Vous êtes sur la page 1sur 56

1

PREVENO CLNICA DE DOENAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS

CADERNOS DE
ATENO BSICA
MINISTRIO DA SADE

PREVENO CLNICA DE DOENA


CARDIOVASCULAR,
CEREBROVASCULAR E RENAL
CRNICA

Cadernos de Ateno Bsica - n. 14

Braslia - DF
2006

CADERNOS DE
ATENO BSICA
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica

PREVENO CLNICA DE DOENA


CARDIOVASCULAR,
CEREBROVASCULAR E RENAL
CRNICA

Cadernos de Ateno Bsica - n. 14


Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia - DF
2006

2006 Ministrio da Sade


Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total
desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou
qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra
de responsabilidade da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na
ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://
www.saude.gov.br/bvs
Cadernos de Ateno Bsica n. 14
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Tiragem: 1. edio - 2006 - 15.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
Esplanada dos Ministrios, bloco G, 6. andar, sala 634
70058-900, Braslia - DF
Tels.: (61) 3315-3302 / 3225-6388
Fax.: (61) 3225-6388
Homepage: www.saude.gov.br/dab
Superviso geral:
Luis Fernando Rolim Sampaio
Coordenao tcnica:
Antonio Dercy Silveira Filho
Equipe de formulao/MS:
Antnio Luiz Pinho Ribeiro
Carisi Anne Polanczyk
Carlos Armando Lopes do Nascimento
Jos Luiz Dos Santos Nogueira
Rosa Sampaio Vila Nova de Carvalho
Equipe tcnica:
Adelaide Borges Costa de Oliveira - DAB/MS
Ana Cristina Santana de Arajo - DAB/MS
Antnio Luiz Pinho Ribeiro - DAE/MS
Carisi Anne Polanczyk - DAE/MS
Carlos Armando Lopes do Nascimento - DAE/MS
Jos Luiz Dos Santos Nogueira - DAE/MS
Maria das Mercs Aquino Arajo - DAB/MS
Micheline Marie Milward de Azevedo Meiners - DAB/MS
Snia Maria Dantas de Souza - DAB/MS
Reviso tcnica:
Bruce Bartholow Duncan - UFRGS
Carisi Anne Polanczyk - DAE/MS
Erno Harzheim - UFRGS
Flvio Danni Fuchs - UFRGS
Maria Ins Schmidt - UFRGS

Equipe de apoio administrativo:


Alexandre Hauser Gonalves - DAB/MS
Isabel Constana P. M. de Andrade - DAB/MS
Marcio Carapeba Jnior - DAB/MS
Colaboradores:
Alexandre Jos Mont'Alverne Silva - CONASEMS
Amncio Paulino de Carvalho - DAE/MS
Ana Mrcia Messeder S. Fernandes - DAF/MS
Antnio Luiz Brasileiro - INCL/MS
Augusto Pimazoni Netto - Consultor Mdico/ SP
Carmem de Simone - DAB/MS
Dbora Malta - CGDANT/MS
Denizar Vianna Arajo - INCL/MS
Dillian Adelaine da Silva Goulart - DAB/MS
Dirceu Brs Aparecido Barbano - DAF/MS
Edson Aguilar Perez - SMS/So Bernardo do Campo - SP
Lenildo de Moura - CGDANT/MS
Mrio Maia Bracco - CELAFISC
Newton Srgio Lopes Lemos - DAB/MS
Regina Maria Aquino Xavier - INCL/MS
Renata F. Cachapuz - ANS/MS
Rubens Wagner Bressanim - DAB/MS
Victor Matsudo - CELAFISCS
Sociedades cientficas:
Jos Pricles Steves - SBC
Augusto D Marco Martins - SBC/DF
lvaro Avezum - FUNCOR/SBC
Hlio Pena Guimares - FUNCOR/SBC
Marcos Antnio Tambasci - SBD
Adriana Costa Forti - SBD
Robson Augusto Souza dos Santos - SBH
Pedro Alejandro Gordan - SBN
Patrcia Ferreira Abreu - SBN
Jos Nery Praxedes - SBN
Mariza Helena Csar Coral - SBEM
Srgio Alberto Cunha Vncio - SBEM
Maria Ins Padula Anderson - SBMFC
Hamilton Lima Wagner - SBMFC
Fadlo Fraige Filho - FENAD

Ficha Catalogrfica
_________________________________________________________________________________________________________________________________
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Preveno clnica de doenas cardiovasculares, cerebrovasculares e renais / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade,
Departamento de Ateno Bsica. - Braslia : Ministrio da Sade, 2006.
56 p. - (Cadernos de Ateno Bsica; 14) (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 85-334-1197-9
1. Doenas cardiovasculares. 2. Transtornos cerebrovasculares. 3. Sade pblica. 4. SUS (BR) I. Ttulo. II. Srie.
NLM QZ 170
__________________________________________________________________________________________________________________________________
Catalogao na fonte - Coordenao-Geral de Documentao e Informao - Editora MS - OS 2006/0637
Ttulos para indexao:
Em ingls: Clinical Prevention of Cardiovascular, Cerebrovascular and Renal Diseases
Em espanhol: Prevencin Clnica de Enfermedades Cardiovasculares, Cerebrovasculares y Renales

SUMRIO
I. Apresentao
II. Introduo

III. Risco Global - Conceito

IV. Risco Cardiovascular - Classificao


Estratificao de risco
Fluxograma de classificao de risco vascular
Avaliao clnico-laboratorial
Escore de risco global
Escore Framingham Revisado para Homens
Escore Framingham Revisado para Mulheres

VII. Intervenes preventivas renais

16
16
18
18
20
21
22
23

14

10

08

IX. Critrios de encaminhamentos para referncia e contra-referncia

VIII. Atribuies e competncias da equipe de sade

X. Bibliografia

VI. Intervenes preventivas


1. Preveno no-farmacolgica
1.1 Alimentao saudvel
1.2 Controle de peso
1.3 lcool
1.4 Atividade Fsica
1.5 Tabagismo
2. Preveno farmacolgica
2.1 Anti-hipertensivos
2.2 Aspirina
2.3 Hipolipemiantes
2.4 Frmacos hipoglicemiantes
2.5 Vacinao contra-influenza
2.6 Terapia de Reposio hormonal
3. Abordagem integrada das intervenes

V. Risco de Doena Renal Crnica - Conceito e Classificao

26
26
26
29
30
31
33
36
36
37
38
40
40
40
40
44
47
51
53

I. APRESENTAO

o longo dos dois ltimos


sculos, a revoluo tecnolgica e industrial, com conseqncias econmicas e sociais, resultaram em uma mudana drstica
do perfil de morbimortalidade da
populao com grande predomnio
das doenas e mortes devidas s doenas crnicas no transmissveis
(DCNT), dentre elas o cncer e as doenas cardiovasculares.A carga econmica das DCNT produz elevados
custos para os sistemas de sade e da
previdncia social devido mortalidade e invalidez precoces, e, sobretudo para a sociedade, famlias e as
pessoas portadoras dessas doenas.
A doena cardiovascular representa
hoje no Brasil a maior causa de mor-

tes; o nmero estimado de portadores de Diabetes e de Hipertenso


de 23.000.000; cerca de 1.700.000
pessoas tm doena renal crnica
(DRC), sendo o diabetes e a hipertenso arterial responsveis por 62,1%
do diagnstico primrio dos submetidos dilise.
Essas taxas tendem a crescer nos prximos anos, no s pelo crescimento
e envelhecimento da populao,
mas, sobretudo, pela persistncia de
hbitos inadequados de alimentao
e atividade fsica, alm do tabagismo.
O Ministrio da Sade vm adotando vrias estratgias e aes para re-

CADERNOS DE ATENO BSICA

duzir o nus das doenas cardiovasculares na populao brasileira como


as medidas anti-tabgicas, as polticas de alimentao e nutrio e de
promoo da sade com nfase na
escola e, ainda, as aes de ateno
hipertenso e ao diabetes com garantia de medicamentos bsicos na
rede pblica e, aliado a isso, a
capacitao de profissionais. A campanha do Pratique Sade um bom
exemplo como estratgia de massa
para a disseminao da informao
e sensibilizao da populao para
a adoo de hbitos saudveis de vida.
importante registrar que a adoo
da estratgia Sade da Famlia como
poltica prioritria de ateno bsica,
por sua conformao e processo de
trabalho, compreende as condies
mais favorveis de acesso s medidas
multissetoriais e integrais que a abordagem das doenas crnicas no
transmissveis (DCNT) exige.

populacional para a preveno primria e secundria das doenas


cardiovasculares (DCV) e renal crnica em larga escala. Foi rigorosamente baseado nas evidncias cientficas
atuais e teve a contribuio efetiva de
profissionais de reconhecido saber e
das sociedades cientificas da rea.
Deve ser implementado na rede pblica de sade, sobretudo, nas cerca
de 25 mil Equipes Sade da Famlia
hoje existentes no Brasil. Isso exige um
esforo conjunto dos gestores pblicos federal, estaduais e municipais,
sociedades cientficas, instituies de
ensino, profissionais de sade e sociedade em geral para o completo xito na preveno e controle das doenas cardiovasculares e renais do
nosso pas.

Jos Gomes Temporo


Secretrio de Ateno Sade

Esse protocolo uma proposio do


Departamento de Ateno Bsica/
Departamento de Ateno Especializada da Secretaria de Ateno
Sade, sendo a primeira iniciativa brasileira de ao estruturada e de base

PREVENO CLNICA DE DOENAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS

II. INTRODUO

s doenas circulatrias so
responsveis por impacto
expressivo na mortalidade
da populao brasileira, correspondendo a 32% dos bitos em 2002, o
equivalente a 267.496 mortes. As
doenas do aparelho circulatrio
compreendem um espectro amplo
de sndromes clnicas, mas tm nas
doenas relacionadas aterosclerose
a sua principal contribuio,
manifesta por doena arterial
coronariana, doena cerebrovascular e de vasos perifricos,
incluindo patologias da aorta, dos
rins e de membros, com expressiva
morbidade e impacto na qualidade
de vida e produtividade da

populao adulta. Em adio s


doenas com comprometimento
vascular, as doenas renais crnicas
tm tambm um nus importante na
sade da populao, sendo estimado
que 1.628.025 indivduos sejam
portadores de doena renal crnica
(DRC) no Brasil, e 65.121 esto em
dilise.
So inmeros os fatos que podem
estar relacionados com a importncia
cada vez maior destas doenas. Parte
pode ser devida ao envelhecimento
da populao, sobrevida das
doenas infecciosas, incorporao de
novas tecnologias com diagnstico
mais precoce das doenas e reduo

CADERNOS DE ATENO BSICA

10

de letalidade, mas uma parcela


importante pode ser atribuda ao
controle inadequado, e por vezes em
ascenso, dos fatores associados ao
desenvolvimento destas doenas.

Quadro 1. Fatores de risco para doena cardiovascular.

 Histria familiar de DAC prematura (familiar


1. grau sexo masculino <55 anos e sexo
feminino <65 anos)
 Homem >45 anos e mulher >55 anos
 Tabagismo
 Hipercolesterolemia (LDL-c elevado)
 Hipertenso arterial sistmica
 Diabete melito
 Obesidade ( IMC > 30 kg/m)
 Gordura abdominal
 Sedentarismo
 Dieta pobre em frutas e vegetais
 Estresse psico-social

11

Os principais fatores de risco esto


descritos no Quadro 1. A presena de
9 destes fatores explica quase 90%
do risco atribuvel de doena na
populao ao redor do mundo. Vale
ressaltar que muitos desses fatores de
risco so responsveis tambm pelas
doenas renais, sendo que a
hipertenso arterial sistmica (HAS)
e o diabete melito (DM) respondem
por 50% dos casos de DRC terminal.
Dos fatores potencialmente
controlveis, HAS e DM, so crticos
do ponto de vista de sade pblica.
No Brasil, dados do Plano de
Reorganizao da Ateno
Hipertenso Arterial e ao Diabete
Melitus de 2001 apontaram para
uma prevalncia destes fatores na
populao brasileira acima de 40
anos de idade de 36% e 10%,
respectivamente. Estima-se que mais
de 15 milhes de brasileiros tm HAS,
sendo aproximadamente 12.410.753
usurios do SUS. Mais de um 1/3

PREVENO CLNICA DE DOENAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS

desconhecem a doena e menos de


1/3 dos hipertensos com diagnstico
apresentam nveis adequados de
presso arterial com tratamento
proposto. Em relao ao diabete
melito, dos 3.643.855 estimados
como usurios do SUS, quase metade
desconhecia este diagnstico e
apenas 2/3 destes indivduos esto
em acompanhamento nas unidades
de ateno bsica.

Com um espectro amplo de terapias


preventivas de benefcio comprovado hoje existentes e com uma
capacidade crescente de se
identificar as pessoas com maior risco
de doenas, a escolha deve obedecer
a critrios racionais de eficcia e
eficincia, no sendo possvel e nem
conveniente prescrever "tudo para
todos", levando-se em conta o risco
de efeitos indesejveis e a
necessidade de otimizar os recursos
para cuidados de sade.

H consenso sobre a importncia da


adoo de estratgias de ateno
integral, cada vez mais precoces ao
longo do ciclo de vida, focadas na
preveno do aparecimento de HAS
e DM e suas complicaes. Esto bem
estabelecidas as aes de sade que
devem ser implementadas para um
efetivo controle desses fatores de
risco visando preveno da doena
e de seus agravos. O principal desafio
traduzir em aes concretas de
cuidado integral a indivduos e
comunidades o conhecimento
cientfico e os avanos tecnolgicos
hoje disponveis e coloc-los no
mbito populacional ao alcance de
um maior nmero possvel de
indivduos.

Para maximizar benefcios e


minimizar riscos e custos, preciso
organizar estratgias especficas para
diferentes perfis de risco, levando em
conta a complexidade e a
disponibilidade das intervenes.
Felizmente, h muito que pode ser
feito na preveno cardiovascular de
menor custo e maior eficincia. A
diversidade de opes preventivas
reitera a necessidade de uma escolha
racional, levando em conta o risco
absoluto global, as preferncias e os
recursos do paciente. A velocidade
de mudanas nessa rea requer
ateno continuada para as
novidades, tanto nos esquemas de
classificao de risco quanto nas
intervenes.

CADERNOS DE ATENO BSICA

12

Este Manual tem como objetivo


nortear planos de ao de cuidado
integral, com foco na preveno
destas doenas, sistematizando as
condutas atuais recomendadas com
base em evidncias cientficas para a
identificao e manejo de indivduos
sem doena manifesta e em risco de
desenvolverem doenas cardacas
aterosclerticas, cerebrovas culares e
renais, aqui denominadas conjuntamente de doenas cardiovasculares,
se no especificadas. parte da
Poltica Nacional de Ateno Integral
a HAS e DM, seus fatores de risco e
suas complicaes e dirigido aos
profissionais da rede pblica do
Sistema nico de Sade, visando
reduzir o impacto destes agravos na
populao brasileira. A identificao,
manejo e respectivas condutas
preventivas em indivduos com
doena manifesta so importantes,
mas sero abordados nos Manuais
especficos de cada doena.

13

PREVENO CLNICA DE DOENAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS

III. RISCO GLOBAL - Conceito

ais importante do que


diagnosticar
no
indivduo uma patologia
isoladamente, seja diabetes,
hipertenso ou a presena de
dislipidemia, avali-lo em termos de
seu
risco
cardiovascular,
cerebrovascular e renal global.
A preveno baseada no conceito de
risco cardiovascular global significa
que os esforos para a preveno de
novos eventos cardiovasculares sero
orientados, no de maneira
independente pelos riscos da
elevao de fatores isolados como a
presso arterial ou o colesterol, mas
pelo resultado da soma dos riscos

imposta pela presena de mltiplos


fatores, estimado pelo risco absoluto
global de cada indivduo.
Sob o enfoque preventivo, quanto
maior o risco, maior o potencial
benefcio de uma interveno
teraputica ou preventiva. O
benefcio de uma terapia na
preveno de desfechos no
desejveis pode ser expresso em
termos relativos (p. ex., pela reduo
relativa de risco com o uso de
determinado frmaco), ou em
termos absolutos que levam em
conta o risco individual ou a
probabilidade de um indivduo de
ter eventos em um perodo de tempo

CADERNOS DE ATENO BSICA

14

(p. ex., 2% de mortalidade em 3


anos). Embora tradicionalmente
terapias com redues relativas de
morbimortalidade sejam atrativas, o
uso racional de intervenes,
levando em considerao equidade
no sistema de sade, deve incorporar
estimativa absoluta de risco.
Por meio desta estimativa possvel
otimizar o uso de intervenes
implemantadas de acordo com o
risco cardiovascular global de cada
indivduo, uma vez que o grau de
benefcio preventivo obtido
depende da magnitude desse risco.

15

PREVENO CLNICA DE DOENAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS

IV. RISCO CARDIOVASCULAR Classificao

intensidade das intervenes


preventivas deve ser determinada pelo grau de risco cardiovascular estimado para cada
indivduo e no pelo valor de um
determinado fator. Em termos
prticos, costuma-se classificar os
indivduos em trs nveis de risco baixo, moderado e alto - para o
desenvolvimento de eventos
cardiovasculares maiores. Os eventos
tradicionalmente computados
incluem morte por causa vascular,
infarto do miocrdio e acidente
vascular cerebral.
A Estratificao de Risco baseia-se na
classificao inicial levando-se em

conta o exame clnico e avana para


a indicao de exames complementares quando o exame clnico
apontar que o grau de risco sugere
risco moderado a alto (Figura 1).
A classificao de risco pode ser
repetida a cada 3 a 5 anos ou sempre
que eventos clnicos apontarem a
necessidade de reavaliao.
Estratificao de Risco
Avaliao Clnica
Conforme demonstrado no Quadro
2, a classificao inicial baseia-se em
dados clnicos como idade e sexo,

CADERNOS DE ATENO BSICA

16

Quadro 2. Avaliao clnica: Achados no


exame clnico indicativos de alto risco ou da
necessidade de exames laboratoriais.

Indicadores de alto risco


Infarto do miocrdio prvio
Acidente vascular cerebral ou ataque
isqumico transitrio prvio
Doena aneurismtica de aorta
Doena vascular perifrica
Insuficincia cardaca congestiva de etiologia
isqumica
Angina de peito
Doena renal crnica
Indicadores intermedirios de risco
Idade > 45 anos homens, > 55 anos mulheres
Manifestaes de aterosclerose:


Sopros arteriais carotdeos

Diminuio ou ausncia de pulsos


perifricos

Histria familiar de infarto agudo do


miocrdio, morte sbita ou acidente vascular
cerebral em familiares de 1o. grau ocorrido
antes dos 50 anos
Diagnstico prvio de diabete melito,
tolerncia glicose diminuda, glicemia de
jejum alterada, diabete gestacional.
Diagnstico prvio de dislipidemia
Diagnstico prvio de sndrome do ovrio
policstico
Tabagismo
Obesidade (IMC >30 kg/m2) ou obesidade
central (cintura medida na crista ilaca: > 88
cm em mulheres; > 102 cm em homens)
Hipertenso (>140/90 mmHg) ou histria de
pr-eclampsia
Historia de doena renal na famlia (para risco
de insuficincia renal)

17

histria clnica (principalmente, em


relao a manifestaes vasculares,
sintomas de diabetes), presso
arterial, circunferncia abdominal,
peso e altura (ndice de massa
corporal), e um exame clnico
focalizado em manifestaes de
aterosclerose.
Indivduos mais jovens (homens com
menos de 45 anos e mulheres com
menos de 55 anos), sem manifestao
de doena ou sintomas e sem
nenhum dos fatores intermedirios
descritos no Quadro 2 so
caracterizados como sendo de BAIXO
RISCO (Figura 1). Estes indivduos no
se
beneficiam
de
exames
complementares, entrentanto,
devem ser encorajados a manterem
um perfil de vida saudvel.
Homens com idade superior a 45
anos e mulheres com mais de 55 anos
requerem exames laboratoriais para
estimar mais precisamente o risco
cardiovascular. Indivduos mais
jovens que j apresentam um ou
mais fatores de risco devem passar
para a avaliao clnico-laboratorial
subseqente. Pacientes identificados
nessa avaliao clnica como de alto

PREVENO CLNICA DE DOENAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS

Figura 1. Fluxograma de classificao de risco


cardiovascular.

risco tambm devem ser avaliados do


ponto de vista laboratorial para
orientao teraputica, embora j
sejam candidatos a intervenes de
alta intensidade ou mais agressivas,
conforme descrito adiante.
Avaliao Clnico-Laboratorial
O risco cardiovascular de pacientes
com os fatores clnicos no grupo
intermedirio bastante heterogneo. Para estimar mais
precisamente esse risco pode-se usar
escores de predio. Infelizmente, at
o momento nenhum dos instrumentos
disponveis para a estratificao de
risco foi desenvolvido ou adaptado
para o contexto brasileiro. Embora
no exista consenso no escore a ser
utilizado para estimativa de risco
global, recomenda-se aplicar o modelo
de Framingham, utilizado no Manual
de Capacitao dos Profissionais de
Sade da Rede Bsica, revisto em 2005.
A partir deste instrumento, os
indivduos so classificados em risco
de desenvolver um evento
cardiovascular maior (ECV), definido
por infarto do miocrdio ou morte
por causa cardiovascular, conforme
Quadro 3.

CADERNOS DE ATENO BSICA

18

Essa determinao de risco exige a


obteno de pelo menos 2 exames
complementares: glicemia de jejum e
colesterol total. A determinao do
perfil lipdico completo, com dosagem
de triglicerdeos, HDL-C e estimativa de
LDL-C1 torna a predio um pouco
mais precisa para a maioria dos
pacientes. Havendo disponibilidade
desses exames, em pacientes com
fatores que sugerem risco mais
elevado recomendado o perfil
completo, embora o risco possa ser
estimado de modo adequado sem
estes dados.

Quadro 3. Classificao de risco global, segundo


Escore de Framingham.

Categoria
Baixo

Evento cardiovascular maior (ECV)


<10%/ 10 anos

Moderado
Alto

10 a 20%/ 10 anos
>20%/ 10 anos

Para pacientes com HAS ou DM,


solicita-se ainda creatinina, exame de
urina tipo I e eletrocardiograma (ver
Manual de Hipertenso Arterial e
Diabete Melito para SUS). Naqueles
com diabete ainda deve ser
solicitado teste Hemoglobina glicada
(A1c) e microalbuminria, se
ausncia de proteinria no exame de
urina. A presena de qualquer uma
das condies abaixo tambm indica
alto risco:
nefropatia (proteinria >300mg/
dia ou 200mg protena/g Cr urinria
ou Cr>1,5 mg/dl para homens e 1,3
mg/dl para mulheres OU albuminria
> 30mg/24 horas ou 30mg/gr Cr
urinria)
hipertrofia de ventrculo esquerdo
ao
eletrocardiograma
ou
ecocardiograma
Em pacientes com glicemia de jejum
> 100 mg/dL e < 126 mg/dL, com risco
calculado
pelo
escore
de
Framingham moderado (entre 10 e
20% em 10 anos), recomenda-se

Frmula de Friedwald para estimativa de LDL-colesterol [vlida para nveis de triglicerdeos < 400 mg/dL]

LDL = colesterol total - (HDL + triglicerdeos/5).

19

PREVENO CLNICA DE DOENAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS

rastreamento de diabete por teste


de tolerncia glicose (TTG 75 gr).
Nestes casos, a identificao de DM
muda a classificao para grupo de
alto risco. importante ressaltar que
embora a maioria dos pacientes com
diabete se enquadre na categoria de
alto risco, nem todos so assim
classificados. A avaliao e manejo
destes casos est detalhada nos
Manuais especficos.
Escores de Risco Global
As principais variveis relacionadas
com risco so: presso arterial sistlica,
tabagismo, colesterol total, HDL-C,

LDL-C, intolerncia a glicose, ndice


de massa corporal e idade. Na sua
maioria ou em combinao elas so
incorporadas em escores preditivos
globais, como o Escore de Risco de
Framingham.
O clculo do Escore de Framingham
est descrito nas Figuras 2 e 3 para
homens e mulheres, respectivamente. Inicialmente so coletadas
informaes sobre idade, LDL-C, HDLC, presso arterial, diabete e
tabagismo [ETAPA 1]. A partir da
soma dos pontos de cada fator
[ETAPA 2] estimado o risco
cardiovascular em 10 anos [ETAPA 3].

CADERNOS DE ATENO BSICA

20

Figura 2. Escore de Framingham Revisado para Homens

21

PREVENO CLNICA DE DOENAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS

Figura 3. Escore de Framingham Revisado para Mulheres

CADERNOS DE ATENO BSICA

22

V. RISCO DE DOENA RENAL


CRNICA - DRC

doena renal crnica


consiste em leso, perda
progressiva e irreversvel
da funo dos rins. Os principais
grupos
de
risco
para
o
desenvolvimento desta patologia
so diabete mellitus, hipertenso
arterial e histria familiar . Alm
destes, outros fatores esto
relacionados perda de funo
renal, como glomerulopatias, doena
renal policstica, doenas autoimunes, infeces sistmicas,
infeces urinrias de repetio,
litase urinria, uropatias obstrutivas
e neoplasias.
Vale a pena ressaltar que independente do diagnstico etiolgico da

23

DRC, a presena de dislipidemia,


obesidade e tabagismo acelera a
progresso da doena.
O diagnstico da DRC baseia-se na
identificao de grupos de risco,
presena de alteraes de sedimento
urinrio (microalbuminria, proteinria, hematria e leucocitria) e
na reduo da filtrao glomerular
avaliado pelo clearance de creatina.
Todo paciente pertencente ao
chamado grupo de risco, mesmo que
assintomtico deve ser avaliado
anualmente com exame de urina
(fita reagente ou urina tipo 1),
creatinina srica e depurao

PREVENO CLNICA DE DOENAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS

Quadro 4. Classificao estgio da DRC

Estgio

Funo renal

Grupo de risco:
sem leso renal
funo normal.

Clcr
(ml/min/1,73m)

> 90

Leso renal (microalbuminria,proteinria), funo


preservada, com
fatores de risco
> 90
Leso renal com
insuficincia renal
leve

60-89

Leso renal com


insuficincia renal
moderada
30-59

Leso renal com


insuficincia renal
severa
15-29

Leso renal com


insuficincia renal
terminal ou
dialtica
< 15

estimada de creatinina e microalbuminria. A microalbuminria


especialmente til em pacientes com
diabetes, hipertenso e com histria
familiar de DRC sem proteinria
detectada no exame de urina.
O uso isolado da creatinina para
avaliao da funo renal no deve
ser utilizado, pois somente alcanar
valores acima do normal aps perda
de 50-60% da funo renal.
Existem diferentes frmulas que
podem ser empregadas para estimar
o clearance da creatinina (Clcr) a
partir da creatinina srica. A equao
mais simplificada e conhecida a
Equao de Cockcroft-Gault:
Ccr ml/in = (140-idade) * peso * (0,85, se mulher)

72 * Cr srica (mg/dl)

De acordo com o clearance de


creatinina, os indivduos podem ser
classificados em 6 estgios, que
orientaro medidas preventivas e
encaminhamento para especialista
(Quadro 4).

CADERNOS DE ATENO BSICA

24

Avaliao da progresso da doena


renal
A filtrao glomerular, estimada pela
depurao de creatinina, deve ser
realizada pelo menos uma vez ao
ano nos pacientes de risco no estgio
0 e 1 e semestralmente no estgio 2
da DRC.
A avaliao trimestral recomendada para todos os pacientes no
estgio 3, para aqueles com declnio
rpido da filtrao glomerular (acima
de 4ml/min/1,73m/ano), nos casos
onde houve intervenes para
reduzir a progresso ou exposio a
fatores de risco para perda da
funo aguda e quando se detecta
fatores de risco para progresso mais
rpida. As aes recomendadas para
reduo de risco esto descritas
adiante.
Os pacientes nos estgios 4 e 5
apresentam um risco maior de
deteriorao da funo renal e
devem OBRIGATORIAMENTE ser
encaminhados ao nefrologista.

25

PREVENO CLNICA DE DOENAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS

VI. INTERVENES
PREVENTIVAS

proposta de Estratgia
Global para a Promoo da
Alimentao Saudvel,
Atividade Fsica e Sade da
Organizao Mundial da Sade
sugere a formulao e implementao de linhas de ao efetivas para
reduzir substancialmente as doenas
em todo o mundo por meio de
medidas preventivas. Existem
inmeras intervenes protetoras
vasculares e renais de benefcio
comprovado. Entre elas destacam-se
adoo de hbitos alimentares
adequados e saudveis, cessao do
tabagismo, prtica de atividade fsica
regular, controle da presso arterial,

manejo das dislipidemias, manejo do


diabete com controle da glicemia e
uso profiltico de alguns frmacos.

1. PREVENO NO-FARMACOLGICA

1.1 Alimentao Saudvel


Um dos pilares da preveno
cardiovascular so hbitos de vida
saudveis, incluindo alimentao
saudvel, cujas diretrizes so
estabelecidas pela Poltica Nacional
e Alimentao e Nutrio (PNAN) e
pelo Guia Alimentar para a
Populao Brasileira e corroboram as

CADERNOS DE ATENO BSICA

26

recomendaes da Organizao
Mundial da Sade, no mbito da
Estratgia Global de Promoo da
Alimentao Saudvel, Atividade
Fsica e Sade. Basicamente, definem
que a energia total deve ser
distribuda nos macronutrientes de
gorduras, carboidratos e protenas,
sendo o consumo de colesterol total
inferior a 300mg/dia e de sdio < 2,0
gr de 2 a 4 gr(equivalente a 5 gramas
de cloreto de sdio).

 Carboidratos totais: 55% a 75%


do valor energtico total (VET).
Desse total, 45% a 65% devem ser
provenientes de carboidratos
complexos e fibras e menos de
10% de acares livres (ou
simples) como acar de mesa,
refrigerantes e sucos artificiais,
doces e guloseimas em geral.

 Gorduras: 15% a 30% do VET da


alimentao. As gorduras (ou
lipdios) incluem uma mistura de
substncias
com
alta
concentrao de energia (leos e
gorduras), que compem
alimentos de origem vegetal e

27

animal. So componentes
importantes da alimentao
humana, contudo o consumo
excessivo de gorduras saturadas
est relacionado a vrias doenas
crnicas no-transmissveis
(doenas
cardiovasculares,
diabetes, obesidade, acidentes
cerebrovasculares e cncer). A
gordura saturada no deve
ultrapassar 10% do VET e as
gorduras trans no devem passar
de 2g/dia (1% do VET).

 Protenas: 10% a 15% do VET. So


componentes dos alimentos de
origem vegetal e animal que
fornecem os aminocidos,
substncias importantes e
envolvidas em praticamente
todas as funes bioqumicas e
fisiolgicas do organismo
humano. As fontes alimentares
mais importantes so as carnes em
geral, os ovos e as leguminosas
(feijes).
Recomendaes prticas para a
populao encontram-se descritas
no Quadro 5. Alm destas, algumas
estratgias dietticas especifica-

PREVENO CLNICA DE DOENAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS

mente orientadas para a preveno


das doenas cardiovasculares so
apresentadas a seguir.

Quadro 5. Orientaes de Dieta


Saudvel

 CEREAIS
Aumentar consumo de cereais
integrais e leguminosas (feijes,
ervilha, lentilha, gro de bico)

 GORDURA

Restringir a menos 5 gramas de


cloreto de sdio (1 colher de ch) por
dia

Reduzir o consumo de carnes


gordurosas, embutidos, leite e
derivados integrais. Preferir leos
vegetais como soja, canola, oliva (01
colher (sopa/dia)

Reduzir sal e temperos prontos na


cozinha, evitar comidas industrializadas e lanches rpidos.

Retirar a gordura aparente de


carnes, pele de frango e couro de
peixe antes do preparo.

 AUCAR

 PEIXE

Limitar a ingesto de acar livre,


acar de mesa, refrigerantes e sucos
artificiais, doces e guloseimas em
geral.

Incentivar o consumo de peixes;


comer pelo menos 03 vezes por
semana.

 SAL

 FRUTAS, LEGUMES e VERDURAS


5 pores (400-500gr) de frutas,
legumes e verduras por dia
1 poro = 1 laranja, ma, banana
ou 3 colheres de vegetais cozidos

 LCOOL
Evitar ingesta excessiva de lcool
Homens: No mais que 2 doses por dia
Mulheres: No mais que 1 dose por
dia

CADERNOS DE ATENO BSICA

28

- 1.1.1 Dietas Cardioprotetoras


Alm dessas diretrizes gerais,
algumas intervenes nutricionais
mostraram-se efetivas na reduo de
eventos cardiovasculares em
indivduos de alto risco. Dietas
protetoras so baseadas em
alimentos de origem vegetal em
abundncia (frutas, legumes e
verduras, cereais integrais, gros e
leguminosas, nozes e semelhantes),
azeite de oliva e leos vegetais
(milho, soja, canola) como a principal
fonte de gordura (com substituio
de manteiga e cremes), carne
vermelha em pouca quantidade e
bebidas alcolicas em quantidades
no mais do que moderadas, de
preferncia com as refeies.
Salienta-se que as dietas so ricas em
fibras alimentares e pobres em
alimentos com carboidratos simples
refinados e em alimentos
industrializados. Alm disso, um
elemento importante nessas dietas
o teor mais elevado de cidos graxos
omega 3, ingesto aumentada deste
esta relacionada a reduo de risco
cardiovascular. leos vegetais, como
os de canola e de soja, leo de peixes,
especialmente de guas frias e
gordurosos, representam fontes

29

alimentares ricas nesses nutrientes.

1.1.2. Dietas Hipocolesterolmicas


e Anti-Hipertensivas
Uma dieta rica em fitoesteris
(substncias vegetais presentes nos
gros comestveis como sementes,
soja, cereais, especialmente milho,
legumes, frutos secos), protena de
soja, fibras solveis e amndoas
capaz de reduzir nveis de colesterol
total e sua frao LDL-C em
magnitude similar quela obtida
com estatinas. A dieta ideal para
paciente com hipertenso -caracterizada por ser pobre em sal,
rica em potssio e com grande
quantidade de frutas, legumes,
verduras e produtos lcteos, reduziu
os nveis pressricos e as taxas de
hipertenso
em
magnitude
comparvel quela obtida com o
emprego de alguns frmacos antihipertensivos. Para maiores detalhes,
ver o Manual de Hipertenso
Arterial Sistmica.

1.2. Controle do peso


Existe uma clara associao entre
peso e risco cardiovascular. Em

PREVENO CLNICA DE DOENAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS

indivduos acima do peso ideal, a


reduo de peso reduz o risco
cardiovascular e a incidncia de
diabete melito. Alm disso, o
tratamento da obesidade a curto e
mdio prazo reduz os nveis de
glicemia, presso arterial e melhora
o perfil lipdico. O diagnstico de
obesidade feito a partir do ndice
de massa corporal (IMC = peso/
altura), sendo o ponto de corte > 30
kg/m. Indivduos com IMC entre 25
e 29,9 kg/m so considerados probesos e se associados com
obesidade central (cintura >88
mulheres e >102 para homens) ou
outros fatores de risco, devem ter
interveno e serem acompanhados.
O tratamento inicial do indivduo
obeso ou pr-obeso, mas com outros
fatores de risco visa promover perdas
de 5 a 10% do peso inicial em at seis
meses de tratamento, com
manuteno do novo peso em longo
prazo. Espera-se uma perda mdia
de peso de 0,5 a 1kg/semana. O
tratamento inicial pode ser feito com
orientao de uma dieta com dficit
de 500 a 1000 kcal/dia (valor
energtico total 1000 a 1800 kcal/
dia), associado com atividade fsica
regular. O aumento da atividade

fsica deve ser gradual, 10 min/3x/


semana at 30-60 minutos
diariamente. Orientaes especficas
sobre reduo de peso encontramse no Manual de Obesidade do
Ministrio da Sade.
importante salientar que alm da
dieta e da atividade fsica, o manejo
da obesidade envolve abordagem
comportamental, que deve focar a
motivao, condies para seguir o
tratamento, apoio familiar,
tentativas e insucessos prvios,
tempo disponvel e obstculos para
as mudanas no estilo de vida.
Para indivduos que atingiram o peso
ideal ou esto neste nvel
importante enfatizar a necessidade
de manuteno deste alvo, por meio
da ingesta energtica adequada e
atividade fsica regular. O paciente
obeso que perdeu peso deve ser
alertado de que, para manter o seu
novo peso necessrio comer menos
e/ou exercitar-se mais do que fazia
antes do emagrecimento, para
manter o novo peso alcanado.

1.3. lcool
A ingesto leve a moderada de
bebidas alcolicas, equivalente a

CADERNOS DE ATENO BSICA

30

duas doses para homens e uma dose


para mulheres (dose = 1/2 uma
cerveja, ou 1 clice de vinho ou 1/2
drinque de destilado por dia) pode
estar associada com menor
incidncia de doena cardiovascular.
Vale lembrar, entretanto, que a
ingesto excessiva de lcool um
importante fator de risco para morbimortalidade em todo o mundo, alm
de ser fator de risco para acidente
vascular cerebral, fibrilao atrial e
insuficincia cardaca, de forma que
o consumo de lcool no deve ser
estimulado de forma generalizada.
Para pacientes que optem por
manter ingesto regular de lcool, os
profissionais de sade devem
recomendar a restrio para
quantidades menos deletrias
(Quadro 5).

1.4. Atividade Fsica


A prtica de atividade fsica
regularmente promove efeito
protetor

para

doena

cardiovascular. A recomendao da
atividade fsica como ferramenta de
promoo de sade e preveno de
doenas baseia-se em parmetros de

31

freqncia, durao, intensidade e


modo de realizao. Portanto, a
atividade fsica deve ser realizada por
pelo menos 30 minutos, de
intensidade moderada, na maior
parte dos dias da semana (5) de
forma contnua ou acumulada.
Realizando-se desta forma, obtm-se
os benefcios desejados saude e a
preveno de doenas e agravos no
transmissveis, com a reduo do risco
de eventos cardio-circulatrios,
como infarto e acidente vascular
cerebral.
A orientao ao paciente deve ser
clara e objetiva. As pessoas devem
incorporar a atividade fsica nas
atividades rotineiras como caminhar,
subir escadas, realizar atividades
domsticas dentro e fora de casa,
optar sempre que possvel pelo
transporte ativo nas funes dirias,
que envolvam pelo menos 150
minutos/semana (equivalente a pelo
menos 30 minutos realizados em 5
dias por semana). O efeito da
atividade de intensidade moderada
realizada de forma acumulada o
mesmo daquela realizada de
maneira contnua, isto , os trinta
minutos podem ser realizados em

PREVENO CLNICA DE DOENAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS

uma nica sesso ou em duas sesses


de 15 minutos (p.ex. manh e tarde)
ou ainda, em trs sesses de dez
minutos (p.ex. manh, tarde e noite).
Dessa maneira, atenua-se ou
elimina-se a principal barreira
aquisio do hbito da realizao da
atividade fsica devido a falta de
tempo (Figura 4).

Framingham alto ou aqueles que


desejem desenvolver programas de
exerccios estruturados ou atividades
desportivas que exijam nveis de
atividade fsica de alta intensidade.

De forma prtica, atividade fsica


moderada aquela que pode ser
realizada mantendo-se a conversao.
Por exemplo, uma caminhada com o
passo acelerado, com a percepo
do aumento da freqncia cardaca
e da freqncia respiratria, sem
impedir a possibilidade de dilogo
com outra pessoa. Em outras
palavras, a atividade no deve ser
fatigante, pois a ela deixaria de ser
moderada e passaria a ser intensa.

Em relao a crianas e adolescentes


em idade escolar recomenda-se que
devam estar envolvidos em
atividades fsicas de intensidade
moderada e vigorosa de 60 minutos
ou mais diariamente, que sejam
apropriadas ao estgio de
crescimento e desenvolvimento,
variadas e que propiciem prazer.
Deve-se estimular a prtica de
atividades fsicas fora do horrio
escolar em um contexto ldico e
desestimular o hbito de assistir TV,
video-game e uso computadores
como forma de lazer. Na escola,
incentivar o fortalecimento das aulas

Para prtica de atividades


moderadas no h necessidade
da realizao de avaliao
cardiorrespiratria de esforo para
indivduos iniciarem um programa
de atividades fsicas incorporado s
atividades do dia- a- dia. A avaliao

de educao fsica como estratgia


de aumento do gasto energtico. A
no ser em situaes especficas de
agravos sade, nunca se deve
afastar essas crianas e adolescentes
das aulas de educao fsica. As
crianas e adolescentes com

mdica e de esforo em indivduos


assintomticos deve se restringir
apenas a pacientes com escore de

sobrepeso devem ser estimuladas a


se integrar aos grupos de prtica de
atividade fsica fortalecendo-se

CADERNOS DE ATENO BSICA

32

vnculos sociais e afetivos.

Figura 4. Orientaes chaves para prtica de


atividade fsica.

Pelo menos 30
minutos/dia

Maioria dos
dias da
semana

RECOMENDAO
DE ATIVIDADE FSICA

Contnua OU
acumulada

Moderada

1.5. Tabagismo
A recomendao para abandono
do tabagismo deve ser universal,
sendo particularmente til na
preveno de doena cardiovascular,
cerebro-vascular e renal. Diversas
intervenes farmacolgicas e no
farmacolgicas, inclusive o simples
aconselhamento de parar de fumar,
possuem benefcio comprovado

33

para efetivo abandono do


tabagismo. A farmacoterapia
melhora, de maneira clinicamente
importante, a cessao do hbito de
fumar. Para o sucesso do tratamento,
entretanto, fundamental que o
paciente esteja disposto a parar de
fumar. No Quadro 6 esta descrita a
abordagem inicial de qualquer
indivduo fumante.

PREVENO CLNICA DE DOENAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS

Quadro 6. Abordagem do indivduo que tabagista

CADERNOS DE ATENO BSICA

34

importante salientar que o apoio


farmaco-terpico tem um papel bem
definido no processo de cessao de
fumar, que minimizar os sintomas
da sndrome de abstinncia quando
estes representam uma importante
dificuldade para o fumante deixar de
fumar. Algumas medicaes tm
eficcia comprovada em auxiliar o
fumante a deixar de fumar. Os
medicamentos nicotnicos, tambm
chamados de Terapia de Reposio
de Nicotina (TRN), se apresentam nas
formas de adesivo e goma de
mascar. Os medicamentos nonicotnicos so os antidepressivos
bupropiona e nortriptilina, e o antihipertensivo clonidina. A TRN
(adesivo e goma de mascar) e a
bupropiona so considerados
medicamentos de 1 linha, e devem
ser utilizados preferencialmente. A
nortriptilina e a clonidina so
medicamentos de 2 linha, e s
devem ser utilizados aps insucesso
das medicaes de 1 linha.

Ministrio da Sade (www.inca.gov.br/


tabagismo), a prescrio de apoio
medicamentoso, deve seguir os
critrios abaixo:
1. fumantes, que fumam 20 ou mais
cigarros por dia;
2. fumantes que fumam o 1 cigarro
at 30 minutos aps acordar e
fumam no mnimo 10 cigarros por
dia;
3. fumantes muito dependentes
(com escore do teste de Fagerstrm
>5, ou avaliao individual do
profissional);
4. fumantes que j tentaram parar de
fumar anteriormente apenas com a
abordagem cognitivo-comportamental, mas no obtiveram xito,
devido a sintomas da sndrome de
abstinncia;
5. sem contra-indicaes clnicas.
Em geral, a monoterapia suficiente
para a maioria dos pacientes, sendo
recomendada para pacientes mais

35

1.5.1. Farmacoterapia

dependentes (> 20 cigarros/dia) a

Segundo orientao do INCA -

posologia descrita no Quadro 7.

PREVENO CLNICA DE DOENAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS

Quadro 7. Farmacoterapia antitabagica.

2. PREVENO FARMACOLGICA

2.1. Anti-Hipertensivos
Goma de mascar de nicotina (2-4
mg):

A hipertenso arterial sistmica

utilizar goma de mascar com o


seguinte esquema:

fator de risco cardiovascular de alta


prevalncia no Brasil. Est bem
documentado que o risco pode ser

 semana 1 a 4:
1 tablete a cada 1 a 2 horas
 semana 5 a 8:
1 tablete a cada 2 a 4 horas
 semana 19 a 12:
1 tablete a cada 4 a 8 horas
Adesivo de nicotina:
 semana 1 a 4:
adesivo de 21 mg a cada 24 horas
 semana 5 a 8:
adesivo de 14 mg a cada 24 horas
 semana 9 a 12:
adesivo de 7 mg a cada 24 horas
Bupropiona
 1 comprimido de 150 mg pela
manh por 3 dias,
 1 comprimido de 150 mg pela
manh e outro comprimido de 150
mg, 8 horas aps, a partir do 4 dia
at completar 12 semanas

controlado pela da reduo dos


nveis pressrios, e de terapia
farmacolgica especfica.
Dos frmacos disponveis o que se
mostrou mais efetivo na preveno
de desfechos cardiovasculares foi o
diurtico tiazdico em doses baixas.
Os tiazdicos mostraram-se eficazes
em um amplo espectro de pacientes
hipertensos e, em conjunto com
inibidores da enzima conversora de
angiotensina (iECA), at em
pacientes ps-acidente vascular
cerebral e com nveis de presso
arterial considerados normais. Os bloqueadores reduzem o risco para
mortalidade coronariana e total bem
como para re-infarto, quando
administrados para pacientes com
infarto prvio.
Em decorrncia desse benefcio
comprovado, do custo relativamente

CADERNOS DE ATENO BSICA

36

baixo de genricos anti-hipertensivos


e da taxa pequena de efeitos
adversos na maioria dos pacientes,
esses medicamentos formam a linha
de frente para o manejo farmacolgico do risco cardiovascular.
Recomenda-se iniciar com diurtico
tiazdico (hidroclorotiazida), na dose
de 12,5mg a 25mg ao dia, pela
manh. No havendo controle s
com diurtico, deve ser introduzido
Bloqueadores (propranolol) ou iECA
(captopril, enalapril) como terapia
adicional. Estas seqncias, diurtico
baixa dose mais beta-bloqueador ou
iECA, so convenientes para a
maioria dos indivduos, incluindo
aqueles portadores de comorbidades.
recomendado para que todo
paciente com Hipertenso Arterial
Sistmica atinja controle dos nveis
pressricos de <140/90 mmHg, sendo
inferiores a 130/80 mmHg naqueles
com diabete melito e doena renal
crnica.
O manejo e acompanhamento dos
indivduos hipertensos est descrito em
detalhes no Manual de Hipertenso
Arterial Sistmica para o SUS.

37

2.2. Aspirina
O uso de antiplaquetrios, em
especial a aspirina em dose baixa
(100
mg/dia),
reduz
a
morbimortalidade cardiovascular de
pacientes
que
apresentam
cardiopatia isqumica em suas
manifestaes agudas e crnicas,
acidente vascular cerebral e doena
vascular perifrica. O emprego de
aspirina em pacientes sem doena
isqumica manifesta, principalmente
naqueles considerados de alto risco
cardiovascular, tambm se mostrou
benfico. Cabe ressaltar, que o
benefcio deve ser balanado com os
efeitos adversos associados a esta
terapia, como AVCs hemorrgicos e
hemorragias gastrintestinais. Em
indivduos de menor risco,
principalmente em indivduos jovens,
o uso de aspirina bastante
questionvel, uma vez que a
reduo de eventos cardiovasculares
praticamente se equipara ao
aumento de sangramentos maiores.
Em indivduos com risco cardiovascular moderado e alto, recomendado o uso de aspirina profiltica (100
mg/dia), aps controle ideal ou
prximo do alvo da presso arterial
(<140/90 mmHg).

PREVENO CLNICA DE DOENAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS

2.3. Hipolipemiantes
Os frmacos hipolipemiantes
estatinas so efetivas em reduzir os
nveis sricos de colesterol e
especialmente os eventos vasculares
maiores e mortalidade total.
Atualmente, as estatinas fazem parte
do arsenal teraputico e preventivo
para pacientes com alto risco
cardiovascular, mesmo para aqueles
com alteraes pouco significativas
do perfil lipdico. A recomendao
atual para uso de estatinas na
preveno primria depende do risco
global, sendo menos relevante o
nvel de colesterol-LDL. Quanto
maior o risco, maior o benefcio
clnico e mais custo-efetivo o
tratamento.
Todos indivduos com nveis elevados
de colesterol LDL-c, independente do
risco global devem ser orientados
para adoo de medidas nofarmacolgicas, com dieta pobre em
colesterol e atividade fsica.
Indivduos de alto risco com doena
cardiovascular, especialmente com
manifestaes
de
doena
aterosclertica como cardiopatia
isqumica, doena cerebrovascular,
devem ser considerados para terapia
com estatinas independente dos

nveis de colesterol basal. Da mesma


forma aqueles sem doena
manifesta, mas com risco pelo escore
de Framingham superior a 20% em
10 anos tambm devem ser
considerados para terapia com
estatina.
A estatina de referncia a
sinvastatina, sendo preconizada dose
nica de 40 mg/dia, administrada a
noite. Diversas estatinas esto
disponveis, sendo aceito um efeito
semelhante entre os frmacos da
classe, desde que respeitada a
equipotncia da dose, conforme
Quadro 8.
Quadro 8. Equivalncia de doses das
estatinas.

Estatina

Dose
equivalente
a 40 mg/dia
Sinvastatina
Lovastatina 80 mg

Dose
mxima

Fluvastatina 80 mg

80 mg

Pravastatina 40 mg

80 mg

Atorvastatina 10 mg

80 mg

Rosuvastatina 10 mg

40 mg

80 mg

CADERNOS DE ATENO BSICA

38

Os efeitos adversos incluem miosite


e aumento das transaminas
hepticas. Por causa destes efeitos, as
transaminases (TGO e TGP) devem ser
monitoradas antes do incio do
tratamento e aps 6-12 semanas do

de CK. Os fibratos, cido nicotnico e


ciclosporina aumentam o risco de
rabdomilise. A presena de dor
muscular ou aumento de CK superior
a 10 vezes o valor normal deve
orientar suspenso do tratamento.

inicio do tratamento e repetidas


pelo menos em uma ocasio em 3-6
meses ou quando h incremento da
dose. Doena heptica ativa ou
crnica com elevao basal de
transaminases antes do inicio do
tratamento contra-indicao para
o uso de estatinas. Alm disso,
pacientes que apresentarem
elevaes superiores a 3 vezes os
valores normais de referncia, devem
ter a dose da medicao reduzida ou
suspensa.

Indivduos
com
nveis
de
triglicerdeos elevados (>200mg/dl)
tambm apresentam risco elevado
para complicaes vasculares, sendo
mais importante em portadores de
diabetes. Em todos os casos devem
ser afastadas causas secundrias
(diabete descontrolada, hipotireoidismo e ingesta abusiva de lcool) e
instituda dieta especfica. Indivduos
devem ser orientados a ingesto
pobre de aucares, amido, carboidratos e lcool.

A elevao de CK (creatinoquinase)
acompanhada ou no de dores
musculares pouco freqente, de
modo que a sua dosagem de rotina
no est indicada no acompanhamento dos pacientes em uso de
estatinas. Entretanto, pacientes com
suspeita clnica (dores musculares e/
ou articulares difusas, tipo fadiga e
presso) ou com uso de frmacos que

Em indivduos sem diabetes, a terapia


com frmacos como medida para
reduo eventos cardiovascu-lares
controversa, entretanto, nveis
>500mg/dl apresentam risco de
pancreatite aguda e trombose e
devem receber terapia farmaco-lgica
especfica, com fibratos ou cido
nicotnico, se no respon-derem a
dieta. O manejo da hipertrigliceridemia est detalhado nos
Protocolos do Ministrio da Sade
para Medicamentos Excepcionais.

aumentam a incidncia de miopatia


devem ser avaliados com dosagem

39

PREVENO CLNICA DE DOENAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS

2.4. Vacinao Contra Influenza


Existe uma associao clinicamente
importante entre influenza e doena
aterotrombtica, sugerindo que a
vacinao contra esse agente
infeccioso poderia exercer efeito
protetor importante contra
desfechos relevantes (p. ex. de
mortalidade e taxa de hospitalizao
por causas cardiovasculares). O
Ministrio da Sade recomenda que
indivduos com idade superior ou
igual a 60 anos bem como indivduos
com doena cardiovascular sejam
vacinados. Ainda no est definido
se essa recomendao deve ser
estendida tambm como uma forma
de preveno de eventos cardio-

cardiovasculares bem como de


tromboembolismo venoso e de
neoplasia ginecolgica. Dessa forma,
no momento, no existe indicao
para o uso de qualquer forma ou
dosagem de terapia hormonal com
estrgenos e progesterona como
medida de preveno cardiovascular.

3. ABORDAGEM INTEGRADA DAS


INTERVENES

O Quadro 9 resume uma abordagem


integrada das intervenes baseadas
na estratificao de risco global.

vasculares em indivduos < 60 anos


sem doena cardiovascular e com
perfil de risco cardiovascular
moderado ou alto.

2.5.

Terapia

Hormonal

com

Estrgenos
Atualmente, reconhecido que a
terapia hormonal com estrgenos
est associada a um aumento na
incidncia de eventos isqumicos

CADERNOS DE ATENO BSICA

40

Quadro 9. Intervenes recomendadas em preveno cardiovascular


de acordo com a classificao de risco
global.

Intensidade

Interveno*
Aconselhamento quanto a :
Fumo
Nutrio: Alimentao saudvel

Baixa

Manuteno de peso/cintura
Atividade fsica
nfase em medidas no farmacolgicas e diurtico de baixa
dose para hipertenso, estgio 1, quando presente
Vacinao anual contra influenza em adultos > 60 anos
Adicionar:
Intensificao de conselhos sobre estilo de vida

Mdia

Nutrio
Dieta com caractersticas cardio-protetoras
Considerar farmacoterapia contra tabagismo
Considerar programa estruturado de atividade fsica
Aspirina em baixa dose
Adicionar:
Intensificao de alvos de tratamento para hipertenso

Alta

Estatinas
Beta-bloqueadores para pacientes ps-infarto, angina
IECA para pacientes diabticos e com DRC

41

PREVENO CLNICA DE DOENAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS

Aes de Intensidade Baixa


As intervenes de baixa intensidade
incluem aconselhamento quanto
realizao de atividade fsica regular
de intensidade moderada a intensa,
por no mnimo 30 minutos, na maior
parte dos dias; orientaes gerais
sobre dieta saudvel; abandono do
tabagismo; e manuteno de peso e
cintura nas faixas consideradas
saudveis.
Indivduos hipertensos, mas de baixo
risco global devem ter seus nveis
pressricos tratados, sempre que
possvel, a partir de medidas no
farmacolgicas. Quando est
indicada farmacoterapia, deve-se
favorecer o uso de um diurtico
tiazdico.
Adultos com idade maior do que 60
anos devem receber vacinao anual
contra influenza.

Aes de Intensidade Moderada


Intervenes de intensidade
moderada iniciam com a intensificao de hbitos de vida saudveis.
Recomendaes nutricionais incluem
uma dieta com caractersticas
nutricionais cardioprotetoras; o uso

de lcool em moderao e junto s


refeies; e um estmulo ao aumento
nas quantias ingeridas de fitosteris,
gros e feijes.
Intervenes farmacolgicas destinadas cessao do tabagismo
devem ser consideradas, caso o
simples aconselhamento do mdico
no tenha sido efetivo. O uso de
antiplaquetrios (aspirina, se
possvel) est indicado, especialmente naqueles com risco maior e
com um ntido interesse em prevenir
doena.

Aes de Intensidade Alta


Alm das intervenes de intensidade moderada, as intervenes de
alta intensidade incluem o uso de
frmacos como estatinas e inibidores
da ECA. O uso de beta-bloqueadores
indicado em pacientes ps-infarto
do miocrdio, bem como insuficincia
cardaca, tais doenas so abordadas
nos Manuais especficos. O manejo da
HAS deve ser intensificado em
pacientes que apresentam diabete
melito, evidncia de proteinria e
perda de funo renal.

CADERNOS DE ATENO BSICA

42

A vacinao anual contra a


influenza, por ser uma medida
pontual, de baixo custo (especialmente
quando feita em formato de
campanha) e com benefcios nocardiovasculares adicionais,
indicado em pacientes menores de
60 anos com doenas cardacas.

43

PREVENO CLNICA DE DOENAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS

VII. INTERVENES PREVENTIVAS


RENAIS

O tratamento de pacientes
portadores de DRC pode ser dividido
em vrios componentes, sendo
alguns de competncia do mdico de
ateno primria, tais como:
1) Programa de promoo sade e
preveno primria (grupos de risco
para DRC);
2) Identificao
disfuno renal;

precoce

da

3) Deteco e correo de causas


reversveis da doena renal;

ta para diagnstico etiolgico e


estadiamento da funo renal;
6) Acompanhamento em conjunto
com especialista para preveno das
complicaes crnicas da doena e
comorbidades em comum.
Alguns fatores de risco esto
relacionados com taxa de declnio da
filtrao glomerular com evoluo
mais

rpida,

como:

controle

glicmico ineficaz, hipertenso


arterial,

maior

proteinria,

4) Instituio de intervenes para


retardar a progresso da DRC;

hipoalbuminemia, dislipidemia e

5) Identificao de pacientes que


necessitam avaliao com especialis-

que sexo masculino e idade avanada

tabagismo. Alm destes conhecido


conferem maior risco.

CADERNOS DE ATENO BSICA

44

Para o indivduo com diabete


recomendado um controle rigoroso
da glicemia, com valores alvo de
glicemia de jejum entre 80-120mg/dl
e hemoglobina glicada (A1c) < 7%.
A presena de microalbuminria com
ou sem hipertenso deve ser tratada
com um iECA (captopril, enalapril).
Da mesma forma, deve ser realizado
o controle rigoroso da presso
arterial em todos os pacientes. A
intensidade do controle da presso
arterial e os nveis alvo variam de
acordo com a presena de
proteinria, conforme descrito no
Quadro 10.
Quadro 10. Manejo da Hipertenso
Arterial Sistmica

Condio

Presso
arterial
ideal

Sem
<140/90
proteinria mmHg

Tratamento
1a. escolha

hidroclorotiazida

Proteinria < 130/80 Captopril ou


< 1gr/24h mmHg
Enalapril
Proteinria <125/75
> 1gr/24h mmHg

45

Captopril ou
Enalapril

Prevenir a agudizao da
insuficincia renal em populaes de
risco importante, pois modifica de
modo favorvel a evoluo natural
da DRC. Para isso se recomenda:

Prevenir
distrbios
hemodinmicos: evitar desidratao
(diarria, vmitos, diminuio da
ingesto lquida, uso excessivo de
laxantes e diurticos) e hipotenso
arterial;

Evitar o uso de agentes
nefrotxicos
especialmente
antibiticos aminoglicosdeos
(gentamicina, garamicina, amicacina)
e anti-inflamatrios no esterides
de qualquer espcie;
 Prescrever antibiticos com
cautela em pacientes portadores de
insuficincia renal, idosos e consultar
se h necessidade de correo da
droga pelo clearance estimado de
creatinina;
 Realizar hidratao nos pacientes
com indicao de uso de contraste
radiolgico endovenoso. Solicitar a
dosagem de creatinina nos
portadores de insuficincia renal,
cardaca, heptica e idosos,

PREVENO CLNICA DE DOENAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS

lembrando que nesses casos a


hidratao realizada com cautela;
Alm destas medidas gerais,
importante ressaltar que pacientes
com DRC devem ser encaminhados
precocemente ao nefrologista. As
indicaes para avaliao por um
especialista incluem:
 Clearance da creatinina abaixo de
30 ml/min/1,73m - RISCO IMINENTE
- encaminhamento prioritrio
 Reduo acelerada do clearance
de creatinina acima de 4 ml/min/ano
 Clearance da creatinina abaixo de
60 ml/min/1,73m
 Proteinria de qualquer nvel na
ausncia de retinopatia diabtica ou
hipertensiva
 Hipertenso arterial de difcil
controle, litase renal, infeco
urinria de repetio (acima de 3
episdios ao ano)
 Hiper ou hipopotassemia,
hematria sem causa aparente.

CADERNOS DE ATENO BSICA

46

VIII. ATRIBUIES E COMPETNCIAS


DA EQUIPE DE SADE

equipe mnima de Sade


da Famlia constituda por
um mdico, um enfermeiro,
um a dois auxiliares de enfermagem
e quatro a seis agentes comunitrios
de sade, devendo atuar, de forma
integrada e com nveis de
competncia bem estabelecidos, na
abordagem da avaliao de risco
cardiovascular, medidas preventivas
primrias e atendimento a
hipertenso arterial e diabete melito.

2) Identificar, na populao em geral


pessoas com fatores de risco para
doena cardiovascular, ou seja: idade
igual ou superior a 40 anos, vida
sedentria, obesidade, hipertenso,
colesterol elevado, mulheres que
tiveram filhos com mais de 4 quilos
ao nascer e pessoas que tm ou
tiveram pais, irmos e/ou outros
parentes diretos com doena
cardiovascular, doena renal ou
diabetes.

Agente Comunitrio de Sade

3) Encaminhar consulta de
enfermagem
os
indivduos
rastreados como suspeitos de serem
de risco para doena cardiovascular.

1) Esclarecer a comunidade sobre os


fatores de risco para as doenas
cardiovasculares, orientando-a sobre
as medidas de preveno.

47

4) Encaminhar unidade de sade,

PREVENO CLNICA DE DOENAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS

para avaliao clnica adicional e


exame laboratoriais, as pessoas com
fatores de risco para doena
cardiovascular, renal ou diabete
(Quadro 2).

de sade.

5) Verificar o comparecimento desses


indivduos s consultas agendadas na
unidade de sade, retorno para
resultado de exames e acompanhamento peridico.

fsica rotineira.

2) Orientar a comunidade sobre a


importncia das mudanas nos
hbitos

de

vida,

ligadas

alimentao e prtica de atividade

3)

Orientar

as

pessoas

da

comunidade sobre os fatores de risco


cardiovascular, em especial aqueles
ligados hipertenso arterial e

6) Perguntar, se o indivduo esta


seguindo as orientaes de dieta,
atividades fsicas, controle de peso,
cessao do hbito de fumar e da
ingesto de bebidas alcolicas, e
naqueles hipertensos e ou diabtico
se est aderindo terapia prescrita.

diabetes.

7) Registrar, em sua ficha de


acompanhamento, o diagnstico de
doenas cardiovasculares ou fatores

6) Cuidar dos equipamentos

de risco importantes, como


tabagismo, obesidade, hipertenso,
diabetes de cada membro da famlia.

4) Agendar consultas e reconsultas


mdicas e de enfermagem para os
casos indicados.
5) Proceder as anotaes devidas em
ficha clnica.

(tensimetros e glicosmetros) e
solicitar sua manuteno, quando
necessria.
7) Encaminhar as solicitaes de
exames complementares para
servios de referncia.

Auxiliar de Enfermagem
1) Verificar os nveis da presso
arterial, peso, altura e circunferncia
abdominal, em indivduos da
demanda espontnea da unidade

8)

Controlar

estoque

de

medicamentos e solicitar reposio,


seguindo

as

orientaes

do

enfermeiro da unidade, no caso de


impossibilidade do farmacutico.

CADERNOS DE ATENO BSICA

48

9) Fornecer medicamentos para o


paciente em tratamento, quando da
impossibilidade do farmacutico.

Enfermeiro
1) Capacitar os auxiliares de
enfermagem e os agentes
comunitrios e supervisionar, de
forma permanente, suas atividades;
2) Realizar consulta de enfermagem,
abordando fatores de risco,
tratamento no-medicamentoso,
adeso e possveis intercorrncias ao
tratamento, encaminhando o
indivduo ao mdico, quando
necessrio;
3) Desenvolver atividades educativas
de promoo de sade com todas as
pessoas
da
comunidade;
desenvolver atividades educativas
individuais ou em grupo com os
pacientes hipertensos e diabticos;
4) Estabelecer, junto equipe,
estratgias que possam favorecer a
adeso (grupos com dislipidemia,
tabagistas, obesos, hipertensos e
diabticos);
5) Solicitar, durante a consulta de
enfermagem, os exames mnimos

49

estabelecidos nos consensos e


definidos como possveis e
necessrios pelo mdico da equipe;
6) Repetir a medicao de indivduos
controlados e sem intercorrncias;
7) Encaminhar para consultas
mensais, com o mdico da equipe, os
indivduos no-aderentes, de difcil
controle e portadores de leses em
rgos-alvo (crebro, corao, rins,
olhos, vasos, p diabtico, etc.) ou
com co-morbidades;
8) Encaminhar para consultas
trimestrais, com o mdico da equipe,
os
indivduos
que
mesmo
apresentando controle dos nveis
tensionais e do diabetes, sejam
portadores de leses em rgos-alvo
ou co-morbidades;
9) Encaminhar para consultas
semestrais, com o mdico da equipe,
os indivduos controlados e sem
sinais de leses em rgos-alvo e sem
co-morbidades;

Mdico
1)
Realizar
consulta
para
confirmao diagnstica, avaliao
dos fatores de risco, identificao de

PREVENO CLNICA DE DOENAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS

possveis leses em rgos-alvo e


comorbidades, visando estratificao de risco cardiovascular e renal
global;

8) Encaminhar unidade de
referncia secundria os pacientes
diabticos com dificuldade de
controle metablico;

2) Solicitar exames complementares,


quando necessrio;

9) Encaminhar unidade de
referncia secundria os casos de
dislipidemia grave que no responde
a terapia no medicamentosa e
farmacolgica inicial;

3) Prescrever tratamento nomedicamentoso;


4) Tomar a deciso teraputica,
definindo o incio do tratamento
medicamentoso;
5) Programar, junto equipe, estratgias
para a educao do paciente;
6) Encaminhar s unidades de
referncia secundria e terciria as
pessoas que apresentam doena
cardiovascular instvel, de incio recente
sem avaliao, hipertenso arterial
grave e refratria ao tratamento, com
leses importantes em rgos-alvo, com
suspeita de causas secundrias e
aqueles que se encontram em estado
de urgncia e emergncia hipertensiva;
7) Encaminhar unidade de
referncia secundria, uma vez ao
ano, todos os diabticos, para
rastreamento de complicaes
crnicas, quando da impossibilidade
de realiz-lo na unidade bsica;

10) Perseguir, obstinadamente, os


objetivos e metas do tratamento
(nveis pressricos, glicemia prprandial, hemoglobina glicada,
controle dos lipdeos e do peso,
abstinncia do fumo e atividade
fsica regular).

Equipe multiprofissional
A insero de outros profissionais,
especialmente
nutricionistas,
assistentes sociais, psiclogos,
odontlogos, professores de
educao fsica, vista como bastante
enriquecedora, destacando-se a
importncia da ao interdisciplinar
para a preveno dos fatores de risco,
do DM e da HA, das doenas cardio,
cerebrovasculares e renais.

CADERNOS DE ATENO BSICA

50

IX. CRITRIOS DE
ENCAMINHAMENTOS PARA
REFERNCIA E
CONTRA-REFERNCIA

om a finalidade de garantir
a ateno integral ao
portador de Risco Cardiovascular e renal, faz-se necessria uma
normatizao para acompanhamento, mesmo na unidade bsica de
sade. Em algumas situaes, haver
necessidade de uma consulta
especializada em unidades de
referncia secundria ou terciria,
devendo-se, nesses casos, ser
estabelecida uma rede de referncia
e contra-referncia.

 Insuficincia renal crnica (IRC)

Critrios de encaminhamento para


unidades de referncia

 Complicaes oculares

 Insuficincia cardaca congestiva


(ICC)

51

 Angina do peito
 Suspeita de HAS e diabetes
secundrios
 HAS resistente ou grave
 HAS e DM em gestantes
 HAS e DM em crianas e
adolescentes
 Edema agudo de pulmo prvio

 Leses
vasculares
das
extremidades, incluindo o p
diabtico

PREVENO CLNICA DE DOENAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS

 AVE prvio com dficit sensitivo


e ou motor
 Infarto agudo do miocrdio
prvio
 Diabticos de difcil controle
 Diabticos para rastreamento de
complicaes crnicas (se isto no
for possvel na unidade bsica)
 Dislipidemia de difcil controle
 Doena aneurismtica de aorta

CADERNOS DE ATENO BSICA

52

X. BIBLIOGRAFIA

Referncias citadas no texto

J, Davies R, Dagenais G. Effects of an


angiotensin-converting-enzyme

1. MRC/BHF Heart Protection Study


of cholesterol lowering with
simvastatin in 20,536 high-risk
individuals: a randomised placebocontrolled trial. Lancet 2002; 360:722.
2. Collaborative meta-analysis of
randomised trials of antiplatelet
therapy for prevention of death,
myocardial infarction, and stroke in

inhibitor, ramipril, on cardiovascular


events in high-risk patients. The
Heart

Outcomes

Prevention

Evaluation Study Investigators. N


Engl J Med 2000; 342:145-153.
4. Randomised trial of a perindoprilbased blood-pressure-lowering
regimen among 6,105 individuals
with previous stroke or transient
ischaemic attack. Lancet 2001;
358:1033-1041.

high risk patients. BMJ 2002; 324:7186.


3. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch

53

5. The EURopean trial On reduction


of cardiac events with Perindopril in
stable coronary Artery disease

PREVENO CLNICA DE DOENAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS

Investigators. Efficacy of perindopril


in reduction of cardiovascular events
among patients with stable coronary
artery disease: randomised, doubleblind, placebo-controlled, multicentre
trial (the EUROPA study). Lancet
2003; 362:782-788.
6. Scottish Intercollegiate Guideline
Network. Lipids and the primary
prevention of coronary heart
disease. Scottish Intercollegiate
Guideline Network. Disponvel
em:http://www.sign.ac.uk/pdf/
qrg40.pdf . Acesso em: 27 julho 2003.
7. Executive Summary of The Third
Report of The National Cholesterol
Education Program (NCEP) Expert
Panel on Detection, Evaluation, And
Treatment of High Blood Cholesterol
In Adults (Adult Treatment Panel III).
JAMA 2001; 285:2486-2497.
8. U.S. Preventive Services Task Force
(USPSTF). Agency for Healthcare
Research and Quality. Disponvel
em:http://www.ahcpr.gov/clinic/
uspstfix.htm. Acesso em: 12 setembro
2003.
9. Preventive Health Care. Canadian
Task Force on Preventive Health
Care.
Disponvel
em:http://

www.ctfphc.org/. Acesso em: 12


setembro 2003.
10. Santos RD. III Diretrizes Brasileiras
Sobre Dislipidemias e Diretriz de
Preveno da Aterosclerose do
Departamento de Aterosclerose da
Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Arq Bras Cardiol 2001; 77 Suppl 3:148. [atualizar]
11. Risk assessment tool for
estimating your 10-year risk of having
a heart attack. National Heart, Lung
and Blood Institute. Disponvel
em:http://hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/
calculator.asp?usertype=pub. Acesso
em: 26 julho 2003.
12. Joint British societies coronary risk
prediction chart. British Hypertension
Society. Disponvel em:http://
www.hyp.ac.uk/bhs/resources/
prediction_chart.htm. Acesso em: 26
julho 2003.
13. Estimating Coronary Heart
Disease
(CHD)
Risk
Using
Framingham Heart Study Prediction
Score Sheets. National Heart, Lung
and Blood Institute. Disponvel
em:http://www.nhlbi.nih.gov/about/
framingham/riskabs.htm. Acesso em:
12 setembro 2003.
14. D'Agostino RB, Sr., Grundy S,
Sullivan LM, Wilson P. Validation of
the Framingham coronary heart
disease prediction scores: results of a
multiple ethnic groups investigation.
JAMA 2001; 286:180-187.

CADERNOS DE ATENO BSICA

54

15.
Cardiovascular
Disease
Programme.
WHO
CVD-risk
management package for low- and
medium-resource settings. World
Health Organization. Disponvel
em:whqlibdoc.who.int/publications/
2002/9241545852.pdf . Acesso em: 28
julho 2003.
16. Chobanian AV, Bakris GL, Black
HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL,
Jr. et al. The Seventh Report of the
Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood
Pressure: the JNC 7 report. JAMA
2003; 289:2560-2572.
17. Report of the Joint WHO/FAO
Expert Consultation on Diet,
Nutrition and the Prevention of
Chronic Diseases. WHO Technical
Report Series No. 916. Nutrition for
Health and Development, World
Health Organization. Disponvel
em:http://www.who.int/nut/
index.htm. Acesso em: 18 julho 2003.
18. Singh RB, Dubnov G, Niaz MA,
Ghosh S, Singh R, Rastogi SS et al.
Effect of an Indo-Mediterranean diet
on progression of coronary artery
disease in high risk patients (Indo-

55

Mediterranean Diet Heart Study): a


randomised single-blind trial. Lancet
2002; 360:1455-1461.
19. Hayden M, Pignone M, Phillips C,
Mulrow C. Aspirin for the primary
prevention of cardiovascular events:
a summary of the evidence for the
U.S. Preventive Services Task Force.
Ann Intern Med 2002; 136:161-172.
20. Meyers DG. Myocardial
infarction, stroke, and sudden
cardiac death may be prevented by
influenza
vaccination.
Curr
Atheroscler Rep 2003; 5:146-149.
21. Gurfinkel EP, de la Fuente RL,
Mendiz O, Mautner B. Influenza
vaccine pilot study in acute coronary
syndromes
and
planned
percutaneous
coronary
interventions: the FLU Vaccination
Acute
Coronary
Syndromes
(FLUVACS) Study. Circulation 2002;
105:2143-2147.
22. Manson JE, Hsia J, Johnson KC,
Rossouw JE, Assaf AR, Lasser NL et al.
Estrogen plus progestin and the risk
of coronary heart disease. N Engl J
Med 2003; 349:523-534.
23. Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS,

PREVENO CLNICA DE DOENAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS

Koepsell TD, Weiss NS, Heckbert SR


et al. Health outcomes associated
with antihypertensive therapies used
as first-line agents. A systematic
review and meta-analysis. JAMA
1997; 277:739-745.
24. Li PKT. Report with Consensus
Statements of the International
Society of Nephrology 2004
Consensus Workshop on Prevention
of Progression of Renal Disease.
Kidney Int 2005, 67:S2-S7.
25. Dirks JH, Zeeuw D, Agarwal SK et
al. Prevention of Chronic Kidney and
Vascular Disease: Toward Global
Health Equit - The Bellagio 2004
Declaration. Kidney Int 2005, 68:S1-S6.
26. Rodriguez-Iturbe B, Bellorin-Font
E.

End-Stage

renal

Disease

Prevention Strategies in Latin

de Ateno Especializada. Braslia DF.


www.saude.gov.br/svs, 2004.
29. American Diabete Association.
Nephropathy in Diabetes. Diabete
Care 2004, 27:S79-S83.
30. Ruilope LM. New European
guidelines for management of
hypertension: what is relevant for the
nephrologists. Nephrol Dial
Transplant 2004, 19:524-528.
31. Brown WW, Collins A, Chen SC,
King K, Molony D, Gannon MR,
Politoski G, Keane WF. Identification
of persons at high risk for kidney
disease via targeted screening: the
NKF Kidney Early Evaluation Program.
Kidney Int Suppl 2003, 83:S50-S55.
32. Zatz R, Romo Jr JE, Noronha IL.
Nephrology in Latin American, with
emphasis on Brazil. Kidney Int 2003,
83:S131-S134.

American. Kidney Int 2005, 68:S30S36.


27.

Sociedade

Brasileira

de

Nefrologia. Diretrizes Brasileiras de


Doena Renal Crnica. J Bras Nefrol
2004, 24:1-49.
28. Brasil. Ministrio da Sade Poltica Nacional de Ateno ao
Portador de Doena Renal. Caderno

33. Eknoyan G, Hostetter T, Bakris GL,


Hebert L, Levey AS, Parving HH,
Steffes MW, Toto R. Proteinuria and
other markers of chronic kidney
disease: a position statement of the
national kidney foundation (NKF)
and the national institute of diabete
and digestive and kidney diseases
(NIDDK). Am J Kidney Dis 2003,
42:617-622.

CADERNOS DE ATENO BSICA

56

34. SarnaK MJ, Levey AS,


Schoolwerth AC et al. Kidney Disease
as a risk factor for development of
cardiovascular disease: a statement
from the American Heart Association
Councils on Kidney in Cardiovascular
Disease, High Blood Pressure
Research, Clinical Cardiology and
Epidemiology and Prevention.
Circulation 2003, 108:2154-2169.
35. K/DOQI clinical practice guidelines
for chronic kidney disease. Am J
Kidney Disease 2002, 39:S1-S246.
36. Coresh J, Longenecker JC, Miller
ER. Epidemiology of cardiovascular
risk factors in chronic renal disease. J
Am Soc Nephrol 1998, 9:S24-S30.
Referncias complementares
1. Cardiovascular Disease Program.
WHO CVD-Risk management
package for low- and mediumOrganization. Disponvel em:
whqlibdoc.who.int/publications/
2002/9241545852.pdf . Acesso em: 12
setembro 2003.
2. Brasil. Ministrio da Sade.
Secretaria de Polticas de Sade.
Departamento
de
Aes
Programticas Estratgicas. Plano de
reorganizao da ateno
hipertenso arterial e ao diabete
melito: hipertenso arterial e
diabete melito / Departamento de
Aes Programticas Estratgicas. -

57

Braslia: Ministrio da Sade,


2001:104p.
3. Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani
ERJ. Medicina ambulatorial:
condutas de ateno primria
baseadas em evidncias. 3a. ed. Porto
Alegre: Artmed, 2004:1577p.
4. Brasil. Ministrio da Sade.
Secretaria de Ateno Sade.
Coordenao-Geral da Poltica de
Alimentao e Nutrio. Guia
alimentar para a populao
brasileira: Promovendo a alimentao saudvel / Ministrio da Sade,
Secretaria de Ateno Sade,
Coordenao-Geral da Poltica de
Alimentao e Nutrio - Braslia:
Ministrio da Sade, 2005: 236p.
5. World Health Organization.
Global strategy on diet, physical
activity and health. Fifty-seventh
World Health Assembly. WHA 57
170.
6. Ministrio da Sade. Secretaria de
Assistncia Sade. Coordenao
Geral da Poltica de Alimentao e
Nutrio. Guia Alimentar para a
Populao
Brasileira,
2005.
Disponvel em <www.saude/
alimentacaoenutricao/

PREVENO CLNICA DE DOENAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS

documentos>. Acesso em 3 de
novembro de 2005.
7. Ministrio da Sade. Anlise da
Estratgia Global para Alimentao
Saudvel, Atividade Fsica e Sade.
Braslia, abril de 2004. Disponvel em
<www.saude/alimentacaoenutricao/
documentos>. Acesso em 13 de maio
de 2005.
8. IV Diretriz Brasileira de
Hipertenso.
Hipertenso
2002;5:123-63. Disponvel em
www.sbh.org.br/documentos/
index.asp.
9. Ministrio da Sade. Secretaria de
Assistncia Sade. Protocolos
Clnicos e Diretrizes Teraputicas.
Medicamentos Expecionais. Braslia:
Ministrio da Sade, 2002.

CADERNOS DE ATENO BSICA

58