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CODIGO :
FO-SEG-219
FECHA :
EMPRESA (S)
Hora de inicio:
Vlido del da:
Hora de finalizacin:
al da:
PERMISO CONCEDIDO A:
Remocin
Limpieza
Sitio donde se realiza el trabajo:
Descripcin del trabajo:
SI
SI
SI
SI
SI
NA
NA
NA
NA
NA
Tragamiento
Incendio
Explosin
Vapores txicos
SI
SI
SI
SI
NA
NA
NA
NA
SI
SI
SI
SI
SI
NA
NA
NA
NA
NA
Las personas autorizadas para ejecutar la labor han recibido instrucciones y las normas de seguridad para
realizar la tarea?
SI NA
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NA
NA
NA
NA
NA
NA
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CODIGO :
FO-SEG-219
FECHA :
Valores de control
Oxgeno
Inflamabilidad L.E.L.
Temperatura ambiente
Hora
132
lectura
A.R.L. Nombre:
NALISIS ATMOSFERICO
Hora
lectura
Hora
lectura
Tel.:
Hora
lectura
Hora
lectura
Hora
lectura
Otras:
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CODIGO :
FO-SEG-219
FECHA :
(2) __________________________________
Firma
Firma
Trabajador (3) __________________________________
(4) __________________________________
Firma
Firma
Nombre:
Empresa: