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IMAGERIE DES ATTEINTES

TRAUMATIQUES DE LA
CHARNIRE CERVICO-OCCIPITALE

MK Dhahbi, N Arifa, F Jabnoun, I Hasni, K Mrad Dali, K Tlili

INTRODUCTION

La charnire cervico-occipitale (CCO) est une zone de transition trs complexe du


squelette axial et du systme nerveux comprenant des structures:
osseuses (occiput, atlas et axis) avec des articulations synoviales,
ligamentaires
et nerveuses (bulbe, cervelet et moelle allonge).

Latteinte traumatique est trs variable selon le mcanisme lsionnel et certaines sont
potentiellement instables avec possibilit datteinte mdullaire immdiate ou secondaire
pouvant aboutir des ttraplgies.

Limagerie et essentiellement limagerie en coupe est un lment indispensable pour le


diagnostic initial des lsions traumatiques de la CCO, leur classification, le
retentissement sur laxe nerveux et lorientation thrapeutique.

MCANISMES TRAUMATIQUES
Hyperextension
Hyperflexion
Compression axiale.

Lassociation de ces diffrents mcanismes est possible

TABLEAU CLINIQUE
Douleurs nucales
Raideur cervicale (souvent sous-estimes devant dautres
lsions)

Examen neurologique +++


tude des diffrentes fonctions motrices et sensitives

BILAN RADIOLOGIQUE
Radiographie standard:
Incidences de face et de profil densemble du rachis cervical
Incidence de face bouche ouverte
Incidence de profil du rachis cervical haut
Selon les besoins des Incidence dynamiques

Latteinte des structures disco-ligamentaires nest pas limine en labsence de lsion


osseuse. +++

TDM +++
Trs bonne analyse des structures osseuses
Type et classification

IRM
Trs bonne analyse des structures capsulo-ligamentaires
Trs bonne analyse de latteinte de la moelle

Le diagnostic positif peut tre plus difficile poser aux ges extrmes:
Enfant: structure cartilagineuse des vertbres et frquence des
synchondroses
Sujets gs: atteinte dgnrative du rachis

pouvant poser tort le diagnostic dune fracture

FRACTURES DE LATLAS
Exceptionnelles
Passent souvent inaperues (pauvret de la symptomatologie
neurologique et difficult de leur mise en vidence sur les examens
radiologiques).

Fracture de larc antrieur


Fracture horizontale ou fracture de Ramon-Soler

Rare
Mcanisme : mouvement dhyperextension force.
La fracture sige souvent lunion du ligament occipito-atlodien antrieur
et du ligament atlodo-axodien antrieur

1
1. Fracture par avulsion du ligament occipito-atlodien anterieur
2. Fracture par avulsion du muscle long du cou

3. Fracture par avulsion du ligament atlodo-axodien anterieur

Fracture horizontale ou fracture de Ramon-Soler

Isole, elle est stable et de bon pronostic.


Elle sassocie souvent dautres lsions devenant gnralement instable :
Tear drop fracture par extension
Fracture de lapophyse odontode instabilit postrieure
Fracture des pdicules de C2 ou autre
Fracture-sparation du massif articulaire

Fracture horizontale ou fracture de Ramon-Soler

Radiographie standard
Incidence de face bouche ouverte :
Trait de fracture se projette sur la moiti suprieure de lapophyse
odontode en la dbordant largement latralement
Incidence de profil de la CCO :
Trait de fracture horizontal stend vers la face postrieure de larc
antrieur et il est souvent sous-tuberculaire ou trans-tuberculaire,
rarement sus-tuberculaire.
paississement des parties molles en regard
Autres lsions pouvant sy associer
Clichs dynamiques :
Diastasis interfragmentaire persistant, irrductible en flexion

Fracture horizontale ou fracture de Ramon-Soler

TDM
Limite: superposition des 2 plans

intrt des reconstructions+++

Hmatome des parties molles pr-vertbrales

Fracture de larc antrieur


Fracture verticale

La plus frquente
La compression est responsable dune ouverture de lanneau vertbral
Latteinte peut siger partout

Sur le clich bouche ouverte, la projection de la ligne interincisives du maxillaire


suprieur peut souvent simuler une fracture verticale de C1

Fracture de larc postrieur

Mcanisme: hyperextension de la tte avec compression axiale: arc


postrieur prit en tau entre basi-occiput et arc postrieur de C2
Fracture uni ou bilatrale, situe souvent juste en arrire des masses
latrales, au niveau de lempreinte de lartre vertbrale
Fracture stable:
dplacement souvent nul
volution favorable vers la consolidation.
Toujours rechercher dautres lsions associes (fracture de lodontode,
fracture des pdicules de C2)

Fracture-luxation divergente des masses latrales de C1 et


fracture de Jefferson

Relativement rare
Mcanisme: compression axial
les masses latrales sont prises en
tau entre les condyles occipitaux et les surfaces articulaires de C2 et sont
alors refoules latralement.
Les arcs, zones de moindre rsistance, sont ainsi le sige de fracture
direction verticale, antrieure ou postrieure isole, uni ou bilatrale ou
antrieure et postrieure ralisant la fracture de Jefferson

Fracture-luxation divergente des masses latrales de C1 et


fracture de Jefferson

Fracture extra-articulaire
risque neurologique minime (fonction de
latteinte du ligament transverse, de larticulation syndesmo-odontoatlodienne et de la dcompensation dune ventuelle anomalie congnitale
prexistante)
Lsions associes frquentes surtout type de fracture de lodontode

Fracture-luxation divergente des masses latrales de C1 et


fracture de Jefferson

Radiographies standards
Incidence de face bouche ouverte : ne montre que des signes indirects
Dbord bilatral externe des masses latrales de latlas, symtrique ou
asymtrique avec diastasis odonto-atlodien transversal
Latteinte du ligament transverse est :
Suspecte : la somme des dbords droit et gauche est gale la moiti de la
largeur dune surface articulaire
Certaine : la somme des dbords est suprieure la moiti de la largeur dune
surface articulaire ou bien suprieure 7 mm ou dbord bilatral et important

Esquille osseuse paramdiane faisant voquer une fracture-avulsion du


ligament transverse.

Dbord externe de la masse latrale gauche de C1 par rapport la surface articulaire suprieure de
C2 avec esquille paramdiane (flche) faisant voquer lavulsion du ligament transverse

Fracture-luxation divergente des masses latrales de C1 et


fracture de Jefferson

Incidence de profil
Signes directs :
Fracture des arcs postrieurs (pouvant passer inaperue en raison de la
superposition des deux arcs postrieurs)

Signes indirects :
Hmatome des parties molles accompagnant la fracture de larc antrieur
Instabilit C1-C2 et interposition du basion entre larc antrieur de C1 et
lapophyse odontode

Fracture de larc postrieur de C1 (flche)

Fracture-luxation divergente des masses latrales de C1 et


fracture de Jefferson

TDM : examen de choix +++


Signes directs :
Solution de continuit sur les arcs antrieur et postrieur
Diastasis interfragmentaire
Intgrit, dchirure ou avulsion du ligament transverse
Esquille osseuse paramdiane tmoignant de lavulsion du ligament
transverse
Incongruence atlodo-odontodienne antrieure
Hmatome prvertbral

Signes indirects :
Le diastasis odonto-atlodien transversal compar linterligne odontoatlodien antrieur donne une approximation de la luxation divergente des
masses latrales

Fracture homolatrale de larc antrieur et postrieur de C1

Fracture de larc antrieur gauche et postrieur droit de C1

Fracture-luxation divergente des masses latrales de C1 et


fracture de Jefferson

IRM
Dbord des masses latrales
Atteinte du ligament transverse
Anomalie de signal des parties molles pr-vertbrales
ventuelle anomalie du bulbo-mdullaire

Fracture des masses latrales de latlas

Exceptionnellement isoles
Mcanisme: compression axiale latralise
Il peut sagir dune fracture-sparation dun fragment de masse latrale ou
fracture-tassement
Le dplacement est trs faible

Fracture des masses latrales de latlas

Radiographie standard
Incidence de face bouche ouverte
Trait sagittal : dbord externe de la masse latrale concerne avec pincement de
linterligne odonto-atlodienne en dedans. Le ct controlatral est normal

Fracture des masses latrales de latlas

Radiographie standard
Incidence de face bouche ouverte
Trait frontal : signe de recouvrement articulaire du ct ls avec superposition
osseuse de la masse latrale de C1 avec les structures osseuses sus et sous-jacentes
en rapport avec un dbord des coins antro et postro-infrieurs sur la surface articulaire
suprieure de C2.
Ce signe nest pas spcifique cette lsion et peut se rencontrer dans les luxations
rotatoires pivot latralis

Dosch JC. Traumatismes du rachis. Encycl Md Chir (Paris, France), Radiodiagnostic II, p. 31038 A10, 12-1987, 44p

Fracture des masses latrales de latlas

Radiographie standard
Incidence de profil
paississement des parties molles prvertbrales

Fracture des masses latrales de latlas

TDM
Examen de choix
Permet de prciser:
le nombre
la localisation des traits de fracture

FRACTURES DE LAXIS
Fractures de lapophyse odontode

Les plus frquentes du RCS


Mcanisme: souvent un mouvement dhyperextension
Souvent mconnues en raison de la superposition osseuse, leur pronostic dpend
de la stabilit fracturaire
Diffrentes classifications

Fractures de lapophyse odontode


Classification dAnderson-DAlonzo
selon le niveau du trait
ne permet pas de prjuger du pronostic.

Type I : fracture oblique de la pointe de lodontode


Rare et stable
Mcanisme davulsion de la pointe par arrachement
osto-ligamentaire
Peut sassocier des lsions cervicales graves avec
souvent une atteinte du ligament alaire

Fourniols E et al. Fractures of the odontoid. Piti-Salptrire University Hospital - F-75013 Paris, France

Fractures de lapophyse odontode


Classification dAnderson-DAlonzo
Type II : fracture du col de lodontode
Instable
Trait horizontal, oblique ou spirode, passe au dessus de la ligne joignant les
facettes suprieures des masses latrales en pleine zone compacte
consolidation lente et dlicate
Risque de pseudarthrose dans 1/3 des cas traits orthopdiquement

Fourniols E et al. Fractures of the odontoid. Piti-Salptrire University Hospital - F-75013 Paris, France

Fractures de lapophyse odontode


Classification dAnderson-DAlonzo
Type III : fracture de la base
Trait au niveau de la jonction corporo-odontodienne, suit la synchondrose
cartilagineuse, souvent concave vers le haut, oblique en bas et en avant
Signe de Harris positif
Souvent instable
Bonne consolidation aprs traitement orthopdique

Fourniols E et al. Fractures of the odontoid. Piti-Salptrire University Hospital - F-75013 Paris, France

Le signe de lanneau de Harris, spcifique pour les fractures de la base de lodontode,


permet de diffrencier type II et type III

Fractures de lapophyse odontode


Classification de Roy-Camille: selon la direction du trait
Oblique en bas et en avant : OBAV
Par mouvement dhyperflexion
Dplacement vers lavant par mouvement de glissement avec bascule dun
fragment sur lautre
Fracture stable
Le faible cart interfragmentaire permet la consolidation avec risque de cal vicieux

Apfelbaum RI et al. Direct anterior screw fixation for recent and remote odontoid fractures. Neurosurg. Focus / Volume 8 / June, 2000

Fractures de lapophyse odontode


Classification de Roy-Camille
Oblique en bas et en arrire : OBAR
Par mouvement dhyperextension
Mouvement de translation horizontale avec perte de contact entre les deux
fragments, dplacement postrieur et rduction du calibre du canal rachidien
Fracture instable
Risque important de pseudarthrose
Selon le degr de contact entre les 2 fragments, Fischer
a dcrit 2 stades :
Stade I : contact persistant entre les 2 fragments
Stade II : dplacement quivalent la largeur
antro-postrieure de lodontode avec un tableau
de pseudo-delirium tremens annonant souvent la
mort
Apfelbaum RI et al. Direct anterior screw fixation for recent and remote odontoid fractures. Neurosurg. Focus / Volume 8 / June, 2000

Fractures de lapophyse odontode


Classification de Roy-Camille
Horizontal : HTAL
Dplacement en fonction des lsions ligamentaires intra et/ou extrarachidiennes, pouvant se faire vers lavant ou vers larrire
Trs instable.
Le risque de pseudarthrose est majeur

Apfelbaum RI et al. Direct anterior screw fixation for recent and remote odontoid fractures. Neurosurg. Focus / Volume 8 / June, 2000

Fractures de lapophyse odontode


Classification de Grauer et al
Meilleure diffrenciation entre les fractures type II et III dAnderson-DAlonzo
Propose une attitude thrapeutique selon le type de fracture

Type I
Le trait de fracture se projette au-dessus du bord infrieur de larc antrieur de C1
Immobilisation externe

Fractures de lapophyse odontode


Classification de Grauer et al
Type II
Type II A :
fracture transverse non communitive avec un
dplacement < 1 mm
immobilisation externe

Type II B :
fracture transverse avec dplacement > 1 mm ou oblique
avec un trait qui passe du antro-suprieur au postroinfrieur
fixation antrieure

Type II C :
trait oblique qui passe du antro-infrieur au postrosuprieur ou fracture comminutive
Fusion atlanto-axiale postrieure
Grauer JN et al. Proposal of a modified, treatment-oriented classification of odontoid fractures. The Spine Journal 5 (2005) 123129

Fractures de lapophyse odontode


Classification de Grauer et al
Type III
Le trait de fracture inclus au moins lune des facettes articulaires de C2
Immobilisation externe

Fractures de lapophyse odontode

Le trait de fracture peut irradier vers les surfaces articulaires des masses latrales,
isolant un bloc odonto-articulaire , qui dsinsr de ses attaches ligamentaires est
sujet au dplacement rotatoire dans son tui osto-fibreux, autour de laxe odontodien
ralisant la classique fracture en forme de chapeau de policeman londonien
Il peut stendre egalement la facette articulaire suprieure de C1
Dans moins de 5% des cas, il peut sagir dune fracture verticale touchant le dent et le
corps de laxis
Latteinte ligamentaire conditionne souvent le pronostic
Les fractures frquemment associes sont : fracture des pdicules de C2, fracture de larc
postrieur de C1 et de Jefferson, rupture du ligament transverse et luxation C1-C2

Fractures de lapophyse odontode

Radiographies standard
Trait de fracture
Rupture de lanneau de Harris en cas de fracture de type III
Angulation, dcalage, chevauchement, ou aspect en baonnette au niveau du
mur postrieur du corps de laxis
Rupture du cintre occipito-spino-lamaire avec dplacement antrieur ou
postrieur de lapophyse pineuse de laxis
Hmatome des parties molles rtropharyngs

Les clichs dynamiques seront pratiquer en labsence de dplacement de lodontode


et permettent de confirmer ou dinfirmier linstabilit

Fractures de lapophyse odontode

TDM
Classer les fractures selon leur type
Prciser lextension du trait de fracture
Les fractures horizontales constituaient une limite relative surmonte
actuellement par les possibilits de reconstruction

Fracture du sommet de lodontoide (type I dAlonzo) avec deplacement fragmentaire anterieur et posterieur

Fracture de la pointe de lodontode avec dplacement fragmentaire en avant de lodontode lorigine


dun diastasis atlodo-axodien

Les coupes axiales montrent une fracture de


la base de lodontode sans prcision de son
extension. La reconstruction coronale permet
de classer la fracture en Type III dAnderson

Fractures de lapophyse odontode

IRM
Peut montrer le trait de fracture
Hmatome des parties molles
Atteinte des structures nerveuses

Fracture du corps de laxis


Tear drop fracture

Reprsente 5 % des lsions du rachis cervical


Avulsion du coin antro-infrieur de C2 par mcanisme dhyperextension
Le rtrolisthsis conditionne le pronostic neurologique

Tear drop fracture

Radiographies standards
Incidence de face
Pincement discal
Rarement, aspect cuniforme de la vertbre

Incidence de profil
Fragment corporeal antrieur
Lgre inflexion du rachis
Rtrolisthsis de la vertbre lse
Pincement discal sus-jacent et parfois mme sous-jacent
Rarement, fracture de larc postrieur
paississement de lespace rtro-trachal

Clichs dynamiques
largissement de lespace inter-pineux lors de la flexion

Fracture du corps de laxis


Fracture du corps de C2 proprement dite
Classification de Benzel et al.: selon lorientation du trait de fracture:
Type I :
Trait vertical et coronal
Due un traumatisme en extension et compression dont limage
radiologique peut parfois voquer une fracture du pendu
Type II :
Trait sagittal due une compression axiale
Type III :
Trait horizontal
Correspond la fracture de lodontode type III dAnderson et dAlonzo.

Fracture du corps de C2 proprement dite

Radiographies standards
Incidence de face
Asymtrie de hauteur des masses latrales
Dcrochage de la surface articulaire dune masse latrale
Interruption de la corticale osseuse surtout au niveau du plateau infrieur
Dislocation transversale C1-C2 avec ou sans fracture de lodontode

Fracture du corps de C2 proprement dite

Radiographies standards
Clich de profil
Epaississement des parties molles prvertbrales
Interruption de la partie infrieure de lanneau de Harris
Signe de ddoublement du mur postrieur : en cas de fracture sagittale du corps
et quand un fragment osseux est dplac, apparatra au niveau du mur postrieur
deux corticales verticales hyperdenses
Anthlisthsis de C2 sur C3

1.Dosch JC. Traumatismes du rachis. Encycl Md Chir (Paris, France), Radiodiagnostic II, p. 31038 A10, 12-1987, 44p

Fracture du corps de C2 proprement dite

TDM +++
Permet de:
Prciser le nombre de traits de fracture et leur direction
Chercher un dplacement fragmentaire avec ou sans rduction du canal rachidien
Chercher des lsions des massifs articulaires

Fracture de larc postrieur

Souvent bnigne, la gravit dpend surtout des lsions souvent associes


Survient habituellement en extension
Souvent bifocale, elle peut tre bilatrale et dans ce cas elle est gnralement
asymtrique, moins frquemment symtrique ralisant dans ce cas la fracture du
pendu ou Hangmans fracture
Souvent confondue avec la fracture des isthmes
Latteinte pdiculo-corporale dun ct de lanneau et articulo-lamaire du ct oppos
signe la nature rotatoire du traumatisme
La lsion discale est quasi-constante, souvent associe une avulsion du coin antroinfrieur du corps de C2
Le ligament vertbral commun antrieur peut tre rompu
Elle est plus rarement isole pouvant intresser les diffrents lments de larc
postrieur
Elle consolide spontanment dans 94,5 % des cas
Les complications neurologiques sont rares mme avec un dplacement important

Fracture de larc postrieur

classification dEffendi et Laurin modifie par Levine et Edwards


Type I : (65 %)
Fracture bipdiculaire sans angulation et non dplace ou avec un dplacement
infrieur 3 mm entre C2 et C3
Stable
Mcanisme: hyperextension associe une compression axiale du rachis
Trait oblique pouvant atteindre lun ou les deux coins postro-infrieurs du corps de
C2

Fracture de larc postrieur

classification dEffendi et Laurin modifie par Levine et Edwards


Type II : (18 %)
Fracture bipdiculaire avec angulation et dplacement suprieur 3 mm
Lie une instabilit discale sans instabilit postrieure
Mcanisme: hyperextension et de compression axiale suivie dune hyperflexion
Associe rupture du ligament longitudinal postrieur, lsion discale et frquemment
fracture du coin antropostrieur de C3
Risque important de dplacement secondaire avec antlisthsis associ ou non
une angulation avec pour consquence une pseudarthrose et une dgnrescence
discale
Type II A : (10 %) dcrit par Levine et Edwards
Angulation svre sans dplacement.
Mcanisme: associe un mouvement dhyperflexion et de traction axiale
Le trait de fracture est souvent situ en avant du massif articulaire
Langulation entre C2 et C3 se fait autour du ligament longitudinal antrieur

Fracture de larc postrieur

classification dEffendi et Laurin modifie par Levine et Edwards


Type III : (10%)
Fracture bipdiculaire avec dplacement, angulation et luxation ou entorse
grave des massifs articulaires unis ou bilatraux
Mcanisme: extension suivi dun rebond en flexion
Instabilit discale et interarticulaire postrieure avec risque de rtrcissement
du canal cervical

Fracture de larc postrieur


Clichs standard de profil
La distance de dplacement: distance entre le mur postrieur de C2 et celui de C3
au niveau du disque C2-C3
Le degr dangulation : angle entre les 2 lignes tangentielles aux murs postrieurs de
C2 et C3 :
Instabilit discale :
angle suprieur 11 ou antlisthsis C2-C3 suprieur
4 mm
billement discal postrieur.
lavulsion de listels antrieur ou postrieur au niveau de
C2-C3 serait aussi un signe datteinte discale.
Instabilit interarticulaire postrieure :
billement interpineux C2-C3
dcouverte articulaire postrieure suprieure 50 %
avec parfois mme luxation

Fracture de larc postrieur


Clichs standard de profil
La ligne de Swischuk (chez lenfant) passe en avant par rapport au bord antrieur
du processus pineux de C2 de 2 mm voire plus
Les modifications de lespace rtropharyng
Lexistence de lsions associes (1/3 des cas): type de fracture de C1 ou des
vertbres sous-jacentes, fracture de lodontode ou des masses latrales de C2
Latteinte des trous transversaires : sensibilit moindre

Fracture de larc postrieur


Clichs dynamiques
Raliss en cas de lsion paraissant stable sans dficit neurologique
Une lsion est considre stable si absence de dplacement de plus de 2 mm

Fracture de larc postrieur


TDM
Prciser ltendu du trait de fracture
Discerner les fins traits de fracture non dplacs mal visualiss aux clichs
standard
Dceler des fragments osseux pouvant tre lorigine de compression mdullaire
Rechercher une atteinte du trou transversaire pouvant tre lorigine de lsion de
lartre vertbrale susceptible dtre gnratrice de phnomnes thromboemboliques
Dceler les lsions associes

Fracture de larc postrieur


IRM
Pratique en cas de dficit neurologique non expliqu par les lsions
osteoligamentaires
Peut mettre en vidence une hernie discale ou une anomalie de signal de la moelle

Angiographie
Indique uniquement la recherche une anomalie des artres vertbrales

Luxation occipito-atlodienne
Rare, 2.5 fois plus frquente chez lenfant (aspect plutt horizontal des facettes
articulaires cervicales qui se verticalisent aprs lge de 8 ans
Elle est secondaire un traumatisme grave et elle est trs instable avec souvent une
atteinte bulbaire mortelle
Mcanisme: hyperflexion souvent secondaire une collision trs grande vitesse
entre deux vhicules
Linstabilit est secondaire une atteinte ligamentaire : ligament alaire, transverse et
surtout membrane tectoriale
Chez les survivants, une hmorragie sous-arachnodienne cranio-cervicale et une
atteinte vasculaire type de compression, de vasospasme, de dissection ou de
thrombose notamment des artres vertbrales peuvent tre notes

Classification de Traynelis et al:


Type I : dplacement antrieur de locciput par rapport latlas
Type II : sparation longitudinale entre locciput et latlas
Type III : dplacement postrieur de locciput par rapport latlas

Steinmetz MP et al. Atlantooccipital dislocation in children: presentation, diagnosis, and management. Neurosurg Focus 14 (2):Clinical Pearl, 2003

Diffrentes variantes peuvent tre individualises :


Luxation par distraction pure : vraisemblablement toujours mortelle, caractrise
par une perte complte de la continuit articulaire
Luxation et subluxation antrieure : la plus frquemment rencontre chez les
rares survivants
Luxation postrieure: rare
Luxation rotatoire

En imagerie
Visibilit spontane de latlas sur la radiographie du rachis cervical de face
De profil, les condyles occipitaux sont situs, selon le type, en avant, au dessus
ou en arrire des facettes articulaires de C1 avec gonflement rtropharyngien
majeur
Rapport de Powers suprieur ou gal 1
Distance basion - processus odontode > 12 mm
Distance entre le basion et la verticale tangente au bord postrieur du corps de
C2 > 12 mm en avant de cette ligne ou 4 mm en arrire

En imagerie
Distance occipito-atlantale de Kaufman > 5 mm
Apophyse odontode dplace vers le bas par rapport la ligne de Chamberlain, et
vers l'arrire par rapport la ligne basilaire de Wackenheim
Un rapport distance entre bord infrieur de larc postrieur de C1 et bord suprieur du
processus pineux de C2 et distance entre le processus pineux de C2 et de C3
suprieur 2.5 tmoigne dune rupture de la membrane tectoriale et par consquent
dune dislocation atlodo-axodienne

En imagerie
Roy Camille a propos ltude du cintre occipito-odontodien antrieur form par la
continuit de la ligne antrieure de la base du crne, des condyles occipitaux et de la
face antrieure de lodontode. Une luxation occipito-atlodienne est suspecte si ce
cintre est rompu

Argenson C et al. Traumatisme du rachis cervical. Encycl Md Chir (Elseiver, Paris), Appareil locomoteur, 15-825-A-10, 1998, 20p

En imagerie
Absence de toute structure osseuse sur deux coupes successives au niveau de la
charnire cervico-occipitale au scanner
En cas de luxation rotatoire C0-C1 le diagnostic est ais sur le profil strict de la
charnire cervico-occipitale. L'atlas est vu de trois quarts, les masses latrales
dbordent en avant et en arrire simulant un noeud de papillon
Chez

les

survivants, le scanner crbral

montre une

hmorragie sous-

arachnodienne et lIRM peut montrer des lsions ligamentaires et spinales

Luxation atlodo-axodienne
LAA Antrieure

Mcanisme dhyperflexion
Espace atlodo-axodien > 3 mm chez ladulte et > 5 mm chez lenfant. Souvent
nest mise en vidence quen flexion
Selon latteinte ligamentaire, lcart est :
5 mm : section isole du ligament transverse
8 mm : section du ligament transverse et des deux ligaments alaires
8 15 mm : section de tous les ligaments
Hmatome prvertbral
A ne pas confondre avec les lsions rhumatodes des articulations atlodoaxodiennes.

LAA Rotatoire

Exceptionnelle chez ladulte


Lsion purement ligamentaire, se manifeste cliniquement par un torticolis

LAA Rotatoire

Radiographie standard
Incidence de face
Lpineuse de C2 et le basi-occiput sigent de part et dautre de lapophyse
odontode
Une masse latrale de C1 apparat plus large et proche de la ligne mdiane, lautre
parat plus petite et plus loigne
Lune des facettes articulaires peut tre
cache en raison du chevauchement
Signe

de

recouvrement

articulaire

bilatral (type I de Fielding-Hawkins) ou


unilatral (type II)

luxation atlodo-axodienne rotatoire et fracture


de la base de lodontode (flche)

LAA Rotatoire

Radiographie standard
Incidence de profil
La masse latrale de C1, en forme de coin, se projette en avant de son arc
antrieur. Les deux hmiarcs postrieurs ne se superposent pas et semblent
fusionner au crne.
Diastasis odonto-atlodien de profil dans les
types II, traduisant la rupture du ligament
transverse
paississement des parties molles
prvertbrales

luxation atlodo-axodienne rotatoire avec absence


de superposition des deux hmiarcs postrieurs

LAA Rotatoire

TDM
Diagnostic de la luxation
Stadification,
Parfois atteinte ligamentaire et lsions osseuses associes

LAA Rotatoire

TDM
Classification de Fielding et Hawkins:
Type I : luxation rotatoire sans dplacement antrieur de C1.
la plus frquente,
lapophyse odontode sert de pivot la rotation.
Le ligament transverse et les ligaments alaires sont intacts.
Type II : luxation rotatoire avec dplacement antrieur de 3 5 mm.
Associ un

ligament transverse dficient et un dplacement antrieur

unilatral dune masse.


La masse controlatrale jouant le rle de pivot.
Type III : luxation rotatoire avec dplacement antrieur de plus de 5 mm. Il sy
associe une atteinte pluri-ligamentaire avec dplacement des deux masses latrales.
Type IV : luxation rotatoire avec dplacement postrieur.
Rare, ne se produit quen cas danomalies de lodontode.
Il se produit un dplacement postrieur dune, voire des deux masses latrales,
plus prononc dun ct.

LAA Rotatoire

Lustrin E S et al. Pediatric cervical spine: normal anatomy, variants, and trauma. Radiographics 2003; 23:539-560

Distraction atlodo-axodienne
Peut rsulter dune extension svre ou dune force de distraction.
Elle est caractrise par latteinte de la capsule articulaire, des ligaments alaires, du
ligament transverse et de la membrane tectoriale avec occasionnellement une fracture
type I de lodontode

Radiographie standard et TDM


Distraction C1-C2
largissement des facettes C1-C2
Oedme du tissu mou prvertbral

IRM
Dislocation C1-C2
Oedme prvertbral, interspinal ou du ligament nucal
Hmatome pidural
Hypersignal de la moelle en T2

Fracture des condyles occipitaux

Le diagnostic peut facilement ne pas tre pos cause de la grande variabilit du


tableau clinique.

Classification dAnderson et Montesano


Type I:
Fracture impaction lorigine dune fracture communitive du condyle occipital avec
ou sans dplacement fragmentaire minime
Mcanisme: compression axiale de la base du crne sur latlas, similaire celle de
Jefferson, avec ou sans flexion latrale.
Elle est considre stable grce lintgrit de la membrane tectoriale et du
ligament alaire controlatral. Toutefois une atteinte bilatrale peut tre source
dinstabilit

Antonio L et al. Occipital condylar fractures: a review. Radiology 2000; 216:635-644

Classification dAnderson et Montesano


Type II
Fracture basi-occipitale plus tendue, pouvant intresser lun ou les deux condyles
occipitaux.
Le mcanisme est un coup direct sur le crne.
La stabilit de la lsion dpend de lintgrit de la membrane tectoriale et des
ligaments alaires

Antonio L et al. Occipital condylar fractures: a review. Radiology 2000; 216:635-644

Classification dAnderson et Montesano


Type III
Fracture-avulsion adjacente au ligament alaire lorigine dun dplacement
fragmentaire mdial partir du bord infro-mdial du condyle occipital dans le foramen
magnum
Mcanisme: rotation force toujours associe une flexion latrale
Le ligament alaire et la membrane tectoriale sont comprimes et soumis un stress
pouvant tre lorigine dune fissure partielle ou dune rupture totale.
Lsion potentiellement instable. La portion infrieure du clivus peut tre galement
arrache

Antonio L et al. Occipital condylar fractures: a review. Radiology 2000; 216:635-644

Plus rcemment, Tuli et al ont propos une nouvelle classification base sur:
la prsence ou non dun dplacement fragmentaire et en fonction de
la stabilit de la jonction cranio-cervicale elle mme fonction de latteinte ligamentaire.
Cette dernire tant value selon des critres radiologiques, scannographiques et IRM:

A la radiographie standard et au scanner :


rotation axiale dun ct dune articulation occipito-atlodienne > 8
distance basion-dent de laxis > 6 mm
latlas surplombe laxis de plus de 7 mm
rotation axiale dun ct dune articulation atlodo-axodienne > 45
distance atlodo-odontodienne (ADI) > 4 mm
distance bord postrieur de lodontode - bord antrieur de larc postrieur de C1 >
13 mm
la radiographie standard peut tre strictement normale
En IRM :
vidence de rupture du ligament transverse

La jonction cranio-cervicale est considre instable si au moins


un de ces critres est retrouv.

Ainsi les fractures des condyles occipitaux sont devises en 2 types :


Type 1 : fracture non dplace
Type 2 : fracture dplace
Type 2a : absence datteinte ligamentaire
Type 2b : prsence datteinte ligamentaire
Le type 1 et 2a sont considrs stables, le type 2b est instable.

Clinique
Il sagit frquemment dune atteinte des dernires paires crniennes pouvant aller
dune paralysie isole jusqu latteinte des 9me, 10me, 11me et 12me paires
crniennes (Collet-Sicard syndrome).
Latteinte vasculaire et du tronc crbral sont rares.
Latteinte de la 12me paire crnienne se voit plus frquemment en raison de
lextension du trait de fracture au canal hypoglosse, elle peut tre isole.

Radiographie standard du crne et du rachis cervical


Gnralement pas danomalie cause de la superposition osseuse (os maxillaire et
occiput sur les clichs de face, condyles et processus mastode sur les clichs de profil)
Une distance basion-dent de laxis > 12 mm et/ou une distance basion-verticale
tangente au bord postrieur du corps de C2 > 12 mm en avant de cette ligne ou 4 mm
en arrire.
Elle peut montrer un paississement et un aspect convexe des parties molles
prvertbrales en regard de C2 (souvent > 10 mm),

TDM :
Examen de choix pour le diagnostic positif et pour la classification
IRM :
Trouve son intrt dans lvaluation de latteinte des structures nerveuses et
ligamentaires surtout de la membrane tectoriale et des ligaments alaires

Lsions mdullaires sans lsion radiologique


osseuse visible (SCIWORA)

Ces lsions ont t dcrites chez lenfant.


Elles sont dues une diffrence dlasticit entre le rachis et la moelle, cette
dernire tant moins flexible que le rachis chez le jeune enfant.
Plusieurs mcanismes ont t proposs : traction longitudinale directe sur la moelle,
compression mdullaire par une lsion ligamentaire, discale ou cartilagineuse, atteinte
mdullaire indirecte par transmission de force externe dnergie la moelle
(concussion), atteinte ischmique secondaire ou vasospasme.
Cliniquement, il sagit dans 50% des cas dun dficit neurologique transitoire suivi
dun intervalle libre pouvant aller jusqu 4 jours, puis installation dun dficit
neurologique complet.
LIRM permet de montrer les anomalies de signal de la moelle pinire.

Variantes radiologiques normales pouvant simuler une lsion


traumatique du rachis cervical

Aplasie ou fissure de lanneau de C1


Inclinaison antrieure ou postrieure de la dent
Ossicule accessoire
Ossicule terminal
Canal vasculaire
Alignement asymtrique < 2 mm entre les masses latrales de C1 et de C2 sur le
clich bouche-ouverte
Pseudoluxation physiologique de C2 sur C3 (Fig. 299)
Retard dossification ou fragmentation des arcs antrieurs et postrieurs de C1
Synchondrose de la base de lodontode
Odontode bifide
Intervalle apophyse odontode arc antrieur de C1 normal jusqu 5 mm chez
lenfant

Variantes radiologiques normales pouvant simuler une lsion


traumatique du rachis cervical

paississement ou faux paississement dorigine non traumatique des parties molles


prvertbrales (sur la radiographie standard):
Mauvaise distension pharynge (position couche)
Encombrement pharyng
Dglutition au cours de lexamen
Tissu adnode nasopharyng
Clich prit en expiration et en flexion
Conditions pathologiques : intubation endotrachale, hmatome nasopharyng,
fracture dplace de la mandibule, cellulite rtropharynge sans ou avec hyperplasie
lymphode ou abcs.
Un aspect de visage souriant ou smiling face peut tre rarement retrouv dont
les yeux et la bouche reprsentent des aires dos trabculaire alors que le reste du
visage correspond los cortical dense invagin dans un os trabculaire moins dense