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CADERNOS DE
ATENO BSICA
MINISTRIO DA SADE
Braslia - DF
2006
CADERNOS DE
ATENO BSICA
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
Braslia - DF
2006
Ficha Catalogrfica
_________________________________________________________________________________________________________________________________
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Preveno clnica de doenas cardiovasculares, cerebrovasculares e renais / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade,
Departamento de Ateno Bsica. - Braslia : Ministrio da Sade, 2006.
56 p. - (Cadernos de Ateno Bsica; 14) (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 85-334-1197-9
1. Doenas cardiovasculares. 2. Transtornos cerebrovasculares. 3. Sade pblica. 4. SUS (BR) I. Ttulo. II. Srie.
NLM QZ 170
__________________________________________________________________________________________________________________________________
Catalogao na fonte - Coordenao-Geral de Documentao e Informao - Editora MS - OS 2006/0637
Ttulos para indexao:
Em ingls: Clinical Prevention of Cardiovascular, Cerebrovascular and Renal Diseases
Em espanhol: Prevencin Clnica de Enfermedades Cardiovasculares, Cerebrovasculares y Renales
SUMRIO
I. Apresentao
II. Introduo
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X. Bibliografia
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40
40
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I. APRESENTAO
II. INTRODUO
s doenas circulatrias so
responsveis por impacto
expressivo na mortalidade
da populao brasileira, correspondendo a 32% dos bitos em 2002, o
equivalente a 267.496 mortes. As
doenas do aparelho circulatrio
compreendem um espectro amplo
de sndromes clnicas, mas tm nas
doenas relacionadas aterosclerose
a sua principal contribuio,
manifesta por doena arterial
coronariana, doena cerebrovascular e de vasos perifricos,
incluindo patologias da aorta, dos
rins e de membros, com expressiva
morbidade e impacto na qualidade
de vida e produtividade da
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17
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Categoria
Baixo
Moderado
Alto
10 a 20%/ 10 anos
>20%/ 10 anos
Frmula de Friedwald para estimativa de LDL-colesterol [vlida para nveis de triglicerdeos < 400 mg/dL]
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Estgio
Funo renal
Grupo de risco:
sem leso renal
funo normal.
Clcr
(ml/min/1,73m)
> 90
60-89
72 * Cr srica (mg/dl)
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VI. INTERVENES
PREVENTIVAS
proposta de Estratgia
Global para a Promoo da
Alimentao Saudvel,
Atividade Fsica e Sade da
Organizao Mundial da Sade
sugere a formulao e implementao de linhas de ao efetivas para
reduzir substancialmente as doenas
em todo o mundo por meio de
medidas preventivas. Existem
inmeras intervenes protetoras
vasculares e renais de benefcio
comprovado. Entre elas destacam-se
adoo de hbitos alimentares
adequados e saudveis, cessao do
tabagismo, prtica de atividade fsica
regular, controle da presso arterial,
1. PREVENO NO-FARMACOLGICA
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recomendaes da Organizao
Mundial da Sade, no mbito da
Estratgia Global de Promoo da
Alimentao Saudvel, Atividade
Fsica e Sade. Basicamente, definem
que a energia total deve ser
distribuda nos macronutrientes de
gorduras, carboidratos e protenas,
sendo o consumo de colesterol total
inferior a 300mg/dia e de sdio < 2,0
gr de 2 a 4 gr(equivalente a 5 gramas
de cloreto de sdio).
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animal. So componentes
importantes da alimentao
humana, contudo o consumo
excessivo de gorduras saturadas
est relacionado a vrias doenas
crnicas no-transmissveis
(doenas
cardiovasculares,
diabetes, obesidade, acidentes
cerebrovasculares e cncer). A
gordura saturada no deve
ultrapassar 10% do VET e as
gorduras trans no devem passar
de 2g/dia (1% do VET).
CEREAIS
Aumentar consumo de cereais
integrais e leguminosas (feijes,
ervilha, lentilha, gro de bico)
GORDURA
AUCAR
PEIXE
SAL
LCOOL
Evitar ingesta excessiva de lcool
Homens: No mais que 2 doses por dia
Mulheres: No mais que 1 dose por
dia
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1.3. lcool
A ingesto leve a moderada de
bebidas alcolicas, equivalente a
30
para
doena
cardiovascular. A recomendao da
atividade fsica como ferramenta de
promoo de sade e preveno de
doenas baseia-se em parmetros de
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Pelo menos 30
minutos/dia
Maioria dos
dias da
semana
RECOMENDAO
DE ATIVIDADE FSICA
Contnua OU
acumulada
Moderada
1.5. Tabagismo
A recomendao para abandono
do tabagismo deve ser universal,
sendo particularmente til na
preveno de doena cardiovascular,
cerebro-vascular e renal. Diversas
intervenes farmacolgicas e no
farmacolgicas, inclusive o simples
aconselhamento de parar de fumar,
possuem benefcio comprovado
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34
35
1.5.1. Farmacoterapia
2. PREVENO FARMACOLGICA
2.1. Anti-Hipertensivos
Goma de mascar de nicotina (2-4
mg):
semana 1 a 4:
1 tablete a cada 1 a 2 horas
semana 5 a 8:
1 tablete a cada 2 a 4 horas
semana 19 a 12:
1 tablete a cada 4 a 8 horas
Adesivo de nicotina:
semana 1 a 4:
adesivo de 21 mg a cada 24 horas
semana 5 a 8:
adesivo de 14 mg a cada 24 horas
semana 9 a 12:
adesivo de 7 mg a cada 24 horas
Bupropiona
1 comprimido de 150 mg pela
manh por 3 dias,
1 comprimido de 150 mg pela
manh e outro comprimido de 150
mg, 8 horas aps, a partir do 4 dia
at completar 12 semanas
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2.2. Aspirina
O uso de antiplaquetrios, em
especial a aspirina em dose baixa
(100
mg/dia),
reduz
a
morbimortalidade cardiovascular de
pacientes
que
apresentam
cardiopatia isqumica em suas
manifestaes agudas e crnicas,
acidente vascular cerebral e doena
vascular perifrica. O emprego de
aspirina em pacientes sem doena
isqumica manifesta, principalmente
naqueles considerados de alto risco
cardiovascular, tambm se mostrou
benfico. Cabe ressaltar, que o
benefcio deve ser balanado com os
efeitos adversos associados a esta
terapia, como AVCs hemorrgicos e
hemorragias gastrintestinais. Em
indivduos de menor risco,
principalmente em indivduos jovens,
o uso de aspirina bastante
questionvel, uma vez que a
reduo de eventos cardiovasculares
praticamente se equipara ao
aumento de sangramentos maiores.
Em indivduos com risco cardiovascular moderado e alto, recomendado o uso de aspirina profiltica (100
mg/dia), aps controle ideal ou
prximo do alvo da presso arterial
(<140/90 mmHg).
2.3. Hipolipemiantes
Os frmacos hipolipemiantes
estatinas so efetivas em reduzir os
nveis sricos de colesterol e
especialmente os eventos vasculares
maiores e mortalidade total.
Atualmente, as estatinas fazem parte
do arsenal teraputico e preventivo
para pacientes com alto risco
cardiovascular, mesmo para aqueles
com alteraes pouco significativas
do perfil lipdico. A recomendao
atual para uso de estatinas na
preveno primria depende do risco
global, sendo menos relevante o
nvel de colesterol-LDL. Quanto
maior o risco, maior o benefcio
clnico e mais custo-efetivo o
tratamento.
Todos indivduos com nveis elevados
de colesterol LDL-c, independente do
risco global devem ser orientados
para adoo de medidas nofarmacolgicas, com dieta pobre em
colesterol e atividade fsica.
Indivduos de alto risco com doena
cardiovascular, especialmente com
manifestaes
de
doena
aterosclertica como cardiopatia
isqumica, doena cerebrovascular,
devem ser considerados para terapia
com estatinas independente dos
Estatina
Dose
equivalente
a 40 mg/dia
Sinvastatina
Lovastatina 80 mg
Dose
mxima
Fluvastatina 80 mg
80 mg
Pravastatina 40 mg
80 mg
Atorvastatina 10 mg
80 mg
Rosuvastatina 10 mg
40 mg
80 mg
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Indivduos
com
nveis
de
triglicerdeos elevados (>200mg/dl)
tambm apresentam risco elevado
para complicaes vasculares, sendo
mais importante em portadores de
diabetes. Em todos os casos devem
ser afastadas causas secundrias
(diabete descontrolada, hipotireoidismo e ingesta abusiva de lcool) e
instituda dieta especfica. Indivduos
devem ser orientados a ingesto
pobre de aucares, amido, carboidratos e lcool.
A elevao de CK (creatinoquinase)
acompanhada ou no de dores
musculares pouco freqente, de
modo que a sua dosagem de rotina
no est indicada no acompanhamento dos pacientes em uso de
estatinas. Entretanto, pacientes com
suspeita clnica (dores musculares e/
ou articulares difusas, tipo fadiga e
presso) ou com uso de frmacos que
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2.5.
Terapia
Hormonal
com
Estrgenos
Atualmente, reconhecido que a
terapia hormonal com estrgenos
est associada a um aumento na
incidncia de eventos isqumicos
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Intensidade
Interveno*
Aconselhamento quanto a :
Fumo
Nutrio: Alimentao saudvel
Baixa
Manuteno de peso/cintura
Atividade fsica
nfase em medidas no farmacolgicas e diurtico de baixa
dose para hipertenso, estgio 1, quando presente
Vacinao anual contra influenza em adultos > 60 anos
Adicionar:
Intensificao de conselhos sobre estilo de vida
Mdia
Nutrio
Dieta com caractersticas cardio-protetoras
Considerar farmacoterapia contra tabagismo
Considerar programa estruturado de atividade fsica
Aspirina em baixa dose
Adicionar:
Intensificao de alvos de tratamento para hipertenso
Alta
Estatinas
Beta-bloqueadores para pacientes ps-infarto, angina
IECA para pacientes diabticos e com DRC
41
42
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O tratamento de pacientes
portadores de DRC pode ser dividido
em vrios componentes, sendo
alguns de competncia do mdico de
ateno primria, tais como:
1) Programa de promoo sade e
preveno primria (grupos de risco
para DRC);
2) Identificao
disfuno renal;
precoce
da
rpida,
como:
controle
maior
proteinria,
hipoalbuminemia, dislipidemia e
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Condio
Presso
arterial
ideal
Sem
<140/90
proteinria mmHg
Tratamento
1a. escolha
hidroclorotiazida
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Captopril ou
Enalapril
Prevenir a agudizao da
insuficincia renal em populaes de
risco importante, pois modifica de
modo favorvel a evoluo natural
da DRC. Para isso se recomenda:
Prevenir
distrbios
hemodinmicos: evitar desidratao
(diarria, vmitos, diminuio da
ingesto lquida, uso excessivo de
laxantes e diurticos) e hipotenso
arterial;
Evitar o uso de agentes
nefrotxicos
especialmente
antibiticos aminoglicosdeos
(gentamicina, garamicina, amicacina)
e anti-inflamatrios no esterides
de qualquer espcie;
Prescrever antibiticos com
cautela em pacientes portadores de
insuficincia renal, idosos e consultar
se h necessidade de correo da
droga pelo clearance estimado de
creatinina;
Realizar hidratao nos pacientes
com indicao de uso de contraste
radiolgico endovenoso. Solicitar a
dosagem de creatinina nos
portadores de insuficincia renal,
cardaca, heptica e idosos,
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3) Encaminhar consulta de
enfermagem
os
indivduos
rastreados como suspeitos de serem
de risco para doena cardiovascular.
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de sade.
fsica rotineira.
de
vida,
ligadas
3)
Orientar
as
pessoas
da
diabetes.
(tensimetros e glicosmetros) e
solicitar sua manuteno, quando
necessria.
7) Encaminhar as solicitaes de
exames complementares para
servios de referncia.
Auxiliar de Enfermagem
1) Verificar os nveis da presso
arterial, peso, altura e circunferncia
abdominal, em indivduos da
demanda espontnea da unidade
8)
Controlar
estoque
de
as
orientaes
do
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Enfermeiro
1) Capacitar os auxiliares de
enfermagem e os agentes
comunitrios e supervisionar, de
forma permanente, suas atividades;
2) Realizar consulta de enfermagem,
abordando fatores de risco,
tratamento no-medicamentoso,
adeso e possveis intercorrncias ao
tratamento, encaminhando o
indivduo ao mdico, quando
necessrio;
3) Desenvolver atividades educativas
de promoo de sade com todas as
pessoas
da
comunidade;
desenvolver atividades educativas
individuais ou em grupo com os
pacientes hipertensos e diabticos;
4) Estabelecer, junto equipe,
estratgias que possam favorecer a
adeso (grupos com dislipidemia,
tabagistas, obesos, hipertensos e
diabticos);
5) Solicitar, durante a consulta de
enfermagem, os exames mnimos
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Mdico
1)
Realizar
consulta
para
confirmao diagnstica, avaliao
dos fatores de risco, identificao de
8) Encaminhar unidade de
referncia secundria os pacientes
diabticos com dificuldade de
controle metablico;
9) Encaminhar unidade de
referncia secundria os casos de
dislipidemia grave que no responde
a terapia no medicamentosa e
farmacolgica inicial;
Equipe multiprofissional
A insero de outros profissionais,
especialmente
nutricionistas,
assistentes sociais, psiclogos,
odontlogos, professores de
educao fsica, vista como bastante
enriquecedora, destacando-se a
importncia da ao interdisciplinar
para a preveno dos fatores de risco,
do DM e da HA, das doenas cardio,
cerebrovasculares e renais.
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IX. CRITRIOS DE
ENCAMINHAMENTOS PARA
REFERNCIA E
CONTRA-REFERNCIA
om a finalidade de garantir
a ateno integral ao
portador de Risco Cardiovascular e renal, faz-se necessria uma
normatizao para acompanhamento, mesmo na unidade bsica de
sade. Em algumas situaes, haver
necessidade de uma consulta
especializada em unidades de
referncia secundria ou terciria,
devendo-se, nesses casos, ser
estabelecida uma rede de referncia
e contra-referncia.
Complicaes oculares
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Angina do peito
Suspeita de HAS e diabetes
secundrios
HAS resistente ou grave
HAS e DM em gestantes
HAS e DM em crianas e
adolescentes
Edema agudo de pulmo prvio
Leses
vasculares
das
extremidades, incluindo o p
diabtico
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X. BIBLIOGRAFIA
Outcomes
Prevention
53
54
15.
Cardiovascular
Disease
Programme.
WHO
CVD-risk
management package for low- and
medium-resource settings. World
Health Organization. Disponvel
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17. Report of the Joint WHO/FAO
Expert Consultation on Diet,
Nutrition and the Prevention of
Chronic Diseases. WHO Technical
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Health and Development, World
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18. Singh RB, Dubnov G, Niaz MA,
Ghosh S, Singh R, Rastogi SS et al.
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disease in high risk patients (Indo-
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End-Stage
renal
Disease
Sociedade
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7. Ministrio da Sade. Anlise da
Estratgia Global para Alimentao
Saudvel, Atividade Fsica e Sade.
Braslia, abril de 2004. Disponvel em
<www.saude/alimentacaoenutricao/
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8. IV Diretriz Brasileira de
Hipertenso.
Hipertenso
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www.sbh.org.br/documentos/
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9. Ministrio da Sade. Secretaria de
Assistncia Sade. Protocolos
Clnicos e Diretrizes Teraputicas.
Medicamentos Expecionais. Braslia:
Ministrio da Sade, 2002.
58