26

16 al 22 de mayo de 2016 GM

Especializada

A la bsqueda de alteraciones genticas

En cncer de mama, el futuro pasa por los inhibidores de ciclina (pacientes metastsicas), palbociclib como estnda
C. S.
Madrid

A diferencia de los llamativos avances que

se han producido en cncer de mama, colon o prstata en las ltimas dcadas, en
cncer de pulmn, (CP) solo se ha conseguido pasar de un 7 por ciento a un 16 por
ciento de supervivencia a los cinco aos.
Algo que sigue inquietando a los expertos,
que inciden en la importancia de promover estudios piloto que demostrasen si es
posible obtener un diagnstico precoz
puestoquelasupervivenciaenestadioIen
CP operado supera el 70 por ciento.
Deberamos seguir incidiendo de manera monogrfica en estudios encaminados a aumentar la mediana de supervivencia media del estadio IV de cuatro a
seis meses,cuando sabemos que a lo mejor hay otras formas de diagnosticar pacientes en estadios precoces y ofrecerles
una supervivencia por encima del 75 por
ciento?, plante Florentino Hrnandez,
del Hospital Clnico San Carlos,durante el
I Curso Universitario La Oncologa Mdica en 3 das.
Asimismo, destac que el carcinoma
pulmonar no microctico (CPNM), especialmente el adenocarcinoma, se puede
subdividir de acuerdo con la presencia de
mutaciones en los genes EGFR yALK,que
son cruciales para la seleccin del tratamiento ms eficiente. Las muestras
quirrgicas son valiosas para el estudio
gentico de este tipo de patologa, que ha
demostrado tener ms alteraciones genticas y ser ms heterogneo de lo que se
crea, agreg.
En lnea con l,AntonioAraujo,del Centro Hospitalario do Porto (Portugal), hizo
un repaso de la biologa molecular de este
tumor, resaltando que la Agencia de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) no ha dado el visto bueno a la
aprobacin, por ahora, de rociletinib (un
inhibidor oral para pacientes con CPNM
y mutaciones activadas de EGFR y mutacin de resistencia T790M). No obstante,
habr que esperar a que finalice el estudio multicntrico TIGER-3 en 2019 para
ver si hay novedades.
En contraposicin con Hernndez que
habl de los estadios I y II, Pilar Garrido,
del Hospital Ramn y Cajal, centr su exposicin en el CP localmente avanzado y
al respect resalt el papel de los comits
multidisciplinares a la hora de evaluar a
un paciente con CPNM estadio III y de los
beneficiosqueconsigueestegrupocuando
se le administra tratamiento combinado.
Tras haber hecho mencin a diferentes
estudios fase III publicados en los ltimos
aos como ESPATUE, RTOG 0617 y PLOCLAIM, resalt que, a da de hoy, en pacientes candidatos a ciruga,el tratamiento
neoadyuvante de eleccin tiene que ser
quimioterapia (QT) y en aquellos que son

Durante el foro de oncologa mdica, los expertos pusieron de manifiesto no solo los avances ms importantes de los ltimos aos, sino que indicaron en dnde se debe incidir ms.
candidatos a QT/RT (radioterapia),el tratamiento concomitante es superior al secuencial.
Adems, dej claro que los pacientes
con estadio III, deben recibir la combinacin de QT y RT, as como que la QT seguida de ciruga puede ser una opcin
vlida para pacientes seleccionados.
Ya con la mirada puesta en CP avanzado, Enriqueta Felip, del Hospital Vall
dHebron, remarc que previamente al
inicio de una primera lnea de tratamiento,
es fundamental determinar las posibles
mutaciones(EGFR/ALK)quepresentacada
paciente.
Los pacientes con mutacin EGFR progresan con la presencia de la mutacin de
resitencia T790M y tenemos osimertinib
(un inhibidor de EGFR de la activadora,
pero tambin de laT790M) en primera lnea actualizados en el Congreso de Ginebra hace tres semanas y consigue una
supervivencia libre de progresin (SLP)
de 19 meses, explic.
Tambin est cerrado un estudio que
en pacientes con mutacin de EGFR en
primera lnea compara head to head osimertinib con erlotinib o gefitinib.Cuando
se trata de tumores ALK positivos, el estudio PROFILE 1014,en primera lnea,crizotibin consigue mejores resultados que
QT con una hazard ratio de 0,45,coment.
El futuro inmediato para pacientes con
tumores escamosos de pulmn no es desalentador,gracias a la inmunoterapia,la
medicina de precisin y la QT de mantenimeinto con nabpaclitaxel y navelbina.
As al menos lo asegur Emilio Esteban,

del Hospital Central de Asturias. Con la

incorporacin de la inmunoterapia modulada en seguna lnea y sucesivas, se ha
visto una mejora en la supervivencia global (SG) de nueve meses, precis.
Para poner el broche a esta patologa,
Carlos Camps,del Hospital General deValencia,puso en valor los resultados que se
haban obtenido en diferentes trabajos
con ipilimumab, entre otros frmacos, y
destac que hay dos estudios en marcha
(CA184156 y STIMULI) de los cuales se
tendrn datos en enero de 2017 y enero
de 2022, respectivamente.
En cuanto a la inmunoterapia,el especialista seal que los resultadosno son
tan espectaculares aparentemente como
en el carcinoma no microctico, pero s
hay beneficios en supervivencia y los nuevos ensayos clnicos, nos ofrecern respuestas, afirm, aadiendo que, realmente, la gran batalla en el microctico
est en el conocimiento de sus alteraciones moleculares.
El mensaje clave, segn Camps, es que
DLL3 es el primer biomarcador predictivo asociado a la eficacia del tratamiento
en el CP de clulas pequeas.

Presente y futuro del cncer de mama

El presente del cncer de mama es, de
acuerdo con los expertos, alentador.
Nuevas tcnicas, innovaciones teraputicas, la genmica...
Hoy en da, Espaa cuenta con cuatro
tests de expresin gnica disponibles (Oncotype DX, MammaPrint, Endopredict y
PAM50). Diferentes estudios han certifi-

cado que todos ellos sonmuy reproducibles.Lo cierto,es que son ms reproducibles incluso de lo que estamos haciendo
hoy en da en la prctica clnica diaria con
la inmunohistoqumica y el FISH,asevera
Aleix Prat, del Hospital Clnic.
A este abanico de datos, se suma que
PAM50 y MammaPrint han sido acreditados por la FDA y que Endopredict y PAM50
pueden hacerse en laboratorios locales.
Algo que tiene implicaciones en cuanto al
tiempo, segn agrega Prat.
Durante su exposicin, el especialista
indic,siempre que se cuente con una plataforma genmica,l no recomendara la
utilizacin de Ki-67. Las guas de la American Society of Clinical Oncology (ASCO)
tambin apuntan a que no debera utilizarse para tomar decisiones teraputicas
en cuanto a la QT.
Respecto al riesgo intermedio,an no
sabemos si las pacientes se benefician de
la QT o no.Sin embargo,hay dos estudios
en marcha (TAILORx y RxPONDER). Del
primero, se deberan tener datos entre
2016 y 2017 y del segundo algo ms.Los
datos del estudio Mindact (MammaPrint)
sugieren que en este grupo no hay beneficio a la QT.
Qu novedades esperan los onclogos
en este mbito? Con el Congreso deASCO
a la vuelta de la esquina (3-7 junio, Chicago), son muchos los resultados y estudios que se esperan con impaciencia.As,
sobre lo que viene,Javier Corts,del Hospital Ramn y Cajal y del VHIO, subray
que para cncer de mama metastsico se
esperan estudios importantes con los

GM 16 al 22 de mayo de 2016

27

y moleculares en CP

r en 1 lnea (en hormonales) y pertuzumab (en resistentes)

inhibidores de ciclina. Sabemos que los
estudios son positivos,pero queremos saber cuanto.A mi juicio,creo que el palbociclib se va a posicionar como un tratamiento estndar en primera lnea en pacientes hormonales, explic a GM y
prosigui, diciendo que habr tambin
datos relevantes sobre pertuzumab en
pacientes resistentes.
En el contexto neoadyuvante,se hablar
de un estudio que informar de si las antraciclinas han de ser administradas o con
los taxanos suficientes con los tumores
primarios y otro estudio en el que se
ver si abraxane en los tumores triple negativos en neoadyuvancia se considera un
tratamiento referente para este grupo de
pacientes, asever.

Tumores endocrinos
Asimismo, se celebr en Madrid la
Reunin Multidisciplinar sobre Radiofrmacos en Tumores Endocrinos en la
que participTeresaAlonso,del Hospital
Ramn y Cajal,hablando de las perspectivas de futuro y la personalizacin del
tratamiento de los tumores tiroideos.
La experta mencion que la combinacin de sorafenib y everolimus obtiene mejores resultados que solo con sorafenib en
el tratamiento del cncer de tiroides (CT),
en concreto,cuando se trata de carcinoma
medular de tiroides (CMT) y carcinoma
diferenciado de tiroides (CDT).En este sentido, seal que cabozantinib logra un
importante efecto teraputico en pacientes con CMT, mejora la supervivencia libre de progresin (SLP) y,a su vez,en CDT
ha mostradoresultados prometedores.
Alonso puso sobre la mesa algunos resultados obtenidos con vandetanib, aunque no son los que cabra esperar, dado
quesi bien ha mostrado un retraso en la
progresin del tumor, no ha demostrado
que proporcione un beneficio claro para
el paciente en trminos de SG o mejora
en la calidad de vida,como recoge el IPT
del medicamento.
Por otro lado, Javier Aller, Del Hospital
Universitario Puerta de Hierro, explic
cmo lanretido se asoci a una SLP ms
prolongada en pacientes con tumores neuroendocrinos metastsicos enteropancreticos de grado 1 o 2.
En relacin con el primer ensayo pivotal fase III NETTER-1,Aller manifest que
177-Lu-Dotatate mejora la SLP en pacientes con tumores neuroendocrinos del intestino medio en estado avanzado, entre
otros resultados.
Finalmente, Pedro Iglesias, del Hospital Ramn y Cajal, present los aspectos
ms relevantes,desde el punto de vista teraputico, de algunos tumores endocrinos de presentacin infrecuente y que estn asociados a una elevada morbi-mortalidad como, por ejemplo, los
feocromocitomas / paragangliomas.

(PCC/PGL) malignos,el carcinoma suprarrenal y el adenoma hipofisario agresivo.

En cuanto a los primeros,Iglesias puso
en valor que,dado que la enfermedad metastsica no es susceptible de curacin,el
empleo de diferentes tratamientos como
radionclidos, quimioterapia, radioterapia y terapia sistmica ofrecen un control
de la misma.Aproximadamente,el 60 por
ciento de los PCCs/PGLs captan metayodobenzilguanidina (MIBG), porque son
susceptibles de tratamiento sistmico con
131I-MIBG.En los casos de enfermedad
avanzada y alto ndice de proliferacin,el
tratamiento con ciclofosfamida, vincristina y dacarbazina (CVD) consigue una
tasa de respuestas parciales de hasta el
40 por ciento, aadi.
Respecto al carcinoma suprarrenal,
donde el manejo teraputico se basa en
el control hipersecrecin hormonal,la extirpacin completa del tumores la nica
opcin que consigue la curacin. Como
tratamientos adyuvantes se encuentran:
elmitotaneparalospacientesdealtoriesgo
y la radioterapia local para aquellos con
extirpacin incompleta, explic el especialista,sugiriendo que la enfermedad diseminada y con alta carga tumoral debera tratarse con etopsido,doxorrubicina,
cisplatino y mitotane (EDP-M).
Paraconcluir,habldelostumoreshipofisariosagresivos,deloscualesdestacque
la ciruga y la radioterapia constituyenlas
principalesopcionesteraputicasiniciales.
Eltratamientomdicoconagonistasdopaminrgicos,enelcasodelosprolactinomas,
y de anlogos de somatostatina, en los somatotropinomasycorticoprotinomas,controlan la hipersecrecin hormonal y pueden ayudar a estabilizar el tumor en algunos casos. Otras opciones son: la
reintervencin (ciruga citorreductora), la
reirradiacin y la quimioterapia con temozolomida y, por ltimo, el tratamiento con
radionclidos como los anlogos de somatostatina marcados con 177Lupodra pasar a formar parte del esquema teraputico en un futuro en estos tumores.

Qu viene?
Corts tiene claro que, aunque parezca
una obviedad,toca poner en perspectiva
que la medicina personalizada. La
medicina de precisin est aqu, es una
necesidad y va a ir a ms, pero es
imprescindible regresar al concepto de
humanizacin-deshumanizacihumanizacin.
Cada vez contamos con ms avances
tecnolgicos y,probablemente,lleguemos
a hacer medicina a pacientes que estn
en China,pero estamos dejando de hacer
medicina a los pacientes. El futuro de la
oncologa debe pasar por recuperar el aspecto mdico de la especialidad, puesto
que si esto no lo conseguimos,curaremos
el cncer pero no a las personas.

EL REGISTRO NACIONAL DE TUMORES DE

PULMN EMPEZAR ACAMINAREN JUNIO
De manera sistemtica, todos los profesionales relacionados con cncer de pulmn (CP) han
reclamado un Registro Nacional de estos tumores. Una reclamacin que se haca en cada simposio,
foro o reunin cientfica, y que, al final, ha conseguido ver la luz, tras la aprobacin por parte del
ministerio de Sanidad, como asegura a GM, el presidente del Grupo Espaol de Cncer de
Pulmn, (GECP) y jefe del Servicio de Oncologa del Hospital Puerta de Hierro, Mariano Provencio.
En cada acto al que asistamos, repetamos que en Espaa no contbamos con datos sobre CP y las
cifran que manejbamos provenan de Amrica, explica Provencio, precisando que nadie se haba
puestomanos a la obrahasta ahora.
Los datos se recogern de forma retrospectiva desde 2008 y prospectivamente. Ahora toca ponerlo en
marcha.Esperemos que a partir de junio se pueda empezar, aventura el facultativo, que tambin
comenta que, en estos momentos, tienen que contactar con aquellos hospitales que quieran
participar aunque, segn advierte, la mayora querrn hacerlo.Debemos contar con la gente que
tenga suficiente inters en formar parte de este trabajo, recalca. Asimismo, la incorporacin de
diferentes personas con esta patologa se realizar igualmente de forma continua e indefinida.
Gracias al Registro Nacional de Tumores Torcicos, los expertos apuntan a que ser posible tener
un extensoestudio de los factores relacionados con la enfermedad, tanto epidemiolgicos como
teraputicos.Su base es muy completa y lo que se pretende es saber cmo influyen todo en los
pacientes con esta patologa, as como los tratamientos, prosigue.
Si ahora mismo alguien est interesado en saber qu est pasando en Espaa, respecto al CP no
obtendra una respuesta certera. Si alguien se pregunta cuntas mujeres padecen CP, cmo
evolucionan, en qu estadio han sido diagnosticadas, eran fumadoras cuando se les realiz el
diagnstico de esta patologa, cuntas permanecen vivas, cul es el nmero de primeras y segundas
lneas, etctera; se quedar sin solucin. Hoy en da, se trata de una incgnita, que poco a poco se ir
despejando.Manejamos datos aproximados y, adems, la mayora de ellos estn vinculados a series
americanas, advierte Provencio, quien reitera que se debe ser cuidadoso cuando se habla de cifras.
Esta situacin, la falta de datos fidedignos, la inexistencia de registros, etc., es algo bastante ms
comn de lo deseable.Es algo general, indica el especialista, al tiempo que agrega quehay pocos
registros. Bsicamente, se cuenta con unos cuantos registros provinciales que se extrapolan a
los datos nacionales. No obstante, aade, la realidad es que hay una carencia a nivel estatal.
Eso s, en relacin a cmo est la especialidad en nuestro pas, Provencio lo tiene claro:Estamos en
una de las mejores posiciones en cuanto a oncologa. Ahora mismo, la oncologa mdica en
Espaa es probablemente de las mejores del mundo y esto est reconocido en todos los
mbitos de investigacin y foros cientficos.
El futuro
En los ltimos aos, la terapia dirigida y la personalizacin de los tratamientos ha sidoespectacular.
En este sentido, el experto destaca que, en algunos casos, el aumento de la supervivencia en estos
pacientes se ha doblado y, aparte, se ha cambiadoclaramenteel paradigma en muchos de los
tumores. No obstante, hay que tener presente que no se puede hablar de CP de manera genrica, sino
que hay que ver qu tipo de tumor presenta la persona, que mutacin especifica tiene, etc.
Porotraparte,todoloquelainmunoterapiarepresentaesunanuevaarmateraputicarealmente
excepcionalen el tratamiento del cncer, apostill el especialista, antes de subrayar que no se puede
generalizar demasiado porque el tratamiento de esta patologaha cambiado drsticamenteen los
ltimos aos.
Todo esto est en lnea con la medicina personalizada, tras la cual caminan todos los profesionales
sanitarios independientemente del rea a la que se dediquen.Creo que ha avanzado mucho aunque,
lgicamente, queda mucho trecho por recorrer, sino estaramos hablando de que hemos curado el
cncer y no hemos llegado a eso; ese es nuestro objetivo. Qu queda por resolver?, cuntas
cuestiones quedan abiertas? Posibles combinaciones de tratamientos, encontrar ms marcadores
tumorales que identifiquen mejor a las poblaciones ms sensibles, localizar aquellos subgrupos que
ms se puedan beneficiar, detectar pronto a los pacientes que progresan rpidamente y que van a
responder, etc.Queda bastante, advierte Provencio, sealando que, al menos, se estn dando pasos.
Tambin hizo alusin a la biopsia lquida
y de las implicaciones que esta puede tener y cmo puede mejorar la medicina de
precisin sin tener que someter a los pacientes a biopsias clsicas,etc.Habr mejores tratamientos, mejores tcnicas de
imagen,tratamientos menos txicos,ms
precisin,ser posible acceder mejor a la
zona tumoral, etc., pero si esto no lo administramos sentndonos en la cama del
enfermo,creo que al final...no vamos por
buen camino.
Igualmente, Enrique Grande, del Hospital Ramn y Cajal y director de la reunin multidisciplinar y, aparte, del curso
universitario junto con Corts;subray,al
cierre de este nmero,que el curso estaba
siendo un xito. El objetivo que tenamos se est cumpliendo, pero lo ms importante es que an se puede mejorar y
ya hemos cogido ideas, apostill.

Por ejemplo, para la prxima edicin,

Grande augura la introduccin de dos especialidades:farmacia hospitalaria y enfermera oncolgica.Hay que formar a
los farmacuticos hospitalarios para que
tomen decisiones sobre dar o no frmacos pero no solo basados en informes que
hacen terceras personas, sino en tener
la capacidad de ver realmente el valor
que aportan los frmacos, advirti sobre el primer aspecto.Y,sobre el segundo,
destac el papel de las consultas de enfermera oncolgica dentro de los hospitales porque ayudan a que los pacientes se tomen los tratamientos y a controlar,prevenir y a tratar desde un inicio los
efectos adversos de las diferentes alternativas que tenemos disponibles hoy en
da;haciendo esto se consigue que la eficacia de los frmacos sea mayor, concluy.