Ty EL ABDOMEN: CAVIDAD PERITONEAL SEMIOLOGIA RADIOLOGICA 1, COLECCIONES ANORMALES DE GAS 2. LIQUIDO LIBRE INTRAPERITONEAL 3. MASAS 4, CALCIFICACIONES 5, CUERPOS EXTRANOS 1. COLECCIONES ANORMALES DE GAS A) Neumoperitoneo La aparicién de aire libre en la cavidad peritoneal es un hallazgo importante, puesto que casi siempre traduce la existencia de perforacion de una viscera hhueca. Las causas de neumoperitoneo estén reflejadas en el cuadro 1 Las radiografias més iitiles para su deteccién son la posteroanterior de t6rax, en posicin de bipedesta- cion, y el decubito lateral izquierdo del abdomen con rayo horizontal. ‘Antes de realizar la radiograffa de t6rax es conve- niente que el enfermo permanezca acostado sobre su lado izquierdo durante unos diez minutos, para con- seguir que el aire que exista en la cavidad peritoneal ascienda a la parte més alta del abdomen. En estas condiciones, la demostracién de una pequeiia cantidad de aire debajo del diafragma derecho es relativamente facil, al ascender el aire y ser atrapado entre el higado y el peritoneo parietal, de manera que puede verse entre el higado y la pared costal o en ocasiones por encima de la zona del fleon. Los hallazgos radiol6gicos de aire libre incluyen una serie de signos que han sido descritos a lo largo de los afios. DR. C. S. PEDROSA Cuadro 1 NEUMOPERITONEO. CAUSAS 1. PERFORACION DE VISCERA HUEC 2, AIRE RESIDUAL POSTOPERATORIO 3, PUNCION DIAGNOSTICA. A) Laparoscopia, B) Colonoscopia. ©) Biopsias percuténeas. D) Colangiograffa percuténea, E) Esofagoscopia, 4, INTRODUCCION DE AIRE A TRAVES DE LAS TROMPAS DE FALOPIO ‘A) Examen pélvico. B) Acto sexual. ) Test de Rubin, D) Cunnilingus. E) Duchas vaginales. F) Esqui acuatico. 5. AUMENTO EN LA PRESION INTRA Y EX. TRAALVEOLAR PULMONAR ‘A) Submatinismo, B) Ventilacién mecénica, C) Vomitos, tos, levantamiento de peso, 6, ASOCIADO A NEUMOTORAX ‘A) Por puncién inadvertida, B) Comunicaciones existentes con la cavidad peri- ‘oneal ) Espacio pleural 7. MISCELANEAS A) Neumatosis cistoides intestinalis, B) Diverticulosis yeyunal. ©) Perforaci6n rectal 1. Termémetro (neonates). 2, Enema opaco. Miller El signo de la doble pared suele verse cuando exis- ten cantidades importantes de aire y de liquido in peritoneal, que hacen que las asas intestinales se des- placen hacia la region central. La presencia de aire en el interior y en el exterior de Ia luz permite que sea206 visible la pared del intestino por fuera y por dentro (Fig. 17-1.) El signo de la ciipula del balén de rugby se produce por la presencia de una gran cantidad de aire, que toma una forma de elipse. (Fig. 17-1.) En ocasiones, el aire rodea el ligamento falciforme por ambos lados, con lo que aparece como una densidad de tipo lineal superpuesta a la parte medial del higado y paralela al lado derecho de la columna, pudiendo recordar a la costura del balén de rugby, y que también se conoce con el nombre de «signo del falciforme». (Fig. 17-1.) La causa més frecuente de la existencia de aire en el abdomen es la cirugia previa, ya que hasta un 58 % de los pacientes pueden tener aire libre. La absorci6n del gas postoperatorio varia entre 1 y 24 dias. El motivo mas frecuente de neumoperitoneo es- Diagnéstico por imagen ponténeo es la perforacién de una viscera hueca, cuyas causas se detallan a continuacién: Cuadro 2 CAUSAS DE PERFORACION DE UNA VISCERA HUECA Uleeracién péptica del duodeno 0 del estémago. . Diverticulitis. ‘Tumores (en el propio tumor o en el cicgo). |. Enteritis necrotizante. 5. Enfermedad isquémica del intestino, Neumatosis intestinal. Colitis ulcerosa (megacolon téxico). El diagnéstico diferencial del neumoperitoneo debe hacerse con otra serie de lesiones que pueden simularlo y que estén reflejadas en el cuadro 3. ig 17. ‘Semiologia del neumoperitoneo. 1: Neumoperitoneo minimo, La imagen del hipocondrio derecho muestra una capa de aire por debajo del diafragma derecho (flechas). 2: Radiograffa lateral del abdomen obtenida en decibito supino con rayo horizontal, mostrando heumopetitoneo importante (P), El borde externo de las asas intestinaes es claramente visible (puntas de lecha). 3: ‘Signo de la doble pared. Elaire fuera y dentto del intestino permite defini bien la pared intestinal (fechas). 4: Signo del faleiforme. El gas a ambos lados del ligamento faleiforme dibuja una «V» densa en el hipocondrio derecho, al acurmularse aire en ambos lados del mismo (fleehas).C. S. Pedrosa y colaboradores Cuadro 3 ‘SEUDONEUMOPERITONEO 1. Solapamiento de asas distendidas (falso signo de la doble pared) Interposicion célica de Chilaiit. . Grasa subdiafragmatica, Aire extraperitoncal. ‘Atelectasia o neumot6rax. ‘Absces0 intraperitoneal 0 intratordcico, Diverticulo del tracto digestivo superior. Diafragma lobulado, hernia diafragmatica Distensién aérea gastrica Aire en apéndice retrocecal Mindelzun Conviene recordar que la ausencia de gas en la cavidad peritoneal no excluye la perforacién visceral, puesto que no se encuentra aire hasta en un 10-35 % de las perforaciones comprobadas, aun cuando puede verse liquido libre intraperitoneal hasta en un tercio de los pacientes en los que no se demuestra el aire. En los casos de hidroneumoperitoneo puede verse aire situado centralmente, y niveles hidroaéreos en la ca- vidad peritoneal. B) Colecciones localizadas de gas a) Neumobilia El gas en el sistema biliar se concentra fundamen- talmente en la regién central, zona de la «porta hepa- tis», donde se sittan los grandes conductos biliares. La causa més frecuente de gas en el sistema biliar es la perforacién de la vesicula 0 del colédoco al tracto gastrointestinal, debido, en la inmensa mayoria de los casos (90 %), a erosi6n por un célculo. En aproxima- damente un 6 % puede deberse a tilcera péptica, ge- neralmente postbulbar, y en un 4%, a tumores 0 traumatismos. En cerca del 80 % de los casos, el clculo puede pasar a través del tubo digestivo sin producir obstruc- cin, pero en el resto se puede producir el llamado eo biliar. (Fig. 17-2 A y B.) Los hallazgos radiolégi- cos en estos casos son: Ia presencia de gas en la vesi- cula biliar y/o vias biliares, la presencia de un célculo en situaci6n ect6pica (aproximadamente un 50 % de los célculos tienen suficiente calcio para ser visibles), y la presencia de un patrén de obstruccién intestinal completa o parcial. La mayor parte de las obstruccio- nes se presentan en pacientes por encima de los 70 afios, y el punto de obstruccién es la regién del fleon terminal (76 % de los casos), duodeno (21 %) y colon sigmoides (2 %). La comunicacién entre intestino y via biliar ocurre a nivel del duodeno (57 %) y del colon (18 %). La mortalidad es alta (15 a 20 % de los pacientes). al Fig. 172 A y B.—Acrobilia por perforacién de célculos biliares al colon. A) La’radiografia simple muestra gas en las vias biliares (puntas de flecha) dibujandose al colédoco dilatado (C). En el lado lequicrdo del abdomen se ven dos ealetieaciones esféricas (lechas) 'B) Enema opaco mostrando una ves(oula biliar arotica (VB) fistulr zada (flechas) a Is flexura hepatica del colon (FH). En el colon transverso pueden verse cuatro grandes defectos ce repleeion produ cidos por otros tantos céleulos Biliaes. Existen numerosos diverticu los en el colon. b) Parénquima hepético A nivel del parénquima hepatico la presencia de gas es causada habitualmente por la presencia de abs- cesos, lesiones penetrantes o gangrena gaseosa. Los abscesos presentan gas en aproximadamente una sexta parte de los casos, siendo miltiples en el 50 %. La mayorfa de los abscesos son pidgenos, pero en nuestro pais el quiste hidatidico infectado y, oca-208 Diagnéstico por imagen sionalmente el amébico pueden ser causantes de la presencia de abscesos hepaticos. La gangrena de la vesicula biliar es de presentacion rara y se caracteriza por colecciones miltiples motea- das de gas en el higado, el cual puede penetrar en las venas hepaticas y llegar hasta las arterias pulmonares. Un gas del mismo tipo se observa a veces en frauma- tismos abdominales, sin que su causa sea muy clara. ©) Sistema portal EI gas en el sistema portal tiene miltiples causas, que estan reflejadas en el cuadro siguient: Cuadro 4 CAUSAS DE GAS EN LA VENA PORTA FRECUENTES Adultos: Isquemia intestinal. Nifios: _Enterocolitis necrotizante del recién nacido, MENOS FRECUENTES Sepsis generalizada. ‘Obstruecién intestinal con necrosis mural. Ingestin de corrosivos. Enema opaco en enfermedad célica inflamatoria. Diverticulitis. Cateterizacién de vena yugular. Neumatosis intestinalis. Abscesos intraabdominales. Coagulaci6n intravascular diseminada, Pancreatitis hemorrégica Coma diabético. Gastroenteritis. Uleera gastrica. Mindelzun, 1981 La presencia de gas en el sistema porta se caracte- riza por visualizacién del mismo en la parte periférica del higado, como areas finas, bien delimitadas y que pueden mostrar ramificaciones, extendiéndose hasta la cpsula hepatica, mientras que, como queda dicho, el gas biliar suele estar en Ia zona central del higado. En lactantes, la causa fundamental es la enteroco- litis necrotizante, enfermedad en la que un 30 % de los pacientes desarrolla gas portal. (Fig. 17-3.) En adultos las causas fundamentales incluyen oclu- siones arteriales mesentéricas, y también obstruccién mecanica, si bien el denominador comiin es la sepsis, que est4 presente en el 90 % de los pacientes, demos- trindose distensién abdominal marcada en un 85 % de ellos. 4d) Compartimentos peritoneales La presencia de gas, localizado en los diferentes, compartimentos peritoneales, obedece practicamente siempre a la presencia de abscesos. Las radiograffas simples pueden mostrar, siguien- do las Ifneas descritas por Meyers, como se discutiré Fig. 17-3.—Neumatosis intestinal y gas en cl sistema porta por enterocolitis necrotizante, La imagen correspondiente a una radio- ggraffa lateral de t6rax y abdomen, muestra gas en ramificaciones portales peritéricas (Mlechas). (Cortesia del Dr. R. Ramos. Palma de Mallorca) en el correspondiente capitulo, la presencia de estas colecciones de gas y lquido. La tomografia computa- rizada es hoy la técnica de elescién, dada la posibili- dad de demostrar mejor la existencia de abscesos a todos estos niveles. ©) Gas en la pared intestinal La newmatosis intestinalis esta caracterizada por la presencia de gas en la pared del intestino. La apariencia radiol6gica es la de miiltiples colec- ciones de gas paralelas a la pared intestinal. En oca- siones son como burbujas, pero en otras se muestran como colecciones lineales de distribucién segmentaria. Puede haber neumoperitoneo asociado. A nivel del colon, el recto est habitualmente respetado. En recién nacidos prematuros, la neumatosis intes- tinal casi siempre se asocia a enterocolitis necrotizante. Las colecciones de gas afectan fundamentalmente a la submucosa. A veces resulta dificil la confirmacién de la pre- sencia de gas, y en estos casos puede realizarse un enema opaco que demuestra una luz reducida por las colecciones de gas que se identifican bien entre el bario y la pared intestinal. Los defectos producidos por el gas tienen una base ancha y son muy radio- transparentes en comparacién con los pélipos. Si se asocia con enfermedad isquémica intestinal, se pueden ver las manifestaciones de huellas de dedo (thumbC. 8, Pedrosa y colaboradores printing), engrosamiento de las haustras y espasmo. (Fig. 17-4.) Las causas de neumatosis estan reflejadas en el ‘cuadro siguiente: Cuadro 5 NEUMATOSIS INTESTINAL A) PRIMARIA (IDIOPATICA) B) SECUNDARIA = De origen gastrointestinal —Enterocolitis necrotizante — Oolusion vascular mesentérica = Obstruccién intestinal — Ano imperforado. — Estenosis hipertrofica de piloro — Hirschsprang — Sindrome del tapén de meconio. — Ingestion de céusticos. — Enfermedades del colégeno. — Endoscopia digestiva, — Uloeras intestinales perforadas. — By-pass yeyunoileal. — Anastomosis quinirgica — Diverticulo perforado. — Enfermedad de. Whipple. = Trauma abdominal — Peritontis. — Parasitosis intestinal — Terapia esteroides, — Carcinoma gastrointestinal — Apendicits ©) oTRos — Enfermedad pulmonar obstructiva erénica — Neumomediastino Mindelzun, 1981 D) Gas intraluminal anorm: En radiograffas abdominales no es infrecuente que en vez del patron normal del tubo digestivo relleno de aire puedan encontrarse alteraciones de la forma del gas, «luminograma», que sugieran la presencia de ul- ceraciones, tumores intraluminales, areas de estre- chez, ete. A nivel del duodeno pueden verse diverticulos re- Ilenos con aire y gas. En el intestino delgado, con no poca frecuencia, se pueden ver patrones de estrecha- miento de la luz, secundarios a la presencia de edema o hemorragia. Los hallazgos pueden ser motivados por la presencia de trombosis mesentérica o alteraciones similares. (Fig. 17-5.) Ocasionalmente se pueden con- templar luminogramas patoldgicos por tumores. En nifios pueden verse dscaris en las asas dilatadas con s. ‘A nivel del colon también pueden observarse pa- tones de edema o hemorragia en la pared intestinal (thumbprinting), ulceraciones mucosas muy tipicas en la colitis ulcerosa y en la granulomatosa, asi como diverticulos gigantes con gas. En raras ocasiones un tumor estenosante del colon puede mostrar la masa intraluminal rodeada de gas. Fig. 17-4.—Neumatosis cistoides intestinalis. El enema de doble contraste muestra e6mo los quistes aéreos parietales producen una serie de defectos de replecién redondeados en la pared del intstino (fechas), 2. LIQUIDO LIBRE INTRAPERITONEAL La diseminacién del iquido intraperitoneal parece estar producida no s6lo por la gravedad, que obliga al liquido a descender a la parte mAs baja de la cavidad peritoneal, sino también por la presién hidrostatica secundaria al movimiento diafragmatico. A) Signos radiolégicos a) Radiologia convencional La pelvis es la parte mas dependiente de la cavidad peritoneal y representa un tercio de su volumen total. La capacidad de la pelvis parece ser aproximadamente de unos 300 cc, a partir de lo cual el liquido asciende por las gotieras paracdlicas. El liquido pélvico despla- za las asas intestinales que habitualmente rellenan los recesos pélvicos, el fleon en el lado derecho y el colon sigmoides en el izquierdo, lo que resulta en Ia apari- cidn de una densidad homogénea en la pelvis menor, en contra del patron poco homogéneo de las asas intestinales que tienen heces, gas y liquido.210 Diagnéstico por imagen Fig. 17-5.—Gas intraluminal anormal, 1: Marcadisima dilatacién del colon transverso (T) en un caso de megacolon txico por colitis amebiana, Est6mago (E). 2: «Luminogramas patolégico de un asa yeyunal con disminucién marcada del gas intsaluminal por edema parietal. fen un caso de trombosis mesentérica aguda (Mechs). En la pelvis femenina, el liquido se acumula en los recesos laterales a la vejiga y al titero, mientras que en el varén puede verse en la fosa vesicorrectal y los recesos pélvicos laterales. La apariencia radiol6gica de liquido intrapélvico esté alterada por el grado de dis- tensién de la vejiga urinaria, ya que, cuando esta muy distendida, asciende por la pelvis menor y el liquido s6lo puede acumularse en los recesos laterales pélvi cos. La apariencia radiol6gica, sobre todo con el re- leno de los recesos pélvicos laterales, simula las lla- madas abierta hacia arriba, con calcificacién mural (aproximadamen- te un 70 % de los pacientes tienen diabetes). La presencia de calcificaciones vasculares es fre- cuente en la regién de la aorta abdominal, y sobre todo en la pelvis, en forma de anillos o de calcifica- ciones paralelas lineales. Cuando existe aneurisma, las calcificaciones pueden ser arciformes, saculares 0 fusiformes. (Fig. 17-13.) 5. CUERPOS EXTRANOS Los cuerpos extrafios que se introducen en el ab- domen por via oral son frecuentes en nifios que tragan monedas, imperdibles, horquillas, trozos de juguetes de pléstico, etc. La densidad de los mismos los hace visibles en la mayoria de los casos. Por via rectal y vaginal la mayor parte de los cuerpos extrafios intro- ducidos se dan en practicas sexuales extraiias o indi- viduos con retraso metal. (Fig. 17-14.) Es importante la presencia de gasas quirdrgicas en el abdomen. A pesar de la existencia de gasas y com- presas con hilos opacos para su reconocimiento, éstas no son utilizadas rutinariamente en la cirugia, La mor- talidad por este tipo de gasas infectadas puede llegar hasta el 75 %. En las radiografias simples es frecuente la presencia de una masa, mas 0 menos delimitada por gas 0 por las asas intestinales, con éreas radiotranspa- rentes en su interior, que adoptan una disposicién mas © menos espiroidea. La tomografia computarizada puede demostrar una imagen similar, pero si esté in- fectada puede presentar niveles hidroaéreos, y la in- troduccién de un contraste produce un realee consi- derable de las paredes de la lesién. Fig. 17-14.—Cuerpos exrao inteabdominales. 1: Abseso de colon descendent (punts de lechas) prodcido por enclavamieato dena apuja de cone (pantas de Deca panes) através da pared Stromina 2: Aspect tiico de una gata uiasica shade cr Cavidad pentonedl,produciendo un abscese ‘ene lado derecho del atvdomen conn imagen muy pia, entremezclada de densidades gas con sonas mas densn rele peiflereo,