Transfusion Sanguine

Transfusion sanguine
Chez le mme diteur

Dans la mme collection Abrgs de mdecine:
Hmorragies et thromboses, par M.-M. Samama, 2e dition, Abrgs de
mdecine, 2009, 504 pages.
Autres ouvrages:
Hmatologie, par A. Somogy, R. Misbahi, J.-L. Rnier, ECN, 2011, 120 pages.
Hmatologie, par L. Karlin, T. Coman, Cahiers des ECN, 2009, 336 pages.
Urgences et ranimation, transfusion sanguine, par J.-P. Carpentier, 7e dition,
2009, 368 pages.
Guide de thrapeutique, par L. Perlemuter, G. Perlemuter, 6e dition, 2009,
2272 pages.
Hmatologie et transfusion, par J.-P. Lvy, B. Varet, J.-P. Clauvel, F. Lefrre, A.
Bezeaud, M.-C. Guillin, 2e dition, Abrgs connaissance et pratique, 2008,
416 pages.
Tranfusion sanguine
Jean-Jacques Lefrre
Professeur la facult de mdecine dAmiens, chef de service
dhmatologie biologique du CHU dAmiens
Dpartement des agents transmissibles par le sang,
Institut national de la transfusion sanguine, Paris
Philippe Rouger
Professeur la facult de mdecine Pierre-et-Marie-Curie, ParisVI
Directeur gnral de lInstitut national de la transfusion sanguine
Prsident de la Socit franaise de transfusion sanguine
4e dition entirement revue et actualise
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reprsente pour lavenir de lcrit, tout particulirement dans
le domaine universitaire, le dveloppement massif du photocopillage . Cette pratique qui sest gnralise, notamment dans
les tablissements denseignement, provoque une baisse brutale
des achats de livres, au point que la possibilit mme pour les
auteurs de crer des uvres nouvelles et de les faire diter correctement est aujourdhui menace.
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2011, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
ISBN: 978-2-294-71523-5
Elsevier MassonSAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442Issy-les-Moulineaux cedex
www.elsevier-masson.fr
Liste des collaborateurs

Les chiffres entre crochets indiquent le ou les chapitre(s) au(x)quel(s) lauteur
a collabor ou quil a rdig(s).
Georges Andreu, praticien hospitalier, charg de mission auprs du directeur
gnral, INTS, Paris. [5.1, 5.2]
Christophe Barisien, mdecin chef de service, service prlvement, EFS Bourgogne Franche-Comt, site de Besanon. [5.5]
Philippe Bierling, professeur des universits, EFS Ile de France, Ivry-sur-Seine. [5.3]
Didier Blaise, professeur des universits, dpartement donco-hmatologie,
Institut Paoli Calmettes, Marseille. [6.3]
Jean-Jacques Cabaud, coordonnateur rgional dhmovigilance, ple veille et
scurit sanitaire, direction de la sant publique, agence rgionale de sant
Ile de France, Paris ; responsable scientifique, comit pdagogique, ple formation INTS, Paris. [14]
Jean-Pierre Cartron, ancien directeur de lUnit INSERM U76, ancien directeur
scientifique de lINTS, Paris. [13]
Yves Colin Aronovicz, directeur de recherche au CNRS, directeur de UMRS665 Inserm, universit Paris Diderot ; INTS, Paris. [2.2]
Anne Cortey, responsable UF clinique, CNRHP (Centre national de rfrence en
hmobiologie prinatale), hpital Saint-Antoine, AP-HP, Paris. [3.5]
Nicole Coudurier, docteur en mdecine, mdecin biologiste, directrice de lEFS
Rhne Alpes, Lyon. [4.4]
Rmi Courbil, docteur en mdecine, EFS Guadeloupe-Guyane, Pointe Pitre. [4.2]
Bruno Danic, mdecin, EFS Bretagne, Rennes. [1.1, 10]
Rachid Djoudi, hmobiologiste, EFS Ile de France, Ivry-sur-Seine. [5.3]
Marie-Hlne El Ghouzzi, mdecin biologiste, laboratoire de qualification biologique des dons, EFS Ile de France, Rungis. [1.3]
Anne Franois, mdecin praticien hospitalier en hmobiologie-transfusion, EFS
Ile de France, responsable du site transfusionnel de lHEGP, Paris. [5.3]
Sabine Frst, praticien hospitalier, dpartement dhmatologie, unit de transplantation et de thrapie cellulaire, Institut Paoli Calmettes, Marseille. [6.3]
Olivier Garraud, professeur des universits, universit de Lyon Saint-Etienne,
directeur de lEFS Auvergne-Loire. [11]
Syria Laperche, mdecin biologiste, virologue, unit dexpertise en virologie,
centre national de rfrence des hpatites B et C et du VIH en transfusion,
INTS, Paris. [4.1]
Franois Lefrre, praticien hospitalier, service de biothrapie, hpital Necker,
Paris. [2.1, 6.2]
Corinne Lorriaux, praticien hospitalier, unit dhmovigilance et de scurit

transfusionnelle, CHU Amiens. [5.6]
Agns Mailloux, praticien hospitalier, UF de biologie du CNRHP (Centre national de rfrence en hmobiologie prinatale), hpital Saint-Antoine, AP-HP,
Paris. [3.5]
Pascal Morel, directeur de lEFS Bourgogne-Franche-Comt, Besanon. [1.3]
Christian Naegelen, responsable prparation logistique PSL, EFS BourgogneFranche-Comt, Besanon. [1.2]
Thierry Peyrard, biologiste, centre national de rfrence pour les groupes sanguins, INTS, Paris. [3.1, 3.2]
Bach-Nga Pham, chef dunit, centre national de rfrence pour les groupes
sanguins, INTS, Paris. [3.4]
Jean-Yves Py, correspondant dhmovigilance, EFS Centre-Atlantique, Orlans. [4.3]
Jean-Franois Quaranta, professeur conventionn de luniversit Nice Sophia
Antipolis, ple vigilances sanitaires hygine T2A information sant publique,
hpital de Cimiez, CHU de Nice. [4.2]
Jean-Antoine Ribeil, praticien hospitalier, service de biothrapie, hpital Necker, Paris. [2.1]
Patrice Roussel, mdecin, management de la qualit et des risques associs aux
soins, INTS, Paris. [8]
Thierry Schneider, docteur en mdecine, EFS Pays de Loire, Nantes. [5.4]
Luc Senseb, directeur mdical et scientifique, EFS Pyrnes-Mditerrane,
Toulouse. [6.1]
Camille Sureau, dpartement des agents transmissibles par le sang, laboratoire
de virologie molculaire, INTS, Paris. [13]
Jean-Philippe Vincent, docteur vtrinaire, auditeur certifi AFNOR pour les
systmes qualit, responsable qualit-risques-valuation, INTS, Paris [8]
Jean-Luc Wautier, praticien hospitalier, plateforme de ressources biologiques,
groupe hospitalier Saint Louis-Lariboisire, Paris ; professeur des universits,
universit Diderot, Paris. [7]
Thierry Zunino, coordonateur du ple formation, INTS, Paris. [12]
Abrviations
AAT
ABM
ACC
ADN
ADTS
AFH
AFS
Afssa
Afssaps
AHAI
ALAT
AMM
ANAES
ANRS
ARN
ARS
AT
ATNC
ATP
ATU
BOTIA
CCI
cDNA
CEC
CFU
CGA
CGDA
CGR
CCNE
CIRC
CIVD
CIUTS
CME
CMH
CMV
CNH
CNP
CNRGS
COFRAC
CPA
CPAD
CPS
alpha-1-antitrypsine
Agence de la biomdecine
anticoagulant circulant
acide dsoxyribonuclique
Association pour le dveloppement de la transfusion sanguine
Association franaise de lhmophilie
Agence franaise du sang
Agence franaise de scurit sanitaire des aliments
Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant
anmie hmolytique auto-immune
alanine aminotransfrase
autorisation de mise sur le march
Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant
Agence nationale de recherche sur le sida et les hpatites virales
acide ribonuclique
agence rgionale de sant
antithrombine
agents transmissibles non conventionnels
adnosine tri-phosphate
autorisation temporaire dutilisation
Blood And Organ Transmissible Infectious Agents
corrected count increment
ADN complmentaire
circulation extracorporelle
colony forming unit
concentr de granulocytes daphrse
concentr globulaire dleucocyt daphrse
concentr de globules rouges
Comit consultatif national dthique
Centre international de recherche sur le cancer
coagulation intravasculaire dissmine
cursus intgr universitaire en transfusion sanguine
commission mdicale dtablissement
complexe majeur dhistocompatibilit
cytomgalovirus
Commission nationale dhmovigilance
conseil national professionnel
Centre national de rfrence pour les groupes sanguins
Comit franais daccrditation
concentr de plaquettes daphrse
concentr plaquettaire daphrse dleucocyt
concentr de plaquettes standard
VII
VIII
CRB
CRH
CSH
CSM
CSP
CSP
CSTH
CTSA
CTT
DES
DESC
DGOS
DGV
DMSO
DPC
DUQ
DUTS
EAPPI
EFI
EFS
EHN
EID
EIGD
EIR
EPFA
EPO
ERTS
ES
ESB
ESST
ETS
Eurocord
FCH
FD
FEIR
FFDSB
FIODS
GBEA
G-CSF
GIP
GM-CSF
GVH
GVL
HAS
HLA
HPA
centre de ressources biologiques

coordonnateur rgional dhmovigilance
cellule souche hmatopotique
cellule stromale msenchymateuse
cellule souche priphrique
Code de la Sant publique
Comit de scurit transfusionnelle et dhmovigilance
Centre de transfusion sanguine des armes
capacit en technologie transfusionnelle
diplme dtudes spcialises
diplme dtudes spcialises complmentaires
Direction gnrale de loffre des soins
dpistage gnomique viral
dimthylsulfoxyde
dveloppement professionnel continu
diplme universitaire de formation aux normes de qualit
diplme universitaire de transfusion sanguine
European Association of the plasma products industry
European Foundation for immunogenetics
tablissement franais du sang
European Haemovigilance Network
effet indsirable donneur
effet indsirable grave chez le donneur
effet indsirable receveur
European Plasma Fractionation Association
rythropotine
tablissement rgional de transfusion sanguine
tablissement de soins
encphalopathie spongiforme bovine
encphalopathie subaigu spongiforme transmissible
tablissement de transfusion sanguine
European Research Project on cord blood transplantation
facteur de croissance hmatopotique
fiche de dlivrance
fiche deffet indsirable chez le receveur
Fdration franaise pour le don de sang bnvole
Fdration internationale des organisations de donneurs de sang
guide de bonne excution des analyses de biologie mdicale
granulocyte colony stimulating factor
groupement dintrt public
granulocyte macrophage colony stimulating factor
graft versus host
graft versus leukemia
Haute autorit de sant
human leucocyte antigen
human platelet antigen

HPST
HTLA
HTLV
ICT
IFSI
INTS
InVS
IPD
IPS
IRA
ISBT
LABM
LFB
MACE
MAIPA
MCJ
MCP
MCPSD
MDS
MGDF
MHNN
NFS
OAP
OMS
PCR
PDGF
PFC
PFCAD-IA
PMI
PRP
PSL
PTAI
PTC
PTF
PTT
PVA
PVA-BM
PVA-SD
QBD
RAI
RFSP
RNSP
RTP
SAG
SAG-M
SFAR
hpital, patient, sant, territoire

high titer low affinity
human T-cell leukemia virus
incident de la chane transfusionnelle
Institut de formation en soins infirmiers
Institut national de la transfusion sanguine
Institut national de veille sanitaire
information post-don
induced pluripotent stem cells
insuffisance rnale aigu
International Society of Blood Transfusion
laboratoire de biologie mdicale
Laboratoire franais du fractionnement et des biotechnologies
monoclonal antibody capture Elisa
monoclonal antibody-specific immobilization of platelet antigen
maladie de Creutzfeldt-Jakob
mlange de concentr de plaquettes
mlange de concentrs plaquettaires dleucocyts
mdicament drivs du sang
megacaryocyte growth and differenciating factor
maladie hmolytique du nouveau-n
numration-formule sanguine
dme aigu du poumon
Organisation mondiale de la sant
polymerase chain reaction
platelet derived growth factor
plasma frais congel
plasma viro-attnu par amotosalen
protection maternelle et infantile
plasma riche en plaquettes
produit sanguin labile
purpura thrombopnique auto-immun
produit de thrapie cellulaire
paysage transfusionnel franais
purpura thrombotique thrombocytopnique
plasma viro-attnu
plasma viro-attnu par le bleu de mthylne
plasma viro-attnu par solvantdtergent dleucocyt
qualification biologique du don
recherche dagglutinines irrgulires
Rseau franais de sang placentaire
Rseau national de sant publique
rendement transfusionnel plaquettaire
sodium, adnine, glucose
sodium, adnine, glucose, mannitol
Socit franaise danesthsieranimation
IX
X
SFBCT
SFTS
SFVTT
Sida
SITS
SNP
SOTS
TAP
TDA
THPM
TRALI
VHB
VHC
VIH
vMCJ
VPT
VST
VWF
WNV
Socit franaise de bio-ingnierie cellulaire et tissulaire

Socit franaise de transfusion sanguine
Socit franaise de vigilance et de thrapeutique transfusionnelle
syndrome dimmunodficience acquis
Socit internationale de transfusion sanguine
single nucleotide polymorphism
schma dorganisation de la transfusion sanguine
transfusion autologue programme
test direct lantiglobuline
trs haut poids molculaire
Transfusion Related Acute Lung Injury
virus de lhpatite B
virus de lhpatite C
virus de limmunodficience humaine
variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob
volume plasmatique total
volume sanguin total
von Willebrand factor
West Nile Virus
Avant-propos
La transfusion sanguine est une discipline dont la particularit est de traiter
lhomme par lhomme et, par ncessit, une activit mdico-technique
requrant de hauts niveaux technologiques. Lquilibre entre le nombre et
les caractristiques des donneurs dun ct, et la population des receveurs de
lautre, est lobjet dun impratif mdical et thique. Cest toute la problmatique
de lauto-suffisance en France, et les donneurs de sang eux-mmes sont les
premiers attachs au respect des rgles actuelles du don de sang, que rgissent
les principes du bnvolat, de lanonymat et du volontariat.
Le Parlement franais, conscient des faiblesses de lorganisation de la transfusion en place, a lgifr pour renforcer les garanties dun tel enjeu de sant
publique : la loi du 4janvier 1993 a cr une nouvelle organisation de la transfusion, centre sur une Agence franaise du sang qui avait un rle de rgulation (la prcdente loi organisant la transfusion franaise datait de 1952). Par la
suite, la prise de conscience de la ncessit dun dveloppement de la scurit
sanitaire a conduit les instances dirigeantes rflchir sur les organismes de
tutelle et sur leur coordination, dans le cadre dun vaste schma incluant tous
les acteurs au service des produits de sant et des aliments. Cest ainsi quont
t fonds plusieurs Agences et ltablissement franais du sang (EFS), institu
par la loi du 1erjuillet 1998 et cr au 1erjanvier 2000.
Les avances scientifiques et techniques dune part, une meilleure connaissance des risques en matire de sant publique dautre part, nen imposent
pas moins une remise en cause permanente et une adaptation constante de
lorganisation des institutions et de leur contrle. Cest ce prix que le meilleur
niveau de scurit sera garanti tout instant.
Alors que des prdictions, lances dans les annes 2000, annonaient que des
produits dorigine artificielle prendraient prochainement le relais des produits
sanguins dorigine humaine, on constate aujourdhui quil nen est absolument
rien: non seulement aucun produit artificiel ne semble disponible lhorizon de
la dcennie, mais les besoins transfusionnels vont en augmentant, ce qui
sexplique la fois par le vieillissement de la population gnrale et par
lvolution des pratiques mdicales.
Par ailleurs, la Directive europenne 2002/98/CE, publie en 2003 et applicable depuis novembre2005, continuera assurment faire voluer le Paysage
transfusionnel, et il importera den tirer les consquences quant lorganisation
de la transfusion franaise elle-mme, dans ses tapes futures comme dans ses
rapports avec les tablissements de soins, lun des objectifs majeurs tant de
dvelopper les relations entre la transfusion et les tablissements de soins, afin
de favoriser lefficacit et la scurit des actes thrapeutiques transfusionnels.
La transfusion reste en effet une discipline mdicale en volution permanente,
et elle ne saurait faire lconomie dune politique de recherche axe selon deux
axes distincts: le premier concerne la prvention des risques transfusionnels et
doit se conduire en partenariat avec des quipes de recherche spcialises; le
XII
second reprsente une voie innovante dans le domaine de la diversification:
lathrapie cellulaire et rparatrice, par exemple, appartient ce domaine, et
lavenir dira la place exacte de ses applications en mdecine. Dautres champs
de recherche ne sont pas carter pour autant, parmi lesquels on peut citer
ltude sociologique autour du don de sang et ladaptation des produits san
guins labiles aux besoins rels des malades transfuss. Ceci implique uneaction
coordonne et complmentaire de tous les acteurs de la transfusion, qui sont
nombreux au sein de cette discipline mdicale beaucoup plus complexeetriche
quon pourrait le penser. Mais lefficacit et la scurit des transfusions sanguines
sont dsormais ce prix, rptons-le. Il convient naturellement de souligner
icique de telles considrations nengagent que leurs auteurs.
En conclusion, nous voudrions rendre hommage aux donneurs de sang et
aux professionnels de la transfusion sanguine qui uvrent avec lobjectif
communde sauver des vies. Cest eux que le prsent ouvrage est ddi.
Professeur Jean-Jacques Lefrre
Professeur Philippe Rouger
Organisation
de la transfusion
sanguine en France
En France, la transfusion sanguine relve du service public. Son organisation a

t initialement dfinie par la loi de 1952 et ses textes dapplication. La loi du
4janvier 1993 relative la scurit en matire de transfusion sanguine et de
mdicament a mis en place une nouvelle organisation et de nouvelles structures. Sa promulgation tait lie la mise en vidence de dysfonctionnements
mdico-techniques et administratifs survenus au cours des annes 1980. Larticle22 de cette loi prvoyait un bilan et une ventuelle rvision du texte lgislatif
5ans aprs sa mise en application, et ceci a abouti de nouveaux dbats qui
ont conduit la loi du 1erjuillet 1998.
Ainsi, cest selon lordre chronologique quil convient daborder lorganisation
transfusionnelle daujourdhui. En matire de transfusion sanguine spcifique, la
loi du 4janvier 1993 comportait six thmes fondamentaux:
le premier tait laffirmation des principes thiques du don du sang: ce don
demeure bnvole, anonyme, gratuit, volontaire, et nest effectu quaprs le
consentement du donneur;
le deuxime tait la cration dun organisme de rgulation et de coordination
nationale: lAgence franaise du sang (AFS);
le troisime tait llaboration et lapplication des bonnes pratiques transfusionnelles par les tablissements de transfusion;
le quatrime tait llaboration et la mise en uvre dun rseau national de
surveillance de la collecte du sang et des effets secondaires lis la transfusion
observs chez les receveurs de sang: cest le dispositif dhmovigilance;
le cinquime tait lorganisation territoriale de la transfusion sanguine dans le
cadre de schmas dorganisation cohrents;
le sixime et dernier tait la restructuration du fractionnement du plasma
avec la cration dun Laboratoire franais du fractionnement et des biotechnologies (LFB).
Lapplication de cette loi a rapidement rvl de nombreux aspects positifs,
notamment la mise jour de textes rglementaires qui dataient de plus de
40ans, la cration dorganismes nationaux de coordination, de rgulation et
de contrle, la dfinition prcise des missions des tablissements de transfusion,
ainsi que la mise en conformit des textes avec les rflexions thiques entrines
par la dfinition et la mise en application des lois.
2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Loi du 1erjuillet 1998

Ds 1996, et en particulier du fait de laffaire de lpidmie du variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob, les responsables politiques et administratifs ont entam
une nouvelle rflexion sur la sant publique et la scurit sanitaire. La rforme
qui devait maner de cette rflexion allait se concrtiser autour de trois axes:
un renforcement de la veille sanitaire, qui a t largie lensemble des
domaines de la mdecine et de la sant, avec la cration dun Institut national de
veille sanitaire (InVS), manation du Rseau national de sant publique (RNSP);
le renforcement de la scurit des produits de sant, largie lensemble des produits de sant utiliss par lhomme, allant ainsi du mdicament aux cosmtiques.
Ce ple scuritaire a t cr partir de lAgence du mdicament, sous forme de
lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (Afssaps);
la cration dune Agence franaise de scurit sanitaire des aliments (Afssa).
Ces volutions devaient obligatoirement avoir des rpercussions sur lorganisation
du service public de la transfusion. Les principales modifications ont port sur:
la redfinition des missions de lAgence franaise du sang en tant que structure de coordination du rseau transfusionnel, et la cration dun ensemble
intgr: ltablissement franais du sang (EFS);
la rorganisation des schmas territoriaux dans le cadre dune rgionalisation
accrue en cohrence avec les agences rgionales de sant, planifie lorigine
en fonction des bassins de population. Ces agences ont t cres par la loi
HPST (pour hpital, patient, sant, territoire) du 21juillet 2009.
La loi du 1erjuillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du
contrle de la scurit sanitaire des produits destins lhomme a raffirm tous
les principes thiques de la transfusion sanguine, et ce au moment o la mondialisation rend de plus en plus difficile toute rfrence ce type de principes. Elle a
jet les bases dune nouvelle organisation en crant un oprateur unique. Cette
loi a confirm un principe essentiel: le caractre anonyme, bnvole et volontaire du don de sang, et ce quel que soit le type de don. Elle a galement affirm
la ncessit de linformation et du consentement du donneur. Tous ces lments
sont dimportance quand on analyse les disparits lchelle europenne ou
mondiale, o les systmes marchands prennent une place sans cesse accrue.
En rapport avec lthique, la loi dfinit bien le rle respectif de lactivit transfusionnelle et de lactivit de soins, responsabilit des tablissements de soins.
Il est par ailleurs important de souligner que les pouvoirs publics ont cr un
Conseil national dhmovigilance et un conseil scientifique commun lEFS et
lINTS, afin de contribuer lharmonisation du fonctionnement des activits
transfusionnelles dans leur ensemble.
tablissement franais du sang

La loi du 1erjuillet 1998 cre un oprateur national et civil, ltablissement franais du sang (EFS), en charge, pour lessentiel, de cinq types dactivit:
la collecte, incluant la promotion du don et la slection mdicale des donneurs;
la qualification biologique des dons;
la prparation des produits sanguins labiles;

Organisation de la transfusion sanguine en France

la
dlivrance des produits sanguins labiles;

activits annexes lies la transfusion sanguine.
LEFS dveloppe galement des activits de recherche en rapport avec ses
missions. Le monopole rside sur les activits de collecte, de qualification et de
prparation.
Sur le plan territorial, lvolution a conduit une rgionalisation des ETS,
tablissements dconcentrs de lEFS. Ce dernier est compos de quatorze tablissements rgionaux ou interrgionaux de transfusion sanguine en mtropole
et de trois dans les DOM, mais ceci est en perspective de restructuration.
LEFS a t cr le 1erjanvier 20001. Il doit grer:
une trs large dconcentration de la collecte et de la distribution: le prlvement doit rester trs proche des donneurs, et la dlivrance doit tre effectue
l o se concentrent les besoins en produits sanguins, donc proximit des
tablissements de soins;
une organisation et un fonctionnement de plateaux techniques biologiques
et de prparation qui rpondent aux besoins des ETS;
une coordination des ETS selon des modes simples et efficaces.
Certaines comptences ont t transfres lAfssaps: lhmovigilance, linspection des ETS, la rdaction des bonnes pratiques transfusionnelles.
Les dnominations et adresses des ETS constituant lEFS sont donnes en
annexe.
des
Dpts de sang
Particularit transfusionnelle franaise, les dpts de sang sont au nombre
de700 (200sont des dpts de dlivrance, 500sont des dpts durgence
ou de relais). Jusqualors rgis par les agences rgionales dhospitalisation,
ils sont dsormais sous la tutelle des agences rgionales de sant, et chacun reoit une autorisation accorde pour une dure renouvelable de cinq
annes.
Centre de transfusion sanguine des armes

Le Centre de transfusion sanguine des armes Jean-Julliard (CTSA) est
un organisme du service de sant des armes, cr en 1945 et plac sous
lautorit du ministre de la Dfense. Il possde lensemble des plateaux techniques ncessaires la pratique transfusionnelle. Sa mission prioritaire est
lapprovisionnement en PSL des forces armes en opration, mais il prend
en charge galement le soutien transfusionnel de diffrents hpitaux des
armes implants en rgion parisienne et Toulon. Les diffrents types dactivits annexes la pratique transfusionnelle (thrapie cellulaire, tissulaire en
particulier) sont dvelopps au CTSA, et sont soumis, comme lactivit transfusionnelle, aux contrles de lAfssaps. Il en est de mme pour lhmovigilance. Constitu dune structure centrale situe Clamart, il possde un site
secondaire Toulon.
1 Sige social de lEFS: 20, avenue du Stade de France, 93218 La Plaine Saint-Denis.
Institut national de la transfusion sanguine

LInstitut national de la transfusion sanguine (INTS) a t cr par un arrt
interministriel du 31mars 19942. Sa cration a reprsent la concrtisation des
volonts conjointes de lAFS, de la Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS) et du ministre de la Sant, en vue de promouvoir
et doptimiser les activits de recherche, de rfrence et de formation que dveloppe lINTS au sein du service public de la transfusion. LINTS a t confirm
dans ses missions actualises par les arrts du 2mai 2007.
Acteur mdical, scientifique et technique au service du rseau transfusionnel
national, lINTS uvre dans lesprit fdrateur de la loi du 1er juillet 1998. Il
a pour objectif dtre une plate-forme nationale dchanges, mais il sinscrit
galement au niveau europen, confortant ainsi lvolution et les progrs de
la discipline. Il est notamment acteur de premier plan dans lorganisation et
la structuration de la transfusion europenne, travers la fois un rseau tel
quEuroNet-TMS et des projets scientifiques collaboratifs permanents (projets
BOTIA et EU-OBUP).
LINTS a quatre missions fondamentales, la rfrence, la recherche, la formation, ainsi que les activits de conseil et dexpertise :
les activits de rfrence et de biologie spcialise ont pour finalit de rduire
les risques infectieux et immunologiques des transfusions sanguines, contribuant une scurit transfusionnelle maximale et volutive;
la recherche, en amont des activits de rfrence, apporte lactivit transfusionnelle les connaissances de pointe dont doivent bnficier les patients;
le ple formation, par sa structure et ses liens avec luniversit, favorise les changes
et assure une mise jour permanente des connaissances de tous les acteurs de la
transfusion. De la sorte, en intgrant les professionnels de terrain aux enseignements, lINTS participe la rflexion ncessaire sur les pratiques transfusionnelles.
Enfin, lINTS est rgulirement positionn comme acteur coordonnateur ou
comme rfrent vis--vis des autres structures de sant, quelles soient vocation
strictement transfusionnelle ou non (ministre de la Sant, Assurance-Maladie).
Laboratoire franais du fractionnement

etdesbiotechnologies
Le Laboratoire franais du fractionnement et des biotechnologies (LFB) a t officiellement mis en place le 1erjuin 19943. Il a t transform en socit anonyme
dtat (LFB S.A.), laquelle intervient dans deux domaines : les biomdicaments
issus du plasma et les biotechnologies. La directive CE 89/381, transpose en droit
positif franais le 1erjanvier 1993, attribue le statut de mdicament aux produits
issus du fractionnement, qui sont dits mdicaments drivs du sang (MDS) .
Le LFB est dsormais reconnu par lAgence franaise de scurit sanitaire des
produits de sant (Afssaps) comme le seul laboratoire autoris fractionner le
plasma national. Il est soumis la lgislation pharmaceutique et au contrle de
2 Sige social de lINTS: 6, rue Alexandre-Cabanel, 75015 Paris.
3 Sige social du LFB: 3, avenue des Tropiques, Les Ulis, 91958 Courtaboeuf.

Organisation de la transfusion sanguine en France

linspection de la pharmacie de cette Agence. Il rpond galement aux prescriptions de lAgence europenne du mdicament.
Le LFB dispose dune gamme actualise et scurise de mdicaments drivs
du plasma, rpartis selon leurs indications en trois familles essentielles:
coagulation : facteurs VIII et IX anti-hmophiliques, facteur VII, facteur XI,
facteur von Willebrand;
anesthsieranimation: albumine 4% et 20%, antithrombine, alpha-1-antitrypsine, protine, fibrinogne, PPSB;
immunologie: immunoglobulines polyvalentes, anti-HBs et antittaniques.
tablissements de soins
En France, tout tablissement de soins (ES) est susceptible de transfuser des
produits sanguins labiles. Ceci nest pas sans poser le problme dune exigence
de matrise et de comptence de lacte lorsquil le pratique peu souvent.
Partenaires institutionnels
Le paysage transfusionnel franais fonctionne et volue sous lautorit de tutelle
de la direction gnrale de la sant (DGS), sans obrer le rle de lAfssaps dans le
cadre des inspections, des contrles et de lhmovigilance. Les autres structures
comme la Haute Autorit de sant (HAS), la Direction gnrale de loffre de soins
(DGOS), lAgence de biomdecine (ABM), lInstitut national de veille sanitaire
(InVS) interviennent galement, sur des secteurs spcifiques lis lactivit transfusionnelle gnrale. Enfin, des structures telles que lInserm et les universits ont
nou des relations partenariales et privilgies avec certaines entits du paysage,
afin de dvelopper les activits scientifiques au service de la discipline elle-mme.
Sur le plan europen, la Commission europenne (CE) et le Conseil de lEurope ont
un rle essentiel dans la conception de directives, de recommandations et de normes
visant la scurit et au bien-fond de lutilisation des produits sanguins labiles.
Autres partenaires de la transfusion sanguine

La Socit franaise de transfusion sanguine (SFTS) est une socit savante
caractre mdical et scientifique, dont les objectifs sont de:
proposer des innovations mdico-scientifiques grce laction de groupes de
travail spcialiss;
diffuser des informations scientifiques sur la transfusion travers la revue
Transfusion clinique et biologique (ditions Elsevier);
organiser des congrs nationaux et des sminaires;
coordonner les rflexions des mdecins, pharmaciens, scientifiques et biotechnologistes impliqus dans la transfusion;
enfin, tre un interlocuteur des pouvoirs publics dans ses domaines de
comptence.
La SFTS est adhrente de la Fdration nationale des socits savantes mdicales (FSM) et de la Socit internationale de transfusion sanguine (SITS), cette
dernire rassemblant lensemble des socits savantes de transfusion existant
de par le monde. Par ailleurs, elle participe activement aux activits du rseau
europen EuroNet-TMS.
LAssociation pour le dveloppement de la transfusion sanguine (ADTS) a pour
objet le dveloppement des activits des ETS. Elle dite la Gazette de la transfusion sanguine, qui diffuse des informations pratiques et actualises sur la transfusion. LADTS sest rapproche de la SFTS en 2000.
La Fdration franaise du don de sang bnvole (FFDSB) regroupe plus de
2300associations et amicales qui, sur un plan local, collaborent activement avec
les ETS dans le cadre de la promotion du don, de linformation des donneurs et
de lorganisation des collectes de sang. La FFDSB fdre galement trois groupements nationaux, issus dentreprises du service public o la pratique du don du
sang est fortement implante la SNCF (ANCDSB), La Poste et France-Tlcom
(UNADSBPTT) et lducation nationale (ADOSEN). Forte de plusieurs centaines
de milliers dadhrents, la FFDSB dfend les principes thiques qui rgissent la
transfusion franaise: bnvolat et volontariat du donneur, anonymat du receveur,
non-profit sur les produits sanguins dorigine humaine. La FFDSB est adhrente
de la Fdration internationale des organisations de donneurs de sang (FIODS).
La Socit franaise de vigilance et de thrapeutique transfusionnelle (SFVTT)
a pour champ daction lensemble des vigilances lies aux produits dorigine
humaine. Cre en 2000, cette socit, dessence pluridisciplinaire, vise permettre, lors de congrs nationaux ou de journes de formation, de favoriser les
changes, les expriences et les connaissances ncessaires pour rpondre aux
proccupations des professionnels de lhmovigilance.
La Socit franaise dhmaphrse (SFH) runit les professionnels de la discipline transfusionnelle et dautres disciplines uvrant au dveloppement de
cette activit dans les divers domaines de la mdecine o elle est implique, sur
la base de la pratique des aphrses et des changes.
La Socit franaise de bio-ingnierie cellulaire et tissulaire (SFBCT) a t cre
dans les annes 1970 sous le nom de France Cryo Bioingnierie par des mdecins
impliqus dans la conservation et la greffe de cellules et de tissus. Son but est de
promouvoir les activits de la bio-ingnierie et de faciliter leffort de recherche
fondamentale sur les mthodes de prparation et de conservation des greffons.
La Socit franaise de transfusion sanguine (SFTS), la Socit franaise de vigilance
et de thrapeutique transfusionnelle (SFVTT), la Socit franaise dhmaphrse
(SFH) et la Socit franaise de bio-ingnierie cellulaire et tissulaire (SFBCT) se sont
rcemment runies en une association intitule Conseil national professionnel de
vigilance et thrapeutique transfusionnelles, tissulaires et cellulaires (CNP V3TC).
LAssociation franaise des hmophiles (AFH) est une structure daide aux
patients atteints dhmophilie ou de maladie de Willebrand, dinformation (elle
est affilie la Fdration mondiale de lhmophilie), de reprsentation auprs
des pouvoirs publics, dducation des jeunes patients et de leurs parents, enfin
de coopration avec le corps mdical.
Les Associations de malades sont de plus en plus frquemment reprsentes
dans les instances de conseil et les comits uvrant sur la scurit des receveurs.
I
Du don de sang
aux applications
transfusionnelles
Don du sang et produits

sanguins
1.1 Don du sang et donneurs
de sang
Plus de cent ans aprs la dcouverte des groupes sanguins, la transfusion

sanguine demeure la seule source de produits thrapeutiques capables de se
substituer un dysfonctionnement, un dfaut de production ou une perte
massive dun ou de plusieurs composants sanguins. Le don du sang et de
ses composants permet de traiter chaque anne plus de 500 000 patients
par des produits sanguins labiles (concentrs de globules rouges, de plaquettes et plasma thrapeutique), et 500000autres par des protines issues
du fractionnement plasmatique. Par ailleurs, les besoins en produits thrapeutiques issus du sang sont en forte progression depuis plusieurs annes,
au cours desquelles on a assist une reprise progressive et constante des
prescriptions des transfusions (+ 21 % de concentrs de globules rouges
prescrits entre 2001 et 2008), mais galement une trs forte augmentation
des indications des immunoglobulines polyvalentes. Labsence dalternative
ces traitements substitutifs dorigine humaine et les perspectives dvolution dmographique lies laugmentation de lesprance de vie conduisent
envisager un recours aux dons de sang en progression au cours des prochaines
annes.
Donneurs
Chaque anne, la France compte un peu plus de 1600000donneurs de sang,
et 22% dentre eux donnent pour la premire fois. Compare la population
gnrale en ge de donner son sang, celle des donneurs est plus jeune: 35%
ont moins de 30ans, alors que cette tranche dge reprsente 25% de la population de rfrence. Dans les quinze dernires annes, les volutions suivantes
ont t observes:
une fminisation progressive de la population des donneurs, particulirement
marque chez les nouveaux donneurs;
un rtrcissement de la classe dge 3049ans;
une reprsentation croissante des jeunes (1829ans), notamment chez les
femmes;
une plus forte reprsentation des seniors (5065ans), plus particulirement
chez les hommes.
Interrogs par le Centre de recherches pour ltude et lobservation des
conditions de vie (CREDOC) en 2007, 52% des Franais prtendaient avoir
10
I. Du don de sang aux applications transfusionnelles
offert leur sang au cours de leur vie, et 34% dclaraient avoir lintention de
le faire dans les 6mois suivants. En ralit, chaque anne, cest environ 4%
de la population en ge de donner qui effectue cette dmarche. Ce dcalage important entre lintention et lacte traduit la fois limage positive et
valorisante du don, mais aussi les freins qui limitent le passage lacte. Pour
autant, environ 400000personnes offrent leur sang chaque anne pour la
premire fois.
Il nexiste pas de profil type du donneur de sang. Lappel au don sadresse
tous les citoyens, et ceci dautant plus quil est bnvole. Pour autant, il
semble que les professions intermdiaires et les tudiants soient des populations particulirement reprsentes chez les donneurs de sang rguliers.
Les professions suprieures se retrouvent davantage dans la catgorie
des donneurs occasionnels, et la participation au don est moindre chez
les indpendants (commerants, artisans), les ouvriers, les employs et les
inactifs.
Pour adapter lapprovisionnement en produits sanguins aux variations des
prescriptions, des techniques issues de la communication et du marketing
social sont devenues indispensables. Le potentiel de gnrosit existe. Sa
gestion est cependant dlicate pour un approvisionnement quotidien tout
au long de lanne. Certaines priodes connaissent des situations de tension
dans les rserves de produits sanguins : le dbut de lanne et la fin de la
priode estivale. Une rgulation des stocks et de lapprovisionnement deux
niveaux, rgional et national, garantit la disponibilit des produits sanguins
sur lensemble du territoire (mtropole et DOM), et lanticipation des priodes
critiques.
Organisation des collectes

En 2008, 2473770dons de sang total et 571154dons par aphrse ont
t prlevs sur les 156sites fixes et les 19000lieux de collecte mobile proposs
par ltablissement franais du sang (EFS). Le Centre de transfusion sanguine
des armes (CTSA) garantit, de son ct, lapprovisionnement en produits sanguins des forces armes en oprations extrieures et organise des collectes de
sang exclusivement en milieu militaire.
Plus de 80% des dons de sang total sont raliss sur des collectes mobiles,
soit dans des vhicules amnags, soit dans des locaux mis disposition par
les collectivits accueillantes : municipalits, tablissements denseignement,
entreprises ou administrations, enceintes militaires. Ces collectes sont organises avec le soutien de plus de 2750associations de donneurs particulirement
engags dans la promotion du don, regroupant environ 750000donneurs ou
adhrents. Cette force associative est structure sur le plan local, dpartemental, rgional et national au sein de la Fdration franaise pour le don de sang
bnvole (FFDSB) .
Lorganisation des collectes rpond des critres strictement dfinis par les
bonnes pratiques transfusionnelles. Les conditions de ralisation de la collecte doivent faire lobjet dune valuation pralable, sur la base dun cahier
des charges qui prend en compte des critres de scurit, de luminosit, de
1. Don du sang et produits sanguins
11
confidentialit, de surface, de confort ou encore daccessibilit. Le public sollicit doit tre en mesure de comprendre les enjeux de lentretien pr-don. Il
doit adhrer aux principes thiques de volontariat et de bnvolat, incluant
labsence de compensation horaire autre que la rcupration mdicalement
ncessaire et labsence de bnfice secondaire attendu, sous quelque forme
que ce soit (test de dpistage, collation).
Lapplication et la gestion de ces dispositions sont contrles rgulirement
lors des inspections sanitaires ralises par lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (Afssaps).
tapes du don
Quels que soient le lieu et le type de don, quatre tapes sont ncessaires sa
ralisation.
Accueil
Cest la phase denregistrement du donneur et de prparation lentretien
pr-don. La rglementation impose la lecture dun certain nombre dinformations visant porter la connaissance du candidat au don les lments
ncessaires un consentement clair, mais galement la comprhension
des enjeux de scurit transfusionnelle lis la qualit des donnes de len
tretien pr-don.
Un questionnaire mdical est rempli par le candidat au don. La forme et le
contenu de ce questionnaire sont dfinis par une dcision du directeur gnral
de lAfssaps, parue au Journal officiel de la Rpublique franaise.
Entretien pr-don
En France, lentretien avant chaque don est ralis par un mdecin, lequel
doit acqurir, dans les deux annes suivant la prise de poste, une qualification
complmentaire: diplme de mdecine du don, capacit en technologie transfusionnelle, diplme universitaire de transfusion sanguine ou diplme dtudes
spcialises complmentaires en hmobiologietransfusion.
Les critres de slection des donneurs sont dfinis par arrt ministriel
rvis chaque anne. Ils font lobjet dune harmonisation lchelon europen, sur la base dune directive publie en 2004. Lobjectif de lentretien
pr-don est de cibler les situations prsentant un risque de mauvaise tolrance du prlvement (pour la scurit du donneur) ou un risque transfusionnel (pour la scurit du receveur). La prvention dun risque transfusionnel concerne surtout la rduction des infections post-transfusionnelles.
Cette tape demeure importante pour garantir le plus haut niveau de scurit des produits sanguins. Le suivi de son efficacit fait lobjet dune valuation rgulire par lInstitut de veille sanitaire (InVS), partir de lanalyse
des informations obtenues lors des consultations des donneurs dpists
positifs pour lun des marqueurs de maladies transmissibles recherchs sur
chaque don.
12
La scurit du donneur repose sur:

prvention dune anmie (ou son aggravation) par le contrle du taux
dhmoglobine avant le don;
la prvention dune dcompensation cardiovasculaire, par la mesure de la
pression artrielle et la recherche dantcdents cardiovasculaires;
la prvention dune complication hmorragique locale par la recherche
dantcdents personnels de coagulopathies;
la prvention de laggravation dune pathologie chronique, volutive, et susceptible dtre dcompense par le prlvement dun volume sanguin qui
peut atteindre 16% du volume circulant pour un don de plasma;
la prvention dune raction allergique, dans lhypothse o lallergne
serait utilis dans le processus de prlvement (par exemple, loxyde
dthylne).
La scurit du receveur repose sur:
la prvention de la transmission dagents bactriens par la recherche dun
pisode fbrile ou dune infection avre dans lhistoire rcente du candidat au don. Un dlai de 2semaines est requis aprs une fivre suprieure
38C;
la prvention de la transmission dagents viraux, par la recherche dune exposition un risque dinfection. Elle vise viter le prlvement dun donneur
dans une situation o le virus ne serait pas dtect par les examens biologiques de la qualification du don. Pour les principaux virus transmissibles par
le sang, cela pourrait correspondre deux types de situations:
la premire correspondrait la non-dtection dun virus dpist par les
examens rglementaires: une contamination rcente (priode de silence
biologique) ou une infection par un virus variant. La prvention de la
transmission de ces agents repose donc sur lidentification des sujets
particulirement exposs ces infections. Lentretien recherche systmatiquement des comportements risque rcents: partenaire occasionnel,
nombre de partenaires, relations sexuelles non protges, comportement risque ou sropositivit du partenaire. En raison de la forte prvalence de certaines infections transmissibles par le sang (VIH, virus de
lhpatiteB, syphilis) au sein de cette population, les relations sexuelles
entre hommes constituent une contre-indication permanente au don du
sang,
la seconde situation correspondrait un virus pour lequel aucun test
de dpistage nest ralis. Elle conduit prendre certaines mesures
temporaires ds la dclaration de foyers pidmiques pour certaines
infections (West Nile Virus, chikungunya, etc.). Ces mesures reposent
essentiellement sur des critres gographiques, avec un ajournement
temporaire aprs le sjour dans une zone endmique;
certaines mesures visent limiter la transmission dun agent transmissible par le sang ds le dbut de son mergence. Elles sont fondes sur
le principe de prcaution en cartant du don du sang des personnes
la
13
e xposes un risque majeur de transmissions dun agent pathogne

par voie sanguine. Un antcdent dusage de stupfiants ou de produits
dopants par voie intraveineuse, un antcdent dallogreffe, de xnogreffe
ou de transfusion par des produits sanguins labiles constituent une
contre-indication permanente au don,
lentretien recherche enfin des situations dexposition au sang dans les quatre
derniers mois, comme un piercing, un tatouage, une exposition nosocomiale ou un accident dexposition au sang (professionnel ou non). Ces
ajournements temporaires visent la prvention de la transmission du virus
de lhpatiteC;
la prvention de la transmission dagents parasitaires repose sur la recherche
dantcdents de parasitoses susceptibles dtre transmises par voie sanguine
(paludisme, toxoplasmose, trypanosomiase amricaine, leishmaniose, babsiose), un ajournement du don de 4mois aprs un sjour en zone dendmie
palustre ou chagasique, et la prescription de tests srologiques spcifiques
lissue de ce dlai;
la prvention de la transmission des prions est une proccupation sanitaire
majeure depuis lmergence du variant de lagent de la maladie de Creutzfeldt-Jakob, secondaire lpizootie dencphalopathie spongiforme bovine
ayant svi entre 1980 et 1996. Labsence de test de dpistage sanguin et
de techniques physico-chimiques dlimination des prions impose le respect
du principe de prcaution dans lidentification des critres de contre-indication au don. En complment des mesures gnrales grant lmergence
dun risque infectieux, les situations suivantes reprsentent autant de contreindications permanentes: sjours cumuls de plus dune anne dans les les
Britanniques entre 1980 et 1996, antcdent familial dencphalopathie
spongiforme subaigu transmissible, traitement par hormone de croissance
extractive avant 1989, intervention neurochirurgicale ou ophtalmique avant
le 1eravril 2001;
certaines dispositions complmentaires relvent galement du principe de
prcaution: traitement par molcules effet tratogne dmontr, dsensibilisation par voie sous-cutane, antcdent de noplasie;
la qualit des produits sanguins requiert enfin la recherche de certaines
informations : consommation rcente de traitement effet anti-agrgant
plaquettaire, antcdents personnels de pathologies des cellules sanguines
ou danomalies de la coagulation;
lhmochromatose gntique nest pas une contre-indication au don.
Cependant, afin de garantir le respect des rgles de volontariat et lab
sence de bnfice secondaire, la transformation de lindication de dpltion sanguine en don de sang nest autorise que dans un centre de sant
de lEFS ou du CTSA. Toutes les autres conditions du don doivent tre
respectes, en dehors des limitations dintervalle et de frquence des prlvements.
14
Don du sang et homosexualit masculine

Le trs haut niveau de scurit de la transfusion sanguine dans les pays industrialiss conduit dsormais un effet inattendu il y a encore quelques annes:
les critres pidmiologiques de participation au don du sang, lorsquils touchent la vie prive et aux modes de vie, sont de plus en plus contests. Il
est souvent ncessaire de rappeler que, dune part, les produits sanguins ne
peuvent pas encore bnficier de techniques de destruction des virus, et que,
dautre part, les tests de dpistage ne peuvent pas dtecter une contamination
rcente. Le risque rsiduel de contaminer un malade par le VIH lors dune transfusion est infime, de lordre dun cas par an.
Depuis 2002, trois directives europennes ont t publies, qui ont pour objet
de dfinir les rgles de scurit minimales dans les pays de lUnion europenne.
Celle de 2004 comporte une annexe qui dfinit les critres minimaux de slection des donneurs mettre en uvre pour assurer la scurit transfusionnelle.
Une partie de ce texte voque les risques dinfection transmissible par transfusion. Elle prvoit notamment deux types de contre-indication mettre en
uvre:
la premire concerne les personnes dont le comportement sexuel ou lactivit professionnelle expose au risque de contracter des maladies infectieuses
graves transmissibles par le sang. Cette contre-indication est temporaire;
la seconde concerne les personnes haut risque de maladie transmissible
par le sang: cest une contre-indication permanente.
Chaque pays de lUnion europenne a d traduire ces directives dans son droit
national et interprter ces deux situations en fonction de ses propres donnes
pidmiologiques.
En France, lanalyse annuelle des dcouvertes de sropositivit VIH analyses
par lInstitut de veille sanitaire (InVS) montre que lincidence des infections
VIH est 200fois plus leve au sein de la population homosexuelle masculine,
comparativement la population htrosexuelle. La prvalence de linfection
VIH atteint 18% dans des lieux de rencontre gays parisiens (enqute Prvagay,
2009) versus 0,2% dans la population gnrale. Ces donnes ont conduit le
ministre de la Sant maintenir lajournement permanent du don du sang des
hommes ayant eu des relations sexuelles avec des hommes.
Pourtant, cette mesure mal comprise et mal accepte est contourne. Entre 2005
et 2008, la moiti des sroconversions VIH dcouvertes loccasion dun don de
sang concernaient des donneurs ayant reconnu la pratique de relations homosexuelles, mais uniquement lannonce de la sropositivit. Ce constat inquite
car ces sroconversions chez des sujets homosexuels psent pour 50% dans le
calcul du risque rsiduel actuel de transmission du VIH sur cette priode.
Un dbat dexperts porte sur les consquences dune ouverture du don du sang
aux homosexuels : conduirait-elle une augmentation du risque de contami
nation? Ou, au contraire, une meilleure adhsion aux contraintes de scurit
des transfuss? Ce dbat est aujourdhui sur la place publique, et les interve
nants sont multiples : mdecins, politiques, associations identitaires, associations de malades, reprsentants de la socit civile, simples citoyens. Il faudra
trouver la meilleure issue possible pour le million de patients dont la vie dpend
des produits issus du sang.
15
En 2002, le Comit consultatif national dthique rappelait quune institution

charge de la collecte du sang devait prendre garde ne pas stigmatiser une
population dans ses pratiques et dans ses documents de promotion du don;
il rappelait dans le mme avis que le don du sang nest pas un droit, mais une
forme de devoir dassistance, intgrant les obligations vis--vis de la personne
assiste.
Prlvement
Les points critiques matriser lors de lacte de prlvement sont:
lidentification des tubes chantillons et des compartiments qui contiendront
les diffrents produits sanguins, par un numro dont lunicit est garantie
sur le plan national. Ce numro sera le support de la traabilit des produits
sanguins issus du don;
la prvention de lintroduction, dans le produit sanguin, de bactries de la
flore cutane au moment de la ponction. Cette tape repose sur une procdure rigoureuse de dsinfection du site de ponction et sur la matrise du
risque bactrien au niveau de lenvironnement proximal de lacte (antisep
sie des mains, rgles dhygine, nettoyage du matriel). Tous les dispositifs
de prlvement disposent dun circuit de drivation des quarante premiers
millilitres prlevs vers une poche de recueil. Cette mesure rduit significativement le risque de contamination bactrienne du sang recueilli pour la
prparation des produits sanguins;
un document dinformation post-don est remis chaque donneur. Il invite
ce dernier signaler tout vnement nouveau remettant en cause la qualit
des produits sanguins issus du don et survenant dans les deux semaines suivantes. Cette mesure vise bloquer les produits sanguins prlevs en priode
dincubation dune infection bactrienne.
Surveillance post-don
Agrmente dune collation, cette tape permet de sassurer de la bonne tolrance du prlvement.
Diffrents types de dons

On distingue deux types de dons: le don de sang total et le don par aphrse.
(tableaux 1.1 et 1.2)
Le don de sang total correspond au prlvement de 480mL de sang veineux
et permet la prparation dun concentr de globules rouges, dune unit de
280mL de plasma destin au fractionnement et dun concentr de plaquettes
standard.
Le don par aphrse permet le prlvement de tous types de produits sanguins:
concentr de globules rouges, plasma, plaquettes, granulocytes. Lavantage de
la technique daphrse rside dans lobtention dun composant sanguin prlev
en plus grande quantit, avec obtention de ces produits partir dun seul donneur, que lon peut ventuellement slectionner en fonction dune compatibilit
ge minimal
ge maximal
Poids ou volume
sanguin total
(VST) minimal
Volume maximal
prlev
Sang total
70 ans
50 kg
Plasma
65 ans
Plaquettes
ou
Plaquettes
+plasma
Frquence
annuelle
maximale*
Critres biologiques rglementaires
500 mL sans dpas- 10 min

ser 13% du VST
H: 6
F: 4
Hmoglobine: H
: 13 g/dL;
F: 12 g/dL
50 kg

ser 16% du VST
24
Hmoglobine**: H: 13 g/dL;

F: 12 g/dL
Protides 60 g/L
65 ans
50 kg

ser 13% du VST
12
50 ans
50 kg

ser 13% du VST
2***
Protides 60 g/L
Plaquettes 150 G/L
Hmoglobine: H
13 g/dL;
F12 g/dL
TP et TCA normaux
Hmoglobine: H
13 g/dL;
F12 g/dL
Globules rouges
65 ans
VST 5L
450 mL
30 min
H:3
F:2
Hmoglobine 14 g/L
Ferritine > 20 ng/mL
Concentr
rythrocytaire
et plasma
65 ans
50 kg

ser 13% du VST
H: 6
F: 4
Hmoglobine : H
: 13 g/dL ;
F: 12 g/dL
Protides 60 g/L
Concentr
rythrocytaire
et plaquettes
65 ans
50 kg

ser 13% du VST
H: 6
F: 4
Hmoglobine: H
13 g/dL ;
F12 g/dL
Plaquettes 150 G/L
Protides 60 g/L
Granulocytes
18ans
Dure
moyenne
Un mme donneur peut associer diffrents types de dons, sans dpasser vingt-quatre dons annuels dans le respect des limites fixes pour chaque type de dons.
Pour le don de plasma, une drogation mdicale est possible pour des valeurs comprises entre 11et 12g/dL (chez la femme) ou entre 12et 13g/dL (chez lhomme).
*** Dans des situations immunologiques particulires, le nombre de dons peut tre port quatre.
**
Critres
rglementaires
daptitude au
don
16
Tableau 1.1
Critres rglementaires daptitude au don
Don suivant
Sang total
Don daphrse simple

Plasma
Globules
blancs
Aphrse
simple de
globules
rouges
Plaquettes
+plasma
Plaquettes
+globules
rouges
Plasma
+globules
rouges
Concentr de plaquettes
daphrse (CPA)
Plasma
Granulocytes
Aphrse de globules rouges
16
16
16
16
Plaquettes +plasma
Plaquettes +globules rouges
Plasma +globules rouges
Sang total
Don
daphrse
combine
CPA
Don prcdent
Don daphrse simple
Don daphrse combine
Tableau 1.2
Intervalles entre deux dons (semaines)
17
18
immunologique avec le receveur (aphrse de globules rouges, de plaquettes ou

de granulocytes). Le don de plasma par aphrse assure galement lapprovisionnement complmentaire ncessaire au fractionnement des protines plasmatiques (albumine, immunoglobulines, fractions coagulantes), car le plasma issu
des dons de sang total ne suffit pas rpondre lvolution de ce besoin.
Hmovigilance et don du sang

Les donneurs font lobjet dune surveillance sur divers aspects de la scurit du
don ou de la transfusion. En effet, certains vnements indsirables peuvent
survenir loccasion dun don. Ces incidents peuvent tre locaux (hmatome,
lsion nerveuse, ponction artrielle, plus exceptionnellement veinite ou thrombose) ou gnraux (malaise vagal, syncope avec risque traumatique, ttanie lie
la rinjection de citrate en aphrse). Les accidents les plus graves pourraient
tre lis une raction anaphylactique chez un donneur sensibilis loxyde
dthylne, la rvlation dune pathologie cardiovasculaire mconnue, ou
une intoxication massive au citrate. Les vnements indsirables svres survenant loccasion dun don sont dclars lAfssaps.
Les donneurs chez lesquels un marqueur dagent transmissible est dcouvert positif loccasion dun don sont revus en consultation par un mdecin
de ltablissement de transfusion. cette occasion, diverses informations sont
recueillies, relatives au mode de transmission probable de lagent infectieux en
cause. Ces informations sont transmises lInVS pour analyse: ce suivi pidmiologique assure une veille sur le mode de slection des donneurs et permet
de mesurer chaque anne le risque rsiduel de transmettre une infection virale
par transfusion pour le VIH, le VHB, le VHC et lHTLV-I.
19
1.2 Prparation des produits

sanguins labiles
Aujourdhui, la thrapeutique transfusionnelle repose sur lutilisation de produits sanguins labiles (PSL) obtenus aprs des tapes dites de prparation
des PSL. Ces tapes visent concentrer le principe actif et napporter au
malade que ce dont il a besoin. Lemploi du sang total comme produit usage
transfusionnel est encore largement rpandu dans les pays en voie de dvelop
pement. Cependant, son efficacit est limite, et il nest pas mme de rpondre avec toute lefficacit souhaite aux attentes de la transfusion qui cherche
assurer le transport de loxygne dans les anmies ou corriger les troubles
du saignement et/ou de la coagulation. Offrir aux patients le compos du sang,
concentr , dont il a besoin est aujourdhui possible. Lobtention des PSL
par des mthodes de prparation permet de prserver les qualits de chaque
compos du sang grce la mise en uvre de techniques de recueil, de slection, de purification et de conservation propres chacun dentre eux. Obtenir
plusieurs produits sanguins partir dun don de sang sinscrit en outre dans
une dmarche thique dautosuffisance en PSL et de valorisation du don. Ainsi,
partir dun don de sang total pourront tre extraits un concentr de globules
rouges, une couche leuco-plaquettaire qui entrera dans la composition dun
mlange de concentr de plaquettes (MCP) et un plasma qui entrera dans la
composition des mdicaments drivs du sang.
Les conditions de conservation des PSL obtenus permettent leur transport
et garantissent leur disponibilit en quantit et en qualit, par la constitution
de rserves disponibles au plus proche des tablissements qui le ncessitent,
et donc des malades. Ltablissement franais du sang (EFS) assure, sur ses
plateaux techniques, la prparation des PSL. Cette activit, encadre par une
rglementation stricte, doit rpondre des rgles de bonnes pratiques transfu
sionnelles et au respect des caractristiques des PSL. Chaque plateau technique
satisfait des normes de qualit et est certifi a minima ISO 9001-V2000.
Lactivit de prparation des PSL sintgre dans la chane transfusionnelle
entre le prlvement et la distribution des produits. Elle dpend, en amont, du
prlvement (quantit et qualit des produits prlevs) et, en aval, des activits
de distribution et de dlivrance. Paralllement la prparation, lactivit de
qualification biologique du don sintgre dans la chane au mme niveau
(chronologique) et vient en appui de la prparation en tant que composante de
la validation de conformit des PSL (figure 1.1).
Les objectifs atteindre sont schmatiquement: lobtention dune quantit en principe actif suffisante et optimale pour un usage transfusionnel par
poche (quantit dhmoglobines, quantit de plaquettes, concentration en
protines et en facteurs de coagulation); la prservation de la viabilit et de
lactivit de ce principe actif, par la rduction des altrations due aux
stockages ; la prvention du risque de contamination et de prolifration
des agents pathognes. La standardisation des techniques, la matrise des
procds de prparation sont les moyens dobtenir une production homogne partir de dons.
20
Figure 1.1
Chane transfusionnelle.
Mthodes de prparation
La dmarche de prparation des PSL est base sur la ralisation de processus
divergents qui, partir dune matire premire, permettent dobtenir les produits finis, ce qui peut tre oppos la fabrication de mdicaments, lesquels
mettent gnralement en uvre des processus convergents ncessitant lassociation de matires premires pour la fabrication de produits finis.
Lobtention de composs sanguins spcifiques peut seffectuer par des techniques daphrse, qui consistent sparer les composants du sang au cours
mme du prlvement et donc prparer directement et en un seul temps les
composs sanguins. Laphrse fait appel des matriels nomms sparateurs de cellules. Il est ainsi possible dobtenir par aphrse un plasma associ
soit un concentr de plaquettes soit un concentr de globules rouges, ou
encore un concentr de globules rouges et un concentr de plaquettes, ou simplement lun des trois produits partir du prlvement de sang total recueilli
au pli du coude du donneur. Les produits issus de cette technique possdent
une quantit de principes actifs suffisante pour tre utilise directement en
thrapeutique transfusionnelle. Le plasma issu daphrse est la source unique
de matire premire permettant la prparation de plasma viro-attnu.
Une autre possibilit consiste prlever le sang total, les PSL tant obtenus
dans un second temps, aprs mise en uvre des procds de prparation.
Principaux procds utiliss en prparation des PSL

Dispositif de prlvement du sang total usage
unique
Bien quil ne soit pas proprement parler un procd de prparation part entire,
le dispositif de prlvement usage unique revt une importance capitale dans la
prparation des PSL. Il permet, grce sa configuration et ses qualits, de:
raliser les tapes de prparation (poches plastiques dformables);
assurer la fabrication des produits sans rompre le systme clos;
raliser les tapes de dleucocytation en ligne;
21
orienter
la prparation de produits en fonction de sa configuration;

en prparation des tapes de transformations (ajout de solutions de
conservations);
aider la conservation des produits (plastique plaquettes);
simplifier les tapes de stockage et de transport des produits.
Deux configurations sont principalement utilises. Lune intgre un filtre per
mettant la dleucocytation du sang total, puis la prparation dun concentr
globulaire dleucocyt et dun plasma dleucocyt. Lautre permet, aprs sparation des composs sanguins par les procds de prparation, la filtration et
lobtention dun concentr globulaire et dun plasma dleucocyt, ainsi quune
poche de couche leuco-plaquettaire. Quel que soit le systme, une solution de
conservation est systmatiquement ajoute au concentr g
lobulaire.
raliser
Centrifugation
La centrifugation est un procd physique utilis pour acclrer la sparation
dlments ou de phases grce aux diffrences de densit, de forme et de masse
des constituants soumis au champ centrifuge. La vitesse de migration dune
particule dans un liquide va tre influence principalement par la densit de la
particule et sa forme, la densit du liquide, la temprature, la force centrifuge
relative. On ralise, par une opration mcanique, la sparation de phases de
densits diffrentes pouvant ensuite tre rcupres.
La force centrifuge relative(g), les temps dacclration, de plateau, de freinage, les pentes et seuils de freinage ou dacclration ou des valeurs dintgrales de centrifugation sont autant de paramtres pour raliser, dune faon
reproductible et prcise, la sparation des lments figurs du plasma dans une
poche de sang total (tableau 1.3).
Tableau 1.3
Obtention des PSL en fonction de critres de centrifugation
Volume moyen
1015/L
Diamtre (mm)
Plaquettes
24
1,058
Leucocytes
230470
7,530
1,0621,089
rythrocytes
87
1,100
Plasma
Densit (g/mL)
1,026
On dfinit deux grands types de centrifugation:

centrifugation de type dure, qui spare, partir du sang total, le plasma
des hmaties et, linterface de ces deux phases, une fine couche constitue
des leucocytes et thrombocytes (couche leuco-plaquettaire). Dans ce cas de
figure, un champ centrifuge et des acclrations leves sont appliqus aux
cellules sanguines;
la
22
la
centrifugation de type douce, qui met en jeu des acclrations et un

champ centrifuge relativement faible. Ce type de centrifugation permet
dobtenir, partir dune poche de sang total, un concentr globulaire et un
plasma riche en plaquettes. Actuellement, ce type de centrifugation est utilis
essentiellement pour lobtention en solution (plasma ou liquide de conserva
tion) des concentrs de plaquettes (tableau 1.4).
Tableau 1.4
Obtention de diffrents PSL selon le type de centrifugation
Vitesse de
centrifugation
(t/min)
Dure
Acclration
+
Plateau
(min, sec)
Freinage
(min, sec)
Exemple de
produits obtenus
Centrifugation
dure
3900
5000
12930
2930
Concentr de
globules rouges
Plasma
Couche leucoplaquettaire
Centrifugation
douce
1300
600
15900
7910
Concentr de
globules rouges
Plasma riche en plaquettes
et/ou
Mlange de
concentr de
plaquettes
Sparation ou dcantation des produits sanguins

Cette tape succde la centrifugation et a pour objectif de sparer physiquement les diffrents constituants du sang en autant de poches de recueil. partir
dune poche de sang total, il est possible dobtenir, en fonction du type de prlvement ralis: une poche de plasma, une poche de concentr de globules
rouges et, potentiellement, une poche de couche leuco-plaquettaire.
Cette tape est aujourdhui ralise grce des appareils semi-automatiques,
leur fonction tant multiple. Ils sparent et recueillent les constituants du sang aprs
centrifugation, sans rompre le systme clos, mais aussi ajoutent automatiquement
une solution de conservation sur les concentrs globulaires. Ils permettent aussi
lobtention de poches de couches leuco-plaquettaires standardises en termes de
volume, dhmatocrite et de quantit dhmoglobine rsiduelle et, de fait, permettent denvisager lobtention, large chelle, de MCP standard dleucocyts.
Dleucocytation des produits sanguins labiles

Lobjectif est dliminer aseptiquement la majeure partie des leucocytes par filtration. Cette opration met en uvre un matriau filtrant pour une rtention
23
slective des leucocytes, en prservant les lments cellulaires ou plasmatiques.

En France, la dleucocytation est ralise systmatiquement sur tous les produits cellulaires depuis 1998 et depuis 2001 pour les produits plasmatiques. Les
normes (caractristiques des PSL) prcisent que le taux de leucocytes rsiduels
ne doit pas dpasser 1106 pour les produits sanguins homologues cellulaires,
pour au moins 97% de la production, et 1106/L pour le plasma destin au
fractionnement, et104/L pour le plasma usage thrapeutique, pour au moins
95% de la production. En dehors du fait que la prsence de leucocytes dans
les PSL peut accentuer les lsions de conservation des globules rouges et des
plaquettes, lintrt de la dleucocytation est li au fait que, sur le plan clinique,
les leucocytes peuvent tre lorigine de nombreux effets iatrognes: ractions
dintolrance immdiate type de frissonshyperthermie, transmission directe
de micro-organismes (virus, bactries), ractivation virale chez le receveur,
stimulation allognique dans les systmes de groupes sanguins ports par les
leucocytes, raction du greffon contre lhte (GVH) aigu chez les receveurs
immunodprims, tat dimmunosuppression post-transfusionnelle. Les bnfices attendus sont par consquent multiples: prvenir lallo-immunisation antiHLA et les ractions de type frissonshyperthermie, rduire le risque dapparition
dtat rfractaire aux transfusions de plaquettes, amliorer la survie du greffon
aprs transplantation dorgane, prvenir la transmission de virus (CMV, EBV,
HTLV-I), prvenir le risque bactrien (Yersinia entercolitica).
De nombreuses techniques ont t dveloppes pour liminer les leucocytes
des PSL. Des mthodes bases sur des techniques de centrifugation, sdimentation, centrifugation/lavage, conglation/dconglation et filtration ont t pratiques avec plus ou moins de rsultats. Actuellement, les techniques de filtration
sont majoritairement employes. Elles sont en effet adaptes une utilisation
large chelle et ont prouv leur capacit produire des PSL rpondant aux
caractristiques en vigueur.
On distingue la filtration en profondeur et la filtration cran.
La filtration en profondeur est adapte la dleucocytation des produits cellulaires. Le mdia filtrant est constitu gnralement dun maillage de fibres non
tisses (polyester) ou de couches de matriaux semi-poreux (polyurthane). La
structure des mdias filtrants (fibres fines) permet daugmenter la surface du
mdia, ce qui favorise la liaison des leucocytes en optimisant les pertes en cours
de filtration. Les filtres dleucocyter sont gnralement constitus de pr-filtres de texture grossire assurant la rtention des gels gnrs en cours de
conservation (leucocytes dgnrs, lipides insolubles), de filtres moyens de
texture fine (rtention des grosses particules et micro-agrgats), de filtres fins
de texture trs fine (rtention des leucocytes libres). Les mcanismes mis en
jeu lors de cette tape sont multiples, complexes et mal connus. Il sagit de
mcanismes physiques (interception des leucocytes sur la fibre, phnomne
de tension de surface, densit de charge) et de mcanismes dordre biologique
(adhsion cellulaire, interaction cellulecellule). Ils sexpriment, lors de la filtration des concentrs de globules rouges ou du sang total, par un pigeage
passif des leucocytes, une adhsion directe des leucocytes aux fibres du filtre, et
une adhsion directe des plaquettes aux fibres qui, en sactivant, interagissent
et pigent les leucocytes (granulocytes). Un traitement de surface du mdia
24
filtrant permet la ralisation de filtres adapts la dleucocytation des concentrs de plaquettes.

La filtration cran est adapte la dleucocytation du plasma. Le filtre est
ici constitu dune membrane dont la taille des pores permet le passage des
protines plasmatiques en retenant les cellules prsentes dans le plasma. On
obtient alors un plasma rpondant aux caractristiques voulues en termes de
plaquettes et leucocytes rsiduels.
La filtration pour dleucocytation est ainsi une tape sensible lors de la
prparation des PSL. Des paramtres tels que lge du produit, les dbits, la
temprature de filtration, lamorage, le rinage doivent tre matriss.
Conglation du plasma
Cette opration unitaire de production sadresse principalement aux plasmas
issus de sang total ou daphrse. Cest une tape critique dans la conservation
de certains facteurs de coagulation, comme le facteurVIII. Ce procd met en
uvre des quipements lectriques et des fluides cryogniques. La vitesse de
refroidissement doit tre aussi rapide que possible. titre dexemple, on admet
quune temprature de 30C au cur dun plasma en moins de 60minutes
conserve la qualit du plasma.
Attnuation virale et bactrienne des PSL

Les techniques dinactivation des agents pathognes dans les PSL apparaissent
comme la nouvelle stratgie de scurit transfusionnelle face au risque infectieux. Diffrentes techniques sont en cours de dveloppement, ou dj valides
et utilises en France, mais elles ne sappliquent quaux plasmas ou aux concentrs plaquettaires. Les mcanismes daction, ainsi que lefficacit dinactivation et
dattnuation des agents pathognes, varient selon les techniques. Chacune constitue un procd compos doprations unitaires dont il faut sassurer de la matrise,
afin de garantir la qualit et lefficacit transfusionnelle du produit trait.
Mcanismes daction des mthodes dinactivation des agents

pathognes dans les PSL
Le principe de toute technique dinactivation est dutiliser un agent inactivant
capable de dtruire ou de rduire la charge infectieuse dagents pathognes
prsents dans le PSL, quils soient intracellulaires ou extracellulaires. Ces techniques doivent de plus viter toutes altrations chimiques ou biologiques significatives des produits thrapeutiques. Ainsi, leur efficacit est base sur la destruction cible dun lment fonctionnel de lagent pathogne, cet lment
tant absent ou nintervenant pas dans la fonctionnalit du compos sanguin.
La plupart des techniques dinactivation utilisent des agents ayant pour
cible les membranes ou les enveloppes des agents pathognes ou leurs acides
nucliques. Les molcules dtruisant les membranes ou les enveloppes (tels
les solvants organiques et les dtergents) ne peuvent tre utilises que pour
les produits acellulaires et sont inefficaces contre les virus non envelopps. Les
agents aux mcanismes daction cibls sur les acides nucliques (tels les produits
chimiques photosensibles ou les agents alkylants) ont un spectre dutilisation
25
potentiellement plus large. Les synthses fonctionnelles par blocage de la

transcription et de la translation, ainsi que la prolifration par blocage de la
rplication des agents microbiens prsents, sont stoppes sans altrer pour
autant les membranes des produits cellulaires thrapeutiques. Ainsi, la plupart des agents pathognes comme les virus, les bactries, les champignons
ou les parasites, ainsi que les leucocytes du donneur, peuvent tre dtruits.
Ces techniques dinactivation, agissant sur lintgrit des acides nucliques,
doivent galement assurer une absence de toxicit des produits transfuss.
moins que lagent inactivant utilis ne soit inoffensif pour la sant humaine
diverses doses dexposition, les quantits rsiduelles du produit doivent tre
limines, ou rduites, ou transformes, en produits secondaires inoffensifs.
De manire gnrale, lvaluation de linactivation virale repose sur la quantification de la charge virale avant et aprs application du procd. En pratique,
lattnuation virale est exprime en log dpltion , la charge virale avant
et aprs traitement tant note sur une chelle logarithmique. Cest ainsi que
lon parle dune inactivation de 6 logs lorsque, pour une charge virale dun
milliard (109) de particules virales/mL avant traitement, on dtecte moins de
1000(103)particules virales/mL aprs traitement.
Techniques photochimiques
Elles utilisent une molcule photosensible et un rayonnement lectromagntique. Sous laction de ce rayonnement, la molcule est transforme en un photoproduit qui agit de manire irrversible sur les acides nucliques. Leur mode
daction varie en fonction des techniques.
Amotosalen-HCl +UVA (technique Intercept): cette technique dinactivation
est utilisable sur les concentrs plaquettaires et le plasma. Lamotosalen-HCl est
une molcule appartenant la famille des psoralnes. Ce sont des composs
actifs dorigine vgtale, connus depuis longtemps comme molcules photosensibles. Du fait de leur structure plane et de leur faible poids molculaire, la
pntration de ces molcules travers les membranes plasmiques est facilite.
Lamotosalen-HCl a pour proprit de se fixer au niveau de la rgion hlicodale des acides nucliques doubles brins ou simple brin, et sintercale entre
les bases azotes pyrimidiques. Une exposition au rayonnement de type UV-A
(320400nm) dclenche une raction photochimique, laquelle fixe par liaison
covalente les molcules photo-actives aux bases pyrimidiques. Les doubles
brins et les simples brins dacides nucliques se trouvent ds lors fixs entre
eux par de multiples liaisons covalentes (1liaison toutes les 83paires de bases).
Les photoproduits de la raction sont rapidement expulss de ces structures
macromolculaires. Une incubation prolonge avec un compos adsorbant
(46 heures) permet dliminer lamotosalen rsiduel, ainsi que les photoproduits secondaires. Lamotosalen-HCl se fixe galement sur les lipides et les
protines. Environ 15 % de lamotosalen-HCl initial se fixe sur les protines
plasmatiques et les plaquettes, mme aprs avoir effectu la rduction de
lamotosalen rsiduel et des photoproduits, la majorit de lamotosalen tant
li aux lipides et 1 2% aux protines. Du fait de lactivation de lamotosalenHCl par le rayonnement ultravioletA, qui est absorb par lhmoglobine, cette
technique ne peut sappliquer aux concentrs de globules rouges, mais elle est
26
efficace sur le plasma et les concentrs plaquettaires. Elle inactive un large spectre dagents pathognes (virus envelopps et non envelopps, bactries, parasites) et les leucocytes rsiduels: linactivation des lymphocytesT est en effet
suprieure 5logs, et la technique dgrade plus de paires de base (1sur83)
que lirradiation par rayonnement gamma (1sur 37000).
Viro-attnuation du plasma par le bleu de mthylne: le colorant bleu de
mthylne est une phnothiazine. Il prsente une affinit pour les acides
nucliques (paires guaninecytosine). Aprs absorption dnergie lumineuse, une raction photodynamique produit des formes doxygne actives
entranant la dnaturation irrversible des acides nucliques et de certaines protines. La rplication et la transcription de lADN/ARN viral sont
ainsi inhibes. Lenveloppe lipidique des virus envelopps possde une
haute affinit pour le bleu de mthylne. Le colorant, localement concentr, rend ces virus sensibles la photo-inactivation. Le colorant ntant
pas actif sur les pathognes intracellulaires, des stratgies de lyse cellulaire
(conglationdconglation) ou de dpltion cellulaire sont dployes.
Technique biochimique: le plasma viro-attnu par

solvantdtergent (PVA-SD)
La mthode dinactivation virale par solvantdtergent, utilise depuis 1985,
sur les produits drivs du fractionnement plasmatique, a pu tre applique au
plasma thrapeutique, car elle sest avre trs efficace dans linactivation des
virus envelopps. Depuis 1992, lunit de production de Bordeaux fournit la
France en PVA-SD. La dmonstration de la viro-attnuation y est fonde sur des
tudes de validation in vitro et des tudes in vivo chez le chimpanz. Les agents
infectieux utiliss pour la ralisation de ces tudes sont des virus reprsentatifs
de la majorit des virus potentiellement impliqus, ou ayant t impliqus, dans
les cas de transmissions virales transfusionnelles. Sur la base des tudes de validation, il apparat que le processus de production du PVA-SD:
est considr comme trs efficace sur les virus envelopps potentiellement
prsents dans le plasma, notamment vis--vis du VIH-1/2, de lHTLV-I/II, des
virus de lhpatiteB etC et du CMV;
est sans action sur les virus nus. Cependant, des essais ont montr que certaines tapes du processus (limination des inactivateurs) saccompagnent
dune limination de certains agents infectieux. En outre, le mlange des
plasmas entrane la prsence danticorps dans le produit, anticorps qui neutralisent certains agents infectieux, notamment des virus nus comme le VHA
et le parvovirus B19;
ne comporte pas de risque de transmission du parvovirus B19, la recherche
des acides nucliques de ce virus tant effectue sur chaque plasma entrant
dans la composition du pool;
limine le risque de transmission du VHA, car la norme de la pharmacope
europenne concernant le titre danti-VHA neutralisant est constamment respecte avec les plasmas prlevs en France( 2000mUI/mL);
limine les bactries, le processus de production incluant une filtration strilisante.
27
Mise en uvre des procds de viro-attnuation

surlesconcentrs de plaquettes
La technique Intercept a t valide par lAfssaps pour les concentrs plaquettaires daphrse dleucocyts (CPAD-IA) et les mlanges de concentrs
de plaquettes standard dleucocyts (MCPSD-IA) , avec des caractristiques
dfinies au Journal officiel. Les CP, avant traitement, ont un contenu plaquettaire
compris entre 21011 et 71011plaquettes. Celles-ci sont en suspension dans
une solution additive (Intersol), et le plasma rsiduel est compris entre 32et
47 %, vitant ainsi une fixation importante de lamotosalen-HCl sur les protines plasmatiques. Les rayonnements UV tant absorbs par lhmoglobine,
la concentration en globules rouges rsiduels dans le concentr plaquettaire
ne doit pas excder 4 106 hmaties/mL, afin de garantir une illumination
efficace. Un dispositif mdical usage unique est connect aux concentrs plaquettaires et permet deffectuer les oprations unitaires du procd Intercept:
addition de lamotosalen-HCl, illumination, rduction de lamotosalen rsiduel,
conservation. Laddition de 15mL damotosalen-HCl 3mM pour les concentrs plaquettaires de volume compris entre 255 et 325 mL, ou de 17,5 mL
damotosalen-HCl 3mM, seffectue en transfrant les concentrs plaquettaires
dans la poche dillumination. La concentration en amotosalen varie ainsi entre
130et 166mM, la concentration efficace tant comprise entre 120et 180mM.
Lopration dillumination seffectue sous agitation et permet de dlivrer par
rayonnement UV-A une dose nergtique comprise entre 3,2et 4,0J/cm2, ou
entre 3,5et 4,3J/cm2. Deux concentrs plaquettaires sont traits pour un cycle
dillumination compris entre 4et 6minutes. Lamotosalen rsiduel est ensuite
limin par absorption au contact de billes absorbantes immobilises dans une
poche contenant le concentr plaquettaire. Cette opration seffectue sous
agitation, et la dure minimale est de 4heures ou de 6heures, avec une dure
maximale dfinie 16heures. La concentration damotosalen rsiduel doit tre
infrieure ou gale 2mM. Le concentr plaquettaire issu de cette phase est mis
dans une poche de conservation pour plaquettes jusqu transfusion.
En ce qui concerne les PSL cellulaires, il nexiste ce jour aucun traitement
valid en raison soit dun dfaut de maintien de lintgrit des cellules lors des
traitements mis en jeu, soit de la prsence de plasma qui peut entraner une gne
pour certains procds (le plasma [non altr] est cependant indispensable pour
lintgrit des cellules), soit cause dun problme dlimination de molcules
actives (lesquelles peuvent tre lorigine de toxicit ou de mutagnicit).
Ajout dune solution de conservation

La substitution de tout ou partie du plasma est ralise lors de la prparation des
PSL. La solution ajoute permet la conservation des produits sanguins, tout en
rduisant les lsions cellulaires lors de la conservation des concentrs globulaires
ou des concentrs de plaquettes. Actuellement, la solution saline adnineglucosemannitol est la plus employe pour la conservation des concentrs de globules rouges. Pour les concentrs plaquettaires, des solutions dites de seconde
gnration sont valides et utilises en France (solution contenant des actates,
un tampon et des ions).
28
Irradiation
Elle consiste exposer un PSL cellulaire homologue une source de rayonnements ionisants, dans le but de rendre impossible la prolifration des lymphocytes potentiellement prsents et prvenir ainsi une complication redoutable:
la raction de greffon contre lhte transfusionnelle.
tiquetage et libration des PSL (concentr

rythrocytaire, plasma, concentr plaquettaire)
La conformit des PSL est atteste par une tape dite d tiquetage/libration. Elle autorise la libration des produits pour leur utilisation. Les mentions
portes par ltiquette doivent tre conformes la rglementation en vigueur
(caractristiques des PSL). Un produit tiquet est un produit pour lequel la
conformit par rapport aux textes rglementaires est vrifie et atteste.
Stockage et conservation des PSL

Les concentrs de globules rouges conservent au mieux leurs qualits lorsquils
sont conservs au froid. En solution de conservation additive salineadnine
glucose et mannitol (SAG-M) et une temprature comprise entre 2et 6C, les
concentrs globulaires se conservent 42jours aprs prlvement. Les concentrs
de plaquettes en solution additive se conservent en agitation lente et continue
une temprature comprise entre 20et 24C si elles sont contenues dans un
plastique permable loxygne, au maximum 5jours aprs prlvement. Le
plasma congel stock une temprature infrieure 25C (plasma thrapeutique) ou infrieure 30C (plasma destination du LFB) peut tre conserv
pour une dure maximale dun an.
Processus de prparation des PSL

Les processus de prparation des PSL aboutissent llaboration et la mise
disposition du clinicien de lensemble des PSL obtenus partir dun don de sang
total, dun don de cellules sanguines ou dun don de plasma prlev par aphrse. Apporter un malade un driv sanguin sous la forme la plus adapte en
concentration et en puret, en quantit suffisante et avec une qualit optimale,
est lun des objectifs de lactivit de prparation des PSL.
Obtention de PSL partir de prlvement de sang

total homologue
Les prlvements de sang total sont raliss sur un dispositif usage unique,
dont le choix est dpendant du type de produit fini souhait (dispositif permettant la filtration du sang total pour lobtention de concentr rythrocytaire
et de plasma; dispositif permettant la filtration du concentr rythrocytaire
et du plasma pour obtention de concentr rythrocytaire +plasma +plaquet
tes); de lorganisation mise en place et du type de technique habituellement
utilise en prparation; des performances du dispositif, de sa validation oprationnelle (qualit au prlvement, performances de dleucocytation).
29
Lacte de prlvement influe sur la qualit des produits prpars. La ponction

veineuse doit tre franche pour limiter lactivation des facteurs plasmatiques.
Le mlange des premiers millilitres de sang avec lanticoagulant doit tre soigneusement ralis pour prvenir la formation de caillots.
Le temps de prlvement a une influence sur la qualit du plasma et sur la fabrication des plaquettes. Il est admis que si le temps de prlvement dune unit de sang
total est suprieur 15minutes, le plasma sera dclass (catgorie2). Sil est suprieur 12minutes, les plaquettes ne seront pas extraites du don de sang total.
Lidentification du prlvement est base sur un numro unique chaque don.
La conservation du sang total avant prparation des PSL est effectue avec le
double objectif de maintenir la qualit des lments sanguins et dorganiser leur
traitement dans les dlais les plus adapts, afin de maintenir le niveau de 2,3BPG, dADP, de conserver la flexibilit des rythrocytes, dviter laltration du
cytosquelette des plaquettes et de limiter au maximum la perte en facteurVIII.
En pratique, la conservation du sang total dpend des dlais avant traitement
aux tempratures indiques dans le tableau 1.5.
partir dune poche de sang total, les deux processus de prparation majoritairement utiliss en France se schmatisent comme suit:
Tableau 1.5
Dures et tempratures de conservation du sang total en fonction des composants qui en seront issus
PSL issus du sang total
Dlai avant traitement du sang

total
Temprature de
conservation du sang total
Concentr rythrocytaire
et plasma
<24heures
+ 18 + 24C
24heures <dlai <72heures
+ 2 + 6C
Concentr rythrocytaire
+plasma +concentr
plaquettaire standard ou
couche leuco-plaquettaire
Imprativement <24heures
+ 18 + 24C
prlvement
ralis sur un dispositif sang total filtr: le sang total est filtr
dans un dlai aussi proche que possible du prlvement et infrieur 24heures.
Aprs filtration, le sang total est centrifug, puis dcant laide dun sparateur automatique. Au cours de cette opration, la solution additive et de
conservation (SAG-M) est automatiquement ajoute au concentr rythrocytaire dleucocyt. Aprs une tape automatise de soudure des tubulures,
les produits sanguins sont orients soit vers la conglation pour le plasma
dleucocyt, soit vers un stockage en chambre froide temprature positive
pour le concentr rythrocytaire dleucocyt (2 6C) (figure 1.2);
prlvement ralis sur un dispositif permettant dextraire les plaquettes: le
traitement de ce type de prlvement doit intervenir dans un dlai maximal
de 24heures aprs la fin du prlvement. Le sang total prlev sur un dispositif quip de deux filtres et cinq poches est plac en centrifugeuse. Aprs
centrifugation, une tape de sparationdcantation permet de recueillir un
30
Figure 1.2
Prparation de produits sanguins labiles par filtration du sang total.
concentr globulaire, un plasma et une poche de couche leuco-plaquettaire.

La solution de conservation est ajoute au concentr globulaire, qui est alors
dleucocyt par filtration, ainsi que le plasma. La poche de la couche leucoplaquettaire contenant 90% des plaquettes du don est stocke une temprature comprise entre 20et 24C, le plasma dleucocyt est congel, le
concentr globulaire dleucocyt est conserv une temprature comprise
entre 2et 6C (figure 1.3);
les concentrs de globules rouges dleucocyts en solution additive SAG-M
se conservent au minimum 42jours une temprature comprise entre 2et
6C. Ils doivent contenir moins de 1106leucocytes rsiduels par poche,
un minimum de 40g dhmoglobine, et leur hmatocrite doit tre compris
entre 50 et 70 % pour un volume minimal de 125 mL avant ajout de la
solution de conservation. la fin de la dure de conservation de 42jours, le
taux dhmolyse est infrieur 0,8% de la masse globulaire. Les concentrs
rythrocytaires dleucocyts seront tiquets pour tre librs et distribus;
les plasmas issus de sang total homologues sont exclusivement adresss au
Laboratoire franais du fractionnement et des biotechnologies (LFB) et ne
31
Figure 1.3
Prparation de produits sanguins labiles partir dun dispositif permettant llaboration dune couche leuco-plaquettaire.
sont pas utiliss comme matire premire pour llaboration de plasma

usage thrapeutique direct. Leur volume doit tre suprieur 150mL. Quand
le volume est compris entre 150 et 200 mL, il convient de sassurer quil
nexiste pas daltration du produit. Le plasma destin au fractionnement
contient un minimum de 50g/L de protines totales et plus de 0,7UI/mL de
facteurVIII. Deux catgories de plasmas pour le fractionnement sont distingues selon le dlai entre la fin du prlvement et la conglation du plasma:
le plasma catgorie1 identifi en fonction de la dure, qui est congel
dans un dlai nexcdant pas 24 heures aprs la fin du prlvement, et le
plasma catgorie2, pour lequel le temps de prlvement du sang total
est suprieur 15minutes et/ou la conglation est intervenue dans un dlai
suprieur 24heures aprs la fin du prlvement.
32
La recherche danticorps anti-HBs ou antittaniques oriente le plasma fractionnement vers une spcificit propre chaque type danticorps.
Prparation de mlanges de concentrs

plaquettaires dleucocyts
partir des poches de couches leuco-plaquettaires obtenues lors de la sparation primaire du sang total, sont raliss les mlanges de concentrs plaquettaires dleucocyts. Une vrification de la conformit des poches de couches
leuco-plaquettaires est ralise pralablement ltape de mlange. Des poches
de couches leuco-plaquettaires (gnralement entre5 et6) de mme groupe
sanguin sont relies par connexions striles, une solution additive et de conservation peut alors tre ajoute. Le mlange de couches leuco-plaquettaires est
ralis. Il subit une centrifugation de type douce, et le plasma riche en plaquettes obtenu est filtr en vue de la dleucocytation du produit. Les mlanges
de concentrs plaquettaires dleucocyts (MCPSD) sont ainsi produits. Ils sont
ensuite tiquets en vue de leur libration et distribution (figure 1.4).
Les MCPSD peuvent tre viro-attnus par la technique Intercept (amotosalenHCl +UV-A), mais cette tape nest actuellement pas systmatise en France.
Actuellement, la majorit des MCPSD sont prpars en solution additive
de conservation. Lutilisation de poches plastiques spcifiques permet leur
Figure 1.4
Prparation de MCPSD.
33
c onservation pendant un maximum de 5jours en agitation lente et continue,

une temprature comprise entre 20et 24C. Le produit dleucocyt doit contenir moins de 1106leucocytes rsiduels. La quantit minimale de plaquettes
obtenir est calcule en regard du nombre de couches leuco-plaquettaires
entrant dans la composition du mlange dleucocyt (0,3751011/unit introduite) et ne doit pas tre infrieure 11011plaquettes. En fin de conservation,
le pH du produit doit tre suprieur ou gal 6,4.
Prparation des produits issus daphrse

Les techniques daphrse sparent directement les composants sanguins lors
du prlvement. Des oprations de production sont toutefois ncessaires sur
certains produits issus daphrse: si certains dispositifs daphrse intgrent
directement ltape de dleucocytation dans le procd de prlvement,
dautres ncessitent une reprise du produit en vue dune filtration pour dleucocytation ou en vue dajout de solution de conservation. Une viro-attnuation
peut tre applique sur le plasma issu daphrse ou sur les concentrs plaquettaires daphrse. Actuellement, elles sont systmatiquement dployes en
France dans la prparation du plasma usage thrapeutique direct, mais seulement ralises dans quelques tablissements sur les concentrs plaquettaires.
Les techniques daphrse permettent dobtenir directement soit un concentr de plaquettes, soit un plasma, soit un concentr rythrocytaire, soit plusieurs
produits en un seul don.
Concentr plaquettaire daphrse dleucocyt

(CPAD)
Les CPAD pourront tre repris dans les laboratoires de prparation pour une
ventuelle tape de dleucocytation par filtration et une viro-attnuation (mais
cette tape nest pas encore systmatise en France). Actuellement, les CPAD
sont prpars soit en milieu plasmatique, soit en solution additive de conservation. Lutilisation de poches plastiques spcifiques permet leur conservation
pendant un maximum de 5jours en agitation lente et continue, une temprature comprise entre 20et 24C. Le produit dleucocyt doit contenir moins de
1106leucocytes rsiduels. La quantit de plaquettes ne doit pas tre infrieure
21011. En fin de conservation, le pH doit tre suprieur ou gal 6,4.
Plasma issu daphrse

Il est une source importante de plasma destination du fractionnement.
Aprs dleucocytation, conglation et tiquetage validant et libratoire, il est
achemin vers le LFB. Son volume doit tre suprieur 150mL. Quand il est
compris entre 150 et 200 mL, il faut sassurer quil ny a pas eu altration
du produit. Le plasma pour fractionnement renferme un minimum de 50g/L
de protines totales et plus de 0,7UI/mL de facteurVIII. Deux catgories de
plasma pour le fractionnement sont identifies selon le dlai compris entre
la fin du prlvement et la conglation du plasma: le plasma catgorie1
qui doit tre congel dans un dlai nexcdant pas 24 heures aprs la fin
du prlvement ; le plasma catgorie 2 , pour lequel la conglation est
34
intervenue dans un dlai suprieur 24heures aprs la fin du prlvement. La

recherche danticorps anti-HBs ou antittaniques permet dorienter le plasma
fractionnement vers une spcificit propre chaque type danticorps. Le
plasma issu daphrse est la source unique de matire premire en France
pour la prparation de plasma usage transfusionnel direct. Actuellement,
en France, trois types de plasmas usage thrapeutique sont autoriss et utiliss: le plasma frais congel viro-attnu par solvantdtergent dleucocyt
(PVA-SD), le plasma viro-attnu par le bleu de mthylne, et le plasma viroattnu par amotosalen. La fabrication de ces produits (tableau 1.6) seffectue
comme dcrit ci-dessous.
Plasma frais congel viro-attnu par solvantdtergent

dleucocyt (PVA-SD)
En France, le PVA-SD est prpar partir dun pool de plasma de 100donneurs
au maximum (versus400 dans le reste de lEurope). Il sagit de pools de plasma
daphrse, de mme groupe sanguin, congels dans les 6 heures suivant le
prlvement. Linactivation des agents pathognes est ralise aprs conglationdconglation (qui dtruit les cellules) en utilisant le solvant tri-n-butyl
phosphate(TnBP) et le dtergent Triton X100. Cette technique ncessite plusieurs filtrations, lesquelles entranent une limination totale des cellules (et des
pathognes intracellulaires), des dbris cellulaires, des antignes (plaquettaires,
rythrocytaires, leucocytaires) et des bactries. Llimination des inactivateurs
sopre par lhuile de ricin et chromatographie. Afin de rpondre la norme des
caractristiques des PSL (facteur VIIIc >0,7UI/mL), les plasmas de groupe0
sont concentrs par ultrafiltration. Aprs filtration strilisante, le plasma, produit
acellulaire et strile (chaque lot de fabrication a un contrle de strilit et dapyrognicit), est rparti aseptiquement en units de 200mL.
Plasma viro-attnu par le bleu de mthylne (PVA-BM)

Le PVA-BM est produit par huit laboratoires de prparation des PSL en France.
Sa prparation est ralise selon un protocole standardis associant:
lutilisation dun plasma daphrse dleucocyt (moins de 104 leucocytes
rsiduels par litre);
la mise en uvre dun dispositif usage unique permettant, aprs connexion
strile la poche de plasma, dadditionner 85mg de bleu de mthylne pour
obtenir une concentration moyenne finale en bleu de mthylne de 0,84
1,13mM;
lapport de lnergie lumineuse ncessaire lillumination par une source
mettant 590nm et dlivrant une dose de 180J/cm2. Quatre poches sont
traites par cycle pendant 20 25minutes;
la filtration du plasma trait pour llimination du bleu de mthylne et de ses
rsidus photochimiques, afin dobtenir une concentration en bleu de mthylne rsiduel infrieure 30 mg/L. Le volume du plasma doit tre compris
entre 200et 300mL;
la conglation du produit viro-attnu qui doit intervenir dans les 12heures
aprs le prlvement.
35
Tableau 1.6
Traitement du plasma pour viro-attnuation
Plasma viro-attnu
par amotosalen
Plasma viro-attnu
par solvant
dtergent
Plasma viro-attnu
par le bleu de
mthylne
Matire premire
Plasma daphrse
Plasma daphrse
Plasma daphrse
Qualification biolo
gique
Standard
Standard et parvovirus
B19
Standard
Produit fini
Unitaire
Mlange de 100dons
Unitaire
Attnuation
Virus envelopps,
bactries, parasites
Virus envelopps
Virus envelopps
Conservation
Un an aprs le prl
vement
Un an aprs le pr
paration
Un an aprs le prl
vement
Volume
> 200mL
200220mL
200300mL
PH
Facteur VIIIc
Rsidus 1
Rsidus 2
77,6
> 0,7UImL1
Amotosalen 2mM
> 0,7 UImL1

TnBP <
2mgmL1
Octoxynol 9
< 10mgmL1
> 0,7 UImL1

Bleu de mthylne
30mgL1
Azur A, B et C
6mg L1
Plasma viro-attnu par amotosalen (PFCAD-IA)

La technique Intercept a t valide par lAfssaps pour le plasma prlev par
aphrse. Le volume de plasma avant traitement doit tre compris entre 385et
650mL, et la concentration en globules rouges rsiduels ne doit pas excder
4106/mL. Un dispositif mdical usage unique est connect au plasma, ce
qui permet deffectuer les oprations unitaires du procd Intercept: addition
de lamotosalen, illumination, rduction de lamotosalen rsiduel, conservation. Laddition de 15 mL damotosalen-HCl 6 mM seffectue en transfrant
le plasma dans la poche dillumination. La concentration en amotosalen varie
ainsi entre 135et 225mM. Lopration dillumination est ralise sous agitation
et dlivre, par rayonnement UV-A, une dose nergtique comprise entre 5,8et
7,0J/cm2. Deux plasmas dun maximum de 650mL sont traits pour un cycle
dillumination compris entre 6et 8minutes. Lamotosalen rsiduel est ensuite
limin par absorption au contact de billes absorbantes immobilises dans un
filtre. Cette opration seffectue par transfert du plasma illumin de la poche
dillumination vers les trois poches de conservation. La dure moyenne est infrieure 30minutes. La concentration damotosalen rsiduel doit tre infrieure
ou gale 2mM. Le plasma est ensuite rparti par gravit entre les trois poches,
pour constituer trois units thrapeutiques dun volume suprieur 200 mL.
Ces units doivent tre congeles dans les 8heures suivant lheure de fin du
prlvement.
36
Concentr globulaire dleucocyt daphrse (CGDA)

Les concentrs globulaires issus daphrse sont filtrs pour une dleucocytation. partir dun don, en fonction du donneur et du sparateur utilis, il est
possible dobtenir jusqu deux units adulte. Les caractristiques et modalits
de validation, dtiquetage et de libration, ainsi que de conservation et de
stockage, sont identiques celles des concentrs rythrocytaires dleucocyts
issus de sang total.
Concentr de granulocytes daphrse (CGA)

Les CGA ncessitent peu dinterventions de la part du service de prparation. Il peut tre appliqu ces produits une tape de dsrythrocytation. La
brve dure de conservation de ce produit (12heures temprature comprise
entre 20 et 24 C, en dehors de toute agitation) ncessite la ralisation de
la qualification dans lurgence. Les CGA sont systmatiquement irradis.
Ltiquetage mentionne le volume et le contenu en granulocytes de la poche
(>21010).
Transformation et qualification
Des qualifications et transformations, dfinies par la rglementation, peu
vent tre appliques aux PSL. Les principales transformations sont dcrites
ci-dessous.
Addition dune solution de conservation

Cette transformation, qui a pour but damliorer et de prolonger la conservation dun produit sanguin cellulaire, sapplique aux concentrs de globules
rouges, aux mlanges de concentrs de plaquettes standard et aux concentrs
de plaquettes issus daphrse.
Pour les concentrs globulaires, laddition de la solution SAG-M (celle qui est
principalement utilise en France) est ralise automatiquement en fin de procd dextraction des produits sanguins ou par intervention manuelle. Lajout
de cette solution permet de conserver les concentrs rythrocytaires dleucocyts pendant 42jours ( une temprature comprise entre 2et 6C). Lajout de
100mL de solution SAG-M diminue la viscosit et lhmatocrite de ce produit. La
conservation du concentr rythrocytaire est ainsi amliore par lapport dlments contenus dans la solution de conservation: le glucose favorise la conservation du mtabolisme des rythrocytes; ladnine et le glucose maintiennent la
viabilit rythrocytaire pendant la conservation; le mannitol joue un rle dans la
stabilisation de la membrane cellulaire et la prvention de lhmolyse.
Pour les concentrs plaquettaires, la substitution dune partie du plasma par
une solution de conservation entrane une diminution des ractions post-transfusionnelles lies aux substances actives prsentes dans le plasma. Cette transformation augmente le volume de plasma rcupr. Laddition de cette solution
est ralise directement par lautomate daphrse (CPAD) ou lest en cours de
prparation (phase de mlange) lors de la fabrication des MCP-SD. Selon la solution utilise, 30 35% de plasma composeront le milieu de conservation final.
37
La composition des solutions varie, mais elle inclut essentiellement des actates
(substrat mtabolique), des citrates (neutralisation de lactivit plaquettaire), un
tampon (maintien du pH) et une solution induisant lisotonicit du milieu (chlorure de sodium).
Prparation pdiatrique
Il sagit de prparer et de stocker plusieurs units issues dun mme don,
destines un mme enfant, dans le but de rduire le nombre de donneurs
impliqus. Cette transformation peut sappliquer tous les produits. On ralise
des sous-units partir du produit mre par division aseptique en circuit
clos, avec des connexions striles. Chaque unit pdiatrique est enregistre et
tiquete, et le volume de chacune est prcis sur ltiquette. Les conditions de
conservation sont identiques celles du produit dorigine.
Rduction de volume
Elle consiste liminer aseptiquement une partie du milieu de suspension
dun PSL cellulaire homologue usage thrapeutique. Cette transformation
se ralise par centrifugation, dcantation et remise en suspension dans une
partie limite du milieu initial de conservation. Le concentr de plaquettes
daphrse ou le mlange de concentrs de plaquettes daphrse rduit de
volume doit contenir au moins 80% des plaquettes du produit dorigine; le
concentr rythrocytaire rduit de volume doit avoir un hmatocrite suprieur
ou gal 70%; le concentr de granulocytes daphrse (CGA) doit possder, aprs cette transformation, au moins 80% des granulocytes initialement
prsents. Ltiquetage du produit transform doit faire apparatre le volume
exprim en millilitres. Aprs rduction de volume, les conditions de conservation pour la la temprature sont inchanges par rapport au produit dorigine.
La dure de vie du concentr rythrocytaire dleucocyt rduit de volume
est de 24heures aprs transformation; elle est de 6heures pour les MCPSD,
CPAD et CGA.
Dplasmatisation
On limine aseptiquement la majeure partie du plasma dun PSL cellulaire homologue usage thrapeutique. Cette transformation a pour but de prvenir les
manifestations allergiques majeures chez les receveurs ayant dj prsent des
ractions aux protines plasmatiques. Des mthodes manuelles ou automatiques
sont utilises: le principe repose sur une centrifugation, suivie dune extraction
du liquide surnageant, avec remise en suspension dans une solution de conservation. La dure de conservation du produit dplasmatis dpend de la technique,
de la solution de conservation, de louverture ou non du systme clos, et du produit homologue transform. Une diminution de la quantit des principes actifs
est conscutive ces transformations, mais la quantit de protines rsiduelles
extracellulaires doit tre infrieure ou gale 0,5g. Le produit dplasmatis est
tiquet. Ltiquette finale libratoire mentionne en outre la nature du milieu de
suspension, le volume du produit (en milliltres) et la date de premption du produit transform (sa dure de vie est rduite par rapport au produit dorigine).
38
Sang reconstitu usage pdiatrique

Cette transformation consiste mlanger aseptiquement, gnralement par
connexion strile, un concentr de globules rouges dleucocyt, issu de sang
total ou daphrse, une solution dalbumine 4% ou un plasma viro-attnu
dcongel, en fonction de lindication clinique. La dure de conservation est
limite 6heures aprs la transformation.
Cryoconservation
Elle consiste congeler, conserver et dcongeler aseptiquement un PSL cellulaire,
en prsence dun cryoprotecteur. Cette transformation sadresse aujourdhui
spcifiquement des produits dits de phnotypes rares, pour lesquels il est
ncessaire de constituer une rserve de sang. La cryoconservation est applique
des concentrs rythrocytaires dleucocyts et des CPAD phnotyps. Lutilisation
dun cryoprotecteur est requise : le glycrol est utilis pour la conglation des
hmaties, le dimthylsulfoxyde pour celle des plaquettes. Aprs addition du cryoprotecteur, le concentr est congel (froid lectrique, azote). La dure de conservation dpend de la temprature de conservation: les CPAD sont conservs au
maximum 3ans, une temprature infrieure 130C, ou 2ans entre 60et
85C. Les concentrs rythrocytaires dleucocyts peuvent tre conservs plus
de 10ans une temprature infrieure 60C, et moins de 4mois si la temprature est infrieure 30C. Aprs dconglation (au bain-marie 37C), le cryoprotecteur est limin par lavage, et les cellules sont remises en suspension dans
une solution de conservation. Les diffrentes tapes sont enregistres, et le produit
fini est tiquet pour tre libr. Aprs dconglation, le concentr rythrocytaire
dleucocyt se conserve entre 24heures et 7jours (selon la technique de lavage et
la solution de conservation utilise), une temprature comprise entre 2et 6C.
Le CPAD se conserve un maximum de 6heures aprs la transformation.
Irradiation
Elle consiste exposer un PSL cellulaire homologue une source de rayonnements ionisants, pour rendre non viables les lymphocytes potentiellement
prsents dans le produit. La dose reue en chaque point du produit doit tre
comprise entre 25et 45grays. Un tmoin dirradiation peut tre utilis pour
contrler la ralit de lirradiation. Les concentrs de globules rouges et les
concentrs plaquettaires peuvent tre irradis tout moment. Aprs irradiation,
la dure de conservation reste inchange pour les concentrs de plaquettes.
Pour les concentrs rythrocytaires, cette dure dpend de lge du produit et
de sa caractrisation en unit enfant ou adulte. La date dirradiation, le type de
produit, le temps dexposition, le numro du produit et le nom de lagent ayant
effectu lirradiation sont enregistrs. Ltiquette doit indiquer, outre les mentions
propres au produit de base ou aux produits issus de ces transformations, la mention
irradi le et la dose calcule en grays, ou la mention 25grays minimum.
Prparation de produits autologues

Elle seffectue sur les plateaux techniques de prparation. Les procds et les
techniques pour lobtention de ces PSL sont en tout point identiques ceux
39
employs pour la fabrication des produits homologues. Quelques diffrences,

cependant, induisent une stratgie organisationnelle diffrente: le prlvement
dun don autologue provenant dun malade tant assimil un acte thrapeutique, il est obligatoire de prparer ces produits, soit dans une entit de lieu
spcifique, soit par campagne aprs un vide de ligne permettant de saffranchir
de la prsence de produit homologue. Il en est de mme pour le stockage de
ces produits, qui doit seffectuer dans des zones spcifiques et identifies. Enfin,
la dleucocytation nest pas obligatoire pour leur libration, mais elle peut tre
ralise de principe ou la demande, selon la politique des tablissements de
transfusion et la demande mdicale.
Perspectives et volutions de la prparation des PSL

Les laboratoires de prparation des PSL sont ns partir de la transfusion de
sang total au principe de transfusion slective. Leur activit principale a t,
pendant de nombreuses annes, limite la sparation et la conservation
des produits sanguins. Des dveloppements au cours des dernires annes
ont abouti des techniques valides pour la viro-attnuation du plasma et des
concentrs de plaquettes. terme, ces mthodes devraient tre applicables aux
concentrs globulaires et au sang total.
Actuellement, la prparation des PSL seffectue dans un contexte semi-industrialis, de nombreuses techniques tant ralises manuellement par des techniciens. La volont doptimiser chaque opration unitaire des procds de production fait apparatre la ncessit de systmes automatiss de prparation des
PSL. Plus que lautomatisation, cest la mise en place dun systme organisationnel
efficace du processus de production, qui permettra damliorer de manire continue
ce flux allant du donneur au receveur.
40
1.3 Qualification biologique

des dons de sang
Il apparat important de prsenter la manire dont le lgislateur apprhende
le concept de qualification biologique du don (QBD). Dans la partie rglementaire du Code de la sant publique, au LivreII et TitreII, la QBD occupe la
section2 et est elle-mme divise en deux sous-sections:
la premire, intitule Slection des donneurs, prcise quavant lentretien
pralable au don du sang, le candidat ce don remplit un questionnaire
dont la forme et le contenu sont dfinis par dcision du directeur gnral
de lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (Afssaps)
aprs avis de ltablissement franais du sang (EFS) et du Centre de transfusion sanguine des armes (CTSA). Plus loin est mentionne que la fixation
des contre-indications temporaires et dfinitives au don du sang est faite par
arrt du ministre charg de la Sant;
la seconde concerne, proprement parler, les analyses biologiques et tests
de dpistage.
Ce positionnement des analyses et dpistages en aval de la slection des donneurs permet de situer la complmentarit des deux activits, ainsi que les filtres
successifs quelles introduisent pour accrotre la scurit des dons de sang. La QBD
nest envisage que lorsque le donneur a pass avec succs la barrire de scurit
pour lui-mme et pour les receveurs du don de sang quil effectue. Elle a donc
pour mission premire de garantir la scurit du don pour le patient transfus,
mme si certaines analyses ralises avant le don ou aprs celui-ci ont pour objectif
de vrifier laptitude au don et la protection de la personne qui donne son sang.
Ainsi positionne, la QBD est dfinie dans le texte des bonnes pratiques trans
fusionnelles comme une activit qui intgre:
lensemble des analyses obligatoires systmatiques ou non, effectues sur des
chantillons provenant de lactivit de prlvement homologue et autologue;
le traitement dinformations disponibles lies au don ou au donneur utiles
la qualification biologique, que ce soit les donnes administratives et biologi
ques du donneur, les donnes de lentretien pr-don, les informations postdon, les donnes de vigilances, ainsi que les rsultats du suivi de la qualit.
Mais la qualification intgre galement les autres analyses non obligatoires,
qui compltent les qualifications de certains produits sanguins labiles (PSL), afin
de rpondre des utilisations thrapeutiques spcifiques. Lensemble de ces
donnes concourt ltablissement du statut du don.
Objectifs de la qualification biologique des dons

Les objectifs principaux sont les suivants:
dfinir les caractristiques immunohmatologiques du don et du donneur, et
les confronter celles ventuellement dj connues antrieurement pour le
mme donneur avec, comme objectif, la compatibilit immunohmatologi
que des PSL transfuss aux patients;
assurer la scurit vis--vis des agents transmissibles par le sang dpists en
comparant les rsultats obtenus avec ceux ventuellement connus sur un don
antrieur du mme donneur, pour ce don;
41
raliser
ces analyses dans des temps compatibles avec lutilisation optimale

des diffrents PSL et une fiabilit maximale sinscrivant dans le concept gnral de la scurit en transfusion sanguine.
Des rles complmentaires dcoulent de ces objectifs:
la valorisation des diffrents PSL en fonction soit des caractristiques immunohmatologiques mises en vidence lors des tapes de qualification (concentrs de globules rouges polyphnotyps ou prsentant des groupes sanguins
rares), soit des caractristiques srologiques tablies lors des dpistages
(absence danticorps anti-CMV, prsence danticorps anti-HBs titre lev
dans le plasma);
linformation et lorientation du donneur qui prsente soit des caractristi
ques phnotypiques rares, soit des srologies positives vis--vis des agents
transmissibles;
la participation lhmovigilance devant une sroconversion virale ou bactriologique, en dclenchant des enqutes descendantes pour les receveurs
concerns;
la participation la vigilance des circuits, en alertant la collecte devant une
discordance de groupe dun donneur antrieurement connu;
la prise en compte des donnes des rsultats de la qualification pour le suivi
pidmiologique rgional et national des donneurs, sous la responsabilit de
lInstitut de veille sanitaire (InVS), afin denrichir les lments participant la
scurit transfusionnelle, lvaluation du risque rsiduel transfusionnel et
aux amliorations mettre en place.
Concept de scurit
Il structure toute la dmarche de la QBD, travers ladaptation aux donnes et
aux volutions de la veille scientifique, lintroduction successive des dpistages
et analyses au cours du temps, lorganisation territoriale des laboratoires, le
contexte lgislatif et rglementaire, les analyses et dpistages obligatoires, les
dmarches analytiques encadres, enfin lorganisation et les moyens informati
ques et matriels.
Une scurit volutive vis--vis des maladies

transmissibles
Il convient pour prciser le rle, dj mentionn, de veille pidmiologique
de souligner que les tests de dpistage des maladies transmissibles par le
sang ne sappliquent qu peu dagents, lesquels sont lorigine de pathologies
infectieuses chroniques pour la plupart ou pouvant passer inaperues, pour
lesquelles les patients ne sont pas ou trs peu protgs, avec des incubations
longues et silencieuses mconnues du sujet porteur, avec une circulation de
lagent infectieux dans le sang ou les cellules sanguines, et donc une forte probabilit de transmission de cet agent.
Cela nexclut pas que dautres agents pathognes pour lhomme, notamment viraux, puissent tre transmis par le sang. Une tude conduite par lInVS
en collaboration avec lEFS, a dress un inventaire des pathologies infectieuses,
souvent asymptomatiques, voluant sur le mode pidmique et potentiellement
transmissibles par le sang en France, en sattachant dfinir leurs circonstances
particulires (pidmiques et cliniques). Mme avec des virmies courtes chez les
42
sujets porteurs, le dpistage des dons de sang devenait ncessaire pour prvenir
des transmissions transfusionnelles. Cest ainsi qu la lumire de lpidmie de
West Nile Virus (WNV) aux tats-Unis, partir de 1999, de celle du virus chikungu
nya sur lle de la Runion en 2006, des outils de calcul et de veille pidmiologi
que ont t utiliss ayant permis de prendre des mesures prventives vis--vis des
donneurs et de dclencher le dpistage du WNV dans le sud de la France pendant lt 2004 et celui du virus chikungunya La Runion en 2006. De mme,
ont t mis en place le dpistage des donneurs exposs au risque de contact
avec le parasite Trypanosoma cruzi, agent de la maladie de Chagas, partir de
novembre 2006 aux Antilles et, en mai 2007, en France mtropolitaine, ainsi que
le dpistage des anticorps contre le virus de la dengue en Martinique en 2007.
Introduction successive des diffrentes analyses

etdpistages
Au cours des dernires dcennies ont t mis en place des analyses et des dpistages (tableau 1.7), souvent trs rapidement aprs leur mise au point, comme le
Tableau 1.7
Annes de mise en place des analyses et dpistages
Analyse et dpistage
Anne
Dpistage de la syphilis
1952
Recherche des anticorps anti-rythrocytaires
1952
Dpistage de lantigne HBs
1971
Dpistage des anticorps anti-VIH-1, puis VIH-1/2
1985
Dpistage des anticorps anti-Plasmodium
1986
Dpistage dun taux lev de transaminases (ALAT) pour la prvention des hpatites
nonA, nonB
1988
Dpistage des anticorps anti-HBc
1988
Dpistage des anticorps anti-HTLV-I/II aux Carabes
1989
Dpistage des anticorps anti-VHC
1990
Dpistage des anticorps anti-HTLV-I/II en France mtropolitaine
1991
Dpistage gnomique viral (DGV) du VHC et du VIH-1
2001
Dpistage gnomique viral du VHB aux Antilles et La Runion
2004
Dpistage gnomique temporaire du West Nile Virus
2004
Dpistage gnomique temporaire du virus chikungunya
2006
Dpistage des anticorps anti-Trypanosoma cruzi (agent du Chagas) aux Antilles
2006
Dpistage des anticorps anti-Trypanosoma cruzi (France mtropolitaine et Runion)
2007
Dpistage temporaire des anticorps dirigs contre le virus de la dengue (Antilles)
2007
Numration sanguine sur tous les dons et dosage de lhmoglobine pr-don
2008
Dpistage gnomique viral du VHB en France mtropolitaine
2010
43
dpistage des anticorps anti-virus de lhpatiteC (VHC) . Cette dmarche illustre la proccupation permanente daccrotre la scurit transfusionnelle, qui est
intimement lie et complmentaire dautres mesures telles que lentretien prdon, la qualit du prlvement pour prvenir les contaminations bactriennes,
mais aussi les mesures concernant, en aval de la qualification, la prparation
des PSL (poches multiples, connexions striles, dleucocytation des PSL, etc.).
Ces actions sinscrivent ainsi dans la dmarche permanente damlioration de la
qualit de la chane transfusionnelle depuis le don jusquau patient.
Organisation territoriale
Les multiples objectifs pralablement dfinis ncessitent une organisation adapte aux besoins du nombre de dons traiter, de la diversit des analyses grer,
de scurit et de traabilit, enfin de qualit. Cela passe par:
une automatisation et une informatisation homogne pour les changes de
donnes et le pilotage des algorithmes dcisionnels;
des choix de ractifs et de consommables, dans le cadre de procdures
dappels doffres nationaux ou rgionaux, rpondant au Code des marchs
publics;
une veille technologique ractive, permettant une adaptabilit rapide pour
rpondre aux informations et aux besoins de la veille pidmiologique et
scientifique.
Lorganisation territoriale de la QBD est rgionale, avec dix-sept laboratoires:
un par rgion et par tablissement, dont la capacit va de 10 000 plus de
330000dons. Tous ces laboratoires ralisent les mmes analyses, systmatiques
ou non, avec les mmes ractifs slectionns sur leurs qualits de sensibilit
et de spcificit, avec des automates choisis pour leur fiabilit et adapts aux
volumes traiter.
Contexte lgislatif et rglementaire

Cette organisation nationale sinscrit dans un contexte lgislatif et rglementaire, que la QBD doit appliquer et respecter. Elle sappuie sur plusieurs directives
europennes dclines en droit franais:
directives 2002-98 et 2005/62/CE sur les normes et spcifications communautaires relatives un systme de qualit dans les tablissements de transfu
sion sanguine, transposes toutes les deux en droit franais par la dcision du
6novembre 2006 dfinissant les principes des bonnes pratiques transfusionnelles;
directive 2004-33 transpose notamment par la dcision du 28fvrier 2006,
fixant la forme et le contenu du questionnaire que remplit le candidat au don
de sang en lapplication de larticle R.1221-5 du Code de la sant publique
et par larrt du 12janvier 2009 fixant les critres de slection des donneurs
de sang;
directive 98-79 relative aux dispositifs mdicaux de diagnostic in vitro et
leurs accessoires transpose par le dcret 2004-108 du 4fvrier 2004, relatif
aux dispositifs mdicaux de diagnostic in vitro et modifiant le Code de la
sant publique.
44
Les Bonnes Pratiques transfusionnelles dcrivent lorganisation et les obligations des laboratoires en termes de:
qualification, formation, habilitation du personnel, description de leur
poste;
organisation des locaux;
gestion, validation et contrle des ractifs et consommables;
choix, qualification, maintenance et entretien du matriel;
validation des mthodes;
management de la qualit;
valuation de la matrise des risques pour les patients, le personnel, lenvironnement;
traabilit et fiabilit des rsultats et des oprations;
documentation.
ct de ces directives europennes, lEFS doit se doter de procdures nationales, de rfrentiels et de modes opratoires opposables, en conformit avec la
dcision du 6novembre 2006 dfinissant les principes des bonnes pratiques trans
fusionnelles. ce jour, pour la QBD, plusieurs documents sont en place et applicables: ils concernent les modalits de ralisation des analyses, la liste des ractifs et
consommables critiques devant faire lobjet dun suivi particulier, les conduites
tenir devant des rsultats anormaux. Ils sont lists dans le tableau 1.8.
Tableau 1.8
Documents nationaux de lEFS
Titre du document
Date dapplication
Type du document
Liste nationale des consommables critiqus
31 dcembre 2004
Procdure nationale
Conduite tenir devant un rsultat biologique

anormal dcouvert chez un donneur de sang
31 dcembre 2004
Procdure nationale
Conduite tenir en cas danomalie sur le lien

don/donneur portant sur le don en cours ou le
don antrieur
31 dcembre 2004
Procdure nationale
Algorithmes autologues
31 mars 2008
Mode opratoire
Algorithmes dcisionnels de qualification

biologique du don: analyses microbiologiques
1ermars
2009
Rfrentiel
Modalits techniques de mise en uvre des

analyses de qualification biologiques du don:
analyses microbiologiques
1ermars 2009
Rfrentiel
Modalits techniques de mise en uvre des

analyses et des algorithmes dcisionnels de
qualification immunohmatologique rythrocytaire des dons
1ermars 2009
Rfrentiel
Conduite tenir en cas de discordance avec

lantriorit ou en cas de rsultat ractif rptable
1ermars 2009
Rfrentiel
45
Analyses et dpistages permettant la qualification

biologique des dons
Tous ces laboratoires ralisent les mmes analyses obligatoires, dfinies dans le Code
de la sant publique (art. D.1221-6): certaines sont systmatiques sur tous les dons,
dautres ne le sont pas, mais sont ralises en fonction des donnes de lentretien
pr-don, ou bien annuellement (protines plasmatiques), ou encore en fonction du
type de dons (bilan hmatologique et dhmostase pour les dons de granulocytes,
dosage de la ferritine loccasion du premier don en rythraphrse).
Les termes du Code de la sant publique sont prciss dans larticle D.1221-6
(encadr1.1).
Encadr1.1 Article D.1221-6 du Code de la sant publique
Les analyses biologiques et tests de dpistage suivants sont effectus sur chaque
prlvement de sang ou de composant du sang destin la prparation de produits sanguins labiles usage thrapeutique direct ainsi que sur chaque donneur
avant tout prlvement de cellules souches hmatopotiques ou de cellules
somatiques mononucles destines la ralisation de prparations cellulaires:
la dtermination des groupes sanguins rythrocytaires, qui comprend la
dtermination du groupe dans le systme ABO, celle du groupe RhD (RH1)
et, en cas de Rh D ngatif (RH:-1), celle des autres antignes du systme
rhsus: C (RH2), E (RH3), c (RH4) et e (RH5);
la recherche des anticorps anti-rythrocytaires pouvant avoir une incidence
clinique transfusionnelle;
la dtection des anticorps anti-A et anti-B immuns;
le dosage de lhmoglobine ou la dtermination de lhmatocrite ;
les tests et analyses biologiques suivants en vue du dpistage de maladies
transmissibles: le dpistage srologique de la syphilis, la recherche de linfection par lagent de la syphilis peut tre ralise en diffr, dans les heures
ouvrables suivant le prlvement de cellules souches hmatopotiques ou
de cellules somatiques mononucles destines la ralisation de prpara
tions cellulaires; la dtection de lantigne HBs; la dtection des anticorps
anti-VIH-1 et anti-VIH-2; la dtection des anticorps anti-VHC; la dtection
des anticorps anti-HTLV-I et anti-HTLV-II; la dtection des anticorps antipaludens chez les donneurs ayant sjourn dans une zone dendmie telle que
dfinie par lOrganisation mondiale de la sant lorsque le prlvement est
effectu plus de quatre mois et moins de trois ans aprs la date de leur retour
de la zone dendmie; la dtection des anticorps anti-HBc.
Larticle suivant (art. D. 1221-7), modifi par le dcret no 2006-99 du

2006, prcise les modalits dutilisation des PSL: Le sang ou ses
composants ne peuvent tre utiliss en vue de prparer des produits sanguins
labiles destins un usage thrapeutique direct que si les rsultats des tests de
dpistage prvus au5 de larticle D.1221-6 sont ngatifs.
Larticle (art. D.1221-8) prvoit des drogations possibles pour le sang ou
ses composants prlevs en vue de prparer des PSL destins la transfusion
autologue. Il est prvu de pouvoir raliser dautres analyses spcifiques pour les
1erfvrier
46
donneurs, avant tout prlvement de cellules souches hmatopotiques ou de

cellules souches mononucles destines la ralisation de prparations cellulaires, en supplment des analyses et tests mentionns larticle D.1221-6,
ainsi que leur condition dutilisation au vu des rsultats des tests et analyses
obligatoires, en fonction du caractre allognique ou autologue des greffes.
Dans larticle D.1221-10, le lgislateur prvoit quun arrt pourra prciser
des analyses biologiques et des tests de dpistage effectuer chez des donneurs
de plasma.
Enfin, le dpistage gnomique viral (DGV) du VIH-1 et du VHC est effectu
sur les prlvements de sang ou de composants du sang destins la prparation de PSL (art. D.1221-11). Celui-ci, depuis 2001, tait ralis sur les chantillons de donneurs de sang pools, soit par vingt-quatre (PCR Roche), soit
par huit (TMA Chiron), selon les choix de ractifs et de technologies faits par
les diffrents laboratoires de QBD. En 2010, le DGV du VHB a t introduit en
France mtropolitaine, soit en pool de huit chantillons dans cinq rgions, soit
unitairement, simultanment avec les DGV du VIH et du VHC pour neuf autres
rgions, loccasion du renouvellement des automates.
Dautres analyses complmentaires sont ralises dans des situations particulires (tableau 1.9):
en cas de besoin de PSL sans anticorps anti-CMV, les dons sont dpists srologiquement vis--vis de ces anticorps;
en cas de besoin de plasmas pour le fractionnement et la prparation
dimmunoglobulines spcifiques, les dons sont titrs pour les anticorps antittaniques et/ou anti-Hbs;
en cas de besoin de concentrs globulaires polyphnotyps dans dautres
groupes sanguins, les groupages sont raliss pour les antignes Duffy (FY1 et
FY2), Kidd (JK1 et JK2), MNS (MNS1 ou M, MNS2 ou N, MNS3 ou S, MNS4
ou s) et dautres selon les besoins spcifiques;
la dcouverte dune difficult rencontre au cours du groupage entrane la
recherche dauto-anticorps;
une recherche dagglutinines irrgulires (RAI) dpiste positive entrane une
identification des anticorps rythrocytaires;
la dcouverte dune srologie positive lors du dpistage des agents transmis
sibles entrane une cascade dexamens complmentaires pour complter le
rsultat et pour mieux informer le donneur sur lanomalie rencontre (recher
che et titrage danticorps anti-HBs, dpistage danticorps anti-Hbe, dantiHBc IgM, dantigne HBe, ralisation dimmunoblot de confirmation pour les
anticorps anti-VIH, anti-VHC, anti-HTLV-I, syphilis, enfin ralisation dun DGV
unitaire du VIH-1 ou du VHC).
Une dmarche analytique encadre: le droulement

des analyses et des dpistages
La QBD seffectue sur des chantillons de sang veineux, prlevs sur la mme
ligne de prlvement que le don lui-mme. Seuls les tubes tiquets laide du
numro de don, au moment du don (tubes primaires), sont accepts par le laboratoire pour entrer dans le processus de qualification du don (la qualification
Tableau 1.9
Analyses obligatoires ralises selon le type de dons et les circonstances du don en 2009
Circonstances et types de dons
Immunohmatologie
Agents transmissibles
Autres analyses pour la protection du

donneur
Systmatiques sur les dons homologues et

autologues
ABO et RH 1(D)
Dpistage de la syphilis (TPHA)

Dpistage srologique antigne/anticorps VIH-1+2+O
Dpistage srologique des anticorps anti-VHC
Dpistage srologique de lantigne HBs
Dpistage srologique des anticorps anti-HBc
Dpistage srologique des anticorps anti-HTLV-I
Numration sanguine qualifiante pour chaque

don homologue
RH 2, RH3, RH4, RH5

RAI
Anticorps anti-A et
anti-B immuns
Non systmatiques sur les dons homologues et

autologues, mais selon le contexte pidmiologique
Dpistage srologique des anticorps dirigs contre

lagent du paludisme en cas sjour, de voyage ou de
naissance en zone dendmie, selon les donnes de
lentretien pr-don
Dpistage srologique des anticorps dirigs contre lagent
du Chagas en cas de sjour, de voyage ou de naissance en
zone dendmie, selon les donnes de lentretien pr-don
Systmatiques sur les dons homologues
Dpistage gnomique viral du VIH-1, du VHC et du VHB
Hmoglobine pr-don avant chaque don

autologue
Obligatoires annuellement ou avant certains

types de dons
Dosage des protines totales pour les dons

daphrse plaquettaires et plasmatiques
Dosage de la ferritinmie lors du premier don
drythraphrse
Pour les dons de cellules et de plasma homologues: les critres dligibilit du donneur
dpendront du rsultat du dosage de lhmoglobine pr-don en fonction du type de don
Hmoglobine pr-don si le donneur est

nouveau ou sil na pas donn depuis 2ans, ou
si ses rsultats antrieurs ncessitent un contrle
Avant chaque don daphrse plaquettaire et de

granulocytes
NFS et numration de plaquettes
Avant chaque don de granulocytes par

aphrse
Bilan dhmostase
lectrocardiogramme (ne fait pas partie de la
qualification biologique)
48
biologique du don passe par lautomation et linformatisation des analyses).

Quel que soit le niveau dautomation et dinformatisation du systme, la dcision
finale de la validation analytique revient loprateur plac sous la responsabilit
du responsable de laboratoire.
Pour guider la dmarche des analyses et des dpistages, des rfrentiels sur
les modalits techniques de mise en uvre des analyses ont t rdigs. Ils
dcrivent, presque pas pas, comment tous les laboratoires devront raliser:
les groupages sanguins pour un nouveau donneur et un donneur connu:
quelle dmarche adopter et comment la raliser en cas de difficult de groupage? quels contrles de qualit internes mettre en place pour garantir la fiabilit du rsultat obtenu? Ces contrles de qualit internes sont fournis tous
les laboratoires et prpars selon les normes du marquage CE, au niveau de
lunit de prparation des ractifs de lEFS. Ainsi, toutes les techniques mises
en uvre en immuno-hmatologie doivent tre valides pour un ractif et
un matriel donns. Chaque nouveau ractif fait lobjet dune validation de
mthode. Chaque nouvelle rception dun lot de ractif fait lobjet dune validation avant utilisation. Les paramtres critiques valider sont spcifiques de
chacune de ces tapes. La validation biologique doit rpondre une logique
dinterprtation gre informatiquement et permettant danalyser la concordance entre les rsultats dune ralisation vis--vis dune autre ralisation de
groupe sur le mme chantillon, les rsultats dune ralisation vis--vis dune
dtermination antrieure, enfin les rsultats de la recherche danticorps antirythrocytaires vis--vis dun rsultat antrieur. En cas de non-conformit ou
de discordance, une conduite tenir spcifique, informatise ou non, doit
tre dfinie;
les analyses de microbiologie, en sentourant de contrles de qualit internes
multiparamtriques identiques aussi pour tous les laboratoires, car labors,
selon les normes CE, par lunit de prparation des ractifs de lEFS. Dans ces
documents, est indiqu avec prcision comment doivent tre calcules et
prises en compte les zones grises des rsultats pour les dpistages du VIH,
du VHC et de lantigne HBs, lesquelles entranent un recontrle de ces dpistages. Pour les autres dpistages, ce sont les prconisations du fournisseur qui
sont prises en compte;
la dmarche de qualification biologique, avec ses tapes successives, qui
conduira la caractrisation immunohmatologique et la qualification de
conformit ou de non-conformit des PSL vis--vis des maladies transmissibles: soit le don est conforme et lutilisation possible du don et des PSL, soit
la conformit nest pas tablie, et les PSL ne sont pas utilisables, tandis que
des analyses complmentaires deviennent ncessaires.
Ces algorithmes danalyses (figure 1.5), comme les modalits techniques de
mise en uvre, suivent les recommandations dictes dans le Guide pour la
prparation, lutilisation et lassurance de qualit des composants sanguins labor
par le Comit europen sur la transfusion sanguine (version 2008) et dit par la
Direction europenne de la qualit du mdicament et soins de sant (DEQM).
Pour le dpistage des agents transmissibles (tableau 1.10), les chantillons
dits positifs initiaux doivent faire lobjet dun double contrle par la mme
mthode:
49
Tableau 1.10
Mthodes utilises en France pour le dpistage des agents transmissibles par
le sang
Dpistage srologique
Techniques utilises en dpistage et confirmation
Syphilis
TPHA en France mtropolitaine et test Elisa dans les

dpartements doutre-mer; confirmation par Immunoblot
Srologie VIH-1+2+O
un seul Elisa associ au DGV du VIH-1; confirmation par

Immunoblot si ncessaire
Srologie HTLV-I/II
Elisa; confirmation par immunoblot
Srologie VHC
Elisa associ au DGV du VHC: confirmation par immunoblot si ncessaire
Srologie VHB
Antigne HBs et anticorps anti-HBc: tests Elisa; confirmation par test de neutralisation de lantigne HBs
Srologie CMV
Elisa anti-IgG et IgM
Srologie du paludisme
Elisa, puis deuxime test ventuel: immunofluorescence

indirecte
Srologie de la maladie de Chagas
Un seul test Elisa prpar partir de lysat parasitaire,

complter par dautres tests immunoenzymatiques prpars
avec les protines recombinantes, et/ou un dpistage en
immunofluorescence indirecte
si
les tests dits de rptabilit restent ngatifs, le rsultat est positif non
rptable, et la conformit du don est dclare (les rsultats antrieurs du
donneur, sil a dj donn son sang, sont et doivent tre confronts au rsultat prsent avant la dclaration de conformit);
si lun des tests dits de rptabilit (ou les deux) est positif, le don
correspondant est positif rptable , et les chantillons devront suivre
des tapes danalyses complmentaires pour confirmer ou infirmer la ralit de la positivit observe, tandis que le prlvement ne pourra pas tre
utilis pour des transfusions et sera dclar non conforme pour cet usage.
Les analyses complmentaires doivent tre thoriquement aussi sensibles et
plus spcifiques que les tests de dpistage, et la procdure de rsolution des
rsultats divergents ou non confirms doit tre labore mthodiquement
dans chaque laboratoire, travers un algorithme crit et de prfrence gr
informatiquement.
Cette gestion informatise permet de prendre en compte, de faon automatique, les rsultats antrieurs des donneurs connus et dtre alert sans dlai
dune discordance ou dune sroconversion. Au terme de cette dmarche de
confirmation, le rsultat sera dclar indtermin ou positif pour le dpistage considr, et le donneur devra tre inform par le service de la collecte, qui
linvitera effectuer un contrle et recherchera, dans un cadre pidmiologique
structur par lInVS, les ventuels facteurs de risque, non identifis au moment
du don, dagents transmissibles.
50
En cas de rsultat positif, la plupart des laboratoires ralisent les mmes dpistages sur la poche du PSL contenant du plasma, afin de confirmer que les tubes
et les PSL appartiennent au mme donneur, et pour retirer du circuit des dons
les PSL comportant lanomalie. Cette tape nest pas obligatoire.
Ainsi, la qualification obit, aprs le premier dpistage, une logique du
tout ou rien pour lutilisation des PSL, et une qualification binaire pour la
qualification des PSL: conforme ou non conforme.
Le tableau 1.11 montre limpact des rsultats biologiques sur les PSL.
Tableau 1.11
Impact des rsultats biologiques sur la conformit des PSL
Paramtre
Rsultat
Concentr Produits
Plasma
Plasma
de globules plaquettaires thrapeutique destin au
rouges
(CPA ou MCP)
fractionnement
VIH
Ngatif
Oui
Oui
Oui
Oui
+ ou indtermin
Non
Non
Non
Non
Ngatif
Oui
Oui
Oui
Oui
+ ou indtermin
Non
Non
Non
Non
Ngatif
Oui
Oui
Oui
Oui
+ ou indtermin
Non
Non
Non
Non
Oui
Oui
Oui
Oui
+ ou indtermin
Non
Non
Non
Non
Ngatif
Oui
Oui
Oui
Oui
VHC
HTLV-I
Antigne HBs Ngatif

Anticorps
anti-HBc
+ ou indtermin
Non
Non
Non
Non
Anticorps
Ngatif
anti-HBc avec
+ ou indtermin
anticorps
anti-HBs
>500UI/mL
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Oui
Syphilis
Ngatif
Oui
Oui
Oui
Oui
+ ou indtermin
Non
Non
Non
Non
Ngatif
Oui
Oui
Oui
Oui
+ ou indtermin
Non
Non
Non
Oui
Ngatif
Oui
Oui
Oui
Oui
+ ou indtermin
Non
Non
Non
Non
Ngatif
Oui avec
qualificatif
CMV
ngatif
Oui avec qua- Oui

lificatif CMV
ngatif
Oui
Oui
Oui
Oui
Paludisme
Chagas
CMV
Oui
51
Tableau 1.11 (Suite)

Paramtre
Rsultat
Concentr Produits
Plasma
Plasma
de globules plaquettaires thrapeutique destin au
rouges
(CPA ou MCP)
fractionnement
RAI
Ngatif
Oui
Oui
Oui
Selon la sp- Selon la

cificit de
spcificit de
lanticorps lanticorps
Oui
Non
Non
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui avec
mention
pour
transfusion
isogroupe
Oui avec men- Oui

tion pour
transfusion
isogroupe
Oui
Anti-A et/
anti-B
immuns
Ngatif
Taux de
leucocytes*
Entre 2500 et
15000
Oui
Oui
Oui
Oui
<2500 ou
>15000
Non
Non
Non
Non
<11g/dL
Mesure
de la
conformit
de lhmoglobine de
la poche
Oui
Oui
Oui
Taux de pla- Entre 100000** et Oui

quettes*
600000
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
Taux
dhmoglobine*
<100000** ou
>600000
*
Lassociation de deux ou trois anomalies simultanes de la numration conduit la destruction des PSL.
La borne dinformation des donneurs pour les plaquettes est de 120000/mm3.
**
Organisation et quipements des laboratoires

deQBD: moyens informatiques et matriels
Les analyses ralises par laboratoire peuvent atteindre 300millions de B
pour les trois plus importants plateaux techniques rgionaux de lEFS. Ainsi,
le nombre de dons qualifier, le volume de tubes grer pour ces analyses,
les dmarches algorithmiques ncessitent une structure matrielle et informatique, une matrise des flux pour optimiser les temps danalyse et une
organisation des sries privilgiant les chantillons des PSL dure de vie
courte. Cela ne peut se concevoir qu travers une dmarche permanente
dautomatisation et dinformatisation des donnes alliant scurit, fiabilit,
et rapidit.
52
La phase pr-analytique, comme dans tous les laboratoires, est fondamentale par le rle de filtre quelle joue pour identifier toutes les anomalies qui
ralentiraient le flux des analyses. Cependant, contrairement aux autres tapes
danalyses, o lautomatisation est avance, cette tape est encore entirement
manuelle. Derrire cette phase, qui associe rception physique des tubes, vrification de leur conformit en termes de nombre, didentification et de contenu,
centrifugation des chantillons, tri par degr durgence, de type de donneur
(connu ou non), besoin danalyses supplmentaires, etc., et dbouchage des
tubes, vient la phase analytique. ce stade, deux lments fortsentrent en jeu:
linformatisation et lautomatisation.
Informatisation
Les algorithmes danalyses, indispensables la scurisation des tapes et au
respect des procdures, pour tre facilement et rgulirement reproduits,
doivent permettre des conclusions systmatiquement identiques pour des
cas identiques, et donc tre grs informatiquement. Cest pourquoi tous les
laboratoires de QBD, sur lensemble du territoire national, sont quips du
mme logiciel EOS spcifique cette activit. Ce logiciel communique, de
faon bi-directionnelle, avec le logiciel mdico-technique o sont grs les
donneurs, les dons et les PSL. Il intgre toutes les analyses demandes pour
un don, avec les donnes antrieures connues du donneur et les donnes de
lentretien pr-don, utiles la qualification. Il va pouvoir recevoir des automates danalyses:
donnes sur les ractifs utiliss;
donnes des automates utiliss;
invalidations danalyses lies une alarme ou un dfaut bloquant les automates;
pour les analyses: soit les rsultats bruts que ses paramtrages, par technique,
seront capables dinterprter en fonction des tmoins du test et des contrles
internes, soit les rsultats interprts selon le niveau de lautomate avec le
transfert des rsultats des contrles internes.
Dans tous les cas, il est possible de recevoir les rsultats des contrles de
qualit internes qui agissent comme un second filtre de blocage des sries de
rsultats, et de valider analytiquement ces sries, en immuno-hmatologie
comme en srologie virale, en fonction de bornes calcules comme acceptables
et fixes dans le logiciel EOS. La lecture des algorithmes que gre le logiciel permet de suivre toutes les tapes de rptabilit et de confirmation; le logiciel
trace toutes les interventions humaines, scurise les saisies manuelles, toujours
doubles. Il dclenche galement la demande de contrle de la srologie dans
la poche de PSL en cas de positivit. Enfin, travers le suivi des contrles de
qualit, il permet une matrise statistique des processus, essentiellement dans le
cadre des techniques Elisa.
Pour la numration sanguine, un autre logiciel, appel MPL et dvelopp
par Roche qui reoit les informations du logiciel mdico-technique, permet
dtablir une conclusion de synthse sur la conformit de la numration reue
des automates de numration. Ce logiciel transfre les rsultats dtaills et le
rsultat de synthse, en distinguant les anomalies isoles dun seul paramtre
53
des anomalies multiples avec, pour chaque type de rsultat, un impact spcifi
que sur lutilisation des PSL et/ou linformation des donneurs.
Automatisation et quipements
Les volumes de tubes traiter et danalyses raliser dans des temps limits
expliquent la recherche permanente dautomates complets et scuriss, du
tube au rsultat, permettant un contrle et une identification de tous les lments participant la fiabilit du rsultat: identification scurise des chantillons, des volumes prlevs, des ractifs distribus et consommables utiliss, de
loprateur et des alarmes identifies au cours de lanalyse. Toutes les analyses
ralises font appel des techniques prouves du diagnostic sur des automates
valids et rpondant aux directives europennes sur les dispositifs mdicaux de
diagnostic in vitro transposes en droit franais:
en immuno-hmatologie, pour les groupages sanguins, les automates de
grande cadence (Olympus PK7200 et PK7300), ouverts diffrents ractifs, sont identiques dans tous les laboratoires de mtropole. Ils sont associs,
pour la recherche danticorps anti-rythrocytaires, des automates complets
ferms, trs scuriss, lis des ractifs spcifiques fournis par le fabricant;
pour la numration sanguine, qui a t introduite en 2008, les automates
ont t slectionns aprs une validation des quatre principaux automates
proposs. Actuellement, ils sont progressivement dploys dans tous les laboratoires de lEFS. Certains laboratoires ont associ ces automates (XE2100D
Sysmex) un convoyeur dont lutilisation fluidifie et automatise le chargement des tubes entre les diffrents analyseurs, et augmente les cadences de
traitement;
en srologie virale, les chanes de dpistage sont de deux types:
soit des distributeurs dchantillons sur microplaques danalyse associs
des automates qui vont grer toutes les tapes de la technique Elisa,
permettant lutilisation de diffrents ractifs slectionns (automates dits
ouverts),
soit des automates complets mais ferms, avec des ractifs et des consommables ddis cinq dpistages seulement (PRISM-ABBOTT);
pour le DGV mis en place en 2001 afin de rduire le risque li aux fentres srologiquement muettes du VIH-1 et du VHC puis, en 2010, du VHB ,
ce sont des techniques (Ulltrio Novartis, sur automates Tigris dans neuf
rgions) valides en termes de sensibilit qui ont t values et mises en
place, avec le souci permanent de la fiabilit des rsultats, et donc de la scu
risation des manipulations et des donnes par lautomatisation et par lin
formatisation, avec une traabilit complte des tapes analytiques de leur
validation, de linterprtation et du transfert des rsultats des chanes DGV
vers le logiciel EOS.
Dveloppements venir et enjeux

Ces dveloppements sorientent vers plus dautomatisation intgre, vers plus
de systmes ferms toujours plus scuriss. Ils concernent notamment
lautomatisation indispensable de la phase pr-analytique et de la phase
54
post-analytique qui restent actuellement en gestion entirement manuelle.

De faon exemplaire, le renouvellement des chanes DGV pose la question de
lapport dune technologie de dpistage unitaire (1415) avec ses cots par
rapport une technologie en mini-pools pour les mmes dpistages VIH-1+2+O,
VHC et VHB. En termes de sant publique, le cot que reprsenteraient ces
infections vites doit tre calcul, mesur et compar au cot induit par le
dpistage unitaire par rapport celui du dpistage en mini-pools, en tenant
compte du risque rsiduel actuel de prlever un don en priode de virmie
indtectable. La rduction actuellement envisage du nombre de plateaux
techniques a pour objet dengendrer des conomies favorables et de nouveaux
dveloppements.
Lavenir et lintroduction de la polymerase chain reaction (PCR) en temps rel
pour des dpistages plus cibls en routine, comme le dpistage du paludisme,
sont envisageables et mme prvus par la directive europenne 2004/33/
CE (10), mais cette technologie doit tre matrise et stabilise, transposable
dans tous les laboratoires avec une sensibilit valide et tablie. Elle permettrait
de saffranchir des recherches peu spcifiques danticorps et de ncarter que
des dons comportant un risque parasitaire rel.
Pour les groupages sanguins, les techniques de biologie molculaire restent
actuellement rserves aux groupages de certains transfuss au long cours
(comme les patients drpanocytaires), afin de prserver leur avenir transfusionnel. Mais lidentification de sujets ayant des groupes sanguins de trs basse frquence est aussi indispensable pour alimenter la banque de sangs rares congels. Les dveloppements de puces ADN, avec interprtation informatise des
donnes par interrogation de bases de donnes, ou dautres techniques en cours
de validation deviennent une ralit, avec une grande fiabilit mme dans les
groupes sanguins affaiblis, partiels ou rares, avec une rapidit dexcution qui
devient compatible avec les besoins de la QBD. Les investissements ncessaires
restent toutefois encore trop onreux, et le bnfice en scurit transfusionnelle
non valu.
Lintroduction des nanotechnologies ou des techniques issues de ltude du
protome dun compartiment cellulaire ou srique pour les dpistages dagents
transmissibles connus ou mergents, bien que trs prometteuse en termes de
sensibilit et de spcificit de ces agents identifis sur leur profil protique, apparat plus lointaine dans la pratique quotidienne des laboratoires de QBD. En effet,
ces laboratoires ne doivent employer que des technologies prouves, de sensibilit et de spcificit connues et efficaces, rapides, applicables grande chelle
et dinterprtation standardise pour lutilisation des PSL et pour linformation
des donneurs, et les contraintes de cots sont aussi prendre en compte.
Conclusion
Les laboratoires de QBD ont un devoir et une obligation de fiabilit et de
sensibilit maximales des rsultats rendus. Ils ont donc mettre en place les
moyens humains, techniques, matriels, informatiques, organisationnels, les
validations de mthodes, la traabilit des oprations et lanalyse de risque de
toutes les tapes du processus danalyse, pour garantir des rsultats fiables et
obtenus dans des temps compatibles avec lutilisation optimale des PSL, et ceci

55
Figure 1.5 Exemple dalgorithme dcisionnel inscrit dans le rfrentiel.
56
des cots matriss. Les laboratoires de QBD participent, au sein de la chane

transfusionnelle, la scurit transfusionnelle des receveurs, tant sur le plan
immuno-hmatologique que sur celui de la prvention de la contamination
par les agents transmissibles par le sang, tout en gardant lesprit le respect du
donneur et de son don, par lutilisation de ractifs slectionns et de mthodes
matrises. Lamlioration permanente de la qualit inscrit ainsi la veille scientifi
que et technique au cur des proccupations de lactivit de QBD.
Connaissance des
composants du sang
2.1 Hmatopose
Lhmatopose est un processus physiologique complexe, destin la production et au renouvellement des cellules sanguines. Cette formidable machinerie
permet ainsi, chez lhomme adulte, le renouvellement quotidien denviron dix
mille milliards de cellules sanguines par jour.
Dans bien des contextes de dfaillances quantitatives ou qualitatives de
lhmatopose, ses limites maximales de production, ses limites cintiques de
renouvellement des cellules vont constituer autant de situations o le support
transfusionnel peut jouer un rle essentiel. En consquence, la connaissance,
mme partielle, des fonctionnements de lhmatopose est un lment important pour comprendre les mcanismes et le bien-fond de lefficacit thrapeutique des produits sanguins labiles.
Le sang produit est constitu dune suspension de cellules baignant dans le
plasma. Ces cellules appartiennent trois catgories: les globules rouges (ou
rythrocytes, ou hmaties), les globules blancs ou leucocytes, les plaquettes ou
thrombocytes. Le lieu de production des cellules sanguines chez ladulte est
la moelle osseuse (chez lembryon, il est dans le foie, la rate et la moelle). Ce
site de production est constitu de deux tissus distincts, bien qutroitement
entremls:
les cellules mylodes, qui donnent naissance des cellules aux fonctions trs
varies: les globules rouges (qui transportent loxygne du poumon aux tissus), les polynuclaires neutrophiles (impliqus dans les dfenses antibactriennes), les monocytes (impliqus dans les ractions immunitaires), les polynuclaires osinophiles et basophiles (impliqus dans des ractions dallergie),
les plaquettes, lments essentiels de lhmostase primaire (figure 2.1);
les cellules lymphodes, constitues morphologiquement de lymphocytes
et de plasmocytes, sont les supports des ractions immunes spcifiques. Les
lymphocytes ont une circulation complexe, transitant par les organes lymphodes (ganglions lymphatiques, thymus, rate) et les tissus avant de circuler
dans le sang (figure 2.2).
Cellules souches
Pour assurer le renouvellement quotidien des diverses lignes sanguines, il
existe, au sein de la moelle osseuse, des cellules dites souches , lesquelles
assurent leur propre renouvellement et la production de cellules diffrencies
(hmaties, plaquettes et leucocytes). Il existe des cellules souches communes
toutes les cellules mylodes et lymphodes, mais elles demeurent encore mal
Figure 2.1
Schma simplifi de l'hmatopoise
58
2. Connaissance des composants du sang
Figure 2.2
Schma simplifi de la lymphopose
59
60
caractrises. De possibles passerelles existeraient entre les deux voies, mais

leur cheminement fait encore dbat.
Principalement localises dans des niches au sein de la moelle, les cellules
souches sont galement prsentes trs faible concentration dans le sang, circulant dun compartiment lautre. Trop peu nombreuses, par rapport aux
cellules diffrencies, et sans caractres morphologiques permettant leur identification, les cellules souches et les progniteurs ne sont pas identifis sur le
mylogramme. On les met donc en vidence par des mthodes exprimentales,
comme la reconstruction de lhmatopose chez des souris irradies et immunodficientes, et chez lhomme par greffe de moelle. Seules les cellules souches
totipotentes peuvent reconstituer lhmatopose long terme.
On tudie les progniteurs par des mthodes de cultures, qui permettent
de cloner ceux qui forment des colonies de cellules hmatopotiques et den
identifier la diffrenciation. En raison de leur aptitude former ces colonies,
on les appelle des CFU (Colony Forming Unit): CFU-E, CFU-G ou CFU-GM, par
exemple, respectivement pour les progniteurs rythrodes, granuleux ou granulo-monocytaires.
On distingue deux niveaux de cellules souches: les cellules souches totipotentes, qui sont capables de donner naissance nimporte quelle cellule
sanguine issue de la moelle osseuse comme dassurer le maintien dun pool
constant de cellules totipotentes, et les cellules souches prdiffrencies (ou progniteurs), drives des prcdentes et se diffrenciant progressivement vers
une ligne prcise. Ces progniteurs subissent de nombreuses divisions avant
leur diffrenciation dfinitive.
Il existe, entre les cellules souches multipotentes et les progniteurs dfinitivement dtermins vers une ligne, des progniteurs aux potentialits intermdiaires. Ainsi, cellules rythrodes, mgacaryocytaires et basophilesmastocytes ont un anctre commun. Les polynuclaires neutrophiles et les monocytes
drivent dun prcurseur commun dj relativement diffrenci. Ce schma
fait apparatre que les cellules mylodes diffrencies (rythroblastes, prcurseurs des granuleux et des mgacaryocytes) ne reprsentent quune partie trs
minime et terminale de lorgane de production mdullaire. La diffrenciation
progressive des cellules souches rsulte de phnomnes complexes et encore
incompltement lucids.
Facteurs de croissance hmatopotiques

La rgulation de lhmatopose est un phnomne complexe (figure 2.3), o
vont intervenir les cellules hmatopotiques elles-mmes, le micro-environnement mdullaire (cellules endothliales, fibroblastes), ainsi que de nombreuses
cytokines, comme les facteurs de croissance hmatopotique labores au
sein mme de la moelle osseuse ou en provenance dautres organes, comme le
foie ou le rein. Ces cytokines agissent des niveaux variables, rgulant la multiplication, la diffrenciation, ou lapoptose des cellules: certaines sont actives
un niveau primitif et peu slectif, comme le stem cell factor qui, contrairement sa dnomination, nagit pas sur les cellules souches totipotentes, mais
favorise laction des facteurs suscits; dautres agissent prfrentiellement sur la
Figure 2.3
Rgulation de l'hmatopose
61
62
iffrenciation terminale: rythropotine pour la ligne rythrode, thrombopod

tine pour la ligne mgacaryocytaire plaquettaire, G-CSF pour les granulocytes
neutrophiles, M-CSF pour les monocytes, IL-5 pour les osinophiles.
Les cellules souches totipotentes ont un faible taux de renouvellement. Elles sont
donc rarement en mitose. En revanche, les cellules prdiffrencies ont un taux de
renouvellement dautant plus lev quelles sont plus proches des cellules matures.
Tous ces facteurs de croissance agissent par lintermdiaire de rcepteurs
spcifiques. Il est probable que lapparition et la disparition de ces rcepteurs
la membrane cellulaire jouent un rle dterminant dans les mcanismes de programmation de la diffrenciation. Schmatiquement, il apparat que les progniteurs expriment les rcepteurs de plusieurs facteurs, mais en faible abondance.
Au cours de la diffrenciation, lexpression se restreint et se limite finalement au
rcepteur dun facteur donn, qui devient alors trs abondant, ce qui favorise
lorientation vers la ligne correspondante. Des facteurs de transcription, plus ou
moins spcifiques dun stade et dun type de diffrenciation, exprims dans les
cellules souches et les progniteurs, jouent un rle capital. Leur rle est mis en vidence par linactivation du gne correspondant chez la souris. Ainsi, linactivation
de GATA-1 inhibe la diffrenciation rythrode, celle de PU-1 la diffrenciation
granulo-monocytaire, celle du facteur TAL/SCL lensemble de la mylopose
Immunophnotype des cellules hmatopotiques

Lexpression des molcules de diffrenciation, qui apparaissent ou disparaissent
selon les tapes, peut tre mise en vidence laide danticorps monoclonaux
dont la spcificit est de mieux en mieux valide. Le profil dexpression de ces
molcules dites CD (pour cluster de diffrenciation) est propre certaines
tapes. Ainsi, les cellules souches les plus immatures appartiennent en majorit
la catgorie des cellules CD34+, CD38. Le marqueur CD34, qui est
donc exprim par les cellules souches, est trs utilis pour lisolement de celles-ci. Cependant, ce marqueur est aussi exprim sur de nombreuses cellules
mylodes plus mres que les cellules souches.
rythropose
Cest le processus de production des globules rouges matures. Cette production
reprsente le plus haut rendement du systme hmatopotique, avec une production estime 200milliards dhmaties par jour. Ce processus est finement
rgul par leffet combin du micro-environnement et des facteurs de croissance
comme lEpo (produite par le rein), lesquels permettent la survie, la prolifration,
la diffrenciation ou lapoptose des progniteurs rythrodes. Si la dure de vie des
globules rouges est immuable (environ 120jours), lrythropose peut, en cas
de besoins accrus, sadapter et produire jusqu huit fois plus dhmaties. LEpo
est dsormais largement utilise en thrapeutique pour augmenter la production
des hmaties dans certaines formes danmies. De nombreuses formes danmies
centrales (insuffisance rnale chronique, mylodysplasie, anmie chimio-induite),
peuvent bnficier de ladministration thrapeutique dEpo, permettant parfois la
rduction des besoins transfusionnels en concentrs rythrocytaires.
63
Thrombopose
Chaque jour, la moelle osseuse renouvelle environ 10% des plaquettes circulantes,
au terme dun processus qui dure lui-mme une dizaine de jours. Les CFU-GEMM
issues des cellules souches totipotentes se diffrencient en prcurseurs de type
CFU-MK (colony forming unit megakaryocytique), qui donneront les mgacaryoblastes. Aprs une srie dendomitoses, le noyau devient polyplode, dcuple son stock
dADN comme dans toute mitose, mais la division cellulaire ne se produit plus.
Ces fausses divisions conduisent produire des cellules volumineuses (de 100
150micromtres), dont le noyau comporte jusqu 128fois la quantit normale
dADN. La fragmentation de chacune de ces cellules entrane la libration dans le
sang de 1000plaquettes ou plus. La principale hormone rgulant de manire positive la production de ces plaquettes est produite par le foie: il sagit de la thrombopotine, qui possde des rcepteurs la surface de cellules de la ligne mgacaryocytaire. Cette hormone est directement rgule par la masse mgacaryocytaire et
plaquettaire: plus les rcepteurs (et donc les cellules) sont nombreux, plus le taux
de thrombopotine se trouvera rduit, et inversement. Des analogues de la thrombopotine sont prsent utiliss en thrapeutique pour augmenter la production
des plaquettes, mais font encore lobjet dvaluation. Dans lavenir, ces molcules
pourraient constituer une modalit dpargne des besoins transfusionnels en plaquettes dans certaines indications actuelles des thrombopnies centrales.
64
2.2 Membrane du globule rouge:

biochimie, gntique molculaire
Le globule rouge, cellule anucle reprsentant le dernier stade de diffrenciation
de la ligne rythrode, a longtemps t considr comme un sac hmoglobine ayant pour seule fonction essentielle de dlivrer loxygne dans les tissus. Les
tudes gntiques, biochimiques et fonctionnelles de ces deux dernires dcennies donnent aujourdhui une image beaucoup plus complexe de cette cellule.
La membrane du globule rouge peut tre reprsente schmatiquement comme
une bicouche lipidique, sous-tendue par un squelette membranaire dpendant
de la spectrine, et dans laquelle sont enchsses ou ancres diffrentes protines
membranaires. Nombre de ces protines membranaires sont porteuses dantignes de groupes sanguins. En dehors de leur intrt en mdecine transfusionnelle,
ces protines de groupes sanguins possdent des fonctions aussi diverses que
celles dcrites pour les protines membranaires des tissus non rythrodes.
Diversit structurale et fonctionnelle

des antignes de groupes sanguins
Le tableau 2.1 indique que certains antignes de groupes sanguins, parmi lesquels ceux du systme ABO, ne sont pas les produits directs des gnes de groupes sanguins, puisquils sont ports par des sucres ajouts grce lactivit de
glycosyltransfrases sur des glycoprotines et/ou des glycolipides membranaires. Ces glycosyltransfrases sont donc les produits directs des gnes de groupes
sanguins, et ce sont les polymorphismes conduisant des modifications de lactivit de ces enzymes qui sont lorigine des polymorphismes phnotypiques
dans les systmes ABO, H, Lewis, P, P1PK etI. linverse, vingt-quatre des trente
systmes de groupes sanguins sont lexpression directe de polymorphismes de
gnes de groupes sanguins. Les produits de ces gnes sont des protines membranaires glycosyles lexception des protines Rh (D et CE) et Kx qui ne
sont pas glycosyles. On peut galement diffrencier ces protines de groupes
sanguins selon leur topologie membranaire, un (Lu/BCAM, Lw/ICAM-4, Kell)
ou plusieurs (Rh, RhAG, Kx, Bde-3, AQP-1/3) passages transmembranaires,
ou bien encore selon quelles sont uniquement relies la face suprieure de
la bicouche lipidique par une ancre glycophosphatidylinositol (protines GPIlinked, Dombrock, CD55).
Cette diversit structurale est illustre dans la figure 2.4 reprsentant les
structures tridimensionnelles des antignes Rh, Duffy et Luthran. Ces structures sont obtenues soit par des tudes cristallographiques des protines de
groupes sanguins elles-mmes (deux premiers domaines extracellulaires de Lu/
BCAM) soit par des analyses in-silico permettant de modliser lorganisation
dune protine dintrt partir des donnes exprimentales sur des protines
homologues (structure de la protine RhAG modlise partir de celle de son
homologue pithlial RhCG; structure de lantigne Duffy modlise partir
65
de celle de la rhodopsine bactrienne). La production, la purification et la

cristallisation des diffrents antignes de groupes sanguins sont un domaine de
recherche trs actif car permettant terme davoir une image relle de ces
antignes souvent plusieurs dcennies aprs leur mise en vidence srologique,
et permettant de comprendre, conjointement avec dautres types dapproches
exprimentales, leur mode de fonctionnement et, en particulier, la manire
dont ils interagissent avec leurs diffrents ligands extra- et intracellulaires.
cette diversit structurale des antignes de groupes sanguins est associe
une diversit fonctionnelle, dmontre exprimentalement, ou dduite de la
fonction de protines homologues exprimes dans des tissus non ryhrodes.
On peut ainsi classer diffremment les antignes de groupes sanguins selon que
les molcules qui les portent ou celles qui sont responsables de leur synthse
Tableau 2.1
Classification structurale et fonctionnelle des groupes sanguins humains
Systme
Symbole
Nature de
lpitope (ou de
llment qui le
porte)
Classe fonctionnelle
Produit gnique
Rle biologique
dans les GR
ABO
ABO
Ose (glycoprotine/ 3aD-GalNac/galglycolipide)

transfrase
Ose (glycoprotine/ 2aL-Fuc-tranfrase

glycolipide)
Lewis
LE
Ose (glycoprotine/ 3/4aL-Fuc-transfrase

glycolipide)
Rcepteur H.pylori,
toxines bactriennes
Yt
YT
Glycoprotine
(GPI-linked)
Actylcholinestrase
Kell
KEL
Glycoprotine
Glycoprotine Kell
Mtalloprotase Zn
Dombrock
DO
Glycoprotine
Glycoprotine
(GPI-linked)
Glycoprotine Dombrock
ADP-ribosyltransfrase?
Globoside
Ose (glycolipide)
b3-GlcNactransfrase
4aD-Gal-transfrase? Rcepteur
E.coli
P1PK
P1PK
Ose (glycolipide)
P1-transfrase
Rcepteur B19
Ose (glycoprotine/ b6-GlcNactransfrase

glycolipide)
Enzyme
Transporteur/canal
Rh
RH
Protine
Protines RhD et
RhCE
Ancrage bicouche
lipidique/squelette
Rh-associated
glycoprotein
RAG
Glycoprotine
Glycoprotine RhAG
Canal NH3 (CO2?)
Kidd
JK
Glycoprotine
Glycoprotine Kidd
Transporteur dure
66
Tableau 2.1 (Suite)

Systme
Symbole
Nature de
lpitope (ou de
llment qui le
porte)
Classe fonctionnelle
Produit gnique
Rle biologique
dans les GR
Colton
CO
Glycoprotine
Glycoprotine AQP-1
Transporteur deau
Kx
XK
Protine
Glycoprotine Kx
Transporteur
dacides amins?
Diego
DI
Glycoprotine
Bande 3/AE1
Echangeur danion
(Cl/HCO3)
Gill
GIL
Glycoprotine
Glycoprotine AQP-3
Transporteur deau,
glycrol
Rcepteur
MNS
MNS
Sialoglycoprotines
Glycophorines A et B
Lie P.falciparum,
bactries, virus
Duffy
FY
Glycoprotine
Glycoprotine DARC
Rcepteur de
P.vivax/chimiokines
Cromer
CROM
Glycoprotine
(GPI-linked)
CD55
Rcepteur dE.coli,
entrovirus, C3b
Knops
KN
Glycoprotine
CR1
Rcepteur
dimmuncomplexes, liaison
P.falciparum
Lutheran
LU
Glycoprotine
Lu/BCAM
Lie la laminine,
lintgrine a4b1
LandsteinerWiener
LW
Glycoprotine
ICAM-4
Lie de nombreuses
intgrines
Xg
XG
Glycoprotine
Xg
Ligand?
Scianna
SC
Glycoprotine
ERMAP
Ligand?
Ok
OK
Glycoprotine
CD147
Lie la fibronectine
John Milten
Hagen
JMH
Glycoprotine
(GPI-linked)
Smaphorine 7A
Ligand?
Raph
RAPH
Glycoprotine
MER2/CD151
Tetraspanine Ligand?
Indian
IN
Glycoprotine
CD44
Lie lacide hyarulonique, collagne,

fibronectine
Molcule dadhrence
Protine structurale
Gerbich
GE
Sialoglycoprotine
Chido/
Rodgers
CH/RG
Protine
Glycophorine C
Ancrage bicouche
lipidique/squelette
Autres
C4
Rgulation du
complment
67
Figure 2.4
ont des proprits enzymatiques de transporteur ou de canal ; de rcepteur

pour des bactries, virus ou parasite; de molcule dadhrence et/ou structurale
(cf.tableau 2.1). La figure 2.5 montre une reprsentation schmatique de cette
diversit fonctionnelle. Pour exemple, les antignes Duffy sont ports par une
glycoprotine sept domaines transmembranaires (DARC) qui est lunique
rcepteur rythrode de diffrentes classes de chimiokines ainsi que des mrozotes de Plasmodium vivax. Ainsi, le phnotype Duffy ngatif, d labsence dexpression de la protine DARC dans les cellules de la ligne rythrode, reprsente
le seul exemple de rsistance totale une maladie infectieuse ou virale associe
une mutation gnique unique. Par contre, lexpression de la protine DARC
dans les cellules endothliales ntant pas affecte, les individus DARC ngatif
ne prsentent pas de pathologie particulire. Les antignes Gerbich sont ports
par la glycophorineC, sialoglycoprotine traversant une seule fois la membrane
et jouant un rle important dans le maintien des proprits mcaniques du
globule rouge comme latteste lanmie hmolytique associe lelliptocytose
hrditaire (HE) caractristique des hmaties Gerbich ngatif (phnotype Leach).
Les antignes Kell sont galement ports par une glycoprotine un domaine
transmembranaire, et dont lexpression est associe celle de la glycophorine
Figure 2.5
68
69
C. Ainsi lexpression de Kell est diminue chez certains variants Gerbich ngatif.
La glycoprotine Kell est dote dune activit enzymatique de mtalloprotase
zinc capable de cliver le prcurseur de lendothline3, un neuropeptide scrt
par lendothlium vasculaire, ayant un effet vasoconstricteur puissant sur les cellules musculaires lisses. Les antignes majeurs de groupe sanguin Rh sont ports
par des protines douze domaines transmembranaires (RhD et RhCE chez les
indivus Rh positif; RhCE seulement chez les individus Rh ngatif) associes une
autre protine douze domaines transmembranaires, la glycoprotine RhAG
(pour Rh-associated glycoproten) porteuse des antignes du systme de groupe
sanguin RhAG, dernier identifi des trente systmes de groupes sanguins.
Lassociation des protines Rh et RhAG avec dautres protines membranaires
(Lw/ICAM-4, glycophorineB et CD47) forme le complexe membranaire Rh qui
est lui-mme associ, au travers dune interaction commune avec lankyrine,
la protine bande3/AE-1 porteuse des antignes de groupe sanguin Diego. Ce
regroupement de protines transmembranaires forme le macrocomplexe ou
mtabolon Bde 3/Rh dot dactivit de canal ammonium (protine RhAG)
et dchangeurs chlorebicarbonate (Bde3/AE-1). Ce macrocomplexe Bde3/
Rh joue galement un rle structural important au niveau de la membrane du
globule rouge puisque des mutations ou labsence dexpression de bande 3,
Rh et RhAG conduisent des anomalies de la morphologie et de la rigidit des
globules rouges associes ou non une anmie hmolytique (bande3 mute:
phnotype south asian ovalocytosis [SAO] ou HS; absence de Rh et/ou RhAG:
phnotype Rh-null caractris par une stomatosphrocytose des globules rouges
et une anmie hmolytique de svrit variable).
De faon inattendue pour une cellule qui na pas vocation adhrer lendothlium vasculaire ni former des agrgats avec dautres cellules sanguines,
tout du moins dans des conditions physiologiques, de nombreuses molcules dadhrence ont t caractrises dans le globule rouge, dont un grand
nombre sont porteuses dantignes de groupes sanguins (cf. tableau 2.1).
Pour exemple, les glycoprotines Lu/BCAM, porteuses des antignes Luthran, et ICAM-4, porteuse des antignes Lw, sont reprsentes dans la figure 2.6.
Ces protines dadhrence, de la famille des immunoglobulines, joueraient
un rle dans la diffrenciation rythrode terminale normale, en participant notamment la formation des lots rythroblastiques, lexpulsion des
noyaux prcdant la formation des rticulocytes et au passage des prcurseurs
rythrodes de la moelle osseuse dans la circulation sanguine. Le rle de ces
antignes de groupes sanguins en tant que molcule dadhrence a surtout
t mis en vidence dans des situations pathologiques comme la drpanocytose, la polyglobulie de Vaquez ou la sphrocytose hrditaire. Diffrentes
molcules dadhrence du globule rouge, dont Lu/BCAM et Lw/ICAM-4, sont
impliques dans des interactions des globules rouges avec lendothlium vasculaire et/ou les leucocytes et participent ainsi aux phnomnes thrombotiques et/ou de vaso-occlusion caractristiques de ces pathologies. Ltude de
ces phnomnes dadhrence anormale a mis en vidence le fait que le globule
rouge, bien que dpourvu de noyau et dARN, nest pas une cellule inerte
mais une cellule capable de rpondre des stimuli extrieurs pour envoyer des
signaux vers des molcules ou des domaines protiques cytoplasmiques. Ainsi,
70
comme illustr dans la figure 2.6, le rcepteur b2-adrnergique, en rponse

une situation de stress conduisant une augmentation du taux dadrnaline,
permet chez les patients drpanocytaires (GRSS) lactivation dune cascade de
signalisation aboutissant la phosphorylation de la rgion C-terminale cytoplasmique de Lu/BCAM. La molcule Lu/BCAM ainsi phosphoryle, acquiert la
proprit dinteragir avec la laminine composant majeur de la matrice extracellulaire expos au niveau de lendothlium vasculaire, endommag chez les
drpanocytaires ou encore avec lintgrine a4b1 leucocytaire. Ladrnaline
stimule des rcepteurs b-adrnergiques, augmente le taux AMPc, stimulant
son tour la protine kinase A qui phosphoryle certaines cibles. Il y a une
augmentation de ladhrence des GRSS la laminine et galement lendothlium. Ceci passe par les rcepteurs Lu/BCAM par lintermdiaire de leur
phosphorylation spcifique.
Le squelette membranaire dpendant

de la spectrine: un rseau protique indispensable
au maintien de la structure et de lorganisation
fonctionnelle de la membrane du globule rouge
Les globules rouges humains sont caractriss par leur forme en disque biconcave, leur capacit subir des dformations importantes et leur rsistance au
stress mcanique gnr par leur passage rpt dans la microvasculature
durant les 120jours de leur vie. Ces proprits mcaniques et lastiques particulires relvent de la prsence et de lintgrit du squelette membranaire
dpendant de la spectrine localis sous la bicouche lipidique. Limportance du
squelette dpendant de la spectrine a tout dabord t dmontre dans des
anmies hmolytiques hrditaires telles que lelliptocytose hrditaire (HE)
ou la sphrocytose hrditaire (HS), dans lesquelles des dfauts qualitatifs et/
ou quantitatifs des composants constituant ce rseau protique ont t mis
envidence.
Le squelette dpendant de la spectrine a t visualis la premire fois par lanalyse en microscopie lctronique du matriel membranaire extrait par un dtergent
non ionique, le Triton X100. Il est organis en un rseau polygonal form de cinq
six filaments flexibles composs de ttramres de spectrine, relis entre eux par
de courts filaments dactine ( 40 nm). Les ttramres de spectrine, qui reprsentent lunit fonctionnelle, sont composs de deux chanesa et deux chanesb
antiparallles. Quand ils sont tirs, ces tramres de spectrine mesurent 200nm.
Linteraction spectrine/actine est module par des protines dites accessoires et/
ou adaptatrices comme la protine4.1, la dmatine, ladducin, la tropomyosine,
la tropomoduline, lankyrine, les protines4.2 etp55 dont les fonctions sont de
stabiliser le complexe spectrine/actine, de maintenir la longueur des filaments dactine, et de relier le squelette membranaire la bicouche lipidique au travers dinteractions avec certaines protines transmembranaires (figure 2.7). Les sites majeurs
dancrage de la bicouche lipidique au squelette membranaire impliquent des interactions directes entre la bande3 et lankyrine, la glycophorineC et la protine4.1,
le complexe Rh/RhAG et lankyrine. tant donn le haut niveau dexpression de
71
Figure 2.6
toutes ces protines (de 100 000 1 000 000 de copies/globule rouge), leur
altration conduit des modifications de la structure, de la forme et des proprits
mcaniques du globule rouge le plus souvent associes une anmie hmolytique.
Ainsi lelliptocytose hrditaire peut avoir comme origine molculaire aussi bien des
mutations des spectrinesa etb, labsence de la protine4.1 (variants4.1) ou de la
glycophorineC (variants Leach); la sphrocytose hrditaire peut avoir comme origine molculaire aussi bien des mutations des spectrinesa etb, de lankyrine, de la
protine4.2 (variant4.2) de la bande3 ou du complexe Rh/RhAG (variants Rhnull
qui prsentent une forme particulire de sphrocytose, la stomatosphrocytose).
Il en rsulte que lexpression des antignes de groupes sanguins Diego, Gerbich et
Rh/RhAG est altre non seulement dans des conditions gntiques o les gnes
de ces groupes sanguins sont directement altrs, mais galement lorsque des protines du squelette membranaire sont mutes ou absentes.
Toutes ces interactions entre le rseau du squelette dpendant de la spectrine
et les protines transmembranaires sont finement rgules par des modifications
post-traductionnelles, essentiellement des phosphorylations, qui sont critiques
pour la formation de microdomaines fonctionnels dans la membrane du globule
rouge. En dehors des protines majoritaires de la membrane, comme bande3,
Rh/RhAG et glycophorineC, les interactions avec le squelette membranaire sont
galement importantes pour rguler les proprits fonctionnelles de protines
minoritaires ne jouant donc pas lvidence de rle structural. Ainsi, linteraction directe avec la spectrine rgule ngativement les proprits dadhrence
Figure 2.7
72
73
des antignes mineurs Lu/BCAM, et la diminution dexpression de la spectrine

serait responsable de ladhrence anormale des globules rouges la laminine et
des vnements thrombotiques dans certaines sphrocytoses hrditaires.
En conclusion, la simplicit structurale associe une complexit fonctionnelle,
la trs grande varit de mutants naturels et la disponibilit de nombreux outils
dtudes font du globule rouge et en particulier des antignes de groupes sanguins
des modles de choix pour les analyses gntique, biochimique et fonctionnelle
des membranes plasmiques de nombreux autres types cellulaires plus complexes.
Immunologie
transfusionnelle
3.1 Bases immunologiques
delatransfusion
Il est ncessaire, pour que les cellules ou les protines transfuses gardent leur
efficacit et soient bien tolres, que la compatibilit immunologique soit aussi
parfaite que possible entre le produit issu du donneur et le receveur.
Ce chapitre comprend quatre volets:
le polymorphisme et les systmes de groupes sanguins;
limmunogntique des rythrocytes;
limmunogntique des leucocytes et des plaquettes;
limmunogntique des protines applique la transfusion.
Polymorphisme et systmes de groupes sanguins

Polymorphisme
Les sciences de la vie ont longtemps retenu des dimensions morphologiques en
dfinissant des types. Leur description tait globale. Puis, peu peu, cette description est devenue slective, prenant en compte des lments plus individualisables. Lavnement de la biologie a affirm ltape quantificatrice des diffrences
et a permis lextension de la notion de polymorphisme. Malgr nombre dambiguts, lespce peut tre considre comme lunit de base du monde vivant.
Cest lespace dans lequel les individus qui la composent peuvent procrer et en
changeant du matriel gntique, produire des individus nouveaux. Actuellement, 1500000espces animales ont t identifies, et une espce nest pas
homogne; les individus qui la constituent peuvent diffrer les uns des autres par
nombre de caractres et daspects: il sagit du polymorphisme. Le fait que chacun
dentre nous est diffrent de tous les autres est le reflet de ce polymorphisme.
Groupes sanguins
Les groupes sanguins sont des ensembles dlments qui permettent la
fois de caractriser un tre humain, de lindividualiser (cest--dire de le considrer comme un individu), et de le regrouper au sein densembles populationnels, en fonction de caractristiques communes. On dfinit un groupe sanguin
comme un ensemble dantignes allotypiques, gntiquement induits et dtermins, gntiquement indpendants les uns des autres, exprims la surface
dun ou de plusieurs types dlments figurs du sang: les globules rouges, les
polynuclaires, les lymphocytes, les monocytes et les plaquettes. Actuellement,
76
30 systmes de groupes sanguins lis au globule rouge et 328 antignes

rythrocytaires ont t identifis. Le tableau 3.1 dresse la liste des 30systmes
et leur localisation gntique.
Groupes sanguins du globule rouge (ou groupes

rythrocytaires)
La dfinition des groupes sanguins est essentielle, car elle est la base de limmunogntique. Reprenons-en les termes:
Tableau 3.1
Classification des systmes de groupes sanguins humains (ISBT 2011)
Systme
Numro
Symbole
Gne(s)
Localisation du
gne
ABO
MNS
P1PK
Rh
Lutheran
Kell
Lewis
Duffy
Kidd
Diego
Yt
Xg
Scianna
Dombrock
Colton
Landsteiner-Wiener
Chido/Rodgers
H
Kx
Gerbich
Cromer
Knops
Indian
Ok
Raph
John Milten Hagen
I
Globoside
Gill
Rh-associated glycoprotein
001
002
003
004
005
006
007
008
009
010
011
012
013
014
015
016
017
018
019
020
021
022
023
024
025
026
027
028
029
030
ABO
MNS
P1PK
RH
LU
KEL
LE
FY
JK
DI
YT
XG
SC
DO
CO
LW
CH/RG
H
XK
GE
CROM
KN
IN
OK
RAPH
JMH
I
P
GIL
RHAG
ABO
GYPA, GYPB, GYPE
A4GALT
RHD, RHCE
LU
KEL
FUT3
DARC
SLC14A1
SLC4A1
ACHE
XG, MIC2
ERMAP
ART4
AQP1
ICAM4
C4A, C4B
FUT1
XK
GYPC
CD55
CR1
CD44
BSG
CD151
SEMA7A
GCNT2
B3GALT3
AQP3
RHAG
9q34.2
4q31.21
22q13.2
1p36.11
19q13.32
7q34
19p13.3
1q23.2
18q12.3
17q21.31
7q22.1
Xp22.33
1p34.2
12p12.3
7p14.3
19p13.2
6p21.3
19q13.33
Xp21.1
2q14.3
1q32.2
1q32.2
11p13
19p13.3
11p15.5
15q24.1
6p24.2
3q26.1
9p13.3
6p21-qter
3. Immunologie transfusionnelle
77
ensemble
dantignes, traduisant la prsence au sein dune espce, sur la

membrane de certaines cellules, de structures biochimiques reconnues par
des anticorps spcifiques;
allotypiques: ladjectif caractrise une catgorie(N) particulire de ces structures, qui se prsentent sous des formes variables n1, n2, n3, n4, etc. Ces
caractres sont transmis selon les rgles de la gntique mendlienne;
gntiquement induits et dtermins, cest--dire que ces structures sont le
rsultat dun codage au niveau du gnome par un gne donn, situ en un
endroit prcis (locus) dun chromosome donn;
gntiquement indpendants, au sens de la gntique formelle, cest--dire
que, lors de la transmission des caractres la descendance, ces ensembles
dantignes sont redistribus au hasard aux nouveaux individus. Ainsi, plus
deux gnes sont situs loin lun de lautre sur un mme chromosome, plus
leur probabilit dtre de nouveau runis est faible en raison de la survenue
systmatique des recombinaisons gntiques entre les deux chromosomes
pendant la miose. Il va de soi que des gnes situs sur des chromosomes
diffrents sont, eux, toujours transmis de manire indpendante.
Ceci demande cependant tre redfini la lumire de travaux rcents individualisant les units gntiques fonctionnelles qui, in fine, donnent naissance la
protine, cest--dire un marqueur, lequel peut tre reconnu sur les membranes
cellulaires de manire spcifique. Ainsi, lindpendance qui reposait auparavant
sur la distance entre deux gnes devient un concept plus fonctionnel, traduisant
le fait que deux units gntiques, mme proches, peuvent conduire la production de deux protines diffrentes sans interrelation entre elles.
Systme ABO
Le systme ABO est le plus anciennement connu des systmes de groupes sanguins (il fut dcouvert en 1900 par Karl Landsteiner). Ce systme offre quatre
possibilits dexpression antignique: A, B, AB, ou aucun antigne (appelO
par convention). Chaque individu possde un de ces quatre groupes, et seulement un. En France mtropolitaine:
45% de la population est de groupe A;
43% de groupe O;
9% de groupe B;
3% de groupe AB.
Cette rpartition varie sensiblement selon les populations tudies. Par exemple, le groupeO est plus frquent chez les Indiens dAmrique centrale et australe, et le long des ctes nord-ouest de lEurope, en particulier en cosse, en
Irlande et au pays de Galles.
Le groupe est en fait le reflet de lexpression des gnes, ce qui sappelle galement phnotype. Le phnotype ABO dun individu nat de la conjonction de deux
gnes allles (les allles sont des formes diffrentes dun mme gne). Ainsi, pour
les gnes du locus ABO, trois allles sont identifis: A, B ou O. Les alllesA etB
sont dits codominants car ils peuvent sexprimer simultanment si lun et lautre
sont prsents. LallleO correspond labsence dantignesA ouB.
Ltre humain, organisme diplode, dispose de deux allles par locus, selon les
possibilits indiques par le tableau 3.2.
78
Tableau 3.2
Phnotypes, gnotypes et frquence dans le systme de groupe ABO
Phnotype (groupe)
Gnotype (exprim par

deux gnes allles)
Frquence (en France)
A/A ou A/O
45%
B/B ou B/O
9%
AB
A/B
3%
O/O
43%
Ainsi, pour un mme phnotype, par exempleA, deux gnotypes (cest-dire deux formules gntiques) sont possibles: soit A/A, soit A/O. Quel que soit
le gnotype, le phnotype est identique: le sujet est de groupeA.
Le systme ABO constitue une barrire naturelle essentielle la transfusion sanguine, en ce sens quil est indispensable de respecter les compatibilits entre individus. En effet, chaque sujet possde de manire constante, dans son srum, les
anticorps dirigs contre lantigne quil ne possde pas sur les globules rouges:
un sujet de groupe A possde des anticorps anti-B;
un sujet de groupe B possde des anticorps anti-A;
un sujet AB ne possde aucun de ces anticorps;
un sujet de groupe O prsente la fois des anticorps anti-A et anti-B.
Sur le plan transfusionnel, un sujet de groupeA peut recevoir du sangA ou du
sangO, mais ne pourra pas tolrer du sangB ou du sangAB, car les anticorps
anti-B de cet individu se fixeraient sur les hmaties transfuses, entranant leur
destruction.
Ubiquit des groupes sanguins
Les antignes du groupe ABO sexpriment sur le globule rouge, mais pas
seulement sur cette cellule. Ils sont prsents sur de nombreuses cellules de
lorganisme comme les cellules biliaires, les cellules acineuses pancratiques, les
cellules rnales, les cellules pidermiques. Cest un systme ubiquitaire.
Pourquoi cette expression antignique est-elle large et que signifie-t-elle? Nul
ne le sait et pourtant les consquences peuvent tre fondamentales, notamment
pour le succs des transplantations et des greffes. Transplanter un rein dun sujet
de groupeB un insuffisant rnal de groupeA, cest lexposer au rejet du greffon:
les anticorps anti-B du receveur viendront se fixer sur les antignesB du greffon
et, plus particulirement, sur les vaisseaux, gnrant un conflit immunologique
qui peut conduire au rejet aigu de la greffe. Lubiquit des antignes du systme
ABO constitue donc une barrire la transplantation de certains organes.
Groupe RH (anciennement Rhsus)

Le systme RH reprsente une belle illustration du polymorphisme. Il est constitu de deux gnes principaux: lun, RHD, nest prsent que chez les individus
RH positifs, lautre, RHCE, est prsent (sauf cas exceptionnel) chez tous les tres
79
humains (la diffrence entre le phnotype RHD positif et RHD ngatif provient
chez les Caucasiens de la dltion complte du gne RHD l'tat homozygote).
De plus, le gne RHCE est associ aux spcificits antigniques C/c et E/e, qui
varient selon les individus.
Il est dusage de distinguer 18phnotypes (ou groupes) diffrents, dont le
plus frquent, dnomm R1r, est exprim chez 34,5% des Europens, et le plus
rare a une frquence infrieure 0,001%. Prs de 85% des Caucasiens sont de
phnotype RHD positif; 15% sont dits RHD ngatif (appellationrr), selon quils
possdent ou ne possdent pas le gneRHD.
Ce polymorphisme diffre de surcrot selon les populations. Ainsi, au Japon, la
distribution des phnotypes Rh est-elle totalement diffrente: 0,1% des sujets
sont de phnotype RHD ngatif (soit une frquence 150fois infrieure celle
des Caucasiens), tandis que 99,9% sont de phnotype RHD positif.
Exemple de polymorphisme, le systme RH est galement un tmoin de lvolution anthropologique des espces et, plus particulirement, une image des
relations volutives entre lhomme et les primates non hominiens (chimpanz,
gorille, orang-outan).
Autres systmes
ct de ABO et de RH, systmes essentiels pour la transfusion, il existe de
nombreux autres systmes tels que:
le systme Kell : 9 % des Franais mtropolitains sont de phnotype Kell
positif (cette frquence nest que de 4% chez les sujets dorigine africaine/
antillaise);
le systme Duffy, dont lexpression est assez variable selon les populations :
sauf exception rarissime le phnotype Fy(a-b-) nest rencontr que chez les
sujets dorigine africaine/antillaise; et chez certaines populations malaysiennes;
le systme Kidd est important en transfusion; en revanche, la frquence des
diffrents antignes varie peu selon les populations;
le systme P1PK: 80% des Franais mtropolitains sont de phnotype P1 et
20% sont de phnotype P2;
le systme MNS constitue lexpression du polymorphisme de certaines glycoprotines de la membrane du globule rouge, les glycophorinesA etB;
le systme Diego, de grand intrt anthropologique, atteste de lorigine mongolode des Amrindiens;
le systme Xg, dont le gne est situ sur le chromosomeX;
et de nombreux autres systmes : le systme Lewis, le systme Colton, le
systme Lutheran, le systme Dombrock, le systme Scianna, le systme Cart
Wright Au total, 30systmes sont connus ce jour.
Chaque systme est un ensemble de variations qui sexpriment indpendamment chez chaque individu. Ainsi, chacun exprime sa propre srie dantignes
quil a hrite de ses parents, comme celle de monsieur X qui se prsente
comme suit (tableau 3.3).
Telle se prsente une carte didentit biologique base sur les seuls groupes
sanguins rythrocytaires. Une nomenclature purement alphanumrique mise
en place par la Socit internationale de transfusion sanguine est actuellement
de plus en plus utilise.
80
Tableau 3.3
Exemples de phnotypes rythrocytaires
Systmes
rythrocytaires
Antignes prsents
chez M.X.
Phnotype de
M.X*.
Appellation
alpha-numrique
ABO
ABO:1,-2,3
Rh
D, C, c, e
D+ C+E-c+e+ (R1r)
RH:1,2,-3,4,5
Kell
K, k
K+k+
KEL:1,2
Duffy
Fyb
Fy(a-b+)
FY:-1,2
Kidd
Jka
Jk(a+b-)
JK:1,-2
P1PK
P1
P1
P1PK:1
Lewis
Leb
Le(a-b+)
LE:-1,2
MNS
M, N, s
M+N+S-s+
MNS:1,2,-3,4
Lutheran
Lub
Lu(a-b+)
LU:-1,2
Xg
Xga
Xg(a+)
XG:1
Diego
Dib
Di(a-b+)
DI:-1,2
Colton
Coa
Co(a+b-)
CO:1,-2
Dombrock
Doa
Do(a+b-)
DO:1,-2
Scianna
Sc1
Sc:1,-2
SC:1,-2
Cartwright
Yta
Yt(a+b-)
YT:1,-2
Dnominations usuelles.
Mis part son rle en mdecine transfusionnelle, la signification profonde du

polymorphisme de certaines structures de membrane des rythrocytes humains
est encore peu connue. Le fait que la distribution gographique de certains
de ces polymorphismes soit corrle avec les aires de rpartition de certains
pathognes infectieux (un des agents du paludisme et le systme Duffy) donne
penser que la pression de slection a d jouer un rle important dans leur constitution et leur maintien. titre dexemple, lantigneP constitue le rcepteur du
parvovirus B19.
On sait dsormais que le groupeRH correspond un ensemble molculaire
impliqu dans des phnomnes de transport travers la membrane du globule
rouge et que le groupe Duffy est situ sur le rcepteur dune hormone intercellulaire, linterleukine8.
Systmes de groupes sanguins propres aux polynuclaires

etaux plaquettes
La dcouverte de ces systmes est due aux travaux sur les incompatibilits ftomaternelles et transfusionnelles. Cinq systmes particuliers aux polynuclaires
ont t identifis: les systmes NA, NB, NC, ND et NE. Depuis quelques annes,
ltude de ces systmes devient techniquement possible. Parmi les systmes propres aux plaquettes, le systme HPA1 (anciennement PLA) est le mieux connu:
81
1,5 % des Caucasiens sont dpourvus de lantigne HPA-1a. Ainsi, lanalyse

depopulations cellulaires sanguines telles que les globules rouges, les lymphocytes, les polynuclaires et les plaquettes permet dj de mettre en vidence un
Tableau 3.4
Classification des polymorphismes des antignes des polynuclaires neutrophiles
Antigne
Allle
Nomenclature
Frquence
antignique
(%)
Localisation
Neutrophile
spcifique
NA
NA
SH
NB
NA1
NA2
SH
NB1
HNA-1a
HNA-1b
HNA-1c
HNA-2a
46
88
5
97
Fc (RIIIb (CD16)
Fc (RIIIb (CD16)
Fc (RIIIb (CD16)
CD177
Neutrophile
non spcifique
5
MART
OND
5b
MARTa
ONDa
HNA-3a
HNA-4a
HNA-5a
97
99
99
70-95 kD GP
CD11b
CD11a
Tableau 3.5
Classification des polymorphismes des antignes des plaquettes
Systme
Antignes
Frquence
phnotypique
Mutation
HPA-1a, (PIA1, Zwa)

HPA-1b, (PIA2, Zwb)
HPA-4a (Pena, Yukb)
HPA-4b (Penb, Yuka)
98%
27%
99,9%
<1%
Leu33Pro
HPA-6bw (Caa, Tua)

HPA-7bw (Mo)
HPA-8bw (Sra)
HPA-10bw (Laa)
HPA-11bw (Groa)
HPA-14bw (Oea)
HPA-16bw (Duva)
<1%
<1%
<1%
<1%
<1%
<1%
<1%
Arg489Gln
Pro407Ala
Arg636Cys
Arg62Gln
Arg633His
Lys611Del
Ile140Thr
85%
63%
0,6%
Ile843Ser
Polymorphismes de la glycoprotine IIIa

HPA-1
HPA-4
HPA-6
HPA-7
HPA-8
HPA-10
HPA-11
HPA-14
HPA-16
Arg143Gln
Polymorphismes de la glycoprotine Ilb

HPA-3
HPA-9
HPA-3a (Baka, Leka)

HPA-3b (Bakb, Lekb)
HPA-9bw (Maxa)
Val837Met
polymorphisme important. ce stade, lindividualit se calcule en centaines de

millions: moins dun individu unique pour plusieurs centaines de millions. Les
classifications des polymorphismes, des polynuclaires et des plaquettes sont
prsentes dans les tableaux 3.4, 3.5.
82
Un systme part: le complexe majeur dhistocompatibilit (CMH)

Le CMH constitue le systme immunogntique le plus ubiquitaire: son expression est retrouve dans la majorit des cellules de lorganisme. Il est cependant
globalement absent sur la membrane du globule rouge.
Complexe majeur dhistocompatibilit (CMH)
La dcouverte du systme HLA (Human Leucocyte Antigen) est une des avances biologiques majeures du xxesicle. Le rle du systme HLA est multiple
et essentiel dans les domaines de limmunologie, de la gntique, de la prdisposition aux maladies Le segment chromosomique portant le locus HLA
(bras court du chromosome6) ne reprsente pourtant moins quun millime
de lADN humain total.
Dans le cadre de ltude du polymorphisme, le systme HLA est schmatiquement compos de deux classes de gnes et de molcules: classeI et classeII.
La classeI se compose de trois sries principales de gnes: HLA-A, HLA-B et HLAC. Pour chacune, un nombre impressionnant dallles, cest--dire de gnes de
formes diffrentes, a t identifi: plus de 50pour HLA-A, plus de 100pour
HLA-B, plus de 25pour HLA-C. Sur un plan thorique, une telle varit aboutit
plus de 105possibilits par haplotype ou chromosome, et plus dun milliard
de possibilits par individu, car nous possdons chacun deux haplotypes.
La classeII est compose de trois sries principales appeles HLA-DR, HLADQ,
HLA-DP, et de plusieurs sries moins importantes dans le domaine de la transfusion et de la greffe. Pour ces trois sries, de trs nombreux allles ont t
galement identifis.
Si lon ne considre que les marqueurs de classeI et de classeII, lexclusion
des marqueurs de classe III, le calcul thorique conduit lidentification de
plusieurs centaines de millions de possibilits (ou combinaisons) pour un seul
chromosome. Cest le rle mme des molcules supportant les spcificits HLA
qui semble lorigine dune telle diversit. Celles-ci ont en effet pour objet de
prsenter les antignes trangers au systme immunitaire en vue de leur limination ultrieure.
Lhomme, organisme diplode, possde deux chromosomes diffrents provenant
chacun dun de ses parents. Cette grande diversit explique aussi pourquoi il est
trs difficile de trouver deux sujets HLA identiques non apparents.
Immunogntique des rythrocytes applique

la transfusion
Les groupes sanguinsreprsentent la base
immunologique fondamentale de la transfusion
Le principe de la scurit des transfusions est dviter la rencontre dun antigne
avec son anticorps spcifique. Une telle ventualit reprsente une incompatibilit. Si celle-ci se produisait, lanticorps se fixerait sur son antigne situ sur
la membrane du globule rouge, lequel serait alors vou soit une destruction
83
rapide, sinon immdiate, dans les vaisseaux, soit une phagocytose par les
cellules mononucles. Ce serait un accident hmolytique. Dans limmense
majorit des cas, ce sont les anticorps du receveur qui risquent dentrer en
conflit avec les antignes apports par les hmaties du ou des donneurs. Les
hmaties sensibilises peuvent alors tre dtruites, soit dans la circulation
sanguine (hmolyse intravasculaire), soit, plus souvent, au niveau des cellules
macrophagiques (hmolyse extravasculaire ou intratissulaire). Les anticorps en
cause sont divers:
anticorps naturels rguliers du systme ABO;
anticorps naturels irrguliers dautres systmes de groupe (anti-Lewis en
particulier);
anticorps immuns provenant dune allo-immunisation divers antignes
introduits soit par les transfusions antrieures, soit par voie transplacentaire lors
des grossesses, tels les anticorps anti-D, anti-c, anti-K, anti-Fya, anti-Jka, etc.
Anticorps naturels
Dans le systme ABO, cest lanticorps du receveur qui doit tre pris en compte. En
rgle gnrale, il faut transfuser en isogroupe: A pourA, O pourO, etc. (phnoidentit). dfaut, on utilisera des globules rouges compatibles: sangO pour
receveur A, B ou AB, sangA pour receveurs AB, etc. (phno-compatiblit). Dans les
Figure 3.1
Schma des rgles de compatibilit ABO.
84
cas o, la suite dune erreur, le schma classique des compatibilits ABO nest pas
respect lors de la transfusion, les anticorps naturels anti-A et anti-B du receveur
sont lorigine de la destruction des hmaties transfuses (figure 3.1).
Dans tous ces cas, le ou les anticorps du receveur, en se fixant sur les hmaties
transfuses portant lantigne correspondant, peuvent provoquer une hmolyse
intravasculaire brutale, avec dversement dans la circulation du contenu des
globules rouges. Cet accident hmolytique peut se compliquer dune atteinte
rnale et dune activation des processus de la coagulation.
En rgle gnrale, les anticorps ABO du donneur sont sans danger pour les
hmaties du receveur. En effet, ils sont rapidement dilus dans la circulation du
receveur et sabsorbent sur les antignes tissulairesA etB de la paroi vasculaire.
Nanmoins, il nen est pas toujours ainsi, en particulier lors des transfusions
massives ou danticorps anti-A ou anti-B de classe IgG et de haut titre.
Rle des anticorps naturels en dehors du systme ABO

Les anticorps du systme Lewis, dans la majorit des cas, ne sont pas rellement
dangereux, car il sagit danticorps de titre faible et plutt actifs basse temprature. Cependant, certains anticorps (notamment anti-Lea) peuvent tre dangereux lorsquils sont actifs 37C, hmolysants et de titre lev (en particulier
chez le malade drpanocytaire).
Les autres anticorps naturels des systmes P1PK, MNS, Lutheran, ne sont gnralement pas dangereux. Lanti-P1 est un anticorps naturel irrgulier frquent. Il
est pratiquement toujours inactif 37C, et lintrt de slectionner du sang P2
nest justifiable que dans des situations particulires, comme la rfrigration artificielle du receveur, en particulier pour des interventions cardiaques. Les anticorps
naturels des autres systmes sont rares, tels les anticorps anti-M, anti-N, anti-Lua.
Ils sont habituellement sans danger car presque toujours inactifs 37C.
Il ne sera pas dtaill ici la problmatique des phnotypes publics ngatifs, qui correspondent des sujets exceptionnels dpourvus dun antigne
commun (cest--dire prsent dans la trs grande majorit des individus, avec
une frquence suprieure 99,6%). Pour toute information concernant de tels
sujets (qui sont plus de 700000 dans la population franaise), on se rfrera au
site internet de lINTS (www.ints.fr).
Allo-immunisation
Ltude de lallo-immunisation par grossesse, qui peut tre assimile dans son
mcanisme une allo-immunisation par transfusion, a montr que lantigne
RHD est le plus immunogne des antignes de groupes sanguins. Aussi est-ce
une rgle imprative de ne pas transfuser un receveur RHD ngatif avec du sang
RHD positif. Daprs les rsultats observs aprs limmunisation de volontaires
de sexe masculin (effectues pour la prparation des immunoglobulines antiRHD), environ 50% des sujets RHD ngatifs produisent un anticorps anti-D.
Lanalyse de la spcificit des allo-anticorps de groupes sanguins pouvant
apparatre chez les polytransfuss fournit un modle pour ltude du caractre
immunogne des autres antignes des divers systmes, y compris ceux du systme Rh (en dehors de lantigneD). Les antignes de groupes sanguins les plus
85
immunognes, en dehors de RHD, sont dans lordre: K, E, c, Fya, Jka (mais les
antignes HLA ont aussi une immunognicit remarquable).
Lallo-immunisation prsente les caractristiques suivantes:
lallo-immunisation est globale, concernant aussi bien le systme HLA que les
groupes rythrocytaires. Il sagit danticorps immuns : leur frquence crot
proportionnellement au nombre dunits transfuses, mais les premiers
apparatre (et les plus frquents) sont les anticorps anti-HLA. On observe alors,
chez les receveurs qui ont dj dvelopp un anticorps anti-HLA, cinq fois plus
danticorps dirigs contre les groupes sanguins que chez ceux qui nont pas
dvelopp danticorps anti-HLA;
les anticorps apparaissent et disparaissent: leur concentration varie avec le temps,
au rythme des stimulations. Chez les malades soumis des sries de transfusions, linterprtation des recherches danticorps doit tenir compte de la
chronologie des examens par rapport aux transfusions. Les anticorps immuns
sont dcelables en effet avec un maximum de probabilit du 7eau 15ejour
aprs la transfusion ou la srie de transfusions. Cette dtection est ralise au
laboratoire par une srie de tests qui porte le nom gnrique de recherche
danticorps anti-rythrocytaires (RAI). La pratique dune RAI est obligatoire
avant toute transfusion. Dun point de vue rglementaire, la validit de la
RAI est encore de 72 heures (soit trois jours) pour pratiquer une nouvelle
transfusion. Les rsultats de cet examen doivent tre joints lordonnance de
prescription de concentrs rythrocytaires;
lallo-immunisation peut stendre de manire explosive, aboutissant alors
une impasse transfusionnelle. Ce problme concerne les polytransfuss qui
sesensibilisent progressivement des antignes de plus en plus nombreux.
Au fur et mesure que ces anticorps apparaissent, et dans la mesure o ils
correspondent des antignes de frquence assez leve, le pourcentage de
donneurs compatibles devient de plus en plus faible. On peut ainsi aboutir
une vritable impasse transfusionnelle.
lallo-immunisation est imprvisible : il nest pas possible de prvoir qui
simmunisera et qui ne simmunisera pas;
lallo-immunisation est irrversible : cette caractristique est en lien direct
avec la mmoire du systme immunitaire.
Il existe trois catgories danticorps anti-rythrocytaires selon la prvalence
de leur antigne cible:
anticorps dirigs contre un antigne de faible frquence (<1% dans la population gnrale): on parle galement danticorps anti-priv;
anticorps dirigs contre un antigne de frquence quilibre (1 99% dans
la population gnrale) : cela reprsente la trs grande majorit des anticorps;
anticorps dirigs contre un antigne de frquence leve (>99% dans la
population gnrale): on parle galement danticorps anti-public.
Quant aux receveurs de phnotypes silencieux, ils reprsentent une situation particulirement redoutable. Les sujets manquant dun antigne public,
par exemple Rhnull, D- -, Ko, Lu(a-b-) de type rcessif, Jk(a-b-), Kp(b-), Yt(a-),
peuvent simmuniser ds la ou les premires transfusions qui ne peuvent
86
qutre incompatibles : toute transfusion ultrieure devient ds lors trs

complique.
L encore, il est ncessaire de pouvoir disposer dune rserve de globules
rouges de phnotypes rares identiques, provenant soit dune rserve congele,
soit de la fratrie du malade, soit du malade lui-mme (prlevs antrieurement
la maladie ou laccident ncessitant la transfusion). Cette situation constitue
lindication type de la transfusion dunits de sang congel. LINTS a en charge
la gestion immunologique, scientifique et mdicale de ces problmes: plus de
10000personnes sont actuellement identifies en France comme prsentant
un phnotype public ngatif. La Banque nationale de sang de phnotype
rare (BNSPR) est installe, pour le stockage, au sein de lEFS le-de-France.
Immunogntique des leucocytes

et des plaquettes applique la transfusion
Le dveloppement des transfusions de plaquettes a cr une situation immunologique difficile. En effet, comme cela a t montr prcdemment, lesanti
gnes les plus immunognes de notre espce sont les antignes HLA de classeI,
dont les plaquettes sont abondamment pourvues.
Risque dallo-immunisation anti-HLA

Allo-immunisation anti-HLA
Le prescripteur se trouve confront deux problmes dlicats:
limiter au maximum, sinon retarder ou prvenir, lallo-immunisation antiHLA;
si celle-ci apparat, recourir des units daphrse qui permettraient de rendre plus efficaces les transfusions.
La transfusion de concentrs rythrocytaires a provoqu lapparition danticorps
anti-HLA dans 20% des cas aprs la transfusion de dix units, et dans 50% des
cas aprs trente units. Il nest pas prouv scientifiquement que le recours des
concentrs plaquettaires standard provenant de donneurs multiples augmente
considrablement le risque dimmunisation, mme chez des sujets soumis des
traitements chimiothrapiques entranant une dpression immunitaire.
Les leucocytes (particulirement les granulocytes) savrent encore plus

immunognes que les plaquettes. Les uns et les autres, plaquettes et granulocytes, sont prsents dans les concentrs rythrocytaires standard et dans le
sang total. Cet tat de fait a conduit les autorits sanitaires franaises, suivies
par dautres pays, recourir llimination systmatique des leucocytes de tous
les produits sanguins labiles: en France, la dleucocytation systmatique des
produits cellulaires et la filtration du plasma sont obligatoires, respectivement
depuis 1998 et 2001.
Ces anticorps anti-HLA, qui sont mis en vidence au mieux par la technique
de lymphocytotoxicit, sont en gnral puissants et polyspcifiques chez les
polytransfuss, en raison du polymorphisme tendu du systme HLA.
87
Immunisation contre les antignes granulocytaires

spcifiques non HLA
Un certain nombre de ractions pyrognes aprs transfusion de concentrs ry
throcytaires peuvent tre observes chez des receveurs ne possdant pas danticorps lymphocytotoxiques anti-HLA. De mme, aprs des injections rptes de
concentrs leucocytaires unitaires provenant de donneurs compatibles dans le
systme HLA, de telles ractions peuvent apparatre et lon constate simultanment linefficacit des transfusions. Ces phnomnes suggrent donc lexistence
danticorps dvelopps contre des antignes nappartenant pas au systme HLA.
Ces anticorps non anti-HLA dirigs contre les granulocytes peuvent tre
lorigine de linefficacit des transfusions de plaquettes HLA compatibles.
En revanche, llimination de 96% des leucocytes de ces concentrs les rend
parfaitement efficaces et bien tolrs cliniquement.
Immunisation contre les antignes plaquettaires

spcifiques
Dans le sang de femmes ayant eu plusieurs grossesses, et ventuellement chez
des sujets ayant dj reu des transfusions, on peut observer des anticorps actifs
vis--vis dantignes spcifiques des plaquettes. Ainsi, ont t dcrits divers
systmes de groupes plaquettaires o le plus important, lantigne HPA-1a
(anciennement PlA1, prsent chez 98% de la population franaise) est relativement immunogne. La prsence de tels anticorps pourrait expliquer linefficacit des concentrs plaquettaires. De plus, limmunisation anti-HPA-1a peut tre
lorigine du purpura thrombopnique post-transfusionnel.
Il existe en outre un analogue de lincompatibilit ftomaternelle dans les
systmes plaquettaires, qui ralise un purpura thrombopnique allo-immun
post-natal, dont les complications peuvent tre redoutables.
Le rle de la compatibilit ABO reste un problme ouvert
Les antignesA etB sont considrer galement comme des antignes dhistocompatibilit puisquils sont prsents la surface des plaquettes et des granulocytes. Il y a donc lieu, en principe, de respecter les compatibilits ABO entre
le srum du receveur et les concentrs injects. Il semble cependant que les
anticorps anti-A et/ou anti-B, lexception des anticorps immuns, nont quune
action limite sur les plaquettes ou les granulocytes. On observe nanmoins
une moins bonne efficacit des concentrs plaquettaires HLA compatibles
lorsquil existe une incompatibilit ABO; cependant, certains estiment que la
diffrence nest pas suffisante pour, le cas chant, ne pas pouvoir passer outre
cette dernire incompatibilit
Il convient enfin de souligner que la contamination des concentrs plaquettaires ou leucocytaires par des rythrocytes peut tre aussi lorigine de lappa
rition ou, surtout, de la ractivation danticorps anti-rythrocytaires anti-Rh, antiKell, etc.
88
Polymorphisme des protines appliqu

la transfusion
Lexistence de variations allotypiques des protines plasmatiques et limmunognicit
de certaines dentre elles, quoique limite, expliquent lapparition, chez des sujets
polytransfuss, dune allo-immunisation divers constituants protiques du plasma.
Nanmoins, ce type dimmunisation est relativement rare et les consquences cliniques en sont le plus souvent trs limites, quelques importantes exceptions prs.
Immunisation contre des immunoglobulines

Parmi les protines sriques, ce sont essentiellement les immunoglobulines
qui ont pu donner lieu des phnomnes dimmunisation transfusionnelle,
encore que ceux-ci restent relativement rares et passent le plus souvent inaperus.
Allo-immunisation anti-IgG: un vnement rare

et sans consquence clinique
La recherche systmatique des anticorps anti-Gm, anti-Km (dfinissant des
allotypes) chez les polytransfuss a montr une frquence de rsultats positifs trs voisine de celle constate chez les sujets non transfuss (en dehors du
cas des thalassmiques chez lesquels ces anticorps seraient plus frquents, avec
une certaine corrlation avec le nombre des transfusions reues). Il na pas t
constat de relation entre ces anticorps ou leur spcificit et lexistence de ractions cliniques aprs transfusion de sang ou de plasma.
Allo-immunisation anti-IgA et risque de choc anaphylactique

Les anticorps anti-IgA peuvent correspondre deux mcanismes dimmunisation susceptibles de provoquer un choc anaphylactique:
dans la majorit des cas, il sagit danticorps anti-IgA survenant chez des sujets
ayant un dficit isol en IgA. Un tel dficit nest pas exceptionnel : sa frquence est estime un sujet sur700. Chez ces sujets, des anticorps peuvent
tre mis en vidence, mme en dehors de tout antcdent transfusionnel. Il
sagit danticorps actifs sur les IgA, quelle que soit leur varit allotypique;
beaucoup plus rares sont les anticorps anti-IgA dirigs contre lallotype A2m.
Les sujets chez lesquels on les identifie sont toujours des polytransfuss possdant un taux normal dIgA. Il sagit, dans ces cas, dune vritable alloimmunisation, comme dans les cas dimmunisation transfusionnelle contre
des antignes de surface rythrocytaires ou leuco-plaquettaires.
Immunisation contre des facteurs plasmatiques

de coagulation
Lapparition de lanticorps antifacteurVIII est une complication redoutable du
traitement transfusionnel des hmophiles A. Lapparition dinhibiteurs de la
coagulation ou anticoagulants circulants (ACC) chez des malades ayant
un dficit constitutionnel en un facteur de coagulation pose un problme
89
thrapeutique difficile. En effet, ces ACC sont des anticorps dirigs contre la
protine absente chez le malade et apporte par les traitements transfusionnels
rpts.
Anticoagulants circulants
Certains sont rares : anti-facteur I (fibrinogne), anti-facteur V, anti-facteur
Willebrand
Les anticorps anti-facteurVIII sont le plus souvent observs et posent les problmes thrapeutiques les plus graves. Ils sont de nature IgG (souvent des IgG4
et des IgG3). Ils agissent en inhibant de faon progressive et irrversible lactivit coagulante du facteurVIII. Il existe en gnral une corrlation entre la frquence et lintensit de lACC, et les apports transfusionnels en facteurVIII, quil
soit dorigine plasmatique ou recombinante. Tous ces caractres permettent de
le considrer comme rsultant dune immunisation transfusionnelle vis--vis du
facteur VIII normal. Nanmoins, cette immunisation napparat que chez 5
10% des hmophilesA majeurs et varie en intensit suivant les individus, certains hmophiles ne simmunisant que faiblement quel que soit le traitement,
alors que, chez dautres, tout nouvel apport antignique provoque la ractivation dun inhibiteur puissant. Lorigine recombinante du facteurVIII induit une
plus grande frquence dimmunisation et danticorps neutralisants.
Lapparition dun anticorps antifacteur VIII chez un hmophile constitue

une complication redoutable, car cet anticorps est suffisamment puissant
pour inhiber le facteurVIII inject chez le malade sous forme de fractions antihmophiliques et supprimer ainsi, plus ou moins compltement, toute possibilit dhmostase.
90
3.2 Auto- et allo-immunisation

anti-rythrocytaire
Le systme immunitaire dun organisme vivant est un ensemble complexe et
coordonn dlments de reconnaissance et de dfense (organes, cellules, molcules) capables de discriminer le soi du non-soi. Les structures reconnues
comme du non-soi sont voues un processus de destruction et dlimination, tels les agents pathognes (bactries, virus, parasites). Les anticorps produits
par les lymphocytesB jouent un rle majeur dans limmunit spcifique. Il existe
trois grands types dimmunisations capables dinduire la synthse danticorps:
lhtro-immunisation, qui correspond la formation dun anticorps par un
individu dune espce donne, la suite dune stimulation antignique issue
dun individu dune autre espce: on parle alors dhtro-anticorps;
lauto-immunisation, qui correspond la formation dun anticorps dirig
contre un antigne du soi: on parle alors dauto-anticorps;
lallo-immunisation, qui correspond la formation dun anticorps par un individu dune espce donne, la suite dune stimulation antignique issue dun
autre individu de la mme espce(allo pour autre en grec): on parle
alors dallo-anticorps.
Limmunisation peut toucher les diffrents types de cellules sanguines, globules
rouges, leucocytes et plaquettes. Seuls les phnomnes dauto-immunisation et
dallo-immunisation anti-rythrocytaire sont traits dans ce sous-chapitre.
Auto-immunisation anti-rythrocytaire
Maladies auto-immunes
La prvalence des maladies auto-immunes est denviron 6 % dans la population gnrale. Ces maladies sont la consquence dun dysfonctionnement
des mcanismes de tolrance immunitaire vis--vis des antignes du soi .
Elles sont rputes de type multifactoriel et impliquent tout particulirement
des lments dordre immunologique, gntique et environnemental. Elles se
traduisent par des affections touchant, spcifiquement ou non, des organes,
des tissus, des cellules ou des composants intracellulaires, lies une raction
immune dirige contre des auto-antignes. Il existe de trs nombreuses maladies auto-immunes, dont une catgorie affecte le globule rouge: les anmies
hmolytiques auto-immunes (AHAI).
Anmies hmolytiques auto-immunes

LAHAI est une pathologie hmatologique peu frquente, dont lincidence
est denviron un cas pour 25000habitants/an. Les AHAI se caractrisent par
lexistence dauto-anticorps capables de reconnatre les propres antignes
rythrocytaires du patient, entranant la destruction acclre des hmaties
autologues. Lanmie apparat lorsque le taux de destruction des hmaties
91
dpasse la capacit rgnrative de la moelle osseuse. Les AHAI montrent de

multiples prsentations cliniques et biologiques, ce qui a conduit la mise en
place dune classification base sur les proprits de lauto-anticorps responsable et ltiologie prsume. Sont ainsi diffrencies (tableau 3.6) : les AHAI
anticorps chauds; les AHAI anticorps froids; les AHAI de type mixte; lhmoglobinurie paroxystique a frigore. Les anmies hmolytiques associes aux
mdicaments ne sont pas traites dans ce sous-chapitre.
Tableau 3.6
Les diffrents types danmies hmolytiques auto-immunes et leurs principales
caractristiques
AHAI
auto-anticorps
chauds
AHAI
auto-anticorps
froids
AHAI de type
mixte
Hmoglobinurie
paroxystique a
frigore
Auto-anticorps
IgG (rarement
IgM ou IgA)
IgM
IgG et IgM
IgG (hmolysine
biphasique)
Prsentation
clinique
Variable:
hmolyse
extravasculaire
prdominante
Anmie modre
Hmolyse
intravasculaire
possible
Clinique des
AHAI anticorps
chauds, ou
anticorps chauds
et froids
Phase inaugurale
brutale
Anmie svre
Hmolyse
intravasculaire
Recherche
danticorps
anti-rythrocytaires
Profil typique:
anticorps dirig
contre un
antigne de
frquence leve
Ngative
37C, sauf si
anticorps de
large amplitude
thermique
Profil typique:
anticorps dirig
contre un
antigne de
frquence leve
Ngative 37C
Test direct
lantiglobuline
IgG (67%), IgG

+C3 (24%),
C3 (7%)
C3 (>90%)
IgG+C3
(>70%)
C3 (>95%)
luat
Anticorps
dirig contre
un antigne de
frquence leve
Non ractif
Anticorps
dirig contre
un antigne de
frquence leve
Non ractif
Investigations
et rsultats
complmentaires
Phnotypage
tendu ou
gnotypage
(Duffy, Kidd,
MNS)
Adsorption
sur hmaties
autologues ou
homologues
Titrage ( 64
4C)
Amplitude
thermique large
Faible titre de
lIgM 4C
(<64) mais
amplitude
thermique large
Test de DonathLandsteiner
Spcificit
Anticorps
habituelle de
composante antilauto-anticorps RH (anti-RH29,
anti-RH17, anti-D,
anti-e, etc.)
Anti-I
Anti-i
Anti-P
92
La transfusion de concentrs rythrocytaires constitue lun des moyens disponibles dans le traitement symptomatique des AHAI. Toutefois, compte tenu des
contraintes et des risques immunologiques spcifiquement associs, la thrapeutique transfusionnelle doit tre rserve aux formes graves et mal tolres.
Anmies hmolytiques auto-immunes anticorps chauds

Le bilan immuno-hmatologique pose des problmes spcifiques qui imposent
une collaboration entre le laboratoire dimmuno-hmatologie et lquipe mdicale en charge du patient.
Recherche danticorps anti-rythrocytaires

La recherche danticorps anti-rythrocytaires dtecte aussi bien les allo-anticorps que les auto-anticorps. Dans les AHAI, les auto-anticorps sont, dans 80%
des cas, prsents aussi bien sous forme libre dans le srum que fixs sur les
globules rouges. Les auto-anticorps reconnaissent classiquement des antignes
rythrocytaires de frquence leve, prsents chez plus de 99% de la population gnrale (spcificits anti-RH17 [anti-pdl], anti-RH29 [anti-dl], etc.). Dans
ce contexte, la recherche danticorps anti-rythrocytaires montre une image de
pan-agglutination, cest--dire la ractivit de lensemble du panel dhmaties tests. En cas de prescription de transfusion, il est indispensable dengager
les explorations biologiques complmentaires en vue de lidentification dalloanticorps potentiellement masqus par lauto-anticorps. On distingue deux types
de techniques: ladsorption sur hmaties autologues ou auto-adsorption, et
ladsorption sur hmaties homologues ou allo-adsorption.
Ladsorption sur hmaties autologues consiste en la mise en prsence du
srum du patient avec ses propres hmaties 37 C. Cette technique correspond la mthode de choix, mais elle prsente des limites: il nest pas
possible de lutiliser dans un contexte transfusionnel, autrement dit si la dernire transfusion dhmaties date de moins de 4mois (il y aurait un mlange
dhmaties du patient et de celles du donneur, avec le risque dadsorber in
vitro les ventuels allo-anticorps du patient sur les hmaties rcemment transfuses, si ces dernires prsentent lantigne correspondant); il est ncessaire
de disposer dune quantit suffisante de globules rouges du patient, ce qui
est souvent difficile dans le cadre dAHAI svres avec hmatocritefaible; la
capacit dadsorption des hmaties autologues est limite.
Ladsorption sur hmaties homologues consiste en la mise en prsence,
37C, du srum du patient avec des hmaties de donneurs dont le phnotype a t judicieusement slectionn. Cette technique prsente trois avantagesprincipaux: elle est utilisable dans un contexte transfusionnel; elle ne
ncessite pas de globules rouges du patient; les hmaties utilises nont pas
t sensibilises in vivo par lauto-anticorps et prsentent ainsi une capacit
dadsorption plus importante que les hmaties autologues. Cette technique
prsente toutefois plusieurs inconvnients : les hmaties adsorbantes sont
difficilement disponibles pour de nombreux laboratoires ; la technique est
de ralisation lourde (dlai de plusieurs heures); il existe un risque, chez tout
sujet prsentant un groupe sanguin rare, de ne pas identifier lanticorps antipublic correspondant, ce dernier se fixant sur les hmaties adsorbantes.
93
Test direct lantiglobuline

Le test direct lantiglobuline ou TDA (anciennement dnomm test de
Coombs direct) est lanalyse biologique de base du diagnostic des AHAI. Il
consiste rechercher une sensibilisation des hmaties in vivo, laide dune
antiglobuline (polyvalente), reconnaissant la fois les IgG et le complment.
Si le TDA polyspcifique est positif, il convient alors de recourir des ractifs
mono-spcifiques, anti-spcifiques, anti-IgG et anti-complment (anti-C3 le
plus souvent).
lution directe
Le test dlution directe consiste dtacher (luer) les anticorps fixs sur les
hmaties, puis raliser une recherche danticorps anti-rythrocytaires sur
lluat ainsi obtenu. Ce test permet de confirmer que le TDA positif est d la
prsence effective dun auto-anticorps.
Dtermination du phnotype rythrocytaire du patient

La connaissance du phnotype tendu (Duffy, Kidd et MNS) savre trs utile
dans la prise en charge des AHAI. Ceci permet en particulier de connatre et
respecter les antignes majeurs vis--vis desquels le patient a pu ou pourrait
simmuniser, dans lhypothse o les techniques dadsorption ne seraient pas
ralisables, ou dont le temps dexcution ne serait pas compatible avec lurgence transfusionnelle. Si le phnotypage tendu est ralis selon un test indirect lantiglobuline (Coombs indirect), ce qui est le cas pour nombre de
ractifs disponibles sur le march, les rsultats peuvent alors apparatre faussement positifs si les hmaties du patient sont recouvertes dauto-anticorps
IgG. Par ailleurs, si un patient a t transfus dans les 4 mois prcdents, le
phnotypage rythrocytaire nest pas ralisable, puisque deux populations de
globules rouges coexistent, celle du receveur et celle du donneur. Il est ainsi
essentiel que tout patient suspect dAHAI puisse bnficier dun phnotype
tendu avant toute transfusion: au minimum, les typages Fya, Fyb, Jka, Jkb, S
ets. Si la ralisation du phnotypage tendu nest pas possible pour les deux
raisons pralablement voques, la technique de choix est la ralisation dun
gnotypage.
Gnotypage
La plupart des marqueurs de groupes sanguins correspondent un polymorphisme de type simple substitution , quil est possible dtudier avec des
techniques de biologie molculaire spcialises (PCR-allle spcifique, PCR en
temps rel, etc.) et, plus rcemment, laide de plateformes de gnotypage
haut dbit (puces ADN). Le phnotype est alors dduit du gnotype.
Transfusion de globules rouges

Le rapport bnfice/risque de la transfusion doit tre troitement discut entre
le clinicien et le responsable du laboratoire dimmuno-hmatologie, en tenant
compte en particulier des antcdents transfusionnels et obsttricaux. Lorsque
les fonctions vitales sont menaces, la transfusion doit tre ralise sans dlai,
mme si les investigations immuno-hmatologiques ne sont pas termines.
94
Anmies hmolytiques auto-immunes anticorps froids

Les AHAI auto-anticorps froid peuvent se manifester sous forme chronique,
particulirement chez le sujet g, et sont parfois associes des hmopathies de type B (lymphomes, macroglobulinmie de Waldenstrm ou leucmie lymphode chronique). On parle alors de maladie des agglutinines
froides. Il existe par ailleurs des formes dapparition brutale et transitoire,
survenant dans le cadre de complications de maladies infectieuses (Mycoplasma pneumoniae, virus dEpstein-Barr), particulirement rencontres chez
lenfant. Le pouvoir pathogne de lauto-anticorps, de classe IgM, dpend de
sa capacit dactivation du complment sur la membrane du globule rouge.
Lauto-anticorps se fixe sur lhmatie dans la circulation priphrique o la
temprature corporelle est la plus basse (extrmits distales), puis fixe et
active le complment.

Les paramtres tudis de lauto-anticorps froids sont lamplitude thermique, le
titre, la classe, la spcificit. Les auto-anticorps froids ont un optimum thermique dactivit 4C. Leur ractivit tend disparatre lorsque la temprature
dincubation sapproche de 37C. La plupart des sujets sains prsentent, ltat
physiologique, des auto-anticorps IgM, de titre 64. Dans les cas classiques
dAHAI avec auto-anticorps froids, le titre de lauto-anticorps est nettement plus
lev (>1000 4C). Les auto-anticorps froids prsentent classiquement une
spcificit anti-I ou anti-i. Comme pour les AHAI auto-anticorps chauds, il
est important de rechercher la prsence dventuels allo-anticorps associs
lauto-anticorps.
Test direct lantiglobuline

Le test direct lantiglobuline est, classiquement, de type complment exclusif.
Il existe une corrlation directe entre le degr dhmolyse et la quantit de
complment fix la surface des hmaties.

Lorsque le test de compatibilit directe au laboratoire est ralis 37 C, les
units de globules rouges peuvent apparatre incompatibles si lauto-anticorps
froid prsente une amplitude thermique large. La transfusion doit tre indique
avec prcaution, mais elle est considrer sans dlai pour les cas les plus graves
danmie, en particulier les formes fulminantes avec signes dintolrance clinique majeure. Dans le cas dun auto-anticorps de spcificit anti-I, le recours
des units de sang Ingatif, phnotype rarissime, est illusoire.
Anmies hmolytiques mixtes

Ce type dAHAI est rput le plus svre. Les patients atteints de lupus rythmateux systmique reprsentent 25 40% de cette forme dAHAI. Contrairement aux AHAI avec auto-anticorps froids exclusifs, les auto-anticorps IgM des
AHAI mixtes ont un titre habituellement faible (<64 4C) mais une amplitude
thermique large allant jusqu 37C. Il importe de rechercher la prsence ventuelle dallo-anticorps masqus par lauto-anticorps.
95
Hmoglobinurie paroxystique a frigore

Lhmoglobinurie paroxystique a frigore, distinguer de lhmoglobinurie
paroxystique nocturne, est la forme la plus rare dAHAI. Elle reprsente 5 40%
des AHAI de lenfant, faisant souvent suite un syndrome infectieux dont les
principaux agents responsables sont Mycoplasma pneumoniae et les virus responsables dinfections ORL et bronchiques. Lhmolyse peut tre fulminante et
la thrapeutique transfusionnelle savrer ncessaire.

Lauto-anticorps, de classe IgG, est dnomm hmolysine biphasique ou
hmolysine de Donath-Landsteiner. Cet anticorps se fixe sur les hmaties
froid et active alors les deux premiers composants du complment. La cascade
enzymatique du complment se poursuit lorsque les hmaties sont rchauffes
37C dans la circulation gnrale, ce qui aboutit lhmolyse. Lauto-anticorps est de spcificit anti-P.

Dans la mesure o lauto-anticorps responsable est rarement agglutinant in vitro
au-del de 4 C, les units de sang auront de fortes chances dtre trouves
compatibles 37C. Il apparat illusoire de recourir des units de globules
rouges Pngatif pour la transfusion de ces patients, un tel phnotype tant tout
fait exceptionnel (prvalence <1/200000). Par ailleurs, et malgr labsence
de donnes consensuelles, plusieurs tudes suggrent lintrt de rchauffeurs
de sang. Le recours des units de globules rouges laves, limitant lapport de
complment, ne semble cependant pas apporter davantages significatifs en
termes de scurit transfusionnelle.
Allo-immunisation anti-rythrocytaire
Les groupes sanguins reprsentent la base immunologique fondamentale de la
transfusion sanguine. Lun des principaux axes de la scurit transfusionnelle
consiste viter la rencontre dun antigne avec lanticorps spcifique correspondant. Une telle ventualit reprsente ce que lon appelle une incompatibilit. Le cas chant, lanticorps se fixe sur son antigne situ sur la membrane du globule rouge, lequel sera alors vou soit une destruction rapide,
sinon immdiate, dans les vaisseaux, soit une phagocytose par les cellules
macrophagiques. Ce type de situation correspond alors un accident hmolytique, respectivement de type aigu ou retard. Dans limmense majorit des cas,
ce sont les anticorps prsents chez le receveur qui risquent dentrer en conflit
avec les antignes apports par les hmaties du donneur. Les hmaties sensibilises peuvent alors tre dtruites, soit dans la circulation sanguine (hmolyse
intravasculaire, gnralement de type aigu), soit, plus souvent, par des cellules
macrophagiques (hmolyse extravasculaire ou intratissulaire, gnralement de
type retard).
Le polymorphisme gntique constitue une barrire immunologique incontournable dans la transfusion de globules rouges. En dehors des jumeaux monozygotes,
il nest pas possible dtre en situation de phno-identit parfaite entre le donneur
96
et le receveur pour lensemble des marqueurs de groupes sanguins. La transfusion

dhmaties demeure bien sr possible en situation allognique, mais elle ncessite
un certain nombre de prcautions et de rgles quil importe de respecter.
Les anticorps en cause dans limmunisation anti-rythrocytaire sont de
diverses origines:
anticorps naturels rguliers (exemple des anticorps anti-A et anti-B);
anticorps naturels irrguliers (exemple des anticorps anti-Lewis);
anticorps immuns provenant dune allo-immunisation vis--vis de divers
antignes introduits soit par les transfusions antrieures, soit par voie transplacentaire lors des grossesses (exemple des anticorps anti-D, anti-c, anti-K,
anti-Fya, anti-Jka, etc.).
Anticorps naturels
Les anticorps naturels apparaissent la suite dune stimulation immunitaire en
situation non allognique. Les antignes responsables sont le plus souvent issus
de lenvironnement: vgtaux, cellules dorigine animale, bactries, virus, parasites, etc.
Systme ABO
Dans le systme ABO, cest lanticorps du receveur quil est essentiel de prendre en compte pour la transfusion de globules rouges. En rgle gnrale, il est
recommand de transfuser en isogroupe: A pourA, O pourO, etc. (principe
de phno-identit). dfaut, on utilise des globules rouges compatibles:
sangO pour receveur A, B ou AB, sangA pour receveur AB, etc. (principe de
phno-compatiblit). Si par erreur, le schma classique de compatibilit ABO
nest pas respect lors de la transfusion, les anticorps naturels anti-A et anti-B du
receveur sont lorigine de la destruction des hmaties transfuses.
Lanticorps du receveur, en se fixant sur les hmaties transfuses porteuses
de lantigne correspondant, peut provoquer une hmolyse intravasculaire brutale, avec dversement du contenu intracellulaire des globules rouges dans la
circulation. Cet accident hmolytique peut se compliquer par:
un collapsus cardiovasculaire, li la production de puissantes anaphylatoxines
et de nombreuses cytokines;
une atteinte rnale: la capacit de rabsorption de lhmoglobine libre par le
rein tant limite, une hmoglobinurie apparat, avec risque de prcipitation
dans les tubules rnaux. Dans les formes les plus graves, ceci peut entraner la
formation de cylindres et une ncrose tubulaire secondaire, avec dveloppement dune insuffisance rnale aigu;
une activation des processus de la coagulation, pouvant, dans les formes les
plus graves, aboutir une coagulation intravasculaire dissmine.
En rgle gnrale, les anticorps ABO du donneur sont sans danger pour les
hmaties du receveur: ils sont rapidement dilus dans la circulation du receveur
et sabsorbent sur les antignes tissulairesA et/ouB de la paroi vasculaire. Nanmoins, il nen est pas toujours ainsi, en particulier sil sagit danticorps de classe
IgG (hmolysines anti-A/B) et en cas de transfusion dun volume danticorps
important (produits sanguins de type plasma ou plasma/plaquettes).
97
Le donneur universel dangereux

Chez un certain nombre de sujets de groupeO (5 10%), il existe des anticorps anti-A, plus rarement anti-B, de classe IgG majoritaire et possdant une
activit hmolytique 37C. Linjection dun tel sangO des receveursA ouB
peut provoquer des accidents hmolytiques svres. Ceci tait particulirement
vrai lors de la transfusion de sang total, situation devenue exceptionnelle de
nos jours. La quantit de plasma rsiduel est aujourdhui trs faible dans les
concentrs rythrocytaires (<25mL). Le risque est donc trs limit avec ce type
de produit, mais la recherche dhmolysines anti-A/B demeure obligatoire en
France chez tous les donneurs de globules rouges. La situation la plus risque
correspond la transfusion de produits plaquettaires suspendus dans une
quantit importante de plasma. La transfusion de plaquettes non isogroupe est
relativement frquente, du fait de la forte demande de ce type de produit. Ceci
est possible la seule condition que le donneur soit dpourvu dhmolysines
reconnaissant les hmaties du receveur. Il est par ailleurs impratif didentifier
la prsence dhmolysines sur ltiquette des produits sanguins rythrocytaires
et plaquettaires.
Autres systmes
Anticorps naturels rguliers
Il existe des anticorps naturels rguliers trs dangereux, quil est impratif de
respecter en cas de transfusion de globules rouges. Les deux principaux exemples sont lanticorps anti-H des sujets prsentant le groupe sanguin rare Bombay
(Oh), et lanticorps anti-PP1Pk (anti-Tja) des sujets Tj(a-). Ce contexte ncessite le
recours du sang rare cryoprserv.
Anticorps naturels irrguliers

Les anticorps naturels rguliers de spcificit anti-Lewis (anti-Lea, anti-Leb),
anti-M et anti-P1 reprsentent les exemples les plus frquents. Ces anticorps ne
sont habituellement pas considrs comme dangereux en transfusion, car ils
sont le plus souvent de classe IgM et de titre relativement faible 37C. Une
exception importante concerne cependant le malade drpanocytaire immunis
contre lun de ces antignes, pour lequel il est prconis le recours systmatique
des units de globules rouges phno-compatibles, y compris si lanticorps
nest plus prsent dans le srum.
Anticorps immuns
Allo-anticorps
La production dallo-anticorps immuns fait suite diffrents types de stimuli
immunologiques: transfusion, grossesse, greffe dorganes ou de tissus, toute
autre situation permettant le passage dantignes rythrocytaires dun individu lautre (toxicomanie intraveineuse avec change de seringues, par
exemple).
98
De la recherche danticorps irrguliers (RAI) la prvention

de lallo-immunisation
Chez un sujet transfus dans le pass ou chez une femme ayant eu des enfants,
une RAI ngative ne signifie en aucun cas labsence dallo-immunisation. En
effet, une nouvelle transfusion peut ractiver tout moment un anticorps non
dcelable et induire sa rapparition rapide, ce qui peut provoquer une hmolyse
retarde (plus rarement aigu) des hmaties injectes. Lanticorps ne sera pas
dtectable immdiatement. Il existe en effet un temps de latence pour la production de lanticorps en quantit significative et ce dernier sabsorbera au fur et
mesure de sa production sur les hmaties incompatibles du donneur. Il faut en
gnral attendre au moins 7 jours pour pouvoir le dpister dans le srum. Si les
hmaties incompatibles ne sont pas entirement dtruites, il est possible dluer
lanticorps fix la surface des hmaties du patient et de prouver ainsi son rle
dans lhmolyse constate. Les rsultats du bilan immuno-hmatologique nont
donc de sens que si lon tient compte du moment o il est ralis par rapport
aux dernires transfusions.
Sur le plan pratique, le choix du sang transfuser chez un patient allo-immunis
(dans le cas o de nouvelles transfusions simposeraient) se basera, bien sr,
sur les anticorps dj dcels dans le srum (et ventuellement dans lluat),
mais galement sur le phnotype tendu du malade (Duffy, Kidd et MNS).
Ainsi, on vitera, dans toute la mesure du possible, de lui apporter les antignes
reconnus comme le plus souvent en cause dans les allo-immunisations posttransfusionnelles et quil ne possderait pas.
Principaux systmes de groupes sanguins impliqus

Hors systme ABO, cinq systmes de groupes sanguins sont considrs comme
dimportance capitale en transfusion sanguine dans la pratique courante.
Systme RH
Le systme Rh est le plus important en transfusion, aprs le systme ABO. Il est
noter que le terme Rhsus ne doit plus tre utilis aujourdhui. Ce systme
est port par les protines RHD et RHCE, respectivement codes par les gnes
RHD et RHCE. LantigneD est le plus immunogne des antignes de groupe
sanguin; ainsi, tout receveur RHD ngatif doit tre transfus avec du sang RHD
ngatif. Il peut arriver que lon observe des ractions inattendues lors du typage
RHD dun individu; par exemple, les globules rouges dun sujet peuvent tre
fortement agglutins par un ractif anti-D et faiblement, voire non agglutins,
par un autre ractif. Il sagit de variants phnotypiques de lantigneD, correspondant aux phnotypes D faible (anciennement Du) et D partiel. Les sujets
Dfaible ne produisent pas dallo-anticorps anti-D ( lexception ce jour des
phnotypes Dfaible de type 4.0, 4.2, 11 et 15), alors que les sujets Dpartiel
peuvent produire un allo-anticorps anti-D. Il nest malheureusement pas possible de distinguer de manire fiable les phnotypes Dfaible et Dpartiel laide
des outils srologiques standard. Seuls les tests de biologie molculaire permettent de trancher.
99
La Socit internationale de transfusion sanguine considre comme inutile,

voire dangereux, de rechercher un phnotype D faible chez les malades. En
France, la recherche du phnotype Dfaible chez les donneurs dpists Dngatif est ralise uniquement en cas de prsence dun antigne C et/ouE, et
condition que le ractif anti-D utilis montre des performances compatibles
avec les critres des bonnes pratiques de qualification du don en vigueur.
Les sujets de phnotype Dpartiel se caractrisent par la prsence de remaniements gntiques au niveau du gne RHD qui aboutissent des modifications
de la partie extra-membranaire de la protine RHD. De tels sujets apparaissent
RHD positif avec la plupart des ractifs monoclonaux et peuvent dvelopper un
allo-anticorps contre la partie de lantigneD quils ne possdent pas, soit par
transfusion, soit par grossesse.
La prsence paradoxale dun allo-anticorps anti-D chez de tels sujets Dpositif
caractre partiel peut tre dpiste :
lors dune RAI prtransfusionnelle;
la suite dun accident transfusionnel ;
loccasion dune maladie hmolytique du nouveau-n (MHNN).
Les patients prsentant un phnotype Dpartiel sont considrer comme des
sujets RHD ngatif dun point de vue transfusionnel et obsttrical.
Il existe par ailleurs de nombreux variants de la protine RHCE, rencontrs en
particulier chez les sujets dorigine africaine/antillaise. Certains de ces variants
correspondent des groupes sanguins rares et prsentent un intrt majeur
en termes de scurit transfusionnelle et obsttricale. Citons pour exemple les
phnotypes rares RH:-18 (HrS-), RH:-34 (HrB-) et RH:-46 (RNRN), susceptibles
de produire respectivement les anticorps anti-public anti-RH18, anti-RH34 et
anti-RH46.
de rares exceptions prs, il importe de rappeler que tous les anticorps dirigs contre des antignes du systme RH sont potentiellement dangereux. Il est
noter que lanticorps anti-c est particulirement toxique dans le cadre de la
MHNN, y compris sil a un titre faible.
Sang O Rh ngatif et urgence transfusionnelle
Il est classique de recourir du sangO Rh ngatif dans le cadre de lurgence
transfusionnelle, lorsque le groupe sanguin du patient nest pas connu et na pu
tre ralis avant la transfusion. Il importe cependant de connatre les risques
dune telle approche:
le sang de groupeO est incompatible avec les sujets prsentant un groupe
rare Bombay (Oh). Il sagit certes dune situation rare, mais elle peut exister;
le sang Rh ngatif nest pas universel pour le systme Rh! La quasi-totalit
des sujets D- sont c+ et e+ (phnotype D-C-E-c+e+). Ainsi, si le receveur
prsente un anticorps anti-c ou anti-e, administrer du sang Rh ngatif classique risque de provoquer une raction hmolytique. Ceci est galement
important prendre en compte lors de la transfusion dun nouveau-n dont
la mre serait immunise par un anticorps anti-c;
100
le phnotypeO Rh ngatif du donneur ne prsage en rien de la nature de

son phnotype tendu. Ainsi, administrer du sangO Rh ngatif et Jk(a+)
un receveur qui possde un anticorps anti-Jka peut provoquer une raction
hmolytique svre.
En dehors de lurgence vitale avre, toute transfusion de sangO Rh ngatif
doit donc faire lobjet dune analyse de type bnfice/risque.
Systme Kell
LantigneK a le pouvoir immunogne le plus important aprs lantigneD.
Lanticorps anti-K peut tre impliqu dans des ractions hmolytiques posttransfusionnelles svres et provoquer une MHNN grave. Il faut donc viter
de provoquer une allo-immunisation, en particulier chez les sujets de sexe
fminin en ge de procrer. Lanticorps anti-k (anti-Cellano) est exceptionnel:
les sujetsk- sont rares (prvalence de 2/1000) et lantignek est peu immunogne.
Systme Duffy
Lantigne Fya est le plus immunogne du systme Duffy. Il peut tre impliqu
dans des ractions hmolytiques post-transfusionnelles svres et provoquer
une MHNN. Lanticorps anti-Fyb est beaucoup plus rare; il est surtout rencontr
chez le sujet poly-immunis.
Systme Kidd
Lanticorps anti-Jka est un anticorps particulirement dangereux. Ceci est
dautant plus vrai que cet anticorps est souvent difficile mettre en vidence lors de la RAI, car il se situe frquemment sous le seuil de sensibilit des techniques habituelles. Il faut parfois recourir des techniques
de deuxime intention plus sensibles pour confirmer la prsence de cet
anticorps. Lanticorps anti-Jkb est plus rare, mais peut se rvler tout aussi
dangereux.
Systme MNS
Parmi les anticorps classiques (anti-M, anti-N, anti-S et anti-s), lanticorps antiS est celui ayant lintrt le plus important. Cet anticorps est le plus souvent
retrouv chez les patients poly-immuniss.
Cas particuliers
Anticorps de type HTLA
Les anticorps regroups sous le nom de HTLA (High Titer Low Affinity) sont
relativement frquents mais dimportance clinique modre, voire inexistante.
Leur dtection croissante tient au progrs des techniques de recherche danticorps anti-rythrocytaires en termes de sensibilit. La plupart des antignes
correspondant ce type danticorps sont de frquence leve, de sorte quil
est difficile, voire illusoire, de trouver du sang compatible. La liste de ces
101
antignes est longue; elle comporte en particulier les antignes Csa, Kna, McCa,
Yka, Cra, Cha, Rga, etc. Ces anticorps ne prsentent pas dintrt obsttrical ni
transfusionnel, mais ils peuvent masquer la prsence ou lapparition danticorps
dimportance clinique.
Les anticorps anti-Coa, anti-Yta, anti-Ge2, anti-Ge3, anti-Jra, dont le profil srologique voque un anticorps de type HTLA, doivent cependant tre respects
en cas de transfusion de globules rouges, car des ractions hmolytiques posttransfusionnelles ont t dcrites. Le recours du sang de phnotype rare cryoprserv est alors ncessaire.
Anticorps dirigs contre un antigne de faible frquence

Ces anticorps peuvent prsenter un intrt clinique. Ils sont rarement impliqus dans les ractions hmolytiques transfusionnelles, car la probabilit de
rencontre entre lanticorps et son antigne est extrmement faible (il est rare
de transfuser un patient plusieurs fois avec des hmaties du mme donneur).
Ces anticorps peuvent cependant tre responsables de MHNN graves, en particulier ceux reconnaissant des antignes privs du systme MNS (antignes
Mia, Vw, He, Mg, etc.). Il importe de rappeler que lallo-immunisation transfusionnelle est dite tous azimuts du fait de la grande diversit phnotypique rencontre chez les donneurs de sang. Au contraire, lallo-immunisation
ftomaternelle est dite polarise . Seuls les antignes incompatibles du
procrateur sont en effet cibls par le systme immunitaire de la mre, et la
probabilit de transmission au ftus est leve au cours des grossesses successives (50% en cas dexpression htrozygote, 100% en cas dexpression
homozygote).
Anticorps produits par les sujets prsentant un groupe sanguin rare

Plus de 700000personnes prsentent un groupe sanguin rare en France. Un
phnotype rythrocytaire rare est habituellement dfini par labsence dexpression dun antigne de frquence leve (sujets public ngatif) ou par labsence de plusieurs antignes au sein dun mme systme de groupe (exemples
des sujets D+C+E+c-e-, D-C+E-c-e+ et D-C-E+c+e-), ds lors que la prvalence du phnotype dans la population gnrale est infrieure 4/1000 selon la
rglementation franaise. La plupart des cas sont dcouverts fortuitement lors
dun bilan prtransfusionnel ou de suivi de grossesse, lorsque les sujets prsentent lanticorps correspondant leur spcificit rare, ou lors dun bilan de qualification biologique du don. Le Centre national de rfrence pour les groupes
sanguins (Institut national de la transfusion sanguine) et la Banque nationale de
sang de phnotype rare (tablissement franais du sang le-de-France) reprsentent en France les deux structures essentielles permettant dassurer la scurit transfusionnelle et obsttricale des sujets prsentant un groupe rare. ce
jour, 165spcificits rares sont rpertories au CNRGS et le fichier national des
sujets prsentant un phnotype/gnotype rythrocytaire rare compte prs de
11 000 individus, incits donner rgulirement leur sang pour cryoprservation long terme 80C. Au cours des quinze dernires annes, environ
40% des units de sang rare ont t dlivres, sur autorisation du CNRGS,
des malades drpanocytaires.
102
Donnes pidmiologiques
Indpendamment de tout historique obsttrical, il est connu depuis longtemps
que les femmes simmunisent environ deux fois plus que les hommes vis--vis
des antignes rythrocytaires. Certaines pathologies reprsentent par ailleurs
des facteurs censs favoriser lallo-immunisation : les pathologies hpatiques
(virales, auto-immunes, toxiques), le diabte, les tumeurs solides, un antcdent de greffe de moelle osseuse, une allo-immunisation (HLA, rythrocytaire)
ou une auto-immunisation prexistantes, un contexte inflammatoire.
Dautres situations sont rputes protectrices vis--vis de lallo-immunisation,
comme une immunodpression acquise ou constitutive, le nouveau-n, le patient
hmodialys, les syndromes lymphoprolifratifs, lathrosclrose clinique.
Les anticorps naturels irrguliers montrent une prvalence trs variable dans
la population gnrale, allant de valeurs trs faibles (cas de lanticorps anti-M
naturel, prsent chez 0,02% des sujets M-) des valeurs beaucoup plus leves.
Par exemple, lanticorps anti-A1 est prsent chez environ 5 % des sujets A2,
lanticorps anti-A1 chez 25% des sujets A2B et lanticorps anti-Lea chez 20%
des sujets Le(a-b-).
La prvalence des anticorps immuns irrguliers est de 0,2 1% dans la population gnrale. Elle est denviron 3 % dans une population de patients tout
venant, et de lordre de 20% chez les malades polytransfuss, en particulier les
sujets drpanocytaires.
Allo-immunisation et gnotype HLA

On sait depuis plusieurs dcennies que 10 20% des sujets sont totalement
rfractaires lallo-immunisation anti-D. Des facteurs gntiques ont t voqus pour expliquer la notion de bons et de mauvais rpondeurs en
termes de capacit de rponse immunitaire vis--vis de tel ou tel antigne. Mais
ce nest que bien plus tard qua t mis en vidence un lien formel entre lalloimmunisation anti-rythrocytaire et le gnotype HLA. Environ 15% des sujets
qui prsentent un anticorps anti-D sont de gnotype HLA DRB1*1501. Rcemment, des liens troits ont t montrs entre lallo-immunisation anti-K, anti-Fya
et anti-Jka et le gnotype HLA. Un exemple frappant concerne lallo-immunisation anti-Fya, dans laquelle 100% des sujets concerns se rvlent de gnotype
HLA DRB1*04.
Gnotypage et prvention de lallo-immunisation

La disponibilit rcente de plateformes de gnotypage haut dbit (puces
ADN), permettant de dduire le phnotype rythrocytaire partir du gnotype, reprsentera certainement une rvolution prochaine dans la prvention
de lallo-immunisation. Le gnotypage des patients, associ lexistence de
banques de donneurs de sang gnotyps pour les principaux marqueurs de
groupes sanguins, rendrait alors possible le respect systmatique des antignes rythrocytaires considrs comme les plus immunognes, et limiterait
ainsi le risque dallo-immunisation. Le concept de phno-compatibilit
sera ainsi certainement vou voluer dans les annes venir vers celui de
gno-compatibilit.
103
3.3 Scurit immuno-hmatologique

des receveurs
Bien que le concept de scurit immuno-hmatologique sapplique aux produits
sanguins de faon gnrale, seule celle en rapport avec la transfusion de concentrs globulaires est traite dans ce sous-chapitre. La transfusion de concentrs
globulaires est un acte mdical: elle comporte donc des risques, tout comme
labstention de la raliser. Il importe par consquent de toujours valuer le rapport bnfice/risque de la dcision prise. Cest dans le but dune certaine rationalisation des prescriptions quont t mises, par lAgence franaise de scurit
sanitaire des produits de sant (Afssaps), des recommandations de bonnes pratiques concernant la transfusion de concentrs de globules rouges homologues1.
La base de la scurit immuno-hmatologique est la compatibilit entre les
caractristiques rythrocytaires du donneur et celles du receveur. Il faut rappeler
que limportance du polymorphisme des groupes sanguins prsents la surface
des hmaties se traduit par lexistence de 328 antignes rythrocytaires diffrents, rpertoris en 2011 par la Socit internationale de transfusion sanguine.
Sur le plan immuno-hmatologique, lensemble des antignes prsents la
surface des hmaties dun individu dtermine le phnotype rythrocytaire. Seul
un nombre limit dantignes rythrocytaires composant ce phnotype rythrocytaire est recherch en pratique courante. Lors de transfusions, de situations de
greffe, ou aprs passage dhmaties ftales dans la circulation sanguine maternelle, lintroduction, dans lorganisme, dun antigne rythrocytaire non prsent la surface des hmaties de lhte peut induire une rponse immunitaire,
dont lexpression humorale est la synthse danticorps anti-rythrocytaires, spcifiques de lantigne cible. La capacit de dvelopper une rponse immunitaire
dpend en partie des haplotypes HLA dun individu. En outre, limmunognicit
des systmes de groupe sanguin nest pas quivalente dun systme un autre,
les plus immunognes tant les systmes RH (Rhsus), KEL, FY (Duffy), JK (Kidd)
et MNS. En transfusion, la survenue de lallo-immunisation anti-rythrocytaire
est lun des problmes essentiels poss par les patients ncessitant des transfusions rptes de concentrs globulaires.
La spcificit des allo-anticorps identifis est rapporte dans le tableau 3.7.
La frquence dapparition dallo-anticorps anti-rythrocytaires va de 1 35%,
en fonction du type de transfuss et des pratiques transfusionnelles. Le risque
est particulirement lev dans des pathologies comme la drpanocytose. Chez
les sujets multitransfuss non drpanocytaires, la frquence dallo-immunisation
primaire serait de 1 5 %. Chez les thalassmiques homozygotes, elle serait
comprise entre 5et 21%. Chez les drpanocytaires homozygotes, elle serait
comprise, selon les tudes, entre 6et 35%, avec une mdiane 25%. Outre la
susceptibilit gntique, plusieurs facteurs pourraient expliquer ces fourchettes
1
http://www.afssaps.fr/content/search?SearchText=recommandation+bonnes+pratiques+transfusion+globules+rouges&ok=Valider.
104
Tableau 3.7
Frquence relative des allo-anticorps anti-rythrocytaires identifis
RH (anticorps
anti-RH1 exclus)
KEL
FY
JK
Autres
Aprs transfusion
52%
29%
10%
4%
5%
Aprs raction
hmolytique
immdiate
42%
30%
18%
9%
1%
Aprs raction
hmolytique
retarde
34%
15%
16%
33%
2%
larges au sein dune mme catgorie de patients : le niveau de phnocompatibilit des concentrs globulaires transfuss, le nombre de concentrs
globulaires transfuss et le dlai coul entre lacte transfusionnel et la recherche dallo-anticorps anti-rythrocytaires.
Lexigence de compatibilit phnotypique entre donneurs et receveurs peut
se situer plusieurs niveaux. Selon les pays, la pratique transfusionnelle, lorsque la recherche danticorps anti-rythrocytaires est ngative, est davoir une
compatibilit donneur/receveur au niveau ABO-RH1 seulement, ou au niveau
ABO, RH et KEL1. La compatibilit au niveau ABO, RH, KEL1, FY, JK et MNS
nest voque que dans certains cas. En cas de compatibilit au niveau ABO-RH1
seulement, le risque dallo-immunisation serait associ la diffrence ethnique
entre donneurs et receveurs, refltant le polymorphisme des systmes RH, KEL,
FY et JK, notamment. Chez les patients drpanocytaires, qui sont majoritairement dorigine afro-antillaise, la frquence dapparition dallo-anticorps antirythrocytaires tait de 30 % lorsque les dons provenaient principalement de
donneurs dorigine caucasienne, versus 6% lorsque les donneurs taient dorigine africaine. La diffrence phnotypique entre donneurs dorigine caucasienne
et patients drpanocytaires a t clairement tablie. Les allo-anticorps identifis
chez ces patients avaient une

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Corinne Lorriaux, praticien hospitalier, unit dhmovigilance et de scurit

centre de ressources biologiques

hpital, patient, sant, territoire

Socit franaise de bio-ingnierie cellulaire et tissulaire

En France, la transfusion sanguine relve du service public. Son organisation a

Loi du 1erjuillet 1998

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Organisation de la transfusion sanguine en France

dlivrance des produits sanguins labiles;

Centre de transfusion sanguine des armes

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Laboratoire franais du fractionnement

Organisation de la transfusion sanguine en France

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Don du sang et produits

Plus de cent ans aprs la dcouverte des groupes sanguins, la transfusion

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Organisation des collectes

1. Don du sang et produits sanguins

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

La scurit du donneur repose sur:

1. Don du sang et produits sanguins

e xposes un risque majeur de transmissions dun agent pathogne

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Don du sang et homosexualit masculine

1. Don du sang et produits sanguins

En 2002, le Comit consultatif national dthique rappelait quune institution

Diffrents types de dons

Critres biologiques rglementaires

500 mL sans dpas- 10 min

750 mL sans dpas- 45 min

Hmoglobine**: H: 13 g/dL;

650 mL sans dpas- 75 min

650 mL sans dpas- 120 min

650 mL sans dpas- 30 min

650 mL sans dpas- 75 min

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Don daphrse simple

Aphrse de globules rouges

Plaquettes +globules rouges

Plasma +globules rouges

1. Don du sang et produits sanguins

Don daphrse combine

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

immunologique avec le receveur (aphrse de globules rouges, de plaquettes ou

Hmovigilance et don du sang

1. Don du sang et produits sanguins

1.2 Prparation des produits

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Principaux procds utiliss en prparation des PSL

1. Don du sang et produits sanguins

la prparation de produits en fonction de sa configuration;

On dfinit deux grands types de centrifugation:

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

centrifugation de type douce, qui met en jeu des acclrations et un

Sparation ou dcantation des produits sanguins

Dleucocytation des produits sanguins labiles

1. Don du sang et produits sanguins

Hmoglobine**: H: 13 g/dL;