FORMULARIO

FORMULARIO A3
A3 -- NIAS
NIAS

A.- DIRECCION DE SALUD :

B.- RED :
C.- MICRORED :

TACNA
METROPOLITANA

D.- ESTABLECIMIENTO:

N
1

2
3

M. Historia
Clnica /
Registro de
Vacunado

TACNA

CENTRO SALUD METROPOLITANO

N.
N de DNI

O.

NOMBRES Y APELLIDOS

77487921 CUBA FABIANA

70877093 CAMPOS YEDD
VICENTE SILVA SARAI VIRGI

5
6
7

8
9
10

11
12
13

14
15
16

17
18
19

20
U.1. Apellidos y Nombres de Vacunador:
U.2. DNI de Vacunador:

Lic. Enf.

V.1. Apellidos y Nombres del Supervisor: LIC. ENF. VANESSA DIAZ FERNANDEZ
V.2. DNI de Supervisor: 41283197

FORMULARIO
A3 -- NIAS
FORMULARIO
FORMULARIO A3
A3 - NIAS
NIAS

REGISTRO DIARIO DE VACUNACION Y

VIRUS PAPILOMA HUMANO "

VACUNACION EN INSTITUCION EDUCATIVA

I.1 Nombre de Institucion Educativa (De ser el caso)

I.E.P CIMA-PRIMARIA

P.

Cdigo
Modular

Cdigo
Colegio

I.2 Grado

I.3.
5 Seccion

DIRECCION (incluir referencia)

CIMA
CIMA
CIMA

A
Q. DISTRITO DE
PROCEDENCIA

TACNA
TACNA
TACNA

W. FIRMA DE VACUN

DE VACUNACION Y SEGUIMIENTO CONTRA

PILOMA HUMANO "VPH"- AO 2016
MAYO

IVA

SUB SECTORES
X

MINSA

Privados

ESSALUD

Hospital de la

Sanidad FFAA/PN

A
R. FECHA DE
NACIMIENTO

Municipalidades y Otros

1ra DOSIS
S.

TELFONO

11/10/2005
9/30/2005

8/14/2005

INSTITUC.
EDUCATIVA

4/29/2016
4/29/2016
11/24/2016
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ESTABLEC. DE
SALUD

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INSTITUC.
EDUCATIVA

7/20/2016
7/20/2016

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W. FIRMA DE VACUNADOR

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Y.1. Apellidos y Nombres de Digi

Y.2. DNI de Digitador:

Supervisado

K. N DE FORMULARIO

ACTIVIDAD DE
SALUD ESCOLAR

SI

Digitado

L. LOTE DE LA VACUNA :

NO

K001865
2da DOSIS
ESTABLEC. DE
SALUD

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VISITA
DOMICIL.

INSTITUC.
EDUCATIVA

ESTABLEC. DE
SALUD

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11/24/2016
11/24/2016
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VISITA
DOMICIL.

EDAD
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X. FECHA DE ENTREGA:
(Para ser llenado por el personal de Estadstica)

pellidos y Nombres de Digitador:

NI de Digitador:

os7meses1dias
os7meses11dias
os0meses27dias

FORMULARIO
FORMULARIO A3
A3 -- NIAS
NIAS

A.- DIRECCION DE SALUD :

B.- RED :
C.- MICRORED :

TACNA
METROPOLITANA

D.- ESTABLECIMIENTO:

N
1

2
3
4

5
6

M. Historia
Clnica /
Registro de
Vacunado

TACNA

CENTRO SALUD METROPOLITANO

N.
O.

N de DNI

70547942
71415777
74983375
72843309
73108851

NOMBRES Y APELLIDOS

CALLOMANI MAYRA
LEANDRA AZAA
CENTON MAMANI, KATY LUZ MITA
OVIEDO TEJADA, ANGELINA
CHACHAQUE SERRANO, MARICARMEN

8
9
10

11
12
13

14
15
16

17
18
19

20
U.1. Apellidos y Nombres de Vacunador:
U.2. DNI de Vacunador:

Lic. Enf. C

V.1. Apellidos y Nombres del Supervisor: LIC. ENF. VANESSA DIAZ FERNANDEZ
V.2. DNI de Supervisor: 41283197

FORMULARIO
A3 -- NIAS
FORMULARIO
FORMULARIO A3
A3 - NIAS
NIAS

REGISTRO DIARIO DE VACUNACION Y

VIRUS PAPILOMA HUMANO "

VACUNACION EN INSTITUCION EDUCATIVA

I.1 Nombre de Institucion Educativa (De ser el caso)

I.E.P CIMA-PRIMARIA

P.

Cdigo
Modular

Cdigo
Colegio

I.2 Grado

I.3.
5 Seccion

DIRECCION (incluir referencia)

CIMA
CIMA
CIMA
CIMA
CIMA

B
Q. DISTRITO DE
PROCEDENCIA

TACNA
TACNA
TACNA
TACNA
TACNA

W. FIRMA DE VACUN

DE VACUNACION Y SEGUIMIENTO CONTRA

PILOMA HUMANO "VPH"- AO 2016
MAYO

IVA

SUB SECTORES
X

MINSA

Privados

ESSALUD

Hospital de la

Sanidad FFAA/PN

B
R. FECHA DE
NACIMIENTO

Municipalidades y Otros

1ra DOSIS
S.

TELFONO

7/18/2006
11/19/2005
4/11/2006
9/6/2005
8/13/2005

INSTITUC.
EDUCATIVA

ESTABLEC. DE
SALUD

4/29/2016
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Y.1. Apellidos y Nombres de Digi

Y.2. DNI de Digitador:

Supervisado

K. N DE FORMULARIO

ACTIVIDAD DE
SALUD ESCOLAR

SI

Digitado

L. LOTE DE LA VACUNA :

NO

K001865
2da DOSIS

3ra DOSIS

ESTABLEC. DE
SALUD

VISITA
DOMICIL.

INSTITUC.
EDUCATIVA

ESTABLEC. DE
SALUD

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X. FECHA DE ENTREGA:
(Para ser llenado por el personal de Estadstica)

pellidos y Nombres de Digitador:

NI de Digitador:

os7meses23dias
os7meses22dias
os7meses0dias
os7meses5dias
os7meses28dias

FORMULARIO
FORMULARIO A3
A3 -- NIAS
NIAS

A.- DIRECCION DE SALUD :

B.- RED :
C.- MICRORED :

TACNA
METROPOLITANA

D.- ESTABLECIMIENTO:

N
1

2
3

M. Historia
Clnica /
Registro de
Vacunado

TACNA

CENTRO SALUD METROPOLITANO

N.
N de DNI

O.

NOMBRES Y APELLIDOS

60870880 CIFUENTES FLORES, PRISCILA

60744601 PAMO KAROLINE
77102947 DAVILA VAENCIA, CAROL

5
6
7

8
9
10

11
12
13

14
15
16

17
18
19

20
U.1. Apellidos y Nombres de Vacunador:
U.2. DNI de Vacunador:

Lic. Enf.

V.1. Apellidos y Nombres del Supervisor: LIC. ENF. VANESSA DIAZ FERNANDEZ
V.2. DNI de Supervisor: 41283197

FORMULARIO
A3 -- NIAS
FORMULARIO
FORMULARIO A3
A3 - NIAS
NIAS

REGISTRO DIARIO DE VACUNACION Y

VIRUS PAPILOMA HUMANO "

VACUNACION EN INSTITUCION EDUCATIVA

I.1 Nombre de Institucion Educativa (De ser el caso)

I.E.P CIMA-PRIMARIA

Cdigo
Modular

Cdigo
Colegio

I.2 Grado

I.3.
5 Seccion

P.

DIRECCION (incluir referencia)

CIMA
CIMA
CIMA

C
Q. DISTRITO DE
PROCEDENCIA

TACNA
TACNA
TACNA

W. FIRMA DE VACUN

DE VACUNACION Y SEGUIMIENTO CONTRA

PILOMA HUMANO "VPH"- AO 2016
MAYO

IVA

SUB SECTORES
X

MINSA

Privados

ESSALUD

Hospital de la

Sanidad FFAA/PN

C
R. FECHA DE
NACIMIENTO

Municipalidades y Otros

1ra DOSIS
S.

TELFONO

4/28/2006
5/28/2006
10/29/2005

INSTITUC.
EDUCATIVA

ESTABLEC. DE
SALUD

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W. FIRMA DE VACUNADOR

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Y.1. Apellidos y Nombres de Digi

Y.2. DNI de Digitador:

Supervisado

K. N DE FORMULARIO

ACTIVIDAD DE
SALUD ESCOLAR

SI

Digitado

NO

L. LOTE DE LA VACUNA :
K001865

2da DOSIS
ESTABLEC. DE
SALUD

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3ra DOSIS
VISITA
DOMICIL.

INSTITUC.
EDUCATIVA

ESTABLEC. DE
SALUD

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11/24/2016
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VISITA
DOMICIL.

EDAD
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X. FECHA DE ENTREGA:
(Para ser llenado por el personal de Estadstica)

pellidos y Nombres de Digitador:

NI de Digitador:

os7meses13dias
os7meses13dias
os7meses12dias

FORMULARIO
FORMULARIO A3
A3 -- NIAS
NIAS

A.- DIRECCION DE SALUD :

B.- RED :
C.- MICRORED :

TACNA
METROPOLITANA

D.- ESTABLECIMIENTO:

N
1

2
3

M. Historia
Clnica /
Registro de
Vacunado

TACNA

CENTRO SALUD METROPOLITANO

N.
N de DNI

O.

NOMBRES Y APELLIDOS

72405379 MORALES HUAMAN, CAMILA LUCERO

75536043 HUAMANY CHUCUYA, SANDRA PAOLA

5
6
7

8
9
10

11
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13

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16

17
18
19

20
U.1. Apellidos y Nombres de Vacunador:
U.2. DNI de Vacunador:

Lic. Enf.

V.1. Apellidos y Nombres del Supervisor: LIC. ENF. VANESSA DIAZ FERNANDEZ
V.2. DNI de Supervisor: 41283197

FORMULARIO
A3 -- NIAS
FORMULARIO
FORMULARIO A3
A3 - NIAS
NIAS

REGISTRO DIARIO DE VACUNACION Y

VIRUS PAPILOMA HUMANO "

VACUNACION EN INSTITUCION EDUCATIVA

I.1 Nombre de Institucion Educativa (De ser el caso)

Cdigo
Modular
I.2 Grado

P.

Cdigo
Colegio

I.E.P CIMA-PRIMARIA

I.3. Seccion
2DO
y
6

DIRECCION (incluir referencia)

CIMA
CIMA

A
Q. DISTRITO DE
PROCEDENCIA

TACNA
TACNA

W. FIRMA DE VACUN

DE VACUNACION Y SEGUIMIENTO CONTRA

PILOMA HUMANO "VPH"- AO 2016
MAYO

IVA

SUB SECTORES
X

MINSA

Privados

ESSALUD

Hospital de la

Sanidad FFAA/PN

A
R. FECHA DE
NACIMIENTO

Municipalidades y Otros

1ra DOSIS
S.

TELFONO

2/24/2003
5/22/2005

INSTITUC.
EDUCATIVA

ESTABLEC. DE
SALUD

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INSTITUC.
EDUCATIVA

4/30/2016
4/30/2016
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W. FIRMA DE VACUNADOR

2da DOSIS

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7/20/2016
7/20/2016

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Y.1. Apellidos y Nombres de Digi

Y.2. DNI de Digitador:

Supervisado

K. N DE FORMULARIO

ACTIVIDAD DE
SALUD ESCOLAR

SI

Digitado

NO

L. LOTE DE LA VACUNA :
K001865

2da DOSIS
ESTABLEC. DE
SALUD

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3ra DOSIS
VISITA
DOMICIL.

INSTITUC.
EDUCATIVA

ESTABLEC. DE
SALUD

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11/24/2016
11/24/2016
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VISITA
DOMICIL.

EDAD
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X. FECHA DE ENTREGA:
(Para ser llenado por el personal de Estadstica)

pellidos y Nombres de Digitador:

NI de Digitador:

os7meses17dias
os7meses19dias