ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA DIABETES MELLITUS

DI RUANG CEMPAKA RSUD UNGARAN

Tgl/Jam MRS

: 19 November 2016, pukul 07.30

Tanggal/ Jam pengkajian

: 20 November 2016, pukul 08.00

Metode pengkajian

: observasi dan wawancara

Diagnosa medis

: DM

No.Registrasi

: 495096

A. Pengkajian
I.
BIODATA
1. Identitas Klien
Nama
: Ny.S
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: terwidi plalangan
Umur
: 53 th
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Kawin
2. Identitas Penanggung jawab
Nama
: Tn.S
Jenis Kelamin
: laki- laki
Umur
: 56 th
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Kry. swasta
Alamat
: terwidi plalangan
Hubungan dengan Klien
: suami
II.
RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
: Nyeri
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan pusing berputar hilang
timbul sejak 1 minggu yang lalu, kaki kesemutan, lemes, mual, kembung.
Sebelum dibawa ke rumah sakit pasien mengatakan sudah periksa ke dokter
sudah 3 kali tetapi belum ada perubahan, pasien mempunyai penyakit diabetes
sudah 8 tahun yang lalu. Setelah sampai seminggu tapi belum ada perubahan
pasien datang ke rumah sakit pada tanggal 19 november jam 07.30, di IGD
pasien mendapatkan infus RL 20 tpm, injeksi ranitidine, dan injeksi ketorolac,
dan GDS 260 gl/dl.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
: keluarga pasien mengatakan sebelumnya sudah
pernah dibawa di rumah sakit 1 tahun yang lalu dengan penyakit yang sama
DM, pasien tidak memiliki riwayat penyakit lain seperti Hepatitis, HIV/AIDS
dan hipertensi.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga : keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga

yang menderita penyakit atau riwayat seperti pasien
Genogram

Keterangan :
: laki laki
: perempuan
: pasien
: menikah
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Lingkungan sekitar tempat tinggal pasien bersih, ada sanitasi rumah, jendela
dibuka setiap pagi, septictang ada ada dibelakang rumah kurang lebih 5 meter
dari kamar mandi.
III.

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pengkajian Nutrisi
Antropometri
: BB : 49 kg. TB : 159 cm
IMT : BB/ TB m : 49 / 2,53 : 19,36
Biokimia
GDS : 304 gr/dl. Lekosit : 4,3 ul.
Clinical Sign
Kojuctiva tak anemis, sklera tak ikteric, akral hangat, mukosa bibir tampak
agak kering
Diet
Selama sakit pasien makan 3x sehari porsi 1piring nasi, lauk dan sayur, minum
air putih kadang teh 5-8 gelas sehari. Selama sakit pasien makan 3x sehari 1
piring habis, minum air putih.
2. Pengkajian Pola Nutrisi

Frekuensi
Jenis
Porsi
Keluhan

Sebelum sakit

Saat sakit

3 x sehari

3 x sehari

Nasi, sayur, lauk

Nasi, sayur, lauk

1 piring habis
Tidak ada keluhan

1/2 piring habis

Tidak ada keluhan

3. Pola Eliminasi
a. BAB

Frekuensi

Sebelum sakit

Saat sakit

1x sehari

1x 2 hari

Konsistensi

Berbentuk dan lunak

Berbentuk dan lunak

Warna

Kuning kecoklatan

Kuning kecoklatan

Penggunaan obat
pencahar

Tidak menggunakan
obat pencahar

Tidak menggunakan
obat pencahar

Keluhan

Tidak ada keluhan

Tidak ada keluhan

b. BAK
Sebelum sakit

Saat sakit

6 x sehari

5 x sehari

250 cc

250 cc

Warna

Kuning jernih

Kuning jernih

Pancaran

Tidak terkaji

Tidak terkaji

Lega

Lega

Frekuensi
Jumlah urine

Perasaan sebelum

berkemih
Total produksi urine

1500 cc

1250 cc

Keluhan

Tidak ada keluhan

Tidak ada keluhan

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake

Out put

a. Minuma
500 cc
b. Makanan
250 cc
c. Cairan IV 1500 cc

a.
b.
c.
d.

Urine
1250 cc
Feses
250 cc
Muntah
0 cc
IWL
735 cc

2250 cc Total

2235 cc

Analisa
Intake
Output

Balance

2250 cc
2235 cc

+ 15 cc

4. Pola aktivias dan latihan (sebelum dan selama sakit)

Kemampuan
0
1
2
3
4
perawatan diri
Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas

ditempat tidur
Berpindah

Ambulasi/ROM

KET :
0: Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu oranglain
dan alat, 4: tergantung total
5. Pola Istirahat Tidur
Sebelum sakit

Saat sakit

Jumlah tidur siang

2 jam

1 jam

Jumlah tidur malam

7 jam

5 jam

Penggunaan obat
tidur

Tidak menggunakan obat

tidur

Tidak menggunakan obat

tidur

Gangguan tidur

Tidak ada

Ny. S mengatakan
kepalanya sakit hingga
membuat susah tidur

Perasaan waktu

Ny. S mengatakan merasa

Ny. S mengatakan pusing

IV.

bangun

segar saat bangun tidur

saat bangun tidur

Kebiasaan sebelum
tidur

Ny. S mengatakan
sebelum tidur ia sering
nonton tv

Tidak ada kebiasaan

selama di rumah sakit.

6. Pola Kognitif dan Perseptual

a. Status mental
Ny. S mengatakan bahwa ia tidak berada dalam posisi yang tertekan dan
tidak dalam kondisi yang sedang ada masalah dalam rumah tangganya dan
pekerjaanya.
b. Kemampuan penginderaan
Ny. S mengatakan bahwa ia tidak memakai kacamata, pendengaranya
tidak mengalami gangguan, ia masih dapat merasakan rasa manis pedas
asin dan pahit. Ny. S mengatakan tidak merasakan gangguan dalam hal
penciuman, pada pemeriksaan penginderaan perasa Ny. S tidak mengalami
gangguan.
c. Pengkajian nyeri
P : pada kepala
Q : berputar putar
R : pada kepala bagian atas
S:5
T : hilang timbul
7. Pola Konsep Diri
a. Gambaran Diri/ citra tubuh
pasien mengatakan bahwa bisa menerima kenyataan sakitnya saat ini
b. Ideal Diri
pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulang
c. Harga diri
pasien bisa menerima sakitnya sebagai cobaan dari Allah SWT
d. Peran diri
pasien mengatakan bahwa bahwa saat ini dirinya berperan sebagai ibu
rumah tangga.
e. Identitas Diri : pasien adalah seorang perempuan, 53 tahun, dan
mempunyai 2 orang anak.
8. Pola Hubungan Peran
Pasien mengatakan pasien selama dimasyarakat mempunyai hubungan baik
dengan masyarakat, dan di rumah sebagai ibu rumah tangga.
9. Pola seksual-reproduksi
Pasien mengatakan mempunyai 2 orang anak dan sudah mempunyai cucu.
10. Pola Mekanisme Koping
Pasien mengatakan selalu bermusyawarah ketika menyelesaikan masalah.
11. Pola nilai dan keyakinan
Ny. S mengatakan dirinya beragama islam.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
: cukup
a. Kesadaran
: composmentis

b. Tanda-tanda vital
1) Tekanan Darah
: 100/60 mmhg
2) Nadi
Frekuensi
: 84 x/ menit
Irama
: teratur
Kekuatan
: sedang
3) Pernafasan
Frekuensi
: 22 x / menit
Irama
: teratur dan cepat
4) Suhu `
: 36,3 C
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
Bentuk dan ukuran kepala: mesocefal, ukuran normal
Pertumbuhan rambut
: sedikit rontok, lurus, sedikit berminyak
Kulit kepala
: tidak ada luka, sedikit kotor
b. Muka
1) Mata
a) Kebersihan
: terdapat sekret
b) Fungsi penglihatan: normal
c) Palpebra
: kehitaman, tidak ada odema
d) Konjungtiva
: tidk anemis
e) Sclera
: putih
f) Pupil
: isokor
g) Diameter ki/ka : 2mm
h) Reflek terhadap cahaya: ada
i) Penggunaan alat bantu penglihatan: tidak menggunakan kacamata
2) Hidung
a) Fungsi penghidu : normal
b) Sekret
: ada sekret
c) Nyeri sinus
: tidak ada nyeri sinus
d) Polip
: tidak ada
e) Napas cuping hidung
: tidak ada pernapasan cuping hidung
3) Mulut
a) Kemampuan bicara: dapat berbicara dengan jelas
b) Keadaan bibir
: simetris
c) Selaput mukosa : mukosa mulut kering
d) Warna lidah
: merah muda
e) Keadaan gigi
: tidak lengkap
f) Bau nafas
: kas
g) Dahak
: tidak berdahak
4) Telinga
a) Fungsi pendengaran: normal
b) Bentuk
: simetris
c) Kebersihan
: bersih
d) Serumen
: ada sedikit serumen
e) Nyeri telinga
: tidak ada nyeri
c. Leher
1) Bentuk
: simetris
2) Pembesaran tyroid
: tidak ada pembesaran tyroid

d.

e.

f.
g.
h.

3) Kelenjar getah bening

: tidak ada pembesaran kelenja getah
bening, tidak teraba benjolan.
4) Nyeri waktu menelan
: tidak ada nyeri waktu menelan
5) JVP
: tidak teraba bendungan
Dada (Thorax)
1) Paru-paru
Inspeksi
: simetris, tidak ada jejas, tidak ada otot bantu
pernafasan, pengembangan dada kanan dan kiri sama.
Palpasi
: vocal fremitus sama kanan dan kiri sama
Perkusi
: suara sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler
2) Jantung
Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak, tidak ada bekas WSD.
Palpasi
: ictus cordis teraba, getaran pada ictus bikuspidalis dan
ictus trikuspidalis tidak teraba.
Perkusi
: suara pekak.
Auskultasi : BJ 1 BJ 2 lup-dup.
Abdomen
Inspeksi : kulit sawo matang, tidak ada strie, umbilikius kotor, tidak ada
bekas luka
Auskultasi : bising usus 10 x/ menit
Perkusi : timpany
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan
Genetalia : tidak terkaji
Anus dan rektum : tidak terkaji
Ekstremitas
:
a. Atas
Kanan
Kekuatan otot

Kiri
5

Rentang gerak Normal, tidak ada gangguan

Normal, tidak ada

gangguan

Akral

Akral hangat

Akral hangat

Edema

Tidak ada edema

Tidak ada edema

CTR

.< 2 detik

< 2 detik

Keluhan

Tidak ada

Tidak ada

b. Bawah

Kekuatan otot

Kanan

kiri

Skala 5

Skala 5

Rentang gerak Normal, tidak ada gangguan

Normal, tidak ada

gangguan

V.

Akral

Akral hangat

Akral hangat

Edema

Tidak ada edema

Tidak ada edema

CTR

< 2 detik

< 2 detik

Keluhan

kesemutan

Kesemutan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan 19 November 2016 jam 08:00:50
Jenis
Pemeriksaan
Darah Rutin
Hemoglobin

Nilai
Normal

Satuan

Hasil

Keterangan
Hasil

13,0-17,5

gr/dL

10,4

Lekosit

4,0-11

103/uL

4,3

Trombosit

150-440

103/uL

151

Hematocrit

39,0-54,0

32,4

Eritrosit

4,4-5,9

103/uL

3,58

Hitung Jenis
(DIFF)
- - Granulosit

Elek
impedance
Elek
impedance
Elek
impedance
Integral
volume Ri
Elek
impedance
-

50-70

62,9

- - Limfosit

20-40

32,6

- - Monosit
- Index Eritrosit
- MCV

2-4

4,5

82-92

Fl

90

- MCH

27-31

Pg

28,9

- MCHC

32-36

gr/dL

32,0

- RDW

11,6-14.8

13,4

Elek
impedance
Elek
impedance
Elek
impedance
Elek
impedance
Elek
impedance
Elek
impedance

VI.

TERAPI MEDIS
Hari/Tanggal

Jenis Terapi

Dosis

Golongan &
Kandungan

Fungsi

19 November
2016

Ketorolac

30mg/8jam

setara denagn
ranitidine 25 mg.
Merupakan
golongan
nonsteroidal antiinflammatory
drug (NSAID).
Tiap ampul (1
ml) mengandung
ketorolac
tromethamine
30mg.

Obat dengan
fungsi untuk
terapi nyeri
sedang sedang
hingga berat
sementara.

Golongan obat
resep. Kandungan
: komposisi per
1000 mL natrium
laktat 3,1 gram,
NaCl 6 gram,
KCl 0,3 gram,
CaCl2 0,2 gram,
air untuk injeksi
ad 1,000 mL

Kandungan
kalium
bermanfaat untuk
konduksi saraf
dan otak,
mengganti cairan
yang hilang.

Obat penghambat
reseptor H2

Menurunkan
kadar asam
lambung

Infuse RL

Ranitidine

20tpm

50 mg/ 12
jam

ANALISA DATA
Nama: Ny. S
Umur: 53 tahun
No.CM : 495096
Diagnosa Medis: DM
No.

Hari/Tang
gal/Jam
minggu,
20 Nov
2016.
09.00

Data Fokus

Masalah

DS: pasien mengatakan sudah

mempunyai penyakit DM sejak
8 tahun yang lalu.
DO: pasien tampak lemas
TD : 100/60 mmhg
Nadi : 84 x/ menit
RR: 22 x / menit
Suhu : 36,3 C
GDS : 304 gr/dl

Resiko
ketidakstabil
an kadar
glukosa
darah

2.

minggu,
20 Nov
2016.
09.00

DS: pasien mengatakan susah

tidur.
DO:
Pasien tampak lemas
Tidur hanya 5 jam

Gangguan
pola tidur

Kurang
control tidur

minggu,
20 Nov
2016.
09.00

DS : pasien mengatakan bahwa

dirinya lemas jika bangun lama
lama
DO : pasien tampak lemah

Intoleransi
aktivitas

proses
metabolisme
yang
terganggu

minggu,
20 Nov
2016.
09.00

DS : P : pada kepala
Q : berputar putar
R : pada kepala bagian atas
S:5
T : hilang timbul
DO : pasien tampak menahan
sakit

Nyeri

Agen cidera
biologis

1.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri b.d agen cidera biologis
2. Gangguan pola tidur b.d kurang control tidur
3. Intoleransi aktivitas b.d proses metabolism yang terganggu
4. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah

Etiologi

C.

RENCANA KEPERAWATAN/ INTERVENSI

Nama: Ny. S
Umur: 53 tahun
No.CM : 495096
Diagnosa Medis: DM

No

Tgl/Jam

Dx Kep

1.

minggu,
20 Nov
2016.
09.00

Nyeri b.d
agen cidera
biologis

Tujuan & Kriteria hasil

(NOC)
NOC
1. Pain Level,
2. pain control,
3. comfort level
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24
jam diharapkan nyeri dapat
teratasi dengan kriteria
hasil :
1. Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri,
mencari bantuan.
2. Melaporkan bahwa
nyeri berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
3. Mampu mengenali
nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)
4. Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
5. Tanda vital dalam
rentang normal
6. Tidak mengalami
gangguan tidur

Intervensi (NIC)
NIC:
1. Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas
dan faktor
presipitasi
2. Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Bantu pasien dan
keluarga untuk
mencari dan
menemukan
dukungan
4. Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
5. Kurangi faktor
presipitasi nyeri
6. Kaji tipe dan
sumber nyeri untuk
menentukan
intervensi
7. Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi: napas
dala, relaksasi,
distraksi, kompres
hangat/ dingin
8. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
9. Tingkatkan istirahat
10. Berikan klien posisi

TTD

2.

minggu,
20 Nov
2016.
09.00

minggu,
20 Nov
2016.
09.00

yang nyaman
11. Berikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri,
berapa lama nyeri
akan berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
12. Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik pertama
kali
Gangguan
Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan pentingnya
keperawatan selama 2x24
tidur yang adekuat
pola tidur
2. Ciptakan lingkungan
b.d kurang jam diharapkan gangguan
pola tidur dapat terkontrol
yang nyaman
control
dengan Kriteria hasil :
3. Diskusikan dengan
tidur
1. Jumlah jam tidur dalam
pasien dan keluarga
batas normal 6tentang teknik tidur
8jam/hari
pasien
2. Pola tidur, kualitas
4. Instruksikan untuk
dalam batas normal
memonitor tidur
3. Perasaan segar sesudah
pasien
tidur atau istirahat
5. Monitor waktu
4. Mampu
makan dan minum
mengidentifikasikan
dengan waktu tidur
hal-hal yang
6. Monitor/ catat
meningkatkan tidur
kebutuhan tidur
pasien setiap hari
dan jam
Intoleransi NOC
Activity Therapy
1. Energy
1. Monitor respon
aktivitas
conservation
fisik, emosi,
b.d proses
2. Activity tolerance
social, dan
metabolism
3. Self care : ADLs
spiritual.
yang
Setelah dilakukan tindakan
2. Bantu untuk
terganggu
keperawatan selama 2x24
mengidentifikasi
jam diharapkan nyeri dapat
aktivitas yang
teratasi dengan kriteria
mampu
hasil :
dilakukan
1. Berpartisipasi
3. Bantu pasien
dalam aktivitas
untuk
fisik tanpa disertai
mengembangkan
peningkatan
motivasi diri dan
tekanan darah, nadi,
penguat.
dan RR
4. Kolaborasikan
2. Mampumelakukan
dengan tenaga
aktivitas sehari hari
rehabilitas medik

ADLs secara
mandiri
4

minggu,
20 Nov
2016.
09.00

Resiko
ketidakstab
ilan kadar
glukosa
darah

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2x24
jam diharapkan
ketidakstabilan kadar gula
darah dapat menurun.
NOC
1. Blood glukose, risk
for unstable
2. Diabetes self
management
Kriteria Hasil
1. Penerimaan :
kondisi kesehatan
2. Kepatuhan perilaku
: diet sehat
3. Dapat mengontrol
kadar gula darah
4. Dapat mengontrol
stress
5. Dapat
memanajemen dan
mencegah penyakit
semakin parah
6. Tingkat
pemahaman untuk
dan pencegahan
komplikasi
7. Dapat
meningkatkan
istirahat
8. Mengontrol
perilaku berat
badan
9. Pemahaman
manajemen
diabetes
10. Status nutrisi
adekuat
11. Olahraga teratur

dalam
merencanakan
program terapi
yang tepat.
NIC
Hyperglikemia
management
1. Monitor kulit akan
adanya kemerahan,
kemerahan
menandakan adanya
peradangan atau
kerusakan berarti
pada kulit
2. Pantau kadar gula
darah, seperti yang
ditunjukkan.
3. Konsultasikan
dengan dokter jika
tanda dan gejala
hiperglikemia
menetap atau
memburuk.
4. Instruksikan orang
lain pasien dan
signifikan terhadap
pencegahan dan
pengenalan
hiperglikemia.
5. Jaga kebersihan
kulit agar tetap
bersih dan kering
6. kulit bersih dapat
menghindari
pembetukan ataupun
perkembangiakan
kuman dan bakteri
yang memicu
kerusakan pada kulit
7. Anjurkan pasien
untuk menggunakan
pakaian yang
longgar
8. karena pakaian
longgar tidak akan
menekan kulit yang
memicu timbulnya
rasa nyeri ataupun
gatal.
9. Monitor aktivitas

dan mobilisasi
pasien
10. kerusakan integritas
pada kulit dapat
menganggu aktivitas
dan pergerakan
pasien sehingga
pasien dapat
mengalami
intoleransi aktivitas

D. TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI

Nama: Ny. S
Umur: 53 tahun
No.CM : 495096
Diagnosa Medis: DM
Hari/ Tanggal/
Jam

No.
Dx

Implementasi

Respon

mengobservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
mengajarkan tentang
teknik non farmakologi:
napas dala, relaksasi,
distraksi, kompres
hangat/ dingin
memberikan analgetik
untuk mengurangi nyeri.
Tingkatkan istirahat.
Berikan klien posisi
yang nyaman.
memonitor kebutuhan
klien untuk alat-alat
bantu untuk kebersihan
diri, berpakaian, berhias,
toileting dan makan.

S:O : pasien terlihat

sibin dengan dibantu
keluarganya

mengajari klien/
keluarga untuk
mendorong kemandirian,
untuk memberikan
bantuan hanya jika
pasien tidak mampu
untuk melakukannya

S : keluarga
mengatakan mau
mengikuti apa yang
dianjurkan
O : keluarga tampak
antusias dalam
mendorong
kemandirian pasien

memonitor respon fisik,

emosi, social, dan
spiritual.
membantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan

TTD

memantau kadar gula

darah, seperti yang
ditunjukkan.
mengkonsultasikan
dengan dokter jika tanda
dan gejala hiperglikemia
menetap atau memburuk.
menginstruksikan orang
lain pasien dan
signifikan terhadap
pencegahan dan
pengenalan
hiperglikemia.
menjelaskan pentingnya
tidur yang adekuat
menciptakan lingkungan
yang nyaman
memonitor waktu makan
dan minum dengan
waktu tidur
menginstruksikan untuk
memonitor tidur pasien
membantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan

E. EVALUASI
Nama: Ny. S
Umur: 53 tahun
No.CM : 495096
Diagnosa Medis: DM
No. Dx
1

Hari/ Tanggal /
Jam
Kamis 27
oktober 2016
20.00

Evaluasi
S : keluarga mengatakan bahwa pasien belum
bisa mandi dan toileting sendiri
O : pasien tampak mengikuti anjuran yang
diberikan walaupun masih terlihat malas-

TTD

Kamis 27
oktober 2016
21.00

malasan
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
S : keluarga mengatakan bahwa pasien masih
manja ketika di bantu untuk duduk atau
aktifitas lainnya.
O : pasien tampak masih malas untuk
mobilisasi walaupun hanya di atas tempat
tidur.
A : masalah teratasi sebagian
P : lajutkan intervensi