NDICE

INTRODUCCIN
1

COLONOSCOPIA VIRTUAL

MTODO

2.1

Ventajas

2.2

Limitantes

DESCRIPCIN DE LA TCNICA Y DEL PROCEDIMIENTO

3.1

Preparacin colnica

3.2

Insuflacin de aire en el colon

3.3

Adquisicin de las imgenes

INDICACIONES
4.1

Colonoscopia incompleta

VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LA COLONOGRAFA TC

FUTURAS DIRECTRICES
6.1

Marcaje fecal

6.2

TC multidetectores

6.3

Colonografa por resonancia magntica

EFICACIA DIAGNSTICA

DISCUSIN

CONCLUSIONES

10

BIBLIOGRAFA

INTRODUCCIN
El cncer colorrectal (CCR) es uno de los mayores problemas de salud
pblica en los pases industrializados. Supone la segunda causa de muerte
por cncer en Estados Unidos constituyendo un 11% de la mortalidad global
por cncer. En Europa, el CCR es responsable de aproximadamente 210.000
muertes al ao. La edad media de presentacin es de 69 aos y la mayora
de los pacientes tienen ms de 50 aos En el momento del diagnstico. La
supervivencia media a los 5 aos si la enfermedad est localizada es del
90%, del 68% si existe afectacin linftica y del 10% si existen metstasis a
distancia. El CCR, a diferencia de otros tipos de cncer, puede evitarse
mediante la extirpacin de lesiones precancerosas o adenomas. Los
adenomas o plipos se clasifican segn su dimetro en 3 grupos: diminutos
(menores de 5 mm), pequeos (6-9mm) y adenomas grandes (mayores de
10 mm). La mayora de los plipos menores de 10mm no son adenomatosos
y solo una pequea fraccin de todos los adenomas se encuentran en
estadios avanzados. Las principales caractersticas propias de este tipo de
neoplasia son una larga fase preclnica que puede llegar incluso a superar
los 10 aos y una mejora en el pronstico en los ltimos aos. Esto, unido al
hecho de que exista una lesin precursora de fcil deteccin, convierte a
esta enfermedad en un objetivo susceptible de un programa de cribado. Hoy
en da, existe un amplio rango de opciones tecnolgicas para el cribado de
CCR para la poblacin de riesgo moderado. Podemos clasificar estas
tecnologas en 2 grandes categoras: pruebas que predominantemente
detectan plipos y cncer, con capacidad para mostrar mediante imagen los
plipos y las lesiones neoplsicas (comprenden la colonoscopia, la
sigmoidoscopia flexible y la colonografa por TC [CTC]) y las pruebas que
predominantemente detectan cncer, que tienen baja sensibilidad para
plipos y caractersticamente menor sensibilidad para lesiones neoplsicas
que las tcnicas de imagen (incluyen el test inmunohistoqumico fecal para
sangre oculta [TIF], Fecal DNA Testing [FDT] y el test de sangre oculta en
heces). La colonoscopia ha sido la prueba de referencia utilizada hasta el
momento desde que fuera recomendada por primera vez en el ao 2000 por
las principales guas de prctica clnica. Permite la observacin directa de la
mucosa del colon completo y al mismo tiempo permite tomar muestras o
realizar el tratamiento definitivo de las lesiones encontradas. Precisa de
preparacin colnica previa y puede acompaarse de sedacin con el fin de
mejorar la tolerancia a la prueba por parte del paciente. La CTC, tambin
denominada colonoscopia virtual es una tcnica de imagen mnimamente
invasiva capaz de examinar la totalidad del colon. Esta tecnologa utiliza la
tomografa computarizada (TC) helicoidal para obtener imgenes de alta
resolucin en 2 y 3 dimensiones que son posteriormente analizadas por
personal especializado. Introducida a mediados de la dcada de los 90, ha
sufrido importantes avances, mejorando la calidad de las imgenes
obtenidas, aumentando la rapidez en su lectura y disminuyendo la cantidad

de radiacin recibida por el paciente. Esta tcnica se realiza siguiendo los

siguientes pasos:
1. Limpieza intestinal con una preparacin activa osmticamente, sola o
combinada con contraste, o bien sin laxantes, solo con dieta y marcaje.
2. Insuflacin colnica con dixido de carbono o aire ambiente va rectal.
3. Obtencin de la imagen mediante movimientos helicoidales del foco
emisor del haz de rayos X alrededor del paciente. No precisa contraste
intravenoso.
4. Procesamiento e interpretacin de las imgenes, mediante paquetes
informticos que obtienen imgenes bidimensionales en 3 planos (axial,
coronal y sagital); e imgenes endoluminales en 3 dimensiones de forma
simultnea.

1 COLONOSCOPIA VIRTUAL
La colonoscopia virtual fue introducida por Vining en 1994; es un mtodo no
invasivo basado en una tcnica topogrfica que utiliza programas
computacionales que permiten la reconstruccin de imgenes multiplanares
(dos dimensiones) o endoluminales (tres dimensiones). Desde su aparicin
esta tcnica ha tenido una rpida difusin debido a los avances en el
desarrollo de hardware y software especficos que le han permitido obtener
mejores imgenes. La finalidad de este mtodo es obtener una visin similar
a la colonoscopia convencional por medio de una tomografa, simulando el
examen del colon para analizar la totalidad de este rgano e identificar
lesiones o alteraciones que sugieran algn tipo de enfermedad y establecer
un diagnstico, teniendo como ventaja que permite en forma adicional
realizar un anlisis de los rganos adyacentes al colon contenidos en la
cavidad abdominal. Requiere de una preparacin intestinal, de distensin
del colon con aire y la aplicacin de medio de contraste intravenoso. Para
lograr una adecuada distensin del colon ocasionalmente se puede
administrar relajante de msculo liso, el medio de contraste intravenoso
puede ser opcional, ste se utiliza buscando un realce en la imagen de los
tejidos y vasos sanguneos para determinar lmites anatmicos o como
curvas de reforzamiento para observar la vascularidad de tumores o
hemangiomas (perfusin). La colonoscopia virtual es un procedimiento
seguro con mnimas complicaciones tcnicas, sin riesgo de sedacin o
anestesia y con riesgo de perforacin intestinal del 0.2%. Tiene como
desventaja el costo elevado y la exposicin a radiacin. En el rea de la
coloproctologa ningn estudio supera la colonoscopia convencional para el
diagnstico de la patologa del colon; sin embargo, llegan a existir limitantes
que en ocasiones no permiten concluir este estudio como estenosis,
alteraciones anatmicas, adherencias o fijaciones postquirrgicas que
condicionan estrecheces, intolerancia al estudio o contraindicaciones para la
sedacin o anestesia. Cuando esto sucede se cuenta con otros estudios
diagnsticos para completar el examen del colon, como el colon por enema,
la cpsula endoscpica o la colotomografa, que a su vez pueden presentar
limitantes similares sobre todo por la presencia de estenosis o una mala
tcnica que no permita obtener un diagnstico exacto. Con la colonoscopia
virtual es posible realizar una navegacin endoluminal del colon proximal a

las estenosis o estrecheces y cuando stas estn condicionadas por lesiones

malignas se puede obtener a su vez una estadificacin o extensin
topogrfica, su principal desventaja es la incapacidad para tomar biopsias.

2 MTODO
Al indicar el estudio es importante conocer en qu consiste el mtodo para
transmitirlo a nuestros pacientes ya que el trmino virtual puede llevar a
confusin y a que el paciente genere falsas expectativas con respecto a l.
El trmino virtual se refiere a la posibilidad de visualizar un rgano hueco
a travs de un software especfico que permite ver su interior, basada en
una adquisicin topogrfica del rea por evaluar. Son cuatro los factores que
determinan el xito del estudio: la preparacin colnica, la distensin, la
calidad de las imgenes obtenidas y la interpretacin de estas.
Para una CV (colonografia virtual), el paciente deber realizar una limpieza
intestinal similar a la que se exige en una CC (colonografia convencional) o
un CXE (estudio del colon por enema), con el agregado de una pequea
cantidad de contraste oral que tiene por objetivo teir o marcar restos de
materia fecal lquida residual.
Durante el estudio se procede a la colocacin de una fina cnula rectal y a
la distensin del colon utilizando una bomba automtica de insuflado de
CO2 (que regula automticamente la presin). La distensin gaseosa del
colon genera molestias que, segn la tolerancia del paciente, puede ser
muy variable.
La posibilidad de contar con una bomba de CO2 representa una ventaja real
frente a la antigua distensin con aire ambiental ya que puede disminuir los
espasmos colnicos. El CO2 se absorbe con mayor rapidez que el aire
ambiental; por lo tanto, el malestar ocasionado por la distensin colnica es
prcticamente nulo al finalizar el estudio. Se realizan dos adquisiciones
topogrficas que duran, cada una, aproximadamente de 6 a 10 segundos:
una en decbito supino y otra en prono. De esta forma, pequeos restos de
materia fecal o lquido cambian su posicin al cambiar el decbito.
Si el estudio se le indica a un paciente con una estenosis infranqueable o un
tumor conocido, es de buena prctica solicitar la CV con administracin de
contraste endovenoso. De esta manera se pueden evaluar adems cambios
en la mucosa colnica y evaluar rganos slidos como el hgado
Una vez realizadas las adquisiciones, el paciente se retira y comienza el
procesamiento de las imgenes. Estas se envan a una estacin de trabajo o
Workstation donde, mediante un software dedicado, se evalan en varios
pasos:

evaluacin bidimensional en los tres planos: axial, coronal y sagital.

evaluacin tridimensional, donde se obtienen imgenes similares a
las obtenidas en un CXE.
evaluacin mediante endoscopia virtual.

La evaluacin combinada bidimensional y tridimensional aumenta la

sensibilidad y especificidad del mtodo. No solo se realiza una evaluacin
intraluminal del colon sino tambin se evalan la pared y las estructuras
intrabdominales y pelvianas. Uno de los papeles ms importantes de la CV
en pacientes con CCR conocido es la evaluacin heptica en busca de
metstasis a distancia; por eso en estos casos es fundamental solicitar la CV
con administracin de contraste endovenoso.
2.1Ventajas
- La misma preparacin que la de la CC o CXE.
- No requiere sedacin ni anestesia.
- Es un procedimiento mnimamente invasivo.
- Provee imgenes ms claras que un CXE.
- Muestra anormalidades fuera del colon.
- Es la nica forma de estudiar el colon proximal en un paciente cuyo
intestino distal presenta una reduccin de calibre.
- En general, tiene buena tolerancia.
- El paciente reanuda sus actividades normales, horas despus de
finalizado el estudio.
2.2Limitantes
- Es un procedimiento exclusivamente diagnstico.
- Requiere limpieza intestinal (al igual que la CC y el CXE), cuyo
cumplimiento es esencial para disminuir la tasa de falsos positivos.
- Exposicin a radiacin.

En un estudio de CV, la dosis de radiacin es de aproximadamente 5-6 mSv.

Para la dosis de radiacin mencionada a la edad de 50 aos, el riesgo de
muerte por cncer vara entre el 0.02 y el 0.03%. Si se analiza el costobeneficio del estudio, este riesgo es menor que el del CCR, que es de
alrededor del 5%. Hay que tener en cuenta, para poder realizar
comparaciones, que la exposicin a la radiacin que recibimos del
medioambiente, en los Estados Unidos y Europa est calculada en unos 2.53 mSv por ao. Las tripulaciones de lneas areas estn expuestas a un
promedio de 5 mSv de radiacin adicional por ao de actividad. En 16 aos
de trabajo esto arroja una dosis acumulada de 80 mSv. Una reciente
investigacin en pilotos areos de Europa demostr que no hubo incremento
en la mortalidad por cncer inducido por radiacin en un perodo de estudio
de 30 aos. Dato similar se observ en trabajadores nucleares.

3 DESCRIPCIN DE LA TCNICA Y DEL

PROCEDIMIENTO
La colonografa por TC es una tcnica que requiere de la colaboracin de
radilogos especializados en aparato digestivo, con experiencia en
adquisicin de imgenes de alta resolucin, utilizacin de software y
tcnicas de medicin de lesiones colorrectales, y de gastroenterlogos,
quienes aportan el conocimiento en epidemiologa, biologa e historia
natural de las neoplasias colorrectales. Todava no se ha definido cul es el
nivel de conocimientos necesario para ser reconocido como experto en

colonografa TC, pero la curva de aprendizaje es evidente y algunos autores

apuntan que la acreditacin profesional incluye la realizacin de, al menos,
50 colonografas TC. El procedimiento puede dividirse en 4 etapas que se
comentan a continuacin.
3.1Preparacin colnica
Para tener un buen rendimiento diagnstico es fundamental que el colon se
halle libre de residuos. La preparacin es similar a la empleada en la
colonoscopia convencional y se realiza mediante una solucin de
polietilenglicol o fosfato sdico, si bien se prefiere esta ltima porque deja
menos residuo lquido.
3.2Insuflacin de aire en el colon
Mediante una cnula de enema se insufla aire en el colon por va rectal. La
insuflacin se detiene cuando el paciente refiere malestar y se comprueba
que la distensin colnica es ptima, momento en que se procede a la
adquisicin de las imgenes. Existe una gran variabilidad individual en
cuanto al volumen de aire necesario, aunque habitualmente es de 2 l
aproximadamente. La colonografa TC es una prueba bien tolerada y no
requiere sedacin o analgesia. Las molestias debidas a la preparacin
colnica y a la insuflacin de aire son las que los pacientes refieren ms
frecuentemente. El uso de espasmolticos es controvertido, puesto que
diversos trabajos demuestran que no mejora la distensin colnica. La
perforacin colnica, cuya incidencia es del 0,01%, es, junto a las
reacciones alrgicas a los contrastes intravenosos, una de las escasas
complicaciones graves descritas, y se halla en relacin con la insuflacin
excesiva del colon o con la insercin incorrecta de la cnula rectal.
3.3Adquisicin de las imgenes
Mediante TC helicoidal Las imgenes se adquieren en 2 posiciones, decbito
prono y decbito supino, para lograr una correcta distensin de los
diferentes segmentos colnicos con la redistribucin del aire, facilitar la
distincin entre plipos y restos fecales, y poder evaluar las superficies
ocultas por residuo lquido. El contraste yodado intravenoso mejora la
definicin de la pared colnica y la deteccin de plipos; se recomienda su
utilizacin en casos con problemas diagnsticos. En pacientes con
insuficiencia renal debe valorarse el riesgo/beneficio de la administracin de
contraste intravenoso. El tiempo medio de obtencin de imgenes es de 20
min. Evaluacin de las imgenes Una vez que se han obtenido las imgenes
axiales, es necesario su estudio en consolas de trabajo capaces de realizar
reconstrucciones en 2 y 3 dimensiones. El tipo de reconstruccin en que se
basa el diagnstico de lesiones colnicas es el 2D MPR (multiplanar
reformation), el cual permite estudiar adems la densidad de la lesin, el
grosor de la pared colnica y el tejido pericolnico. El estudio endoluminal
con reconstrucciones tridimensionales consume mucho tiempo, ya que debe
realizarse mediante sistemas de navegacin an poco automatizados. Por
este motivo, se recurre a esta reconstruccin de forma selectiva, para
caracterizar mejor hallazgos concretos detectados previamente en las MPR
2D. Aparte del estudio del colon, la colonografa TC permite detectar la
presencia de lesiones en la cavidad abdomino plvica, lo cual ocurre en

hasta un 69% de los pacientes asintomticos. Dicha capacidad podra

utilizarse para el cribado de otras neoplasias prevalentes en la poblacin
general o para el estudio de extensin en pacientes en los que la
colonografa TC efecta el diagnstico de cncer colorrectal. Sin embargo,
esta circunstancia puede suponer tambin un inconveniente o limitacin,
dado que el estudio posterior de los hallazgos puede comportar una mayor
comorbilidad y coste, y en muchas ocasiones stos sern clnicamente
irrelevantes. Adems, debe tenerse en cuenta que las dosis bajas de
radiacin de la colonografa TC no permiten un ptimo estudio de los
rganos intraabdominales. Por todo ello, hoy da no se recomienda el uso de
la colonografa TC para el estudio de la cavidad abdomino-plvica.

4 INDICACIONES
Los estudios en los que se evala la colonografa TC son heterogneos en lo
que se refiere a la tcnica empleada (diferentes protocolos de adquisicin e
interpretacin de imgenes) y a la experiencia del radilogo. Por otro lado,
la colonografa TC nicamente se ha evaluado en pacientes sintomticos o
de alto riesgo para el desarrollo de cncer colorrectal, y no se ha comparado
con otras pruebas de cribado diferentes de la colonoscopia. Por todo ello, el
papel exacto de la colonografa TC est an por definir, aunque existen
diversas indicaciones aceptadas en mayor o menor grado.
4.1Colonoscopia incompleta
En situaciones en las que no se pueda realizar una exploracin completa del
colon mediante colonoscopia, habitualmente debido a la presencia de una
tumoracin estenosante (neoplsica o no) que impida el paso del
endoscopio, la realizacin de una colonografa TC est plenamente aceptada
para realizar el diagnstico de la lesin estenosante y evaluar los
segmentos colnicos proximales a ella. Esta exploracin se debera realizar
el mismo da de la colonoscopia con el fin de evitar una segunda
preparacin del colon. En el estudio de Fenlon et al, se pudo efectuar una
correcta evaluacin del colon proximal en 26 de 29 pacientes con
colonoscopia incompleta por estenosis neoplsica, y se detectaron 2
carcinomas y 24 plipos sincrnicos en segmentos proximales.
Contraindicacin para la colonoscopia En pacientes con morbilidad
importante, especialmente cardiopatas y neumopatas graves, con mala
tolerancia al decbito prolongado y a la distensin abdominal, la indicacin
de la colonografa TC como prueba de diagnstico inicial tambin est
aceptada. Negativa del paciente a someterse a una colonoscopia En
situaciones en las que est indicada la realizacin de una colonoscopia con
finalidad diagnstica pero el paciente se niega a realizrsela, puede
ofrecerse como alternativa la colonografa TC. Cribado del cncer colorrectal
La indicacin ms discutida en la actualidad, pero a su vez la ms
interesante, es el uso de la colonografa TC en el cribado del cncer
colorrectal. Su potencial utilidad en esta indicacin se basa en el alto
rendimiento de esta exploracin en la deteccin de plipos colnicos, los
cuales pueden ser precursores del cncer. El cncer colorrectal es la tercera
causa de muerte por cncer en los pases occidentales, donde la poblacin
general presenta un riesgo acumulado de cncer colorrectal del 2% a los 70
aos. El amplio conocimiento de su historia natural (progresin adenoma-

carcinoma) lo convierte en una de las neoplasias susceptibles de programas

de cribado. En la actualidad, las tcnicas aceptadas para el cribado
poblacional del cncer colorrectal en individuos mayores de 50 aos sin
otros factores de riesgo son la deteccin de sangre oculta en heces, la
sigmoidoscopia y la colonoscopia. La implementacin de las tcnicas
endoscpicas es inferior a la deseable, en gran medida debido a la baja
aceptacin por parte de la poblacin, que la considera invasiva y molesta.
Ante tal situacin, es comprensible el inters que ha generado en los
ltimos aos la colonografa TC, aunque en la actualidad no existen estudios
que demuestren su eficacia en el cribado del cncer colorrectal. Sin
embargo, hay mltiples estudios que evalan la utilidad de la colonografa
TC en la deteccin de plipos. En una reciente revisin de los mejores
estudios publicados, el cmputo global de la sensibilidad de esta tcnica fue
del 80, el 59 y el 44% para lesiones 10 mm, de 6 a 9 mm y 5 mm,
respectivamente. Es importante sealar que hay una gran variabilidad en
los resultados de los diferentes estudios, de modo que la sensibilidad oscila
entre el 50 y el 100% para lesiones 10 mm, entre el 16 y el 82% para
aquellas de 6-9 mm y entre el 11 y el 59% para las lesiones 5 mm10,19.
Esta variabilidad se debe en gran medida a diferencias en las tcnicas de
adquisicin de imgenes (fundamentalmente a grosores de corte distintos) y
a la experiencia del radilogo. La menor sensibilidad de la colonografa TC
para diagnosticar lesiones menores de 10 cm puede relativizarse por el
hecho de que stas tienen un potencial de degeneracin muy bajo,
habitualmente inferior al 1%. Por otro lado, es interesante destacar que la
mayora de los estudios que evalan la colonografa TC en el diagnstico de
plipos colorrectales incluyen nicamente a pacientes sintomticos, de
riesgo alto o con plipos conocidos, sin que exista en la actualidad
informacin en poblacin asintomtica de riesgo medio (edad superior a 50
aos), en la cual no se puede descartar un descenso de la sensibilidad de la
tcnica. Por ltimo, no se dispone de estudios de coste-eficacia o que
evalen la aceptacin de la tcnica por parte de la poblacin, circunstancias
ambas fundamentales para que una tcnica pueda incorporarse como
estrategia de cribado.

5 VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LA COLONOGRAFA

TC
Las ventajas que ofrece la colonografa TC sobre otras tcnicas de estudio
del colon, en particular la colonoscopia, son la menor duracin de la prueba
(ya que la presencia del paciente tan slo es necesaria durante los 20 min
de adquisicin de las imgenes), la capacidad de realizar prcticamente
siempre una exploracin completa del colon, de forma antergrada y
retrgrada, visualizando de esta manera la parte posterior de las haustras,
el menor riesgo de perforacin y el hecho de no necesitar sedacin, con lo
que el paciente puede realizar vida normal tras la exploracin. Por otro lado,
entre sus limitaciones destacan la peor deteccin de lesiones de pequeo
tamao o planas, la obvia incapacidad para obtener biopsias, por lo que
pueden ser necesarios estudios adicionales en caso de detectarse lesiones,
y la radiacin recibida, hecho que la desaconseja en embarazadas y nios.
Los resultados falsos positivos de la colonografa TC suelen deberse a las
estructuras anatmicas normales (haustras, vlvulas conniventes, vlvula

ileocecal), al contenido colnico (restos de heces o de preparacin),

artefactos tcnicos (movimientos respiratorios, artefactos metlicos). Por
otra parte, los resultados falsos negativos pueden ser debidos a lesiones
que semejan pliegues y a una mala preparacin colnica que impida
visualizar las lesiones. Es importante sealar que no slo el tamao de la
lesin influye en su deteccin, sino que su morfologa es un factor comn en
los resultados falsos negativos, en especial los plipos planos.

6 FUTURAS DIRECTRICES
La colonografa TC se halla en continuo desarrollo tecnolgico para
conseguir mejorar su capacidad diagnstica. Entre las situaciones que se
estn evaluando actualmente destacan las que se comentan a continuacin.
6.1Marcaje fecal
La preparacin colnica con solucin evacuante previa a la exploracin es
un factor clave para la correcta realizacin de la colonografa TC. Dicha
preparacin es una de las contrariedades habitualmente referidas por los
pacientes, por lo que si se consiguiera disminuir o prescindir totalmente de
este paso se soslayara un gran obstculo para la difusin y aceptacin de la
colonografa TC. As, en la actualidad se est evaluando la utilizacin de
tcnicas de marcaje fecal mediante administracin de bario u otros
contrastes orales, y su posterior sustraccin digital. Algunos estudios
indican que este enfoque permite obtener resultados similares a los
conseguidos con la preparacin clsica.
6.2TC multidetectores
La colonoscopia virtual requiere equipos de TC rpidos, capaces de realizar
secciones con grosor de corte fino que abarquen un rea extensa. As, la
incorporacin de equipos de TC multidetectores que acorten el tiempo de
adquisicin y disminuyan el grosor de corte (1-3 mm) permitir muy
probablemente la deteccin de plipos pequeos, para los cuales la
sensibilidad an es baja. Otra ventaja de estos nuevos aparatos es la
incorporacin de programas de dosis baja de radiacin en los que, aunque
dificultan la valoracin de potenciales lesiones extracolnicas, la calidad de
la imagen de la pared colnica que ofrecen no se halla alterada. Este hecho
tiene especial relevancia si la colonografa TC se incorporara como tcnica
de cribado del cncer colorrectal. Deteccin asistida por ordenador (estudios
automatizados) Una de las limitaciones actuales de la colonografa TC es el
excesivo tiempo empleado en la interpretacin de las exploraciones. Esta
circunstancia puede incluso incrementarse en un futuro con la utilizacin de
TC multidetectores capaces de obtener un mayor nmero de imgenes. El
tiempo de interpretacin es variable y depende de la experiencia del
observador y de las prestaciones de las consolas de trabajo, aunque
habitualmente oscila entre 10 y 60 min. En la actualidad, se estn
desarrollando programas informticos de deteccin automtica de plipos
que posiblemente reducirn estos tiempos e identificarn potenciales
lesiones que en un segundo tiempo evaluar el radilogo. Adems, la
automatizacin de los estudios puede aumentar la sensibilidad de la
exploracin.

6.3Colonografa por resonancia magntica

La ausencia de radiacin es una de las principales ventajas de la
colonografa por resonancia magntica. Sin embargo, su coste es superior,
requiere el uso de contraste y su resolucin es menor, por lo que no parece
que sea una alternativa vlida con los equipos actuales.

7 EFICACIA DIAGNSTICA
Son tres los trabajos cientficos ms representativos e importantes que
sealan la eficacia diagnstica de la CV, todos ellos con sus fortalezas y
debilidades. Dos de ellos multicntricos y muy numerosos, en los cuales se
prueba la performance diagnstica de la CV en comparacin con la CC. El
primero, en pacientes asintomticos de riesgo intermedio (una tpica
poblacin de screening) que es conocido como ACRIN (de la American
College of Radiology Imaging Network). El segundo, en una poblacin mixta
de pacientes asintomticos con riesgo intermedio y alto y pacientes
referidos por estudio positivo de sangre oculta en materia fecal conocido
como IMPACT (Italian Multicenter Polyps Accuracy CTC study Trial). Y por
ltimo el SIGGAR (Special Interest Group in Gastrointestinal and Abdominal
Radiology), multicntrico tambin, realizado en pacientes sintomticos con
el objetivo de detectar CCR. Los puntos importantes en los que coinciden los
tres son: valores de sensibilidad y especificidad que rondan un 95% para
plipos mayores de 7 mm y el valor predictivo negativo cercano al 100%
para plipos mayores de 6 mm. Este ltimo dato (valor predictivo negativo)
es extremadamente importante para transmitir a los pacientes que se
realizan el estudio y resulta negativo. El ACRIN, publicado por The New
England Journal of Medicine en el ao 2008, de la Mayo Clinic (2531
pacientes asintomticos adultos), concluye que la CV tiene un papel en el
screening de CCR en pacientes con riesgo intermedio. En ese mismo
documento se seala que los radilogos aptos para informar este tipo de
estudios son aquellos que hayan interpretado como mnimo 500 estudios o
participado en cursos intensivos y especializados. Existen todava algunos
otros puntos de debate que son: la significacin clnica de los plipos
menores de 6 mm informados, el manejo de los plipos de tamao
intermedio (entre 7 y 9 mm), la deteccin de lesiones planas, no
polipoideas, y el impacto de las lesiones extracolnicas encontradas. En la
prctica diaria hemos decidido, como en otras instituciones internacionales
de importancia, dar cuenta de las lesiones menores de 6 mm aclarando en
el informe que carecen de relevancia clnica y son comunicadas nicamente
a fin de compararlas en estudios posteriores. El manejo de los plipos de
entre 7 y 9 mm es controvertido: por un lado, son derivados para su
extraccin, aunque no existe evidencia de que este manejo resulte costoefectivo. Por el otro, hay quienes prefieren su seguimiento. Una desventaja
potencial de la CV es la deteccin de lesiones planas. Estas representan un
subgrupo dentro del conjunto de lesiones ssiles, que tiene una prevalencia
global del 5.8%. Se utiliza como definicin que presentan una altura no
mayor de los 3 mm y no ms de 2 o 3 mm de extensin. Las lesiones
completamente planas son extremadamente raras y las deprimidas
representan menos del 1%. Por lo tanto, la mayora de las lesiones no

polipoideas son al menos ligeramente elevadas, lo que las hace factibles de

ser detectadas mediante la CV.
Las publicaciones ms recientes informan valores de 80-90% de sensibilidad
para adenocarcinomas planos. El informe de lesiones incidentales
extracolnicas que pueden poner en riesgo la vida del paciente (tumores
renales, aneurismas, entre otros) es una ventaja del mtodo. Sin embargo,
tambin se comunican lesiones benignas cuyo estudio origina un costo al
sistema de salud.

8 DISCUSIN
La principal indicacin para la colonoscopia virtual es el tamizaje de lesiones
polipoideas. La sensibilidad promedio reportada en la literatura para
identificar plipos de 1 mm a 1 cm, va del 45% hasta el 95%; sin embargo,
Rosman en un meta anlisis clasifica esta sensibilidad dependiendo del
tamao del plipo, reportando as un promedio de 48% para plipos < 6
mm, de 70% para plipos de 6 a 9 mm y de 85% para plipos mayores a 1
cm. En nuestro estudio no fue posible identificar un plipo de 4 mm en el
colon sigmoides por medio de la colonoscopia virtual y en dos casos stos
fueron falsos positivos, ya que la colonoscopia convencional determin un
resultado distinto. El diagnstico de plipos puede verse alterado por el tipo
de preparacin colnica que es una variable independiente en cada
paciente, para evitar estos resultados hoy en da se est implementando en
nuevos mtodos de limpieza colnica digital. Cuando se utiliza la
colonoscopia virtual como mtodo de tamizaje y se identifica un plipo
menor a 1 cm no necesariamente se debe de realizar una colonoscopia
convencional. Cuando en la Universidad de Wisconsin se compararon 3,120
estudios de colonoscopia virtual contra 3,163 estudios de colonoscopia
convencional se encontr que slo el 8% de los pacientes sometidos a
colonoscopia virtual presentaba plipos mayores de 1 cm y que stos
requeran una colonoscopia formal para tomar biopsias o realizar
polipectomas. El resto de los pacientes continu con seguimiento peridico
con colonoscopias virtuales. Ahora bien, los mejores resultados para la
deteccin de plipos menores a 5 mm se obtienen siempre con la
colonoscopia convencional, estos plipos son considerados clnicamente no
significativos, ya que corresponden a plipos hiperplsicos o adenomas
pequeos sin riesgo de malignidad. La deteccin por este mtodo se vuelve
an ms fina cuando se utiliza la cromatografa endoscpica e imgenes de
banda estrecha o narrow band imaging (NBI) que ayudan a confirmar su
poca o nula probabilidad de malignidad. La importancia en la deteccin de
los plipos radica en la prevencin de enfermedades malignas. Cuando los
hallazgos son tumores es importante determinar la estirpe histolgica, la
altura de la lesin con respecto al margen anal y la estadificacin (extensin
local o a distancia). La colonoscopia virtual identific tumores en colon y
recto en tres pacientes, con la colonoscopia convencional se confirmaron
estos diagnsticos, teniendo como ventaja la toma de biopsias y la
determinacin de la altura del tumor con respecto al margen del ano,
resultados con los que es posible implementar una estrategia quirrgica. La
colonoscopia virtual es incapaz de determinar la estirpe y la altura de la
lesin; sin embargo, la estadificacin s es posible gracias a las imgenes de

tomografa obtenidas con este mtodo. Los pacientes con tumores rectales
adems se sometieron a un ultrasonido endorrectal para complementar la
estadificacin. En los casos de enfermedad inflamatoria intestinal la
colonoscopia virtual fue positiva cuando sta se encontraba activa, logrando
tambin identificar el segmento del colon afectado. Sin embargo, no fue
positiva para los casos en que la enfermedad se encontraba en remisin.
Cuando los pacientes se someten a un control colonoscpico por este tipo
de patologas es obligatorio realizar biopsias para identificar de manera
oportuna displasia y evitar complicaciones. Con ambos mtodos se
realizaron el diagnstico y la localizacin precisa de divertculos en colon,
ante la sospecha o datos clnicos de una enfermedad diverticular aguda o
complicada ambos estudios estaran contraindicados por el riesgo de
perforacin. En los pacientes con antecedentes de ciruga por cncer
colorrectal es importante determinar el sitio de anastomosis y documentar
que no exista recurrencia local; la colonoscopia virtual no identific cambios
postquirrgicos en ningn paciente, mientras la colonoscopia convencional
s lo hizo.
Los hallazgos extracolnicos observados en las imgenes topogrficas del
abdomen y pelvis pueden ser de utilidad para documentar hallazgos
incidentales, no siempre propios de la patologa de colon; en la literatura se
reporta que son evidentes hasta en el 86% de los casos. En nuestros
pacientes stos se presentaron en el 91.6%. Un 5 a 10% de las
colonoscopias convencionales son incompletas por diferentes razones. De
los estudios realizados en nuestro servicio normalmente se completan un
90-95% de ellos. En nuestro medio, cuando no es posible completar la
colonoscopia convencional se realiza un colon por enema, una
colotomografa o colonoscopia virtual, lo que resalta la importancia de
comparar ambos estudios diagnsticos para obtener un alto ndice de
confiabilidad. En el presente estudio, fue posible completar la colonoscopia
virtual en el 83.3% de los pacientes, se observaron cambios en nueve
pacientes (90%), de stos slo en cinco casos el diagnstico coincidi con el
diagnstico definitivo (50%), aunque los otros cuatro pacientes s
presentaron patologa de colon, pero con un diagnstico definitivo distinto al
determinado inicialmente por este mtodo. Por otro lado, fue posible realizar
el diagnstico correcto de patologa de colon en los casos por medio de la
colonoscopia convencional (100%). La principal debilidad del presente
estudio es el pequeo tamao de muestra, as como la ausencia de
pacientes sanos, lo que no permiti obtener la sensibilidad y especificidad
de cada uno de los mtodos; sin embargo, los resultados obtenidos
justifican la realizacin de un estudio con un mayor nmero de pacientes y
mejorar la experiencia en la interpretacin de las imgenes para confirmar
la tasa diagnstica de la colonoscopia virtual.

9 CONCLUSIONES
La colonoscopia virtual es una opcin diagnstica para el estudio de la
patologa de colon, con indicaciones precisas, tales como el tamizaje de
lesiones polipoideas a poblacin abierta que no sean candidatos a una
colonoscopia convencional o una sigmoidoscopia flexible, contraindicaciones
para sedacin o anestesia y colonoscopia convencional incompleta. Los

resultados de este estudio piloto muestran que la colonoscopia virtual tiene

una alta tasa de diagnstico para identificar patologa de colon (90%); sin
embargo, en el 40% de los casos dicho diagnstico fue errneo, por lo que
consideramos que la colonoscopia convencional debe seguir siendo
considerada como la primera opcin en el tamizaje y diagnstico de la
patologa colnica, teniendo adems como ventaja la posibilidad de toma de
biopsias.
La colonografa TC, o colonoscopia virtual, es una tcnica mnimamente
invasiva, con un potencial importante en el diagnstico de plipos
colorrectales. En la actualidad, est reconocida como tcnica de eleccin
cuando la colonoscopia no ha sido completa. La utilidad de la colonografa
TC como tcnica de cribado del cncer colorrectal es controvertida. Las
lneas de investigacin se centran en minimizar o evitar la preparacin del
paciente con tcnicas que incluyan marcadores fecales, as como en
desarrollar programas informticos que faciliten la deteccin de las lesiones.

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