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Rducation de lappareil locomoteur

Tome 1: Membre infrieur

Chez le mme diteur


Des mmes auteurs:
Rducation de lappareil locomoteur T2 Membre suprieur, par A. Quesnot,
J.-C. Chanussot. Abrgs de mdecine. 2008, 408 pages.
Rducation en traumatologie du sport T1 Membre suprieur, muscles et tendons,
par J.-C. Chanussot, R.-G. Danowski. Collection Sport. 4e dition, 2005, 360 pages.
Rducation en traumatologie du sport T2 Membre infrieur et rachis, par
J.-C. Chanussot, R.-G. Danowski. Collection Sport. 4e dition, 2005, 416 pages.
Traumatologie du sport, par R.-G. Danowski, J.-C. Chanussot. Collection Sport.
7e dition, 2005, 416 pages.

Autres ouvrages:
Arthrose de lpaule, prothse et mdecine de rducation, par P. Codine, C. Hrisson.
Collection de Pathologie locomotrice et mdecine orthopdique. 2006, 166 pages.
Examen clinique des membres et du rachis, par S. Hoppenfeld. Traduit de langlais par
D. Duizabo. dition revue et mise jour avec la nouvelle nomenclature anatomique,
2006, 312 pages.
La plonge en apne, physiologie mdecine prvention, par J.H. Corriol. Hors
Collection. 4e dition, 2006, 224 pages.
Le Coude microtraumatique, par C. Hrisson, J. Rodineau. Collection de Pathologie
locomotrice et mdecine orthopdique. 2006, 280 pages.
Mdecine de lalpinisme, par J.-P. Richalet, J.-P. Herry. Hors Collection. 4e dition,
2006, 368 pages.
Mdecine du sport, par E. Brunet-Guedj, B. Brunet, J. Girardier, B. Moyen. Collection
Sport. 7e dition, 2006, 424 pages.
Arthroscopie thrapeutique en traumatologie du sport, par J. Rodineau, G. Saillant.
23e Journe de traumatologie du sport de la Piti-Salptrire. 2005, 288 pages.
La mdecine du sport sur le terrain, par E. Joussellin. Hors Collection. 2005, 208 pages.
Mdecine du sport, par H. Monod, J.-F. Kahn, R. Amoretti, J. Rodineau. Collection
Pour le praticien. 3e dition, 2005, 704 pages.
Muscle traumatique et mcanique, par C. Hrisson, J. Rodineau. Collection de
Pathologie locomotrice et mdecine orthopdique. 2005, 192 pages.
Anomalies anatomiques et pathologie sportive, par J. Rodineau, G. Saillant. 22e Journe
de traumatologie du sport de la Piti-Salptrire. 2004, 272 pages.
Dictionnaire du dopage, par J.-P. de Mondenard. 2004, 1 264 pages.
LArthrose du genou, par C. Hrisson, P. Codine, V. Brun. Collection de Pathologie
locomotrice et mdecine orthopdique. 2004, 184 pages.
Nutrition du sportif, par X. Bigard, Y. Guezennec. Collection Sport. 2003, 144 pages.
Physiologie du sport, par H. Monod, R. Flandrois. Collection Sport. 5e dition, 2003,
296 pages.
Rcupration du sportif bless, par E. Viel, M. Esnault. Collection Sport. 2003, 200
pages.
Panorama en traumatologie du sport, par J. Rodineau, G. Saillant. 20e Journe de
traumatologie du sport de la Piti-Salptrire. 2002, 288 pages.
Stretching, par M. Esnault, E. Viel. Collection Mdecine du Sport. 2e dition, 2002,
192 pages.

ISBN: 978-2-294-71004-9; PII: B978-2-294-71004-9.00038-3; Auteur: QUESNOT; Document ID: 00038; Chapitre ID: c0190

Abrgs

Rducation de lappareil
locomoteur
Tome 1: Membre infrieur
Aude Quesnot
Jean-Claude Chanussot
Raymond-Gilbert Danowski ()
2e dition

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universitaire, le dveloppement massif du photocopillage. Cette
pratique qui sest gnralise, notamment dans les tablissements
denseignement, provoque une baisse brutale des achats de livres,
au point que la possibilit mme pour les auteurs de crer des uvres nouvelles et de les faire diter correctement est aujourdhui
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laquelle elles sont incorpores (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la proprit
intellectuelle).
2006, Masson, Paris. Tous droits rservs.
2010, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
ISBN: 978-2-294-71004-9
Elsevier MassonSAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442Issy-les-Moulineaux cedex
www.elsevier-masson.fr

Liste des collaborateurs


Aude Quesnot, kinsithrapeute cadre de sant, certifie en kinsithrapie du sport, DU dergonomie, DU de pdiatrie, membre de la Socit
franaise danalyse du mouvement chez lenfant et ladulte, membre
de la Socit franaise des masseurs kinsithrapeutes du sport.
Jean-Claude Chanussot, kinsithrapeute cadre de sant, Master
recherche de neurophysiologie et biomcanique, DSU de biomcanique,
certifi en kinsithrapie du sport, membre de la Socit franaise de
physiothrapie.
Illustrations de Carole Fumat et Jean-Claude Chanussot

VII

Prfaces
Est-il bien ncessaire de prfacer louvrage de Aude Quesnot et de
Jean-Claude Chanussot? Le rle du prfacier est souvent ingrat, il ne
peut videmment pas critiquer luvre, chapitre aprs chapitre, et
dfendre des conceptions qui ne sont pas forcment toujours les siennes.
Soyez rassur, ce nest pas mon cas. Ce livre sur la rducation des traumatismes du membre infrieur est une suite logique du travail de deux
auteurs, qui ont consacr leur vie professionnelle la recherche, la
rflexion et lenseignement de la rducation fonctionnelle. Cest pour
moi un grand plaisir et une intense curiosit.
La traumatologie de lappareil locomoteur, quelles quen soient la
nature et la gravit, est un chapitre complexe. La prise en charge de
ses lsions fractures, luxations, entorses, lsions tendino-musculaires,
pathologies de surmenage ne peut se concevoir sans un travail en
quipe avec mdecins, chirurgiens, rducateurs fonctionnels, dans des
structures parfaitement adaptes et quipes cet effet.
La premire tape, diagnostique, demeure essentielle. Lexamen
clinique, malgr les progrs des mthodes dinvestigation, doit rester le
temps essentiel. Il doit tre prcis et bas sur lanalyse des symptmes.
Cest lui qui oriente les examens complmentaires, en particulier le
choix de limagerie, qui doit tre hirarchise.
Aprs ltape diagnostique, une stratgie thrapeutique doit tre
mise en place. Elle peut concerner les diffrents spcialistes : chirurgiens, rhumatologues, mdecins du sport, rducateurs fonctionnels. Le
choix du traitement est souvent difficile, les paramtres sont nombreux
et doivent tre analyss avec prcision. La rcupration de la fonction
est lobjectif prioritaire. La fonction prime sur la forme, le rsultat est
mieux acquis par la rcupration de la fonction plutt que par la
restauration intgrale de lanatomie. Lvolution des mthodes de traitement, la rduction au strict minimum des priodes dimmobilisation,
la prise en charge de la rcupration par une rducation prcoce,
prolonge et adapte ont considrablement amlior la qualit des
rsultats. Lexemple le plus dmonstratif est la chirurgie articulaire,
fracture ou rparation ligamentaire.
La rducation dans cet ouvrage est mise sa vraie place. La
hirarchie thrapeutique est faite avec beaucoup de prcision, base sur
une parfaite connaissance lsionnelle.
Le but de cet ouvrage est trs ambitieux, au niveau de la comptence
des deux auteurs Aude Quesnot et Jean-Claude Chanussot que je ne
peux sparer de Gilbert Danowski. Nous avons eu loccasion de les

VIII
c toyer, de dbattre avec eux au comit de lecture de la revue Spcialiste de mdecine du sport et dapprcier tout leur savoir.
Ce livre permettra aux lecteurs de complter leurs comptences dans
ce vaste domaine de la pathologie traumatique de lappareil locomoteur.
La technique de rducation est complexe, cest une mthode scientifique qui a su samliorer et sadapter lvolution et la diversification des mthodes de traitement, chirurgical ou non.
Je termine cette prface en rendant un hommage respectueux cette
spcialit dont jai pu valuer lvolution et qui nous a rendus et a
rendu aux patients toutes les tapes de leur rcupration des bienfaits
inestimables.
Docteur Christian Mansat
La rducation dans le domaine de lorthopdie pdiatrique a des particularits quil faut connatre. Elle sadresse des enfants au cartilage
de croissance ouvert, fragile, quil faut respecter. Certaines pathologies
sont propres cette priode de la vie, il est donc bien naturel quun
ouvrage sur la rducation consacre quelques chapitres ce sujet.
Cet ouvrage ne peut couvrir lensemble des pathologies orthopdiques de lenfant. Les allongements du membre infrieur, lostochondrite primitive de hanche et dans une moindre mesure lostochondrite
de genou qui touche plus volontiers ladolescent proche de la fin de
croissance sont des pathologies reprsentatives des problmes que peut
poser la rducation.
Je ne prsenterai pas Aude Quesnot avec laquelle jai longtemps travaill, jai su apprcier sa rigueur, son nergie, sa soif de participer
toutes les avances dans le domaine de lorthopdie pdiatrique. Jai
particulirement apprci dans cet ouvrage le parti pris de dtailler la
pathologie et les diffrentes thrapeutiques proposes avant de dcrire la rducation. Il est impensable denvisager de prendre en charge
la rducation dun enfant sans connatre parfaitement les diffrents
aspects de la pathologie quil prsente, sans avoir dans de nombreux
cas particip la discussion menant au choix thrapeutique retenu. Il
nest pas rare que les indications se modifient au cours de lvolution
et le rducateur doit en tre conscient, il ne peut rester isol, mais doit
travailler en quipe.
La connaissance de tous les cueils pouvant survenir au cours du suivi
est essentielle. Les chapitres concernant les allongements du membre
infrieur sont ce sujet particulirement dmonstratifs. Pratiquer une
ostotomie de fmur ou de tibia, mettre en place un fixateur externe ne
sont pas des gestes compliqus. Mais cest au cours de la priode dallongement progressif que les complications peuvent survenir. Le rle
du rducateur est alors essentiel car cest lui qui, le premier, dtectera

IX

lapparition des complications. La description chronologique de la


prise en charge, des gestes effectuer et des complications dtecter
prcocement est prcise et concise.
Je ne peux que conseiller la lecture de cet ouvrage tous ceux qui
ont rduquer des enfants. Jai un regret, que cet ouvrage ne couvre
pas lensemble de la rducation des pathologies de lorthopdie pdiatrique, mais je pense que dans les annes venir nous saurons combler
cette lacune.
Professeur Georges Franois Penneot

XI

Remerciements
Les auteurs remercient Monsieur Guy Cordesse, kinsithrapeute cadre
de sant, pour ses conseils aviss et ses remarques constructives.

Partie I

Hanche

Ostochondrite primitive de hanche

Chapitre 1

Ostochondrite primitive de
hanche
Se rappeler
Lostochondrite primitive de la hanche (OPH), encore appele
maladie de Legg-Perthes-Calv, correspond une ncrose partielle ou
totale de lpiphyse fmorale suprieure qui rsulte de phnomnes
ischmiques transitoires et itratifs dans le territoire de lartre circonflexe
postrieure.
On la diffrencie de la ncrose de ladulte ou de ladolescent qui est
dfinitive par le potentiel de croissance rsiduelle de la hanche qui permet celle-ci de se reconstruire.
Cette pathologie touche les enfants entre 3 et 12 ans (la moyenne
dge de latteinte se situe 7 ans) avec une prdilection masculine
(3 cas sur 4). Latteinte est bilatrale dans 10% des cas.
LOPH saccompagne trs frquemment dun retard dge osseux.
Ltiopathognie reste non confirme malgr lexistence de diffrentes
thories. Les facteurs favorisants sont les microtraumatismes rptitifs
et la surcharge pondrale (10% des patients).
Lvolution de cette pathologie se fait en quatre phases : une
phase initiale ou de ncrose, une phase de fragmentation, une phase
dossification et une phase de remodelage (figure1.1). Les trois premires
phases stendent sur une priode allant de 18 mois 2 ans. La phase de
remodelage se termine la fin de la croissance.
Les objectifs du traitement sont doubles mme si les intrications sont
relles:

Figure 1.1Les quatre phases dvolution de lostochondrite primitive


de la hanche.
Rducation de lappareil locomoteur
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

4 Hanche
moyen terme, chez lenfant, la prvention de la dformation de la
tte fmorale justifie la prise en charge thrapeutique;
long terme, chez ladulte, ce sont les rpercussions fonctionnelles
(douleurs, boiteries, etc.) et le risque toujours prsent de coxarthrose
secondaire.
Le pronostic est meilleur chez les enfants les plus jeunes et chez les
garons. Il est pjoratif en cas de raideur persistante et chez les enfants
aprs 9 ans. Ces facteurs pronostics sont moduler en fonction de lge
osseux et du pourcentage de croissance rsiduelle. En effet, selon Mazda
et collaborateurs, le pronostic est mauvais chez les enfants gs lorsquil
existe un pourcentage de croissance infrieur 30 % au moment du
diagnostic, la tte fmorale nayant pas le temps de se reconstruire. A
contrario, lorsque le pourcentage de croissance rsiduelle est suprieur
30%, le pronostic long terme est meilleur. Il dpend galement de limportance de latteinte radiologique et de lexistence de signes de gravit.
Dans tous les cas, le diagnostic dostochondrite primitive de hanche
entrane une prise en charge contraignante par sa dure pour le jeune
patient et sa famille. Dans les atteintes majeures, cette prise en charge
peut ncessiter une hospitalisation en centre de rducation pouvant
aller jusqu un an.

Les piges
Les complications des ostochondrites de hanche opres sont rsumes dans le tableau1.1. Il est noter que, quel que soit le traitement
chirurgical en dehors de la bute de hanche, une boiterie rsiduelle est
de rgle pendant un 2 ans postopratoires, lie aux modifications
mcaniques de cette hanche et aux rpercussions sur la fonction musculaire, notamment des stabilisateurs latraux.
Les dformations squellaires de la tte fmorale exposant au risque
de coxarthrose secondaire sont de quatre ordres:
coxa magna sphrique ou non sphrique;
coxa brevis par piphysiodse prmature (symtrique ou asymtrique);
coxa irregularis (tte fmorale non sphrique et non centre);
plus rarement ostochondrite dissquante.
Stulberg et collaborateurs ont permis, grce une valuation
radiologique en fin de maladie, de prciser les hanches risque darthrose prcoce (tableau1.2).
Le risque arthrogne ne se dveloppe que dans les cas o il existe
une dformation de la tte fmorale plus ou moins associe une
incongruence articulaire. Chez les patients prsentant des ttes
dformes, si les rsultats avec 25 ans de recul sont relativement
optimistes, il en est tout autrement avec un recul de 50 ans, dlai o une
coxarthrose secondaire est quasiment systmatiquement prsente.

Ostochondrite primitive de hanche

Tableau1.1Complications des ostochondrites


Complications
immdiates

Complications
secondaires

Complications
tardives

Cutanes: retard de
cicatrisation cutane
frquent
Hmatome: frquent
dans les ostotomies
fmorales
Douloureuses:
douleur notamment
en regard de la crte
iliaque en cas de prise
de greffe (ostotomie
pelvienne)
Lies au dcubitus:
escarres, encombrement
bronchique, troubles du
transit intestinal
Osseuses: raccourcissement, coxa vara
dans les ostotomies
fmorales

Raideur articulaire:
persistante notamment en
abduction
Complications septiques:
lies la prsence de matriel dostosynthse, aux
lsions cutanes et la voie
dabord
Musculaires: fonte musculaire globale du membre
infrieur persistant jusqu
24 mois postopratoires,
faiblesse des stabilisateurs
latraux (ostotomie fmorale de varisation, ostotomie pelvienne de Salter)
Osseuses: hypercroissance
du grand trochanter dans
les ostotomies fmorales,
dbricolage de la bute de
hanche, allongement du
membre infrieur dans les
ostotomies pelviennes

Fonctionnelles: boiterie
dpaule persistante
lie linsuffisance des
stabilisateurs latraux
et la diffrence de
longueur
Coxarthrose: secondaire

Tableau1.2Classification radiologique des squelles des OPH


et pronostic selon Stulberg
Classe 1

Classe 2

Classe 3

Classe 4

Classe 5

Imagerie

Hanche
normale
Congruence
sphrique

Coxa magna
Tte sphrique
Anomalie du
col
Angle de
Sharp lev

Tte non
sphrique
mais non
plate
Anomalie
du col

Tte plate
Anomalie
du col

Tte plate
Pas danomalie
du col
Excentration

Rsum

Congruence sphrique

Pronostic Pas de squelles

Congruence asphrique

Incongruence
asphrique

Arthrose secondaire vers


40 ou 50 ans

Arthrose secondaire prcoce

6 Hanche

Clinique
La symptomatologie clinique si elle reste tout fait vocatrice volue
bas bruit et souvent le diagnostic est pos avec retard.
Ce sont des pisodes de boiteries entrecoups de phases de rmission
qui amnent les parents consulter. Une douleur localise dans le pli
inguinal ou en regard du genou est habituelle. Linspection met en vidence de faon systmatique une fonte musculaire globale du membre
infrieur ls y compris du massif fessier. Un raccourcissement lger du
membre infrieur peut tre associ.
Des contractures des adducteurs, une raideur de la hanche trs marque en abduction et en rotation mdiale compltent le tableau clinique.
Dans les formes volues, la flexion de hanche peut saccompagner
dune abduction qui signe une dformation constitue de la tte fmorale.

Examens complmentaires
Le diagnostic est confirm par la radiographie du bassin de face et un
profil de Lauenstein.
La classification de Catterall repose sur la topographie des lsions
piphysaires (figure1.2), chaque groupe tant porteur dun pronostic
proportionnel au degr de gravit de latteinte radiologique. Elle est
actuellement complte par la classification de Herring (tableau 1.3)
qui porte sur lintgrit du pilier latral.
Paralllement cette classification, cinq signes de tte risques vont
venir pjorer ce pronostic (encadr 1.1).
La scintigraphie est un examen classique qui permet une surveillance
prcise de lvolution.
Larthrographie de hanche reste un outil de choix en propratoire
pour visualiser en dynamique les dformations de la tte fmorale et
lexcentration.
Tableau1.3Classification de Herring
Groupe A
Le pilier latral est
indemne

Groupe B

Groupe C

Le pilier latral conserve


Le pilier latral conserve
plus de 50% de sa hauteur moins de 50% de sa hauteur

Principes du traitement
Le traitement instaur peut tre soit orthopdique, soit chirurgical, soit
combiner ces deux traitements. Les indications dpendent de lge de
lenfant et de la gravit de latteinte.

Ostochondrite primitive de hanche

Figure 1.2Classification de Catterall.


a. Stade I: atteinte antrieure sans collapsus et sans sequester.
b. Stade II: atteinte plus tendue avec collapsus ou squestre mais avec
conservation de la hauteur piphysaire.
c. Stade III: squestre large avec collapsus mais avec un aspect normal du
secteur postrieur.
d. Stade IV: atteinte totale avec collapsus et rsorption de toute lpiphyse.

Encadr 1.1
Les signes de tte risque daprs Catterall
Zone dostoporose latrale
Calcification piphysaire latrale
Horizontalisation de la plaque de croissance
Signes mtaphysaires
Subluxation latrale

8 Hanche
Les principes du traitement, quil soit orthopdique ou chirurgical,
sont de:
supprimer les contraintes sur la tte fmorale;
prserver la mobilit articulaire;
recentrer la tte fmorale dans le cotyle jusqu la reconstruction de
celle-ci.
Une simple surveillance rigoureuse est de rgle chez les enfants de
moins de 5 ans prsentant un stade I ou II de Catterall sans signes de
tte risque et ayant des mobilits de la hanche normales.
Le traitement orthopdique trouve ses indications chez les enfants de
moins de 5 ans ayant un stade III voire II et chez les enfants de plus de
5 ans ayant un stade I voire II.
Il consiste en une phase de traction en abduction bilatrale de hanche.
Lorsque la hanche est souple, les tractions diurnes sont progressivement
remplaces soit par la mise en fauteuil roulant avec une cale dabduction, soit par la mise en place dun appareillage de dcharge (orthse
de Bois-Larris ou orthse de Chicago) (figure 1.3). Beaucoup plus
tardivement, un appareillage avec appui maintenant les hanches en
abduction peut tre propos (orthse dAtlanta). Les tractions nocturnes
sont conserves jusqu la cicatrisation de la tte fmorale.

Figure 1.3 Appareil de dcharge de Bois-Larris. (Daprs J. Martin,


G.Fuhrman, M.Bertin. Journe de mdecine physique et de rducation.
Expansion scientifique franaise, 1979)
1: emboture; 2: montant interne; 3: tube horizontal; 4: systme de
traction; 5: disque de 2cm dpaisseur; 6: compensation du ct sain
de 4cm.

Ostochondrite primitive de hanche

Le traitement chirurgical, en rgle gnrale, est rserv aux enfants


de plus de 6 ans partir dun stade III voire II de Catterall.
Il est systmatique partir de lge de 9 ans.
Le traitement chirurgical est toujours prcd dun traitement
orthopdique par traction qui a pour objectif dassouplir la hanche. Le
traitement chirurgical seffectue le plus souvent au dbut de la phase de
fragmentation.
Les gestes chirurgicaux proposs sont de trois ordres:
ostotomies fmorales de varisation (figure1.4);
ostotomies pelviennes (figure1.5);
ou bute de hanche (figure1.6).

Figure 1.4Ostotomie fmorale de varisation.

Figure 1.5Ostotomie de bassin.


Lostotomie de bassin de type Salter consiste raliser une ostotomie en
regard de la ligne innomine. Un greffon triangulaire est pris aux dpens
de la partie antrieure de laile iliaque et est introduit au-dessus du cotyle
dans le trait dostotomie. Le greffon est fix par deux broches temporaires 45 jours. Sur une radiographie de face, il apparat une horizontalisation du trou obturateur qui persiste pendant 1 2 ans postopratoires
puis ce phnomne disparat avec la croissance de lenfant.

10 Hanche

Figure 1.6Bute de hanche.


Les greffons osseux sont prlevs sur lpine iliaque antrosuprieure. Ils
sont ensuite placs et encastrs dans le tissu osseux la limite infrieure
du sourcil cotylodien aprs avoir rclin le tendon rflchi du droit fmoral. La bute est extra-capsulaire et le tendon du droit fmoral repose
sa partie suprieure. La bute a pour objectif daugmenter la couverture
latrale de la tte fmorale, elle correspond une zone portante.

Leurs indications sont rsumes dans le tableau1.4. Les ostotomies


pelviennes et les butes de hanche sont prfres aux ostotomies de
varisation qui prsentent de nombreuses complications.

Rducation
Spcificits
La rducation est systmatique quel que soit le type de traitement instaur.
Cette rducation, longue, comprend lducation du patient et de son
entourage aux diffrents conseils dhygine de vie (gestes interdits, installation en traction, entretien de lappareillage) afin de pouvoir, dans
les plus brefs dlais, cest--dire ds que la hanche est souple, autoriser
soit une hospitalisation de jour, soit une rintgration lcole avec un
suivi kinsithrapique en libral.

Ostochondrite primitive de hanche

11

Tableau1.4Indications spcifiques des gestes chirurgicaux


Ostotomie fmorale de varisation

Ostotomie
pelvienne

Bute de Staheli

Indications

Enfant de moins
de 9 ans
OPH avec dbord
piphysaire
Tte peu dforme

Enfant de plus de
6 ans
Catterall III ou IV
Lsion du pilier
latral
Dbut de sublu
xation
Hanche mobile

Enfant partir
de 8 ans
Dformation
dbutante de la tte
(coxa magna)
Subluxation,
dfaut de couverture
Hinge abduction
Hanche souple

Gestes
associs

Tnotomie des
adducteurs
piphysiodse du
grand trochanter

Tnotomie du
psoas
Tnotomie du
long adducteur

Tnotomie des
adducteurs

Dans tous les cas, avant la reprise dappui ou la chirurgie, les objectifs
prioritaires sont de soustraire la tte fmorale toutes contraintes, de
restaurer des amplitudes physiologiques et de favoriser la congruence
articulaire de la tte fmorale dans le moule cotylodien par une
installation en abduction et si possible en rotation mdiale.
Les particularits de la rducation en fonction du type de traitement
et du geste chirurgical raliss sont rcapitules dans le tableau1.5.

Protocole de rducation des ostochondrites


primitives de hanche traites orthopdiquement
La rducation se divise habituellement en trois phases:
phase initiale: phase de raideur;
phase initiale et de fragmentation: phase souple ou dappareillage;
phase dossification: phase de remise en charge.

Phase initiale sous traction: hanche raide


Objectifs
Diminuer les phnomnes algiques et les contractures musculaires
notamment sur les adducteurs et les pelvitrochantriens.
Soustraire la tte fmorale toutes contraintes.

12 Hanche
Tableau1.5Principes du traitement massokinsithrapique des ostochondrites primitives de hanche en fonction du type de traitement instaur
Type de traitement instaur

Protocole et dlais de remise en charge


Traitement orthopdique

Phase initiale:
hanche raide

Traction en abductionrotation mdiale avec 1/10 du


poids du corps 24h/24 sauf pour les sances de rducation
et la toilette
Pas de contrainte sur la tte fmorale

Phase initiale
et de fragmentation: hanche
souple

Traction nocturne en abductionrotation mdiale avec


1/10 du poids du corps
Le jour, fauteuil roulant manuel avec un plot dabduction
ou orthse de dcharge
Pas de contrainte sur la tte fmorale

Phase dossification: hanche


souple

Remise en contrainte progressive sur la tte fmorale


Traction nocturne en abductionrotation mdiale avec
1/10 du poids du corps
La traction nocturne nest supprime que lorsque lappui
est complet et que les amplitudes de hanche sont physiologiques
Traitement chirurgical

Ostotomie
fmorale de
varisation (et de
drotation)

J1 J45:
traction dans laxe
pas dappui
J45 J60:
pas dappui
reprise de la position assise
J60: reprise de lappui

Ostotomie
pelvienne (triple
ostotomie pelvienne, ostotomie de Salter)

J1 J45:
pltre pelvi-pdieux hanche en flexion de 20 ou traction
dans laxe (triple ostotomie pelvienne)
pas dappui
J45 J60:
ablation des broches
pas dappui
reprise de la position assise
J60: reprise de lappui

Bute de Staheli

J1 J45:
traction dans laxe ou pltre pelvi-pdieux
pas dappui
flexion <40, abduction <20, pas de flexion-abduction
combines, pas de position assise, pas de mise en tension
active ou passive du droit fmoral
J45 J75:
pas dappui
rcupration douce des amplitudes articulaires
J75 J90: reprise de lappui, lappui complet tant donn
3 mois

Ostochondrite primitive de hanche

13

Favoriser la congruence articulaire de la tte fmorale dans le moule


cotylodien par une installation en abduction et plus ou moins rotation
mdiale.
Rcuprer des amplitudes symtriques des deux hanches en insistant
sur labduction et la rotation mdiale.
Rharmoniser le rythme lombo-pelvifmoral et lutter contre les
compensations rachidiennes.
Maintenir un tat musculaire proche de la norme du ct sain et
entretenir la musculature du membre infrieur ls.

Principes
Supprimer les contraintes sur la tte fmorale (pas dappui, pas de
rsistance, pas de posture force).
duquer lenfant et son entourage aux conseils dhygine de vie et
leur expliquer lvolution lente de la pathologie.
Instaurer une surveillance cutane rigoureuse durant cette phase sous
traction permanente.
Surveiller linstallation en traction et le confort du jeune patient.
Limiter la position assise: durant cette phase ou la hanche est raide,
la position assise est limite dans le temps et est restreinte lutilisation
des toilettes.
Proscrire les techniques de traction dans laxe du col fmoral si la
hanche est excentre.
viter toute manuvre de gain articulaire risquant de provoquer une
augmentation des contraintes sur la tte fmorale (postures contraignantes ou mobilisations forces avec des prises longues), et privilgier
les mobilisations spcifiques ou les techniques de gain articulaire par
des mobilisations du bassin sur le fmur.
Supprimer toute rsistance du ct ls et proscrire les lvations
jambes tendues.
Privilgier le travail musculaire statique tant quil existe un
panchement articulaire.
Favoriser le travail musculaire sur une position de recentrage cest-dire en abduction de la hanche.
Insister sur le travail des fibres musculaires de type lent.
Instaurer une activit drivative pour ses jeunes enfants pour lesquelles
limmobilit due la traction est difficile supporter.
Surveiller ltat gnral (anmie, perte ou prise de poids) et tout signe
dappel dun tat dpressif (isolement, perte du sommeil, baisse des
rsultats scolaires, etc.).

14 Hanche

Techniques classes par dominantes


Installations et mode de vie
Tant que la hanche est raide, le patient est install en traction non
colle de jour comme de nuit avec un poids gal 10% du poids du
corps. Le jour lenfant est en traction sur un chariot plat ce qui lui
permet lorsquil est plat ventre dtre autonome dans ses dplace
ments. La nuit, les tractions sont installes dans le lit du patient,
avec un corset en tissu pour stabiliser le tronc et les pieds du lit sont
systmatiquement surlevs.
Labduction est progressivement augmente en fonction des gains
articulaires obtenus en kinsithrapie. Les dcubitus ventral et dor
sal sont alterns dans la journe pour limiter les lsions cutanes.
Les tractions peuvent tre retires pour le bain.
ducation du patient et de son entourage
Le jeune patient et son entourage doivent assimiler que lappui et
les contraintes sont interdits ce qui inclut la marche quatre pat
tes, la position genou, lappui sur le talon du membre infrieur
ls en position couche et les lvations jambes tendues.
Il est galement souhaitable que lenfant ne sinstalle pas en
latro-cubitus du ct ls.
Le kinsithrapeute doit expliquer et montrer aux parents la pose
et dpose des bandes de traction non colles et galement les
critres de surveillance (cutans et circulatoires).
Antalgique
Dcharge et traction instrumentale.
Kinsithrapie hypopressive squentielle manuelle ou manuvres
de pompage ralises dans laxe du ft fmoral ou du col anato
mique. Les manuvres de tractions dans laxe du col anatomique
sont proscrire sil existe une excentration de la tte fmorale.
Massage dcontracturant base deffleurages, de ptrissages, de
pressions glisses, de traits tirs longitudinaux et de frictions sur
les contractures musculaires des adducteurs, des pelvitrochant
riens, voire du carr des lombes homolatral.
Stimulation lectrique transcutane vise antalgique de basse
frquence et de trs basse frquence wobule sur le trajet du nerf
obturateur (douleur de la loge antromdiale de la hanche) ou sur
le nerf saphne (pour les douleurs projetes en regard du genou).
Les techniques dlectrothrapie antalgique peuvent tre utilises
soit au cours des techniques de gain articulaire soit en ambulatoire
sous les tractions.
Relaxation.

Ostochondrite primitive de hanche

15

Myoaponvrotique
Techniques de massages (frictions, dcordages) localises sur les
contractures musculaires des muscles antagonistes au mouvement
recherch (adducteurs, pelvitrochantriens).
Tenu-relcher sans rsistance sur les adducteurs et les pelvitro
chantriens, contractions statiques des antagonistes (inhibition
rciproque de Sherrington).
Mobilisations-tirements des tissus mous (cutans et aponvroti
ques) en rotation mdiale par rapport au ft fmoral.
tirements doux des adducteurs et des pelvitrochantriens.
Massages, mobilisations et tirements du carr des lombes
homolatral.
Articulaire
Mobilisations douces et globales de larticulation coxo-fmorale
en passif ou actif-aid.
Mobilisations spcifiques de larticulation coxo-fmorale en
traction dans laxe du col anatomique, du ft fmoral, en rotation
mdiale par une prise sur le grand trochanter, et en abduction. Ces
mobilisations sont ralises sous traction manuelle.
Technique de gain en fin de course articulaire par des mobilisations
actives du bassin sur le fmur.
Entretien des autres articulations en insistant sur la flexion dorsale
de la talocrurale.
Musculaire
Travail musculaire analytique des quadriceps, moyen fessier,
ischiojambiers par irradiation.
Travail du moyen fessier en course interne et en statique sans
pesanteur ou en actif-aid vitesse lente.
Travail du quadriceps et des ischiojambiers contre pesanteur.
Travail en chane parallle de rpulsion sans pesanteur.
Pour lentretien du membre infrieur sain, un maximum dexercices
est ralis en charge ds que les phnomnes algiques se sont att
nus et que le patient peut tre verticalis sur le membre sain.
Entretien de lextensibilit des muscles polyarticulaires par des ti
rements passifs raliss par le kinsithrapeute.
Neuromusculaire
Massage des appuis cutans plantaires en fonction de leur physio
logie la marche.
Travail des schmas de marche en dcharge partir des stimula
tions plantaires.
Rharmonisation du rythme lombo-pelvifmoral par une dissocia
tion et une reprogrammation neuromusculaire des mouvements
v

16 Hanche
v

de la coxo-fmorale, du bassin et de la rgion lombaire. Cette


rharmonisation du rythme lombo-pelvifmoral est dune part
une tape capitale de la prennisation du gain articulaire obtenu
pendant les sances de rducation et dautre part, du respect dune
installation correcte en traction. En effet, il nest pas rare que les
enfants vitent labduction en traction en se plaant progressive
ment en adduction de hanche et en inclinaison rachidienne avec
une fermeture de langle pelvi-lombaire homolatral. Cette attitude
donne par ailleurs une impression de fausse jambe courte. De la
mme manire, ces jeunes patients mme sils ont des amplitudes
passives en abduction satisfaisantes, ralisent en actif-aid ou
en actif une abduction globale avec une amplitude faible dans la
coxo-fmorale et une bascule prcoce du bassin et du rachis. Les dif
frentes tapes de cette prise de conscience et de cette rharmonisa
tion du rythme lombo-pelvifmoral sont les suivantes:
raliser une prise de conscience de la contraction parasite des
adducteurs, de la contraction trop prcoce du carr des lombes et
de llvation de lhmibassin au cours du mouvement dabduc
tion. Cette prise de conscience peut seffectuer avec la main de
lenfant place sur ses adducteurs ou sur sa crte iliaque ou avec
lutilisation de myofeedback, les lectrodes tant places sur les
adducteurs et/ou le carr des lombes;
vrifier quil nexiste pas ou plus de facteurs limitants (abduction
de hanche correcte, inclinaison lombaire symtrique, pas de
rtraction du carr des lombes homolatral, ni des adducteurs);
apprendre lenfant dans diffrents secteurs dabduction progres
sivement croissants en statique relcher ses adducteurs puis son
carr des lombes (contact manuel, myofeedback ngatif, etc.);
toujours en statique dans ces diffrents secteurs dabduction,
demander lenfant, aprs avoir relch ses adducteurs et son
carr des lombes, une rpulsion dans laxe du membre infrieur;
intgrer cet apprentissage (relchement des muscles parasites,
rpulsion dans laxe du membre infrieur) au mouvement actif
dabduction puis linstallation en traction.
Activits drivatives
La balnothrapie est une activit de choix pour ces jeunes
patients. Elle permet en effet une activit ludique de dtente, une
mobilisation articulaire et lutilisation spontane des amplitudes
libres. Le principe de non-appui doit tre respect et les palmes
ou autres accessoires entranant un travail dans leau contre rsis
tance sont proscrire.
v

Ostochondrite primitive de hanche

17

En dehors de la balnothrapie, pour les jeunes enfants, des temps


amnags vocation ludique sont mis en place. Ces temps am
nags (exemple: course propulsion manuelle les enfants tant
allongs sur des skateboards) ncessitent une surveillance rigou
reuse de la part des kinsithrapeutes.

Phase initiale et de fragmentation: hanche souple


cette phase, la rducation va tre centre sur lentretien musculaire,
le changement de mode de vie (fauteuil roulant manuel ou appareillage
de dcharge) et la rducation neuromusculaire. Les amplitudes de la
hanche sont entretenues et ncessitent une surveillance rgulire. Toute
perte de mobilit entranera une remise en place des tractions diurnes.
Ds cette phase est propose soit une hospitalisation de jour, soit une
rintgration lcole sous rserve de laccord du directeur avec un traitement kinsithrapique en libral. Le suivi de lvolution de la pathologie
et de lappareillage est instaur grce des consultations rgulires.
Lappareillage, toujours de dcharge cette phase, peut tre de deux
types: soit un appareillage de Bois-Larris soit un appareillage de type
Chicago. Une radiographie de contrle dans lappareillage est toujours
ralise avant sa mise en place.
Lappareillage, avec appui (type Atlanta), ne peut tre mis en place
qu la phase de reconstruction cest--dire environ 12 15 mois aprs
le dbut de la maladie.

Objectifs
Maintenir larticulation coxo-fmorale en position de recentrage.
Entretenir les amplitudes articulaires.
Insister sur le travail musculaire et le travail neuromusculaire.
Insister pendant la rducation sur lapprentissage du pas simul (
partir de 7 ans) pour entretenir le schma de marche.
Permettre lenfant de reprendre son mode de vie habituel.
Obtenir lautonomie de lenfant avec son appareillage.
duquer lenfant et son entourage, en incluant les enseignants, la
mise en place et au retrait de lappareillage, aux gestes interdits, et
lentretien de lappareillage.
Mettre en place le systme de traction au domicile en privilgiant
linstallation du lit de lenfant dans la pice o se situe la vie familiale.

Principes
Rester progressif dans la mise en place de lappareillage.
Redoubler de vigilance dans la surveillance cutane la mise en place
de lappareillage.
Effectuer les derniers rglages de lappareillage.

18 Hanche
Au moindre signe denraidissement de la hanche, rinstaurer le protocole de traction continue.
Privilgier un travail musculaire et neuromusculaire sur une position
de recentrage.
Garder lesprit que, au vu des rsultats obtenus par Strickland et
collaborateurs, les exercices communment utiliss en kinsithrapie
pour prparer un patient la reprise de la marche semblent produire
des pressions plus fortes en regard du cotyle que les exercices fonctionnels comme la marche en appui partiel ou bien le passage assisdebout.
Respecter les exercices musculaires non contraignants pour la tte
fmorale (travail musculaire analytique des muscles priarticulaires par
irradiation puis grce des contractions isomtriques sans rsistance
dans diffrents secteurs articulaires dabduction, travail dynamique
lent sans pesanteur des stabilisateurs latraux). Reporter les exercices
contraignants: les pressions maximales en regard de la tte fmorale
sont obtenues lors du travail dynamique des flchisseurs et le travail
statique des extenseurs de la hanche.
Lentretien proprioceptif global reste conduit partir dirradiations
ralises sur les membres suprieurs ou sur le membre infrieur sain.

Techniques classes par dominantes


ducative
Montrer et expliquer aux parents limportance de lentretien de
lappareil (nettoyage, changement de la semelle environ tous les
2 mois, etc.), de la surveillance cutane, et du maintien des
tractions nocturnes.
Former les parents, lenfant et lenseignant de maternelle ou du
primaire et ventuellement son assistant la mise en place et la
dpose de lappareil.
Expliquer les compensations ou les gestes interdits avec lappa
reillage: flexion du genou sain la marche, appui sur le pied du
ct ls en plaant le pilon en arrire et en adduction, croisement
de la jambe saine et du pilon, etc.
Fonctionnelle
Avec lappareillage de dcharge:
apprentissage de la mise et de la dpose de lappareil;
apprentissage de la marche avec lappareillage;
apprentissage des chutes au sol et du redressement;
apprentissage de lquilibre unipodal sur le pilon;
apprentissage de la monte et de la descente des escaliers.
Sans lappareillage de dcharge: apprentissage du pas simul entre
les barres parallles et ventuellement en fonction de lge de v

Ostochondrite primitive de hanche

19

lenfant avec des cannes antibrachiales. Le pas simul doit tre


ralis sous la surveillance du kinsithrapeute.
Rglage de lappareillage
Au cours de la 1re semaine, les diffrents rglages sont amliors:
tension du ressort, longueur du pilon, etc.
Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
Surveillance cutane notamment du talon la mise en place de
lappareillage.
Si ncessaire, mise en place dun pansement hydrocollode de
protection.
Pour limiter les troubles circulatoires (signe de la chaussette),
la mise en place de lappareillage, apprendre au patient (et son
entourage) sasseoir avec le pied surlev.
Massage circulatoire.
Myoaponvrotique
Poursuite des techniques de la phase prcdente.
Apprentissage du stretching en dcharge (droit fmoral, adduc
teurs, etc.).
Articulaire
Entretien des amplitudes articulaires.
Musculaire et neuromusculaire
Travail musculaire analytique du quadriceps, moyen fessier, ischio
jambiers par irradiation sur une position de recentrage.
Travail du moyen fessier en course interne et en statique sans
pesanteur ou en actif-aid vitesse lente.
Travail du quadriceps et des ischiojambiers contre pesanteur sur
une position de recentrage.
Travail des rotateurs mdiaux en dcharge hanche en extension ou
hanche en flexion par des passes de ballon.
Travail en chane parallle de rpulsion sans pesanteur et sans
rsistance.
Travail des muscles du schma de marche partir des sollicitations
des rcepteurs cutans plantaires.
Stimulation lectrique transcutane vise excitomotrice et
biofeedback.
Travail proprioceptif en dcharge partir de dstabilisations rali
ses sur le membre infrieur sain ou sur les membres suprieurs.
Travail du schma de marche debout en appui sur le membre
infrieur sain avec un skateboard, une balle en mousse, des balles
picots sous le pied les, etc.

20 Hanche

Phase dossification: remise en charge


Objectifs
Intensifier la rducation.
Reprendre un appui progressif sur 2 3 semaines sous couvert de
deux cannes.
Insister sur le renforcement des muscles stabilisateurs de la hanche.
Dbuter le travail proprioceptif en charge partielle puis en charge.
Sevrer progressivement le patient des aides de marche.
Corriger les boiteries importantes et compenser la diffrence de longueur.
Insister sur le rentranement leffort global.
En fonction des squelles sur la tte fmorale, rassurer ou sensibiliser
la famille aux risques arthrosiques long terme et sur les notions dconomie articulaire (pas de surcharge pondrale).

Principes
La mise en charge progressive sur le membre infrieur seffectue sur les
critres suivants:
le contrle radiologique: phase dossification;
lintensit des douleurs (talalgies, coxalgies) ressenties par le
patient:
au cours de la mise en charge en statique, puis en dynamique, noter
les seuils dappui (en kilogrammes) et de dure (en minutes) pour
lesquels les douleurs apparaissent et rester en de de ces seuils,
en dehors de la mise en charge peuvent survenir des douleurs
rmanentes: ces algies apparaissant au repos doivent tre confrontes
la rapidit de la reprise dappui des jours prcdents. Il est souvent
sage de revenir en arrire et de reprendre deux cannes le temps que
ces douleurs samendent,
lexistence dune instabilit la marche: une instabilit dynamique
la marche peut imposer de garder les deux cannes pour prserver
larticulation et une certaine scurit fonctionnelle,
le choix des aides de marche: la remise en charge seffectue sous
couvert de deux cannes. Cest seulement lissue de cette phase que
le passage une canne en T est possible, tout dabord quelques heures par jour pour les parcours intrieurs, puis toute la journe;
les tractions nocturnes ne sont retires qu lissue de la remise en
charge et sous rserve que les amplitudes de la hanche restent stables;
bien que la consolidation soit acquise, il ne faut jamais oublier que
selon les squelles (classification de Stulberg) latteinte cartilagineuse
peut voluer vers une arthrose prcoce. Il faut donc respecter les notions
dconomie articulaires et respecter des rgles hyginodittiques.

Ostochondrite primitive de hanche

21

En pratique quotidienne, il nest pas rare qu lissue de la consultation


chirurgicale prconisant la reprise de lappui lenfant reparte sans son
appareillage, en appui et sans aides de marche voire sans kinsithrapie.
Il est dommage de constater que, dans ces cas, les boiteries et la fonte
musculaire peuvent persister plus de 2 ans.

Techniques classes par dominantes


Antalgique et cutanotrophique
Massage de lensemble du membre infrieur.
Massage des appuis plantaires et des zones de talalgies.
En cas de talalgies de reprise dappui, prconiser lachat dune
talonnette en matriau viscolastique.
Myoaponvrotique
Massages, tirements, contracter-relcher, exercices de stretching
des muscles ischiojambiers, du droit fmoral, des adducteurs et des
pelvitrochantriens.
Articulaire
Rcupration des fins damplitude en faisant appel :
des mobilisations passives analytiques ralises avec des prises
courtes et des mobilisations spcifiques en douceur, toujours
associes une dcompression articulaire,
des postures de longue dure mais de faible intensit contre
pesanteur,
des exercices en balnothrapie,
des mobilisations spcifiques.
Musculaire et neuromusculaire
Renforcement quatre faces de la cuisse en insistant sur le travail de
lventail fessier, ces muscles tant toujours longs rcuprer.
Continuer la rducation proprioceptive en dcharge, en charge
partielle, et en charge totale notamment en balnothrapie.
Fonctionnelle
Reprise dappui en position statique sur balances, puis au cours de
la marche en respectant les critres de progression noncs dans
les principes.
Sevrage si possible progressif des aides de marche, correction des
boiteries rsiduelles, amlioration du primtre de marche et de son
cot nergtique.
cette phase de remise en charge peut apparatre une ingalit de
longueur des membres infrieurs quil faut compenser.
Rentranement leffort global adapt ces jeunes patients (tra
vail sur tapis, parcours ludique, etc.).
La reprise du sport scolaire seffectue aprs 12 mois.

piphysiolyse

23

Chapitre 2

piphysiolyse
Se rappeler
Lpiphysiolyse fmorale suprieure encore appele coxa vara ou coxa
retrorsa de ladolescent touche le grand enfant ( partir de 10 ans) et
ladolescent.
Elle se traduit par le glissement de lpiphyse fmorale suprieure en
bas et en arrire sur la mtaphyse (figure2.1).

Figure 2.1Le glissement de lpiphyse fmorale suprieure sur la


mtaphyse.
a. Hanche saine.
b. piphysiolyse.

Lge moyen de survenue est de 12 ans chez la fille et de 13 ans chez


le garon.
Si ltiopathognie nest pas encore clairement tablie, plusieurs facteurs sont incrimins:
des facteurs hormonaux: les facteurs hormonaux sont voqus entre
autres devant la surcharge pondrale nette retrouve dans {2/3} des cas;
Rducation de lappareil locomoteur
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

24 Hanche
des facteurs mtaboliques : les enfants prsentant une insuffisance
rnale sont une population risque;
des facteurs mcaniques: les facteurs favorisants sont la surcharge
pondrale, la diminution de lantversion du col fmoral, un retard de
maturation osseuse associs des contraintes excessives notamment en
torsion sur la zone mtaphysopiphysaire. Actuellement, les facteurs
mcaniques restent prpondrants dans ltiopathognie.
Il existe diffrents tableaux cliniques: soit il sagit dune forme chronique (douleur depuis plus de 3 semaines), soit dune forme aigu, soit
dune forme aigu survenant dans un contexte chronique (forme instable). Dans les formes chroniques, le diagnostic est souvent pos avec
retard.
Le traitement est toujours chirurgical, associ de la rducation, et
stend sur une priode de 3 6 mois.

Les piges
Dans les formes aigus, une scintigraphie ou une IRM sont proposes
avant linstauration du traitement pour connatre ltat de vascularisation de la tte fmorale (problme mdico-lgal).
Lautre hanche est examine systmatiquement (latteinte est bilatrale dans 25 % des cas) et est traite de faon prventive (vissage
percutan en place).
Les piphysiolyses posent le dlicat problme du traitement chirurgical avec comme complications laggravation du glissement, la ncrose
de la tte fmorale, la coxite laminaire (tableau2.1) et, distance de
lpisode initial, une dsaxation du membre infrieur dans les formes
trs dplaces.
Tableau 2.1Signes cliniques et radiologiques dune coxite laminaire ou
chondrolyse
Signes cliniques

Signes radiologiques

Indolence en position spontane.


Enraidissement progressif de la hanche le
plus souvent en position vicieuse (adductum, flessum et rotation latrale).
Contractures musculaires de dfense +++.

Pincement de linterligne articulaire


(< 3mm selon Ingram).

Traitement et volution
Lvolution est alatoire et les thrapeutiques utilises peu convaincantes. Aprs
la phase denraidissement, deux cas de figures se dessinent: soit lvolution se
fait vers une rcupration des amplitudes associe la rapparition progressive
la radiographie de linterligne articulaire, soit les signes persistent. Le pronostic global est dfavorable car, en dehors de limpotence de la hanche, plus de
50% des cas voluent vers une arthrose prcoce.

piphysiolyse

25

Linstabilit piphysaire est de plus mauvais pronostic.


Les squelles sur la fonction et notamment sur la marche ne sont pas
rares et le risque long terme de dgnrescence arthrosique prcoce
est toujours prsent.

Clinique
Il existe deux tableaux cliniques distincts selon que la forme est chronique ou aigu.

Forme chronique
Un adolescent ou un grand enfant, le plus souvent avec une surcharge
pondrale nette, vient consulter pour des douleurs dans le pli inguinal ou en regard du genou voluant bas bruit souvent depuis plus
dun mois, associes une boiterie modre. Lexamen clinique met
en vidence une attitude en flessum et rotation latrale associe un
lger raccourcissement du membre infrieur. Lanalyse des amplitudes
articulaires est caractrise par une raideur de la hanche prdominant
sur la rotation mdiale et labduction. Mme si les signes cliniques
sont unilatraux, il faut imprativement penser examiner lautre
hanche.

Forme aigu
Dans un contexte durgence, un adolescent ou un grand enfant vient
consulter avec une impotence fonctionnelle totale du membre infrieur
dapparition brutale. Linterrogatoire retrouve un traumatisme causal
minime voire inexistant. Le membre infrieur est en rotation latrale,
adductum et flessum. La mobilisation est impossible compte tenu des
douleurs.
Linterrogatoire de lenfant et de ses parents doit permettre de prciser sil existait des douleurs pralables en regard de la hanche pouvant
faire voquer une forme aigu sur un contexte chronique.

Examens complmentaires
La radiographie est systmatique pour poser le diagnostic. Elle
comprend un clich du bassin de face et des deux hanches de profil
(figure2.2) car les formes bilatrales sont frquentes (25% des cas). Le
clich de profil permet dvaluer limportance du dplacement: stade I:
angle de 0 30; stade II: angle de 30 60; stade III: angle sup
rieur 60.
Lchographie permet de visualiser sil existe un panchement articulaire et ainsi de prciser sil sagit dune forme stable ou instable.
Compte tenu des risques de ncrose lis soit au dplacement soit au
geste chirurgical, une scintigraphie ou une IRM est systmatique en

26 Hanche

Figure 2.2Les signes radiologiques dune piphysiolyse sur un clich de


face.
a. Sur une hanche saine, la ligne de Klein (pointills) passe par le tiers
suprieur de la tte fmorale.
b. Dans le cas dune piphysiolyse, la ligne de Klein passe dans la partie
toute suprieure de la tte fmorale voire au-dessus.

propratoire et est ritre avant la reprise dappui dans les suspicions


de ncrose.
Le scanner est rserv pour apprcier ltat du cartilage de croissance et pour aider la dcision thrapeutique dans les formes trs
dplaces.

Principes de traitement
Le traitement instaur est toujours chirurgical. Il dpend de limportance du dplacement et de la forme clinique (tableau2.2).
Lobjectif du traitement chirurgical est de trois ordres:
viter la poursuite du glissement;
rduire les dplacements importants;
viter les complications le plus souvent iatrognes (coxite laminaire
et ostoncrose).
Dans presque tous les cas, la hanche controlatrale est traite de
faon prventive. Ce vissage bilatral permet galement de minimiser la
diffrence de longueur des membres infrieurs en fin de croissance.
Un rgime amaigrissant est de rgle.
distance de lpisode initial et lorsque le cartilage de croissance est
fusionn, des ostotomies sous-trochantriennes de rorientation peuvent tre proposes pour raxer le membre infrieur.

piphysiolyse

27

Tableau 2.2Traitements chirurgicaux en fonction du dplacement et des


formes cliniques
Forme chronique
Formes stables

Forme
aigu

Forme aigu sur


forme chronique

Formes instables

Faible dplacement
(infrieur 60)

Vissage en place percutan

Vissage en place percutan

Dplacement
important
(suprieur 60)

Fixation en place par vis


avec une voie dabord
intra-articulaire
Ostotomie raccourcissante et de rorientation du
col anatomique par voie
antrieure
Ostotomie raccourcissante et de rorientation
du col anatomique avec
trochantrotomie (Dunn)

Rduction par traction


douce sur 1 semaine suivie
dun vissage
Rduction sur table
orthopdique et fixation
par vis
Fixation foyer ouvert

Rducation
Spcificits
La rducation se scinde en deux phases : une phase sans appui qui
peut tre variable en fonction du geste chirurgical (tableau2.3) et une
phase consolide. La premire phase seffectue le plus souvent en centre
de rducation, le patient tant sous traction.
Le relais peut tre pris en libral, si le collge est adapt, ds que
lenfant ou ladolescent a un appui partiel ou peut alterner marche avec
cannes et fauteuil roulant manuel.
La position assise nest autorise que lorsque les amplitudes de
flexion de hanche sont correctes.
Lappui est diffr J15 pour la hanche saine ayant subi un vissage
prventif.
Il faut garder lesprit, notamment dans les formes dplaces, que
la coxomtrie de la hanche est anormale et ne pas chercher avant
consolidation corriger la rotation latrale spontane ou associe au
mouvement de flexion (signe deDrehman).

Protocole de rducation aprs vissage en place


Phase sans appui
Objectifs
Rsorber les phnomnes algiques et inflammatoires lis lintervention et valuer rgulirement la douleur ainsi que la consommation
dantalgiques.

28 Hanche
Tableau 2.3Protocole de rducation en fonction de la technique
chirurgicale employe

Appui

Vissage en place
percutan

Ostotomie du col
par voie antrieure

Intervention de Dunn

J45

J90

J90

Lappui peut tre diffr en fonction du caractre instable ou du


risque de ncrose. Une radiographie renseigne sur la strilisation du cartilage de croissance (pas de risque de glissement
secondaire) et une scintigraphie ou une IRM sur labsence de
ncrose.
Mode de vie

Traction dans
laxe 24h/24 sauf
durant les sances
MK,
Position assise
dans la journe
ds que les amplitudes de flexion
de hanche sont
correctes.

Traction dans
laxe 24h/24 sauf
durant les sances
MK jusqu J45.
Alterner les tractions et la position
assise de J45
J90.

Traction dans laxe


24h/24 sauf durant
les sances MK
jusqu J45.
Alterner les tractions
et la position assise de
J45 J90.

Principes
avant
consolidation

Respecter le
non-appui
Ds J21, pas
simul en rducation
Surveiller les
signes de complications

Respecter le
non-appui
Pas dlvation
jambe tendue
avant J90
Pas de position
assise avant J45
Ds J45, pas
simul en rducation

Respecter le nonappui
Pas de mise en
tension passive et
active des stabilisateurs latraux avant
J45 (trochantrotomie)
Pas dlvation
jambe tendue avant
J90
Pas de position
assise avant J45
Ds J45, pas simul
en rducation

Prvenir les attitudes vicieuses par une installation correcte en chariot plat et au lit : limiter lattitude en rotation latrale par une cale
anti-rotatoire.
Installer et surveiller linstallation en traction et duquer lentourage
de lenfant.
Prvenir les complications lies au dcubitus: thromboemboliques,
pulmonaires, cutanes, cicatricielles, intestinales, etc.
Obtenir des amplitudes de hanche fonctionnelles.
Entretenir la musculature.
Apprendre au sujet raliser la marche en pas simul et effectuer
des exercices types.

piphysiolyse

29

Expliquer la prise en charge kinsithrapique au patient et sa


famille.
Instaurer avec ladhsion du patient et de sa famille un rgime amaigrissant.
duquer le jeune patient et sa famille aux diffrents conseils de mise
en place des tractions, aux gestes interdits, etc. en vue des autorisations
pour le week-end et de linstauration dune hospitalisation de jour.

Principes
Surveiller ltat cutan.
Surveiller les signes prcurseurs de phlbite chez les adolescents.
Surveiller ltat gnral (anmie, poids) et tout signe dappel dun tat
dpressif (isolement, perte du sommeil, baisse des rsultats scolaires, etc.).
Doser lintensit de la rducation.
Limiter les contraintes en torsion, cisaillement et flexion en regard
du montage.
Proscrire toute lvation jambe tendue ainsi que tout travail dynamique des flchisseurs et des extenseurs de la hanche avant J45.
Respecter quand elle existe la rotation latrale et labduction associes la flexion de hanche (signe de Drehman).
Prfrer le travail musculaire en poutre composite faisant appel des
chanes cintiques parallles cibles sur la marche.
Surveiller les signes de complications (coxite laminaire).
Retarder lappui sur le membre infrieur sain J15 et lapprentissage
du pas simul J21.
Autoriser la position assise ds que la flexion de hanche atteint 90.
Respecter linstallation en traction nocturne jusqu J45.

Techniques classes par dominantes


ducative
Apprentissage de la mise en place des tractions non colles aux
parents et lentourage de lenfant.
Sensibiliser lenfant et sa famille la ncessit dinstaurer un
rgime hypocalorique.
Faire raliser une srie dexercices types plusieurs fois par jour :
travail isomtrique du quadriceps associ une dorsiflexion active
des chevilles, soulager les points dappui en se soulevant par un
appui sur le talon de la jambe saine et une traction des membres
suprieurs grce au perroquet.
Expliquer lenfant et ses parents les positions viter: latrocubitus qui entrane un porte faux sur le montage, pas dappui
sur le talon du ct pathologique pour mettre le basin, etc.
v

30 Hanche
v Installation et mode de vie

Le jour: installation en traction non colle bilatrale avec 1/10 du


poids du corps sur chariot plat en dcubitus ventral.
La nuit: idem en dcubitus dorsal avec cale anti-rotation latrale,
les pieds du lit tant surlevs.
Ces installations pourront tre modules en fonction de ltat
cutan ou des souhaits de lenfant.
Ds que la flexion de hanche est satisfaisante, installation en
fauteuil roulant manuel au dbut exclusivement pour les repas.
Ce temps en fauteuil pourra tre ensuite augment. Si la flexion
de hanche reste limite, installation pour les repas sur des siges
hauts en respectant le non-appui.
Antalgique et cutanotrophique
Stimulation lectrique transcutane vise antalgique de basse
frquence et de trs basse frquence en regard de la hanche ou
des douleurs projetes.
Cryothrapie le jour et cataplasme dalumine en cas dhmatome
pricicatriciel.
Massage cicatriciel.
Massage circulatoire chez les adolescents.
Myoaponvrotique
Massage des appuis cutans plantaires.
Massage, mobilisations et tirements prudents du triceps sural, des
adducteurs, du droit fmoral et du carr des lombes homolatral.
Articulaire
Mobilisations douces de la hanche dans tous les secteurs articulaires
en privilgiant au stade initial les mobilisations du bassin par
rapport au fmur puis secondairement du fmur par rapport au
bassin. Les ventuelles mobilisations en rotation mdiale ont pour
objectif unique de pallier lattitude en rotation latrale.
Entretien des articulations du genou, de la cheville en ciblant
la flexion dorsale et du rachis lombaire en ciblant linclinaison
controlatrale.
Musculaire
Renforcement des membres suprieurs pour la prparation au
bquillage.
Renforcement global du membre infrieur sain en dcharge jusqu
J15 puis en charge.
Entretien musculaire statique du membre infrieur ls sans rsistance en analytique.
Excitomoteurs pour fibres lentes (frquence <30Hz).
Myofeedback avec cibles visuelles ou auditives atteindre.

piphysiolyse

31

Entretien des muscles du membre infrieur opr en fonction des


schmas de marche en dcharge et sans rsistance.
Verticalisation
Remise en charge progressive sur plan inclin partir de J15 du
ct sain (vissage prventif).
Proprioceptive
Travail du membre infrieur ls partir dirradiations,
Travail des schmas de marche sans appui (skate, etc.).
Balnothrapie.
Fonctionnelle
Apprentissage du pas simul partir de J21 dans les barres parallles puis avec des cannes antibrachiales.
Apprentissage de la monte et de la descente des escaliers marche
marche.

Phase consolide
Objectifs
Intensifier la rducation.
Effectuer la remise en charge totale sur 3 semaines puis le sevrage
progressif des aides de marche ds quil nexiste plus dinstabilit de
hanche.
Obtenir des amplitudes articulaires fonctionnelles.
Renforcer la musculature du membre infrieur opr en insistant sur
les stabilisateurs latraux.
Dbuter le travail proprioceptif en charge.
Insister sur le travail en endurance.
Corriger les boiteries sauf celles inhrentes une dsaxation du
membre infrieur notamment en rotation latrale.

Principes
Moduler et rester progressif en talant la reprise dappui dans le
temps, en fonction essentiellement du poids du sujet et de lapparition
de douleurs la remise en charge;
Surveiller toute douleur la remise en charge ou toute diminution
des amplitudes articulaires qui doivent faire voquer une complication
au premier rang desquelles la survenue dun glissement secondaire;
Au cours de cette phase de remise en charge, poursuivre les tractions
nocturnes environ 3 4 semaines;
Compenser la diffrence de longueur en faisant attention quil
nexiste pas une fausse jambe courte;
Insister sur la balnothrapie cette phase tant pour la rcupration
articulaire que musculaire;

32 Hanche
Si la dsaxation du membre infrieur, notamment en rotation latrale, est majeure, expliquer au patient les solutions chirurgicales qui
pourront tre proposes distance de lpisode initial;
Garder lesprit que si lappui total est autoris, le risque de ncrose
reste prsent pendant 12 18 mois.

Techniques classes par dominantes


Installation et mode de vie
Suppression progressive des tractions diurnes puis nocturnes dans
le mois qui suit.
Alterner le fauteuil roulant manuel et la marche avec les cannes.
Trophique
Massage global du membre infrieur vise dcontracturante.
Myoaponvrotique
tirement de tous les muscles sous-pelviens antrieurs et postrieurs.
tirement du carr des lombes homolatral.
Stretching.
Articulaire
Rcupration des fins damplitudes sans forcer sur les rotations
sauf demande du chirurgien.
Mobilisation de la hanche opre dans toutes les directions et toutes les amplitudes en insistant notamment sur la rcupration de
labduction de hanche.
La rcupration de labduction de la hanche impose:
dintensifier les techniques de massage des plans priarticulaires;
deffectuer des postures de faible intensit mais de longue
dure;
dtirer toute la chane myoaponvrotique limitant labduction,
en insistant sur les adducteurs et en contrlant les compensations
du bassin;
dutiliser des techniques de contracter-relcher sur les adducteurs de la hanche;
dinsister tout particulirement sur la ralisation dune marche
correcte avec droulement du pied, travail du demi-pas postrieur
en vitant toute compensation, notamment lombaire;
dintensifier et cibler les techniques en balnothrapie.
Mobilisation du rachis lombaire avec surveillance des compensations possibles en rapport avec une restriction de la mobilit de
la hanche.

piphysiolyse

33

v Musculaire et neuromusculaire

Renforcement des stabilisateurs latraux de hanche grce des


exercices fonctionnels.
Travail de la chane parallle dextension du membre infrieur. Le
travail de la chane parallle de rpulsion du membre infrieur
associe une cocontraction de tous les muscles antigravifiques du
membre infrieur. Ce travail est dbut en chane ferme et en
dcharge. Lutilisation de courants excitomoteurs sur les groupes
musculaires faibles est recommande. Ce travail en chane est
poursuivi en charge, dans un premier temps en bipodal puis en
unipodal contre des rsistances progressivement croissantes. En
dernier lieu des dstabilisations manuelles multidirectionnelles
vives sans anticipation visuelle vont permettre loptimisation de la
vigilance musculaire priarticulaire.
Travail de la marche sur tapis roulant.
Travail proprioceptif en charge en bipodal sur plan stable puis souple, les yeux ouverts puis ferms, en bipodal sur pointe des pieds,
sur les talons, puis en unipodal.
Prparation physique gnrale avec rentranement leffort cibl
sur lendurance.
Fonctionnelle
Correction des boiteries sauf celles inhrentes une dsaxation
majeure en rotation latrale.
Apprentissage de la marche en terrain vari.
Rentranement leffort doux sur tapis de marche ou cycloergomtre.

Fracture du cotyle

35

Chapitre 3

Fracture du cotyle
Se rappeler
Les fractures du bassin se rencontrent, le plus souvent, aprs des trauma
tismes violents, notamment les accidents de la voie publique. Ces
fractures peuvent tre classes en plusieurs varits (tableau3.1).
Tableau 3.1Classification des fractures du bassin (Letournel et Judet)
Fractures non articulaires

Fractures articulaires

Fractures stables

Fractures instables

Fractures du cotyle

Arrachement des
pines iliaques, de la
tubrosit ischiatique
Fractures du pubis
Fractures de laile
iliaque
Fractures du sacrum

Fractures doubles
de larc antrieur
Fractures verticales
dun hmi-bassin
Disjonction de la
symphyse pubienne

Fractures simples
Fractures de la paroi postrieure
Fractures de la colonne postrieure
Fractures de la paroi antrieure
Fractures de la colonne antrieure
Fractures transversales pures
Fractures mixtes
Fractures en T
Fractures transversales et
postrieures
Fractures des deux colonnes

Les fractures du cotyle sont les plus frquentes des fractures du bassin,
et posent de dlicats problmes de traitement, avec pour complication
majeure le risque de coxarthrose secondaire prcoce.
Ces fractures peuvent tre associes dautres lsions, susceptibles de
mettre en jeu le pronostic fonctionnel de la hanche, voire le pronostic
vital du sujet.
Les fractures du cotyle les plus frquentes concernent celles de la
paroi postrieure (figures3.1 et 3.2), accompagnes, presque toujours,
dune luxation postrieure de la tte fmorale.

Les piges
Dans un contexte de polytraumatisme, les fractures du cotyle doivent
tre systmatiquement recherches.
Rducation de lappareil locomoteur
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

36 Hanche

Figure 3.1Les deux colonnes du cotyle.

Figure 3.2Fracture de la paroi postrieure du cotyle.

Les radiographies standards ne suffisent pas, et doivent tre toujours


compltes par un scanner.
Avant tout acte thrapeutique, il est absolument indispensable de
rechercher, devant toute fracture du cotyle, une lsion du nerf sciatique
ou de ses branches, lie laccident ou ses complications associes
(problme galement mdico-lgal).
Lintervention, si elle est dcide, doit tre ralise dans les
3 semaines aprs le traumatisme. Ce dlai est un des facteurs principaux
influenant les rsultats de lacte opratoire.
Les principales complications des fractures du cotyle sont rperto
ries dans le tableau3.2.

Fracture du cotyle

37

Tableau 3.2Principales complications des fractures du cotyle


Complications immdiates

Complications
secondaires

Choc hmorragique
Hmatome rtropritonal
Fractures associes, du
bassin (cadre obturateur,
fmur, etc.)
Luxation de la tte fmorale
dans les varits postrieures
Lsions nerveuses: atteinte
du sciatique, le plus souvent
incomplte (NFC*)

Thromboemboliques
Sepsis de hanche
Sepsis du genou,
aprs traction,
lendroit des
brochesraideur et
douleurs persistantes

*Nerf

Complications tardives
Coxarthroses posttraumatiques +++
Ossifications
priarticulaires
Lsions neurologiques
iatrognes
Fractures-luxations
invtres par
mconnaissance du
diagnostic

fibulaire commun

Clinique
Le diagnostic de fracture du cotyle est presque toujours fait dans un
contexte durgence traumatique, o le traitement de lsions viscrales
pouvant mettre en jeu le pronostic vital est prioritaire.

Examens complmentaires
Devant toute fracture du cotyle, il est ncessaire de demander non seule
ment des radiographies (bassin de face, clich centr sur la hanche, deux
{3/4} alaire et obturateur), mais aussi un scanner (figure3.3).

Figure 3.3Scanner de hanche objectivant une fracture du cotyle dans le


plan frontal (a) et dans le plan horizontal (b).

38 Hanche

Principes de traitement
Deux types de traitements peuvent tre proposs: traitement orthop
dique ou traitement chirurgical (tableau3.3).
Tableau 3.3Principes de traitement des fractures isoles du cotyle
Traitement orthopdique

Traitement chirurgical

Indications

Fractures isoles:
avec congruence articulaire,
sans dplacement,
fractures basses de la colonne
antrieure.
Contre-indications locales ou
gnrales au traitement chirurgical.

Toutes les contreindications au traitement


orthopdique et en parti
culier toutes les fractures
dplaces, incongruentes,
non rductibles par simple
manuvre sous AG.
Fractures vues tardivement.

Techniques

Si fracture non dplace et


excellente congruence:
pas de traction,
lever entre 2e et 5e semaines,
appui entre 6 et 12 semaines.
Si fracture dplace et excellente
congruence, aprs rduction sous
AG:
traction par broche transcondy
lienne,
hanche en abduction pendant
6 semaines,
appui 12 semaines.

raliser en centre chirur


gical spcialis.
En rgle gnrale, interven
tion entre le 3e et le 7e jour
suivant le traumatisme.
Voie dabord dpendant du
type de la fracture.
Absence de traction
postopratoire.
Rducation immdiate.
Appui total entre 10 et
12 semaines.

Rducation des fractures isoles du cotyle aprs


traitement chirurgical
Spcificits
Aucune traction nest ncessaire aprs chirurgie.
La rducation doit tre entreprise ds le lendemain de linterven
tion.
Lappui nest pas autoris, en rgle, avant le 90e jour.
Durant ces 3 mois, le respect de ce non-appui doit tre absolument
intgr par le patient, vitant ainsi tous cals vicieux responsables dune
coxarthrose secondaire, et diminuant aussi les risques de ncrose de la
tte fmorale.
Prcautions jusquau 45e jour:
aucune sollicitation ne doit tre ralise 90 de flexion;
pas de mobilisation au-del de 80 de flexion;

Fracture du cotyle

39

prohibition du travail dynamique des flchisseurs et des extenseurs


des hanches;
pas de sollicitation musculaire au-del de 80 de flexion;
aucune lvation jambe tendue.
Deux priodes de rducation peuvent tre individualises: une phase
de non-appui, jusquau 90e jour, et une phase de reprise progressive de
lappui.

Protocole de rducation aprs fracture de la paroi


postrieure ostosynthse
Phase de non-appui (J1 J90)
Objectifs
Apprendre au sujet sautonomiser avec des cannes et raliser seul
des exercices types.
Prvenir les complications postopratoires : thromboemboliques,
pulmonaires, cutanes, cicatricielles, intestinales, infectieuses, etc.
Rsorber les phnomnes algiques et inflammatoires lis linter
vention et valuer rgulirement la douleur ainsi que la consommation
dantalgiques.
Prvenir les attitudes vicieuses par une installation correcte au lit:
limiter lattitude en rotation latrale par une cale anti-rotatoire et par la
mise en place dun arceau, prvoir des temps de dcubitus strict hanche
en extension.
Obtenir des amplitudes correctes en ne dpassant pas 90 de flexion
de hanche avant J45.
Entretenir la musculature.
Prvenir lapparition dun quin du pied et une rtraction du systme
surro-achillo-calcano-plantaire.
Obtenir un pas simul sans boiterie.

Principes
Vrifier systmatiquement labsence de signes de phlbite ou dun
syndrome douloureux rgional complexe de type 1 ou 2 (en cas de
lsion nerveuse associe).
Vrifier systmatiquement les territoires sensitifs et moteurs du nerf
fibulaire commun.
Limiter les contraintes en regard du cotyle:
aucun appui nest autoris cette phase;
privilgier dans un premier temps les mobilisations du bassin par
rapport au fmur;
proscrire toute lvation jambe tendue ainsi que tout travail
dynamique des flchisseurs et des extenseurs de la hanche avant J45;

40 Hanche
prfrer le travail musculaire en poutre composite faisant appel
des chanes cintiques parallles.
En effet, Rydell, Strickland et collaborateurs (1994) se sont atta
chs mesurer in vivo les pressions cotylodiennes engendres par les
exercices de rducation. Ces mesures ont t effectues durant les
3 premires semaines de rducation postopratoire.
Si linterprtation des mesures effectues est moduler compte tenu
de lunique patient explor, ces rsultats apportent nanmoins des
renseignements capitaux sur les pressions provoques par les exercices
de rducation.
Les pressions maximales mesures pour chaque type dactivit sont
reprsentes sur la figure3.4.
Il apparat que les pressions maximales sont obtenues pour le travail
dynamique sans rsistance des flchisseurs et le travail statique des
extenseurs de la hanche.
Au vu de ces rsultats, les exercices analytiques communment utili
ss en kinsithrapie pour prparer un patient la reprise de la marche
semblent produire des pressions plus fortes en regard du cotyle que les
exercices fonctionnels comme la marche en appui partiel ou bien le
passage assis-debout.
Les auteurs prcisent galement que:
les pressions enregistres sont vitesse-dpendantes cest--dire que
plus la vitesse des exercices est leve, plus les pressions sont majores.
Ce phnomne est trs marqu pour la flexion active de la hanche,
labduction active et le passage assis-debout;
les pressions enregistres pour les exercices analytiques sont rsistancedpendantes, ceci tant particulirement net pour les flchisseurs et les
extenseurs de la hanche.

Phase consolide (J90 J120)


Objectifs
Reprendre un appui total sur 3 4 semaines en tenant compte des
paramtres suivants:
la topographie et la gravit de la fracture initiale;
ltat de consolidation radiologique;
les ventuelles lsions associes;
des facteurs individuels comme le poids du patient, les dou
leurs de reprise dappui (talalgies, douleur dans le pli inguinal) et
lapprhension du patient.
Rcuprer les fins damplitudes articulaires de la hanche.
Renforcer les muscles stabilisateurs de la hanche en insistant sur les
pelvitrochantriens, lventail fessier en charge partielle puis totale.
Corriger les boiteries rsiduelles.
Insister sur le rentranement leffort global.

Fracture du cotyle

41

Figure 3.4Pressions maximales enregistres en regard du cotyle au cours


de diffrents types dactivit de rducation daprs Strickland et collaborateurs (1994).

Techniques classes par dominantes


ducative
Apprendre au sujet raliser correctement ses transferts sans
dpasser 90 de flexion de hanche les 45 premiers jours.
Autonomiser le sujet avec son cadre de marche puis ses cannes.
Indiquer quels sont les risques de chute viter.
Expliquer pourquoi il faut viter une position en flexum antalgique
et lintrt de la mise en place dun arceau pour viter lquin du
pied et la rotation latrale de hanche.
Demander au sujet de raliser des contractions isomtriques du quadriceps associes une dorsiflexion active des chevilles, des cures en
dcubitus strict, une ventilation abdomino-diaphragmatique, etc.
Instaurer des cures de dclive dans la journe.
Surlever les pieds du lit.
Mettre des bas de contention.
Avant J45 utiliser une aide technique pour mettre la chaussure du
ct ls (flexion de hanche <90) et les bas de contention.

42 Hanche
v

Figure 3.5Massage circulatoire selon Pereira Santos.


Le massage circulatoire est ralis soit durant la phase sous traction,
soit la phase de verticalisation. Dans ce cas, il est frquemment
associ au port dun bas de contention pour prvenir un dme de
verticalisation. Dautre part, les pieds du lit sont systmatiquement
surlevs soit par une adjonction de cales, soit en interposant un
oreiller entre le matelas et le sommier. La technique modifie daprs
Pereira Santos ncessite linstallation du membre infrieur en dclive,
hanche flchie 30 et en lgre abduction et genou flchi 40.
1: pressions statiques unimanuelles sur larrire-pied pendant 6 secondes;
2: pressions glisses profondes unimanuelles proximodistales; 3:
pression statique unimanuelle sous les mtatarsiens associe une
flexion dorsale du pied; 4: flexion dorsale unimanuelle des orteils; 5:
pressions glisses en peigne la face dorsale du pied distoproximales;
6: pressions glisses bimanuelles sur les saphnes interne et externe; 7:
pression statique unimanuelle durant 6 secondes dans le creux poplit;
8: pression glisse profonde unimanuelle sur la face antromdiale de
la cuisse; 9: pression statique unimanuelle sur le triangle de Scarpa
durant 6 secondes; 10: pression statique abdominale associe une
expiration; 11: inspiration diaphragmatique.
Trophique et antalgique
Prvention et lutte contre les troubles de dcubitus ds les premiers
jours.
Massage circulatoire selon Pereira Santos (figure3.5).
Bas de contention mettre en place le matin avant le premier
lever.
Surveillance systmatique des points dappui talonniers et massage
prventif.
Sil existe un hmatome, pte antiphlogistique la nuit sur la zone
circonscrite.

Fracture du cotyle

43

Massage de lensemble de la cuisse et de la jambe vise dcontracturante.


Supprimer systmatiquement loreiller antalgique sous le creux
poplit.
Surveiller les signes prcurseurs de phlbite.
Articulaire
Lutte contre lattitude antalgique en flessum, adductum et rotation latrale.
Mobilisations douces du bassin sur le fmur en insistant tout particulirement sur lextension (rtroversion), la rotation mdiale et
labduction (abaissement de lhmibassin homolatral). La flexion
ne doit pas dpasser 90 avant J45.
Entretien du genou et de la talocrurale en insistant sur la flexion
dorsale.
Automobilisation de la cheville par lintermdiaire dune bande.
Contrle du rythme lombo-pelvifmoral partir de la prise de
conscience des mouvements du bassin en dcubitus et debout.
Musculaire
Entretien des membres suprieurs et du membre infrieur sain
essentiellement par des chanes parallles de rpulsion.
Avant J45: travail musculaire analytique des muscles priarticulaires par irradiation puis grce des contractions isomtriques sans
rsistance dans diffrents secteurs articulaires, travail dynamique
lent sans pesanteur des stabilisateurs latraux.
Aprs J45: travail musculaire statique dans diffrents secteurs y
compris des fessiers et des flchisseurs de la hanche.
Neuromusculaire
Massage des appuis cutans plantaires en fonction des cycles de
marche (figures3.6a et b).
Travail des muscles antigravitaires du membre infrieur ls en
fonction des cycles de marche. Ce travail musculaire en chane de
rpulsion sobtient en demandant au patient de rsister aux stimulations manuelles ralises sur le capiton adipeux plantaire comme
vues sur la figure3.5.
Fonctionnelle
Apprentissage du pas simul avec deux cannes bquilles et de la
monte et descente des escaliers.
Correction des boiteries.

44 Hanche
v

Figure 3.6Massage des appuis cutans plantaires en fonction des


cycles de marche.
a. Massage des appuis cutans plantaires. traits tirs longitudinaux;
pressions
b. Courbe M correspondant aux enregistrements des pressions verticales
au cours de la phase dappui. Les pressions les plus importantes sont
enregistres lattaque du pas et la fin de la phase de propulsion;
elles atteignent 120% du poids du corps. Un effet, le dlestage est
constat au milieu de la phase dappui. Ces phnomnes sont majors
par la vitesse de marche et par lutilisation des membres suprieurs.

Principes
Respecter une augmentation progressive des contraintes sur le cotyle.
Surveiller, la remise en charge, lapparition dune douleur dans le
pli inguinal. la moindre alerte, stopper la reprise dappui.
Prvenir les talalgies de reprise dappui: la prvention des talalgies de
reprise dappui est effectue prcocement par des massages-mobilisations
de lavant-pied et de larrire-pied et par une progression rigoureuse de la
reprise dappui. Si, malgr ces techniques prventives, le patient signale
des douleurs en regard du talon ou de laponvrose plantaire, les mesures
suivantes sont adoptes:
mise en charge exclusivement avec chaussures de sport;
interposition dune talonnette ou dune semelle constitue dun
matriel amortissant (Sorbothane, Podiane ou Noene);
augmentation des dlais pour la reprise dappui total.

Fracture du cotyle

45

Techniques classes par dominantes


ducative
Expliquer au patient lintrt dune reprise dappui progressif sur
3 semaines et lui demander dviter de marcher sans cannes (mme
sur quelques pas) durant cette priode.
Intensifier les cures de procubitus en dehors des sances de
rducation pour rcuprer les derniers degrs dextension.
Impliquer le patient dans sa prise en charge en lui donnant des
exercices raliser seul ds que lappui est franc (cycloergomtre,
travail de lquilibre en unipodal, stretching des muscles souspelviens antrieurs et postrieurs, etc.).
Trophique et antalgique
Si ncessaire, poursuivre les techniques de la phase prcdente.
Myoaponvrotique
Massage-mobilisations de lensemble des articulations et des tissus
mous du pied, traits tirs longitudinaux, transversaux et MTP
sur laponvrose plantaire et tirement de tout le systme suroachillo-calcano-plantaire.
Massage-mobilisations des tissus mous priarticulaires de la
hanche associs aux tirements de toutes les chanes myoaponvrotiques incluant le droit fmoral, les ischiojambiers et les
adducteurs.
Articulaire
Mobilisation spcifique en traction latrale (figure3.7) dans laxe
du col anatomique puis en traction caudale (figure3.8) dans laxe
de la diaphyse fmorale.
Mobilisations spcifiques en glissements antrieur et postrieur de
la tte fmorale partir dappuis sur le grand trochanter.
Mobilisation passive en fin damplitude dans tous les secteurs
articulaires dficitaires en utilisant des mobilisations du fmur par
rapport au bassin puis du bassin par rapport au fmur associe ou
non aux mobilisations spcifiques en traction.
Mobilisation auto-passive en pouliethrapie.
Postures instrumentales.
Auto-posture raliser seul en dehors des sances de rducation.
Musculaire
Techniques visant rcuprer lextensibilit musculaire notamment
du droit fmoral, des ischiojambiers, et des adducteurs de la hanche:
mise en tension passive des muscles associe des techniques de
dcordages manuels sur le tendon du droit fmoral ou sur la bandelette de Maissiat,contracter-relcher,isomtrie-isotonie,

46 Hanche
v

Figure 3.7Mobilisations spcifiques en traction latrale dans laxe du


col anatomique.

Figure 3.8Mobilisations spcifiques en traction caudale dans laxe de la


diaphyse.
auto-tirement passif en dcharge puis en charge des groupes
musculaires rtracts puis stretching.
Techniques visant augmenter la force musculaire des muscles
priarticulaires de la hanche en insistant sur les stabilisateurs
latraux.
Techniques visant augmenter lendurance et la puissance des
muscles du membre infrieur en dcharge:
travail des chanes musculaires parallles et sries du membre
infrieur contre rsistance manuelle,
travail en balnothrapie avec palmes,
travail avec ergomtre isomtrique dans diffrents secteurs et
avec ergomtre isocintique diffrentes vitesses.
v

Fracture du cotyle

47

Techniques visant augmenter lendurance et la puissance des


muscles du membre infrieur en charge:
quadristand,
squats en charge partielle, en bipodal puis en unipodal,
travail sur presse,
cycloergomtre.
Neuromusculaire
Travail proprioceptif en dcharge puis en charge en bipodal:
avec transfert progressif du poids du corps vers le ct opr,
utilisation de dstabilisations multidirectionnelles,
utilisation de plans souples (tapis mousse, coussin) puis de plans
instables.
Travail proprioceptif en unipodal avec dstabilisations entranes
soit par le membre infrieur sain (shoot sans espoir), soit par les
membres suprieurs et la ceinture scapulaire.
Fonctionnelle
Remise en charge progressive sur 3 voire 4 semaines avec sevrage
progressif des aides de marche.
La remise en charge (tableau 3.4) peut seffectuer suivant diffrentes modalits, isoles ou combines, qui font intervenir la
rpartition du poids du corps sur balance en bipodal, bipodal sur
sol fixe avec transfert latral, puis unipodal. Ces exercices sont
raliss avec laide des membres suprieurs et contrle visuel dans
un premier temps puis progressivement en suppriment ces aides:
le pourcentage du poids du corps en fonction de linclinaison du
plan inclin,
le pourcentage du poids du corps en fonction du niveau
dimmersion en balnothrapie,
le pourcentage du poids du corps selon lutilisation des aides de
marche: marche avec un dambulateur, marche avec deux cannes
anglaises deux ou trois temps, marche croise deux ou quatre
temps, marche avec deux cannes anglaises retournes puis marche
avec une canne en T controlatrale et enfin marche sans aide.
Travail de la marche sur tapis roulant avec prise de conscience des
diffrentes boiteries grce un miroir et correction de celles-ci.
La rducation se doit dinsister sur la qualit de la dambulation
en corrigeant les cinq principales boiteries:
esquive de lappui avec diminution de la dure dappui sur le
membre infrieur ls et talonnade controlatrale;
asymtrie de la longueur des pas avec un raccourcissement du
pas du ct ls le plus souvent li la disparition du demi-pas
postrieur;
v

48 Hanche
v Tableau 3.4Critre de progression de la remise en charge
Classiquement, trois outils sont utiliss pour effectuer une remise en charge progres
sive: la balnothrapie, le plan inclin, ou lutilisation conjointe de deux balances
Sur un plan inclin, le poids apparent est donn par P. sin alpha.
Angulation du 17
plan incline

30

45

65

90

Poids appa
rent (%)

50

70

90

100

30

En balnothrapie, le poids apparent est donn en fonction du niveau


dimmersion.
Niveau
dimmersion

Fourchette Appendice Ombilic Grand


sternale
xiphode
trochanter

Genoux Pieds

Poids
apparent
(%)

10

90

30

50

70

100

compensation des articulations sus- et sous-jacentes. Il est


frquemment constat une compensation en hyperlordose lombaire
associe au dficit dextension de la hanche en fin de phase
dappui;
dficit du droulement du pas avec une attaque du pas non pas
par le talon mais pied plat et dficit de propulsion notamment
grce au premier rayon;
instabilit de la hanche lse partir de lappui unilatral portant
lie un dficit des stabilisateurs latraux.
Travail de la marche en endurance diffrentes vitesses.
Travail de la marche sur tapis roulant contre rsistance lastique.
Parcours dobstacles.
Monte et descente des escaliers.
Rentranement leffort gnral en excluant pour linstant
tous les exercices de sauts en charge compte tenu des risques de
coxarthrose secondaire.

Luxation traumatique de hanche

49

Chapitre 4

Luxation traumatique de
hanche
Se rappeler
La luxation traumatique de la hanche est presque toujours lie un
traumatisme violent lors dun accident de la voie publique.
La luxation est parfois isole, mais bien souvent associe dautres
lsions.
Selon lintgrit du ligament iliofmoral, on distingue les luxations
rgulires des luxations irrgulires.
La classification des luxations rgulires de la hanche seffectue en
fonction de la topographie de la luxation (tableau 4.1).
Tableau 4.1Types, positions luxantes et frquences respectives des luxations
rgulires
Luxation postrieure

Luxation antrieure

Position luxante en flexion, adduction,


rotation mdiale

Position luxante en extension, abduction, rotation latrale

Iliaque: 50%

Obturatrice: 15%

Ischiatique: 25%

Pubienne: 10%

La varit la plus frquente des luxations est reprsente par la forme


postrieure (figure4.1).
La reconnaissance dune luxation de hanche impose une rduction
en urgence, dans les heures qui suivent laccident.
La luxation est toujours associe des lsions capsulaires, voire des
lsions musculaires (se compliquant, secondairement, dhmatomes calcifis), de lsions osseuses (fractures du cotyle, de la tte fmorale, etc.).

Les piges
Dans un accident de la voie publique, la luxation de la hanche peut
apparatre au second plan sil existe des lsions viscrales associes ou
un tat de choc. La radiographie du bassin doit tre systmatique dans
ce contexte accidentel.
Rducation de lappareil locomoteur
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

50 Hanche

Figure 4.1Les diffrents types de luxations de hanche.

Avant toute rduction, un bilan neurologique simpose pour mettre


en vidence une ventuelle lsion du nerf sciatique ou dune de ses
branches (problme mdico-lgal).
Parmi les complications, on retrouve:
la ncrose de la tte fmorale qui sobserve dans 5 15% des cas,
dans les 2 ans qui suivent la luxation (tableau 4.2);
les ventuelles lsions du nerf sciatique associes ces fracturesluxations sont rgressives totalement, dans environ 50 % des cas, la
rcupration pouvant stendre sur 2 annes;
les autres complications tardives, reprsentes par les ossifications priarticulaires, et surtout larthrose de la hanche, sont dautant plus frquentes
que la rduction a t tardive, et quil existait des lsions associes.

Clinique
Le diagnostic de luxation de la tte fmorale se fait toujours dans un
contexte de traumatisme grave du membre infrieur, parfois mme
associ dautres atteintes viscrales et de la conscience (coma). Chez un
sujet conscient, lattention de lexaminateur est immdiatement attire
sur la hanche par les douleurs extrmement importantes que la luxation
provoque, lattitude caractristique du membre infrieur et limpotence
fonctionnelle totale. Lexamen de la hanche est impossible du fait des
douleurs mais il importe toutefois de rechercher demble des lsions
associes notamment neurologiques, exceptionnellement vasculaires.

Luxation traumatique de hanche

51

Tableau 4.2Signes cliniques et examens complmentaires dune ncrose


de la tte fmorale
Signes cliniques

Examens complmentaires

Douleur: soit dapparition brutale


au cours dun effort ou dun mouvement, soit dapparition progressive
essentiellement lappui. Les algies
sont localises en regard du pli
inguinal ou du genou et toujours de
caractre mcanique.
Mobilits articulaires: peu limites
au dbut, celles-ci se rduisent
progressivement traduisant des
modifications anatomiques (effondrement de los ncros et remaniement
arthrosique).

Biologie normale
Imagerie:
Au stade de dbut:
Scintigraphie: foyer dhyperfixation
intense en regard de la lsion (parfois
remplac, dans le premier stade par une
zone dhypofixation osseuse). Image
immdiate mais non spcifique.
IRM: modifications prcoces et
spcifiques de lostoncrose. Structure
de lpiphyse fmorale htrogne, avec
un hyposignal limit en dehors par un
hypersignal linaire.
Radiographie: souvent normale.
Aux stades volutifs II, III et IV:
Radiographie: condensation localise
une partie de lpiphyse avec parfois
une image en coquille duf (stade II),
dformation de la surface articulaire
correspondant laffaissement de la
zone ncrose (stade III), remaniement
arthrosique des surfaces articulaires
(stade IV).
Tomodensitomtrie osseuse: ces
stades, elle permet de localiser avec prcision ltendue de la ncrose, lment
cl pour le pronostic et les indications
thrapeutiques.

Il est retenir que lensemble de ces


signes cliniques peut apparatre dans
un dlai allant jusqu 24 mois aprs
le traumatisme initial.

Examens complmentaires
La radiographie du bassin de face, seul clich ralisable, objective
la luxation, sa varit et les ventuelles lsions osseuses associes
(figure4.2).
Chez un sujet inconscient, la radiographie du bassin est systma
tique, permettant de ne pas mconnatre les lsions du bassin, frquentes
chez les grands traumatiss.

Principes de traitement
Le traitement en urgence des luxations isoles de la hanche est orthopdique. Il consiste en:
une rduction en urgence, sous anesthsie gnrale, si possible avant
la 6e heure, en flexion et traction de hanche;

52 Hanche

Figure 4.2Luxation obturatrice.

une mise en traction par broche transcondylienne ou transtibiale


(figure4.3) pendant une dure moyenne de 3 semaines;
une reprise de la marche 3 semaines sous couvert de deux cannes;
une reprise de lappui total 6 semaines.

Figure 4.3Traction transtibiale.

Luxation traumatique de hanche

53

Le traitement chirurgical simpose lorsque la luxation ne peut tre


rduite orthopdiquement ou lorsquelle saccompagne de lsions associes (lsions osseuses de la tte fmorale ou de la cavit cotylodienne).
La voie dabord est de plus en plus frquemment postrolatrale. En cas
de lsions associes, lappui total est diffr J90.

Rducation
Spcificits
Trois phases peuvent tres individualises:
phase 1: phase alite sous traction 3 semaines;
phase 2 : phase non consolide, avec appui sous couvert de deux
cannes, jusqu 6 semaines;
phase 3: phase consolide, avec reprise de lappui total.
En fonction de la varit de luxation, un certain nombre de prcautions simposent, sur les plans articulaire et musculaire (tableau 4.3),
pendant 45 jours.
Tableau 4.3Principes kinsithrapiques en fonction du type de luxation
avant J45
Type de luxation

Mcanisme
lsionnel

Principes articulaires
avant J45

Principes musculaires
avant J45

Luxations postrieures:
iliaques;
ischiatiques.

Choc dans
laxe du ft
fmoral sur
une hanche
en flexion
et plus
ou moins
adduction
et rotation
mdiale.

Position assise 90
interdite
Pas de flexion de
hanche:
suprieure 60
dans les formes
iliaques;
suprieure 80
dans les formes
ischiatiques.
Pas de mouvements
combins en flexion,
adduction et
rotation mdiale.

Insister sur le
renforcement et la
vigilance des muscles
du plan postrieur
en dbutant par un
travail statique en
extension de hanche
et en se rapprochant aprs J45 du
mcanisme lsionnel.

Luxations antrieures:
pubiennes;
obturatrices.

Choc dans
laxe du ft
fmoral sur
une hanche
en extension
et rotation
latrale.

Pas dextension de
hanche.
Pas de mouvements
combins en
extension et rotation
latrale.

Insister sur le renforcement musculaire et


la vigilance des muscles du plan antrieur,
en dbutant par un
travail statique dans
un secteur de flexion
de hanche et en se
rapprochant aprs
J45 du mcanisme
lsionnel.

54 Hanche

Protocole de rducation aprs une luxation


postrieure ischiatique de hanche
Phase alite sous traction transcondylienne (J1 J21)
Objectifs
Prvenir les complications postopratoires : thromboemboliques,
pulmonaires, cutanes, cicatricielles, intestinales, infectieuses, etc.
Lutter contre les phnomnes algiques et inflammatoires lis lintervention et valuer rgulirement la douleur ainsi que la consommation
dantalgiques.
Surveiller linstallation du patient et privilgier son confort.
Limiter la raideur articulaire du genou en flexion-extension.
Prvenir lapparition de lquin du pied.
Effectuer un entretien musculaire du ct ls.
Raliser un renforcement musculaire du membre infrieur sain.
Donner au patient un programme dauto-entretien des membres
suprieurs et du membre infrieur sain raliser seul.

Principes
Vrifier quotidiennement labsence de complications cutanes, cicatricielles, thromboemboliques, pulmonaires, intestinales, infectieuses.
Lire systmatiquement le compte rendu opratoire, les consignes
postopratoires, les rsultats de limagerie et de la biologie: TP, INR,
NFS, VS, CRP, plaquettes.
Vrifier lintgrit du nerf sciatique et notamment du nerf fibulaire
commun (figure4.4).
Surveiller ltat cutan en regard de la traction transcondylienne et de
faon plus gnrale les signes de sepsis (tableau 4.4).
Responsabiliser le sujet et le faire participer activement son traitement.
Tenir compte de ltat gnral du sujet.
Tableau 4.4Les signes de sepsis rechercher systmatiquement en cas de
traction transcondylienne ou transtibiale
Signes locaux
Douleur
Rougeur
Gonflement
coulement
sale en regard des
broches
Chaleur
Voire fluctuation

Signes locaux
rgionaux
Adnopathie
inguinale

Signes gnraux
Fivre

Examens complmentaires
NFS
VS
CRP

Luxation traumatique de hanche

55

Figure 4.4Recherche de latteinte du nerf sciatique.


Lors de la luxation postrieure de la hanche, on constate dans 10% des
cas une atteinte soit tronculaire, soit radiculaire par longation du nerf
sciatique (et notamment de ses fibres les plus latrales). Latteinte clinique
qui en rsulte se caractrise par un dficit dans le territoire du nerf
fibulaire commun. En cas de lsions associes dans le territoire du nerf
tibial, le pronostic de rcupration est nettement moins bon.
a. Muscles innervs par le nerf fibulaire commun.
b. Territoire sensitif du nerf fibulaire commun.
c. valuation du long extenseur des orteils.
d. valuation de la sensibilit grce au pic-touche.

56 Hanche

Techniques classes par dominantes


ducative
Apprentissage dun programme dexercices dune trentaine de
minutes pour entretenir le membre infrieur sain et prparer les
membres suprieurs au bquillage avec par exemple des bandes
lastiques dont la raideur sera progressivement augmente.
Montrer au patient comment soulager rgulirement ses points
dappui en prenant appui sur la jambe saine et en se tractant avec
les deux membres suprieurs sur le perroquet.
Expliquer au patient quil ne doit ni flchir la hanche, ni se pencher
en avant pour respecter une flexion de hanche infrieure 60.
Demander au patient de raliser chaque jour des contractions
alternes des releveurs et extenseurs de la cheville frquence
rgulire, des automobilisations de la cheville en flexion dorsale
par lintermdiaire dune bande, une ventilation abdominodiaphragmatique, et des exercices de globulisation des muscles
de la cuisse et de la fesse.
En collaboration avec les aides soignantes et les infirmires, prvoir deux temps de 30 minutes par jour o le dossier du lit est mis
plat pour entretenir un certain degr dextension de la hanche.
Installation du patient
Optimiser le confort du patient en installant un coussin anti
escarre ou mettre un matelas plots.
Mettre en place une orthse ct ls pour limiter la raideur en quin.
Placer la tablette de nuit ainsi que les diffrentes sonnettes et
commandes du ct du membre suprieur dominant pour viter
les torsions du rachis et du bassin.
Installer une surtable pour les activits de la vie quotidienne.
Surveiller linstallation en traction.
Surlever les pieds du lit en respectant le montage en traction.
Antalgique, cutane, trophique, circulatoire
Massage quotidien des points dappui (sacrum, pineuses, pines
des omoplates, occiput, talons).
Massage circulatoire.
Mobilisation du tissu cutan autour des broches transcondyliennes
pour viter toute adhrence.
Ventilation abdomino-diaphragmatique.
Myoaponvrotique
Massages-tirements de laponvrose plantaire, du solaire et des
jumeaux en bilatral en insistant sur le ct ls.
Massages-tirements, contracter-relcher des muscles de la
hanche du ct sain en insistant sur les adducteurs, le droit
fmoral et les ischiojambiers.

Luxation traumatique de hanche

57

Articulaire
Mobilisations globales et spcifiques de toutes les articulations
du pied, mobilisations passives douces de la talocrurale vers la
flexion dorsale.
Mobilisation douce du genou dans le secteur -10/60 quand la
traction est transcondylienne.
Mobilisation douce de la hanche en flexion/extension en mobilisant le bassin sur la tte fmorale en actif et en respectant une
flexion de hanche infrieure 60.
Entretien des articulations des membres non lss.
Musculaire et neuromusculaire
Travail musculaire statique analytique puis en chane parallle
de tous les groupes musculaires du membre infrieur ls par
irradiation dans un premier temps puis contre faible rsistance.
Stimulation lectrique transcutane vise excitomotrice pour
fibres lentes (10 30Hz) associe au travail actif.
Massage des points dappui cutans plantaires en fonction des
cycles de marche.
Fonctionnelle
Apprentissage du pont pour le bassin et pour la toilette.

Phase secondaire (J21 J45)


Objectifs
Effectuer le premier lever.
Raliser une remise en charge partielle.
Appendre au patient se dplacer avec un dambulateur puis des
cannes.
Rcuprer les amplitudes du genou en privilgiant lextension puis la
flexion et de la cheville.
Restituer les possibilits musculaires du membre infrieur ls en
augmentant progressivement les rsistances et en privilgiant un travail
statique initialement en extension puis en se rapprochant dune flexion
de hanche de 90 J45.
Insister sur la vigilance musculaire par un travail cibl sur les pelvitrochantriens, les fessiers et les stabilisateurs latraux de la hanche
dans un secteur articulaire protg (flexion <80) jusqu J45.
Apprentissage dune marche sans boiterie et de la monte et descente
des escaliers marche marche.

Principes
Ne pas insister sur la flexion de hanche (flexion <80), ni reproduire le
mcanisme lsionnel (flexion adduction et rotation mdiale) avant J45.

58 Hanche
Comme dans toute laxit, ne pas utiliser de techniques de mobilisations spcifiques, ni de traction.
Prvenir les talalgies de reprise dappui par le port dune talonnette
en matriaux viscolastique.
Sil existe une atteinte du nerf sciatique et un dficit des releveurs au
cours de la marche, mettre en place un releveur diurne et une attelle
antiquin prventive nocturne.
Surveiller, dans ce cas, lapparition dun syndrome douloureux rgional complexe de type 2 en regard du pied.

Techniques classes par dominantes


ducative
Respecter lappui partiel mme sil nexiste aucune douleur.
Expliquer au patient quil ne doit ni flchir la hanche ni se pencher en avant au-del dune flexion de hanche de 80.
viter les positions assises sur des siges bas.
Proposer une pince long manche et un enfile-chaussettes pour
limiter la flexion de hanche.
Demander au sujet de veiller lhygine des bas de contention.
Demander au sujet de se pourvoir dun chaussage correct anti
drapant (tennis fermeture Velcro), et insister nouveau auprs
du patient sur les risques de chute.
Cutane, trophique, circulatoire
Massage circulatoire.
Surlvation du pied du lit ou interposition dun oreiller entre le
matelas et le sommier.
Port dun bas de contention.
Drainage lymphatique manuel.
Massage abdominal.
Pressothrapie.
Ventilation abdomino-diaphragmatique.
Myoaponvrotique
tirements des muscles sous-pelviens antrieurs et postrieurs en
insistant sur le droit-fmoral, les adducteurs.
Massage-tirement du carr des lombes homolatral.
Massage-tirement des gastrocnmiens et de laponvrose plantaire.
Articulaire
Rcupration des amplitudes compltes du genou et de la cheville.
Rcupration des amplitudes de la hanche en extension, abduction, et rotations.
v

Luxation traumatique de hanche

59

Musculaire et neuromusculaire
Travail de renforcement musculaire (dans des secteurs articulaires
protgs) en chane ouverte puis en privilgiant rapidement la
chane ferme.
Travail des stabilisateurs latraux +++.
Travail proprioceptif des muscles priarticulaires (pelvitrochantriens, grand, moyen et petit fessier, TFL) en dcharge ou en
charge partielle.
Renforcement quatre faces de la cuisse en insistant sur le travail
de verrouillage actif du genou en dcharge et en charge.
Dbuter la rducation proprioceptive en charge partielle,
notamment en balnothrapie.
Sollicitation de chanes musculaires intervenant au cours du
cycle de marche: ce travail de la marche en dcharge doit associer
un positionnement articulaire, des appuis plantaires et des synergies musculaires correspondant chacune des phases de la marche
normale.
Fonctionnelle
En rducation, apprentissage de la marche avec pas contact
tout dabord puis avec un appui 30 % dans les barres parallles puis sous couvert dun cadre de marche ou des cannes, avec
chaussage et pieds nus.
Apprentissage dune marche sans boiterie face un miroir et en
balnothrapie en immersion sternale puis xiphodienne.
Insister sur le droulement du pied au sol et du genou.
Apprentissage de la marche en terrain vari.
Apprentissage de la monte et descente des escaliers marche
marche en montant avec la jambe saine et en descendant avec
la jambe lse.
Pour les sujets jeunes, rentranement leffort bas sur la
gymnastique au sol, la musculation des membres suprieurs sur
machine, laquagym, la bicyclette ergomtrique bras.

Phase tardive (aprs J45)


Objectifs
Reprendre un appui total sur 3 4 semaines sous couvert de deux cannes.
Sevrer ensuite progressivement le patient des aides de marche ds que
la hanche est stable.
Rcuprer la flexion totale de la hanche.
Insister sur la vigilance musculaire et renforcer les muscles stabilisateurs de la hanche et du genou.
Effectuer un rentranement leffort.

60 Hanche

Principes
Surveiller long terme les signes de ncrose de la tte fmorale et en
informer le patient.
Surveiller la remise en charge lapparition dune douleur dans le pli
inguinal. la moindre alerte, stopper la reprise dappui.
Respecter une augmentation progressive des amplitudes articulaires
en retardant la ralisation du mouvement de flexion-adduction-
rotation mdiale.

Techniques classes par dominantes


ducative
Demander au patient de surveiller les douleurs du pli inguinal.
Expliquer au patient, lintrt dune reprise dappui progressive
sur 3 semaines et lui demander dviter de marcher sans cannes
(mme sur quelques pas) durant cette priode.
Intensifier les cures de procubitus en dehors des sances de
rducation pour rcuprer les derniers degrs dextension.
Impliquer le patient dans sa prise en charge en lui donnant des
exercices raliser seul ds que lappui est franc (cycloergomtre,
travail de lquilibre en unipodal, stretching des muscles souspelviens antrieurs et postrieurs, etc.).
Trophique et antalgique
Massage dcontracturant notamment aprs les sances de renforcement musculaire.
Massage au jet en balnothrapie sur les contractures douloureuses.
Articulaire
Rcupration de la flexion de hanche et des mouvements combins grce des techniques manuelles dans un premier temps puis
grce des auto-postures ralises par le patient.
Musculaire et neuromusculaire
Techniques visant augmenter la force musculaire des muscles priarticulaires de la hanche en insistant sur les muscles
du plan postrieur et latral et sur des contractions de type
excentrique:
travail statique puis excentrique des muscles pelvitrochantriens contre rsistance manuelle dans diffrents secteurs de rotation et de flexion de hanche (dcubitus dorsal, chevalier servant,
assis sur un ballon de Klein, etc.),
v

Luxation traumatique de hanche

61

travail du pont dorsal en bipodal puis unipodal avec une rsistance sur lpine iliaque antrosuprieure homolatrale,
utilisation de la mcanothrapie (montage en pouliethrapie,
travail en position semi-assise ou assise avec un skate lest ou
rattach un tendeur, etc.),
travail de lventail fessier de Dotte en concentrique puis
excentrique,
travail des chanes de Kabat (position darrive en extension,
adduction et rotation latrale) avec un pivot hanche.
Techniques visant augmenter la vigilance des muscles du plan
postrieur et latral en charge partielle (yeux ouverts puis ferms):
en dcubitus dorsal, en appui sur les talons genoux flchis puis
tendus, fesses souleves, dstabilisations lentes sur le pied du
ct ls dans le sens de la rotation mdiale ou sur lhmibassin
dans le sens antropostrieur,
en dcubitus ventral, membre infrieur ls en appui sur
lavant-pied, genoux tendus, dstabilisations dans le creux
poplit dans le sens postroantrieur, ou sur le talon dans le sens
mdiolatral,
en position assise sur un ballon de Klein, membre infrieur ls
en appui au sol, dstabilisation sur le membre suprieur homolatral du dehors vers le dedans.
Techniques visant augmenter la vigilance des muscles du
plan postrieur et latral en charge totale (yeux ouverts puis
ferms):
en appui sur le membre infrieur ls, lautre membre infrieur
flchi sur un tabouret de rducation, rsistance sur le condyle
latral,
en appui bipodal puis unipodal, travail de pivot en allant dans
le sens de lavanc de lhmibassin du ct ls, sans rsistance
puis contre rsistance place en regard de la ceinture scapulaire,
en balnothrapie, debout, le membre infrieur ls sur une
planche (ou plusieurs superposes en progression), contrle des
mouvements de la planche.
Fonctionnelle
Remise en charge progressive sur 3 voire 4 semaines avec sevrage
progressif des aides de marche.
Travail de la marche sur tapis roulant avec prise de conscience des
diffrentes boiteries grce un miroir et correction de celles-ci.
Travail de la marche en endurance diffrentes vitesses.
v

62 Hanche
v

Travail de la marche sur tapis roulant contre rsistance


lastique.
Parcours dobstacles.
Monte et descente des escaliers.
Rentranement leffort global (vlo, stepper, travail pliomtrique,
reprise de la course partir de J90, etc.).

Fractures de lextrmit suprieure du fmur

63

Chapitre 5

Fractures de lextrmit
suprieure du fmur
Se rappeler
Les fractures de lextrmit suprieure du fmur peuvent tre classes
en fractures cervicales, et fractures trochantriennes (tableau5.1).
Ces fractures sont particulirement graves chez le sujet g, ostoporotique, o la mortalit est de 15 25% 3 mois.
Les fractures cervicales peuvent tre classes suivant limportance de
lobliquit du trait de fracture (Pauwels) ou suivant la modification de
direction des traves osseuses (Garden) (tableau5.2).
Les fractures trochantriennes sont le plus souvent classes selon la
classification de lAO (tableau5.3).
Tableau 5.1Principales caractristiques des fractures cervicales et
trochantriennes
Fractures cervicales

Fractures trochantriennes

Frquence

{1/3} des fractures de


lextrmit suprieure

{2/3} des fractures de


lextrmit suprieure

Anatomie

Articulaires: ostocartilagineuses, corticales

Extra-articulaires en zone
spongieuse

Terrain

Le plus souvent, la femme ge denviron 75 ans

Complications

Pseudarthrose, ncrose

Cal vicieux

Traitement

Ostosynthse ou prothse

Ostosynthse quasi uniquement

Tableau 5.2Classification de Garden pour les fractures cervicales


Normal

Garden I

Garden II

Coxa valga
engrene,
rupture
incomplte de
la corticale

Fracture
complte non
dplace

Rducation de lappareil locomoteur


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Garden III
Coxa vara
dplacement
partiel

Garden IV
Coxa valga
fort dplacement, aux fragments
dsolidariss

64 Hanche
Tableau 5.2 (Suite)
Normal

Normal

Garden I

Garden II

Garden III

Garden IV

Traves
verticalises

Traves
rompues, non
angules

Traves de
la tte
horizontales

Traves
verticales. Le
dplacement
peut tre tel que
les traves sont
verticales et
parallles

GI

GII

GIII

GIV

Tableau 5.3Classification AO des fractures trochantriennes


A1 simple

A2 plurifragmentaire

A3 intertrochanterienne

Cervicotrochantrienne

un fragment intermdiaire (petit trochanter)

trait oblique simple

Pertrochantrienne non
dplace

deux fragments (petit


et grand trochanter)
intermdiaires

trait transversal simple

Trochantrodiaphysaire
intermdiaire

plus de deux
fragments

coin mdial

Les piges
La notion de chute nest pas toujours retrouve linterrogatoire et on
peut se poser la question dune fracture spontane.
Le tableau peut se rsumer une simple boiterie dappui, plus ou
moins douloureuse.
Parfois mme, certaines fractures engrenes en coxa valga permettent la marche.
La mobilisation de la hanche peut ntre douloureuse quen fin de course
et une douleur peut napparatre que lors de llvation jambe tendue.
Les radiographies, si elles ne sont pas dexcellente qualit et ne
comportent pas toutes les incidences ncessaires, surtout dans les fractures
sous-capitales, peuvent conduire une mconnaissance du diagnostic.
Les principales complications sont pour les fractures cervicales
ostosynthses la ncrose de la tte fmorale, et la pseudarthrose, et
pour les fractures trochantriennes, le cal vicieux.

Fractures de lextrmit suprieure du fmur

65

Une fracture de lextrmit suprieure du fmur lie une chute sur


une personne ge ncessite imprativement une valuation secondaire
ayant pour objectif de recenser les facteurs prdisposants (dpendant
de ltat de sant de la personne) et les facteurs prcipitants (intervenant
ponctuellement dans le mcanisme de chute). Les diffrents facteurs
rechercher sont rsums dans le tableau5.4.
Tableau 5.4tiologies des chutes et des instabilits de la personne ge,
modifie daprs Chane Teng D. Kinsithrapie scientifique 2009; 497:
5-15 et les recommandations de lHAS
Facteurs mdicamenteux

Agents psychotropes (benzodiazpines, hypnotiques, antidpresseurs, neuroleptiques).


Mdicaments cardiovasculaires (diurtiques,
digoxine, antiarythmique de classe 1).
Analgsiques et anti-inflammatoires non strodiens.

Dnutrition

Indice de masse corporelle <21kg/m2 IMC=(poids


(kg)/ taille2 (m2)).
Perte de poids rcente. Une perte de poids5% en 1
mois ou10% en 6 mois indique une dnutrition.

Facteurs
cardiovasculaires

Hypotension orthostatique.
Syndromes vasovagaux.
Trouble du rythme.
Autres tiologies: affections nerveuses, rtrcissement aortique calcifi, embolie pulmonaire.

Facteurs neurologiques

Chute sans perte de connaissance:


maladie de Parkinson,
hydrocphalie pression normale,
tats lacunaires,
polyradiculonvrite,
neuropathie mtabolique,
accident vasculaire crbral,
compression mdullaire lorigine dune paraparsie,
sclrose en plaques,
drop attack.
Chute avec perte de connaissance: pilepsie partielle ou gnralise.

Facteurs oculaires
Facteurs ORL

Baisse de lacuit visuelle.


Presbyvestibulie.
Presbyastasie.
Vertiges priphriques rotatoires.
Vertiges otholitiques.
Vertiges de Mnire.
Vertiges dorigine centrale.
Anomalies de la charnire occipitoatlodienne.
Insuffisance vertbrobasilaire.
Accidents ischmiques vertbrobasilaires.

66 Hanche
Tableau 5.4 (Suite)
Facteurs lis lappareil
locomoteur

Dformations articulaires.
Douleurs articulaires en regard des membres
infrieurs ou du rachis.
Raideur articulaire (dficit de flexion dorsale des
chevilles).
Dformations des orteils.
Prsence de durillons.
Ostoporose responsable de chute par fracture du
col du fmur.
Score au Timed up and go test 20 secondes.
Test de Tinetti.
Impossibilit de se maintenir en appui unipodal
plus de 5 secondes.

Facteurs lis lhabillage


et au chaussage

Manuvre dhabillage difficile, fatigante et instable.


Habillage trop serr ou trop ample.
Chaussage inadapt.

Facteurs
environnementaux

Intrieur: clairage, tapis et revtement de sol,


jouets denfants, animaux domestiques, fils lectriques au sol, etc.
Extrieur: clairage, outils de jardin et tuyau
darrosage, revtement terrasse et pente de garage,
etc.

Facteurs dpressifs

chelle de dpression griatrique (mini GDS).

Dclin cognitif

MMSE (score <27/30) ou test des 5 mots, test de


lhorloge, etc.

Clinique
Le diagnostic de fracture de lextrmit suprieure du fmur ne pose
en principe pas de problme devant la notion de chute, accompagne
dune impression de craquement, de douleurs trs vives de la rgion
inguinale, suivies dune impotence fonctionnelle totale. lexamen, le
membre infrieur est positionn en rotation latrale, avec des douleurs
vives toute mobilisation mme prudente.
Systmatiquement, dautres localisations fracturaires ou lsions
viscrales et neurologiques sont recherches en cas de polytraumatisme.

Examens complmentaires
Les radiographies demandes en urgence (bassin de face, clich de face
centr sur la hanche et profil chirurgical) objectivent la fracture, son
type et limportance de lventuel dplacement (figures5.1 et 5.2).

Fractures de lextrmit suprieure du fmur

67

Figure 5.1Fracture cervicale de type Garden III.

Figure 5.2Fracture pertrochantrienne.

Principes de traitement
Fractures cervicales
Elles peuvent donner lieu deux types de traitement, selon leur varit
et le terrain sur lequel elles surviennent: ostosynthse (figure5.3) ou
arthroplastie (tableau5.5).

68 Hanche

Figure 5.3Triple vissage.


Tableau 5.5Protocole gnral de traitement des fractures cervicales
Ostosynthse
Toutes les fractures du
sujet de moins de 50 ans.
Fractures engrenes type
Pauwels I, II, Garden I, II,
quel que soit lge.
Fractures Garden III et
IV faible dplacement du
sujet de 70 ans actif.

Prothse cphalique ou
intermdiaire

Prothse totale

Fractures type Garden


III et IV faible dplacement du sujet g, en
mauvais tat gnral.
Fractures Garden III et
IV grand dplacement.

Fractures du
vieillard trs actif.
Fractures survenant
sur une hanche dj
sige darthrose.

La priorit est donne aux ostosynthses extra-articulaires, foyer


ferm aprs rduction sur table orthopdique.
Les arthroplasties peuvent tre fmorales pures de type Moore ou
totales demble ou enfin intermdiaires constitues dune pice fmorale scelle articule avec une cupule intermdiaire.

Fractures trochantriennes
Bien que survenant le plus souvent chez des sujets gs, elles ne peuvent que trs rarement bnficier dune arthroplastie de la hanche
du fait des difficults de ralisation sur de telles formes. Il est donc
fait appel quasi systmatiquement pour le traitement des fractures
trochantriennes lostosynthse dont il existe plusieurs modalits
(tableau5.6).

Fractures de lextrmit suprieure du fmur

69

Tableau 5.6Indications des diffrents types dostosynthses pour les


fractures trochantriennes
Types
dintervention

Ostosynthse foyer ouvert

Ostosynthse foyer ferm

Lame-plaque monobloc (clou


de Staca, par exemple).

Enclouage fascicul de Ender


introduit par le condyle fmoral interne avec possibilit de
verrouillage infrieur.
Clou gamma (figure5.5): clou
intramdullaire introduit
la partie suprieure du fmur
associ une vis cervicale
avec possibilit de verrouillage
infrieur.

Vis plaque compression (vis


DKP, DHS, TSH) (figure5.4).

Indications

Fracture simple stable.


Sujet jeune ou g actif.

Fracture complexe.
Sujet g ou en mauvais tat
gnral.

Avantages

Rduction anatomique du
foyer de fracture.

Absence de dpriostage.
Bras de levier du matriel
rduit car intramdullaire.
Intervention relativement
rapide, peu choquante.
Remise en charge trs prcoce.

Inconvnients

Problme de stabilit si fracture complexe.


Intervention relativement
lourde avec risque hmorragique notable.

Pas de rduction parfaite.


Cals vicieux frquents.
Migration du clou possible et
raction au niveau du genou
pour le clou de Ender.

Figure 5.4Vis plaque compression.

70 Hanche

Figure 5.5Clou gamma.

Rducation
Spcificits
La verticalisation et une rducation prcoces sont une urgence chez le
sujet g.
La phase alite doit tre ainsi, surtout sur ces terrains, la plus brve
possible.
Durant toute la rducation, il faut surveiller les signes prcurseurs
de phlbite, mme si le patient est sous anticoagulants.
Chez le sujet g, le but est de retrouver une hanche fonctionnelle,
alors que chez un sujet jeune, il convient de rechercher en fin de traitement, une hanche de mobilit et de stabilit normales.
La reprise dappui est toujours progressive aprs ostosynthse,
fonction des donnes radiographiques, mais surtout des douleurs
ressenties par le patient.
En principe, la consolidation est acquise au 90e jour. Les dlais
de reprise dappui (tableau 5.7) et les principes de rducation
(tableau 5.8) sont directement inhrents au type dostosynthse
utilis.

Fractures de lextrmit suprieure du fmur

71

Tableau 5.7Protocole de reprise dappui des fractures de lextrmit


suprieure du fmur
Type dostosynthse

Remise en charge

Appui complet

Ostosynthse simple (vissage


parallle ou en triangulation,
plaque visse)

J1 J90: pas dappui


J90: reprise de lappui total
sur 3 4 semaines

4 mois

Clou-plaque de Staca

J1 J45: 10 20kg dappui 2,5 mois


J45 J75: reprise dappui
progressive

Vis-plaque compression, clou


gamma, enclouage fascicul de
Ender

Appui immdiat avec deux


cannes pendant J45

2 mois

Prothse de Moore ou prothse


intermdiaire

Appui immdiat sous couvert de deux cannes


Sevrage des cannes ds que
possible en fonction de la
stabilit du patient

Immdiat

Tableau 5.8Incidence du type de montage sur les principes de la rducation


Type de montage
chirurgical

Principes du traitement MK

Ostosynthse simple
(vissage parallle ou en
triangulation, plaque
visse)

Appui J90.
Pas de sollicitation en compression, flexion,
torsion, cisaillement et rotation.
Pas dlvation jambe tendue.
Pas de rsistance avant J90.

Clou-plaque de Staca

Respecter les 10 20kg dappui autoriss par le


chirurgien pendant les 45 premiers jours.
Pas dlvation jambe tendue.
Proscrire le travail contre rsistance et viter les
postures articulaires pendant 2 mois.

Vis-plaque
compression, Clou
Gamma

Appui immdiat sous couvert de deux cannes.


Pas de rsistance avant J45.
Pas dlvation jambe tendue.
Pas de sollicitation en flexion, torsion et cisaillement.

Enclouage fascicul de
Ender

Appui immdiat sous couvert de deux cannes.


Pas de rsistance avant J45.
Pas dlvation jambe tendue.
Pas de sollicitation en flexion, torsion, cisaillement
et rotation.
Lutter contre lattitude en rotation latrale.
Diminuer les algies en regard du condyle mdial et
entretien des amplitudes articulaires du genou.
Vrifier quil ny ait pas de migration infrieure du
matriel (sauf si verrouillage infrieur).

72 Hanche
Tableau 5.8 (Suite)
Type de montage
chirurgical
Prothse de Moore ou
prothse intermdiaire

Principes du traitement MK
Appui immdiat.
Vrifier la longueur des membres infrieurs.
viter les mouvements combins de flexion, adduction, rotation mdiale.
Apprentissage de la prophylaxie des mouvements
luxants dans les activits de la vie quotidienne.
Pas dlvation jambe tendue.
Limiter le travail des pelvitrochantriens avant J45.

Trois phases, aprs ostosynthse, peuvent tre distingues: une


phase postopratoire immdiate, une phase sans appui ou appui
soulag, et une phase dappui complet.
Une saillie du matriel la face latrale ou suprieure du grand trochanter est souvent lorigine dune gne localise avec une bursite inflammatoire (figure5.6) empchant le travail des muscles stabilisateurs latraux.
Seule lablation du matriel distance de la consolidation rsout ce problme.
Toute douleur lappui dans les mois qui suivent la remise en charge,
aprs une telle fracture, doit faire voquer au premier chef, une ncrose de
la tte fmorale et mettre en route les examens ncessaires (scintigraphie).

Figure 5.6Saillie du matriel la face latrale ou suprieure du grand


trochanter source de douleur et dune bursite.
Seule lablation du matriel distance de la consolidation rsout les
phnomnes algiques et linhibition des stabilisateurs latraux.

Fractures de lextrmit suprieure du fmur

73

Protocole de rducation aprs fracture de


lextrmit suprieure du fmur traite par clou
plaque de Staca
Phase postopratoire immdiate (J1 J3)
Objectifs
Rsorber les phnomnes algiques et inflammatoires lis lintervention et valuer rgulirement la douleur ainsi que la consommation
dantalgiques.
Prvenir les attitudes vicieuses par une installation correcte au lit:
limiter lattitude en rotation latrale par une cale anti-rotatoire, mettre
un arceau dans le lit, prvoir des temps de dcubitus strict hanche en
extension.
Prvenir les complications postopratoires : thromboemboliques,
pulmonaires, cutanes, cicatricielles, intestinales, infectieuses, etc.
Obtenir des amplitudes de hanche fonctionnelles.
Entretenir la musculature.
Prvenir lapparition dun quin du pied et une rtraction du systme
suro-achillo-calcano-plantaire.
Apprendre au sujet sautonomiser avec un dambulateur voire des
cannes et raliser seul des exercices types.
Assurer lautonomie la plus prcoce du patient: toilette, transferts.

Techniques classes par dominantes


ducative
Apprendre au sujet raliser correctement ses transferts litfauteuil, fauteuil-WC.
Autonomiser le sujet avec son fauteuil roulant, son cadre de marche puis ses cannes.
Indiquer quels sont les risques de chute viter.
Expliquer pourquoi il faut viter une position en flexum antalgique
et lintrt de la mise en place dun arceau pour viter lquin du
pied.
Demander au sujet de raliser des contractions isomtriques du
quadriceps associes une dorsiflexion active des chevilles, des
cures en dcubitus strict, une ventilation abdomino-diaphragmatique, etc.
Surlever les pieds du lit.
Mettre des bas de contention.

74 Hanche
v Trophique et antalgique

Vrification de linstallation au lit (dclive, arceau antiquin, etc.)


et massages prventifs des points dappui.
Massage circulatoire du membre infrieur opr.
Surveillance des signes prcurseurs de phlbite.
Surveillance de la cicatrice (dsunion, coulement), possibilit
dhmatome pricicatriciel.
Bas de contention mettre en place le matin avant le premier
lever.
Massage de lensemble de la cuisse et de la jambe vise dcontracturante.
Myoaponvrotique
Massages-tirements de laponvrose plantaire et du triceps sural.
Articulaire
Mobilisations passives dentretien des articulations du membre
infrieur sain.
Mobilisations actives aides de la hanche opre dans les limites
de la douleur, lobjectif tant dobtenir des amplitudes fonctionnelles.
Ne pas rechercher de rotation du ct opr.
Pas dlvation jambe tendue.
Lutte contre lattitude antalgique en flessum, adductum et rotation latrale.
Entretien du genou et de la talocrurale en insistant sur la flexion
dorsale.
Automobilisation de la cheville par lintermdiaire dune bande.
Contrle du rythme lombo-pelvi-fmoral partir de la prise de
conscience des mouvements du bassin.
Musculaire et neuromusculaire
Travail du verrouillage du genou.
Sollicitations musculaires en chane parallle partir dappuis
cutans plantaires.
Entretien des membres suprieurs et du membre infrieur sain.
Fonctionnelle
Prise de conscience et apprentissage de lappui 20 kg sur des
balances.
Travail de lquilibre bipodal debout au pied du lit.
Apprentissage de la marche avec un dambulateur voire avec des
cannes.
Correction des boiteries principales.
Apprentissage du relev dun sige et des transferts.

Fractures de lextrmit suprieure du fmur

75

Principes
Surveiller les signes prcurseurs de phlbite.
Surveiller ltat gnral (perte de poids, anmie, HTA) et lapparition
chez la personne ge dune dsorientation spatio-temporelle.
Doser lintensit de la rducation.
viter un enraidissement en triple flexion du membre infrieur.
Limiter les contraintes en torsion, cisaillement et flexion en regard
du montage.
Proscrire toute lvation jambe tendue ainsi que tout travail dynamique des flchisseurs et des extenseurs de la hanche avant J45.
Prfrer le travail musculaire en poutre composite faisant appel des
chanes cintiques parallles.

Phase dappui soulag (J4 J45)


Objectifs
Insister notamment chez les sujets jeunes et actifs sur le respect de
lappui partiel.
Rcuprer les fins damplitudes articulaires de la hanche.
Renforcer les muscles stabilisateurs de la hanche sans pesanteur
jusqu J21 puis contre pesanteur.
Corriger les boiteries rsiduelles.
Insister sur le rentranement leffort global.

Principes
Rechercher systmatiquement les signes prcurseurs de phlbite.
Proscrire les sollicitations du foyer de fracture en flexion, torsion,
cisaillement et rotation force.
Retarder le travail contre rsistance et les postures instrumentales.
Utiliser les ressources de la balnothrapie ds la cicatrisation cutane.

Techniques classes par dominantes


ducative
Demander au patient de veiller lhygine des bas de contentions.
Mettre les bas de contentions avant le premier lever.
Respecter des cures de dclive dans la journe.
Demander au patient de se munir dun chaussage correct anti
drapant (chaussures de sport).
Insister nouveau sur les risques de chutes viter: sols glissants et
mouills, douche, pourtour de la balnothrapie, marche lextrieur.
Rexpliquer lobjectif de lappui partiel et lintrt de son respect.

76 Hanche
v Cutanotrophique et antalgique

Massage et mobilisation de la cicatrice afin dviter toute adhrence au plan profond.


Cryothrapie en cas dhmatome pricicatriciel le jour, relaye par
lapplication de pte antiphlogistique la nuit.
Massage vise circulatoire des membres infrieurs, et en particulier du membre opr.
Surveillance quotidienne des signes prcurseurs de phlbite.
Myoaponvrotique
Massage des diffrents plans cutans et aponvrotiques de la face
latrale de la cuisse.
tirements manuels des ischiojambiers et du droit fmoral sans
contre-prise sous-fracturaire.
Massages-tirements du systme suro-achillo-calcano-plantaire.
Articulaire
Mobilisation de la hanche controlatrale dans toutes amplitudes, notamment en flexion (lutte contre le flexum du ct
opr).
Mobilisation du ct opr: du genou dans toutes ses amplitudes,
de la cheville et de toutes les articulations du pied.
Mobilisations de la hanche opre en insistant sur lobtention de
lextension, de labduction et dune flexion fonctionnelle.
Mobilisations du rachis lombaire en inclinaison controlatrale.
Musculaire et neuromusculaire
Travail en isomtrique contre pesanteur des diffrents muscles de
la cuisse et de la jambe opre, en insistant sur les stabilisateurs
latraux et le quadriceps.
Travail musculaire global en balnothrapie permettant de respecter la dcharge partielle.
Travail des stabilisateurs latraux sur plan inclin.
Travail musculaire en charge sur des exercices fonctionnels
(monte sur pointe des pieds, marche sur talon, marche en
latral, etc.).
Fonctionnelle
Travail fonctionnel, prise de conscience sur balance et sur plan
inclin dun appui de 20 30kg, ralisation de la marche avec un
tel appui, avec deux cannes anglaises.
Travail de lindpendance avec les cannes (marche en terrain vari,
marche lextrieur, escaliers, etc.).

Fractures de lextrmit suprieure du fmur

77

Phase dappui complet (aprs J45)


Objectifs
Intensifier la rducation.
Effectuer la remise en charge totale sur 3 semaines puis le sevrage
progressif des aides de marche ds quil nexiste plus dinstabilit de
hanche.
Obtenir des amplitudes articulaires totales.
Renforcer la musculature du membre infrieur opr.
Dbuter le travail proprioceptif en charge.
Corriger les boiteries rsiduelles.
Insister sur le travail en endurance.
Respecter un objectif global fonctionnel.
Prparer la sortie du patient.
Chez les patients gs faisant des chutes rptes, raliser une valuation en collaboration avec le griatre ou le mdecin traitant des facteurs de risque et proposer la mise en uvre des actions correctrices en
vue de prvenir la rcidive des chutes et leurs complications associes.

Principes
Moduler et rester progressif en talant la reprise dappui dans le
temps, en fonction essentiellement du poids du sujet et de lapparition
de douleurs la remise en charge.
Cibler la rducation sur des exercices fonctionnels (se relever du
sol, monter et descendre les escaliers, se baisser, ramasser un objet au
sol, etc.).
Insister sur limportance particulire de la balnothrapie cette
phase tant pour la rcupration articulaire que musculaire.
Garder lesprit que si lappui total est autoris, la fracture ne sera
consolide que vers le 3e mois postopratoire et que les exercices musculaires dynamiques contre rsistance privilgier sont les exercices en
chane parallle ou fonctionnels.
Prparer le retour domicile ou pour un sujet g dpendant favoriser
le retour domicile avec les aides humaines et techniques ncessaires sa
scurit en collaboration avec la famille quand celle-ci est prsente.

Techniques classes par dominantes


Trophique et antalgique
Massage et mobilisation de la cicatrice afin dviter toute adhrence au plan profond.
Articulaire
Mobilisation de la hanche opre dans toutes les directions et

78 Hanche
v

toutes les amplitudes en insistant notamment chez le sujet g sur


la rcupration de lextension de hanche.
La rcupration de lextension de hanche impose:
dintensifier les techniques de massage des plans priarticulaires,
deffectuer des postures de faible intensit mais de longues
dures par une installation en dcubitus ventral,
dtirer toute la chane myoaponvrotique fixant le flessum,
en insistant non seulement sur le droit fmoral mais aussi sur les
autres flchisseurs et en contrlant lantversion du bassin,
dutiliser des techniques de contracter-relcher sur les flchisseurs de la hanche aprs consolidation, dinsister tout particulire
ment sur la ralisation dune marche correcte avec droulement
du pied, travail en demi-pas postrieur en vitant toute compensation, notamment lombaire,
dintensifier et cibler les techniques en balnothrapie.
Mobilisation du rachis lombaire avec surveillance des compensations
possibles en rapport avec une restriction de la mobilit de la hanche.
Musculaire et neuromusculaire
Renforcement des stabilisateurs latraux de hanche grce des
exercices fonctionnels.
Travail de la chane parallle dextension du membre infrieur. Le
travail de la chane parallle de rpulsion du membre infrieur
associe une cocontraction de tous les muscles antigravifiques du
membre infrieur. Ce travail est dbut en chane ferme et en
dcharge. Lutilisation de courants excitomoteurs sur les groupes
musculaires faibles est recommande. Ce travail en chane est
poursuivi en charge, dans un premier temps en bipodal puis en
unipodal contre des rsistances progressivement croissantes. En
dernier lieu des dstabilisations manuelles multidirectionnelles
vives sans anticipation visuelle vont permettre loptimisation de la
vigilance musculaire priarticulaire.
Travail de la marche sur tapis roulant.
Travail proprioceptif en charge en bipodal sur plan stable puis souple, les yeux ouverts puis ferms, en bipodal sur pointe de pied, sur
les talons, puis en unipodal.
Prparation physique gnrale avec rentranement leffort cibl
sur lendurance.
Fonctionnelle
Travail des gestes usuels: se relever du sol, se baisser, ramasser un
objet au sol, etc.
Correction des boiteries rsiduelles.

Fractures de lextrmit suprieure du fmur

79

v Prvention des chutes

Poursuivre les sances de kinsithrapie cibles sur lquilibre, les


activits de la vie quotidienne et le renforcement musculaire des
membres infrieurs si possible en double tche.
Apprendre au patient des exercices dautorducation qui seront
pratiqus entre les sances puis lissue de la prise en charge MK.
Revoir le chaussage et privilgier le port de chaussures talons
larges (de 2 3cm de hauteur) avec une tige remontant haut et
des semelles antidrapantes.
Expliquer au patient lintrt davoir une activit physique quotidienne telle que la marche.
Mettre en place les aides techniques ncessaires lobtention
dune marche extrieure scurise.
Proposer au patient la mise en place dune tlalarme ou en cas de
refus de celui-ci proposer un tlphone portable avec des numros
durgence prenregistrs.
Raliser une visite domicile et prvoir avec le patient et/ou sa
famille les amnagements ncessaires savoir:
clairage: favoriser un clairage plus puissant pour liminer les
zones sombres et faciliter laccessibilit aux interrupteurs surtout
pour les clairages indirects. Lobjectif est de compenser la diminution de lacuit visuelle,
tapis, revtement de sol : supprimer les revtements susceptibles dentraner des chutes tels que les tapis, les sols irrguliers
ou glissants ou les fils lectriques reposant sur le sol. Lobjectif
est de diminuer les risques daccrochage des pieds et les pertes
dquilibre,
mobilier tel que chaises, canaps, tables: supprimer les assises
trop basses ou instables (tabourets trois pieds) et privilgier des
assises surleves avec des accoudoirs pour faciliter les transferts
assis-debout. Les objectifs sont de faciliter les transferts et de permettre la prsence de points dappui au cours de la dambulation
dintrieur,
cuisine: favoriser laccessibilit aux rangements, la prsence de
barre dappui, les revtements de sol antidrapants (sol souvent
humide proximit de lvier), la prsence dune chaise adapte
la hauteur de lvier ou revoir celle-ci. Les objectifs sont dviter les
positions debout instables, et de limiter les risques de glissades. Les
sources dnergie mritent galement une attention particulire,
en effet, les causes de dcs accidentels chez les femmes de plus de
65 ans lies aux brlures ou aux intoxications sont de 8%,

80 Hanche
v

salle de bains/toilettes: revoir la hauteur des WC, la ncessit


de barres dappui, laccessibilit de la baignoire et sa scurisation
(revtement antidrapant, planche de transfert, barre dappui,
etc.).
Les objectifs sont de faciliter les transferts et de diminuer les
risques de chutes,
pharmacie: vrifier laccessibilit de la pharmacie, son clairage,
son tiquetage, les dernires prescriptions mdicales et les dates de
premption des mdicaments. Les objectifs sont de permettre une
utilisation correcte de la pharmacie personnelle par leur propritaire et de limiter lautomdication,
chambre : privilgier un lit hauteur accessible ou hauteur
variable, la prsence dune veilleuse, et un interrupteur accessible
ou dclenchement automatique. Les objectifs sont de faciliter les
transferts et de prvenir les risques de chute nocturne,
escaliers: vrifier la qualit du revtement du sol, lclairage, la
prsence de nez de marche bien visibles, de rampes bilatrales places une hauteur satisfaisante avec une prise manuelle de bonne
qualit. Les objectifs sont de diminuer les risques de chute.

Coxarthroses non opres

81

Chapitre 6

Coxarthroses non opres


Se rappeler
Les coxarthroses peuvent tre classes en coxarthroses en apparence
primitives, et coxarthroses secondaires (encadr 6.1).
Le problme majeur est celui des indications chirurgicales, qui ont
boulevers le pronostic de cette affection.
Lvolution dune coxarthrose est fonction de plusieurs facteurs,
dont les principaux sont lexistence dune ventuelle dysplasie et la surcharge pondrale.
Lvolution, en principe lente et progressive, variable dun sujet un
autre, peut se faire vers une coxarthrose destructrice rapide (CDR).

Les piges
Il ny a pas de paralllisme entre douleurs, gne fonctionnelle, examen
clinique et imagerie.
Lventuelle indication opratoire est pose, non pas sur laggravation des signes radiographiques, mais sur laugmentation de la gne
fonctionnelle.
La projection des douleurs peut tre uniquement antrieure (pseudocruralgie), postrieure (pseudo-sciatique), mdiale ou latrale (tendinite),
voire uniquement au genou. Un tableau clinique de lombalgies chroniques peut tre prdominant.
Parfois, seuls les mouvements combins, comme la flexion, abduction, rotation latrale ou mdiale, sont limits, tmoignant de latteinte
articulaire.

Clinique
Typiquement, les douleurs sigent dans la rgion inguinale; de caractre mcanique, elles sont majores par les stations debout, les marches
prolonges.
Une boiterie peut tre au premier plan, mais en rgle, retarde par
rapport lapparition des algies.
Rducation de lappareil locomoteur
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

82 Hanche

Encadr 6.1
Classification des coxarthroses secondaires
Coxarthroses dues une malformation architecturale congnitale
Coxarthroses tendance expulsive (30% des coxarthroses secondaires)
comprenant:
les dysplasies de hanche associant, des degrs variables: une coxa valga,
une hyperantversion du col, une insuffisance de couverture antrieure et/
ou externe du cotyle, une antversion du cotyle,
les subluxations congnitales qui reprsentent un degr supplmentaire de
dysplasie avec, la radiographie, une rupture du cintre cervico-obturateur.
Coxarthroses tendance protrusive comprenant:
les protusions actabulaires (5 7% des coxarthroses secondaires) lies
une coxa vara, une rtroversion du col, un cotyle trop profond, une rtroversion du cotyle,
les coxarthroses horizontales avec pincement articulaire interne, pouvant
ou non, tre lies aux anomalies architecturales vues ci-dessus,
les coxarthroses postrieures avec pincement articulaire postromdial.
Coxarthroses dues une dysmorphie acquise
Squelles dpiphysiolyse donnant une coxa retrorsa avec bascule de la tte
fmorale qui glisse en bas et en arrire.
Squelles dostochondrite donnant une coxa plana.
Coxarthroses post-traumatiques
Fractures du col ou du cotyle avec consolidation en position vicieuse.
Contusion de hanche avec atteinte du cartilage.
Ncrose vieillie soit secondaire un traumatisme (luxation, fracture du col),
soit secondaire un barotraumatisme (accident de plonge), soit iatrogne,
soit encore idiopathique.
Coxarthroses du sportif
Les coxarthroses du sportif surviennent du ct de la jambe dappel dans le
cadre dune pratique intensive dans des sports sollicitant exagrment les
contraintes articulaires de la hanche.
Coxarthroses secondaires une coxite ancienne
Pathologies inflammatoires.
Pathologies infectieuses.
Coxarthroses secondaires un trouble statique des membres infrieurs
Ces coxarthroses sont extrmement rares (1 2% des cas) et ne surviennent
que pour des ingalits de longueur des membres infrieurs suprieures 4cm.

Coxarthroses non opres

83

Le bilan articulaire doit tre chiffr, avec tude de chaque mouvement


de la hanche, des mouvements combins, de la mobilit des genoux et de
la rgion lombaire.
Lexamen clinique trouve le plus souvent un dficit dextension,
dabduction et de rotation latrale combines (signe du 4).

Examens complmentaires
Le bilan radiographique (figures6.1 6.6) comporte un bassin de face,
un clich de face et un faux profil de Lequesne centrs sur chaque
hanche.

Figure 6.1Radiographie du bassin de face objectivant une coxarthrose


gauche avec les signes spcifiques de condensation de los sous-chondral,
pincement de linterligne articulaire, godes et ostophytoses.

Principes de traitement
Le traitement mdical concerne les coxarthroses ne pouvant bnficier
dune chirurgie:
celles dont la gne fonctionnelle nest pas suffisamment importante
pour justifier dune intervention;
celles dont une chirurgie correctrice nest pas ralisable;
enfin, celles pour lesquelles une prothse totale ne peut tre pose
dans limmdiat contenu de lge du patient.
Le traitement consiste en antalgiques, AINS et surtout rducation.

Figure 6.2Signes radiologiques dune coxarthrose.


1. Condensation de los sous-chondral. 2. Pincement asymtrique de
linterligne articulaire. 3. Godes. 4. Ostophytose.
A. Schma. B. radiographie

Figure 6.3Coxarthrose sur dyslpasie de hanche associant une coxa valga


et une absence de couverture du cotyle.

Coxarthroses non opres

Figure 6.4Coxarthrose tendance expulsive avec pincement polaire


suprieur.

Figure 6.5Coxarthrose tendance protrusive avec pincement mdial.

85

86 Hanche

Figure 6.6Coxarthrose protrusive sur coxa vara.

Rducation
Spcificits
La rducation est llment principal du traitement mdical des
coxarthroses.
Elle ne permet pas une modification de lvolution propre de larthrose, mais vite les complications induites: attitudes vicieuses, amyotrophies, etc.
Lducation des patients en vue dune hygine articulaire occupe une
place centrale au sein de cette kinsithrapie.
La rducation est ralise au cabinet du kinsithrapeute, au rythme
de 2 3 sances par semaine.
Elle ne doit pas tre source de douleur.
Elle doit prendre en compte, non seulement la hanche arthrosique,
mais lensemble du membre infrieur et du rachis lombaire.
Les techniques utilises, pour certaines, seront variables selon que la
coxarthrose est tendance expulsive ou protrusive.

Protocole de rducation
La proposition dobjectifs rducatifs dcoule non seulement de la
pathologie elle-mme mais aussi du contexte spcifique chaque
patient (objectifs particuliers selon lge, la profession, la demande
fonctionnelle, etc.).

Objectifs
Sdater les douleurs et leurs irradiations.
Entretenir les mobilits articulaires des hanches, des genoux et de la
rgion lombaire.

Coxarthroses non opres

87

Lutter contre les attitudes vicieuses installes : flessum, adductum,


rotation mdiale.
Tonifier les muscles dficitaires: stabilisateurs latraux, extenseurs,
quadriceps.
Corriger les boiteries existantes.
Mettre en uvre des techniques permettant de diminuer les contraintes
sur larticulation coxo-fmorale mais rpondant aux demandes
fonctionnelles du patient (rgles hyginodittiques, port dune canne,
amnagement de lenvironnement professionnel ou domestique, etc.).

Principes
Diminuer les contraintes coxo-fmorales:
lutter contre toute surcharge pondrale;
diminuer les contractures musculaires parasites;
prfrer les exercices en dcharge aux exercices en charge;
utiliser toutes les ressources lies la balnothrapie;
apprendre au patient la notion dconomie articulaire en prcisant ce qui est nuisible (port de charge, station debout prolonge,
etc.) et ce qui est utile (exercices quotidiens, piscine, emploi de siges
hauts, etc.);
soulager lappui sur la hanche en cas de pousses douloureuses.
Diffrencier les techniques selon que la coxarthrose est tendance
expulsive ou protrusive, le choix des techniques dpendant troitement
de la localisation du pincement articulaire.

Techniques classes par dominantes


ducative
Le kinsithrapeute sattache donner des conseils dhygine de
vie au patient pour diminuer les contraintes articulaires savoir:
effectuer un rgime en cas de surcharge pondrale,
employer systmatiquement des siges hauts pour les activits
telles que la cuisine, le repassage ou le bricolage,
viter les stations debout prolonges et les stations assises dans
des fauteuils trop bas et profonds,
porter la charge du ct de la coxarthrose et la canne du ct
oppos,
utiliser systmatiquement les ascenseurs, les escalators et les
tapis roulants,
instaurer le port de semelles amortissantes,
v

88 Hanche
v

orienter le patient sur des sports moindre contrainte comme le


vlo dappartement ou la natation,
donner des conseils dexercices raliser seul chaque jour (cure
en procubitus, assouplissements, tirements, tonification).
En cas de pousse douloureuse aigu:
diminuer les activits,
faire une cure de dcubitus en insistant sur le procubitus si les
algies le permettent, renouveler dans la journe,
soulager lappui sur la hanche grce deux cannes anglaises plutt quabuser des AINS et des antalgiques pour conserver le mme
rythme de vie (la dgradation du cartilage est maximale pendant
les pousses).
Trophique et antalgique
Massage de la rgion lombo-pelvi-fmorale en insistant sur les
zones de cellulalgie, les contractures musculaires (pelvitrochantriens, TFL, adducteurs, masse sacrolombaire), et les insertions tendineuses douloureuses (rgion pritrochantrienne).
Physiothrapie avec thermothrapie (ultrasons en mission continue, parafangothrapie, balnothrapie chaude), stimulations
lectriques transcutanes de basse frquence vise antalgique:
application quadripolaire sur lensemble de la rgion de la
hanche,
application monopolaire sur les irradiations (nerf crural, nerf
obturateur, nerf sciatique).
Balnothrapie comprenant des massages subaquatiques (jets,
bulles, etc.).
Myoaponvrotique
Massages-tirements musculaires:
des muscles longitudinaux (ischio-jambiers, droit fmoral et
adducteurs) pour les coxarthroses expulsives,
des muscles transversaux (pelvitrochantriens, petit fessier, grand
fessier) pour les coxarthroses protrusives,
apprentissage de techniques de stretching permettant dtirer les
muscles contracturs ou spasms.
Articulaire
Tractions vise de dcompression articulaire, ralises en position de dtente capsuloligamentaire (flexion de hanche). Pour les
coxarthroses tendance protrusive, elles sont diriges sur laxe du
col; et pour les coxarthroses tendance expulsive, dans laxe de
la diaphyse.
Traction articulaire instrumentale (kinsithrapie hypopressive
squentielle) de longue dure (30min) en respectant les principes
noncs dans les tractions manuelles.

Coxarthroses non opres

89

Mobilisation passive vise de gain damplitude : spcifique en


glissement infrieur et postrieur, analytique en flexion, extension,
abduction, rotation mdiale.
Postures de gain damplitude en pouliethrapie:
coxarthroses expulsives: gain vers lextension, abduction, rotation mdiale associe une traction selon laxe de la diaphyse,
coxarthroses protrusives : gain vers lextension associe une
traction selon laxe du col du fmur.
Cycloergomtre sans rsistance.
Musculaire et neuromusculaire
Stimulation lectrique transcutane de basse frquence vise
excitomotrice sur les groupes musculaires amyotrophis : grand
fessier, moyen fessier, quadriceps.
Tonification des groupes musculaires dficitaires:
travail isomtrique analytique contre rsistance manuelle,
travail isomtrique contre rsistance manuelle selon des chanes
fonctionnelles drives de la marche.
Exercices destins corriger la statique lombaire et tonifier les
muscles du tronc (muscles de la poutre composite lombaire et du
caisson abdominal).
En balnothrapie:
tonification musculaire en dcharge (palme, flotteur, etc.),
travail en endurance: exercices de nage,
stretching dans leau,
correction des boiteries en immersion sternale ou xiphodienne.
Fonctionnelle
Correction des boiteries en charge et utilisation des aides de
marche (cannes en T, canne sige).

Coxarthroses opres (en dehors de la prothse totale)

91

Chapitre 7

Coxarthroses opres (en


dehors de la prothse totale)
Se rappeler
La chirurgie prcoce des coxarthroses sadresse aux coxarthroses
douloureuses, prsentant un vice architectural dans le plan frontal
(figure 7.1) et/ou sagittal (figure 7.2) et/ou dans le plan horizontal,
correctibles par une intervention.
Les indications chirurgicales des coxarthroses se classent en trois
grands groupes (encadr 7.1): les indications prventives et prcoces
chez ladulte jeune (20 40 ans), la chirurgie tardive chez ladulte prsentant une coxarthrose avre (40 60 ans), la chirurgie palliative
ou de remplacement (aprs 60 ans). Il est noter que les interventions
tardives chez ladulte entre 40 et 60 ans deviennent exceptionnelles.

Figure 7.1Vice architectural dans le plan frontal.


a. Hanche saine. Langle cervicodiaphysaire est de 130.
b. Coxa valga. Langle cervicodiaphysaire est suprieur 130.
c. Coxa vara. Langle cervicodiaphysaire est infrieur 130.
Rducation de lappareil locomoteur
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

92 Hanche

Figure 7.2Vice architectural dans le plan sagittal sur le faux profil de


Lequesne.
a. Hanche saine. Langle VCA de couverture antrieure de la tte est
suprieur 25.
b. Hanche dysplasique. Langle VCA est infrieur 25.

Encadr 7.1
Indications chirurgicales des coxarthroses
Chirurgie prcoce chez ladulte jeune (20 40 ans)
Anomalies fmorales
Coxa valga: si bonne congruence articulaire en abduction: ostotomie soustrochantrienne de varisation (Pauwels I).
Coxa vara: si bonne congruence en adduction: ostotomie soustrochantrienne de valgisation (Pauwels II).
Hyperantversion: ostotomie de drotation du col.
Anomalies cotylodiennes
Insuffisance de couverture antrolatrale: si pincement infrieur 50%,
bute ostoplastique antroexterne.
Hyperantversion du cotyle: ostotomie cotylodienne de drotation (rare).
Dysplasie de hanche associant coxa valga et insuffisance cotylodienne
Ostotomie de valgisationassocie une bute ostoplastique.
Chirurgie tardive chez ladulte prsentant une coxarthrose avre (40
60 ans)

Coxarthroses opres (en dehors de la prothse totale)

93

Encadr 7.1 (Suite)


Existence danomalies architecturales congnitales ou acquises
Ostotomie fmorale et/ou bute cotylodienne (cf. ci-dessus).
Absence danomalies architecturales
Ostotomie sous-trochantrienne de Mac Murray (ostotomie de translation
interne de la diaphyse) entranant un effet antalgique (effet biologique) et
une dtente du psoas et des adducteurs.
Intervention de Voss (section des muscles priarticulaires tels que les adducteurs ou le psoas) visant diminuer les contraintes articulaires et diminuer
les douleurs (effet biologique).
Perforations de Pridie (avivement du cartilage)associes une ostotomie
fmorale de varisation ou de valgisation permettant de dplacer la zone
portante et dobtenir une meilleure congruence articulaire.
Lensemble de ces trois interventions est actuellement trs rarement pratiqu.
Chirurgie palliative ou de remplacement (aprs 60 ans)
Coxarthrose invalidante
Arthroplastie: prothse totale de hanche (PTH).
Complications multiples ou contre-indications la mise en place dune PTH
Hanche ballante (ablation dune prothse aprs sepsis le plus souvent) ou
arthrodse de hanche.

Les deux interventions le plus souvent ralises sont : la bute


c otylodienne (figure 7.3) et lostotomie de varisation de Pauwels
(figure7.4).
La dcision dune intervention nest prendre quaprs tude de
lindice algofonctionnel des coxopathies (IAFC de Lequesne).

Les piges
Les coxarthroses lies une dysplasie ou une subluxation, mais indolores,
ne justifient daucune indication chirurgicale, mais simplement dune
surveillance tous les 2 ans.
Aucune indication opratoire ne sera porte avant tude clinique,
bilan dimagerie et examen biologique, afin dliminer toute autre
coxopathie.
Les possibilits de ces chirurgies correctrices prcoces sont relles, et
il faut savoir rsister, en consquence, la tentation de la mise en
place dune prothse totale.
Les complications postopratoires potentielles sont rsumes dans
le tableau7.1. Ces complications sont dautant plus frquentes que le
sujet est g ou quil sagit dune reprise (hanche multi-opre).

94 Hanche

Figure 7.3Bute cotylodienne.

Figure 7.4Ostotomie de varisation de Pauwels.


Elle permet daugmenter la couverture de la tte fmorale et de diminuer
de ce fait les contraintes.

Coxarthroses opres (en dehors de la prothse totale)

95

Tableau 7.1Principales complications postopratoires


Complications
immdiates

Complications
secondaires

Complications tardives

Cutanes: peu frquentes mais exposent


au risque redoutable
darthrite
Thromboemboliques:
phlbite, embolie
pulmonaire
Hmatome postopratoire
Douloureuses: douleur
notamment en regard de
la crte iliaque en cas de
prise de greffe
Lies au dcubitus:
escarres, encombrement
bronchique, troubles du
transit intestinal
Osseuses: raccourcissement dans les ostotomies

Syndrome douloureux
rgional complexe de type
1: responsable de douleurs,
de raideurs et de retard la
reprise de lappui
Thromboemboliques:
phlbite, embolie pulmonaire
Musculaires: dficit
important des stabilisateurs
latraux dans lostotomie
de varisation; ce dficit est
long rcuprer
Osseuses: dbricolage du
matriel
Septiques: lies la prsence de matriel dostosynthse, aux lsions cutanes
et la voie dabord

Douloureuses:
douleurs persistantes
en regard de la prise
de greffe dans le cas de
butes de hanche
Raideur: localise
soit sur la flexion et
labduction dans les
butes soit sur labduction dans les ostotomies de varisation
Fonctionnelles:
boiterie lie une
insuffisance des
stabilisateurs latraux
notamment dans les
ostotomies de
varisation

Clinique
Ces arthroses sont souvent bilatrales et surviennent chez des sujets jeunes.

Examens complmentaires
Le bilan dimagerie avant toute intervention doit comprendre des radiographies du bassin de face, debout, des clichs centrs de face des deux
hanches, un faux profil comparatif, une radiographie de reposition en
adduction et un scanner. ventuellement, sera rajout, en cas dhyper
antversion, un faux profil avec preuve de reposition en rotation
mdiale du membre infrieur.
Le bilan radiologique postopratoire permet de visualiser les gestes
chirurgicaux, limportance de la coxarthrose et secondairement le degr
de consolidation osseuse (figures7.5 7.8).

Principes de traitement
La bute sadresse aux insuffisances cotylodiennes externes et/ou
antrieures.
Les meilleurs rsultats des butes cotylodiennes sont obtenus dans
les insuffisances cotylodiennes isoles, et quand le pincement articulaire est gal ou infrieur 50%.
Lostotomie de varisation concerne les coxarthroses dbutantes sur
coxa valga, isoles ou associes une insuffisance cotylodienne.

96 Hanche

Figure 7.5Ostotomie de bassin de Chiari.

Figure 7.6Bute ostoplastique visse.

Une ostotomie de varisation ne peut tre faite quaprs preuve de


reposition en adduction, associe une tude dans le plan horizontal
avec scanner pour mesurer lventuelle hyperantversion du col fmoral.
Les autres interventions, type ostotomie sous-trochantrienne
de Mac Murray (ostotomie de translation interne de la diaphyse),
ostotomie de Chiari (ostotomie du bassin), intervention de Voss
(section des muscles priarticulaires) sont actuellement trs rarement
pratiques.

Coxarthroses opres (en dehors de la prothse totale)

97

Figure 7.7Ostotomie sous-trochantrienne de varisation (Pauwels 1).

Figure 7.8Ostotomie sous-trochantrienne de Mac Murray par translation.

98 Hanche

Rducation
Spcificits
Ces deux interventions, bute et ostotomie, ont en commun un certain
nombre de principes et certaines particularits (tableau7.2).
La verticalisation est effectue ds le lendemain de lintervention
sous couvert de deux cannes.
La surveillance des signes prcurseurs de phlbite est constante tant
que lappui nest pas autoris.
Sagissant de sujets en rgle jeunes, la restriction de lappui doit tre
absolument respecte.
Tableau 7.2Principes de rducation en fonction des diffrents types
dintervention
Intervention

Appui interdit

Ostotomie
de Pauwels de
varisation +
clou-plaque

75 jours (appui
total 3 mois)

Pas dlvation jambe tendue


Pas de contrainte en torsion et cisaillement
Travail systmatique en chane parallle
Abduction limite dune amplitude gale
celle de lostotomie pour un Pauwels I

Principes

Ostotomie
de Pauwels de
valgisation +
clou-plaque
(rare)

75 jours (appui
total 3 mois)

Pas dlvation jambe tendue


Pas de contrainte en torsion et cisaillement
Travail systmatique en chane parallle
Adduction limite dune amplitude gale
celle de lostotomie pour un Pauwels II

Ostotomie de
drotation +
clou-plaque

75 jours (appui
total 3 mois)

Pas dlvation jambe tendue


Pas de contrainte en torsion et cisaillement
Travail systmatique en chane parallle
Rotation mdiale limite dune amplitude
gale celle de lostotomie de drotation

Bute
ostoplastique
non arme

75 jours (appui
total 3 mois)

Pendant 45 jours:
pas de flexion suprieure 60,
pas de flexion/abduction combine
suprieure 45,
pas dabduction suprieure 20,
station assise amnage (sige haut, bassin
rtrovers) obligatoire,
pas de sollicitation du droit fmoral,
pas dlvation jambe tendue,
pas dextension de hanche-flexion du
genou combin,
pas de travail spcifique du pas postrieur.

Bute
ostoplastique
arme

appui total
45 jours

Coxarthroses opres (en dehors de la prothse totale)

99

La remise en charge sera ralise, selon le type dintervention et aprs


avis chirurgical, et fonction des douleurs ressenties par le patient.
Deux phases peuvent tre distingues: une phase dappui interdit, et
une phase de reprise dappui.
Un sjour en centre de rducation, si cela est ralisable, permet une
kinsithrapie pluriquotidienne, et ds que la cicatrisation le permet,
lutilisation plus large de la balnothrapie.

Protocole de rducation aprs une bute


ostoplastique arme
Phase postopratoire immdiate (J1 J3)
Objectifs
Effectuer le premier lever, apprendre au sujet sautonomiser avec
un dambulateur ou des cannes et raliser seul des exercices types.
Prvenir les complications postopratoires : thromboemboliques,
pulmonaires, cutanes, cicatricielles, intestinales, infectieuses, etc.
Lutter contre les phnomnes algiques et inflammatoires lis lintervention et valuer rgulirement la douleur ainsi que la consommation dantalgiques.
Entretenir les amplitudes articulaires de la hanche.
viter lenraidissement des articulations sous- et sus-jacentes.
Lever la sidration quadricipitale.
Prvenir lamyotrophie des muscles de la cuisse et du mollet.

Principes
Responsabiliser le sujet et le faire participer activement son traitement.
Lire systmatiquement le compte rendu opratoire, les consignes
postopratoires, les rsultats de limagerie et de la biologie: TP, INR,
NFS, VS, CRP, plaquettes.
Tenir compte de ltat gnral du sujet: anmie, hypotension, temprature.
Vrifier quotidiennement labsence de complications cutanes, cicatricielles, thromboemboliques, pulmonaires, intestinales, infectieuses.
Respecter le montage:
aucun appui nest autoris cette phase;
pas de flexion de hanche suprieure 60;
pas de flexion/abduction combine suprieure 45;
pas dabduction suprieure 20;
pas de sollicitation du droit fmoral (pas dlvation jambe tendue,
pas dtirement du droit fmoral);
pas de travail musculaire contre rsistance;
pas de position assise classique.

100 Hanche

Techniques classes par dominantes


ducative
Apprendre au sujet les mouvements risque:
proscrire la position assise au lit et prfrer la position semiassise, bassin en rtroversion,
viter la flexion du membre infrieur opr,
ne pas chercher shabiller seul notamment pour tout ce qui
concerne lhabillage du bas,
utiliser une pince long manche pour les activits de la vie
quotidienne,
apprendre raliser correctement les transferts lit-debout sans
flchir la hanche de manire intempestive.
Autonomiser le sujet avec son cadre de marche ou ses cannes et
lui indiquer quels sont les risques de chute viter dans la chambre, la salle de bains, les toilettes et dans le couloir.
Faire raliser une srie dexercices types plusieurs fois par jour:
travail isomtrique du quadriceps associ une dorsiflexion active
des chevilles, contractions statiques des fessiers, ventilation abdomino-diaphragmatique, travail des membres suprieurs, etc.
Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
Lutte contre les douleurs et les ractions inflammatoires locales
par une cryothrapie pluriquotidienne et lemploi de llectrothrapie de basse frquence la demande du sujet.
Massage des points dappui cutans notamment les talons et le
sacrum.
Mise en position dclive du membre infrieur par surlvation
du pied du lit
Alterner les positions en dcubitus dorsal et en procubitus.
Massage circulatoire et drainage lymphatique manuel.
Massage abdominal.
Ventilation abdomino-diaphragmatique.
Mise en place de bas ou bandes de contention avant le lever.
Pulmonaire
Dsencombrement bronchique et apprentissage du drainage
bronchique autonome si ncessaire.
Ventilation dirige.
Myoaponvrotique
Massage, tirement du triceps sural et de laponvrose plantaire.
Massage du quadriceps.
v

Coxarthroses opres (en dehors de la prothse totale)

101

Articulaire
Mobilisations prudentes de la hanche.
Mobilisations du genou, de la cheville et du pied.
Mobilisations multidirectionnelles de la patella.
Musculaire et neuromusculaire
Stimulation des appuis cutans plantaires associe un travail en
chane cintique ferme des extenseurs du membre infrieur.
Techniques de lutte contre la sidration musculaire du quadriceps.
Emploi de chanes dirradiation sollicitant le membre infrieur
opr.
Stimulation lectrique transcutane vise excitomotrice sur le
quadriceps.
Fonctionnelle
En dcubitus: prparation la verticalisation et la marche par
stimulation des appuis cutans plantaires du ct non opr, sollicitation du membre infrieur sain en chane cintique ferme,
travail des muscles recteurs du rachis et de la triple extension
des membres suprieurs.
En position orthostatique:
mise en place des bandes de contention avant la verticalisation;
premier lever:
transferts dcubitus-debout, progressif en surveillant les signes
dhypotension orthostatique (placer le lit au plus haut pour viter
ltape intermdiaire assise en position de flexion de hanche),
verticalisation dans le cadre de marche ou avec les cannes,
rpulsion du membre infrieur sain, tirement axial actif,
travail de lquilibration debout et marche sur quelques pas
dans la chambre.
Apprentissage de la marche avec aides de marche (cadre de marche, cannes) et pas contact: insister sur le droulement du pied
au sol, le contrle du genou lattaque du talon au sol, sur lrection rachidienne et labaissement des paules.
Indpendance au lit.
Apprentissage de la position semi-assise sur un tabouret haut ou
contre le dossier de la chaise.

102 Hanche

Phase postopratoire secondaire (J4 J45)


Objectifs
Apprendre au sujet sautonomiser avec des cannes, monter et
descendre les escaliers et, raliser seul des exercices types.
Lutter contre les phnomnes algiques et inflammatoires lis lintervention et valuer rgulirement la douleur ainsi que la consommation
dantalgiques.
Lutter contre ldme du membre infrieur.
Prvenir lamyotrophie des muscles de la cuisse et du mollet.
Entretenir les amplitudes articulaires sus- et sous-jacentes.
Obtenir un pas contact parfait la marche et dans la monte et
descente des escaliers.

Principes
Responsabiliser le sujet et le faire participer activement son traitement.
Surveiller la cicatrisation cutane: les fils sont enlevs J21 ce qui
autorise la balnothrapie, ventuellement avec un film protecteur
hydrophobe.
Respecter le montage:
aucun appui nest autoris cette phase;
pas de flexion de hanche suprieure 60;
pas de flexion/abduction combine suprieure 45;
pas dabduction suprieure 20;
pas de sollicitation du droit fmoral (pas dlvation jambe
tendue, pas dtirement du droit fmoral);
pas de travail musculaire contre rsistance;
pas de position assise classique.
Veiller ce que le sujet ait un chaussage correct, tenant le pied et
antidrapant (tennis fermeture Velcro).

Techniques classes par dominantes


ducative
Demander au sujet de veiller lhygine des bas de contention.
Demander au sujet de se pourvoir dun chaussage correct et lui
montrer comment se chausser et se dchausser avec un chaussepied long manche sans mettre en danger la bute.
Apprendre au patient se tenir en position semi-assise sur des
siges hauts plutt en rtroversion de bassin sans dpasser 60
de flexion de hanche.
v

Coxarthroses opres (en dehors de la prothse totale)

103

Expliquer au patient les risques de chute (couloirs, marche extrieure, domicile, douche, piscine de rducation) et lui demander
de surveiller lusure des embouts de cannes.
Poursuite de la ralisation dexercices types plusieurs fois par
jour:
postures dextension de hanche,
dorsiflexions actives des chevilles en position dclive,
travail de triple extension des membres suprieurs,
ventilation abdomino-diaphragmatique.
Cure de dclive pluriquotidienne.
Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
Lutte contre les douleurs et les ractions inflammatoires locales
par une cryothrapie pluriquotidienne et lemploi de llectrothrapie de basse frquence demeure la demande du sujet.
Application nocturne dun empltre antiphlogistique en cas dhmatome.
Massage de la cicatrice.
Massage circulatoire et drainage lymphatique manuel.
Massage abdominal.
Pressothrapie.
Ventilation abdomino-diaphragmatique.
Myoaponvrotique
tirement et contracter-relcher a minima du triceps sural.
Massages-tirements des muscles sous-pelviens lexclusion du
droit fmoral en respectant les amplitudes articulaires permises.
Articulaire
Mobilisations passives et actives de la hanche dans les secteurs
autoriss.
Mobilisations actives du bassin et du rachis lombaire en ant- et
rtroversion.
En balnothrapie, mobilisations actives guides.
Musculaire et neuromusculaire
Tonification analytique quatre faces du genou en insistant sur:
le travail isomtrique du quadriceps dans diffrents secteurs
articulaires,
le travail des stabilisateurs latraux de hanche,
le travail musculaire en chane cintique ferme faisant appel
des chanes musculaires parallles du membre infrieur en
dcharge, et favorisant la synergie quadriceps-ischio-jambiers
lors dexercices de rpulsion contre les appuis plantaires.
v

104 Hanche
v

Sollicitation de chanes musculaires intervenant au cours du


cycle de marche: ce travail de la marche en dcharge doit associer
un positionnement articulaire, des appuis plantaires et des
synergies musculaires correspondant chacune des phases de la
marche normale.
Tonification des membres suprieurs.
Fonctionnelle
Apprentissage de la marche avec appui contact tout dabord dans
les barres parallles puis sous couvert dun cadre de marche ou
des cannes.
Cette marche doit raliser un pas contact avec attaque du talon
au sol, droulement du pied, droulement du genou. Lextension
de la hanche au cours du demi-pas postrieur nest pas recherche cette phase.
Apprentissage de la monte et descente des escaliers et de la
marche en terrain vari.

Phase postopratoire tardive (aprs J45)


Objectifs
Sensibiliser le sujet aux notions dconomie articulaire et aux rgles
hyginodittiques.
Rcuprer progressivement les amplitudes de la hanche en insistant
sur la flexion et labduction puis sur la flexion/abduction combine.
Renforcer les muscles stabilisateurs de la hanche.
Rcuprer lextensibilit du droit fmoral.
Reprendre un appui progressif sur 21 jours.
Sevrer progressivement le patient des aides de marche.
Corriger les boiteries rsiduelles en ciblant sur le travail du demi-pas
postrieur et le droulement du pied.

Principes
Lire systmatiquement le compte rendu de la consultation et de la
radiologie pour sassurer que: la bute est consolide, lappui est autoris, les anticoagulants vont tre arrts ds que le patient marchera
avec un appui franc.
Insister sur la rcupration de la flexion de hanche et dbuter progressivement le travail de la position assise ds que la flexion de hanche
est de 90.
Travailler en actif sur une position assise, lantversion du bassin et
lrection rachidienne.

Coxarthroses opres (en dehors de la prothse totale)

105

Bien que la solidit de la bute soit acquise, il ne faut jamais oublier


quil sagit dune coxarthrose traite chirurgicalement et que cette
articulation ncessite par voie de consquence les mmes prcautions
que nimporte quelle articulation arthrosique. Il faut donc respecter
les notions dconomie articulaire et respecter des rgles hyginodit
tiques.

Techniques classes par dominantes


ducative
Sur les conseils du kinsithrapeute, le patient doit observer au
quotidien les rgles dconomie articulaires et hyginodittiques
qui ont t expliques dans le cadre des coxarthroses:
effectuer un rgime en cas de surcharge pondrale,
employer systmatiquement des siges hauts pour les activits
telles que la cuisine, le repassage ou le bricolage,
viter les stations debout prolonges et les stations assises dans
des fauteuils trop bas et profonds,
porter la charge du ct de la hanche opre et la canne du
ct oppos,
utiliser systmatiquement les ascenseurs, les escalators et les
tapis roulants,
orienter le patient vers des sports de moindre contrainte
comme le vlo dappartement ou la natation.
Conseils dexercices raliser seul chaque jour (cure en procubitus, assouplissements, tirements, tonification).
Antalgique, cutane, trophique, circulatoire
Massage de la cicatrice.
Ptrissage des zones cellulalgiques priarticulaires.
Pressothrapie.
Port des bas de contention.
Massages au jet sur la cicatrice et lensemble des membres infrieurs.
Myoaponvrotique
Massages, tirements, contracter-relcher des sous-pelviens
antrieurs et postrieurs (ischiojambiers, adducteurs, droits fmoral,
pelvitrochantriens, etc.).
Articulaire
Gain damplitude dans les derniers degrs: le gain damplitude
est assez facilement obtenu sauf si les limitations prexistaient
avant lintervention.
Mobilisations du bassin et du rachis lombaire en privilgiant les
techniques actives si possible en dcharge.

106 Hanche
v

Musculaire et neuromusculaire
Renforcement quatre faces de la cuisse.
Renforcer les stabilisateurs du bassin, ces muscles tant toujours
longs rcuprer.
Insister sur la rcupration de lendurance musculaire (faible
charge mais grand nombre de rptitions) en excluant toujours
tout travail dynamique contre rsistance.
Continuer la rducation proprioceptive en dcharge ou charge
partielle, notamment en balnothrapie.
Fonctionnelle
Reprise dappui en position statique sur balances, puis au cours
de la marche.
Sevrage progressif des aides de marche, correction des boiteries
rsiduelles, amlioration du primtre de marche et de son cot
nergtique.

Prothses totales de hanche

107

Chapitre 8

Prothses totales de hanche


Se rappeler
Les prothses totales permettent de rcuprer une hanche indolore et
fonctionnelle, avec disparition totale des douleurs et de la boiterie en
moyenne 3 mois aprs lintervention.
Actuellement, entre 100000et 120000 prothses totales de hanche
sont poses chaque anne. Ce chiffre reprsente 2,04% de lensemble
des actes chirurgicaux raliss en France. Cet acte chirurgical tient la
6e place des interventions lies au vieillissement et 8 prothses sur 10
sont mises en place suite une pathologie rhumatismale.
La longvit des prothses totales de hanche est estime en moyenne
10-15 ans.
La prothse totale de hanche (PTH) est constitue dun implant
fmoral (tte, col et tige) et dune pice cotylodienne. Il existe trois types
de fixation:
les prothses cimentes (les plus frquentes);
les prothses sans ciment;
les prothses mixtes (cimente pour la pice fmorale et non cimente pour la pice cotylodienne).
En principe lappui total est autoris, mais avec certaines restrictions
en fonction de la voie dabord et des gestes chirurgicaux ventuellement associs.
La russite dune PTH dpend de plusieurs facteurs, dont les
principaux sont: lge et le sexe du patient, le caractre actif ou non
actif du sujet, ltiologie responsable de la mise en place de la PTH et
les modalits de lintervention.
Les principales indications des prothses totales de hanche sont
reprsentes dans lencadr 8.1.
Il existe souvent dautres localisations arthrosiques associes (hanche
controlatrale, genoux) dont il faut tenir compte dans la prise en charge.

Les piges
Lexcellente rputation de cette chirurgie prothtique, lie lamlioration de la conception des prothses et des techniques opratoires depuis
Rducation de lappareil locomoteur
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

108 Hanche

Encadr 8.1
Principales indications des prothses totales de hanche
Coxarthrose douloureuse volue, rsistant un traitement mdical et
rducatif, chez un sujet de plus de 55 ans.
Coxarthrose secondaire o une chirurgie prcoce de correction est impossible,
et o la gne douloureuse persiste, malgr traitement mdical et rducatif:
indication poser avec parcimonie chez un sujet de moins de 55 ans.
chec de la chirurgie correctrice avec gne fonctionnelle douloureuse persistante.
Coxarthroses destructrices rapides.
Coxites rhumatismales (PR, PSR, etc.).
Ncrose de la tte fmorale invalidante.
Certaines fractures du col du fmur.

20 ans, a banalis la pose des PTH avec une dcision dintervention


parfois trs (trop) rapide.
Malgr une demande forte du public, il faut savoir expliquer au
candidat potentiel quil sagit tout de mme dune intervention orthopdique lourde qui comporte un certain nombre de risques parfois
vitaux.
Les rsultats cliniques souvent rapides font perdre de vue que la
cicatrisation totale des tissus priprothtiques est denviron 3 mois et
quune certaine prudence reste de mise durant cette priode.
Les sujets ayant des douleurs de hanche depuis longtemps ont rduit
leurs activits et se sont dconditionns leffort. Aprs la mise en place
dune PTH, les douleurs ayant disparu, certains sujets reprennent trop
rapidement des activits physiques ou sportives soutenues, ce qui les
expose des accidents cardiovasculaires.
Mme si la dure de vie des PTH est de 10 15 ans, il faut garder
lesprit quil sagit dune pice mcanique dont la longvit dpend de
lutilisation quon en fait.
En cas de complication ou dusure de la PTH, un changement de
prothse est possible mais il dpend en grande partie de ltat gnral
du sujet et de son capital osseux: cette reprise nest donc pas toujours
possible et lorsquelle lest, il faut que le couple soignant-soign soit
prt surmonter un certain nombre de difficults.
Les rsultats court et moyen termes des arthroplasties de la hanche sont gnralement trs satisfaisants tant sur la douleur que sur la
fonction mais toutefois, un certain nombre de complications peuvent
survenir (tableau8.1).

Prothses totales de hanche

109

Tableau 8.1Les principales complications des prothses de hanche


Complications immdiates

Complications
secondaires

Complications tardives

Cutanes: peu frquentes


mais exposent au risque
redoutable darthrite.
Hmatome postopratoire:
trs souvent situ la face
latrale de la hanche, il se
traduit la palpation par
une tumfaction sous-cutane avec une sensation
de fluctuation. Outre les
risques septiques immdiats
lis cet hmatome, lvolution peut se faire vers une
fibrose avec enkystement
voire calcification donnant
long terme une hanche
volumineuse, indure et
douloureuse.
Thromboemboliques: phlbite, embolie pulmonaire.
Osseuses: fracture du ft
fmoral voire du grand trochanter, fracture de larrirefond du cotyle, fracture de
lperon de Merckel.
Nerveuses: lsion du nerf
sciatique dans les voies
dabord postrolatrales,
lsion du nerf crural dans
les voies dabord antrieures, lsions de ces deux
nerfs lorsque lallongement
est important, lsion du
nerf fmorocutan dans les
voies dabord antrieure
ou antrolatrale. Il existe
galement des compressions
notamment du nerf fibulaire
commun du ct controlatral li linstallation du
patient au bloc.
Sepsis prcoce: en rapport
soit avec un foyer infectieux
non trait avant lintervention, soit avec un problme
peropratoire; rarissime
actuellement (0,1%).

Thromboemboliques:
phlbite, embolie
pulmonaire.
Raideur: lapparition
dune raideur de la
hanche prothtique
dans le 1er mois
postopratoire doit
faire voquer la prsence de calcifications
priarticulaires. Cette
raideur est le plus
souvent localise sur
la flexion, labduction
et lextension.
Luxations:
plus frquentes
dans les voies dabord
postrieures,
en rapport parfois
avec un positionnement incorrect de la
prothse,
en relation avec une
reprise prothtique
ou une reconstruction
osseuse,
favorises par une
non-comprhension
de la prophylaxie des
luxations.

Descellement aseptique:
dans les PTH cimentes, le
descellement cotylodien
est plus frquent que le
descellement fmoral.
la radiographie, les
signes de descellement
se traduisent par la
prsence dun liser clair
priprothtique et par la
prsence assez frquente
dun granulome inflammatoire.
Sepsis avec descellement:
li le plus souvent un
foyer infectieux nglig
(ORL, dentaire, viscral
ou cutan).
Fractures de la diaphyse
fmorale en regard de la
queue de la prothse:
complication grave,
presque toujours situe
au niveau ou au-dessous
de la queue de prothse.
Elle survient au cours
dune chute mais peut
aussi se prsenter comme
une fracture de fatigue
voluant bas bruit.
Fractures de stress de la
prothse.
Usure de la prothse.

110 Hanche

Complications anesthsiques
Elles sont lies toute intervention.

Complications osseuses
Fracture du ft fmoral ou du grand trochanter.
Fracture de larrire-fond.
Fracture de lperon de Merckel.

Lsions tronculaires
Nerf sciatique dans les voies dabord postrieures ou postrolatrales
(NFC le plus souvent).
Nerf crural dans les voies dabord antrieures.
Nerf sciatique ou crural en cas dallongement peropratoire important.
Nerf fmoro-cutan dans les voies dabord antrieures ou antro
externes.
Compression sur la table opratoire du NFC controlatral.

Complications thromboemboliques
Connatre les facteurs de risque:
ge suprieur 75 ans,
surcharge pondrale,
insuffisance veineuse chronique,
antcdents de phlbite,
HTA, diabte, antcdent dinfarctus, angor, insuffisance cardiaque, valvulopathie, diabte, hyperthyrodie,
pathologies infectieuses, inflammatoires ou cancreuses.
Mettre en place systmatiquement les mesures prophylactiques
suivantes:
instaurer et surveiller le traitement anticoagulant (tableau8.2),
surlever les pieds du lit,
mettre en place un bas ou une bande de contention,
vrifier chaque jour la prsence ventuelle des signes prcurseurs
de phlbite (encadr 8.2).

Luxation prothtique
Plus frquentes dans les voies dabord postrieures.
En rapport parfois avec un positionnement incorrect de la prothse.
En relation avec une reprise prothtique ou une reconstruction
osseuse.

Prothses totales de hanche

111

Tableau 8.2Valeurs cibles et valeurs limites de lINR


Valeurs
cibles de
lINR

Objectifs

Valeurs
limites de
lINR

Prvention primaire et secondaire

2,5

23

Traitement dun accident thromboembolique


Prvention de thromboses veineuses rcidivantes

24

Prothses valvulaires mcaniques


Accidents thromboemboliques rcidivants

3,5

3 4,5

Encadr 8.2
Signes prcurseurs de phlbite
Douleur du mollet qui ne rtrocde pas au repos.
dme distal saccompagnant dune sensation de plnitude du mollet.
Lacis veineux superficiel unilatral.
Chaleur du mollet.
Cordon veineux indur sur le trajet de la veine saphne interne.
Diminution du ballant du mollet: signe du drapeau.
Douleur du mollet lors de la dorsiflexion du pied: signe de Homans.
Dissociation pouls temprature: signe de la pancarte avec pouls grimpant de
Mahler.
panchement isol du genou.
Adnopathie inguinale.
Sensation dangoisse du sujet.

Favorises par une non-comprhension de la prophylaxie des luxations.


Surviennent facilement en cas de spasticit ou de raideur musculaires:
maladie de Parkinson, hmiplgie, etc.
La prophylaxie des luxations doit comprendre systmatiquement:
une ducation du patient aux gestes autoriss et interdits;
une information sur les aides techniques et adaptations environnementales utiles.
Cette ducation doit commencer ds la premire prise de contact, se
poursuivre chaque sance de rducation et tre renforce par:
des cours de prophylaxie de groupe;
un livret qui rsume lensemble des conseils;
un quipement particulier de la chambre du patient: rehausseur de
toilettes, fauteuil haut avec accoudoirs, chausse-pied rallong, barres
dappui, attelle postrieure et coussin anti-adduction mettre la nuit.

112 Hanche
Les signes qui doivent faire voquer une luxation prothtique sont
soit caricaturaux, soit atypiques:
tableau caricatural:
douleur syncopale survenue au cours dun faux mouvement,
impotence fonctionnelle totale,
attitude vicieuse en rotation latrale et raccourcissement;
tableau atypique:
douleur modre,
marche possible mais avec boiterie,
sensation de raccourcissement difficilement objectivable.
La conduite tenir devant une suspicion de luxation ou une luxation
avre est univoque:
traitement antalgique et myorelaxant;
contrle radiologique;
vacuation vers le service dorthopdie dorigine;
rduction puis mise en traction (non systmatique) 8 10 jours, puis
mise en place dune attelle postrieure et dun coussin dabduction, ou
mise en place dune rsine crurojambire en flexion 30 jours.

Sepsis prcoce
En rapport soit avec un foyer infectieux non trait avant lintervention, soit un problme peropratoire;
Prvention:
vrifier quotidiennement la prsence ventuelle de signes locaux
dinflammation tels que douleur, rougeur, chaleur et rechercher une
adnopathie satellite, des lsions cicatricielles et/ou pri cicatricielles;
vincer de manire systmatique tout foyer infectieux patent ou
latent : infection urinaire, dentaire, ORL, intestinale, pulmonaire,
cutane;
un sepsis tant souvent secondaire une ncrose cutane et la prsence dun hmatome sous-cutan, la prsence dun ou de ces deux lments doit imposer de renforcer la surveillance des signes infectieux.
En cas dinflammation locale, souvent superficielle en apparence,
effectuer un suivi de la temprature et demander un contrle biologique
(tableau8.3).

Hmatome postopratoire
Signes cliniques:
dans les jours qui suivent lintervention : impression de grosse
hanche avec sensation de fluctuation en regard de la voie dabord;
dans les semaines qui suivent lintervention: impression de grosse
hanche avec sensation dinduration soit localise soit tendue tout
ou partie du membre infrieur (impression de peau cartonne) et
ecchymose superficielle gagnant le pied.

Prothses totales de hanche

113

Tableau 8.3Normes biologiques surveiller en cas dinflammation


lments de surveillance

Normes

NFS: polynuclaires neutrophiles

<700010l/L

VS 1re heure

<10mm

VS 2e heure

<20mm

CRP

<5mg/L

Mesures prendre:
surveiller de prs lvolution du volume de lhmatome et surtout
la survenue de signes infectieux locaux;
surveiller les signes cliniques ou biologiques danmie (hmoglobine, hmatocrite, etc.);
surveiller le TP et/ou lINR, car un excs dAVK favorise le saignement intra-hmatique;
mettre en place la nuit un empltre antiphlogistique et raliser
une cryothrapie biquotidienne;
en cas dhmatome volumineux, collect et non rsolutif, un
bilan chographique est demand; ce bilan pourra ventuellement
conduire une ponction avec toutes les mesures draconiennes possibles dasepsie;
en cas dcoulement persistant, une fistulographie pourra tre
demande.

Douleur persistante
Autant les douleurs postopratoires peuvent tre considres
comme logiques, autant la persistance de douleurs dans les semaines ou
les mois qui suivent lintervention doit tre considre comme
suspecte.
Devant une douleur anormale il ne faut pas conclure trop vite des
contractures musculaires ou une tendinite mais rechercher une des
complications voques dans le tableau8.1: sepsis, descellement, granulome inflammatoire, etc.
Une fois ces complications limines, il faut rechercher une cause
moins classique, comme par exemple:
un tirement musculaire ou nerveux lorsque lintervention
concerne une dysplasie avec subluxation ou luxation polaire
suprieure: le cotyle prothtique est positionn plus bas que lancien
nocotyle pathologique ce qui tire tous les tissus mous priprothtiques;
une douleur de conflit entre la face profonde du psoas iliaque et
un rebord cotylodien trop saillant;

114 Hanche
une gne lie au matriel: cerclage dune trochantrotomie, plaques dostosynthse en cas de reconstruction, etc.

Boiterie rsiduelle
Normalement la boiterie se corrige dans un dlai de 3 mois mais
cette correction est dautant plus difficile obtenir que la boiterie est
ancienne et grave dans le schma moteur de lindividu.
Devant une boiterie persistante, il faut systmatiquement liminer
une des complications voques dans le tableau8.1 et rechercher une
autre cause comme par exemple:
une cause orthopdique : ingalit de longueur, dsaxation du
membre infrieur, pathologie du pied, du genou ou du rachis, etc.;
une origine musculaire ou neuromusculaire: insuffisance musculaire des stabilisateurs de la hanche, dyschronomtrie ou asynergie
musculaires, etc.;
une atteinte neurologique : atteinte tronculaire lie la voie
dabord, atteinte radiculaire concomitante (canal lombaire troit),
atteinte neurologique dbutante (myopathie des ceintures, sclrose
latrale amyotrophique, etc.).

Raideur et ossifications priarticulaires


La prsence dune raideur postopratoire immdiate est dautant
plus probable que la hanche tait enraidie depuis longtemps et/ou que
le sujet un morphotype particulier en double flexum et cyphose dorsolombaire.
Cette raideur postopratoire immdiate peut tre aussi lie la
prothse: col fmoral long imposant un tirement des muscles monoarticulaires, bute cotylodienne, etc.
Lapparition dune raideur de la hanche prothtique dans les mois
qui suivent lintervention doit faire voquer la prsence dossifications
priarticulaires.
La hanche est le plus souvent limite en extension, abduction et
flexion.
La radiographie standard affirme la prsence dossifications en
sachant quil nexiste aucun paralllisme entre limportance des calcifications et les limitations articulaires.
Le traitement prventif ou curatif des ossifications priprothtiques
consiste en la prise danti-inflammatoires (Indocid).

Sepsis tardif
Il est li un foyer infectieux le plus souvent ORL, pulmonaire, dentaire (abcs) ou cutan (ulcres).

Prothses totales de hanche

115

Le seul signe dappel clinique est une prothse douloureuse.


Le bilan biologique (NFS, VS, CRP) montre des signes inflammatoires.
Le bilan radiologique peut tre ngatif mais objective parfois des
signes de descellement bipolaire (liser clair priprothtique).
La scintigraphie au techntium montre une hyperfixation bipolaire.
La scintigraphie aux polynuclaires marqus et la ponction affirment
le sepsis.
Le traitement consiste en une rvision chirurgicale avec nettoyage,
changement de prothse et antibiothrapie. Parfois, la mise en place
dun spacer ou le passage pour quelques mois une hanche ballante
permet dinstaurer un traitement antibiothrapique et dradiquer
linfection avant denvisager la mise en place dune nouvelle prothse.

Descellement aseptique
Pour les PTH cimentes, le descellement cotylodien est plus frquent
que le descellement fmoral, sans signe biologique.
Il est li une raction cellulaire inflammatoire avec production de
cytokines qui activent les cellules ostoclastiques. Il se produit alors
une ostolyse linterface os-implant responsable dun descellement
progressif.
Le seul signe dappel clinique est une prothse spontanment douloureuse.
Les cinq signes cliniques voquant un descellement prothtique
sont:
des douleurs de caractre mcanique apparaissant la marche,
la station debout ou au pitinement;
ces douleurs sont profondment inguinales avec possibilit dirradiations sur le trajet des adducteurs, la face interne du genou, vers
le grand trochanter ou plus rarement fessires;
trois tests sont particulirement rvlateurs:
test clinostatique positif (lvation jambe tendue),
douleur la compression axiale en dcubitus,
douleur lappui unipodal.
Le bilan radiologique peut tre ngatif. En cas de positivit, les
signes de descellement sont reprsents par la prsence dun liser clair
priprothtique et par la prsence assez frquente dun granulome
inflammatoire.
La scintigraphie au techntium objective une hyperfixation vocatrice de descellement.
Le traitement consiste en un changement de la pice descelle voire
en cas dusure, des deux pices (fmorale et cotylodienne).

116 Hanche

Fracture traumatique du fmur


La fracture du fmur est une complication grave, presque toujours
situe au niveau ou sous la queue de la prothse.
Elle survient au cours dune chute le plus souvent.
Le bilan radiologique objective la fracture, ltendue du trait, le
nombre de fragments et limportance du dplacement.
Le traitement consiste soit en la mise en place dune ostosynthse
(plaque visse, cerclage avec fils dacier) soit en lablation de la pice
fmorale remplace par une prothse longue queue descendant
lunion du tiers moyen tiers infrieur du fmur.

Fracture de stress du fmur


Il sagit dune fracture de fatigue de la diaphyse fmorale qui rsulte
de contraintes anormales lies la diffrence de comportement biomcanique entre le ft fmoral et la pice prothtique.
Elle peut voluer bas bruit, avec cliniquement des douleurs mcaniques apparaissant la marche. La scintigraphie confirme le diagnostic et le traitement consiste en une dcharge de plusieurs semaines.
Elle peut se dcompenser brutalement sous forme dune fracture
fmorale dapparition soudaine, sans mcanisme traumatique particulier.

Fracture ou usure de la prothse


Une fracture dune des pices prothtiques peut survenir sur une prothse rcente: il peut sagir dun dfaut de fabrication de lalliage, de
la tte en cramique ou de linterface entre le polythylne cotylodien
et son support. Cette complication impose le changement des pices et
une dclaration lAgence franaise de scurit sanitaire. Rgulirement, des sries dfectueuses sont rappeles et les patients dj oprs
sont avertis et suivis.
Une fracture ou une usure peuvent concerner les prothses anciennes: ceci concerne le cotyle prothtique dont lpaisseur diminue avec
le temps, ou les pices mtalliques qui peuvent tre le sige dune fracture de fatigue.

Clinique
En phase postopratoire immdiate, le tableau clinique est domin par:
des douleurs et une inflammation postopratoires;
un dme du membre infrieur dautant plus marqu que le patient
prsente une insuffisance veineuse chronique;
un hmatome sous-cicatriciel;
une sidration souvent importante des muscles fessiers et du quadriceps;

Prothses totales de hanche

117

une boiterie type desquive dappui et une diminution de lextension de la hanche la marche;
parfois, une altration de ltat gnral: fatigue, anmie, amaigrissement, hypotension, etc.
Les critres de surveillance sont:
lvolution de ltat gnral du patient;
lvolution des douleurs;
lvolution de la cicatrisation;
lvolution de ltat trophique de la cuisse, de la jambe et du pied;
la recherche de signes prcurseurs de phlbite;
lvolution de lhmatome qui peut se collecter ou migrer vers la
jambe;
la surveillance de complications pulmonaires ou intestinales;
la surveillance de signes infectieux;
lvolution des amplitudes actives et passives;
la fonction musculaire: ventail fessier, quadriceps;
la marche et la monte et descente des escaliers;
lvolution radiologique.

Examens complmentaires
Ils comprennent des radiographies du bassin de face et centres sur la
prothse (figures8.1 et 8.2), la prenant en totalit, en particulier lextrmit de la queue diaphysaire.

Figure 8.1Radiographie du bassin de face permettant de visualiser la


prothse et la hanche controlatrale ici sige dune ncrose.

118 Hanche

Figure 8.2Radiographie centre sur la hanche opre permettant de


visualiser la queue de la prothse.

Le kinsithrapeute recherche surtout des signes spcifiques qui


orienteront la prise en charge rducative:
constatations radiologiques devant amener renforcer la prophylaxie des luxations:
implant cotylodien verticalis (figure8.3): inclinaison suprieure
45 par rapport lhorizontale,
implant cotylodien trop antvers (figure 8.3) : antversion
suprieure 15 par rapport au plan frontal, avec risque de luxation
antrieure,
implant fmoral pas assez antvers (figure 8.4) : antversion
infrieure 15, avec risque de luxation postrieure;
constatations radiologiques conduisant une plus grande prudence
lors de la mise en charge:
fracture du ft fmoral fortuite ou lie une reprise (figures8.5 et
8.6) ou du grand trochanter,
arrire-fond pellucide ou fracture de larrire-fond (figure8.7),
greffe de larrire-fond (figure8.8),
prsence dune croix de Kerboul,
fracture ou fragilit de lperon de Merckel (figure8.9),
amincissement des corticales,
trochantrotomie (figures8.10 et 8.11),

Prothses totales de hanche

Figure 8.3Implant cotylodien verticalis et antvers augmentant le


risque de luxation.

Figure 8.4Implant cotylodien sans antversion.

119

120 Hanche

Figure 8.5Fracture du ft fmoral traite par cerclage.

ajout de ciment dans un os ostoporotique ou dune greffe osseuse


conduisant diffrer lappui total,
existence de fractures ventuelles: diaphyse fmorale, trochanter
(figures8.12 et 8.13), etc.;
constatations radiologiques devant conduire tre prudent lors des
mobilisations:
prsence dune bute antrolatrale ou latrale,
prsence de calcifications priarticulaires (figure8.14),
distance grand trochanter-aile iliaque rduite: possibilit deffet
came en abduction,
orientation des pices prothtiques (cf. supra);
existence dautres complications telles que le descellement cotylodien (figures 8.15 et 8.16), le descellement de la pice prothtique
fmorale (figure8.6), des signes de sepsis (figure8.17), ou encore une
luxation (figure8.18).

Prothses totales de hanche

121

Figure 8.6Descellement de la pice fmorale traite par une prothse de


reprise longue queue ayant ncessit un fentrage du ft fmoral.

Figure 8.7Fracture de larrire-fond avec protrusion du cotyle dans le


petit bassin.

122 Hanche

Figure 8.8Reprise de PTH avec


reconstruction de larrire-fond.

Figure 8.9Fracture de lperon


de Merckel sur PTH avec trochantrotomie.

Figure 8.10Trochantrotomie ostosynthse par cerclage (a) avec


lchage dun des fils (b).

Figure 8.11Reprise de trochantrotomie avec calcifications priarticulaires.

Prothses totales de hanche

123

Figure 8.12Fracture du grand


trochanter.

Figure 8.13Dplacement de la
face postrieure du grand trochanter dur trochantterotomie de
Dambreville.

Figure 8.14Calcifications priarticulaires.

Figure 8.15Descellement cotylodien visualis radiologiquement


par un liser clair.

124 Hanche

Figure 8.16Descellement avec


bascule de la pice cotylodienne.

Figure 8.17Signes de sepsis


sur PTH.

Figure 8.18Luxation de PTH.

Rducation
Spcificits
Actuellement, se dveloppent les sances dducation propratoire.
En rgle gnrale, cette sance anime par deux masseurs-kinsithrapeutes semble montrer, en dehors de la satisfaction des patients, une
diminution de la douleur enregistre en postopratoire immdiat, une

Prothses totales de hanche

125

augmentation du primtre de marche la sortie du service dorthopdie


et une diminution de la dure moyenne de sjour [Ledigarcher O et coll.
Impact dune sance dinformation propratoire avant PTH sur la douleur, le primtre de marche et la dure moyenne de sjour. KS 2009;
496: 35-9].
La rducation est entreprise ds le lendemain de lintervention.
La rducation aprs la mise en place dune PTH comporte en rgle
gnrale deux phases:
une phase durant laquelle le patient est verticalis le plus tt possible
pour marcher sous couvert de deux cannes antibrachiales ou dun
cadre de marche. Lappui total est le plus souvent autoris demble
mais les aides de marche servent scuriser le patient durant la marche.
Durant cette phase la rducation se doit dinsister plus spcialement
sur la prophylaxie des mouvements luxants;
une deuxime phase correspondant une reprise dautonomie progressive, durant laquelle la rducation est essentiellement oriente vers
la correction des boiteries rsiduelles et la fonction.
Les principes et objectifs de la rducation doivent se calquer sur la
hirarchie des principes et objectifs poursuivis par la pose dune prothse de hanche: indolence, fonction, stabilit, mobilit fonctionnelle.
Dans cet ordre dides:
toute PTH douloureuse doit systmatiquement voquer une complication (tableau8.1). Les signes dappel les plus importants sont: une
douleur inguinale la marche, une boiterie desquive, une douleur
llvation jambe tendue (test clinostatique);
la rducation doit tre exclusivement oriente vers la marche, la
correction des boiteries, et le reconditionnement aux efforts lis aux
activits de la vie quotidienne;
tout doit tre mis en uvre pour assurer la stabilit de la prothse:
prophylaxie des mouvements luxants, tonification et vigilance musculaires en charge;
la recherche de mobilit doit elle aussi avoir une vise fonctionnelle:
obtenir des amplitudes fonctionnelles de flexion 90, extension 10,
abduction 20, rotation latrale 20.
Certains chirurgiens trouvent que la rducation est inutile car ils
partent du principe que la PTH remplaant larticulation, tous les problmes antrieurs sont rgls : cest oublier lintrt dune ducation
bien cadre la prophylaxie des luxations, lhygine prothtique et
la prvention des chutes. Cest aussi oublier le rle important de la
rducation neuromusculaire pour combattre les boiteries et optimiser
le cot nergtique la marche.
En dehors des principes communs toutes les prothses (encadr 8.3),
il existe des spcificits de la prise en charge selon la voie dabord et les
gestes associs (tableau8.4).

126 Hanche

Encadr 8.3
Principes de rducation communs toutes les prothses
quelle que soit la voie dabord
Insister ds le dbut de la prise en charge sur la prophylaxie des mouvements
luxants et sur les adaptations possibles (siges hauts, rehausseurs de toilettes,
barres dappui dans les toilettes et la salle de bains, chausse-pieds long
manche, enfile-bas, pince de prhension pour ramasser les objets au sol, etc.).
Ne jamais rechercher les mouvements combins en flexion, adduction et rotation mdiale (qui correspond la position dinstabilit maximale).
Privilgier lindolence, la fonction et la stabilit de cette hanche.
Respecter des amplitudes fonctionnelles et ne pas chercher plus.
Limiter les contraintes prothtiques en vitant llvation jambe tendue, le
travail dynamique en dcharge contre rsistance des flchisseurs de la hanche
et des fessiers (sauf exercices fonctionnels).
Privilgier un travail musculaire fonctionnel sur des exercices drivs de la
marche et des besoins spcifiques chaque patient.
Vrifier systmatiquement la longueur des membres infrieurs:
si lallongement est du ct opr (adductum en charge): compenser
immdiatement du ct sain avec 2/3 de lingalit,
si le raccourcissement est du ct opr: ne compenser (2/3 de lingalit),
du ct opr, quaprs un dlai de 3 4 semaines,
quel que soit le ct de lingalit, toujours vrifier la marche leffet de la
compensation et ne pas hsiter la moduler.

Rducation aprs arthroplastie totale de hanche par


voie postrolatrale
Appui protg (J1 J21)
Objectifs
Prvenir les complications postopratoires : thromboemboliques,
pulmonaires, cutanes, cicatricielles, intestinales, infectieuses, etc.
Rsorber les phnomnes algiques et inflammatoires lis lintervention.
Scuriser et stabiliser le patient au cours des retournements dans le
lit, des transferts et de la marche.
Effectuer le premier lever au plus tt, apprendre au sujet sautonomiser avec un cadre de marche ou des cannes, et viter les chutes.
Insister sur la prophylaxie des mouvements luxants.
Rcuprer des amplitudes fonctionnelles.

Prothses totales de hanche

127

Tableau 8.4Principes de rducation spcifiques selon la voie dabord et


les gestes associs aprs la mise en place dune prothse totale de hanche
Voie dabord

Principes

Postrolatrale

Pas de flexion, adduction et rotation mdiale


combines
Pas de sollicitations des pelvitrochantriens pendant 45 jours
Vrification systmatique de lintgrit du nerf
sciatique

Postrolatrale avec
trochantrotomie
postrieure de
Dambreville

Pas de flexion, adduction et rotation mdiale


combines
Pas de sollicitations des pelvitrochantriens pendant 45 jours
Prudence lors de la sollicitation du moyen fessier
pendant 3 semaines
Vrification systmatique de lintgrit du nerf
sciatique

Latrale avec trochantrotomie monogastrique

Pas dappui pendant 45 jours


Pas de sollicitations contre pesanteur des stabilisateurs latraux pendant 45 jours

Latrale avec trochantrotomie digastrique

Appui autoris avec deux cannes 21 30 jours


Pas de sollicitations contre pesanteur des stabilisateurs latraux pendant 21 jours

Antrolatrale avec
trochantrotomie
antrieure partielle (voie
de Ganz)

Appui autoris avec deux cannes pendant 21 jours


Pas de sollicitations des stabilisateurs latraux
pendant 21 jours
Pas dextension et rotation latrale combines
Pas de recherche dextension force ni de travail du
demi-pas postrieur pendant 21 jours

Antrolatrale (voie
de Hardinge) ou
transglutale

Appui autoris sous couvert de deux cannes 21 jours


Pas de sollicitations contre pesanteur des stabilisateurs latraux pendant 21 jours
Pas dextension, adduction et rotation latrale
combines
Pas de recherche dextension force ni de travail du
demi-pas postrieur pendant 21 jours

Antrieure

Appui autoris demble


Pas dextension, adduction et rotation latrale
combines
Pas de recherche dextension force ni de travail du
demi-pas postrieur pendant 21 jours
Vrification systmatique de lintgrit du nerf
crural

128 Hanche
Tableau 8.4(Suite)
Voie dabord

Principes

Principes spcifiques selon les gestes associs


Reconstruction cotylodienne

Appui soulag sous couvert de deux cannes 45 jours


Limitation des contraintes +++

Bute cotylodienne

Appui soulag sous couvert de deux cannes 45 jours


Pas de flexion de hanche >60 (station assise
amnage sur sige haut avec rtroversion du bassin)
pendant 45 jours
Pas dabduction >20 pendant 45 jours
Pas de flexion-abduction combine >45 pendant
45 jours
Pas de sollicitation du droit fmoral (pas dlvation jambe tendue, pas dtirement du droit fmoral,
pas de travail spcifique du demi-pas postrieur)
pendant 45 jours

Cerclage du ft fmoral

Appui interdit 2 mois et demi


Appui progressif 2 mois et demi puis total 3 mois

Raliser un renforcement musculaire global et insister sur le travail


des stabilisateurs latraux de la hanche.
Privilgier la rcupration de lextensibilit du droit fmoral et
limiter les compensations rachidiennes. Cette tape est dautant plus
importante que la coxarthrose est ancienne et que les raideurs et les
compensations sont intgres aux schmas gestuels.
Prparer rapidement lorganisation du retour domicile si besoin,
avec la famille et/ou lassistante sociale.

Principes
Surveiller quotidiennement lapparition de complications thromboemboliques, pulmonaires, cutanes, cicatricielles, infectieuses.
Compenser la diffrence de longueur des membres infrieurs.
Rester vigilant sur le chaussage du patient (chaussure de sport
Velcro), et essayer avec lui les aides techniques (pince long manche,
chausse-pied long manche, rehausseur de toilettes) avant un ventuel
achat.
Ne pas hsiter raliser des cours de prophylaxie en petit groupe
raison de 1 2 fois par semaine pour une relle assimilation de ces
conseils et remettre au patient un livret dducation.
Chez les patients gs, tenir compte de leur tat gnral et des pathologies associes: pathologies rhumatismales, neurologiques, mtaboliques, cardiaques ou pulmonaires, etc.

Prothses totales de hanche

129

Demeurer trs vigilant vis--vis des problmes gnraux de nutrition,


dhydratation, dinfection urinaire, de constipation, danmie, dhypotension ou dhypertension, de dpression.
Garder lesprit les complications ventuelles devant toute douleur
anormale.
Prendre en compte systmatiquement les lments mdicaux suivants : compte rendu opratoire, consignes postopratoires, bilan
radiologique, bilan biologique: TP, INR, NFS, VS, CRP, plaquettes.
Faire participer activement les patients leur traitement et les dynamiser en mnageant des priodes de repos surtout laprs-midi.
Insister sur les conseils de vie plus long terme: soigner toute infection dentaire, ORL ou pulmonaire, prendre des prcautions pour viter
les chutes, viter toute surcharge pondrale, etc.
Proscrire lemploi de lultrasonothrapie et de llectrothrapie faisant appel des courants polariss.

Techniques classes par dominantes


ducative
Apprentissage de la prophylaxie des mouvements luxants et de
lutilisation des aides techniques en collaboration avec lergothrapeute, laide-soignante et linfirmire.
Apprendre au sujet mettre loreiller anti-adduction la nuit et
pour se retourner, et apprendre au sujet raliser ses transferts
en toute scurit.
Au lit:
conserver un coussin dabduction pour la nuit et pour la position
sur le ct,
proscrire la position jambes croises,
utiliser pour lhabillage une pince long manche et un enfile-bas.
Transfert lit-debout et debout-lit: apprendre raliser les transferts soit avec le coussin dabduction soit en privilgiant pour sortir du lit le lever du ct de la jambe opre et pour sinstaller dans
le lit le coucher du ct de la hanche saine.
Transfert debout-assis et assis-debout:
proscrire la position assise sur des siges bas,
pour sasseoir, se placer dos au sige les mollets en contact
avec lassise, allonger la hanche opre, attraper les accoudoirs et
sasseoir en douceur,
pour se lever, allonger la jambe opre, transfrer le poids sur la
jambe saine et pousser sur les accoudoirs.
Assis:
ne pas croiser les jambes,
ne pas se pencher en avant (par exemple pour ramasser un objet
au sol) mais utiliser la pince long manche.
v

130 Hanche
v

Debout:
se chausser debout avec un chausse-pied long manche,
faire les demi-tours la hanche opre lextrieur et viter de
pivoter sur la hanche opre,
appendre ramasser un objet au sol soit par la technique du
balancier soit en chevalier servant la hanche opre en arrire.
En dehors de cette prophylaxie systmatique, le kinsithrapeute
reverra avec le patient ses besoins spcifiques (monter et descendre dune voiture, jardiner, etc.).
Demander au sujet de se pourvoir dun chaussage correct (tennis
avec fermetures Velcro), et lui montrer lusage dun chausse-pied
long manche.
Autonomiser le sujet avec son cadre de marche ou ses cannes et lui
indiquer quels sont les risques de chute viter dans la chambre,
la salle de bains, les toilettes, le couloir, vrifier ltat dusure des
embouts de cannes et les changer si ncessaire.
Faire raliser une srie dexercices types, plusieurs fois par jour:
verticalisation aux pieds du lit, travail isomtrique du quadriceps
associ une dorsiflexion active des chevilles, ventilation abdominodiaphragmatique.
Indiquer au patient quil doit shydrater en dehors des repas.
Expliquer au patient quil doit signaler tout problme gnral suivant : douleurs, fatigue anormale, troubles du sommeil, inapptence, perte de poids, brlures urinaires, constipation, tat dpressif, difficults de communication, difficults mnsiques, problmes
visuels ou auditifs, etc.
Demander au sujet de veiller lhygine des bas de contention.
Fonctionnelle
Premier lever:
mise en place des bandes de contention,
transferts dcubitus-assis, assis-debout, progressifs en surveillant
les signes dhypotension orthostatique,
verticalisation dans le cadre de marche ou avec les cannes, rpulsion des membres infrieurs, tirement axial actif,
travail de lquilibration debout et marche sur quelques pas dans
la chambre.
Travail de lquilibre du patient sur des schmas posturaux statiques.
Travail de la marche en dambulateur, puis avec deux cannes au
cours dune marche deux temps, quatre temps puis avec une
canne simple controlatrale.
Travail de la marche en corrigeant les boiteries, en insistant sur
la symtrisation des paramtres spatiotemporels, la correction des
compensations lombaires.
v

Prothses totales de hanche

131

Apprentissage de la monte et descente des escaliers marche


marche en ayant pour objectif le nombre de marches ou dtages
que le patient a chez lui.
Marche sur tapis roulant lectrique pour augmenter lendurance.
Marche en terrain vari.
Prvention des chutes en salle de rducation:
tests dquilibre la recherche dune rtropulsion, dun signe de
Romberg, ou de tout autre signe neurologique,
travail de lquilibre en charge: sur plate-forme, avec biofeedback visuel ou sonore.
Prvention des chutes en vue du retour domicile: conseils dergonomie (viction des tapis, pause de barres de maintien et de
rampes, conseils de chaussage, port de la canne), dtermination
des situations risque (sol mouill, verglas, fortes pentes, sol
ingal, etc.).
Cutanotrophique, circulatoire et antalgique
Massage global du membre infrieur en insistant sur le massage
des appuis cutans plantaires.
Massage cicatriciel.
Massage circulatoire.
Sil existe un hmatome pricicatriciel, application de pte antiphlogistique la nuit pendant 15 jours sur la zone pralablement
repre au feutre.
Surveillance des zones cutanes risque: talons, sacrum, etc.
Massage de ces zones cutanes risque et mise en place dune
protection si ncessaire.
Surveillance de ltat cicatriciel: inflammation, risques de dsunion,
coulement sreux, hmatique, purulent, zones fibrineuses, etc.
Surveillance des signes prcurseurs de phlbite.
Massage abdominal.
Pressothrapie.
Ventilation abdomino-diaphragmatique.
Port des bas de contention.
Cures de dclive dans la journe.
Surlvation des pieds du lit.
Myoaponvrotique
tirements progressifs et doux, manuels, des adducteurs, du droit
fmoral, du carr des lombes homolatral, notamment sil existe
une fausse jambe courte, et du triceps sural.
Articulaire
Mobilisations actives aides ou passives en insistant sur lextension
de la hanche (figures8.19 8.21), labduction et la flexion en vitant les compensations au niveau lombaire.

132 Hanche
v

Figure 8.19Gain en extension de la hanche.


Le patient, install en dcubitus dorsal le membre infrieur sain en
flexion, va avec laide du MK mobiliser son bassin en rtroversion
par rapport lextrmit suprieure de fmur. Cet exercice a la fois
un objectif ducatif (prise de conscience du placement du bassin et de
la rgion lombaire) et un objectif articulaire. Une fois le placement
correct ralis, le MK demande au patient une rpulsion dans laxe du
membre infrieur.

Figure 8.20Gain en extension de la hanche.


Lexercice est poursuivi en majorant lextension de la hanche et le
temps de maintien de la posture.
v

Prothses totales de hanche

133

Figure 8.21Gain en extension de la hanche.


Le patient est install en dcubitus dorsal, le membre infrieur sain en
flexion, et le membre infrieur opr en suspension avec un tendeur. Le
MK va pouvoir associer des techniques de massage de la face antrieure ou mdiale de cuisse, des postures manuelles en extension dune
dure variable, des contractions des fessiers pour maintenir la posture
voire du contracter-relcher a minima sur les flchisseurs de la hanche.
Une fois le gain articulaire en extension ralis et une extension dune
dizaine de degrs obtenue, le patient devra prendre conscience de ses
nouvelles possibilits lors du demi-pas postrieur en position rige
grce un travail avec un miroir ou un contrle manuel.

Les rotations ne sont travailles que dans la mesure o il existe


une attitude vicieuse au repos.
Le travail et la rcupration des amplitudes de la hanche seffectuent dans un objectif exclusivement fonctionnel.
Entretien des autres articulations en insistant notamment chez
le sujet g sur la flexion dorsale de la talocrurale, et la mobilit
lombaire.
Musculaire et neuromusculaire
Travail musculaire dans un premier temps relativement bref, analytique, du quadriceps et des stabilisateurs latraux de la hanche
(figures8.22 et 8.23).
Travail musculaire en charge sur des exercices fonctionnels +++.
v

134 Hanche
v

Prothses totales de hanche

135

Figure 8.22Travail par irradiation du moyen fessier.


Le travail par irradiation consiste solliciter un muscle cible, en
loccurrence le moyen fessier par lintermdiaire de la contraction de
muscles gchettes situs distance. Pour tre efficace, la rsistance
applique sur les muscles gchettes doit tre progressivement
croissante et durer au minimum 20 secondes.
a. Chane musculaire priphrique axiale priphrique partir dune
rsistance sur le moyen fessier controlatral.
b. Chane priphrique axiale priphrique partir des adducteurs du
membre suprieur homolatral.
c. Chane priphrique axiale partir des verseurs du pied homolatral.
d. Utilisation conjointe de deux chanes dirradiations.
Remarque: en fonction de la voie dabord et notamment dans les
voies dabord latrales ou antrolatrales, il est souhaitable de placer
au pralable le membre infrieur opr en abduction pour solliciter
le moyen fessier en course interne et diminuer ainsi les sollicitations
exerces.
v

136 Hanche
v

Figure 8.23Travail du moyen fessier en pouliethrapie.


Le membre infrieur droit est positionn en suspension avec un axe
plac au-dessus de la hanche saine (montage dcentr vers le dedans).
Laxe du mouvement est oblique en haut et en dehors. Au cours de
labduction, le MF travaille contre une trs lgre rsistance. Au cours
du mouvement de retour, le MF travaille en excentrique pour freiner le
mouvement dadduction.

Sevrage des aides de marche (aprs J21)


Objectifs
Reconditionner les patients aux efforts ncessaires aux activits de la
vie quotidienne.
Sevrer progressivement les aides de marche.
Corriger les boiteries rsiduelles.
Renforcer les muscles stabilisateurs latraux.
Augmenter le primtre de marche.
Diminuer le cot nergtique de la marche.

Prothses totales de hanche

137

Principes
Prparer le retour domicile.
Insister sur les conseils dhygine de vie long terme.

Techniques classes par dominantes


ducative
Poursuivre la prophylaxie des mouvements luxants en ciblant les
besoins spcifiques du patient.
Demander au patient de rester vigilant jusquau 3e mois postopratoire.
Expliquer au patient que le taux de rvision des prothses totales de hanche augmente considrablement chez les sujets jeunes
et actifs et plus particulirement chez les hommes et les aider
choisir une activit sportive ou de loisir en adquation avec les
possibilits mcaniques de la prothse totale de hanche.
Fonctionnelle
Sevrer progressivement les aides de marche rsiduelles.
Corriger les boiteries.
Insister sur le travail de la marche sur les talons, sur pointes de
pieds, en terrain vari.
Apprentissage du relev du sol.
Reconditionnement aux efforts de la vie quotidienne:
travail de la monte et descente des escaliers en ayant pour
objectif le nombre de marches ou dtages que le sujet a chez lui,
marche extrieure en terrain vari avec franchissement dobstacles,
travail sur ergomtre bras ou cycloergomtre sans rsistance.
Myoaponvrotique
Rcuprer lextensibilit musculaire des muscles sous pelviens
antrieurs+++.
Articulaire
Poursuivre la rcupration des amplitudes articulaires fonctionnelles.
Musculaire et neuromusculaire
Privilgier le travail musculaire en chane parallle en dcharge
puis en charge.
Insister sur le travail musculaire en charge et notamment sur les
stabilisateurs latraux (figures8.24 8.26).
Privilgier le travail de lappui unipodal sans compensations au
niveau de la ceinture pelvienne ou scapulaire, sur sol stable puis
instable sans puis avec dstabilisations, les yeux ouverts puis ferms.
v

138 Hanche
v

Figure 8.24Travail du moyen fessier en charge.


Cette succession dexercices permet de travailler le moyen fessier en
unipodal avec une difficult progressivement croissante. Il est noter
sur la figure8.24d la compensation ralise par la patiente avec un
transfert de son centre de gravit vers la hanche porteuse (boiterie
dpaule ou de Duchenne de Boulogne).

Prothses totales de hanche

139

Figure 8.25Travail du moyen fessier.


Lors de lexercice, le moyen fessier gauche travaille en concentrique et
le moyen fessier droit en statique versant excentrique. Nous privilgions le travail fonctionnel du moyen fessier de la hanche opre et
nous recommandons de ce fait de dplacer le poids situ au sol avec le
membre infrieur sain.
v

140 Hanche
v

Figure 8.26Travail du moyen fessier en unipodal.


Le patient en appui unipodal doit stabiliser son bassin lhorizontale
puis contrler llvation et labaissement de lhmibassin controlatral.

Prothses totales de hanche

141

Reprise du sport
Lobjectif est de satisfaire la demande fonctionnelle formule par le
patient: tout est question de mesure et de dialogue autour du rapport
bnfices/risques apport par la pratique sportive. Selon la HAS, Une
participation intelligente diverses activits sportives naurait pas
deffet nfaste sur une PTH. Une activit rgulire aurait mme un effet
stimulant sur le systme musculo-squelettique et favoriserait le remodelage osseux. Dans ce cadre, le kinsithrapeute et lergothrapeute
sont des conseillers privilgis capables dinformer le patient et de le
prparer sur les plans cardiovasculaire, orthopdique et ducatif aux
activits physiques auxquelles il aspire.
Les sports privilgier sont les sports dendurance, les sports faibles contraintes sur les membres infrieurs et les sports faible niveau
dimpact au sol.
Les sports dconseiller sont les sports haut niveau dimpact au
sol, les sports en comptition ou pratiqus de manire intensive, les
sports de contact, les sports forts risques de chutes, les sports comportant intrinsquement des mouvements luxants, et tout nouveau
sport, qui serait de facto incompatible avec le faible niveau de contrle
proprioceptif de la hanche prothse. Ces diffrentes recommandations
sont rsumes dans le tableau8.5.
Tableau 8.5Sports recommander ou viter aprs la mise en place
dune PTH
Sports recommands/autoriss

Vlo dappartement, golf, croquet, tir, tennis


en double, marche, danse, voile, natation

Sports autoriss si exprience

Arobie low impact, vlo sur route, bowling,


cano, randonne, quitation, ski de fond,
nage avec palmes et tuba, plonge sousmarine

Sports non recommands

Arobie high impact, baseball, basket-ball,


football amricain, football, gymnastique,
handball, hockey, jogging, squash, escalade,
tennis simple, volley-ball, ski nautique, judo,
karat

Indtermins

Danses moderne et folklorique, patin glace,


rollers, aviron, marche athltique, ski de
piste, musculation sur machine

Les conseils pratiques varient en fonction des sports:


vlo dappartement: rgler la selle suffisamment haut pour ne pas
trop flchir la hanche et commencer par un chauffement de 15 minutes
sans rsistance. Ne pas dpasser la frquence cardiaque maximale
(220 ge);

142 Hanche
vlo de route: prendre un cadre de type vlo fminin pour ne pas
avoir enjamber, choisir une selle confortable, ne pas mettre de calepieds, viter la circulation urbaine (risques de chutes ou daccrochage,
pollution) et adopter un mode flneur, etc.;
golf: se mfier du back-swing pour les PTH droite et de la fin du
swing pour les PTH gauches, raliser un stretching lent avant et aprs
le parcours, prfrer les chariots lgers ou les voiturettes lectriques;
tennis : faire attention aux surfaces synthtiques associes des
chaussures antidrapantes qui ne permettent aucune glisse et qui bloquent le pied chaque changement de direction. Rester prudent sur
les coups droits pour les PTH droites et les revers pour les PTH gauches;
marche: choisir des chaussures de marche confortables avec adjonction dune semelle viscolastique amortissante;
randonnes : choisir des chaussures crantes antidrapantes tiges
souples, ne porter quun petit sac dos et si possible de manire
symtrique ou sur lpaule du ct de la prothse, prendre un bton de
randonne du ct oppos la PTH et deux btons pour la moyenne
montagne;
natation: mettre des chaussures de plage antidrapantes en faisant
trs attention sous les douches et aux abords de la piscine, viter de
nager proximit de jeunes qui chahutent et sautent dans leau (choisir
les lignes deau centrales);
ski de fond: viter le pas de patineur, ne pas sengager si la neige
est verglace, faire attention aux demi-tours sur place et aux rails trop
profonds;
cano: se mettre en chevalier servant hanche saine en avant, hanche
prothtique en rectitude, genou en appui. faire attention la mise
leau et la sortie (tracter avec la main du ct prothtique);
musculation: proscrire les squats, les demi-squats et le press-leg, ne
pas attacher les pieds pour les abdominaux, prfrer les positions assises
sur sige surlev pour le travail des bras.

Partie III

Genou

Allongements osseux du fmur

145

Chapitre 9

Allongements osseux du fmur


Se rappeler
Il existe diffrentes techniques de correction dune diffrence de longueur des membres infrieurs (tableau9.1) qui dpendent de limportance de lingalit, de lge du patient, de lingalit prvisionnelle en
fin de croissance et de ltiologie de lingalit (tableau9.2).
Lindication est toujours pose sur la gne fonctionnelle. Elle reste
tout fait exceptionnelle avant lge de 10 ans.
Si le traitement par allongement dune ingalit dorigine traumatique est en apparence simple, lingalit dorigine malformative est
de traitement beaucoup plus complexe et ncessite une collaboration
troite entre les quipes chirurgicales, les orthoprothsistes et les kinsithrapeutes.
Les techniques dallongement de membre actuellement les plus utilises sont les techniques dIlizarov et de De Bastiani.
Lallongement progressif est ralis raison de 1mm/jour, en 4 fois
sur 48heures.
Lallongement peut tre associ une correction angulaire.

Tableau 9.1Diffrentes techniques de correction dune ingalit de


longueur (D) des membres infrieurs (pour un sujet de taille prvisionnelle
normal)
Diffrence de longueur

Techniques

<2cm

Compensations par semelle

2-6cm

piphysiodse du ct sain chez lenfant (figure9.1)


Chirurgie dallongement partir de 4cm de
diffrence

6-12cm

Chirurgie dallongement isole


Chirurgie dallongement associe une piphysiodse
controlatrale

>15cm

Chirurgies dallongement successives

Rducation de lappareil locomoteur


2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

146 Fmur
Tableau 9.2tiologies des ingalits de longueur des membres infrieurs
Post-traumatiques

Neuromusculaires

Atteinte du
cartilage de
croissance
Strilisation ou
destruction du
cartilage de
croissance
Atteinte
diaphysaire

Squelles de
poliomylite

Post-infectieuses

Malformatives

Squelle
dostoarthrite
Squelle dostite
Squelle
dostomylite

Hypoplasie
fmorale
Malformations de
la hanche ou du
fmur

Figure 9.1piphysiodse du cartilage de croissance des condyles fmoraux.

Ce traitement par allongement est toujours long et ncessite ladhsion du patient et de sa famille. En effet, lindex de gurison ou healing
index propos par de Bastiani qui est le temps requis pour allonger
dun cm le tissu osseux et le consolider, est en moyenne et dans les
meilleurs cas de 33,3 jours.

Les piges
Les prrequis toute chirurgie dallongement sont des axes mcaniques
normaux et une intgrit articulaire.

Allongements osseux du fmur

147

Les dformations angulaires doivent tre corriges systmatiquement soit en un temps chirurgical pralable distinct soit simultanment
lallongement.
La laxit articulaire avec les risques inhrents de subluxations ou
luxations reste une difficult majeure. Une dysplasie cotylodienne, une
attitude en flessum, adductum de la hanche sont de mauvais pronostic.
Une laxit, un flessum de genou, une rtraction des ischiojambiers qui
sinstallent au cours de lallongement majorent les risques de subluxation postrieure du genou.
Pour limiter ces complications, deux orientations sont possibles:
soit en prventif, prvoir le pontage de larticulation de la hanche
par une fixation transpelvienne ou de larticulation du genou. Cette
fixation vise de protection articulaire est supprime ds lobtention
de la longueur souhaite;
soit au cours du traitement, ralentir voire stopper lallongement.
La frquence des complications est variable en fonction des tiologies, de la technique utilise et de lge de lenfant. Les principales
complications sont rsumes dans le tableau9.3.
La radiographie hebdomadaire permet de vrifier quil nexiste pas
de lyse osseuse en regard des fiches ou des broches qui signeraient un
sepsis local.
Tableau 9.3Complications des allongements de membre
Peropratoire

Postopratoire

Durant la priode
dallongement

Durant la priode
de consolidation

Lsions nerveuses
Lsions vasculaires

Sepsis
Syndrome des
loges
Compression
nerveuse par la
mise en place
dune attelle
pltre

Douleur
Problme cutan en
regard des fiches
Arthrite
tirement nerveux
(nerf sciatique)
Hypoextensibilit
musculaire des
adducteurs, des
flchisseurs de hanche,
du droit fmoral et
des ischiojambiers
Raideur articulaire
du genou en flexion
Subluxation voire
luxation de la hanche
et/ou du genou
Luxation latrale de
la patella
Dviation axiale
Consolidation
prmature

Retard de consolidation (surtout


dans les tiologies
neurologiques)
Pseudarthrose
Tassement du cal
Fracture supracondylienne
Fracture lablation du matriel
Ncrose de la
hanche

148 Fmur

Clinique
Lexamen clinique permet de dpister et de mesurer lingalit en
dcharge et en charge. Cet examen rigoureux doit tenir compte imprativement des dformations associes des articulations dans le plan
frontal ou sagittal comme par exemple un flessum du genou ou un
adductum de la hanche.
Les consquences fonctionnelles et articulaires de lingalit sont
apprcies par un examen morphostatique en charge en insistant sur
les rpercussions pelvirachidiennes et une analyse de la marche. Un
examen des articulations sus- et sous-jacentes homo- et controlatrales
complte ce bilan en insistant sur les critres que sont la mobilit, la
stabilit et les ventuelles dformations axiales dans les trois plans.

Examens complmentaires
Bilan initial
La radiologie permet de mesurer la diffrence de longueur, ventuellement
de prciser ltiologie de la diffrence de longueur et de prvoir la croissance restante du segment de membre grce ltude de lge osseux.
Le bilan standard comprend donc une mesure de longueur des membres infrieurs ralise le plus frquemment par un pangonogramme, et
un clich du poignet et de la main gauche qui permet de calculer lge
osseux grce latlas de Greulich et Pyle.

Bilan en cours de traitement


Une radiographie standard est ralise J8 du dbut de lallongement
puis tous les 8 ou 15 jours pour surveiller la progression de lallongement et la qualit de la reconstruction osseuse.
Une radiographie standard est de rgle la dynamisation puis
lablation du montage.

Principes de traitement
Lanalyse mticuleuse de la croissance passe et de lge osseux permet
dtablir partir des mthodes graphiques dAnderson et Green, ou
plus rcemment partir de mthodes informatiques, la prdiction de la
croissance venir et de la valeur de lingalit de longueur de membre
en fin de croissance.
Les techniques chirurgicales dallongements progressifs les plus
frquentes sont les techniques dIlizarov et de De Bastiani. Dapparition
plus rcente, lallongement progressif par clou centromdullaire est
encore rare.

Allongements osseux du fmur

149

Ces diffrentes techniques trouvent leurs indications dans les ingalits de longueur de plus de 4cm.

Technique dIlizarov (figure9.2)


Le matriel est constitu dun fixateur externe circulaire comprenant
une fixation infrieure dans la diaphyse par des broches et une fixation
suprieure par des broches et des vis sous-trochantriennes. Deux ou
trois anneaux servent de relais au montage. Ces lments sont relis par
des tiges filetes qui vont permettre lallongement. En cas dinstabilit
de la hanche, une broche transpelvienne ralise le pontage de larticulation. Cette broche supplmentaire est retire ds lobtention de la longueur souhaite. La mme technique est applique en regard du genou
sil existe une laxit ou si lallongement dpasse 8cm.
Aprs incision cutane, une corticotomie est ralise au niveau
fmoral bas, plus rarement en zone mtaphysodiaphysaire haute.
Lallongement est dbut vers J8 raison de 1 mm/jour en 4 fois.
Lappui est autoris demble.

Figure 9.2La technique dIlizarov.

150 Fmur
lissue de lallongement, le matriel est conserv encore 2 mois
puis progressivement dynamis (les tiges de distraction au nombre de
trois sont dbloques lune aprs lautre).
Le matriel est retir vers le 3e mois qui succde la fin de lallongement soit environ 1 mois aprs la dynamisation.

Technique du callotasis (figure9.3)


Le matriel est constitu par un fixateur externe monolatral (Orthofix
FAA, Rail de reconstruction ou LRS). Trois fiches proximales et deux
fiches distales assurent la tenue du distracteur.
Lostotomie est ralise dans le tiers suprieur du ft fmoral par
une voie dabord antrolatrale et le prioste est sutur.
Lallongement est dbut entre J8 et J10 raison de 1mm/jour en
4 fois. Le rythme de lallongement peut tre ralenti en cas de douleurs
ou de paresthsies ou au contraire augment. Toute rsistance anormale
lallongement doit faire suspecter une consolidation prmature.
Lappui complet est de rgle.
lissue de lallongement, le distracteur est verrouill durant 1 mois.
La dynamisation par un anneau de Silastic encore appele dynaring
est effectue aprs le mois de verrouillage. Cette dynamisation permet
lors de lappui une compression et lors de la phase oscillante une
dcompression du cal.
Lablation du matriel seffectue en deux temps. Le 1er jour, le distracteur est retir et les fiches sont laisses en place. Pendant 2 jours,
le patient suit des sances de rducation et marche en appui complet.

Figure 9.3La technique du callotasis.

Allongements osseux du fmur

151

J3, une radiographie est ralise et les fiches retires. Le patient quitte
le service avec des conseils dhygine de vie respecter durant un mois
(pas de rotation en charge, pas de saut, de course, etc.).

Technique par clou centromdullaire


Les indications de cette technique dallongement sont rserves aux
adolescents et aux adultes jeunes.
Le matriel est constitu dun clou centromdullaire constitu de
deux parties mle et femelle coulissant lune dans lautre. Lallongement
est rendu possible grce une vis sans fin et un cliquet sans retour.
Le clou est introduit par le grand trochanter, lostotomie est ralise
par voie intramdullaire. Le clou centromdullaire est verrouill ses
deux extrmits.
Lallongement est dbut vers le 8e jour raison de 1mm/jour en
4 fois. Lallongement ou encliquetage est ralis par le kinsithrapeute ou plus rarement par le patient. Pour cela, le patient doit tre
install en dcubitus dorsal, genou lgrement flchi, hanche flchie, le
mouvement de rotation mdiale de la hanche suivi dun mouvement
de rotation latrale permet lallongement. Lappui nest pas autoris
pendant la phase dallongement et le membre infrieur est immobilis
dans une attelle pour viter les allongements intempestifs.
Lappui est autoris sous couvert de deux cannes antibrachiales
environ un mois aprs la fin de lallongement et sous rserve dune
corticalisation suffisante.
Le dverrouillage est effectu au bout de 18 mois.
Lablation dfinitive du clou est ralise aprs consolidation
complte.

Rducation
Spcificits
Lappui est total sous couvert de deux cannes ds le dbut de lallongement.
Le rythme de lallongement peut tre modul temporairement en
fonction des signes radiocliniques:
si le patient prsente des douleurs lies lallongement ou des paresthsies dans le territoire du nerf sciatique, lallongement est diminu
{1/2}mm/jour;
a contrario, si lallongement devient difficile raliser avec une
rsistance importante, cela peut signifier une consolidation prmature.
Dans ce cas, lallongement est augment 1,5mm/jour.
Les hypoextensibilits musculaires qui sinstaurent au cours de
lallongement doivent tre prvenues imprativement, notamment celles

152 Fmur
des adducteurs et des flchisseurs de la hanche et celles des ischiojambiers et du droit fmoral pour le genou, le risque moyen terme tant
la luxation de la hanche vers le haut et lextrieur ou la luxation postrieure du genou.
Le programme dallongement, long, ncessite ladhsion du patient
et de sa famille. Les signes suivants : douleur anormale, angoisse,
troubles du sommeil ou de lalimentation, dcouragement, ou baisse du
niveau scolaire, doivent imprativement orienter le jeune patient vers
un soutien psychologique.
Lducation du patient en fonction de son ge et de la famille reste
une priorit.
Il faut protger les extrmits des fiches par un embout plastifi
notamment sur les montages de type Ilizarov pour viter de blesser
lautre membre ou de dchirer les vtements.

Protocole de rducation dun allongement du fmur


par Orthofix sur une tiologie traumatique
Phase postopratoire immdiate
Objectifs
Apprendre au sujet sautonomiser avec des cannes.
Prvenir les complications postopratoires : thromboemboliques,
pulmonaires, cutanes, cicatricielles, intestinales, infectieuses, etc.
Lutter contre les phnomnes algiques et inflammatoires lis lintervention et valuer rgulirement la douleur ainsi que la consommation
dantalgiques.
Prvenir les attitudes vicieuses par une installation correcte au
lit : suppression du coussin antalgique dans le creux poplit, pas de
latrocubitus controlatral avec la hanche en adductus et le genou en
flexion.
Prvenir la raideur articulaire de la hanche et du genou.
Lever la sidration quadricipitale.
Dbuter le travail musculaire du membre infrieur.

Principes
Vrifier systmatiquement labsence de signes de phlbite chez les
patients pubres.
Lever lapprhension du patient par rapport au matriel.
Surlever les pieds du lit.
Utiliser des prises mobilisatrices courtes.
Ne pas raliser de travail musculaire contre rsistances distales.
Prfrer le travail musculaire en poutre composite faisant appel des
chanes cintiques parallles.

Allongements osseux du fmur

153

Techniques classes par dominantes


ducative
Apprendre au sujet raliser correctement ses transferts.
Autonomiser le sujet avec ses cannes.
Indiquer quels sont les risques de choc et de chute viter.
Expliquer pourquoi il faut viter une position en flexum antalgique.
Demander au sujet de raliser des contractions isomtriques du
quadriceps associes une dorsiflexion active des chevilles, des
cures courtes assis au bord du lit jambes pendantes, une ventilation
abdomino-diaphragmatique, etc.
Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
Mise en position dclive du membre infrieur par surlvation du
pied du lit.
Massage circulatoire et drainage lymphatique manuel.
Massage des points dappui avec le lit.
Pulmonaire
Dsencombrement bronchique et apprentissage du drainage bronchique autonome si ncessaire.
Ventilation dirige.
Myoaponvrotique
Massage du quadriceps et mobilisation du cul-de-sac sous-quadricipital.
Massage des appuis cutans plantaires.
Articulaire
Mobilisations douces de la hanche en insistant sur labduction et
lextension.
Mobilisations vers le bas de la patella.
Mobilisations passives et actives aides prcautionneuses du
genou en flexion-extension.
Proscrire linstallation dun flessum antalgique de la hanche et du genou.
Mobilisations de la cheville vers la flexion dorsale.
Musculaire et neuromusculaire
Techniques de lutte contre la sidration musculaire du quadriceps.
Emploi de chanes dirradiation sollicitant le membre infrieur opr.
Travail des releveurs du pied.
Fonctionnelle
En dcubitus: prparation la verticalisation et la marche par
des exercices posturaux.
Verticalisation dans un cadre de marche.
Travail de lquilibration debout dans un cadre de marche ou avec
les cannes.
Apprentissage de la marche avec aides de marche (cadre de
marche, cannes), et appui soulag.

154 Fmur

Phase postopratoire secondaire ou phase dallongement


Objectifs
Raliser lallongement raison de 1mm/jour soit quatre quarts de
tour sur 48heures.
Mettre en place une feuille de suivi clinique de lallongement sur
laquelle seront nots systmatiquement les lments suivants:
horaire de lallongement;
nombre de G de tours;
mesure centimtrique clinique de la longueur obtenue entre les
fiches ou les broches les plus proches du foyer dostotomie;
nom de lintervenant.
Comparer chaque semaine les rsultats cliniques et radiologiques de
lallongement.
Prvenir et maintenir un alignement orthopdique correct par la
mise en place dune attelle cruropdieuse ou pelvijambire postrieure
au moins nocturne.
Prvenir et lutter contre la raideur articulaire en insistant sur lextension et labduction de la hanche et lextension et la flexion de genou.
Prvenir et lutter contre les rtractions musculaires notamment
celles des adducteurs et des flchisseurs de la hanche, et celles des
ischiojambiers et du droit fmoral.
Lever la sidration musculaire du quadriceps et obtenir un
verrouillage actif du genou.
Lever la sidration musculaire des stabilisateurs latraux et entretenir
la musculature.
Obtenir un appui franc et corriger les boiteries. En dbut de cette
phase, il est ncessaire de mettre en place une semelle de compensation
sous la chaussure du ct court. La hauteur de la compensation est
progressivement diminue en parallle de lallongement.

Principes
Vrifier systmatiquement labsence de signes de phlbite chez les
patients pubres.
Surveiller le tissu cutan en regard des fiches:
prserver la mobilit du tissu cutan par rapport aux fiches (risque
daccolement);
surveiller les signes cliniques de sepsis (rougeur, douleur, coule
ment sale), locorgionaux (adnopathie inguinale) et gnraux
(fivre).
Surveiller le tissu cutan en regard des points dappui avec lattelle
postrieure.
Refaire environ toutes les 2 3 semaines lattelle postrieure qui
devient trop courte.

Allongements osseux du fmur

155

valuer quotidiennement la sensibilit subjective et objective dans le


territoire du nerf sciatique et raliser un testing.
valuer quotidiennement la qualit du systme vasculaire par la prise
des pouls priphriques et surveiller les signes vasomoteurs distaux
(coloration, temprature des orteils).
Rester mticuleux et vigilant sur linstallation du patient la nuit.
Si une raideur sinstalle en regard de la hanche (flessum et/ou
adductum) ou du genou (flessum), augmenter le temps de port de lattelle
postrieure en dehors des sances de rducation.
Rester particulirement vigilant sur les risques de subluxation de la
hanche ou du genou (surveillance radioclinique) sil existe une laxit
des articulations sus- et sous-jacentes et si lallongement est important
(suprieur 8cm).
valuer les amplitudes de la cheville. Il nest pas rare en effet quil
existe un quin du pied antrieur lallongement, celui servant
compenser lingalit.
Former les parents et le patient en fonction de son ge.

Techniques classes par dominantes


ducative
Autonomiser le sujet avec ses cannes.
Indiquer quels sont les risques de choc contre le matriel viter.
Expliquer pourquoi il faut viter une position en flexum de la
hanche et du genou et lintrt de lattelle nocturne.
Demander la famille de prvoir des vtements adapts (Velcro ou
cordons sur le segment fmoral).
Former les parents la mise en place de lattelle nocturne.
Rpter avec les parents les techniques dallongement et leur
monter comment remplir la feuille de suivi clinique de faon
pouvoir laisser lenfant partir en week-end.
partir de J21 (cicatrisation de la plaie de lostotomie), recommander les douches avec un schage mticuleux et pour les adoles
cents lauto-mobilisation du tissu cutan en regard des fiches pour
viter les risques daccolements.
Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
Lutte contre les douleurs et les ractions inflammatoires locales
par une cryothrapie pluriquotidienne.
Mise en position dclive du membre infrieur par surlvation du
pied du lit.
v

156 Fmur
v

Massage circulatoire et drainage lymphatique manuel.


Mise en place dune bande ou dun bas de contention avant le lever
sil existe un dme.
Vrification et massage des points dappui.
Myoaponvrotique
Massage et tirements des flchisseurs de la hanche (en insistant
sur le TFL) et des adducteurs.
Massage et tirements des ischiojambiers, du quadriceps et du
triceps sural.
Mobilisation du cul-de-sac sous-quadricipital.
Articulaire
Mobilisations passives et actives-aides de la hanche.
Mobilisations vers le bas de la patella.
Mobilisations passives et actives-aides du genou en flexionextension.
Arthromoteur raison de 2 fois 1h/jour type dentretien articulaire.
Mobilisations de la cheville en flexion dorsale.
Posture de la hanche en extension et en abduction.
Posture du genou en extension.
Proscrire linstallation dun flessum antalgique de la hanche et du
genou.
Travail et rcupration de la flexion dorsale de la cheville, mobilisations spcifiques des articulations tibiofibulaires suprieure et
infrieure et de toutes les articulations du pied.
Musculaire et neuromusculaire
Techniques de lutte contre la sidration musculaire du quadriceps
et du TFL.
Emploi de chanes dirradiation sollicitant le membre infrieur opr.
Stimulation lectrique transcutane vise excitomotrice sur le
quadriceps et le triceps sural.
Travail de tous les groupes musculaires en statique et, si possible,
en charge.
Fonctionnelle
En dcubitus: prparation la verticalisation et la marche par
des exercices posturaux.
Verticalisation dans les barres parallles ou avec les cannes en insistant sur la reprise dappui (balances, yeux ouverts puis ferms). Des
cales sont souvent ncessaires au dbut de la phase dallongement.
Travail de lquilibration debout avec les cannes.
Apprentissage de la marche avec les cannes en insistant sur un appui
franc et la correction des compensations habituelles du patient.

Allongements osseux du fmur

157

Phase postopratoire tardive


Objectifs
Profiter de la phase de verrouillage du matriel pour rcuprer les
amplitudes articulaires et les hypoextensibilits musculaires.
Poursuivre ces techniques de gain durant la phase de dynamisation.
Intensifier le travail musculaire en privilgiant le travail statique
contre rsistance modre ou en cocontraction avant la consolidation
complte.
Demander au patient de respecter des consignes de prudence
lablation du matriel (risque de fracture).
Raliser le sevrage des aides de marche.

Principes
Surveiller le tissu cutan en regard des fiches en dbut de phase:
prserver la mobilit du tissu cutan par rapport aux fiches (risque
daccolement);
surveiller les signes de sepsis locaux (rougeur, douleur, coulement
sale), locorgionaux (adnopathie inguinale) et gnraux (fivre).
Surveiller le tissu cutan en regard des points dappui avec lattelle
postrieure.
Rester mticuleux et vigilant sur linstallation du patient la nuit.
Rester attentif aux risques de subluxation de la hanche ou du genou
(surveillance radioclinique) sil existe une laxit des articulations sus- et
sous-jacentes et si lallongement a t important (suprieur 8cm).
Garder lesprit que la raideur en flexion de genou persiste souvent
tant que le matriel est en place.
Insister sur le suivi du renforcement musculaire long terme. En
effet, au cours de lallongement une fibrose interstitielle est frquente
et les proprits musculaires (force, puissance, extensibilit) se normalisent sur environ 2 ans.
Former les parents et le patient en fonction de son ge en insistant sur
les consignes respecter durant le mois qui suit lablation du matriel.

Techniques classes par dominantes


ducative
Sur les conseils du kinsithrapeute, le patient doit observer durant
le mois qui suit lablation du matriel les consignes suivantes:
conserver les cannes une quinzaine de jours. Cette consigne est
particulirement difficile faire respecter chez ladolescent ou
ladulte jeune,

158 Fmur
v

en charge, viter les torsions sur le membre infrieur allong,


viter la course, les sauts et la pratique dun sport en dehors de
la natation et du vlo.
Antalgique, cutan, trophique, circulatoire
Cryothrapie en regard des tissus musculotendineux rtracts, soit
isole, soit associe aux tirements et aux postures.
Massage cicatriciel.
Myoaponvrotique
Massage du cul-de-sac sous-quadricipital, des ailerons patellaires
et du quadriceps diffrents degrs de flexion du genou.
Massages, tirements, postures des muscles flchisseurs (psoas, TFL,
droit fmoral) et adducteurs de la hanche, des ischiojambiers, et
des flchisseurs plantaires.
Contracter-relcher a minima partir de la dynamisation.
Articulaire
Rcupration des fins damplitude en faisant appel :
des mobilisations passives analytiques ralises avec des prises
courtes et des mobilisations spcifiques en douceur, toujours
associes une dcompression articulaire,
des postures de longue dure mais de faible intensit contre
pesanteur.
Arthromoteur raison de 2 fois 1h/jour.
En fonction des gains et de leur stabilisation, lattelle nocturne
peut tre supprime.
Musculaire et neuromusculaire
Renforcement quatre faces de la cuisse en insistant sur le travail
de verrouillage actif en dcharge et en charge, le quadriceps tant
toujours long rcuprer.
Insister sur la rcupration de la force, la puissance et lendurance
musculaires en excluant toujours tout travail dynamique contre
rsistance.
Continuer la rducation proprioceptive en dcharge ou charge
partielle.
Exercices de stretching visant rcuprer lextensibilit des adducteurs, du droit fmoral, du TFL, des ischiojambiers et du triceps sural.
Fonctionnelle
Correction des boiteries rsiduelles, amlioration du primtre de
marche et de son cot nergtique.
Sevrage progressif des aides de marche 15 jours aprs ablation du
matriel.
Rentranement leffort bas sur la gymnastique gnrale, la
bicyclette puis la natation.

Fractures du fmur

159

Chapitre 10

Fractures du fmur
Se rappeler
Les fractures de la diaphyse fmorale (figure 10.1) sont lapanage de
ladulte jeune et actif. Elles rsultent dun mcanisme traumatique violent: accident de la circulation, chute dun lieu lev, crasement, lsion
par arme feu.

Figure 10.1Fracture du fmur.

Les lsions associes des parties molles sont systmatiques.


Au cours de ces fractures, la perte sanguine dans les parties molles de
la cuisse est souvent majeure.
Les fractures du fmur peuvent galement survenir dans un contexte
pathologique : ostoporose chez le vieillard, fracture mtastatique,
fracture sur une queue de prothse ou fracture itrative lablation de
matriel.
Rducation de lappareil locomoteur
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

160 Fmur
Les fractures ouvertes sont rares mais toujours graves. Louverture
cutane, de dedans en dehors, est lie au dplacement du foyer fracturaire et lextrmit acre dun des fragments. Les fractures ouvertes
par choc direct se rencontrent plus volontiers dans les lsions par arme
feu ou dans les accidents de deux roues. Dans ces cas, le risque septique est toujours majeur.
La classification des fractures fmorales tient compte de la topographie (proximale, mdiale et distale) comprise entre le petit trochanter
et le tubercule du grand adducteur et des caractristiques du trait de
fracture. La classification AO est rsume dans le tableau 10.1.
Le traitement de ces fractures fmorales est essentiellement chirurgical.
Tableau 10.1Classification AO des fractures du fmur
Groupe A:
Fractures simples

Groupe B:
Fractures coin

Groupe C:
Fractures complexes

AI: fracture simple


spirode

BI: fracture coin de


torsion intact

CI: fracture complexe


comminutive spirode

AII: fracture simple


oblique suprieure

BII: fracture coin de


flexion intact

CII: fracture complexe


bifocale

AIII: fracture simple


transversale

BIII: fracture coin


fragment

CIII: fracture complexe


comminutive non
spirode

Les piges
Limportance du mcanisme lsionnel impose de rechercher des lsions
viscrales associes, un traumatisme crnien, dautres lsions osseuses
(fracture du bassin, fracture du cotyle, luxation de hanche, fracture
du col, fracture de la patella), ligamentaires (entorse du genou) et vasculonerveuses (tirement ou contusion du nerf sciatique, tirement ou
rupture de lartre fmorale sa partie basse ou fmoropoplite).
Les complications principales sont rsumes dans le tableau 10.2.
En rducation, il faut tenir compte de deux problmes essentiels:
les contraintes imposes au ft fmoral se divisent en deux catgories:
les contraintes nfastes que sont la torsion, le cisaillement, la
flexion. Ces contraintes risquent de dplacer le foyer fracturaire et
imposent les techniques proscrire formellement : bras de leviers
longs, rotations contre rsistance, travail en chanes cintiques
ouvertes et travail en chanes sries contre rsistance,

Tableau 10.2Principales complications des fractures du ft fmoral


Complications secondaires

Complications tardives

Sidration partielle du quadriceps lie


son embrochage et/ou la persistance de
lhmatome
Hypoextensibilit du droit fmoral qui
rsulte de la persistance dadhrences en
regard du foyer de fracture
Raideur articulaire persistante du genou le
plus souvent lie la diminution des plans
de glissement secondaire lembrochage du
quadriceps ou la persistance de lhmatome
Embolie graisseuse: plus frquente dans les
ostosynthses diffres
Complications thromboemboliques:
phlbite, embolie pulmonaire
Syndrome douloureux rgional complexe de
type 1: responsable de douleurs, de raideurs
et de retard la reprise de lappui
Douleurs la contraction du moyen fessier:
lies un conflit avec le matriel dans les cas
denclouage centromdullaire
Complications septiques: lies la prsence
de matriel dostosynthse, aux lsions
cutanes et la voie dabord

Raideur du genou: en flexion pouvant


ncessiter un geste secondaire (grande
libration antrieure de Judet)
Retard de consolidation sur 3 6 mois,
voire pseudarthrose: deux complications
frquentes aprs intervention ciel ouvert et
vacuation de lhmatome prifracturaire
Cals vicieux avec dsaxation dans le plan
horizontal ou raccourcissement: trs souvent
lis une insuffisance de rduction
Laxit persistante du genou: associe une
instabilit fonctionnelle, source darthrose
fmorotibiale
Fracture itrative: lablation du matriel et
notamment en cas de plaques visses
Fractures du fmur

Complications immdiates
Cutanes: peu frquentes mais exposent au
risque redoutable de sepsis
Osseuses: fractures de lextrmit suprieure
du fmur, du bassin ou de la patella, voire
polytraumatisme
Morphostatiques: raccourcissement du
ft fmoral notamment dans les fractures
comminutives complexes
Ligamentaires: frquentes en regard du
genou (20 50%)
Hmatome volumineux
Vasculaires: tirement ou rupture de lartre
fmorale sa partie basse, atteinte de lartre
fmoropoplite
Nerveuses: atteinte du sciatique par
mcanisme en compression ou traction

161

162 Fmur
les contraintes axiales associant compression-dcompression
qui sont favorables la consolidation: condition de les doser, ces
contraintes saccompagnent de phnomnes mtaboliques et pizo
lectriques ncessaires lostogense et lorientation des cellules
osseuses selon les lignes de contraintes. Pour ce faire, la rducation
doit sappuyer sur des exercices en poutre composite (complexe osmuscle), partir dexercices en chanes cintiques semi-fermes ou
fermes faisant appel des cocontractions musculaires en chanes
parallles;
la limitation des plans de glissement du couple fmur-quadriceps
responsable dune raideur en flexion du genou et dune inefficacit du
quadriceps en extension active : ladhrence des plans de glissement
peut toucher linterface entre le fmur et le quadriceps, les diffrents
chefs quadricipitaux entre eux, le cul-de-sac sous-quadricipital, et les
plans de glissement pripatellaires. Le kinsithrapeute devra attacher
une attention toute particulire ces plans de glissement, de manire
aussi prcoce que possible, sous peine de voir se prenniser une raideur
du genou difficile combattre.

Clinique
Le diagnostic est simple devant un tableau clinique caractristique :
la cuisse est dforme avec une crosse antrolatrale, le membre infrieur est raccourci avec une attitude en rotation latrale, la hanche en
abduction. Lappui est impossible et il existe une mobilit anormale de
la cuisse en regard du foyer de fracture. Le patient dcrit au cours du
mcanisme lsionnel un son audible de craquement sec.

Examens complmentaires
Une radiographie du ft fmoral de face et de profil prcise la topographie et le type du trait fracturaire.
Des radiographies complmentaires du bassin et du genou permettent dliminer une atteinte associe.

Principes de traitement
Le traitement est essentiellement chirurgical. Rarement ralis chaud
sauf sil existe des lsions vasculaires ou si la fracture est ouverte, il
est prcd dune phase de traction (traction colle ou traction trans
osseuse) qui permet de lutter contre le raccourcissement du ft fmoral,
les phnomnes algiques et les phnomnes hmatiques.
Trois types de techniques sont utiliss au premier rang desquelles se
situe lenclouage centromdullaire foyer ferm.

Fractures du fmur

163

Enclouage centromdullaire foyer ferm


Les indications de lenclouage centromdullaire sont les fractures
transversales ou obliques du tiers moyen de la diaphyse fmorale.
La voie dabord se situe la face suprieure du grand trochanter.
Le clou descend jusqu lpiphyse fmorale infrieure et dpasse
denviron 5mm la face suprieure du grand trochanter. Si la fracture
stend ou sige en partie haute ou basse, le clou centromdullaire
est verrouill (figure 10.2) une de ses extrmits. Pour les fractures
comminutives, il est complt par un verrouillage bipolaire grce
deux vis percutanes.

Figure 10.2Enclouage centromdullaire verrouill.

Lenclouage centromdullaire simple pour avantage de ne pas


aborder directement le foyer fracturaire (pas de risque septique) et de
recrer mcaniquement, sur la ligne moyenne de la poutre fmorale,
un hauban interne capable de sopposer toutes les contraintes,
except en torsion. Un appui prcoce permettant dinduire des sries de
compression-dcompression favorable lostogense est possible chez
les sujets jeunes pour les fractures transversales.
Lenclouage centromdullaire verrouill permet de conserver la
longueur du ft fmoral, dviter les phnomnes de tlescopage des
fragments osseux et dviter les rotations des fragments mais perd
laspect dynamique du prcdent. Lorsque le cal osseux est form, le
dverrouillage du clou permet la dynamisation du montage.

164 Fmur

Plaque visse (figure 10.3)


Les rares indications sont les fractures du tiers moyen avec 3e fragment
dplac. Ralis par abord direct avec les risques septiques qui sy rattachent, ce type dostosynthse a pour autres inconvnients de dprioster le fmur (moins dapport vasculaire), et de ne sopposer quaux
contraintes corticales en traction qui accompagnent la flexion du fmur
(traction externe, compression interne).

Figure 10.3Plaque visse.

Fixateur externe
Il est utilis dans les fractures ouvertes et multifragmentaires. Le fixateur externe permet, sans aborder directement le foyer, le ralignement
tridimensionnel des diffrents fragments avec possibilit de traction
pour viter le tlescopage. Les trois risques inhrents cette ostosynthse sont : la lyse osseuse autour des broches, linfection en regard
des broches, ladhrence des plans de glissement dans la mesure o les
broches traversent les masses musculaires.
Le traitement orthopdique ne trouve ses indications que dans les
contre-indications du traitement chirurgical. Il consiste en une traction
(traction colle ou traction transosseuse), le maintien de la fracture
tant relatif.

Fractures du fmur

165

Rducation
Spcificits
La rducation dbute le lendemain de lintervention et stend sur une
priode de 4 6 mois.
Cette kinsithrapie est initie en centre de rducation et le relais est
pris ensuite en libral.
Lappui total nest en rgle gnrale pas donn avant J90.
Cette priode de non-appui est souvent difficile faire respecter,
notamment chez les sujets jeunes.
La prise en charge rducative est difficile car elle doit concilier des
objectifs parfois contradictoires et viter un certain nombre dcueils:
ne pas compromettre le montage par des manuvres intempestives
bien que la mobilisation doive tre prcoce;
concilier une mobilisation qui se veut intensive et la douleur du
patient, sans provoquer de syndrome douloureux rgional complexe;
motiver le patient durant une priode longue sans pour autant quil
soit trop obnubil par son genou;
savoir mnager des crneaux thrapeutiques, si la flexion stagne et
si le patient sature, en restant suffisamment didactique pour expliquer
quil ne sagit pas dun abandon thrapeutique.
La raideur du genou en flexion et le dficit dextension active qui
rsultent de la prsence dadhrences entre le foyer fracturaire, lhmatome et la face profonde du quadriceps constituent les priorits kinsithrapiques.
La rducation doit sattacher aussi renforcer les stabilisateurs
latraux de hanche dont le dficit sexplique par labsence dappui,
mais aussi par:
la voie dabord trochantrienne qui peut constituer une pine irritative.
la prsence dune vis de verrouillage dont lextrmit latrale peut
tre lorigine dun syndrome de lessuie-glace (figure 10.4).

Protocole de rducation aprs une fracture du fmur


traite par enclouage centromdullaire
Phase postopratoire immdiate (J1 J7)
Objectifs
Apprendre au sujet sautonomiser avec des cannes et raliser seul
des exercices types.
Prvenir et surveiller lapparition des complications postopratoires:
thromboemboliques, pulmonaires, cutanes, cicatricielles, intestinales,
infectieuses, etc.

166 Fmur

Figure 10.4Fracture du fmur traite par enclouage centromdullaire


avec remaniement du grand trochanter et vis de verrouillage affleurante
la partie latrale.

Diminuer les phnomnes algiques et inflammatoires lis lintervention.


Prvenir les attitudes vicieuses par une installation correcte au lit:
lutter contre le flexum du genou et lattitude en rotation latrale du
membre infrieur.
Lutter contre la sidration quadricipitale.
Mobiliser le genou et les plans de glissement le plus prcocement
possible pour limiter la raideur en flexion.
Lever la sidration quadricipitale.

Principes
Vrifier systmatiquement labsence de signes de phlbite, ou dun
syndrome douloureux rgional complexe.
Mettre le sujet sous antalgiques puissants, de type morphiniques.
Respecter le montage:
aucun appui nest autoris cette phase;
pas de contraintes en:
flexion dans le plan antropostrieur : attention aux fins
de course de flexion-extension quand on sent une rsistance
au mouvement, et pas de travail des muscles sagittaux contre
rsistance distale,

Fractures du fmur

167

flexion dans le plan frontal: pas de travail des muscles latraux


contre rsistance distale,
torsion: pas de contractions musculaires contre des rsistances
rotatoires distales,
cisaillement: pas de porte faux en bord de lit ou en bord de
table de rducation;
utilisation de prises mobilisatrices enveloppant la zone fracturaire;
pas de travail musculaire contre rsistances distales;
prfrer systmatiquement le travail musculaire en poutre
composite faisant appel des chanes cintiques parallles.
Glacer la cuisse et le genou raison de 3 fois au minimum par jour.

Techniques classes par dominantes


ducative
Apprendre au sujet raliser correctement ses transferts.
Autonomiser le sujet avec son cadre de marche ou ses cannes.
Indiquer quels sont les risques de chute viter.
Expliquer pourquoi il faut viter une position en flexum antalgique
(supprimer le coussin sous le creux poplit), et lintrt dun arceau
pour viter un quin du pied (figure 10.5).

Figure 10.5Installation correcte au lit: dclive (1), arceau (2), perroquet (3), tlphone et bouton dappel (4), tlcommande du lit et de la
tlvision (5).
Demander au sujet de raliser des contractions isomtriques du
quadriceps associes une dorsiflexion active des chevilles, des

168 Fmur
v

cures courtes assis au bord du lit jambes pendantes, une ventilation abdomino-diaphragmatique, etc.
Apprendre au sujet raliser correctement une cryothrapie 3fois/
jour.
Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
Lutte contre les douleurs et les ractions inflammatoires locales
par une cryothrapie pluriquotidienne.
Mise en position dclive du membre infrieur par surlvation du
pied du lit.
Massage circulatoire et drainage lymphatique manuel.
Mise en place dune bande ou dun bas de contention avant le
lever.
Cryothrapie pluriquotidienne.
Pulmonaire
Dsencombrement bronchique et apprentissage du drainage bronchique autonome si ncessaire.
Ventilation dirige.
Myoaponvrotique
Massage du quadriceps, mobilisation du cul-de-sac sous-quadricipital, massage des plans fibreux pripatellaires.
Massage, tirement des adducteurs, des muscles ischiojambiers, du
triceps sural et de laponvrose plantaire.
Articulaire
Mobilisation prudente de la hanche, de la cheville et du pied.
Mobilisations multidirectionnelles de la patella.
Mobilisations passives et actives aides prcautionneuses du genou
en flexion-extension.
Mise sur arthromoteur ds le 1er jour postopratoire, dans un secteur infradouloureux, avec cryothrapie et stimulation lectrique
transcutane vise antalgique, et sous antalgiques de classe 3.
Musculaire et neuromusculaire
Techniques de lutte contre la sidration musculaire du quadriceps.
Emploi de chanes dirradiation sollicitant le membre infrieur opr.
Stimulation lectrique transcutane vise excitomotrice sur le
quadriceps, les ischiojambiers et le triceps sural.
Fonctionnelle
En dcubitus: prparation la verticalisation et la marche par
des exercices posturaux.
Avant la verticalisation: mise en place des bandes de contention
et de lattelle.
Verticalisation dans le cadre de marche ou avec les cannes.

Fractures du fmur

169

Travail de lquilibration debout avec les cannes.


Apprentissage du pas contact avec les aides de marche (cadre de
marche, cannes).
Apprentissage de lautonomie au fauteuil tant que la dambulation
prsente des risques.

Phase postopratoire secondaire (J7 J75)


Objectifs
Apprendre au sujet sautonomiser avec des cannes et raliser seul
des exercices types.
Prvenir les complications postopratoires : thromboemboliques,
pulmonaires, cutanes, cicatricielles, intestinales, infectieuses, etc.
Rsorber les phnomnes algiques et inflammatoires, notamment
lpanchement intra-articulaire, lis lintervention et valuer
rgulirement la douleur ainsi que la consommation dantalgiques.
Mobiliser les plans de glissement de la cuisse, du genou et la cicatrice.
tirer tous les muscles priarticulaires du genou.
Rcuprer au maximum les amplitudes de flexion-extension du
genou.
Insister sur le travail du quadriceps, des haubans du genou, et des
stabilisateurs de la hanche.
Obtenir le verrouillage du genou dans un secteur proche de lextension totale.
Obtenir un pas contact parfait la marche et dans la monte et la
descente des escaliers.

Principes
Vrifier quotidiennement labsence de complications cicatricielles,
thromboemboliques, infectieuses.
Surveiller la cicatrisation cutane: les fils sont enlevs J21 ce qui
autorise la balnothrapie, ventuellement avec un film protecteur
hydrophobe.
Programmer 2 sances par jour de balnothrapie qui est la technique de choix par excellence cette phase.
Respecter le montage:
aucun appui nest autoris cette phase;
ne raliser aucune contrainte nfaste;
partir du moment o le cal fracturaire est englu, vers 45 jours,
le montage bnficie dune solidit relative qui permet des mobilisations plus contraignantes.

170 Fmur
la moindre suspicion de syndrome douloureux rgional complexe,
mettre le patient sous traitement adapt, diminuer le temps de rducation, proscrire la rducation analytique, insister sur les massages
rflexes, les techniques distance, la balnothrapie et lhydrothrapie,
la relaxation, les exercices fonctionnels, proscrire toute douleur en
rducation, et demander au sujet dessayer doublier son genou en
dehors des sances, etc.
Il peut arriver que le patient dveloppe un syndrome de lessuieglace entre la face profonde du TFL et une vis externe, lorigine dune
bursite et dune douleur apparaissant aux alentours de 30 de flexion:
dans ce cas, viter tout balayage articulaire et ne travailler soit quentre
0 et 15, soit au-del de 45 (pour le rglage de lattelle motorise par
exemple).
Prfrer le travail musculaire en poutre composite avec cocontraction quadriceps/ischiojambiers, faisant appel des chanes cintiques
parallles.

Techniques classes par dominantes


ducative
Demander au sujet de veiller lhygine des bas de contention.
Demander au sujet de se pourvoir dun chaussage correct anti
drapant (tennis fermeture Velcro), et insister nouveau auprs
du patient sur les risques de chute.
Ralisation de postures alternes de fexion-extension, sans porte-faux pour le foyer, avec stimulation lectrique vise excitomotrice agonistes-antagonistes et cryothrapie si ncessaire.
Attelle motorise biquotidienne, week-end compris.
Antalgique, cutan, trophique et circulatoire
Lutte contre les douleurs et les ractions inflammatoires locales par
une cryothrapie pluriquotidienne et lemploi dune stimulation
lectrique transcutane de basse frquence vise antalgique.
En cas dhmatome, application nocturne dun empltre antiphlogistique.
Massage circulatoire, drainage lymphatique manuel, massage
abdominal, pressothrapie, ventilation abdomino-diaphragmatique.
Myoaponvrotique et articulaire
Entretien de la hanche et du pied.
Mobilisation active-aide et passive du genou en flexion/extension.
Posture douce contre pesanteur en extension raliser seul en
dehors des sances.
Automobilisation du genou.
v

Fractures du fmur

171

v Musculaire et neuromusculaire

Tonification analytique quatre faces du genou, associe une stimulation lectrique transcutane vise excitomotrice ou un
EMG-biofeedback, en insistant sur:
le travail isomtrique en chane parallle du couple quadriceps/
ischiojambiers dans diffrents secteurs articulaires,
le travail des haubans du genou,
le triceps sural,
les stabilisateurs latraux de la hanche.
Sollicitation de chanes musculaires intervenant au cours du cycle de
marche: ce travail de la marche en dcharge doit associer un positionnement articulaire, des appuis plantaires et des synergies musculaires correspondant chacune des phases de la marche normale.
tirement doux du droit fmoral.
Fonctionnelle
Apprentissage de la marche avec pas contact tout dabord dans les
barres parallles puis sous couvert dun cadre de marche ou des
cannes, avec chaussage et pieds nus, en insistant sur le droulement du pied au sol et du genou.
Apprentissage de la monte et descente des escaliers et de la marche en terrain vari.
Pour les sujets jeunes, rentranement leffort bas sur la gymnastique au sol, la musculation des membres suprieurs sur machine,
laquagym, la bicyclette ergomtrique bras, la bicyclette sans
rsistance.

Phase postopratoire tardive (aprs J75)


Objectifs
Obtenir des amplitudes articulaires totales.
Renforcer les muscles stabilisateurs de la hanche et du genou.
Dbuter le travail proprioceptif en dcharge et en charge partielle, en
le ciblant sur la vigilance du quadriceps et des haubans du genou.
Reprendre un appui progressif sur 3 4 semaines sous couvert de
deux cannes.
Sevrer ensuite progressivement le patient des aides de marche ds
que le genou et la hanche sont stables.
Corriger les boiteries rsiduelles.
Insister sur le rentranement leffort global.

Principes
Lire systmatiquement le compte rendu de consultation et de la
radiologie pour sassurer que : la fracture est consolide, lappui est

172 Fmur
autoris, les anticoagulants doivent tre arrts ds que le patient
marche avec un appui franc.
Effectuer une remise en charge sur une priode de 3 4 semaines, en
tenant compte des 6 critres suivants:
la consolidation radiologique de la fracture et labsence de
complications osseuses;
lexistence ventuelle dune ostoporose chez le sujet g;
lintensit des douleurs (talalgies, gonalgies) ressenties par le
patient;
lexistence dune laxit rsiduelle et/ou dune instabilit la marche;
le poids du patient: plus la surcharge pondrale est consquente
et plus lappui doit tre tal dans le temps;
le choix des aides de marche en fonction de la stabilit du
patient.

Techniques classes par dominantes


Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
Cryothrapie.
Massage de la cicatrice.
Massages au jet sur la cicatrice, lensemble des tissus mous pri
articulaires et les autres rgions du membre infrieur.
Myoaponvrotique et articulaire
tirement du droit fmoral associ du contracter-relcher avec
initialement une rsistance faible puis aprs consolidation avec
une rsistance franche.
Auto-tirement et stretching du droit fmoral.
Gain articulaire de la flexion du genou en utilisant larsenal thrapeutique notre disposition.
Musculaire et neuromusculaire
Renforcement quatre faces de la cuisse en insistant sur le travail
de verrouillage actif en dcharge et en charge, le quadriceps tant
toujours long rcuprer (figures 10.6 et 10.7).
Insister sur la rcupration de la force, la puissance et lendurance
musculaires en excluant toujours tout travail dynamique contre
rsistance.
Continuer la rducation proprioceptive en charge partielle,
notamment en balnothrapie, puis en charge totale.
Fonctionnelle
Reprise dappui en position statique sur balances, puis au cours de
la marche en respectant les critres de progression noncs dans
les principes.
v

Fractures du fmur

173

Figure 10.6Lutte contre le dficit dextension active en dcharge.


Le genou du patient est plac en extension complte dans le secteur
de sidration partielle du quadriceps. Sur cette position, des excitomoteurs viennent accompagner la contraction volontaire du quadriceps.
Une fois lextension active 0 obtenue, des rsistances sont ajoutes.

Figure 10.7Lutte contre le DEA en charge partielle.


En procubitus, les orteils reposant sur la table, le patient doit verrouiller son genou en extension complte. Les excitomoteurs sont un
complment de choix cet exercice. Une fois lextension complte
obtenue, des rsistances sont ajoutes.
Sevrage progressif des aides de marche, correction des boiteries
rsiduelles, amlioration du primtre de marche et de son cot
nergtique.
cette phase de remise en charge, une ingalit de longueur des
membres infrieurs peut tre objective. Cette ingalit vraie ou
seulement apparente peut tre lie :
un raccourcissement vrai du fmur li une impaction ou un
cal vicieux,
un flessum du genou persistant en charge,
une instabilit dans le plan frontal (genou ou hanche),
une marche membre infrieur en abduction qui rsulte dune
inclinaison du tronc vers la canne (le patient marche couch sur
sa canne).

174 Fmur
v

Pour les sujets jeunes: rentranement leffort bas sur la gymnastique gnrale, laquagym, la natation, la bicyclette ergomtrique, la machine ramer et le stepper.
La reprise du sport seffectue vers le 6e mois.

Partie III

Genou

Ostochondrite dissquante du genou

177

Chapitre 11

Ostochondrite dissquante du
genou
Se rappeler
Lostochondrite dissquante de Knig est une ncrose osseuse souschondrale, limite, touchant les grands enfants, les adolescents et les adultes
jeunes et sportifs avec un pic de frquence vers lge de 12-13 ans.
Il existe une nette prdominance masculine.
Elle se localise au niveau du condyle mdial (85%), surtout sur le
bord axial proximit du ligament crois postrieur, plus rarement en
regard du condyle latral (10%) et de la patella (5%).
Les facteurs incrimins sont multiples: traumatisme direct, microtraumatismes rptitifs, ischmie localise, prdispositions constitutionnelles entranant des troubles de lossification et un morphotype de
type genu varum.
Le pronostic dpend de lge du patient (il est meilleur chez les plus
jeunes) et du caractre ferm ou non de la lsion.
Lvolution est variable et peut se faire soit vers la gurison soit vers
la libration intra-articulaire du squestre.
La complication long terme est lapparition dune arthrose fmorotibiale ou plus rarement fmoropatellaire.

Les piges
Le pige le plus frquent est le retard de diagnostic devant des douleurs
mcaniques que lon peut taxer tort de douleurs de croissance,
chez un enfant sportif, surtout lorsque limagerie est peu parlante.

Clinique
Au stade de squestre enclos:
une douleur de type mcanique, leffort, devient permanente en
charge, accompagne dune boiterie;
parfois, des douleurs et une sensation daccrochage peuvent tre
retrouves au cours des mouvements de flexion/extension;
Rducation de lappareil locomoteur
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

178 Genou
la palpation peut dclencher une douleur en regard de linterligne
articulaire;
lextension force est douloureuse.
Au stade de squestre libre, la douleur mcanique devient quasiment
permanente avec des pisodes de blocages et dhydarthrose.

Examens complmentaires
Lexamen radiologique toujours bilatral comprend des clichs du genou
de face, de profil et des incidences de lchancrure intercondylienne.
Quatre stades sont dcrits en radiologie (figure 11.1).

Figure 11.1Les quatre stades radiologiques de lostochondrite.


a. Stade I: image lacunaire, plus claire, limite par une zone dense.
b. Stade II: image nodulaire, dense, spare de los avoisinant par un
liser clair. Le contour articulaire du condyle nest pas altr.
c. Stade III: image de squestre avec altration du contour articulaire du
condyle.
d. Stade IV: squestre libre dans larticulation. Encoche dans le condyle.

Principes du traitement
En fonction de la gravit de latteinte, trois types de traitements peuvent
tre prconiss:

Ostochondrite dissquante du genou

179

le traitement fonctionnel : il comprend larrt absolu des activits


sportives pendant au moins 6 mois et, selon les cas, la mise en dcharge
avec des cannes;
le traitement orthopdique : il consiste en une immobilisation par
un pltre cruropdieux pendant 6 semaines, associ un arrt du sport
pendant 6 mois;
le traitement chirurgical: il est prconis soit aprs chec des traitements
prcdents ou en cas dinterruption de la continuit du cartilage articulaire.
Les techniques proposes sont recenses dans le tableau 11.1.
Ces principes de traitement sont nuancer en fonction:
Tableau 11.1Techniques chirurgicales proposes dans lostochondrite
du genou
Geste chirurgical
Perforation de Pridie

Caractristiques
Pas dappui J45
Appui partiel de J45 J90
Appui total J90

Figure 11.2Perforation de Pridie.


Technique de vissage du fragment aprs
curetage et microperforation

Pas dappui jusqu J60


Lablation de la vis se fait J60
Appui partiel de J60 J90
Appui total aprs J90

Figure 11.3Vissage du fragment aprs


curetage.
a. Curetage.
b. Vissage.
Techniques de greffe cellulaire ou tissulaire

Pas dappui jusqu J60


Appui partiel de J60 J90
Appui total aprs J90

180 Genou
de lge du patient: en effet, avant 12 ans la surveillance simple est
de rgle;
de la topographie de la lsion:
une lsion en zone non portante peut se traiter par lablation du
fragment,
une lsion en zone portante et localise sur le condyle latral est
de plus mauvais pronostic et ncessite plus volontiers un vissage du
fragment aprs curetage, voire une greffe osseuse.

Rducation des ostochondrites opres


Spcificits
La phase de non-appui strict est toujours de 2 mois lorsque lostochondrite se situe en zone portante, lappui total est autoris au 3e mois
postopratoire.
Lattelle amovible est conserver 1 mois et demi.
La rducation est immdiate et se poursuit jusqu la rcupration
dun genou de force et de mobilit normales.
Dans le tableau 11.2 sont consignes les spcificits de la kinsithrapie en fonction de chaque traitement chirurgical cit prcdemment.

Protocole de rducation aprs ostochondrite du


condyle mdial traite par vissage
Phase non consolide (J1 J90)
Objectifs
Apprendre au sujet sautonomiser avec les cannes et lattelle et
raliser seul des exercices types.
Prvenir les complications postopratoires : thromboemboliques,
cutanes, cicatricielles, infectieuses, syndrome douloureux rgional
complexe, etc.
Diminuer les phnomnes algiques et inflammatoires lis lintervention.
Restaurer les plans de glissement pripatellaires.
Obtenir 90 de flexion J45.
Lever la sidration quadricipitale, lutter contre lamyotrophie du
quadriceps et obtenir un verrouillage actif J30.
Autoriser un appui partiel de J60 J90.

Principes
Responsabiliser le sujet et le faire participer activement son traitement.
Vrifier quotidiennement labsence de complications: thromboemboliques, syndrome douloureux rgional complexe, etc.

Ostochondrite dissquante du genou

181

Tableau 11.2Spcificits de la rducation en fonction du traitement


chirurgical instaur
Types de traitement

Principes du traitement MK

Perforation de Pridie

J0 J60:
pas dappui (si la lsion est en zone portante),
deux cannes, attelle amovible,
mobilisations articulaires passives,
travail du quadriceps en isomtrique strict.
J60 J90:
appui partiel,
mobilisations articulaires passives et actives,
travail du quadriceps en isomtrique et isotonique
sans rsistance.
Aprs J90:
appui total,
travail du quadriceps en isomtrique et isotonique
contre rsistance progressive.

Fixation du fragment
(par vis, broche ou clou
de Smillie) aprs curetage
ou greffe

J0 J60:
pas dappui (si la lsion est en zone portante),
deux cannes, attelle amovible,
mobilisations articulaires passives dans les
secteurs autoriss
si la lsion concerne le condyle mdial: 0 90
si la lsion concerne le tiers moyen de la patella:
0 60,
si la lsion concerne le tiers suprieur de la
patella: 0 90,
travail du quadriceps en isomtrique strict.
J60 J90:
appui partiel,
mobilisations articulaires passives et actives dans
les secteurs autoriss (confre ci-dessus),
travail du quadriceps en isomtrique et isotonique
sans rsistance.
Aprs J90:
appui total,
rcupration des fins damplitude articulaire du
genou,
travail du quadriceps en isomtrique et isotonique
contre rsistance progressive.

Glacer systmatiquement le genou raison de 3fois/jour au


minimum.
De J1 J45, respecter une mobilisation articulaire exclusivement
passive.
De J45 J90 autoriser un travail articulaire actif.
Sur attelle motorise, programmer les amplitudes dans les secteurs
obtenus en rducation mais pas au-del.

182 Genou
Respecter un travail isomtrique du quadriceps pendant J45, puis
introduire un travail dynamique sans rsistance jusqu J90.
En balnothrapie proscrire tout battement ou tout exercice dynamique rapide contre rsistance de leau.
Garder lattelle 24 heures sur 24, sauf dans la chambre quand le
sujet est assis au bord de son lit.

Techniques classes par dominantes


ducative
Apprendre au sujet mettre et enlever son attelle, et vrifier les
zones cutanes en contact avec lattelle.
Autonomiser le sujet avec ses cannes et lui indiquer quels sont les
risques de chute viter.
Faire raliser une srie dexercices types plusieurs fois par jour :
travail isomtrique du quadriceps, tirement des muscles ischiojambiers, dorsiflexion active des chevilles en position dclive,
postures douces dextension contre pesanteur.
Apprendre au sujet raliser correctement une cryothrapie
pluriquotidienne.
Insister sur le non-appui strict qui doit tre respect pendant
2 mois.
Antalgique, cutane, trophique, circulatoire
Diminuer les douleurs et les ractions inflammatoires locales par la
cryothrapie (figure 11.4) et lemploi de la stimulation lectrique
transcutane de basse frquence vise antalgique.
Massage cicatriciel en convergence avant J21 puis sans restriction.
Surlvation du pied du lit.
Massage circulatoire.
Drainage lymphatique manuel.
Massage abdominal.
Ventilation abdomino-diaphragmatique.
Pressothrapie.
Mise en place dun bas ou dune bande de contention.
Myoaponvrotique
tirement des muscles sous-pelviens antrieurs et postrieurs en
tant trs prudent pour le droit fmoral, du triceps sural et de
laponvrose plantaire.
Massages tirements de tous les tissus myoaponvrotiques pripatellaires : cul-de-sac sous-quadricipital, ailerons patellaires et
mniscopatellaires, expansions des vastes mdial et latral, TFL et
ses expansions rotuliennes, sartorius et ses expansions patellaires.

Ostochondrite dissquante du genou

183

Figure 11.4Les profils thermiques cutans au cours de lapplication


dun sachet de gel prrfrigr sur des genoux oprs (Devigne et
Chanussot, 1994).
T0: temprature cutane initiale =34,29C; Ta: temps ncessaire
pour atteindre les 15C =4min 15; Tm: temprature moyenne
minimale atteinte =15,54C; Tb Ta: temps de traitement efficace au
cours duquel la temprature reste autour de 15C =15min 08.
La temprature cutane efficace (temprature infrieure 15C) est
tout juste atteinte avec ce protocole. En effet, en postopratoire, la
temprature initiale est de 34,29C en moyenne contre 31C sur des
genoux sains. Loptimisation de lapplication dune source cryogne
ncessite: linterposition dune bande mouille entre la source de froid
et le tissu cutane; la mise en place dun systme isolant tel quune
couverture de survie pour limiter les dperditions de froid dans la salle
de rducation; une application dun minimum de 30 minutes qui peut
stendre jusqu 60 minutes.
Articulaire
Mobilisations passives douces analytiques de la patella vers le bas,
le dedans et le dehors puis en mobilisations combinant vers le bas
et le dedans et vers le bas et le dehors.
Travail du gain en flexion grce des techniques de mobilisations
passives pendant 45 jours puis par des techniques actives douces.
Mobilisations de larticulation fmorotibiale en extension pour
lutter contre le flexum.
Postures douces dextension contre pesanteur associes un
contracter-relcher sur les ischiojambiers.
Mobilisation de larticulation tibiofibulaire suprieure et des
articulations sus- et sous-jacentes au genou.
Arthromoteur en dehors des sances de rducation raison de
2 sances de 1h/jour dans les secteurs articulaires prconiss.

184 Genou
v Musculaire et neuromusculaire

Techniques de lutte contre la sidration du quadriceps.


Travail isomtrique du quadriceps sans rsistance jusqu J45:
en dcubitus par stimulation des appuis cutans plantaires et
sollicitation de la chane parallle dextension.
en dcharge en course interne.
aid par une stimulation lectrique transcutane vise excitomotrice dans les exercices vus prcdemment.
Introduire le travail dynamique sans rsistance partir du 2e mois
postopratoire.
Travail dentretien des autres groupes musculaires de la cuisse ou
du membre infrieur.
Fonctionnelle
Travail du pas contact sous couvert des cannes et de lattelle ou
dans les barres parallles en insistant sur le verrouillage du genou
en charge.
Reprise dun appui partiel partir de J60.
Poursuite du travail de lautonomie du patient (escaliers, marche
en terrains varis) avec les cannes et lattelle.
Instaurer des sances de rentranement leffort partir de J45
3 fois par semaine en excluant le membre infrieur opr.

Phase consolide (aprs J90)


Objectifs
Rcuprer les fins damplitude en flexion.
Poursuivre le travail du quadriceps et des muscles qui assurent la
stabilit du genou.
Parfaire la correction posturale du patient.
Sevrer le patient de lattelle puis des aides de marche.
Obtenir une marche sans boiterie et une autonomie rpondant aux
besoins du patient.

Principes
Prendre connaissance des rsultats du bilan radioclinique ralis
par le chirurgien J90 : gnralement, la consolidation est affirme,
les consignes sont dter lattelle, de supprimer les aides de marche et
darrter les anticoagulants.
Sevrer le patient de lattelle ds que le verrouillage du genou en charge
est obtenu puis des aides de marche.
Revoir systmatiquement avec le patient les conseils dhygine de vie.

Ostochondrite dissquante du genou

185

Passer aussi rapidement que possible une canne puis aucune aide
de marche si le genou est stable.
Sil existe une recrudescence des douleurs du genou, remettre lattelle
amovible et diminuer lintensit de la rducation.

Techniques classes par dominantes


ducative
Les consignes suivantes doivent tre expliques au patient:
lutter contre toute surcharge pondrale,
mnager son genou dans les activits de la vie quotidienne et
notamment viter tout travail en charge genou flchi au-del de
60,
viter les sports trop contraignants: VTT, ski, squats, cano, etc.
Myoaponvrotique
Poursuite des techniques de massage et dtirement des muscles
sous-pelviens antrieurs et postrieurs.
Massage des plans de glissements priarticulaires, de tous les plans
fibreux parapatellaires, et de la cicatrice dans diffrents secteurs
de flexion du genou.
Articulaire
Rcuprer les fins damplitudes de flexion du genou par des exercices dans un premier temps en dcharge.
Auto-postures dans la journe.
Travail en balnothrapie.
Musculaire et neuromusculaire
Travail statique du quadriceps contre rsistance dans tous les
secteurs libres.
Travail dynamique contre rsistance progressive en chane cintique ouverte et ferme.
Fonctionnelle
Travail du verrouillage du genou en charge.
Travail de lquilibre monopodal en respectant une flexion de
genou comprise entre 0 et 30.
Le sevrage de lattelle et des cannes seffectue progressivement en
fonction de la qualit de la marche et de la stabilit du genou.
Correction des boiteries rsiduelles.

Fractures de la patella

187

Chapitre 12

Fractures de la patella
Se rappeler
Le mcanisme lsionnel est de deux types:
soit un mcanisme par choc direct: chute sur le genou ou syndrome
du tableau de bord (figure 12.1). Ces fractures, de loin les plus frquentes
sont souvent ouvertes;
soit un mcanisme indirect, survenant sur un terrain ostoporotique,
en rapport avec une contraction violente du quadriceps le genou tant
flchi. Ces fractures, rsultant dun mcanisme indirect, restent excep
tionnelles.
La plupart des fractures de la patella sont articulaires et sont source
de raideurs, de chondropathies et darthroses fmoropatellaires secon
daires.
On peut classer les fractures en fonction du sige du trait de frac
ture: selon quil interrompt ou non la continuit de lappareil exten
seur et selon quil intresse ou non les surfaces articulaires (tableau
12.1).

Figure 12.1Mcanismes lsionnels dune fracture de la patella par choc


direct: syndrome du tableau de bord.
Rducation de lappareil locomoteur
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

188 Genou
Tableau 12.1Classification des fractures de la patella
Fractures sans solution de continuit de lappareil extenseur
Fractures articulaires
Fractures verticales ou sagittales sans
dplacement le plus souvent
Fractures parcellaires ostochondrales

Fractures non articulaires


Fractures parcellaires ou angulaires
non dplaces
Fractures parcellaires ou angulaires
dplaces

Fractures avec solution de continuit de lappareil extenseur


Fractures articulaires

Fractures non articulaires

Fractures ostochondrales (aprs


notamment luxation de la patella)
Fractures transversales simples
Fractures transversales complexes:
trait transversal associ un fragment
comminutif suprieur ou infrieur
Fractures comminutives sans
dplacement
Fractures comminutives avec
dplacement

Fractures de la base, quivalentes une


dsinsertion du tendon quadricipital
Fractures de la pointe, quivalentes
une dsinsertion du tendon patellaire

Les piges
Il ne faut pas confondre sur les radiographies, les fractures angulaires
notamment celles des angles suprieurs et les patellas bipartita ou tri
partita. Les fractures de fatigue sont galement diffrencier des frac
tures dorigine traumatique. Cest linterrogatoire qui doit permettre de
prciser le contexte clinique et de poser le diagnostic.
Les complications sont domines initialement par le risque douver
ture cutane qui peut se compliquer dune arthrite du genou.
La complication tardive la plus frquente, souvent lie une rduc
tion imparfaite, est lapparition dune arthrose fmoropatellaire.
Dans un syndrome du tableau de bord, le bilan ne doit pas sintres
ser seulement au genou mais aussi la hanche qui peut prsenter elle
aussi une atteinte traumatique : luxation, fracture du bord postro
suprieur du cotyle.
Le tableau 12.2 rsume les principales complications des fractures
de la patella.

Clinique
Le tableau clinique est domin par un gros genou hmarthrosique
post-traumatique, saccompagnant dune impotence fonctionnelle
totale.

Fractures de la patella

189

Tableau 12.2Principales complications des fractures de la patella


Complications
immdiates

Complications
secondaires

Complications tardives

Cutanes: ouverture
avec risque septique
Osseuses associes:
fractures tages (fmur)
ou luxation de hanche
associe une fracture du
cotyle, ou fracture osto
chondrale de lextrmit
infrieure du fmur
Cartilagineuses: lsion
fmorale et patellaire en
miroir

Sidration du quadriceps
Dficit de flexion du
genou
Ncrose cutane
Perforation cutane par
le matriel
Dplacement secondaire
Dbricolage du matriel
Syndrome douloureux
rgional complexe

Raideur persistante
obligeant un geste
secondaire
Douleurs lors de la mise
genoux
Chondropathie rotu
lienne
Arthrose fmoropatel
laire

Lexamen clinique sattache rechercher une lsion du revtement


cutan qui signe une fracture ouverte et impose un traitement durgence.
La palpation douce retrouve une dpression transversale.
La mobilisation du genou est trs douloureuse voire impossible ainsi
que llvation jambe tendue contre pesanteur.

Examens complmentaires
Le bilan radiographique comprend un clich du genou de face, de profil
et de trois-quart.
Les incidences axiales ncessaires pour mettre en vidence les fractures
sagittales ou parcellaires sont de ralisation difficile du fait des douleurs.
Un clich comparatif et la forme du fragment permettent daffirmer
ou dinfirmer lexistence dune patella bipartita ou tripartita.
Des clichs du bassin de face et de la hanche sont utiles pour liminer
toute pathologie traumatique associe.

Principes du traitement
Le traitement est fonction du sige de la fracture et de son dplace
ment ventuel : il peut tre soit orthopdique soit chirurgical
(tableau 12.3). Actuellement, est privilgi le traitement chirurgical
dont un des objectifs premiers est de favoriser une mobilisation
articulaire prcoce.
Une mention particulire est faite pour les fractures compliques de
lsions cutanes, lesquelles ncessitent un traitement en urgence avec
parage soigneux de la plaie.
Quel que soit le traitement propos, lappui est autoris demble.
La patellectomie reste exceptionnelle.

190 Genou
Tableau 12.3Protocole de traitement des fractures de la patella
Types de fracture

Traitement

Fractures ninterrompant pas la solution de continuit de lappareil extenseur


Fractures non dplaces

Traitement orthopdique: pltre crurojambier


30 45 jours.

Fractures dplaces

Traitement chirurgical:
exrse,
vissage suivi dune attelle 30 jours.

Fractures interrompant la solution de continuit de lappareil extenseur


Fractures transversales non
dplaces

Traitement orthopdique: pltre crurojambier


45jours.

Fractures transversales
dplaces

Traitement chirurgical:
cerclage simple (figure 12.2) ou vissage plus
attelle amovible 30 jours associe deux cannes
45 jours,
cerclage haubanage (figures 12.3 et 12.4) plus
attelle amovible 21 jours associe deux cannes
45 jours.

Fractures comminutives non Traitement orthopdique: pltre crurojambier


dplaces
45jours.
Traitement chirurgical: cerclage plus attelle amovible.
Fractures comminutives
dplaces

Traitement chirurgical:
patellectomie partielle du tiers infrieur de la
patella plus rinsertion du tendon patellaire plus
pltre 45 jours,
patellectomie totale plus suture du surtout
fibreux et des ailerons rotuliens plus pltre
45jours et attelle amovible tant que le quadriceps
nest pas fonctionnel.

Fractures de la base

Traitement chirurgical: rinsertion du tendon quadri


cipital plus immobilisation pltre 45 jours.

Fractures de la pointe

Traitement chirurgical: patellectomie de la pointe,


rinsertion du tendon patellaire et immobilisation
pltre 45jours.

Rducation
Spcificits
Lappui est toujours immdiat et la consolidation est obtenue en rgle
gnrale vers le 45e jour.
Aprs la priode dimmobilisation relative (21 45 jours selon les
cas), lattelle amovible est retire ds que le quadriceps est capable de
verrouiller le genou en charge.

Fractures de la patella

Figure 12.2Cerclage
simple de la patella.

191

Figure 12.3Cerclage haubanage de la


patella.
Le cerclage haubanage transforme les
forces de traction exerces par le tendon
patellaire et par le tendon quadricipital
en forces de compression en regard du
foyer de fracture. Le montage est par
contre instable lorsque le genou est en
extension, quadriceps relch. Il est
important de demander au chirurgien de
tester la stabilit du montage en fin din
tervention pour avoir son apprciation.

Figure 12.4Fracture patellaire traite par cerclage haubanage.

192 Genou
La rducation est immdiate et se poursuit jusqu la rcupration
dun genou de force et de mobilit normales.
Aprs fracture transversale de la patella, cas le plus frquemment
rencontr, il faut surtout diffrencier les cerclages haubanages des
autres traitements : ils permettent une mobilisation immdiate du
genou en flexion et un travail prcoce isomtrique du quadriceps dans
tous les secteurs articulaires alors que ces mouvements sont dangereux
pour toutes les autres techniques.
Dans le tableau 12.4 sont consignes les spcificits de la kinsith
rapie en fonction de chaque traitement cit prcdemment.
Tableau 12.4Spcificits de la rducation en fonction du traitement
chirurgical instaur
Types de traitement

Principes du traitement MK

Cerclage haubanage

Mobilisation passive immdiate de la patella en


impactant le foyer de fracture
Mobilisation prcoce du genou en flexion, qui permet
ventuellement de rduire une marche descalier des
surfaces articulaires
Travail isomtrique du quadriceps sans rsistance
dans tous les secteurs de flexion libres et indolores
Surveillance constante, tout au long de la rducation,
que le matriel nentrane pas de perforation cutane
Ablation de lattelle lorsque le patient obtient un
verrouillage actif du genou en dcharge et surtout en
charge

Cerclage simple

Mobilisation passive immdiate de la patella en


impactant le foyer de fracture
Lors du gain en flexion, abaissement simultan de la
patella par une prise sus-patellaire, et grande prudence
Contrle du gain en flexion avant J45 cause du
risque de dbricolage
Travail du quadriceps en course interne et en iso
mtrique exclusivement jusqu J45 sans rsistance
additionnelle
Pas dlvation jambe tendue avant J21
Pas de mise en tension passive et active du droit
fmoral avant J45

Patellectomie partielle
ou totale

Lutte intensive contre le flessum actif du genou qui


est toujours long rcuprer
Travail en charge orient vers la stabilit antropost
rieure du genou
Surveillance attentive des risques de drobements du
genou
Conservation des deux cannes tant que le quadriceps
nest pas fonctionnel

Fractures de la patella

193

Protocole de rducation aprs fracture de la patella


traite par cerclage haubanage
Phase non consolide (J1 J45)
Objectifs
Apprendre au sujet sautonomiser avec des cannes et raliser seul
des exercices types.
Prvenir les complications postopratoires : thromboemboliques,
cutanes, cicatricielles, infectieuses, syndrome douloureux rgional
complexe, etc.
Diminuer les phnomnes algiques et inflammatoires lis linter
vention.
Restaurer les plans de glissement pripatellaires et la mobilit de la
patella.
Obtenir 60 de flexion J21 et 90 J45.
Lever la sidration quadricipitale, lutter contre lamyotrophie du
quadriceps et obtenir un verrouillage actif J30.
Travailler la qualit de la marche, sans attelle, uniquement en rdu
cation et sous couvert des aides de marche.

Principes
Responsabiliser le sujet et le faire participer activement son traite
ment.
Vrifier quotidiennement labsence de complications: thromboembo
liques, perforation cutane, syndrome douloureux rgional complexe, etc.
Glacer systmatiquement le genou raison de 3fois/jour au minimum.
Respecter le montage lors du gain articulaire:
maintenir une compression du foyer de fracture lors de la mobili
sation de la patella;
abaisser systmatiquement la patella au cours du gain en flexion;
de J1 J21, ne pas dpasser 60 de flexion;
de J21 J45 ne pas dpasser 90 de flexion;
sur attelle motorise, programmer les amplitudes dans les secteurs
obtenus en rducation mais pas au-del.
Respecter le montage lors de la contraction du quadriceps:
imposer un flexum de quelques degrs en pralable tout travail
du quadriceps jusqu J30;
effectuer le retour de la flexion vers lextension en passif de J1
J21 et en actif aid de J21 J45;
ne pas raliser dlvation jambe tendue jusqu J21;
effectuer un travail du quadriceps en course interne, sans rsistance
ou rsistance sus-patellaire de J1 J21, puis en course moyenne avec
rsistance ne dpassant pas la pesanteur de J21 J45;

194 Genou
appliquer le maintien diffrents degrs de flexion avec contrac
tion isomtrique du quadriceps partir de J21;
en balnothrapie, proscrire tout battement ou tout exercice
dynamique rapide contre rsistance de leau.
Garder lattelle 24heures sur 24, sauf:
en rducation quand le sujet marche avec aides de marche sous
contrle du kinsithrapeute partir de J21;
dans la chambre quand le sujet est assis au bord de son lit;
dans la chambre au cours des sances biquotidiennes sur attelle
motorise.

Techniques classes par dominantes


ducative
Apprendre au sujet mettre et enlever son attelle, et vrifier les
zones cutanes en contact avec lattelle.
Autonomiser le sujet avec ses cannes et lui indiquer quels sont les
risques de chute viter.
Faire raliser une srie dexercices types plusieurs fois par jour :
travail isomtrique du quadriceps jusqu J30, tirement des muscles ischiojambiers, dorsiflexion active des chevilles en position
dclive, ventilation abdomino-diaphragmatique, etc.
Apprendre au sujet raliser correctement une cryothrapie
pluriquotidienne.
Antalgique, cutane, trophique, circulatoire
Diminuer les douleurs et les ractions inflammatoires locales par la
cryothrapie et lemploi de llectrothrapie de basse frquence.
Massage cicatriciel en convergence avant J21 puis sans restriction
en vitant tout contact avec les broches ou les fils dacier souscutans.
Surlvation du pied du lit.
Massage circulatoire.
Drainage lymphatique manuel.
Massage abdominal.
Ventilation abdomino-diaphragmatique.
Pressothrapie.
Mise en place dun bas ou dune bande de contention.
Myoaponvrotique
tirement et contracter-relcher des muscles sous-pelviens ( lexclusion du droit fmoral), du triceps sural et de laponvrose plantaire.
Massage-tirement de tous les tissus myoaponvrotiques pripatellaires : cul-de-sac sous-quadricipital, ailerons rotuliens et
mnisco-rotuliens, expansions des vastes mdial et latral, TFL et
ses expansions patellaires, sartorius et ses expansions patellaires.

Fractures de la patella

195

Articulaire
Mobilisations passives douces analytiques de la patella vers le bas,
le dedans et le dehors puis en mobilisations combinant vers le bas
et le dedans et vers le bas et le dehors.
Travail du gain en flexion grce des techniques de mobilisations passives et actives douces du genou associes un
abaissement manuel de la patella, sans sensation de tension
ni de douleur.
Mobilisations spcifiques de larticulation fmorotibiale en extension pour lutter contre le flexum.
Mobilisation de larticulation tibiofibulaire suprieure et des
articulations sus- et sous-jacentes du genou.
Arthromoteur en dehors des sances de rducation raison de
2 sances de 1h/jour dans les secteurs articulaires prconiss.
Musculaire et neuromusculaire
Techniques de lutte contre la sidration du quadriceps.
Travail isomtrique du quadriceps:
en dcubitus par stimulation des appuis cutans plantaires et
sollicitation de la chane parallle dextension,
en dcharge en course interne contre rsistance sus-rotulienne,
en position assise, contre pesanteur diffrents degrs de flexion
par des exercices de placer-tenu,
en charge contre rsistances places dans la fosse poplite, dans
un secteur compris entre 0 et 15 de flexion,
aid par une stimulation lectrique transcutane vise
excitomotrice dans les exercices vus prcdemment.
Travail dentretien des autres groupes musculaires de la cuisse ou
du membre infrieur.
Fonctionnelle
En dcubitus: prparation la verticalisation et la marche par
stimulation des appuis cutans plantaires du ct non opr, sollicitation du membre infrieur sain en chane cintique ferme,
travail des muscles recteurs du rachis et de la triple extension des
membres suprieurs.
Apprentissage de la marche avec appui, avec aides de marche, avec
attelle puis sans attelle: insister sur le droulement du pied au sol,
sur le contrle du genou lattaque du talon au sol, sur la flexion
au cours de la phase oscillante, sur lextension de la hanche, sur
labaissement de lhmibassin, sur lrection rachidienne et labaissement des paules.
Poursuite du travail de lautonomie du patient (escaliers, marche
en terrains varis) avec les cannes et lattelle.

196 Genou

Phase consolide (aprs J45)


Objectifs
Sensibiliser le sujet la notion de protection de la patella.
Rcuprer les fins damplitude en flexion.
Poursuivre le travail du quadriceps et des muscles qui assurent la
stabilit du genou.
Introduire les tirements du droit fmoral.
Parfaire la correction posturale du patient.
Sevrer le patient des aides de marche.
Obtenir une marche sans boiterie et une autonomie rpondant aux
besoins du patient.

Principes
Prendre connaissance des rsultats du bilan radioclinique ralis
par le chirurgien J45 : gnralement, la consolidation est affirme,
les consignes sont dter lattelle, de supprimer les aides de marche et
darrter les anticoagulants.
Sevrer le patient de lattelle ds que le verrouillage du genou en
charge est obtenu puis des aides de marche.
Vrifier quotidiennement labsence de complications thromboembo
liques.
Revoir systmatiquement avec le patient les conseils dhygine de vie.
Pour la flexion:
gain en flexion possible au-del de 90;
abaissement systmatique de la patella au cours du gain en
flexion;
retour de flexion possible en actif.
Pour le travail du quadriceps:
travail isomtrique du quadriceps en course interne, moyenne et
externe en dehors du secteur articulaire algique;
conservation dun abaissement manuel de la patella au cours des
tirements du droit fmoral.
Entreprendre la marche sans attelle partir de J45:
sevrage de lattelle rapide possible si le quadriceps est fonctionnel
ce dlai;
passage aussi rapide que possible une canne puis aucune aide de
marche si le genou est stable;
sil existe une recrudescence des douleurs de la patella, remise de
lattelle amovible et diminution de lintensit de la rducation.
partir du 3e mois postopratoire, dbuter le travail dynamique
prudent.
Reprendre le sport partir du 6e mois postopratoire.

Fractures de la patella

197

Techniques classes par dominantes


ducative
Le kinsithrapeute doit informer le patient sur la ncessit de protger la patella et larticulation fmoropatellaire, au moins jusqu
lablation du matriel dostosynthse, et plus si le cartilage est
atteint:
lutter contre toute surcharge pondrale,
mnager ses genoux dans les activits de la vie quotidienne et
notamment viter tout travail en charge genou flchi au-del de 60,
viter les postures longtemps maintenues en flexion des
genoux,
viter les sports trop contraignants pour les patellas : VTT, ski,
squats, cano, etc.,
employer systmatiquement des genouillres de protection pour
le bricolage (position genoux), ou certaines activits sportives
(roller, patinage sur glace, sports de contact).
Antalgique, cutane, trophique, circulatoire
Cryothrapie pluriquotidienne systmatique.
Poursuite des techniques vise circulatoire si ncessaire.
Myoaponvrotique
Poursuite des techniques de massage et dtirement des muscles
sous-pelviens antrieurs et postrieurs en incluant le droit fmoral.
Massage des plans de glissements priarticulaires, de tous les plans
fibreux parapatellaires, et de la cicatrice dans diffrents secteurs
de flexion du genou.
Articulaire
Les techniques de gain articulaires sont intensifies tout en
sachant que la restitutio ad integrum de celles-ci ncessite
une prise en charge au long cours pouvant stendre sur 3 6
mois environ.
Mobilisation passive en flexion du genou avec abaissement simultan
de la patella et sous dcoaptation fmorotibiale (figure 12.5).
Mobilisation en flexion partir de mobilisation spcifique en rotation mdiale du tibia sous le fmur (figure 12.6).
Auto-postures dans la journe.
Travail en balnothrapie.
Les mobilisations spcifiques en rotation mdiale du genou peuvent se faire de trois manires distinctes:
1) une main empaume les plateaux tibiaux et ralise une rotation
mdiale du tibia sous le fmur;
2) une main bloque le plateau tibial mdial, lautre main tractant le
plateau tibial latral vers lavant. Laxe de rotation passe alors par

198 Genou
v

Figure 12.5Mobilisation passive en flexion de genou avec abaissement manuel de la patella et dcoaptation fmorotibiale.

Figure 12.6Gain en flexion de genou grce aux mobilisations spcifiques en rotation mdiale du tibia sous le fmur.
le plateau tibial mdial et les structures mises en tension sont les
tissus capsuloligamentaires latraux;
3) soit une main bloque le plateau tibial latral, lautre main
entranant un recul du plateau tibial mdial. Laxe de rotation se
dcale vers lextrieur et les structures mises en tension sont les
tissus capsuloligamentaires latraux.
Musculaire et neuromusculaire
Travail statique du quadriceps contre rsistance dans tous les secteurs libres.
Un test isocintique comparatif est ralis partir du 2e mois

Fractures de la patella

199

post-traumatique sur le quadriceps et les ischiojambiers pour


valuer les rapports agonistes-antagonistes, le dficit par rapport
au ct sain et surtout pour vrifier lexistence ou non dune zone
dinhibition localise sur un secteur articulaire caractristique de
ce type de fracture (figure 12.7). Dans ce cas, un programme prcis dexercices statiques dans les secteurs dficitaires non douloureux est propos au patient. lissue de ce programme, value et
adapt tous les 15 jours, la zone dinhibition localise doit avoir
disparu. En effet, le gain musculaire obtenu par un travail statique, mme sil est spcifique langulation travaille, permet de
couvrir de 10 en amont et en aval de ce secteur ce qui permet
le gain musculaire dans des secteurs douloureux sans les aborder
directement.

Figure 12.7Zone dinhibition du quadriceps aprs fracture de la


patella value par des tests isocintiques J80.
Fonctionnelle
Travail du verrouillage du genou en charge.
Travail de lquilibre monopodal en respectant une flexion de
genou comprise entre 0 et 30.
Le sevrage de lattelle et des cannes seffectue progressivement en
fonction de la qualit de la marche et de la stabilit du genou.
Correction des boiteries rsiduelles.

Fractures de lextrmit infrieure du fmur

201

Chapitre 13

Fractures de lextrmit
infrieure du fmur
Se rappeler
Les fractures de lextrmit infrieure du fmur ne sont pas trs
frquentes, compares aux autres fractures du membre infrieur.
Elles sobservent le plus souvent la suite dun accident de la voie
publique, isoles ou associes dautres lsions traumatiques.
On distingue classiquement trois types de fractures : les fractures
unicondyliennes relativement rares, articulaires, latrales (figure 13.1)
ou mdiales; les fractures sus- et intercondyliennes (figure 13.2), articulaires; et les fractures supracondyliennes (figure 13.3), extra-articulaires (tableau 13.1).

Figure 13.1Fracture unicondylienne latrale.

Le traitement est quasi exclusivement chirurgical, souvent complexe,


pouvant laisser place des complications et des squelles graves sur la
fonction articulaire du genou.
Nous mettons volontairement part le dcollement piphysaire
chez lenfant, secondaire une hyperextension force, qui expose des
risques vasculaires et orthopdiques importants, mais dont la prise en
charge est trs spcifique.
Rducation de lappareil locomoteur
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

202 Genou

Figure 13.2Fracture sus- et intercondylienne.

Figure 13.3Fracture supracondylienne.


Tableau 13.1Classification des fractures de lextrmit infrieure du
fmur
Fractures unicondyliennes
latrales ou mdiales,
articulaires
Tangentielles: fractures
ostochondrales.
Unicondyliennes totales:
type 1: trait horizontal
(fracture de Hoffa),
type 2: trait oblique
emportant un fragment mtaphysaire (fracture de Trelat),
type 3: trait oblique avec
dplacement.

Fractures sus-et intercondyliennes, articulaires

Fractures supracondyliennes, extraarticulaires

Fractures en T, en V ou
en Y non dplaces.
Fractures en T, en V ou
en Y dplaces.
Fractures comminutives
frquemment associes
une fracture spirode
distale de la diaphyse.

Fractures transversa
les, obliques,
spirodes non
dplaces.
Fractures transversales, obliques,
spirodes dplaces.

Fractures de lextrmit infrieure du fmur

203

Les piges
Les fractures supracondyliennes sont le plus souvent dplaces, avec
une bascule postrieure du fragment distal qui rsulte de la traction
des gastrocnmiens (figure 13.4). Ce recurvatum est systmatiquement
rduit avant lostosynthse.
Le pige principal de ces fractures rside dans le fait quil nexiste
pas de paralllisme entre la qualit de reconstruction chirurgicale et la
fonction: le chirurgien peut avoir ralis une reconstruction parfaitement anatomique mais quon obtienne in fine un genou douloureux,
raide et non fonctionnel.

Figure 13.4Dplacement postrieur du fragment distal dans les fractures


supracondyliennes.

Le problme majeur pos en rducation est de raliser une mobilisation aussi prcoce que possible du genou, et de poursuivre cette mobilisation sur de nombreux mois, tout en essayant dviter au moins quatre
problmes: le dbricolage du matriel, la raideur persistante, un syndrome douloureux rgional complexe, et la dmotivation du patient.
Si la raideur du genou persiste aprs une rducation bien conduite,
elle peut tre traite:
soit par une mobilisation sous anesthsie gnrale: flexion stagnant
aux alentours de 90 100 environ;

204 Genou
soit par une libration sous arthroscopie : flexion stagnant aux
alentours de 80 90 environ;
soit par une grande libration de lappareil extenseur : flexion
restant infrieure 80 environ.
Lindication de ce type dinterventions doit tre rflchie car elles ne
constituent pas une panace:
il faut avoir ladhsion totale du patient sous peine de conduire un
chec;
il faut tre sr que le patient ne prsente pas de syndrome douloureux rgional complexe de type 1, ou attendre dtre en phase
froide;
il existe une diffrence importante entre les amplitudes obtenues au
bloc opratoire et celles quon observe au lit du malade: cette rgression immdiate, qui atteint classiquement 30, est aussi accompagne
dune perte dextension, puis suivie dune phase de progression qui
stend sur plusieurs semaines au cours de laquelle la flexion ainsi que
lextension sont difficiles obtenir;
ces interventions peuvent tre traumatisantes pour les surfaces arti
culaires et les tissus mous priarticulaires mais aussi psychologiquement, do la ncessit dun vritable travail dquipe pour prendre en
charge le patient.
Il faut rechercher systmatiquement des signes de laxit ou dinstabilit la remise en charge mme si le genou est raide par ailleurs.
Les principales complications des fractures de lextrmit infrieure
du fmur sont rcapitules dans le tableau 13.2.

Clinique
Le patient prsente:
un gros genou trophique avec une hmarthrose prcoce et de volume
important;
une cuisse tumfie, ecchymotique, voire dsaxe;
une mobilisation active et passive impossible;
une impotence fonctionnelle totale;
souvent un tableau polyfracturaire dans le cadre dun accident de la
voie publique.

Examens complmentaires
Les radiographies, demandes en urgence, comprennent:
un clich du bassin de face;
des clichs du genou de face et de profil, et de trois-quart qui confirment
le diagnostic (figure 13.5);
des clichs pour les autres atteintes fracturaires.

Fractures de lextrmit infrieure du fmur

205

Tableau 13.2Principales complications des fractures de lextrmit


infrieure du fmur
Complications
immdiates
Cutanes: ouverture
cutane de dedans en
dehors dans 30% des
cas environ
Ligamentaires: lsions
associes concernant
surtout le ligament
crois antrieur dans
20% des cas environ
Osseuses: fractures
associes dans 40
60% des cas chez
le sujet jeune: tibia,
patella, bifocale du
fmur, bassin, etc.
Vasculo-nerveuses:
rares (10% des cas
environ)

Complications secondaires

Complications tardives

Raideur articulaire persistante: problme majeur


de ces fractures devant
faire liminer, avant tout
geste secondaire, une lsion
mniscale ou un SDRC.
Syndrome douloureux
rgional complexe: responsable de douleurs, de
raideurs et de retard la
reprise de lappui
Complications thromboemboliques: phlbite, embolie
pulmonaire
Complications septiques:
lies la prsence du
matriel dostosynthse,
aux lsions cutanes et la
voie dabord

Cals vicieux dans


le plan frontal ou
sagittal: lis une
insuffisance de
rduction, responsables
darthrose secondaire
Pseudarthrose: lie
une fracture comminutive, un sepsis,
complication dautant
plus frquente que le
sujet est g
Ncrose condylienne:
plus frquente sur le
condyle mdial
Arthrose fmoro
patellaire et/ou
fmorotibiale

Figure 13.5Fracture unicondylienne mdiale.

206 Genou

Principes du traitement
Le traitement a pour objectif idal, comme dans toute fracture du genou,
de restaurer des surfaces articulaires dexcellente qualit, des axes
normaux permettant davoir un genou stable, de mobilit normale et
videmment indolore.
En fait, la complexit des fractures de lextrmit infrieure du fmur
fait que ce cahier des charges est parfois difficile respecter et que, pour
se donner le maximum de chances de russite, le traitement est presque
toujours chirurgical.
Le traitement chirurgical peut comprendre trois modalits:
ostosynthse foyer ouvert : les fractures supracondyliennes ou
sus- et intercondyliennes bnficient le plus souvent dun montage par
vis-plaque ou lame-plaque (figure 13.6);

Figure 13.6Montage par vis-plaque.

ostosynthse foyer ferm : les fractures unicondyliennes sont


fixes par une ou plusieurs vis spongieux (figure 13.7);
mise en place dun fixateur externe: cette technique est rserve aux
fractures largement ouvertes ou aux fractures piphysaires trs comminutives.
Le traitement orthopdique ne garde que de trs rares indications:
limmobilisation par rsine cruropdieuse nest indique que pour
les fractures sus-condyliennes sans dplacement et expose lenraidisse
ment;

Fractures de lextrmit infrieure du fmur

207

Figure 13.7Fixation dune fracture unitubrositaire par une vis


spongieux.

la mise en traction continue sur attelle de Boppe ou cadre de Rieunau


donne des rsultats alatoires, expose de nombreuses complications,
et ne vit que des contre-indications du traitement chirurgical.
Le traitement fonctionnel ne concerne que les sujets gs, ostoporotiques, dont ltat gnral contre-indique tout autre traitement.

Rducation
Spcificits
La rducation dbute le lendemain de lintervention et stend sur une
priode de 4 6 mois.
Cette kinsithrapie est initie dans un service de rducation et le
relais peut tre pris ensuite en libral.
Lappui total nest en rgle gnrale pas donn avant J90.
Cette priode de non-appui est souvent difficile faire respecter,
notamment chez les sujets jeunes.
La prise en charge rducative est difficile car elle doit concilier des
objectifs parfois contradictoires et viter un certain nombre dcueils:
ne pas compromettre le montage par des manuvres intempestives
bien que la mobilisation doive tre prcoce;
concilier une mobilisation qui se veut intensive et la douleur du
patient, sans provoquer de syndrome douloureux rgional complexe;
motiver le patient durant une priode longue sans pour autant quil
soit trop obnubil par son genou;
savoir mnager des crneaux thrapeutiques, si la flexion stagne et
si le patient sature, en restant suffisamment didactique pour expliquer
quil ne sagit pas dun abandon thrapeutique;
en accord avec le chirurgien et le patient, savoir trouver le dlai adquat pour proposer une chirurgie de libration du genou, en expliquant
que cette nouvelle intervention ne signe pas lchec du traitement antrieur mais sinscrit dans une continuit thrapeutique.
La douleur et la raideur du genou constituent les problmes principaux, mais la difficult de la prise ne charge est double lorsque la

208 Genou
raideur du genou saccompagne dune laxit articulaire. Heureusement,
ce cas de figure est beaucoup plus rare que dans la fracture des plateaux
tibiaux.

Protocole de rducation aprs une fracture sus- et


intercondylienne ostosynthse
Phase postopratoire immdiate (J1 J3)
Objectifs
Apprendre au sujet sautonomiser avec des cannes et raliser seul
des exercices types.
Prvenir et surveiller lapparition des complications postopratoires:
thromboemboliques, pulmonaires, cutanes, cicatricielles, intestinales,
infectieuses, etc.
Diminuer les phnomnes algiques et inflammatoires lis lintervention.
Prvenir les attitudes vicieuses par une installation correcte au lit:
suppression du coussin antalgique dans le creux poplit, limiter lattitude en rotation latrale du membre infrieur.
Mobiliser le plus possible le genou pour limiter la raideur en flexionextension.
Lever la sidration quadricipitale et obtenir un verrouillage actif du
quadriceps en fin de phase.

Principes
Vrifier systmatiquement labsence de signes de phlbite, ou dun
syndrome douloureux rgional complexe.
Mettre le sujet sous antalgiques puissants, de type morphiniques.
Respecter le montage:
aucun appui nest autoris cette phase;
pas de contraintes en:
flexion dans le plan antropostrieur : attention aux fins
de course de flexion-extension quand on sent une rsistance
au mouvement, et pas de travail des muscles sagittaux contre
rsistance distale,
flexion dans le plan frontal: ne jamais raliser de mobilisations
vers le valgus ou le varus, ni de travail des muscles latraux contre
rsistance distale,
torsion: pas de contractions musculaires contre des rsistances
rotatoires distales,
cisaillement: pas de porte faux en bord de table;
Utiliser des prises mobilisatrices enveloppant la zone fracturaire.
Proscrire le travail musculaire contre rsistances distales.

Fractures de lextrmit infrieure du fmur

209

Prfrer systmatiquement le travail musculaire en poutre composite


faisant appel des chanes cintiques parallles.
Glacer le genou raison de 3 fois au minimum par jour.

Techniques classes par dominantes


ducative
Apprendre au sujet raliser correctement ses transferts.
Autonomiser le sujet avec son cadre de marche ou ses cannes.
Indiquer quels sont les risques de chute viter.
Expliquer pourquoi il faut viter une position en flexum antalgique,
et lintrt dun arceau pour viter un quin du pied.
Demander au sujet de raliser des contractions isomtriques du
quadriceps associes une dorsiflexion active des chevilles, des
cures courtes assis au bord du lit jambes pendantes, une ventilation abdomino-diaphragmatique, etc.
Apprendre au sujet raliser correctement une cryothrapie 4
6fois/jour.
Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
Lutte contre les douleurs et les ractions inflammatoires locales par
une cryothrapie pluriquotidienne et lemploi de llectrothrapie
de basse frquence et de trs basse frquence.
Mise en position dclive du membre infrieur par surlvation du
pied du lit.
Massage circulatoire et drainage lymphatique manuel.
Mise en place dune bande ou dun bas de contention avant le
lever.
Pulmonaire
Dsencombrement bronchique et apprentissage du drainage bronchique autonome si ncessaire.
Ventilation dirige.
Myoaponvrotique
Massage du quadriceps et mobilisation du cul-de-sac sousquadricipital.
Massage, tirement des adducteurs, des muscles ischiojambiers, du
triceps sural et de laponvrose plantaire.
Articulaire
Mobilisation prudente de la hanche, de la cheville et du pied.
Mobilisations multidirectionnelles de la patella.
Mobilisations passives et actives aides prcautionneuses du
genou en flexion-extension.
v

210 Genou
v

Mise sur arthromoteur ds le 1er jour postopratoire, dans un secteur infradouloureux, avec cryothrapie et stimulation lectrique
transcutane vise antalgique, sous antalgiques de classe 3.
Musculaire et neuromusculaire
Techniques de lutte contre la sidration musculaire du quadriceps.
Emploi de chanes dirradiation sollicitant le membre infrieur
opr.
Stimulation lectrique transcutane vise excitomotrice sur le
quadriceps et le triceps sural.
Fonctionnelle
En dcubitus: prparation la verticalisation et la marche par
des exercices posturaux.
Avant la verticalisation: mise en place des bandes de contention.
Verticalisation dans le cadre de marche ou avec les cannes.
Travail de lquilibration debout avec les cannes.
Apprentissage du pas contact avec les aides de marche (cadre de
marche, cannes).
Apprentissage de lautonomie au fauteuil tant que la dambulation prsente des risques.

Phase postopratoire secondaire (J4 J75)


Objectifs
Apprendre au sujet sautonomiser avec des cannes et raliser seul
des exercices types.
Prvenir les complications postopratoires : thromboemboliques,
pulmonaires, cutanes, cicatricielles, intestinales, infectieuses, etc.
Rsorber les phnomnes algiques et inflammatoires, notamment
lpanchement intra-articulaire, lis lintervention et valuer rgulire
ment la douleur ainsi que la consommation dantalgiques.
Mobiliser les plans de glissement du genou et la cicatrice.
tirer tous les muscles priarticulaires du genou.
Rcuprer au maximum les amplitudes dextension-flexion.
Insister sur le travail du quadriceps, des haubans latraux du genou,
et des stabilisateurs de la hanche.
Obtenir le verrouillage du genou dans un secteur proche de lextension totale.
Obtenir un pas contact parfait la marche et dans la monte et
descente des escaliers entre J21 et J30.

Fractures de lextrmit infrieure du fmur

211

Principes
Vrifier quotidiennement labsence de complications cicatricielles,
thromboemboliques, infectieuses;
Surveiller la cicatrisation cutane: les fils sont enlevs J21 ce qui
autorise la balnothrapie, ventuellement avec un film protecteur
hydrophobe;
Programmer 2 sances par jour de balnothrapie, technique de
choix par excellence cette phase.
Respecter le montage:
nautoriser aucun appui cette phase;
ne raliser aucune contrainte nfaste.
partir du moment o le cal fracturaire est englu, vers 45 jours,
entreprendre des mobilisations plus contraignantes permises par la
solidit relative du montage.
ce stade, remplacer avantageusement les mobilisations analytiques
par les mobilisations spcifiques du genou en glissement et traction, et
ceci pour trois raisons:
aucun mouvement physiologique du genou nest possible sans ces
mouvements dits accessoires;
les mobilisations spcifiques sont plus contraignantes pour les
tissus mous priarticulaires et moins pour les cartilages;
la mobilisation analytique en flexion-extension, rpte chaque
jour, provoque une chondropathie en miroir des surfaces articulaires
en fin de course articulaire.
la moindre suspicion de syndrome douloureux rgional complexe,
mettre le patient sous traitement adapt, diminuer le temps de rducation, proscrire la rducation analytique, insister sur les massages
rflexes, les techniques distance, la balnothrapie et lhydrothrapie, la relaxation, les exercices fonctionnels, proscrire toute douleur
en rducation, et demander au sujet dessayer doublier son genou en
dehors des sances, etc.;
Il peut arriver que le patient dveloppe un syndrome de lessuieglace entre la face profonde du TFL et une vis externe, lorigine dune
bursite et dune douleur apparaissant aux alentours de 30 de flexion:
dans ce cas, viter tout balayage articulaire et ne travailler soit quentre
0 et 15, soit au-del de 45 (pour le rglage de lattelle motorise par
exemple).
Prfrer le travail musculaire en poutre composite faisant appel des
chanes cintiques parallles.

212 Genou

Techniques classes par dominantes


ducative
Demander au sujet de veiller lhygine des bas de contention.
Demander au sujet de se pourvoir dun chaussage correct anti
drapant (tennis fermeture Velcro), et insister nouveau auprs
du patient sur les risques de chute.
Ralisation de postures alternes de flexion-extension, sans porte-faux pour le foyer, avec stimulation lectrique vise excitomotrice
agonistes-antagonistes et cryothrapie si ncessaire.
Des conseils dhygine de vie compltent les exercices vise de
gain articulaire. Nous conseillons au patient de flchir les deux
genoux au maximum ds quil est en position assise comme par
exemple au cours des repas.
Attelle motorise biquotidienne, week-end compris (cf. encadr
13.1).
Antalgique, cutan, trophique et circulatoire
Lutte contre les douleurs et les ractions inflammatoires locales par
une cryothrapie pluriquotidienne et lemploi dune stimulation
lectrique transcutane de basse frquence vise antalgique.
En cas dhmatome, application nocturne dun empltre antiphlo
gistique.
Massage circulatoire.
Drainage lymphatique manuel.
Pressothrapie.
Myoaponvrotique et articulaire
Aprs avoir ralis un bilan prcis des causes de limitation articulaires, et des sensations de fin de course, mobiliser tous les tissus
de la superficie la profondeur:
ptrissages manuels ou mcaniques des tissus cutans et souscutans,
frictions, traits tirs, tirement des tissus aponvrotiques et des
ligaments,
mobilisations et frictions sur les plans de glissement et bourses
sreuses,
ptrissages, tirements, contracter-relcher a minima, isom
trique-isotonique, stretching des muscles priarticulaires,
partir de J45: mobilisations spcifiques du tibia par rapport au
fmur, et mobilisations en rotation douces du tibia en fin damplitude,
sous traction, kinsithrapie hypopressive squentielle.
Assistance tonique vibratoire visant stimuler les fuseaux neuromusculaires et recrer limage du mouvement (figure 13.8).
v

Fractures de lextrmit infrieure du fmur

213

Figure 13.8Vibrations mcaniques transcutanes.


Ces vibrations appliques prcocement sur le tendon antagoniste
au mouvement (en loccurrence sur le tendon patellaire ou quadricipital) permet dentretenir limage motrice de la flexion du genou.
Ces vibrations dont la frquence oscille entre 60 et 70Hz, et dont le
dbattement se situe autour de 1 2mm entranent diffrents effets
neuromusculaires. Ces effets neuromusculaires se traduisent par une
activation des fuseaux neuromusculaires du muscle vibr, une illusion
de mouvement antagoniste au tendon vibr et une activation llectromyographie du muscle antagoniste au tendon vibr. Ces effets sont
optimums lorsque le sujet a les yeux ferms, ou lorsquon associe un
mouvement passif de quelques degrs ou une contraction a minima du
muscle antagoniste au tendon vibr.
Utilisation de toutes les ressources de la balnothrapie et de
lhydrothrapie.
Ralisation dorthses de correction statiques en extension porter
la nuit si ncessaire.
Ralisation de mouvements imags grce un miroir (figures13.9
et 13.10). Ces techniques de leurre cognitif ont pour objectif de
faciliter la rcupration articulaire.
Exercices actifs aids dentretien de la flexion de genou:
exercice assis avec un skateboard. Lexercice est ralis avec les
deux pieds placs sur le skateboard puis avec un seul pied,
exercice les pieds au mur. Un ballon peut tre interpos entre le
mur et les pieds du patient,
exercice avec une balle de tennis ou une balle picots qui a
lavantage de stimuler les appuis cutans plantaires,
exercice debout avec un skateboard.
v

214 Genou
v

Figure 13.9Matriel ncessaire pour la ralisation de mouvement


imag sur un genou: une chaise, deux skateboards et un miroir sur
roulettes.

Figure 13.10Ralisation dun mouvement imag en flexion de genou.


Le patient est install sur une chaise, le genou sain devant le miroir, le
genou opr derrire le miroir. Le patient regarde dans le miroir et voit
le reflet de son genou sain quil assimile au niveau cognitif son genou
plac derrire le miroir. Le MK demande au patient de raliser une
flexion des deux genoux en faisant glisser les skateboards vers larrire.
Limage visualise par le patient dans le miroir, de flexion du genou
opr, est nettement suprieure la ralit et permet dentretenir et de
faciliter limage du mouvement ralis.

Fractures de lextrmit infrieure du fmur

215

v Musculaire et neuromusculaire

Tonification analytique quatre faces du genou, associe une stimulation lectrique transcutane vise excitomotrice ou un
EMG-biofeedback, en insistant sur:
le travail isomtrique en chane parallle du couple quadriceps/
ischiojambiers dans diffrents secteurs articulaires,
le travail des haubans latraux du genou,
le triceps sural,
le moyen fessier.
Sollicitation de chanes musculaires intervenant au cours du cycle de
marche: ce travail de la marche en dcharge doit associer un positionnement articulaire, des appuis plantaires et des synergies musculaires correspondant chacune des phases de la marche normale.
Fonctionnelle
En rducation, apprentissage de la marche avec pas contact tout
dabord dans les barres parallles puis sous couvert dun cadre de
marche ou des cannes, avec chaussage et pieds nus.
Insister sur le droulement du pied au sol et du genou.
Apprentissage de la monte et descente des escaliers et de la marche en terrain vari.
Pour les sujets jeunes, rentranement leffort bas sur la gymnastique au sol, la musculation des membres suprieurs sur machine,
laquagym, la bicyclette ergomtrique bras, la bicyclette sans rsistance.

Encadr 13.1
Les diffrentes tapes de la mise en place dun
arthromoteur
Linstallation du patient sur un arthromoteur du genou ncessite plusieurs
tapes:
1) mise en place de larthromoteur dans le lit du patient en le calant son
extrmit distale contre le pied du lit pour viter tout dplacement de celui-ci;
2) installation du patient sur larthromoteur;
3) rglage des longueurs de jambe et de cuisse;
4) blocage de la palette maintenant le pied angle droit;
5) rglage des amplitudes de flexion-extension choisies et de la vitesse de
mobilisation;
6) remise de la commande manuelle au patient;
7) ralisation par le patient des premires mobilisations avec le kinsithrapeute puis seul;
8) si le patient narrive pas se relcher, participation et ralisation de la
flexion en mme temps que larthromoteur.

216 Genou

Phase postopratoire tardive (aprs J75)


Objectifs
Obtenir des amplitudes articulaires totales.
Renforcer les muscles stabilisateurs de la hanche et du genou.
Dbuter le travail proprioceptif en dcharge et en charge partielle, en
ciblant sur la vigilance du quadriceps et des haubans latraux.
Reprendre un appui progressif sur 3 4 semaines sous couvert de
deux cannes.
Sevrer ensuite progressivement le patient des aides de marche ds
que le genou est stable.
Corriger les boiteries rsiduelles et notamment le flexum qui aggrave
les contraintes;
Insister sur le rentranement leffort global.

Principes
Lire systmatiquement le compte rendu de consultation et de la
radiologie pour sassurer que : la fracture est consolide, lappui
est autoris, les anticoagulants vont tre arrts ds que le patient
marchera avec un appui franc.
Effectuer une remise en charge sur une priode de 3 4 semaines,
progressivement, selon les six critres suivants:
la consolidation radiologique de la fracture et labsence de
complications osseuses;
lexistence ventuelle dune ostoporose chez le sujet g;
lintensit des douleurs (talalgies, gonalgies) ressenties par le
patient;
lexistence dune laxit rsiduelle et/ou dune instabilit la marche;
le poids du patient: plus la surcharge pondrale est consquente
et plus lappui doit tre tal dans le temps;
le choix des aides de marche.
Entre 3 et 6 mois postopratoires, vrifier les problmes suivants:
sil persiste une raideur articulaire, lindication dun geste chirurgical de libration peut se poser: mobilisation sous anesthsie gnrale, arthrolyse, grande libration de lappareil extenseur;
la radiologie peut montrer un retard de consolidation ou une
pseudarthrose: la reprise chirurgicale par greffe est alors discute;
lexistence de dfauts daxes squellaires plus ou moins associs
une chondropathie impose un suivi orthopdique : lapparition
dune arthrose peut conduire ultrieurement diffrents gestes
chirurgicaux allant de lostotomie la prothse.

Fractures de lextrmit infrieure du fmur

217

Techniques classes par dominantes


ducative
Sur les conseils du kinsithrapeute, le patient doit observer au
quotidien les rgles dconomie articulaires et hyginodittiques
qui sont expliques dans le cadre des arthroses fmorotibiales non
opres:
combattre la surcharge pondrale,
mnager ses genoux dans les activits de la vie quotidienne,
viter systmatiquement les stations prolonges genoux flchis,
faciliter la circulation de retour et traiter linsuffisance veineuse,
viter la sdentarit et choisir des sports adapts,
consulter pour toute douleur articulaire anormale.
Antalgique, cutan, trophique, circulatoire
Cryothrapie.
Massage de la cicatrice.
Massages au jet sur la cicatrice, lensemble des tissus mous pri
articulaires et les autres rgions du membre infrieur.
Myoaponvrotique et articulaire
Aprs avoir ralis un bilan prcis de lvolution des amplitudes,
des causes de limitation articulaires persistantes, et avoir formellement limin un syndrome douloureux rgional complexe:
si le gain articulaire est rgulier, et suprieur 100 de flexion:
diminuer la dure et la frquence des sances de rducation et
engager une rinsertion sociale puis professionnelle,
si le gain articulaire est difficile mais suprieur 90 de flexion:
poursuivre les techniques vues la phase prcdente, en les
intensifiant sans arrire-penses car la consolidation est acquise,
et observer une priode probatoire d1 mois,
sil existe une raideur articulaire avec une flexion infrieure
90, plusieurs options thrapeutiques peuvent tre envisages:
si le sujet est motiv, intensifier les exercices vus la phase prcdente et rvaluer les rsultats aprs une priode probatoire de
1 mois,
si le sujet sature, raliser un crneau thrapeutique de quelques
semaines et reprendre la rducation ensuite,
si la raideur semble irrductible, discuter avec lorthopdiste de
lindication dun geste chirurgical.
Musculaire et neuromusculaire
Renforcement quatre faces de la cuisse en insistant sur le travail
de verrouillage actif en dcharge et en charge, le quadriceps tant
toujours long rcuprer.
v

218 Genou
v

Insister sur la rcupration de la force, la puissance et lendurance


musculaires en excluant toujours tout travail dynamique contre
rsistance.
Continuer la rducation proprioceptive en charge partielle,
notamment en balnothrapie, puis en charge totale.
Fonctionnelle
Reprise dappui en position statique sur balances, puis au cours de
la marche en respectant les critres de progression noncs dans
les principes.
Sevrage progressif des aides de marche, correction des boiteries
rsiduelles, amlioration du primtre de marche et de son cot
nergtique.
Travail du verrouillage du genou en charge et la marche grce
la stimulation lectrique fonctionnelle (SEF).
cette phase de remise en charge peut apparatre une ingalit de
longueur des membres infrieurs. Cette ingalit vraie ou seule
ment apparente peut tre lie :
un raccourcissement vrai du fmur li une impaction ou un
cal vicieux,
un flessum du genou persistant en charge,
une instabilit dans le plan frontal (genou ou hanche),
une marche membre infrieur en abduction qui rsulte dune
inclinaison du tronc vers la canne (le patient marche couch sur
sa canne).
Pour les sujets jeunes : rentranement leffort bas sur la
gymnastique gnrale, laquagym, la natation, la bicyclette
ergomtrique, la machine ramer et le stepper.
La reprise du sport seffectue vers le 6e mois.

Fractures des plateaux tibiaux

219

Chapitre 14

Fractures des plateaux tibiaux


Se rappeler
Les fractures des plateaux tibiaux sont des fractures articulaires frquentes.
Elles rsultent le plus souvent daccidents de la voie publique :
accident du pare-chocs, chute de moto, et plus rarement dune chute
dun lieu lev.
Les mcanismes lsionnels en cause sont la compression axiale et la
compression latrale.
Il en rsulte deux types de lsions lmentaires isoles ou associes:
lenfoncement des plateaux et la sparation.
Les frquentes lsions associes, en particulier mniscales et ligamen
taires, responsables dinstabilit et de laxit, aggravent encore le
pronostic de ces fractures.
Larthrose secondaire est une complication frquente.
Il est possible de classer les fractures des plateaux tibiaux selon le
sige du trait de fracture et selon le type de lsion (sparation, enfoncement ou les deux) de la faon suivante (tableau14.1).
De toutes ces formes anatomiques, les plus frquentes sont les fractures unitubrositaires latrales mixtes et les fractures bitubrositaires.

Les piges
Un des piges les plus importants consiste sous-estimer initialement
limportance des lsions osseuses et cartilagineuses : un enfoncement
apparaissant minime sur un clich standard peut se rvler, sur le scanner ou lIRM, redoutable tant par limportance de son dplacement
que par la contusion cartilagineuse et osseuse du tibia ou, en miroir, du
condyle fmoral.
Le deuxime pige consiste sous-estimer les consquences de lenfoncement tibial et des lsions ligamentaires associes: latteinte cartilagineuse et la laxit articulaire, lies lenfoncement et aux lsions
ligamentaires, forment un couple dltre qui peut aboutir en quelques
mois, alors que tout semblait rentrer dans lordre, des squelles
Rducation de lappareil locomoteur
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Fractures unitubrositaires latrales


Fractures-sparations pures
Fractures enfoncement pures
Fractures mixtes

Fractures unitubrositaires mdiales

Fractures spinotubrositaires

Fractures-sparations
pures
Fractures enfoncement pures
Fractures mixtes

Fractures spinotubrositaires
internes
Fractures spinotubrositaires
externes

Figure 14.2
Fracture unitubrositaire mdiale par
Figure 14.1 Fracture unitubrositaire latrale mixte (enfoncement
sparation pure.
et sparation).

Fractures bitubrositaires
Fractures en T, V
ou Y invers
Fractures
complexes
Fractures comminutives

Figure 14.3
Fracture spinotubrositaire
Figure 14.4 Fraclatrale associe ture bitubrositaire
une lsion
en Y invers.
ligamentaire.

220 Genou

Tableau 14.1Classification des fractures des plateaux tibiaux

Fractures des plateaux tibiaux

221

trs difficilement rcuprables. ce titre il est trompeur de constater


que les fractures unitubrositaires simples accompagnes de lsions
ligamentaires ont un pronostic immdiat meilleur que les fractures
complexes, mais un pronostic long terme beaucoup plus sombre du
fait de la laxit.
Le troisime pige rside dans la facilit apparente de certaines prises
en charge rducatives chez un jeune patient: le gain des amplitudes
parat ais, les muscles rcuprent bien, la reprise dappui est indolore.
Le patient et le kinsithrapeute devront peut-tre dchanter si le genou
se dtriore, lorsque le mme sujet devra subir secondairement une ligamentoplastie, puis une ostotomie tibiale voire, terme, une prothse
unicompartimentale.
Le quatrime pige est purement rducatif: lexistence dune raideur articulaire importante en flexion-extension, peut coexister avec
une laxit dans le plan frontal. Le kinsithrapeute peut tre la proie
de doutes mtaphysiques devant ce genou raide et laxe la fois car
plus les amplitudes progressent et plus le genou se dstabilise. Il sagit
dune vritable impasse car aucune solution nest bonne: ni garder un
genou raide et non fonctionnel, ni augmenter la laxit articulaire
Le dernier pige concerne latteinte du nerf fibulaire commun qui
peut tre nglige:
soit parce que la lsion initiale est masque par le contexte traumatique : les proccupations immdiates sont tournes vers la douleur
et les lsions orthopdiques. Latteinte du nerf fibulaire commun peut
rsulter de trois mcanismes lsionnels:
soit en compression, par choc direct, que lon retrouve dans les
fractures du plateau tibial latral avec mcanisme en valgus du
genou. Dans ce cas de figure, latteinte nerveuse est homolatrale
la fracture,
soit en cisaillement au cours dune fracture du col de la fibula
qui accompagne une fracture-sparation spinotubrositaire latrale.
Dans ce cas de figure, la dcouverte radiologique de la fracture de la
fibula impose de vrifier lintgrit du nerf fibulaire commun,
soit en traction, que lon retrouve dans les fractures du plateau
tibial mdial avec varus du genou. Dans ce cas de figure, latteinte
nerveuse est controlatrale la fracture et on risque de la ngliger;
soit parce que la lsion rsulte dun mcanisme iatrogne li la voie
dabord ou la mise en place du matriel, et quelle apparat en phase
postopratoire immdiate;
soit parce que la lsion apparat de manire retarde, plus insidieusement, lorsque le nerf est comprim par un hmatome latral, qui se
fibrose secondairement.
Les principales complications des fractures des plateaux tibiaux sont
rsumes dans le tableau14.2.

222 Genou
Tableau 14.2Principales complications des fractures des plateaux tibiaux
Complications
immdiates

Complications
secondaires

Complications
tardives

Cutanes: peu frquentes


mais exposent au risque
redoutable darthrite
Osseuses: fractures de
lextrmit suprieure de la
fibula, trs frquentes dans
les formes bitubrositaires
Ligamentaires: frquentes
dans environ {1/3} des cas
avec atteinte plus frquente
des lments priphriques
que centraux
Mniscales: prsentes dans
environ 50 80% des cas,
soit par compression du
mnisque homolatral la
fracture, soit plus volontiers
par traction du mnisque
controlatral la fracture
Vasculaires: atteinte de
lartre poplite exceptionnelle
Nerveuses: atteinte du
nerf fibulaire commun par
mcanisme en compression,
traction ou cisaillement

Complications
thromboemboliques:
phlbite, embolie
pulmonaire
Nerveuses: atteinte du
nerf fibulaire commun
par fibrose dun
hmatome externe
Raideur articulaire
persistante devant faire
liminer, avant tout
geste secondaire, une
lsion mniscale ou un
SDRC
Syndrome douloureux
rgional complexe: responsable de douleurs,
de raideurs et de retard
la reprise de lappui
Complications
septiques: lies la
prsence de matriel
dostosynthse, aux
lsions cutanes et la
voie dabord

Cals vicieux avec


dsaxation frontale:
trs souvent lis une
insuffisance de rduction,
responsables dinstabilit et darthrose
secondaire
Retard de consolidation, voire pseudarthrose
Laxit persistante:
associe une instabilit
fonctionnelle, source
darthrose fmorotibiale
Ncrose de los souschondral: rare, lie la
contusion de lpiphyse
tibiale ou du condyle
fmoral
Enfoncements du
plateau tibial: sur un
terrain ostoporotique
expliquant la fracture
initiale et cette complication distance

Clinique
Le patient prsente:
un gros genou trophique avec une hmarthrose prcoce et de volume
important;
une mobilisation active et passive impossible;
une impotence fonctionnelle totale.

Examens complmentaires
Le bilan radiographique comportant des clichs du genou de face, de
profil et de trois-quart affirme la fracture du tibia.
Un scanner est souvent demand pour prciser la nature exacte de
la fracture et pour permettre de choisir le traitement le plus appropri
(figure14.5).
LIRM a pour avantage de visualiser les lsions ligamentaires associes.

Fractures des plateaux tibiaux

223

Figure 14.5Fracture unitubrositaire mdiale par enfoncement.

Principes du traitement
Le traitement a pour objectif idal, comme dans toute fracture articulaire, de restaurer des surfaces articulaires dexcellente qualit, des axes
normaux permettant davoir un genou stable, de mobilit normale et
videmment indolore.
En fait, la complexit des fractures des plateaux tibiaux fait que ce
cahier des charges est parfois difficile respecter et que, pour se donner
le maximum de chances de russite, le traitement est presque toujours
chirurgical. Le traitement orthopdique et le traitement fonctionnel ne
gardent que de trs rares indications.
Le traitement chirurgical consiste en la mise en place dune plaque
moule fixe par vissage au niveau de lpiphyse et de la diaphyse aprs
rduction de la fracture. En cas denfoncement, la restauration anatomique est ralise par un relvement du plateau tibial et une greffe fixe
par des vis.
En cas de lsions ligamentaires associes, la prise en charge immdiate
est fonctionnelle. Une valuation de la stabilit du genou est ralise distance de laccident. Aprs chec dune rducation bien conduite sur une
dure dau moins 6 mois, un traitement chirurgical peut tre propos.
Lappui total, dans tous les cas, nest pas donn avant 3 mois.
Le traitement orthopdique nest employ que dans de trs rares
cas : fractures comminutives majeures ou contre-indications tout
acte chirurgical. Il sagit dun traitement trs lourd mettre en uvre:

224 Genou
traction-suspension du membre infrieur par brochage plus volontiers
transtibial que transcalcanen, pendant en moyenne 30 jours, suivie
dune phase sans appui. Lappui total nest autoris quaprs 3 mois.
Le traitement fonctionnel sadresse aux fractures partielles ou non
dplaces pour lesquelles on est certain, aprs un bilan radioclinique
prcis, quil nexiste aucune lsion associe. Il consiste en la confection
dune attelle articule, associe une mobilisation prcoce. Lappui
dans ces formes peut tre donn partir de 45 jours aprs un contrle
radioclinique.

Rducation
Spcificits
La rducation dbute le lendemain de lintervention et stend sur une
priode de 3 6 mois.
Cette kinsithrapie est initie en hospitalisation dans un service de
rducation fonctionnelle et le relais peut tre pris ensuite en libral.
Lappui total nest en rgle gnrale pas donn avant 90 jours.
Limportance donne linterdiction dappui est difficile faire
respecter:
chez les sujets jeunes quand le genou est indolore et que les fonctions
articulaires et musculaires ont rcupr;
chez les sujets gs qui ont des difficults physiques pour soulager
constamment lappui.
Les deux grandes complications dont il faut garder lventualit en
permanence lesprit sont:
dune part le risque de raideur du genou;
dautre part la possibilit dune laxit lie un enfoncement rsiduel
du plateau tibial et/ou lassociation une laxit ligamentaire.
Comme nous lavons dj voqu, la difficult de la prise ne charge
est double lorsque ces deux facteurs sont intriqus car tout secteur
articulaire rcupr devra tre stabilis par un travail musculaire et
proprioceptif intensifs, avant daller plus avant dans le gain articulaire.
Les particularits de la rducation en fonction de chaque type de
fracture sont prcises dans le tableau14.3.

Protocole de rducation aprs une fracture du


plateau tibial latral ostosynthse
Phase postopratoire immdiate (J1 J3)
Objectifs
Apprendre au sujet sautonomiser avec des cannes et raliser seul
des exercices types.

Fractures des plateaux tibiaux

225

Tableau 14.3Principes du traitement kinsithrapique selon le type de


lsions
Type de lsions

Principes kinsithrapiques

Fractures unitubrositaires et spinotubrositaires latrales

Ne jamais raliser de mobilisation vers le valgus.


Diffrer la mobilisation de larticulation tibiofibulaire suprieure qui est solidaire du fragment, et tre
prudent lors de la mobilisation de la cheville en flexion
dorsale.
Insister sur le renforcement du quadriceps, du
hauban mdial: muscles de la patte-doie et semimembraneux et chef mdial du gastrocnmien.
En charge, corriger le valgus physiologique et/ou
pathologique qui aggrave les contraintes.
Traiter lentorse du ligament collatral mdial et
se mfier de ses complications: syndrome de Palmer,
syndrome de Pellegrini-Stieda, syndrome douloureux
rgional complexe localis au condyle mdial.
Se mfier des fractures associes du col de la fibula.
Vrifier systmatiquement les territoires sensitifs et
moteurs du nerf fibulaire commun.

Fractures unitubrositaires et spinotubrositaires mdiales

Ne jamais raliser de mobilisation vers le varus.


Insister sur le renforcement du quadriceps, du
hauban latral: TFL et biceps fmoral, poplit et chef
latral du gastrocnmien.
En charge, respecter le valgus physiologique, ou corriger le varus pathologique qui aggrave les contraintes.
Traiter lentorse du ligament collatral latral et se
mfier des arrachements de la tte de la fibula.
Se mfier des fractures associes du col de la fibula.
Vrifier systmatiquement les territoires sensitifs et
moteurs du nerf fibulaire commun.

Fractures bitubrositaires et bitubrositaires comminutives

Ne jamais raliser de mobilisation vers le valgus ou


le varus.
Ne jamais engendrer de contraintes en compression,
cisaillement ou torsion.
Combattre la raideur articulaire en flexion-extension
qui est souvent trs importante en tenant compte de la
laxit dans le plan frontal.
Insister sur le renforcement du quadriceps et des
haubans latraux du genou.
En charge, raliser un appui trs progressif en tenant
compte des douleurs et de linstabilit du genou, et
selon ces critres, garder aussi longtemps quil le faut
des aides de marche.
Sensibiliser le sujet la notion dconomie articulaire.
Tenir compte des lsions associes: cutanes, osseuses,
ligamentaires, mniscales, vasculaires, nerveuses.

226 Genou
Prvenir les complications postopratoires : thromboemboliques,
pulmonaires, cutanes, cicatricielles, intestinales, infectieuses, etc.
Rsorber les phnomnes algiques et inflammatoires lis lintervention et valuer rgulirement la douleur ainsi que la consommation
dantalgiques.
Prvenir les attitudes vicieuses par une installation correcte au lit:
suppression du coussin antalgique dans le creux poplit, pas de latrocubitus controlatral avec genou en flexion-valgus-rotation latrale.
Limiter la raideur articulaire du genou en flexion-extension.
Prvenir lapparition de lquin du pied.
Lever la sidration quadricipitale.
Initier le travail des muscles stabilisateurs mdiaux.

Principes
Vrifier systmatiquement labsence de signes de phlbite, ou dun
syndrome douloureux rgional complexe.
Respecter le montage:
aucun appui nest autoris cette phase;
pas de porte--faux sur le foyer fracturaire;
jamais de mobilisation vers le valgus;
utilisation de prises mobilisatrices courtes;
pas de contraintes en flexion, torsion, cisaillement ni en compression;
pas de travail musculaire contre rsistances distales;
Prfrer le travail musculaire en poutre composite faisant appel des
chanes cintiques parallles,
Diffrer la mobilisation de larticulation tibiofibulaire suprieure qui
est solidaire du fragment, se mfier des fractures associes du col de
la fibula, et pour ces raisons tre prudent lors de la mobilisation de
larticulation talocrurale.
Vrifier systmatiquement les territoires sensitifs et moteurs du nerf
fibulaire commun.
Surveiller lvolution de lhmatome et lcoulement dans le drain de
redon.
Glacer systmatiquement le genou raison de 3 fois au minimum
par jour.

Techniques classes par dominantes


ducative
Apprendre au sujet raliser correctement ses transferts.
Autonomiser le sujet avec son cadre de marche ou ses cannes.
Indiquer quels sont les risques de chute viter.

Fractures des plateaux tibiaux

227

Expliquer pourquoi il faut viter une position en flexum antalgique


et les contraintes en valgus, et lintrt de la mise en place dun
arceau pour viter lquin du pied.
Demander au sujet de raliser des contractions isomtriques du
quadriceps associes une dorsiflexion active des chevilles, des
cures courtes assis au bord du lit jambes pendantes, une ventilation abdomino-diaphragmatique, etc.
Apprendre au sujet raliser correctement une cryothrapie pluriquotidienne.
Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
Diminution des douleurs et des ractions inflammatoires locales
par une cryothrapie pluriquotidienne et lemploi de llectrothrapie de basse frquence en regard du ligament collatral
mdial.
Mise en position dclive du membre infrieur par surlvation du
pied du lit.
Massage circulatoire et drainage lymphatique manuel.
Mise en place dune bande ou dun bas de contention avant le
lever.
Pulmonaire
Dsencombrement bronchique et apprentissage du drainage bronchique autonome si ncessaire.
Ventilation dirige.
Myoaponvrotique
Massage du quadriceps et mobilisation du cul-de-sac sous-quadricipital.
Articulaire
Mobilisation prudente de la hanche, de la cheville et du pied.
Mobilisations multidirectionnelles de la patella.
Mobilisations passives et actives aides prcautionneuses du genou
en flexion-extension.
Proscription de linstallation dun flessum antalgique et de
contraintes en valgus: pas de coussin sous le genou, pas de latrocubitus controlatral avec genou en flexion-valgus-rotation
latrale.
Mise sur arthromoteur 2fois/jour dans un secteur infradouloureux
avec cryothrapie et stimulation lectrique transcutane vise
antalgique (SETA).
Musculaire et neuromusculaire
Techniques de lutte contre la sidration musculaire du quadriceps.
La sidration musculaire : elle correspond limpossibilit de

228 Genou

contracter de manire volontaire un muscle ou un groupe


musculaire nayant aucune lsion anatomique ni systme de
commande. Cette sidration peut tre partielle et ne concerner
quun secteur articulaire alors que les amplitudes passives sont
libres.
Les techniques utilises comprennent:
les chanes dirradiations:
a. chane priphrique axiale priphrique en utilisant comme
muscle gchette les releveurs de la cheville du ct sain,
b. chane priphrique axiale en utilisant la stimulation (sans
rsistance) des releveurs de la cheville homolatraux,
c. chane priphrique axiale priphrique en utilisant comme
muscle gchette les abaisseurs des membres suprieurs,
d. chane axio-priphrique en utilisant les flchisseurs du rachis
cervical.
Ces diffrentes chanes dirradiations peuvent tre utilises de
manire isole ou associe;
le pigeage neuromusculaire: cette technique plus contraignante
pour larticulation fmorotibiale est utilise plus tardivement,
une fois que les douleurs se sont amendes. Le pigeage neuromusculaire consiste partir dune sollicitation des stabilisateurs
latraux de hanche le patient tant en latrocubitus, et recruter
le quadriceps au cours du passage progressif en dcubitus
dorsal;
lEMG biofeedback;
les excitomoteurs.
Ces diffrentes techniques sont compltes par les techniques
dimagerie mentale.
Aprs avoir ralis un testing, travail musculaire spcifique des
verseurs du pied en cas datteinte du nerf fibulaire commun.
Stimulation lectrique transcutane vise excitomotrice sur le
quadriceps et le triceps sural.
Fonctionnelle
En dcubitus: prparation la verticalisation et la marche par
des exercices posturaux.
Avant la verticalisation: mise en place des bandes de contention.
Verticalisation dans le cadre de marche ou avec les cannes.
Travail de lquilibration debout avec les cannes.
Apprentissage de la marche avec aides de marche (cadre de marche,
cannes), et pas contact.

Fractures des plateaux tibiaux

229

Phase postopratoire secondaire (J4 J75)


Objectifs
Apprendre au sujet sautonomiser avec des cannes et raliser seul
des exercices types.
Prvenir les complications : thromboemboliques, cutanes, cicatricielles, infectieuses, etc.
Rsorber les phnomnes algiques et inflammatoires, notamment
lpanchement intra-articulaire, lis lintervention et valuer rgulire
ment la douleur ainsi que la consommation dantalgiques.
Mobiliser les plans de glissement du genou et la cicatrice.
Rcuprer des amplitudes dextension-flexion de 0-90 J45.
Insister sur le travail du quadriceps, des muscles du hauban mdial
et du moyen fessier.
Obtenir le verrouillage du genou en extension complte J45.
Obtenir un pas contact parfait la marche et dans la monte et
descente des escaliers entre J21 et J30.
Traiter les ventuelles pathologies associes:
traiter lentorse du ligament collatral mdial et se mfier de
ses complications : syndrome de Palmer, syndrome de PellegriniStieda, syndrome douloureux rgional complexe localis au condyle
mdial,
en cas datteinte du nerf fibulaire commun, entreprendre des
techniques de stimulations musculaires spcifiques pour les verseurs
dnervs.
Raliser un entretien physique gnral.

Principes
Vrifier quotidiennement labsence de complications cicatricielles,
thromboemboliques, infectieuses, ou dun syndrome douloureux
rgional c omplexe.
Surveiller la cicatrisation cutane: les fils sont enlevs J21, ce qui
autorise la balnothrapie, ventuellement avec un film protecteur
hydrophobe.
La balnothrapie est la technique de choix par excellence cette
phase et, en cas de raideur articulaire, 2 sances par jour peuvent tre
programmes.
Glacer systmatiquement le genou raison de 3 fois au minimum
par jour.
Respecter le montage:
aucun appui nest autoris cette phase;
pas de porte--faux sur le foyer fracturaire;
jamais de mobilisation vers le valgus;
utilisation de prises mobilisatrices courtes;

230 Genou
pas de contraintes en flexion, torsion, cisaillement ni en compression;
pas de travail musculaire contre rsistances distales;
priorit au travail musculaire en poutre composite faisant appel
des chanes cintiques parallles;
si le genou est laxe, mise en place dune attelle articule.

Techniques classes par dominantes


ducative
Demander au sujet de veiller lhygine des bas de contention.
Demander au sujet de se pourvoir dun chaussage correct antidrapant (tennis fermeture Velcro).
Expliquer au patient lintrt de mettre systmatiquement un
arceau pour viter lquin.
Apprendre au patient se servir de lappareil de stimulation lectrique transcutane vise excitomotrice.
Insister nouveau auprs du patient sur les risques de chute: couloirs, marche extrieure, domicile, douche, piscine de rducation.
Raliser le soir des postures dextension, sans porte--faux pour le
foyer, associes un travail isomtrique du quadriceps avec lectrostimulation ambulatoire si ncessaire.
Entreprendre une cryothrapie pluriquotidienne systmatique
associe une cure en dclive.
Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
Rsorption des douleurs et des ractions inflammatoires locales par
une cryothrapie pluriquotidienne et lemploi dune stimulation
lectrique transcutane de basse frquence vise antalgique ;
cette lectrostimulation peut tre aussi ralise sur le trajet du
nerf fibulaire commun en cas de nvralgies.
Application nocturne dun empltre antiphlogistique sur la face
latrale du genou, en cas dhmatome.
Massage de la cicatrice, mobilisation de celle-ci sous dpression ds
la cicatrisation acquise (Aspivenin, LPG).
Massage circulatoire.
Drainage lymphatique manuel.
Pressothrapie.
Myoaponvrotique
tirement et contracter-relcher a minima du triceps sural et des
muscles sous-pelviens.

Fractures des plateaux tibiaux

231

Massage du cul-de-sac sous-quadricipital, des ailerons patellaires et


du quadriceps associ du contracter-relcher a minima diffrents
degrs de flexion du genou, avec des prises manuelles courtes.
Articulaire
Mobilisations multidirectionnelles de la patella.
Mobilisations passives et actives de larticulation fmorotibiale en
flexion-extension pour obtenir une extension totale et une flexion
de 90 J45:
sec, mobilisations passives analytiques laide de prises courtes,
mobilisations spcifiques sauf en cas de lsions mniscales associes
et en tenant imprativement compte des lsions ligamentaires (pas
de recherche de glissement antrieur en cas datteinte du ligament
crois antrieur pas exemple),
en balnothrapie, mobilisations actives guides,
au cours de la marche, sec ou en balnothrapie, insister sur le
droulement du genou au cours de chacune des phases du cycle
de la marche.
Utilisation des techniques de mouvements imags grce un miroir.
Attelle motorise environ 2h/jour y compris les week-ends.
Mobilisations des autres articulations du membre infrieur en
insistant sur lextension de la hanche et la flexion dorsale de la
cheville.
Musculaire et neuromusculaire
Tonification analytique quatre faces du genou en insistant sur:
travail isomtrique en chane parallle du quadriceps dans diffrents secteurs articulaires,
travail des haubans collatraux du genou en insistant plus
particulirement sur le hauban mdial : patte-doie et semimembraneux,
excitomoteurs pour fibres lentes sur le quadriceps et le hauban
mdial,
travail des muscles stabilisateurs du bassin,
travail musculaire spcifique des verseurs du pied en cas
datteinte du nerf fibulaire commun.
Sollicitation de chanes musculaires intervenant au cours du cycle
de marche: ce travail de la marche en dcharge doit associer un
positionnement articulaire, des appuis plantaires et des synergies
musculaires correspondant chacune des phases de la marche
normale.
Travail proprioceptif prcoce en dcharge.

232 Genou
Fonctionnelle

En rducation, apprentissage de la marche avec pas contact tout


dabord dans les barres parallles puis sous couvert dun cadre de
marche ou des cannes. Cette marche doit raliser un pas contact
avec attaque du talon au sol et verrouillage franc du quadriceps,
droulement du pied, droulement du genou et extension de la
hanche au cours du demi-pas postrieur.
Apprentissage de la monte et descente des escaliers et de la
marche en terrain vari.
Pour les sujets jeunes, rentranement leffort bas sur la gymnastique au sol et laquagym.

Phase postopratoire tardive (aprs J75)


Objectifs
Intensifier la rducation et reprendre lappui.
Obtenir des amplitudes articulaires totales.
Renforcer les muscles stabilisateurs de la hanche et du genou.
Dbuter le travail proprioceptif en dcharge et en charge partielle, en
ciblant sur la vigilance du quadriceps et du hauban mdial.
Reprendre un appui progressif sur 3 4 semaines sous couvert de
deux cannes.
Sevrer progressivement le patient des aides de marche ds que le
genou est stable.
Corriger les boiteries rsiduelles et notamment le valgus physiolo
gique et/ou pathologique qui aggravent les contraintes.
Insister sur le rentranement leffort global.
Sensibiliser le sujet aux notions dconomie articulaire et aux rgles
hyginodittiques.

Principes
Lire systmatiquement le compte rendu de consultation et de la
radiologie pour sassurer que : la fracture est consolide, lappui est
autoris, les anticoagulants vont tre arrts ds que le patient marchera
avec un appui franc.
Effectuer la remise en charge sur une priode de 3 4 semaines.
Ne pas hsiter devant lapparition de talalgies ou de mtatarsalgies
de reprise dappui instaurer rapidement la mise en place de semelles
viscolastiques amortissantes (Sorbothane, Noene, Podiane).
Effectuer la mise en charge progressive sur le membre infrieur opr
sur les cinq critres suivants:

Fractures des plateaux tibiaux

233

le contrle radiologique: prsence dun cal osseux et absence de


dminralisation de la mtaphyse tibiale,
lintensit des douleurs (talalgies, gonalgies) ressenties par le
patient:
au cours de la mise en charge en statique, puis en dynamique,
noter les seuils dappui (en kilogrammes) et de dure (en minutes)
pour lesquels les douleurs apparaissent et rester en de de ces
seuils,
en dehors de la mise en charge peuvent survenir des douleurs
rmanentes: ces algies apparaissant au repos doivent tre confrontes la rapidit de la reprise dappui des jours prcdents. Il est
souvent sage de revenir en arrire et de reprendre deux cannes le
temps que ces douleurs samendent,
lexistence dune laxit rsiduelle et/ou dune instabilit la marche: labsence de verrouillage actif du genou en charge, ou une instabilit dynamique la marche peuvent imposer de garder les deux
cannes pour prserver larticulation et une certaine scurit fonctionnelle,
le poids du patient: plus la surcharge pondrale est consquente
et plus lappui doit tre tal dans le temps,
le choix des aides de marche et de lattelle: la remise en charge
seffectue sous couvert de deux cannes et de lattelle articule. Cest
seulement lissue de cette phase que le passage une canne en T
est possible, tout dabord quelques heures par jour pour les parcours
intrieurs, puis toute la journe. Lattelle articule sera conserve
tant que le genou ne sera pas stable.
Bien que la consolidation soit acquise, ne jamais oublier que latteinte
cartilagineuse peut voluer vers une arthrose prcoce. Il faut donc
respecter les notions dconomie articulaires et respecter des rgles
hyginodittiques.

Techniques classes par dominantes


ducative
Sur les conseils du kinsithrapeute, le patient doit observer au
quotidien les rgles dconomie articulaires et hyginodittiques
qui sont expliques dans le cadre des arthroses fmorotibiales non
opres:
combattre la surcharge pondrale,
mnager ses genoux dans les activits de la vie quotidienne,
viter systmatiquement les stations prolonges genoux flchis,
faciliter la circulation de retour et traiter linsuffisance veineuse,
viter la sdentarit et choisir des sports adapts,
consulter devant toute douleur anormale du genou.

234 Genou
Antalgique, cutan, trophique, circulatoire

Cryothrapie.
Massage de la cicatrice.
Massages au jet sur la cicatrice et lensemble des membres infrieurs.
Myoaponvrotique
Massage du cul-de-sac sous-quadricipital, des ailerons rotuliens et
du quadriceps associ du contracter-relcher diffrents degrs
de flexion du genou.
Massages, tirements, contracter-relcher des muscles ischiojambiers, des muscles du hauban latral et des flchisseurs plantaires.
Articulaire
Rcupration des fins damplitude en faisant appel :
des mobilisations passives analytiques ralises avec des prises
courtes et des mobilisations spcifiques en douceur, toujours
associes une dcompression articulaire,
des postures de longue dure mais de faible intensit contre
pesanteur,
des exercices en balnothrapie,
des mobilisations spcifiques des articulations tibiofibulaires
suprieure et infrieure et rcupration des fins damplitude en
flexion dorsale de la cheville.
Musculaire et neuromusculaire
Renforcement quatre faces de la cuisse en insistant sur le travail
de verrouillage actif en dcharge et en charge, le quadriceps tant
toujours long rcuprer.
Rcupration de la force, la puissance et lendurance musculaire en
excluant toujours tout travail dynamique contre rsistance.
Poursuite de la rducation proprioceptive en dcharge ou
charge partielle, notamment en balnothrapie, en sachant que
lvolution long terme dpend de la stabilit du genou et des
contraintes mcaniques qui lui sont imposes (figures 14.6
14.8).
Exercices de stretching visant rcuprer lextensibilit du droit
fmoral, des ischiojambiers et des gastrocnmiens en incluant des
techniques de contracter-relcher, disomtrie-isotonie.
Fonctionnelle
Reprise dappui en position statique sur balances, puis au cours de
la marche en respectant les critres de progression noncs dans
les principes.

Fractures des plateaux tibiaux

235

Figure 14.6Travail proprioceptif prcoce en dcharge.

Figure 14.7Travail proprioceptif en balnothrapie.


Sevrage progressif des aides de marche, correction des boiteries
rsiduelles, amlioration du primtre de marche et de son cot
nergtique.
Sil persiste un dficit dextension active (DEA), travail du verrouillage du genou en charge et au cours de la marche avec la stimulation
lectrique fonctionnelle.
Sevrage progressif de lattelle articule lintrieur puis lextrieur.
cette phase de remise en charge peut apparatre une ingalit de
longueur des membres infrieurs. Cette ingalit vraie ou seulement
apparente peut tre lie :

236 Genou

Figure 14.8Travail proprioceptif en unipodal.


une asymtrie daxe entre le membre infrieur traumatis (valgus
pathologique) et le membre infrieur sain,
un flessum du genou persistant en charge,
une instabilit dans le plan frontal (genou ou hanche),
une marche membre infrieur en abduction qui rsulte dune
inclinaison du tronc vers la canne (le patient marche couch sur
sa canne).
Pour les sujets jeunes: rentranement leffort bas sur la gymnastique gnrale, laquagym, la natation puis la bicyclette.
La reprise du sport seffectue vers le 6e mois.

Arthrose fmorotibiale non opre

237

Chapitre 15

Arthrose fmorotibiale non


opre
Se rappeler
Les arthroses du genou sont parmi les plus frquentes de toutes les
localisations arthrosiques et touchent prfrentiellement la femme
partir de la cinquantaine, surtout en cas de surcharge pondrale.
La gonarthrose rsulte dune disproportion entre les contraintes
mcaniques auxquelles les tissus cartilagineux et osseux sont soumis et
la rsistance biomcanique de ces tissus.
La gonarthrose peut tre uni-, bi- ou tricompartimentale: le processus dgnratif concerne soit larticulation fmorotibiale sur un de ses
compartiments (mdial le plus souvent) ou sur les deux, soit larticulation fmoropatellaire de manire isole ou associe.
Lvolution des gonarthroses se fait en rgle gnrale par pousses,
dclenches par un surmenage articulaire, se traduisant par des douleurs et par la survenue dun panchement articulaire. La marche peut
tre globalement limite mais reste le plus souvent possible mme un
stade avanc.
Les progrs de limagerie ont fait quun nombre de plus en plus grand
darthroses anciennement considres comme essentielles se rvlent
tre secondaires une dysplasie ou un trouble statique, difficilement
identifiables par le pass.
La meilleure connaissance des lsions responsables de la gonarthrose
dtermine des actes chirurgicaux prcoces vise correctrice.
De nouvelles pistes thrapeutiques (chondroprotecteurs, viscosupplmentation, greffes de cartilage) ont vu le jour ces dernires annes et
bien quelles soient prometteuses, leurs indications et leurs rsultats
long terme mritent dtre mieux valids.
La classification en arthrose primitive, ou essentielle, et secondaire
seffectue partir des donnes cliniques et de limagerie. Le tableau15.1
rcapitule les diffrentes tiologies de la gonarthrose et leurs principales
caractristiques.

Rducation de lappareil locomoteur


2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

238 Genou
Tableau 15.1tiologies et caractristiques des gonarthroses
Arthrose fmorotibiale primitive
Ces gonarthroses sont appeles primitives en apparence, ou encore essentielles,
lorsquaucune des tiologies voques ci-dessous nest retrouve.
Arthrose fmorotibiale lie un trouble statique
Dans le plan frontal: genu varum ou
valgum

Les arthroses sur genu varum ou valgum sont les plus


frquentes.
Bilatrales le plus souvent, elles se traduisent par des
signes unicompartimentaux mdiaux ou latraux, en
sachant quun genu varum pathologique est beaucoup
plus arthrogne quun genu valgum pathologique.
Ces dsaxations frontales peuvent tre elles-mmes
secondaires une mniscectomie, une fracture tibiale
ou fmorale avec cal vicieux ou des dsaxations opres
dans lenfance (piphysiodse, rachitisme, etc.).

Dans le plan sagittal: genu flessum


ou recurvatum

Les arthroses sur un genu flessum mritent une considration particulire car leur aggravation est trs rapide.
Elles sont presque toujours secondaires un traumatisme,
une arthrose sur genu varum ou valgum volue, ou
toute autre pathologie rhumatismale du genou.
Les genu recurvatum sont quant eux exceptionnels et
restent bien supports.
Arthrose lie une altration mniscale

Les mniscectomies, surtout les mniscectomies mdiales ralises sur un genou


varum, sont pratiquement toutes suivies dune arthrose secondaire plus ou
moins brve chance. Cest pourquoi les techniques chirurgicales sont actuellement moins invasives (arthroscopies et non plus arthrotomies) et respectent
le plus possible le mnisque (rgularisation, suture, abstention thrapeutique et
non plus mniscectomie tendue).
Plus rarement une arthrose peut se dvelopper sur une altration du mnisque:
mnisque discode, kyste mniscal, voire lsion mniscale nglige.
Arthrose lie une laxit chronique
Elle survient aprs lsions ligamentaires, notamment du ligament crois antrieur, ngliges ou non traites. Le mcanisme pathogne incrimin est le ressaut
rotatoire antrolatral.
Arthrose post-traumatique
Aprs fracture des plateaux tibiaux, des condyles ou de la patella, la contusion
cartilagineuse, latteinte ostochondrale ou un cal vicieux peuvent secondairement dterminer une arthrose.
Ostochondromatose
Quelle soit primitive ou secondaire une arthrose primitive exubrante,
productive, lostochondromatose est particulirement arthrogne, obligeant
une intervention prcoce.

Arthrose fmorotibiale non opre

239

Tableau 15.1 (Suite)


Arthrose dveloppe aprs ncrose ou ostochondrite
Les ncroses condyliennes, trochlennes, patellaires et les ostochondrites
peuvent dterminer une arthrose par altration des surfaces articulaires et par
lventuelle production de corps trangers quelles occasionnent.
Arthrose sur arthrite vieillie
Les pathologies inflammatoires, au premier rang desquelles la polyarthrite
rhumatode, provoquent une destruction articulaire qui en phase froide peut
aboutir une gonarthrose svre.

Les piges
Toute douleur en regard du genou ncessite un bilan soigneux de la
rgion de la hanche: en effet, les douleurs projetes dune coxopathie
se situent en regard de la face antrieure ou mdiale du genou.
Il nexiste pas de paralllisme entre les signes cliniques et les images
radiologiques: lorientation thrapeutique doit donc tre dcide sur la
gne fonctionnelle ressentie par le sujet et les signes cliniques retrouvs
lexamen et jamais sur limagerie. En effet, certaines arthroses radiologiques sont et restent asymptomatiques.
lheure actuelle, compte tenu des avances dans le domaine de
limagerie, le vritable problme pos au praticien est de dcider quand
existe une indication chirurgicale et si celle-ci doit tre vise correctrice ou palliative.
Les interventions vise correctives telles que les ostotomies de
valgisation ou de varisation doivent tre proposes chez ladulte jeune
un stade de gonarthrose dbutante et uniquement si le genou est stable: une gonarthrose volue et/ou une laxit du genou vouent ce type
dintervention lchec.
Un certain nombre de complications peuvent mailler lvolution
des gonarthroses (tableau15.2). Parmi ces complications, les deux plus
frquentes et les plus problmatiques sont lhydarthrose et lapparition
dun flexum. Leurs consquences tant particulirement dltres
pour larticulation, ces complications mritent dtre spcifiquement
combattues par les techniques de physiothrapie et de kinsithrapie,
en association avec le traitement mdical.

Clinique
Le tableau clinique est domin par une douleur typiquement mcanique:
apparaissant la marche, au pitinement, la monte et la descente
des escaliers, laccroupissement;

240 Genou
Tableau 15.2Principales complications des gonarthroses
Hydarthrose

Si les pousses dhydarthrose sont banales dans la gonarthrose, elles contribuent nanmoins la prennisation des
douleurs, laugmentation des contraintes articulaires, la
limitation articulaire, lamyotrophie, linstabilit et aux
boiteries.
En effet la prsence dune hydarthrose du genou provoque
une cascade deffets nocifs lorigine dun vritable cercle
vicieux:
devant laugmentation de volume du liquide synovial,
larticulation se met en position de capacit articulaire
maximale, cest--dire 15 de flexum (tous les culs-de-sac
articulaires sont alors distendus),
la pression intra-articulaire stimule les nocicepteurs et les
mcanorcepteurs capsulaires, provoquant une contracture
de dfense des flchisseurs du genou qui figent le flexum,
et une inhibition du quadriceps proportionnelle limportance de lpanchement,
le flexum d lpanchement et associ aux asymtries de tensions musculaires peut se fixer (rtraction
capsulaire). Il engendre une augmentation des contraintes
articulaires,
laugmentation des contraintes articulaires est pathogne
pour le cartilage, ce qui augmente lirritation intraarticulaire et les phnomnes inflammatoires.

Genu flessum

Consquence dune arthrose trs volue, lapparition


dun flexum fix par une rtraction capsulaire marque un
tournant dans lvolution de la gonarthrose car il prfigure
une dtrioration rapide des cartilages articulaires.

Kystes poplits

Lis un panchement dans les bourses sreuses du semimembraneux, ces kystes sont toujours la consquence dun
problme intra-articulaire.
Ils peuvent eux-mmes se compliquer de rupture (diag
nostic diffrentiel avec une phlbite), et plus rarement
comprimer une structure de voisinage.

Hmarthrose
Ostochondromatose

Elle traduit en rgle une arthrose trs volue.


Lie une mtaplasie synoviale, la production de corps
trangers ostocartilagineux aggrave larthrose et peut tre
source de blocages articulaires.

calme par le repos;


souvent unilatrale au dbut, elle se bilatralise rapidement;
de sige latral au regard de linterligne concern ou antrolatral en
cas datteinte fmoropatellaire associe;
pouvant saccompagner de pousses congestives et hydarthrodiales;
associe des sensations dinstabilit, daccrochages douloureux en
flexion, de pseudo-blocages.

Arthrose fmorotibiale non opre

241

Figure 15.1Genu varum (a), et genu valgum (b).

Les signes retrouvs lexamen sont:


sujet debout statique:
surcharge pondrale et syndrome trophostatique,
recherche dun trouble statique du genou dans le plan frontal
(genu varum ou valgum) (figure15.1), sagittal (flexum, recurvatum)
(figure15.2), horizontal (troubles rotatoires),
recherche dun trouble statique du pied, du bassin, du rachis;
la marche : boiterie type desquive dappui, flexum, instabilit
dynamique;
laccroupissement: dsaxation laller du mouvement, difficults
se relever;
sujet en dcubitus:
panchement intra-articulaire,
limitation de la mobilit surtout en extension,
signes fmoropatellaires,
existence ou non dune laxit frontale,
insuffisance quadricipitale, rtraction des muscles ischiojambiers,

Figure 15.2Genu flessum.

242 Genou
recherche de points douloureux priarticulaires,
existence de zones de cellulalgies.

Examens complmentaires
Limagerie de base comprend, de faon systmatique, un bassin de
face, les deux genoux de face et de profil (figure15.3) en extension et
ventuellement en position schuss (figures15.4 et 15.5), une axiale de
patella 30 de flexion.

Principes du traitement
Le traitement des gonarthroses, quelles soient primitives ou secondaires,
est essentiellement conservateur. Il repose sur le traitement mdical, la
kinsithrapie et lducation du patient.
Le traitement mdical consiste en:
prescription dantalgiques et danti-inflammatoires en cas de pousses congestives;
infiltrations intra-articulaires de corticodes, parcimonieuses, prcdes dune ponction vacuatrice, ne rserver quaux pousses inflammatoires rebelles tout traitement;

Figure 15.3Signes radiologiques dune arthrose fmorotibiale (clichs de


face).
1. Condensation de los sous-chondral. 2. Pincement de linterligne articulaire. 3. Ostophyte. 4. Gode.

Arthrose fmorotibiale non opre

243

Figure 15.4Arthrose fmorotibiale latrale visualise sur une radiographie de face en position schuss.

Figure 15.5Arthrose fmorotibiale mdiale volue visualise sur une


radiographie de face en position schuss.

244 Genou
ventuellement viscosupplmentation, ne proposer quen dehors
des pousses inflammatoires et titre dessai thrapeutique;
adjonction de thrapeutiques antiarthrosiques dont les rsultats sont
alatoires.
La rducation fonctionnelle est imprative et comporte deux volets
intrinsquement lis:
lducation du patient des rgles dhygine, dconomie articulaire
et dautorducation;
la kinsithrapie et la physiothrapie qui visent limiter les phnomnes douloureux et inflammatoires, maintenir la mobilit du genou
en prvenant ou combattant un ventuel flexum, renforcer le quadriceps et les chanes musculaires fonctionnellement lies, corriger la
posture du sujet et ses boiteries.
Le traitement chirurgical, dvelopp dans le chapitre suivant, tire ses
indications de lchec dun traitement conservateur bien conduit sur
plus de 6 mois.

Rducation
Spcificits
Une large place est faite lducation du patient, la mise en place de
mesures dittiques et la notion dconomie articulaire.
La kinsithrapie est prconise en dehors des priodes inflammatoires.
Elle est effectue raison de 2 ou 3 sances par semaine de manire
rgulire et alterne les sances sec et les sances en balnothrapie.

Protocole de rducation
Objectifs
duquer le patient la notion dconomie articulaire et des rgles
hyginodittiques.
Juguler les douleurs et leurs irradiations.
Combattre le flessum et les ventuelles limitations en flexion.
Lutter contre les attitudes vicieuses sus- et sous-jacentes lies au flessum du genou: flessum de hanche, quin du pied, bascule du bassin,
compensations lombaires.
tirer les tissus myoaponvrotiques rtracts: droit fmoral, ischiojambiers, adducteurs, triceps sural et aponvrose plantaire.
Tonifier les muscles dficitaires: quadriceps et haubans latraux.
Amliorer la stabilit dynamique tridimensionnelle du genou en charge.
Corriger les boiteries existantes et apprendre se servir des aides de
marche si ncessaire.

Arthrose fmorotibiale non opre

245

Principes
Respecter scrupuleusement et au quotidien les conseils dhygine
articulaire et les exercices raliser au domicile.
Arrter les exercices ds que le genou devient douloureux ou
hydarthrosique.
Insister sur la prise en charge des troubles trophiques et circulatoires
qui coexistent avec la gonarthrose: traiter les zones cellulalgiques (face
mdiale du genou), faciliter le retour veineux et lymphatique.
Prfrer les exercices en dcharge complte ou relative (balnothrapie) au travail en charge.
Bannir tout exercice musclant ralis en dynamique et prfrer les
techniques isomtriques pratiques dans les secteurs non douloureux.
Insister sur les techniques de prvention ou de lutte contre le flessum
qui est llment le plus pjoratif dans lvolution de la gonarthrose.
Corriger systmatiquement tout trouble morphostatique du pied qui
accompagne une dsaxation du genou.

Techniques classes par dominantes


ducative
Sur les conseils du kinsithrapeute, le patient doit observer au
quotidien un certain nombre de rgles hyginodittiques visant
diminuer les contraintes articulaires.
En cas de surcharge pondrale:
adapter un rgime hypocalorique,
shydrater rgulirement,
fuir la sdentarit et raliser rgulirement des exercices: natation, aquagym, aqua-stretching, gymnastique gnrale, bicyclette
dappartement sans rsistance.
Dans la vie quotidienne, mnager ses genoux:
viter le port de charges lourdes,
viter les marches prolonges notamment en terrain accident,
les pitinements,
prendre une canne sige pour les dplacements longs,
sasseoir sur un tabouret haut pour certaines activits domestiques (prparation des repas, repassage),
limiter les accroupissements et utiliser une pince long manche
pour ramasser les objets au sol,
privilgier lutilisation des ascenseurs ou des escalators aux
escaliers,
viter les chaussures talons hauts,
porter des semelles viscolastiques absorbant les ondes de choc
la marche.
v

246 Genou
v

viter systmatiquement les stations prolonges genoux flchis qui


vont favoriser ou prenniser un flessum:
chez soi, prfrer le placement des jambes en extension ventuellement sur un repose-pied, en dclive,
au restaurant ou au cinma tendre les jambes rgulirement,
durant les trajets en voiture, mnager des moments de dtente
pour marcher.
Faciliter la circulation de retour et traiter linsuffisance veineuse:
mettre une cale sous lextrmit du lit,
raliser rgulirement des dorsiflexions actives des chevilles notamment lors des trajets en avion ou en train,
porter des bas de contention en cas dinsuffisance veineuse,
marcher dans leau de mer au cours des vacances,
doucher ses jambes leau froide,
viter les expositions prolonges au soleil,
masser rgulirement ses jambes avec des pommades veinotoniques,
boire 1 1,5L deau en dehors des repas,
traiter les problmes de constipation qui constituent un obstacle
au retour veineux,
sur prescription mdicale, prendre un traitement veinotonique,
traiter immdiatement tout dbut dulcre variqueux ou drysiple.
Au domicile, raliser chaque jour les exercices suivants:
contractions isomtriques des quadriceps sur une posture
dextension,
stretching des muscles de la cuisse et du mollet,
travail postural en charge en tirement axial actif et rtroversion
du bassin,
gymnastique douce.
Consulter devant toute douleur anormale du genou et chez soi:
raliser un automassage des genoux avec un gel anti-
inflammatoire,
effectuer une cryothrapie 3fois/jour,
ne pas se mettre en position de flexum antalgique,
modrer ses dplacements et ne pas hsiter utiliser une canne
en T pour les dplacements lextrieur.
Antalgique
Thermothrapie ralise sur les contractures musculaires (adducteurs, ischiojambiers, triceps sural).
Ultrasonothrapie en mission continue sur les muscles contracturs.
Massage au jet subaquatique, bains bouillonnants.

Arthrose fmorotibiale non opre

247

Cryothrapie pendant les sances soit en utilisant des techniques


entranant un choc thermique soit par des massages la glace
sur les ligaments ou les tendons douloureux (ligament collatral
latral ou mdial, ailerons ou tendons de la patte-doie).
Stimulation lectrique transcutane de basse frquence vise
antalgique sur les nerfs capsulaires (nerf tibial, nerf fmoral, nerf
saphne) et loco dolenti.
Stimulation lectrique transcutane de trs basse frquence sous
forme dlectro-acupuncture sur les points douloureux priarticulaires.
Dilectrolyse de substances antalgiques et ou anti-inflammatoires
en application transversale ou longitudinale (figure15.6).

Figure 15.6Dilctrolyse.
a. Transversale; b. longitudinale.
Cutane, trophique et circulatoire
Pressothrapie en cas dinsuffisance veineuse.
Bas de contention.
Cures de dclive nocturne et diurne.
Massage circulatoire et drainage lymphatique manuel.
Ptrissage des zones cellulalgiques priarticulaires: face mdiale
du genou surtout.
Myoaponvrotique
Ptrissage du cul-de-sac sous-quadricipital, de la patte-doie et
des ischiojambiers.
Frictions localises ou massage transversal profond sur les ailerons
rotuliens, les ailerons mnisco-rotuliens, les ligaments collatraux
et les tendons des ischiojambiers.
Traits-tirs et dcordage du TFL, du triceps sural et de laponvrose
plantaire.
Massage et tirements manuels des ischiojambiers, du droit fmoral et des adducteurs.
v

248 Genou
v Articulaire

Mobilisations passives multidirectionnelles de la patella.


Mobilisations spcifiques et analytiques de larticulation fmorotibiale en insistant sur lextension associe la rotation latrale
(figure15.7).
Mobilisations fmorotibiales et fmoropatellaires en dcompression articulaire en associant des techniques de pompage articulaire.
Tractions articulaires instrumentales (kinsithrapie hypopressive
squentielle) associant traction, extension du genou et glissement
antrieur des plateaux tibiaux.
Postures articulaires dextension associes la cryothrapie
(figure15.8) poursuivre au domicile (figure 15.9).

Figure 15.7Mobilisations passives en extension du genou.

Figure 15.8Posture de gain dextension avec une bande et un poids.


Cette dernire technique peut galement tre ralise de faon autonome
par le patient en dehors des sances de rducation.

Figure 15.9Auto-posture au lit.

Arthrose fmorotibiale non opre

249

v Musculaire et neuromusculaire

Tonification quatre faces du genou, en isomtrique, dans les secteurs articulaires non douloureux, en insistant sur le quadriceps et
les haubans latraux.
Stimulation lectrique transcutane vise excitomotrice de basse
frquence pour stimuler prfrentiellement les fibres de type I du
quadriceps.
Apprentissage des techniques de stretching du TFL, des adducteurs,
du droit fmoral, des ischiojambiers et du triceps sural.
Balnothrapie avec exercices dtirements actifs, de tonification
et de proprioception en immersion sternale ou xiphodienne.
Rducation neuromusculaire faisant appel des chanes musculaires sries (travail dirradiation) et des chanes musculaires
parallles (travail en chane ferme) fonctionnelles du membre
infrieur.
Correction posturale globale prenant en compte les troubles statiques du pied, du bassin et du rachis.
Fonctionnelle
Massage et stimulation des appuis cutans plantaires.
Correction des boiteries et travail de la stabilit du genou en
dcharge et en charge partielle.
Travail de la marche avec une canne en T si ncessaire. Cette tape
ncessite des explications car elle comporte deux cueils:
le premier est dordre psychologique : les sujets sont souvent
rfractaires au port dune canne car ils ont limpression dtre
vieux,
le second dordre mcanique: les patients portent spontanment
la canne du mauvais ct (ct douloureux), et lorsquils la portent
du bon ct ils nappuient pas assez pour soulager le poids du
corps.
Correction des troubles statiques du pied par ralisation dune
orthse de correction plantaire: un pied plat valgus accompagnant
une gonarthrose sur genu valgum, de mme quun pied creux
varus accompagnant une gonarthrose sur genu varum, doivent
tre adresss au podologue qui ralisera une semelle corrective
intgrant un matriau amortissant.

Arthrose fmorotibiale opre par ostotomie

251

Chapitre 16

Arthrose fmorotibiale opre


par ostotomie
Se rappeler
Le traitement mdical, comportant une place importante rserve la
rducation, est la premire et ncessaire tape de la prise en charge des
patients prsentant une gonarthrose.
En cas de persistance de la symptomatologie et daggravation de la
gne fonctionnelle se pose lventualit dun geste chirurgical.
Plusieurs possibilits soffrent au chirurgien: ostotomie de valgisation ou de varisation, prothse unicompartimentale mdiale ou latrale,
prothse totale du genou.
La prfrence sera toujours donne dans un premier temps lostotomie, si les conditions sont runies, dans la mesure o il sera toujours
possible en cas de dtrioration secondaire daller crescendo vers une
prothse unicompartimentale puis totale du genou.
Les ostotomies sont des interventions extra-articulaires, visant
corriger un dfaut daxe (dans le plan frontal le plus souvent) de
manire harmoniser les contraintes qui sexercent sur les plateaux
tibiaux, et dont lobjectif est de retarder lvolution dune gonarthrose
unicompartimentale.
Au cours de ces interventions, il est possible dassocier dautres
gestes concernant par exemple le systme fmoropatellaire : section
de laileron rotulien latral, rgularisation des surfaces articulaires,
etc.
Dautres types dostotomies, rares, spcifiques de ladulte jeune,
concernent plus volontiers les dformations dans le plan sagittal. Elles
ont pour objectif de pallier une dformation orthopdique acquise,
source darthrose secondaire.
Les indications des ostotomies sont rsumes dans le tableau16.1.

Rducation de lappareil locomoteur


2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

252 Genou
Tableau 16.1Principales indications des ostotomies
Dans le plan frontal

Dans le plan sagittal

Atteinte unicompartimentale prdominante, mdiale ou latrale


Sujet g de moins de 65 ans
Absence de surcharge pondrale
majeure
Arthrose fmorotibiale mdiale
squelle dune lsion ancienne du ligament crois antrieur
Flexion du genou dau moins 90
Volont de rcupration du patient
du fait des contraintes postopratoires: absence dappui pendant environ
45 jours, kinsithrapie denviron
3 mois

Flessum ou recurvatum pathologiques secondaires soit un traumatisme de lenfance, soit une maladie
constitutionnelle, soit un trouble
neurologique
Sujet jeune, en fin de croissance
Douleurs persistantes
Gne fonctionnelle la marche
chec du traitement orthopdique et
rducatif

Les piges
La chirurgie correctrice prcoce par ostotomie donne des rsultants
probants et il faut savoir rsister, en consquence, la tentation de la
mise en place dune prothse demble.
A contrario, une atteinte conjointe du compartiment controlatral
dtecte soit limagerie, soit au cours dune arthroscopie propratoire, ou lexistence dune laxit dans le plan frontal contre-indiquent
ces ostotomies.
Les ostotomies sont des interventions extra-articulaires qui ne
changent pas les atteintes cartilagineuses existantes ni les problmes
musculaires ou raideurs articulaires antrieurement installs:
pendant la rducation, il faut toujours garder lesprit quil sagit
dune articulation qui risque de voir voluer naturellement son atteinte
arthrosique dans les mois ou les annes venir;
il parat plus judicieux dentreprendre une rducation propratoire
permettant de prparer le genou sur les plans musculaires et articulaires,
plutt que de sattacher rsoudre ces problmes, qui auront t
majors par lintervention, en postopratoire.
En cas de laxit avec atteinte du pivot central, une intervention en
deux temps distincts comportant dabord une ligamentoplastie puis
distance une ostotomie comporte des suites opratoires et une prise
en charge kinsithrapique beaucoup plus aises quune intervention
ralisant les deux interventions dans le mme temps (figure16.1).
Il nest pas rare de voir apparatre au cours de la rducation des douleurs situes distance du genou opr: genou controlatral, paules,
territoire du nerf mdian la main. Ces phnomnes lis au bquillage

Arthrose fmorotibiale opre par ostotomie

253

Figure 16.1Ostotomie tibiale de valgisation ostosynthse par agrafes


et ligamentoplastie intra et extra-articulaire concomitante.

durant les 45 jours de non-appui, peuvent tre prvenus en limitant les


dplacements, en corrigeant la hauteur des cannes et le positionnement
des paules, et en modifiant les appuis sur les poignes (rembourrage,
positionnement diffrent de la main).
Les complications les plus frquentes aprs ostotomies sont dtailles
dans le tableau16.2.

Tableau 16.2Complications les plus frquentes des ostotomies


Complications
immdiates

Complications
secondaires

Complications tardives

Thromboemboliques
Hydarthrose ractionnelle
Hmatome
Lsion du nerf fibulaire
commun en cas dostotomie haute
de la fibula

Douleurs persistantes en
regard du foyer dostotomie tibiale ou de la
fibula
Hmatome souscicatriciel
Sepsis
Dplacement du foyer
dostotomie

Douleurs fmorotibiales
persistantes lies un
rquilibrage mcanique
global du genou
Douleurs fmoropatellaires
Retard de consolidation
(figure16.2)
Perte de la correction
dans 15 30% des cas

254 Genou

Figure 16.2Ostotomie tibiale de valgisation par addition mdiale vue


deux ans de recul avec remaniements osseux importants (a) et absence de
fusion de la cale en cramique mdiale (b) lorigine de douleurs persistantes.

Clinique
En phase postopratoire immdiate, le tableau clinique est domin par:
des douleurs et une inflammation postopratoires;
un dme du membre infrieur dautant plus marqu que le patient
prsente une insuffisance veineuse chronique;
un hmatome sous-cicatriciel;

Arthrose fmorotibiale opre par ostotomie

255

une sidration souvent importante du quadriceps;


une limitation modre des amplitudes articulaires en flexionextension;
une diminution de la flexion du genou la marche.
Les critres de surveillance sont:
lvolution des douleurs;
lvolution de la cicatrisation;
la recherche de signes prcurseurs de phlbite;
lvolution de lhmatome qui peut se collecter ou migrer vers la
jambe;
la surveillance de signes prcurseurs dun syndrome douloureux
rgional complexe;
la surveillance de complications pulmonaires ou intestinales;
la surveillance de signes infectieux;
lvolution des amplitudes actives et passives;
la fonction quadricipitale, la stabilit dynamique du genou;
le testing des muscles innervs par le nerf fibulaire commun;
la marche, la monte et la descente des escaliers;
lvolution radiologique.

Examens complmentaires
En propratoire, les clichs standards, bilatraux, comprennent les
deux genoux de face en charge, les deux genoux de face et de profil en
charge en position schuss, et des incidences axiales de patella 30 de
flexion. Un pangonogramme permettant de visualiser les deux membres
infrieurs de face en charge, permet de calculer avec prcision langle de
correction souhait.
En postopratoire, des clichs de face et de profil du genou sont
raliss au bloc puis un contrle radiologique est prvu avant la reprise
dappui, au 45e jour.
Le kinsithrapeute recherche surtout:
limportance de la gonarthrose du genou opr et du genou non
opr. Ceci permet dadapter les techniques rducatives aux donnes
radiocliniques;
le type dostotomie (soustraction, addition) et de matriel dostosynthse utilis (lames, plaques, agrafes, nombre et direction des vis) de
manire valuer la solidit du montage et confronter ventuellement
ces donnes au reprage palpatoire;
la conservation ou non dune charnire osseuse oppose au trait dostotomie: certains traits correspondent vritable fracture transversale
du tibia, alors que dautres laissent la corticale oppose intacte;
la mesure exacte de lingalit de longueur des membres infrieurs
qui peut avoir un retentissement clinique.

256 Genou

Principes du traitement
Les ostotomies de loin les plus frquentes sont les ostotomies tibiales
de valgisation par soustraction latrale:
les ostotomies tibiales sont plus frquentes que les ostotomies
fmorales car la dformation en valgus ou varus sige gnralement
dans la mtaphyse tibiale (linterligne articulaire est alors horizontal).
Les ostotomies fmorales ne sont ralises que lorsque lorigine
de la dsaxation est sus-articulaire (linterligne est alors oblique)
(figures16.3 et 16.4);

Figure 16.3Indications des ostotomies tibiales.

Figure 16.4Indications des ostotomies fmorales.

Arthrose fmorotibiale opre par ostotomie

257

les ostotomies de valgisation pour les genoux varum sont plus frquentes que les ostotomies de varisation pour les genoux valgum car
le varus pathologique du genou est beaucoup plus arthrogne que le
valgus qui lui est bien support;
les ostotomies par soustraction (figures 16.5 et 16.6) permettent
une impaction corticale directe alors que les ostotomies par addition

Figure 16.5Ostotomie de valgisation par soustraction latrale.

Figure 16.6Ostotomie tibiale de valgisation par soustraction latrale


ostosynthse par plaque et vis compression.

258 Genou
ncessitent lapport dun greffon qui devra fusionner avec le tibia
(figures16.7 et 16.8).
Les ostotomies peuvent tre stabilises par des agrafes, des lames
plaques col-de-cygne, ou des plaques et vis compression, mais certaines ostotomies daddition, autobloquantes, nont aucune ostosynthse.
Dans les ostotomies tibiales de valgisation par soustraction, un
geste est conjointement ralis sur la fibula qui consiste en:
une ostotomie au tiers moyen;
ou une ostotomie en regard du col;
ou une dsarticulation tibiofibulaire suprieure.
Ces deux derniers cas de figures ncessitent de vrifier lintgrit du
nerf fibulaire commun,
En regard de la zone de section de la fibula peuvent persister pendant
2 3 mois des douleurs souvent dcrites comme importantes par les
patients.
La consolidation de la fibula peut navoir jamais lieu, et ceci sans
incidences mcaniques particulires.
En cas de gonarthrose bilatrale, les interventions sont ralises au
moins 6 mois dintervalle.

Figure 16.7Ostotomie de valgisation par addition mdiale.

Arthrose fmorotibiale opre par ostotomie

259

Figure 16.8Ostotomie tibiale de valgisation par addition mdiale avec


greffon osseux et ostosynthse par vis-plaque compression.

En cas de genou flessum ou recurvatum des ostotomies de dflexion


(ostotomie antrieure de soustraction) ou douverture antrieure
(ostotomie antrieure daddition) (figure16.9) sont ralises. La tubrosit tibiale est fixe par des vis.

Figure 16.9Ostotomie antrieure de dflexion par addition.

260 Genou

Rducation
Spcificits
Les dlais de consolidation et de remise en charge aprs ostotomies
tibiales ou fmorales de valgisation varient selon le type dostotomie
et selon le matriel dostosynthse utilis (tableau16.3).
Les dlais de consolidation des ostotomies tibiales et fmorales de
varisation, beaucoup plus rares, sont superposables ceux des ostotomies de valgisation.
Les dlais de consolidation et les principes de la kinsithrapie aprs
ostotomie dans le plan sagittal sont donns dans le tableau16.4.

Protocole de rducation aprs ostotomie tibiale de


valgisation par soustraction latrale ostosynthse
par lame plaque col-de-cygne
Phase postopratoire immdiate (J1 J3)
Objectifs
Effectuer le premier lever, apprendre au sujet sautonomiser avec
des cannes et raliser seul des exercices types.
Prvenir les complications postopratoires : thromboemboliques,
pulmonaires, cutanes, cicatricielles, intestinales, infectieuses, etc.

Tableau 16.3Dlais moyens de reprise dappui aprs ostotomie de


valgisation
Types dostotomies

Dlai de remise
en charge

Dlai dappui
total

Ostotomie tibiale de valgisation par sous- J45


traction latrale +lame plaque visse

J60

Ostotomie tibiale de valgisation par


soustraction latrale +agrafes

J45

J60

Ostotomie tibiale de valgisation par


soustraction latrale +plaque et vis
compression

50% du poids
demble

J30

Ostotomie tibiale de valgisation par


addition mdiale +agrafes

J60

J75

Ostotomie tibiale de valgisation par addi- J75


tion mdiale sans matriel dostosynthse

J90

Ostotomie fmorale de valgisation par


soustraction latrale +lame plaque visse

J90

J75

Arthrose fmorotibiale opre par ostotomie

261

Tableau 16.4Dlais moyens de reprise dappui et principes kinsithrapiques aprs ostotomie dans le plan sagittal
Types dostotomies

Principes MK

Dlais de reprise
dappui

En cas de recurvatum:
ostotomie tibiale
antrieure douverture
par addition +fixateur
externe +vissage de la
TTA

Mobilisations passives prcoces


de la patella
Pas dlvation jambe tendue
avant J21
Travail du quadriceps en
extension du genou uniquement
pendant J45
Pas dtirement du droit
fmoral

J60

En cas de flessum:
ostotomie tibiale antrieure de fermeture par
soustraction +fixateur
+vissage de la TTA

Accent sur le travail du quadriceps en course interne et la


disparition de langle mort
Mobilisations passives prcoces
de la patella
Pas dlvation jambe tendue
avant J21
Pas dtirement du droit
fmoral

J45

Diminuer les phnomnes algiques et inflammatoires lis lintervention et valuer rgulirement la douleur ainsi que la consommation
dantalgiques.
Limiter la raideur articulaire du genou en flexion-extension.
Prvenir lapparition de lquin du pied.
Lever la sidration quadricipitale et obtenir un verrouillage actif du
quadriceps au plus tt.
Prvenir lamyotrophie des muscles de la cuisse et du mollet.

Principes
Responsabiliser le sujet et le faire participer activement son traitement.
Lire systmatiquement le compte rendu opratoire, les consignes
postopratoires, les rsultats de limagerie et de la biologie: TP, INR,
NFS, VS, CRP, plaquettes.
Tenir compte de ltat gnral du sujet: anmie, hypotension, temprature.
Surveiller lvolution de lhmatome et lcoulement dans le drain de
redon.
Vrifier quotidiennement labsence de complications cutanes, cicatricielles, thromboemboliques, pulmonaires, intestinales, infectieuses.
Glacer systmatiquement le genou raison de 3 fois au minimum
par jour.

262 Genou
Respecter le montage:
aucun appui nest autoris cette phase;
pas de porte faux sur le foyer dostotomie;
pas dlvation jambe tendue;
pas de travail du quadriceps en dynamique contre pesanteur;
utilisation de prises mobilisatrices courtes;
pas de travail musculaire contre rsistances distales.
Respecter lostotomie de la fibula:
proscrire jusqu J45 toute mobilisation spcifique de la tibiofibulaire suprieure et infrieure;
raliser une flexion dorsale prudente de larticulation talocrurale.
Garder lattelle 24heures sur 24, y compris en rducation quand le
sujet est verticalis.
Tenir compte de ltat du genou controlatral et des autres problmes
orthopdiques intercurrents (rachis, paules, etc.);
Vrifier lintgrit du nerf fibulaire commun dans les ostotomies
hautes de la fibula, dans les dsarticulations tibiofibulaires suprieures
ou en cas dhmatome en regard du matriel.

Techniques classes par dominantes


ducative
Apprendre au sujet raliser correctement ses transferts.
Apprendre au sujet mettre et enlever son attelle, et vrifier les
zones cutanes en contact avec lattelle.
Autonomiser le sujet avec son cadre de marche ou ses cannes et lui
indiquer quels sont les risques de chute viter dans la chambre,
la salle de bain, les toilettes et dans le couloir.
Faire raliser une srie dexercices types plusieurs fois par jour:
travail isomtrique du quadriceps associ une dorsiflexion
active des chevilles, dorsiflexion passive prudente des chevilles
avec sangle passe sous les orteils puis sous la tte des mtatarsiens genoux tendus et genoux flchis, cures courtes sujet
assis au bord du lit jambes pendantes, ventilation abdominodiaphragmatique, etc.
Apprendre au sujet raliser correctement une cryothrapie pluriquotidienne.
Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
Lutte contre les douleurs et les ractions inflammatoires locales
par une cryothrapie pluriquotidienne et lemploi de llectrothrapie de basse frquence demeure la demande du sujet.
v

Arthrose fmorotibiale opre par ostotomie

263

Massage des points dappui cutans notamment les talons et le


sacrum.
Mise en position dclive du membre infrieur par surlvation du
pied du lit.
Massage circulatoire et drainage lymphatique manuel.
Massage abdominal.
Ventilation abdomino-diaphragmatique.
Mise en place dune bande ou dun bas de contention avant le
lever.
Pulmonaire
Dsencombrement bronchique et apprentissage du drainage bronchique autonome si ncessaire.
Ventilation dirige.
Myoaponvrotique
Massage, tirement du triceps sural et de laponvrose plantaire.
Massage du quadriceps et mobilisation du cul-de-sac sousquadricipital.
Articulaire
Mobilisations prudentes de la hanche, de la cheville et du pied.
Mobilisations multidirectionnelles de la patella.
Mobilisations passives et actives aides prcautionneuses du
genou en flexion-extension.
Mise sur arthromoteur 2 fois/jour dans un secteur infradouloureux
avec cryothrapie et stimulation lectrique transcutane vise
antalgique.
Proscription de linstallation en flessum antalgique (pas de coussin
sous le genou, pas de rotation latrale du membre infrieur) et
mise un arceau dans le lit pour viter lquin.
Musculaire et neuromusculaire
Stimulation des appuis cutans plantaires associe un travail en
chane cintique ferme des extenseurs du membre infrieur.
Techniques de lutte contre la sidration musculaire du quadriceps.
Emploi de chanes dirradiation sollicitant le membre infrieur
opr.
Stimulation lectrique transcutane vise excitomotrice sur le
quadriceps.

264 Genou
v Fonctionnelle

En dcubitus : prparation la verticalisation et la marche


par stimulation des appuis cutans plantaires, sollicitation du
membre infrieur sain en chane cintique ferme, travail des
muscles recteurs du rachis et de la triple extension des membres
suprieurs.
En position orthostatique:
premier lever (figure 16.10),
mise en place des bandes de contention et de lattelle,
transferts dcubitus-assis, assis-debout, progressifs en surveillant
les signes dhypotension orthostatique,
verticalisation dans le cadre de marche ou avec les cannes, rpulsion du membre infrieur sain, tirement axial actif,
travail de lquilibration debout et marche sur quelques pas dans
la chambre.
Apprentissage de la marche avec aides de marche (cadre de marche,
cannes), attelle et pas contact : insister sur le droulement du
pied au sol, le contrle du genou lattaque du talon au sol, sur
lextension de la hanche, sur lrection rachidienne et labaissement
des paules.
Indpendance au lit et au fauteuil.

Figure 16.10Le premier lever du patient.

Arthrose fmorotibiale opre par ostotomie

265

Phase postopratoire secondaire (J4 J45)


Objectifs
Apprendre au sujet sautonomiser avec des cannes et raliser seul
des exercices types.
Prvenir les complications postopratoires : thromboemboliques,
cutanes, cicatricielles, intestinales, infectieuses, etc.
Diminuer les phnomnes algiques et inflammatoires lis lintervention et valuer rgulirement la douleur ainsi que la consommation
dantalgiques.
Lutter contre ldme du membre infrieur.
Mobiliser les plans de glissement du genou et la cicatrice.
Rcuprer des amplitudes:
de 0/90 entre J21 et J30;
de 110 au moins de flexion en fin de phase.
Obtenir le verrouillage actif du genou en extension.
Insister sur le travail des haubans latraux.
Prvenir lamyotrophie des muscles de la cuisse et du mollet.
Obtenir un pas contact parfait la marche et dans la monte et
descente des escaliers.

Principes
Responsabiliser le sujet et le faire participer activement son traitement.
Lire systmatiquement le compte rendu opratoire, les consignes
postopratoires, les rsultats de limagerie et de la biologie: TP, INR,
NFS, VS, CRP, plaquettes.
Tenir compte de ltat gnral du sujet: anmie, hypotension, tem
prature.
Vrifier quotidiennement labsence de complications cicatricielles,
thromboemboliques, infectieuses, dun syndrome douloureux rgional
complexe de type 1.
Surveiller la cicatrisation cutane: les fils sont enlevs J21, ce qui autorise la balnothrapie, ventuellement avec un film protecteur hydrophobe.
Glacer systmatiquement le genou raison de 3 fois au minimum
par jour.
Respecter le montage:
aucun appui nest autoris cette phase;
pas de porte--faux sur le foyer dostotomie;
pas dlvation jambe tendue avant J21;
pas de travail du quadriceps contre pesanteur avant J21;
utilisation de prises mobilisatrices courtes;
pas de travail musculaire contre rsistances distales;
pas de battements ni port de palmes en balnothrapie.

266 Genou
Respecter lostotomie de la fibula:
proscrire jusqu J45 toute mobilisation spcifique de la tibiofibulaire suprieure et infrieure;
raliser une flexion dorsale prudente de larticulation talocrurale.
Veiller ce que le sujet ait un chaussage correct, tenant le pied et
antidrapant (tennis fermeture Velcro).

Techniques classes par dominantes


ducative
Demander au sujet de veiller lhygine de lattelle, du jersey et
des bas de contention.
Demander au sujet de se pourvoir dun chaussage correct et lui
montrer se chausser et se dchausser sans danger pour le foyer
dostotomie.
Apprendre au patient se servir de lappareil de stimulation lectrique transcutane vise excitomotrice.
Expliquer au patient les risques de chute (couloirs, marche extrieure, domicile, douche, piscine de rducation) et lui demander
de surveiller lusure des embouts de cannes.
Poursuivre la ralisation dexercices types plusieurs fois par jour:
postures dextension sans porte faux pour le foyer associes
un travail isomtrique du quadriceps avec lectrostimulation
ambulatoire si ncessaire,
postures douces en flexion sujet assis au bord du lit et retour
assur par lautre membre infrieur,
dorsiflexions actives des chevilles en position dclive,
travail de triple extension des membres suprieurs,
ventilation abdomino-diaphragmatique.
Cryothrapie pluriquotidienne systmatique associe une cure
en dclive.
Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
Lutte contre les douleurs et les ractions inflammatoires locales
par une cryothrapie pluriquotidienne et lemploi de llectrothrapie de basse frquence demeure la demande du sujet.
Application nocturne dun empltre antiphlogistique en cas dhmatome.
Massage de la cicatrice.
Massage circulatoire et drainage lymphatique manuel.
Massage abdominal.
Pressothrapie.
Ventilation abdomino-diaphragmatique.
v

Arthrose fmorotibiale opre par ostotomie

267

v Myoaponvrotique

tirement et contracter-relcher a minima du triceps sural et des


muscles sous-pelviens en insistant sur les muscles biarticulaires.
Massage du cul-de-sac sous-quadricipital, des ailerons rotuliens et
du quadriceps associ du contracter-relcher diffrents degrs
de flexion du genou, la rsistance tant sus-patellaire et au-dessus
de la tubrosit tibiale.
Articulaire
Mobilisation multidirectionnelle de la patella.
Mobilisations passives et actives du genou en flexion-extension
pour obtenir une extension totale et une flexion fonctionnelle
(110) au cours de cette phase:
sec, mobilisations passives analytiques et spcifiques laide de
prises courtes,
en balnothrapie, mobilisations actives guides,
au cours de la marche, sec ou en balnothrapie, insister sur le
droulement du genou au cours des diffrents cycles de la marche.
Musculaire et neuromusculaire
Tonification analytique quatre faces du genou en insistant sur:
le travail isomtrique du quadriceps dans diffrents secteurs
articulaires,
le travail des haubans latraux en insistant plus particulirement
sur le hauban latral: TFL et biceps fmoral, poplit,
le travail des stabilisateurs latraux de hanche,
le travail musculaire en chane cintique ferme faisant appel
des chanes musculaires parallles du membre infrieur en
dcharge, et favorisant la synergie quadriceps-ischiojambiers lors
dexercices de rpulsion contre les appuis plantaires.
Sollicitation de chanes musculaires intervenant au cours du cycle de
marche: ce travail de la marche en dcharge doit associer un positionnement articulaire, des appuis plantaires et des synergies musculaires correspondant chacune des phases de la marche normale.
Tonification des membres suprieurs.
Fonctionnelle
Sans attelle, en rducation, apprentissage de la marche avec pas
contact tout dabord dans les barres parallles puis sous couvert
dun cadre de marche ou des cannes.
Cette marche doit raliser un pas contact avec attaque du talon au
sol, droulement du pied, droulement du genou et extension de
la hanche au cours du demi-pas postrieur.
Avec attelle, apprentissage de la monte et descente des escaliers
et de la marche en terrain vari.

268 Genou

Phase postopratoire tardive (aprs J45)


Objectifs
Sensibiliser le sujet aux notions dconomie articulaire et aux rgles
hyginodittiques.
Obtenir des amplitudes articulaires totales.
Renforcer les muscles stabilisateurs de la hanche et du genou.
Insister sur la stabilisation dynamique tridimensionnelle de la
cheville, du genou et de la hanche.
Reprendre un appui progressif sur 15 jours.
Enlever lattelle.
Sevrer progressivement le patient des aides de marche.
Corriger les boiteries rsiduelles.

Principes
Lire systmatiquement le compte rendu de consultation et de la
radiologie pour sassurer que: lostotomie est consolide, lattelle peut
tre te, lappui est autoris, les anticoagulants vont tre arrts ds
que le patient marchera avec un appui franc.
La mise en charge progressive sur le membre infrieur opr seffectue sur les cinq critres suivants:
le contrle radiologique : prsence dun cal osseux et absence
de dminralisation de la mtaphyse tibiale, solidit de la corticale
interne, absence de rsorption osseuse au contact du matriel
dostosynthse;
lintensit des douleurs ressenties par le patient:
au cours de la mise en charge en statique, puis en dynamique, noter
les seuils dappui (en kilogrammes) et de dure (en minutes) pour
lesquels les douleurs apparaissent et rester en de de ces seuils,
en dehors de la mise en charge peuvent survenir des douleurs
rmanentes: ces algies apparaissant au repos doivent tre confrontes la rapidit de la reprise dappui des jours prcdents. Il est
souvent sage de revenir en arrire et de reprendre deux cannes le
temps que ces douleurs samendent;
le poids du patient: plus la surcharge pondrale est consquente
et plus lappui doit tre tal dans le temps;
la possibilit ou non de stabiliser activement le genou: labsence de
verrouillage actif du genou en charge, ou une instabilit dynamique
la marche peuvent imposer de garder les deux cannes au cours de
la marche pour prserver une certaine scurit fonctionnelle,
le choix des aides de marche: la remise en charge seffectue sous
couvert de deux cannes. Cest seulement lissue de cette phase que
le passage une canne en T est possible, tout dabord quelques
heures par jour pour les parcours intrieurs, puis toute la journe.

Arthrose fmorotibiale opre par ostotomie

269

La solidit du montage et la consolidation osseuse autorisent toutes


techniques sans restriction.
En cas de talalgies ou de mtatarsalgies de reprise dappui, instaurer rapidement la mise en place de semelles amortissantes (Sorbothane,
Noene, Podiane).
Bien que la solidit du tibia soit acquise, ne jamais oublier quil sagit
dune gonarthrose traite chirurgicalement et que cette articulation ncessite par voie de consquence les mmes prcautions que nimporte
quelle articulation arthrosique. Il faut donc respecter les notions
dconomie articulaires et respecter des rgles hyginodittiques.

Techniques classes par dominantes


ducative
Sur les conseils du kinsithrapeute, le patient doit observer au
quotidien les rgles dconomie articulaires et hyginodittiques
qui ont t expliques dans le cadre des arthroses fmorotibiales
non opres:
combattre la surcharge pondrale,
mnager ses genoux dans les activits de la vie quotidienne,
viter systmatiquement les stations prolonges genoux flchis,
faciliter la circulation de retour et traiter linsuffisance
veineuse,
viter la sdentarit et choisir des sports adapts,
consulter devant toute douleur anormale du genou.
Antalgique, cutan, trophique, circulatoire
Cryothrapie.
Massage de la cicatrice.
Ptrissage des zones cellulalgiques priarticulaires: face mdiale
du genou surtout.
Pressothrapie.
Port des bas de contention.
Massages au jet sur la cicatrice et lensemble des membres infrieurs.
Myoaponvrotique
Massage du cul-de-sac sous-quadricipital, des ailerons rotuliens et
du quadriceps associ du contracter-relcher diffrents degrs
de flexion du genou.
Massages, tirements, contracter-relcher des muscles ischiojambiers, des muscles du hauban mdial et des flchisseurs
plantaires.
v

270 Genou
v Articulaire

Gain damplitude dans les derniers degrs: cette intervention tant


extra-articulaire, le gain damplitude est assez facilement obtenu
sauf si les limitations prexistaient avant lintervention.
Mobilisations spcifiques des articulations tibiofibulaires suprieure et infrieure et rcupration des fins damplitude en flexion
dorsale de la cheville.
Musculaire et neuromusculaire
Renforcement quatre faces de la cuisse en insistant sur le travail
de verrouillage actif en dcharge et en charge, le quadriceps tant
toujours long rcuprer.
Renforcement des muscles du hauban latral (TFL en priorit), qui
demeurent souvent insuffisants cause de leur mise en insuffisance
passive relative : la valgisation cre une dtente relative de ce
hauban trs important qui contrle la fois la stabilisation latrale
du genou et de la hanche au cours de la marche.
Rcupration de lendurance musculaire (faible charge mais
grand nombre de rptitions) en excluant toujours tout travail
dynamique contre rsistance.
Poursuite de la rducation proprioceptive en dcharge ou charge
partielle, notamment en balnothrapie, en sachant que les rsultats long terme dune ostotomie dpendent trs troitement de
la stabilit tridimensionnelle du genou.
Fonctionnelle
Reprise dappui en position statique sur balances, puis au cours de
la marche en respectant les critres de progression noncs dans
les principes.
Si un dficit de verrouillage actif la marche persiste, utilisation
de la SEF cible sur le quadriceps.
Sevrage progressif des aides de marche, correction des boiteries
rsiduelles, amlioration du primtre de marche et de son cot
nergtique.
cette phase de remise en charge une ingalit de longueur des
membres infrieurs peut tre objective. Cette ingalit vraie ou
seulement apparente peut tre lie :
un raccourcissement vrai du tibia,
une asymtrie daxe entre le membre infrieur opr (valgus) et
le membre infrieur non opr (varus),
un flessum du genou persistant en charge,
une instabilit dans le plan frontal (genou ou hanche),

Arthrose fmorotibiale opre par ostotomie

271

une marche membre infrieur en abduction qui rsulte:


soit dune inclinaison du tronc vers la canne (le patient marche
couch sur sa canne),
soit dun habitus antrieur: une abduction de hanche de quelques
degrs est associe au varus du genou et la marche est plus
volontiers ralise sur des appuis plantaires trs externes lorsque
sassocie un varum calcanen. Aprs lostotomie de valgisation, la
position de la hanche et du pied peut se prenniser et donner lieu
ce type de boiterie.

Arthrose fmoropatellaire non opre

273

Chapitre 17

Arthrose fmoropatellaire non


opre
Se rappeler
Localisation trs frquente de larthrose, larthrose fmoropatellaire
survient prfrentiellement chez la femme aprs 50 ans.
Larthrose fmoropatellaire rsulte dune disproportion entre les
contraintes auxquelles larticulation fmoropatellaire est soumise et la
rsistance des tissus cartilagineux et osseux ces contraintes.
Pour tre plus exact, cette arthrose rsulte dune asymtrie de
contraintes entre les facettes latrale et mdiale de la patella : bien
quon considre gnralement la dgnrescence cartilagineuse comme
tant lie une hyperpression mcanique (fmoropatellaire latrale),
elle peut aussi tre due une hypopression (fmoropatellaire mdiale),
ces deux mcanismes opposs aboutissant une chondropathie.
Pour ces raisons, larthrose fmoropatellaire concerne initialement
plus souvent le compartiment latral que le compartiment mdial, mais
lvolution de la pathologie fait frquemment converger ces deux
atteintes.
Lapparition dun flexum du genou marque une tape dterminante
dans lvolution dune arthrose fmoropatellaire, car sa survenue est
particulirement dltre.
Larthrose fmoropatellaire peut tre soit primitive en apparen
ce, soit secondaire une anomalie de la cintique rotulienne, une
anomalie structurelle de lappareil extenseur, ou un traumatisme
(tableau17.1).
Il reste classique dopposer les patellas douloureuses et stables qui
restent peu volutives et peu arthrognes et les patellas douloureuses et
instables qui quant elles sont pourvoyeuses darthrose fmoropatel
laire.
En gnral bilatrale, larthrose fmoropatellaire peut tre isole
mais aussi associe une arthrose fmorotibiale ralisant un tableau
clinique darthrose bi ou tricompatimentale.

Rducation de lappareil locomoteur


2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

274 Genou
Tableau 17.1Principales tiologies des arthroses fmoropatellaires
Arthrose fmoropatellaire sans anomalie apparente de la cintique rotulienne
Arthrose fmoropatellaire primitive en apparence
Syndrome dhyperpression latrale
Arthrose fmoropatellaire lie une anomalie de la cintique rotulienne
Dans le plan frontal et horizontal

Subluxation latrale permanente


Subluxation latrale rcidivante

Dans le plan sagittal

Syndrome de lengagement
Syndrome des trochles convexes
Maladie de Milgram

Arthrose fmoropatellaire lie une anomalie structurelle


Dans le plan frontal

Genu valgum pathologique


Agnsie trochlenne latrale
Agnsie facettaire latrale
Patella bipartita
Squelles dostochondrite dissquante
(maladie de Knig)

Dans le plan sagittal

Patella alta
Patella baja
Flexum

Dans le plan horizontal

Hypertorsion fmorale mdiale


Malposition latrale de la tubrosit
tibiale
Hypertorsion tibiale latrale

Arthrose fmoropatellaire post-traumatique


Chondropathie volue survenant aprs:
microtraumatismes rpts professionnels (genou du carreleur) ou sportifs
contusion par choc direct (lsions en miroir de la patella et de la trochle)
fractures de la patella ou de la trochle
luxation latrale ou luxation rcidivante avec lsion ostochondrale associe
squelles dinterventions chirurgicales du genou

En dehors des problmes mcaniques que nous venons dvoquer,


des problmes mtaboliques ou hormonaux doivent certainement
concourir la prvalence de cette pathologie chez la femme.
Lvolution, lente, est maille de phases de pousses hyperalgiques
aprs surmenage se caractrisant par des douleurs accrues et une
hydarthrose. Si la marche mme douloureuse est quasiment toujours
possible, la pratique rgulire dun sport savre de ralisation difficile.

Les piges
Il ny a pas de paralllisme radioclinique: limportance des gonalgies
nest pas lie limportance des signes radiologiques darthrose.

Arthrose fmoropatellaire non opre

275

Il ny a pas forcment de relation de cause effet entre des vices


architecturaux retrouvs radiologiquement et la survenue dune arthrose
fmoropatellaire: contrairement toute attente, une arthrose fmoro
patellaire latrale peut survenir sur un genou varum par exemple.
Il ne sert rien de vouloir soigner une arthrose fmoropatellaire sans
instaurer conjointement des mesures dittiques et dconomie articu
laire drastiques : toute surcharge pondrale ou mcanique concourt
fatalement laggravation de larthrose.
Le traitement dune arthrose fmoropatellaire survenant chez le
sujet jeune est trs dlicat avec des rsultats pratiquement toujours
dcevants.
Il faut se mfier de lapparition dun flexum qui est le facteur le plus
dltre pour larticulation fmoropatellaire mais aussi secondairement
pour larticulation fmorotibiale.
Lindication chirurgicale dans le cadre dune arthrose fmoropatel
laire isole doit tre soigneusement pese car les suites opratoires sont
parfois difficiles et les squelles douloureuses long terme peuvent
venir proroger des douleurs dont se plaignait initialement le patient.

Clinique
Tableau domin par un syndrome douloureux patellaire:
douleur spontane de la face antrieure du genou;
douleur majore par la monte et la descente des escaliers, laccroupis
sement, et la station assise prolonge (signe du cinma) (figure17.1);
douleur la palpation des facettes postrolatrales de la patella;
douleur la percussion directe (figure17.2);

Figure 17.1Signe du cinma.

276 Genou

Figure 17.2Percussion de la patella.

douleur la palpation des ailerons patellaires;


douleur lascension contrarie de la patella;
signe du rabot recherch en dcubitus mais aussi au cours dun ac
croupissement (figure 17.3). La recherche dun signe du rabot peut
seffectuer soit sur une table dexamen soit en charge au cours dun
accroupissement.
Tableau domin par un syndrome dinstabilit:
drobements imprvisibles du genou;
sensation dinscurit du genou (tests de laxit du genou ngatifs);
patella malpositionne ou hypermobile en dehors;
signe de Smillie;
signe de la baonnette ne se rduisant pas en flexion;
hyperlaxit constitutionnelle;
antcdents de luxation ou subluxation de la patella.
Autres signes cliniques:
panchement intra-articulaire;
patella hypomobile, paraissant serre et douloureuse la mobi
lisation;
flexum actif et/ou passif;

Figure 17.3Signe du rabot.

Arthrose fmoropatellaire non opre

277

amyotrophie du quadriceps;
hypoextensibilit du droit fmoral, des ischiojambiers et des triceps
suraux;
boiterie desquive, flexum la marche, esquive la descente des
escaliers;
douleurs de la hanche ou du rachis lombaire.

Examens complmentaires
Les clichs standards, bilatraux, comprennent les deux genoux de face
en charge, les deux genoux de face et de profil en position schuss, et des
incidences axiales de la patella 30, 60 et 90de flexion (figures17.4
et 17.5).
Si besoin, un scanner ou un arthroscanner, quadriceps relchs puis
contracts, viendront complter ce bilan (figure17.6).
Les signes radiologiques en faveur dune instabilit de la patella
sont:
une dysplasie de la patella;
une dysplasie de la trochle;
une bascule de la patella 30 de flexion;
une bascule de la patella majore la rotation latrale de jambe;
une patella alta;
une fracture ou des microfractures de la face postrieure ou du bord
infrieur de la patella.

Figure 17.4Radiographie axiale de la patella 60 de flexion objectivant


une arthrose fmoropatellaire latrale.

278 Genou

Figure 17.5Radiographie axiale de la patella 60 de flexion montrant


une subluxation latrale permanente et une dformation en bret de
chasseur.

Figure 17.6Arthroscanner fmoropatellaire montrant une chondropathie


stade 2.

Principes du traitement
Le traitement des arthroses fmoropatellaires, quelles soient primiti
ves ou secondaires, est essentiellement conservateur et ne sapplique
quaux patellas douloureuses.

Arthrose fmoropatellaire non opre

279

Il repose sur le traitement mdical, la kinsithrapie et lducation


du patient.
Le traitement mdical consiste en:
prescription dantalgiques et danti-inflammatoires en cas de pousses
congestives;
infiltrations intra-articulaires de corticodes, parcimonieuses, prc
des dune ponction vacuatrice, ne rserver quaux pousses inflam
matoires rebelles tout traitement;
ventuellement viscosupplmentation, ne proposer quen dehors des
pousses inflammatoires et titre dessai thrapeutique;
adjonction de thrapeutiques antiarthrosiques dont les rsultats sont
alatoires.
La rducation fonctionnelle doit tenir compte du contexte social
et psychoaffectif du patient et comporte deux volets intrinsquement
lis:
lducation du patient des rgles dhygine, dconomie articulaire
et dautorducation;
la kinsithrapie et la physiothrapie qui visent limiter les phno
mnes douloureux et inflammatoires, maintenir la mobilit du genou en
prvenant ou combattant un ventuel flexum, renforcer le quadriceps
et les chanes musculaires fonctionnellement lies, corriger la posture
du sujet et ses boiteries.
Le traitement chirurgical, dvelopp dans le chapitre suivant, tire ses
indications de lchec dun traitement conservateur bien conduit sur
plus de 6 mois.

Rducation de larthrose fmoropatellaire


douloureuse
Spcificits
Une large place est faite lducation du patient, la mise en place de
mesures dittiques et la notion dconomie articulaire.
La kinsithrapie est prconise en dehors des priodes inflamma
toires.
Elle est effectue raison de 2 ou 3 sances par semaine sur une
priode de 2 mois renouveler 2 fois/an et alterne les sances sec et
les sances en balnothrapie.

Protocole de rducation
Objectifs
Impliquer compltement le sujet dans sa prise en charge et le sensibi
liser la notion dconomie articulaire.

280 Genou
Limiter les phnomnes douloureux et inflammatoires.
tirer les lments myotendineux rtracts au premier rang desquels
le droit fmoral, le TFL, les ischiojambiers et le triceps sural.
Maintenir la mobilit du genou et surtout prvenir ou combattre un
ventuel flexum.
Renforcer le quadriceps et les chanes musculaires fonctionnellement
lies.
Corriger la posture du sujet et ses boiteries.

Principes
Respecter scrupuleusement au quotidien les conseils dhygine articu
laire et les exercices raliser au domicile.
Arrter les exercices ds que le genou devient douloureux ou hydarth
rosique.
Prfrer les exercices en dcharge complte ou relative (balnothra
pie) au travail en charge.
Bannir tout exercice musclant ralis en dynamique et prfrer les
techniques isomtriques pratiques dans les secteurs non doulou
reux.
Tenir compte des retentissements sur la hanche et le rachis lombaire.

Techniques classes par dominantes


ducation du patient
Sur les conseils du kinsithrapeute, le patient doit observer au
quotidien un certain nombre de rgles hyginodittiques et
visant diminuer les contraintes articulaires.
En cas de surcharge pondrale:
adapter un rgime hypocalorique,
shydrater rgulirement,
fuir la sdentarit et raliser rgulirement des exercices :
natation, marche sur terrain plat, stretching.
Dans la vie quotidienne, mnager ses genoux:
viter le port de charges lourdes,
viter les marches prolonges notamment en terrain accident,
les pitinements,
limiter les accroupissements et utiliser une pince long man
che pour ramasser les objets au sol,
privilgier lutilisation des ascenseurs ou des escalators aux
escaliers.
viter systmatiquement les stations prolonges genoux flchis:
chez soi, prfrer le placement des jambes en extension ven
tuellement sur un repose-pied,
au travail, tendre alternativement les jambes sous le bureau,

Arthrose fmoropatellaire non opre

281

au restaurant, tendre une jambe alternativement dun ct


de la table,
au cinma, choisir un sige prs de lalle pour tendre sa jambe.
Au domicile, raliser chaque jour les actions suivantes:
contractions isomtriques des quadriceps,
stretching des muscles de la cuisse et du mollet,
travail postural en charge en tirement axial actif et rtro
version du bassin, des genoux chaque soir en y associant des
contractions isomtriques des quadriceps,
cryothrapie pluriquotidienne systmatique de 30 minutes.
En cas de crise articulaire:
automassage des genoux avec un gel anti-inflammatoire,
cryothrapie 3fois/jour,
ne pas se mettre en position de flexum antalgique,
modration des dplacements et encouragement lutilisation
dune canne en T pour les dplacements lextrieur.
Ant algique
Physiothrapie:
ultrasonothrapie en mission continue sur les contractures
musculaires,
ultrasonothrapie en mission pulse (figure17.7) sur les ailerons
rotuliens, les ailerons mnisco-rotuliens et le tendon patellaire,
massage au jet sur les tissus mous priarticulaires,
cryothrapie pendant les sances soit en utilisant des techniques
entranant un choc thermique, soit par des massages la glace sur

Figure 17.7Ultrasons dfibrosants sur les tissus mous priarticulaires


latraux en cas de patella excentre.
Les ultrasons sont raliss en missions pulses sur les plans fibreux
pripatellaires latraux. Au cours de ces techniques, la patella est
maintenue en translation mdiale.

282 Genou

les ligaments ou les tendons douloureux: ailerons rotuliens, ten


dons quadricipital et patellaire, tendons des ischiojambiers,
stimulation lectrique de basse frquence vise antalgique
sur les nerfs fmoraux et saphne (nerf saphne interne),
stimulation lectrique transcutane de trs basse frquence,
dilctrolyse de substances antalgiques et/ou anti-inflammatoires
en application transversale ou longitudinale.
Massages:
des intrinsques du pied et du triceps sural,
des muscles de la cuisse (droit fmoral, TFL, biceps fmoral,
adducteurs),
des muscles pritrochantriens de la hanche,
des spinaux lombaires.
Contentions:
contention de stabilisation patellaire de recentrage ou dabais
sement (figure17.8).

Arthrose fmoropatellaire non opre

283

Figure 17.8Les diffrentes tapes de la ralisation dune contention


souple dabaissement et de recentrage de la patella.
a. Aprs la classique prparation de la peau, deux embases circulaires
de 6cm dont llasticit na pas t casse sont respectivement poses
sans tension lune sur la partie infrieure du segment crural 2cm
au-dessus de la patella, lautre sur lextrmit suprieure de la jambe
deux travers de doigts sous le col de la fibula pour prserver le nerf
fibulaire commun.
Le genou est plac sur un coussin de manire obtenir une flexion
de 20 30 et un engagement partiel de la patella dans le rail
trochlen.
Une bande correctrice en U invers dune largeur de 3cm est pose
sous tension (llasticit a t pralablement casse). La partie mdiane
de cette bande est pose sur la partie suprieure de la patella, le MK
tracte fermement les deux extrmits de la bande vers le bas et vient
fixer celles-ci sur lembase distale.
Une deuxime bande correctrice en U invers vient renforcer la
premire avec un chevauchement de 1,5cm.
b. Une deuxime bande correctrice place sur le ple suprolatral
de la patella va avoir pour objectif de recentrer la patella en bas et
dedans. Le MK met fermement en tension les deux extrmits de cette
bande. Lextrmit proximale est fixe sur lembase proximale de
manire horizontale, lextrmit distale sur lembase distale de manire
verticale. Une deuxime bande correctrice vient renforcer la premire
avec un chevauchement de 1,5cm.
c. Les deux embases sont recouvertes toujours sans tension par deux
embases de 8cm de large. Au cours de pose des embases superficielles,
le patient doit garder son quadriceps relch pour viter la migration
de la patella sous les bandes proximales.

284 Genou

Cutane, trophique
Massages:
ptrissage des zones cellulalgiques parapatellaires,
ptrissage du cul-de-sac sous-quadricipital,
frictions localises et massage transversal profond sur les aile
rons rotuliens et les tendons de lappareil extenseur.
Myoaponvrotique
tirements manuels:
massage et tirements manuels du droit fmoral (figure17.9)
en insistant sur labaissement manuel de la patella,
massage et tirements manuels du TFL en insistant sur les
expansions patellaires,
massage et tirements manuels des ischiojambiers en insistant
sur le biceps fmoral,
massage et tirements manuels du triceps sural en insistant sur
les gastrocnmiens.

Figure 17.9tirement du droit fmoral avec abaissement associ de la


patella.

Articulaire
Mobilisations:
mobilisations passives de la patella en dcompression,
mobilisations passives multidirectionnelles en insistant sur la
translation et la bascule mdiales de la patella pour les formes
dcentres. Au cours de la mobilisation de la patella vers le bas et

Arthrose fmoropatellaire non opre

285

en translation mdiale, des techniques de contracter-relcher sont


associes sur le vaste latral ainsi que des techniques de contracterrelcher sur les rotateurs latraux du membre infrieur,
mobilisations spcifiques et analytiques de larticulation fmo
rotibiale en insistant sur lextension.
Musculaire et neuromusculaire
Stretching:
du droit fmoral en insistant sur labaissement manuel de la patella,
du TFL, du biceps fmoral, des rotateurs mdiaux de la hanche et
des inverseurs du pied en cas de dsaxation latrale de la patella,
des ischiojambiers pour prvenir ou lutter contre un flessum
du genou.
Physiothrapie : stimulation lectrique transcutane vise
excitomotrice de basse frquence pour stimuler prfrentiellement
les fibres de type II du quadriceps ou du vaste mdial sil existe
une dsaxation latrale de la patella.
Techniques musculaires:
initialement, lorsque la contraction du quadriceps est doulou
reuse, les techniques de renforcement de celui-ci se font sous
couvert de la contention souple,
tonification quatre faces du genou, en isomtrique, dans les
secteurs articulaires non douloureux, en insistant sur le quadri
ceps (figures17.10 et 17.11),

Figure 17.10Renforcement statique du quadriceps.


Ce renforcement du quadriceps seffectue dans diffrents secteurs articu
laires contre pesanteur et avec une stimulation cible sur le vaste mdial.

286 Genou

Figure 17.11Renforcement statique du quadriceps.


Ce renforcement du quadriceps seffectue en statique, dans les secteurs
articulaires non douloureux, contre des rsistances progressivement
croissantes et avec une stimulation cible sur le vaste mdial.

tonification quadriceps/ischiojambiers si rapport Q droit/Q


gauche asymtrique, si rapport IJ droit/IJ gauche asymtrique, si
rapport IJ/Q suprieur 80% ou infrieur 50%,
tonification isomtrique des rotateurs mdiaux du genou,
des rotateurs latraux de hanche et des verseurs si dsaxation
latrale de la patella,
tonification du vaste mdial en dcharge sur une attitude en
correction posturale si dsaxation latrale de la patella,
rducation neuromusculaire faisant appel des chanes mus
culaires sries (travail dirradiation) et des chanes musculaires
parallles (travail en chane ferme) fonctionnelles intgrant le
quadriceps.
Balnothrapie:
exercices dtirements actifs, de tonification et de propriocep
tion en immersion sternale ou xiphodienne,
exercices gymniques varis : abdominaux, fessiers, spinaux,
etc.

Arthrose fmoropatellaire non opre

287

Fonctionnelle
Posture:
en position assise, ducation posturale en tirement axial actif
et tirement des muscles postrieurs du membre infrieur,
travail du relev dun sige en ciblant sur la contraction du
vaste mdial (fibres rapides).
Debout en charge, stimulation des appuis cutans plantaires
associe un travail postural en tirement axial actif, rtroversion
du bassin, rotation latrale des hanches et version des pieds.
Cette correction posturale initialement ralise en statique a pour
objectif de recentrer lappareil extenseur en diminuant langle
TQ-TR. Pour cela, sur un patient positionn genoux dverrouills,
nous allons demander simultanment:
un appui prfrentiel sur le bord mdial du pied qui va
entraner une rotation mdiale du tibia sous le fmur,
et une contraction associe des pelvitrochantriens qui va
entraner une attitude en rotation latrale du fmur par rapport
au tibia.
Marche:
travail de la stabilit du genou en dcharge et en charge
partielle,
correction des boiteries (esquive, flexum),
travail de la marche avec une canne en T si ncessaire.

Arthrose fmoropatellaire opre

289

Chapitre 18

Arthrose fmoropatellaire
opre
Se rappeler
Le traitement chirurgical dune arthrose fmoropatellaire ne peut
senvisager quaprs chec dun traitement conservateur mdical et
kinsithrapique bien conduit de plus de 6 mois.
Lindication du traitement chirurgical dune arthrose fmoropatellaire ne peut tre porte quaprs avoir valu:
le patient : ge, morphotype, pathologies gnrales associes (cardiaques, mtaboliques, etc.), pathologies orthopdiques intercurrentes
(autre genou, hanches, rachis), et contexte psychologique;
limportance de la gne fonctionnelle engendre par larthrose
fmoropatellaire et le degr defficacit (ou dinefficacit) des traite
ments conservateurs entrepris : anti-inflammatoires, antalgiques,
kinsithrapiques;
le caractre centr ou dcentr de larthrose fmoropatellaire et ltat
des autres compartiments du genou (arthrose uni-, bi- ou tricompartimentale);
le contexte socioprofessionnel et familial: famille et entourage, activit professionnelle ou retraite, activits de loisirs, habitat (nombre
dtages).
Les diffrents gestes proposs (figures18.1 et 18.2) sont rcapituls
dans le tableau 18.1 : ils dpendent du caractre centr ou dcentr
de larthrose fmoropatellaire, de son caractre isol ou non et de son
volution anatomique.
ce stade de larthrose, la chirurgie isole des tissus mous est dpasse et est rserver aux syndromes fmoropatellaires.
La chirurgie de larthrose fmoropatellaire centre donne de rsultats trs alatoires.

Rducation de lappareil locomoteur


2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

290 Genou

Figure 18.1Transposition antrieure de la TTA.


a. Trait dostotomie de la TTA.
b. Avance de la TTA et ostosynthse par vis.

Figure 18.2Transposition mdiale de la TTA.


1. Transposition mdiale de la TTA.
2. Section de laileron latral.
3. Suture de laileron mdial.

Tableau 18.1Les diffrents gestes chirurgicaux proposs


Type darthrose
fmoropatellaire
Arthrose fmoropatellaire centre

Intervention
Section des ailerons
patellaires
Ostotomie davancement de la tubrosit
tibiale (Maquet)

Gestes associs
Rsection des ostophytes
Perforation de Pridie
Spongialisation

Arthrose fmoropatellaire opre

291

Tableau 18.1 (Suite)


Type darthrose
fmoropatellaire

Intervention

Gestes associs

Arthrose fmoropatellaire dcentre

Section de laileron rotulien latral


Ostotomies de transposition mdiale (Emslie)
et/ou de drotation de la
tubrosit tibiale

Chirurgie des parties molles


pripatellaires: suture en
paletot de laileron rotulien
mdial, plastie dabaissement
du vaste mdial, transposition des muscles de la pattedoie sur le tendon patellaire
Perforations de Pridie
Spongialisation

Arthrose fmoropatellaire isole volue

Prothse fmoropatellaire simple

Ostotomie de la tubrosit tibiale

Arthrose fmoropatellaire trs volue (ou


post-fracturaire)

Patellectomie (rare)
(figure18.3)

Reconstruction de lappareil extenseur

Figure 18.3Radiographie dun genou en flexion distance dune patellectomie montrant une calcification squellaire du tendon quadricipital.

Les piges
Compte tenu du contexte psychoaffectif particulier cette pathologie,
le traitement chirurgical ncessite ladhsion complte de la patiente
sous peine de mauvais rsultats.
Contrairement aux techniques chirurgicales conservatrices des arthroses fmorotibiales, il faut rester extrmement prudent quant aux
indications chirurgicales des arthroses fmoropatellaires qui donnent
(court) terme des rsultats alatoires.

292 Genou
En effet, la multiplicit et la complexit des interventions ralises
jusqu prsent, confrontes aux rsultats cliniques rellement observs, aboutissent aujourdhui un net repli : le comportement actuel
serait plutt la prudence, voire lattentisme, et lorsquune indication
opratoire est pose, la simplicit et lhumilit sont de rgle.
Un certain nombre de complications peuvent mailler les suites
opratoires de ces diffrentes interventions proposes dans le cadre des
arthroses fmoropatellaires (tableau18.2).
Tableau 18.2Complications postopratoires les plus frquentes
Complications
immdiates

Complications
secondaires

Complications
tardives

Circulatoire: phlbite,
embolie
Cutane: retard de cicatrisation
dsunion cicatricielle,
ncrose
Hmatome
articulaire: hmarthrose
Sepsis

Raideur en flexion du
genou
Syndrome douloureux
rgional complexe
Difficult obtenir le
verrouillage actif du
genou
Drobement du genou
li le plus souvent un
dficit du quadriceps
Sepsis secondaire
Arrachement de la tubrosit tibiale
Tendinite patellaire

Douleurs fmoropatellaires persistantes ou


rcurrentes long terme
Descellement de la pice
trochlenne dans les prothses fmoropatellaires
isoles
Fracture de la patella
ou rupture du tendon
patellaire aprs chirurgie
prothtique

Clinique
En phase postopratoire immdiate, le tableau clinique est domin par:
des douleurs et une inflammation postopratoires;
un panchement intra-articulaire;
un dme du membre infrieur dautant plus marqu que la patiente
prsente une insuffisance veineuse chronique;
une sidration souvent importante du quadriceps;
une limitation des amplitudes articulaires plus volontiers en flexion;
une boiterie type desquive dappui et une diminution de la flexion
du genou la marche.
Les critres de surveillance sont:
lvolution des douleurs;
lvolution de la cicatrisation;
la recherche systmatique de signes prcurseurs de phlbite;
la surveillance de signes prcurseurs de syndrome douloureux rgional complexe;
la surveillance de complications pulmonaires ou intestinales;

Arthrose fmoropatellaire opre

293

Figure 18.4Radiographie de profil dune ostotomie de la tubrosit


tibiale montrant une lyse suprieure de la tubrosit.

la surveillance de signes infectieux;


lvolution des amplitudes actives et passives;
la fonction quadricipitale, la stabilit dynamique du genou;
lvolution radiologique.

Examens complmentaires
En propratoire, les clichs standards, bilatraux, comprennent les
deux genoux de face en charge, les deux genoux de face et de profil
en charge en position schuss, et des incidences axiales de patella
30, 60 et 90 de flexion. Un scanner, quadriceps contracts puis
dcontracts complte le bilan dimagerie.
En postopratoire, des clichs de contrle sont raliss au bloc opratoire et J45.
Le kinsithrapeute recherche surtout:
en cas dostotomie de la tubrosit tibiale:
lexistence dune ventuelle lyse osseuse autour des vis et labsence de dplacement de ces vis (figure18.4),
la prsence dune solution de continuit de la charnire infrieure
de la tubrosit tibiale qui, si elle existe, indique que le montage
est fragile puisquil nest maintenu que par les vis et non pas par la
continuit osseuse de la crte tibiale (figures18.5 et 18.6);
en cas de chirurgie des parties molles pripatellaires, laspect centr
ou non de la patella qui est un signe indirect du geste opratoire;

294 Genou

Figure 18.5Radiographie de profil dune ostotomie de la tubrosit


tibiale objectivant une solution de continuit de la charnire infrieure qui
reste nanmoins bien positionne.

Figure 18.6Radiographie de profil dune ostotomie de la tubrosit


tibiale montrant une solution de continuit de la charnire infrieure avec
dplacement.

Arthrose fmoropatellaire opre

295

en cas de prothse fmoropatellaire simple, lexistence ou non dun conflit


entre les facettes rotuliennes et le point de jonction entre la pice trochlenne
et la partie haute des condyles fmoraux: ce conflit se traduit cliniquement
par un ressaut douloureux aux alentours de 60 90 de flexion du genou.

Principes du traitement
Les indications, avantages et inconvnients des diffrentes techniques
sont rcapituls dans le tableau18.3.
Tableau 18.3Indications, avantages, inconvnients des diffrentes techniques chirurgicales
Geste chirurgical

Indications

Avantages

Inconvnients

Section des ailerons


rotuliens, rsection
des ostophytes,
shaving

Arthrose fmoropatellaire centre


du sujet jeune
(50 ans) et sportif

Suites simples
Intervention
ralise sous arthroscopie

Effet trs transitoire


lorsque larthrose est
avre

Intervention
de Maquet:
avancement de
la tubrosit
tibiale

Arthrose fmoropatellaire
centre

Diminution
des forces de
compression de
la patella sur la
surface patellaire
(trochle)
Mise en contact
plus prcoce de la
partie suprieure de
la patella (la moins
touche) et de la
surface patellaire

Raideur en flexion
Risque de ncrose
cutane
Rcidives des douleurs fmoropatel
laires long terme
Cicatrice inesthtique
Position genou
impossible

Transposition mdiale,
drotation de la
tubrosit tibiale

Arthrose
fmoropatellaire
dcentre

Recentrage de la
patella: correction de la translation latrale et de
la bascule latrale

Raideur en flexion
Risque de ncrose
cutane
Rcidives des douleurs fmoropatel
laires long terme
Cicatrice inesthtique
Position genou
impossible

Resurfaage des
zones cartilagineuses arthrosiques

Risques de raideur
squellaire
Risques de descellement
Accrochage en
flexion/extension si la
pose nest pas parfaite
Risque de ncrose
cutane

Prothse fmoro- Arthrose avanpatellaire isole


ce

296 Genou
Tableau 18.3 (Suite)
Geste chirurgical
Patellectomie
(rare)

Indications

Avantages

Arthrose
Disparition des
avance sur des
douleurs
antcdents traumatiques

Inconvnients
Difficult pour obtenir le verrouillage
du genou
Risques de drobements

Rducation
Spcificits
La rducation des arthroses fmoropatellaires opres possde des
principes communs quelle que soit lintervention envisage:
respecter systmatiquement la fragilit de larticulation fmoropatellaire car:
soit lintervention ne touche pas les surfaces articulaires et larthrose est toujours prsente (transpositions de la tubrosit tibiale,
chirurgie des parties molles pripatellaires),
soit certains gestes avivent le cartilage (perforations, spongialisation), et un certain temps de cicatrisation doit tre respect,
soit larticulation est remplace (chirurgie prothtique) et il savre ncessaire de prserver les surfaces prothtiques et leurs ancrages
de contraintes mcaniques excessives;
tenir compte de la fragilit relative de lensemble de lappareil
extenseur, que ce soit le quadriceps, le tendon quadricipital, le tendon
patellaire, ou ses insertions, car:
la trophicit du quadriceps, sa typologie et sa physiologie ont forcment t modifies par larthrose fmoropatellaire et le seront plus
encore par les consquences de lintervention,
les tendinoses rotuliennes sont frquemment associes aux syndromes ou arthroses fmoropatellaires et la chirurgie du genou,
de nombreux gestes opratoires fragilisent directement le quadriceps, ses tendons et ses insertions (transposition de la tubrosit
tibiale, plasties du vaste mdial ou de la patte-doie, patellectomie);
insister sur les techniques de recentrage actif de la patella: le recentrage passif obtenu par la chirurgie est harmonieusement complt par
les techniques de recentrage actif localises au genou mais qui prennent
aussi en compte les positions de la hanche et du pied que ce soit dans
les activits posturales ou gestuelles du membre infrieur,
penser automatiquement aux consquences rgionales que cette
chirurgie impose:
amyotrophie du triceps sural, quin du pied, modifications posturales plantaires,

Arthrose fmoropatellaire opre

297

Tableau 18.4Principes du traitement kinsithrapique en fonction des


gestes opratoires
Geste
chirurgical

Principes MK

Dlais dimmobilisation

Section des
ailerons
rotuliens,
rsection des
ostophytes,
shaving

Mobiliser la patella en dcompression


Lever la sidration du quadriceps
Rcuprer les amplitudes de flexion du
genou

Appui total autoris


demble sous couvert
de deux cannes et
dune attelle tant que
le quadriceps nest pas
fonctionnel

Transposition
de la tubrosit tibiale

Mobiliser la patella vers le bas et vers


lintrieur uniquement
Lever la sidration du quadriceps
Rcuprer la flexion du genou en respectant les secteurs:
0/60 de J1 J21
0/90 de J21 J45
Associer systmatiquement un abaissement manuel de la patella ces techniques
de gain en flexion
Solliciter le quadriceps en respectant:
de J1 J21, travail isomtrique en course
interne de J21 J45, rsistance sus-patellaire travail isomtrique en course interne
et moyenne, avec rsistance sus-patellaire
ou sous-patellaire ne dpassant pas la pesanteur, aprs J45, travail isomtrique en
course interne, moyenne et externe avec
rsistances croissantes
Proscrire toute lvation jambe tendue
jusqu J21

Attelle capitonne
amovible 45 jours
Appui total autoris
demble sous couvert
de deux cannes
Aprs 45 jours,
sevrage de lattelle puis
des cannes

Chirurgie des
parties molles
pripatellaires: section
de laileron
latral, suture
de laileron
mdial, plastie dabaissement du
vaste mdial,
transposition
des muscles
de la pattedoie

Mobiliser la patella vers le bas et vers


lintrieur uniquement
Rcuprer la flexion du genou en associant systmatiquement une rotation mdiale du tibia et en respectant les secteurs:
0/60 de J1 J21
0/90 de J21 J45
Associer systmatiquement un abaissement manuel et une translation mdiale de
la patella ces techniques de gain en flexion
Arrter la mobilisation en flexion
la moindre douleur ou si une rsistance
apparat
Solliciter le quadriceps et/ou la pattedoie en respectant:
de J1 J21 travail isomtrique en course
interne, sans aucune rsistance, de J21
J45 travail isomtrique en course interne
et moyenne, avec rsistance sus-patellaire,
aprs J45, travail isomtrique en course
interne, moyenne et externe avec rsistances croissantes

Attelle capitonne
amovible 45 jours
Appui total autoris
demble sous couvert
de deux cannes
Aprs 45 jours,
sevrage de lattelle puis
des cannes ds que le
quadriceps est fonctionnel

298 Genou
Tableau 18.4 (Suite)
Geste
chirurgical

Principes MK

Dlais dimmobilisation

Prothse
fmoropatellaire isole

Mobiliser la patella vers le bas uniquement


Lever la sidration du quadriceps
Rcuprer les amplitudes de flexion-extension du genou sans restriction le plus
prcocement possible
Renforcer le quadriceps en isomtrique
sans restriction
Demeurer trs vigilant quant aux ractions inflammatoires du tendon patellaire

Appui total autoris


demble sous couvert
de deux cannes et dune
attelle amovible
Suppression de
lattelle amovible ds
que le quadriceps est
fonctionnel

Patellectomie

Conserver systmatiquement les deux


cannes tant que le quadriceps nest pas
fonctionnel
Rester trs vigilant quant aux risques de
drobement la marche sur terrain plat,
la marche en terrain vari et surtout lors
de la monte et la descente des escaliers
Lutter contre le flessum actif du genou
en dcharge et en charge
Travailler systmatiquement la stabilit
tridimensionnelle du genou
Respecter la fragilit de lappareil extenseur pendant 45 jours

Appui total autoris


demble sous couvert
de deux cannes et dune
attelle amovible
Suppression de lattelle amovible ds que
le quadriceps verrouille
le genou en extension
totale en dcharge, en
charge en position statique et la marche

flexum de la hanche secondaire au flexum du genou, retentissement sur les muscles biarticulaires du segment sous-pelvien,
modifications de la cintique du bassin et du rachis lombaire;
insister sur lducation du patient la notion dconomie articulaire
car les interventions proposes dans le cadre des arthroses fmoropatellaires sont des solutions palliatives dont les rsultats souvent incertains
noblitrent pas tous les problmes venir.
Le tableau18.4 synthtise les dlais moyens dimmobilisation et les
principes kinsithrapiques spcifiques aprs intervention sur une arthrose fmoropatellaire.

Protocole de rducation aprs transposition de la


tubrosit tibiale
Phase postopratoire immdiate (J1 J21)
Objectifs
Apprendre au sujet sautonomiser avec des cannes et raliser seul
des exercices types.
Prvenir les complications postopratoires : thromboemboliques,
pulmonaires, cutanes, cicatricielles, intestinales, infectieuses, etc.
Rsorber les phnomnes algiques et inflammatoires lis lintervention.
Limiter la raideur articulaire en respectant les secteurs autoriss.

Arthrose fmoropatellaire opre

299

Lever la sidration quadricipitale et obtenir un verrouillage actif du


quadriceps en fin de phase.

Principes
Responsabiliser le sujet et le faire participer activement son traitement.
Vrifier quotidiennement labsence de complications cutanes, cicatricielles, thromboemboliques, respiratoires, intestinales, infectieuses,
syndrome douloureux rgional complexe.
Glacer systmatiquement le genou raison de 3 fois au minimum
par jour.
Respecter le montage:
pas de flexion suprieure 60;
abaissement systmatique de la patella au cours du gain en flexion;
retour de la flexion vers lextension en passif;
pas dlvation jambe tendue;
travail du quadriceps en course interne, sans rsistance ou rsistance sus-patellaire.
Garder lattelle 24heures sur 24, y compris en rducation quand le
sujet est verticalis.
Tenir compte de ltat du genou controlatral et appliquer si ncessaire les techniques abordes au chapitre prcdent.

Techniques classes par dominantes


ducative
Apprendre au sujet mettre et enlever son attelle, et vrifier les
zones cutanes en contact avec lattelle.
Autonomiser le sujet avec ses cannes et lui indiquer quels sont les
risques de chute viter.
Faire raliser une srie dexercices types plusieurs fois par jour:
travail isomtrique du quadriceps, tirement des muscles ischiojambiers, dorsiflexion active des chevilles en position dclive,
ventilation abdomino-diaphragmatique, etc.
Apprendre au sujet raliser correctement une cryothrapie
pluriquotidienne.
Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
Lutte contre les douleurs et les ractions inflammatoires locales par
la cryothrapie et lemploi de llectrothrapie de basse frquence.
Massage des points dappui cutans.
Massage des zones de cellulalgies parapatellaires.
Massage circulatoire et drainage lymphatique manuel.
Massage abdominal.
Ventilation abdomino-diaphragmatique.
Pressothrapie.
Mise en place dun bas ou dune bande de contention.

300 Genou
v Pulmonaire

Dsencombrement bronchique.
Apprentissage du drainage bronchique autonome.
Ventilation dirige.
Myoaponvrotique
Massage, tirement, contracter-relcher:
du TFL et de la bandelette de Maissiat,
des muscles ischiojambiers,
du triceps sural et de laponvrose plantaire.
Massage du quadriceps et mobilisation du cul-de-sac sousquadricipital.
Articulaire
Mobilisation passive douce analytique de la patella vers le bas et
vers le dedans, puis mobilisation combine vers le bas et le dedans.
Gain en flexion grce des techniques de mobilisations passives
et actives du genou, sans sensation de tension ni de douleur, associes un abaissement manuel de la patella.
Mobilisations spcifiques de larticulation fmorotibiale en extension pour lutter contre le flexum.
Mobilisation de larticulation tibiofibulaire suprieure et des articulations sus et sous-jacentes du genou.
Arthromoteur en dehors des sances de rducation raison de 2
sances par jour dans les secteurs articulaires obtenus en rducation.
Musculaire et neuromusculaire
Stimulation des appuis cutans plantaires du ct opr.
Techniques de lutte contre la sidration musculaire du quadriceps.
Emploi de chanes dirradiation sollicitant le quadriceps du ct opr.
Stimulation lectrique transcutane vise excitomotrice sur le
quadriceps.
Fonctionnelle
En dcubitus: prparation la verticalisation et la marche par
stimulation des appuis cutans plantaires du ct non opr, sollicitation du membre infrieur sain en chane cintique ferme,
travail des muscles recteurs du rachis et de la triple extension des
membres suprieurs.
En position orthostatique:
verticalisation avec cadre de marche ou cannes, rpulsion du
membre infrieur sain, tirement axial actif,
travail de lquilibration debout.
Apprentissage de la marche avec aides de marche, attelle et appui:
insister sur le droulement du pied au sol, le contrle du genou
lattaque du talon au sol, sur lextension de la hanche, sur lrection rachidienne et labaissement des paules.

Arthrose fmoropatellaire opre

301

Phase postopratoire secondaire (J21 J45)


Objectifs
Restaurer les plans de glissement priarticulaires.
Obtenir une flexion du genou de 90 J45.
Lutter contre lamyotrophie du quadriceps.
Travailler le recentrage patellaire actif.
Obtenir un appui franc sous couvert de deux cannes et de lattelle
amovible.
Travailler la qualit de la marche, sans attelle, uniquement en rducation et sous couvert des aides de marche.

Principes
Vrifier quotidiennement labsence de complications; complications
thromboemboliques, cutanes, intestinales, infectieuses, syndrome douloureux rgional complexe.
Respecter le montage:
pas de flexion suprieure 90;
abaissement systmatique de la patella au cours du gain en
flexion;
retour de flexion possible en actif-aid;
travail du quadriceps en course interne et moyenne avec rsistance
sus-patellaire ou contre rsistance ne dpassant pas la pesanteur;
maintien diffrents degrs de flexion possible avec contraction
isomtrique du quadriceps;
maintien de lattelle 24heures sur 24, sauf:
en rducation quand le sujet marche avec aides de marche sous
contrle du kinsithrapeute,
dans la chambre quand le sujet est assis au bord de son lit;
En balnothrapie, proscrire tout battement et tout mouvement de
brasse.

Techniques classes par dominantes


ducative
Poursuite de la ralisation dexercices types plusieurs fois par
jour:
postures dextension associes un travail isomtrique du quadriceps avec lectrostimulation ambulatoire si ncessaire,
postures douces en flexion sujet assis au bord du lit et retour
assur par lautre membre infrieur,
dorsiflexions actives des chevilles en position dclive,
ventilation abdomino-diaphragmatique, etc.
cryothrapie pluriquotidienne systmatique.

302 Genou
v Antalgique

Cryothrapie systmatique et lectrothrapie de basse frquence


et de trs basse frquence.
Ces techniques peuvent tre pratiques isolment ou associes aux
techniques de gain en flexion notamment sur arthromoteur.
Cutane, trophique et circulatoire
Lutte contre les douleurs et les ractions inflammatoires locales
par la cryothrapie et lemploi de la stimulation lectrique transcutane antalgique.
Poursuite des techniques de massage prcdentes mais insister sur:
les techniques de massage circulatoire,
le massage de la cicatrice,
le ptrissage du quadriceps et du cul-de-sac sous-quadricipital, les
frictions sur laileron rotulien latral, les fibres basses du TFL et les ligaments collatraux du genou diffrents degrs de flexion du genou.
Myoaponvrotiques
tirement et contracter-relcher des muscles sous-pelviens en
insistant sur les rotateurs mdiaux de la hanche, les ischiojambiers
latraux, et les inverseurs du pied.
Massage du quadriceps associ du contracter-relcher diffrents degrs de flexion du genou (entre 0 et 90) la rsistance tant
sus-patellaire.
Articulaire
Mobilisations passives spcifiques de la patella en abaissement,
translation mdiale, bascule mdiale et mobilisations combines.
Travail du gain en flexion grce des techniques de mobilisations
passives et actives sec et en balnothrapie.
Arthromoteur en dehors des sances de rducation raison de 2
sances de 1h/jour dans les secteurs articulaires prconiss.
Musculaire et neuromusculaire
Travail isomtrique du quadriceps:
en dcharge en course interne contre rsistance sus-patellaire
(figure18.7),
en position assise, contre pesanteur diffrents degrs de
flexion par des exercices de placer-tenu (figure18.8),
en charge contre rsistances places dans le creux poplit, dans
un secteur de 0 15 de flexion (figure18.9),
aid par une stimulation lectrique transcutane vise excitomotrice dans les exercices vus prcdemment.
Travail spcifique du recentrage patellaire en charge avec sollicitation des rotateurs latraux de la hanche, verseurs du pied, rotateurs mdiaux du genou.
Travail postural associant la rtroversion du bassin et ltirement
axial actif associ aux exercices prcdents.

Arthrose fmoropatellaire opre

303

Figure 18.7Travail du verrouillage du genou en dcharge.

Figure 18.8Exercice de placer-tenu.

Figure 18.9Travail du quadriceps en charge.


Cet exercice du pas poplit qui va seffectuer contre des rsistances
croissantes ncessite une ducation posturale. En effet en aucun cas, le
patient ne doit tracter son bassin ou le tronc vers larrire. Il est
conseill pour les premiers mouvements de placer une glace de manire
ce que le patient puisse sautocorriger.

304 Genou
v Fonctionnelle

Travail de la qualit de la marche en rducation sous couvert des


cannes, ou dans les barres parallles, en insistant sur le verrouillage
du genou lors de lattaque du talon au sol (figure18.10) et lors du
pas postrieur, et sur la flexion du genou durant la phase oscillante
en supprimant la compensation classique dlvation de lhmibassin homolatral.
Poursuite du travail de lautonomie du patient (escaliers, marche
en terrains varis) avec les cannes et lattelle.

Figure 18.10Travail du verrouillage du genou la marche avec excitomoteurs.

Phase postopratoire tardive (aprs J45)


Objectifs
Sensibiliser le sujet la notion dconomie articulaire et aux rgles
hyginodittiques.
Rcuprer les fins damplitude en flexion.
Poursuivre le travail du quadriceps et des muscles qui assurent le
recentrage actif de la patella et la stabilit du genou.
Parfaire la correction posturale du patient.
Obtenir une marche sans boiterie et une autonomie rpondant aux
besoins du patient.

Arthrose fmoropatellaire opre

305

Principes
Prendre connaissance des rsultats du bilan radioclinique ralis par
le chirurgien J45 : gnralement, la consolidation est affirme, les
consignes sont dter lattelle et darrter les anticoagulants.
Vrifier quotidiennement labsence de complications thromboemboliques.
Revoir systmatiquement avec le patient les conseils dhygine de vie.
Pour la flexion:
gain en flexion possible au-del de 90;
abaissement systmatique de la patella au cours du gain en
flexion;
retour de flexion possible en actif.
Pour le travail du quadriceps:
lvation jambe tendue possible;
travail isomtrique du quadriceps en course interne, moyenne et
externe en dehors du secteur articulaire algique.
Dvelopper le travail en charge du membre infrieur dans un objectif
uniquement fonctionnel.
Marche sans attelle mais sous couvert de deux cannes J45:
sevrage de lattelle ventuellement rapide car le quadriceps est
fonctionnel ce dlai;
passage aussi rapide que possible une canne en T;
sil existe une recrudescence des douleurs de la tubrosit tibiale,
remise de lattelle amovible et diminution de lintensit de la rducation.

Techniques classes par dominantes


ducative
Sur les conseils du kinsithrapeute, le patient doit apprendre
respecter les rgles dconomie articulaire et hyginodittiques
telles quelles ont t dj expliques dans le cadre des arthroses
fmoropatellaires non opres:
lutter contre une surcharge pondrale,
mnager ses genoux dans les activits de la vie quotidienne,
viter les postures longtemps maintenues en flexion des g
enoux,
raliser systmatiquement une srie dexercices dentretien,
prendre des mesures immdiates en cas de crise articulaire ultrieure.
Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
Cryothrapie pluriquotidienne systmatique.
Massage des plans de glissements priarticulaires en insistant sur
le cul-de-sac sous-quadricipital et sur la libration de la cicatrice.

306 Genou
v Myoaponvrotique

Poursuite des techniques de massage et dtirement des muscles


sous-pelviens.
Articulaire
Mobilisations spcifiques de la patella et de larticulation fmorotibiale en fin damplitude de flexion et dextension.
Musculaire et neuromusculaire
Tonification du quadriceps en insistant sur la rcupration de lendurance musculaire (faible charge mais grand nombre de rptitions) en excluant toujours tout travail dynamique.
Travail en charge visant verrouiller le genou.
Travail proprioceptif de stabilisation tridimensionnelle du genou.
Poursuite du travail postural et de correction des rotations des
membres infrieurs.
Fonctionnelle
Sevrage de lattelle.
Correction des boiteries: droulement du pied et du genou, stabilisation du genou, propulsion, giration des ceintures, etc.
Sevrage progressif des cannes.
Apprentissage de la raxation des genoux dans les activits de la
vie quotidiennes: sasseoir ou se relever dune chaise, monter ou
descendre des escaliers, etc.

Greffes cartilagineuses

307

Chapitre 19

Greffes cartilagineuses
Se rappeler
Ces techniques encore novatrices, tout du moins en France, sont en
plein essor et on voit arriver des patients en rducation ayant bnfici,
essentiellement sur la hanche ou le genou, de ces nouveaux gestes chirurgicaux isols ou associs des interventions classiques. En attendant
davoir plus de recul quant aux indications et aux rsultats obtenus
long terme, il nous semble ncessaire de faire un tat des lieux sur les
diffrentes techniques proposes et sur les consquences en rducation.
Les objectifs de la rparation chirurgicale des lsions cartilagineuses
sont les suivants:
suppression de la douleur et des signes fonctionnels;
synthse dun cartilage articulaire normal;
prvention de larthrose.
Actuellement, il faut diffrencier:
les lsions cartilagineuses dorigine arthrosique qui ne prsentent pas
dindications de greffe osseuse;
des lsions cartilagineuses de type fracture ostochondrale, ncrose
condylienne, ostochondrite, ou lsion cartilagineuse sur atteinte du
ligament crois antrieure qui peuvent faire appel une technique de
greffe.
Compte tenu du peu de recul que nous avons lheure actuelle, la
prudence reste de rgle quant aux indications.

Diffrents types de traitements proposs


Les options thrapeutiques, relativement nombreuses sont, selon Jaeger
et collaborateurs, de deux ordres:
les traitements fonctionnels ou symptomatiques comme le lavage
articulaire ou le dbridement;
les traitements vise organique ou vise reconstructive.
Parmi ceux-ci, on diffrencie les techniques de stimulation de la
moelle osseuse (figure19.1) et les techniques de greffes (encadr 19.1).
Rducation de lappareil locomoteur
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

308 Genou

Figure 19.1Les techniques de stimulation de la moelle osseuse: traitement organique des lsions cartilagineuses.
a. Cartilage (1), os sous-chondral (2), os spongieux (3).
b. Perforation de Pridie.
c. Microfractures.
d. Chondroplastie abrasive.
e. Spongialisation.

Techniques de stimulation de la moelle osseuse


Le cartilage hyalin, avasculaire, est spar de la moelle osseuse hypervasculaire par los sous-chondral qui constitue une vritable barrire
entre ces deux structures.
Son excision partielle ou totale permet aux cellules msenchymateuses
et aux fibroblastes de coloniser le dfect et de produire un tissu
de rparation venant combler la perte de substance cartilagineuse.

Encadr 19.1
Les techniques de greffes
Transplantation du prioste.
Transplantation du prichondre.
Transplantation de chondrocytes autologues.
Transplantation dautogreffes ostochondrales uniques.
Transplantation dautogreffes ostochondrales uniques, morceles et pteuses.
Transplantation dautogreffes ostochondrales multiples mosacplasty.
Transplantation dallogreffes ostochondrales.

Greffes cartilagineuses

309

Cependant, ce tissu volue rapidement, par dgnrescence, vers un


fibrocartilage prdominance fibreuse qui ne possde pas les caractristiques mcaniques dun cartilage normal.
En paralllement ces techniques et dans le cadre de lsions
dgnratives, toutes les anomalies daxes mcaniques doivent tre
corriges.
Consignes massokinsithrapiques:
mobilisations prcoces et passives de larticulation plusieurs heures par
jour (6h/jour pour certains auteurs);
pas dappui J60.

Techniques de greffes
Transplantation du prioste
La greffe du prioste est ralise pour son potentiel chondrogne.
Elle est pratique, associe une abrasion de los sous-chondral
en regard de la patella, ou pour traiter lostochondrite dissquante
fmorale. Les rsultats sont en gnral bons court terme et plus
alatoires long terme.

Transplantation du prichondre
Le prichondre de loreille, de la trache ou de la cte adulte peut tre
utilis. Les bons rsultats sont obtenus chez les sujets jeunes traits pour
une lsion isole du condyle mdial.

Transplantation de chondrocytes autologues


Les tudes chez lhomme, ralises sur les lsions suivantes : lsions
chondrales isoles, lsions du condyle mdial associes une rupture
du ligament crois antrieur et ostochondrites dissquantes, montrent
ce jour de bons rsultats respectivement de 90, 74 et 84%.

Transplantation dautogreffes ostochondrales uniques


Ces techniques ont t utilises en regard de lsions condyliennes, ou en
cas dostochondrite dissquante. Le cartilage greff a t prlev soit au
dtriment de la patella, soit en zone non portante en regard des condyles.
Dans les cas o le prlvement a t effectu en regard de la patella, des
syndromes rotuliens et radiologiquement des ostophytoses marginales
en regard de larticulation fmoropatellaire ont t constats. En cas de
prlvement condylien, le site donneur est combl par un greffon iliaque.
Le cartilage greff est vivant et les rsultats long terme sont satisfaisants.

310 Genou

Transplantation dautogreffes ostochondrales uniques morceles


et pteuses
La technique a t introduite par Stone et Walgenblach dont les rsultats cliniques ont t prsents en1996 et1997. La zone greffer est
dbride puis traite par microfractures jusquau saignement de la lame
sous-chondrale. Le greffon est prlev au niveau de lchancrure intercondylienne. Il est compos dos spongieux et de cartilage hyalin. Le
greffon pteux est introduit dans la zone de dfect, la stabilit rsulte
de ladhsion du sang produit par les microfractures.

Transplantation dautogreffes ostochondrales multiples


Ces techniques sont couramment connues sous le nom de mosacplasty.
Ce traitement a t utilis sur la patella, les condyles et le talus.
Les indications sont une surface greffer infrieure 6 cm2. Les
rsultats sont pour la plupart bons excellents avec un recul de 5 ans.

Transplantation dallogreffes ostochondrales


Si les rsultats moyen terme (5 ans) et long terme (10 ans) sont
satisfaisants, les risques de ractions immunologiques et le risque de
maladie sexuellement transmissible limitent les indications. Dautre
part, sur le plan biologique, la faiblesse de la viabilit cellulaire est
dplorer et le cartilage greff ne sintgre pas au cartilage du pourtour
de la perte de substance.
Consignes massokinsithrapiques:
mobilisations prcoces et passives de larticulation plusieurs heures par
jour;
appui total diffr J60 voire J90 si la zone traite se situe en zone portante;
appui immdiat si la zone traite est en zone non portante.

Perspectives
Si la frquence et les indications de ces techniques sont en pleine volution, de nouveaux traitements sont encore attendre.
Tous ces progrs devraient concourir traiter ces lsions cartilagineuses prcocement grce la synthse dun cartilage hyalin de culture
qui aura lavantage de ne pas lser le site intra-articulaire de prlvement.

Prothses du genou

311

Chapitre 20

Prothses du genou
Se rappeler
La dcision de la mise en place dune prothse du genou ne senvisage
quaprs chec des traitements mdicaux, kinsithrapiques, et chirurgicaux conservateurs.
En rgle gnrale, avant 60 ans, du fait de la longvit des prothses
qui est dune quinzaine dannes, on est trs rticent proposer une
telle intervention.
Si dans les gonarthroses, la question de lge peut se poser, il en est
tout autrement en cas darthrite, de ncrose piphysaire tendue ou de
tumeur o lindication simpose quel que soit lge.
On distingue deux types de prothses:
les prothses unicompartimentales qui sont des prothses glissement, non contraintes, de resurfaage du compartiment fmoropatellaire
ou dun des deux compartiments fmorotibiaux, qui restituent un jeu
articulaire comparable au jeu physiologique (tableau20.1, figures20.1
et 20.2). Il est noter que, lorsque le ligament crois antrieur est prserv sur un genou arthrosique, larthrose reste unicompartimentale;
les prothses totales du genou, tricompartimentales, qui remplacent
totalement les articulations fmoropatellaire et fmorotibiale. Les
prothses totales du genou se divisent en trois varits:
les prothses glissement, non contraintes, qui ont des surfaces
articulaires proches des surfaces anatomiques et respectent lappareil ligamentaire auquel reste dvolue la stabilit de larticulation
(tableau20.2),
les prothses glissement, semi-contraintes (figure20.3), qui ont
des surfaces articulaires dont la forme guide le mouvement du genou
et possdent des capacits de stabilit intrinsques, mais qui permettent nanmoins des mouvements dans les trois plans de lespace
(tableau20.3),
les prothses charnire (figures20.4 et 20.5) qui sont les plus
contraintes de toutes les prothses du genou puisquelles ne
possdent quun seul degr de libert autour dun axe de flexionextension (tableau20.4).
Rducation de lappareil locomoteur
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

312 Genou
Tableau 20.1Les prothses unicompartimentales glissement, non
contraintes
Type de
prothses

Indications

Avantages

Inconvnients

Prothses
fmoropatellaires

Arthrose
fmoropatellaire isole

Prothses dites de resurfaage comportant


un bouclier trochlen
mtallique et une pice
rotulienne en polythylne insre la
face postrieure de los

Risque dusure
Possibilit de
subluxation
Contraintes majeures

Prothses unicompartimentales fmorotibiales mdiales


(PUCM) ou
latrales
(PUCL)

Arthrose
unicompartimentale avec
intgrit de
lappareil
capsuloligamentaire

Prothses dites de
resurfaage ne corrigeant pas les dviations angulaires mais
remplaant les surfaces
arthrosiques
Peuvent tre remplaces ultrieurement
par une prothse totale

Ajustement trs dlicat des pices tibiale


et fmorale
Risque de descellement
Risque daffaissement
du plateau tibial
Risque dusure du
compartiment oppos

Figure 20.1Prothse unicompartimentale fmorotibiale interne.

Au cours de la mise en place de ces prothses, les ailerons patellaires


et notamment laileron latral sont systmatiquement sectionns.
Nous mettons volontairement de ct les prothses bicompartimentales, qui remplacent larticulation fmorotibiale mais qui respectent
une articulation fmoropatellaire exempte de toute pathologie, ce qui
est trs rare.

Prothses du genou

313

Figure 20.2Prothse fmorotibiale unicompartimentale latrale.


Tableau 20.2Les prothses totales glissement, non contraintes
Caractristiques

Indications

Absence dlGenou exempt


ments stabilisade laxit et parteurs extrinsfaitement stable
ques imposant
lintgrit des
ligaments croiss

Avantages

Inconvnients

Prothses les plus


proches par leur
cinmatique dun
genou normal
Diminution
des contraintes
prothtiques par
conservation des
croiss

Vrification ncessaire
de lintgrit totale
de lensemble des
lments capsuloligamentaires du genou
Interrogations sur la
fragilisation long
terme du pivot central
Mise en place dlicate

Figure 20.3Prothse semi-contrainte glissement.


Il existe des prothses semi-contraintes glissement avec conservation du
LCP ou avec ablation des deux croiss. Dans ce dernier cas, un plot fait
office de bute antiglissement postrieur du tibia sous le fmur.

314 Genou
Tableau 20.3Les prothses totales glissement, semi-contraintes
Caractristiques

Indications

Avantages

Inconvnients

Contraintes des
pices fmorales
et tibiales dans
le plan sagittal,
soit par la forme
des surfaces en
prsence, soit
par la prsence
dune bute
limitant le recul
du tibia

Trs utilises et
peuvent mme tre
poses en labsence
des croiss
Employes galement en cas de
changement de prothse du fait de la
possibilit dutiliser
des tiges additionnelles de longueurs
diffrentes amliorant la stabilit

Mouvements de
rotation permis
Varit possible
avec conservation du ligament
crois postrieur
Varit possible
avec ablation des
deux croiss: la
bute est alors
systmatique

Sollicitation notable des ancrages


prothtiques
Cinmatique prothtique diffrente
dun genou normal
Rarement, sublu
xation ou luxation
vers larrire de
la pice tibiale en
cas dablation des
deux croiss

Figure 20.4Prothse contrainte charnire.

Figure 20.5Radiographie dun genou de profil avec une prothse


charnire.

Prothses du genou

315

Tableau 20.4Les prothses totales charnire, contraintes


Caractristiques

Indications

Avantages

Inconvnients

Pices fmorale et tibiale


solidarises par
un axe

Pathologies
entranant soit
une grande
dsaxation avec
laxit majeure,
soit une exrse
osseuse large:
reprise de
prothse totale,
polyarthrite
rhumatode,
ostosarcome,
fracture comminutive complexe.

Facilit de
pose
Parfaite
stabilit
intrinsque
Correction
de toutes les
laxits

Mouvements de flexionextension seuls permis


Excs de contraintes des
pices scelles pouvant
dterminer une fracture
en regard des diaphyses et
des descellements
Risque non ngligeable
dembolie graisseuse
(mortalit opratoire de
1,5 2,5%)
Risque infectieux (3
6%)
Souffrance rotulienne lie
labsence de rotation en
flexion/extension

Les piges
Bien que les suites opratoires dune prothse totale du genou soient
souvent plus laborieuses que celles des prothses totales de hanche,
les indications de ce type dintervention se sont banalises: ceci est
d lvolution dans la conception et la fiabilit des prothses,
lamlioration des techniques opratoires, et une demande forte du
public.
De ce fait, nul doute que les kinsithrapeutes seront confronts
dans lavenir des patients venant en rducation pour un nombre de
plus en plus grand de reprises prothtiques avec les problmes qui sy
rattachent.
Il ne faut pas sous-estimer les difficults lies la rducation des
prothses unicompartimentales, notamment fmoropatellaires qui,
bien que paraissant simples en apparence, posent des difficults parfois
identiques aux prothses totales.
Les rsultats court et moyen terme des arthroplasties du genou
sont gnralement trs satisfaisants tant sur la douleur que sur la
fonction mais toutefois, un certain nombre de complications peuvent
survenir (tableau20.5).

316 Genou
Tableau 20.5Principales complications des prothses de genou
Complications

Caractristiques

Complications fmoropatellaires et de
lappareil extenseur

Douleurs rotuliennes isoles ou associes une mal


position patellaire secondaire pouvant aller jusqu
une luxation.
Tendinopathie du tendon patellaire (figure20.6).
Rupture partielle ou complte de lappareil extenseur.

Complications thromboemboliques

Elles peuvent se rencontrer dans les suites de toutes


les prothses du genou mais sont plus frquentes dans
les prothses charnire. Elles ont un pic de frquence
majeur durant les 10 premiers jours postopratoires
et leur frquence atteint selon certains auteurs 40%.
Compte tenu de cette frquence, certaines quipes
prconisent un cho-Doppler systmatique J3.
Leur risque impose un traitement anticoagulant qui
actuellement est de 15 jours lorsquil ny a pas dantcdent et le port de mi-bas de contention sur les deux
membres infrieurs.

Descellements

Concernent surtout la pice tibiale (figure20.7).


Rares dans les 10 premires annes.

Dsunion cicatricielle

Ltat cicatriciel peut imposer, pendant les 10 premiers


jours postopratoires, de limiter le gain en flexion. La
dsunion cicatricielle lorsquelle est importante nces
site le plus souvent un lavage articulaire et la mise
sous antibiotique du patient compte tenu des risques
de sepsis.

Flessum bilatral
persistant

Chez certains patients atteints dune gonarthrose


bilatrale, il reste difficile dobtenir lextension
complte du genou prothtique en charge compte tenu
du flessum controlatral. Dans ces cas, une semelle
de compensation est place du ct non opr pour
rtablir la fausse diffrence de longueur, permettre lextension complte du genou prothtique dans lattente
de la prise en charge chirurgicale du genou arthrosique
controlatral.

Luxations

Peu frquentes, elles concernent essentiellement les


luxations postrieures de la pice tibiale dans les
prothses semi-contraintes avec ou sans conservation
du ligament crois postrieur et imposent une reprise
chirurgicale.

Prothses du genou

317

Tableau 20.5 (Suite)


Complications

Caractristiques

Raideur postopratoire Souvent en rapport avec un problme technique et, de ce


fait, difficilement amliorable par la seule rducation.
Ncessite une mobilisation sous anesthsie gnrale,
voire une arthrolyse. Actuellement, dans le cas dune
volution difficile de la rcupration de la flexion, il
est classique de renvoyer le patient son chirurgien
orthopdiste dans un dlai de 4 6 semaines postopratoires pour permettre une mobilisation sous anesthsie gnrale prcoce avant lapparition dune fibrose
importante des tissus mous.
A contrario, dans le cas dune raideur en extension, ces
techniques ne donnent pas les rsultats attendus et ne
sont pas une indication.
Sepsis

Ncessite un diagnostic prcoce, une antibiothrapie


adapte, large et prolonge.
Peut conduire une reprise chirurgicale avec lavage articulaire ou ablation du matriel et mise en place dun
spacer suivi dune autre arthroplastie, sous couvert
dune antibiothrapie (figure20.8).

Syndrome daccrochage synovial

Douleurs vers 70 de flexion, lies un nodule fibreux


sus-trochlen.

Syndrome douloureux
rgional complexe

envisager systmatiquement, devant des douleurs


persistantes, une stagnation des amplitudes articulaires.

Figure 20.6paississement et calcifications du tendon patellaire sur


prothse totale du genou.

318 Genou

Figure 20.7Radiographie de profil dune prothse totale du genou objectivant un liser clair caractristique dun descellement.

Figure 20.8Sepsis sur prothse totale du genou trait par ablation de la


prothse et mise en place dun spacer.

Clinique
En phase postopratoire immdiate, le tableau clinique est domin par:
des douleurs et une inflammation postopratoires;
un panchement intra-articulaire de liquide srohmatique;

Prothses du genou

319

un dme du membre infrieur dautant plus marqu que le patient


prsente une insuffisance veineuse chronique;
un hmatome sous-cicatriciel;
une sidration souvent importante du quadriceps;
une limitation des amplitudes articulaires en flexion-extension;
une boiterie type desquive dappui et une diminution de la flexion
du genou la marche;
un patient dont ltat gnral est altr.
Les critres de surveillance sont:
lvolution de ltat gnral du patient;
lvolution des douleurs;
lvolution de la cicatrisation;
lvolution de ltat trophique de la jambe et du pied;
la recherche de signes prcurseurs de phlbite;
lvolution de lhmatome qui peut se collecter ou migrer vers la
jambe;
la surveillance de signes prcurseurs dun syndrome douloureux
rgional complexe;
la surveillance de complications pulmonaires ou intestinales;
la surveillance de signes infectieux;
lvolution des amplitudes actives et passives;
lexistence dune laxit frontale ou sagittale (Lachman);
la fonction quadricipitale, la stabilit dynamique du genou;
la marche, la monte et la descente des escaliers;
lvolution radiologique.

Examens complmentaires
En propratoire, les clichs standards, bilatraux, comprennent les
deux genoux de face en charge, les deux genoux de face et de profil en
charge en position schuss, et des incidences axiales de patella 30 de
flexion. Un pangonogramme (figure 20.9) visualisant les deux membres infrieurs de face en charge permet de raliser une goniomtrie
prcise.
En postopratoire, des clichs de face et de profil du genou sont
raliss au bloc puis un contrle radiologique est prvu au 45e jour.
Le kinsithrapeute recherche surtout:
le type de prothse et son implantation : horizontalit ou non de
linterligne articulaire dans le plan frontal (figure20.10) confronter
limpression clinique de valgus ou de varus, existence de butes
postrieures ou antrieures, hauteur des patins en polythylne,
angulation dans le plan sagittal (figure 20.11) pouvant influer sur
les amplitudes en flexion-extension, dbords latraux au contact du

320 Genou

Figure 20.9Pangonogramme permettant de mesurer le varus des membres infrieurs en propratoire.

Figure 20.10Radiographie de face du genou avec prothse unicompartimentale mdiale et obliquit de la pice tibiale pouvant influer sur la
stabilit mcanique du genou dans le plan frontal.

Prothses du genou

321

s ystme capsuloligamentaire pouvant justifier des douleurs, fragilit ou


non du mdaillon patellaire restant, imposant dtre prudent dans la
sollicitation de lappareil extenseur, qualit de los dans lequel sont
implants les ancrages ;

Figure 20.11Radiographie dune prothse totale de genou de profil


montrant une inclinaison postrieure de la pice tibiale induisant un tiroir
antrieur spontan (a) ayant abouti 6 mois postopratoires un enfoncement et une bascule de cette pice (b).

322 Genou
les gestes associs au premier rang desquels une ostotomie de la
tubrosit tibiale, un ajout de ciment dans un os ostoporotique ou
dune greffe osseuse conduisant diffrer lappui total;
les complications peropratoires : sige de traits fracturaires ventuels (figure 20.12).

Figure 20.12Radiographie de profil montrant une fracture sous la queue


de prothse.

Rducation aprs arthroplastie totale du genou


Spcificits
Le traitement rducatif a pour objectif essentiel de restaurer un genou
indolore, stable, fonctionnel pour les activits de la vie courante, possdant une mobilit articulaire rpondant cette fonction (extensionflexion de 0-110).
La rducation dbute immdiatement aprs lintervention, lappui
et la marche sont autoriss demble.
La rducation doit tenir compte des besoins fonctionnels exprims
par le patient et de son tat gnral.
Les particularits de la rducation en fonction du type de prothse
figurent dans le tableau20.6.

Tableau 20.6Particularits de la rducation en fonction du type de prothse


Type de prothse

Principes du traitement massokinsithrapique

Prothse fmorotibiale
unicompartimentale

Appui total sous couvert de deux cannes


Rcuprer les amplitudes du genou sans restriction pour obtenir au minimum:
J21, des amplitudes dextension-flexion de 0-90
J45, des amplitudes dextension-flexion de 0-130
Insister sur la rcupration du quadriceps qui verrouille le genou en charge et assure la stabilit articulaire par
impaction des surfaces
Insister aussi sur le travail proprioceptif des flchisseurs dans leur rle de guides rotatoires du genou
Insister enfin sur le travail des haubans latraux en particulier sur les muscles controlatraux la prothse
Inculquer au sujet la notion dconomie articulaire

Prothse totale non


contrainte

Appui total sous couvert de deux cannes


Lutter contre les troubles circulatoires et trophiques
Rcuprer les amplitudes du genou pour obtenir au minimum:
J30, des amplitudes dextension-flexion de 0-90
J60, des amplitudes dextension-flexion de 0-130
Insister sur la rcupration du quadriceps qui verrouille le genou en charge et assure la stabilit articulaire par
impaction des surfaces
Insister aussi sur le travail proprioceptif des flchisseurs dans leur rle de guides rotatoires du genou
Sevrer trs progressivement le patient de ses cannes et corriger les boiteries
Inculquer au sujet la notion dhygine prothtique

323

Appui total sous couvert de deux cannes et dune attelle tant que le quadriceps nest pas fonctionnel
Mobiliser la patella vers le bas uniquement
Rcuprer les amplitudes de flexion-extension du genou sans restriction le plus prcocement possible
Lever la sidration du quadriceps puis renforcer le quadriceps en isomtrique sans restriction, demeurer trs
vigilant quant aux ractions inflammatoires du tendon patellaire
Inculquer au sujet la notion dconomie articulaire

Prothses du genou

Prothse fmoropatellaire

Type de prothse
Prothse totale semicontrainte

Principes du traitement massokinsithrapique


Appui total sous couvert de deux cannes
Lutter contre les troubles circulatoires et trophiques
Rcuprer les amplitudes du genou pour obtenir au minimum:
J30 des amplitudes dextension-flexion de 0-90
J60 des amplitudes dextension-flexion de 0-110
tre trs vigilant pour ne jamais provoquer de tiroir postrieur lorsquil existe une ablation des deux ligaments croiss: pas de mobilisation spcifique en glissement postrieur, contrle de lextrmit suprieure du
tibia lors de la contraction des ischiojambiers, sassurer que le rapport quadriceps/ischiojambiers est toujours
suprieur 1
Insister sur la rcupration quatre faces de la cuisse en insistant sur le quadriceps
Sevrer trs progressivement le patient de ses cannes et corriger les boiteries
Inculquer au sujet la notion dhygine prothtique

Prothse totale charnire Appui total sous couvert de deux cannes et dune attelle tant que le quadriceps nest pas fonctionnel
Tenir compte de ltat gnral du sujet
Orienter immdiatement la rducation sur les activits de la vie quotidienne: transferts, marche, escaliers en
asymtrique
Lutter contre les troubles circulatoires et trophiques
Rcuprer les amplitudes du genou en tenant compte des indications suivantes:
jamais de mobilisation en rotations, ni en valgus-varus
pas de mobilisations spcifiques en glissement
utilisation prudente de lattelle motorise: risque de compensations rotatoires nfastes en fin damplitude
rcupration aussi prcoce que possible de lextension totale
obtention dune flexion dau moins 90
Insister sur la rcupration quatre faces de la cuisse en insistant sur le verrouillage du quadriceps
Sevrer trs progressivement le patient de ses cannes et corriger les boiteries
Inculquer au sujet la notion dhygine prothtique

324 Genou

Tableau 20.6 (Suite)

Prothses du genou

325

Protocole de rducation aprs arthroplastie totale


du genou avec prothse totale semi-contrainte
(et conservation du ligament crois postrieur)
Objectifs
Restaurer un genou indolore, mobile, stable et fonctionnel cibl sur
les besoins spcifiques de chaque patient.
Prparer rapidement lorganisation du retour domicile si besoin,
avec la famille et/ou lassistante sociale.
Effectuer le premier lever au plus tt, apprendre au sujet sautonomiser avec un cadre de marche ou des cannes, et viter les chutes.
Reconditionner les patients aux efforts ncessaires aux activits de la
vie quotidienne.
Prvenir les complications postopratoires : thromboemboliques,
pulmonaires, cutanes, cicatricielles, intestinales, infectieuses, etc.
Rsorber les phnomnes algiques et inflammatoires lis lintervention et valuer rgulirement la douleur ainsi que la consommation
dantalgiques.
Combattre la raideur articulaire du genou en extension-flexion et
obtenir 0-110.
Lever la sidration quadricipitale puis obtenir un verrouillage actif
du quadriceps.
viter lamyotrophie des muscles de la cuisse et du mollet.

Principes
Chez ces patients gs, tenir compte de leur tat gnral et des pathologies associes: pathologies rhumatismales, neurologiques, mtaboliques, cardiaques ou pulmonaires, etc.
Demeurer trs vigilant vis--vis des problmes gnraux de nutrition,
dhydratation, dinfection urinaire, de constipation, danmie, dhypotension ou dhypertension, de dpression.
Prendre en compte systmatiquement les lments mdicaux suivants : compte rendu opratoire, consignes postopratoires, bilan
radiologique, bilan biologique: TP, INR, NFS, VS, CRP, plaquettes.
Surveiller quotidiennement lapparition de complications thromboemboliques, pulmonaires, cutanes, cicatricielles, infectieuses.
Faire participer activement ces patients leur traitement et les dynamiser en mnageant des priodes de repos surtout laprs-midi.

326 Genou

Techniques classes par dominantes


ducative
Demander au sujet de se pourvoir dun chaussage correct (chaussures avec fermetures Velcro), et lui montrer lusage dun chaussepied long manche.
Apprendre au sujet raliser correctement ses transferts.
Autonomiser le sujet avec son cadre de marche ou ses cannes et lui
indiquer quels sont les risques de chute viter dans la chambre,
la salle de bains, les toilettes, le couloir, vrifier ltat dusure des
embouts de cannes et les changer si ncessaire.
Indiquer au patient quil doit shydrater en dehors des repas.
Expliquer au patient quil doit signaler tout problme gnral suivant : douleurs, fatigue anormale, troubles du sommeil, inapptence, perte de poids, brlures urinaires, constipation, tat dpressif, difficults de communication, difficults mnsiques, problmes
visuels ou auditifs, etc.
En collaboration avec linfirmire et laide-soignante, revoir les
activits de la vie quotidienne telles que lhabillage, la toilette, le
soin des pieds (proposer une consultation chez le pdicure).
Demander au sujet veiller lhygine des bas de contention.
Faire raliser une srie dexercices types plusieurs fois par jour :
travail isomtrique du quadriceps associ une dorsiflexion active
des chevilles, pied sur un repose-pied genou en extension, cures
courtes sujet assis au bord du lit jambes pendantes, ventilation
abdomino-diaphragmatique, verticalisation aux pieds du lit.
Apprendre au sujet raliser correctement une cryothrapie pluriquotidienne.
Fonctionnelle
Premier lever:
mise en place des bas ou bandes de contention,
transferts dcubitus-assis, assis-debout, progressif en surveillant
les signes dhypotension orthostatique,
verticalisation dans le cadre de marche ou avec les cannes, rpulsion des membres infrieurs, tirement axial actif,
travail de lquilibration debout et marche sur quelques pas dans
la chambre.
Apprentissage de la marche avec aides de marche (cadre de marche, cannes):
correction des boiteries: insister sur le droulement du pied au
sol, le contrle du genou lattaque du talon au sol, sur lextension de la hanche, sur lrection rachidienne et labaissement des
paules,

Prothses du genou

327

obtention du verrouillage du genou la marche grce par


exemple lutilisation de la stimulation lectrique fonctionnelle
(figures 20.13 et 20.14). En effet, lobtention dune marche sans
boiterie conditionne le sevrage progessif des cannes,

Figure 20.13La stimulation lectrique fonctionnelle.


Elle est constitue dun stimulateur dlivrant des courants
excitomoteurs et dun capteur talonnier que lon peut placer
soit sous le talon du membre infrieur opr soit sous le
talon du membre infrieur sain. Suivant les rglages, la stimulation musculaire peut intervenir pendant la phase
dappui ou pendant la phase oscillante.

Figure 20.14Utilisation de la SEF avec stimulation du


quadriceps durant la phase dappui de 0 40% du cycle de
marche.
Le capteur talonnier est plac sous le talon du membre
infrieur opr.

328 Genou

apprentissage de la monte et descente des escaliers en ayant


pour objectif le nombre de marches ou dtage que le patient a
chez lui,
marche en terrain vari.
Prvention des chutes en salle de rducation:
tests dquilibres la recherche dune rtropulsion, dun signe de
Romberg, ou de tout autre signe neurologique,
travail de lquilibre en charge: sur plate-forme, avec biofeedback visuel ou sonore, sur plans instables, etc.
marches varies avec changements rapides de direction,
exercices denjambement dobstacles,
apprentissage du relev du sol.
Prvention des chutes en vue du retour domicile:
conseils dergonomie : viction des tapis, pause de barres de
maintien et de rampes, conseils de chaussage, port de la canne,
dtermination des situations risque: sol mouill, verglas, fortes
pentes, sol ingal, etc.,
proposition dexercices types bass sur le travail dquilibration.
Antalgique
Rsorber les douleurs et les ractions inflammatoires locales par
une cryothrapie pluriquotidienne et lemploi de la stimulation
lectrique transcutane vise antalgique demeure la demande
du sujet (figures20.15 20.17).

Figure 20.15Douleur la face postrieure du genou.


Les appareils dlivrant la SETA doivent possder systmatiquement
deux gnrateurs distincts permettant de dlivrer simultanment un
courant de trs basse frquence et un courant de basse frquence.
Les lectrodes, de grande taille, associes au courant de trs basse
frquence sont systmatiquement places en regard de la rgion dorsolombaire, lintensit est rgle par le patient, la sensation ressentie
est un tapotement musculaire.Les lectrodes associes au courant
de basse frquence sont places sur le trajet nerveux responsable de
linnervation sensitive de la zone algique. Llectrode proximale est
positionne en haut du losange poplit en regard du nerf sciatique,
llectrode distale en bas du losange poplit sur le nerf tibial postrieur. La sensation ressentie par le patient correspond un fourmillement.La dure du traitement est classiquement de 30 minutes, mais
celui-ci peut-tre ralis en ambulatoire la demande du patient.

Prothses du genou

329

Figure 20.16Douleur la face latrale du genou.


Les lectrodes, de grande taille, associes au courant de trs
basse frquence sont systmatiquement places en regard de
la rgion dorsolombaire.
Les lectrodes associes au courant de basse frquence
sont places sur le trajet nerveux responsable de linnervation sensitive de la zone algique. Llectrode proximale est
positionne en haut du losange poplit en regard du nerf
sciatique, llectrode distale juste en dessous de linterligne
articulaire du genou sa face latrale sur le rameau rcurrent du nerf fibulaire commun.

Figure 20.17Douleur la face antrieure ou antromdiale du genou.


Les lectrodes, de grande taille, associes au courant de trs
basse frquence sont places en regard de la rgion dorsolombaire.
Les lectrodes associes au courant de basse frquence sont
places sur le trajet nerveux responsable de linnervation
sensitive de la zone algique. Llectrode proximale est positionne sur le nerf crural en regard du pli de laine juste en
dehors de lartre fmorale, llectrode distale trois travers
de doigts au-dessus du ple supromdial de la patella sur
lmergence du nerf saphne mdial.

330 Genou
Cutane, trophique et circulatoire

Surveillance des zones cutanes risque: talons, sacrum, etc.


Massage de ces zones cutanes et mise en place dune protection
si ncessaire.
Surveillance de ltat cicatriciel: inflammation, risques de dsunion, coulement sreux, hmatique, purulent, zones fibrineuses,
etc.
Application nocturne dun empltre antiphlogistique en cas dhmatome.
Massage de la cicatrice en convergence puis en divergence, dans
diffrents secteurs de flexion du genou (sauf si dsunion possible),
sans puis avec contraction du quadriceps (figure20.18).

Figure 20.18Lever dadhrence cicatricielle.


Pour limiter les adhrences cicatricielles, notamment avec
les plans profonds, un pli de peau pais est ralis par le
kinsithrapeute et maintenu sous traction. Simultanment,
une contraction quadricipitale est demande. Ces techniques
de mise en tension grce des contractions musculaires de
la profondeur la superficie sont ralises dans diffrents
secteurs de flexion du genou et permettent de limiter les
adhrences. Il nest pas rare quun petit hmatome
apparaisse suite ces techniques. Il rtrocde en 48heures.
Ces techniques peuvent tre ralises sous dpression (Aspivenin,
LPG) en cas dadhrence majeure.
Surveillance des signes prcurseurs de phlbite (encadr 20.1).
Massage circulatoire et drainage lymphatique manuel.
Massage abdominal.
Pressothrapie.
Ventilation abdomino-diaphragmatique.
Port dune chaussette de contention sur les deux membres infrieurs
Cures de dclive dans la journe.

Prothses du genou

331

Surlvation des pieds du lit.


Surveillance des signes prcurseurs dun syndrome douloureux
rgional complexe.
Myoaponvrotique
tirement et contracter-relcher du triceps sural et des muscles
sous-pelviens en insistant sur les muscles biarticulaires.
Massage du cul-de-sac sous-quadricipital, des ailerons patellaires
et du quadriceps associ du contracter-relcher diffrents
degrs de flexion du genou.
Articulaire
Mobilisation de la patella, en limitant les translations latrales, et
massage des tissus mous priarticulaires.
Mobilisations passives et actives du genou en flexion-extension
pour obtenir une extension totale et une flexion fonctionnelle
(110):
sec, mobilisations passives analytiques et spcifiques laide
de prises courtes,
en balnothrapie, mobilisations actives guides,
au cours de la marche, sec ou en balnothrapie, insister sur le
droulement du genou au cours des diffrents cycles de la marche.
Mobilisation de la cheville qui est toujours limite en flexion
dorsale.
Posture dextension raliser par le patient 3 fois/jour pendant
20 minutes.
Attelle motorise biquotidienne (2 fois 1h).
Musculaire et neuromusculaire
Tonification analytique quatre faces du genou en insistant sur:
le travail isomtrique du quadriceps dans diffrents secteurs articulaires en insistant au pralable sur lobtention du verrouillage du
genou en dcharge et en charge (figures20.19 et 20.20),
le travail des haubans latraux,
le travail des stabilisateurs latraux de hanche.
Travail musculaire en chane cintique ferme faisant appel des
chanes musculaires parallles du membre infrieur en dcharge
ou en charge, et favorisant la synergie quadriceps-ischiojambiers,
lors dexercices de rpulsion contre les appuis plantaires.

Figure 20.19Travail du verrouillage du genou en procubitus.

332 Genou

Figure 20.20Travail du verrouillage du genou en charge


grce lexercice du pas poplit contre rsistance lastique
associe la stimulation lectrique fonctionnelle.

Encadr 20.1
Les signes prcurseurs de phlbite
Les 11 signes cliniques de phlbite rechercher systmatiquement sont:
linterrogatoire: douleur dans le mollet qui ne rtrocde pas au repos;
linspection:
lacis veineux superficiel unilatral,
dme;
la palpation:
chaleur localise la face postrieure de la jambe,
cordon veineux indur et douloureux la palpation,
diminution du ballant du mollet,
adnopathie inguinale,
hydarthrose isole du genou (lorsque larticulation du genou nest pas
incrimine),
la mobilisation: signe de Homans;
signe de la pancarte;
sensation dangoisse dcrite par le patient.

Partie IV

Jambe

Allongements osseux du tibia

335

Chapitre 21

Allongements osseux du tibia


Se rappeler
Lindication est toujours pose sur la gne fonctionnelle et concerne les
ingalits suprieures 4cm. Elle reste tout fait exceptionnelle avant
lge de 10 ans.
Les tiologies les plus frquentes sont recenses dans le tableau 21.1.
Les allongements osseux peuvent tre raliss dans un
contexte particulier qui est le nanisme. Dans ce cas, le traitement
concerne successivement les segments fmoraux et tibiaux.
Si le traitement par allongement dune ingalit dorigine traumatique
est en apparence simple, lingalit dorigine malformative est de traite
ment plus complexe.
Lallongement est progressif et est ralis raison de 1mm / jour en
4 fois.
Lallongement peut tre associ une correction angulaire.
Ce traitement par allongement est long et ncessite ladhsion du
patient et de sa famille. En effet, lindex de gurison ou Healing
index propos par De Bastiani qui est le temps requis pour allonger
1cm de tissu osseux et le consolider, est en moyenne et dans les meil
leurs cas de 34,3 jours (45,6 jours avec dynamisation classique).

Tableau 21.1Les tiologies des ingalits de longueur du tibia


Post-traumatiques

Neuromusculaires

Atteinte du carti
lage de croissance
Strilisation
ou destruction
du cartilage de
croissance au
niveau du genou
le plus souvent

Squelles de
poliomylite

Rducation de lappareil locomoteur


2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Post-infectieuses
Squelles dosto
arthrite
Squelles dostite
Squelles dosto
mylite

Malformatives
Pseudarthrose
congnitale de
jambe

336 Jambe
Index de gurison
Index de gurison =nombre de centimtres allongs/temps ncessaire la
consolidation.

Les piges
Les prrequis toute chirurgie dallongement osseux sont des axes
mcaniques normaux et une intgrit articulaire.
Les dformations angulaires doivent tre corriges systmatique
ment soit en un temps chirurgical pralable distinct, soit simultanment
lallongement.
Lexistence dune laxit ou dune attitude vicieuse des articulations
sus- ou sous-jacentes ncessite le pontage de larticulation durant la
phase dallongement.
La surveillance sur la radiographie hebdomadaire dune ventuelle lyse
en regard des fiches ou des broches (signe de sepsis local), ou dune dfor
mation du foyer dallongement notamment en valgus et flessum simpose.
Le tassement du cal la dynamisation est frquent. Un allongement
major de 5mm permet de conserver la longueur souhaite.
La frquence des complications est variable en fonction des tio
logies, de la technique utilise et de lge de lenfant. Les principales
complications sont rsumes dans le tableau 21.2.
Tableau 21.2Les complications des allongements du tibia
Peropratoire

Postopratoire

Durant la priode
dallongement

Durant la priode
de consolidation

Lsions nerveuses
Lsions vasculaires

Sepsis
Syndrome des
loges
Compression nerveuse par la mise
en place dune
attelle pltre

Douleur
Problme cutan
en regard des
fiches
Arthrite
tirement du nerf
fibulaire
Hypoextensibilit
musculaire du
triceps sural
quin du pied
voire quin-varus
Dviation axiale
de la jambe en
valgus et flessum
Consolidation
prmature
notamment de la
fibula

Retard de consolidation (surtout


dans les tiologies
neurologiques)
Pseudarthrose
Tassement du cal
Fracture labla
tion du matriel
Arthrodse
spontane de
la talocrurale
toujours lie une
raideur majeure
Dformation du
talus

Allongements osseux du tibia

337

Clinique
Lexamen clinique rgulier permet de dpister et de mesurer en dcharge
et en charge lingalit, de prciser ltiologie, le caractre stable ou
volutif de cette ingalit et le retentissement fonctionnel et psycholo
gique.
Un examen orthopdique mticuleux et comparatif des articulations
des membres infrieurs complte la smiologie en prcisant les dvia
tions axiales et les ventuelles laxits articulaires.

Examens complmentaires
Bilan initial
Initialement, la radiologie permet de mesurer la diffrence de longueur,
ventuellement de prciser ltiologie de la diffrence de longueur et de
prvoir la croissance restante du segment de membre grce ltude de
lge osseux.
Le bilan standard comprend donc une mesure de longueur des mem
bres infrieurs soit par pangonogramme, soit par tlradiographie, soit
par orthoradiographie, et un clich du poignet et de la main gauche
qui permet de calculer lge osseux grce latlas tabli par Greulich
et Pyle.

En cours de traitement
Une radiographie standard est ralise J8 du dbut de lallongement,
puis tous les 8 ou 15 jours pour surveiller la progression de lallonge
ment et la qualit de la reconstruction osseuse.
Une radiographie standard est de rgle la dynamisation puis
lablation du montage.

Principes de traitement
Lanalyse mticuleuse de la croissance passe et de lge osseux permet
dtablir partir des mthodes graphiques dAnderson et Green ou
plus rcemment partir de mthode informatique, la prdiction de la
croissance venir et de la valeur de lingalit de longueur de membre
en fin de croissance.
Les techniques chirurgicales dallongements progressifs du tibia sont
les techniques dIlizarov et celle du callotasis.
Compte tenu de la frquence des fractures lablation du matriel,
un relais est propos par le port dun Sarmiento articul au niveau de la
cheville et remontant sur les condyles fmoraux durant 1 ou 2 mois.

338 Jambe

Technique dIlizarov (figure 21.1)


Le montage classique comprend trois anneaux. Lanneau suprieur est
fix le plus haut possible sur la mtaphyse tibiale et pronire tout en
prservant une flexion du genou de 90. Lanneau infrieur est reli au
tissu osseux par deux broches : une tibiale et une tibiofibulaire. Les
broches sont places suffisamment haut pour respecter la mobilit de la
talocrurale. La fixation sur lanneau intermdiaire seffectue juste en des
sous de la corticotomie sur le tibia et la fibula et vite la loge musculaire
antrolatrale. En rgle gnrale, deux tiges filetes relient les anneaux.
Une corticotomie tibiale est ralise aprs incision cutane au
niveau mtaphysaire haut. Une ostotomie de la fibula complte le
geste chirurgical.
Lallongement est dbut vers J8 raison de 1 mm/jour en 4 fois.
Lappui est autoris demble.
lissue de lallongement, le matriel est conserv encore 2 mois
puis progressivement dynamis (les tiges de distraction sont dbloques
lune aprs lautre).

Figure 21.1La technique dIlizarov.

Allongements osseux du tibia

339

Le matriel est retir vers le 3e mois qui succde la fin de lallonge


ment soit environ 1 mois aprs la dynamisation. Le relais peut tre pris
par un pltre de type Sarmiento pour une dure de 1 2 mois.

Technique du callotasis (figure 21.2)


Le matriel est constitu par un fixateur externe monolatral (OF
Garches, Orthofix FAA, Rail de reconstruction ou LRS). Les fiches sont
places uniquement sur le tibia.
Lostotomie tibiale est ralise en rgion mtaphysaire haute, los
totomie de la fibula en rgion mtaphysaire basse. Une vis de syndes
mose assure la stabilit de larticulation tibiofibulaire infrieure.

Figure 21.2La technique du callotasis.

Lallongement est dbut entre J8 et J10 raison de 1mm/jour en


4fois. Lappui complet est de rgle.
lissue de lallongement, le distracteur est verrouill durant 1mois.
La dynamisation par un anneau de Silastic encore appel dyna
ring est effectue aprs le mois de verrouillage. Cette dynamisation
permet lors de lappui une compression et lors de la phase oscillante
une dcompression du cal. Il est frquent de constater un tassement du
cal de lordre de 5mm lors de la dynamisation.

340 Jambe
Lablation du matriel seffectue en deux temps. Le 1er jour, le dis
tracteur est retir et les fiches sont laisses en place. Pendant 2 jours, le
patient suit des sances de rducation et marche en appui complet.
J3, une radiographie est ralise et les fiches retires. Le patient quitte
le service avec des conseils dhygine dappui respecter durant un
mois (pas de rotation en charge, pas de saut, de course, etc.) ou un
Sarmiento.

Rducation
Spcificits
Lappui est total sous couvert de deux cannes ds le dbut de lallonge
ment.
Il est de rgle de protger les extrmits des fiches par un embout
plastifi notamment sur les montages de type Ilizarov pour viter, en
fonction du montage, de blesser lautre membre ou de dchirer les
vtements.
Le rythme de lallongement peut tre modul temporairement en
fonction des signes radiocliniques:
si le patient prsente des douleurs lies lallongement ou des pares
thsies dans le territoire du nerf fibulaire, lallongement est diminu
{1/2}mm/jour;
a contrario, si lallongement devient difficile raliser avec une
rsistance importante, cela peut signifier une consolidation prmature.
Dans ce cas, lallongement est augment 1,5mm/jour;
les hypoextensibilits musculaires qui sinstaurent au cours de lal
longement doivent tre prvenues imprativement, notamment celle
des flchisseurs plantaires de la talocrurale;
le programme dallongement, long, ncessite ladhsion du patient
et de sa famille. Les signes suivants, douleur anormale, angoisse, trou
bles du sommeil ou de lalimentation, dcouragement, ou baisse du
niveau scolaire, doivent imprativement orienter le jeune patient vers
un soutien psychologique;
lducation du patient, en fonction de son ge, et de la famille reste
une priorit.

Protocole de rducation dun allongement du tibia


par la technique dIlizarov
Phase postopratoire immdiate (J1 J8)
Objectifs
Apprendre au sujet sautonomiser avec des cannes.

Allongements osseux du tibia

341

Prvenir les complications postopratoires : thromboemboliques,


pulmonaires, cutanes, cicatricielles, intestinales, infectieuses, etc.
Lutter contre les phnomnes algiques et inflammatoires lis linter
vention et valuer rgulirement la douleur ainsi que la consommation
dantalgiques.
Prvenir les attitudes vicieuses par une installation correcte au lit:
suppression du coussin antalgique dans le creux poplit, mise en place
dune attelle antiquin nocturne.
Prvenir la raideur articulaire de la talocrurale.
Lever la sidration des releveurs du pied.
Dbuter le travail musculaire du membre infrieur.

Principes
Vrifier systmatiquement labsence de signes de phlbite chez les
patients pubres.
Lever lapprhension du patient par rapport au matriel.
Surlever les pieds du lit.
Utiliser des prises mobilisatrices courtes.
Pas de travail musculaire contre rsistances distales.
Prfrer le travail musculaire en poutre composite faisant appel des
chanes cintiques parallles.

Techniques classes par dominantes


ducative
Apprendre au sujet raliser correctement ses transferts.
Autonomiser le sujet avec ses cannes.
Indiquer les risques de choc et de chute viter.
Expliquer pourquoi il faut viter une position en flexum antalgique.
Demander au sujet de raliser des contractions isomtriques du
quadriceps associes une dorsiflexion active des chevilles, des
cures courtes assis au bord du lit jambes pendantes, une ventilation
abdomino-diaphragmatique, etc.
Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
Mise en position dclive du membre infrieur par surlvation du
pied du lit.
Massage circulatoire et drainage lymphatique manuel.
Massage des points dappui avec le lit.
Pulmonaire
Dsencombrement bronchique et apprentissage du drainage bronchique autonome si ncessaire.
Ventilation dirige.

342 Jambe
Myoaponvrotique

Massage du quadriceps et mobilisation du cul-de-sac sousquadricipital.


Massage du triceps sural et du tendon calcanen.
Massage des appuis cutans plantaires.
Articulaire
Proscrire linstallation dun flessum antalgique de la hanche et du
genou et dun quin du pied.
Mobilisations douces de la cheville vers la flexion dorsale et lversion.
Mobilisations de la hanche en insistant sur lextension.
Mobilisations vers le bas de la patella.
Mobilisations prcautionneuses du genou en flexion-extension.
Musculaire et neuromusculaire
Techniques de lutte contre la sidration musculaire des releveurs.
Emploi de chanes dirradiation sollicitant le membre infrieur opr.
Entretien des muscles du membre infrieur.
Fonctionnelle
En dcubitus: prparation la verticalisation et la marche par
des exercices posturaux.
Verticalisation dans un cadre de marche.
Travail de lquilibration debout dans un cadre de marche ou avec
les cannes.
Apprentissage de la marche avec aides de marche (cadre de marche,
cannes), et appui.

Phase postopratoire secondaire ou phase dallongement


Objectifs
Raliser lallongement raison de 1mm/jour soit quatre quarts de
tour.
Mettre en place une feuille de suivi clinique de lallongement sur
laquelle seront nots systmatiquement les lments suivants:
horaire de lallongement;
nombre de G de tours;
mesure centimtrique clinique de la longueur obtenue entre les
fiches ou les broches les plus proches du foyer dostotomie;
nom de lintervenant.
Comparer chaque semaine les rsultats cliniques et radiologiques de
lallongement.

Allongements osseux du tibia

343

Prvenir et maintenir un alignement orthopdique correct par la


mise en place dune attelle cruropdieuse au moins nocturne.
Prvenir et lutter contre la raideur articulaire en insistant sur lexten
sion de la hanche et lextension et la flexion du genou.
Prvenir et lutter contre les rtractions musculaires notamment celles
du triceps sural, du tibial postrieur, du flchisseur commun des orteils,
du flchisseur propre de lhallux et des fibulaires.
Lever la sidration musculaire des releveurs.
Obtenir un verrouillage actif du genou.
Entretenir la musculature.
Obtenir un appui franc et corriger les boiteries. En dbut de cette
phase, il est ncessaire de mettre en place une semelle de compensation
sous la chaussure du ct court. La hauteur de la compensation est
progressivement diminue en parallle de lallongement.

Principes
Vrifier systmatiquement labsence de signes de phlbite chez les
patients pubres.
Surveiller le tissu cutan en regard des fiches:
prserver la mobilit du tissu cutane par rapport aux fiches
(risque daccolement);
surveiller les signes de sepsis locaux (rougeur, douleur, coulement
sale), locorgionaux (adnopathie) et gnraux (fivre).
Surveiller le tissu cutan en regard des points dappui avec lattelle
postrieure.
Refaire environ toutes les 2 3 semaines lattelle postrieure qui
devient trop courte.
valuer quotidiennement la sensibilit subjective et objective dans le
territoire du nerf fibulaire et raliser un testing.
valuer quotidiennement la qualit du systme vasculaire par la prise
des pouls priphriques et surveiller les signes vasomoteurs distaux
(coloration, temprature des orteils).
Rester mticuleux et vigilant sur linstallation du patient la nuit.
Si une raideur sinstalle en regard de la cheville, mettre en place le
jour un releveur lastique fix sur les anneaux.
Garder lesprit que la flexion du genou est limite autour de 90
par le matriel en place.
Rester particulirement vigilant sur les risques de raideur de la che
ville et sil existe une attitude vicieuse irrductible (varus voire valgus),
proscrire les postures en charge par exemple sur table de verticalisation
qui risquent de lser de manire irrmdiable le talus;
Former les parents et le patient en fonction de son ge.

344 Jambe

Techniques classes par dominantes


ducative
Autonomiser le sujet avec ses cannes.
Indiquer les risques de choc contre le matriel viter.
Expliquer pourquoi il faut viter une position en flexum du genou
et lintrt de lattelle nocturne.
Demander la famille de prvoir des vtements adapts (Velcro ou
cordons sur le segment tibial).
Former les parents la mise en place de lattelle nocturne.
Rpter avec les parents les techniques dallongement et leur
monter comment remplir la feuille de suivi clinique de faon
pouvoir laisser lenfant partir en week-end.
partir de J21 (cicatrisation de la plaie de lostotomie), recommander les douches avec un schage mticuleux et pour les adolescents lautomobilisation du tissu cutan en regard des fiches
pour viter les risques daccolements.
Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
Lutte contre les douleurs et les ractions inflammatoires locales
par une cryothrapie pluriquotidienne.
Mise en position dclive du membre infrieur par surlvation du
pied du lit.
Massage circulatoire et drainage lymphatique manuel.
Vrification et massage des points dappui.
Myoaponvrotique
Massage et tirements des flchisseurs plantaires de la cheville.
Massage et tirements des ischiojambiers +++, du quadriceps.
Mobilisation du cul-de-sac sous-quadricipital.
Articulaire
Mobilisations passives et actives-aides de la hanche.
Mobilisations vers le bas de la patella.
Mobilisations passives et actives aides du genou en flexionextension.
Mobilisations et posture de la cheville en flexion dorsale.
Mobilisations de toutes les articulations du pied.
Proscription de linstallation dun flessum antalgique de la hanche
et du genou.
Proscription des mobilisations spcifiques des articulations tibiofibulaires suprieure et infrieure.
Musculaire et neuromusculaire
Techniques de lutte contre la sidration musculaire des releveurs.
Emploi de chanes dirradiation sollicitant le membre infrieur opr.

Allongements osseux du tibia

345

Stimulation lectrique transcutane vise excitomotrice sur le


quadriceps et les releveurs.
Travail de tous les groupes musculaires en statique et, si possible,
en charge.
Fonctionnelle
En dcubitus: prparation la verticalisation et la marche par
des exercices posturaux.
Verticalisation dans les barres parallles ou avec les cannes en
insistant sur la reprise dappui (balances, yeux ouverts puis ferms).
Cales souvent ncessaires au dbut de la phase dallongement.
Travail de lquilibration debout avec les cannes.
Apprentissage de la marche avec les cannes en insistant sur un appui
franc et la correction des compensations habituelles du patient.

Phase postopratoire tardive


Objectifs
Profiter de la phase de verrouillage du matriel pour rcuprer les
amplitudes articulaires et les hypoextensibilits musculaires.
Poursuivre ces techniques de gain durant la phase de dynamisation.
Intensifier le travail musculaire en privilgiant le travail statique
contre rsistance modre ou en cocontraction avant la consolidation
complte.
Demander au patient de respecter des consignes de prudence
lablation du matriel (risque de fracture).
Raliser le sevrage des aides de marche.

Principes
Surveiller le tissu cutan en regard des fiches:
prserver la mobilit du tissu cutane par rapport aux fiches
(risque daccolement);
surveiller les signes de sepsis locaux (rougeur, douleur, coulement
sale), locorgionaux (adnopathie inguinale) et gnraux (fivre).
Surveiller le tissu cutan en regard des points dappui avec lattelle
postrieure.
Rester mticuleux et vigilant sur linstallation du patient la nuit.
Rester attentif aux risques de subluxation du genou (surveillance
radioclinique) sil existe une laxit.
Insister sur le suivi du renforcement musculaire long terme. En
effet, au cours de lallongement, une fibrose interstitielle est frquente
et les proprits musculaires (force, puissance, extensibilit) se norma
lisent sur environ 2 ans.

346 Jambe
Former les parents et le patient en fonction de son ge en insistant
sur les consignes respecter durant le mois qui suit lablation du
matriel.

Techniques classes par dominantes


ducative
Sur les conseils du kinsithrapeute, le patient doit observer durant
le mois qui suit lablation du matriel les consignes suivantes:
conserver les cannes une quinzaine de jours. Cette consigne est
particulirement difficile faire respecter chez ladolescent ou
ladulte jeune,
viter les torsions sur le membre infrieur allong en charge,
viter la course, les sauts et la pratique dun sport en dehors de
la natation et du vlo.
Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
Cryothrapie en regard des tissus musculotendineux rtracts, soit
isole, soit associe aux tirements et aux postures.
Massage cicatriciel.
Myoaponvrotique
Massage du cul-de-sac sous-quadricipital, des ailerons patellaires
et du quadriceps diffrents degrs de flexion du genou.
Massages, tirements, postures des muscles flchisseurs plantaires
de la cheville,
Contracter-relcher a minima partir de la dynamisation.
Articulaire
Rcupration des fins damplitude en faisant appel :
des mobilisations passives analytiques ralises avec des prises
courtes et des mobilisations spcifiques en douceur, toujours
associes une dcompression articulaire,
des postures de longue dure mais de faible intensit contre
pesanteur.
En fonction des gains et de leurs stabilisations, lattelle nocturne
peut tre supprime.
Musculaire et neuromusculaire
Renforcement quatre faces de la cuisse en insistant sur le travail
de verrouillage actif en dcharge et en charge, le quadriceps tant
toujours long rcuprer.
Insister sur la rcupration de la force, la puissance et lendurance musculaires en excluant toujours tout travail dynamique contre rsistance.
Continuer la rducation proprioceptive en dcharge ou charge
partielle.

Allongements osseux du tibia

347

Exercices de stretching visant rcuprer lextensibilit du droit


fmoral, des ischiojambiers et du triceps sural.
Fonctionnelle
Correction des boiteries rsiduelles, amlioration du primtre de
marche et de son cot nergtique.
Sevrage progressif des aides de marche 15 jours aprs ablation du
matriel.
Rentranement leffort bas sur la gymnastique gnrale, la
bicyclette puis la natation.

Fractures du tibia

349

Chapitre 22

Fractures du tibia
Se rappeler
Ceux sont des fractures diaphysaires ou mtaphysodiaphysaires,
extra-articulaires.
Les fractures du tibia reprsentent 15 20% de lensemble des fractures et sont les fractures les plus frquentes du membre infrieur.
Elles rsultent soit dun mcanisme indirect, soit dun choc direct et
sont alors exposes au risque redoutable de sepsis. En effet, 50% des
fractures de jambe sont des fractures ouvertes.
Quel que soit le traitement prconis, la reprise dappui complet ne
seffectue jamais avant le 3e mois postopratoire et les retards de consolidation ne sont pas rares: la prise en charge rducative stend donc
en gnral sur une priode de 4 5 mois.
Les fractures du tibia sont classes en fonction de:
la topographie du trait (tiers suprieur, moyen ou infrieur);
la nature du trait (simple, complexe, spirode, comminutif, etc.);
le dplacement en 4 types (angulation, baonnette, chevauchement et
dcalage);
latteinte des parties molles.

Les piges
Les fractures de la jambe doivent tre parfaitement rduites. En effet,
toute angulation rsiduelle du tibia ou toute torsion nglige entranent
des contraintes anormales de la cheville ou du genou et sont sources
de douleurs rsiduelles majeures voluant progressivement vers une
arthrose.
Les fractures du tibia sont rarement isoles et un bilan radiographique soigneux, prenant le genou et la cheville, doit permettre dliminer demble une lsion associe.
Les fractures du tiers suprieur du tibia sont susceptibles de lser
lartre poplite (sous larcade du solaire) et dentraner une ischmie
du mollet et du pied entranant plus long terme un quin du pied par
ncrose et rtraction du triceps sural.
Rducation de lappareil locomoteur
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

350 Jambe
Au cours de la rducation, il faut garder une vigilance arme devant
les signes cliniques suivants:
si le patient prsente une grosse jambe indure, il faut demble liminer une phlbite ou un syndrome des loges et, en cas de positivit des
examens, instaurer en urgence les traitements adapts;
si la jambe prsente une rougeur et une chaleur localises, il faut
penser un sepsis ou un rysiple;
si le sujet prsente un dficit des releveurs, avec steppage la marche,
lexploration du nerf fibulaire commun doit tre entreprise, et il faut
mettre en place une orthse de marche et une orthse de correction
nocturne pour viter quun quin ne se prennise;
si la cheville et le pied deviennent douloureux, avec installation dune
raideur, il faut mettre immdiatement en route un protocole thrapeutique adapt pour un syndrome douloureux rgional complexe.
Dans les fractures du tibia traites par enclouage centromdullaire,
la rducation peut tre gne par lirritation du tendon patellaire lie
lextrmit suprieure du clou. Ce phnomne entrane une inhibition
quadricipitale et une limitation douloureuse de la flexion. Seule lablation du matriel permettra dliminer ce problme.
Les complications principales sont rsumes dans le tableau 22.1.

Clinique
Deux types de fractures sont distingus:
les fractures traumatiques;
les fractures de fatigue que nous ne dvelopperons pas ici.
Parmi les fractures traumatiques, les fractures ouvertes tiennent une
place part compte tenu de lurgence quelles imposent dans leur traitement (tableau 22.2).

Examens complmentaires
Le bilan radiologique comporte des clichs de la jambe de face et
de profil permettant de visualiser le tibia et la fibula, ainsi que des
clichs des articulations tibiofibulaire suprieure, infrieure et de la
cheville.

Principes de traitement
Les traitements instaurs pour les fractures fermes sont de trois
types:
le traitement orthopdique : il consiste en une rduction de la
fracture sous anesthsie gnrale ou locorgionale par une broche

Fractures du tibia

351

Tableau 22.1Principales complications des fractures du ft tibial


Complications
immdiates

Complications
secondaires

Cutanes: frquentes
et exposent au risque
redoutable de sepsis.
Osseuses: fractures
associes de la fibula
ou lsions articulaires.
Vasculaires: tirement
ou rupture de lartre
poplite sous larcade
du solaire dans les
fractures du tiers
suprieur.
Nerveuses: atteinte du
nerf fibulaire commun
par un mcanisme en
compression, contusion
ou traction.
Syndrome des loges:
survenant le plus
souvent en postopratoire.
Risque damputation
dans les fractures de
type IIIC de Gustilo.

Cutanes: dsunion ou
ncrose cutane,
hmatome.
Complications sep
tiques: lies aux lsions
cutanes initiales.
Complications throm
boemboliques: phlbite,
embolie pulmonaire.
Sidration partielle des
releveurs lie lembrochage de ceux-ci et
aux lsions cutanes en
regard.
Hypoextensibilit du
triceps sural: lie la
persistance dadhrences
en regard du foyer de
fracture.
Conflit entre le matriel
(clou centromdullaire)
et le tendon patellaire
source de douleurs et de
difficults de verrouillage
du genou.
Syndrome douloureux
rgional complexe: responsable de douleurs, de
raideurs et de retard la
reprise de lappui.

Complications
tardives
Raideur articulaire de la
cheville.
Fracture itrative
lablation du matriel.
Retard de consolidation
ou pseudarthrose: deux
complications frquentes.
Pseudarthrose infecte.
Cals vicieux avec dsaxa
tion dans le plan
horizontal ou raccour
cissement: trs souvent
lis une insuffisance de
rduction.
Arthrose de la cheville
ou du genou sil persiste
une angulation ou un
dfaut daxe.

transcalcaneenne. La rduction est suivie dun pltre cruropdieux


pendant J45 relay pendant encore 45 jours par une botte pltre. Certains auteurs prconisent encore une immobilisation par un pltre de
type Sarmiento.
le traitement chirurgical:
foyer ferm : cest le traitement de choix lheure actuelle.
Il consiste en la mise en place dun clou centromdullaire introduit sous le tendon patellaire en regard de la tubrosit tibiale qui
peut tre statique (verrouill sa partie proximale et distale) ou
dynamique,

352 Jambe
Tableau 22.2Classifications des fractures ouvertes
Classification

Cauchoix et Duparc

Gustilo

Type I

Ouverture ponctiforme
ou plaie peu tendue, sans
dcollement ni contusion
dont la suture se fait sans
tension.

Ouverture cutane infrieure


1cm. En gnral louverture
se fait de dedans en dehors.
Il existe une petite lsion des
parties molles sur une fracture
transversale ou oblique courte.

Type II

Lsion cutane qui prsente


un risque lev de ncrose
aprs suture. Cette ncrose
rsulte soit:
dune suture sous tension
de la plaie,
des plaies associes
un dcollement ou une
contusion appuye,
des plaies dlimitant
des lambeaux la vitalit
incertaine.

Ouverture suprieure 1cm


sans dlabrement important des
parties molles ni perte de substance, ni avulsion. Contamination modre.

Type III

Perte de substance cutane


prtibiale en regard ou
proximit du foyer fracturaire non suturable.

Ouverture majeure avec dlabrement cutanomusculaire, lsions


vasculonerveuses. Contamination leve.
IIIA: la couverture du foyer
fracturaire par les parties
molles est convenable malgr la dilacration extensive.
Il existe une comminution
importante sans tenir compte de
la taille de la plaie.
IIIB: la fracture ouverte est
associe une lsion extensive
ou une perte de substance des
parties molles avec stripping du
prioste et exposition de los
avec contamination massive et
comminution trs importante
due au traumatisme haute
nergie. Aprs parage et lavage,
los reste expos et il est ncessaire de recourir un lambeau
de voisinage ou un lambeau
libre pour le recouvrir.
IIIC: mis part le degr important des dgts des parties molles,
la fracture ouverte est associe
une lsion artrielle qui ncessite
une rparation.

Fractures du tibia

353

foyer ouvert: la plaque visse, plus rare, trouve toutes ses indications quand la fracture prsente un trait de refend articulaire avec
la ncessit de rtablir une anatomie parfaite,
avec fixateur externe: il est indiqu dans le cas des fractures ouvertes
de type II ou III associes un parage de la plaie, une couverture
immdiate ou diffr par des lambeaux cutans. Cette chirurgie est
rserve des quipes spcialises.
Le traitement des fractures ouvertes comporte un parage de la plaie,
la mise en place dune ostosynthse par fixateur externe et une antibiothrapie prophylactique.

Rducation des fractures du tibia traites par


clou centromdullaire
Phase postopratoire immdiate (J1 J3)
Objectifs
Raliser le premier lever.
Apprendre au sujet sautonomiser avec des cannes et raliser seul
des exercices types.
Prvenir et surveiller lapparition des complications postopratoires:
thromboemboliques, pulmonaires, cutanes, cicatricielles, intestinales,
infectieuses, etc.
Diminuer les phnomnes algiques et inflammatoires lis lintervention.
Prvenir les attitudes vicieuses par une installation correcte au lit:
lutter contre le flexum du genou, lattitude en rotation latrale du membre infrieur et lquin du pied.
Lutter contre la sidration quadricipitale et des muscles de la jambe.

Principes
Vrifier systmatiquement labsence de signes de phlbite, ou de syndrome douloureux rgional complexe.
Mettre le sujet sous antalgiques puissants, de types morphiniques.
Respecter le montage:
aucun appui nest autoris cette phase,
aucune prise distale nest permise,
le travail musculaire doit tre ralis en poutre composite.
Garder une attelle tibiopdieuse maintenant le pied angle droit la
nuit et en dehors des sances de rducation.
Glacer le genou raison de 3 fois au minimum par jour.

354 Jambe

Techniques classes par dominantes


ducative
Apprendre au sujet raliser correctement ses transferts.
Autonomiser le sujet avec son cadre de marche ou ses cannes.
Indiquer quels sont les risques de chute viter, et demander au
patient de se procurer des chaussures stables, confortables et
antidrapantes (chaussures avec fermeture Velcro).
Apprendre au sujet prserver lhygine de son attelle (jersey,
lavage) et son efficacit (positionnement correct).
Expliquer pourquoi il faut viter une position en flexum antalgique
(supprimer le coussin sous le creux poplit), et lintrt de lattelle
tibiopdieuse pour viter un quin du pied.
Demander au sujet de raliser des contractions isomtriques du
quadriceps associes une dorsiflexion active de la cheville.
Apprendre au sujet raliser correctement une cryothrapie
3 fois/jour.
Demander au sujet de surlever les pieds du lit, de mettre un bas de
contention et de raliser frquemment une ventilation abdominodiaphragmatique ample.
Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
Lutte contre les douleurs et les ractions inflammatoires locales
par une cryothrapie pluriquotidienne.
Mise en position dclive du membre infrieur par surlvation du
pied du lit.
Massage circulatoire et drainage lymphatique manuel.
Mise en place dune bande ou dun bas de contention avant
le lever.
Cryothrapie pluriquotidienne.
Pulmonaire
Dsencombrement bronchique et apprentissage du drainage bronchique autonome si ncessaire.
Ventilation dirige.
Myoaponvrotique
Massage du quadriceps, mobilisation du cul-de-sac sous-quadricipital, massage des plans fibreux prirotuliens.
Massage, tirement des flchisseurs de hanche, des adducteurs,
des muscles ischiojambiers, du triceps sural et de laponvrose
plantaire.

Fractures du tibia

355

Articulaire
Mobilisation prudente de la hanche, de la cheville et du pied.
Mobilisations multidirectionnelles de la patella.
Mobilisations passives et actives aides prcautionneuses du
genou en flexion-extension.
Musculaire et neuromusculaire
Techniques de lutte contre la sidration musculaire du quadriceps.
Emploi de chanes dirradiation sollicitant le membre infrieur opr.
Fonctionnelle
En dcubitus: prparation la verticalisation et la marche par
des exercices posturaux.
Avant la verticalisation: mise en place des bandes de contention.
Verticalisation dans le cadre de marche ou avec les cannes.
Travail de lquilibration debout avec les cannes.
Apprentissage du pas contact avec les aides de marche (cadre de
marche, cannes).
Apprentissage de lautonomie au fauteuil tant que la dambulation
prsente des risques.

Phase postopratoire secondaire (J4 J75)


Objectifs
Apprendre au sujet sautonomiser avec des cannes et raliser seul
des exercices types.
Prvenir les complications postopratoires : thromboemboliques,
pulmonaires, cutanes, cicatricielles, intestinales, infectieuses, etc.
Rsorber les phnomnes algiques et inflammatoires lis lintervention et valuer rgulirement la douleur ainsi que la consommation
dantalgiques.
Mobiliser les plans de glissement du genou, de la jambe, de la
cheville et du pied et ventuellement la cicatrice.
Lever la sidration des releveurs du pied.
Insister sur la rcupration de la flexion dorsale de la cheville et la
mobilit de toutes les articulations du pied.
Insister sur le travail du quadriceps et des stabilisateurs de la
hanche.
Obtenir un pas contact parfait la marche et dans la monte et
descente des escaliers.

356 Jambe
Dbuter la balnothrapie ds que la cicatrisation cutane le
permet.

Principes
Vrifier quotidiennement labsence de complications cicatricielles,
thromboemboliques, infectieuses.
Surveiller la cicatrisation cutane et ltat de la plaie ventuellement
associe: les fils sont enlevs J21, ce qui autorise la balnothrapie,
ventuellement avec un film protecteur hydrophobe.
Programmer 2 sances par jour de balnothrapie, technique de
choix par excellence cette phase.
Respecter le montage:
nautoriser aucun appui cette phase;
ne pas mobiliser la tibiofibulaire infrieure ou suprieure avant
consolidation.
la moindre suspicion de syndrome douloureux rgional complexe,
mettre le patient sous traitement mdical adapt, diminuer le temps de
rducation, proscrire la rducation analytique, insister sur les massages rflexes, les techniques distance, la balnothrapie et lhydrothrapie, la relaxation, les exercices fonctionnels, proscrire toute douleur
en rducation, et demander au sujet dessayer doublier sa cheville en
dehors des sances, etc.
Au cas o le patient dveloppe une bursite, voire une tendinopathie
de la face profonde du tendon patellaire qui rsulte dun conflit avec
le clou centromdullaire, viter tout balayage articulaire du genou et
diminuer de manire drastique le travail du quadriceps.
Prfrer le travail musculaire en poutre composite avec cocontraction
releveurs/flchisseurs plantaires, faisant appel des chanes cintiques
parallles.
Ds que le pas contact est parfait, supprimer le releveur nocturne. En
effet, une marche sans boiterie permet dentretenir la flexion dorsale de
la cheville et rend obsolte lappareillage nocturne prventif.

Techniques classes par dominantes


ducative
Demander au sujet de veiller lhygine des bas de contention.
Demander au sujet de se pourvoir dun chaussage correct antidrapant (chaussures fermeture Velcro), et insister nouveau auprs
du patient sur les risques de chute,
Insister sur lintrt des cures de dclive nocturne et diurne.

Fractures du tibia

357

Antalgique, cutane, trophique et circulatoire

Lutte contre les douleurs et les ractions inflammatoires locales


par une cryothrapie pluriquotidienne et lemploi dune stimulation lectrique transcutane vise antalgique.
En cas dhmatome, application nocturne dun empltre anti
phlogistique.
Massage circulatoire, drainage lymphatique manuel, massage
abdominal, pressothrapie, ventilation abdomino-diaphragmatique.
Myoaponvrotique et articulaire
tirement doux et progressif du solaire, des gastrocnmiens des
ischiojambiers de manire dissocie puis raliser des tirements de
toute la chane postrieure.
Mobilisations spcifiques du pied et de la cheville sans mobiliser la
tibiofibulaire suprieure ou infrieure.
Automobilisation du pied et de la cheville en insistant sur la flexion
dorsale.
Mobilisation globale passive ou active aide en flexion dorsale de
la cheville.
Musculaire et neuromusculaire
Tonification analytique quatre faces de la cuisse, associe une
stimulation lectrique transcutane vise excitomotrice ou un
EMG-biofeedback, en insistant sur:
le travail isomtrique en chane parallle du couple quadriceps/
ischiojambiers dans diffrents secteurs articulaires,
les stabilisateurs latraux de la hanche.
Privilgier le travail en poutre composite du tibial antrieur et
des flchisseurs des orteils ou du triceps sural et de lextenseur
commun des orteils, associ des excitomoteurs ou des
techniques de biofeedback.
Sollicitation de chanes musculaires intervenant au cours du
cycle de marche: ce travail de la marche en dcharge doit associer
un positionnement articulaire, des appuis plantaires et des synergies musculaires correspondant chacune des phases de la marche
normale.
Fonctionnelle
En rducation, apprentissage de la marche avec pas contact tout
dabord dans les barres parallles puis sous couvert dun cadre de
marche ou des cannes, avec chaussage et pieds nus, en insistant
sur le droulement du pied au sol et du genou.
Apprentissage de la monte et descente des escaliers et de la
marche en terrain vari.
Pour les sujets jeunes, rentranement leffort bas sur la
gymnastique au sol, la musculation des membres suprieurs sur
machine, laquagym, la bicyclette ergomtrique bras.

358 Jambe

Phase postopratoire tardive (aprs J75)


Objectifs
Obtenir des amplitudes articulaires totales.
Renforcer les muscles stabilisateurs de la cheville.
Dbuter le travail proprioceptif en dcharge et en charge partielle, en
ciblant sur la vigilance des haubans mdiaux et latraux.
Reprendre un appui progressif sur 3 4 semaines sous couvert de
deux cannes.
Sevrer ensuite progressivement le patient des aides de marche ds
que la cheville et le genou sont stables.
Corriger les boiteries rsiduelles.
Insister sur le rentranement leffort global.

Principes
Lire systmatiquement le compte rendu de consultation et de la
radiologie pour sassurer que : la fracture est consolide, lappui est
autoris, les anticoagulants pourront tre arrts ds que le patient
marchera avec un appui franc.
Effectuer une remise en charge sur une priode de 3 4 semaines.
Entre 3 et 6 mois postopratoires, voquer les problmes suivants:
la radiologie peut montrer un retard de consolidation ou une
pseudarthrose: la reprise chirurgicale par greffe est alors discute,
lexistence de dfauts daxes squellaires impose un suivi orthopdique: lapparition dune arthrose peut conduire ultrieurement
diffrents gestes chirurgicaux.

Techniques classes par dominantes


Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
Cryothrapie.
Massage de la cicatrice.
Massages au jet sur la cicatrice, lensemble des tissus mous priarticulaires et les autres rgions du membre infrieur.
Myoaponvrotique et articulaire
Mobilisation de toutes les articulations du membre infrieur en
privilgiant lextension de hanche, lextension du genou, la dorsiflexion de la cheville et des orteils.
Apprentissage de techniques de stretching en charge en insistant
sur les chanes musculaires postrieures.

Fractures du tibia

359

Musculaire et neuromusculaire

Renforcement quatre faces de la cuisse en insistant sur le travail


de verrouillage actif en dcharge et en charge, le quadriceps tant
toujours long rcuprer.
Insister sur la rcupration de la force, la puissance et lendurance
musculaires en excluant toujours tout travail dynamique contre
rsistance.
Continuer la rducation proprioceptive en charge partielle,
notamment en balnothrapie, puis en charge totale.
Fonctionnelle
Reprise dappui en position statique sur balances, puis au cours de
la marche en respectant les critres de progression noncs dans
les principes.
Sevrage progressif des aides de marche, correction des boiteries
rsiduelles, amlioration du primtre de marche et de son cot
nergtique.
Correction posturale globale visant symtriser les appuis et le
contrle du complexe lombo-pelvifmoral.
Pour les sujets jeunes: rentranement leffort bas sur la gymnastique gnrale, laquagym, la natation, la bicyclette ergomtrique, la machine ramer et le stepper.
La reprise du sport seffectue vers le 6e mois.

Partie V

Cheville et pied

Fractures bimallolaires

363

Chapitre 23

Fractures bimallolaires
Se rappeler
Les fractures bimallolaires font partie des fractures de lextrmit
infrieure de jambe au mme titre que les fractures du pilon tibial ou
les quivalents de fracture bimallolaires (rupture du ligament collatral tibial et fracture de la mallole fibulaire).
Elles ont toutes pour consquence essentielle la dsaxation ou la
lsion de la mortaise tibiofibulaire et perturbent la stabilit de larticulation talocrurale.
Deux objectifs doivent en permanence rester prsents dans lesprit
du praticien:
restaurer la stabilit et la mobilit des articulations talocrurale et
tibiofibulaire infrieure;
ne jamais engendrer de contraintes susceptibles de dplacer ces fractures.
Malgr lexistence dun grand nombre de classifications, nous retiendrons ici trois types de lsions en fonction du mcanisme lsionnel:
les fractures par pronation (figure 23.1);
les fractures par pronation et rotation latrale, que lon subdivise en
interligamentaires et sus-ligamentaires (figures 23.2 et 23.3);
les fractures par supination encore appeles sous-ligamentaires
(figure 23.4).
La topographie des lsions osseuses et les atteintes associes sont
rsumes dans le tableau 23.1.

Les piges
En rducation, le pige principal rside dans le fait demployer des
techniques qui risquent dinduire un dplacement fracturaire:
les mobilisations passives en flexion dorsale saccompagnent dun
cartement, dune ascension et dune rotation mdiale de la mallole
fibulaire: il faut savoir respecter un certain degr dquin tant que les
fractures ne sont pas consolides mme si un des objectifs principaux
consiste rcuprer in fine une flexion dorsale physiologique;
Rducation de lappareil locomoteur
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

364 Cheville et pied

Figure 23.1Fracture par pronation.


Dans le cas des fractures qui rsultent dun mcanisme par pronation, les
lsions apparaissent par ordre chronologique de dedans en dehors, cest-dire sur la mallole tibiale (1), puis sur les ligaments tibiofibulaires (2)
pour finalement atteindre la mallole latrale (3).

Figure 23.2Fracture par pronation et rotation latrale.


a. Fracture interligamentaire. Les ligaments tibiofibulaires infrieurs sont
intacts. Les lsions osseuses touchent la mallole tibiale . Le trait est
horizontal et rsulte dun mcanisme par arrachement. Sur la mallole
fibulaire le trait est oblique ou spirode .
b. Fracture sus-ligamentaire. Le trait de fracture de la mallole tibiale
est horizontal et rsulte dun mcanisme par arrachement. Le ligament
tibiofibulaire infrieur est rompu . Le ligament tibiofibulaire postrieur
est soit intact et arrache un fragment marginal postrieur soit rompu. Le
trait fibulaire est mtaphysaire et spirode .

Fractures bimallolaires

365

Figure 23.3Radiographie de la cheville de face montrant une fracture


dela fibula, un diastasis tibiofibulaire, une bascule du talus et un arrachement du ligament collatral mdial: quivalent dune fracture bimallolaire par pronation et rotation latrale avec luxation du talus.

Figure 23.4Fracture par supination.


Les lsions engendres par un mcanisme de supination se propagent
de dehors en dedans. Trait fibulaire bas situ, horizontal. Impaction
ostocartilagineuse du plafond tibial par le talus. Trait mallolaire tibial
oblique en haut et en dedans.

366 Cheville et pied


Tableau 23.1Classification simplifie des fractures bimallolaires en
troistypes
Classification

Fracture par
pronation

Lsions

Fracture par pronation et


rotation latrale
Interligamentaire

Fracture par
supination

Susligamentaire

Lsion de
la mallole
mdiale

Trait de fracture horizontal au ras du plafond


tibial (mcanisme par arrachement)

Trait oblique en
haut et dedans

Lsions
associes

Rupture des
ligaments
tibio-fibulaires
antrieur et
postrieur et
lsion de la
membrane
interosseuse
Diastasis
majeur

Intgrit
des ligaments tibiofibulaires
infrieurs

Rupture du
ligament
tibiofibulaire
antrieur
Ligament
tibiofibulaire
postrieur
soit rompu,
soit intact
et arrachant
un fragment
marginal
postrieur

Impaction ostocartilagineuse du
plafond tibial par
le talus

Lsion de
la mallole
latrale

Trait fibulaire
horizontal
(sus-ligamentaire)

Trait
fibulaire
spirode ou
oblique sur
la mallole
latrale

Trait
fibulaire
mtaphysaire
spirode

Trait fibulaire
horizontal, bas
situ en regard
de la pointe de la
mallole latrale

le travail de droulement du pas, notamment lors de lavance du


mat jambier est lui aussi responsable des mmes contraintes mais avec
en plus un phnomne dimpaction des surfaces articulaires pronire
et tibiale sur les deux surfaces articulaires obliques du talus. Ce phnomne majore leffet dcartement des malloles surtout si les muscles de
la pince bimallolaires nont pas retrouv une efficacit optimale;
les exercices de dstabilisation en valgus-varus de larrire-pied
saccompagnent toujours de contraintes en rotation de larticulation
talocrurale. Leffet de cardan induit par le mouvement combin de
flexion-extension dans larticulation talocrurale et de valgus-varus de
larticulation sub-talaire entrane des mouvements de pronosupination
du pied qui saccompagnent respectivement dune rotation mdialerotation latrale du talus dans la mortaise tibiofibulaire.
Le deuxime pige consiste sous-estimer les lsions ligamentaires
associes. titre dexemple, nous citerons trois cas frquemment rencontrs:

Fractures bimallolaires

367

les fractures en pronation de la mallole fibulaire peuvent saccompagner dune entorse du ligament collatral mdial donnant
alors un tableau clinique quivalent une fracture bimallolaire
avec des risques de cheville douloureuse et/ou instable chronique
squellaire;
le diagnostic de fracture mallolaire occulte souvent latteinte des
ligaments tibiofibulaires infrieurs et de la membrane interosseuse. Si
cette atteinte est objective immdiatement et traite par une vis de syndesmose tibiofibulaire, il ny a pas de problme. En revanche, labsence
de traitement radical dune telle atteinte aboutit une mortaise lche
responsable dune instabilit persistante;
les fractures bimallolaires saccompagnant dune fracture de la
mallole postrieure (figure 23.5) sont souvent le reflet dune fractureluxation talocrurale qui a pu se rduire au dcours de laccident et masquer ainsi le potentiel instable de ces lsions.
Comme on le voit, la rducation ne doit pas seulement sattacher la raideur induite par les atteintes fracturaires, mais aussi
anticiper la laxit lie aux lsions ligamentaires potentiellement
corrles.
Les principales complications des fractures bimallolaires sont rsumes dans le tableau 23.2.

Figure 23.5Radiographie de profil objectivant une fracture de la mallole postrieure.

368 Cheville et pied


Tableau 23.2Principales complications des fractures bimallolaires
Complications
immdiates

Complications
secondaires

Complications
tardives

Cutanes: ouverture
cutane.
Tendineuses: incarcration des tendons
fibulaires.

Cutanes: ncrose cutane.


Thromboemboliques: phlbite, embolie pulmonaire,
dme rtromallolaire.
Rtraction du
systme SACP*.
Douleurs provoques la
mobilisation.
Syndrome douloureux rgional complexe: responsable
de douleurs, de raideurs et de
retard la reprise de lappui.
Retard de consolidation.

Raideur persistante en
flexion dorsale.
Laxit persistante:
associe une instabilit
fonctionnelle elle est source
darthrose secondaire.
Faiblesse du systme
SACP*.
Pseudarthrose de la
mallole mdiale.
Cals vicieux.
Arthrose secondaire
(figure 23.6).

*suro-achillo-calcano-plantaire

Figure 23.6Arthrose talocrurale volue ayant ncessit une arthodse.

Clinique
Le diagnostic dune fracture bimallolaire est celui dune lsion posttraumatique de la cheville associant des phnomnes douloureux majeurs
et une impotence fonctionnelle totale. Un craquement est souvent dcrit
par le patient. Le pied se prsente dform, un dme apparat trs prcocement. Il est systmatiquement associ une ecchymose et un hmatome
qui vont gommer les reliefs de la cheville. Lexamen de la mobilit articulaire est irralisable. Limpossibilit totale dappui sur le membre infrieur
doit faire suspecter une lsion en zone portante.

Fractures bimallolaires

369

Examens complmentaires
Le bilan radiographique comportant des clichs de face, de profil de face
en rotation mdiale de 30 et 60 et un clich en rotation latrale
45 permet de confirmer la fracture bimallolaire et den prciser le type.

Principes du traitement
Le traitement est fonction du sige de la fracture et du caractre dplac
ou non de celle-ci: il peut tre soit orthopdique, soit chirurgical.
Le traitement orthopdique reste rserv quelques rares indications.
Il est instaur devant toute fracture non dplace ou chez le sujet g et
peu actif. Il trouve galement son indication en cas de lsions cutanes
associes. Compte tenu du risque majeur ddme, la contention pltre est
toujours ralise 6 8 jours aprs laccident sans hypercorrection. Le pied
est immobilis en trs lger quin. Une surveillance rigoureuse est alors
instaure (escarre, fluctuation du volume de ldme pouvant entraner
soit un phnomne compressif, soit au contraire un risque de dplacement
secondaire sous pltre). Limmobilisation est de lordre de 2 mois.
Le traitement chirurgical est, quant lui, indiqu, chaque fois que
les conditions locales le permettent et que le tissu osseux est de bonne
qualit, sur tous les foyers altrant la stabilit de la mortaise tibiofibulaire. Il a pour objectif la rduction et la fixation minutieuse des
diffrentes structures osseuses lses (figure 23.7). Ladjonction dune
vis ou dune broche de syndesmose tibiofibulaire est indique en cas de
diastasis majeur (figure 23.8). Son ablation est concomitante de celle de
la contention pltre J45.

Figure 23.7Fracture bimallolaire ostosynthse.

370 Cheville et pied

Figure 23.8quivalent de fracture bimallolaire ostosynthse avec


broche de syndesmose tibiofibulaire.

Rducation
Spcificits
Dans le cadre du traitement chirurgical, soit il ny a pas dimmobilisation postopratoire, soit une botte pltre est prconise 45 jours.
En rgle gnrale, lappui progressif est autoris vers le 2e mois, la
consolidation tant obtenue au 3e mois postopratoire.
La rducation est souvent longue, les complications principales
tant la raideur en flexion dorsale et linstabilit de la cheville.
lablation du pltre, le port dune attelle nocturne permettant le
maintien de la cheville en flexion dorsale est de rgle, et peut tre poursuivi
le jour en dehors des sances de rducation (figures 23.9 et 23.10).

Figure 23.9Attelle postrieure rigide.

Fractures bimallolaires

371

Figure 23.10Attelle postrieure avec possibilit de rglage de la flexion


dorsale et du varus valgus de lavant-pied.

Avant la reprise dappui, le gain en flexion dorsale de la cheville ne


doit pas dpasser 10 pour limiter les contraintes sur la fibula
(figure 23.11).

Figure 23.11Flexion dorsale infrieure 10 pour limiter les contraintes


sur la fibula.
Toute flexion dorsale de la talocrurale entrane un cartement de la pince
bimallolaire et une rotation mdiale et une lvation de la fibula. Pour
limiter ces contraintes sur la fibula avant la consolidation, la flexion
dorsale de la talocrurale est volontairement limite 10.

372 Cheville et pied

Protocole de rducation aprs une fracture


bimallolaire par pronation ostosynthse
La rducation se dcompose en trois phases: la phase dimmobilisation, la phase sans appui et la phase de reprise dappui.

Phase dimmobilisation (J1 J45)


Objectifs
Apprendre au sujet sautonomiser avec des cannes et raliser seul
des exercices types.
Prvenir les complications postopratoires : thromboemboliques,
pulmonaires, cutanes, cicatricielles, intestinales, infectieuses, etc.
Rsorber les phnomnes algiques et inflammatoires lis lintervention et valuer rgulirement la douleur ainsi que la consommation
dantalgiques.
Lutter contre les troubles trophiques.
Prvenir les ventuelles complications cutanes.
Rduire les consquences nfastes de limmobilisation comme la
raideur articulaire, la fonte musculaire ou le dficit proprioceptif.

Principes
Surveiller les ventuelles complications : phlbite, escarre, phnomne compressif li un dme fluctuant. Les signes de compression
sous pltre surveiller sont:
une douleur en regard du mollet dont se plaint spontanment le
patient;
un dme marqu sur les orteils et lavant-pied ou un dme
fluctuant;
une absence de recoloration rapide des orteils aprs une pression
manuelle brve ;
une cyanose des orteils;
une hypothermie des orteils;
des troubles de la sensibilit des orteils voire un stade tardif
limpossibilit de contracter les muscles du pied et des orteils.
Optimiser le confort du pltre (dgager si ncessaire les orteils et
vrifier le confort de celui-ci la partie haute de la jambe).
Vrifier systmatiquement labsence de signes de phlbite, ou dun
syndrome douloureux rgional complexe.
Respecter le montage:
pas dappui autoris cette phase;
pas de travail musculaire contre rsistances distales.
Diffrer la mobilisation de larticulation tibiofibulaire suprieure qui
est solidaire du fragment.

Fractures bimallolaires

373

Techniques classes par dominantes


ducative
Dclive nocturne systmatique par la mise en place dun coussin
entre le matelas et le sommier.
Cure de dclive dans la journe.
Contractions statiques sous pltre du triceps sural et des releveurs du pied.
Apprentissage du sujet raliser correctement ses transferts.
Autonomisation du sujet avec son cadre de marche ou ses cannes.
Indication des risques de chute viter.
Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
Stimulation lectrique transcutane de basse frquence vise
antalgique grce des fentres sous pltres.
Drainage lymphatique manuel.
Articulaire
Entretien des articulations sus-jacentes en insistant sur la prvention dun flessum de hanche et de genou.
Mobilisations des articulations interphalangiennes et mtatarsophalangiennes du pied.
Vibrations mcaniques transcutanes appliques sur le tendon
calcanen (toujours par lintermdiaire dune fentre) qui simulent
limage du mouvement en flexion dorsale de la cheville.
Mouvements imags dAtaiev.
Musculaire et neuromusculaire
Entretien musculaire global en insistant sur le quadriceps et les
stabilisateurs latraux de la hanche.
Entretien de lextensibilit musculaire du droit fmoral et des
ischiojambiers.
Contractions isomtriques sous pltre (100 contractions par jour). Pour
limiter les contraintes en cisaillement sur les lsions osseuses ces diffrentes sollicitations sont effectues en cocontraction (figure23.12).

Figure 23.12Travail musculaire sous pltre en cocontractions.


a. Travail des flchisseurs plantaires (1) sous cocontractions des releveurs (2).
b. Travail des extenseurs des orteils (1) sous cocontractions des flchisseurs plantaires de la cheville (2).

374 Cheville et pied


v Fonctionnelle

Apprentissage du pas simul en insistant sur le demi-pas postrieur


et la pratique des escaliers. Adjonction dun chausson pltre
recommande pour obtenir un pas simul correct et prserver ltat
du pltre pendant 45 jours.

Phase sans appui (J45 J60)


Objectifs
Rsorber les phnomnes algiques, inflammatoires et trophiques,
notamment lpanchement intra-articulaire, lis lintervention et valuer
rgulirement la douleur ainsi que la consommation dantalgiques.
Mobiliser les plans de glissement de lensemble des tissus mous
priarticulaires de la cheville et la cicatrice.
Rcuprer des amplitudes de flexion dorsale de la cheville de
10 pour permettre un pas contact satisfaisant.
Insister sur le travail du quadriceps et du moyen fessier.
Obtenir un pas contact parfait la marche et dans la monte et descente des escaliers.
Favoriser la stimulation des appuis cutans plantaires et le droulement du pied au cours du pas contact.
Dbuter le travail proprioceptif en dcharge.
Raliser un entretien physique gnral.
Sensibiliser le patient aux exercices dautorducation raliser en
dehors des sances de rducation.

Principes
Respecter le montage:
Nautoriser aucun appui cette phase:
pas de porte--faux sur le foyer fracturaire;
utilisation de prises mobilisatrices courtes;
pas de contraintes en flexion, torsion, cisaillement ni en compression;
pas de travail musculaire contre rsistances distales;
prfrence pour le travail musculaire en poutre composite faisant
appel des chanes cintiques parallles;
limitation de la flexion dorsale 10 pour ne pas carter la pince
bimallolaire et risquer ainsi de majorer un diastasis prexistant;
dcalage J90 des mobilisations spcifiques de la tibiofibulaire
suprieure et infrieure.
Grce un bilan hebdomadaire, rechercher de manire rigoureuse et
systmatique la ou les tiologies de la raideur articulaire (figure 23.13
et tableaux 23.3 et 23.4) pour instaurer des techniques spcifiques aux
diffrentes structures articulaires et priarticulaires incrimines:

Fractures bimallolaires

375

Programmer 2 sances par jour de balnothrapie, technique de


choix par excellence cette phase et en cas de raideur articulaire.
Glacer systmatiquement la cheville raison de 3 fois au minimum
par jour.

Figure 23.13tiologies des raideurs articulaires de la cheville.

Tableau 23.3tiologie des raideurs en flexion dorsale de la cheville


Facteurs
anatomiques

tiologie

1. Cutans

Adhrences, cicatrice rtractile, plaie des plans antagonistes


au mouvement

2. Sous-cutans

dme rtromallolaire, infiltrat sclreux, adhrences


priarticulaires

3. Aponvrotiques

Rtractions, accolements aux tissus voisins des plans


antagonistes au mouvement

4. Systme
musculotendineux
antagoniste

Douleur la mise en tension passive (triceps sural, tibial


postrieur, flchisseurs des orteils, fibulaires): tendinopathie, dme, adhrence, rtraction
Insuffisance passive: rtraction du triceps sural et de
laponvrose plantaire

5. Systme
musculotendineux
agoniste

Douleur la mise en tension active des muscles agonistes,


adhrence avec le ligament frondiforme
Insuffisance active des muscles tibial antrieur, extenseur
commun des orteils, extenseur propre, fibulaire antrieur:
sidration, diminution de force

6. Bourses sreuses

Inflammation, accolement des bourses de Bovis et de la


bourse rtrocalcanenne

7. Osseux

Cal vicieux de la mortaise tibiofibulaire (dsaxation du


plan de flexion-extension), cal hypertrophique de la marge
antrieure du tibia, ossification priarticulaire

376 Cheville et pied


Tableau 23.3 (Suite)
Facteurs
anatomiques

tiologie

8. Cartilagineux

Cal vicieux articulaire, comblement fibreux, corps


trangers ostochondraux intra-articulaires

9. Liquidiens

panchement intra-articulaire

10. Capsulaires

Le schma capsulaire de la cheville se traduit par une limitation de la flexion plantaire (DOS Winkel, Sally Fischer)

11. Ligamentaires

Rtractions, accolements (rle des ligaments tibiofibulaires


infrieurs)

12. Kinesthsiques

Perte du schma moteur, altration des sensations proprioceptives et extroceptives (appuis cutans plantaires)

13. Nociceptifs

Douleurs la mobilisation des tissus cits ci-dessus

Tableau 23.4Sensation de fin de course articulaire (modifi daprs


Corrigan, Maitland, Hoppenfeld, Cyriax, Sohier)
Qualificatifs

Sensations cliniques

Origine probable

Dur

Arrt brutal, sec, ne pouvant Bute osseuse (contact os-os).


tre prolong.

Ferme

Arrt brutal pouvant tre


Limitation capsuloligamentaire.
prolong sur quelques degrs
avec sensation lastique
dure (sensation de cuir).

Plastique

Arrt brutal la mobilisaLimitation musculotendineuse ou


tion rapide. Gain notable
musculoaponvrotique (fibrose).
vitesse lente avec sensation
de rsistance forte, visqueuse,
constante.

Ressaut

Rsistance soudaine et forte


accompagne de douleurs.

Vide

Aucune sensation darrt nest Laxit capsuloligamentaire.


perue dans les limites physiologiques du mouvement.

Mou

Rsistance modre, fluide,


progressive.

lastique

Arrt progressif avec sensation Limitation musculaire physiolode rsistance exponentiellegique.


ment croissante et sensation
Limitation dorigine mniscale.
de rebond en foin de course.

Douloureux

Mouvement arrt par la


douleur.

Spasme musculaire

Limitation due un panchement


intra-articulaire.
tirement des tissus mous (peau,
dme sous-cutan).

Douleur dtirement (sige dans


les tissus opposs au sens du
mouvement).
Douleur de compression (sige dans
les tissus du ct du mouvement).

Fractures bimallolaires

377

Techniques classes par dominantes


ducative
Demander au patient de respecter les recommandations suivantes:
chaussette ou mi-bas de contention mettre avant le premier
lever,
dclive nocturne et cure de dclive dans la journe,
importance de lhygine des chaussettes ou des mi-bas de
contention,
cryothrapie systmatique 3fois/jour,
automobilisation du pied en flexion dorsale par lintermdiaire
dune bande (figure 23.14),

Figure 23.14.Automobilisation du pied en flexion dorsale par


lintermdiaire dune bande.
Cet exercice a pour objectif de prvenir et de limiter la raideur
en flexion dorsale de la cheville. Il doit tre ralis une centaine
de fois par jour, genou flchi et tendu.
port dune attelle nocturne capitonne de maintien de la cheville en flexion dorsale,
chaussage correct antidrapant (tennis).
Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
Stimulation lectrique transcutane antalgique de trs basse et de
basse frquence.
Cryothrapie systmatique.
Massage cicatriciel en convergence puis divergence et dcollement
par rapport aux tissus sous-jacents.
Massage cicatriciel sous dpression (Aspivenin, LPG).
Massage circulatoire.
Drainage lymphatique.
Pressothrapie.

378 Cheville et pied


v

Articulaire
Le choix des techniques de rcupration de la flexion dorsale de la
talocrurale dcoule du bilan massokinsithrapique ralis et des
facteurs limitants retrouvs. Cette recherche des facteurs limitants
est ritre chaque semaine et les techniques massokinsithrapiques adaptes.
Facteurs limitants aponvrotiques: massage en peigne, traits tirs,
massage au jet en balnothrapie.
Facteurs limitants lis au systme musculotendineux antagoniste
au mouvement: mobilisations dissocies des tendons par rapport
aux tissus avoisinants en rtromallolaire mdial et latral par
des tirements doux et des contractions statiques diffrencies
(figure23.15), tirement musculaire du plan postrieur, biofeedback
ngatif, massage transversal profond.

Figure 23.15Mobilisations dissocies des tendons


rtromallolaires mdiaux.
Mobilisations conjointes et dissocies des tendons du
tibial postrieur et du flchisseur de lhallux.
a. Flexion dorsale de la talocrurale et des orteils
=mobilisation conjointe.
b. Flexion dorsale de la talocrurale et flexion plantaire du gros orteil =mobilisations dissocies.
Facteurs limitants lis au systme musculotendineux agoniste au
mouvement: lever de sidration, renforcement en course interne
avec rsistance modre, excitomoteur (figure23.16), biofeedback
positif.

Fractures bimallolaires

379

Figure 23.16Excitomoteurs sur les releveurs.


Facteurs capsulaires et ligamentaires : mobilisation globale,
mobilisations spcifiques distance de larticulation non consolide,
massage transversal profond, attelle nocturne.
Facteurs kinesthsiques : vibrations tendineuses sur le tendon
calcanen (figure23.17).

Figure 23.17Vibrations mcaniques transcutanes


appliques sur le tendon calcanen dans le but de simuler
une flexion dorsale de la cheville.
Musculaire et neuromusculaire
Entretien musculaire global.
Travail des muscles de la jambe en cocontraction.
Massage et stimulation des appuis cutans plantaires,
Travail proprioceptif en dcharge en chane ouverte, ferme puis
sans point fixe.
Fonctionnelle
Poursuite du pas simul en insistant sur la dcomposition en phase
taligrade, plantigrade et digitigrade et en limitant le recurvatum en fin
de phase dappui li un dficit de la flexion dorsale de la cheville.

380 Cheville et pied

Phase postopratoire tardive (aprs J60)


Objectifs
Reprendre un appui progressif sur 4 semaines sous couvert de deux
cannes. Le sevrage des cannes seffectue progressivement en fonction de
la qualit de la marche, des douleurs du patient et de la stabilit de la cheville.
Corriger les boiteries rsiduelles et notamment la tendance au recurvatum du genou par dfaut de flexion dorsale de la cheville, la symtrie
des pas et la qualit du droulement du pied.
Intensifier la rducation.
Poursuivre le gain damplitude articulaire en insistant sur la rcupration de la flexion dorsale de la talocrurale.
Dbuter le travail proprioceptif en charge partielle, en ciblant sur la
vigilance des haubans mdiaux.
Insister sur le rentranement leffort global.

Principes
Lire systmatiquement le compte rendu de consultation et de la
radiologie pour sassurer que : la fracture est consolide, lappui est
autoris, les anticoagulants vont tre arrts ds que le patient marchera avec un appui franc.
Effectuer la remise en charge progressive sur le membre infrieur sur
une priode de 4 semaines sur les critres suivants:
le contrle radiologique: prsence dun cal osseux et absence de
dminralisation du pied et de la cheville;
lintensit des douleurs ressenties par le patient:
au cours de la mise en charge en statique, puis en dynamique,
noter les seuils dappui (en kilogrammes) et de dure (en minutes)
pour lesquels les douleurs apparaissent et rester en de de ces seuils,
en dehors de la mise en charge peuvent survenir des douleurs
rmanentes: ces algies apparaissant au repos doivent tre confrontes la rapidit de la reprise dappui des jours prcdents. Il est
souvent sage de revenir en arrire et de reprendre deux cannes le
temps que ces douleurs samendent;
lexistence dune laxit rsiduelle et/ou dune instabilit la
marche: une attitude en valgus de larrire-pied, ou une instabilit
dynamique la marche peuvent imposer de garder les deux cannes
et une orthse de stabilisation pour prserver larticulation et une
certaine scurit fonctionnelle;
le choix des aides de marche et de lattelle: la remise en charge
seffectue sous couvert de deux cannes et dune orthse de stabilisation. Cest seulement lissue de cette phase que le passage une
canne en T est possible, tout dabord quelques heures par jour pour
les parcours intrieurs, puis toute la journe;

Fractures bimallolaires

381

le poids du patient: plus la surcharge pondrale est consquente et


plus lappui doit tre tal dans le temps.
Intensifier les mobilisations spcifiques de la sub-talaire, de la
talocrurale et des articulations tibiofibulaires suprieure et infrieure
partir de J90.
Expliquer au patient et le rassurer sur les dlais de rducation :
en effet, il est habituel denvisager cette rducation sur une priode
pouvant stendre jusqu 5 6 mois post-traumatiques afin de restaurer la stabilit de la cheville, lendurance musculaire et une fonction
satisfaisante, linstabilit pouvant perdurer quelques mois.

Techniques classes par dominantes


ducative
Conseils sur le chaussage en privilgiant des chaussures de sport
cette phase.
Poursuivre la lutte contre les phnomnes trophiques (dclive,
chaussette de contention, etc.).
Application de cryothrapie systmatique.
Rester vigilant quant la progression de remise en charge et viter
la marche ponctuelle sans canne trop prcoce source de douleur et
de stagnation dans la progression.
Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
Poursuite des techniques de la phase prcdente.
Prvenir les talalgies de reprise dappui par le port de semelles
amortissantes (Sorbothane, Podiane, Noene).
Myoaponvrotique
tirement puis stretching des flchisseurs plantaires de la cheville
puis des muscles polyarticulaires du membre infrieur ls (droit
fmoral, ischiojambiers, TFL, adducteurs, etc.).
Articulaire
Facteurs capsulaires et ligamentaires : introduire les techniques
de mobilisations spcifiques de la tibiofibulaire suprieure et infrieure, dcoaptation de la talocrurale, kinsithrapie hypopressive
squentielle et mobilisations spcifiques de la talocrurale.
Rcuprer les fins damplitude de flexion dorsale de la talocrurale
en introduisant progressivement les postures en charge.
Musculaire et neuromusculaire
Entretien musculaire global en charge.
Travail pliomtrique en balnothrapie, puis en charge partielle
puis en charge totale.
Renforcement des flchisseurs plantaires.

382 Cheville et pied


v

Renforcement musculaire isocintique des muscles de la cheville.


Travail proprioceptif en bipodal sur diffrent type de support puis
en unipodal partir de J90.
Fonctionnelle
Correction des boiteries rsiduelles.
Travail de la marche sur pointe de pieds, sur les talons, en pas
chasss.
Travail de la marche sur tapis roulant lectrique soit en privilgiant
lendurance soit la vitesse de marche.

Fractures du calcanus

383

Chapitre 24

Fractures du calcanus
Se rappeler
Les fractures du calcanus sont des fractures graves par leur frquent
retentissement fonctionnel sur la statique plantaire et la marche.
Elles surviennent le plus souvent au cours dune rception de chute
dun lieu lev et, de ce fait, peuvent tre associes dautres fractures
(rachis, bassin, calcanus controlatral, etc.).
Les fractures du calcanus peuvent tre classes en fractures parcellaires et en fractures thalamiques comportant, de faon isole ou
associe, enfoncement et sparation (tableau24.1).
Limportance de lenfoncement, mesur partir de langle de Boehler
(figure24.4), prcise la classification prcdente en trois degrs.

Les piges
Si le mcanisme lsionnel est la rception dune chute dun lieu lev, il
faut examiner systmatiquement les deux pieds: les fractures bilatrales sont trs frquentes, et le ct le plus douloureux peut masquer une
atteinte controlatrale.
Une des difficults de la rducation consiste mobiliser les diffrentes articulations de la cheville et du pied aussi prcocement que possible
sans augmenter des douleurs qui pourraient gnrer un syndrome douloureux rgional complexe.
La deuxime difficult concerne laspect trophique de la cheville et
du pied associant dme, fibrose priarticulaire, induration des tissus
mous, aspect inflammatoire, extrmement difficiles combattre.
Une autre difficult rside dans le fait de mobiliser ou non larticulation sub-talaire. Sachant que les douleurs squellaires long terme
rsultent le plus souvent dune laxit sub-talaire qui peut conduire
une arthrodse secondaire, il est licite de ne pas vouloir mobiliser
cette articulation. Mais, dautre part, si la fracture du calcanus saccompagne dune attitude vicieuse en valgus ou en varus, la tentation
de corriger cette position vicieuse est grande. Pour notre part, nous
Rducation de lappareil locomoteur
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

384 Cheville et pied


Tableau 24.1Classification des fractures du calcanus
Fractures parcellaires Tubrosit postrieure
Bec de la grande apophyse
Tubercule postromdial
Fractures thalamiques Type I: fracture-sparation deux fragments (figure24.1)
etprithalamiques

Figure 24.1Fracture-sparation deux fragments.


Type II: fracture-luxation (figure24.2)

Figure 24.2Fracture-luxation.
Type III: fracture-sparation trois fragments avec
enfoncement du 1er ou 2e degr
Type IV: fracture-sparation quatre fragments ou
plus, avec enfoncement du 3e degr (figure24.3)

Figure 24.3Fracture-sparation avec enfoncement majeur (langle de Boehler devient ngatif).

Fractures du calcanus

385

Figure 24.4Mesure de langle de Boehler.


Langle de Boehler normal se situe entre 30 et 40.
A=20: enfoncement du 1er degr.
A compris entre 10 et 20: enfoncement du 2e degr.
A=0 ou invers: enfoncement du 3e degr.

privilgions lenraidissement en acceptant un certain degr de dformation squellaire.


Les squelles des fractures du calcanus ne sont pas rares (tableau24.2)
et ncessitent trs souvent, le port de semelles orthopdiques.
Tableau 24.2Principales squelles des fractures thalamiques
Squelles locales

Squelles fonctionnelles

Aspect de gros pied douloureux et


dmati, voire syndrome douloureux
rgional complexe
Enraidissement sub-talaire en position
vicieuse, voire des articulations de
voisinage avec arthrose progressive
Laxit sub-talaire saccompagnant de
douleurs la mobilisation ou lappui
Amyotrophie du mollet et perte defficacit du triceps sural
Nvrome du nerf saphne latral

Difficults de chaussage (diffrence


dune deux pointures) avec douleurs
rsiduelles lappui et la marche en
terrain accident
Troubles statiques type de pied plat
valgus ou varus douloureux post-traumatique, avec retentissement sur le
genou ou le rachis
Instabilit de larrire-pied la
marche, avec drobement, inscurit
etdouleurs
Difficult la marche sur pointe
de pied, voire impossibilit de saut
unipodal

Clinique
Une talalgie aigu post-traumatique associe un pied dmati,
ecchymotique avec un appui impossible doit faire suspecter de parti pris
une fracture du calcanus surtout si le mcanisme est vocateur: chute
dun lieu lev, saut avec rception talonnire.
En revanche, la survenue dune talalgie progressive au cours de la
pratique sportive pose plus de problmes diagnostiques et doit faire
voquer une fracture de fatigue du calcanus.

386 Cheville et pied

Examens complmentaires
Le bilan dimagerie permet de distinguer les diffrentes varits de fractures. Le degr denfoncement est dfini par rapport langle tubrothalamique de Boehler. Le bilan radiologique comprend un clich de profil, une
incidence axiale et une incidence rtrotibiale. Un scanner est souvent
ncessaire pour dterminer avec exactitude le type de lsions (figure24.5).
En cas de suspicion de fracture de fatigue, la scintigraphie simpose.

Figure 24.5Scanner dune fracture du calcanus de type IV.

Principes du traitement
Le traitement des fractures post-traumatiques du calcanus pose des
problmes complexes pour les fractures thalamiques en fonction de
leurs varits anatomiques et de leurs rpercussions ventuelles sur
larticulation sub-talaire.
Le tableau24.3 rsume les diffrents traitements proposs en fonction du sige de la fracture et de la forme anatomique.
Tableau 24.3Protocole gnral de traitement des fractures du calcanus
Fractures parcellaires

Non dplaces: pltre de Graffin 6 semaines.


Dplaces: ostosynthse aprs rduction suivie dune
immobilisation 6 semaines.

Fractures thalamiques

Type I: traitement fonctionnel.


Type II: ostosynthse suivie dune immobilisation
6semaines.
Type III: traitement fonctionnel ou ostosynthse.
Type IV: traitement fonctionnel ou reconstruction
associe une arthrodse.

Fractures du calcanus

387

Parmi toutes ces mthodes, le traitement fonctionnel occupe une


place prpondrante. Le choix de ce traitement fonctionnel ncessite au
pralable ladhsion complte du patient.

Rducation
Spcificits
Le traitement fonctionnel ncessite patience, assiduit et respect des
consignes de non-appui, cest--dire la comprhension et ladhsion du
patient sa prise en charge.
La rducation dans un premier temps doit permettre de limiter les
troubles trophiques locaux et lenraidissement de la cheville et du pied.
Une attelle postrieure permettant de conserver le pied angle droit
est de rgle la nuit.
La surveillance de lapparition dun syndrome douloureux rgional
complexe est systmatique et ce tout au long de la rducation.
La reprise dappui seffectue suivant le type de fracture entre J45 et
J60, lappui total tant diffr J90.

Protocole de rducation aprs fracture du calcanus


traite fonctionnellement
Le protocole gnral de rducation au cours du traitement fonctionnel
se divise en trois phases:
une premire phase qui dure environ 10 jours;
une phase de dambulation sans appui de 60 jours;
une phase de remise en charge progressive partir de J60.

Phase alite (J1 J3)


Objectifs



Lutter contre les troubles trophiques et les douleurs.


Prvenir les troubles de dcubitus.
Rduquer non seulement le pied mais aussi le genou et la hanche.
Lutter contre lenraidissement de la cheville et du pied.

Principes
Raliser plutt des sances courtes et pluriquotidiennes.
Proscrire toute manuvre dangereuse pour le calcanus:
ne pas raliser de dorsiflexion passive force avec un appui sous
lavant-pied;
conserver au cours des mobilisations en flexion dorsale de la talocrurale une flexion du genou pour ne pas mettre en tension le triceps
sural;

388 Cheville et pied


ne pas raliser de flexion plantaire contre rsistance mettant en
jeu de manire intensive le triceps sural;
privilgier cette phase la mobilisation active des articulations au
contact du calcanus. En effet, compte tenu des troubles trophiques
et des douleurs, les prises prcises sont difficiles.

Techniques classes par dominantes


Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
Vrification de linstallation au lit: surlvation des pieds du lit,
mise en place dune attelle antiquin ventuellement avec rappel
lastique, installation dun arceau.
Vrification des points dappui talonnier et mallolaire dans
lattelle.
Surveillance dabsence de compression du nerf fibulaire commun
la partie haute de lorthse.
Cryothrapie pluriquotidienne.
Stimulation lectrique transcutane vise antalgique de basse
frquence sur le trajet du nerf tibial et de trs basse frquence.
Massage circulatoire.
Drainage lymphatique manuel.
Mi-bas ou chaussette de contention.
Myoaponvrotique
Massage des muscles de la jambe au premier rang desquels les
flchisseurs plantaires.
Massage et mobilisations des diffrentes structures de la vote
plantaire (cutanes, aponvrotiques et musculaires) en respectant
la dtente du systme suro-achillo-calcano-plantaire.
Articulaire
Mobilisations passives de la hanche et du genou en insistant sur la
lutte contre un double flexum.
Mobilisations passives des articulations tibiofibulaires suprieure
et infrieure et de la talocrurale.
Mobilisations passives des orteils et de Lisfranc.
Mobilisations passives de Chopart mdiale (talonaviculaire).
Mobilisations actives aides ou actives vers lversion (griffe
des orteils et verseurs) et linversion (extension des orteils +
inversion).
Vibrations tendineuses du tendon calcanen et du tibial antrieur.

Fractures du calcanus

389

Musculaire et neuromusculaire

Entretien quatre faces de la cuisse.


Musculation des membres suprieurs en prparation au bquillage.
Travail musculaire par irradiation en course interne sur les flchisseurs plantaires et sur les flchisseurs dorsaux du pied.
Sollicitations musculaires partir dappuis cutanes plantaires
(travail en poutre composite) doses par le MK et partir de chanes
dirradiations des membres suprieures ou du tronc.
Fonctionnelle
Travail des chanes de rpulsion des membres suprieurs en vue du
bquillage.
Apprentissage des transferts lit-fauteuil et de lindpendance au
fauteuil.

Figure 24.6Chaussure de tennis Velcro (deux pointures au-dessus de la


taille habituelle du patient) et compensation du ct sain de 0,5 1cm.

Phase de verticalisation sans appui (J4 J60)


Objectifs
Apprendre au patient le pas contact en respectant les points suivants:
le pied fractur doit tre chauss aussitt que le permettent les troubles
trophiques (chaussure de sport avec fermeture Velcro) (figure24.6);
le patient doit raliser un pas simul en droulant lensemble du
pied au sol (intrt circulatoire et sensori-moteur);
la semelle du ct sain doit tre lgrement compense de manire
viter lascension de lhmibassin du ct fractur pendant la phase
oscillante.
Poursuivre le gain articulaire dbut prcdemment et lentretien
musculaire.

Principes
Dbuter cette phase la diminution de ldme, de lhmatome prifracturaire et des phnomnes algiques.

390 Cheville et pied


Prendre les prcautions dusage pour le premier lever afin dviter les
troubles neurovgtatifs.
Demander au patient ou son entourage dacheter une paire de tennis avec Velcro adapte aux modifications morphostatiques du pied (en
gnral deux pointures au-dessus).
Surveiller labsence de complications (phlbite, syndrome douloureux rgional complexe).
Proscrire toute manuvre dangereuse pour le calcanus:
ne pas raliser de dorsiflexion passive force avec un appui sous
lavant-pied;
conserver au cours des mobilisations en flexion dorsale de la talocrurale une flexion du genou pour ne pas mettre en tension le triceps
sural;
ne pas raliser de flexion plantaire contre rsistance mettant en
jeu de manire intensive le triceps sural.

Techniques classes par dominantes


Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
Poursuite des techniques de la phase prcdente en insistant sur
la ncessit de raliser des cures de dclive rgulirement dans la
journe.
Massage et assouplissement des tissus mous priarticulaires en
privilgiant le tendon calcanen et les gouttires rtromallolaires.
Massage circulatoire, drainage lymphatique manuel, pressothrapie.
Massage avec jets subaquatiques dans un pdiluve et alternance
de bains chauds et froids, bains bulle ou multijets.
Mise en place dun mi-bas de contention pour limiter ldme.
Myoaponvrotique
tirement et massage des diffrents plans de glissement du systme
suro-achillo-calcano-plantaire et des tissus priarticulaires de la
cheville.
Articulaire
Poursuite des techniques de la phase prcdente.
Vibrations mcaniques transcutanes.
Dbut des mobilisations spcifiques prudentes des articulations au
contact du calcanus : calcano-cubodienne, sub-talaire avec
prudence si la dformation est importante.
Dbut de la balnothrapie.
Lutte contre la tendance lquin:
Automobilisation rgulire dans la journe par lintermdiaire
dune bande place sous le mdiopied, puis sous les orteils genou
flchi.
Poursuite du gain en flexion dorsale de la talocrurale.

Fractures du calcanus

391

Techniques de dcompression articulaire et mobilisations spcifiques en glissement postrieur et en roulement de larticulation


talocrurale.
Immobilisation nocturne par une attelle lastique rglable en
flexion dorsale.
Mobilisations actives aides en dcharge (figure24.7) (roulement
du pied sur skateboard, balle picots, balle de tennis, rouleaux en
bois, etc.).

Figure 24.7Automobilisations de la cheville en flexion dorsale


a. Pied sur espalier flexion douce des genoux.
b. Skate-board.
c. Balles picots.
Musculaire et neuromusculaire
tirements sous-maximaux du triceps sural et des autres muscles
rtromallolaires, de laponvrose plantaire, des ischiojambiers de
faon dissocie puis en chane.
Travail des diffrents groupes musculaires priarticulaires de la
cheville en statique, concentrique et excentrique contre rsistance
modre.
Utilisation de courants excitomoteurs sur le triceps sural.
Biofeedback permettant de rtablir lquilibre musculaire entre
flchisseurs dorsaux hypotoniques et flchisseurs plantaires hypertoniques.
Sollicitation des appuis cutans plantaires (massages, brosses
calibres, etc.).
Travail proprioceptif en dcharge en insistant sur la dissociation
avant-pied, arrire-pied et sur la stabilisation de larrire-pied en
varus et valgus.
Fonctionnelle
Marche avec deux cannes anglaises et ralisation dun pas contact
correct.
Travail de lindpendance avec les cannes (escaliers, etc.).
Rentranement leffort en balnothrapie.

392 Cheville et pied

Phase de reprise dappui ( partir de J60)


Objectifs
Rcuprer les fins damplitude.
Effectuer une remise en charge progressive, lappui total tant diffr
J90.
Insister sur la qualit de la marche en combattant les quatre boiteries
principales:
esquive de lappui avec diminution de la dure de lappui du ct ls;
absence droulement du pied au sol avec attaque du pas (0
10 %) non pas sur le talon mais pied plat ou sur lavant-pied
(disparition du premier pivot), et esquive de la phase de propulsion
(disparition du 3e pivot de 50 60%);
absence de dissociation entre les mouvements de larrire-pied et
de lavant-pied;
compensation des articulations sus-jacentes: recurvatum du genou en fin de phase dappui quand il existe un dficit de flexion
dorsale de la talocrurale.
Restaurer la force des muscles extrinsques et intrinsques du pied et
la stabilit tridimensionnelle de larrire-pied.

Principes
Raliser un bilan morphostatique et dynamique du pied en charge et la
marche et ventuellement prvoir une semelle orthopdique visant assurer
la correction des troubles statiques et lamortissement du pied au sol. lissue de ces bilans raliss en statique et au cours de la marche, une semelle
orthopdique est le plus souvent indique. Le bilan ne doit jamais se limiter
une analyse statique en appui bipodal qui ne donne aucun renseignement
sur lattitude du pied au cours de la marche et surtout la fatigue.
Surveiller lventuelle apparition de phnomnes douloureux lors de
la remise en charge.

Techniques classes par dominantes


Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
Poursuite des techniques des phases prcdentes.
Articulaire
Mobilisations passives de lensemble des articulations du complexe de la
cheville et du pied (articulations mtatarsophalangiennes, articulations
intermtatarsiennes, articulation cubodo-5e mtatarsien, articulations
cuneiformes-mtatarsien, articulation tibiofibulaire infrieure) pour
rcuprer la flexion dorsale de la talocrurale et le varus et valgus de
larrire-pied et ladduction-supination de lavant-pied.
Insister sur les mobilisations spcifiques du mdiopied et de lavantpied, voire de larticulation sub-talaire en cas de dformation
vidente.

Fractures du calcanus

393

Mobilisations actives-aides en charge partielle vers la dorsiflexion.


Posture douce en charge partielle ou totale vers la dorsiflexion.
Musculaire et neuromusculaire
Techniques visant augmenter lendurance et la puissance des
muscles du membre infrieur en dcharge:
travail des chanes parallles et sries du membre infrieur
contre rsistance manuelle,
musculation isocintique des flchisseurs, extenseurs du genou
et des inverseurs, verseurs du pied,
travail avec palmes en balnothrapie.
Techniques neuromusculaires:
sollicitations des appuis cutanes plantaires en charge sur des
surfaces de texture diffrentes ou sur des appuis localiss en utilisant des balles, des rouleaux,
travail postural en charge avec vibrations mcaniques sur les
tendons dAchille ou sur le tibial antrieur, ou rtroaction visuelle
ou sonore sur des plates-formes de posturologie,
travail sur plan instable uni- ou multidirectionnel diffrenciant
larrire-pied de lavant-pied.
Techniques visant augmenter lendurance et la puissance des
muscles du membre infrieur en charge:
squats avec utilisation du genou et de la cheville,
rentranement pliomtrique progressif.
Fonctionnelle
Remise en charge progressive sur 4 semaines avec une augmentation de lappui de 25% du poids du corps chaque semaine et
sevrage progressif des aides de marche.
La remise en charge peut seffectuer suivant diffrentes modalits,
isoles ou combines, qui font intervenir la rpartition du poids du
corps sur balance en bipodal, bipodal avec transfert latral, puis unipodal. Ces exercices sont raliss avec laide des membres suprieurs
et contrle visuel dans un premier temps puis progressivement en
suppriment ces aides:
le pourcentage du poids du corps en fonction de linclinaison du
plan inclin,
le pourcentage du poids du corps en fonction du niveau dimmersion en balnothrapie,
le pourcentage du poids du corps selon lutilisation des aides de
marche: marche avec deux cannes anglaises deux ou trois temps,
marche croise deux ou quatre temps, marche avec deux cannes
anglaises retournes puis marche avec une canne en T controlatrale et enfin marche sans aide.
Travail de la stabilit en charge totale.
Travail de la marche rapide, sur pointe, sur talons.
Travail des changements de direction.
Travail de la marche en terrain accident voire de la course sur
tapis roulant puis en terrain accident pour les sujets jeunes.

Autres fractures du pied

395

Chapitre 25

Autres fractures du pied


Se rappeler
Les fractures du pied sont frquentes en traumatologie et ncessitent
une prise en charge rigoureuse.
Toute ngligence peut amener un cal vicieux ou hypertrophique
qui a des consquences non ngligeables sur la statique, la mobilit et
la stabilit du pied et qui aboutit long terme une arthrose du pied.
La rducation tant assez similaire, nous ne dtaillerons que les
ides directrices des diffrentes phases de prise en charge.

Fractures du talus
Se rappeler
Le talus recouvert de cartilage sur les trois cinquimes de sa surface, se
caractrise par deux particularits:
il participe la constitution des trois articulations de larrire-pied
que sont la talocrurale, la sub-talaire et Chopart;
il ne prsente aucune insertion musculaire et, de ce fait, est mal
vascularis (figure25.1).
Les fractures du talus, bien que rares, vont retentir sur le jeu des
articulations sus-cites et, suivant leur type, tre parfois source dune
ostoncrose, ventualit malheureusement frquente.
Les fractures parcellaires, notamment du dme du talus, se rencontrent chez ladulte jeune et sportif, le plus souvent dans le cadre dune
entorse grave de la talocrurale.
Les fractures-sparations surviennent classiquement la suite dun
mcanisme lsionnel en flexion dorsale force de la talocrurale.

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396 Cheville et pied

Figure 25.1La vascularisation du talus.


a. Vue mdiale.
b. Vue latrale.
La vascularisation du talus est relativement pauvre et plus localise sur le
col du talus et le sinus du tarse.

Figure 25.2IRM dune fracture de la partie mdiale du dme du talus.

On individualise trois types de fractures du talus:


les fractures parcellaires, essentiellement localises au niveau de la
tte, du tubercule postrieur ou du dme. Les fractures parcellaires du
dme du talus se localisent par ordre de frquence dcroissante la
partie latrale (mcanisme en valgus), la partie mdiale (mcanisme en
varus) (figure25.2) et, plus rarement, en regard de lapophyse latrale;
les fractures-sparations, que lon subdivise en extra-articulaires et
intra-articulaires (tableau25.1);
les fractures comminutives.

Autres fractures du pied

397

Tableau 25.1Classification des fractures-sparations du talus


Fractures extra-articulaires

Fractures articulaires

Type 1
Trait en
Fracture non
regard
dplace
du col
dutalus
respectant
lapophyse
latrale

Figure 25.3 Fracture de type 1.

Type 2

Type 3

Fracture avec luxation sub-talaire

Fracture nuclation
du fragment postrieur en arrire et en
dedans

Figure 25.4 Fracture de type 2.

Figure 25.5 Fracture de type 3.

Les piges
La gravit des fractures-sparations du talus tient au risque de ncrose
secondaire qui serait valu, selon Barsotti et Dujardin, 10% pour le
type 1, 50% pour le type 2 et 75% pour le type 3. Lvolution vers
une arthrose secondaire est une complication frquente.

Clinique
Deux tableaux cliniques se distinguent:
dans les fractures parcellaires, le diagnostic peut tre pos tardivement, le patient venant consulter pour une cheville douloureuse et
instable. La douleur est dvolution chronique avec parfois des algies
ponctuelles violentes. Lexamen clinique est pauvre. Un panchement
articulaire peut tre objectiv par la recherche dune fluctuation;
dans les fractures-sparations, le patient dcrit une sensation de craquement associe une douleur vive le plus souvent au cours dun mcanisme en
flexion dorsale force. Limpotence fonctionnelle est majeure. Un hmatome
dapparition prcoce est associ un dme qui vient masquer les reliefs de
la tte du talus et des gouttires rtromallolaires. La palpation de lartre
tibiale postrieure permet de vrifier quil nexiste pas de compression du
paquet vasculonerveux rtromallolaire mdial dans les formes de type 3.

Examens complmentaires
Les radiographies comprennent un clich de face et de profil de la
talocrurale, des incidences rtrotibiale, dorsoplantaire, face en rotation
mdiale et flexion plantaire pour dgager la joue latrale.
Classiquement, un scanner y est associ, voire un arthroscanner.

398 Cheville et pied

Principes de traitement
Le traitement des fractures du talus dpend de la topographie, du trait
de fracture et du caractre dplac ou non de la fracture. Les modalits
thrapeutiques sont rsumes dans le tableau25.2.

Tableau 25.2Protocole gnral de traitement dune fracture du talus


Classification

Traitement

Reprise dappui

Consolidation

Fractures parcellaires
De la tte

Traitement orthopdique: botte


pltre 60 jours

Immdiate

60 jours

Du tubercule
postrieur

Traitement orthopdique: botte


pltre 30 jours

Immdiate

45 jours

Du dme

Traitement orthopdique: botte


pltre 30 jours

J30

45 jours

Remarque: si la fracture est dplace, le traitement est


toujours chirurgical. Il consiste en lablation pure et simple
du fragment sil est minime ou en une ostosynthse par
brochage ou vissage. Dans ce premier cas, limmobilisation
postopratoire est de 45 jours.
Fractures-sparations
Type 1

Traitement orthopdique: botte


pltre 90 jours

Entre 90 et 120
jours

90 120 jours

Type 2

Traitement
chirurgical+botte
pltre 90 jours

Entre 90 et 120
jours

90 120 jours

Type 3
Fractures comminutives
Traitement orthopdique: botte
pltre 90 jours

Entre 90 et 120
jours

90 120 jours

Traitement
chirurgical par
ostosynthse
ou arthrodse
talocalcanenne+botte pltre
90 jours

Entre 90 et 120
jours

90 120 jours

Autres fractures du pied

399

Protocole de rducation aprs fracture-sparation


dutalus
La rducation se dcompose en trois phases:
une phase dimmobilisation pltre (J0 J90);
une phase de reprise dappui progressif (J90 J120);
une phase consolide.
Dans les fractures-sparations, le traitement kinsithrapique
dbute lablation de la contention pltre, cest--dire vers le 3e mois
post-traumatique. La remise en charge totale et la consolidation sont
frquemment plus tardives. En cas de complications (syndrome douloureux rgional complexe, ostoncrose), la prise en charge peut se prolonger sur 12 18 mois. Il semble important de garder lesprit quune
rduction parfaite minimise les risques arthrosiques, mais que lvolution vers une ncrose pose encore de relles difficults thrapeutiques.

Fractures des mtatarsiens


Se rappeler
Les fractures des mtatarsiens sont des lsions frquentes lies le plus
souvent un traumatisme direct par crasement soit dun mcanisme
indirect, par chute sur la pointe du pied.
Si les lsions isoles des mtatarsiens relvent souvent dun traitement fonctionnel, toute fracture isole du premier ou du cinquime
rayon ainsi que les fractures multiples ncessitent une restauration
soigneuse compte tenu des troubles morphostatiques ou dynamiques
quelles peuvent engendrer.
Les fractures traumatiques des mtatarsiens se diffrencient en fonction
de la topographie du trait de fracture et du caractre dplac ou non de celles-ci. On distingue ainsi les fractures diaphysaires, cervicales et basales.
Les fractures-arrachements de la base du 5e mtatarsien par contraction brutale du court fibulaire sont classs part (figures25.6 et 25.7).
Les fractures de fatigue entrent dans un cadre nosologique bien diffrent chez le sportif.

Les piges
Les complications des fractures traumatiques des mtatarsiens sont
rsumes dans le tableau25.3.

Clinique
Lors des fractures traumatiques, le patient dcrit une sensation de craquement. Lexamen clinique met en relief un hmatome, sigeant le plus

400 Cheville et pied

Figure 25.6Fracture de Jones.

Figure 25.7Autres topographies des fractures de la base du V mtatarsien.

souvent la face plantaire du pied, un dme dapparition prcoce


qui masque les reliefs tendineux de la face dorsale de lavant-pied. La
douleur est rveille par lappui et la palpation prcise. Limpotence
fonctionnelle est trs variable.
La symptomatologie de la fracture de la base du 5e mtatarsien,
encore appele fracture de Jones est caractrise par une douleur vive
et brutale de la rgion latrale de la cheville et du pied, associe une
impression de craquement, se produisant au cours dun mcanisme
en varus quin de la cheville. Limpotence fonctionnelle est modeste,

Autres fractures du pied

401

Tableau 25.3Complications des fractures traumatiques des mtatarsiens


Complications immdiates
Troubles trophiques
Dplacement important
Luxation tarsomtatarsienne
Ncrose cutane
Lsion des tendons
extenseurs
Lsions vasculaires

Complications secondaires
Raideur
Syndrome douloureux
rgional complexe

Complications tardives
Troubles morphostatiques et dynamiques
dupied
Troubles trophiques
persistants
Cals vicieux essentiellement par bascule
plantaire responsable de
durillons douloureux
Cals exubrants

lappui restant possible mais douloureux. Lexamen clinique met en


vidence un hmatome le long du bord latral du pied, la survenue
dune douleur provoque en regard de M5 linversion passive, une
douleur labduction contrarie du pied avec une rsistance place
en regard de M5 et un point exquisment douloureux la palpation
(figure25.8).
Les fractures de fatigue touchent essentiellement les sportifs et surviennent en rgle gnrale aprs une augmentation de lintensit de
lentranement. Latteinte concerne par ordre de frquence le deuxime,
le troisime et le quatrime rayon, exceptionnellement le premier et le
cinquime. La douleur est mcanique sigeant la face dorsale du pied
initialement dclenche par leffort puis permanente lappui.

Examens complmentaires
Fractures traumatiques
Des radiographies standards du pied et de la cheville confirment le diag
nostic et permettent dliminer une autre lsion associe.

Fractures de la base du 5e mtatarsien


Des radiographies standards et de droul du pied et de la cheville sont
de rgle pour confirmer le diagnostic.

Fractures de fatigue
Les radiographies initiales sont normales. Une scintigraphie objective
une hyperfixation prcoce, une IRM peut visualiser la lsion. Les radiographies secondaires (15 20 jours) permettent de mettre en vidence
des images caractristiques dune fracture de fatigue.

402 Cheville et pied

Figure 25.8Fracture de Jones ou de la base du V mtatarsien et signes


cliniques spcifiques.
a. Douleur la contraction du court fibulaire.
b. Douleur ltirement du court fibulaire.
c. Douleur la compression de lavant-pied.

Principes de traitement
Le traitement des fractures traumatiques des mtatarsiens dpend de
leur caractre dplac ou non, de lexistence de lsions cutanes, de
lge du patient et de sa personnalit. Lensemble des protocoles a pour

Autres fractures du pied

403

objectif de permettre une mobilisation et une reprise dappui prcoces


en prservant lavenir morphostatique du pied ls. Le protocole gnral de traitement est rsum dans le tableau25.4.
Tableau 25.4Protocole gnral de traitement
Type de traitement

Systme de
contention

Reprise dappui

Consolidation

Fractures diaphysaires ou basales non dplaces


Fracture isole
Traitement fonctionnel

Contention souple Immdiate ds


21 jours
sdation des
douleurs

Traitement orthopdique

Botte pltre de
marche, pied
angle droit 30
45 jours

21 30 jours

Fractures multiples
Immdiate sous
couvert de deux
cannes ds sdation des douleurs

30 45 jours

Fractures diaphysaires ou basales dplaces


Traitement chirurgical

Ostosynthse
par vis (base
de M5) ou par
broches+botte
pltre 45 jours

Pas avant 21 jours 45 jours

Fractures cervicales
Traitement orthopdique

Rduction
manuelle pour
corriger la bascule plantaire des
ttes mtatarsiennes+botte pltre
45 jours

Pas avant 21 jours 45 jours

Traitement
chirurgical (en
cas dchec du
prcdent)

Brochage+botte
pltre 45 jours

Pas avant 21 jours 45 jours

Protocole de rducation aprs fracture traumatique


dun mtatarsien
La rducation trouve une place de choix dans le traitement des fractures traumatiques des mtatarsiens aprs ablation de la contention
pltre J45.

Techniques classes par dominantes


Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
Cryothrapie.
Stimulation lectrique transcutane vise antalgique de basse et
de trs basse frquence.
Massages et tirement de laponvrose plantaire.
Massage circulatoire et drainage lymphatique manuel.
Alternance de bains chauds-bains froids et balnothrapie avec
possibilit de massages avec des jets subaquatiques en insistant sur
les espaces intermtacarpiens.
Morphostatique
Mise en place dune orthse de soutien plantaire avec un appui
rtrocapital.
Myoaponvrotique
tirer et masser les flchisseurs plantaires et dorsaux du pied et
lensemble des plans de glissements du systme suro-achillocalcano-plantaire et des tissus priarticulaires de la cheville.
Articulaire
Insister sur des mobilisations spcifiques des articulations intermtatarsiennes, les cuniformes, les articulations mtatarsophalangiennes.
Mobiliser toutes les articulations du pied et de la cheville, de la
tibiofibulaire suprieure et infrieure.
Entretenir ces mobilits par des exercices actifs.
Demander au patient des automobilisations rgulires en dehors
des sances de rducation.
Musculaire et neuromusculaire
Travail des intrinsques du pied et poursuite de lentretien des
muscles de lensemble des membres infrieurs.
Accent sur le travail des appuis cutans plantaires en dcharge
(massages, brosses calibres) puis en charge (perception des appuis
sur des surfaces de diffrentes textures).
Travail postural en charge avec vibrations mcaniques sur le tendon calcanen ou sur les tendons des extenseurs.
Travail sur plans instables uni ou multidirectionnels diffrenciant
larrire-pied de lavant-pied.
Fonctionnelle
Correction des boiteries en balnothrapie diffrents niveaux
dimmersion puis sur tapis roulant diffrentes vitesses de marche,
pieds nus et chausss.
Travail des diffrents types de marche (avant, arrire, sur talon, sur
pointe de pied, en pas chasss, etc.).
Reprise de la course en dbutant par des techniques allges (balnothrapie), puis en se rapprochant des besoins fonctionnels du patient.
Dbut dun travail pliomtrique en dcharge puis en charge ds la
disparition des douleurs.

Entorses de la cheville

405

Chapitre 26

Entorses de la cheville
Se rappeler
Les entorses du ligament collatral fibulaire (LLE) (figure 26.1) sont
parmi les accidents les plus frquemment rencontrs en traumatologie.
Il importe de poser le diagnostic lsionnel le plus exact possible de
faon mettre en route le traitement adapt au type dentorse. Il faut
en effet insister sur le fait quune entorse grave non correctement traite
aboutira de faon quasi inluctable une cheville douloureuse et/ou
instable chronique.
Le mcanisme responsable de ces entorses est presque toujours un
traumatisme en varus isol ou varus-quin.
En fonction de llment anatomique atteint, il est possible de classer
les entorses du ligament collatral fibulaire en trois stades : stade I,
stade II, stade III (tableau26.1).

Figure 26.1Le ligament collatral latral.


a. Vue latrale.
b. Vue de dos.
Rducation de lappareil locomoteur
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

406 Cheville et pied


Tableau 26.1Classification des entorses du ligament collatral fibulaire
en fonction des lments anatomiques lss
Stade I: Entorse bnigne
Distension du faisceau
antrieur

Stade II: Entorse de


moyenne gravit

Stade III: Entorse grave

Rupture du faisceau
antrieur et de la capsule
antrieure

Rupture au moins des


faisceaux antrieur et
moyen avec possibilit
de rupture du faisceau
postrieur et de lsions
ostochondrales du talus
associes des lsions
des muscles fibulaires

Clinique
Le diagnostic dentorse du ligament collatral fibulaire ne pose en rgle
pas de problme devant le mcanisme causal, les caractristiques de la
douleur, qui sige en regard du bord antrieur de la mallole latrale
et qui est accentue par la mise en inversion du pied, et le gonflement
rapide sous et prmallolaire.
En fait en pratique, le problme majeur est celui de lapprciation
du degr de gravit de cette entorse, car le traitement en dpend. Il est
en consquence essentiel de connatre les signes qui, devant une entorse
font suspecter une rupture tendue du ligament collatral fibulaire,
isole ou associe dautres lsions (tableau26.2).
Tableau 26.2Les signes de gravit dune entorse de la cheville
linterrogatoire

lexamen clinique

limagerie

Importance du traumatisme.
Sensation de dchirure
et de craquement, de
dbotement.
volution de la douleur
en deux temps (douleurs
puis indolence) ou en un
temps (douleur continue)
la place dun schma
classique en trois temps
(douleur immdiate,
sdation puis reprise des
algies).
Insomnie dans la nuit
suivant laccident.
Impotence fonctionnelle
majeure.

Impossibilit de raliser 2
3pas sans boiter
Apparition rapide dune
tumfaction pr- et sous-mallolaire latrale (uf de pigeon)
Ecchymose prcoce et tendue.
dme important, diffus.
Douleur la mobilisation
passive de la cheville et du
pied en inversion.
Douleur la contraction
contrarie des fibulaires
(traduisant soit une lsion de
leur gaine, soit une luxation
en avant de la mallole latrale, soit un arrachement de la
stylode du V mtatarsien).
Mouvements anormaux: choc
et/ou tiroir du talus.

la radiographie:
Arrachement
osseux, lsions
ostochondrales.
Clichs dynamiques
positifs.
lchographie:
Perte de la
continuit
ligamentaire.

Entorses de la cheville

407

Examens complmentaires
Selon le tableau clinique et en regard des critres dOttawa (figure26.2 et
encadr 26.1), le patient bnficie dexamens complmentaires ou non.

Figure 26.2Zones douloureuses la palpation selon les critres


dOttawa entranant la ralisation dexamens complmentaires.

Encadr 26.1
Les critres dOttawa
Devant un traumatisme de la cheville et du mdiopied, la demande dun bilan
radiographique est justifie pour tout patient prsentant un traumatisme de
la rgion mallolaire et/ou du mdiopied dans les conditions suivantes:
ge suprieur 55 ans;
incapacit de prendre appui tout de suite aprs le traumatisme et de faire
4pas lors de lexamen clinique au cours de la premire consultation;
douleurs la palpation:
dans les zones A et B pour la cheville,
dans les zones C et D pour le mdiopied.

408 Cheville et pied

Figure 26.3Radiographie de face en rotation mdiale de 20 qui permet


de visualiser le dme du talus.

Le bilan radiographique standard, bilatral et comparatif comprend


alors 4 incidences:
clich de la cheville de face;
clich de face en rotation mdiale dune vingtaine de degrs (figure26.3);
clich de profil;
clich en oblique latral du tarse (droul du pied).
Le bilan radiographique standard a pour objectif dliminer une fracture associe: rebord antrieur du tibia ou col du talus, lsions ostochondrales du dme du talus, tubercule postrolatral du talus, fracture de la
pointe de la mallole latrale, cubode, stylode du 5e mtatarsien, fibula.
Les clichs dynamiques, demands en cas de suspicion dune entorse
grave et en labsence de lsion osseuse, sont raliss lorsque les douleurs se
sont amendes. Ils visent mettre en vidence une laxit pathologique dans
le plan frontal (billement) et sagittal (recherche de tiroir). La recherche
dune laxit dans le plan sagittal se fait pied en quin et pied angle droit:
une laxit de 15 en quin sans laxit lorsque le pied est angle droit
tmoigne de lexistence dune lsion isole du faisceau antrieur;
une laxit de plus de 20 en quin, associe une laxit lorsque le
pied est angle droit tmoigne dune lsion tendue au faisceau antrieur et moyen voire postrieur.
Lchographie constitue lexamen de choix mais elle doit tre confie
un oprateur entran.

Entorses de la cheville

409

Principes du traitement
Le traitement propos, aprs avoir tabli le diagnostic de gravit de
lentorse, ne doit pas tre univoque mais adapt chaque patient en
tenant compte de lge, des impratifs professionnels ou sportifs.

Traitement des entorses bnignes


Il est systmatiquement fonctionnel et fait appel la prescription dantiinflammatoires non strodiens quelques jours et de la kinsithrapie.
Des contentions souples sont ralises pendant 10 jours et la reprise du
sport seffectue J15 sous couvert dune contention souple.

Traitement des entorses de moyenne gravit


Elles peuvent tre traites soit orthopdiquement avec port dune botte
en rsine un mois, soit fonctionnellement. Le traitement fonctionnel,
actuellement le plus utilis, fait appel la mise en place dune attelle
amovible associe une dcharge relative les 10 premiers jours. La
reprise du sport seffectue J45 sous couvert dune contention souple.

Traitement des entorses graves


Il existe plusieurs possibilits thrapeutiques qui prsentent chacune
des avantages et des inconvnients (tableau26.3).
Les traitements fonctionnels et orthopdiques ne permettent pas la
prise en charge des lsions associes.

Rducation des entorses de la cheville


Spcificits
Quel que soit le degr de gravit de lentorse, la rducation comporte
deux volets intriqus:
une valuation initiale de la cheville qui permet de choisir les techniques les plus appropries lors des premires sances, puis des valuations rgulires qui orientent le traitement en fonction de lvolution
propre chaque patient. Ce bilan repose sur les critres suivants:
la douleur spontane mais aussi lors de la marche ou lors dactivits fonctionnelles,
limportance de lpanchement articulaire, de lhmatome et de
ldme priarticulaire,
les aspects morphostatique et dynamique du pied,
la mobilit de larticulation talocrurale, de la sub-talaire, des articulations de Chopart et de Lisfranc,
la laxit articulaire (tiroir et choc du talus, laxit de la sub-talaire),

410 Cheville et pied


Tableau 26.3Les diffrents types de traitement des entorses graves
Traitement Traitement chirurgical Traitement fonctionnel

Traitement orthopdique

Indications

Entorse grave
Prsence de lsions
ostochondrales
associes
Patient sportif

Entorse grave sans


lsion associe
Sujet motiv

Entorse grave sans


lsion associe
Impossibilit de traite
ment fonctionnel

Modalits

Suture simple des


lments capsuloligamentaires dchirs
Suites postopratoires:
botte pltre J45
J0 J21: pas
dappui
J21 J45: appui
Ligamentoplastie
deCastaing ou de
Watson-Jones
(figures26.4 et 26.5)

Contention semirigide amovible 4 6


semaines
Appui demble
autoris sous couvert
de deux cannes
Ablation des cannes
en fonction de lvolution des douleurs
et de la sensation
dinscurit ressentie
par le patient

vacuation
laiguille de
lhmarthrose
Botte pltre J45
La botte pltre est
ralise avec quelques
jours de dcalage par
rapport au mcanisme
traumatique de faon
ce que les phnomnes dmateux
et trophiques se
soient partiellement
rsorbs:
J0 J10: pas
dappui
J10 J45: appui

Avantages

Bilan exact des


lsions
Rparation anatomique capsulaire et
ligamentaire
Traitement des
ventuelles lsions
associes

Chaussage possible
Pas de raideur
Pas damyotrophie
Reprise du sport:
2 mois

Pas de risque anesthsique


Soulagement rapide
du patient

Inconvnients

Risques lis
lanesthsie
Risques de complications sous pltre,
Complications
thromboemboliques
et septiques
Syndrome douloureux rgional
complexe

Ncessite la participation active du


patient sa
rducation

Pas de bilan exact


des lsions
Raideur
Amyotrophie
Syndrome douloureux rgional
complexe

la force musculaire des muscles priarticulaires, en insistant sur


les muscles qui interviennent dans la pince bimallolaire (long et
court fibulaire, tibial postrieur),

Entorses de la cheville

411

Figure 26.4Ligamentoplastie de Castaing.


Lintervention de Castaing consiste en un montage triangulaire du tendon du
court fibulaire solidarisant la mallole fibulaire au Vemtatarsien. La partie
la plus distale du tendon du court fibulaire est laisse insre sur la base du
Vemtatarsien, la partie la plus proximale est sectionne le plus haut possible.
La partie proximale du tendon est passe dans un tunnel situ sur la mallole
latrale darrire en avant et est suture elle-mme prs de son insertion sur
le Ve mtatarsien. Ce triangle tendineux est sutur progressivement davant en
arrire de manire ce que la tension du noligament soit identique quel que
soit langle de flexion/extension de la cheville.

Figure 26.5Ligamentoplastie de Watson-Jones.


Le transplant est identique. Le tendon du court fibulaire est pass successivement dans trois tunnels transosseux savoir un premier tunnel dans la
mallole fibulaire darrire en avant, un second dans le talus de haut en bas
et un dernier nouveau dans la mallole fibulaire davant en arrire. Il est
ensuite sutur lui-mme ou au prioste. Cette intervention est de ralisation difficile du fait du manque de longueur du tendon.

412 Cheville et pied


linstabilit fonctionnelle en charge au cours des tests types, dans les
activits quotidiennes (marche, escalier) et dans les activits sportives;
lapplication de techniques physiothrapiques et kinsithrapiques
qui visent traiter lentorse en fonction des dominantes dduites de
lvaluation ralise chaque sance.
Les lments essentiels de la rducation des entorses bnignes et
moyennes sont rsums ci-dessous.

Protocole de rducation des entorses bnignes


traites fonctionnellement
Techniques classes par dominantes
ducative
Expliquer et apprendre au patient:
lapplication de la cryothrapie,
la mise en dclive nocturne en interposant un coussin entre le
matelas et le sommier,
lapplication locale de topiques,
les techniques dchauffement,
les critres de progression de lentranement: course sur sol stable, sauts, puis course sur sol instable et changement de direction,
faire une contention pour la reprise dune activit sportive ou
professionnelle physique ds J15 ou J21.
Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
Cryothrapie 3 4 fois/jour en interposant un linge humide entre
la source de froid et le tissu cutan.
Bandage compressif 48heures.
Bains alterns chaud/froid.
Position dclive la nuit et cure de dclive durant la journe.
Mise en place dune contention souple limitant linversion partir
de J3.
SETA de basse frquence et de trs basse frquence.
Massage transversal profond partir de J2 ou J3.
Ultrasonothrapie en mission pulse aprs 4 ou 5 jours.
Articulaire
Mobilisation et normalisation articulaire vers lversion de la
palette latrale du pied et de la talocrurale.
Musculaire et neuromusculaire
Sollicitations des verseurs et des fibulaires en analytique puis en
excentrique au cours dactivits fonctionnelles.
Rducation neuromusculaire en charge partielle, en bipodal puis
en unipodal sur sol ferme et souple en insistant sur la fermeture
des yeux.

Entorses de la cheville

413

Protocole de rducation des entorses de moyenne


gravit traites par orthse semi-rigide 30 jours
Techniques classes par dominantes
ducative
Expliquer et apprendre au patient:
lapplication de la cryothrapie,
la mise en dclive nocturne en interposant un coussin entre le
matelas et le sommier,
lapplication locale de topiques,
la technique de mise en place de lorthse,
le fait quil doit garder lattelle jour et nuit pendant 30 jours.
Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
Dcharge partielle sous couvert de deux cannes tant que le patient
est algique (5 7 jours).
Antalgiques, AINS, anti-dmateux, HBPM en cas de dcharge.
Bandage compressif 48heures.
Mise en place dune attelle postrieure durant les premiers jours.
Mise en place dune attelle latrale semi-rigide munie de coussinets gonflables permettant la fonction de J7 J30.
Cryothrapie 4 6 fois/jour en interposant un linge humide entre
la source de froid et le tissu cutan.
Bains alterns chaud/froid.
Drainage lymphatique manuel.
Pressothrapie.
Position dclive la nuit et cure de dclive durant la journe.
SETA de basse frquence et de trs basse frquence.
Massage transversal profond aprs J30 sur les points douloureux
ligamentaires persistants.
Articulaire
Mobilisation et normalisation articulaire vers lversion de la
palette latrale du pied et de la talocrurale.
Entretien des autres articulations du membre infrieur.
Musculaire et neuromusculaire
Contractions isomtriques des muscles de la cuisse, de la jambe,
et du pied.
Contractions des muscles de la pince bimallolaire.
Stimulations cutanes plantaires associes la mise en jeu des
muscles de lversion.
Rducation neuromusculaire en charge partielle, en bipodal puis
en unipodal sur sol ferme et souple en insistant sur la fermeture
des yeux en vitant avant consolidation (J45) tout placement
articulaire en varus.

414 Cheville et pied


v

Sollicitations des verseurs et des fibulaires en analytique puis en


excentrique au cours dactivits fonctionnelles (figures 26.6 et
26.7).
Utilisation de la SEF sur les fibulaires ou sur les verseurs au cours
de la marche et au cours des activits fonctionnelles spcifiques
chaque patient.

Figure 26.6Laxe de Henk.

Figure 26.7Exercices avec le Myolux.

Entorses de la cheville

415

Protocole de rducation dune entorse grave de la


cheville opre par suture
Phase dimmobilisation (J1 J45)
La rducation cette phase, bien que limite, ne doit cependant pas
tre nglige.

Objectifs
duquer le patient aux diffrents conseils dhygine de vie.
Obtenir un bquillage sans appui ainsi que lautonomie dans les
activits de la vie quotidienne.
Effectuer une reprise dappui progressive J21.
Entretenir la musculature du membre infrieur ls.
Effectuer un rentranement leffort global.

Principes
Respecter une phase de non-appui pendant 21 jours.
Surveiller labsence de complications : compression sous pltre,
lsion cutane, phlbite, syndrome douloureux rgional complexe.

Techniques classes par dominantes


ducative
Expliquer et apprendre au patient:
la mise en dclive nocturne en interposant un coussin entre le
matelas et le sommier,
la mise en dclive diurne ds que possible par cures de 15
30 minutes,
la surveillance des signes de compression sous pltre (dme des
orteils, fourmillements, orteils froids) et la conduite tenir,
le pas simul et son intrt pendant 21 jours,
lintrt dun chausson pltre pour protger la rsine.
Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
Antalgique, AINS, anti-dmateux, HBPM si dcharge.
Contractions sous pltre du triceps sural vise circulatoire.
Cure de dclive diurne par priode de 15 30 minutes et dclive
nocturne.
Articulaire
Entretien des autres articulations du membre infrieur en insistant
sur lextension de la hanche et lextension du genou.
Mobilisations passives des interphalangiennes et des mtatarsophalangiennes.

416 Cheville et pied


v Musculaire et neuromusculaire

Contractions des muscles de la hanche, de la cuisse, de la jambe, et


du pied contre rsistance en regard des orteils.
Insister tout particulirement sur lentretien des stabilisateurs
latraux de la hanche avec rsistance dun sixime du poids du
corps en regard du condyle latral.
Cocontractions des muscles de la jambe: flexion des orteils associe une flexion dorsale de la talocrurale ou/puis flexion dorsale
des orteils associe une flexion plantaire du triceps sural.
Fonctionnelle
Apprentissage immdiat du pas simul et de la monte et descente
des escaliers.
Reprise dappui partir de J21 avec un chausson pltre.
Rentranement leffort en dcharge puis en charge aprs J21
(cyclrgomtre, stepper, etc.).

Phase consolide (aprs J45)


Objectifs
Raliser lablation du pltre.
Mobiliser les plans de glissement de lensemble des tissus mous
priarticulaires de la cheville et la cicatrice.
Favoriser la stimulation des appuis cutans plantaires et le droulement du pied au cours du pas contact.
Corriger les boiteries rsiduelles et notamment la tendance au recurvatum du genou par dfaut de flexion dorsale de la cheville, la symtrie
des pas et la qualit du droulement du pied.
Sensibiliser le patient aux exercices dautorducation raliser en
dehors des sances de rducation.
Poursuivre le gain damplitude articulaire en insistant sur la rcupration de la flexion dorsale, de labduction et de lversion.
Dbuter le travail proprioceptif en ciblant sur la vigilance des fibulaires et de lextenseur commun.
Obtenir une cheville stable, indolore et mobile.
Insister sur le rentranement leffort.

Principes
Surveiller les signes prcurseurs dun syndrome douloureux rgional
complexe.
Surveiller la stabilit et des douleurs ventuelles en regard de la
sub-talaire qui signeraient une atteinte concomitante de cette articulation.

Entorses de la cheville

417

Privilgier le travail musculaire et neuromusculaire au gain articulaire.


Retarder le gain articulaire en flexion plantaire, adduction et supination et viter le mouvement combin traumatique en inversion.
Conserver lablation du pltre et jusqu lobtention dune cheville
stable une attelle semi-rigide coussinet ou une contention souple.
Ne pas hsiter en fonction du bilan morphodynamique du pied
mettre en place une semelle coin pronateur notamment pour la
reprise des activits sportives de loisirs ou de comptitions.
Informer le patient que la raideur articulaire lablation du pltre
est systmatique et peut persister plusieurs mois notamment sur la
flexion dorsale.

Techniques classes par dominantes


ducative
Expliquer et apprendre au patient:
la mise en dclive nocturne en interposant un coussin entre le
matelas et le sommier,
la mise en dclive diurne ds que possible par cure de 15
30 minutes,
la mise en place dun mi-bas ou dune chaussette de contention.
Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
Cryothrapie soit par des techniques de massage au glaon sur les
ligaments douloureux, soit par lapplication raison de 3fois/jour
dun sachet de gel prrfrigr en interposant un linge humide
entre la source cryogne et le tissu cutan.
Stimulation lectrique transcutane vise antalgique de basse
frquence et de trs basse frquence.
Massage cicatriciel manuel ou sous dpression (Aspivenin, LPG).
Ultrasons en mission pulse en regard de la cicatrice et des
adhrences.
Massage transversal profond sur les ligaments douloureux.
Drainage lymphatique manuel.
Pressothrapie.
Massage circulatoire.
Bains alterns chauds-froids.
Myoaponvrotique
Massages-mobilisations de tous les tissus mous priarticulaires en
insistant sur les gouttires rtromallolaires souvent emptes, le
tendon calcanen, le ligament annulaire antrieur du tarse.
v

418 Cheville et pied


v

Contractions musculaires dissocies des tendons rtromallolaires


associes aux techniques de massage-mobilisations.
Massage-tirement de laponvrose plantaire superficielle.
Articulaire
Rcupration articulaire progressive par des mobilisations passives
en dbutant par les secteurs linverse du mcanisme lsionnel
(flexion dorsale, abduction et version) puis en fin de rducation
dans le secteur du mcanisme lsionnel sans combiner les mouvements de flexion plantaire, adduction et supination.
Mobilisations passives des articulations tibiofibulaires suprieure
et infrieure.
Posture douce vers la flexion dorsale de la talocrurale, contracterrelcher sur le triceps sural, isomtrie-isotonie.
Musculaire et neuromusculaire
Travail musculaire analytique en concentrique et excentrique de
tous les muscles priarticulaires puis en privilgiant les sollicitations des fibulaires, de lextenseur commun des orteils.
Travail musculaire en chane et en dcharge: chanes de Kabat en
insistant sur les pivots et les chanes brises sollicitant les fibulaires et lextenseur commun des orteils, chanes parallles de triple
flexion et dextension.
Travail musculaire en charge.
Travail proprioceptif sur plan stable les yeux ferms en bipodal puis
unipodal puis sur plan souple (coussin, tapis de gymnastique roul),
voire sur plan instable: insister sur les transferts dappui (avantpied, arrire-pied), les autodstabilisations (mouvements de la
tte, mouvement des membres suprieurs ou du membre infrieur
oscillant) et les dstabilisations exerces par le MK qui vont privilgier les sollicitations de lextenseur commun et des fibulaires.
Travail neuromusculaire avec le Myolux en rglant initialement la
limitation du varus-quin puis dans toute lamplitude permise par
lorthse dynamique.
Travail de la stabilit de la cheville en balnothrapie: appui unipodal dans leau, enfoncer une planche sous leau avec le pied et
contrler le retour du mouvement, etc.
Fonctionnelle
Rcuprer la cinmatique de la marche tout dabord sous couvert
des cannes et en insistant tout particulirement sur lattaque du
talon au sol, le demi-pas postrieur et la phase de propulsion.
Utilisation de la SEF sur les fibulaires ou sur les verseurs au cours
de la marche et au cours des activits fonctionnelles spcifiques
chaque patient.
v

Entorses de la cheville

419

Sevrage progressif des aides de marche.


Travail de la marche avant, arrire, en pas chasss, des sauts sur
terrain plat avec le Myolux puis sur terrain vari.
Travail sous couvert dune contention lastique ou dune attelle
semi-rigide coussinet gonflable de la marche en terrain varie, la
course, les changements de direction et la pliomtrie.
Reprise du sport entre J75 et J90 sous couvert dune attelle pour
les premiers entranements puis pour les premires comptitions.

Rupture du tendon calcanen

421

Chapitre 27

Rupture du tendon calcanen


Se rappeler
Les ruptures du tendon calcanen sont lies un mcanisme endogne
associant une contraction maximale du triceps sural un tirement
asynchrone du systme suro-achillo-calcano-plantaire. Cette rupture
seffectue le plus souvent quelques centimtres de linsertion calcanenne, au niveau de la zone la plus troite du tendon, mal vascularise.
Les sujets les plus frquemment concerns sont les hommes (80%)
partir de la quarantaine.
Les circonstances de la rupture sont des accidents sportifs dans plus
de 60 % des cas (changement de direction brutale, dpart de sprint,
prise dimpulsion, dsquilibre antrieur). Les autres mcanismes traumatiques tels que la rception dune chute dun lieu lev sont beaucoup plus rares et dans ces cas sy associent des fractures concomitantes
telles quune fracture du calcanum, du cotyle, des fractures-tassements
vertbrales.
Le tendon calcanen (figure27.1) fait partie intgrante du systme
suro-achillo-calcano-plantaire, il mesure environ 15cm, a la forme
dun sablier et la torsion antihoraire de ses fibres lui confre une rsistance la traction consquente.
Malgr la rsistance la traction de ce tendon, des ruptures peuvent se produire qui sont lies la prsence simultane de plusieurs
facteurs:
une asynergie musculaire des muscles du membre infrieur lorigine dune traction brutale incontrle (flexion dorsale de la cheville
associe une extension du genou et une contraction maximale du
triceps);
un tat dgnratif du tendon li une vascularisation pauvre sa
partie moyenne;
une fatigue, voire un surmenage gnral.

Rducation de lappareil locomoteur


2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

422 Cheville et pied

Haut

Mdial

Figure 27.1Anatomie du tendon calcanen.

Les piges
La premire difficult thrapeutique rencontre dans les ruptures du
tendon calcanen rside dans le choix du traitement instaurer: lopposition classique traitement orthopdique versus traitement chirurgical est venue sajouter une troisime possibilit que reprsente le traitement par tnorraphie percutane, tout en sachant que certains trouvent
des avantages au traitement fonctionnel
Les principales complications des ruptures du tendon calcanen
en fonction du type de traitement instaur sont rsumes dans le
tableau27.1.
Concernant la pratique kinsithrapique, le dnominateur commun
de ces diffrentes techniques est le risque potentiel de survenue dune
rupture itrative au cours de la rducation. Ce risque est difficile
prvenir car:
il nexiste aucun facteur prdictif fiable permettant de suspecter cette
complication, hormis dans certaines circonstances particulires comme
les ruptures dues une corticothrapie ou la prise dantibiotiques de
la classe des quinolones par exemple, o le tendon est rput fragile;
les protocoles de traitement ne comportent aucun dlai vritablement
fiable qui puisse garantir labsence de rupture: cette complication ne
survient ni la phase immdiate, ni la phase secondaire mais la
phase tardive de la prise en charge rducative, en gnral 2 mois aprs
la leve de limmobilisation, au moment ou le tendon est jug suffisamment rsistant pour permettre la marche en charge totale;

Rupture du tendon calcanen

423

Tableau 27.1Principales complications des ruptures du tendon calcanen


en fonction du traitement instaur
Traitement orthopdique

Traitement chirurgical
par suture

Traitement chirurgical
par tnorraphie percutane

Augmentation de la
longueur du tendon:
entranant une perte de
force dans les activits
de course et de sauts et
une augmentation de
la flexion dorsale de la
cheville
Rupture itrative:
frquence estime entre
15 et 20%

Adhrences cicatricielles
Ncrose cutane ou
tendineuse
Raccourcissement du
tendon
Diminution de la flexion
dorsale
Sepsis
Rupture itrative:
frquence estime entre
2 et 4%

Ncrose cutane aux


points dapplications des
rondelles
Sepsis profond sur le
trajet du Tenolig
Longueur du tendon:
difficult de la mise en
tension tendineuse avec
soit un risque dallongement soit un risque de
raccourcissement
Rupture du Tenolig
Rupture itrative:
frquence estime entre
2 et 4%

les techniques dexploration les plus usites sont des techniques


dimagerie qui sont fiables pour valuer ltat anatomique du tendon
mais qui apportent peu darguments pour valuer sa solidit mcanique: ni le diamtre du tendon, ni laspect de sa structure fibrillaire ne
renseignent sur sa rsistance;
les mthodes non invasives permettant de mesurer objectivement in vivo
la charge mcanique impose au tendon ou ses proprits de compliance,
de viscosit, dlasticit et dinertie existent mais sont utilises dans
des centres de recherche situs loin des centres de rducation. Le
kinsithrapeute doit se fier son instinct mais na pas la possibilit de
protocoliser ses techniques partir de mesures ralises par des jauges
de contraintes spcifiques, des tests de quick release, de perturbations
sinusodales, ou des mesures ultrasoniques.

Clinique
Le diagnostic de rupture du tendon calcanen se fait sur linterrogatoire
et la clinique.
linterrogatoire, le patient dcrit au cours dun effort particulier
une douleur dapparition brutale avec un claquement audible et la sensation nette davoir reu un coup (jet de balle, coup de pied, coup de
raquette, etc.).

424 Cheville et pied


Lexamen clinique met en exergue:
une disparition de lquin de gravit en procubitus (signe de BrunetGuedj);
une absence de flexion plantaire la pression mdio-latrale du mollet (signe de Thompson-Campbell);
une encoche et une dpression douloureuse la palpation prcoce du
tendon;
une marche asymtrique avec dfaut de propulsion;
une impossibilit ou une difficult monter sur la pointe de pied en
appui unipodal, avec les rserves suivantes:
lorsque la monte sur pointe de pied est impossible, ce test confront
aux prcdents confirme le diagnostic,
en revanche, le fait de pouvoir monter sur la pointe de pied nexclut pas la rupture du tendon calcanen, car les autres flchisseurs
plantaires assurent parfois la compensation.

Examens complmentaires
Le bilan dimagerie comporte une radiographie standard utile pour liminer une pathologie associe. Sur ce clich, le signe le plus fidle est la
modification du triangle graisseux de Kager (triangle form par la face
antrieure du tendon calcanen, la face postrieure du tibia et le bord
suprieur du calcanum).
Lchographie montre rarement la solution de continuit tendineuse.
En effet cet examen est prendre avec du recul compte tenu du fait que
labsence de solution de continuit lchographie ne prsume pas de
labsence de rupture: les fibres effiloches, comme de ltoupe, sentrecroisent sans montrer de vritable dfect.
LIRM affirme le diagnostic mais il sagit dun examen onreux qui nest
pas vraiment ncessaire lorsque la clinique est parlante (figure27.2).

Principes du traitement
Ces dernires annes, le traitement des ruptures du tendon calcanen
a beaucoup volu, et plusieurs alternatives thrapeutiques sont dsormais possibles:
le traitement orthopdique;
le traitement chirurgical par suture;
le traitement chirurgical par tnorraphie percutane mise au point
par Delponte.
Le traitement orthopdique est le traitement le plus ancien. Ces indications ont t trs limites depuis lavnement de la tnorraphie percutane et compte tenu de la frquence des complications (augmentation
de la longueur du tendon, rupture itrative).

Rupture du tendon calcanen

425

Figure 27.2IRM montrant une rupture du tendon calcanen dans sa


portion moyenne.

Durant 6 semaines : ralisation dune botte en rsine en quin de


gravit, genou flchi et en varus de larrire-pied. Lappui est interdit, la
dambulation est ralise sous couvert de deux cannes antibrachiales.
Entre 6 et 12 semaines: une deuxime botte en rsine est ralise pour
4 6 semaines, le pied tant positionn avec une diminution de lquin et
lappui progressif est autoris en fonction de la tolrance de cet quin.
lablation totale de limmobilisation entre 10 et 12 semaines, le port
dune talonnette (figure27.3) est ncessaire pendant 4 semaines, avec
une diminution progressive de sa hauteur. Il est demand au patient de
ne pas marcher sur la pointe de pieds avant 5 6 mois.
Lentranement avec la recherche dun niveau sportif optimal nest pas
recherch 8 12 mois.
La tendance actuelle est de placer la cheville en quin maximal
durant les 6 premires semaines, puis de la 6e la 12e semaine de rduire
progressivement cet quin par des pltres successifs raliss tous les
10 jours. Ce protocole qui vise une remise en contrainte et en une

Figure 27.3Talonnette constitue de trois parties progressivement amovibles.

426 Cheville et pied


mcanisation trs progressive du tendon permet de limiter lallongement du tendon et les ruptures itratives. La rducation ntant dbute qu la 15e semaine post-traumatique, le travail en course externe
tant lui report au 5e mois post-traumatique.
Le traitement orthopdique vite les risques inhrents toute anesthsie gnrale et les problmes de cicatrisation cutane mais expose
au risque de rupture itrative. La rupture survient en rgle gnrale
lablation totale de limmobilisation au cours des 2 premiers mois lorsque le patient reprend confiance et quil essaie de marcher seul sur les
pointes de pied. Des conseils de prudence sont donner au patient pour
ces 2 mois suivant lablation de la contention: pas de marche pied nus,
pas de descente des escaliers de manire symtrique, pas de monte sur
pointe de pieds, pas de marche en terrain vari.
La critique majeure est en fait que le traitement orthopdique classique ne permet pas de rcuprer avec certitude la longueur du tendon.
Un allongement squellaire du tendon calcanen induit une perte de
force et par voie de consquence une diminution des performances au
cours de la course et des sauts.
Le traitement chirurgical permet une restitutio ad integrum du tendon mais expose de nombreuses complications qui actuellement peuvent faire douter de son intrt par rapport au traitement conservateur.
Il comporte plusieurs techniques: la suture simple et dans certains cas,
en fonction du type de rupture, de son tiologie, de son anciennet,
etc., dautres gestes complmentaires tels que le laage avec le plantaire
grle, une plastie avec laponvrose du triceps, etc. Le recours ces gestes
plus sophistiqus demeure nanmoins exceptionnel.
Le traitement chirurgical est indiqu pour les ruptures vues tardivement, les ruptures itratives et les ruptures fraches du sujet jeune et
sportif.
La suture simple est ralise avec une incision mdiale. Cette suture
ralise en quin du pied na pratiquement aucune solidit intrinsque.
Elle est systmatiquement associe une rfection de la gaine pritendineuse. Une attelle pltre en quin permettant de surveiller la cicatrice
est ralise pour 48heures. Elle est suivie par une botte pltre en quin
pour 3 semaines, puis dune botte angle droit pour les 3 semaines suivantes. Lappui progressif est autoris partir de la 6e semaine lablation de la contention qui est remplace par le port dune talonnette.
Celle-ci sera progressivement diminue puis sevre sur 3 ou 4 semaines.
La marche sur pointe de pied est autorise au 3e mois, le footing au
4e et le rentranement sportif au 6e mois.
La tnorraphie percutane (figure27.4) a t promue par Delponte
dans les annes 1980. Elle permet, comme dans la suture, de mettre
en contact les extrmits rompues mais a en plus lavantage de

Rupture du tendon calcanen

427

Figure 27.4La tnorraphie percutane.


Le matriel utilis est un Tnolig. Celui-ci est constitu dun fil de
dacron de 2mm de diamtre, muni dun harpon et prolonge par
une aiguille de 12cm. Deux petites incisions mdiales et latrales
sont ralises. Laiguille est introduite dans le fragment proximal
4 ou 5cm au-dessus de la rupture tendineuse, le pied est plac en
quin et laiguille est passe dans la partie distale du tendon et est
sortie en rtromallolaire. Le fil est tendu et le harpon se positionne
dans la partie proximale du tendon, le tendon est plac bord bord
puis le fil est fix la peau par des rondelles et des plombs. La mme
manuvre est ralise en symtrique.

possder des voies dabord minimalistes et une solidit mcanique


permettant la fonction. Les suites postopratoires ne comportent en
principe aucune immobilisation et lappui est dbut sous couvert
de deux cannes J15 avec la rducation. Les deux lacets (Tnolig)
sont retirs J45, date laquelle lappui complet est autoris.
Actuellement les quipes chirurgicales prfrent raliser une immobilisation en quin pendant 15 jours, suivie dune orthse amovible
(figure27.5) de 4 semaines avec diminution progressive de lquin.
Lorthse amovible est remplace par le port dune talonnette pour
une dure de 3 4 semaines. Les activits socioprofessionnelles sont
reprises vers 2 mois et demi, 3 mois, et les activits sportives vers le
4e mois postopratoire.

428 Cheville et pied

Figure 27.5Orthse talocrurale articule.


Cette orthse talocrurale articule permet la surveillance cutane et
lappui. Elle ncessite ladhsion du patient au traitement et la comprhension fine des gestes risques. Initialement, lorthse articule est fixe
30 dquin. De J15 J45, les verrous sont progressivement librs en
fonction de la clinique (environ 10 tous les 10 jours) pour obtenir une
amplitude de flexion plantaire/flexion dorsale de 30/0 J45.

Les avantages, les inconvnients et les dlais de reprise du sport


en fonction du type de traitement instaur sont rsums dans le
tableau27.2.

Rducation
Spcificits
La rducation trouve son indication maximale lablation de la
contention dans le traitement conservateur et le traitement chirurgical
par suture.
Les kinsithrapeutes doivent rester vigilants face aux risques de
ruptures itratives qui surviennent dans les 2 mois qui succdent
lablation de limmobilisation.
Les protocoles de rducation en fonction du type de traitement instaur sont rsums dans le tableau27.3.

Rupture du tendon calcanen

429

Tableau 27.2Tableau comparatif des diffrents types de traitement proposs dans le cadre des ruptures du tendon calcanen
Traitement orthopdique

Traitement chirurgical par suture

Traitement chirurgical par tnorraphie percutane

Indications

Ruptures fraches
avec un cart
interfragmentaire
se rduisant en
quin.
Mauvais tat
cutan ou circulatoire locorgional.
Contre-indications
toute anesthsie
gnrale.

Ruptures fraches
chez un sportif
jeune, assidu.
Rupture itrative.
Rupture ancienne.

Rupture frache
situe la partie
moyenne du
tendon.

Avantages

Absence danesthsie gnrale.


Absence de
complications
cutanes ou septiques.

Raccourcissement
des dlais par rapport au traitement
orthopdique.
Restitutio ad
integrum de la
longueur du
tendon.

Hospitalisation
48heures, rapidit
des suites postopratoires.
Appui et mobilisation prcoces.

Inconvnients

Augmentation
de la longueur
du tendon avec
augmentation de
la flexion dorsale
de la cheville et
perte de force du
triceps sural.
Cal tendineux
ayant une structure dsorganise,
possdant peu de
rsistance mcanique.
Ruptures itratives,
frquentes.

Adhrences cicatricielles.
Ncrose cutane
ou tendineuse.
Gros tendon hyper
trophique.
Raccourcissement
du tendon et
diminution de la
flexion dorsale de
la cheville.
Sepsis.
Ruptures itratives, mais peu
frquentes.

Difficult de
rglage du degr
daffrontement
des berges tendineuses.
Rupture du
Tnolig, mais
nanmoins le plus
souvent au cours
de la cicatrisation.
Ruptures itratives, mais peu
frquentes.

Complications thromboemboliques.
Syndrome douloureux rgional complexe.
Reprise du sport

9 mois

6 mois

3 mois

430 Cheville et pied


Tableau 27.3Protocole de rducation en fonction du type de traitement
instaur
Traitement orthopdique

Traitement chirurgical par suture

Traitement chirurgical par tnorraphie percutane

Immobilisation

J0 J45: botte
pltre en quin
de gravit
J45 J90: botte
pltre avec diminution de lquin
J90 J120: port
dune talonnette
de 4cm dont
la hauteur est
diminue de 1cm
chaque semaine

J0 J2: attelle
pltre en quin
(surveillance cicatricielle)
J2 J21: botte
pltre en quin ou
orthse amovible
en quin
J21 J45: botte
pltre angle
droit ou orthse
articule amovible
dont les rglages
vont passer de 30
dquin 0 J45
J45 J75: port
dune talonnette de
4cm dont la hauteur est diminue
de 1cm chaque
semaine

J0 J15: immobilisation en quin


J15 J45: orthse
articule amovible
dont les rglages
vont passer de 30
dquin 0 J45
J45 J75: port
dune talonnette
de 4cm dont
la hauteur est
diminue de 1cm
chaque semaine

Appui

J0 J45: pas
dappui
J45 J90: appui
progressif autoris

J0 J45: pas
dappui
J45: reprise
dappui progressif

J0 J15: pas
dappui
J15 J45: reprise
dappui progressif
J45: ablation du
Tnolig et appui
total

Principes

Avant 6 mois:
pas de contraction
maximale sur
position
dtirement

Avant J90: pas


de contraction
maximale sur une
position dtirement

Avant J60: pas de


contraction maximale sur position
dtirement

Monte sur
pointe de pied

4 mois

3 mois

2 mois

Footing

5 mois

4 mois

3 mois

Reprise du sport

9 mois

6 mois

3 mois

Rupture du tendon calcanen

431

Protocole de rducation aprs tnorraphie percutane


La rducation se divise en deux phases: une phase postopratoire de
J1 J45 et une phase de rducation fonctionnelle aprs J45.

Phase postopratoire (J1 J45)


Objectifs
Rsorber les phnomnes algiques et trophiques prcocement.
Effectuer une mcanisation trs progressive du tendon calcanen en:
privilgiant le travail musculaire en course interne jusqu J21,
puis le travail en course moyenne jusqu J45;
respectant une mise une tension passive progressive du systme
suro-achillo-calcano-plantaire en cherchant obtenir J45 une
flexion dorsale de la talocrurale 0 genou tendu.
Prvenir lamyotrophie des muscles de la jambe et en particulier des
flchisseurs plantaires.
Raliser la remise en charge progressive partir de J15 et supprimer
lorthse amovible J45.

Principes
Respecter la phase de non-appui initiale de 15 jours.
Effectuer la mise en place de lorthse talocrurale articule J15 et la
reprise dappui progressif sur 1 mois.
Augmenter progressivement les amplitudes de lorthse articule pour
obtenir 30/0 J45 et conserver ensuite les talonnettes ou un chaussage avec un talon.
Diminuer progressivement la hauteur de lorthse talonnire de 1cm
par semaine et conserver ensuite un chaussage avec un lger talon.
Glacer systmatiquement le tendon 3 ou 4fois/jour.
Proscrire toute monte sur pointe de pied, la marche en terrain accident, la descente des escaliers de manire symtrique.
Surveiller les signes de complications gnrales (thromboemboliques,
syndrome douloureux rgional complexe, etc.) et spcifiques.

Techniques classes par dominantes


ducative
Expliquer au patient le protocole de rcupration, les complications
ventuelles, et lui demander de respecter les consignes suivantes:
pas dappui de J1 J15,
pas de marche pieds nus avant J45 (ni dans la chambre, ni la nuit),
viter la descente des escaliers de faon symtrique, pas de promenade en terrain accident, pas de monte sur pointe de pieds.

432 Cheville et pied

Dautre part, lorsque le patient prend sa douche, il a tendance


poser la pointe du pied opr au sol pour se stabiliser. Nous lui
recommandons de placer une cale sous le talon de manire respecter un quin et conserver le relchement musculaire des flchisseurs plantaires.
Dclive nocturne systmatique par la mise en place dun coussin
entre le matelas et le sommier.
Cure de dclive dans la journe.
Chaussette de contention.
Apprendre au sujet raliser correctement ses transferts.
Autonomiser le sujet avec son cadre de marche puis ses cannes.
Indiquer quels sont les risques de chute viter.
Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
Stimulation lectrique transcutane vise antalgique de basse
frquence sur le trajet du nerf tibial postrieur et de trs basse
frquence.
Cryothrapie systmatique 3 4fois/jour.
Massage des masses musculaires du mollet sur une position de
flexion du genou et dquin du pied en se rapprochant progressivement J45 de lextension du genou et dune flexion dorsale de la
talocrurale de 0.
Ultrasons en regard des gastrocnmiens et du solaire.
Surveillance du tissu cutane en regard des points dappui avec
lattelle ou lorthse articule et en regard des boutons darrt du
Tnolig.
Massage circulatoire.
Bande de contention.
Drainage lymphatique manuel.
Pressothrapie.
Myoaponvrotique
Massage-tirement de laponvrose plantaire, des ischiojambiers.
Articulaire

Entretien des articulations sus et sous-jacentes : hanche, genou,


orteils, avant-pied et mdiopied.
Rcupration progressive de la flexion dorsale de larticulation
talocrurale:
mobilisations spcifiques de la talocrurale,
mobilisation globale,
balnothrapie,
postures manuelles.
Ces techniques de rcupration sont effectues genou flchi 90
et on cherche obtenir entre 10 et 20 de flexion dorsale J45 en
dcharge.

Rupture du tendon calcanen

433

Musculaire et neuromusculaire
Mcanisation progressive du tendon partir de techniques de
renforcement en dcharge puis en charge axe sur le travail
excentrique contre faible rsistance et sur linitiation au travail
pliomtrique autour de contractions isomtriques contre faible
rsistance (versant excentrique suivi du versant concentrique):
techniques dirradiations de la chane postrieure partir des
membres suprieurs et du membre infrieur controlatral,
stimulation lectrique transcutane vise excitomotrice pour
fibres lentes puis rapides avec une intensit sous-maximale,
contractions actives sous-maximales en course interne et
moyenne sans rsistance puis avec rsistance faible (figures27.6
et 27.7).
Travail postural:
sur plan fixe, chauss, en bipodal, genoux et hanche flchis, les
yeux ouverts puis ferms,
prise de conscience de la projection du centre de gravit, puis
transfert du centre de gravit vers avant, arrire, droite, gauche
puis sur plate-forme de posturologie avec des cibles atteindre.
Entretien des muscles de la cuisse et de la hanche.

Figure 27.6Travail du triceps sural en course interne et en dcharge.


Progressivement, la rsistance du MK est augmente et on sattache
privilgier le travail excentrique.

434 Cheville et pied

Figure 27.7Travail du triceps sural en course moyenne.


Le travail du triceps sural seffectue au pralable genou flchi en course
interne puis genou tendu en course moyenne. Le travail musculaire est
successivement excentrique, statique et concentrique pour prparer le
travail pliomtrique.
Fonctionnelle
Phase sans appui : apprentissage de la dambulation sans appui
avec une talonnette du ct sain pour faciliter le passage du pas.
Phase avec appui: correction des boiteries principales.

Phase de rducation fonctionnelle (aprs J45)


Objectifs
Effectuer la remise en charge complte, le sevrage de lorthse articule, la mise en place des talonnettes et lablation des cannes.
Lutter contre les ventuelles adhrences cicatricielles, lemptement
pritendineux et le comblement rtromallolaire.
Retrouver des amplitudes physiologiques du pied et de la cheville en
insistant sur la flexion dorsale de la talocrurale.
tirer progressivement lensemble du systme suro-achillo-calcanoplantaire par des techniques manuelles en dcharge puis par des exercices de stretching.
Poursuivre la mcanisation du tendon grce aux exercices dtirement
et au travail excentrique dos initialement en balnothrapie.
Lutter contre lamyotrophie des flchisseurs plantaires.
Renforcer progressivement la chane de propulsion du membre infrieur.
Corriger les boiteries rsiduelles, notamment labsence de droulement du pas et de propulsion.
Effectuer un rentranement leffort progressif et dos (cycloergomtre, course dans leau, course sur tapis, etc.).

Rupture du tendon calcanen

435

Principes
Glacer systmatiquement le tendon 3 4fois/jour.
Ne pas hsiter reprendre les cannes, diminuer la rducation et
employer des traitements anti-inflammatoires en cas de signes inflammatoires ou de douleurs intercurrentes.
Conserver des chaussures avec un lger talon jusqu J90.
Ne pas effectuer de contraction maximale sur une position dtirement du tendon avant J90.
Privilgier le travail excentrique et pliomtrique en respectant les
dlais de cicatrisation et les ractions du patient.

Techniques classes par dominantes


ducative
Expliquer au patient le protocole de rcupration, les complications
ventuelles, et lui demander de respecter les consignes suivantes:
pas de monte sur pointe de pieds avant le 2e mois postopratoire,
conserver des chaussures avec un lger talon jusqu J90,
pas de saut en unipodal avant J90.
Indiquer les risques de chute viter.
Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
Stimulation lectrique transcutane vise antalgique de basse
frquence sur le nerf tibial postrieur et de trs basse frquence.
Ultrasons en mission continue.
Cryothrapie systmatique raison de 3 4fois/jour
Lutte contre les adhrences cicatricielles et les adhrences des plans
de glissement pritendineux grce aux techniques de massages et
de mobilisations: ptrissages superficiels, frictions, mobilisations
du tendon et de ses annexes.
Mi-bas de contention.
Drainage lymphatique manuel.
Pressothrapie.
Myoaponvrotique
tirement progressif du systme suro-achillo-calcano-plantaire,
des ischiojambiers puis de toute la chane postrieure du membre
infrieur.
Stretching du triceps sural et de la chane postrieure partir de J60.
Articulaire
Poursuite des techniques de la phase prcdente.

Musculaire et neuromusculaire
Mcanisation progressive du tendon partir de techniques de renforcement excentriques en charge partielle puis en charge totale et
des facteurs de progression pliomtriques (milieu de progression):

436 Cheville et pied

contractions actives sous maximales en course interne, moyenne


et externe sans rsistance puis avec rsistance faible (exercices en
fente avant, arrire, progression sur chaise),
renforcement musculaire partir de J60,
travail pliomtrique en charge partielle (figures27.8 et 27.9),
reprise des sauts en unipodal J90.
Travail postural:
sur plan instable (tapis, coussin, trampoline) puis mobile (plateau
dquilibre),
en bipodal puis unipodal, genoux et hanches en rectitude, mains
fixes sur le bassin, les yeux ferms ou avec des perturbations visuelles,

Figure 27.8Travail pliomtrique en dcharge.


Les critres de progression de cet exercice sont:
du bipodal vers lunipodal,
lamplitude du mouvement de triple flexion, triple extension,
la rsistance (ballon en mousse, mdecine-ball),
la vitesse dexcution du geste.

Rupture du tendon calcanen

437

Figure 27.9Travail pliomtrique en charge partielle sur une presse


horizontale.
Les critres de progression sont les mmes que pour lexercice
prcdent. Ceux-ci peuvent tre dissocis ou combins.

avec des dsquilibres extroceptifs et proprioceptifs (vibration


tendineuse sur le tendon calcanen ou sur le tibial antrieur).
Travail de la rception sur le membre infrieur ls en charge partielle.
Entretien des muscles de la cuisse et de la hanche.
Fonctionnelle
Effectuer un sevrage progressif des cannes et corriger les boiteries
rsiduelles.
Reprise du footing vers J90.

Arthrose de la cheville et du pied

439

Chapitre 28

Arthrose de la cheville et du
pied
Se rappeler
Les arthroses de la cheville sont parmi les plus rares de toutes les localisations arthrosiques et touchent les patients partir de la quarantaine.
Elles rsultent soit dune pathologie inflammatoire vieillie au premier rang desquelles la polyarthrite rhumatode soit de squelles traumatiques.
Larthrose du pied, plus frquente, peut toucher nimporte quel interligne articulaire de faon isole ou associe, avec une prdilection pour
la mtatarsophalangienne du gros orteil (hallux rigidus).
La classification en arthrose essentielle ou secondaire seffectue grce
aux donnes de lexamen clinique et de limagerie (tableau 28.1).
Dans toutes les arthroses secondaires, les troubles morphostatiques et
dynamiques du pied sont prsents.
Lvolution des arthroses de la cheville et du pied se fait gnralement de faon rapide sans notion de pousse individualise, avec des
douleurs mcaniques, parfois par la survenue dun panchement articulaire.
Les difficults de chaussage et limpotence la marche sont vite
invalidantes.

Les piges
Il nexiste pas de paralllisme entre les signes cliniques et les images radiologiques qui montrent souvent des arthroses trs volues. Lorientation thrapeutique nest faite que sur la clinique.
Les spcificits lies au vieillissement du pied et de la cheville (effondrement de larche interne, peau fine et fragilise, durillons, conflits avec
la chaussure, lsions unguales) majorent les phnomnes douloureux
et ont des rpercussions non ngligeables sur lquilibre et la marche.

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440 Cheville et pied


Tableau 28.1tiologies et tableaux cliniques des arthroses secondaires
de la cheville et du pied
tiologie des arthroses secondaires

Tableaux cliniques des


arthrosessecondaires

Arthrose lie un trouble statique:


dans le plan frontal,
dans le plan sagittal

Arthrose talocrurale
Rare, elle succde soit une fracture
articulaire, soit une dsaxation ou un
cal vicieux secondaires des squelles
de fracture, soit une instabilit chronique de la cheville.
En rgle gnrale trs mal tolre, le
traitement soriente vers une chirurgie.

Arthrose lie une laxit chronique

Arthrose sub-talaire
Rarement isole, elle est la consquence frquente des fractures du
calcanum ou des instabilits chroniques de la cheville. En cas de squelles
de fracture, les signes cliniques sont
prcoces.

Arthrose microtraumatique

Arthrose mtatarsophalangienne du
gros orteil
Trs frquente, elle rsulte le plus souvent de microtraumatismes rptitifs.
Elle gne le droulement du pas et la
propulsion la marche et reste mal
supporte.

Arthrose secondaire une ncrose ou Arthrose talonaviculaire


une ostochondrite
Assez frquente, elle est relativement
bien tolre et sensible au traitement
mdical. Elle rsulte le plus souvent
dun pied plat valgus, plus rarement
dune fracture ou dune ncrose du
talus.

Clinique de larthrose de cheville


Larthrose de la cheville se traduit par des douleurs de type mcanique
survenant la marche, majores par les marches prolonges ou en terrain irrgulier. La mobilit articulaire est souvent diminue et la tolrance clinique est variable mais rarement compatible avec la fonction.

Examens complmentaires
La radiographie confirme le processus arthrosique.

Arthrose de la cheville et du pied

441

Principes du traitement
Le traitement est essentiellement mdical et consiste en des infiltrations
locales de corticodes et des anti-inflammatoires non strodiens per os.
La kinsithrapie est systmatique et laisse une place de choix aux
mobilisations en dcompression, la physiothrapie et la balnothrapie. En cas darthrose multiple associe des troubles morphostatiques une semelle orthopdique est de rgle.
Lorsque ce traitement atteint ses limites, un traitement chirurgical
soit type darthrodse soit darthroplastie est envisag.

Rducation de larthrose de cheville


Spcificits
La kinsithrapie est prconise en dehors des priodes douloureuses
aigus.
Une large place est laisse la protection de la cheville par des
conseils prventifs: port dune canne en T controlatrale, port dune
semelle viscolastique amortissante, mise en uvre dun rgime pour
viter toute surcharge pondrale.
La kinsithrapie est effectue raison de 2 ou 3 sances par
semaine de manire rgulire et alterne les sances sec et les sances
en balnothrapie.

Protocole de rducation de larthrose de cheville


Objectifs
duquer le patient une hygine de vie visant diminuer les contraintes
articulaires.
Juguler les douleurs et leurs irradiations.
Combattre la raideur en flexion dorsale de la talocrurale et ses
compensations.
tirer les lments myoaponvrotiques rtracts: triceps sural, tibial
postrieur, flchisseurs commun et propre du gros orteil et aponvrose
plantaire.
Amliorer la vigilance musculaire.
Corriger les boiteries existantes.

Principes
Arrter les exercices ds que la cheville redevient douloureuse ou
hydarthrosique.
Insister sur la prise en charge des troubles trophiques et circulatoires
qui coexistent et faciliter le retour veineux.

442 Cheville et pied


Prfrer les exercices en dcharge complte ou relative (balnothrapie) au travail en charge.
La kinsithrapie repose sur deux axes forts que sont lducation du
patient son auto-rducation et les sances de kinsithrapie proprement parler.

Techniques classes par dominantes


ducative
Sur les conseils du kinsithrapeute, le patient doit observer au
quotidien un certain nombre de rgles hyginodittiques visant
diminuer les contraintes articulaires.
Instaurer un rgime hypocalorique en cas de surcharge pondrale.
Effectuer une cryothrapie raison de 3 fois/jour pendant 30
minutes, suivie de lapplication dun gel anti-inflammatoire.
Porter une canne en T controlatrale pour les dplacements extrieurs.
viter les marches prolonges, notamment en terrain accident,
les pitinements,
Rester au repos pendant les pousses douloureuses.
Porter systmatiquement une semelle amortissante, voire orthopdique en cas de troubles morphostatiques.
Mettre en place une orthse de stabilisation en cas de laxit ou
dinstabilit chroniques.
Conseiller sur le choix du chaussage.
Raliser des visites rgulires chez un podologue pour des soins et
une hygine mticuleuse prenant en compte lensemble du pied.
Antalgique
Cryothrapie pendant les sances soit en utilisant des techniques
entranant un choc thermique, soit par des massages la glace sur
les ligaments ou les tendons douloureux (figure 28.1).

Figure 28.1Massage la glace sur les tendons ou les ligaments


douloureux.

Arthrose de la cheville et du pied

443

Stimulation lectrique transcutane de basse frquence vise


antalgique sur les nerfs capsulaires.
Stimulation lectrique transcutane de trs basse frquence sous
forme dlectro-acupuncture sur les points douloureux priarticulaires.
Dilctrolyse de substances antalgiques et ou anti-inflammatoires
en application transversale ou longitudinale, ou sous formes de
bains ionisants.
Massage au jet subaquatique et pdiluves massants.
Cutanotrophique et circulatoire
Pressothrapie en cas dinsuffisance veineuse.
Mi-bas de contention.
Cure de dclive nocturne et diurne.
Massage circulatoire et drainage lymphatique manuel.
Ptrissage des zones cellulalgiques priarticulaires (figure 28.2)
(paississement et comblement des gouttires rtromallolaires
mdiale et latrale).
Ptrissage du capiton cutan plantaire en regard des zones dappui.

Figure 28.2Ptrissage des zones cellulalgiques priarticulaires en insistant sur les gouttires rtromallolaires et le tendon calcanen.
Myoaponvrotique et tendineux
Frictions localises ou massage transversal profond sur les ligaments collatraux, le ligament annulaire antrieur du tarse et
laponvrose plantaire (figure 28.3).

444 Cheville et pied

Figure 28.3Traits tirs et dcordage de laponvrose plantaire.

Massage et tirements manuels du systme suro-achillo-calcanoplantaire, des muscles rtromallolaires mdiaux (tibial postrieur,
flchisseurs des orteils et flchisseur propre du gros orteil).
Massage des muscles intrinsques du pied.
Articulaire
Mobilisations passives de toutes les articulations du pied.
Mobilisation en dcoaptation de larticulation talocrurale et de la
sub-talaire.
Mobilisation spcifique de la tibiofibulaire infrieure et suprieure.
Mobilisations spcifiques et analytiques de larticulation talocrurale en insistant sur la flexion dorsale.
Tractions articulaires instrumentales (kinsithrapie hypopressive
squentielle).
Postures articulaires douces, en charge partielle, vers la flexion
dorsale.
Musculaire et neuromusculaire
Apprentissage des techniques de stretching du triceps sural.
Balnothrapie avec exercices dtirements actifs, de tonification
et de proprioception en immersion sternale ou xiphodienne.
Massage et stimulation des appuis cutans plantaires associs
au recrutement des muscles posturaux ou intervenant dans la
marche.
Rducation neuromusculaire faisant appel des chanes musculaires sries (travail dirradiation) et des chanes musculaires
parallles (travail en chane ferme) fonctionnelles.
Fonctionnelle
Correction des boiteries et travail de la stabilit de la cheville en
dcharge et en charge partielle.
Travail de la marche avec une canne en T si ncessaire.

Prothses de la cheville

445

Chapitre 29

Prothses de la cheville
Se rappeler
Les indications des prothses de cheville sont rares et se limitent
larthrose le plus souvent post-traumatique, la ncrose du talus et aux
arthrites inflammatoires chez le sujet de plus de 55 ans.
Devant un sujet handicap par une cheville qui ne rpond plus
aucun traitement mdical, la question qui peut se poser est de savoir
sil vaut mieux raliser demble une arthrodse ou avoir recours une
chirurgie prothtique, quitte raliser secondairement une arthrodse
si les rsultats sont mauvais.
Les objectifs atteindre sont, par ordre de priorit, dobtenir une
cheville indolore, stable, permettant la fonction et possdant des
amplitudes fonctionnelles. Sachant que larthrodse respecte les trois premiers objectifs de ce cahier des charges alors que les suites opratoires dune prothse peuvent tre marques par des douleurs rsiduelles,
une raideur, une instabilit, une boiterie desquive, un descellement ou
dautres complications (sepsis, troubles de la statique, etc.), le recours
cette chirurgie prothtique peut paratre discutable.
En effet, la chirurgie prothtique de la cheville reste problmatique:
les deux premires gnrations de prothses de cheville, mises en
place entre 1970 et 1990, se sont soldes par des checs lis des
descellements ou des instabilits. La troisime gnration de prothses
comprend:
des coupes osseuses ralises a minima (ancrage en zone dos dense
et prservation du tissu osseux si ncessit ultrieure darthrodse);
une fixation sans ciment;
lintroduction dune pice intermdiaire mobile afin de diminuer les
contraintes sur les ancrages et limiter les descellements.
Actuellement, on distingue parmi les prothses glissement de la
cheville deux types qui sont:
les prothses contraintes : elles possdent un seul degr de libert
et autorisent la flexion-extension. Elles sont constitues dun plateau
tibial en polythylne avec des pices mallolaires et dun patin de

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446 Cheville et pied


resurfaage du dme du talus. Ce sont des prothses cylindriques. La
stabilit est assure par le systme ligamentaire;
les prothses basses contraintes: elles autorisent des mouvements
multidirectionnels. Les surfaces prothtiques sont sphriques ou cylindriques.
Actuellement, la prfrence irait aux pices cylindriques. Elles
comprennent une pice tibiale, une pice talienne, une pice intermdiaire
et une pice fibulaire. Lpaisseur de linsert permet dajuster la tension
ligamentaire (figures 29.1 et 29.2).

Figure 29.1Prothse basses contraintes (vue de face).

Figure 29.2Radiographie de profil dune prothse totale de cheville.

Prothses de la cheville

447

La pice talienne reproduit lanatomie du dme du talus et recouvre


la joue latrale qui sarticule avec la mallole latrale soit directement,
soit par lintermdiaire dune prothse fibulaire de resurfaage.
La pice intermdiaire est mobile sous le tibia et sarticule avec la
pice talienne. Elle tolre quelques degrs de varus valgus. Le choix de
la hauteur de la pice intermdiaire permet de rgler la tension ligamentaire pour obtenir une stabilit optimale.
La pice fibulaire, non systmatique est une pice de resurfaage.
Les gestes opratoires associes les plus frquents sont: une ostotomie mallolaire, un allongement du tendon calcanen, une libration
ligamentaire, et plus rarement une arthrodse sub-talaire.

Les piges
La premire difficult rencontre est lindication de la mise en place
dune prothse de cheville car les contre-indications restent nombreuses: laxit majeure de la cheville, dsaxation importante de larrirepied, arthrose de la sub-talaire, pseudarthrose sur chec darthrodse,
sujet trop jeune avec des besoins fonctionnels importants, etc.
Un autre pige concernant les prothses de cheville consiste les
comparer aux prothses de la hanche et du genou: le patient doit tre
inform des complications possibles et de la possibilit de recours
secondairement une arthrodse en cas dchec.
Si lon constate un regain dintrt pour ces techniques chirurgicales
depuis lapparition des prothses de troisime gnration, il nen reste
pas moins que le recul est insuffisant pour en valider les rsultats long
terme: un bon rsultat immdiat ne signifie rien et il faut rester dans
lexpectative.
Malgr le fait que lintrt dune prothse comparativement une
arthrodse rside dans la mobilit de la cheville, il faut savoir rester
modeste quant au gain damplitude obtenir: le risque majeur tant le
descellement, il faut savoir tre patient et pouvoir se contenter de 5
10 de flexion dorsale, ce qui semble suffisant au regard des amplitudes
ncessaires la marche.
Les complications les plus frquentes sont rsumes dans le
tableau 29.1.

448 Cheville et pied


Tableau 29.1Principales complications des prothses de cheville
Complications immdiates
Fracture mallolaire au cours de
lintervention
Retard de cicatrisation
Ncrose cutane
Sepsis
Phlbite

Complications secondaires et tardives


Raideur articulaire surtout marque sur
la flexion dorsale
Instabilit
Syndrome douloureux rgional complexe
Sepsis
Persistance des phnomnes douloureux
Conflit sous-mallolaire
Ossifications priprothtiques
Descellement de la pice tibiale (figure 29.3)
entranant le retrait de la prothse (21%
5 ans, 35% 10 ans et 39% 15 ans)
dans les prothses contraintes.

Figure 29.3Descellement de la prothse.

Examens complmentaires
Il est de rgle de demander un clich de face et de profil au bloc opratoire puis J45, phase de remise en charge totale.

Rducation aprs prothse totale de la cheville


La rducation se dcompose en deux phases:
une phase postopratoire o lappui est soulag et larticulation protge par une attelle;
une phase secondaire de remise en charge et de reprise des activits
fonctionnelles.

Prothses de la cheville

449

Phase postopratoire (J1 J45)


Objectifs
Rsorber les phnomnes algiques et trophiques.
Maintenir un appui protg par deux cannes et avec une attelle amovible limitant le varus valgus.
Rcuprer les amplitudes articulaires.
Assurer par un travail neuromusculaire la stabilit de la cheville.
Corriger la qualit de la marche.

Principes
Surveiller les signes de complications (thromboemboliques, syndrome
douloureux rgional complexe, etc.).
Cibler les exercices sur les besoins fonctionnels du patient.
Proscrire la mobilit en varus valgus de larrire-pied.
Privilgier un travail musculaire isomtrique.
Raliser les techniques de gain articulaire en dcharge.

Techniques classes par dominantes


ducative
Dclive nocturne systmatique par la mise en place dun coussin
entre le matelas et le sommier.
Cure de dclive dans la journe.
Chaussette de contention.
Apprendre au sujet raliser correctement ses transferts.
Autonomiser le sujet avec son cadre de marche puis ses cannes.
Indiquer les risques de chute viter.
Apprendre au patient mettre son attelle et lentretenir.
Automobilisation de la cheville en flexion dorsale avec une bande.
Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
SETA de basse frquence et de trs basse frquence.
Surveillance du tissu cutan et de la cicatrice.
Massage cicatriciel.
Massage circulatoire.
Cryothrapie systmatique pluriquotidienne.
Massage des masses musculaires du mollet.
Myoaponvrotique
Massage-tirement de laponvrose plantaire, du tendon calcanen, du solaire, des gastrocnmiens et des ischiojambiers.
Massage-tirement des tissus priarticulaires de la cheville.
Articulaire
Entretien des articulations sus et sous-jacentes (hanche, genou,
orteils, avant-pied et mdiopied).

450 Cheville et pied

Mobilisations spcifiques de la tibiofibulaire suprieure et infrieure


afin de retrouver les diffrents mouvements dlvation, glissement
et cartement accompagnant la flexion dorsale de la talocrurale.
Rcupration progressive de la flexion dorsale de la talocrurale:
mobilisations globales de la talocrurale,
balnothrapie,
postures manuelles,
mobilisations actives-aides (avec une balle, avec un ballon de
Klein, avec un skate, avec un plateau rectangulaire, etc.).
Musculaire et neuromusculaire
Sollicitations musculaires selon des chanes dirradiations partir
du tronc ou du membre infrieur sain.
Stimulation lectrique vise excitomotrice sur les diffrents
groupes musculaires de la jambe.
Travail isomtrique dans diffrentes courses des muscles de la cheville soit en analytique soit dans des chanes fonctionnelles.
Travail musculaire fonctionnel partir des stimulations cutanes
plantaires.
Dstabilisations rythmiques sur les haubans mdiaux et latraux
de la cheville en augmentant progressivement la vitesse et lintensit des dstabilisations.
Travail postural:
sur plan fixe, chauss, en bipodal, genoux et hanche flchis, les
yeux ouverts puis ferms,
prise de conscience de la projection du centre de gravit, puis
transfert du centre de gravit vers lavant, larrire, la droite, la gauche
puis sur plate-forme de posturologie avec des cibles atteindre.
Entretien des muscles de la cuisse et de la hanche.
Fonctionnelle
Correction des boiteries principales en insistant sur lattaque du
talon au sol, le droulement du pied et la propulsion.

Phase secondaire (aprs J45)


Objectifs
Effectuer la reprise dappui total et sevrer progressivement les aides
de marche.
Conserver une contention lastique de la cheville jusquau 2e voire
jusquau 3e mois postopratoire.
Rcuprer la flexion dorsale de la talocrurale.
Insister sur la vigilance musculaire.
Retrouver une articulation indolore, mobile et stable.

Prothses de la cheville

451

Principes
Surveiller les signes de complications (thromboemboliques, syndrome
douloureux rgional complexe, etc.).
Cibler les exercices sur les besoins fonctionnels du patient.
Nintroduire les mouvements en varus valgus de larrire-pied
quaprs J90.
Dbuter le travail dynamique des muscles priarticulaires.

Techniques classes par dominantes


ducative
Dclive nocturne systmatique par la mise en place dun coussin
entre le matelas et le sommier.
Cure de dclive dans la journe.
Chaussette de contention.
Indiquer quels sont les risques de chute viter.
Automobilisation de la cheville en flexion dorsale avec une bande
et posture en charge raliser seul en dehors des sances de rducation.
Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
Cryothrapie systmatique pluriquotidienne.
Massage cicatriciel.
Massage circulatoire.
Massage des masses musculaires du mollet et de la semelle plantaire.
Myoaponvrotique
Massage-tirement de laponvrose plantaire, du tendon calcanen, du solaire, des gastrocnmiens et des ischiojambiers.
Massage-mobilisations des tissus priarticulaires de la cheville.
Articulaire
Rcupration de lamplitude en flexion dorsale de la talocrurale:
mobilisations spcifiques de la talocrurale,
posture en charge partielle et totale,
mobilisation globale,
balnothrapie,
postures manuelles,
mobilisations actives-aides (avec une balle, avec un ballon de
Klein, avec un skate, avec un plateau rectangulaire, etc.).
Dbuter les mobilisations en varus et valgus.
Musculaire et neuromusculaire
Travail dynamique des muscles de la cheville soit en analytique soit
dans des chanes fonctionnelles (Kabat, schma de marche, etc.).

452 Cheville et pied

Travail musculaire fonctionnel partir des stimulations cutanes


plantaires.
Dstabilisations rythmiques sur les haubans mdiaux et latraux
de la cheville en augmentant progressivement la vitesse et lintensit des dstabilisations.
Travail de la stabilit en charge dans diffrentes positions (fente
avant, fente arrire, fente latrale, en unipodal) sur plans fixes,
puis mobiles.
Renforcement des muscles de la cuisse et de la hanche.
Fonctionnelle
Correction des boiteries principales en insistant sur lattaque du
talon au sol, le droulement du pied.
Travail des diffrents types de marche (avant, arrire, sur les pointes
de pied, si possible sur les talons).
Ralisation de parcours de marche avec obstacles, sur terrain
irrgulier.
Travail de lendurance avec la marche sur tapis roulant puis de la
vitesse de marche (4km/h).

Bibliographie

453

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Hanche
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Index

463

Index
A
Adhrence
cicatricielle 330
ge osseux 148, 337
Allongements
du fmur 145
du tibia 335
Anderson et Green 337
mthodes graphiques 148
Angle
VCA 92
Appareillage
de Bois-Larris 8, 17
de type Chicago 17
type Atlanta 17
Arthrite
du genou 188
Arthrodse
de la cheville 447
Arthromoteur 215
Arthrose
de la cheville 439
du genou 237
du pied 439
fmoropatellaire 177, 187, 188, 273
fmorotibiale 177, 242
mtatarsophalangienne du gros orteil
440
sub-talaire 440
talocrurale 440
talonaviculaire 440
Assistance tonique vibratoire 212
B
Bursite 72
Bute
cotylodienne 93
de hanche 9, 10
de Staheli 12
C
Callotasis
technique du 150, 339
Cerclage haubanage 190, 191
Cerclage simple 190
Rducation de lappareil locomoteur
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Chanes dirradiations 228


Chiari
ostotomie 96
Chondrolyse 24
Chondropathie 187, 273
Classification
AO des fractures du fmur 160
AO des fractures trochantriennes 64
de Catterall 6
de Cauchoix et Duparc 352
de Garden 63
de Gustilo 352
de Herring 6
de Stulberg 5
des coxarthroses secondaires 82
des fractures de la patella 188
des fractures de lextrmit infrieure
du fmur 202
des fractures des plateaux tibiaux 220
des fractures du bassin 35
des fractures du calcanus 384
des fractures-sparations du talus 397
simplifie des fractures bimallolaires
366
Clou
centromdullaire 151
de Staca 69
gamma 69
tibia 353
Complication
des allongements
de membre 147
du tibia 336
des fractures
bimallolaires 368
de la patella 189
de lextrmit infrieure du fmur
205
des plateaux tibiaux 222
du cotyle 37
du ft fmoral 161
du ft tibial 351
des ostochondrites 5
des prothses de cheville 448

464 Rducation de lappareil locomoteur

Coxa
brevis 4
irregularis 4
magna 4
retrorsa 23
valga 91
vara 23, 91
Coxarthrose 5, 35
chirurgie 91
destructrice rapide 81
du sportif 82
expulsive 82
post-traumatique 82
signes radiologiques 84
Coxite laminaire 24
CRP 113
D
De Bastiani 145, 335
technique 148
Drehman
signe de 29
Dysplasie
cotylodienne 147
de la patella 277
de la trochle 277
E
Enclouage
centromdullaire 162
fascicul de Ender 69
Entorses
de la cheville 405
piphysiolyse
fmorale 23
rducation 27
F
Fixateur externe 164
Fracture
bimallolaire 363
cervicale 63
de la diaphyse fmorale 159
de la patella 187
de lextrmit
infrieure du fmur 201
suprieure du fmur 63
des mtatarsiens 399
des plateaux tibiaux 219
du bassin 35
du calcanus 383
du cotyle 35
du fmur 116
du talus 395
du tibia 349

intercondylienne 201
mtastatique 159
ouverte 160
supracondylienne 201
sur queue de prothse 159
sus-condylienne 201
trochantrienne 63
unicondylienne 201
G
Garden 63
Genu
flessum 241
valgum 241
varum 241
Gonarthrose 237, 251, 311
Graffin
pltre de 386
Greffes cartilagineuses 307
Greulich et Pyle 337
atlas de 148
H
Hanche ballante 93
Healing index 335
Hydarthrose 240
I
Ilizarov 145
technique 148, 338
Index de gurison 146, 335
Inhibition
du quadriceps 199
INR 111
Intervention
de Dunn 28
de Voss 93
K
Kager
triangle graisseux 424
Klein
ligne de 26
Knig
maladie de 274
Kystes poplits 240
L
Lequesne 92
faux profil de 83
Ligamentoplastie 252
de Castaing 411
de Watson-Jones 411
Luxations
de la hanche 49

Index 465

M
Mac Murray
ostotomie 96
Maladie
de Legg-Perthes-Calv 3
de Milgram 274
Massage circulatoire 42
Mnisque 238
Microfractures 310
Mosacplasty 310
N
Ncrose 24
de la tte fmorale 50
secondaire 397
Nerf fibulaire commun 221
NFS 113
O
Orthse
dAtlanta 8
de Bois-Larris 8
de Chicago 8
Ostochondrite
de Knig 177
dissquante 4, 177
primitive de hanche 3, 4
rducation 10
stades radiologiques 178
Ostochondromatose 238
Ostoporose 159
Ostotomie(s) 251, 256
de Emslie 291
de la tubrosit tibiale 291
de Mac Murray 93
de Maquet 290
de Salter 9
de valgisation 92, 257
de varisation 257
de Pauwels 93
du col par voie antrieure 28
fmorale(s) 5, 256
de varisation 12
fmorotibiale 251
par addition 257
par soustraction 257
pelvienne(s) 5, 9, 12
Salter 12
tibiale 256
P
Pangonogramme 148, 255, 319, 337
Patella
alta 277
bipartita 188

cerclage haubanage 191


tripartita 188
Patellectomie 189
Perforation de Pridie 179, 290
Phlbite 111, 332
signes prcurseurs 110
Pigeage neuromusculaire 228
Plaque visse 164
Poids apparent
balnothrapie 48
sur le plan inclin 48
Pridie
perforation 181
Prothse
charnire 311
glissement 311
de cheville 445
du genou 311
fmoropatellaire 323
intermdiaire 72
non contrainte 311
semi-contrainte 311
totale
charnire 324
non contrainte 323
semi-contrainte 324
tricompartimentale 311
unicompartimentale 323
Prothse de Moore 72
Prothse totale de hanche 93, 107
boiterie rsiduelle 114
complications
osseuses 108
thromboemboliques 110
douleur persistante 113
douloureuse 125
fracture
de stress du fmur 116
ou usure de la prothse 116
hmatome 113
lsions tronculaires 110
luxation 110
raideur et ossifications 114
sepsis 112
tardif 114
R
Rupture
du tendon calcanen 421
Rydell 40
S
Sarmiento 351
Scintigraphie
au techntium 115
aux polynuclaires marqus 115

466 Rducation de lappareil locomoteur

Sepsis 54, 112


Squestre 177
Signe
de Brunet-Guedj 424
de la baonnette 276
de Smillie 276
de Thompson-Campbell 424
du cinma 275
du rabot 276
Spongialisation 290
Staheli
but e de 11
Strickland 40
Syndrome
daccrochage synovial 317
de lengagement 274
de lessuie-glace 170, 211
de Palmer 225, 229
de Pellegrini-Stieda 225, 229
des trochles convexes 274
douloureux rgional complexe 170
du tableau de bord 187
patellaire 275
T
Technique
de De Bastiani 145
de greffe cellulaire 179
dIlizarov 145, 149, 337

du callotasis 150, 337, 339


Tendon calcanen
rupture 421
Tenolig 423
Tnorraphie percutane 423, 427
Test clinostatique 115, 125
Tibia
fractures 349
ingalits de longueur 335
Transplantation
dautogreffes ostochondrales 309, 310
de chondrocytes autologues 309
du prichondre 309
du prioste 309
Trochantrotomie 28
digastrique 127
monogastrique 127
V
Vis plaque compression 69
Voie dabord
antrieure 127
de Dambreville 127
de Hardinge 127
Ganz 127
postrolatrale 127
Voss
intervention 96
VS 113