema de Resolucin de Conflictos entre


Asegurados y aseguradores? (si o no)
D 3.1 Cmo opera el sistema, en relacin con la pregunta B
3.0? (con el mayor detalle posible)

PREPAGAS

MICRO
SEGUROS

111

D3

SISTEMA DE RESOLUCIN DE CONFLICTOS ENTRE ASEGURADOS Y ASEGURADORES


SEGUROS SEGUROS PREPAGAS MICRO
PBLICOS PRIVADOS
SEGUROS

D 3.3 Cules son los principales conflictos que enfrenta el


sistema? (con el mayor detalle posible)
D 3.4 A su juicio, cules son las fortalezas de su sistema de
resolucin de conflictos, en relacin con la pregunta B 3.0?
(con el mayor detalle posible)
D 3.5 A su juicio, cules son las debilidades de su sistema de
resolucin de conflictos, en relacin con la pregunta B 3.0?
(con el mayor detalle posible)
D4

SATISFACCIN CON SEGUROS DE SALUD PBLICOS Y PRIVADOS


SEGUROS SEGUROS PREPAGAS MICRO
PBLICOS PRIVADOS
SEGUROS

D 4.0 Existe evaluacin de la Satisfaccin con Seguros Pblicos y


Privados? (si o no)
oficiales y en forma permanente
oficiales en forma espordica
ocasionalmente
no hay evaluaciones de satisfaccin
D 4.1 Qu se evala en satisfaccin, en relacin con la pregunta B
4.0? (con el mayor detalle posible)
D 4.2 Qu institucin o instituciones evalan satisfaccin, en
relacin con la pregunta B 4.0? (con el mayor detalle posible)
D 4.3 Cmo se evala satisfaccin, en relacin con la pregunta B
4.0? (con el mayor detalle posible)
D 4.4 A su juicio, cules son las fortalezas de su sistema evaluacin
de satisfaccin, en relacin con la pregunta B 4.0? (con el
mayor detalle posible)
D 4.5 A su juicio, cules son las debilidades de su sistema
evaluacin de satisfaccin, en relacin con la pregunta B
4.0? (con el mayor detalle posible)
D5

VIABILIDAD SEGUROS DE SALUD PBLICOS Y PRIVADOS


SEGUROS SEGUROS PREPAGAS MICRO
PBLICOS PRIVADOS
SEGUROS

112

D 5.0 Existe evaluacin de la viabilidad de Seguros Pblicos y


Privados? (si o no)
D 5.1 Qu se evala, en relacin con la pregunta B 5.0? (con el
mayor detalle posible)
D 5.2 Qu institucin o instituciones evalan satisfaccin, en
relacin con la pregunta B 5.0? (con el mayor detalle posible)
D 5.3 Cmo se evala, en relacin con la pregunta B 5.0? (con el
mayor detalle posible)
D 5.4 A su juicio, cules son las fortalezas de su sistema
evaluacin, en relacin con la pregunta B 5.0? (con el mayor
detalle posible)
D 5.5 A su juicio, cules son las debilidades de su sistema
evaluacin, en relacin con la pregunta B 5.0? (con el mayor
detalle posible)

Sistema Regulatorio de Mercado Qumico Farmacutico


E1

REGULACIN DE PRECIOS DE MEDICAMENTOS

E 1.0 Existe regulacin de precios? (si o no)


E 1.1 Qu medicamentos se regulan en relacin con la pregunta E 1.0? (con el mayor detalle posible)
E 1.2 Qu institucin o instituciones regulan, en relacin con la pregunta E 1.0? (con el mayor detalle
posible)
E 1.3 Cmo se regula o qu tipo de regulacin se hace, en relacin con la pregunta B 1.0? (con el mayor
detalle posible)
E 1.4 A su juicio, cules son las fortalezas de su sistema regulatorio, en relacin con la pregunta B 1.0?
(con el mayor detalle posible)
E 1.5 A su juicio, cules son las debilidades de su sistema regulatorio, en relacin con la pregunta E 1.0?
(con el mayor detalle posible)
E2

REGULACIN DE CALIDAD TCNICA DE MEDICAMENTOS

E 2.0 Existe regulacin de Calidad Tcnica de Medicamentos, Transporte y/o Almacenaje? (si o no)
E 2.1 Qu se regula, en relacin con la pregunta E 2.0? (con el mayor detalle posible)
E 2.2 Qu institucin o instituciones regulan, en relacin con la pregunta E 2.0? (con el mayor detalle
posible)
E 2.3 Cmo se regula o qu tipo de regulacin se hace, en relacin con la pregunta E 2.0? (con el
mayor detalle posible)
E 2.4 A su juicio, cules son las fortalezas de su sistema regulatorio, en relacin con la pregunta E 2.0?
(con el mayor detalle posible)
E 2.5 A su juicio, cules son las debilidades de su sistema regulatorio, en relacin con la pregunta E
2.0? (con el mayor detalle posible)
E3

REGULACIN DE COMERCIALIZACIN DE MEDICAMENTOS

E 3.0 Existe regulacin de Comercializacin? (si o no)


E 3.1 Qu medicamentos se regulan en relacin con la pregunta E 3.0? (con el mayor detalle posible)
E 3.2 Qu institucin o instituciones regulan, en relacin con la pregunta E 3.0? (con el mayor detalle
posible)
E 3.3 Cmo se regula o qu tipo de regulacin se hace, en relacin con la pregunta B 3.0? (con el
mayor detalle posible)
E 3.4 A su juicio, cules son las fortalezas de su sistema regulatorio, en relacin con la pregunta B 3.0?
(con el mayor detalle posible)
E 3.5 A su juicio, cules son las debilidades de su sistema regulatorio, en relacin con la pregunta E
3.0? (con el mayor detalle posible)
E4

REGULACIN DE INCORPORACIN DE TECNOLOGA MDICA

E 4.0 Existe regulacin para la incorporacin de tecnologa mdica? (si o no)


E 4.1 Qu se regula, en relacin con la pregunta E 4.0? (con el mayor detalle posible)
E 4.2 Qu institucin o instituciones regulan, en relacin con la pregunta E 4.0? (con el mayor detalle
posible)
E 4.3 Cmo se regula o qu tipo de regulacin se hace, en relacin con la pregunta E 4.0? (con el
mayor detalle posible)
E 4.4 A su juicio, cules son las fortalezas de su sistema regulatorio, en relacin con la pregunta E 4.0?
(con el mayor detalle posible)
E 4.5 A su juicio, cules son las debilidades de su sistema regulatorio, en relacin con la pregunta E
4.0? (con el mayor detalle posible)

113

SECRETARA TCNICA
Instituto Salud y Futuro de la Universidad Andrs Bello
El Instituto de Polticas Pblicas y Gestin en Salud, Salud y Futuro, de la Universidad Andrs
Bello, desde su creacin el ao 2005 desarrolla investigacin, evaluacin y discusin de
polticas pblicas en salud, convocando a actores del mundo acadmico, empresarial, poltico y
gubernamental. Como parte de este quehacer desarrolla publicaciones y propuestas de polticas
pblicas para contribuir al perfeccionamiento del sector salud. Como entidad universitaria
disea e imparte programas de formacin de postgrado y posttulos para altos directivos y
ejecutivos de instituciones, organizaciones del sector publico y privado. En este sentido, entrega
herramientas y competencias a jefaturas de nivel medio, asesores y profesionales en general,
que deseen acceder a cargos de mayor relevancia en el mbito de la gestin en salud, ya sea
optando a cargos directivos o de asesora de nivel superior. En los ltimos aos el Instituto Salud
y Futuro se ha constituido como un aliado estratgico de entidades pblicas y privadas del
sector salud para ayudar a optimizar, disear e implementar soluciones a problemas vinculados
con su gestin.
EDITOR GENERAL
Hctor Snchez Rodrguez, Licenciado en Salud Pblica, Facultad de Medicina, Escuela de
Salud Pblica de la Universidad de Chile en 1977. Licenciado en Ciencias Pecuarias y Mdico
Veterinarias en la Universidad de Chile en 1974. Expositor en el curso Health Reform and
Community Medicine in Chile Lecturer on International Health, Population and International
Health, Harvard School of Public Health 2008 Santiago, Chile. Desde el ao 2004, es conferencista
del programa International Health Systems Program Harvard School of Public Health para
exponer el trabajo Reform of Health Systems in Chile. Ha sido profesor invitado y conferencista
en la Pontificia Universidad Catlica de Chile y diversas universidades privadas del pas. Durante
el periodo comprendido entre 1998 a 2005, crea y dirige el Centro de Estudios de Polticas
Pblicas Salud y Futuro. El ao 2005 crea el Instituto de Polticas Pblicas y Gestin Salud y
Futuro en la Universidad Andrs Bello, el cual dirige hasta la fecha, y donde participa como
docente del MBA en Salud y del Magster Internacional en Alta Direccin de Empresas (MBA)
en Salud.

114

Durante los aos 1978 a 2004, es docente de la Facultad de Medicina, Escuela de Salud Pblica
de la Universidad de Chile y dicta cursos de sistemas comparados de salud y de marketing en
instituciones y recibe el nombramiento de Profesor Asistente de la Facultad de Medicina. Entre
los aos 1990 al 2001, se desempe como docente de la Facultad de Economa y Administracin
de la Universidad de Chile, en el programa Interfacultades en Administracin en Salud de la
Facultad de Economa y Medicina de la Universidad de Chile, PIAS. Entre los aos 2000 al 2004,
fue profesor invitado en el programa de Magster en Macro - Polticas Pblicas en Salud, del

departamento de Salud Pblica de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Catlica


de Chile. Desde el ao 1985 al 2001, participa en la creacin y es miembro del Consejo Directivo
del Programa Interfacultades en Gestin en Salud, PIAS, creado por las Facultades de Economa
y Medicina de la Universidad de Chile.
Entre los aos 1994 a 2001, fue consultor del Banco Interamericano de Desarrollo BID, de la
Oficina Sanitaria Panamericana OPS y del Banco Mundial en varios pases de Amrica Latina
(Costa Rica, Mxico, Brasil, Nicaragua, Colombia). Desde 1994 a 1999, es parte del grupo de
socios fundadores de Integramedica S.A., y fue su primer Gerente General. Fue director del
Holding de Empresas Integramedica S.A. durante el perodo 1994 a mayo de 2009. Entre los aos
1990 a 1993, crea la Superintendencia de ISAPRES, siendo su primer superintendente. Durante
los aos 1990 a 1993, participa como asesor de la direccin de los proyectos de inversin del
Ministerio de Salud, financiados por el Banco Mundial y el BID. En el perodo 1999-2001 ejerce
como Presidente de la Asociacin Latinoamericana de Sistemas Privados de Salud, ALAMI.
EDITORES TCNICOS
Javier Labb Cid, Ph.D (c) en Economa y Empresas, Universidad Europea de Madrid, Espaa.
MBA Internacional en Gestin de Negocios, Universidad Gabriela Mistral. Ingeniero Comercial,
Universidad Catlica. Economista especialista en Microeconoma, Economa de la Salud, Teora
de Seguros, Seguridad Social, Organizacin Industrial y Teora de Juegos y Estrategia Empresarial.
Se desempe como Subdirector y Jefe del rea de Estudios del Instituto de Polticas Pblicas
y Gestin Salud y Futuro - UNAB. Particip en la Superintendencia de Isapres como Analista
de Estudios. Entre sus proyectos de investigacin destacan el diseo de una metodologa
matemtica estadstica para la estimacin de alzas de precio para los cotizantes de Isapre; mega
proyecto de movilidad de cotizantes; diseo de un modelo estadstico para la medicin de alzas
de precios de planes; ndices de precios y cantidad de prestaciones. Particip en la creacin
de nueva plataforma de base de datos de la Superintendencia de Isapres. Profesor de Pre y
Postgrado en la Universidad Andrs Bello.
Daniel Vargas Orellana, Socilogo, Licenciado en Ciencias Polticas, Administrador Pblico
y Master in Business Administration, tiene adems estudios de post grado en economa, derecho
administrativo y filosofa del lenguaje. Ha sido consultor en modernizacin del Estado en Chile,
Per, Brasil, Paraguay, Uruguay, Bolivia y Argentina. Desde el ao 2003 se desempea como
Asesor de la Superintendencia de Salud en materias de Estrategia Organizacional, Innovacin y
preside el Directorio de Tecnologas de Informacin de la Institucin. Es profesor de Estrategia en
el Instituto de Administracin en Salud de la Facultad de Economa y Negocios de la Universidad
de Chile y del curso de Acreditacin en Calidad de Prestadores de salud del Instituto Salud y
Futuro de la Universidad Andrs Bello.

115

EDITORA PERIODSTICA
Marcela Garca San Martn, Periodista, Licenciado en Comunicacin Social, Universidad
de Artes y Ciencias Sociales, UARCIS. Diplomado en Gestin, Universidad Andrs Bello. Ha sido
reportera en temas de salud para Radio Nuevo Mundo y Radio Agricultura (1995-2003). Ha sido
asesora comunicacional del Centro de Estudios Salud y Futuro (2004 2005). Desde el ao
2006 desempea labor de asesora comunicacional del Instituto Salud y Futuro de la Universidad
Andrs Bello. Ha desempeado la labor de edicin y produccin periodstica para medios de
comunicacin interna de las empresas Integramdica e Instituto Oftalmolgico Profesor
Arentsen, y la revista de educacin y salud Buenas Notas. Ha participado de la produccin de
los textos Reforma de la Salud (2006) y Reforma de la Salud (2008) editados e impresos por el
Instituto Salud y Futuro de la Universidad Andrs Bello.
DISEO PORTADA: Urbana EYC
DIAGRAMACIN E IMPRESIN: Duplika Ltda.
Bibliografa
- Instituto Nacional de Estadsticas de Chile (2008) Anuario Estadstico. INE.
- Organizacin Panamericana de la Salud (2007) Salud en las Amricas, Volmen II-pases. OPS.
1era Edicin Marzo de 2010

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