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Transfusion sanguine

Chez le mme diteur


Dans la mme collection Abrgs de mdecine:
Hmorragies et thromboses, par M.-M. Samama, 2e dition, Abrgs de
mdecine, 2009, 504 pages.

Autres ouvrages:
Hmatologie, par A. Somogy, R. Misbahi, J.-L. Rnier, ECN, 2011, 120 pages.
Hmatologie, par L. Karlin, T. Coman, Cahiers des ECN, 2009, 336 pages.
Urgences et ranimation, transfusion sanguine, par J.-P. Carpentier, 7e dition,
2009, 368 pages.
Guide de thrapeutique, par L. Perlemuter, G. Perlemuter, 6e dition, 2009,
2272 pages.
Hmatologie et transfusion, par J.-P. Lvy, B. Varet, J.-P. Clauvel, F. Lefrre, A.
Bezeaud, M.-C. Guillin, 2e dition, Abrgs connaissance et pratique, 2008,
416 pages.

Tranfusion sanguine
Jean-Jacques Lefrre
Professeur la facult de mdecine dAmiens, chef de service
dhmatologie biologique du CHU dAmiens
Dpartement des agents transmissibles par le sang,
Institut national de la transfusion sanguine, Paris

Philippe Rouger
Professeur la facult de mdecine Pierre-et-Marie-Curie, ParisVI
Directeur gnral de lInstitut national de la transfusion sanguine
Prsident de la Socit franaise de transfusion sanguine

4e dition entirement revue et actualise

Ce logo a pour objet dalerter le lecteur sur la menace que


reprsente pour lavenir de lcrit, tout particulirement dans
le domaine universitaire, le dveloppement massif du photocopillage . Cette pratique qui sest gnralise, notamment dans
les tablissements denseignement, provoque une baisse brutale
des achats de livres, au point que la possibilit mme pour les
auteurs de crer des uvres nouvelles et de les faire diter correctement est aujourdhui menace.
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ISBN: 978-2-294-71523-5
Elsevier MassonSAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442Issy-les-Moulineaux cedex
www.elsevier-masson.fr

Liste des collaborateurs


Les chiffres entre crochets indiquent le ou les chapitre(s) au(x)quel(s) lauteur
a collabor ou quil a rdig(s).
Georges Andreu, praticien hospitalier, charg de mission auprs du directeur
gnral, INTS, Paris. [5.1, 5.2]
Christophe Barisien, mdecin chef de service, service prlvement, EFS Bourgogne Franche-Comt, site de Besanon. [5.5]
Philippe Bierling, professeur des universits, EFS Ile de France, Ivry-sur-Seine. [5.3]
Didier Blaise, professeur des universits, dpartement donco-hmatologie,
Institut Paoli Calmettes, Marseille. [6.3]
Jean-Jacques Cabaud, coordonnateur rgional dhmovigilance, ple veille et
scurit sanitaire, direction de la sant publique, agence rgionale de sant
Ile de France, Paris ; responsable scientifique, comit pdagogique, ple formation INTS, Paris. [14]
Jean-Pierre Cartron, ancien directeur de lUnit INSERM U76, ancien directeur
scientifique de lINTS, Paris. [13]
Yves Colin Aronovicz, directeur de recherche au CNRS, directeur de UMRS665 Inserm, universit Paris Diderot ; INTS, Paris. [2.2]
Anne Cortey, responsable UF clinique, CNRHP (Centre national de rfrence en
hmobiologie prinatale), hpital Saint-Antoine, AP-HP, Paris. [3.5]
Nicole Coudurier, docteur en mdecine, mdecin biologiste, directrice de lEFS
Rhne Alpes, Lyon. [4.4]
Rmi Courbil, docteur en mdecine, EFS Guadeloupe-Guyane, Pointe Pitre. [4.2]
Bruno Danic, mdecin, EFS Bretagne, Rennes. [1.1, 10]
Rachid Djoudi, hmobiologiste, EFS Ile de France, Ivry-sur-Seine. [5.3]
Marie-Hlne El Ghouzzi, mdecin biologiste, laboratoire de qualification biologique des dons, EFS Ile de France, Rungis. [1.3]
Anne Franois, mdecin praticien hospitalier en hmobiologie-transfusion, EFS
Ile de France, responsable du site transfusionnel de lHEGP, Paris. [5.3]
Sabine Frst, praticien hospitalier, dpartement dhmatologie, unit de transplantation et de thrapie cellulaire, Institut Paoli Calmettes, Marseille. [6.3]
Olivier Garraud, professeur des universits, universit de Lyon Saint-Etienne,
directeur de lEFS Auvergne-Loire. [11]
Syria Laperche, mdecin biologiste, virologue, unit dexpertise en virologie,
centre national de rfrence des hpatites B et C et du VIH en transfusion,
INTS, Paris. [4.1]
Franois Lefrre, praticien hospitalier, service de biothrapie, hpital Necker,
Paris. [2.1, 6.2]

Corinne Lorriaux, praticien hospitalier, unit dhmovigilance et de scurit


transfusionnelle, CHU Amiens. [5.6]
Agns Mailloux, praticien hospitalier, UF de biologie du CNRHP (Centre national de rfrence en hmobiologie prinatale), hpital Saint-Antoine, AP-HP,
Paris. [3.5]
Pascal Morel, directeur de lEFS Bourgogne-Franche-Comt, Besanon. [1.3]
Christian Naegelen, responsable prparation logistique PSL, EFS BourgogneFranche-Comt, Besanon. [1.2]
Thierry Peyrard, biologiste, centre national de rfrence pour les groupes sanguins, INTS, Paris. [3.1, 3.2]
Bach-Nga Pham, chef dunit, centre national de rfrence pour les groupes
sanguins, INTS, Paris. [3.4]
Jean-Yves Py, correspondant dhmovigilance, EFS Centre-Atlantique, Orlans. [4.3]
Jean-Franois Quaranta, professeur conventionn de luniversit Nice Sophia
Antipolis, ple vigilances sanitaires hygine T2A information sant publique,
hpital de Cimiez, CHU de Nice. [4.2]
Jean-Antoine Ribeil, praticien hospitalier, service de biothrapie, hpital Necker, Paris. [2.1]
Patrice Roussel, mdecin, management de la qualit et des risques associs aux
soins, INTS, Paris. [8]
Thierry Schneider, docteur en mdecine, EFS Pays de Loire, Nantes. [5.4]
Luc Senseb, directeur mdical et scientifique, EFS Pyrnes-Mditerrane,
Toulouse. [6.1]
Camille Sureau, dpartement des agents transmissibles par le sang, laboratoire
de virologie molculaire, INTS, Paris. [13]
Jean-Philippe Vincent, docteur vtrinaire, auditeur certifi AFNOR pour les
systmes qualit, responsable qualit-risques-valuation, INTS, Paris [8]
Jean-Luc Wautier, praticien hospitalier, plateforme de ressources biologiques,
groupe hospitalier Saint Louis-Lariboisire, Paris ; professeur des universits,
universit Diderot, Paris. [7]
Thierry Zunino, coordonateur du ple formation, INTS, Paris. [12]

Abrviations
AAT
ABM
ACC
ADN
ADTS
AFH
AFS
Afssa
Afssaps
AHAI
ALAT
AMM
ANAES
ANRS
ARN
ARS
AT
ATNC
ATP
ATU
BOTIA
CCI
cDNA
CEC
CFU
CGA
CGDA
CGR
CCNE
CIRC
CIVD
CIUTS
CME
CMH
CMV
CNH
CNP
CNRGS
COFRAC
CPA
CPAD
CPS

alpha-1-antitrypsine
Agence de la biomdecine
anticoagulant circulant
acide dsoxyribonuclique
Association pour le dveloppement de la transfusion sanguine
Association franaise de lhmophilie
Agence franaise du sang
Agence franaise de scurit sanitaire des aliments
Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant
anmie hmolytique auto-immune
alanine aminotransfrase
autorisation de mise sur le march
Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant
Agence nationale de recherche sur le sida et les hpatites virales
acide ribonuclique
agence rgionale de sant
antithrombine
agents transmissibles non conventionnels
adnosine tri-phosphate
autorisation temporaire dutilisation
Blood And Organ Transmissible Infectious Agents
corrected count increment
ADN complmentaire
circulation extracorporelle
colony forming unit
concentr de granulocytes daphrse
concentr globulaire dleucocyt daphrse
concentr de globules rouges
Comit consultatif national dthique
Centre international de recherche sur le cancer
coagulation intravasculaire dissmine
cursus intgr universitaire en transfusion sanguine
commission mdicale dtablissement
complexe majeur dhistocompatibilit
cytomgalovirus
Commission nationale dhmovigilance
conseil national professionnel
Centre national de rfrence pour les groupes sanguins
Comit franais daccrditation
concentr de plaquettes daphrse
concentr plaquettaire daphrse dleucocyt
concentr de plaquettes standard

VII

VIII
CRB
CRH
CSH
CSM
CSP
CSP
CSTH
CTSA
CTT
DES
DESC
DGOS
DGV
DMSO
DPC
DUQ
DUTS
EAPPI
EFI
EFS
EHN
EID
EIGD
EIR
EPFA
EPO
ERTS
ES
ESB
ESST
ETS
Eurocord
FCH
FD
FEIR
FFDSB
FIODS
GBEA
G-CSF
GIP
GM-CSF
GVH
GVL
HAS
HLA
HPA

centre de ressources biologiques


coordonnateur rgional dhmovigilance
cellule souche hmatopotique
cellule stromale msenchymateuse
cellule souche priphrique
Code de la Sant publique
Comit de scurit transfusionnelle et dhmovigilance
Centre de transfusion sanguine des armes
capacit en technologie transfusionnelle
diplme dtudes spcialises
diplme dtudes spcialises complmentaires
Direction gnrale de loffre des soins
dpistage gnomique viral
dimthylsulfoxyde
dveloppement professionnel continu
diplme universitaire de formation aux normes de qualit
diplme universitaire de transfusion sanguine
European Association of the plasma products industry
European Foundation for immunogenetics
tablissement franais du sang
European Haemovigilance Network
effet indsirable donneur
effet indsirable grave chez le donneur
effet indsirable receveur
European Plasma Fractionation Association
rythropotine
tablissement rgional de transfusion sanguine
tablissement de soins
encphalopathie spongiforme bovine
encphalopathie subaigu spongiforme transmissible
tablissement de transfusion sanguine
European Research Project on cord blood transplantation
facteur de croissance hmatopotique
fiche de dlivrance
fiche deffet indsirable chez le receveur
Fdration franaise pour le don de sang bnvole
Fdration internationale des organisations de donneurs de sang
guide de bonne excution des analyses de biologie mdicale
granulocyte colony stimulating factor
groupement dintrt public
granulocyte macrophage colony stimulating factor
graft versus host
graft versus leukemia
Haute autorit de sant
human leucocyte antigen
human platelet antigen


HPST
HTLA
HTLV
ICT
IFSI
INTS
InVS
IPD
IPS
IRA
ISBT
LABM
LFB
MACE
MAIPA
MCJ
MCP
MCPSD
MDS
MGDF
MHNN
NFS
OAP
OMS
PCR
PDGF
PFC
PFCAD-IA
PMI
PRP
PSL
PTAI
PTC
PTF
PTT
PVA
PVA-BM
PVA-SD
QBD
RAI
RFSP
RNSP
RTP
SAG
SAG-M
SFAR

hpital, patient, sant, territoire


high titer low affinity
human T-cell leukemia virus
incident de la chane transfusionnelle
Institut de formation en soins infirmiers
Institut national de la transfusion sanguine
Institut national de veille sanitaire
information post-don
induced pluripotent stem cells
insuffisance rnale aigu
International Society of Blood Transfusion
laboratoire de biologie mdicale
Laboratoire franais du fractionnement et des biotechnologies
monoclonal antibody capture Elisa
monoclonal antibody-specific immobilization of platelet antigen
maladie de Creutzfeldt-Jakob
mlange de concentr de plaquettes
mlange de concentrs plaquettaires dleucocyts
mdicament drivs du sang
megacaryocyte growth and differenciating factor
maladie hmolytique du nouveau-n
numration-formule sanguine
dme aigu du poumon
Organisation mondiale de la sant
polymerase chain reaction
platelet derived growth factor
plasma frais congel
plasma viro-attnu par amotosalen
protection maternelle et infantile
plasma riche en plaquettes
produit sanguin labile
purpura thrombopnique auto-immun
produit de thrapie cellulaire
paysage transfusionnel franais
purpura thrombotique thrombocytopnique
plasma viro-attnu
plasma viro-attnu par le bleu de mthylne
plasma viro-attnu par solvantdtergent dleucocyt
qualification biologique du don
recherche dagglutinines irrgulires
Rseau franais de sang placentaire
Rseau national de sant publique
rendement transfusionnel plaquettaire
sodium, adnine, glucose
sodium, adnine, glucose, mannitol
Socit franaise danesthsieranimation

IX

X
SFBCT
SFTS
SFVTT
Sida
SITS
SNP
SOTS
TAP
TDA
THPM
TRALI
VHB
VHC
VIH
vMCJ
VPT
VST
VWF
WNV

Socit franaise de bio-ingnierie cellulaire et tissulaire


Socit franaise de transfusion sanguine
Socit franaise de vigilance et de thrapeutique transfusionnelle
syndrome dimmunodficience acquis
Socit internationale de transfusion sanguine
single nucleotide polymorphism
schma dorganisation de la transfusion sanguine
transfusion autologue programme
test direct lantiglobuline
trs haut poids molculaire
Transfusion Related Acute Lung Injury
virus de lhpatite B
virus de lhpatite C
virus de limmunodficience humaine
variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob
volume plasmatique total
volume sanguin total
von Willebrand factor
West Nile Virus

Avant-propos
La transfusion sanguine est une discipline dont la particularit est de traiter
lhomme par lhomme et, par ncessit, une activit mdico-technique
requrant de hauts niveaux technologiques. Lquilibre entre le nombre et
les caractristiques des donneurs dun ct, et la population des receveurs de
lautre, est lobjet dun impratif mdical et thique. Cest toute la problmatique
de lauto-suffisance en France, et les donneurs de sang eux-mmes sont les
premiers attachs au respect des rgles actuelles du don de sang, que rgissent
les principes du bnvolat, de lanonymat et du volontariat.
Le Parlement franais, conscient des faiblesses de lorganisation de la transfusion en place, a lgifr pour renforcer les garanties dun tel enjeu de sant
publique : la loi du 4janvier 1993 a cr une nouvelle organisation de la transfusion, centre sur une Agence franaise du sang qui avait un rle de rgulation (la prcdente loi organisant la transfusion franaise datait de 1952). Par la
suite, la prise de conscience de la ncessit dun dveloppement de la scurit
sanitaire a conduit les instances dirigeantes rflchir sur les organismes de
tutelle et sur leur coordination, dans le cadre dun vaste schma incluant tous
les acteurs au service des produits de sant et des aliments. Cest ainsi quont
t fonds plusieurs Agences et ltablissement franais du sang (EFS), institu
par la loi du 1erjuillet 1998 et cr au 1erjanvier 2000.
Les avances scientifiques et techniques dune part, une meilleure connaissance des risques en matire de sant publique dautre part, nen imposent
pas moins une remise en cause permanente et une adaptation constante de
lorganisation des institutions et de leur contrle. Cest ce prix que le meilleur
niveau de scurit sera garanti tout instant.
Alors que des prdictions, lances dans les annes 2000, annonaient que des
produits dorigine artificielle prendraient prochainement le relais des produits
sanguins dorigine humaine, on constate aujourdhui quil nen est absolument
rien: non seulement aucun produit artificiel ne semble disponible lhorizon de
la dcennie, mais les besoins transfusionnels vont en augmentant, ce qui
sexplique la fois par le vieillissement de la population gnrale et par
lvolution des pratiques mdicales.
Par ailleurs, la Directive europenne 2002/98/CE, publie en 2003 et applicable depuis novembre2005, continuera assurment faire voluer le Paysage
transfusionnel, et il importera den tirer les consquences quant lorganisation
de la transfusion franaise elle-mme, dans ses tapes futures comme dans ses
rapports avec les tablissements de soins, lun des objectifs majeurs tant de
dvelopper les relations entre la transfusion et les tablissements de soins, afin
de favoriser lefficacit et la scurit des actes thrapeutiques transfusionnels.
La transfusion reste en effet une discipline mdicale en volution permanente,
et elle ne saurait faire lconomie dune politique de recherche axe selon deux
axes distincts: le premier concerne la prvention des risques transfusionnels et
doit se conduire en partenariat avec des quipes de recherche spcialises; le

XII
second reprsente une voie innovante dans le domaine de la diversification:
lathrapie cellulaire et rparatrice, par exemple, appartient ce domaine, et
lavenir dira la place exacte de ses applications en mdecine. Dautres champs
de recherche ne sont pas carter pour autant, parmi lesquels on peut citer
ltude sociologique autour du don de sang et ladaptation des produits san
guins labiles aux besoins rels des malades transfuss. Ceci implique uneaction
coordonne et complmentaire de tous les acteurs de la transfusion, qui sont
nombreux au sein de cette discipline mdicale beaucoup plus complexeetriche
quon pourrait le penser. Mais lefficacit et la scurit des transfusions sanguines
sont dsormais ce prix, rptons-le. Il convient naturellement de souligner
icique de telles considrations nengagent que leurs auteurs.
En conclusion, nous voudrions rendre hommage aux donneurs de sang et
aux professionnels de la transfusion sanguine qui uvrent avec lobjectif
communde sauver des vies. Cest eux que le prsent ouvrage est ddi.
Professeur Jean-Jacques Lefrre
Professeur Philippe Rouger

Organisation
de la transfusion
sanguine en France

En France, la transfusion sanguine relve du service public. Son organisation a


t initialement dfinie par la loi de 1952 et ses textes dapplication. La loi du
4janvier 1993 relative la scurit en matire de transfusion sanguine et de
mdicament a mis en place une nouvelle organisation et de nouvelles structures. Sa promulgation tait lie la mise en vidence de dysfonctionnements
mdico-techniques et administratifs survenus au cours des annes 1980. Larticle22 de cette loi prvoyait un bilan et une ventuelle rvision du texte lgislatif
5ans aprs sa mise en application, et ceci a abouti de nouveaux dbats qui
ont conduit la loi du 1erjuillet 1998.
Ainsi, cest selon lordre chronologique quil convient daborder lorganisation
transfusionnelle daujourdhui. En matire de transfusion sanguine spcifique, la
loi du 4janvier 1993 comportait six thmes fondamentaux:
le premier tait laffirmation des principes thiques du don du sang: ce don
demeure bnvole, anonyme, gratuit, volontaire, et nest effectu quaprs le
consentement du donneur;
le deuxime tait la cration dun organisme de rgulation et de coordination
nationale: lAgence franaise du sang (AFS);
le troisime tait llaboration et lapplication des bonnes pratiques transfusionnelles par les tablissements de transfusion;
le quatrime tait llaboration et la mise en uvre dun rseau national de
surveillance de la collecte du sang et des effets secondaires lis la transfusion
observs chez les receveurs de sang: cest le dispositif dhmovigilance;
le cinquime tait lorganisation territoriale de la transfusion sanguine dans le
cadre de schmas dorganisation cohrents;
le sixime et dernier tait la restructuration du fractionnement du plasma
avec la cration dun Laboratoire franais du fractionnement et des biotechnologies (LFB).
Lapplication de cette loi a rapidement rvl de nombreux aspects positifs,
notamment la mise jour de textes rglementaires qui dataient de plus de
40ans, la cration dorganismes nationaux de coordination, de rgulation et
de contrle, la dfinition prcise des missions des tablissements de transfusion,
ainsi que la mise en conformit des textes avec les rflexions thiques entrines
par la dfinition et la mise en application des lois.

Transfusion sanguine
2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Transfusion sanguine

Loi du 1erjuillet 1998


Ds 1996, et en particulier du fait de laffaire de lpidmie du variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob, les responsables politiques et administratifs ont entam
une nouvelle rflexion sur la sant publique et la scurit sanitaire. La rforme
qui devait maner de cette rflexion allait se concrtiser autour de trois axes:
un renforcement de la veille sanitaire, qui a t largie lensemble des
domaines de la mdecine et de la sant, avec la cration dun Institut national de
veille sanitaire (InVS), manation du Rseau national de sant publique (RNSP);
le renforcement de la scurit des produits de sant, largie lensemble des produits de sant utiliss par lhomme, allant ainsi du mdicament aux cosmtiques.
Ce ple scuritaire a t cr partir de lAgence du mdicament, sous forme de
lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (Afssaps);
la cration dune Agence franaise de scurit sanitaire des aliments (Afssa).
Ces volutions devaient obligatoirement avoir des rpercussions sur lorganisation
du service public de la transfusion. Les principales modifications ont port sur:
la redfinition des missions de lAgence franaise du sang en tant que structure de coordination du rseau transfusionnel, et la cration dun ensemble
intgr: ltablissement franais du sang (EFS);
la rorganisation des schmas territoriaux dans le cadre dune rgionalisation
accrue en cohrence avec les agences rgionales de sant, planifie lorigine
en fonction des bassins de population. Ces agences ont t cres par la loi
HPST (pour hpital, patient, sant, territoire) du 21juillet 2009.
La loi du 1erjuillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du
contrle de la scurit sanitaire des produits destins lhomme a raffirm tous
les principes thiques de la transfusion sanguine, et ce au moment o la mondialisation rend de plus en plus difficile toute rfrence ce type de principes. Elle a
jet les bases dune nouvelle organisation en crant un oprateur unique. Cette
loi a confirm un principe essentiel: le caractre anonyme, bnvole et volontaire du don de sang, et ce quel que soit le type de don. Elle a galement affirm
la ncessit de linformation et du consentement du donneur. Tous ces lments
sont dimportance quand on analyse les disparits lchelle europenne ou
mondiale, o les systmes marchands prennent une place sans cesse accrue.
En rapport avec lthique, la loi dfinit bien le rle respectif de lactivit transfusionnelle et de lactivit de soins, responsabilit des tablissements de soins.
Il est par ailleurs important de souligner que les pouvoirs publics ont cr un
Conseil national dhmovigilance et un conseil scientifique commun lEFS et
lINTS, afin de contribuer lharmonisation du fonctionnement des activits
transfusionnelles dans leur ensemble.

tablissement franais du sang


La loi du 1erjuillet 1998 cre un oprateur national et civil, ltablissement franais du sang (EFS), en charge, pour lessentiel, de cinq types dactivit:
la collecte, incluant la promotion du don et la slection mdicale des donneurs;
la qualification biologique des dons;
la prparation des produits sanguins labiles;

 

Organisation de la transfusion sanguine en France


la

dlivrance des produits sanguins labiles;


activits annexes lies la transfusion sanguine.
LEFS dveloppe galement des activits de recherche en rapport avec ses
missions. Le monopole rside sur les activits de collecte, de qualification et de
prparation.
Sur le plan territorial, lvolution a conduit une rgionalisation des ETS,
tablissements dconcentrs de lEFS. Ce dernier est compos de quatorze tablissements rgionaux ou interrgionaux de transfusion sanguine en mtropole
et de trois dans les DOM, mais ceci est en perspective de restructuration.
LEFS a t cr le 1erjanvier 20001. Il doit grer:
une trs large dconcentration de la collecte et de la distribution: le prlvement doit rester trs proche des donneurs, et la dlivrance doit tre effectue
l o se concentrent les besoins en produits sanguins, donc proximit des
tablissements de soins;
une organisation et un fonctionnement de plateaux techniques biologiques
et de prparation qui rpondent aux besoins des ETS;
une coordination des ETS selon des modes simples et efficaces.
Certaines comptences ont t transfres lAfssaps: lhmovigilance, linspection des ETS, la rdaction des bonnes pratiques transfusionnelles.
Les dnominations et adresses des ETS constituant lEFS sont donnes en
annexe.
des

Dpts de sang
Particularit transfusionnelle franaise, les dpts de sang sont au nombre
de700 (200sont des dpts de dlivrance, 500sont des dpts durgence
ou de relais). Jusqualors rgis par les agences rgionales dhospitalisation,
ils sont dsormais sous la tutelle des agences rgionales de sant, et chacun reoit une autorisation accorde pour une dure renouvelable de cinq
annes.

Centre de transfusion sanguine des armes


Le Centre de transfusion sanguine des armes Jean-Julliard (CTSA) est
un organisme du service de sant des armes, cr en 1945 et plac sous
lautorit du ministre de la Dfense. Il possde lensemble des plateaux techniques ncessaires la pratique transfusionnelle. Sa mission prioritaire est
lapprovisionnement en PSL des forces armes en opration, mais il prend
en charge galement le soutien transfusionnel de diffrents hpitaux des
armes implants en rgion parisienne et Toulon. Les diffrents types dactivits annexes la pratique transfusionnelle (thrapie cellulaire, tissulaire en
particulier) sont dvelopps au CTSA, et sont soumis, comme lactivit transfusionnelle, aux contrles de lAfssaps. Il en est de mme pour lhmovigilance. Constitu dune structure centrale situe Clamart, il possde un site
secondaire Toulon.
1 Sige social de lEFS: 20, avenue du Stade de France, 93218 La Plaine Saint-Denis.

Transfusion sanguine

Institut national de la transfusion sanguine


LInstitut national de la transfusion sanguine (INTS) a t cr par un arrt
interministriel du 31mars 19942. Sa cration a reprsent la concrtisation des
volonts conjointes de lAFS, de la Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS) et du ministre de la Sant, en vue de promouvoir
et doptimiser les activits de recherche, de rfrence et de formation que dveloppe lINTS au sein du service public de la transfusion. LINTS a t confirm
dans ses missions actualises par les arrts du 2mai 2007.
Acteur mdical, scientifique et technique au service du rseau transfusionnel
national, lINTS uvre dans lesprit fdrateur de la loi du 1er juillet 1998. Il
a pour objectif dtre une plate-forme nationale dchanges, mais il sinscrit
galement au niveau europen, confortant ainsi lvolution et les progrs de
la discipline. Il est notamment acteur de premier plan dans lorganisation et
la structuration de la transfusion europenne, travers la fois un rseau tel
quEuroNet-TMS et des projets scientifiques collaboratifs permanents (projets
BOTIA et EU-OBUP).
LINTS a quatre missions fondamentales, la rfrence, la recherche, la formation, ainsi que les activits de conseil et dexpertise :
les activits de rfrence et de biologie spcialise ont pour finalit de rduire
les risques infectieux et immunologiques des transfusions sanguines, contribuant une scurit transfusionnelle maximale et volutive;
la recherche, en amont des activits de rfrence, apporte lactivit transfusionnelle les connaissances de pointe dont doivent bnficier les patients;
le ple formation, par sa structure et ses liens avec luniversit, favorise les changes
et assure une mise jour permanente des connaissances de tous les acteurs de la
transfusion. De la sorte, en intgrant les professionnels de terrain aux enseignements, lINTS participe la rflexion ncessaire sur les pratiques transfusionnelles.
Enfin, lINTS est rgulirement positionn comme acteur coordonnateur ou
comme rfrent vis--vis des autres structures de sant, quelles soient vocation
strictement transfusionnelle ou non (ministre de la Sant, Assurance-Maladie).

Laboratoire franais du fractionnement


etdesbiotechnologies
Le Laboratoire franais du fractionnement et des biotechnologies (LFB) a t officiellement mis en place le 1erjuin 19943. Il a t transform en socit anonyme
dtat (LFB S.A.), laquelle intervient dans deux domaines : les biomdicaments
issus du plasma et les biotechnologies. La directive CE 89/381, transpose en droit
positif franais le 1erjanvier 1993, attribue le statut de mdicament aux produits
issus du fractionnement, qui sont dits mdicaments drivs du sang (MDS) .
Le LFB est dsormais reconnu par lAgence franaise de scurit sanitaire des
produits de sant (Afssaps) comme le seul laboratoire autoris fractionner le
plasma national. Il est soumis la lgislation pharmaceutique et au contrle de
2 Sige social de lINTS: 6, rue Alexandre-Cabanel, 75015 Paris.
3 Sige social du LFB: 3, avenue des Tropiques, Les Ulis, 91958 Courtaboeuf.

 

Organisation de la transfusion sanguine en France


linspection de la pharmacie de cette Agence. Il rpond galement aux prescriptions de lAgence europenne du mdicament.
Le LFB dispose dune gamme actualise et scurise de mdicaments drivs
du plasma, rpartis selon leurs indications en trois familles essentielles:
coagulation : facteurs VIII et IX anti-hmophiliques, facteur VII, facteur XI,
facteur von Willebrand;
anesthsieranimation: albumine 4% et 20%, antithrombine, alpha-1-antitrypsine, protine, fibrinogne, PPSB;
immunologie: immunoglobulines polyvalentes, anti-HBs et antittaniques.

tablissements de soins
En France, tout tablissement de soins (ES) est susceptible de transfuser des
produits sanguins labiles. Ceci nest pas sans poser le problme dune exigence
de matrise et de comptence de lacte lorsquil le pratique peu souvent.

Partenaires institutionnels
Le paysage transfusionnel franais fonctionne et volue sous lautorit de tutelle
de la direction gnrale de la sant (DGS), sans obrer le rle de lAfssaps dans le
cadre des inspections, des contrles et de lhmovigilance. Les autres structures
comme la Haute Autorit de sant (HAS), la Direction gnrale de loffre de soins
(DGOS), lAgence de biomdecine (ABM), lInstitut national de veille sanitaire
(InVS) interviennent galement, sur des secteurs spcifiques lis lactivit transfusionnelle gnrale. Enfin, des structures telles que lInserm et les universits ont
nou des relations partenariales et privilgies avec certaines entits du paysage,
afin de dvelopper les activits scientifiques au service de la discipline elle-mme.
Sur le plan europen, la Commission europenne (CE) et le Conseil de lEurope ont
un rle essentiel dans la conception de directives, de recommandations et de normes
visant la scurit et au bien-fond de lutilisation des produits sanguins labiles.

Autres partenaires de la transfusion sanguine


La Socit franaise de transfusion sanguine (SFTS) est une socit savante
caractre mdical et scientifique, dont les objectifs sont de:
proposer des innovations mdico-scientifiques grce laction de groupes de
travail spcialiss;
diffuser des informations scientifiques sur la transfusion travers la revue
Transfusion clinique et biologique (ditions Elsevier);
organiser des congrs nationaux et des sminaires;
coordonner les rflexions des mdecins, pharmaciens, scientifiques et biotechnologistes impliqus dans la transfusion;
enfin, tre un interlocuteur des pouvoirs publics dans ses domaines de
comptence.
La SFTS est adhrente de la Fdration nationale des socits savantes mdicales (FSM) et de la Socit internationale de transfusion sanguine (SITS), cette
dernire rassemblant lensemble des socits savantes de transfusion existant

Transfusion sanguine

de par le monde. Par ailleurs, elle participe activement aux activits du rseau
europen EuroNet-TMS.
LAssociation pour le dveloppement de la transfusion sanguine (ADTS) a pour
objet le dveloppement des activits des ETS. Elle dite la Gazette de la transfusion sanguine, qui diffuse des informations pratiques et actualises sur la transfusion. LADTS sest rapproche de la SFTS en 2000.
La Fdration franaise du don de sang bnvole (FFDSB) regroupe plus de
2300associations et amicales qui, sur un plan local, collaborent activement avec
les ETS dans le cadre de la promotion du don, de linformation des donneurs et
de lorganisation des collectes de sang. La FFDSB fdre galement trois groupements nationaux, issus dentreprises du service public o la pratique du don du
sang est fortement implante la SNCF (ANCDSB), La Poste et France-Tlcom
(UNADSBPTT) et lducation nationale (ADOSEN). Forte de plusieurs centaines
de milliers dadhrents, la FFDSB dfend les principes thiques qui rgissent la
transfusion franaise: bnvolat et volontariat du donneur, anonymat du receveur,
non-profit sur les produits sanguins dorigine humaine. La FFDSB est adhrente
de la Fdration internationale des organisations de donneurs de sang (FIODS).
La Socit franaise de vigilance et de thrapeutique transfusionnelle (SFVTT)
a pour champ daction lensemble des vigilances lies aux produits dorigine
humaine. Cre en 2000, cette socit, dessence pluridisciplinaire, vise permettre, lors de congrs nationaux ou de journes de formation, de favoriser les
changes, les expriences et les connaissances ncessaires pour rpondre aux
proccupations des professionnels de lhmovigilance.
La Socit franaise dhmaphrse (SFH) runit les professionnels de la discipline transfusionnelle et dautres disciplines uvrant au dveloppement de
cette activit dans les divers domaines de la mdecine o elle est implique, sur
la base de la pratique des aphrses et des changes.
La Socit franaise de bio-ingnierie cellulaire et tissulaire (SFBCT) a t cre
dans les annes 1970 sous le nom de France Cryo Bioingnierie par des mdecins
impliqus dans la conservation et la greffe de cellules et de tissus. Son but est de
promouvoir les activits de la bio-ingnierie et de faciliter leffort de recherche
fondamentale sur les mthodes de prparation et de conservation des greffons.
La Socit franaise de transfusion sanguine (SFTS), la Socit franaise de vigilance
et de thrapeutique transfusionnelle (SFVTT), la Socit franaise dhmaphrse
(SFH) et la Socit franaise de bio-ingnierie cellulaire et tissulaire (SFBCT) se sont
rcemment runies en une association intitule Conseil national professionnel de
vigilance et thrapeutique transfusionnelles, tissulaires et cellulaires (CNP V3TC).
LAssociation franaise des hmophiles (AFH) est une structure daide aux
patients atteints dhmophilie ou de maladie de Willebrand, dinformation (elle
est affilie la Fdration mondiale de lhmophilie), de reprsentation auprs
des pouvoirs publics, dducation des jeunes patients et de leurs parents, enfin
de coopration avec le corps mdical.
Les Associations de malades sont de plus en plus frquemment reprsentes
dans les instances de conseil et les comits uvrant sur la scurit des receveurs.

I
Du don de sang
aux applications
transfusionnelles

Don du sang et produits


sanguins
1.1 Don du sang et donneurs
de sang

Plus de cent ans aprs la dcouverte des groupes sanguins, la transfusion


sanguine demeure la seule source de produits thrapeutiques capables de se
substituer un dysfonctionnement, un dfaut de production ou une perte
massive dun ou de plusieurs composants sanguins. Le don du sang et de
ses composants permet de traiter chaque anne plus de 500 000 patients
par des produits sanguins labiles (concentrs de globules rouges, de plaquettes et plasma thrapeutique), et 500000autres par des protines issues
du fractionnement plasmatique. Par ailleurs, les besoins en produits thrapeutiques issus du sang sont en forte progression depuis plusieurs annes,
au cours desquelles on a assist une reprise progressive et constante des
prescriptions des transfusions (+ 21 % de concentrs de globules rouges
prescrits entre 2001 et 2008), mais galement une trs forte augmentation
des indications des immunoglobulines polyvalentes. Labsence dalternative
ces traitements substitutifs dorigine humaine et les perspectives dvolution dmographique lies laugmentation de lesprance de vie conduisent
envisager un recours aux dons de sang en progression au cours des prochaines
annes.

Donneurs
Chaque anne, la France compte un peu plus de 1600000donneurs de sang,
et 22% dentre eux donnent pour la premire fois. Compare la population
gnrale en ge de donner son sang, celle des donneurs est plus jeune: 35%
ont moins de 30ans, alors que cette tranche dge reprsente 25% de la population de rfrence. Dans les quinze dernires annes, les volutions suivantes
ont t observes:
une fminisation progressive de la population des donneurs, particulirement
marque chez les nouveaux donneurs;
un rtrcissement de la classe dge 3049ans;
une reprsentation croissante des jeunes (1829ans), notamment chez les
femmes;
une plus forte reprsentation des seniors (5065ans), plus particulirement
chez les hommes.
Interrogs par le Centre de recherches pour ltude et lobservation des
conditions de vie (CREDOC) en 2007, 52% des Franais prtendaient avoir

Transfusion sanguine
2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

10

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

offert leur sang au cours de leur vie, et 34% dclaraient avoir lintention de
le faire dans les 6mois suivants. En ralit, chaque anne, cest environ 4%
de la population en ge de donner qui effectue cette dmarche. Ce dcalage important entre lintention et lacte traduit la fois limage positive et
valorisante du don, mais aussi les freins qui limitent le passage lacte. Pour
autant, environ 400000personnes offrent leur sang chaque anne pour la
premire fois.
Il nexiste pas de profil type du donneur de sang. Lappel au don sadresse
tous les citoyens, et ceci dautant plus quil est bnvole. Pour autant, il
semble que les professions intermdiaires et les tudiants soient des populations particulirement reprsentes chez les donneurs de sang rguliers.
Les professions suprieures se retrouvent davantage dans la catgorie
des donneurs occasionnels, et la participation au don est moindre chez
les indpendants (commerants, artisans), les ouvriers, les employs et les
inactifs.
Pour adapter lapprovisionnement en produits sanguins aux variations des
prescriptions, des techniques issues de la communication et du marketing
social sont devenues indispensables. Le potentiel de gnrosit existe. Sa
gestion est cependant dlicate pour un approvisionnement quotidien tout
au long de lanne. Certaines priodes connaissent des situations de tension
dans les rserves de produits sanguins : le dbut de lanne et la fin de la
priode estivale. Une rgulation des stocks et de lapprovisionnement deux
niveaux, rgional et national, garantit la disponibilit des produits sanguins
sur lensemble du territoire (mtropole et DOM), et lanticipation des priodes
critiques.

Organisation des collectes


En 2008, 2473770dons de sang total et 571154dons par aphrse ont
t prlevs sur les 156sites fixes et les 19000lieux de collecte mobile proposs
par ltablissement franais du sang (EFS). Le Centre de transfusion sanguine
des armes (CTSA) garantit, de son ct, lapprovisionnement en produits sanguins des forces armes en oprations extrieures et organise des collectes de
sang exclusivement en milieu militaire.
Plus de 80% des dons de sang total sont raliss sur des collectes mobiles,
soit dans des vhicules amnags, soit dans des locaux mis disposition par
les collectivits accueillantes : municipalits, tablissements denseignement,
entreprises ou administrations, enceintes militaires. Ces collectes sont organises avec le soutien de plus de 2750associations de donneurs particulirement
engags dans la promotion du don, regroupant environ 750000donneurs ou
adhrents. Cette force associative est structure sur le plan local, dpartemental, rgional et national au sein de la Fdration franaise pour le don de sang
bnvole (FFDSB) .
Lorganisation des collectes rpond des critres strictement dfinis par les
bonnes pratiques transfusionnelles. Les conditions de ralisation de la collecte doivent faire lobjet dune valuation pralable, sur la base dun cahier
des charges qui prend en compte des critres de scurit, de luminosit, de

1. Don du sang et produits sanguins

11

confidentialit, de surface, de confort ou encore daccessibilit. Le public sollicit doit tre en mesure de comprendre les enjeux de lentretien pr-don. Il
doit adhrer aux principes thiques de volontariat et de bnvolat, incluant
labsence de compensation horaire autre que la rcupration mdicalement
ncessaire et labsence de bnfice secondaire attendu, sous quelque forme
que ce soit (test de dpistage, collation).
Lapplication et la gestion de ces dispositions sont contrles rgulirement
lors des inspections sanitaires ralises par lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (Afssaps).

tapes du don
Quels que soient le lieu et le type de don, quatre tapes sont ncessaires sa
ralisation.

Accueil
Cest la phase denregistrement du donneur et de prparation lentretien
pr-don. La rglementation impose la lecture dun certain nombre dinformations visant porter la connaissance du candidat au don les lments
ncessaires un consentement clair, mais galement la comprhension
des enjeux de scurit transfusionnelle lis la qualit des donnes de len
tretien pr-don.
Un questionnaire mdical est rempli par le candidat au don. La forme et le
contenu de ce questionnaire sont dfinis par une dcision du directeur gnral
de lAfssaps, parue au Journal officiel de la Rpublique franaise.

Entretien pr-don
En France, lentretien avant chaque don est ralis par un mdecin, lequel
doit acqurir, dans les deux annes suivant la prise de poste, une qualification
complmentaire: diplme de mdecine du don, capacit en technologie transfusionnelle, diplme universitaire de transfusion sanguine ou diplme dtudes
spcialises complmentaires en hmobiologietransfusion.
Les critres de slection des donneurs sont dfinis par arrt ministriel
rvis chaque anne. Ils font lobjet dune harmonisation lchelon europen, sur la base dune directive publie en 2004. Lobjectif de lentretien
pr-don est de cibler les situations prsentant un risque de mauvaise tolrance du prlvement (pour la scurit du donneur) ou un risque transfusionnel (pour la scurit du receveur). La prvention dun risque transfusionnel concerne surtout la rduction des infections post-transfusionnelles.
Cette tape demeure importante pour garantir le plus haut niveau de scurit des produits sanguins. Le suivi de son efficacit fait lobjet dune valuation rgulire par lInstitut de veille sanitaire (InVS), partir de lanalyse
des informations obtenues lors des consultations des donneurs dpists
positifs pour lun des marqueurs de maladies transmissibles recherchs sur
chaque don.

12

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

La scurit du donneur repose sur:


prvention dune anmie (ou son aggravation) par le contrle du taux
dhmoglobine avant le don;
la prvention dune dcompensation cardiovasculaire, par la mesure de la
pression artrielle et la recherche dantcdents cardiovasculaires;
la prvention dune complication hmorragique locale par la recherche
dantcdents personnels de coagulopathies;
la prvention de laggravation dune pathologie chronique, volutive, et susceptible dtre dcompense par le prlvement dun volume sanguin qui
peut atteindre 16% du volume circulant pour un don de plasma;
la prvention dune raction allergique, dans lhypothse o lallergne
serait utilis dans le processus de prlvement (par exemple, loxyde
dthylne).
La scurit du receveur repose sur:
la prvention de la transmission dagents bactriens par la recherche dun
pisode fbrile ou dune infection avre dans lhistoire rcente du candidat au don. Un dlai de 2semaines est requis aprs une fivre suprieure
38C;
la prvention de la transmission dagents viraux, par la recherche dune exposition un risque dinfection. Elle vise viter le prlvement dun donneur
dans une situation o le virus ne serait pas dtect par les examens biologiques de la qualification du don. Pour les principaux virus transmissibles par
le sang, cela pourrait correspondre deux types de situations:
la premire correspondrait la non-dtection dun virus dpist par les
examens rglementaires: une contamination rcente (priode de silence
biologique) ou une infection par un virus variant. La prvention de la
transmission de ces agents repose donc sur lidentification des sujets
particulirement exposs ces infections. Lentretien recherche systmatiquement des comportements risque rcents: partenaire occasionnel,
nombre de partenaires, relations sexuelles non protges, comportement risque ou sropositivit du partenaire. En raison de la forte prvalence de certaines infections transmissibles par le sang (VIH, virus de
lhpatiteB, syphilis) au sein de cette population, les relations sexuelles
entre hommes constituent une contre-indication permanente au don du
sang,
la seconde situation correspondrait un virus pour lequel aucun test
de dpistage nest ralis. Elle conduit prendre certaines mesures
temporaires ds la dclaration de foyers pidmiques pour certaines
infections (West Nile Virus, chikungunya, etc.). Ces mesures reposent
essentiellement sur des critres gographiques, avec un ajournement
temporaire aprs le sjour dans une zone endmique;
certaines mesures visent limiter la transmission dun agent transmissible par le sang ds le dbut de son mergence. Elles sont fondes sur
le principe de prcaution en cartant du don du sang des personnes
la

1. Don du sang et produits sanguins

13

e xposes un risque majeur de transmissions dun agent pathogne


par voie sanguine. Un antcdent dusage de stupfiants ou de produits
dopants par voie intraveineuse, un antcdent dallogreffe, de xnogreffe
ou de transfusion par des produits sanguins labiles constituent une
contre-indication permanente au don,
lentretien recherche enfin des situations dexposition au sang dans les quatre
derniers mois, comme un piercing, un tatouage, une exposition nosocomiale ou un accident dexposition au sang (professionnel ou non). Ces
ajournements temporaires visent la prvention de la transmission du virus
de lhpatiteC;
la prvention de la transmission dagents parasitaires repose sur la recherche
dantcdents de parasitoses susceptibles dtre transmises par voie sanguine
(paludisme, toxoplasmose, trypanosomiase amricaine, leishmaniose, babsiose), un ajournement du don de 4mois aprs un sjour en zone dendmie
palustre ou chagasique, et la prescription de tests srologiques spcifiques
lissue de ce dlai;
la prvention de la transmission des prions est une proccupation sanitaire
majeure depuis lmergence du variant de lagent de la maladie de Creutzfeldt-Jakob, secondaire lpizootie dencphalopathie spongiforme bovine
ayant svi entre 1980 et 1996. Labsence de test de dpistage sanguin et
de techniques physico-chimiques dlimination des prions impose le respect
du principe de prcaution dans lidentification des critres de contre-indication au don. En complment des mesures gnrales grant lmergence
dun risque infectieux, les situations suivantes reprsentent autant de contreindications permanentes: sjours cumuls de plus dune anne dans les les
Britanniques entre 1980 et 1996, antcdent familial dencphalopathie
spongiforme subaigu transmissible, traitement par hormone de croissance
extractive avant 1989, intervention neurochirurgicale ou ophtalmique avant
le 1eravril 2001;
certaines dispositions complmentaires relvent galement du principe de
prcaution: traitement par molcules effet tratogne dmontr, dsensibilisation par voie sous-cutane, antcdent de noplasie;
la qualit des produits sanguins requiert enfin la recherche de certaines
informations : consommation rcente de traitement effet anti-agrgant
plaquettaire, antcdents personnels de pathologies des cellules sanguines
ou danomalies de la coagulation;
lhmochromatose gntique nest pas une contre-indication au don.
Cependant, afin de garantir le respect des rgles de volontariat et lab
sence de bnfice secondaire, la transformation de lindication de dpltion sanguine en don de sang nest autorise que dans un centre de sant
de lEFS ou du CTSA. Toutes les autres conditions du don doivent tre
respectes, en dehors des limitations dintervalle et de frquence des prlvements.

14

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Don du sang et homosexualit masculine


Le trs haut niveau de scurit de la transfusion sanguine dans les pays industrialiss conduit dsormais un effet inattendu il y a encore quelques annes:
les critres pidmiologiques de participation au don du sang, lorsquils touchent la vie prive et aux modes de vie, sont de plus en plus contests. Il
est souvent ncessaire de rappeler que, dune part, les produits sanguins ne
peuvent pas encore bnficier de techniques de destruction des virus, et que,
dautre part, les tests de dpistage ne peuvent pas dtecter une contamination
rcente. Le risque rsiduel de contaminer un malade par le VIH lors dune transfusion est infime, de lordre dun cas par an.
Depuis 2002, trois directives europennes ont t publies, qui ont pour objet
de dfinir les rgles de scurit minimales dans les pays de lUnion europenne.
Celle de 2004 comporte une annexe qui dfinit les critres minimaux de slection des donneurs mettre en uvre pour assurer la scurit transfusionnelle.
Une partie de ce texte voque les risques dinfection transmissible par transfusion. Elle prvoit notamment deux types de contre-indication mettre en
uvre:
la premire concerne les personnes dont le comportement sexuel ou lactivit professionnelle expose au risque de contracter des maladies infectieuses
graves transmissibles par le sang. Cette contre-indication est temporaire;
la seconde concerne les personnes haut risque de maladie transmissible
par le sang: cest une contre-indication permanente.
Chaque pays de lUnion europenne a d traduire ces directives dans son droit
national et interprter ces deux situations en fonction de ses propres donnes
pidmiologiques.
En France, lanalyse annuelle des dcouvertes de sropositivit VIH analyses
par lInstitut de veille sanitaire (InVS) montre que lincidence des infections
VIH est 200fois plus leve au sein de la population homosexuelle masculine,
comparativement la population htrosexuelle. La prvalence de linfection
VIH atteint 18% dans des lieux de rencontre gays parisiens (enqute Prvagay,
2009) versus 0,2% dans la population gnrale. Ces donnes ont conduit le
ministre de la Sant maintenir lajournement permanent du don du sang des
hommes ayant eu des relations sexuelles avec des hommes.
Pourtant, cette mesure mal comprise et mal accepte est contourne. Entre 2005
et 2008, la moiti des sroconversions VIH dcouvertes loccasion dun don de
sang concernaient des donneurs ayant reconnu la pratique de relations homosexuelles, mais uniquement lannonce de la sropositivit. Ce constat inquite
car ces sroconversions chez des sujets homosexuels psent pour 50% dans le
calcul du risque rsiduel actuel de transmission du VIH sur cette priode.
Un dbat dexperts porte sur les consquences dune ouverture du don du sang
aux homosexuels : conduirait-elle une augmentation du risque de contami
nation? Ou, au contraire, une meilleure adhsion aux contraintes de scurit
des transfuss? Ce dbat est aujourdhui sur la place publique, et les interve
nants sont multiples : mdecins, politiques, associations identitaires, associations de malades, reprsentants de la socit civile, simples citoyens. Il faudra
trouver la meilleure issue possible pour le million de patients dont la vie dpend
des produits issus du sang.

1. Don du sang et produits sanguins

15

En 2002, le Comit consultatif national dthique rappelait quune institution


charge de la collecte du sang devait prendre garde ne pas stigmatiser une
population dans ses pratiques et dans ses documents de promotion du don;
il rappelait dans le mme avis que le don du sang nest pas un droit, mais une
forme de devoir dassistance, intgrant les obligations vis--vis de la personne
assiste.

Prlvement
Les points critiques matriser lors de lacte de prlvement sont:
lidentification des tubes chantillons et des compartiments qui contiendront
les diffrents produits sanguins, par un numro dont lunicit est garantie
sur le plan national. Ce numro sera le support de la traabilit des produits
sanguins issus du don;
la prvention de lintroduction, dans le produit sanguin, de bactries de la
flore cutane au moment de la ponction. Cette tape repose sur une procdure rigoureuse de dsinfection du site de ponction et sur la matrise du
risque bactrien au niveau de lenvironnement proximal de lacte (antisep
sie des mains, rgles dhygine, nettoyage du matriel). Tous les dispositifs
de prlvement disposent dun circuit de drivation des quarante premiers
millilitres prlevs vers une poche de recueil. Cette mesure rduit significativement le risque de contamination bactrienne du sang recueilli pour la
prparation des produits sanguins;
un document dinformation post-don est remis chaque donneur. Il invite
ce dernier signaler tout vnement nouveau remettant en cause la qualit
des produits sanguins issus du don et survenant dans les deux semaines suivantes. Cette mesure vise bloquer les produits sanguins prlevs en priode
dincubation dune infection bactrienne.

Surveillance post-don
Agrmente dune collation, cette tape permet de sassurer de la bonne tolrance du prlvement.

Diffrents types de dons


On distingue deux types de dons: le don de sang total et le don par aphrse.
(tableaux 1.1 et 1.2)
Le don de sang total correspond au prlvement de 480mL de sang veineux
et permet la prparation dun concentr de globules rouges, dune unit de
280mL de plasma destin au fractionnement et dun concentr de plaquettes
standard.
Le don par aphrse permet le prlvement de tous types de produits sanguins:
concentr de globules rouges, plasma, plaquettes, granulocytes. Lavantage de
la technique daphrse rside dans lobtention dun composant sanguin prlev
en plus grande quantit, avec obtention de ces produits partir dun seul donneur, que lon peut ventuellement slectionner en fonction dune compatibilit

ge minimal

ge maximal

Poids ou volume
sanguin total
(VST) minimal

Volume maximal
prlev

Sang total

70 ans

50 kg

Plasma

65 ans

Plaquettes
ou
Plaquettes
+plasma

Frquence
annuelle
maximale*

Critres biologiques rglementaires

500 mL sans dpas- 10 min


ser 13% du VST

H: 6
F: 4

Hmoglobine: H
 : 13 g/dL;
F: 12 g/dL

50 kg

750 mL sans dpas- 45 min


ser 16% du VST

24

Hmoglobine**: H: 13 g/dL;


F: 12 g/dL
Protides 60 g/L

65 ans

50 kg

650 mL sans dpas- 75 min


ser 13% du VST

12

50 ans

50 kg

650 mL sans dpas- 120 min


ser 13% du VST

2***

Protides 60 g/L
Plaquettes 150 G/L
Hmoglobine: H
 13 g/dL;
F12 g/dL
TP et TCA normaux
Hmoglobine: H
 13 g/dL;
F12 g/dL

Globules rouges

65 ans

VST 5L

450 mL

30 min

H:3
F:2

Hmoglobine 14 g/L
Ferritine > 20 ng/mL

Concentr
rythrocytaire
et plasma

65 ans

50 kg

650 mL sans dpas- 30 min


ser 13% du VST

H: 6
F: 4

Hmoglobine : H
 : 13 g/dL ;
F: 12 g/dL
Protides 60 g/L

Concentr
rythrocytaire
et plaquettes

65 ans

50 kg

650 mL sans dpas- 75 min


ser 13% du VST

H: 6
F: 4

Hmoglobine: H
 13 g/dL ;
F12 g/dL
Plaquettes 150 G/L
Protides 60 g/L

Granulocytes
18ans

Dure
moyenne

Un mme donneur peut associer diffrents types de dons, sans dpasser vingt-quatre dons annuels dans le respect des limites fixes pour chaque type de dons.
Pour le don de plasma, une drogation mdicale est possible pour des valeurs comprises entre 11et 12g/dL (chez la femme) ou entre 12et 13g/dL (chez lhomme).
*** Dans des situations immunologiques particulires, le nombre de dons peut tre port quatre.
**

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Critres
rglementaires
daptitude au
don

16

Tableau 1.1
Critres rglementaires daptitude au don

Don suivant

Sang total

Don daphrse simple


Plasma

Globules
blancs

Aphrse
simple de
globules
rouges

Plaquettes
+plasma

Plaquettes
+globules
rouges

Plasma
+globules
rouges

Concentr de plaquettes
daphrse (CPA)

Plasma

Granulocytes

Aphrse de globules rouges

16

16

16

16

Plaquettes +plasma

Plaquettes +globules rouges

Plasma +globules rouges

Sang total

Don
daphrse
combine

1. Don du sang et produits sanguins

CPA

Don prcdent
Don daphrse simple

Don daphrse combine

Tableau 1.2
Intervalles entre deux dons (semaines)

17

18

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

immunologique avec le receveur (aphrse de globules rouges, de plaquettes ou


de granulocytes). Le don de plasma par aphrse assure galement lapprovisionnement complmentaire ncessaire au fractionnement des protines plasmatiques (albumine, immunoglobulines, fractions coagulantes), car le plasma issu
des dons de sang total ne suffit pas rpondre lvolution de ce besoin.

Hmovigilance et don du sang


Les donneurs font lobjet dune surveillance sur divers aspects de la scurit du
don ou de la transfusion. En effet, certains vnements indsirables peuvent
survenir loccasion dun don. Ces incidents peuvent tre locaux (hmatome,
lsion nerveuse, ponction artrielle, plus exceptionnellement veinite ou thrombose) ou gnraux (malaise vagal, syncope avec risque traumatique, ttanie lie
la rinjection de citrate en aphrse). Les accidents les plus graves pourraient
tre lis une raction anaphylactique chez un donneur sensibilis loxyde
dthylne, la rvlation dune pathologie cardiovasculaire mconnue, ou
une intoxication massive au citrate. Les vnements indsirables svres survenant loccasion dun don sont dclars lAfssaps.
Les donneurs chez lesquels un marqueur dagent transmissible est dcouvert positif loccasion dun don sont revus en consultation par un mdecin
de ltablissement de transfusion. cette occasion, diverses informations sont
recueillies, relatives au mode de transmission probable de lagent infectieux en
cause. Ces informations sont transmises lInVS pour analyse: ce suivi pidmiologique assure une veille sur le mode de slection des donneurs et permet
de mesurer chaque anne le risque rsiduel de transmettre une infection virale
par transfusion pour le VIH, le VHB, le VHC et lHTLV-I.

1. Don du sang et produits sanguins

19

1.2 Prparation des produits


sanguins labiles
Aujourdhui, la thrapeutique transfusionnelle repose sur lutilisation de produits sanguins labiles (PSL) obtenus aprs des tapes dites de prparation
des PSL. Ces tapes visent concentrer le principe actif et napporter au
malade que ce dont il a besoin. Lemploi du sang total comme produit usage
transfusionnel est encore largement rpandu dans les pays en voie de dvelop
pement. Cependant, son efficacit est limite, et il nest pas mme de rpondre avec toute lefficacit souhaite aux attentes de la transfusion qui cherche
assurer le transport de loxygne dans les anmies ou corriger les troubles
du saignement et/ou de la coagulation. Offrir aux patients le compos du sang,
concentr , dont il a besoin est aujourdhui possible. Lobtention des PSL
par des mthodes de prparation permet de prserver les qualits de chaque
compos du sang grce la mise en uvre de techniques de recueil, de slection, de purification et de conservation propres chacun dentre eux. Obtenir
plusieurs produits sanguins partir dun don de sang sinscrit en outre dans
une dmarche thique dautosuffisance en PSL et de valorisation du don. Ainsi,
partir dun don de sang total pourront tre extraits un concentr de globules
rouges, une couche leuco-plaquettaire qui entrera dans la composition dun
mlange de concentr de plaquettes (MCP) et un plasma qui entrera dans la
composition des mdicaments drivs du sang.
Les conditions de conservation des PSL obtenus permettent leur transport
et garantissent leur disponibilit en quantit et en qualit, par la constitution
de rserves disponibles au plus proche des tablissements qui le ncessitent,
et donc des malades. Ltablissement franais du sang (EFS) assure, sur ses
plateaux techniques, la prparation des PSL. Cette activit, encadre par une
rglementation stricte, doit rpondre des rgles de bonnes pratiques transfu
sionnelles et au respect des caractristiques des PSL. Chaque plateau technique
satisfait des normes de qualit et est certifi a minima ISO 9001-V2000.
Lactivit de prparation des PSL sintgre dans la chane transfusionnelle
entre le prlvement et la distribution des produits. Elle dpend, en amont, du
prlvement (quantit et qualit des produits prlevs) et, en aval, des activits
de distribution et de dlivrance. Paralllement la prparation, lactivit de
qualification biologique du don sintgre dans la chane au mme niveau
(chronologique) et vient en appui de la prparation en tant que composante de
la validation de conformit des PSL (figure 1.1).
Les objectifs atteindre sont schmatiquement: lobtention dune quantit en principe actif suffisante et optimale pour un usage transfusionnel par
poche (quantit dhmoglobines, quantit de plaquettes, concentration en
protines et en facteurs de coagulation); la prservation de la viabilit et de
lactivit de ce principe actif, par la rduction des altrations due aux
stockages ; la prvention du risque de contamination et de prolifration
des agents pathognes. La standardisation des techniques, la matrise des
procds de prparation sont les moyens dobtenir une production homogne partir de dons.

20

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Figure 1.1
Chane transfusionnelle.

Mthodes de prparation
La dmarche de prparation des PSL est base sur la ralisation de processus
divergents qui, partir dune matire premire, permettent dobtenir les produits finis, ce qui peut tre oppos la fabrication de mdicaments, lesquels
mettent gnralement en uvre des processus convergents ncessitant lassociation de matires premires pour la fabrication de produits finis.
Lobtention de composs sanguins spcifiques peut seffectuer par des techniques daphrse, qui consistent sparer les composants du sang au cours
mme du prlvement et donc prparer directement et en un seul temps les
composs sanguins. Laphrse fait appel des matriels nomms sparateurs de cellules. Il est ainsi possible dobtenir par aphrse un plasma associ
soit un concentr de plaquettes soit un concentr de globules rouges, ou
encore un concentr de globules rouges et un concentr de plaquettes, ou simplement lun des trois produits partir du prlvement de sang total recueilli
au pli du coude du donneur. Les produits issus de cette technique possdent
une quantit de principes actifs suffisante pour tre utilise directement en
thrapeutique transfusionnelle. Le plasma issu daphrse est la source unique
de matire premire permettant la prparation de plasma viro-attnu.
Une autre possibilit consiste prlever le sang total, les PSL tant obtenus
dans un second temps, aprs mise en uvre des procds de prparation.

Principaux procds utiliss en prparation des PSL


Dispositif de prlvement du sang total usage
unique
Bien quil ne soit pas proprement parler un procd de prparation part entire,
le dispositif de prlvement usage unique revt une importance capitale dans la
prparation des PSL. Il permet, grce sa configuration et ses qualits, de:
raliser les tapes de prparation (poches plastiques dformables);
assurer la fabrication des produits sans rompre le systme clos;
raliser les tapes de dleucocytation en ligne;

1. Don du sang et produits sanguins

21

orienter

la prparation de produits en fonction de sa configuration;


en prparation des tapes de transformations (ajout de solutions de
conservations);
aider la conservation des produits (plastique plaquettes);
simplifier les tapes de stockage et de transport des produits.
Deux configurations sont principalement utilises. Lune intgre un filtre per
mettant la dleucocytation du sang total, puis la prparation dun concentr
globulaire dleucocyt et dun plasma dleucocyt. Lautre permet, aprs sparation des composs sanguins par les procds de prparation, la filtration et
lobtention dun concentr globulaire et dun plasma dleucocyt, ainsi quune
poche de couche leuco-plaquettaire. Quel que soit le systme, une solution de
conservation est systmatiquement ajoute au concentr g
lobulaire.
raliser

Centrifugation
La centrifugation est un procd physique utilis pour acclrer la sparation
dlments ou de phases grce aux diffrences de densit, de forme et de masse
des constituants soumis au champ centrifuge. La vitesse de migration dune
particule dans un liquide va tre influence principalement par la densit de la
particule et sa forme, la densit du liquide, la temprature, la force centrifuge
relative. On ralise, par une opration mcanique, la sparation de phases de
densits diffrentes pouvant ensuite tre rcupres.
La force centrifuge relative(g), les temps dacclration, de plateau, de freinage, les pentes et seuils de freinage ou dacclration ou des valeurs dintgrales de centrifugation sont autant de paramtres pour raliser, dune faon
reproductible et prcise, la sparation des lments figurs du plasma dans une
poche de sang total (tableau 1.3).
Tableau 1.3
Obtention des PSL en fonction de critres de centrifugation
Volume moyen
1015/L

Diamtre (mm)

Plaquettes

24

1,058

Leucocytes

230470

7,530

1,0621,089

rythrocytes

87

1,100

Plasma

Densit (g/mL)
1,026

On dfinit deux grands types de centrifugation:


centrifugation de type dure, qui spare, partir du sang total, le plasma
des hmaties et, linterface de ces deux phases, une fine couche constitue
des leucocytes et thrombocytes (couche leuco-plaquettaire). Dans ce cas de
figure, un champ centrifuge et des acclrations leves sont appliqus aux
cellules sanguines;

la

22

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

la

centrifugation de type douce, qui met en jeu des acclrations et un


champ centrifuge relativement faible. Ce type de centrifugation permet
dobtenir, partir dune poche de sang total, un concentr globulaire et un
plasma riche en plaquettes. Actuellement, ce type de centrifugation est utilis
essentiellement pour lobtention en solution (plasma ou liquide de conserva
tion) des concentrs de plaquettes (tableau 1.4).

Tableau 1.4
Obtention de diffrents PSL selon le type de centrifugation
Vitesse de
centrifugation
(t/min)

Dure
Acclration
+
Plateau
(min, sec)

Freinage
(min, sec)

Exemple de
produits obtenus

Centrifugation
dure

3900

5000

12930

2930

Concentr de
globules rouges
Plasma
Couche leucoplaquettaire

Centrifugation
douce

1300

600

15900

7910

Concentr de
globules rouges
Plasma riche en plaquettes
et/ou
Mlange de
concentr de
plaquettes

Sparation ou dcantation des produits sanguins


Cette tape succde la centrifugation et a pour objectif de sparer physiquement les diffrents constituants du sang en autant de poches de recueil. partir
dune poche de sang total, il est possible dobtenir, en fonction du type de prlvement ralis: une poche de plasma, une poche de concentr de globules
rouges et, potentiellement, une poche de couche leuco-plaquettaire.
Cette tape est aujourdhui ralise grce des appareils semi-automatiques,
leur fonction tant multiple. Ils sparent et recueillent les constituants du sang aprs
centrifugation, sans rompre le systme clos, mais aussi ajoutent automatiquement
une solution de conservation sur les concentrs globulaires. Ils permettent aussi
lobtention de poches de couches leuco-plaquettaires standardises en termes de
volume, dhmatocrite et de quantit dhmoglobine rsiduelle et, de fait, permettent denvisager lobtention, large chelle, de MCP standard dleucocyts.

Dleucocytation des produits sanguins labiles


Lobjectif est dliminer aseptiquement la majeure partie des leucocytes par filtration. Cette opration met en uvre un matriau filtrant pour une rtention

1. Don du sang et produits sanguins

23

slective des leucocytes, en prservant les lments cellulaires ou plasmatiques.


En France, la dleucocytation est ralise systmatiquement sur tous les produits cellulaires depuis 1998 et depuis 2001 pour les produits plasmatiques. Les
normes (caractristiques des PSL) prcisent que le taux de leucocytes rsiduels
ne doit pas dpasser 1106 pour les produits sanguins homologues cellulaires,
pour au moins 97% de la production, et 1106/L pour le plasma destin au
fractionnement, et104/L pour le plasma usage thrapeutique, pour au moins
95% de la production. En dehors du fait que la prsence de leucocytes dans
les PSL peut accentuer les lsions de conservation des globules rouges et des
plaquettes, lintrt de la dleucocytation est li au fait que, sur le plan clinique,
les leucocytes peuvent tre lorigine de nombreux effets iatrognes: ractions
dintolrance immdiate type de frissonshyperthermie, transmission directe
de micro-organismes (virus, bactries), ractivation virale chez le receveur,
stimulation allognique dans les systmes de groupes sanguins ports par les
leucocytes, raction du greffon contre lhte (GVH) aigu chez les receveurs
immunodprims, tat dimmunosuppression post-transfusionnelle. Les bnfices attendus sont par consquent multiples: prvenir lallo-immunisation antiHLA et les ractions de type frissonshyperthermie, rduire le risque dapparition
dtat rfractaire aux transfusions de plaquettes, amliorer la survie du greffon
aprs transplantation dorgane, prvenir la transmission de virus (CMV, EBV,
HTLV-I), prvenir le risque bactrien (Yersinia entercolitica).
De nombreuses techniques ont t dveloppes pour liminer les leucocytes
des PSL. Des mthodes bases sur des techniques de centrifugation, sdimentation, centrifugation/lavage, conglation/dconglation et filtration ont t pratiques avec plus ou moins de rsultats. Actuellement, les techniques de filtration
sont majoritairement employes. Elles sont en effet adaptes une utilisation
large chelle et ont prouv leur capacit produire des PSL rpondant aux
caractristiques en vigueur.
On distingue la filtration en profondeur et la filtration cran.
La filtration en profondeur est adapte la dleucocytation des produits cellulaires. Le mdia filtrant est constitu gnralement dun maillage de fibres non
tisses (polyester) ou de couches de matriaux semi-poreux (polyurthane). La
structure des mdias filtrants (fibres fines) permet daugmenter la surface du
mdia, ce qui favorise la liaison des leucocytes en optimisant les pertes en cours
de filtration. Les filtres dleucocyter sont gnralement constitus de pr-filtres de texture grossire assurant la rtention des gels gnrs en cours de
conservation (leucocytes dgnrs, lipides insolubles), de filtres moyens de
texture fine (rtention des grosses particules et micro-agrgats), de filtres fins
de texture trs fine (rtention des leucocytes libres). Les mcanismes mis en
jeu lors de cette tape sont multiples, complexes et mal connus. Il sagit de
mcanismes physiques (interception des leucocytes sur la fibre, phnomne
de tension de surface, densit de charge) et de mcanismes dordre biologique
(adhsion cellulaire, interaction cellulecellule). Ils sexpriment, lors de la filtration des concentrs de globules rouges ou du sang total, par un pigeage
passif des leucocytes, une adhsion directe des leucocytes aux fibres du filtre, et
une adhsion directe des plaquettes aux fibres qui, en sactivant, interagissent
et pigent les leucocytes (granulocytes). Un traitement de surface du mdia

24

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

filtrant permet la ralisation de filtres adapts la dleucocytation des concentrs de plaquettes.


La filtration cran est adapte la dleucocytation du plasma. Le filtre est
ici constitu dune membrane dont la taille des pores permet le passage des
protines plasmatiques en retenant les cellules prsentes dans le plasma. On
obtient alors un plasma rpondant aux caractristiques voulues en termes de
plaquettes et leucocytes rsiduels.
La filtration pour dleucocytation est ainsi une tape sensible lors de la
prparation des PSL. Des paramtres tels que lge du produit, les dbits, la
temprature de filtration, lamorage, le rinage doivent tre matriss.

Conglation du plasma
Cette opration unitaire de production sadresse principalement aux plasmas
issus de sang total ou daphrse. Cest une tape critique dans la conservation
de certains facteurs de coagulation, comme le facteurVIII. Ce procd met en
uvre des quipements lectriques et des fluides cryogniques. La vitesse de
refroidissement doit tre aussi rapide que possible. titre dexemple, on admet
quune temprature de 30C au cur dun plasma en moins de 60minutes
conserve la qualit du plasma.

Attnuation virale et bactrienne des PSL


Les techniques dinactivation des agents pathognes dans les PSL apparaissent
comme la nouvelle stratgie de scurit transfusionnelle face au risque infectieux. Diffrentes techniques sont en cours de dveloppement, ou dj valides
et utilises en France, mais elles ne sappliquent quaux plasmas ou aux concentrs plaquettaires. Les mcanismes daction, ainsi que lefficacit dinactivation et
dattnuation des agents pathognes, varient selon les techniques. Chacune constitue un procd compos doprations unitaires dont il faut sassurer de la matrise,
afin de garantir la qualit et lefficacit transfusionnelle du produit trait.

Mcanismes daction des mthodes dinactivation des agents


pathognes dans les PSL
Le principe de toute technique dinactivation est dutiliser un agent inactivant
capable de dtruire ou de rduire la charge infectieuse dagents pathognes
prsents dans le PSL, quils soient intracellulaires ou extracellulaires. Ces techniques doivent de plus viter toutes altrations chimiques ou biologiques significatives des produits thrapeutiques. Ainsi, leur efficacit est base sur la destruction cible dun lment fonctionnel de lagent pathogne, cet lment
tant absent ou nintervenant pas dans la fonctionnalit du compos sanguin.
La plupart des techniques dinactivation utilisent des agents ayant pour
cible les membranes ou les enveloppes des agents pathognes ou leurs acides
nucliques. Les molcules dtruisant les membranes ou les enveloppes (tels
les solvants organiques et les dtergents) ne peuvent tre utilises que pour
les produits acellulaires et sont inefficaces contre les virus non envelopps. Les
agents aux mcanismes daction cibls sur les acides nucliques (tels les produits
chimiques photosensibles ou les agents alkylants) ont un spectre dutilisation

1. Don du sang et produits sanguins

25

potentiellement plus large. Les synthses fonctionnelles par blocage de la


transcription et de la translation, ainsi que la prolifration par blocage de la
rplication des agents microbiens prsents, sont stoppes sans altrer pour
autant les membranes des produits cellulaires thrapeutiques. Ainsi, la plupart des agents pathognes comme les virus, les bactries, les champignons
ou les parasites, ainsi que les leucocytes du donneur, peuvent tre dtruits.
Ces techniques dinactivation, agissant sur lintgrit des acides nucliques,
doivent galement assurer une absence de toxicit des produits transfuss.
moins que lagent inactivant utilis ne soit inoffensif pour la sant humaine
diverses doses dexposition, les quantits rsiduelles du produit doivent tre
limines, ou rduites, ou transformes, en produits secondaires inoffensifs.
De manire gnrale, lvaluation de linactivation virale repose sur la quantification de la charge virale avant et aprs application du procd. En pratique,
lattnuation virale est exprime en log dpltion , la charge virale avant
et aprs traitement tant note sur une chelle logarithmique. Cest ainsi que
lon parle dune inactivation de 6 logs lorsque, pour une charge virale dun
milliard (109) de particules virales/mL avant traitement, on dtecte moins de
1000(103)particules virales/mL aprs traitement.

Techniques photochimiques
Elles utilisent une molcule photosensible et un rayonnement lectromagntique. Sous laction de ce rayonnement, la molcule est transforme en un photoproduit qui agit de manire irrversible sur les acides nucliques. Leur mode
daction varie en fonction des techniques.
Amotosalen-HCl +UVA (technique Intercept): cette technique dinactivation
est utilisable sur les concentrs plaquettaires et le plasma. Lamotosalen-HCl est
une molcule appartenant la famille des psoralnes. Ce sont des composs
actifs dorigine vgtale, connus depuis longtemps comme molcules photosensibles. Du fait de leur structure plane et de leur faible poids molculaire, la
pntration de ces molcules travers les membranes plasmiques est facilite.
Lamotosalen-HCl a pour proprit de se fixer au niveau de la rgion hlicodale des acides nucliques doubles brins ou simple brin, et sintercale entre
les bases azotes pyrimidiques. Une exposition au rayonnement de type UV-A
(320400nm) dclenche une raction photochimique, laquelle fixe par liaison
covalente les molcules photo-actives aux bases pyrimidiques. Les doubles
brins et les simples brins dacides nucliques se trouvent ds lors fixs entre
eux par de multiples liaisons covalentes (1liaison toutes les 83paires de bases).
Les photoproduits de la raction sont rapidement expulss de ces structures
macromolculaires. Une incubation prolonge avec un compos adsorbant
(46 heures) permet dliminer lamotosalen rsiduel, ainsi que les photoproduits secondaires. Lamotosalen-HCl se fixe galement sur les lipides et les
protines. Environ 15 % de lamotosalen-HCl initial se fixe sur les protines
plasmatiques et les plaquettes, mme aprs avoir effectu la rduction de
lamotosalen rsiduel et des photoproduits, la majorit de lamotosalen tant
li aux lipides et 1 2% aux protines. Du fait de lactivation de lamotosalenHCl par le rayonnement ultravioletA, qui est absorb par lhmoglobine, cette
technique ne peut sappliquer aux concentrs de globules rouges, mais elle est

26

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

efficace sur le plasma et les concentrs plaquettaires. Elle inactive un large spectre dagents pathognes (virus envelopps et non envelopps, bactries, parasites) et les leucocytes rsiduels: linactivation des lymphocytesT est en effet
suprieure 5logs, et la technique dgrade plus de paires de base (1sur83)
que lirradiation par rayonnement gamma (1sur 37000).
Viro-attnuation du plasma par le bleu de mthylne: le colorant bleu de
mthylne est une phnothiazine. Il prsente une affinit pour les acides
nucliques (paires guaninecytosine). Aprs absorption dnergie lumineuse, une raction photodynamique produit des formes doxygne actives
entranant la dnaturation irrversible des acides nucliques et de certaines protines. La rplication et la transcription de lADN/ARN viral sont
ainsi inhibes. Lenveloppe lipidique des virus envelopps possde une
haute affinit pour le bleu de mthylne. Le colorant, localement concentr, rend ces virus sensibles la photo-inactivation. Le colorant ntant
pas actif sur les pathognes intracellulaires, des stratgies de lyse cellulaire
(conglationdconglation) ou de dpltion cellulaire sont dployes.

Technique biochimique: le plasma viro-attnu par


solvantdtergent (PVA-SD)
La mthode dinactivation virale par solvantdtergent, utilise depuis 1985,
sur les produits drivs du fractionnement plasmatique, a pu tre applique au
plasma thrapeutique, car elle sest avre trs efficace dans linactivation des
virus envelopps. Depuis 1992, lunit de production de Bordeaux fournit la
France en PVA-SD. La dmonstration de la viro-attnuation y est fonde sur des
tudes de validation in vitro et des tudes in vivo chez le chimpanz. Les agents
infectieux utiliss pour la ralisation de ces tudes sont des virus reprsentatifs
de la majorit des virus potentiellement impliqus, ou ayant t impliqus, dans
les cas de transmissions virales transfusionnelles. Sur la base des tudes de validation, il apparat que le processus de production du PVA-SD:
est considr comme trs efficace sur les virus envelopps potentiellement
prsents dans le plasma, notamment vis--vis du VIH-1/2, de lHTLV-I/II, des
virus de lhpatiteB etC et du CMV;
est sans action sur les virus nus. Cependant, des essais ont montr que certaines tapes du processus (limination des inactivateurs) saccompagnent
dune limination de certains agents infectieux. En outre, le mlange des
plasmas entrane la prsence danticorps dans le produit, anticorps qui neutralisent certains agents infectieux, notamment des virus nus comme le VHA
et le parvovirus B19;
ne comporte pas de risque de transmission du parvovirus B19, la recherche
des acides nucliques de ce virus tant effectue sur chaque plasma entrant
dans la composition du pool;
limine le risque de transmission du VHA, car la norme de la pharmacope
europenne concernant le titre danti-VHA neutralisant est constamment respecte avec les plasmas prlevs en France( 2000mUI/mL);
limine les bactries, le processus de production incluant une filtration strilisante.

1. Don du sang et produits sanguins

27

Mise en uvre des procds de viro-attnuation


surlesconcentrs de plaquettes
La technique Intercept a t valide par lAfssaps pour les concentrs plaquettaires daphrse dleucocyts (CPAD-IA) et les mlanges de concentrs
de plaquettes standard dleucocyts (MCPSD-IA) , avec des caractristiques
dfinies au Journal officiel. Les CP, avant traitement, ont un contenu plaquettaire
compris entre 21011 et 71011plaquettes. Celles-ci sont en suspension dans
une solution additive (Intersol), et le plasma rsiduel est compris entre 32et
47 %, vitant ainsi une fixation importante de lamotosalen-HCl sur les protines plasmatiques. Les rayonnements UV tant absorbs par lhmoglobine,
la concentration en globules rouges rsiduels dans le concentr plaquettaire
ne doit pas excder 4 106 hmaties/mL, afin de garantir une illumination
efficace. Un dispositif mdical usage unique est connect aux concentrs plaquettaires et permet deffectuer les oprations unitaires du procd Intercept:
addition de lamotosalen-HCl, illumination, rduction de lamotosalen rsiduel,
conservation. Laddition de 15mL damotosalen-HCl 3mM pour les concentrs plaquettaires de volume compris entre 255 et 325 mL, ou de 17,5 mL
damotosalen-HCl 3mM, seffectue en transfrant les concentrs plaquettaires
dans la poche dillumination. La concentration en amotosalen varie ainsi entre
130et 166mM, la concentration efficace tant comprise entre 120et 180mM.
Lopration dillumination seffectue sous agitation et permet de dlivrer par
rayonnement UV-A une dose nergtique comprise entre 3,2et 4,0J/cm2, ou
entre 3,5et 4,3J/cm2. Deux concentrs plaquettaires sont traits pour un cycle
dillumination compris entre 4et 6minutes. Lamotosalen rsiduel est ensuite
limin par absorption au contact de billes absorbantes immobilises dans une
poche contenant le concentr plaquettaire. Cette opration seffectue sous
agitation, et la dure minimale est de 4heures ou de 6heures, avec une dure
maximale dfinie 16heures. La concentration damotosalen rsiduel doit tre
infrieure ou gale 2mM. Le concentr plaquettaire issu de cette phase est mis
dans une poche de conservation pour plaquettes jusqu transfusion.
En ce qui concerne les PSL cellulaires, il nexiste ce jour aucun traitement
valid en raison soit dun dfaut de maintien de lintgrit des cellules lors des
traitements mis en jeu, soit de la prsence de plasma qui peut entraner une gne
pour certains procds (le plasma [non altr] est cependant indispensable pour
lintgrit des cellules), soit cause dun problme dlimination de molcules
actives (lesquelles peuvent tre lorigine de toxicit ou de mutagnicit).

Ajout dune solution de conservation


La substitution de tout ou partie du plasma est ralise lors de la prparation des
PSL. La solution ajoute permet la conservation des produits sanguins, tout en
rduisant les lsions cellulaires lors de la conservation des concentrs globulaires
ou des concentrs de plaquettes. Actuellement, la solution saline adnineglucosemannitol est la plus employe pour la conservation des concentrs de globules rouges. Pour les concentrs plaquettaires, des solutions dites de seconde
gnration sont valides et utilises en France (solution contenant des actates,
un tampon et des ions).

28

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Irradiation
Elle consiste exposer un PSL cellulaire homologue une source de rayonnements ionisants, dans le but de rendre impossible la prolifration des lymphocytes potentiellement prsents et prvenir ainsi une complication redoutable:
la raction de greffon contre lhte transfusionnelle.

tiquetage et libration des PSL (concentr


rythrocytaire, plasma, concentr plaquettaire)
La conformit des PSL est atteste par une tape dite d tiquetage/libration. Elle autorise la libration des produits pour leur utilisation. Les mentions
portes par ltiquette doivent tre conformes la rglementation en vigueur
(caractristiques des PSL). Un produit tiquet est un produit pour lequel la
conformit par rapport aux textes rglementaires est vrifie et atteste.

Stockage et conservation des PSL


Les concentrs de globules rouges conservent au mieux leurs qualits lorsquils
sont conservs au froid. En solution de conservation additive salineadnine
glucose et mannitol (SAG-M) et une temprature comprise entre 2et 6C, les
concentrs globulaires se conservent 42jours aprs prlvement. Les concentrs
de plaquettes en solution additive se conservent en agitation lente et continue
une temprature comprise entre 20et 24C si elles sont contenues dans un
plastique permable loxygne, au maximum 5jours aprs prlvement. Le
plasma congel stock une temprature infrieure 25C (plasma thrapeutique) ou infrieure 30C (plasma destination du LFB) peut tre conserv
pour une dure maximale dun an.

Processus de prparation des PSL


Les processus de prparation des PSL aboutissent llaboration et la mise
disposition du clinicien de lensemble des PSL obtenus partir dun don de sang
total, dun don de cellules sanguines ou dun don de plasma prlev par aphrse. Apporter un malade un driv sanguin sous la forme la plus adapte en
concentration et en puret, en quantit suffisante et avec une qualit optimale,
est lun des objectifs de lactivit de prparation des PSL.

Obtention de PSL partir de prlvement de sang


total homologue
Les prlvements de sang total sont raliss sur un dispositif usage unique,
dont le choix est dpendant du type de produit fini souhait (dispositif permettant la filtration du sang total pour lobtention de concentr rythrocytaire
et de plasma; dispositif permettant la filtration du concentr rythrocytaire
et du plasma pour obtention de concentr rythrocytaire +plasma +plaquet
tes); de lorganisation mise en place et du type de technique habituellement
utilise en prparation; des performances du dispositif, de sa validation oprationnelle (qualit au prlvement, performances de dleucocytation).

1. Don du sang et produits sanguins

29

Lacte de prlvement influe sur la qualit des produits prpars. La ponction


veineuse doit tre franche pour limiter lactivation des facteurs plasmatiques.
Le mlange des premiers millilitres de sang avec lanticoagulant doit tre soigneusement ralis pour prvenir la formation de caillots.
Le temps de prlvement a une influence sur la qualit du plasma et sur la fabrication des plaquettes. Il est admis que si le temps de prlvement dune unit de sang
total est suprieur 15minutes, le plasma sera dclass (catgorie2). Sil est suprieur 12minutes, les plaquettes ne seront pas extraites du don de sang total.
Lidentification du prlvement est base sur un numro unique chaque don.
La conservation du sang total avant prparation des PSL est effectue avec le
double objectif de maintenir la qualit des lments sanguins et dorganiser leur
traitement dans les dlais les plus adapts, afin de maintenir le niveau de 2,3BPG, dADP, de conserver la flexibilit des rythrocytes, dviter laltration du
cytosquelette des plaquettes et de limiter au maximum la perte en facteurVIII.
En pratique, la conservation du sang total dpend des dlais avant traitement
aux tempratures indiques dans le tableau 1.5.
partir dune poche de sang total, les deux processus de prparation majoritairement utiliss en France se schmatisent comme suit:
Tableau 1.5
Dures et tempratures de conservation du sang total en fonction des composants qui en seront issus
PSL issus du sang total

Dlai avant traitement du sang


total

Temprature de
conservation du sang total

Concentr rythrocytaire
et plasma

<24heures

+ 18 + 24C

24heures <dlai <72heures

+ 2 + 6C

Concentr rythrocytaire
+plasma +concentr
plaquettaire standard ou
couche leuco-plaquettaire

Imprativement <24heures

+ 18 + 24C

prlvement

ralis sur un dispositif sang total filtr: le sang total est filtr
dans un dlai aussi proche que possible du prlvement et infrieur 24heures.
Aprs filtration, le sang total est centrifug, puis dcant laide dun sparateur automatique. Au cours de cette opration, la solution additive et de
conservation (SAG-M) est automatiquement ajoute au concentr rythrocytaire dleucocyt. Aprs une tape automatise de soudure des tubulures,
les produits sanguins sont orients soit vers la conglation pour le plasma
dleucocyt, soit vers un stockage en chambre froide temprature positive
pour le concentr rythrocytaire dleucocyt (2 6C) (figure 1.2);
prlvement ralis sur un dispositif permettant dextraire les plaquettes: le
traitement de ce type de prlvement doit intervenir dans un dlai maximal
de 24heures aprs la fin du prlvement. Le sang total prlev sur un dispositif quip de deux filtres et cinq poches est plac en centrifugeuse. Aprs
centrifugation, une tape de sparationdcantation permet de recueillir un

30

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Figure 1.2
Prparation de produits sanguins labiles par filtration du sang total.

concentr globulaire, un plasma et une poche de couche leuco-plaquettaire.


La solution de conservation est ajoute au concentr globulaire, qui est alors
dleucocyt par filtration, ainsi que le plasma. La poche de la couche leucoplaquettaire contenant 90% des plaquettes du don est stocke une temprature comprise entre 20et 24C, le plasma dleucocyt est congel, le
concentr globulaire dleucocyt est conserv une temprature comprise
entre 2et 6C (figure 1.3);
les concentrs de globules rouges dleucocyts en solution additive SAG-M
se conservent au minimum 42jours une temprature comprise entre 2et
6C. Ils doivent contenir moins de 1106leucocytes rsiduels par poche,
un minimum de 40g dhmoglobine, et leur hmatocrite doit tre compris
entre 50 et 70 % pour un volume minimal de 125 mL avant ajout de la
solution de conservation. la fin de la dure de conservation de 42jours, le
taux dhmolyse est infrieur 0,8% de la masse globulaire. Les concentrs
rythrocytaires dleucocyts seront tiquets pour tre librs et distribus;
les plasmas issus de sang total homologues sont exclusivement adresss au
Laboratoire franais du fractionnement et des biotechnologies (LFB) et ne

1. Don du sang et produits sanguins

31

Figure 1.3
Prparation de produits sanguins labiles partir dun dispositif permettant llaboration dune couche leuco-plaquettaire.

sont pas utiliss comme matire premire pour llaboration de plasma


usage thrapeutique direct. Leur volume doit tre suprieur 150mL. Quand
le volume est compris entre 150 et 200 mL, il convient de sassurer quil
nexiste pas daltration du produit. Le plasma destin au fractionnement
contient un minimum de 50g/L de protines totales et plus de 0,7UI/mL de
facteurVIII. Deux catgories de plasmas pour le fractionnement sont distingues selon le dlai entre la fin du prlvement et la conglation du plasma:
le plasma catgorie1 identifi en fonction de la dure, qui est congel
dans un dlai nexcdant pas 24 heures aprs la fin du prlvement, et le
plasma catgorie2, pour lequel le temps de prlvement du sang total
est suprieur 15minutes et/ou la conglation est intervenue dans un dlai
suprieur 24heures aprs la fin du prlvement.

32

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

La recherche danticorps anti-HBs ou antittaniques oriente le plasma fractionnement vers une spcificit propre chaque type danticorps.

Prparation de mlanges de concentrs


plaquettaires dleucocyts
partir des poches de couches leuco-plaquettaires obtenues lors de la sparation primaire du sang total, sont raliss les mlanges de concentrs plaquettaires dleucocyts. Une vrification de la conformit des poches de couches
leuco-plaquettaires est ralise pralablement ltape de mlange. Des poches
de couches leuco-plaquettaires (gnralement entre5 et6) de mme groupe
sanguin sont relies par connexions striles, une solution additive et de conservation peut alors tre ajoute. Le mlange de couches leuco-plaquettaires est
ralis. Il subit une centrifugation de type douce, et le plasma riche en plaquettes obtenu est filtr en vue de la dleucocytation du produit. Les mlanges
de concentrs plaquettaires dleucocyts (MCPSD) sont ainsi produits. Ils sont
ensuite tiquets en vue de leur libration et distribution (figure 1.4).
Les MCPSD peuvent tre viro-attnus par la technique Intercept (amotosalenHCl +UV-A), mais cette tape nest actuellement pas systmatise en France.
Actuellement, la majorit des MCPSD sont prpars en solution additive
de conservation. Lutilisation de poches plastiques spcifiques permet leur

Figure 1.4
Prparation de MCPSD.

1. Don du sang et produits sanguins

33

c onservation pendant un maximum de 5jours en agitation lente et continue,


une temprature comprise entre 20et 24C. Le produit dleucocyt doit contenir moins de 1106leucocytes rsiduels. La quantit minimale de plaquettes
obtenir est calcule en regard du nombre de couches leuco-plaquettaires
entrant dans la composition du mlange dleucocyt (0,3751011/unit introduite) et ne doit pas tre infrieure 11011plaquettes. En fin de conservation,
le pH du produit doit tre suprieur ou gal 6,4.

Prparation des produits issus daphrse


Les techniques daphrse sparent directement les composants sanguins lors
du prlvement. Des oprations de production sont toutefois ncessaires sur
certains produits issus daphrse: si certains dispositifs daphrse intgrent
directement ltape de dleucocytation dans le procd de prlvement,
dautres ncessitent une reprise du produit en vue dune filtration pour dleucocytation ou en vue dajout de solution de conservation. Une viro-attnuation
peut tre applique sur le plasma issu daphrse ou sur les concentrs plaquettaires daphrse. Actuellement, elles sont systmatiquement dployes en
France dans la prparation du plasma usage thrapeutique direct, mais seulement ralises dans quelques tablissements sur les concentrs plaquettaires.
Les techniques daphrse permettent dobtenir directement soit un concentr de plaquettes, soit un plasma, soit un concentr rythrocytaire, soit plusieurs
produits en un seul don.

Concentr plaquettaire daphrse dleucocyt


(CPAD)
Les CPAD pourront tre repris dans les laboratoires de prparation pour une
ventuelle tape de dleucocytation par filtration et une viro-attnuation (mais
cette tape nest pas encore systmatise en France). Actuellement, les CPAD
sont prpars soit en milieu plasmatique, soit en solution additive de conservation. Lutilisation de poches plastiques spcifiques permet leur conservation
pendant un maximum de 5jours en agitation lente et continue, une temprature comprise entre 20et 24C. Le produit dleucocyt doit contenir moins de
1106leucocytes rsiduels. La quantit de plaquettes ne doit pas tre infrieure
21011. En fin de conservation, le pH doit tre suprieur ou gal 6,4.

Plasma issu daphrse


Il est une source importante de plasma destination du fractionnement.
Aprs dleucocytation, conglation et tiquetage validant et libratoire, il est
achemin vers le LFB. Son volume doit tre suprieur 150mL. Quand il est
compris entre 150 et 200 mL, il faut sassurer quil ny a pas eu altration
du produit. Le plasma pour fractionnement renferme un minimum de 50g/L
de protines totales et plus de 0,7UI/mL de facteurVIII. Deux catgories de
plasma pour le fractionnement sont identifies selon le dlai compris entre
la fin du prlvement et la conglation du plasma: le plasma catgorie1
qui doit tre congel dans un dlai nexcdant pas 24 heures aprs la fin
du prlvement ; le plasma catgorie 2 , pour lequel la conglation est

34

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

intervenue dans un dlai suprieur 24heures aprs la fin du prlvement. La


recherche danticorps anti-HBs ou antittaniques permet dorienter le plasma
fractionnement vers une spcificit propre chaque type danticorps. Le
plasma issu daphrse est la source unique de matire premire en France
pour la prparation de plasma usage transfusionnel direct. Actuellement,
en France, trois types de plasmas usage thrapeutique sont autoriss et utiliss: le plasma frais congel viro-attnu par solvantdtergent dleucocyt
(PVA-SD), le plasma viro-attnu par le bleu de mthylne, et le plasma viroattnu par amotosalen. La fabrication de ces produits (tableau 1.6) seffectue
comme dcrit ci-dessous.

Plasma frais congel viro-attnu par solvantdtergent


dleucocyt (PVA-SD)
En France, le PVA-SD est prpar partir dun pool de plasma de 100donneurs
au maximum (versus400 dans le reste de lEurope). Il sagit de pools de plasma
daphrse, de mme groupe sanguin, congels dans les 6 heures suivant le
prlvement. Linactivation des agents pathognes est ralise aprs conglationdconglation (qui dtruit les cellules) en utilisant le solvant tri-n-butyl
phosphate(TnBP) et le dtergent Triton X100. Cette technique ncessite plusieurs filtrations, lesquelles entranent une limination totale des cellules (et des
pathognes intracellulaires), des dbris cellulaires, des antignes (plaquettaires,
rythrocytaires, leucocytaires) et des bactries. Llimination des inactivateurs
sopre par lhuile de ricin et chromatographie. Afin de rpondre la norme des
caractristiques des PSL (facteur VIIIc >0,7UI/mL), les plasmas de groupe0
sont concentrs par ultrafiltration. Aprs filtration strilisante, le plasma, produit
acellulaire et strile (chaque lot de fabrication a un contrle de strilit et dapyrognicit), est rparti aseptiquement en units de 200mL.

Plasma viro-attnu par le bleu de mthylne (PVA-BM)


Le PVA-BM est produit par huit laboratoires de prparation des PSL en France.
Sa prparation est ralise selon un protocole standardis associant:
lutilisation dun plasma daphrse dleucocyt (moins de 104 leucocytes
rsiduels par litre);
la mise en uvre dun dispositif usage unique permettant, aprs connexion
strile la poche de plasma, dadditionner 85mg de bleu de mthylne pour
obtenir une concentration moyenne finale en bleu de mthylne de 0,84
1,13mM;
lapport de lnergie lumineuse ncessaire lillumination par une source
mettant 590nm et dlivrant une dose de 180J/cm2. Quatre poches sont
traites par cycle pendant 20 25minutes;
la filtration du plasma trait pour llimination du bleu de mthylne et de ses
rsidus photochimiques, afin dobtenir une concentration en bleu de mthylne rsiduel infrieure 30 mg/L. Le volume du plasma doit tre compris
entre 200et 300mL;
la conglation du produit viro-attnu qui doit intervenir dans les 12heures
aprs le prlvement.

1. Don du sang et produits sanguins

35

Tableau 1.6
Traitement du plasma pour viro-attnuation
Plasma viro-attnu
par amotosalen

Plasma viro-attnu
par solvant
dtergent

Plasma viro-attnu
par le bleu de
mthylne

Matire premire

Plasma daphrse

Plasma daphrse

Plasma daphrse

Qualification biolo
gique

Standard

Standard et parvovirus
B19

Standard

Produit fini

Unitaire

Mlange de 100dons

Unitaire

Attnuation

Virus envelopps,
bactries, parasites

Virus envelopps

Virus envelopps

Conservation

Un an aprs le prl
vement

Un an aprs le pr
paration

Un an aprs le prl
vement

Volume

> 200mL

200220mL

200300mL

PH
Facteur VIIIc
Rsidus 1
Rsidus 2

77,6
> 0,7UImL1
Amotosalen 2mM

> 0,7 UImL1


TnBP <

2mgmL1

Octoxynol 9
< 10mgmL1

> 0,7 UImL1


Bleu de mthylne
30mgL1
Azur A, B et C
6mg L1

Plasma viro-attnu par amotosalen (PFCAD-IA)


La technique Intercept a t valide par lAfssaps pour le plasma prlev par
aphrse. Le volume de plasma avant traitement doit tre compris entre 385et
650mL, et la concentration en globules rouges rsiduels ne doit pas excder
4106/mL. Un dispositif mdical usage unique est connect au plasma, ce
qui permet deffectuer les oprations unitaires du procd Intercept: addition
de lamotosalen, illumination, rduction de lamotosalen rsiduel, conservation. Laddition de 15 mL damotosalen-HCl 6 mM seffectue en transfrant
le plasma dans la poche dillumination. La concentration en amotosalen varie
ainsi entre 135et 225mM. Lopration dillumination est ralise sous agitation
et dlivre, par rayonnement UV-A, une dose nergtique comprise entre 5,8et
7,0J/cm2. Deux plasmas dun maximum de 650mL sont traits pour un cycle
dillumination compris entre 6et 8minutes. Lamotosalen rsiduel est ensuite
limin par absorption au contact de billes absorbantes immobilises dans un
filtre. Cette opration seffectue par transfert du plasma illumin de la poche
dillumination vers les trois poches de conservation. La dure moyenne est infrieure 30minutes. La concentration damotosalen rsiduel doit tre infrieure
ou gale 2mM. Le plasma est ensuite rparti par gravit entre les trois poches,
pour constituer trois units thrapeutiques dun volume suprieur 200 mL.
Ces units doivent tre congeles dans les 8heures suivant lheure de fin du
prlvement.

36

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Concentr globulaire dleucocyt daphrse (CGDA)


Les concentrs globulaires issus daphrse sont filtrs pour une dleucocytation. partir dun don, en fonction du donneur et du sparateur utilis, il est
possible dobtenir jusqu deux units adulte. Les caractristiques et modalits
de validation, dtiquetage et de libration, ainsi que de conservation et de
stockage, sont identiques celles des concentrs rythrocytaires dleucocyts
issus de sang total.

Concentr de granulocytes daphrse (CGA)


Les CGA ncessitent peu dinterventions de la part du service de prparation. Il peut tre appliqu ces produits une tape de dsrythrocytation. La
brve dure de conservation de ce produit (12heures temprature comprise
entre 20 et 24 C, en dehors de toute agitation) ncessite la ralisation de
la qualification dans lurgence. Les CGA sont systmatiquement irradis.
Ltiquetage mentionne le volume et le contenu en granulocytes de la poche
(>21010).

Transformation et qualification
Des qualifications et transformations, dfinies par la rglementation, peu
vent tre appliques aux PSL. Les principales transformations sont dcrites
ci-dessous.

Addition dune solution de conservation


Cette transformation, qui a pour but damliorer et de prolonger la conservation dun produit sanguin cellulaire, sapplique aux concentrs de globules
rouges, aux mlanges de concentrs de plaquettes standard et aux concentrs
de plaquettes issus daphrse.
Pour les concentrs globulaires, laddition de la solution SAG-M (celle qui est
principalement utilise en France) est ralise automatiquement en fin de procd dextraction des produits sanguins ou par intervention manuelle. Lajout
de cette solution permet de conserver les concentrs rythrocytaires dleucocyts pendant 42jours ( une temprature comprise entre 2et 6C). Lajout de
100mL de solution SAG-M diminue la viscosit et lhmatocrite de ce produit. La
conservation du concentr rythrocytaire est ainsi amliore par lapport dlments contenus dans la solution de conservation: le glucose favorise la conservation du mtabolisme des rythrocytes; ladnine et le glucose maintiennent la
viabilit rythrocytaire pendant la conservation; le mannitol joue un rle dans la
stabilisation de la membrane cellulaire et la prvention de lhmolyse.
Pour les concentrs plaquettaires, la substitution dune partie du plasma par
une solution de conservation entrane une diminution des ractions post-transfusionnelles lies aux substances actives prsentes dans le plasma. Cette transformation augmente le volume de plasma rcupr. Laddition de cette solution
est ralise directement par lautomate daphrse (CPAD) ou lest en cours de
prparation (phase de mlange) lors de la fabrication des MCP-SD. Selon la solution utilise, 30 35% de plasma composeront le milieu de conservation final.

1. Don du sang et produits sanguins

37

La composition des solutions varie, mais elle inclut essentiellement des actates
(substrat mtabolique), des citrates (neutralisation de lactivit plaquettaire), un
tampon (maintien du pH) et une solution induisant lisotonicit du milieu (chlorure de sodium).

Prparation pdiatrique
Il sagit de prparer et de stocker plusieurs units issues dun mme don,
destines un mme enfant, dans le but de rduire le nombre de donneurs
impliqus. Cette transformation peut sappliquer tous les produits. On ralise
des sous-units partir du produit mre par division aseptique en circuit
clos, avec des connexions striles. Chaque unit pdiatrique est enregistre et
tiquete, et le volume de chacune est prcis sur ltiquette. Les conditions de
conservation sont identiques celles du produit dorigine.

Rduction de volume
Elle consiste liminer aseptiquement une partie du milieu de suspension
dun PSL cellulaire homologue usage thrapeutique. Cette transformation
se ralise par centrifugation, dcantation et remise en suspension dans une
partie limite du milieu initial de conservation. Le concentr de plaquettes
daphrse ou le mlange de concentrs de plaquettes daphrse rduit de
volume doit contenir au moins 80% des plaquettes du produit dorigine; le
concentr rythrocytaire rduit de volume doit avoir un hmatocrite suprieur
ou gal 70%; le concentr de granulocytes daphrse (CGA) doit possder, aprs cette transformation, au moins 80% des granulocytes initialement
prsents. Ltiquetage du produit transform doit faire apparatre le volume
exprim en millilitres. Aprs rduction de volume, les conditions de conservation pour la la temprature sont inchanges par rapport au produit dorigine.
La dure de vie du concentr rythrocytaire dleucocyt rduit de volume
est de 24heures aprs transformation; elle est de 6heures pour les MCPSD,
CPAD et CGA.

Dplasmatisation
On limine aseptiquement la majeure partie du plasma dun PSL cellulaire homologue usage thrapeutique. Cette transformation a pour but de prvenir les
manifestations allergiques majeures chez les receveurs ayant dj prsent des
ractions aux protines plasmatiques. Des mthodes manuelles ou automatiques
sont utilises: le principe repose sur une centrifugation, suivie dune extraction
du liquide surnageant, avec remise en suspension dans une solution de conservation. La dure de conservation du produit dplasmatis dpend de la technique,
de la solution de conservation, de louverture ou non du systme clos, et du produit homologue transform. Une diminution de la quantit des principes actifs
est conscutive ces transformations, mais la quantit de protines rsiduelles
extracellulaires doit tre infrieure ou gale 0,5g. Le produit dplasmatis est
tiquet. Ltiquette finale libratoire mentionne en outre la nature du milieu de
suspension, le volume du produit (en milliltres) et la date de premption du produit transform (sa dure de vie est rduite par rapport au produit dorigine).

38

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Sang reconstitu usage pdiatrique


Cette transformation consiste mlanger aseptiquement, gnralement par
connexion strile, un concentr de globules rouges dleucocyt, issu de sang
total ou daphrse, une solution dalbumine 4% ou un plasma viro-attnu
dcongel, en fonction de lindication clinique. La dure de conservation est
limite 6heures aprs la transformation.

Cryoconservation
Elle consiste congeler, conserver et dcongeler aseptiquement un PSL cellulaire,
en prsence dun cryoprotecteur. Cette transformation sadresse aujourdhui
spcifiquement des produits dits de phnotypes rares, pour lesquels il est
ncessaire de constituer une rserve de sang. La cryoconservation est applique
des concentrs rythrocytaires dleucocyts et des CPAD phnotyps. Lutilisation
dun cryoprotecteur est requise : le glycrol est utilis pour la conglation des
hmaties, le dimthylsulfoxyde pour celle des plaquettes. Aprs addition du cryoprotecteur, le concentr est congel (froid lectrique, azote). La dure de conservation dpend de la temprature de conservation: les CPAD sont conservs au
maximum 3ans, une temprature infrieure 130C, ou 2ans entre 60et
85C. Les concentrs rythrocytaires dleucocyts peuvent tre conservs plus
de 10ans une temprature infrieure 60C, et moins de 4mois si la temprature est infrieure 30C. Aprs dconglation (au bain-marie 37C), le cryoprotecteur est limin par lavage, et les cellules sont remises en suspension dans
une solution de conservation. Les diffrentes tapes sont enregistres, et le produit
fini est tiquet pour tre libr. Aprs dconglation, le concentr rythrocytaire
dleucocyt se conserve entre 24heures et 7jours (selon la technique de lavage et
la solution de conservation utilise), une temprature comprise entre 2et 6C.
Le CPAD se conserve un maximum de 6heures aprs la transformation.

Irradiation
Elle consiste exposer un PSL cellulaire homologue une source de rayonnements ionisants, pour rendre non viables les lymphocytes potentiellement
prsents dans le produit. La dose reue en chaque point du produit doit tre
comprise entre 25et 45grays. Un tmoin dirradiation peut tre utilis pour
contrler la ralit de lirradiation. Les concentrs de globules rouges et les
concentrs plaquettaires peuvent tre irradis tout moment. Aprs irradiation,
la dure de conservation reste inchange pour les concentrs de plaquettes.
Pour les concentrs rythrocytaires, cette dure dpend de lge du produit et
de sa caractrisation en unit enfant ou adulte. La date dirradiation, le type de
produit, le temps dexposition, le numro du produit et le nom de lagent ayant
effectu lirradiation sont enregistrs. Ltiquette doit indiquer, outre les mentions
propres au produit de base ou aux produits issus de ces transformations, la mention
irradi le et la dose calcule en grays, ou la mention 25grays minimum.

Prparation de produits autologues


Elle seffectue sur les plateaux techniques de prparation. Les procds et les
techniques pour lobtention de ces PSL sont en tout point identiques ceux

1. Don du sang et produits sanguins

39

employs pour la fabrication des produits homologues. Quelques diffrences,


cependant, induisent une stratgie organisationnelle diffrente: le prlvement
dun don autologue provenant dun malade tant assimil un acte thrapeutique, il est obligatoire de prparer ces produits, soit dans une entit de lieu
spcifique, soit par campagne aprs un vide de ligne permettant de saffranchir
de la prsence de produit homologue. Il en est de mme pour le stockage de
ces produits, qui doit seffectuer dans des zones spcifiques et identifies. Enfin,
la dleucocytation nest pas obligatoire pour leur libration, mais elle peut tre
ralise de principe ou la demande, selon la politique des tablissements de
transfusion et la demande mdicale.

Perspectives et volutions de la prparation des PSL


Les laboratoires de prparation des PSL sont ns partir de la transfusion de
sang total au principe de transfusion slective. Leur activit principale a t,
pendant de nombreuses annes, limite la sparation et la conservation
des produits sanguins. Des dveloppements au cours des dernires annes
ont abouti des techniques valides pour la viro-attnuation du plasma et des
concentrs de plaquettes. terme, ces mthodes devraient tre applicables aux
concentrs globulaires et au sang total.
Actuellement, la prparation des PSL seffectue dans un contexte semi-industrialis, de nombreuses techniques tant ralises manuellement par des techniciens. La volont doptimiser chaque opration unitaire des procds de production fait apparatre la ncessit de systmes automatiss de prparation des
PSL. Plus que lautomatisation, cest la mise en place dun systme organisationnel
efficace du processus de production, qui permettra damliorer de manire continue
ce flux allant du donneur au receveur.

40

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

1.3 Qualification biologique


des dons de sang
Il apparat important de prsenter la manire dont le lgislateur apprhende
le concept de qualification biologique du don (QBD). Dans la partie rglementaire du Code de la sant publique, au LivreII et TitreII, la QBD occupe la
section2 et est elle-mme divise en deux sous-sections:
la premire, intitule Slection des donneurs, prcise quavant lentretien
pralable au don du sang, le candidat ce don remplit un questionnaire
dont la forme et le contenu sont dfinis par dcision du directeur gnral
de lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (Afssaps)
aprs avis de ltablissement franais du sang (EFS) et du Centre de transfusion sanguine des armes (CTSA). Plus loin est mentionne que la fixation
des contre-indications temporaires et dfinitives au don du sang est faite par
arrt du ministre charg de la Sant;
la seconde concerne, proprement parler, les analyses biologiques et tests
de dpistage.
Ce positionnement des analyses et dpistages en aval de la slection des donneurs permet de situer la complmentarit des deux activits, ainsi que les filtres
successifs quelles introduisent pour accrotre la scurit des dons de sang. La QBD
nest envisage que lorsque le donneur a pass avec succs la barrire de scurit
pour lui-mme et pour les receveurs du don de sang quil effectue. Elle a donc
pour mission premire de garantir la scurit du don pour le patient transfus,
mme si certaines analyses ralises avant le don ou aprs celui-ci ont pour objectif
de vrifier laptitude au don et la protection de la personne qui donne son sang.
Ainsi positionne, la QBD est dfinie dans le texte des bonnes pratiques trans
fusionnelles comme une activit qui intgre:
lensemble des analyses obligatoires systmatiques ou non, effectues sur des
chantillons provenant de lactivit de prlvement homologue et autologue;
le traitement dinformations disponibles lies au don ou au donneur utiles
la qualification biologique, que ce soit les donnes administratives et biologi
ques du donneur, les donnes de lentretien pr-don, les informations postdon, les donnes de vigilances, ainsi que les rsultats du suivi de la qualit.
Mais la qualification intgre galement les autres analyses non obligatoires,
qui compltent les qualifications de certains produits sanguins labiles (PSL), afin
de rpondre des utilisations thrapeutiques spcifiques. Lensemble de ces
donnes concourt ltablissement du statut du don.

Objectifs de la qualification biologique des dons


Les objectifs principaux sont les suivants:
dfinir les caractristiques immunohmatologiques du don et du donneur, et
les confronter celles ventuellement dj connues antrieurement pour le
mme donneur avec, comme objectif, la compatibilit immunohmatologi
que des PSL transfuss aux patients;
assurer la scurit vis--vis des agents transmissibles par le sang dpists en
comparant les rsultats obtenus avec ceux ventuellement connus sur un don
antrieur du mme donneur, pour ce don;

1. Don du sang et produits sanguins

41

raliser

ces analyses dans des temps compatibles avec lutilisation optimale


des diffrents PSL et une fiabilit maximale sinscrivant dans le concept gnral de la scurit en transfusion sanguine.
Des rles complmentaires dcoulent de ces objectifs:
la valorisation des diffrents PSL en fonction soit des caractristiques immunohmatologiques mises en vidence lors des tapes de qualification (concentrs de globules rouges polyphnotyps ou prsentant des groupes sanguins
rares), soit des caractristiques srologiques tablies lors des dpistages
(absence danticorps anti-CMV, prsence danticorps anti-HBs titre lev
dans le plasma);
linformation et lorientation du donneur qui prsente soit des caractristi
ques phnotypiques rares, soit des srologies positives vis--vis des agents
transmissibles;
la participation lhmovigilance devant une sroconversion virale ou bactriologique, en dclenchant des enqutes descendantes pour les receveurs
concerns;
la participation la vigilance des circuits, en alertant la collecte devant une
discordance de groupe dun donneur antrieurement connu;
la prise en compte des donnes des rsultats de la qualification pour le suivi
pidmiologique rgional et national des donneurs, sous la responsabilit de
lInstitut de veille sanitaire (InVS), afin denrichir les lments participant la
scurit transfusionnelle, lvaluation du risque rsiduel transfusionnel et
aux amliorations mettre en place.

Concept de scurit
Il structure toute la dmarche de la QBD, travers ladaptation aux donnes et
aux volutions de la veille scientifique, lintroduction successive des dpistages
et analyses au cours du temps, lorganisation territoriale des laboratoires, le
contexte lgislatif et rglementaire, les analyses et dpistages obligatoires, les
dmarches analytiques encadres, enfin lorganisation et les moyens informati
ques et matriels.

Une scurit volutive vis--vis des maladies


transmissibles
Il convient pour prciser le rle, dj mentionn, de veille pidmiologique
de souligner que les tests de dpistage des maladies transmissibles par le
sang ne sappliquent qu peu dagents, lesquels sont lorigine de pathologies
infectieuses chroniques pour la plupart ou pouvant passer inaperues, pour
lesquelles les patients ne sont pas ou trs peu protgs, avec des incubations
longues et silencieuses mconnues du sujet porteur, avec une circulation de
lagent infectieux dans le sang ou les cellules sanguines, et donc une forte probabilit de transmission de cet agent.
Cela nexclut pas que dautres agents pathognes pour lhomme, notamment viraux, puissent tre transmis par le sang. Une tude conduite par lInVS
en collaboration avec lEFS, a dress un inventaire des pathologies infectieuses,
souvent asymptomatiques, voluant sur le mode pidmique et potentiellement
transmissibles par le sang en France, en sattachant dfinir leurs circonstances
particulires (pidmiques et cliniques). Mme avec des virmies courtes chez les

42

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

sujets porteurs, le dpistage des dons de sang devenait ncessaire pour prvenir
des transmissions transfusionnelles. Cest ainsi qu la lumire de lpidmie de
West Nile Virus (WNV) aux tats-Unis, partir de 1999, de celle du virus chikungu
nya sur lle de la Runion en 2006, des outils de calcul et de veille pidmiologi
que ont t utiliss ayant permis de prendre des mesures prventives vis--vis des
donneurs et de dclencher le dpistage du WNV dans le sud de la France pendant lt 2004 et celui du virus chikungunya La Runion en 2006. De mme,
ont t mis en place le dpistage des donneurs exposs au risque de contact
avec le parasite Trypanosoma cruzi, agent de la maladie de Chagas, partir de
novembre 2006 aux Antilles et, en mai 2007, en France mtropolitaine, ainsi que
le dpistage des anticorps contre le virus de la dengue en Martinique en 2007.

Introduction successive des diffrentes analyses


etdpistages
Au cours des dernires dcennies ont t mis en place des analyses et des dpistages (tableau 1.7), souvent trs rapidement aprs leur mise au point, comme le
Tableau 1.7
Annes de mise en place des analyses et dpistages
Analyse et dpistage

Anne

Dpistage de la syphilis

1952

Recherche des anticorps anti-rythrocytaires

1952

Dpistage de lantigne HBs

1971

Dpistage des anticorps anti-VIH-1, puis VIH-1/2

1985

Dpistage des anticorps anti-Plasmodium

1986

Dpistage dun taux lev de transaminases (ALAT) pour la prvention des hpatites
nonA, nonB

1988

Dpistage des anticorps anti-HBc

1988

Dpistage des anticorps anti-HTLV-I/II aux Carabes

1989

Dpistage des anticorps anti-VHC

1990

Dpistage des anticorps anti-HTLV-I/II en France mtropolitaine

1991

Dpistage gnomique viral (DGV) du VHC et du VIH-1

2001

Dpistage gnomique viral du VHB aux Antilles et La Runion

2004

Dpistage gnomique temporaire du West Nile Virus

2004

Dpistage gnomique temporaire du virus chikungunya

2006

Dpistage des anticorps anti-Trypanosoma cruzi (agent du Chagas) aux Antilles

2006

Dpistage des anticorps anti-Trypanosoma cruzi (France mtropolitaine et Runion)

2007

Dpistage temporaire des anticorps dirigs contre le virus de la dengue (Antilles)

2007

Numration sanguine sur tous les dons et dosage de lhmoglobine pr-don

2008

Dpistage gnomique viral du VHB en France mtropolitaine

2010

1. Don du sang et produits sanguins

43

dpistage des anticorps anti-virus de lhpatiteC (VHC) . Cette dmarche illustre la proccupation permanente daccrotre la scurit transfusionnelle, qui est
intimement lie et complmentaire dautres mesures telles que lentretien prdon, la qualit du prlvement pour prvenir les contaminations bactriennes,
mais aussi les mesures concernant, en aval de la qualification, la prparation
des PSL (poches multiples, connexions striles, dleucocytation des PSL, etc.).
Ces actions sinscrivent ainsi dans la dmarche permanente damlioration de la
qualit de la chane transfusionnelle depuis le don jusquau patient.

Organisation territoriale
Les multiples objectifs pralablement dfinis ncessitent une organisation adapte aux besoins du nombre de dons traiter, de la diversit des analyses grer,
de scurit et de traabilit, enfin de qualit. Cela passe par:
une automatisation et une informatisation homogne pour les changes de
donnes et le pilotage des algorithmes dcisionnels;
des choix de ractifs et de consommables, dans le cadre de procdures
dappels doffres nationaux ou rgionaux, rpondant au Code des marchs
publics;
une veille technologique ractive, permettant une adaptabilit rapide pour
rpondre aux informations et aux besoins de la veille pidmiologique et
scientifique.
Lorganisation territoriale de la QBD est rgionale, avec dix-sept laboratoires:
un par rgion et par tablissement, dont la capacit va de 10 000 plus de
330000dons. Tous ces laboratoires ralisent les mmes analyses, systmatiques
ou non, avec les mmes ractifs slectionns sur leurs qualits de sensibilit
et de spcificit, avec des automates choisis pour leur fiabilit et adapts aux
volumes traiter.

Contexte lgislatif et rglementaire


Cette organisation nationale sinscrit dans un contexte lgislatif et rglementaire, que la QBD doit appliquer et respecter. Elle sappuie sur plusieurs directives
europennes dclines en droit franais:
directives 2002-98 et 2005/62/CE sur les normes et spcifications communautaires relatives un systme de qualit dans les tablissements de transfu
sion sanguine, transposes toutes les deux en droit franais par la dcision du
6novembre 2006 dfinissant les principes des bonnes pratiques transfusionnelles;
directive 2004-33 transpose notamment par la dcision du 28fvrier 2006,
fixant la forme et le contenu du questionnaire que remplit le candidat au don
de sang en lapplication de larticle R.1221-5 du Code de la sant publique
et par larrt du 12janvier 2009 fixant les critres de slection des donneurs
de sang;
directive 98-79 relative aux dispositifs mdicaux de diagnostic in vitro et
leurs accessoires transpose par le dcret 2004-108 du 4fvrier 2004, relatif
aux dispositifs mdicaux de diagnostic in vitro et modifiant le Code de la
sant publique.

44

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Les Bonnes Pratiques transfusionnelles dcrivent lorganisation et les obligations des laboratoires en termes de:
qualification, formation, habilitation du personnel, description de leur
poste;
organisation des locaux;
gestion, validation et contrle des ractifs et consommables;
choix, qualification, maintenance et entretien du matriel;
validation des mthodes;
management de la qualit;
valuation de la matrise des risques pour les patients, le personnel, lenvironnement;
traabilit et fiabilit des rsultats et des oprations;
documentation.
ct de ces directives europennes, lEFS doit se doter de procdures nationales, de rfrentiels et de modes opratoires opposables, en conformit avec la
dcision du 6novembre 2006 dfinissant les principes des bonnes pratiques trans
fusionnelles. ce jour, pour la QBD, plusieurs documents sont en place et applicables: ils concernent les modalits de ralisation des analyses, la liste des ractifs et
consommables critiques devant faire lobjet dun suivi particulier, les conduites
tenir devant des rsultats anormaux. Ils sont lists dans le tableau 1.8.

Tableau 1.8
Documents nationaux de lEFS
Titre du document

Date dapplication

Type du document

Liste nationale des consommables critiqus

31 dcembre 2004

Procdure nationale

Conduite tenir devant un rsultat biologique


anormal dcouvert chez un donneur de sang

31 dcembre 2004

Procdure nationale

Conduite tenir en cas danomalie sur le lien


don/donneur portant sur le don en cours ou le
don antrieur

31 dcembre 2004

Procdure nationale

Algorithmes autologues

31 mars 2008

Mode opratoire

Algorithmes dcisionnels de qualification


biologique du don: analyses microbiologiques

1ermars

2009

Rfrentiel

Modalits techniques de mise en uvre des


analyses de qualification biologiques du don:
analyses microbiologiques

1ermars 2009

Rfrentiel

Modalits techniques de mise en uvre des


analyses et des algorithmes dcisionnels de
qualification immunohmatologique rythrocytaire des dons

1ermars 2009

Rfrentiel

Conduite tenir en cas de discordance avec


lantriorit ou en cas de rsultat ractif rptable

1ermars 2009

Rfrentiel

1. Don du sang et produits sanguins

45

Analyses et dpistages permettant la qualification


biologique des dons
Tous ces laboratoires ralisent les mmes analyses obligatoires, dfinies dans le Code
de la sant publique (art. D.1221-6): certaines sont systmatiques sur tous les dons,
dautres ne le sont pas, mais sont ralises en fonction des donnes de lentretien
pr-don, ou bien annuellement (protines plasmatiques), ou encore en fonction du
type de dons (bilan hmatologique et dhmostase pour les dons de granulocytes,
dosage de la ferritine loccasion du premier don en rythraphrse).
Les termes du Code de la sant publique sont prciss dans larticle D.1221-6
(encadr1.1).
Encadr1.1 Article D.1221-6 du Code de la sant publique
Les analyses biologiques et tests de dpistage suivants sont effectus sur chaque
prlvement de sang ou de composant du sang destin la prparation de produits sanguins labiles usage thrapeutique direct ainsi que sur chaque donneur
avant tout prlvement de cellules souches hmatopotiques ou de cellules
somatiques mononucles destines la ralisation de prparations cellulaires:
la dtermination des groupes sanguins rythrocytaires, qui comprend la
dtermination du groupe dans le systme ABO, celle du groupe RhD (RH1)
et, en cas de Rh D ngatif (RH:-1), celle des autres antignes du systme
rhsus: C (RH2), E (RH3), c (RH4) et e (RH5);
la recherche des anticorps anti-rythrocytaires pouvant avoir une incidence
clinique transfusionnelle;
la dtection des anticorps anti-A et anti-B immuns;
le dosage de lhmoglobine ou la dtermination de lhmatocrite ;
les tests et analyses biologiques suivants en vue du dpistage de maladies
transmissibles: le dpistage srologique de la syphilis, la recherche de linfection par lagent de la syphilis peut tre ralise en diffr, dans les heures
ouvrables suivant le prlvement de cellules souches hmatopotiques ou
de cellules somatiques mononucles destines la ralisation de prpara
tions cellulaires; la dtection de lantigne HBs; la dtection des anticorps
anti-VIH-1 et anti-VIH-2; la dtection des anticorps anti-VHC; la dtection
des anticorps anti-HTLV-I et anti-HTLV-II; la dtection des anticorps antipaludens chez les donneurs ayant sjourn dans une zone dendmie telle que
dfinie par lOrganisation mondiale de la sant lorsque le prlvement est
effectu plus de quatre mois et moins de trois ans aprs la date de leur retour
de la zone dendmie; la dtection des anticorps anti-HBc.

Larticle suivant (art. D. 1221-7), modifi par le dcret no 2006-99 du


2006, prcise les modalits dutilisation des PSL: Le sang ou ses
composants ne peuvent tre utiliss en vue de prparer des produits sanguins
labiles destins un usage thrapeutique direct que si les rsultats des tests de
dpistage prvus au5 de larticle D.1221-6 sont ngatifs.
Larticle (art. D.1221-8) prvoit des drogations possibles pour le sang ou
ses composants prlevs en vue de prparer des PSL destins la transfusion
autologue. Il est prvu de pouvoir raliser dautres analyses spcifiques pour les
1erfvrier

46

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

donneurs, avant tout prlvement de cellules souches hmatopotiques ou de


cellules souches mononucles destines la ralisation de prparations cellulaires, en supplment des analyses et tests mentionns larticle D.1221-6,
ainsi que leur condition dutilisation au vu des rsultats des tests et analyses
obligatoires, en fonction du caractre allognique ou autologue des greffes.
Dans larticle D.1221-10, le lgislateur prvoit quun arrt pourra prciser
des analyses biologiques et des tests de dpistage effectuer chez des donneurs
de plasma.
Enfin, le dpistage gnomique viral (DGV) du VIH-1 et du VHC est effectu
sur les prlvements de sang ou de composants du sang destins la prparation de PSL (art. D.1221-11). Celui-ci, depuis 2001, tait ralis sur les chantillons de donneurs de sang pools, soit par vingt-quatre (PCR Roche), soit
par huit (TMA Chiron), selon les choix de ractifs et de technologies faits par
les diffrents laboratoires de QBD. En 2010, le DGV du VHB a t introduit en
France mtropolitaine, soit en pool de huit chantillons dans cinq rgions, soit
unitairement, simultanment avec les DGV du VIH et du VHC pour neuf autres
rgions, loccasion du renouvellement des automates.
Dautres analyses complmentaires sont ralises dans des situations particulires (tableau 1.9):
en cas de besoin de PSL sans anticorps anti-CMV, les dons sont dpists srologiquement vis--vis de ces anticorps;
en cas de besoin de plasmas pour le fractionnement et la prparation
dimmunoglobulines spcifiques, les dons sont titrs pour les anticorps antittaniques et/ou anti-Hbs;
en cas de besoin de concentrs globulaires polyphnotyps dans dautres
groupes sanguins, les groupages sont raliss pour les antignes Duffy (FY1 et
FY2), Kidd (JK1 et JK2), MNS (MNS1 ou M, MNS2 ou N, MNS3 ou S, MNS4
ou s) et dautres selon les besoins spcifiques;
la dcouverte dune difficult rencontre au cours du groupage entrane la
recherche dauto-anticorps;
une recherche dagglutinines irrgulires (RAI) dpiste positive entrane une
identification des anticorps rythrocytaires;
la dcouverte dune srologie positive lors du dpistage des agents transmis
sibles entrane une cascade dexamens complmentaires pour complter le
rsultat et pour mieux informer le donneur sur lanomalie rencontre (recher
che et titrage danticorps anti-HBs, dpistage danticorps anti-Hbe, dantiHBc IgM, dantigne HBe, ralisation dimmunoblot de confirmation pour les
anticorps anti-VIH, anti-VHC, anti-HTLV-I, syphilis, enfin ralisation dun DGV
unitaire du VIH-1 ou du VHC).

Une dmarche analytique encadre: le droulement


des analyses et des dpistages
La QBD seffectue sur des chantillons de sang veineux, prlevs sur la mme
ligne de prlvement que le don lui-mme. Seuls les tubes tiquets laide du
numro de don, au moment du don (tubes primaires), sont accepts par le laboratoire pour entrer dans le processus de qualification du don (la qualification

Tableau 1.9
Analyses obligatoires ralises selon le type de dons et les circonstances du don en 2009
Circonstances et types de dons

Immunohmatologie

Agents transmissibles

Autres analyses pour la protection du


donneur

Systmatiques sur les dons homologues et


autologues

ABO et RH 1(D)

Dpistage de la syphilis (TPHA)


Dpistage srologique antigne/anticorps VIH-1+2+O
Dpistage srologique des anticorps anti-VHC
Dpistage srologique de lantigne HBs
Dpistage srologique des anticorps anti-HBc
Dpistage srologique des anticorps anti-HTLV-I

Numration sanguine qualifiante pour chaque


don homologue

RH 2, RH3, RH4, RH5


RAI
Anticorps anti-A et
anti-B immuns

Non systmatiques sur les dons homologues et


autologues, mais selon le contexte pidmiologique

Dpistage srologique des anticorps dirigs contre


lagent du paludisme en cas sjour, de voyage ou de
naissance en zone dendmie, selon les donnes de
lentretien pr-don
Dpistage srologique des anticorps dirigs contre lagent
du Chagas en cas de sjour, de voyage ou de naissance en
zone dendmie, selon les donnes de lentretien pr-don

Systmatiques sur les dons homologues

Dpistage gnomique viral du VIH-1, du VHC et du VHB

Hmoglobine pr-don avant chaque don


autologue

Obligatoires annuellement ou avant certains


types de dons

Dosage des protines totales pour les dons


daphrse plaquettaires et plasmatiques
Dosage de la ferritinmie lors du premier don
drythraphrse

Pour les dons de cellules et de plasma homologues: les critres dligibilit du donneur
dpendront du rsultat du dosage de lhmoglobine pr-don en fonction du type de don

Hmoglobine pr-don si le donneur est


nouveau ou sil na pas donn depuis 2ans, ou
si ses rsultats antrieurs ncessitent un contrle

Avant chaque don daphrse plaquettaire et de


granulocytes

NFS et numration de plaquettes

Avant chaque don de granulocytes par


aphrse

Bilan dhmostase
lectrocardiogramme (ne fait pas partie de la
qualification biologique)

48

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

biologique du don passe par lautomation et linformatisation des analyses).


Quel que soit le niveau dautomation et dinformatisation du systme, la dcision
finale de la validation analytique revient loprateur plac sous la responsabilit
du responsable de laboratoire.
Pour guider la dmarche des analyses et des dpistages, des rfrentiels sur
les modalits techniques de mise en uvre des analyses ont t rdigs. Ils
dcrivent, presque pas pas, comment tous les laboratoires devront raliser:
les groupages sanguins pour un nouveau donneur et un donneur connu:
quelle dmarche adopter et comment la raliser en cas de difficult de groupage? quels contrles de qualit internes mettre en place pour garantir la fiabilit du rsultat obtenu? Ces contrles de qualit internes sont fournis tous
les laboratoires et prpars selon les normes du marquage CE, au niveau de
lunit de prparation des ractifs de lEFS. Ainsi, toutes les techniques mises
en uvre en immuno-hmatologie doivent tre valides pour un ractif et
un matriel donns. Chaque nouveau ractif fait lobjet dune validation de
mthode. Chaque nouvelle rception dun lot de ractif fait lobjet dune validation avant utilisation. Les paramtres critiques valider sont spcifiques de
chacune de ces tapes. La validation biologique doit rpondre une logique
dinterprtation gre informatiquement et permettant danalyser la concordance entre les rsultats dune ralisation vis--vis dune autre ralisation de
groupe sur le mme chantillon, les rsultats dune ralisation vis--vis dune
dtermination antrieure, enfin les rsultats de la recherche danticorps antirythrocytaires vis--vis dun rsultat antrieur. En cas de non-conformit ou
de discordance, une conduite tenir spcifique, informatise ou non, doit
tre dfinie;
les analyses de microbiologie, en sentourant de contrles de qualit internes
multiparamtriques identiques aussi pour tous les laboratoires, car labors,
selon les normes CE, par lunit de prparation des ractifs de lEFS. Dans ces
documents, est indiqu avec prcision comment doivent tre calcules et
prises en compte les zones grises des rsultats pour les dpistages du VIH,
du VHC et de lantigne HBs, lesquelles entranent un recontrle de ces dpistages. Pour les autres dpistages, ce sont les prconisations du fournisseur qui
sont prises en compte;
la dmarche de qualification biologique, avec ses tapes successives, qui
conduira la caractrisation immunohmatologique et la qualification de
conformit ou de non-conformit des PSL vis--vis des maladies transmissibles: soit le don est conforme et lutilisation possible du don et des PSL, soit
la conformit nest pas tablie, et les PSL ne sont pas utilisables, tandis que
des analyses complmentaires deviennent ncessaires.
Ces algorithmes danalyses (figure 1.5), comme les modalits techniques de
mise en uvre, suivent les recommandations dictes dans le Guide pour la
prparation, lutilisation et lassurance de qualit des composants sanguins labor
par le Comit europen sur la transfusion sanguine (version 2008) et dit par la
Direction europenne de la qualit du mdicament et soins de sant (DEQM).
Pour le dpistage des agents transmissibles (tableau 1.10), les chantillons
dits positifs initiaux doivent faire lobjet dun double contrle par la mme
mthode:

1. Don du sang et produits sanguins

49

Tableau 1.10
Mthodes utilises en France pour le dpistage des agents transmissibles par
le sang
Dpistage srologique

Techniques utilises en dpistage et confirmation

Syphilis

TPHA en France mtropolitaine et test Elisa dans les


dpartements doutre-mer; confirmation par Immunoblot

Srologie VIH-1+2+O

un seul Elisa associ au DGV du VIH-1; confirmation par


Immunoblot si ncessaire

Srologie HTLV-I/II

Elisa; confirmation par immunoblot

Srologie VHC

Elisa associ au DGV du VHC: confirmation par immunoblot si ncessaire

Srologie VHB

Antigne HBs et anticorps anti-HBc: tests Elisa; confirmation par test de neutralisation de lantigne HBs

Srologie CMV

Elisa anti-IgG et IgM

Srologie du paludisme

Elisa, puis deuxime test ventuel: immunofluorescence


indirecte

Srologie de la maladie de Chagas

Un seul test Elisa prpar partir de lysat parasitaire,


complter par dautres tests immunoenzymatiques prpars
avec les protines recombinantes, et/ou un dpistage en
immunofluorescence indirecte

si

les tests dits de rptabilit restent ngatifs, le rsultat est positif non
rptable, et la conformit du don est dclare (les rsultats antrieurs du
donneur, sil a dj donn son sang, sont et doivent tre confronts au rsultat prsent avant la dclaration de conformit);
si lun des tests dits de rptabilit (ou les deux) est positif, le don
correspondant est positif rptable , et les chantillons devront suivre
des tapes danalyses complmentaires pour confirmer ou infirmer la ralit de la positivit observe, tandis que le prlvement ne pourra pas tre
utilis pour des transfusions et sera dclar non conforme pour cet usage.
Les analyses complmentaires doivent tre thoriquement aussi sensibles et
plus spcifiques que les tests de dpistage, et la procdure de rsolution des
rsultats divergents ou non confirms doit tre labore mthodiquement
dans chaque laboratoire, travers un algorithme crit et de prfrence gr
informatiquement.
Cette gestion informatise permet de prendre en compte, de faon automatique, les rsultats antrieurs des donneurs connus et dtre alert sans dlai
dune discordance ou dune sroconversion. Au terme de cette dmarche de
confirmation, le rsultat sera dclar indtermin ou positif pour le dpistage considr, et le donneur devra tre inform par le service de la collecte, qui
linvitera effectuer un contrle et recherchera, dans un cadre pidmiologique
structur par lInVS, les ventuels facteurs de risque, non identifis au moment
du don, dagents transmissibles.

50

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

En cas de rsultat positif, la plupart des laboratoires ralisent les mmes dpistages sur la poche du PSL contenant du plasma, afin de confirmer que les tubes
et les PSL appartiennent au mme donneur, et pour retirer du circuit des dons
les PSL comportant lanomalie. Cette tape nest pas obligatoire.
Ainsi, la qualification obit, aprs le premier dpistage, une logique du
tout ou rien pour lutilisation des PSL, et une qualification binaire pour la
qualification des PSL: conforme ou non conforme.
Le tableau 1.11 montre limpact des rsultats biologiques sur les PSL.

Tableau 1.11
Impact des rsultats biologiques sur la conformit des PSL
Paramtre

Rsultat

Concentr Produits
Plasma
Plasma
de globules plaquettaires thrapeutique destin au
rouges
(CPA ou MCP)
fractionnement

VIH

Ngatif

Oui

Oui

Oui

Oui

+ ou indtermin

Non

Non

Non

Non

Ngatif

Oui

Oui

Oui

Oui

+ ou indtermin

Non

Non

Non

Non

Ngatif

Oui

Oui

Oui

Oui

+ ou indtermin

Non

Non

Non

Non

Oui

Oui

Oui

Oui

+ ou indtermin

Non

Non

Non

Non

Ngatif

Oui

Oui

Oui

Oui

VHC
HTLV-I

Antigne HBs Ngatif


Anticorps
anti-HBc

+ ou indtermin

Non

Non

Non

Non

Anticorps
Ngatif
anti-HBc avec
+ ou indtermin
anticorps
anti-HBs
>500UI/mL

Oui

Oui

Oui

Oui

Non

Non

Non

Oui

Syphilis

Ngatif

Oui

Oui

Oui

Oui

+ ou indtermin

Non

Non

Non

Non

Ngatif

Oui

Oui

Oui

Oui

+ ou indtermin

Non

Non

Non

Oui

Ngatif

Oui

Oui

Oui

Oui

+ ou indtermin

Non

Non

Non

Non

Ngatif

Oui avec
qualificatif
CMV
ngatif

Oui avec qua- Oui


lificatif CMV
ngatif

Oui

Oui

Oui

Oui

Paludisme
Chagas
CMV

Oui

1. Don du sang et produits sanguins

51

Tableau 1.11 (Suite)


Paramtre

Rsultat

Concentr Produits
Plasma
Plasma
de globules plaquettaires thrapeutique destin au
rouges
(CPA ou MCP)
fractionnement

RAI

Ngatif

Oui

Oui

Oui

Selon la sp- Selon la


cificit de
spcificit de
lanticorps lanticorps

Oui

Non

Non

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui avec
mention
pour
transfusion
isogroupe

Oui avec men- Oui


tion pour
transfusion
isogroupe

Oui

Anti-A et/
anti-B
immuns

Ngatif

Taux de
leucocytes*

Entre 2500 et
15000

Oui

Oui

Oui

Oui

<2500 ou
>15000

Non

Non

Non

Non

<11g/dL

Mesure
de la
conformit
de lhmoglobine de
la poche

Oui

Oui

Oui

Taux de pla- Entre 100000** et Oui


quettes*
600000

Oui

Oui

Oui

Non

Non

Non

Non

Taux
dhmoglobine*

<100000** ou
>600000
*

Lassociation de deux ou trois anomalies simultanes de la numration conduit la destruction des PSL.
La borne dinformation des donneurs pour les plaquettes est de 120000/mm3.

**

Organisation et quipements des laboratoires


deQBD: moyens informatiques et matriels
Les analyses ralises par laboratoire peuvent atteindre 300millions de B
pour les trois plus importants plateaux techniques rgionaux de lEFS. Ainsi,
le nombre de dons qualifier, le volume de tubes grer pour ces analyses,
les dmarches algorithmiques ncessitent une structure matrielle et informatique, une matrise des flux pour optimiser les temps danalyse et une
organisation des sries privilgiant les chantillons des PSL dure de vie
courte. Cela ne peut se concevoir qu travers une dmarche permanente
dautomatisation et dinformatisation des donnes alliant scurit, fiabilit,
et rapidit.

52

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

La phase pr-analytique, comme dans tous les laboratoires, est fondamentale par le rle de filtre quelle joue pour identifier toutes les anomalies qui
ralentiraient le flux des analyses. Cependant, contrairement aux autres tapes
danalyses, o lautomatisation est avance, cette tape est encore entirement
manuelle. Derrire cette phase, qui associe rception physique des tubes, vrification de leur conformit en termes de nombre, didentification et de contenu,
centrifugation des chantillons, tri par degr durgence, de type de donneur
(connu ou non), besoin danalyses supplmentaires, etc., et dbouchage des
tubes, vient la phase analytique. ce stade, deux lments fortsentrent en jeu:
linformatisation et lautomatisation.

Informatisation
Les algorithmes danalyses, indispensables la scurisation des tapes et au
respect des procdures, pour tre facilement et rgulirement reproduits,
doivent permettre des conclusions systmatiquement identiques pour des
cas identiques, et donc tre grs informatiquement. Cest pourquoi tous les
laboratoires de QBD, sur lensemble du territoire national, sont quips du
mme logiciel EOS spcifique cette activit. Ce logiciel communique, de
faon bi-directionnelle, avec le logiciel mdico-technique o sont grs les
donneurs, les dons et les PSL. Il intgre toutes les analyses demandes pour
un don, avec les donnes antrieures connues du donneur et les donnes de
lentretien pr-don, utiles la qualification. Il va pouvoir recevoir des automates danalyses:
donnes sur les ractifs utiliss;
donnes des automates utiliss;
invalidations danalyses lies une alarme ou un dfaut bloquant les automates;
pour les analyses: soit les rsultats bruts que ses paramtrages, par technique,
seront capables dinterprter en fonction des tmoins du test et des contrles
internes, soit les rsultats interprts selon le niveau de lautomate avec le
transfert des rsultats des contrles internes.
Dans tous les cas, il est possible de recevoir les rsultats des contrles de
qualit internes qui agissent comme un second filtre de blocage des sries de
rsultats, et de valider analytiquement ces sries, en immuno-hmatologie
comme en srologie virale, en fonction de bornes calcules comme acceptables
et fixes dans le logiciel EOS. La lecture des algorithmes que gre le logiciel permet de suivre toutes les tapes de rptabilit et de confirmation; le logiciel
trace toutes les interventions humaines, scurise les saisies manuelles, toujours
doubles. Il dclenche galement la demande de contrle de la srologie dans
la poche de PSL en cas de positivit. Enfin, travers le suivi des contrles de
qualit, il permet une matrise statistique des processus, essentiellement dans le
cadre des techniques Elisa.
Pour la numration sanguine, un autre logiciel, appel MPL et dvelopp
par Roche qui reoit les informations du logiciel mdico-technique, permet
dtablir une conclusion de synthse sur la conformit de la numration reue
des automates de numration. Ce logiciel transfre les rsultats dtaills et le
rsultat de synthse, en distinguant les anomalies isoles dun seul paramtre

1. Don du sang et produits sanguins

53

des anomalies multiples avec, pour chaque type de rsultat, un impact spcifi
que sur lutilisation des PSL et/ou linformation des donneurs.

Automatisation et quipements
Les volumes de tubes traiter et danalyses raliser dans des temps limits
expliquent la recherche permanente dautomates complets et scuriss, du
tube au rsultat, permettant un contrle et une identification de tous les lments participant la fiabilit du rsultat: identification scurise des chantillons, des volumes prlevs, des ractifs distribus et consommables utiliss, de
loprateur et des alarmes identifies au cours de lanalyse. Toutes les analyses
ralises font appel des techniques prouves du diagnostic sur des automates
valids et rpondant aux directives europennes sur les dispositifs mdicaux de
diagnostic in vitro transposes en droit franais:
en immuno-hmatologie, pour les groupages sanguins, les automates de
grande cadence (Olympus PK7200 et PK7300), ouverts diffrents ractifs, sont identiques dans tous les laboratoires de mtropole. Ils sont associs,
pour la recherche danticorps anti-rythrocytaires, des automates complets
ferms, trs scuriss, lis des ractifs spcifiques fournis par le fabricant;
pour la numration sanguine, qui a t introduite en 2008, les automates
ont t slectionns aprs une validation des quatre principaux automates
proposs. Actuellement, ils sont progressivement dploys dans tous les laboratoires de lEFS. Certains laboratoires ont associ ces automates (XE2100D
Sysmex) un convoyeur dont lutilisation fluidifie et automatise le chargement des tubes entre les diffrents analyseurs, et augmente les cadences de
traitement;
en srologie virale, les chanes de dpistage sont de deux types:
soit des distributeurs dchantillons sur microplaques danalyse associs
des automates qui vont grer toutes les tapes de la technique Elisa,
permettant lutilisation de diffrents ractifs slectionns (automates dits
ouverts),
soit des automates complets mais ferms, avec des ractifs et des consommables ddis cinq dpistages seulement (PRISM-ABBOTT);
pour le DGV mis en place en 2001 afin de rduire le risque li aux fentres srologiquement muettes du VIH-1 et du VHC puis, en 2010, du VHB ,
ce sont des techniques (Ulltrio Novartis, sur automates Tigris dans neuf
rgions) valides en termes de sensibilit qui ont t values et mises en
place, avec le souci permanent de la fiabilit des rsultats, et donc de la scu
risation des manipulations et des donnes par lautomatisation et par lin
formatisation, avec une traabilit complte des tapes analytiques de leur
validation, de linterprtation et du transfert des rsultats des chanes DGV
vers le logiciel EOS.

Dveloppements venir et enjeux


Ces dveloppements sorientent vers plus dautomatisation intgre, vers plus
de systmes ferms toujours plus scuriss. Ils concernent notamment
lautomatisation indispensable de la phase pr-analytique et de la phase

54

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

post-analytique qui restent actuellement en gestion entirement manuelle.


De faon exemplaire, le renouvellement des chanes DGV pose la question de
lapport dune technologie de dpistage unitaire (1415) avec ses cots par
rapport une technologie en mini-pools pour les mmes dpistages VIH-1+2+O,
VHC et VHB. En termes de sant publique, le cot que reprsenteraient ces
infections vites doit tre calcul, mesur et compar au cot induit par le
dpistage unitaire par rapport celui du dpistage en mini-pools, en tenant
compte du risque rsiduel actuel de prlever un don en priode de virmie
indtectable. La rduction actuellement envisage du nombre de plateaux
techniques a pour objet dengendrer des conomies favorables et de nouveaux
dveloppements.
Lavenir et lintroduction de la polymerase chain reaction (PCR) en temps rel
pour des dpistages plus cibls en routine, comme le dpistage du paludisme,
sont envisageables et mme prvus par la directive europenne 2004/33/
CE (10), mais cette technologie doit tre matrise et stabilise, transposable
dans tous les laboratoires avec une sensibilit valide et tablie. Elle permettrait
de saffranchir des recherches peu spcifiques danticorps et de ncarter que
des dons comportant un risque parasitaire rel.
Pour les groupages sanguins, les techniques de biologie molculaire restent
actuellement rserves aux groupages de certains transfuss au long cours
(comme les patients drpanocytaires), afin de prserver leur avenir transfusionnel. Mais lidentification de sujets ayant des groupes sanguins de trs basse frquence est aussi indispensable pour alimenter la banque de sangs rares congels. Les dveloppements de puces ADN, avec interprtation informatise des
donnes par interrogation de bases de donnes, ou dautres techniques en cours
de validation deviennent une ralit, avec une grande fiabilit mme dans les
groupes sanguins affaiblis, partiels ou rares, avec une rapidit dexcution qui
devient compatible avec les besoins de la QBD. Les investissements ncessaires
restent toutefois encore trop onreux, et le bnfice en scurit transfusionnelle
non valu.
Lintroduction des nanotechnologies ou des techniques issues de ltude du
protome dun compartiment cellulaire ou srique pour les dpistages dagents
transmissibles connus ou mergents, bien que trs prometteuse en termes de
sensibilit et de spcificit de ces agents identifis sur leur profil protique, apparat plus lointaine dans la pratique quotidienne des laboratoires de QBD. En effet,
ces laboratoires ne doivent employer que des technologies prouves, de sensibilit et de spcificit connues et efficaces, rapides, applicables grande chelle
et dinterprtation standardise pour lutilisation des PSL et pour linformation
des donneurs, et les contraintes de cots sont aussi prendre en compte.

Conclusion
Les laboratoires de QBD ont un devoir et une obligation de fiabilit et de
sensibilit maximales des rsultats rendus. Ils ont donc mettre en place les
moyens humains, techniques, matriels, informatiques, organisationnels, les
validations de mthodes, la traabilit des oprations et lanalyse de risque de
toutes les tapes du processus danalyse, pour garantir des rsultats fiables et
obtenus dans des temps compatibles avec lutilisation optimale des PSL, et ceci


1. Don du sang et produits sanguins

55

Figure 1.5 Exemple dalgorithme dcisionnel inscrit dans le rfrentiel.

56

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

des cots matriss. Les laboratoires de QBD participent, au sein de la chane


transfusionnelle, la scurit transfusionnelle des receveurs, tant sur le plan
immuno-hmatologique que sur celui de la prvention de la contamination
par les agents transmissibles par le sang, tout en gardant lesprit le respect du
donneur et de son don, par lutilisation de ractifs slectionns et de mthodes
matrises. Lamlioration permanente de la qualit inscrit ainsi la veille scientifi
que et technique au cur des proccupations de lactivit de QBD.

Connaissance des
composants du sang
2.1 Hmatopose

Lhmatopose est un processus physiologique complexe, destin la production et au renouvellement des cellules sanguines. Cette formidable machinerie
permet ainsi, chez lhomme adulte, le renouvellement quotidien denviron dix
mille milliards de cellules sanguines par jour.
Dans bien des contextes de dfaillances quantitatives ou qualitatives de
lhmatopose, ses limites maximales de production, ses limites cintiques de
renouvellement des cellules vont constituer autant de situations o le support
transfusionnel peut jouer un rle essentiel. En consquence, la connaissance,
mme partielle, des fonctionnements de lhmatopose est un lment important pour comprendre les mcanismes et le bien-fond de lefficacit thrapeutique des produits sanguins labiles.
Le sang produit est constitu dune suspension de cellules baignant dans le
plasma. Ces cellules appartiennent trois catgories: les globules rouges (ou
rythrocytes, ou hmaties), les globules blancs ou leucocytes, les plaquettes ou
thrombocytes. Le lieu de production des cellules sanguines chez ladulte est
la moelle osseuse (chez lembryon, il est dans le foie, la rate et la moelle). Ce
site de production est constitu de deux tissus distincts, bien qutroitement
entremls:
les cellules mylodes, qui donnent naissance des cellules aux fonctions trs
varies: les globules rouges (qui transportent loxygne du poumon aux tissus), les polynuclaires neutrophiles (impliqus dans les dfenses antibactriennes), les monocytes (impliqus dans les ractions immunitaires), les polynuclaires osinophiles et basophiles (impliqus dans des ractions dallergie),
les plaquettes, lments essentiels de lhmostase primaire (figure 2.1);
les cellules lymphodes, constitues morphologiquement de lymphocytes
et de plasmocytes, sont les supports des ractions immunes spcifiques. Les
lymphocytes ont une circulation complexe, transitant par les organes lymphodes (ganglions lymphatiques, thymus, rate) et les tissus avant de circuler
dans le sang (figure 2.2).

Cellules souches
Pour assurer le renouvellement quotidien des diverses lignes sanguines, il
existe, au sein de la moelle osseuse, des cellules dites souches , lesquelles
assurent leur propre renouvellement et la production de cellules diffrencies
(hmaties, plaquettes et leucocytes). Il existe des cellules souches communes
toutes les cellules mylodes et lymphodes, mais elles demeurent encore mal
Transfusion sanguine
2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Figure 2.1
Schma simplifi de l'hmatopoise

58

2. Connaissance des composants du sang

Figure 2.2
Schma simplifi de la lymphopose

59

60

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

caractrises. De possibles passerelles existeraient entre les deux voies, mais


leur cheminement fait encore dbat.
Principalement localises dans des niches au sein de la moelle, les cellules
souches sont galement prsentes trs faible concentration dans le sang, circulant dun compartiment lautre. Trop peu nombreuses, par rapport aux
cellules diffrencies, et sans caractres morphologiques permettant leur identification, les cellules souches et les progniteurs ne sont pas identifis sur le
mylogramme. On les met donc en vidence par des mthodes exprimentales,
comme la reconstruction de lhmatopose chez des souris irradies et immunodficientes, et chez lhomme par greffe de moelle. Seules les cellules souches
totipotentes peuvent reconstituer lhmatopose long terme.
On tudie les progniteurs par des mthodes de cultures, qui permettent
de cloner ceux qui forment des colonies de cellules hmatopotiques et den
identifier la diffrenciation. En raison de leur aptitude former ces colonies,
on les appelle des CFU (Colony Forming Unit): CFU-E, CFU-G ou CFU-GM, par
exemple, respectivement pour les progniteurs rythrodes, granuleux ou granulo-monocytaires.
On distingue deux niveaux de cellules souches: les cellules souches totipotentes, qui sont capables de donner naissance nimporte quelle cellule
sanguine issue de la moelle osseuse comme dassurer le maintien dun pool
constant de cellules totipotentes, et les cellules souches prdiffrencies (ou progniteurs), drives des prcdentes et se diffrenciant progressivement vers
une ligne prcise. Ces progniteurs subissent de nombreuses divisions avant
leur diffrenciation dfinitive.
Il existe, entre les cellules souches multipotentes et les progniteurs dfinitivement dtermins vers une ligne, des progniteurs aux potentialits intermdiaires. Ainsi, cellules rythrodes, mgacaryocytaires et basophilesmastocytes ont un anctre commun. Les polynuclaires neutrophiles et les monocytes
drivent dun prcurseur commun dj relativement diffrenci. Ce schma
fait apparatre que les cellules mylodes diffrencies (rythroblastes, prcurseurs des granuleux et des mgacaryocytes) ne reprsentent quune partie trs
minime et terminale de lorgane de production mdullaire. La diffrenciation
progressive des cellules souches rsulte de phnomnes complexes et encore
incompltement lucids.

Facteurs de croissance hmatopotiques


La rgulation de lhmatopose est un phnomne complexe (figure 2.3), o
vont intervenir les cellules hmatopotiques elles-mmes, le micro-environnement mdullaire (cellules endothliales, fibroblastes), ainsi que de nombreuses
cytokines, comme les facteurs de croissance hmatopotique labores au
sein mme de la moelle osseuse ou en provenance dautres organes, comme le
foie ou le rein. Ces cytokines agissent des niveaux variables, rgulant la multiplication, la diffrenciation, ou lapoptose des cellules: certaines sont actives
un niveau primitif et peu slectif, comme le stem cell factor qui, contrairement sa dnomination, nagit pas sur les cellules souches totipotentes, mais
favorise laction des facteurs suscits; dautres agissent prfrentiellement sur la

2. Connaissance des composants du sang

Figure 2.3
Rgulation de l'hmatopose

61

62

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

iffrenciation terminale: rythropotine pour la ligne rythrode, thrombopod


tine pour la ligne mgacaryocytaire plaquettaire, G-CSF pour les granulocytes
neutrophiles, M-CSF pour les monocytes, IL-5 pour les osinophiles.
Les cellules souches totipotentes ont un faible taux de renouvellement. Elles sont
donc rarement en mitose. En revanche, les cellules prdiffrencies ont un taux de
renouvellement dautant plus lev quelles sont plus proches des cellules matures.
Tous ces facteurs de croissance agissent par lintermdiaire de rcepteurs
spcifiques. Il est probable que lapparition et la disparition de ces rcepteurs
la membrane cellulaire jouent un rle dterminant dans les mcanismes de programmation de la diffrenciation. Schmatiquement, il apparat que les progniteurs expriment les rcepteurs de plusieurs facteurs, mais en faible abondance.
Au cours de la diffrenciation, lexpression se restreint et se limite finalement au
rcepteur dun facteur donn, qui devient alors trs abondant, ce qui favorise
lorientation vers la ligne correspondante. Des facteurs de transcription, plus ou
moins spcifiques dun stade et dun type de diffrenciation, exprims dans les
cellules souches et les progniteurs, jouent un rle capital. Leur rle est mis en vidence par linactivation du gne correspondant chez la souris. Ainsi, linactivation
de GATA-1 inhibe la diffrenciation rythrode, celle de PU-1 la diffrenciation
granulo-monocytaire, celle du facteur TAL/SCL lensemble de la mylopose

Immunophnotype des cellules hmatopotiques


Lexpression des molcules de diffrenciation, qui apparaissent ou disparaissent
selon les tapes, peut tre mise en vidence laide danticorps monoclonaux
dont la spcificit est de mieux en mieux valide. Le profil dexpression de ces
molcules dites CD (pour cluster de diffrenciation) est propre certaines
tapes. Ainsi, les cellules souches les plus immatures appartiennent en majorit
la catgorie des cellules CD34+, CD38. Le marqueur CD34, qui est
donc exprim par les cellules souches, est trs utilis pour lisolement de celles-ci. Cependant, ce marqueur est aussi exprim sur de nombreuses cellules
mylodes plus mres que les cellules souches.

rythropose
Cest le processus de production des globules rouges matures. Cette production
reprsente le plus haut rendement du systme hmatopotique, avec une production estime 200milliards dhmaties par jour. Ce processus est finement
rgul par leffet combin du micro-environnement et des facteurs de croissance
comme lEpo (produite par le rein), lesquels permettent la survie, la prolifration,
la diffrenciation ou lapoptose des progniteurs rythrodes. Si la dure de vie des
globules rouges est immuable (environ 120jours), lrythropose peut, en cas
de besoins accrus, sadapter et produire jusqu huit fois plus dhmaties. LEpo
est dsormais largement utilise en thrapeutique pour augmenter la production
des hmaties dans certaines formes danmies. De nombreuses formes danmies
centrales (insuffisance rnale chronique, mylodysplasie, anmie chimio-induite),
peuvent bnficier de ladministration thrapeutique dEpo, permettant parfois la
rduction des besoins transfusionnels en concentrs rythrocytaires.

2. Connaissance des composants du sang

63

Thrombopose
Chaque jour, la moelle osseuse renouvelle environ 10% des plaquettes circulantes,
au terme dun processus qui dure lui-mme une dizaine de jours. Les CFU-GEMM
issues des cellules souches totipotentes se diffrencient en prcurseurs de type
CFU-MK (colony forming unit megakaryocytique), qui donneront les mgacaryoblastes. Aprs une srie dendomitoses, le noyau devient polyplode, dcuple son stock
dADN comme dans toute mitose, mais la division cellulaire ne se produit plus.
Ces fausses divisions conduisent produire des cellules volumineuses (de 100
150micromtres), dont le noyau comporte jusqu 128fois la quantit normale
dADN. La fragmentation de chacune de ces cellules entrane la libration dans le
sang de 1000plaquettes ou plus. La principale hormone rgulant de manire positive la production de ces plaquettes est produite par le foie: il sagit de la thrombopotine, qui possde des rcepteurs la surface de cellules de la ligne mgacaryocytaire. Cette hormone est directement rgule par la masse mgacaryocytaire et
plaquettaire: plus les rcepteurs (et donc les cellules) sont nombreux, plus le taux
de thrombopotine se trouvera rduit, et inversement. Des analogues de la thrombopotine sont prsent utiliss en thrapeutique pour augmenter la production
des plaquettes, mais font encore lobjet dvaluation. Dans lavenir, ces molcules
pourraient constituer une modalit dpargne des besoins transfusionnels en plaquettes dans certaines indications actuelles des thrombopnies centrales.

64

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

2.2 Membrane du globule rouge:


biochimie, gntique molculaire
Le globule rouge, cellule anucle reprsentant le dernier stade de diffrenciation
de la ligne rythrode, a longtemps t considr comme un sac hmoglobine ayant pour seule fonction essentielle de dlivrer loxygne dans les tissus. Les
tudes gntiques, biochimiques et fonctionnelles de ces deux dernires dcennies donnent aujourdhui une image beaucoup plus complexe de cette cellule.
La membrane du globule rouge peut tre reprsente schmatiquement comme
une bicouche lipidique, sous-tendue par un squelette membranaire dpendant
de la spectrine, et dans laquelle sont enchsses ou ancres diffrentes protines
membranaires. Nombre de ces protines membranaires sont porteuses dantignes de groupes sanguins. En dehors de leur intrt en mdecine transfusionnelle,
ces protines de groupes sanguins possdent des fonctions aussi diverses que
celles dcrites pour les protines membranaires des tissus non rythrodes.

Diversit structurale et fonctionnelle


des antignes de groupes sanguins
Le tableau 2.1 indique que certains antignes de groupes sanguins, parmi lesquels ceux du systme ABO, ne sont pas les produits directs des gnes de groupes sanguins, puisquils sont ports par des sucres ajouts grce lactivit de
glycosyltransfrases sur des glycoprotines et/ou des glycolipides membranaires. Ces glycosyltransfrases sont donc les produits directs des gnes de groupes
sanguins, et ce sont les polymorphismes conduisant des modifications de lactivit de ces enzymes qui sont lorigine des polymorphismes phnotypiques
dans les systmes ABO, H, Lewis, P, P1PK etI. linverse, vingt-quatre des trente
systmes de groupes sanguins sont lexpression directe de polymorphismes de
gnes de groupes sanguins. Les produits de ces gnes sont des protines membranaires glycosyles lexception des protines Rh (D et CE) et Kx qui ne
sont pas glycosyles. On peut galement diffrencier ces protines de groupes
sanguins selon leur topologie membranaire, un (Lu/BCAM, Lw/ICAM-4, Kell)
ou plusieurs (Rh, RhAG, Kx, Bde-3, AQP-1/3) passages transmembranaires,
ou bien encore selon quelles sont uniquement relies la face suprieure de
la bicouche lipidique par une ancre glycophosphatidylinositol (protines GPIlinked, Dombrock, CD55).
Cette diversit structurale est illustre dans la figure 2.4 reprsentant les
structures tridimensionnelles des antignes Rh, Duffy et Luthran. Ces structures sont obtenues soit par des tudes cristallographiques des protines de
groupes sanguins elles-mmes (deux premiers domaines extracellulaires de Lu/
BCAM) soit par des analyses in-silico permettant de modliser lorganisation
dune protine dintrt partir des donnes exprimentales sur des protines
homologues (structure de la protine RhAG modlise partir de celle de son
homologue pithlial RhCG; structure de lantigne Duffy modlise partir

2. Connaissance des composants du sang

65

de celle de la rhodopsine bactrienne). La production, la purification et la


cristallisation des diffrents antignes de groupes sanguins sont un domaine de
recherche trs actif car permettant terme davoir une image relle de ces
antignes souvent plusieurs dcennies aprs leur mise en vidence srologique,
et permettant de comprendre, conjointement avec dautres types dapproches
exprimentales, leur mode de fonctionnement et, en particulier, la manire
dont ils interagissent avec leurs diffrents ligands extra- et intracellulaires.
cette diversit structurale des antignes de groupes sanguins est associe
une diversit fonctionnelle, dmontre exprimentalement, ou dduite de la
fonction de protines homologues exprimes dans des tissus non ryhrodes.
On peut ainsi classer diffremment les antignes de groupes sanguins selon que
les molcules qui les portent ou celles qui sont responsables de leur synthse
Tableau 2.1
Classification structurale et fonctionnelle des groupes sanguins humains
Systme

Symbole

Nature de
lpitope (ou de
llment qui le
porte)

Classe fonctionnelle
Produit gnique

Rle biologique
dans les GR

ABO

ABO

Ose (glycoprotine/ 3aD-GalNac/galglycolipide)


transfrase

Ose (glycoprotine/ 2aL-Fuc-tranfrase


glycolipide)

Lewis

LE

Ose (glycoprotine/ 3/4aL-Fuc-transfrase


glycolipide)

Rcepteur H.pylori,
toxines bactriennes

Yt

YT

Glycoprotine
(GPI-linked)

Actylcholinestrase

Kell

KEL

Glycoprotine

Glycoprotine Kell

Mtalloprotase Zn

Dombrock

DO

Glycoprotine
Glycoprotine
(GPI-linked)

Glycoprotine Dombrock

ADP-ribosyltransfrase?

Globoside

Ose (glycolipide)

b3-GlcNactransfrase

4aD-Gal-transfrase? Rcepteur
E.coli

P1PK

P1PK

Ose (glycolipide)

P1-transfrase

Rcepteur B19

Ose (glycoprotine/ b6-GlcNactransfrase


glycolipide)

Enzyme

Transporteur/canal
Rh

RH

Protine

Protines RhD et
RhCE

Ancrage bicouche
lipidique/squelette

Rh-associated
glycoprotein

RAG

Glycoprotine

Glycoprotine RhAG

Canal NH3 (CO2?)

Kidd

JK

Glycoprotine

Glycoprotine Kidd

Transporteur dure

66

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Tableau 2.1 (Suite)


Systme

Symbole

Nature de
lpitope (ou de
llment qui le
porte)

Classe fonctionnelle
Produit gnique

Rle biologique
dans les GR

Colton

CO

Glycoprotine

Glycoprotine AQP-1

Transporteur deau

Kx

XK

Protine

Glycoprotine Kx

Transporteur
dacides amins?

Diego

DI

Glycoprotine

Bande 3/AE1

Echangeur danion
(Cl/HCO3)

Gill

GIL

Glycoprotine

Glycoprotine AQP-3

Transporteur deau,
glycrol

Rcepteur
MNS

MNS

Sialoglycoprotines

Glycophorines A et B

Lie P.falciparum,
bactries, virus

Duffy

FY

Glycoprotine

Glycoprotine DARC

Rcepteur de
P.vivax/chimiokines

Cromer

CROM

Glycoprotine
(GPI-linked)

CD55

Rcepteur dE.coli,
entrovirus, C3b

Knops

KN

Glycoprotine

CR1

Rcepteur
dimmuncomplexes, liaison
P.falciparum

Lutheran

LU

Glycoprotine

Lu/BCAM

Lie la laminine,
lintgrine a4b1

LandsteinerWiener

LW

Glycoprotine

ICAM-4

Lie de nombreuses
intgrines

Xg

XG

Glycoprotine

Xg

Ligand?

Scianna

SC

Glycoprotine

ERMAP

Ligand?

Ok

OK

Glycoprotine

CD147

Lie la fibronectine

John Milten
Hagen

JMH

Glycoprotine
(GPI-linked)

Smaphorine 7A

Ligand?

Raph

RAPH

Glycoprotine

MER2/CD151

Tetraspanine Ligand?

Indian

IN

Glycoprotine

CD44

Lie lacide hyarulonique, collagne,


fibronectine

Molcule dadhrence

Protine structurale
Gerbich

GE

Sialoglycoprotine

Chido/
Rodgers

CH/RG

Protine

Glycophorine C

Ancrage bicouche
lipidique/squelette

Autres
C4

Rgulation du
complment

2. Connaissance des composants du sang

67

Figure 2.4

ont des proprits enzymatiques de transporteur ou de canal ; de rcepteur


pour des bactries, virus ou parasite; de molcule dadhrence et/ou structurale
(cf.tableau 2.1). La figure 2.5 montre une reprsentation schmatique de cette
diversit fonctionnelle. Pour exemple, les antignes Duffy sont ports par une
glycoprotine sept domaines transmembranaires (DARC) qui est lunique
rcepteur rythrode de diffrentes classes de chimiokines ainsi que des mrozotes de Plasmodium vivax. Ainsi, le phnotype Duffy ngatif, d labsence dexpression de la protine DARC dans les cellules de la ligne rythrode, reprsente
le seul exemple de rsistance totale une maladie infectieuse ou virale associe
une mutation gnique unique. Par contre, lexpression de la protine DARC
dans les cellules endothliales ntant pas affecte, les individus DARC ngatif
ne prsentent pas de pathologie particulire. Les antignes Gerbich sont ports
par la glycophorineC, sialoglycoprotine traversant une seule fois la membrane
et jouant un rle important dans le maintien des proprits mcaniques du
globule rouge comme latteste lanmie hmolytique associe lelliptocytose
hrditaire (HE) caractristique des hmaties Gerbich ngatif (phnotype Leach).
Les antignes Kell sont galement ports par une glycoprotine un domaine
transmembranaire, et dont lexpression est associe celle de la glycophorine

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Figure 2.5

68

2. Connaissance des composants du sang

69

C. Ainsi lexpression de Kell est diminue chez certains variants Gerbich ngatif.
La glycoprotine Kell est dote dune activit enzymatique de mtalloprotase
zinc capable de cliver le prcurseur de lendothline3, un neuropeptide scrt
par lendothlium vasculaire, ayant un effet vasoconstricteur puissant sur les cellules musculaires lisses. Les antignes majeurs de groupe sanguin Rh sont ports
par des protines douze domaines transmembranaires (RhD et RhCE chez les
indivus Rh positif; RhCE seulement chez les individus Rh ngatif) associes une
autre protine douze domaines transmembranaires, la glycoprotine RhAG
(pour Rh-associated glycoproten) porteuse des antignes du systme de groupe
sanguin RhAG, dernier identifi des trente systmes de groupes sanguins.
Lassociation des protines Rh et RhAG avec dautres protines membranaires
(Lw/ICAM-4, glycophorineB et CD47) forme le complexe membranaire Rh qui
est lui-mme associ, au travers dune interaction commune avec lankyrine,
la protine bande3/AE-1 porteuse des antignes de groupe sanguin Diego. Ce
regroupement de protines transmembranaires forme le macrocomplexe ou
mtabolon Bde 3/Rh dot dactivit de canal ammonium (protine RhAG)
et dchangeurs chlorebicarbonate (Bde3/AE-1). Ce macrocomplexe Bde3/
Rh joue galement un rle structural important au niveau de la membrane du
globule rouge puisque des mutations ou labsence dexpression de bande 3,
Rh et RhAG conduisent des anomalies de la morphologie et de la rigidit des
globules rouges associes ou non une anmie hmolytique (bande3 mute:
phnotype south asian ovalocytosis [SAO] ou HS; absence de Rh et/ou RhAG:
phnotype Rh-null caractris par une stomatosphrocytose des globules rouges
et une anmie hmolytique de svrit variable).
De faon inattendue pour une cellule qui na pas vocation adhrer lendothlium vasculaire ni former des agrgats avec dautres cellules sanguines,
tout du moins dans des conditions physiologiques, de nombreuses molcules dadhrence ont t caractrises dans le globule rouge, dont un grand
nombre sont porteuses dantignes de groupes sanguins (cf. tableau 2.1).
Pour exemple, les glycoprotines Lu/BCAM, porteuses des antignes Luthran, et ICAM-4, porteuse des antignes Lw, sont reprsentes dans la figure 2.6.
Ces protines dadhrence, de la famille des immunoglobulines, joueraient
un rle dans la diffrenciation rythrode terminale normale, en participant notamment la formation des lots rythroblastiques, lexpulsion des
noyaux prcdant la formation des rticulocytes et au passage des prcurseurs
rythrodes de la moelle osseuse dans la circulation sanguine. Le rle de ces
antignes de groupes sanguins en tant que molcule dadhrence a surtout
t mis en vidence dans des situations pathologiques comme la drpanocytose, la polyglobulie de Vaquez ou la sphrocytose hrditaire. Diffrentes
molcules dadhrence du globule rouge, dont Lu/BCAM et Lw/ICAM-4, sont
impliques dans des interactions des globules rouges avec lendothlium vasculaire et/ou les leucocytes et participent ainsi aux phnomnes thrombotiques et/ou de vaso-occlusion caractristiques de ces pathologies. Ltude de
ces phnomnes dadhrence anormale a mis en vidence le fait que le globule
rouge, bien que dpourvu de noyau et dARN, nest pas une cellule inerte
mais une cellule capable de rpondre des stimuli extrieurs pour envoyer des
signaux vers des molcules ou des domaines protiques cytoplasmiques. Ainsi,

70

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

comme illustr dans la figure 2.6, le rcepteur b2-adrnergique, en rponse


une situation de stress conduisant une augmentation du taux dadrnaline,
permet chez les patients drpanocytaires (GRSS) lactivation dune cascade de
signalisation aboutissant la phosphorylation de la rgion C-terminale cytoplasmique de Lu/BCAM. La molcule Lu/BCAM ainsi phosphoryle, acquiert la
proprit dinteragir avec la laminine composant majeur de la matrice extracellulaire expos au niveau de lendothlium vasculaire, endommag chez les
drpanocytaires ou encore avec lintgrine a4b1 leucocytaire. Ladrnaline
stimule des rcepteurs b-adrnergiques, augmente le taux AMPc, stimulant
son tour la protine kinase A qui phosphoryle certaines cibles. Il y a une
augmentation de ladhrence des GRSS la laminine et galement lendothlium. Ceci passe par les rcepteurs Lu/BCAM par lintermdiaire de leur
phosphorylation spcifique.

Le squelette membranaire dpendant


de la spectrine: un rseau protique indispensable
au maintien de la structure et de lorganisation
fonctionnelle de la membrane du globule rouge
Les globules rouges humains sont caractriss par leur forme en disque biconcave, leur capacit subir des dformations importantes et leur rsistance au
stress mcanique gnr par leur passage rpt dans la microvasculature
durant les 120jours de leur vie. Ces proprits mcaniques et lastiques particulires relvent de la prsence et de lintgrit du squelette membranaire
dpendant de la spectrine localis sous la bicouche lipidique. Limportance du
squelette dpendant de la spectrine a tout dabord t dmontre dans des
anmies hmolytiques hrditaires telles que lelliptocytose hrditaire (HE)
ou la sphrocytose hrditaire (HS), dans lesquelles des dfauts qualitatifs et/
ou quantitatifs des composants constituant ce rseau protique ont t mis
envidence.
Le squelette dpendant de la spectrine a t visualis la premire fois par lanalyse en microscopie lctronique du matriel membranaire extrait par un dtergent
non ionique, le Triton X100. Il est organis en un rseau polygonal form de cinq
six filaments flexibles composs de ttramres de spectrine, relis entre eux par
de courts filaments dactine ( 40 nm). Les ttramres de spectrine, qui reprsentent lunit fonctionnelle, sont composs de deux chanesa et deux chanesb
antiparallles. Quand ils sont tirs, ces tramres de spectrine mesurent 200nm.
Linteraction spectrine/actine est module par des protines dites accessoires et/
ou adaptatrices comme la protine4.1, la dmatine, ladducin, la tropomyosine,
la tropomoduline, lankyrine, les protines4.2 etp55 dont les fonctions sont de
stabiliser le complexe spectrine/actine, de maintenir la longueur des filaments dactine, et de relier le squelette membranaire la bicouche lipidique au travers dinteractions avec certaines protines transmembranaires (figure 2.7). Les sites majeurs
dancrage de la bicouche lipidique au squelette membranaire impliquent des interactions directes entre la bande3 et lankyrine, la glycophorineC et la protine4.1,
le complexe Rh/RhAG et lankyrine. tant donn le haut niveau dexpression de

2. Connaissance des composants du sang

71

Figure 2.6

toutes ces protines (de 100 000 1 000 000 de copies/globule rouge), leur
altration conduit des modifications de la structure, de la forme et des proprits
mcaniques du globule rouge le plus souvent associes une anmie hmolytique.
Ainsi lelliptocytose hrditaire peut avoir comme origine molculaire aussi bien des
mutations des spectrinesa etb, labsence de la protine4.1 (variants4.1) ou de la
glycophorineC (variants Leach); la sphrocytose hrditaire peut avoir comme origine molculaire aussi bien des mutations des spectrinesa etb, de lankyrine, de la
protine4.2 (variant4.2) de la bande3 ou du complexe Rh/RhAG (variants Rhnull
qui prsentent une forme particulire de sphrocytose, la stomatosphrocytose).
Il en rsulte que lexpression des antignes de groupes sanguins Diego, Gerbich et
Rh/RhAG est altre non seulement dans des conditions gntiques o les gnes
de ces groupes sanguins sont directement altrs, mais galement lorsque des protines du squelette membranaire sont mutes ou absentes.
Toutes ces interactions entre le rseau du squelette dpendant de la spectrine
et les protines transmembranaires sont finement rgules par des modifications
post-traductionnelles, essentiellement des phosphorylations, qui sont critiques
pour la formation de microdomaines fonctionnels dans la membrane du globule
rouge. En dehors des protines majoritaires de la membrane, comme bande3,
Rh/RhAG et glycophorineC, les interactions avec le squelette membranaire sont
galement importantes pour rguler les proprits fonctionnelles de protines
minoritaires ne jouant donc pas lvidence de rle structural. Ainsi, linteraction directe avec la spectrine rgule ngativement les proprits dadhrence

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Figure 2.7

72

2. Connaissance des composants du sang

73

des antignes mineurs Lu/BCAM, et la diminution dexpression de la spectrine


serait responsable de ladhrence anormale des globules rouges la laminine et
des vnements thrombotiques dans certaines sphrocytoses hrditaires.
En conclusion, la simplicit structurale associe une complexit fonctionnelle,
la trs grande varit de mutants naturels et la disponibilit de nombreux outils
dtudes font du globule rouge et en particulier des antignes de groupes sanguins
des modles de choix pour les analyses gntique, biochimique et fonctionnelle
des membranes plasmiques de nombreux autres types cellulaires plus complexes.

Immunologie
transfusionnelle
3.1 Bases immunologiques
delatransfusion

Il est ncessaire, pour que les cellules ou les protines transfuses gardent leur
efficacit et soient bien tolres, que la compatibilit immunologique soit aussi
parfaite que possible entre le produit issu du donneur et le receveur.
Ce chapitre comprend quatre volets:
le polymorphisme et les systmes de groupes sanguins;
limmunogntique des rythrocytes;
limmunogntique des leucocytes et des plaquettes;
limmunogntique des protines applique la transfusion.

Polymorphisme et systmes de groupes sanguins


Polymorphisme
Les sciences de la vie ont longtemps retenu des dimensions morphologiques en
dfinissant des types. Leur description tait globale. Puis, peu peu, cette description est devenue slective, prenant en compte des lments plus individualisables. Lavnement de la biologie a affirm ltape quantificatrice des diffrences
et a permis lextension de la notion de polymorphisme. Malgr nombre dambiguts, lespce peut tre considre comme lunit de base du monde vivant.
Cest lespace dans lequel les individus qui la composent peuvent procrer et en
changeant du matriel gntique, produire des individus nouveaux. Actuellement, 1500000espces animales ont t identifies, et une espce nest pas
homogne; les individus qui la constituent peuvent diffrer les uns des autres par
nombre de caractres et daspects: il sagit du polymorphisme. Le fait que chacun
dentre nous est diffrent de tous les autres est le reflet de ce polymorphisme.

Groupes sanguins
Les groupes sanguins sont des ensembles dlments qui permettent la
fois de caractriser un tre humain, de lindividualiser (cest--dire de le considrer comme un individu), et de le regrouper au sein densembles populationnels, en fonction de caractristiques communes. On dfinit un groupe sanguin
comme un ensemble dantignes allotypiques, gntiquement induits et dtermins, gntiquement indpendants les uns des autres, exprims la surface
dun ou de plusieurs types dlments figurs du sang: les globules rouges, les
polynuclaires, les lymphocytes, les monocytes et les plaquettes. Actuellement,
Transfusion sanguine
2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

76

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

30 systmes de groupes sanguins lis au globule rouge et 328 antignes


rythrocytaires ont t identifis. Le tableau 3.1 dresse la liste des 30systmes
et leur localisation gntique.

Groupes sanguins du globule rouge (ou groupes


rythrocytaires)
La dfinition des groupes sanguins est essentielle, car elle est la base de limmunogntique. Reprenons-en les termes:

Tableau 3.1
Classification des systmes de groupes sanguins humains (ISBT 2011)
Systme

Numro

Symbole

Gne(s)

Localisation du
gne

ABO
MNS
P1PK
Rh
Lutheran
Kell
Lewis
Duffy
Kidd
Diego
Yt
Xg
Scianna
Dombrock
Colton
Landsteiner-Wiener
Chido/Rodgers
H
Kx
Gerbich
Cromer
Knops
Indian
Ok
Raph
John Milten Hagen
I
Globoside
Gill
Rh-associated glycoprotein

001
002
003
004
005
006
007
008
009
010
011
012
013
014
015
016
017
018
019
020
021
022
023
024
025
026
027
028
029
030

ABO
MNS
P1PK
RH
LU
KEL
LE
FY
JK
DI
YT
XG
SC
DO
CO
LW
CH/RG
H
XK
GE
CROM
KN
IN
OK
RAPH
JMH
I
P
GIL
RHAG

ABO
GYPA, GYPB, GYPE
A4GALT
RHD, RHCE
LU
KEL
FUT3
DARC
SLC14A1
SLC4A1
ACHE
XG, MIC2
ERMAP
ART4
AQP1
ICAM4
C4A, C4B
FUT1
XK
GYPC
CD55
CR1
CD44
BSG
CD151
SEMA7A
GCNT2
B3GALT3
AQP3
RHAG

9q34.2
4q31.21
22q13.2
1p36.11
19q13.32
7q34
19p13.3
1q23.2
18q12.3
17q21.31
7q22.1
Xp22.33
1p34.2
12p12.3
7p14.3
19p13.2
6p21.3
19q13.33
Xp21.1
2q14.3
1q32.2
1q32.2
11p13
19p13.3
11p15.5
15q24.1
6p24.2
3q26.1
9p13.3
6p21-qter

3. Immunologie transfusionnelle

77

ensemble

dantignes, traduisant la prsence au sein dune espce, sur la


membrane de certaines cellules, de structures biochimiques reconnues par
des anticorps spcifiques;
allotypiques: ladjectif caractrise une catgorie(N) particulire de ces structures, qui se prsentent sous des formes variables n1, n2, n3, n4, etc. Ces
caractres sont transmis selon les rgles de la gntique mendlienne;
gntiquement induits et dtermins, cest--dire que ces structures sont le
rsultat dun codage au niveau du gnome par un gne donn, situ en un
endroit prcis (locus) dun chromosome donn;
gntiquement indpendants, au sens de la gntique formelle, cest--dire
que, lors de la transmission des caractres la descendance, ces ensembles
dantignes sont redistribus au hasard aux nouveaux individus. Ainsi, plus
deux gnes sont situs loin lun de lautre sur un mme chromosome, plus
leur probabilit dtre de nouveau runis est faible en raison de la survenue
systmatique des recombinaisons gntiques entre les deux chromosomes
pendant la miose. Il va de soi que des gnes situs sur des chromosomes
diffrents sont, eux, toujours transmis de manire indpendante.
Ceci demande cependant tre redfini la lumire de travaux rcents individualisant les units gntiques fonctionnelles qui, in fine, donnent naissance la
protine, cest--dire un marqueur, lequel peut tre reconnu sur les membranes
cellulaires de manire spcifique. Ainsi, lindpendance qui reposait auparavant
sur la distance entre deux gnes devient un concept plus fonctionnel, traduisant
le fait que deux units gntiques, mme proches, peuvent conduire la production de deux protines diffrentes sans interrelation entre elles.

Systme ABO
Le systme ABO est le plus anciennement connu des systmes de groupes sanguins (il fut dcouvert en 1900 par Karl Landsteiner). Ce systme offre quatre
possibilits dexpression antignique: A, B, AB, ou aucun antigne (appelO
par convention). Chaque individu possde un de ces quatre groupes, et seulement un. En France mtropolitaine:
45% de la population est de groupe A;
43% de groupe O;
9% de groupe B;
3% de groupe AB.
Cette rpartition varie sensiblement selon les populations tudies. Par exemple, le groupeO est plus frquent chez les Indiens dAmrique centrale et australe, et le long des ctes nord-ouest de lEurope, en particulier en cosse, en
Irlande et au pays de Galles.
Le groupe est en fait le reflet de lexpression des gnes, ce qui sappelle galement phnotype. Le phnotype ABO dun individu nat de la conjonction de deux
gnes allles (les allles sont des formes diffrentes dun mme gne). Ainsi, pour
les gnes du locus ABO, trois allles sont identifis: A, B ou O. Les alllesA etB
sont dits codominants car ils peuvent sexprimer simultanment si lun et lautre
sont prsents. LallleO correspond labsence dantignesA ouB.
Ltre humain, organisme diplode, dispose de deux allles par locus, selon les
possibilits indiques par le tableau 3.2.

78

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Tableau 3.2
Phnotypes, gnotypes et frquence dans le systme de groupe ABO
Phnotype (groupe)

Gnotype (exprim par


deux gnes allles)

Frquence (en France)

A/A ou A/O

45%

B/B ou B/O

9%

AB

A/B

3%

O/O

43%

Ainsi, pour un mme phnotype, par exempleA, deux gnotypes (cest-dire deux formules gntiques) sont possibles: soit A/A, soit A/O. Quel que soit
le gnotype, le phnotype est identique: le sujet est de groupeA.
Le systme ABO constitue une barrire naturelle essentielle la transfusion sanguine, en ce sens quil est indispensable de respecter les compatibilits entre individus. En effet, chaque sujet possde de manire constante, dans son srum, les
anticorps dirigs contre lantigne quil ne possde pas sur les globules rouges:
un sujet de groupe A possde des anticorps anti-B;
un sujet de groupe B possde des anticorps anti-A;
un sujet AB ne possde aucun de ces anticorps;
un sujet de groupe O prsente la fois des anticorps anti-A et anti-B.
Sur le plan transfusionnel, un sujet de groupeA peut recevoir du sangA ou du
sangO, mais ne pourra pas tolrer du sangB ou du sangAB, car les anticorps
anti-B de cet individu se fixeraient sur les hmaties transfuses, entranant leur
destruction.
Ubiquit des groupes sanguins
Les antignes du groupe ABO sexpriment sur le globule rouge, mais pas
seulement sur cette cellule. Ils sont prsents sur de nombreuses cellules de
lorganisme comme les cellules biliaires, les cellules acineuses pancratiques, les
cellules rnales, les cellules pidermiques. Cest un systme ubiquitaire.
Pourquoi cette expression antignique est-elle large et que signifie-t-elle? Nul
ne le sait et pourtant les consquences peuvent tre fondamentales, notamment
pour le succs des transplantations et des greffes. Transplanter un rein dun sujet
de groupeB un insuffisant rnal de groupeA, cest lexposer au rejet du greffon:
les anticorps anti-B du receveur viendront se fixer sur les antignesB du greffon
et, plus particulirement, sur les vaisseaux, gnrant un conflit immunologique
qui peut conduire au rejet aigu de la greffe. Lubiquit des antignes du systme
ABO constitue donc une barrire la transplantation de certains organes.

Groupe RH (anciennement Rhsus)


Le systme RH reprsente une belle illustration du polymorphisme. Il est constitu de deux gnes principaux: lun, RHD, nest prsent que chez les individus
RH positifs, lautre, RHCE, est prsent (sauf cas exceptionnel) chez tous les tres

3. Immunologie transfusionnelle

79

humains (la diffrence entre le phnotype RHD positif et RHD ngatif provient
chez les Caucasiens de la dltion complte du gne RHD l'tat homozygote).
De plus, le gne RHCE est associ aux spcificits antigniques C/c et E/e, qui
varient selon les individus.
Il est dusage de distinguer 18phnotypes (ou groupes) diffrents, dont le
plus frquent, dnomm R1r, est exprim chez 34,5% des Europens, et le plus
rare a une frquence infrieure 0,001%. Prs de 85% des Caucasiens sont de
phnotype RHD positif; 15% sont dits RHD ngatif (appellationrr), selon quils
possdent ou ne possdent pas le gneRHD.
Ce polymorphisme diffre de surcrot selon les populations. Ainsi, au Japon, la
distribution des phnotypes Rh est-elle totalement diffrente: 0,1% des sujets
sont de phnotype RHD ngatif (soit une frquence 150fois infrieure celle
des Caucasiens), tandis que 99,9% sont de phnotype RHD positif.
Exemple de polymorphisme, le systme RH est galement un tmoin de lvolution anthropologique des espces et, plus particulirement, une image des
relations volutives entre lhomme et les primates non hominiens (chimpanz,
gorille, orang-outan).

Autres systmes
ct de ABO et de RH, systmes essentiels pour la transfusion, il existe de
nombreux autres systmes tels que:
le systme Kell : 9 % des Franais mtropolitains sont de phnotype Kell
positif (cette frquence nest que de 4% chez les sujets dorigine africaine/
antillaise);
le systme Duffy, dont lexpression est assez variable selon les populations :
sauf exception rarissime le phnotype Fy(a-b-) nest rencontr que chez les
sujets dorigine africaine/antillaise; et chez certaines populations malaysiennes;
le systme Kidd est important en transfusion; en revanche, la frquence des
diffrents antignes varie peu selon les populations;
le systme P1PK: 80% des Franais mtropolitains sont de phnotype P1 et
20% sont de phnotype P2;
le systme MNS constitue lexpression du polymorphisme de certaines glycoprotines de la membrane du globule rouge, les glycophorinesA etB;
le systme Diego, de grand intrt anthropologique, atteste de lorigine mongolode des Amrindiens;
le systme Xg, dont le gne est situ sur le chromosomeX;
et de nombreux autres systmes : le systme Lewis, le systme Colton, le
systme Lutheran, le systme Dombrock, le systme Scianna, le systme Cart
Wright Au total, 30systmes sont connus ce jour.
Chaque systme est un ensemble de variations qui sexpriment indpendamment chez chaque individu. Ainsi, chacun exprime sa propre srie dantignes
quil a hrite de ses parents, comme celle de monsieur X qui se prsente
comme suit (tableau 3.3).
Telle se prsente une carte didentit biologique base sur les seuls groupes
sanguins rythrocytaires. Une nomenclature purement alphanumrique mise
en place par la Socit internationale de transfusion sanguine est actuellement
de plus en plus utilise.

80

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Tableau 3.3
Exemples de phnotypes rythrocytaires

Systmes
rythrocytaires

Antignes prsents
chez M.X.

Phnotype de
M.X*.

Appellation
alpha-numrique

ABO

ABO:1,-2,3

Rh

D, C, c, e

D+ C+E-c+e+ (R1r)

RH:1,2,-3,4,5

Kell

K, k

K+k+

KEL:1,2

Duffy

Fyb

Fy(a-b+)

FY:-1,2

Kidd

Jka

Jk(a+b-)

JK:1,-2

P1PK

P1

P1

P1PK:1

Lewis

Leb

Le(a-b+)

LE:-1,2

MNS

M, N, s

M+N+S-s+

MNS:1,2,-3,4

Lutheran

Lub

Lu(a-b+)

LU:-1,2

Xg

Xga

Xg(a+)

XG:1

Diego

Dib

Di(a-b+)

DI:-1,2

Colton

Coa

Co(a+b-)

CO:1,-2

Dombrock

Doa

Do(a+b-)

DO:1,-2

Scianna

Sc1

Sc:1,-2

SC:1,-2

Cartwright

Yta

Yt(a+b-)

YT:1,-2

Dnominations usuelles.

Mis part son rle en mdecine transfusionnelle, la signification profonde du


polymorphisme de certaines structures de membrane des rythrocytes humains
est encore peu connue. Le fait que la distribution gographique de certains
de ces polymorphismes soit corrle avec les aires de rpartition de certains
pathognes infectieux (un des agents du paludisme et le systme Duffy) donne
penser que la pression de slection a d jouer un rle important dans leur constitution et leur maintien. titre dexemple, lantigneP constitue le rcepteur du
parvovirus B19.
On sait dsormais que le groupeRH correspond un ensemble molculaire
impliqu dans des phnomnes de transport travers la membrane du globule
rouge et que le groupe Duffy est situ sur le rcepteur dune hormone intercellulaire, linterleukine8.

Systmes de groupes sanguins propres aux polynuclaires


etaux plaquettes
La dcouverte de ces systmes est due aux travaux sur les incompatibilits ftomaternelles et transfusionnelles. Cinq systmes particuliers aux polynuclaires
ont t identifis: les systmes NA, NB, NC, ND et NE. Depuis quelques annes,
ltude de ces systmes devient techniquement possible. Parmi les systmes propres aux plaquettes, le systme HPA1 (anciennement PLA) est le mieux connu:

3. Immunologie transfusionnelle

81

1,5 % des Caucasiens sont dpourvus de lantigne HPA-1a. Ainsi, lanalyse


depopulations cellulaires sanguines telles que les globules rouges, les lymphocytes, les polynuclaires et les plaquettes permet dj de mettre en vidence un
Tableau 3.4
Classification des polymorphismes des antignes des polynuclaires neutrophiles
Antigne

Allle

Nomenclature

Frquence
antignique
(%)

Localisation

Neutrophile
spcifique

NA
NA
SH
NB

NA1
NA2
SH
NB1

HNA-1a
HNA-1b
HNA-1c
HNA-2a

46
88
5
97

Fc (RIIIb (CD16)
Fc (RIIIb (CD16)
Fc (RIIIb (CD16)
CD177

Neutrophile
non spcifique

5
MART
OND

5b
MARTa
ONDa

HNA-3a
HNA-4a
HNA-5a

97
99
99

70-95 kD GP
CD11b
CD11a

Tableau 3.5
Classification des polymorphismes des antignes des plaquettes
Systme

Antignes

Frquence
phnotypique

Mutation

HPA-1a, (PIA1, Zwa)


HPA-1b, (PIA2, Zwb)
HPA-4a (Pena, Yukb)
HPA-4b (Penb, Yuka)

98%
27%
99,9%
<1%

Leu33Pro

HPA-6bw (Caa, Tua)


HPA-7bw (Mo)
HPA-8bw (Sra)
HPA-10bw (Laa)
HPA-11bw (Groa)
HPA-14bw (Oea)
HPA-16bw (Duva)

<1%
<1%
<1%
<1%
<1%
<1%
<1%

Arg489Gln
Pro407Ala
Arg636Cys
Arg62Gln
Arg633His
Lys611Del
Ile140Thr

85%
63%
0,6%

Ile843Ser

Polymorphismes de la glycoprotine IIIa


HPA-1
HPA-4
HPA-6
HPA-7
HPA-8
HPA-10
HPA-11
HPA-14
HPA-16

Arg143Gln

Polymorphismes de la glycoprotine Ilb


HPA-3
HPA-9

HPA-3a (Baka, Leka)


HPA-3b (Bakb, Lekb)
HPA-9bw (Maxa)

Val837Met

polymorphisme important. ce stade, lindividualit se calcule en centaines de


millions: moins dun individu unique pour plusieurs centaines de millions. Les
classifications des polymorphismes, des polynuclaires et des plaquettes sont
prsentes dans les tableaux 3.4, 3.5.

82

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Un systme part: le complexe majeur dhistocompatibilit (CMH)


Le CMH constitue le systme immunogntique le plus ubiquitaire: son expression est retrouve dans la majorit des cellules de lorganisme. Il est cependant
globalement absent sur la membrane du globule rouge.
Complexe majeur dhistocompatibilit (CMH)
La dcouverte du systme HLA (Human Leucocyte Antigen) est une des avances biologiques majeures du xxesicle. Le rle du systme HLA est multiple
et essentiel dans les domaines de limmunologie, de la gntique, de la prdisposition aux maladies Le segment chromosomique portant le locus HLA
(bras court du chromosome6) ne reprsente pourtant moins quun millime
de lADN humain total.
Dans le cadre de ltude du polymorphisme, le systme HLA est schmatiquement compos de deux classes de gnes et de molcules: classeI et classeII.
La classeI se compose de trois sries principales de gnes: HLA-A, HLA-B et HLAC. Pour chacune, un nombre impressionnant dallles, cest--dire de gnes de
formes diffrentes, a t identifi: plus de 50pour HLA-A, plus de 100pour
HLA-B, plus de 25pour HLA-C. Sur un plan thorique, une telle varit aboutit
plus de 105possibilits par haplotype ou chromosome, et plus dun milliard
de possibilits par individu, car nous possdons chacun deux haplotypes.
La classeII est compose de trois sries principales appeles HLA-DR, HLADQ,
HLA-DP, et de plusieurs sries moins importantes dans le domaine de la transfusion et de la greffe. Pour ces trois sries, de trs nombreux allles ont t
galement identifis.
Si lon ne considre que les marqueurs de classeI et de classeII, lexclusion
des marqueurs de classe III, le calcul thorique conduit lidentification de
plusieurs centaines de millions de possibilits (ou combinaisons) pour un seul
chromosome. Cest le rle mme des molcules supportant les spcificits HLA
qui semble lorigine dune telle diversit. Celles-ci ont en effet pour objet de
prsenter les antignes trangers au systme immunitaire en vue de leur limination ultrieure.
Lhomme, organisme diplode, possde deux chromosomes diffrents provenant
chacun dun de ses parents. Cette grande diversit explique aussi pourquoi il est
trs difficile de trouver deux sujets HLA identiques non apparents.

Immunogntique des rythrocytes applique


la transfusion
Les groupes sanguinsreprsentent la base
immunologique fondamentale de la transfusion
Le principe de la scurit des transfusions est dviter la rencontre dun antigne
avec son anticorps spcifique. Une telle ventualit reprsente une incompatibilit. Si celle-ci se produisait, lanticorps se fixerait sur son antigne situ sur
la membrane du globule rouge, lequel serait alors vou soit une destruction

3. Immunologie transfusionnelle

83

rapide, sinon immdiate, dans les vaisseaux, soit une phagocytose par les
cellules mononucles. Ce serait un accident hmolytique. Dans limmense
majorit des cas, ce sont les anticorps du receveur qui risquent dentrer en
conflit avec les antignes apports par les hmaties du ou des donneurs. Les
hmaties sensibilises peuvent alors tre dtruites, soit dans la circulation
sanguine (hmolyse intravasculaire), soit, plus souvent, au niveau des cellules
macrophagiques (hmolyse extravasculaire ou intratissulaire). Les anticorps en
cause sont divers:
anticorps naturels rguliers du systme ABO;
anticorps naturels irrguliers dautres systmes de groupe (anti-Lewis en
particulier);
anticorps immuns provenant dune allo-immunisation divers antignes
introduits soit par les transfusions antrieures, soit par voie transplacentaire lors
des grossesses, tels les anticorps anti-D, anti-c, anti-K, anti-Fya, anti-Jka, etc.

Anticorps naturels
Dans le systme ABO, cest lanticorps du receveur qui doit tre pris en compte. En
rgle gnrale, il faut transfuser en isogroupe: A pourA, O pourO, etc. (phnoidentit). dfaut, on utilisera des globules rouges compatibles: sangO pour
receveur A, B ou AB, sangA pour receveurs AB, etc. (phno-compatiblit). Dans les

Figure 3.1
Schma des rgles de compatibilit ABO.

84

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

cas o, la suite dune erreur, le schma classique des compatibilits ABO nest pas
respect lors de la transfusion, les anticorps naturels anti-A et anti-B du receveur
sont lorigine de la destruction des hmaties transfuses (figure 3.1).
Dans tous ces cas, le ou les anticorps du receveur, en se fixant sur les hmaties
transfuses portant lantigne correspondant, peuvent provoquer une hmolyse
intravasculaire brutale, avec dversement dans la circulation du contenu des
globules rouges. Cet accident hmolytique peut se compliquer dune atteinte
rnale et dune activation des processus de la coagulation.
En rgle gnrale, les anticorps ABO du donneur sont sans danger pour les
hmaties du receveur. En effet, ils sont rapidement dilus dans la circulation du
receveur et sabsorbent sur les antignes tissulairesA etB de la paroi vasculaire.
Nanmoins, il nen est pas toujours ainsi, en particulier lors des transfusions
massives ou danticorps anti-A ou anti-B de classe IgG et de haut titre.

Rle des anticorps naturels en dehors du systme ABO


Les anticorps du systme Lewis, dans la majorit des cas, ne sont pas rellement
dangereux, car il sagit danticorps de titre faible et plutt actifs basse temprature. Cependant, certains anticorps (notamment anti-Lea) peuvent tre dangereux lorsquils sont actifs 37C, hmolysants et de titre lev (en particulier
chez le malade drpanocytaire).
Les autres anticorps naturels des systmes P1PK, MNS, Lutheran, ne sont gnralement pas dangereux. Lanti-P1 est un anticorps naturel irrgulier frquent. Il
est pratiquement toujours inactif 37C, et lintrt de slectionner du sang P2
nest justifiable que dans des situations particulires, comme la rfrigration artificielle du receveur, en particulier pour des interventions cardiaques. Les anticorps
naturels des autres systmes sont rares, tels les anticorps anti-M, anti-N, anti-Lua.
Ils sont habituellement sans danger car presque toujours inactifs 37C.
Il ne sera pas dtaill ici la problmatique des phnotypes publics ngatifs, qui correspondent des sujets exceptionnels dpourvus dun antigne
commun (cest--dire prsent dans la trs grande majorit des individus, avec
une frquence suprieure 99,6%). Pour toute information concernant de tels
sujets (qui sont plus de 700000 dans la population franaise), on se rfrera au
site internet de lINTS (www.ints.fr).

Allo-immunisation
Ltude de lallo-immunisation par grossesse, qui peut tre assimile dans son
mcanisme une allo-immunisation par transfusion, a montr que lantigne
RHD est le plus immunogne des antignes de groupes sanguins. Aussi est-ce
une rgle imprative de ne pas transfuser un receveur RHD ngatif avec du sang
RHD positif. Daprs les rsultats observs aprs limmunisation de volontaires
de sexe masculin (effectues pour la prparation des immunoglobulines antiRHD), environ 50% des sujets RHD ngatifs produisent un anticorps anti-D.
Lanalyse de la spcificit des allo-anticorps de groupes sanguins pouvant
apparatre chez les polytransfuss fournit un modle pour ltude du caractre
immunogne des autres antignes des divers systmes, y compris ceux du systme Rh (en dehors de lantigneD). Les antignes de groupes sanguins les plus

3. Immunologie transfusionnelle

85

immunognes, en dehors de RHD, sont dans lordre: K, E, c, Fya, Jka (mais les
antignes HLA ont aussi une immunognicit remarquable).
Lallo-immunisation prsente les caractristiques suivantes:
lallo-immunisation est globale, concernant aussi bien le systme HLA que les
groupes rythrocytaires. Il sagit danticorps immuns : leur frquence crot
proportionnellement au nombre dunits transfuses, mais les premiers
apparatre (et les plus frquents) sont les anticorps anti-HLA. On observe alors,
chez les receveurs qui ont dj dvelopp un anticorps anti-HLA, cinq fois plus
danticorps dirigs contre les groupes sanguins que chez ceux qui nont pas
dvelopp danticorps anti-HLA;
les anticorps apparaissent et disparaissent: leur concentration varie avec le temps,
au rythme des stimulations. Chez les malades soumis des sries de transfusions, linterprtation des recherches danticorps doit tenir compte de la
chronologie des examens par rapport aux transfusions. Les anticorps immuns
sont dcelables en effet avec un maximum de probabilit du 7eau 15ejour
aprs la transfusion ou la srie de transfusions. Cette dtection est ralise au
laboratoire par une srie de tests qui porte le nom gnrique de recherche
danticorps anti-rythrocytaires (RAI). La pratique dune RAI est obligatoire
avant toute transfusion. Dun point de vue rglementaire, la validit de la
RAI est encore de 72 heures (soit trois jours) pour pratiquer une nouvelle
transfusion. Les rsultats de cet examen doivent tre joints lordonnance de
prescription de concentrs rythrocytaires;
lallo-immunisation peut stendre de manire explosive, aboutissant alors
une impasse transfusionnelle. Ce problme concerne les polytransfuss qui
sesensibilisent progressivement des antignes de plus en plus nombreux.
Au fur et mesure que ces anticorps apparaissent, et dans la mesure o ils
correspondent des antignes de frquence assez leve, le pourcentage de
donneurs compatibles devient de plus en plus faible. On peut ainsi aboutir
une vritable impasse transfusionnelle.
lallo-immunisation est imprvisible : il nest pas possible de prvoir qui
simmunisera et qui ne simmunisera pas;
lallo-immunisation est irrversible : cette caractristique est en lien direct
avec la mmoire du systme immunitaire.
Il existe trois catgories danticorps anti-rythrocytaires selon la prvalence
de leur antigne cible:
anticorps dirigs contre un antigne de faible frquence (<1% dans la population gnrale): on parle galement danticorps anti-priv;
anticorps dirigs contre un antigne de frquence quilibre (1 99% dans
la population gnrale) : cela reprsente la trs grande majorit des anticorps;
anticorps dirigs contre un antigne de frquence leve (>99% dans la
population gnrale): on parle galement danticorps anti-public.
Quant aux receveurs de phnotypes silencieux, ils reprsentent une situation particulirement redoutable. Les sujets manquant dun antigne public,
par exemple Rhnull, D- -, Ko, Lu(a-b-) de type rcessif, Jk(a-b-), Kp(b-), Yt(a-),
peuvent simmuniser ds la ou les premires transfusions qui ne peuvent

86

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

qutre incompatibles : toute transfusion ultrieure devient ds lors trs


complique.
L encore, il est ncessaire de pouvoir disposer dune rserve de globules
rouges de phnotypes rares identiques, provenant soit dune rserve congele,
soit de la fratrie du malade, soit du malade lui-mme (prlevs antrieurement
la maladie ou laccident ncessitant la transfusion). Cette situation constitue
lindication type de la transfusion dunits de sang congel. LINTS a en charge
la gestion immunologique, scientifique et mdicale de ces problmes: plus de
10000personnes sont actuellement identifies en France comme prsentant
un phnotype public ngatif. La Banque nationale de sang de phnotype
rare (BNSPR) est installe, pour le stockage, au sein de lEFS le-de-France.

Immunogntique des leucocytes


et des plaquettes applique la transfusion
Le dveloppement des transfusions de plaquettes a cr une situation immunologique difficile. En effet, comme cela a t montr prcdemment, lesanti
gnes les plus immunognes de notre espce sont les antignes HLA de classeI,
dont les plaquettes sont abondamment pourvues.

Risque dallo-immunisation anti-HLA


Allo-immunisation anti-HLA
Le prescripteur se trouve confront deux problmes dlicats:
limiter au maximum, sinon retarder ou prvenir, lallo-immunisation antiHLA;
si celle-ci apparat, recourir des units daphrse qui permettraient de rendre plus efficaces les transfusions.
La transfusion de concentrs rythrocytaires a provoqu lapparition danticorps
anti-HLA dans 20% des cas aprs la transfusion de dix units, et dans 50% des
cas aprs trente units. Il nest pas prouv scientifiquement que le recours des
concentrs plaquettaires standard provenant de donneurs multiples augmente
considrablement le risque dimmunisation, mme chez des sujets soumis des
traitements chimiothrapiques entranant une dpression immunitaire.

Les leucocytes (particulirement les granulocytes) savrent encore plus


immunognes que les plaquettes. Les uns et les autres, plaquettes et granulocytes, sont prsents dans les concentrs rythrocytaires standard et dans le
sang total. Cet tat de fait a conduit les autorits sanitaires franaises, suivies
par dautres pays, recourir llimination systmatique des leucocytes de tous
les produits sanguins labiles: en France, la dleucocytation systmatique des
produits cellulaires et la filtration du plasma sont obligatoires, respectivement
depuis 1998 et 2001.
Ces anticorps anti-HLA, qui sont mis en vidence au mieux par la technique
de lymphocytotoxicit, sont en gnral puissants et polyspcifiques chez les
polytransfuss, en raison du polymorphisme tendu du systme HLA.

3. Immunologie transfusionnelle

87

Immunisation contre les antignes granulocytaires


spcifiques non HLA
Un certain nombre de ractions pyrognes aprs transfusion de concentrs ry
throcytaires peuvent tre observes chez des receveurs ne possdant pas danticorps lymphocytotoxiques anti-HLA. De mme, aprs des injections rptes de
concentrs leucocytaires unitaires provenant de donneurs compatibles dans le
systme HLA, de telles ractions peuvent apparatre et lon constate simultanment linefficacit des transfusions. Ces phnomnes suggrent donc lexistence
danticorps dvelopps contre des antignes nappartenant pas au systme HLA.
Ces anticorps non anti-HLA dirigs contre les granulocytes peuvent tre
lorigine de linefficacit des transfusions de plaquettes HLA compatibles.
En revanche, llimination de 96% des leucocytes de ces concentrs les rend
parfaitement efficaces et bien tolrs cliniquement.

Immunisation contre les antignes plaquettaires


spcifiques
Dans le sang de femmes ayant eu plusieurs grossesses, et ventuellement chez
des sujets ayant dj reu des transfusions, on peut observer des anticorps actifs
vis--vis dantignes spcifiques des plaquettes. Ainsi, ont t dcrits divers
systmes de groupes plaquettaires o le plus important, lantigne HPA-1a
(anciennement PlA1, prsent chez 98% de la population franaise) est relativement immunogne. La prsence de tels anticorps pourrait expliquer linefficacit des concentrs plaquettaires. De plus, limmunisation anti-HPA-1a peut tre
lorigine du purpura thrombopnique post-transfusionnel.
Il existe en outre un analogue de lincompatibilit ftomaternelle dans les
systmes plaquettaires, qui ralise un purpura thrombopnique allo-immun
post-natal, dont les complications peuvent tre redoutables.
Le rle de la compatibilit ABO reste un problme ouvert
Les antignesA etB sont considrer galement comme des antignes dhistocompatibilit puisquils sont prsents la surface des plaquettes et des granulocytes. Il y a donc lieu, en principe, de respecter les compatibilits ABO entre
le srum du receveur et les concentrs injects. Il semble cependant que les
anticorps anti-A et/ou anti-B, lexception des anticorps immuns, nont quune
action limite sur les plaquettes ou les granulocytes. On observe nanmoins
une moins bonne efficacit des concentrs plaquettaires HLA compatibles
lorsquil existe une incompatibilit ABO; cependant, certains estiment que la
diffrence nest pas suffisante pour, le cas chant, ne pas pouvoir passer outre
cette dernire incompatibilit

Il convient enfin de souligner que la contamination des concentrs plaquettaires ou leucocytaires par des rythrocytes peut tre aussi lorigine de lappa
rition ou, surtout, de la ractivation danticorps anti-rythrocytaires anti-Rh, antiKell, etc.

88

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Polymorphisme des protines appliqu


la transfusion
Lexistence de variations allotypiques des protines plasmatiques et limmunognicit
de certaines dentre elles, quoique limite, expliquent lapparition, chez des sujets
polytransfuss, dune allo-immunisation divers constituants protiques du plasma.
Nanmoins, ce type dimmunisation est relativement rare et les consquences cliniques en sont le plus souvent trs limites, quelques importantes exceptions prs.

Immunisation contre des immunoglobulines


Parmi les protines sriques, ce sont essentiellement les immunoglobulines
qui ont pu donner lieu des phnomnes dimmunisation transfusionnelle,
encore que ceux-ci restent relativement rares et passent le plus souvent inaperus.

Allo-immunisation anti-IgG: un vnement rare


et sans consquence clinique
La recherche systmatique des anticorps anti-Gm, anti-Km (dfinissant des
allotypes) chez les polytransfuss a montr une frquence de rsultats positifs trs voisine de celle constate chez les sujets non transfuss (en dehors du
cas des thalassmiques chez lesquels ces anticorps seraient plus frquents, avec
une certaine corrlation avec le nombre des transfusions reues). Il na pas t
constat de relation entre ces anticorps ou leur spcificit et lexistence de ractions cliniques aprs transfusion de sang ou de plasma.

Allo-immunisation anti-IgA et risque de choc anaphylactique


Les anticorps anti-IgA peuvent correspondre deux mcanismes dimmunisation susceptibles de provoquer un choc anaphylactique:
dans la majorit des cas, il sagit danticorps anti-IgA survenant chez des sujets
ayant un dficit isol en IgA. Un tel dficit nest pas exceptionnel : sa frquence est estime un sujet sur700. Chez ces sujets, des anticorps peuvent
tre mis en vidence, mme en dehors de tout antcdent transfusionnel. Il
sagit danticorps actifs sur les IgA, quelle que soit leur varit allotypique;
beaucoup plus rares sont les anticorps anti-IgA dirigs contre lallotype A2m.
Les sujets chez lesquels on les identifie sont toujours des polytransfuss possdant un taux normal dIgA. Il sagit, dans ces cas, dune vritable alloimmunisation, comme dans les cas dimmunisation transfusionnelle contre
des antignes de surface rythrocytaires ou leuco-plaquettaires.

Immunisation contre des facteurs plasmatiques


de coagulation
Lapparition de lanticorps antifacteurVIII est une complication redoutable du
traitement transfusionnel des hmophiles A. Lapparition dinhibiteurs de la
coagulation ou anticoagulants circulants (ACC) chez des malades ayant
un dficit constitutionnel en un facteur de coagulation pose un problme

3. Immunologie transfusionnelle

89

thrapeutique difficile. En effet, ces ACC sont des anticorps dirigs contre la
protine absente chez le malade et apporte par les traitements transfusionnels
rpts.
Anticoagulants circulants
Certains sont rares : anti-facteur I (fibrinogne), anti-facteur V, anti-facteur
Willebrand
Les anticorps anti-facteurVIII sont le plus souvent observs et posent les problmes thrapeutiques les plus graves. Ils sont de nature IgG (souvent des IgG4
et des IgG3). Ils agissent en inhibant de faon progressive et irrversible lactivit coagulante du facteurVIII. Il existe en gnral une corrlation entre la frquence et lintensit de lACC, et les apports transfusionnels en facteurVIII, quil
soit dorigine plasmatique ou recombinante. Tous ces caractres permettent de
le considrer comme rsultant dune immunisation transfusionnelle vis--vis du
facteur VIII normal. Nanmoins, cette immunisation napparat que chez 5
10% des hmophilesA majeurs et varie en intensit suivant les individus, certains hmophiles ne simmunisant que faiblement quel que soit le traitement,
alors que, chez dautres, tout nouvel apport antignique provoque la ractivation dun inhibiteur puissant. Lorigine recombinante du facteurVIII induit une
plus grande frquence dimmunisation et danticorps neutralisants.

Lapparition dun anticorps antifacteur VIII chez un hmophile constitue


une complication redoutable, car cet anticorps est suffisamment puissant
pour inhiber le facteurVIII inject chez le malade sous forme de fractions antihmophiliques et supprimer ainsi, plus ou moins compltement, toute possibilit dhmostase.

90

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

3.2 Auto- et allo-immunisation


anti-rythrocytaire
Le systme immunitaire dun organisme vivant est un ensemble complexe et
coordonn dlments de reconnaissance et de dfense (organes, cellules, molcules) capables de discriminer le soi du non-soi. Les structures reconnues
comme du non-soi sont voues un processus de destruction et dlimination, tels les agents pathognes (bactries, virus, parasites). Les anticorps produits
par les lymphocytesB jouent un rle majeur dans limmunit spcifique. Il existe
trois grands types dimmunisations capables dinduire la synthse danticorps:
lhtro-immunisation, qui correspond la formation dun anticorps par un
individu dune espce donne, la suite dune stimulation antignique issue
dun individu dune autre espce: on parle alors dhtro-anticorps;
lauto-immunisation, qui correspond la formation dun anticorps dirig
contre un antigne du soi: on parle alors dauto-anticorps;
lallo-immunisation, qui correspond la formation dun anticorps par un individu dune espce donne, la suite dune stimulation antignique issue dun
autre individu de la mme espce(allo pour autre en grec): on parle
alors dallo-anticorps.
Limmunisation peut toucher les diffrents types de cellules sanguines, globules
rouges, leucocytes et plaquettes. Seuls les phnomnes dauto-immunisation et
dallo-immunisation anti-rythrocytaire sont traits dans ce sous-chapitre.

Auto-immunisation anti-rythrocytaire
Maladies auto-immunes
La prvalence des maladies auto-immunes est denviron 6 % dans la population gnrale. Ces maladies sont la consquence dun dysfonctionnement
des mcanismes de tolrance immunitaire vis--vis des antignes du soi .
Elles sont rputes de type multifactoriel et impliquent tout particulirement
des lments dordre immunologique, gntique et environnemental. Elles se
traduisent par des affections touchant, spcifiquement ou non, des organes,
des tissus, des cellules ou des composants intracellulaires, lies une raction
immune dirige contre des auto-antignes. Il existe de trs nombreuses maladies auto-immunes, dont une catgorie affecte le globule rouge: les anmies
hmolytiques auto-immunes (AHAI).

Anmies hmolytiques auto-immunes


LAHAI est une pathologie hmatologique peu frquente, dont lincidence
est denviron un cas pour 25000habitants/an. Les AHAI se caractrisent par
lexistence dauto-anticorps capables de reconnatre les propres antignes
rythrocytaires du patient, entranant la destruction acclre des hmaties
autologues. Lanmie apparat lorsque le taux de destruction des hmaties

3. Immunologie transfusionnelle

91

dpasse la capacit rgnrative de la moelle osseuse. Les AHAI montrent de


multiples prsentations cliniques et biologiques, ce qui a conduit la mise en
place dune classification base sur les proprits de lauto-anticorps responsable et ltiologie prsume. Sont ainsi diffrencies (tableau 3.6) : les AHAI
anticorps chauds; les AHAI anticorps froids; les AHAI de type mixte; lhmoglobinurie paroxystique a frigore. Les anmies hmolytiques associes aux
mdicaments ne sont pas traites dans ce sous-chapitre.
Tableau 3.6
Les diffrents types danmies hmolytiques auto-immunes et leurs principales
caractristiques
AHAI
auto-anticorps
chauds

AHAI
auto-anticorps
froids

AHAI de type
mixte

Hmoglobinurie
paroxystique a
frigore

Auto-anticorps

IgG (rarement
IgM ou IgA)

IgM

IgG et IgM

IgG (hmolysine
biphasique)

Prsentation
clinique

Variable:
hmolyse
extravasculaire
prdominante

Anmie modre
Hmolyse
intravasculaire
possible

Clinique des
AHAI anticorps
chauds, ou
anticorps chauds
et froids

Phase inaugurale
brutale
Anmie svre
Hmolyse
intravasculaire

Recherche
danticorps
anti-rythrocytaires

Profil typique:
anticorps dirig
contre un
antigne de
frquence leve

Ngative
37C, sauf si
anticorps de
large amplitude
thermique

Profil typique:
anticorps dirig
contre un
antigne de
frquence leve

Ngative 37C

Test direct
lantiglobuline

IgG (67%), IgG


+C3 (24%),
C3 (7%)

C3 (>90%)

IgG+C3
(>70%)

C3 (>95%)

luat

Anticorps
dirig contre
un antigne de
frquence leve

Non ractif

Anticorps
dirig contre
un antigne de
frquence leve

Non ractif

Investigations
et rsultats
complmentaires

Phnotypage
tendu ou
gnotypage
(Duffy, Kidd,
MNS)
Adsorption
sur hmaties
autologues ou
homologues

Titrage ( 64
4C)
Amplitude
thermique large

Faible titre de
lIgM 4C
(<64) mais
amplitude
thermique large

Test de DonathLandsteiner

Spcificit
Anticorps
habituelle de
composante antilauto-anticorps RH (anti-RH29,
anti-RH17, anti-D,
anti-e, etc.)

Anti-I
Anti-i

Anti-P

92

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

La transfusion de concentrs rythrocytaires constitue lun des moyens disponibles dans le traitement symptomatique des AHAI. Toutefois, compte tenu des
contraintes et des risques immunologiques spcifiquement associs, la thrapeutique transfusionnelle doit tre rserve aux formes graves et mal tolres.

Anmies hmolytiques auto-immunes anticorps chauds


Le bilan immuno-hmatologique pose des problmes spcifiques qui imposent
une collaboration entre le laboratoire dimmuno-hmatologie et lquipe mdicale en charge du patient.

Recherche danticorps anti-rythrocytaires


La recherche danticorps anti-rythrocytaires dtecte aussi bien les allo-anticorps que les auto-anticorps. Dans les AHAI, les auto-anticorps sont, dans 80%
des cas, prsents aussi bien sous forme libre dans le srum que fixs sur les
globules rouges. Les auto-anticorps reconnaissent classiquement des antignes
rythrocytaires de frquence leve, prsents chez plus de 99% de la population gnrale (spcificits anti-RH17 [anti-pdl], anti-RH29 [anti-dl], etc.). Dans
ce contexte, la recherche danticorps anti-rythrocytaires montre une image de
pan-agglutination, cest--dire la ractivit de lensemble du panel dhmaties tests. En cas de prescription de transfusion, il est indispensable dengager
les explorations biologiques complmentaires en vue de lidentification dalloanticorps potentiellement masqus par lauto-anticorps. On distingue deux types
de techniques: ladsorption sur hmaties autologues ou auto-adsorption, et
ladsorption sur hmaties homologues ou allo-adsorption.
Ladsorption sur hmaties autologues consiste en la mise en prsence du
srum du patient avec ses propres hmaties 37 C. Cette technique correspond la mthode de choix, mais elle prsente des limites: il nest pas
possible de lutiliser dans un contexte transfusionnel, autrement dit si la dernire transfusion dhmaties date de moins de 4mois (il y aurait un mlange
dhmaties du patient et de celles du donneur, avec le risque dadsorber in
vitro les ventuels allo-anticorps du patient sur les hmaties rcemment transfuses, si ces dernires prsentent lantigne correspondant); il est ncessaire
de disposer dune quantit suffisante de globules rouges du patient, ce qui
est souvent difficile dans le cadre dAHAI svres avec hmatocritefaible; la
capacit dadsorption des hmaties autologues est limite.
Ladsorption sur hmaties homologues consiste en la mise en prsence,
37C, du srum du patient avec des hmaties de donneurs dont le phnotype a t judicieusement slectionn. Cette technique prsente trois avantagesprincipaux: elle est utilisable dans un contexte transfusionnel; elle ne
ncessite pas de globules rouges du patient; les hmaties utilises nont pas
t sensibilises in vivo par lauto-anticorps et prsentent ainsi une capacit
dadsorption plus importante que les hmaties autologues. Cette technique
prsente toutefois plusieurs inconvnients : les hmaties adsorbantes sont
difficilement disponibles pour de nombreux laboratoires ; la technique est
de ralisation lourde (dlai de plusieurs heures); il existe un risque, chez tout
sujet prsentant un groupe sanguin rare, de ne pas identifier lanticorps antipublic correspondant, ce dernier se fixant sur les hmaties adsorbantes.

3. Immunologie transfusionnelle

93

Test direct lantiglobuline


Le test direct lantiglobuline ou TDA (anciennement dnomm test de
Coombs direct) est lanalyse biologique de base du diagnostic des AHAI. Il
consiste rechercher une sensibilisation des hmaties in vivo, laide dune
antiglobuline (polyvalente), reconnaissant la fois les IgG et le complment.
Si le TDA polyspcifique est positif, il convient alors de recourir des ractifs
mono-spcifiques, anti-spcifiques, anti-IgG et anti-complment (anti-C3 le
plus souvent).

lution directe
Le test dlution directe consiste dtacher (luer) les anticorps fixs sur les
hmaties, puis raliser une recherche danticorps anti-rythrocytaires sur
lluat ainsi obtenu. Ce test permet de confirmer que le TDA positif est d la
prsence effective dun auto-anticorps.

Dtermination du phnotype rythrocytaire du patient


La connaissance du phnotype tendu (Duffy, Kidd et MNS) savre trs utile
dans la prise en charge des AHAI. Ceci permet en particulier de connatre et
respecter les antignes majeurs vis--vis desquels le patient a pu ou pourrait
simmuniser, dans lhypothse o les techniques dadsorption ne seraient pas
ralisables, ou dont le temps dexcution ne serait pas compatible avec lurgence transfusionnelle. Si le phnotypage tendu est ralis selon un test indirect lantiglobuline (Coombs indirect), ce qui est le cas pour nombre de
ractifs disponibles sur le march, les rsultats peuvent alors apparatre faussement positifs si les hmaties du patient sont recouvertes dauto-anticorps
IgG. Par ailleurs, si un patient a t transfus dans les 4 mois prcdents, le
phnotypage rythrocytaire nest pas ralisable, puisque deux populations de
globules rouges coexistent, celle du receveur et celle du donneur. Il est ainsi
essentiel que tout patient suspect dAHAI puisse bnficier dun phnotype
tendu avant toute transfusion: au minimum, les typages Fya, Fyb, Jka, Jkb, S
ets. Si la ralisation du phnotypage tendu nest pas possible pour les deux
raisons pralablement voques, la technique de choix est la ralisation dun
gnotypage.

Gnotypage
La plupart des marqueurs de groupes sanguins correspondent un polymorphisme de type simple substitution , quil est possible dtudier avec des
techniques de biologie molculaire spcialises (PCR-allle spcifique, PCR en
temps rel, etc.) et, plus rcemment, laide de plateformes de gnotypage
haut dbit (puces ADN). Le phnotype est alors dduit du gnotype.

Transfusion de globules rouges


Le rapport bnfice/risque de la transfusion doit tre troitement discut entre
le clinicien et le responsable du laboratoire dimmuno-hmatologie, en tenant
compte en particulier des antcdents transfusionnels et obsttricaux. Lorsque
les fonctions vitales sont menaces, la transfusion doit tre ralise sans dlai,
mme si les investigations immuno-hmatologiques ne sont pas termines.

94

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Anmies hmolytiques auto-immunes anticorps froids


Les AHAI auto-anticorps froid peuvent se manifester sous forme chronique,
particulirement chez le sujet g, et sont parfois associes des hmopathies de type B (lymphomes, macroglobulinmie de Waldenstrm ou leucmie lymphode chronique). On parle alors de maladie des agglutinines
froides. Il existe par ailleurs des formes dapparition brutale et transitoire,
survenant dans le cadre de complications de maladies infectieuses (Mycoplasma pneumoniae, virus dEpstein-Barr), particulirement rencontres chez
lenfant. Le pouvoir pathogne de lauto-anticorps, de classe IgM, dpend de
sa capacit dactivation du complment sur la membrane du globule rouge.
Lauto-anticorps se fixe sur lhmatie dans la circulation priphrique o la
temprature corporelle est la plus basse (extrmits distales), puis fixe et
active le complment.

Recherche danticorps anti-rythrocytaires


Les paramtres tudis de lauto-anticorps froids sont lamplitude thermique, le
titre, la classe, la spcificit. Les auto-anticorps froids ont un optimum thermique dactivit 4C. Leur ractivit tend disparatre lorsque la temprature
dincubation sapproche de 37C. La plupart des sujets sains prsentent, ltat
physiologique, des auto-anticorps IgM, de titre 64. Dans les cas classiques
dAHAI avec auto-anticorps froids, le titre de lauto-anticorps est nettement plus
lev (>1000 4C). Les auto-anticorps froids prsentent classiquement une
spcificit anti-I ou anti-i. Comme pour les AHAI auto-anticorps chauds, il
est important de rechercher la prsence dventuels allo-anticorps associs
lauto-anticorps.

Test direct lantiglobuline


Le test direct lantiglobuline est, classiquement, de type complment exclusif.
Il existe une corrlation directe entre le degr dhmolyse et la quantit de
complment fix la surface des hmaties.

Transfusion de globules rouges


Lorsque le test de compatibilit directe au laboratoire est ralis 37 C, les
units de globules rouges peuvent apparatre incompatibles si lauto-anticorps
froid prsente une amplitude thermique large. La transfusion doit tre indique
avec prcaution, mais elle est considrer sans dlai pour les cas les plus graves
danmie, en particulier les formes fulminantes avec signes dintolrance clinique majeure. Dans le cas dun auto-anticorps de spcificit anti-I, le recours
des units de sang Ingatif, phnotype rarissime, est illusoire.

Anmies hmolytiques mixtes


Ce type dAHAI est rput le plus svre. Les patients atteints de lupus rythmateux systmique reprsentent 25 40% de cette forme dAHAI. Contrairement aux AHAI avec auto-anticorps froids exclusifs, les auto-anticorps IgM des
AHAI mixtes ont un titre habituellement faible (<64 4C) mais une amplitude
thermique large allant jusqu 37C. Il importe de rechercher la prsence ventuelle dallo-anticorps masqus par lauto-anticorps.

3. Immunologie transfusionnelle

95

Hmoglobinurie paroxystique a frigore


Lhmoglobinurie paroxystique a frigore, distinguer de lhmoglobinurie
paroxystique nocturne, est la forme la plus rare dAHAI. Elle reprsente 5 40%
des AHAI de lenfant, faisant souvent suite un syndrome infectieux dont les
principaux agents responsables sont Mycoplasma pneumoniae et les virus responsables dinfections ORL et bronchiques. Lhmolyse peut tre fulminante et
la thrapeutique transfusionnelle savrer ncessaire.

Recherche danticorps anti-rythrocytaires


Lauto-anticorps, de classe IgG, est dnomm hmolysine biphasique ou
hmolysine de Donath-Landsteiner. Cet anticorps se fixe sur les hmaties
froid et active alors les deux premiers composants du complment. La cascade
enzymatique du complment se poursuit lorsque les hmaties sont rchauffes
37C dans la circulation gnrale, ce qui aboutit lhmolyse. Lauto-anticorps est de spcificit anti-P.

Transfusion de globules rouges


Dans la mesure o lauto-anticorps responsable est rarement agglutinant in vitro
au-del de 4 C, les units de sang auront de fortes chances dtre trouves
compatibles 37C. Il apparat illusoire de recourir des units de globules
rouges Pngatif pour la transfusion de ces patients, un tel phnotype tant tout
fait exceptionnel (prvalence <1/200000). Par ailleurs, et malgr labsence
de donnes consensuelles, plusieurs tudes suggrent lintrt de rchauffeurs
de sang. Le recours des units de globules rouges laves, limitant lapport de
complment, ne semble cependant pas apporter davantages significatifs en
termes de scurit transfusionnelle.

Allo-immunisation anti-rythrocytaire
Les groupes sanguins reprsentent la base immunologique fondamentale de la
transfusion sanguine. Lun des principaux axes de la scurit transfusionnelle
consiste viter la rencontre dun antigne avec lanticorps spcifique correspondant. Une telle ventualit reprsente ce que lon appelle une incompatibilit. Le cas chant, lanticorps se fixe sur son antigne situ sur la membrane du globule rouge, lequel sera alors vou soit une destruction rapide,
sinon immdiate, dans les vaisseaux, soit une phagocytose par les cellules
macrophagiques. Ce type de situation correspond alors un accident hmolytique, respectivement de type aigu ou retard. Dans limmense majorit des cas,
ce sont les anticorps prsents chez le receveur qui risquent dentrer en conflit
avec les antignes apports par les hmaties du donneur. Les hmaties sensibilises peuvent alors tre dtruites, soit dans la circulation sanguine (hmolyse
intravasculaire, gnralement de type aigu), soit, plus souvent, par des cellules
macrophagiques (hmolyse extravasculaire ou intratissulaire, gnralement de
type retard).
Le polymorphisme gntique constitue une barrire immunologique incontournable dans la transfusion de globules rouges. En dehors des jumeaux monozygotes,
il nest pas possible dtre en situation de phno-identit parfaite entre le donneur

96

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

et le receveur pour lensemble des marqueurs de groupes sanguins. La transfusion


dhmaties demeure bien sr possible en situation allognique, mais elle ncessite
un certain nombre de prcautions et de rgles quil importe de respecter.
Les anticorps en cause dans limmunisation anti-rythrocytaire sont de
diverses origines:
anticorps naturels rguliers (exemple des anticorps anti-A et anti-B);
anticorps naturels irrguliers (exemple des anticorps anti-Lewis);
anticorps immuns provenant dune allo-immunisation vis--vis de divers
antignes introduits soit par les transfusions antrieures, soit par voie transplacentaire lors des grossesses (exemple des anticorps anti-D, anti-c, anti-K,
anti-Fya, anti-Jka, etc.).

Anticorps naturels
Les anticorps naturels apparaissent la suite dune stimulation immunitaire en
situation non allognique. Les antignes responsables sont le plus souvent issus
de lenvironnement: vgtaux, cellules dorigine animale, bactries, virus, parasites, etc.

Systme ABO
Dans le systme ABO, cest lanticorps du receveur quil est essentiel de prendre en compte pour la transfusion de globules rouges. En rgle gnrale, il est
recommand de transfuser en isogroupe: A pourA, O pourO, etc. (principe
de phno-identit). dfaut, on utilise des globules rouges compatibles:
sangO pour receveur A, B ou AB, sangA pour receveur AB, etc. (principe de
phno-compatiblit). Si par erreur, le schma classique de compatibilit ABO
nest pas respect lors de la transfusion, les anticorps naturels anti-A et anti-B du
receveur sont lorigine de la destruction des hmaties transfuses.
Lanticorps du receveur, en se fixant sur les hmaties transfuses porteuses
de lantigne correspondant, peut provoquer une hmolyse intravasculaire brutale, avec dversement du contenu intracellulaire des globules rouges dans la
circulation. Cet accident hmolytique peut se compliquer par:
un collapsus cardiovasculaire, li la production de puissantes anaphylatoxines
et de nombreuses cytokines;
une atteinte rnale: la capacit de rabsorption de lhmoglobine libre par le
rein tant limite, une hmoglobinurie apparat, avec risque de prcipitation
dans les tubules rnaux. Dans les formes les plus graves, ceci peut entraner la
formation de cylindres et une ncrose tubulaire secondaire, avec dveloppement dune insuffisance rnale aigu;
une activation des processus de la coagulation, pouvant, dans les formes les
plus graves, aboutir une coagulation intravasculaire dissmine.
En rgle gnrale, les anticorps ABO du donneur sont sans danger pour les
hmaties du receveur: ils sont rapidement dilus dans la circulation du receveur
et sabsorbent sur les antignes tissulairesA et/ouB de la paroi vasculaire. Nanmoins, il nen est pas toujours ainsi, en particulier sil sagit danticorps de classe
IgG (hmolysines anti-A/B) et en cas de transfusion dun volume danticorps
important (produits sanguins de type plasma ou plasma/plaquettes).

3. Immunologie transfusionnelle

97

Le donneur universel dangereux


Chez un certain nombre de sujets de groupeO (5 10%), il existe des anticorps anti-A, plus rarement anti-B, de classe IgG majoritaire et possdant une
activit hmolytique 37C. Linjection dun tel sangO des receveursA ouB
peut provoquer des accidents hmolytiques svres. Ceci tait particulirement
vrai lors de la transfusion de sang total, situation devenue exceptionnelle de
nos jours. La quantit de plasma rsiduel est aujourdhui trs faible dans les
concentrs rythrocytaires (<25mL). Le risque est donc trs limit avec ce type
de produit, mais la recherche dhmolysines anti-A/B demeure obligatoire en
France chez tous les donneurs de globules rouges. La situation la plus risque
correspond la transfusion de produits plaquettaires suspendus dans une
quantit importante de plasma. La transfusion de plaquettes non isogroupe est
relativement frquente, du fait de la forte demande de ce type de produit. Ceci
est possible la seule condition que le donneur soit dpourvu dhmolysines
reconnaissant les hmaties du receveur. Il est par ailleurs impratif didentifier
la prsence dhmolysines sur ltiquette des produits sanguins rythrocytaires
et plaquettaires.

Autres systmes
Anticorps naturels rguliers
Il existe des anticorps naturels rguliers trs dangereux, quil est impratif de
respecter en cas de transfusion de globules rouges. Les deux principaux exemples sont lanticorps anti-H des sujets prsentant le groupe sanguin rare Bombay
(Oh), et lanticorps anti-PP1Pk (anti-Tja) des sujets Tj(a-). Ce contexte ncessite le
recours du sang rare cryoprserv.

Anticorps naturels irrguliers


Les anticorps naturels rguliers de spcificit anti-Lewis (anti-Lea, anti-Leb),
anti-M et anti-P1 reprsentent les exemples les plus frquents. Ces anticorps ne
sont habituellement pas considrs comme dangereux en transfusion, car ils
sont le plus souvent de classe IgM et de titre relativement faible 37C. Une
exception importante concerne cependant le malade drpanocytaire immunis
contre lun de ces antignes, pour lequel il est prconis le recours systmatique
des units de globules rouges phno-compatibles, y compris si lanticorps
nest plus prsent dans le srum.

Anticorps immuns
Allo-anticorps
La production dallo-anticorps immuns fait suite diffrents types de stimuli
immunologiques: transfusion, grossesse, greffe dorganes ou de tissus, toute
autre situation permettant le passage dantignes rythrocytaires dun individu lautre (toxicomanie intraveineuse avec change de seringues, par
exemple).

98

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

De la recherche danticorps irrguliers (RAI) la prvention


de lallo-immunisation
Chez un sujet transfus dans le pass ou chez une femme ayant eu des enfants,
une RAI ngative ne signifie en aucun cas labsence dallo-immunisation. En
effet, une nouvelle transfusion peut ractiver tout moment un anticorps non
dcelable et induire sa rapparition rapide, ce qui peut provoquer une hmolyse
retarde (plus rarement aigu) des hmaties injectes. Lanticorps ne sera pas
dtectable immdiatement. Il existe en effet un temps de latence pour la production de lanticorps en quantit significative et ce dernier sabsorbera au fur et
mesure de sa production sur les hmaties incompatibles du donneur. Il faut en
gnral attendre au moins 7 jours pour pouvoir le dpister dans le srum. Si les
hmaties incompatibles ne sont pas entirement dtruites, il est possible dluer
lanticorps fix la surface des hmaties du patient et de prouver ainsi son rle
dans lhmolyse constate. Les rsultats du bilan immuno-hmatologique nont
donc de sens que si lon tient compte du moment o il est ralis par rapport
aux dernires transfusions.
Sur le plan pratique, le choix du sang transfuser chez un patient allo-immunis
(dans le cas o de nouvelles transfusions simposeraient) se basera, bien sr,
sur les anticorps dj dcels dans le srum (et ventuellement dans lluat),
mais galement sur le phnotype tendu du malade (Duffy, Kidd et MNS).
Ainsi, on vitera, dans toute la mesure du possible, de lui apporter les antignes
reconnus comme le plus souvent en cause dans les allo-immunisations posttransfusionnelles et quil ne possderait pas.

Principaux systmes de groupes sanguins impliqus


Hors systme ABO, cinq systmes de groupes sanguins sont considrs comme
dimportance capitale en transfusion sanguine dans la pratique courante.

Systme RH
Le systme Rh est le plus important en transfusion, aprs le systme ABO. Il est
noter que le terme Rhsus ne doit plus tre utilis aujourdhui. Ce systme
est port par les protines RHD et RHCE, respectivement codes par les gnes
RHD et RHCE. LantigneD est le plus immunogne des antignes de groupe
sanguin; ainsi, tout receveur RHD ngatif doit tre transfus avec du sang RHD
ngatif. Il peut arriver que lon observe des ractions inattendues lors du typage
RHD dun individu; par exemple, les globules rouges dun sujet peuvent tre
fortement agglutins par un ractif anti-D et faiblement, voire non agglutins,
par un autre ractif. Il sagit de variants phnotypiques de lantigneD, correspondant aux phnotypes D faible (anciennement Du) et D partiel. Les sujets
Dfaible ne produisent pas dallo-anticorps anti-D ( lexception ce jour des
phnotypes Dfaible de type 4.0, 4.2, 11 et 15), alors que les sujets Dpartiel
peuvent produire un allo-anticorps anti-D. Il nest malheureusement pas possible de distinguer de manire fiable les phnotypes Dfaible et Dpartiel laide
des outils srologiques standard. Seuls les tests de biologie molculaire permettent de trancher.

3. Immunologie transfusionnelle

99

La Socit internationale de transfusion sanguine considre comme inutile,


voire dangereux, de rechercher un phnotype D faible chez les malades. En
France, la recherche du phnotype Dfaible chez les donneurs dpists Dngatif est ralise uniquement en cas de prsence dun antigne C et/ouE, et
condition que le ractif anti-D utilis montre des performances compatibles
avec les critres des bonnes pratiques de qualification du don en vigueur.
Les sujets de phnotype Dpartiel se caractrisent par la prsence de remaniements gntiques au niveau du gne RHD qui aboutissent des modifications
de la partie extra-membranaire de la protine RHD. De tels sujets apparaissent
RHD positif avec la plupart des ractifs monoclonaux et peuvent dvelopper un
allo-anticorps contre la partie de lantigneD quils ne possdent pas, soit par
transfusion, soit par grossesse.
La prsence paradoxale dun allo-anticorps anti-D chez de tels sujets Dpositif
caractre partiel peut tre dpiste :
lors dune RAI prtransfusionnelle;
la suite dun accident transfusionnel ;
loccasion dune maladie hmolytique du nouveau-n (MHNN).
Les patients prsentant un phnotype Dpartiel sont considrer comme des
sujets RHD ngatif dun point de vue transfusionnel et obsttrical.
Il existe par ailleurs de nombreux variants de la protine RHCE, rencontrs en
particulier chez les sujets dorigine africaine/antillaise. Certains de ces variants
correspondent des groupes sanguins rares et prsentent un intrt majeur
en termes de scurit transfusionnelle et obsttricale. Citons pour exemple les
phnotypes rares RH:-18 (HrS-), RH:-34 (HrB-) et RH:-46 (RNRN), susceptibles
de produire respectivement les anticorps anti-public anti-RH18, anti-RH34 et
anti-RH46.
de rares exceptions prs, il importe de rappeler que tous les anticorps dirigs contre des antignes du systme RH sont potentiellement dangereux. Il est
noter que lanticorps anti-c est particulirement toxique dans le cadre de la
MHNN, y compris sil a un titre faible.
Sang O Rh ngatif et urgence transfusionnelle
Il est classique de recourir du sangO Rh ngatif dans le cadre de lurgence
transfusionnelle, lorsque le groupe sanguin du patient nest pas connu et na pu
tre ralis avant la transfusion. Il importe cependant de connatre les risques
dune telle approche:
le sang de groupeO est incompatible avec les sujets prsentant un groupe
rare Bombay (Oh). Il sagit certes dune situation rare, mais elle peut exister;
le sang Rh ngatif nest pas universel pour le systme Rh! La quasi-totalit
des sujets D- sont c+ et e+ (phnotype D-C-E-c+e+). Ainsi, si le receveur
prsente un anticorps anti-c ou anti-e, administrer du sang Rh ngatif classique risque de provoquer une raction hmolytique. Ceci est galement
important prendre en compte lors de la transfusion dun nouveau-n dont
la mre serait immunise par un anticorps anti-c;

100

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

le phnotypeO Rh ngatif du donneur ne prsage en rien de la nature de


son phnotype tendu. Ainsi, administrer du sangO Rh ngatif et Jk(a+)
un receveur qui possde un anticorps anti-Jka peut provoquer une raction
hmolytique svre.
En dehors de lurgence vitale avre, toute transfusion de sangO Rh ngatif
doit donc faire lobjet dune analyse de type bnfice/risque.

Systme Kell
LantigneK a le pouvoir immunogne le plus important aprs lantigneD.
Lanticorps anti-K peut tre impliqu dans des ractions hmolytiques posttransfusionnelles svres et provoquer une MHNN grave. Il faut donc viter
de provoquer une allo-immunisation, en particulier chez les sujets de sexe
fminin en ge de procrer. Lanticorps anti-k (anti-Cellano) est exceptionnel:
les sujetsk- sont rares (prvalence de 2/1000) et lantignek est peu immunogne.

Systme Duffy
Lantigne Fya est le plus immunogne du systme Duffy. Il peut tre impliqu
dans des ractions hmolytiques post-transfusionnelles svres et provoquer
une MHNN. Lanticorps anti-Fyb est beaucoup plus rare; il est surtout rencontr
chez le sujet poly-immunis.

Systme Kidd
Lanticorps anti-Jka est un anticorps particulirement dangereux. Ceci est
dautant plus vrai que cet anticorps est souvent difficile mettre en vidence lors de la RAI, car il se situe frquemment sous le seuil de sensibilit des techniques habituelles. Il faut parfois recourir des techniques
de deuxime intention plus sensibles pour confirmer la prsence de cet
anticorps. Lanticorps anti-Jkb est plus rare, mais peut se rvler tout aussi
dangereux.

Systme MNS
Parmi les anticorps classiques (anti-M, anti-N, anti-S et anti-s), lanticorps antiS est celui ayant lintrt le plus important. Cet anticorps est le plus souvent
retrouv chez les patients poly-immuniss.

Cas particuliers
Anticorps de type HTLA
Les anticorps regroups sous le nom de HTLA (High Titer Low Affinity) sont
relativement frquents mais dimportance clinique modre, voire inexistante.
Leur dtection croissante tient au progrs des techniques de recherche danticorps anti-rythrocytaires en termes de sensibilit. La plupart des antignes
correspondant ce type danticorps sont de frquence leve, de sorte quil
est difficile, voire illusoire, de trouver du sang compatible. La liste de ces

3. Immunologie transfusionnelle

101

antignes est longue; elle comporte en particulier les antignes Csa, Kna, McCa,
Yka, Cra, Cha, Rga, etc. Ces anticorps ne prsentent pas dintrt obsttrical ni
transfusionnel, mais ils peuvent masquer la prsence ou lapparition danticorps
dimportance clinique.
Les anticorps anti-Coa, anti-Yta, anti-Ge2, anti-Ge3, anti-Jra, dont le profil srologique voque un anticorps de type HTLA, doivent cependant tre respects
en cas de transfusion de globules rouges, car des ractions hmolytiques posttransfusionnelles ont t dcrites. Le recours du sang de phnotype rare cryoprserv est alors ncessaire.

Anticorps dirigs contre un antigne de faible frquence


Ces anticorps peuvent prsenter un intrt clinique. Ils sont rarement impliqus dans les ractions hmolytiques transfusionnelles, car la probabilit de
rencontre entre lanticorps et son antigne est extrmement faible (il est rare
de transfuser un patient plusieurs fois avec des hmaties du mme donneur).
Ces anticorps peuvent cependant tre responsables de MHNN graves, en particulier ceux reconnaissant des antignes privs du systme MNS (antignes
Mia, Vw, He, Mg, etc.). Il importe de rappeler que lallo-immunisation transfusionnelle est dite tous azimuts du fait de la grande diversit phnotypique rencontre chez les donneurs de sang. Au contraire, lallo-immunisation
ftomaternelle est dite polarise . Seuls les antignes incompatibles du
procrateur sont en effet cibls par le systme immunitaire de la mre, et la
probabilit de transmission au ftus est leve au cours des grossesses successives (50% en cas dexpression htrozygote, 100% en cas dexpression
homozygote).

Anticorps produits par les sujets prsentant un groupe sanguin rare


Plus de 700000personnes prsentent un groupe sanguin rare en France. Un
phnotype rythrocytaire rare est habituellement dfini par labsence dexpression dun antigne de frquence leve (sujets public ngatif) ou par labsence de plusieurs antignes au sein dun mme systme de groupe (exemples
des sujets D+C+E+c-e-, D-C+E-c-e+ et D-C-E+c+e-), ds lors que la prvalence du phnotype dans la population gnrale est infrieure 4/1000 selon la
rglementation franaise. La plupart des cas sont dcouverts fortuitement lors
dun bilan prtransfusionnel ou de suivi de grossesse, lorsque les sujets prsentent lanticorps correspondant leur spcificit rare, ou lors dun bilan de qualification biologique du don. Le Centre national de rfrence pour les groupes
sanguins (Institut national de la transfusion sanguine) et la Banque nationale de
sang de phnotype rare (tablissement franais du sang le-de-France) reprsentent en France les deux structures essentielles permettant dassurer la scurit transfusionnelle et obsttricale des sujets prsentant un groupe rare. ce
jour, 165spcificits rares sont rpertories au CNRGS et le fichier national des
sujets prsentant un phnotype/gnotype rythrocytaire rare compte prs de
11 000 individus, incits donner rgulirement leur sang pour cryoprservation long terme 80C. Au cours des quinze dernires annes, environ
40% des units de sang rare ont t dlivres, sur autorisation du CNRGS,
des malades drpanocytaires.

102

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Donnes pidmiologiques
Indpendamment de tout historique obsttrical, il est connu depuis longtemps
que les femmes simmunisent environ deux fois plus que les hommes vis--vis
des antignes rythrocytaires. Certaines pathologies reprsentent par ailleurs
des facteurs censs favoriser lallo-immunisation : les pathologies hpatiques
(virales, auto-immunes, toxiques), le diabte, les tumeurs solides, un antcdent de greffe de moelle osseuse, une allo-immunisation (HLA, rythrocytaire)
ou une auto-immunisation prexistantes, un contexte inflammatoire.
Dautres situations sont rputes protectrices vis--vis de lallo-immunisation,
comme une immunodpression acquise ou constitutive, le nouveau-n, le patient
hmodialys, les syndromes lymphoprolifratifs, lathrosclrose clinique.
Les anticorps naturels irrguliers montrent une prvalence trs variable dans
la population gnrale, allant de valeurs trs faibles (cas de lanticorps anti-M
naturel, prsent chez 0,02% des sujets M-) des valeurs beaucoup plus leves.
Par exemple, lanticorps anti-A1 est prsent chez environ 5 % des sujets A2,
lanticorps anti-A1 chez 25% des sujets A2B et lanticorps anti-Lea chez 20%
des sujets Le(a-b-).
La prvalence des anticorps immuns irrguliers est de 0,2 1% dans la population gnrale. Elle est denviron 3 % dans une population de patients tout
venant, et de lordre de 20% chez les malades polytransfuss, en particulier les
sujets drpanocytaires.

Allo-immunisation et gnotype HLA


On sait depuis plusieurs dcennies que 10 20% des sujets sont totalement
rfractaires lallo-immunisation anti-D. Des facteurs gntiques ont t voqus pour expliquer la notion de bons et de mauvais rpondeurs en
termes de capacit de rponse immunitaire vis--vis de tel ou tel antigne. Mais
ce nest que bien plus tard qua t mis en vidence un lien formel entre lalloimmunisation anti-rythrocytaire et le gnotype HLA. Environ 15% des sujets
qui prsentent un anticorps anti-D sont de gnotype HLA DRB1*1501. Rcemment, des liens troits ont t montrs entre lallo-immunisation anti-K, anti-Fya
et anti-Jka et le gnotype HLA. Un exemple frappant concerne lallo-immunisation anti-Fya, dans laquelle 100% des sujets concerns se rvlent de gnotype
HLA DRB1*04.

Gnotypage et prvention de lallo-immunisation


La disponibilit rcente de plateformes de gnotypage haut dbit (puces
ADN), permettant de dduire le phnotype rythrocytaire partir du gnotype, reprsentera certainement une rvolution prochaine dans la prvention
de lallo-immunisation. Le gnotypage des patients, associ lexistence de
banques de donneurs de sang gnotyps pour les principaux marqueurs de
groupes sanguins, rendrait alors possible le respect systmatique des antignes rythrocytaires considrs comme les plus immunognes, et limiterait
ainsi le risque dallo-immunisation. Le concept de phno-compatibilit
sera ainsi certainement vou voluer dans les annes venir vers celui de
gno-compatibilit.

3. Immunologie transfusionnelle

103

3.3 Scurit immuno-hmatologique


des receveurs
Bien que le concept de scurit immuno-hmatologique sapplique aux produits
sanguins de faon gnrale, seule celle en rapport avec la transfusion de concentrs globulaires est traite dans ce sous-chapitre. La transfusion de concentrs
globulaires est un acte mdical: elle comporte donc des risques, tout comme
labstention de la raliser. Il importe par consquent de toujours valuer le rapport bnfice/risque de la dcision prise. Cest dans le but dune certaine rationalisation des prescriptions quont t mises, par lAgence franaise de scurit
sanitaire des produits de sant (Afssaps), des recommandations de bonnes pratiques concernant la transfusion de concentrs de globules rouges homologues1.
La base de la scurit immuno-hmatologique est la compatibilit entre les
caractristiques rythrocytaires du donneur et celles du receveur. Il faut rappeler
que limportance du polymorphisme des groupes sanguins prsents la surface
des hmaties se traduit par lexistence de 328 antignes rythrocytaires diffrents, rpertoris en 2011 par la Socit internationale de transfusion sanguine.
Sur le plan immuno-hmatologique, lensemble des antignes prsents la
surface des hmaties dun individu dtermine le phnotype rythrocytaire. Seul
un nombre limit dantignes rythrocytaires composant ce phnotype rythrocytaire est recherch en pratique courante. Lors de transfusions, de situations de
greffe, ou aprs passage dhmaties ftales dans la circulation sanguine maternelle, lintroduction, dans lorganisme, dun antigne rythrocytaire non prsent la surface des hmaties de lhte peut induire une rponse immunitaire,
dont lexpression humorale est la synthse danticorps anti-rythrocytaires, spcifiques de lantigne cible. La capacit de dvelopper une rponse immunitaire
dpend en partie des haplotypes HLA dun individu. En outre, limmunognicit
des systmes de groupe sanguin nest pas quivalente dun systme un autre,
les plus immunognes tant les systmes RH (Rhsus), KEL, FY (Duffy), JK (Kidd)
et MNS. En transfusion, la survenue de lallo-immunisation anti-rythrocytaire
est lun des problmes essentiels poss par les patients ncessitant des transfusions rptes de concentrs globulaires.
La spcificit des allo-anticorps identifis est rapporte dans le tableau 3.7.
La frquence dapparition dallo-anticorps anti-rythrocytaires va de 1 35%,
en fonction du type de transfuss et des pratiques transfusionnelles. Le risque
est particulirement lev dans des pathologies comme la drpanocytose. Chez
les sujets multitransfuss non drpanocytaires, la frquence dallo-immunisation
primaire serait de 1 5 %. Chez les thalassmiques homozygotes, elle serait
comprise entre 5et 21%. Chez les drpanocytaires homozygotes, elle serait
comprise, selon les tudes, entre 6et 35%, avec une mdiane 25%. Outre la
susceptibilit gntique, plusieurs facteurs pourraient expliquer ces fourchettes
1

http://www.afssaps.fr/content/search?SearchText=recommandation+bonnes+pratiques+transfusion+globules+rouges&ok=Valider.

104

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Tableau 3.7
Frquence relative des allo-anticorps anti-rythrocytaires identifis
RH (anticorps
anti-RH1 exclus)

KEL

FY

JK

Autres

Aprs transfusion

52%

29%

10%

4%

5%

Aprs raction
hmolytique
immdiate

42%

30%

18%

9%

1%

Aprs raction
hmolytique
retarde

34%

15%

16%

33%

2%

larges au sein dune mme catgorie de patients : le niveau de phnocompatibilit des concentrs globulaires transfuss, le nombre de concentrs
globulaires transfuss et le dlai coul entre lacte transfusionnel et la recherche dallo-anticorps anti-rythrocytaires.
Lexigence de compatibilit phnotypique entre donneurs et receveurs peut
se situer plusieurs niveaux. Selon les pays, la pratique transfusionnelle, lorsque la recherche danticorps anti-rythrocytaires est ngative, est davoir une
compatibilit donneur/receveur au niveau ABO-RH1 seulement, ou au niveau
ABO, RH et KEL1. La compatibilit au niveau ABO, RH, KEL1, FY, JK et MNS
nest voque que dans certains cas. En cas de compatibilit au niveau ABO-RH1
seulement, le risque dallo-immunisation serait associ la diffrence ethnique
entre donneurs et receveurs, refltant le polymorphisme des systmes RH, KEL,
FY et JK, notamment. Chez les patients drpanocytaires, qui sont majoritairement dorigine afro-antillaise, la frquence dapparition dallo-anticorps antirythrocytaires tait de 30 % lorsque les dons provenaient principalement de
donneurs dorigine caucasienne, versus 6% lorsque les donneurs taient dorigine africaine. La diffrence phnotypique entre donneurs dorigine caucasienne
et patients drpanocytaires a t clairement tablie. Les allo-anticorps identifis
chez ces patients avaient une spcificit anti-KEL1 (Kell), anti-RH3 (E), anti-RH2
(C), anti-JK2 (Jkb) et anti-FY1 (Fya) dans respectivement 26%, 24%, 16%, 10%
et 6 % des cas. Chez les thalassmiques, des tudes ralises en Italie et en
Grce ont rapport une frquence dallo-immunisation de 5 10%, versus 21%
chez les thalassmiques dorigine asiatique. Cette diffrence serait, l aussi, en
rapport avec le polymorphisme des systmes de groupe sanguin, diffrent entre
donneurs et receveurs.
Le second facteur influant sur le risque dallo-immunisation est le nombre
de concentrs globulaires transfuss. Cette notion vient cependant dtre
remise en question. Enfin, lintervalle entre lacte transfusionnel et la recherche
dallo-anticorps anti-rythrocytaires serait un lment ne pas sous-estimer
pour valuer correctement lapparition dallo-anticorps aprs transfusion.
Au total, il apparat que la scurit transfusionnelle rpond deux exigences:
matriser le risque immunologique et prvenir lallo-immunisation antirythrocytaire.

3. Immunologie transfusionnelle

105

Risque immunologique
Matriser le risque immunologique sous-entend viter la survenue de ractions
hmolytiques conscutives une transfusion dite incompatible. Les ractions
hmolytiques peuvent tre lies la prsence danticorps anti-rythrocytaires
naturels et/ou immuns. Par anticorps naturels, on entend les anticorps prsents
avant toute allostimulation par transfusion ou par grossesse (exemple : anticorps du systme ABO). Par anticorps immuns, on entend les anticorps induits
par allostimulation antignique, aprs transfusion ou grossesse. Rechercher systmatiquement la prsence de ces anticorps anti-rythrocytaires avant tout acte
transfusionnel est essentiel pour pallier la survenue de ractions hmolytiques
immdiates ou tardives.

Groupage ABO-RH1
La ralisation dun groupage ABO, lment essentiel et incontournable de la
scurit immuno-hmatologique avant lacte transfusionnel, a pour finalit de
mettre en vidence et de typer les anticorps ABO du receveur, afin dviter tout
conflit antigne/anticorps en rapport avec une incompatibilit ABO. Nanmoins,
malgr nombre de mesures obligatoires mises en place depuis de nombreuses
annes, les incompatibilits ABO restent une cause persistante des incidents
indsirables receveurs recenss travers les dclarations dhmovigilance.
La mise en vidence des anticorps ABO seffectue dans le cadre de lanalyse
appele groupage ABO-RH1 . Le groupage ABO repose en effet sur deux
preuves complmentaires et indissociables: une preuve plasmatique ou srique, et une preuve globulaire.
En plus du phnotype ABO, le groupage ABO-RH1 dtermine de faon indissociable, comme son nom lindique, le phnotype RH1(D). Il faut cependant
avoir lesprit que la dtermination du phnotype RH1(D) ne rentre pas dans
le cadre de la matrise du risque immunologique, mais dans celui de la prvention de lallo-immunisation anti-rythrocytaire. ce jour, le groupage sanguin
ABO-RH1 nest valide que lorsquil est ralis sur deux prlvements diffrents,
raison dune dtermination par prlvement (arrt du 26avril 2002, modifiant larrt du 26novembre 1999 relatif la bonne excution des analyses de
biologie mdicale).

Recherche danticorps anti-rythrocytaires


Cette tape du bilan immuno-hmatologique, avant lacte transfusionnel, est
cruciale et doit tre ralise avec soin, et ne pas donner lieu une interprtation
abusive. Classiquement dnomme RAI (acronyme correspondant lancien
terme recherche dagglutinines irrgulires), la recherche danticorps antirythrocytaires est ralise laide de techniques actuellement fondes sur le
principe de lagglutination. Si le test de dpistage savre positif, il faut dterminer la spcificit de lanticorps dtect avec une technique dite didentification. La prsence dun anticorps dirig contre un antigne de frquence leve
(dnomm anticorps anti-public) ncessite denvoyer pour identification les
prlvements sanguins un laboratoire immuno-hmatologique de rfrence

106

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

(Centre national de rfrence pour les groupes sanguins, notamment). La


nature allo-anticorps ou auto-anticorps de lanticorps anti-rythrocytaire est
discute sur la base du phnotype rythrocytaire du patient. Si ncessaire, des
techniques dadsorption du srum sur hmaties autologues et/ou des hmaties
du panel devront tre utilises en complment. En effet, il importe dliminer
la prsence dallo-anticorps anti-rythrocytaires, souvent associs des autoanticorps anti-rythrocytaires (environ 30 % des cas). En cas dallo-anticorps
anti-rythrocytaires, la spcificit de lanticorps dtect permet didentifier les
anticorps cliniquement significatifs sur le plan transfusionnel (anticorps potentiellement responsables de ractions hmolytiques post-transfusionnelles) et/
ou sur le plan obsttrical (anticorps potentiellement responsables de maladie
hmolytique du nouveau-n).

preuve de compatibilit au laboratoire


Par dfinition, cet examen consiste tester lchantillon de srum ou de plasma
(ventuellement lluat ou ladsorbat) du receveur vis--vis des hmaties de la
tubulure du produit sanguin transfuser. La finalit de cet examen est double:
vrifier labsence dincompatibilit ABO (contrle de lpreuve srique ABO du
receveur) et rechercher la prsence danticorps anti-rythrocytaires non dtects par la RAI (anticorps dirig contre un antigne de faible frquence, classiquement dnomm anticorps priv). Lpreuve de compatibilit au laboratoire
doit tre ralise selon les mmes modalits techniques que la recherche danticorps anti-rythrocytaires. Un rsultat ngatif est en faveur dun risque matris
de conflit antigne/anticorps.

Prvention de lallo-immunisation
anti-rythrocytaire
La prvention de lallo-immunisation repose sur la caractrisation du phnotype
rythrocytaire du receveur et le choix de concentrs globulaires phnocompatibles, cest--dire de concentrs globulaires napportant pas les antignes rythrocytaires non exprims la surface des globules rouges du receveur
dans les systmes de groupe sanguin dintrt. En France, les bonnes pratiques
en immuno-hmatologie prconisent, avant toute transfusion de concentrs
globulaires, de dterminer, en complment du groupe ABO, le phnotype
ciblant les principaux antignes immunognes, savoir les antignes RH1(D),
RH2(C), RH3(E), RH4(c), RH5(e) du systme RH, et lantigne KEL1 (Kell) du
systme KEL. Lensemble de ces caractristiques immuno-hmatologiques correspond la dnomination de groupe sanguin ABO-RH1 et de phnotype
RH-KEL1 . Toutefois, lorsque les besoins transfusionnels des patients sont
valus comme pouvant tre rcurrents, avec un risque dallo-immunisation
anti-rythrocytaire accru, le phnotypage rythrocytaire est complt par la
recherche des antignes FY1 et FY2 (Fya et Fyb) du systme FY, des antignes
JK1 et JK2 (Jka et Jkb) du systme JK, et des antignes MNS3 et MNS4 (S et s)
du systme MNS. Ce phnotype rythrocytaire est alors appel, en pratique
courante, phnotype tendu.

3. Immunologie transfusionnelle

107

Phnotypage rythrocytaire
Classiquement, ltude de lexpression des antignes rythrocytaires repose sur
une raction antigne/anticorps mise en vidence par les techniques dhmagglutination, essentiellement.

Phnotype RH-KEL1
Le concept de polymorphisme de groupe sanguin dans les populations
peut tre illustr par le systme RH, qui est le plus complexe et le plus
immunognique des systmes de groupe sanguin. Les antignes du systme RH sont cods par deux gnes, le gne RHD et le gne RHCE (figure
3.2). Le gne RHD code la protine portant lantigne majeur RH1 (D),
tandis que le gne RHCE code la protine portant les polymorphismes RH2/
RH4(C/c), et RH3/RH5(E/e), selon diffrentes combinaisons : RH2/RH5,
RH4/RH5, RH2/RH3, RH4/RH3 (Ce, ce, CE, or cE). La frquence des allles
des gnes RHD et RHCE varie selon lorigine ethnique des individus, do
la variation de prvalence des phnotypes RH en fonction des populations
(tableau 3.8).
En France, la dtermination du phnotype RH-KEL1 fait ncessairement
appel lutilisation danticorps monoclonaux. Le phnotypage RH se
heurte parfois des difficults lies la prsence de variants RH. Lexpression des protines RH au niveau de la membrane rythrocytaire prsente en effet des modifications, tant sur le plan qualitatif que sur le plan
quantitatif, chez certains individus. Cette variabilit dexpression des antignes du systme RH correspond la notion de variants RH. Les gnes
RHD et RHCE sont des gnes homologues (96 % didentit) troitement
lis, dont lorganisation particulire facilite nombre de rarrangements
gniques, lorigine des variants RH. Les variants de lantigne RH1 (D)
sont appels variants RHD, tandis que les variants des antignes RH2(C),
RH3(E), RH4(c) ou RH5(e) sont appels variants RHCE. Les variants RHD
et RHCE sont caractriss par un affaiblissement dexpression par rapport
un antigne normal (antigne RH faible), par labsence de certains pitopes immunognes (antigne RH partiel), ou encore la perte dexpression
dun antigne de frquence leve, avec une expression ventuelle de
nouveaux pitopes.
Seul est discut ici lexemple des variants RHD. Il en existe un grand
nombre rpertori ce jour. Sil est dmontr que les individus porteurs
dun variant RHD donn simmunisent la faveur dune exposition lantigne RH1 (D) complet lors de transfusion ou au cours dune grossesse,
avec synthse dallo-anticorps anti-RH1(D), le variant RHD est alors considr comme un antigne RH1(D) partiel. Compte tenu des consquences
transfusionnelles de lallo-immunisation anti-RH1 (D), il importe de typer
les variants RHD, afin de dterminer sil sagit dantignes RH1(D) partiels
ou non. Sur le plan immuno-hmatologique, la prsence dun variant RHD
est suspecte sur laffaiblissement de lexpression de lantigne RH1 (D),
ou sur une discordance de rsultats obtenus avec deux ractifs diffrents
au cours de la ralisation du phnotypage RH1 (D). Seules les tudes en

108

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Figure 3.2
Les deux gnes du systme Rhesus.

3. Immunologie transfusionnelle

109

Tableau 3.8
Prvalence des phnotypes RH*

Caucasiens

Afro-antillais

Asiatiques

RH:1,2,-3,-4,5 (DCe)

42%

17%

70%

RH:-1,2,-3,-4,5 (Ce)

2%

2%

2%

RH:1,-2,3,4,-5 (DcE)

14%

11%

21%

RH:-1,-2,3,4,-5 (cE)

1%

RH:1,-2,-3,4,5 (Dce)

4%

44%

3%

RH:-1,-2,-3,4,5 (ce)

37%

26%

3%

RH:1,2,3,-4,-5 (DCE)

1%

RH:-1,2,3,-4,-5 (CE)

Daprs ReidME, Lomas-FranciC. The Blood Group Antigen FactsBook. Elsevier Academic Press; 2004.

iologie molculaire du gne RHD (gnotypage RHD) peuvent, de faon


b
fiable, typer les variants RHD. Raliser un gnotypage RHD uniquement
en fonction de limportance de la diminution dexpression de lantigne
RH1(D) (ractivit infrieure 2+) est mconnatre totalement le domaine
des variants RHD.

Phnotype tendu
Sur le plan rglementaire, cet examen consiste rechercher un ou plusieurs
antignes rythrocytaires autres que ceux dfinis par le groupe ABO-RH1 et par
le phnotype RH-KEL1. En cas de systmes bi-allliques, les deux antignes doivent tre dtermins. En pratique courante, ce terme sous-entend la dtermination des antignes FY1, FY2 (Fya, Fyb), JK1, JK2 (Jka, Jkb), MNS3, MNS4 (S, s).

Phnotypage rythrocytaire et ses limites


Le phnotypage rythrocytaire reste un gold standard de limmuno-hmatologie. Cependant, les limites de son utilisation sont atteintes en cas dantcdents
transfusionnels, de positivit du test direct lantiglobuline, ou dindisponibilit
de ractifs conformes:
on parle dantcdents transfusionnels lorsquil y a eu transfusion de concentrs globulaires dans les 4mois ayant prcd le prlvement. En premire
intention, le phnotypage rythrocytaire FY, JK et MNS (phnotypage tendu)
nest pas ralis, sauf pathologies particulires. Les patients sont transfuss
avec des concentrs globulaires compatibles en termes de groupe sanguin
ABO-RH1 et de phnotype RH-KEL1. Si les besoins transfusionnels du malade
savrent ensuite plus importants que ceux valus avant toute transfusion,
il est alors justifi de prvenir lallo-immunisation vis--vis des systmes de
groupe sanguin FY, JK et MNS. Cependant, il ne sera pas possible de raliser
un phnotypage post-transfusionnel, les rsultats de phnotypage pouvant
correspondre lanalyse des hmaties du receveur et/ou de celle du donneur;

110

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

le

deuxime cas o il nest pas possible de raliser un phnotypage rythrocytaire est lorsque le test direct lantiglobuline est positif (exemple des
maladies auto-immunes). Ladsorption danticorps anti-rythrocytaires la
membrane des hmaties (test direct lantiglobuline positif) implique un
encombrement strique empchant techniquement linterprtation crdible
de cette analyse;
le troisime cas est en rapport avec lindisponibilit des ractifs conformes.
Cest lexemple du systme de groupe sanguin DO (Dombrock).
Dans ces trois situations, la dtermination des antignes rythrocytaires
dduite de lanalyse des systmes de groupe sanguin par des techniques de
biologie molculaire (gnotypage) prend tout son intrt.

Gnotypage des systmes de groupe sanguin KEL, FY,


JK, MNS
Le principal mcanisme gntique impliqu dans la plupart des polymorphismes
de groupe sanguin est le polymorphisme li un seul nuclotide ou SNP pour
Single Nucleotide Polymorphism. Cest un type de polymorphisme de lADN
dans lequel deux chromosomes diffrent sur un segment donn par une seule
paire de bases. La mise en vidence de ces SNP peut faire appel diffrentes
techniques, la PCR-RFLP et la PCR spcifique dallle ayant t les premires
utilises, la PCR en temps rel tant actuellement de plus en plus employe.
En pratique courante, le gnotypage des systmes FY, JK et MNS est devenu,
en quelques annes, un outil indispensable dans les laboratoires dimmunohmatologie spcialiss afin de rpondre la scurit transfusionnelle en cas
dantcdents transfusionnels et/ou de test direct lantiglobuline positif.
Lanalyse gntique de ces trois systmes, avec dtermination des allles, permet de rendre un phnotype dduit du gnotype sur les antignes FY1 (Fya),
FY2 (Fyb), JK1 (Jka), JK2 (Jkb), MNS3 (S) et MNS4 (s). Dans certains cas, il est
ncessaire davoir des donnes sur le systme KEL. Lanalyse gntique permet
alors de rendre un phnotype dduit du gnotype sur les antignes KEL1 (Kell),
KEL2 (Cellano).
Le dveloppement des techniques de gnotypage de systmes de groupe
sanguin dans les laboratoires de biologie mdicale se heurte essentiellement
plusieurs problmes: linterprtation des donnes, lexistence de variants,
la disponibilit de ractifs commercialiss. La gntique des groupes rythrocytaires met en jeu un ensemble, parfois complexe, de paramtres pouvant
rendre difficile linterprtation de rsultats dun gnotypage. Les limites de lutilisation de la biologie molculaire sont illustres, en immuno-hmatologie, par
la notion de phnotype silencieux. Lexemple est celui du systme FY. Le
polymorphisme antignique FY1/FY2(Fya/Fyb) est cod par le polymorphisme
gntique 125G>A se situant dans lexon2 du gne FY. Ainsi, si ltude de la
position125 de lexon2 du gne FY met en vidence la prsence du nuclotideA ltat homozygote, la logique voudrait que le phnotype dduit du
gnotype soit FY:-1,2 [FY(a-b+)]. Cependant, a t dcrite chez les individus
dorigine afro-antillaise une mutation (-33T>C dans la rgion promotrice du
gne FY), dont la prsence empche la transcription de lallle (nt125A dans

3. Immunologie transfusionnelle

111

lexon2 du gne FY) codant lantigne FY2 (Fyb) la membrane rythrocytaire.


Aussi, labsence dtude de la rgion promotrice du gne FY peut amener
rendre des rsultats de phnotype FY dduit du gnotype faussement positif.
Le deuxime problme relatif au gnotypage est lexistence de variants phnotypiques dans les systmes de groupe sanguin. En labsence de mises au
point techniques ciblant des variants prcis, les techniques classiques de gnotypage ne sont pas mme didentifier les variants.
Le dernier problme rencontr par les laboratoires dimmuno-hmatologie a
trait la disponibilit de ractifs commercialiss. lheure actuelle, il nexiste
quun nombre trs limit de ractifs commercialiss pour le gnotypage des
systmes de groupe sanguin.

Gnotypage du systme RH
Les antignes du systme RH sont cods par deux gnes, le gne RHD et le gne
RHCE. RHD et RHCE sont des gnes homologues (96% didentit) troitement
lis, composs de 10exons de faon similaire. Lorganisation tte-bche de
ces deux gnes facilite nombre de rarrangements gniques entre RHD et RHCE,
lorigine des variants RH identifis partir de leurs bases molculaires. Le type
et la frquence des diffrents variants RH dpendent de la population tudie.
loccasion de la description dun nouveau variant RH, il importe de rpondre trois questions: existe-t-il un risque dallo-immunisation anti-RH chez les
individus porteurs de ce variant? Quelle est la prvalence de ce variant dans
la population de patients tudis? Quelle est la prvalence de ce variant chez
les donneurs? Ainsi, si le variant RH en question est associ un risque dalloimmunisation document, et si sa prvalence chez les patients doit tre prise en
compte avec possibilit de prvention de lallo-immunisation partir de donneurs gno-compatibles, il faut que les techniques de gnotypage de ce variant
soient mises en place dans un laboratoire dimmuno-hmatologie spcialis.

Gnotypage des autres systmes de groupe sanguin


Le dveloppement des techniques de biologie molculaire vers le gnotypage
haut dbit donne la possibilit dtudier des systmes de groupe sanguin
nappartenant pas aux systmes de groupe sanguin dintrt transfusionnel
classiques : systmes Colton, Luthran, par exemple. Lintrt dutiliser ces
techniques chez les transfuss et chez les donneurs reste prciser selon les
situations.

Choix des concentrs globulaires et compatibilit


immunologique
Les concentrs globulaires sont slectionns afin dobtenir une adquation
entre les donnes immuno-hmatologiques du donneur et celles du receveur, lobjectif tant de ne pas apporter, par le biais transfusionnel, les antignes rythrocytaires absents chez le receveur et, surtout, de ne pas apporter
lantigne cible des anticorps anti-rythrocytaires du receveur. Il importe donc
de tenir compte de lensemble des examens immuno-hmatologiques raliss,

112

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

savoir la caractrisation du groupe ABO, du phnotype voire du gnotype du


receveur, la recherche et lidentification des anticorps anti-rythrocytaires chez
le receveur. La compatibilit immunologique sera confirme par lpreuve
de compatibilit au laboratoire.

Contrle ultime pr-transfusionnel


Par dfinition (dcision du 6novembre 2006 dfinissant les principes de bonnes
pratiques prvus larticle L.1223-3 du Code de la sant publique), le contrle
ultime prtransfusionnel doit tre ralis en prsence du malade. Il comporte
deux tapes:
le contrle ultime de concordance entre lidentifiant du patient, lidentifiant
du produit et des documents affrents la dlivrance;
le contrle ultime de compatibilit ABO du patient et du produit pour les
concentrs de globules rouges.
Cet acte mdical est dlgu une infirmire diplme dtat qui engage la
responsabilit de cette dernire et celle du mdecin responsable hirarchique.

Conclusion
La scurit transfusionnelle doit tre lobsession de toute personne implique
dans lacte transfusionnel, de sa prescription jusqu sa ralisation et son suivi.
Malgr nombre de mesures rglementaires, tant au niveau des donneurs que des
receveurs, visant matriser les risques lis lerreur humaine (erreurs didentits, dchantillons, de produits sanguins, etc.), lanalyse des donnes dhmovigilance au niveau national (rapport annuel de lAfssaps) et international met en
exergue limportance dune sensibilisation permanente du personnel de soins
ce problme. Sur le plan immuno-hmatologique, il importe de matriser la
fiabilit des analyses, le rendu, la comprhension et lexploitation des rsultats.
Dans un avenir proche, il est probable que le concept de compatibilit phnotypique devra voluer dans le sens dune compatibilit gnotypique. Lapport du gnotypage haut dbit des systmes de groupe sanguin est en cours
dvaluation. Seule une parfaite connaissance des donnes immuno-hmatologiques phnotypiques et molculaires des donneurs et des receveurs permettra
de dterminer le primtre vritable de la scurit transfusionnelle.

3. Immunologie transfusionnelle

113

3.4 Maladie hmolytique


du nouveau-n
Appellation donne aux manifestations type danmie hmolytique nonatale,
la maladie hmolytique du nouveau-n (MHNN) est domine par les incompatibilits rythrocytaires ftomaternelles, mme si des causes non immunologiques
mergent de plus en plus. Par ailleurs, ce terme de maladie hmolytique du
nouveau-n est rest longtemps synonyme dincompatibilit Rhsus, et plus
particulirement RhsusD (RH1), mme si la prophylaxie par immunoglobulines
anti-RH1, mise en place dans les annes 1970, a permis une rarfaction de cette
tiologie de la MHNN. Pourtant la maladie Rhsus na pas disparu en France,
mme si, actuellement, ce sont principalement les incompatibilits ABO qui sont
au premier plan pour les nonatologistes, quand les manifestations antnatales des
incompatibilits KEL1, RH4 et, bien sr, RH1 continuent de mobiliser une prise en
charge multidisciplinaire: obsttricale, immuno-hmatologique et pdiatrique.

Dfinitions, tiologies et physiopathologie


Maladies hmolytiques nonatales dorigine
immunologique: les incompatibilits rythrocytaires
ftomaternelles
Les incompatibilits ftomaternelles rythrocytaires sont dfinies comme la prsence, sur le globule rouge ftal, dallo-anticorps maternels transmis in utero.
Les cibles antigniques de ces anticorps sont les antignes rythrocytaires dorigine paternelle. Le conflit antigneanticorps induit la formation de complexes
immuns (identifis par test direct lantiglobuline), qui peut tre lorigine dun
syndrome hmolytique chez lenfant dont la svrit dpend de la spcificit
du couple antigneanticorps concern et de limportance de limmunisation
maternelle. Le syndrome hmolytique peut dbuter in utero avec, dans sa forme
la plus grave, apparition dune anasarque ftoplacentaire par anmie ftale
svre. Il se manifeste toujours aprs la naissance (et pendant 3mois) par une
anmie hmolytique volutive, avec hyperbilirubinmie prcoce et svre.
Parmi les 250 groupes sanguins rpertoris, environ cent ont t impliqus
dans les incompatibilits ftomaternelles. ct des antignes privs (prsents
seulement chez quelques familles) ou publics (absents chez moins de deux sujets
sur 1000), les antignes les plus frquemment symptomatiques sont ceux
des systmes ABO, Rhsus, Kell, Duffy, Kidd et MNS. Les antignes ABO sont des
antignes rapports, exprims tardivement pendant la grossesse et aussi sur
dautres cellules que les hmaties. En revanche, les autres antignes cits sont des
antignes intgraux, produits directs des gnes des protines membranaires. Ils
sont spcifiques des hmaties et exprims pleinement ds la vie embryonnaire.
Les anticorps rsultent dune htro-immunisation anti-A ou anti-B, ou
dune allo-immunisation secondaire une transfusion ou une hmorragie

114

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Tableau 3.9
Allo-anticorps et risque de maladie hmolytique
Spcificit
(nomenclature
numrique)

Spcificit
(nomenclature
traditionnelle)

MHNN

Risque danmie
ftale 6g/dL

Incidence des cas


symptomatiques (pour
1000naissances)

Allo-anticorps courants
Anti-ABO1

Anti-A

Oui

Non

Anti-ABO2

Anti-B

Oui

Non

Anti-RH1

Anti-D

Oui

Oui (aprs 15SA)

0,8

Anti-RH2

Anti-C

Oui

Non

< 0,1

Anti-RH3

Anti-E

Oui

Rare (3etrimestre)

0,1

Anti-RH4

Anti-c

Oui

Oui (aprs 20SA)

0,1

Anti-RH5

Anti-e

Oui

Exceptionnel

< 0,1

Anti-RH8

Anti-Cw

Oui

Non

< 0,1

Anti-FY1

Anti-Fya

Oui

Exceptionnel

< 0,1

Anti-FY2

Anti-Fyb

Oui

Non

< 0,1

Anti-RH12

Anti-G

Oui

Non

< 0,1

Anti-H, HI (sujets
A, B, AB)

Non

Anti-JK1

Anti-Jka

Oui

Exceptionnel

< 0,1

Anti-JK2

Anti-Jkb

Oui

Non

< 0,1

Anti-KEL1

Anti-Kell

Oui

Oui (aprs 15 SA)

0,05

Anti-KEL3

Anti-Kpa

Oui

Exceptionnel

< 0,1

Anti-LE1,LE2

Anti-Lewis

Non

Anti-LU1,LU2

Anti-Luthran

Non

Anti-MNS1

Anti-M

Oui

Exceptionnel

< 0,1

Anti-MNS2

Anti-N

Non

Anti-P1

Non

Anti-MNS3

Anti-S

Oui

Non

< 0,1

Anti-MNS4

Anti-s

Oui

Non

< 0,1

Allo-anticorps publics
Anti-MNS5

Anti-U

Oui

Exceptionnel

< 0,1

Anti-RH17,29,46

Anti-publics RH

Oui

Exceptionnel

< 0,1

Anti-KEL2,4,5,7

Anti-publics KEL

Oui

Exceptionnel

< 0,1

Auto-agglutinines

Non

Autopapane

Non

Allo-anticorps

SA: semaines damnorrhe.

3. Immunologie transfusionnelle

115

ftomaternelle : anti-RH1, anti-RH4, anti-KEL1, etc. (tableau 3.9). Certains


(anti-MNS1, anti-RH3, anti-RH8, etc.) peuvent tre dorigine naturelle.
Pour induire une incompatibilit ftomaternelle, les anticorps doivent:
tre de type IgG, qui sont les seuls anticorps transmissibles par voie placentaire (de sous-classe IgG1 et IgG3, surtout via les rcepteurs FcgRn);
avoir une concentration circulante chez la mre suffisamment leve;
avoir une affinit suffisante pour lantigne;
tre apte activer, par leur rgion Fc, les rcepteurs des macrophages.
Outre la quantit des anticorps dans la circulation maternelle, le flux de leur
transfert ftal associ lexpression antignique cible sur les globules rouges
ftaux qui augmentent avec la progression de la gestation, conditionne lexpression de la maladie hmolytique. La spcificit antignique intervient donc
dans la symptomatologie (manifestations ftales pour RH1, KEL1 et RH4, exceptionnelles avec RH3), mais aussi certaines caractristiques des anticorps (sousclasse par exemple) et des interactions entre systmes immunitaires maternel
et ftal sont partie prenante. Actuellement, elles ne sont pas accessibles des
techniques dexploration. Enfin, pour certaines incompatibilits ftomaternelles rythrocytaires trs rares, voire des anti-privs ou des anti-publics, la prudence impose, en cas de titrage important (suprieur au1/32 en technique de
test indirect lantiglobuline en tube), de surveiller labsence de retentissement
ftal et nonatal de ces anticorps, mme sils nont pas t rapports comme
dangereux.
Sur le plan pidmiologique, en France, les incompatibilits ftomaternelles anti-A et anti-B sont les plus frquentes, puisquenviron 5% des nouveauns ont un test direct lantiglobuline positif relevant dune incompatibilit
ftomaternelle rythrocytaire ABO pour 1000naissances, avec des manifestations presque exclusivement post-natales, puisque lontognie des antignesA
etB est tardive. Les incompatibilits ftomaternelles anti-RH1 restent les plus
frquentes des allo-immunisations, avec une incidence de0,9 pour 1000naissances, symptomatique dans 50% des cas dont 1/4de formes svres manifestations antnatales (50% des cas); ces formes svres sont rares, mais peuvent aboutir au dcs in utero si elles sont ngliges. Les autres incompatibilits
reprsentent 0,5pour 1000naissances, la moiti tant lie une incompatibilit
ftomaternelle rythrocytaire RH4 ou RH3. Les incompatibilits ftomaternelles
rythrocytaires anti-KEL1 ont une gravit aussi importante et aussi prcoce que
celle de lincompatibilit RH1, avec une imprvisibilit plus grande.
Le dveloppement danticorps dirigs contre les groupes sanguins chez une
femme rsulte de deux circonstances principales: la transfusion (mme si cette
circonstance est trs rare en France) et la grossesse (la toxicomanies et la greffe
sont aussi des circonstances, mais exceptionnelles). Ces anticorps rsultent
dune activation du systme immunitaire maternel, aprs une premire tape
de sensibilisation par des hmaties ftales porteuses de caractristiques paternelles, passes dans la circulation maternelle. Ces hmorragies ftomaternelles
sont spontanes (et, dans ce cas, occultes) ou provoques (fausse couche, interruption volontaire de grossesse, mort ftale in utero, accouchement, etc.). Le
risque de dvelopper des anticorps dpend de limportance de lhmorragie

116

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

ftomaternelle et de limmunognicit antignique. Le plus immunogne est


lantigne RH1.
Les anticorps anti-rythrocytaires de type IgG traversent le placenta (aprs
capture par les rcepteurs Fc du syncitiotrophoblaste et transcytose) et se fixent
sur les globules rouges ftaux incompatibles. Ce phnomne est identifiable
ds 10 12semaines pour les incompatibilits ftomaternelles de spcificit
RH1, mais le taux ftal dIgG ne saccrot progressivement qu partir du
quatrime mois.
Les immuns complexes des hmaties se lient aux rcepteurs FcgR des macrophages ftaux splniques quils activent. Une destruction des hmaties sensuit, par phagocytose ou lyse de contact. Lhmolyse crot avec la densit en
immuns complexes, mais elle dpend aussi de la diversit de la rgion Fc des
anticorps (dfinissant des sous-classes dIgG) et de la rceptivit des macrophages ftaux. Limmuno-hmolyse se complte parfois dune hypoplasie
rythrode, particulirement lors de lincompatibilit ftomaternelle KEL1 :
la rticulocytose et lrythroblastose sanguine, mais aussi lhyperbilirubinmie
sont peu marques au regard dune anmie parfois extrme (interfrence avec
la diffrenciation rythropotique?).

Maladies hmolytiques nonatales


nonimmunologiques
Elles correspondent aux hmolyses par anomalie du globule rouge, parmi
lesquelles on distingue:
les anomalies de la membrane: facilement voques devant un ictre prcoce et rapidement volutif, en labsence de positivit du test direct lantiglobuline et avec des anomalies du frottis sanguin, parfois avec une histoire
familiale danmie. Le frottis sanguin (et si possible lektacytomtrie) permet
le diagnostic du type danomalie: sphrocytose, pyknocytose, pyropoikilocytose, elliptocytose, etc.;
les anomalies enzymatiques: elles sont voques devant un ictre prcoce
ou semi-tardif (4eou 5ejour post-natal) rapidement volutif et svre, avec
un test direct lantiglobuline ngatif et aucune anomalie du frottis sanguin, mais une origine familiale forte prvalence de ces anomalies. Pour
le dficit en glucose-6-phosphate-dshydrognase, le plus frquent, il sagit
de lAfrique et des Antilles et, dans la mesure o il sagit dune pathologie
autosomique rcessive lie lX, la MHNN touche presque exclusivement
les garons. Pour le dficit en pyruvate kinase, la prvalence est plus forte
en Asie et la transmission est autosomique rcessive. Dans les deux cas, le
diagnostic repose sur le dosage de lactivit enzymatique du globule rouge
concerne;
les hmoglobinopathies: elles ne se manifestent pas dans cette priode de
la vie, sauf les alpha-thalassmies majeures, qui peuvent mme sexprimer
ds la vie ftale et induire des anasarques. Elle correspond la dltion des
quatre gnes de lalphaglobine sur le chromosome16 et touche prfrentiellement les populations dAsie du Sud-Est, mais aussi dInde, du Moyen-Orient

3. Immunologie transfusionnelle

117

et de la Mditerrane. Il existe un grand nombre de globules rouges trs


microcytaires et hypochromes.

Diagnostic clinique
Les manifestations de la maladie hmolytique du nouveau-n sont gnres
par lhmolyse, qui est lorigine dune anmie et dune production accrue de
bilirubine libre.

Chez le nouveau-n
Le signe principal est lictre, tmoignant de lhyperbilirubinmie secondaire
limmuno-hmolyse: il est par consquent prcoce (parfois ds la naissance et
toujours dans les 72 premires heures de vie) et rapidement volutif, dans la
mesure o les capacits dlimination de la bilirubine libre forme par le nouveau-n
sont relativement faibles pendant les sept premiers jours de vie, se mettant
en place partir de la naissance seulement, puisquen antnatal, toute bilirubine
forme est limine par lorganisme maternel. Cette bilirubine libre par la lyse
des globules rouges est liposoluble, donc potentiellement neurotoxique, en cas
daccumulation dans le premier mois de vie. Pour un taux de bilirubine libre
dpassant 340mmoles/L, les mcanismes de protection du cerveau peuvent tre
dpasss, autorisant la fixation irrversible de la bilirubine sur les noyaux gris
centraux, lorigine de squelles motrices (syndrome extrapyramidal) et sensorielles (surdit centrale), voire de dcs. Ces complications correspondent
lictre nuclaire. Ce seuil de toxicit est bien infrieur chez un enfant n prmaturment ou ayant prsent des difficults dadaptation (acidose, infection).
Une pleur souvent associe tmoigne de lanmie par destruction des
globules rouges, mais elle peut ne pas tre prsente demble et apparatre
dans la premire semaine. Lanmie secondaire une hmolyse est de
type rgnratif, avec anisocytose, sphrocytose et rythroblastose franche
(dpassant 100 000/mm3). Une hpatosplnomgalie dimportance variable (parfois jusquen fosse iliaque) doit tre recherche, car elle est presque
toujours prsente: ces deux organes sont les lieux de destruction des globules rouges, mais aussi ceux de lrythropose ractionnelle chez le ftus
et le nouveau-n.
Tant que persistent les anomalies lorigine de lhmolyse, cette dernire se
poursuit: anomalie corpusculaire persistant vie ou anticorps maternels prsents pendant plusieurs mois dans lorganisme de lenfant.
Lhyperbilirubinmie (donc lictre) peut rester svre de faon prolonge,
au-del de la premire semaine (ge auquel lictre nonatal li un simple
retard de conjugaison rgresse); un autre profil volutif de lictre doit attirer
lattention, qui est la survenue de rcurrences larrt du traitement par photothrapie (rebonds parfois intenses dhyperbilirubinmie). La dmarche doit
tre rigoureuse face tout ictre rcidivant ou prolong, afin de prciser une
tiologie qui aura parfois des consquences, tant chez le nouveau-n que pour
sa famille.

118

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Lanmie est, elle aussi, volutive et parfois rcurrente aprs transfusion. Dans
les incompatibilits, lhmogramme doit donc tre surveill plusieurs mois,
jusqu certitude dune hmatopose efficiente et autonome. Dans les anmies
dorigine corpusculaire, lenqute familiale doit tre systmatique.

Chez le ftus
Une maladie hmolytique ftale peut se manifester sous la forme dune anmie.
Les anmies ftales sont prioritairement lies aux hmolyses immunologiques,

Figure 3.3
Images danasarque, avec ascite gauche et dme prfrontal sous-cutan
droite.

3. Immunologie transfusionnelle

119

plus particulirement aux immunisations Rhsus et Kell (qui peuvent tre dcouvertes cette occasion). Lanmie ftale peut alors se manifester ds le second
trimestre. Une anmie ftale est plus rare dans les immunisationsc etE, et dans
ces cas, rarement avant le troisime trimestre.
Lanmie ftale est progressive, mais la dcroissance de lhmoglobine a
une cintique trs variable. Physiologiquement, le taux moyen dhmoglobine
croit de 9g/dL ( 20semaines damnorrhe) 16g/dL terme. Au-dessous
dune valeur proche de 7g/dL au deuxime trimestre et de 9g/dL au cours
du troisime trimestre, laccroissement du dbit cardiaque ftal en rponse
de lorganisme peut tre objective par des signes indirects. Lorsque lanmie
dpasse les capacits de raction du ftus et devient mal tolre, se compliquant dpanchements liquidiens (pleuraux, pricardiques ou pritonaux) par
insuffisance cardiaque anoxique, elle constitue, un stade ultime, un tableau
danasarque. De tels panchements, mme au stade danasarque, peuvent
rgresser dans un premier temps, mais deviennent, en labsence de correction
de lanmie, irrversibles par lsion tissulaire. Lanmie ftale semble mieux
tolre par le ftus au second trimestre, avec des signes danasarque exprims
pour des taux dhmoglobine entre 2et 5g/dL, quau huitime et neuvime
mois. Nanmoins, dans les incompatibilits ftomaternelles rythrocytaires,
plus particulirement RH1 et KEL1, elle peut saggraver en quelques jours, de
faon totalement imprvisible.
Le diagnostic danmie ftale est encore trop souvent tardif, sil est
exclusivement bas sur les signes chographiques type dpanchement

Figure 3.4
Mode de mesure du pic systolique de vlocit dans lartre crbrale moyenne
Axe de tir doppler bien dans laxe du vaisseau, mesure dans le tiers proximal/
tiers moyen de lartre, absence dutilisation de la molette de correction dangle,
pas de pression sur la tte ftale.

120

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

liquidien voire, danasarque. Les chographies obsttricales systmatiques


du deuxime ou du troisime trimestre restent pourtant une circonstance
assez frquente de dcouverte dune anmie ftale et imposent une dmarche diagnostique rigoureuse et une prise en charge spcialise urgente
(figure 3.3).
Depuis les annes 2000, la mesure, par doppler, du pic systolique de
vlocit dans lartre crbrale moyenne du ftus sest impose comme
un moyen de diagnostic prcoce danmie ftale, de surcrot non invasif.
Laugmentation de vitesse, lie principalement la diminution de la viscosit sanguine, est trs bien corrle au taux dhmoglobine ftale. Sous
rserve de conditions techniques optimales (figure 3.4), cette approche
permet de limiter le recours aux gestes invasifs (ponction de sang ftal en
particulier), de surveiller une grossesse avec immunisation, et de dcider le
moment optimal de la premire transfusion in utero lorsquelle est ncessaire. Une mesure dpassant 1,5 fois la mdiane pour un terme donn a
une valeur prdictive positive proche de 98% dune anmie ftale infrieure ou gale 8 g/dL et ce, bien souvent, sans signe lchographie
morphologique.
Les classiques anomalies du rythme cardiaque ftal sous forme de rythme
sinusodal sont trs tardives, tmoignant dune anmie volue, dont la svrit
impose une correction sans dlai de cette dernire, cest--dire le plus souvent,
une extraction de lenfant en urgence.
Lindice de Liley est la dtermination de la bilirubinamnie (tmoin
indirect de lintensit de lhmolyse) par index optique du liquide amniotique 450 nM, pour donner un risque danmie par comparaison entre
les valeurs obtenues et les normes connues pour lge gestationnel: cette
mthode invasive impose une ponction de liquide amniotique et donne
des informations trs imprcises sur la profondeur de lanmie, excluant les
immunisations Kell. Son usage a disparu du fait du dveloppement de la
vlocimtrie doppler.

Diagnostic biologique
Chez le nouveau-n
Numration et formule sanguine
Une anmie est frquemment prsente ds la naissance et doit tre recherche
demble devant des signes cliniques de MHNN. Le taux dhmoglobine au
cordon est souvent infrieur celui dos quelques heures plus tard dans le
sang priphrique, mais donne une bonne information pour orienter la prise
en charge immdiate. la naissance, dans la MHNN, lhmoglobine aurait des
valeurs gales ou infrieures 14,5 g/dL dans la moiti des incompatibilits.
Lanmie de la MHNN est une anmie volutive tant que les mcanismes tiologiques nont pas disparu, imposant une surveillance prolonge de lhmogramme de plusieurs mois dans les incompatibilits.

3. Immunologie transfusionnelle

121

Il sagit dune anmie rgnrative, avec des taux de rticulocytes de 30


40% chez les enfants nayant pas t transfuss in utero. La prsence de nombreuses cellules rouges nucles peut induire une fausse hyperleucocytose au
comptage cellulaire automatis, qui devra tre rectifie. Lorsque les enfants ont
t transfuss in utero ou en post-natal, voire exsanguins, ils dveloppent une
anmie argnrative.
Le frottis sanguin, la recherche de signes dhmolyse, doit tre demand
chez tous les nouveau-ns prsentant un ictre svre, ou prcoce, ou prolong. Il est particulirement informatif dans lorientation diagnostique en
cas dhmolyse non immunologique (sphrocytose, etc.). En cas dhmolyse
immunologique et en labsence de thrapeutique transfusionnelle, on observe,
dans les incompatibilits Rhsus, une anisocytose marque avec beaucoup de
macrocytes et une discrte pokilocytose et, dans les incompatibilits ABO, un
aspect de sphrocytose plus frquent, comme dans certaines pathologies membranaires du globule rouge.

Dosage de bilirubine plasmatique


Lhyperbilirubinmie de la MHNN concerne la bilirubine libre, liposoluble et
produite par une hmolyse excessive dpassant les capacits dj rduites de
mtabolisme hpatique et dexcrtion par le foie du nouveau-n. Dans certains
cas dincompatibilits ABO ou Rhsus, o lhmolyse antnatale est associe
une souffrance hpatique, souvent par anoxie tissulaire transitoire (anmie du
per-partum) ou chronique (retard de croissance), un certain degr de cholestase
peut tre observ, se manifestant par une bilirubine directe ou conjugue dpassant 25mmoles/L. Dans la majorit des cas, ce phnomne est rsolutif en 8
10jours; sinon, il impose sans dlai la recherche dune atrsie des voie biliaires.
Il a aussi t dcrit dans les anomalies membranaires du globule rouge.
Chez environ un tiers des nouveau-ns terme avec une MHNN secondaire
une incompatibilit ABO, il ny a pas dictre, mais une anmie profonde
isole, avec un test direct lantiglobuline positif. Cette anmie est peu volutive en post-natal, mais peut tre mal tolre car stant constitue en fin de
grossesse et pouvant gner ladaptation de lorganisme, imposant alors une
transfusion.
Dans une MHNN suspecte sur des signes ftaux, le dosage de bilirubine peut
tre effectu sur le sang du cordon. On ralise un dosage de bilirubine totale et
conjugue, et on en dduit le taux de bilirubine libre: si le taux de bilirubine libre
au cordon atteint ou dpasse 60mmoles/L, un traitement est aussitt dbut,
avec une efficacit contrle pour limiter la progression de lhyperbilirubinmie.
La surveillance de lictre chez tout nouveau-n suspect de MHNN doit tre
prcoce (ds la salle de naissance) et rapproche (toutes les 6heures dans les
incompatibilits) dans les trois premiers jours, et prolonge pendant les sept premiers jours de vie, car lhmolyse reste volutive aprs la sortie de maternit.

Positivit du test direct lantiglobuline


Ce test met en vidence les anticorps non agglutinants fixs sur les globules
rouges. Si le plasma maternel contient des anticorps de type IgG dirigs contre

122

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

un antigne port par les globules rouges ftaux, le passage placentaire des
anticorps permet la fixation des anticorps sur les hmaties, rsultant en un test
direct lantiglobuline positif. La cause la plus frquente de la positivit du test
chez le nouveau-n est de loin lincompatibilit ABO, puisque 60% des enfants
de groupe A ou B, de mre O, naissent avec un test direct lantiglobuline
positif. Il est noter pourtant que seulement 5% des nouveau-nsA ouB, de
mre O, exprimeront cliniquement une MHNN. Le test direct lantiglobuline a une sensibilit variable suivant les laboratoires, et une mauvaise valeur
prdictive dun ictre pathologique, sauf, semble-t-il, en cas de forte positivit
(4croix). Un test positif doit faire raliser une lution, qui permettra didentifier
lanticorps prsent et transmis par la mre.
Le titrage des anticorps IgG anti-A et anti-B chez la mre permet le diagnostic
de confirmation dune maladie hmolytique ABO ou dexclure la responsabilit dune incompatibilit ABO dans le diagnostic dun ictre svre chez un
enfantA ouB de mreO.
Enfin, chez les nouveau-ns de mre ayant reu une immunoprophylaxie par
anti-D dans le troisime trimestre, le test est retrouv positif chez 10 15%
dentre eux. Ces anti-RH1 nont aucun impact hmolytique chez le ftus, ni
chez le nouveau-n. En cas de contexte dincompatibilit ABO ajoute potentielle, il convient de surveiller les signes de MHNN, en sachant que les anti-RH1
passifs transmis vont sensibiliser la positivit du test direct lantiglobuline.

Groupe sanguin
Sa dtermination permet de dpister des situations dincompatibilit ftomaternelle rythrocytaire ABO et, en cas de test direct lantiglobuline ngatif, avec
symptomatologie clinique de MHNN, dans un contexte de diffrence de groupe
ABO mreenfant, une lution est demande la recherche danticorps circulants,

Figure 3.5
Dpistage et surveillance des incompatibilits ftomaternelles au cours de la
grossesse.

123

3. Immunologie transfusionnelle

Tableau 3.10
Taux critiques des anti-RH1, anti-KEL1, anti-RH4, anti-RH3, en fonction de
lge gestationnel
Anti-RH1

Dosage
pondral
(titre au
moins gal
au 1/16e)

4mg/mL
(1000 U
CHP)

3mg/mL
(750 U
CHP)

2mg/mL
(500 U CHP)

1mg/mL
(250 U
CHP)

0,7mg/
mL (175
U CHP)

Anti-KEL1

Titre*

>1/128

1/128

1/64

1/16

1/16

Anti-RH4
Anti-RH3

Dosage
pondral**
(titre au
moins gal
1/4)

3000 U
CHP/mL

1500 U
CHP/mL

1000 U
CHP/mL

750 U
CHP/mL

500 U
CHP/mL

18

24

28

32

36

Semaines damnorrhe

En situation dincompatibilit, le risque danmie ftale svre dpend du taux de lanticorps


et de lge gestationnel. Parexemple, un anti-RH1 dosant 1mg/mL expose un ftus RH1 positif
un risque danmie svre seulement partir de 7mois de grossesse (32esemaine damnorrhe). Pour un taux de 4mg/mL, le risque apparat ds 18semaines.
CHP: Centre dhmobiologie prinatale.
*

Test indirect lantiglobuline, hmaties test normales, lecture macroscopique des agglutinats.
Seul lanti-RH1 est couramment exprim en mg/mL (1mg=5UI=250UCHP).

**

du fait du dfaut de sensibilit du test direct lantiglobuline. Si ce dernier est positif, une lution doit toujours tre ralise pour identifier lanticorps responsable.

Pendant la grossesse
Le dpistage prnatal des anticorps anti-rythrocytaires (recherche dagglutinines irrgulires) est effectu ds le premier trimestre. Ngatif, il est rpt au
sixime (avant linjection dimmunoglobulines anti-Rh), huitime et neuvime
mois chez les femmes RH:-1, car une immunisation anti-RH1 risque ftal
peut apparatre au cours des deuxime et troisime trimestres. Positif, il impose
lidentification de lanticorps, aussi bien chez la femme RH:1 que chez la femme
RH:-1. La spcificit de lanticorps et son titre indiquent alors sil y a un risque
ftal (figure 3.5).
Le diagnostic dincompatibilit est exclu si le pre biologique ne possde
pas lantigne cible. Dans tous les autres cas, le ftus est prsum incompatible, seul le gnotypage du groupe sanguin ftal permet le diagnostic dincompatibilit ftomaternelle. Le gnotypage de lADN ftal prsent dans le
plasma maternel rend aujourdhui possible un diagnostic direct non invasif du
gnotype RHD ftal, partir de 12semaines damnorrhe (il est cependant
ralisable uniquement dans les laboratoires autoriss la pratique du diagnostic gntique prnatal, sous la responsabilit de praticiens agrs). En cas de
ngativit du gnotypage RHD ftal, confirme sur deux prlvements espacs
dune quelques semaines, le risque danmie ftale est cart, quelle que soit
la svrit de lallo-immunisation. La grossesse pourra ds lors tre surveille

124

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Figure 3.6
Schma de prise en charge de grossesse avec allo-immunisation anti-RH1.

de manire habituelle et ne ncessitera pas de prise en charge spcialise, ni


biologique, ni obsttricale.
Lamniocentse pour gnotypage ftal KELL, RHc et RHE peut tre indique
en cas dimmunisation trs svre. Des techniques de diagnostic non invasif
pour ces trois gnes sont actuellement en dveloppement.
Il existe un lien fort entre le taux des anticorps maternels et le risque hmolytique encouru par le ftus incompatible. Les valeurs de titre et de dosage
pondral sont interprter en fonction du terme de grossesse (tableau 3.10),
le taux des anticorps et son volution conditionnant les modalits de prise en
charge obsttricale. Ces taux peuvent tre demble inquitants, ou initialement rassurants et le rester. Le taux danticorps peut enfin slever brutalement,
do la ncessit de le mesurer intervalles rguliers (de 1 4semaines, selon
le taux initial et lge gestationnel). Enfin, le titre et le dosage des anticorps
permettent de dfinir des valeurs seuils critiques dalerte, au-del desquelles un
suivi antnatal spcifique doit tre dclench.
Il faut mettre part le cas de lanti-RH1 (figure 3.6): tout anticorps anti-RH1
est doser, y compris lorsque lon suppose, tort ou raison, quil sagit dun
anti-RH1 passif aprs une injection dimmunoglobulines anti-Rh; on vite ainsi
de mconnatre une immunisation associe, dont lvolution peut tre fatale.
Pour des anti-RH1 dont le titre, en technique indirecte lantiglobuline en tube,
est infrieur au1/4, la technique de microtitrage est prconise. Elle consiste
tester des dilutions du srum ou plasma de la patiente, ainsi que des dilutions dun standard anti-RH1. La concentration trouve en anti-RH1 est ensuite
compare la concentration thorique, calcule partir de la date et de la dose
dimmunoglobulines anti-Rh injecte. Pour des titres suprieurs au 1/4, on a
recours au dosage pondral, qui offre une apprciation prcise de la concentration.

3. Immunologie transfusionnelle

125

Prise en charge thrapeutique


Prvention
Seules les MHNN secondaires aux incompatibilits de spcificit RH1 peuvent
bnficier dune prvention par le biais de limmunoprophylaxie par immunoglobulines anti-RH1. Celle-ci repose sur deux volets: lidentification des femmes
RH:-1 en ge de procrer et leur information ; linjection, chez une femme
enceinte dun ftus RH:1, de doses adaptes dimmunoglobulines anti-Rh
dorigine plasmatique pour prvenir une immunisation possible en cas de situation risque dhmorragie ftomaternelle.
On distingue deux types dindication de limmunoprophylaxie par immunoglobulines anti-Rh:
les indications cibles, qui ont longtemps t les seules en France, et ce de
faon quasi-exclusive par comparaison avec la plupart des pays dEurope et
dAmrique du Nord. Ces indications sont elles-mmes subdivises en situation
fort risque dhmorragie ftomaternelle et en situation faible risque;
lindication dite systmatique, qui vise prvenir les hmorragies ftomaternelles occultes, dont on sait quelles concernent jusqu 45% des femmes
enceintes au troisime trimestre. Cette indication a fait lobjet, en 2006, dune
actualisation des recommandations professionnelles concernant limmunoprophylaxie. Actuellement ( 4ans de la publication des recommandations),
lapplication de cette prophylaxie systmatique concernerait seulement 60%
des femmes en France.
Seule la prophylaxie cible ncessite un calcul et une adaptation de la dose
dimmunoglobulines anti-Rh limportance de lhmorragie ftomaternelle,
par la technique classique de Kleihauer ou par dautres drives par cytomtrie
de flux. La base de calcul est la suivante: pour avoir une efficacit de 100%,
il y a ncessit dun apport dimmunoglobulines anti-RH1 suprieur ou gal
20mg/mL dhmaties ftales RH:1.
La prophylaxie par immunoglobulines anti-Rh est une proposition de traitement ncessitant une information de la femme sur son groupe RH1 ngatif. Par
ailleurs, une information sur le produit est obligatoire avant chaque injection, en
respect de la circulaire sur les mdicaments drivs du sang et la traabilit de
ceux-ci. Enfin, toute injection dimmunoglobulines anti-Rh fait lobjet dune traabilit double: par le pharmacien qui dlivre le produit et sur le dossier de la
patiente.
Il est noter que la prvention des maladies hmolytiques par anti-KEL1,
anti-RH2, anti-RH3, anti-RH4 repose exclusivement sur la slection des produits
transfuser chez toute femme dont ltat mdical le justifie (incluant les nouveau-ns de sexe fminin), dans le respect du phnotype RH-KEL (arrt du
26avril 2002). Ceci permettra la disparition des maladies hmolytiques nonatales lors des premires grossesses.

Traitement curatif de la MHNN


En labsence de diagnostic prcoce et de prise en charge rapide, la MHNN fait
courir deux risques: celui danmie svre entre 3mois dge post-conceptionnel

126

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

et 3 mois dge post-natal, et celui dencphalopathie hyperbilirubinmique


aigu ou chronique (ictre nuclaire).

Maladie hmolytique ftale


La prise en charge thrapeutique se rsume en un acte transfusionnel visant
corriger lanmie ftale. En effet, les changes plasmatiques maternels visant
diminuer la concentration en anticorps maternels circulant sont grevs de
complications maternelles graves et non rares, et aussi de la ncessit de les
rpter plusieurs fois par semaine, trs tt dans le premier trimestre. Tout cela
les a fait abandonner. Une autre thrapeutique peut tre propose dans de rares
cas dimmunisations trs svres, faisant craindre une anmie ftale svre
un terme prcoce: elle consiste en ladministration, la mre, de fortes doses
dimmunoglobulines intraveineuses (2g/kg) tous les 15jours, en vue de rduire
le taux danticorps circulant.
Un geste transfusionnel permet, par correction de lanmie ftale, de prolonger la grossesse et dviter une naissance prmature (qui a longtemps t
le seul recours pour tenter de sauver un ftus en tat danmie: ladaptation
nonatale tait videmment compromise, avec une morbidit et une mortalit dues la prmaturit associe une hypoxie et une ischmie tissulaire).
Le geste transfusionnel peut tre ralis par abord de la veine ombilicale au
niveau du cordon (prfrentiellement au niveau de linsertion choriale) et tre
de type transfusion simple ou de type exsanguino-transfusion en concentr
rythrocytaire, visant purer les anticorps de faon plus rapide. Lexsanguino-transfusion, compare une transfusion, allonge une procdure et ne
semble amliorer ni la tolrance ni la dure defficacit de lacte. Labord du
cordon est possible ds la 18esemaine damnorrhe, mais reste difficile dans
les termes prcoces avant la 18esemaine, alors que, dans certaines immunisations svres (en particulier anti-KEL1), des signes danmie ftale sont dcels
ds la 16esemaine damnorrhe. Dans ce cas, une transfusion pritonale de
quelques millilitres de globules rouges sous chographie peut permettre de
gagner du temps sur la chronologie de la grossesse, en corrigeant partiellement lanmie ftale (rsorption des globules rouges par voie lymphatique
pritonale).
La transfusion intra-utrine reste greve de plus de complications maternelles
et ftales que la cordocentse, mme dans des quipes expertes: 1 5% de
complications ftales, allant des accidents de cordon (hmatomes, plaie) la
mauvaise tolrance ftale, celle-ci pouvant mme imposer une extraction si
le terme lautorise. Le pronostic dune allo-immunisation avec anmie ftale
profonde est gnralement considr comme bon, lorsque la tolrance ftale
a t bonne lors du geste de transfusion intra-utrine, et que lon observe
la rgression des symptmes danasarque. Les sries prospectives de suivi
des enfants ns aprs transfusion intra-utrine indiquent un dveloppement
crbral normal dans 90 98% des cas, ce qui signifie quun dveloppement
anormal peut tre retrouv chez un enfant sur dix dans les descriptions les plus
dfavorables. On peut proposer actuellement un suivi neuro-chographique
rgulier en cas danmie ftale profonde, traite par transfusion in utero. Cette

3. Immunologie transfusionnelle

127

surveillance est actuellement complte par la ralisation systmatique dune


IRM crbrale ftale vers la 32e semaine damnorrhe (ou plus selon lge
gestationnel au moment de la dcouverte de lanmie).
Lindication des transfusions ftales se fait sur le diagnostic chographique
danmie ftale, qui est tardif, et donc prfrablement (car plus prcocement)
partir de lvolution des mesures programmes et rptes de vlocimtrie
doppler systolique de lartre crbrale moyenne.
La transfusion ftale est ralise dans des conditions strictes dasepsie
chirurgicale. Lorsque lge gestationnel permet denvisager une extraction
ftale, la ralisation du geste au bloc opratoire permet le recours immdiat
une csarienne en cas de complication per-opratoire du geste transfusionnel. Les tapes pralables au geste technique sont bases sur une collaboration entre les quipes dhmobiologie et de distribution des produits
sanguins. Le sang doit tre soigneusement slectionn afin dassurer la compatibilit entre sang maternel et sang ftal. Il est donc ncessairement de
groupeO sans hmolysine et KEL:-1 compatible avec le phnotype sanguin
maternel de prfrence tendu (JK, FY, etc.), pour prvenir une immunisation complmentaire. De plus, le concentr globulaire doit tre de moins de
10jours, irradi (pour viter la GVH), CMV ngatif et rduit de volume pour
un hmatocrite final de 70% et plus, afin de transfuser le moins de volume
avec le plus defficacit. De surcrot, il est compatibilis avec le plasma maternel avant dtre attribu.
Le premier temps consiste en une ponction de sang ftal sous chographie
et lobtention du taux dhmoglobine ftale par un analyseur extemporan
type Hemocue. Lanmie ayant t confirme, la transfusion dbute immdiatement. Ce premier prlvement permet de raliser une dtermination du
groupe sanguin ftal, laquelle sera, avant que lenfant sorte de la priode
dhmolyse, la seule dtermination possible pendant plusieurs mois. Il est
noter que cest aussi ce moment que doivent tre prlevs tous les examens ncessaires lexploration de lanmie (frottis, variant de lhmoglobine) et que doit tre ralise une numration-formule sanguine, avec dosage
des rticulocytes. Les volumes unitaires dpendent de lge gestationnel et
peuvent varier de 2 10mL. Tout nouveau volume sera inject sous rserve
dun reflux vrifi et de contrles rguliers et extemporans de lvolution du
taux dhmoglobine ftale et de sa tolrance chographique. Le volume total
transfus est trs variable selon la profondeur de lanmie initiale (dont une
correction seulement partielle sera ralise), lge gestationnel et surtout la
tolrance ftale.
Aprs une premire transfusion, lanmie se reconstitue dans les 15jours
3semaines qui suivent. Il faut savoir que la dure defficacit est plus courte
pour le premier acte, en raison de la persistance dhmaties ftales recouvertes danticorps. Ensuite, du fait du blocage de lrythropose ftale,
le pourcentage de globules perdus quotidiennement est de 1 %. Les actes
transfusionnels ultrieurs sont dcids en considrant les donnes de la surveillance vlocimtrique et peuvent tre raliss jusqu la 34e35esemaine
damnorrhe.

128

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Maladie hmolytique nonatale


Rgles gnrales
Dans les circonstances o la survenue dune MHNN peut tre anticipe (RAI
maternelles positives, avec anticorps identifi retentissement nonatal, antcdents de MHNN svre dans la fratrie, suspicion danmie lentre en salle
de naissance), la naissance doit avoir lieu dans un environnement expriment
en pratique de photothrapie et transfusionnelle. En cas de dcouverte postnatale dune anmie et/ou dun ictre, ds quune origine hmolytique est voque, les capacits locales de prise en charge doivent tre values au regard du
bnfice dun ventuel transfert vers une structure de soins plus adapte.
En dehors de la prise en charge thrapeutique qui doit tre dbute sans
tarder (en raison de la rapidit de lvolution), il faut mener paralllement et
demble une dmarche diagnostique tiologique du tableau observ. En particulier, toute MHNN symptomatique doit imposer une lecture des rsultats
des RAI maternelles les plus rcentes. Si elles datent de plus de 15jours, une
nouvelle RAI maternelle doit tre demande (immunisation de fin de grossesse).
Il est toujours trs important dassurer des prlvements chez le nouveau-n,
vise tiologique, avant toute thrapeutique transfusionnelle.
Dans tous les cas, y compris dans les formes nayant pas ncessit de transfusion
in utero, il nexiste aucun bnfice prolonger la grossesse au-del de 37semaines
damnorrhe. En effet, le transfert placentaire des anticorps, qui augmente de
manire importante au cours de la grossesse, aboutit des concentrations beaucoup plus leves dans la circulation ftale que dans la circulation maternelle
terme. Mme en labsence danmie in utero, le processus hmolytique se majore
de manire constante en priode nonatale et ncessite une prise en charge pdiatrique spcialise immdiate, comportant, dans tous les cas, une photothrapie
intensive et fait discuter, selon les taux dhmoglobine, de bilirubine libre et de leur
volution au cours des premires heures, une transfusion, voire une exsanguinotransfusion. Chez les ftus ne prsentant pas de signe danmie svre daprs
lchographie-doppler, les modalits daccouchement sont celles dun ftus
risque: il ny a pas de contre-indication, a priori, laccouchement par les voies
naturelles, ni au dclenchement du travail ou la maturation du col utrin sous
surveillance continue du rythme cardiaque ftal, les dcisions dextraction ftale
ne devant pas tre retardes cas de survenue de dclrations.
Les enfants ayant bnfici dune prise en charge transfusionnelle in utero
(au-del dune transfusion) vont prsenter une MHNN beaucoup plus attnue
que les autres (disparition des globules rouges recouverts danticorps), donc
des ictres plus modrs, voire inexistants, mais vont avoir une dpendance
transfusionnelle prolonge pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois (au
maximum trois).

Prise en charge de lictre


Lexsanguino-transfusion consiste en un change de 1,5 2masses sanguines,
afin dpurer le sang de la bilirubine en excs, mais aussi de rduire le taux
danticorps maternels circulants. Elle est ralise en sang total reconstitu
(concentr rythrocytaire de groupeO, sans hmolysine, irradi, phnocompatible

3. Immunologie transfusionnelle

129

RH-KEL avec lenfant sil est connu ou la mre, CMV ngatif, rduit de volume
et datant de moins de 5 8jours, avec du plasma frais dcongel AB), via un
cathter central (le plus souvent cathter veineux ombilical). Cest donc une
procdure lourde, pour laquelle le choix et la prparation des produits sanguins
demandent un dlai de plusieurs heures. Cette thrapeutique, greve de 5 10%
de morbidit et mortalit immdiate (thrombopnie, entrocolite, hypocalcmie,
septicmie, etc.), est de moins en moins pratique. Elle est actuellement indique
exclusivement en cas de:
ictre rsistant une thrapeutique maximale bien conduite, avec une volution du taux de bilirubine plus de 30 40mmoles/L/h;
hyperbilirubinmie majeure dpassant 350 400mmoles/L au diagnostic;
signes neurologiques de toxicit de la bilirubine;
anmie svre associe lhyperbilirubinmie.
Si lexsanguino-transfusion est indique, le dlai ncessaire la prparation
des produits sanguins doit tre mis profit pour assurer la prise en charge maximale de lictre et de lanmie, afin de raliser un test thrapeutique qui, au
contrle de bilirubine 4ou 6heures plus tard, permet parfois de surseoir au geste
(sauf en cas de signes neurologiques, qui constituent une indication formelle).
Les progrs de la photothrapie ont rvolutionn la prise en charge de lictre
dorigine hmolytique. Son principe est la dgradation de la bilirubine au niveau
cutan par interaction avec une lumire incidente de longueur donde optimale
(420490nm: bleue), les drivs tant limins directement dans les selles et
les urines, court-circuitant le foie. Lefficacit thrapeutique des dispositifs de
photothrapie intensive (nergie lumineuse importante et dispense sur la
presque totalit de la surface cutane) a rduit considrablement les indications
dexsanguino-transfusion. Traitant lictre bilirubine libre mais ne bloquant pas
le processus hmolytique, la photothrapie doit tre prescrite sans dlai ds le
diagnostic de MHNN avec ictre, la fois de faon continue et sous contrle
defficacit (par le dosage de la bilirubine toutes les 6 12 heures). Elle est
dbute dans la MHNN pour toutes les incompatibilits avec RAI maternelles
positives dans les heures qui suivent la naissance, et les indications par rfrence
aux courbes publies (taux de bilirubine selon lge post-natal) sont rserves
aux autres ictres hmolytiques diagnostiqus aprs la naissance, en sachant
que, pour les plus rcentes, les processus hmolytiques sont un facteur aggravant et motivent donc une indication pour un niveau de bilirubine infrieur
pour un mme ge post-natal. Dans 80 90% des cas, la photothrapie freine
la progression du taux de bilirubine sur les premires 24heures dapplication,
puis si elle est efficace, induit une dcroissance. Son arrt ne se fait pas avant
48heures de traitement, et toujours sous couvert dun taux de bilirubine infrieur
200mmoles/L. De plus, il est essentiel de surveiller, dans les 2448heures, la
survenue dun rebond de lhyperbilirubinmie par dosage sanguin, car lhmolyse
nest pas prvisible dans sa dure et son volution. Des pics hmolytiques secondaires avec ictre sont bien connus entre j2 et j3, et autour de j7, en particulier
en cas de maladie Rhsus. Lvolution de lictre hmolytique suit aussi celle
de ladaptation mtabolique post-natale de la bilirubine et dpend en outre
de lge gestationnel et de la mise en place dune alimentation complte, avec
prise pondrale.

130

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Les autres thrapeutiques de lictre sont les suivantes:


dalbumine 1,5g/kg: la toxicit crbrale de la bilirubine est lie
la bilirubine libre, non lie lalbumine. Or, cette fraction de la bilirubine est
en large excs dans les hmolyses brutales ou chroniques, mme si le nouveau-n a une quantit dalbumine circulante normale. De plus, les capacits
fonctionnelles de lalbumine chez le nouveau-n (en particulier fixer la bilirubine) se maturent avec lge gestationnel et post-natal. On comprend alors
lintrt dune perfusion dalbumine 1,5g/kg, sur 4heures, dans lattente
de lefficacit dune photothrapie, dune exsanguino-transfusion, ou pour un
taux de bilirubine lev chez un nouveau-n prmatur ou malade, ou faisant
face une hmolyse intense (taux dpassant 350 400mmoles/L terme);
lefficacit de la perfusion de 0,5 1,5g/kg dimmunoglobulines polyvalentes
a t tablie, plus particulirement dans les maladies Rhsus svres, sous
rserve dtre prescrite prcocement dans lvolution de lhmolyse. Cette efficacit parat moins dmontre dans les incompatibilits ABO, du fait de labsence dhomognit des populations tudies, de la difficult de dcider chez
quel enfant elle sera efficace (car le test direct lantiglobuline est loin dtre
prdictif de la svrit de lhmolyse), et enfin de lvolution considrable dun
dpistage plus prcoce de lictre, associ des dispositifs de photothrapie
plus performants. Aussi, lAcadmie amricaine de pdiatrie rserve-t-elle
lusage des immunoglobulines polyvalentes des hyperbilirubinmies volutives malgr une photothrapie bien conduite ou justifiant dune exsanguinotransfusion au diagnostic. En effet, une perfusion dimmunoglobulines polyvalentes est plus aisment ralisable quune exsanguino-transfusion, et leffet
des immunoglobulines par blocage de lhmolyse survient dans les 6heures
aprs le dbut de perfusion. La tolrance immdiate du traitement est bonne,
mais on dispose de peu de donnes sur dventuels effets secondaires moyen
terme. Il semble que lanmie tardive requrant la transfusion soit plus frquente chez les enfants ayant reu des immunoglobulines polyvalentes;
mtalloporphyrines: ces analogues de lhme inhibent lhme oxygnase, rduisant ainsi la formation de bilirubine. Elles ont une grande efficacit sur la progression du taux de bilirubine chez des enfants ayant dbut une hmolyse (en
particulier dans les dficits en glucose-6-phosphate-dshydrognase). Lusage
est parentral, et une seule administration peut suffire. Ce produit nest pas disponible dans de nombreux pays (dont la France) mais parat prometteur, sous
rserve dune meilleure dfinition des effets secondaires, en particulier long
terme.
perfusion

Prise en charge de lanmie


Les principes gnraux de la correction dune anmie sappliquent la MHNN.
Le taux dhmoglobine ou un hmatocrite ne sont jamais des gchettes pour
dclencher une demande de concentrs rythrocytaires. Les seuils transfusionnels
sont fonction la fois de la concentration en hmoglobine et de lhmatocrite
selon lge gestationnel, de lexistence de signes de rgnration mdullaire, de
la rapidit dinstallation, de signes cliniques de mauvaise tolrance, des pathologies ou de facteurs de risque associs (dtresse respiratoire, incompatibilit

3. Immunologie transfusionnelle

131

ftomaternelle). Il faut respecter ces seuils dfinis par lHAS et lAfssaps: pas
dindication transfusionnelle en cas dhmoglobine suprieure 12 g/dL la
priode initiale et 10g/dL avant deux semaines post-natales; hors priode ou
pathologie aigu, le seuil est fix 78g/dL (ou hmatocrite 2224%) si la
rticulocytose est infrieure 100000/mm3. Une autre indication est une perte
brutale de 10% du volume circulant.
Le volume transfus doit tre calcul scrupuleusement chez ces enfants en
situation dhmolyse chronique, afin de rduire le nombre de transfusions et de
les espacer. Plutt que la rgle des 10 20mL/kg de concentr rythrocytaire
qui prvaut dans les units de nonatologie, il faut prfrer le calcul des doses
de concentr rythrocytaire transfuser en fonction du taux dhmoglobine ou
de lhmatocrite du concentr rythrocytaire (55 75% suivant le type de produit). La formule est la suivante: masse sanguine hmatocrite dsir/hmatocrite de la poche ; ou encore poids (kg) hausse dsire dhmoglobune
(g/dL) (3/hmatocrite). Ce volume est perfus sur une voie large la seringue
sur une priode de 4heures. Pour mmoire: la masse sanguine du nouveau-n
est de 85mL/kg terme, approche 100mL/kg chez le prmatur et 75mL/kg
aprs un mois de vie post-natale.
Avant la naissance, dans les incompatibilits svres, il est indispensable de disposer dun concentr rythrocytaire de groupeO, sans hmolysine, compatible,
car il sera ncessaire en cas danmie mal tolre. Mme en prsence dictre,
cest la correction rapide de lanmie (mme si cette correction est partielle)
qui est prioritaire et ce, mme si une exsanguino-transfusion doit tre ralise
secondairement. Une correction danmie sous forme dchange en concentr
rythrocytaire pur ne doit tre rserve quaux enfants trs instables sur le plan
hmodynamique (anasarque): ils sont dsormais rares. Il faut tre trs vigilant
quant la rapidit de chute du taux dhmoglobine, en particulier lorsque lhyperbilirubinmie persiste sous photothrapie ou prsente des rebonds volutifs:
il ne faut pas hsiter demander un contrle dhmogramme.
Aprs la premire semaine, lhmolyse se poursuit dans les incompatibilits
Rhsus, en particulier pendant les trois premiers mois de vie, paralllement
une croissance importante de la masse corporelle et une hmatopose qui va
induire une anmie physiologique entre 4et 6semaines. Il convient donc de
surveiller lhmogramme tous les 7 10jours, tant que lrythropose na pas
pris le dessus sur lhmolyse.
Parmi les autres thrapeutiques correctives de lanmie, il faut mentionner:
lrythrotine (EPO) a t propose dans les maladies hmolytiques Rhsus,
pour rduire le nombre de transfusions. Son efficacit est pourtant limite et
alatoire, comme le corroborent les taux dEPO trs varis constats chez ces
enfants;
la supplmentation en fer nest pas indique dans la MHNN, en particulier chez les nouveau-ns transfuss in utero, qui ont des taux de ferritine
considrables, lhmolyse et les transfusions faisant mme courir un risque de
surcharge en fer. Il est prudent de recommander que toute prescription de fer
soit justifie par un dosage de ferritine;
la

supplmentation en folates parat en revanche simposer chez ces enfants.

Risques matriss et risques


matriser
4.1 Agents infectieux transmissibles
par voie sanguine

Malgr une meilleure matrise des divers lments de la chane transfusionnelle


et les progrs scientifiques et techniques accomplis, durant les vingt-cinq dernires annes, dans le domaine du dpistage des agents infectieux, le risque
de transmettre ces agents par transfusion, quoique trs rduit, ne peut encore
tre considr comme totalement matris pour lensemble des agents transmissibles par le sang. Ces derniers se rpartissent, selon leur nature, en plusieurs
catgories:
des virus, parmi lesquels les dernires dcennies ont individualis les trois
virus transfusionnels majeurs que sont les agents des hpatitesB (VHB)
etC (VHC) et le virus de limmunodficience humaine (VIH) , mais aussi le
virus des leucmies et lymphomes T humains (HTLV-I) et dautres agents
viraux de pathognicit et/ou de risque moindre;
des parasites, dont le Plasmodium falciparum, vecteur du paludisme, est le
plus redout, mais aussi Trypanosoma Cruzi, vecteur de la maladie de Chagas,
certes exceptionnelle dans nos rgions;
des bactries: moins le trponme de la syphilis, dont la transmissibilit transfusionnelle a toujours t sujette caution, que des bactries comme Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis, Bacillus cereus ou Klebsiella oxytoca, qui
peuvent tre lorigine dun des accidents les plus graves de la transfusion
actuelle;
des agents transmissibles non conventionnels, dont le variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (prion) est ce jour lunique reprsentant dont la
transmission transfusionnelle a t documente.
La prsence sanguine, mais asymptomatique, de certains agents infectieux
chez un donneur de sang implique un risque de transmission aux receveurs des
produits sanguins labiles labors partir de son don. Ce risque est actuellement
presque totalement matris pour des agents viraux tels que le VIH, le VHB, le
VHC, le cytomgalovirus (CMV) et le HTLV-I, mais dautres agents pathognes,
non dpists ou non dtectables par les moyens biologiques actuels, comportent un risque transfusionnel influenc soit par le statut du receveur (comme
son tat immunitaire), soit par le contexte pidmiologique de la population
gnrale vis--vis de lagent infectieux, quil sagisse dun agent mergent ou
rmergent.
La scurit transfusionnelle repose aujourdhui sur quatre mesures fondamentales : la slection clinique des candidats au don de sang lors de lentretien
Transfusion sanguine
2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

134

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

mdical qui doit prcder chaque don, quelle quen soit la nature (sang total ou
don par cytaphrse); le dpistage des dons infectieux lors de la qualification
biologique des dons laide dune batterie de tests srologiques ou molculaires ; les mesures de rduction virale sur les produits sanguins labiles (leucorduction, viro-attnuation du plasma); enfin, la rationalit des indications
transfusionnelles. Il se profile, lhorizon des prochaines annes, des procdures
radicales de rduction des agents pathognes sur les produits sanguins
labiles: seulement applicables ce jour sur les concentrs plaquettaires et le
plasma, elles seront certainement rendues systmatiques lorsque lapplicabilit
sur les concentrs rythrocytaires sera acquise, sous rserve quaucun effet dltre ne se manifeste pendant la priode dexpertise. Sur le risque transfusionnel
infectieux, elles constitueront en tout cas la mesure scuritaire majeure de la
dcennie qui verra leur systmatisation.
Le risque infectieux encouru par le receveur de produits sanguins labiles
constitue, ct du risque immunologique et de lefficacit clinique de ces
produits, une proccupation du prescripteur, lequel se trouve parfois rejoint,
sur ce point, par le patient lui-mme, le danger viral des transfusions tant dsormais entr dans linconscient collectif, tout au moins en France.

Virus transmissibles par transfusion


Tous les virus pouvant infecter lhomme sont thoriquement susceptibles dtre
transmis par voie sanguine, ds lors quils circulent un temps dans le sang.
Toutefois, seuls certains bnficient dun dpistage systmatique sur chaque don
de sang. Parmi les lments qui conditionnent ce dpistage, les primordiaux
sont une virmie de dure prolonge, une transmissibilit par le sang, et des
consquences cliniques avres chez le receveur. Les virus sont prsents dans le
sang sous deux formes (qui peuvent, dans certains cas, tre associes):
lintrieur des cellules sanguines, en particulier les leucocytes, comme dans
linfection par le CMV ou par les virus HTLV-I et HTLV-II;
libres dans le plasma, soit sous la forme dune virmie intense et de courte
dure, qui peut prcder les signes cliniques (le risque de transmission transfusionnelle est alors trs faible: cest le cas des virus des hpatitesA [VHA]
ouE [VHE] et du parvovirus B19), soit sous la forme dune virmie prolonge
ou chronique, et ce en labsence de signes cliniques (le risque de transmission
transfusionnelle devient alors notable: cest le cas des VIH, VHB et VHC).
Le tableau 4.1 rassemble les principales caractristiques des virus ayant t
impliqus, dans les dernires annes, dans la transmission transfusionnelle.

Virus majeurs
Virus de lhpatite B
Le VHB est trs rpandu dans le monde : on estime environ 350 millions
le nombre de porteurs chroniques (soit 5% de la population mondiale). Les
estimations ralises par lInstitut de Veille sanitaire (InVS) en 2004 sur une
population dassurs sociaux ont montr que 0,65% de la population gnrale franaise serait porteuse du virus, ce qui place la France dans les pays de

4. Risques matriss et risques matriser

135

Tableau 4.1
Principales caractristiques des virus impliqus dans la transmission transfusionnelle
Famille

Acide
nuclique

Virus
envelopp

Pathologies
associes

Autres modes
de transmission
que la voie
transfusionnelle

VIH

Retroviridae

ARN

Oui

Sida

Sexuelle
Toxicomanie
veineuse
Verticale

VHC

Flaviviridae

ARN

Oui

Hpatites aigu
et chronique, cirrhose, carcinome
hpatocellulaire

Toxicomanie
veineuse
Nosocomiale
Verticale

VHB

Hepadnavirus

ADN

Oui

Hpatites aigu
et chronique, cirrhose, carcinome
hpatocellulaire

Toxicomanie
veineuse
Sexuelle
Nosocomiale
Verticale

HTLV-I

Retroviridae

ARN

Oui

LeucmieT, lymphomeT, Paraparsie spastique


tropicale

Toxicomanie
veineuse
Allaitement
Sexuelle

CMV

Herpesviridae

ADN

Oui

Maladie des
inclusions
cytomgaliques

Salivaire
Sexuelle
Mreenfant

rythrovirus
(parvovirus
B19)

Parvoviridae

ADN

Non

rythroblastopnie, rythme
cutan, arthralgie,
anasarque ftoplacentaire

Arienne

VHA

Picornaviridae

ARN

Non

Hpatite aigu

Entrale

VHE

Caliciviridae

ARN

Non

Hpatites aigu et
chronique (chez
limmunodprim)

Entrale

faible endmie. Les modes de contamination sont la voie sanguine (transfusion avant le dpistage des marqueurs spcifiques, toxicomanie par voie
intraveineuse, contamination parentrale avec du matriel souill, blessure
accidentelle exposant au sang), la transmission sexuelle (homosexuelle ou
htrosexuelle), la transmission verticale de la mre lenfant lors de laccouchement.
Le VHB appartient la famille des Hepadnaviridae, genre Hepadnavirus. Virus
ADN, il possde une enveloppe porteuse de lantigne HBs (AgHBs). Lors de

136

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

sa rplication dans lhpatocyte, il est excrt de la cellule hpatique sous sa


forme complte et passe dans la circulation sanguine. Dans le mme temps, il y
a scrtion de lAgHBs produit en excs. La virmie peut atteindre des niveaux
trs levs (plus de 1010particules/mL de plasma), en particulier lors de la phase
aigu de linfection, mais elle peut galement tre plus basse, de lordre de
quelques dizaines ou centaines dunits/mL chez des porteurs chroniques. La
svrit de linfection est lie lhpatite fulminante survenant la phase aigu
dans un cas sur1000, et linfection chronique dans 5 10% des cas chez
ladulte immunocomptent, avec le risque dune volution vers le carcinome
hpatocellulaire sur cirrhose.
La scurit transfusionnelle biologique vis--vis du VHB repose ce jour, en
France, sur deux marqueurs systmatiquement recherchs dans les dons de
sang: lAgHBs et les anticorps anti-HBc (dont le dpistage avait t systmatis
en 1988 pour rduire limpact transfusionnel des hpatites identifies lpoque
comme non-A non-B, lesquelles pouvaient tre pidmiologiquement associes linfection par le VHB). De plus, pour rduire le risque li la fentre
srologique, dont la dure est de lordre de 38jours, la recherche de lADN par
dpistage gnomique viral (DGV) est en cours de systmatisation (2011) sur
lensemble des dons de sang.
Le taux de donneurs positifs pour lAgHBs dcrot rgulirement. En 2009, parmi
les trois millions de dons prlevs, 327taient trouvs positifs pour ce marqueur,
dont 322provenaient de nouveaux donneurs (soit 5,8pour 10000dons), tandis
que cinq provenaient de donneurs connus (soit 0,02pour 10000dons). Le facteur
de risque principal retrouv tait lorigine gographique (prs de 70% des sujets
taient originaires dun pays de moyenne ou de forte endmie).
Si le dpistage de lAgHBs dans les dons de sang est le moyen essentiel de
prvention de lhpatiteB post-transfusionnelle, il existe dautres modes de prvention spcifique pour les autres populations risque: prvention passive par
immunoglobulines spcifiques, prpares par fractionnement de plasmas riches
en anticorps anti-HBs prlevs chez des donneurs de sang (ces immunoglobulines confrent une protection immdiate, mais transitoire) ; prvention active
par le vaccin contre le VHB, lequel est constitu dAgHBs (dorigine plasmatique
autrefois, obtenu par recombinaison gntique aujourdhui). Ces deux modes de
prvention sont combins chaque fois que la protection doit tre immdiate et de
longue dure (comme chez le nouveau-n dune mre infecte), ladministration
dimmunoglobulines ne nuisant pas au dveloppement de limmunit active.

Virus de lhpatiteC
On estime que 200millions de personnes dans le monde ont des marqueurs de
linfection. La France est un pays dendmicit moyenne, avec un taux de 0,84%
de sujets infects, dont 65 % sont porteurs de lARN viral (ce qui tmoigne,
dans la majorit des cas, dune infection chronique). Le vecteur de contamination principal est le sang: des antcdents transfusionnels (datant davant le
dpistage systmatique des anticorps anti-VHC) sont un des facteurs de risque
majeurs, avec la toxicomanie par voie veineuse. La transmission sexuelle est
trs faible, de mme que la transmission verticale (taux de 3 %, mais allant
jusqu 20% si la mre est co-infecte par le VIH). Aucun facteur de risque nest

4. Risques matriss et risques matriser

137

t outefois retrouv chez 20 30% des sujets porteurs du virus. Ceci explique
que les campagnes de dpistage cibles sur les populations risque laissent
chapper une partie des personnes contamines.
Le VHC appartient la famille des Flaviviridae, genre Hepacivirus. Il sagit dun
virus ARN monocatnaire et envelopp. Il en existe plusieurs gnotypes, dont
les plus frquemment rencontrs en France sont le gnotype1 (60 70% des
souches, deux tiers de sous-type 1b, qui est le plus prvalent chez les sujets
ayant des antcdents transfusionnels, et un tiers de sous-type 1a), puis le
gnotype3a (20%), rencontr surtout chez les toxicomanes par voie veineuse.
Les virmies sont trs variables: classiquement leves lacm de lhpatite
aigu, elles peuvent atteindre des taux faibles (quelques dizaines de copies) au
dbut de la phase aigu, tout comme lors de la phase chronique chez des sujets
qui contrlent la rplication virale.
La gravit de linfection est lie aux consquences de linfection chronique,
dont le risque volutif est le carcinome hpatocellulaire sur cirrhose. En revanche,
contrairement au VHB, labsence dlimination virale aprs contamination est
un cas de figure beaucoup plus frquent, car le virus persiste dans 60 70%
des cas. Alors quil ne semble pas exister dhpatites fulminantes lors de la phase
aigu, lvolution vers la chronicit fait de linfection par ce virus un problme
majeur de sant publique.
La scurit transfusionnelle biologique repose en France sur la dtection des
anticorps anti-VHC, laquelle a t systmatise sur les dons de sang en 1990,
et complte par le DGV du VHC en 2001. Le taux de donneurs positifs dcrot
rgulirement. En 2009, parmi les trois millions de dons prlevs, 194taient
trouvs positifs pour ce marqueur, dont 181provenant de nouveaux donneurs
(soit 3,2pour 10000dons) et 13provenant de donneurs connus (soit 0,05pour
10 000 dons). Les facteurs de risque principaux taient des antcdents de
toxicomanie chez les donneurs de sexe masculin et la transmission nosocomiale
chez les femmes.
Par ailleurs, de juillet 2001 dcembre 2009, 22,3 millions de dons ont
bnfici du DGV du VHC. Parmi eux, 2046dons positifs pour le VHC ont t
identifis: 69,5% taient positifs en ARN et en anticorps, 0,6% positifs en ARN
et ngatifs en anticorps (dont deux auraient t carts de lutilisation transfusionnelle en raison de la prsence de marqueurs associs), 29,9% ngatifs en
ARN et positifs en anticorps.

Virus de limmunodficience humaine (VIH)


Selon les donnes de lOrganisation mondiale de la sant, prs de 33millions
de personnes vivantes seraient porteurs du VIH sur lensemble de la plante
(donnes de 2007). En 2005, la population franaise infecte tait estime
0,21 %. Le virus se transmet par voie parentrale : toxicomanie par voie
veineuse, transfusion de produits sanguins labiles et de certains produits sanguins stables (avant les mesures prventives appliques), piqre accidentelle,
voie sexuelle, enfin verticalement de la mre lenfant (avant la prophylaxie
antivirale spcifique).
Le VIH appartient la famille virale des Retroviridae, plus particulirement
au groupe des lentivirus. Il possde une enveloppe, contient un ARN et une

138

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

enzyme spcifique, la transcriptase inverse, qui permet la transcription de lARN


viral en un ADN pouvant ainsi sintgrer dans le gnome de la cellule hte
(prfrentiellement les lymphocytes CD4, support de la rponse immunitaire)
pour assurer la rplication virale. Chez les sujets infects, on retrouve le virus
intgr ltat proviral dans lADN des lymphocytes et circulant ltat de
virion mature dans le plasma.
Les virmies sont trs variables selon les cas: leves lors de la primo-infection
(sauf dans les premiers jours de celle-ci), elles peuvent atteindre des taux faibles
(quelques dizaines centaines de copies lors de la phase chronique). Il existe
une grande variabilit gntique des VIH, en particulier du VIH-1, pour lequel
ont t identifis trois groupes:
le groupe M (pour Majeur ) inclut la quasi-totalit des souches rpertories. Il est lui-mme subdivis en neuf sous-types (AI). Le sous-typeB
regroupe les isolats provenant des pays industrialiss (Amrique du Nord,
Europe, Japon) et reprsente environ 60% des gnotypes retrouvs chez les
donneurs de sang franais. Une grande diversit est observe en Afrique, o
co-existent les sous-types A, C, D, E, F, G et H. Le sous-typeF a galement
t observ en Roumanie et au Brsil, leG en Russie, et une pidmie soustypeE a t identifie en Asie. La diffusion de sous-types non-B en Europe
est de plus en plus frquente. De plus, il existe des formes recombinantes,
associant plusieurs gnotypes mergeant la faveur des co-infections;
le groupeO (pour Outlier) rassemble un nombre limit de souches trs
loignes de celles du groupe M et isoles quasi exclusivement chez des
sujets originaires ou en contact avec certaines rgions dAfrique centrale
(Cameroun);
les groupesN etP regroupent quelques isolats dorigine africaine.
Le VIH-2, minoritaire, est retrouv chez 2% des sujets sropositifs pour le VIH,
et chez 0,5% des donneurs de sang franais sropositifs pour le VIH.
Lhistoire naturelle de linfection par le VIH-1 peut tre scinde en trois
phases : une primo-infection, symptomatique ou non (la symptomatologie,
survenant environ 2 6semaines aprs le contact infectant, est peu spcifique:
fivre, ruption, lymphadnopathie gnralise ; un syndrome mononuclosique inexpliqu doit faire suspecter une primo-infection). Sensuit une latence
clinique dont la dure moyenne (sans traitement) est de lordre dune dizaine
dannes. Puis, aprs une baisse plus ou moins rgulire du taux de lymphocytes
CD4, apparat une immunodpression responsable dinfections opportunistes
et de pathologies tumorales (sarcome de Kaposi, lymphome, cancer). Le VIH-2
semble moins pathogne que le VIH-1, limmunodficience ne survenant en
moyenne quaprs une latence sensiblement plus prolonge.
La scurit transfusionnelle biologique repose sur la dtection des anticorps
anti-VIH dans les dons de sang (systmatise en France en 1985), associe au
DGV depuis 2001, afin de rduire le risque rsiduel dune fentre srologique
estime 22jours.
Le taux de donneurs de sang positifs pour le VIH dcrot rgulirement. En 2009,
parmi les trois millions de dons prlevs, 33taient positifs, dont11 provenaient
de nouveaux donneurs (soit 0,20pour 10000) et22 de donneurs connus (soit
0,09pour 10000). Le facteur de risque retrouv dans plus de 80% des cas tait

4. Risques matriss et risques matriser

139

une exposition sexuelle au virus, ces cas tant rpartis en parts sensiblement gales,
chez les donneurs de sexe masculin, entre un partenariat de mme sexe et un
partenariat de sexe diffrent. Par ailleurs, de juillet 2001 dcembre 2009, parmi
22,3millions de dons ayant bnfici du DGV du VIH, 305taient positifs pour le
VIH,dont 92,8% taient positifs la fois en ARN et en anticorps, 3,9% taient
positifs en ARN et ngatifs en anticorps, et 3,3% taient ngatifs en ARN et positifs
en anticorps. Parmi les 12dons positifs en ARN et ngatifs en anticorps, lun aurait
t cart de toute manire de lutilisation transfusionnelle pour la positivit dun
anticorps anti-HBc; tous se trouvaient dans la fentre silencieuse lors du don. Des
dix donneurs ngatifs pour lARN mais positifs en anticorps, trois taient infects
par le VIH-2, un par le VIH-1 de groupeO, et six avaient des charges virales indtectables. Lexistence de tels dons certainement contaminants justifie le maintien
du dpistage des anticorps.

HTLV-I et HTLV-II
Lpidmiologie mondiale des virus HTLV (humanT-cell leukemia virus) est mal
connue. Il existe toutefois des zones dendmie bien identifies: le sud-est du
Japon, les Carabes, lAfrique noire et lAmrique du Sud, zones dans lesquelles on
observe cependant dimportantes variations inter-rgionales. Dans les dpartements franais des Antilles (Guadeloupe et Martinique), la prvalence est de 1
2%. Les modes de transmission sont la voie parentrale, la voie sexuelle (plus
efficace, pour ce virus, de lhomme vers la femme que dans le cas contraire) et
lallaitement.
Les HTLV-I etII appartiennent la famille virale des Retroviridae, plus particulirement au groupe des oncovirus: ils possdent une enveloppe et contiennent un ARN et une enzyme spcifique, la transcriptase inverse, qui permet
la transcription de lARN viral en un ADN sintgrant au gnome de la cellule
hte. Contrairement aux VIH qui ont un pouvoir cytopathique, les HTLV sont
oncogniques par expansion clonale. Sur le plan transfusionnel, il est important
de noter que le plasma des sujets infects est exempt du virus, lequel ne se
retrouve que dans la ligne blanche des cellules sanguines.
La grande majorit des sujets infects sont asymptomatiques et le restent
toute la vie: moins de 5% dveloppent des signes cliniques, aprs un trs long
dlai dincubation (souvent suprieur 30ans). Deux maladies sont en relation
avec linfection : lune est neurologique (la paraparsie spastique tropicale),
lautre est hmatologique (leucmieT ou lymphomeT).
La scurit transfusionnelle repose sur le dpistage des anticorps (systmatis
aux Antilles et en Guyane depuis 1989, puis la France entire en 1991) et tout
autant sur la dleucocytation des produits sanguins, applique depuis 1998 (le
produit dleucocyt doit contenir moins de 106leucocytes rsiduels). Comme
un taux de 107lymphocytes serait ncessaire pour transmettre le virus par un
produit infect, le risque de transmission transfusionnelle de ce virus exclusivement intraleucoytaire peut tre considr comme pleinement matris, au
point de ne pas rendre illgitime la question dun dpistage spcifique limit
certains dons (premiers donneurs, notamment).
Le nombre de donneurs trouvs annuellement positifs pour lanticorps
anti-HTLV-I/II (il sagit presque toujours, en France, du HTLV-I) est faible par

140

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

rapport aux trois virus transfusionnels majeurs en France mtropolitaine :


20cas sur trois millions de dons en 2009, tous tant des nouveaux donneurs
(la prvalence est cependant cent fois suprieure aux Antilles). Les facteurs
de risque sont lorigine gographique ou un partenaire originaire dune zone
endmique.

Autres virus transfusionnels


rythrovirus
Les rythrovirus (parvovirus B19) ont une virmie classiquement trs brve.
La circulation du virus dans la voie sanguine survient environ 7jours aprs la
contamination. Les titres observs lors de la phase aigu de linfection sont trs
levs, jusqu 1014particules virales/mL. La population des donneurs de sang
est soumise, au mme titre que la population gnrale, aux variations saisonnires des pidmies, conduisant une prvalence plus leve dans les dons
au printemps et lautomne. Mme sil est, en rgle gnrale, peu pathogne,
le parvovirus B19 peut occasionner des complications graves chez le malade
immunodprim ou atteint dhmolyse chronique. Malgr la prvalence leve
de sujets immuniss (plus de 50% de la population adulte), des cas de transmission transfusionnelle ont t documents, mais ils demeurent anecdotiques.
En raison de leffet de concentration li au poolage des plasmas, qui aboutissait
une haute probabilit de prsence du parvovirus dans les pools, une prvention spcifique a t mise en place, laquelle carte du poolage les dons de
plasma reconnus parvovirmiques.

Virus des hpatites entrales A et E


Ces virus ont une virmie trs brve (quelques jours), prcdant linfection
aigu souvent asymptomatique ou pauci-symptomatique. La transmission
transfusionnelle par ces deux virus dhpatite, quoique possible, est, en raison
de la brivet de la virmie, exceptionnelle par les produits labiles. En France,
leur prsence nest pas recherche dans les dons de sang, en raison de la
raret de la virmie, de la bnignit habituelle des manifestations gnres et
de la grande frquence de limmunisation chez ladulte (environ 50% pour
le VHA). Toutefois, la recherche de lARN du VHA peut tre ralise sur les
pools de plasma destins au fractionnement, en raison dune transmission
possible de nombreux receveurs, sil savrait que, dans le mlange, se
trouvait le plasma dun donneur en phase virmique et du fait de laction
limite des mthodes dinactivation sur les virus non envelopps, dont fait
partie ce virus.

Cytomgalovirus (CMV)
Le CMV est, parmi les virus du groupe herps, celui ayant le rle le plus important dans les syndromes mononuclosiques post-transfusionnels. Il possde
une enveloppe glycoprotique entourant une nuclocapside renfermant un
ADN. Le virus est dissmin par voie sanguine et se trouve quasi exclusivement
prsent dans la fraction leucocytaire du sang. Une infection latente persiste
indfiniment chez le sujet porteur du virus. La dtection des anticorps sriques

4. Risques matriss et risques matriser

141

est actuellement la seule mthode utilise pour identifier un don de sang potentiellement infectieux (en France, prs de 60% des adultes sont sropositifs pour
le CMV).
Le syndrome clinique et hmatologique li linfection CMV est relativement bnin chez les sujets immunocomptents (il peut associer une mononuclose, une hpatomgalie modre, une cytolyse peu marque, rarement un
ictre), mais peut tre grave chez les sujets immunodprims (greffs, prmaturs). La slection dunits de sang srongatives ne se justifie donc que pour ces
derniers. De surcrot, la dleucocytation dsormais systmatique des produits
sanguins prvient de manire radicale la transmission du virus.

West Nile Virus, virus chikungunya


Quelques situations pidmiques suggrant la possibilit dune mergence
infectieuse impact transfusionnel ont pu, par le pass, imposer linstauration
en urgence de mesures prventives aussi amples que la suspension de la collecte, la mise en quarantaine des dons, voire le dveloppement dun dpistage
ddi. De telles mesures comportant dimportantes rpercussions en termes de
sant publique, notamment par la limitation de lapprovisionnement des tablissements de soins en produits sanguins labiles, il convient que leur mise en
place et la dure de leur application soient adaptes au risque de transmission
transfusionnelle quelles sont censes combattre.
Si lorganisation transfusionnelle nord-amricaine sest trouve confronte,
ces dernires annes, au risque li au West Nile Virus, agent infectieux ayant
brusquement merg sur ce territoire, la transfusion franaise sest trouve
dans une telle situation lors de lpidmie de chikungunya qui sest dclare en
20052006 sur lle de la Runion. La collecte de sang a d tre limite la seule
production de concentrs plaquettaires, lesquels ont t scuriss par un traitement dinactivation des pathognes (procd Intercept), dont ctait dailleurs
lune des toutes premires applications mondiales, en dehors des protocoles de
faisabilit et dinnocuit.

Parasites transmissibles par transfusion


Les parasites en cause sont ceux circulation sanguine constante, quelle soit
intermittente ou occasionnelle, que la parasitmie soit intracellulaire (tableau 4.2)
ou extracellulaire (Trypanosoma cruzi, agent de la maladie de Chagas).
Le paludisme post-transfusionnel est encore un risque en France comme dans
tous les pays: la frquence des voyages, ainsi que limportance de limmigration
Tableau 4.2
Protozoaires intracellulaires
Plasmodium

Phase intra-rythrocytaire

Frquent

Babesia

Phase intra-rythrocytaire

Rare

Leishmania

Phase intra-rythrocytaire

Rare

Toxoplasma

Phase intra-rythrocytaire

Fugace

142

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

africaine ou en provenance du Sud-Est asiatique, ont augment le nombre de


porteurs de Plasmodium, en particulier de Plasmodium falciparum, le plus dangereux, car il survit dans les conditions de conservation des globules rouges +4C.
Lincubation est de 10 14jours dans linfection Plasmodium falciparum, mais,
devant un syndrome fbrile inexpliqu survenant chez un transfus, le mdecin
doit voquer la possibilit dun paludisme post-transfusionnel, dautant quun
retard dans le diagnostic et le traitement peut aggraver le pronostic. Dans deux
tiers des cas, seule la dcouverte fortuite de lhmatozoaire loccasion dune
formule sanguine conduit au diagnostic. Les produits sanguins labiles exposant au risque de paludisme sont ceux contenant des globules rouges, mme
en faible quantit (comme les concentrs de plaquettes). La conservation
4 C nentrane pas de rduction de linfectiosit, au moins pendant les trois
premires semaines. En France, la prvention est base sur une slection des
donneurs par linterrogatoire (sujets ayant sjourn en zone dendmie et dont
la date de retour se situe dans une priode suprieure 4mois et infrieure
3ans) et, sil y a lieu, sur la recherche danticorps spcifiques dans le plasma
(premiers donneurs originaires dune rgion impalude).
Dautres maladies parasitaires peuvent tre transmises par transfusion de
produits sanguins labiles, comme les trypanosomiases, en particulier la maladie
de Chagas: depuis 2007, elle fait lobjet, en France, dun dpistage cibl des
anticorps chez les donneurs risque, notamment lis aux zones dendmies
(Amrique centrale ou du Sud). Dans cette parasitose, lhomme est un hte
accidentel, infect la nuit par les djections de triatomes infects.
La brucellose, le Kala-Azar, la toxoplasmose et certaines filarioses sont dautres
maladies transmissibles par transfusion, mais il sagit l de complications exceptionnelles en France mtropolitaine, de mme que la babsiose.

Bactries transmissibles par transfusion


Un sujet en syphilis primaire a une srologie ngative et le trponme peut
survivre 3 4jours dans le sang conserv +4C, mais linfection est quasi
inexistante chez les transfuss. Le contrle srologique reste cependant obligatoire sur tout don du sang.
Apparu comme le risque infectieux prpondrant en frquence, au fur et
mesure que la menace virale tait de plus en plus matrise, le risque de contamination bactrienne transfusionnelle, pathologie des plus graves (jusquau dcs
par choc septique), est heureusement influenc par une stratgie prventive
spcifique. Ce risque reste nanmoins, ce jour, au moins 100fois suprieur
celui dune contamination par le VIH ou le VHC.
Le sang peut tre contamin par une bactrie au moment du prlvement:
un prlvement septique au moment de la ponction veineuse (bactrie de
la flore commensale, de la prleveuse, de lenvironnement), une bactrimie
transitoire chez le donneur (ayant pour origine, par exemple, une carie dentaire surinfecte) ou une infection asymptomatique du donneur (tel quun syndrome digestif infectieux), peuvent en tre la cause, mais linfection peut aussi
survenir lors de la manipulation du sang au moment ou aprs le prlvement.
Dans tous les cas, la prolifration microbienne est dautant plus importante que

4. Risques matriss et risques matriser

143

la chane du froid, prescrite par les bonnes pratiques, na pas t respecte. Les
produits sanguins en cause sont majoritairement les concentrs de globules
rouges et les concentrs de plaquettes (avec une frquence plus leve pour
ces derniers du fait des conditions de conservation 22 C). La symptomatologie clinique, survenant durant ou au dcours immdiat de la transfusion,
dbute gnralement par un frisson violent et une lvation thermique importante. Parfois, des signes spcifiques veillent lattention: douleurs abdomina
les, selles liquides, nauses, vomissements. Puis la tension artrielle seffondre
et un collapsus sinstalle.
Ces dernires annes, lincidence des accidents bactriens a t en baisse,
sans doute en raison dune prvention efficace, laquelle inclut un interrogatoire
du donneur la recherche dune symptomatologie infectieuse, une procdure
de dsinfection de la peau, linstauration de dispositifs de prlvement permettant, au moment du don, la drive des quinze trente premiers millilitres hors
de la poche elle-mme, lutilisation transfusionnelle du produit sanguin dans les
6heures suivant la dlivrance et sans interruption de la transfusion, la possibilit
qua le donneur de contacter le centre prleveur en cas de survenue dune
symptomatologie dans les heures ou les jours qui suivent le don. Le dpistage
des produits sanguins bactrimiques laide dindicateurs colors ou de la
biologie molculaire na pas t instaur en France. Les futures procdures de
rduction des agents pathognes mettront sans doute un terme dfinitif ce
risque transfusionnel.

Agents transmissibles non conventionnels (ATNC)


Les encphalopathies subaigus spongiformes transmissibles (ESST) comprennent un ensemble de pathologies provoques par des agents transmissibles non
conventionnels (ATNC), galement dnomms prions. Elles sont caractrises
par une dgnrescence exclusive du systme nerveux central et touchent aussi
bien lhomme que certaines espces animales. La maladie de Creutzfeldt-Jakob
(MCJ) reprsente la part majoritaire des ESST humaines: il sagit dune pathologie ubiquitaire mais dont lincidence reste faible (un nouveau cas par an et par
million dhabitants). Elle se prsente sous trois formes: sporadique, familiale et
iatrogne (hormone de croissance dorigine extractive, matriel neurochirur
gical insuffisamment dcontamin, greffes de corne ou de dure-mre). Elle
se caractrise par une longue priode dincubation cliniquement silencieuse,
suivie de signes neurologiques, avec une volution fatale dans tous les cas. Le
diagnostic de certitude ne peut tre apport que grce un ensemble darguments associant la clinique, lexamen anatomopathologique post mortem du
cerveau montrant des lsions de spongiose.
Les ESST sont conscutives un dsordre du mtabolisme des protines
conduisant laccumulation dune protine normale de lindividu (dnom
me PrP pour Proteinaceous Infectious Particle ou Protine du Prion), par
ticulirement exprime par les neurones. Sous linfluence de facteurs encore
non identifis, la protine normale subit des modifications conformationnelles
post-traductionnelles responsables de son accumulation anormale au niveau
des neurones, induisant ainsi la neurodgnrescence.

144

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Lidentification dune nouvelle forme de MCJ (vMCJ) en liaison directe avec


lencphalopathie dorigine bovine a conduit la communaut scientifique une
vigilance redouble, dautant que quelques cas de transmission transfusionnelle
inter-humaine ont t rapports ces dernires annes au Royaume-Uni (aucun
cas encore en France, ce jour). De manire prventive, les autorits franaises
de sant ont mis une liste de contre-indications dfinitives au don de sang,
obissant au principe de prcaution, pour trois catgories de donneurs: ceux
ayant des antcdents de traitement par des hormones hypophysaires humaines
dorigine extractive ou par la glucocrbrosidase placentaire ; ceux ayant eu
une contamination iatrogne potentielle par une neurochirurgie intressant le
systme nerveux central ou des explorations crbrales invasives; ceux ayant
des antcdents familiaux dESST humaines. Ces contre-indications sont venues
en complment de celles mises en place antrieurement, qui avaient pour but
dexclure dfinitivement du don toute personne ayant des antcdents de
transfusion ou de greffe homologue (greffes de corne, dure-mre, tympan).
La rduction du risque potentiel de contamination par les ATNC passe ainsi
aujourdhui par lexclusion des donneurs risque, par la pratique systmatique
de la leucodpltion des produits sanguins labiles et par lexclusion du don
des personnes ayant fait un sjour de plus de 12 mois cumuls dans les les
Britanniques entre1980 et1996.

Risque transfusionnel infectieux actuel


Malgr lensemble des mesures de prvention rgulirement introduites pour
lutter contre le risque transfusionnel viral (tableau 4.3), notamment vis--vis des
virus majeurs, il persiste un risque rsiduel de transmettre un virus par transfusion. Ce risque est principalement li la fentre silencieuse qui spare la
contamination du sujet de la date de mise en vidence des marqueurs dpists.
Toutefois, le risque li cette fentre a t rduit par linstauration du DGV, qui
recherche dsormais les trois virus majeurs dans tous les dons de sang, et ce sur
des chantillons unitaires, et non plus par poolage comme ctait le cas au cours
des annes prcdentes.
La mthode la plus utilise pour estimer le risque rsiduel viral sappuie sur
deux paramtres: la dure (en jours) de la fentre silencieuse et le taux dincidence de linfection sur une priode donne dans la population des donneurs
rguliers. La formule du calcul est la suivante:
risque rsiduel =taux dincidence dure de la fentre silencieuse/365.
Le tableau 4.4 fait tat du risque transfusionnel rsiduel vis--vis des quatre
agents viraux dont les marqueurs ont t dpists sur chaque don de sang, au
cours de la priode dobservation.
Dune manire gnrale, lestimation du risque de contamination transfusionnelle par un agent infectieux est considrer en fonction du risque, pour
le receveur, de dvelopper une pathologie compromettant, court terme,
sa qualit de vie, voire son pronostic vital. En tout tat de cause, les agents
infectieux transmissibles par le sang peuvent tre rpartis en trois catgories
principales:

4. Risques matriss et risques matriser

145

Tableau 4.3
Mesures instaures pour rduire le risque infectieux transfusionnel des produits
sanguins labiles
Agent

Nature du dpistage

Anne
dintroduction

Caractre

Treponema pallidum

Anticorps

1947

Gnralis

Plasmodium
falciparum

Anticorps

1986

Cibl

VHB

Antigne HBs

1971

Gnralis

Anticorps anti-HBc
lvation des ALAT

1988
1988

Gnralis
Gnralis*

ADN viral

2005-2006
2010

Non
gnralis
Gnralis

Anticorps

1985

Gnralis

ARN viral

2001

Gnralis

VIH-2

Anticorps

1989

Gnralis

HTLV-I

Anticorps

1991

Gnralis

VHC

Anticorps

1990

Gnralis

ARN viral

2001

Gnralis

Exclusion des donneurs ayant sjourn


plus de 12mois cumuls dans les les
Britanniques entre1980 et1996

2000

Cibl

ARN viral

2001

Gnralis

Trypanosoma cruzi

Anticorps

2007

Cibl

Mesures gnrales

Type daction

Anne dintroduction

Caractre

Agent non dpist

Exclusion des donneurs transfuss

1997

Gnralis

Virus intraleucocytaire

Leucodpltion des produits cellulaires

1998

Gnralis

VIH-1

Variant de la MCJ

* Suppression en dcembre2003.

Tableau 4.4
Risque transfusionnel rsiduel vis--vis des quatre virus de transmissibilit transfusionnelle et dpists systmatiquement*
Virus

Dure moyenne
estime de la
fentre silencieuse

Risque rsiduel
sur la priode
20072009

Nombre estim de
dons infects (sur
3millions de dons/an)

VIH
VHB
VHC
HTLV

12 jours**
38 jours
10 jours**
51 jours

1/3000000
1/1100000
1/10000000
1/6000000

1 par an
2 3 par an
1 tous les 3 ans
1 tous les 2 ans

* Source: InVS.
** Avec le DGV effectu en pool lors de la priode considre.

146
ceux

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

qui font lobjet dun dpistage spcifique, que ce dernier soit gnralis
lensemble des dons de sang (Treponema pallidum, VHB, VHC, VIH, HTLV-I),
ou quil soit cibl sur certains donneurs que lentretien mdical prcdant
le don de sang fait considrer comme risque (Plasmodium falciparum,
agent du paludisme et Trypanosoma cruzi, agent de la maladie de Chagas), ou
encore quil soit cibl sur des produits sanguins destins certains receveurs
(produits dpourvus de lanticorps anti-CMV pour les transfuss immunodprims);
ceux qui ne font pas lobjet dun dpistage biologique, car le risque li
leur pathognicit na pas t considr comme imposant une telle prvention: il sagit du risque bactrien (lequel est combattu par des mesures
prventives cliniques) et du risque li des agents tels que le parvovirus
B19 et les virus des hpatites transmission parentrale (VHA, VHE);
les agents mergents, susceptibles de comporter une menace transfusionnelle
en priode pidmique (Coxiella burnetii, West Nile Virus, chikungunya).

4. Risques matriss et risques matriser

147

4.2 Accidents de la transfusion


Les accidents de la transfusion peuvent tre classs selon diffrents critres,
notamment selon leur dlai dapparition, ce qui permet de rpondre aux
exigences dfinies par le systme dclaratif dhmovigilance : les accidents
immdiats, apparus dans les 8jours suivant la pose de la transfusion, et les
accidents retards, apparus au-del de ces 8jours.
Ils peuvent aussi tre classs selon leur mcanisme, ce qui permet de raliser
le bilan dinvestigation le plus appropri : accidents immunologiques et/ou
immunoallergiques; accidents non immunologiques, aux premiers rangs desquels figurent les accidents infectieux et de surcharge.
Ils peuvent enfin tre classs selon lorigine, ce qui permet dvaluer le rapport
bnficerisque de la thrapeutique transfusionnelle:
les accidents intrinsques (propres au produit sanguin lui-mme) sont
spcifiques aux produits sanguins labiles, indpendamment de leurs conditions dutilisation. Ils sont lis la prsence dun micro-organisme (bactrie,
virus, parasite, agent transmissible non conventionnel) non dtect ou non
dtectable dans le produit et nayant pu tre limin par les techniques de
prparation utilises. Ce sont des accidents dsormais rares, voire exceptionnels;
les accidents extrinsques sont dpendants des conditions dutilisation des
produits sanguins labiles. Ils sont lis soit une mauvaise utilisation du produit (erreur de prescription, de dlivrance ou de transfusion) soit un choix
de produit non adapt aux caractristiques du receveur. Ce sont des accidents toujours possibles, voire frquents. Ils incluent les accidents immunohmolytiques, les accidents dallo-immunisation, les accidents allergiques et
les accidents de surcharge.
Grce au dispositif dhmovigilance mis en place en 1994, les effets indsirables receveurs (EIR) ou accidents de la transfusion sont dsormais mieux
connus (par leur dclaration), mieux valus (par linvestigation quils entranent)
et mieux suivis (par la prvention qui en dcoule). Ainsi en 2008, les accidents
lis la transfusion (dimputabilit 2 4) pouvaient tre estims 2,1 pour
1000produits sanguins labiles dlivrs, ce qui correspond un taux relativement
stable depuis plusieurs annes. Un des intrts de ce dispositif est de pouvoir
estimer la frquence des principaux accidents de la transfusion (tableau 4.5) et
den cibler les tendances la hausse (tableau 4.6) afin de mieux les prvenir.

Accidents intrinsques
Tout micro-organisme non dtect ou non dtectable prsent dans le sang dun
donneur est potentiellement transmissible un receveur. Toutefois, la diminution
croissante des accidents intrinsques est lie un trpied scuritaire, reposant
sur une slection mdicale rigoureuse des candidats au don, lamlioration constante des tests rglementaires (tableau 4.7) et lintroduction rgulire de nouvelles mesures scuritaires tenant compte du contexte sanitaire.

148

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Tableau 4.5
volution du nombre des effets indsirables receveurs (de grade 1 4 et
dimputabilit 2 4)*
Nombre deffets indsirables receveurs
pour 10000produits sanguins labiles
5,7
5,6
5,4
1,1
0,8
0,3
0,1
0,1

Diagnostic
Ractions fbriles non hmolytiques
Apparitions danticorps irrguliers
Allergies
Incompatibilits immunologiques
Surcharges volmiques
Infections virales
TRALI
Infections bactriennes

* Donnes Afssaps, rapport annuel: Hmovigilance 2008.

Tableau 4.6
Effets indsirables receveurs de grade 34 et dimputabilit 34 comparaison
des priodes 20012004 et 20052008*
Nombre deffets indsirables receveurs pour
100000produits sanguins labiles

Diagnostic

2001-2004

2005-2008

2,01

2,25

Surcharges volmiques

0,35

0,63

TRALI

Stable

1,29

1,17

Allergies

En baisse

0,60

0,26

Incompatibilits immunologiques

0,14

0,13

Infections bactriennes

0,19

0,02

Ractions fbriles non hmolytiques

En hausse

* Donnes Afssaps, rapport annuel: Hmovigilance 2008.

Tableau 4.7
Tests rglementaires actuels*
Agents pathognes

Annes de mise en place


du test de dpistage

Syphilis
Antigne HBs
Anticorps anti-VIH
Anticorps anti-HBc
Anticorps anti-VHC
Anticorps anti-HTLV-I
Dpistage gnomique du VHC et VIH

1947
1971
1985 (VIH-1) 1989 (VIH-2)
1988
1990
1991
2001

* Des tests supplmentaires sont raliss en cas de sjour en zone dendmie: srologie
du paludisme (depuis 1986) et srologie de la maladie de Chagas (depuis 2007).

4. Risques matriss et risques matriser

149

Accidents bactriens
Les germes frquemment rencontrs avec les concentrs rythrocytaires sont
des germes Gram ngatif (klebsielle). Avec les concentrs plaquettaires, la
variabilit des souches bactriennes est plus importante, mais domine par les
Gram positif (staphylocoque). Il nexiste plus de cas de syphilis post-transfusionnelle depuis de nombreuses annes. Lexpression clinique de laccident bactrien reste variable, du simple syndrome frissonshyperthermie au choc septique
ou endotoxinique apparaissant ds les premiers millilitres de produit transfus,
et dont le pronostic est trs rserv (dcs dans 15 30% des cas). Bien que
ces accidents soient rares, il sagit du principal risque infectieux en termes de
frquence et de gravit. Il est estim 1,3pour 1000000de produits sanguins
labiles transfuss (donnes Afssaps).

Accidents viraux
Le risque de transmission transfusionnelle des trois virus pathognes
majeurs (VIH, VHC et VHB) a t considrablement rduit au cours des
deux dernires dcennies. Certains virus transfusionnels sont peu pathognes
chez le sujet sain, mais peuvent tre redoutables chez des patients immunodprims, comme le cytomgalovirus (CMV) , le virus dEpstein-Barr (EBV) ou le
parvovirus B19. Pour les virus intraleucocytaires tels que le CMV, lEBV, lHHV-8
(herpsvirus) ou lHTLV-I (virus T-lymphotrope humain), la dleucocytation
systmatique des produits sanguins labiles a permis une bonne prvention.
Par ailleurs, certains virus mergents, comme le West Nile Virus, le virus du
chikungunya, ou le virus de la dengue, constituent parfois autant de nouvelles
proccupations.
Les consquences cliniques et/ou biologiques vont de la mise en vidence de
la prsence dun marqueur viral dans le sang du receveur (lors dun dpistage
post-transfusionnel) lexpression clinique et/ou biologique de la prsence
de ce virus (hpatites aigus ou chroniques, cirrhose, cancer du foie, etc.). Le
risque rsiduel dpend du taux dincidence de linfection chez les donneurs de
sang et de la dure moyenne de la fentre srologique, laquelle correspond
la priode durant laquelle le sang est potentiellement infectieux, alors que les
marqueurs srologiques dpists en routine ne sont pas encore dtectables (cas
dune infection toute rcente).

Accidents parasitaires
Les principaux parasites impliqus sont le Plasmodium et notamment falciparum (agent du paludisme) et le Trypanosoma cruzi (agent de la maladie de
Chagas). Le premier est transmissible par transfusion, mais il sagit, en France
mtropolitaine, dun vnement exceptionnel : deux cas de paludisme posttransfusionnel ont t signals en 2002 et en 2007. En raison de son caractre
souvent asymptomatique, la maladie de Chagas constitue une proccupation
transfusionnelle en Amrique du Sud et en Amrique centrale. Aucun cas de
transmission transfusionnelle na t rapport en France.

150

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Accidents lis aux agents transmissibles non


conventionnels
Quatre cas de transmission transfusionnelle du nouveau variant de la maladie de
Creutzfeldt-Jakob ont t rapports chez des patients transfuss au Royaume-
Uni. Le risque nest donc plus hypothtique, mme si aucun cas na encore t
dclar en France.

Accidents extrinsques
Les accidents extrinsques sont les plus frquents et sont actuellement en
hausse. Le respect des bonnes pratiques transfusionnelles et lapplication des
recommandations de consensus professionnel doivent permettre de les rduire
de manire significative.

Accidents immuno-hmolytiques
Ces accidents mettent particulirement en cause lerreur humaine. Ces
dfaillances multifactorielles sont principalement lies au nombre important
dintervenants de la chane transfusionnelle, la complexification des tches,
notamment en service de soins, et une certaine inertie face au changement.
On distingue les trois types daccidents suivants.

Lis au systme rythrocytaire


Ils sont dus un conflit antignesanticorps impliquant les globules rouges et
aboutissant leur destruction. Trois mcanismes sont possibles:
le plus frquent: les anticorps sont prsents dans le plasma du receveur et
les antignes sont apports par la transfusion de globules rouges. Ces anticorps peuvent tre naturels et rguliers (incompatibilit rythrocytaire ABO),
immuns et irrguliers (allo-immunisation anti-rythrocytaire mconnue
anti-RH, KEL, FY, JK, MNS, etc.), voire dirigs contre des antignes publics
naturels (anti-H des sujets Bombay);
plus rarement: les anticorps sont apports dans le plasma transfus, et les
antignes sont prsents sur les globules rouges du receveur (cas des donneurs
dits dangereux ou de la transfusion massive de plasma incompatible);
exceptionnel : les anticorps sont apports dans le plasma transfus, et les
antignes sont apports par les globules rouges transfuss.
La traduction clinique de ces conflits antigneanticorps est polymorphe: du
syndrome frissonshyperthermie, en passant par linefficacit transfusionnelle,
jusquau choc hmolytique pouvant aboutir au dcs.

Lis au systme leuco-plaquettaire


Ils sont dus principalement deux types danticorps, les anticorps anti-HLA et
les anticorps anti-HPA:
les antignes HLA sont prsents sur pratiquement toutes les cellules nucles
de lorganisme, en particulier sur la membrane des lymphocytes et des plaquettes. Lallo-immunisation peut tre soit lie des grossesses, soit posttransfusionnelle par lapport de lymphocytes ou, le plus souvent, de plaquettes.

4. Risques matriss et risques matriser

151

En cas de transfusions itratives, ces anticorps peuvent tre dirigs contre


les leucocytes (le risque majeur tant la survenue dun dme pulmonaire
lsionnel post-transfusionnel ou TRALI, cf. encadr), ou contre les plaquettes,
se traduisant alors soit par une raction frissonshyperthermie, soit par un
tat rfractaire la transfusion plaquettaire;
les antignes HPA sont spcifiques des plaquettes. Certains patients dveloppent par allo-immunisation des anticorps anti-HPA. En cas de transfusion, ces
anticorps dtruisent les plaquettes incompatibles, mais aussi les plaquettes
compatibles du receveur par fixation de complexes immuns. Cette situation
peut se traduire par un tat rfractaire aux transfusions de plaquettes, voire
un purpura post-transfusionnel (cf. encadr).

Lis aux cellules immunocomptentes


Il sagit de la raction dite du greffon contre lhte ou graft versus host (GVH).
Deux conditions sont ncessaires son apparition : la prsence de lymphocytesT viables dans le produit sanguin labile transfus et lincapacit, pour le
receveur, de rejeter immunologiquement ces cellules allogniques transfuses
(prmatur, dficit immunitaire, traitement immunosuppresseur). La GVH peut
prendre deux formes cliniques: une forme diffre, toujours trs grave, constitue dune diarrhe incoercible, dune atteinte hpatique, dune altration de
ltat gnral aboutissant au dcs en quelques semaines ; une forme chronique, qui se manifeste par une diarrhe, une rythrodermie bulleuse, mais
connat une volution rversible en quelques semaines. Cet accident est devenu
rarissime grce la prvention (irradiation des produits sanguins labiles destins
aux receveurs risque, et dleucocytation systmatique de tous les produits
sanguins labiles).

dme pulmonaire lsionnel post-transfusionnel dit Transfusion


Related Acute Lung Injury (TRALI)
Cet accident, li lapport danticorps antileucocytes par un produit sanguin
labile (concentr rythrocytaire, plasma thrapeutique, concentr plaquettaire) peut mettre en jeu le pronostic vital. Sa frquence de dclaration est en
hausse ces dernires annes. Il sagit dun tat de dtresse respiratoire aigu,
avec hypoxmie associe un dme pulmonaire, avec infiltrats alvolaires
et interstitiels bilatraux diffus. Le tableau clinique et paraclinique sinstalle 4
6heures aprs la transfusion, avec fivre et hypertension.

Purpura post-transfusionnel
Cette thrombopnie profonde et brutale apparat 5 12jours aprs une transfusion, en gnral chez une femme ayant des antcdents transfusionnels ou
de grossesses. Le diagnostic biologique repose sur le groupage plaquettaire
et la recherche danticorps anti-HPA. En labsence de syndrome hmorragique
grave, lvolution est spontanment favorable en quelques semaines.

152

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Accidents dallo-immunisation
Lallo-immunisation concerne les systmes rythrocytaires lors de la transfusion
de concentrs de globules rouges, mais aussi les systmes HLA et HPA lors de
la transfusion de concentrs plaquettaires. Elle peut tre dorigine transfusionnelle, par incompatibilit volontaire ou involontaire, mais aussi survenir lors de
greffes ou, plus frquemment, de grossesses. Sa non-prise en compte aboutira
certains des accidents immuno-hmolytiques vus prcdemment.
Le non-respect des systmes antigniques les plus communs lors dune
transfusion de concentrs rythrocytaires (systmes RH et KEL) peut entraner lapparition dallo-anticorps: lallo-immunisation contre des antignes du
systme JK, FY ou MNS survient plus rarement (les antignes de groupes sanguins les plus immunognes tant D, K, E, c, Fya, Jka, S). Lallo-immunisation
anti-HLA et, plus exceptionnellement, anti-HPA survient aprs des transfusions
plaquettaires.
Lapparition danticorps irrguliers a t estime 5,6pour 10000produits
sanguins labiles transfuss sur la priode 20002008.

Accidents allergiques
Les ractions allergiques reprsentent prs dun quart des dclarations deffets
indsirables receveurs (23 % des effets indsirables dimputabilit 2 4 en
2008). Pour autant, dans plus de 90% des cas, il sagit de signes cutans isols.
Plusieurs mcanismes sont distinguer:
un conflit immunologique IgA et anticorps anti-IgA (dficit de classe, de sousclasse ou dpitope);
un conflit immunologique d un allergne: malade allergique recevant un
produit sanguin labile contenant un allergne contre lequel il est sensibilis
(allergie vraie); malade ayant un allergne ragissant avec des IgE apportes
par un produit sanguin labile;
le transfert passif de complexes immuns (IgE/allergnes) ou de complment
activ (C3a, C5a).
En rgle gnrale, on observe, au cours ou au dcours immdiat dune transfusion, des ractions bnignes de type rougeur de la peau, prurit, urticaire,
frissonshyperthermie. De telles ractions, dont la frquence est importante,
cdent rapidement aux anti-histaminiques. Trs exceptionnellement, ce sont
des ractions plus graves: crise dasthme, dme de Quincke, dme de la
glotte ou choc anaphylactique. Dans ces derniers cas, la prvention est base
sur la transfusion de produits sanguins labiles dplasmatiss. La survenue dun
accident allergique est estime 1,17pour 100000 produits sanguins transfuss.
Ce type daccident apparat ds lors parmi les plus frquents, mais avec une
stabilisation au cours des dernires annes.

Accidents de surcharge
Surcharge volmique
Laugmentation brutale du volume sanguin est mal tolre chez les insuffisants
cardiaques ou respiratoires, les sujets gs et les enfants. Ds les signes dalarme

4. Risques matriss et risques matriser

153

(dyspne, quinte de toux, cyanose), il faut interrompre immdiatement la


transfusion, faute de quoi une crise ddme aigu du poumon (OAP) peut
se dclencher et tre mortelle. Dans toutes les situations o un tel accident
est susceptible de se produire, il importe de prendre les prcautions dans la
dure et le volume de la transfusion, et de surveiller de prs le droulement
de la transfusion. La survenue dune surcharge volmique est estime, dans les
donnes dhmovigilance de lAfssaps, 2,25pour 100000produits sanguins
labiles transfuss, ce qui constitue un des accidents les plus frquents, avec une
tendance la hausse ces dernires annes.

Surcharge ferrique ou hmochromatose


Les transfusions rptes entranent une accumulation de fer dans certains
organes (foie, cur et pancras), responsable dune hmochromatose secondaire (un litre de sang transfus apporte 500 mg de fer). Chez les malades
polytransfuss chroniques (thalassmiques) apparaissent des complications
type dinsuffisance hpatique, dinsuffisance cardiaque et de diabte. Un traitement chlateur du fer est indispensable, lhmochromatose transfusionnelle
constituant chez ces patients une cause frquente de dcs.

Conclusion
Les accidents extrinsques de la transfusion sont aujourdhui les plus frquents. Les
accidents immuno-hmolytiques sont souvent lis une dfaillance dun ou plusieurs maillons de la chane transfusionnelle, laccident ABO en tant la traduction
la plus spectaculaire et annuellement reproduite. Les accidents dallo-immunisation doivent tre analyss au regard des besoins croissants en produits sanguins
labiles, du vieillissement de la population et de lvolution des recommandations
professionnelles. Les accidents allergiques, au demeurant stables au fil des annes,
doivent influencer sur le choix des caractristiques des produits sanguins labiles et
des techniques de prparation. Enfin, les accidents de surcharge, et notamment
volmique, doivent inciter une meilleure matrise quantitative de la prescription.
Actuellement, les accidents les plus frquents sont les surcharges volmiques,
les allergies et les TRALI. Les accidents les plus graves sont le choc anaphylactique, le choc septique ou endotoxinique, et le syndrome de dtresse respiratoire aigu d un dme pulmonaire lsionnel. Ces accidents sont gnralement dexpression clinique immdiate: ils apparaissent ds le dbut de la
transfusion, do lintrt dune surveillance clinique troite pendant les quinze
premires minutes.

154

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

4.3 Hmovigilance
La scurit transfusionnelle est ne avec la transfusion sanguine. De tout temps,
avant le xxesicle comme de nos jours, la premire a toujours rgul le recours
la seconde au gr des progrs scientifiques et techniques. Sur le long terme,
cette rgulation a bien fonctionn, avec une transfusion de plus en plus sre au
fil des annes. Sur le court terme, le choc sanitaire et socital qua reprsent
lmergence du VIH est venu montrer les limites de cette rgulation, qui reposait sur le partage spontan des connaissances entre les professionnels et sur
leur sens des responsabilits. Il est alors apparu quil fallait organiser la scurit
transfusionnelle. La loi no93-5 du 4janvier 1993 a cr lhmovigilance, et le
dcret dapplication no94-68 du 24janvier 1994 la dfinie. la suite de la loi
no98-535 du 1erjuillet 1998, qui cra lAgence franaise de scurit sanitaire des
produits de sant (Afssaps), le dcret no99-150 du 4mars 1999 chargea celle-ci
de lorganisation et de la gestion de lhmovigilance. Ce besoin dorganisation
a galement t dclin par la Commission europenne travers les directives
2002/98/CE et 2005/61/CE, qui ont donn lieu une transposition en France
avec le dcret no2006-99 du 1erfvrier 2006 et la dcision du directeur gnral
de lAfssaps du 6novembre 2006.
Au cours de cette intense activit juridique, la dfinition de lhmovigilance a
lgrement fluctu. Sa formulation actuelle, dans le Code de la sant publique,
article L.1221-13, est la suivante: Lhmovigilance a pour objet lensemble
des procdures de surveillance et dvaluation des incidents, ainsi que des effets
indsirables survenant chez les donneurs ou les receveurs de produits sanguins
labiles. Elle porte sur lensemble de la chane transfusionnelle allant de la collecte des produits sanguins labiles jusquau suivi des receveurs. Lhmovigilance
comprend galement le suivi pidmiologique des donneurs.

Champ de lhmovigilance
Lquation effets indsirables + incidents = vnements indsirables dfinit le
champ de lhmovigilance et appelle les dfinitions suivantes:
leffet indsirable est une raction nocive survenue chez les donneurs et
lie, ou susceptible dtre lie, aux prlvements de sang, ou survenue chez
les receveurs et lie, ou susceptible dtre lie, ladministration dun produit
sanguin labile;
l incident est lincident li aux prlvements de sang, la qualification
biologique du don, la prparation, la conservation, la distribution,
la dlivrance ou lutilisation de produits sanguins labiles, d un accident
ou une erreur, susceptible daffecter la scurit ou la qualit de ce produit et
dentraner des effets indsirables.
Le processus dhmovigilance peut donc tre aisment scind en trois sousprocessus:
la surveillance et lvaluation des effets indsirables donneurs (EID);
la surveillance et lvaluation des effets indsirables receveurs (EIR);

4. Risques matriss et risques matriser

155

la

surveillance et lvaluation des incidents (souvent appels incidents de


la chane transfusionnelle ou ICT).
Il est noter quun vnement indsirable peut cumuler un effet indsirable et un incident. Bien que cette scission soit moins aise que la prcdente,
il apparat de plus en plus que le sous-processus des incidents de la chane
transfusionnelle gagnerait tre ddoubl selon que le fait gnrateur est un
accident ou une erreur. Selon le Larousse, laccident est un vnement
fortuit ou inattendu, alors que lerreur est lacte de se tromper. Si lon comprend
facilement quune erreur puisse affecter la scurit ou la qualit dun produit
sanguin labile, il faut admettre quun accident sans erreur puisse le faire
aussi. Cest en partie sur ce distinguo que sindividualise progressivement un
quatrime sous-processus de lhmovigilance: la surveillance et lvaluation des
informations post-don (IPD), qui ne va comprendre que des accidents. Une
description de son contenu peut tre propose partir du moment de survenue
de cette information par rapport au don de sang:
linformation apparat lors de la slection mdicale dun don (entranant souvent le refus de ce don) et remet en cause le ou les dons prcdents;
le don a lieu normalement, mais une anomalie va apparatre lors de son traitement (en qualification, en prparation ou au contrle de qualit), entranant
sa destruction mais remettant en cause ventuellement le ou les dons prcdents;
le don a eu lieu et a t trait normalement, mais le donneur (ou un proche)
va informer ltablissement de transfusion sanguine (ETS) quune anomalie
de sant vient de le toucher, qui remet en cause le don en question, voire les
prcdents;
le don a eu lieu, a t trait et a t utilis normalement, mais le receveur dun
des produits sanguins labiles issus de ce don prsente un effet indsirable
receveur, qui remet en cause le don, voire les prcdents.
Lhmovigilance est associe depuis sa cration de nombreuses tches, qui
vont permettre de donner de la consistance sa mission dvaluation, en allant
au-del dune simple surveillance, comme la traabilit de la dlivrance des
produits sanguins labiles; la gestion des dpts de sang des tablissements de
soins (ES) et des flux de produits sanguins labiles entre ES et ETS; la mise en
uvre des changes de donnes informatiss entre ES et ETS ; la gestion de
lensemble des donnes de la chane transfusionnelle; la gestion des enqutes
transfusionnelles; lanalyse de la pertinence des transfusions sanguines; la coordination de lensemble des vigilances; la veille scientifique et technique.

Fonctionnement de lhmovigilance
Sous-processus effets indsirables donneurs
Mme si la dfinition originelle de lhmovigilance incluait bien la surveillance
du prlvement, ce sous-processus ne sest vraiment structur quavec la dcision du directeur gnral de lAfssaps du 7mai 2007. Son champ y a t limit
aux effets indsirables donneurs graves pour plusieurs raisons: la frquence
leve des effets indsirables donneurs, affectant entre 3et 10% des dons dans

156

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

la littrature ; la bnignit associe plus de 95 % de ces effets indsirables


donneurs; la consolidation europenne des donnes de lhmovigilance, qui
ne sintresse quaux effets indsirables donneurs graves.
Dans le texte rglementaire, la dfinition de cette gravit est la suivante: Un
effet indsirable grave est un effet indsirable entranant la mort ou mettant la
vie en danger, entranant une invalidit ou une incapacit, ou provoquant ou
prolongeant une hospitalisation ou tout autre tat morbide. En pratique, cette
dfinition a t un peu dvoye, pour se limiter aux effets indsirables donneurs
avec recours une intervention mdicale extrieure ou une hospitalisation. Un
nouveau texte plus prcis pour le critre de gravit devrait paratre.
Leffet indsirable donneur grave peut tre immdiat, survenant en prsence du personnel de lETS, ou retard, quand le donneur a quitt la sance
de prlvement. Dans tous les cas, le personnel de lETS ayant connaissance
de leffet indsirable donneur doit le signaler au correspondant dhmovigilance, en vue dune enqute et dune dclaration ventuelle. Celle-ci sera faite
conjointement lAfssaps, ltablissement franais du sang (EFS) ou au Centre
de transfusion sanguine des armes (CTSA), et au coordonnateur rgional dh
movigilance (CRH) concern. Cette dclaration seffectue au moyen dune fiche
normalise, initialement sur papier, dsormais lectronique. Une trace en est
conserve dans le dossier du donneur.

Sous-processus effets indsirables receveurs


Ds les premiers textes dapplication de lhmovigilance en 1994, la surveillance
des effets indsirables receveurs a t au centre de son activit (de 1994 2006,
ces effets sappelaient des incidents transfusionnels; partir de la transposition
des textes europens dans le dcret du 1erfvrier 2006, qui a utilis le terme
incident avec un autre sens en hmovigilance, il est devenu impratif de
respecter cette nouvelle appellation). Le texte en vigueur qui la dfinit est la
dcision du directeur gnral de lAfssaps du 5janvier 2007. Depuis le dbut,
cest lensemble des effets indsirables receveurs, quel que soit leur degr de
gravit, qui rentre dans le champ du sous-processus. De nombreux pays nont
mis en place quune surveillance des effets indsirables receveurs graves et,
en consquence, lEurope ne consolide que les donnes relatives ces derniers.
Lhmovigilance franaise reste donc une des seules organisations nationales
pouvoir fournir des donnes exhaustives en la matire.
Ici aussi, leffet indsirable receveur peut tre immdiat sil survient dans
les 8jours qui suivent lacte transfusionnel, ou retard sil survient au-del.
Son signalement est fait par le personnel de lES ou de lETS auprs du correspondant dhmovigilance. Lenqute est faite de concert par les hmovigilants
de lES et de lETS, pour aboutir, le cas chant, une dclaration conjointe
lAfssaps, lEFS/CTSA et au coordonnateur rgional dhmovigilance concern.
Une trace en est conserve dans le dossier transfusionnel du receveur.
partir de 1996, les dclarations papier ont t saisies dans une base de don
nes lectronique nationale (GIFIT). En 2004, une application ouverte len
semble du rseau dhmovigilance, via une interface Internet, sest substitue
en reprenant tous les effets indsirables receveurs survenus partir de 2000. La

4. Risques matriss et risques matriser

157

dcision du 5janvier 2007 ne reconnat dsormais plus comme officielles que


cette dclaration lectronique et la fiche qui en est issue (FEIR). Cest autour
de cette plate-forme baptise e-FIT que se construit, au fil du temps, un outil
dclaratif unique pour lensemble des sous-processus de lhmovigilance.

Sous-processus incidents de la chane


transfusionnelle
La publication de la dcision du directeur gnral de lAfssaps du 7mai 2007
( ne pas confondre avec celle relative aux effets indsirables graves chez les
donneurs [EIGD], date elle aussi du 7 mai 2007 et publie le mme jour)
relative la dclaration des incidents graves, marque un tournant majeur de
lhmovigilance. Jusqualors, lenqute dhmovigilance se faisait a posteriori par
rapport leffet indsirable. Son objectif de prvention ne concernait donc plus
que des vnements venir, mme si lenqute rvlait que lpisode initial
tait vitable. En dcidant dsormais de travailler sur les erreurs, lhmovigilance se donne enfin les moyens dintervenir en amont des effets indsirables vitables. La dclaration de deux cas de figure de ce sous-processus a dj
t mise en place: quand lenqute autour dun effet indsirable, donneur ou
receveur, rvle la prsence dun dysfonctionnement, ce dernier est dclar en
complment de la dclaration dEI correspondante; depuis 2002, une catgorie
particulire deffet indsirable receveur, dit de grade0, permet de dclarer
les transfusions de produits sanguins labiles inappropris nayant pas provoqu
deffet indsirable receveur, en y associant une dclaration dincident.
Ces deux situations particulires sont dsormais compltes par toutes celles
o un accident ou une erreur aurait pu conduire un effet indsirable donneur
ou receveur. Pour peu prs les mmes raisons que celles voques pour les
effets indsirables donneurs, seuls les incidents de la chane transfusionnelle
graves doivent faire lobjet dune dclaration, cest--dire ceux qui pourraient tre lis un effet indsirable donneur ou un effet indsirable receveur
grave. Ici aussi, lanalyse de ce critre de gravit savre assez complexe et
la rcriture du texte rglementaire devra savrer plus pdagogique pour tre
plus efficace. Il est noter que ce sous-processus a vu la gravit traditionnelle
attache aux personnes, donneur ou receveur, sincrmenter dune gravit de
type socitale, prenant en compte les ventuels effets indirects de la mdiatisation dun vnement singulier.
Plus encore que dans les sous-processus effet indsirable donneur, dont les vnements sont, hlas, loin dtre toujours vitables, lambition de la surveillance
des incidents de la chane transfusionnelle est den prvenir la rptition. Cest
pour cette raison que lenqute dhmovigilance va se concentrer sur lanalyse
des causes de lincident, en recherchant la ou les tapes dfaillantes et la ou
les causes de dfaillance, ainsi que sur les mesures correctrices ou prventives
ventuellement prises.
Il revient au professionnel de sant de lES ou de lETS qui dcouvre lincident
de le signaler son correspondant dhmovigilance. Si les dfaillances rvles
par lenqute sont survenues l o lincident a t observ, la dclaration sera
faite par le seul hmovigilant concern. Si les dfaillances sont survenues dun

158

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

ct, ES ou ETS, et que lincident a t observ de lautre, les deux correspondants dhmovigilance dclareront ensemble. Comme chaque fois, cette
dclaration sera adresse lAfssaps, lEFS/CTSA et au coordonnateur rgional
dhmovigilance concern, au moyen dune fiche normalise, initialement sur
papier, dsormais lectronique. Chaque intervenant conserve la trace de cette
dclaration.

Sous-processus informations post-don


Ce sous-processus na pas encore fait lobjet dune caractrisation rglementaire, mme si des dclarations sont faites par les ETS auprs de lAfssaps depuis
2002. La pratique actuelle est de dclarer toute situation de libration, par lETS,
de produits sanguins labiles qui se rvleraient non conformes la suite dune
information post-don. La dclaration est faite vers les destinataires habituels:
Afssaps +EFS/CTSA +coordonnateur rgional dhmovigilance.
Labsence de rglement officiel ne doit pas masquer limportance scuritaire
de ce sous-processus. Il arrive malheureusement que la nature de linformation
post-don, notamment infectieuse, rende les produits sanguins labiles issus du
don dangereux pour les receveurs sils ne sont pas bloqus avant leur utilisation.
Il est mme arriv quun deuxime effet indsirable receveur de type infectieux
atteigne un second receveur parce que le blocage des produits sanguins labiles
issus dun don na pas t assez rapide aprs la survenue dun premier effet
indsirable receveur.
Un type dinformation post-don fait lobjet dune dclaration particulire
depuis plus longtemps: il sagit des cas de sropositivit et de sroconversion
du donneur dcouverts lors de la qualification biologique des dons. Dans le
cadre du suivi pidmiologique des donneurs de sang, qui fait partie de lhmovigilance, ces cas sont dclars par les ETS auprs de lEFS/CTSA et de lInstitut
de veille sanitaire (InVS).

Acteurs directs de lhmovigilance


Acteurs locaux
Chaque ES qui transfuse nomme un correspondant dhmovigilance ES: cest
vers lui que convergent les signalements dhmovigilance. Il a la charge de les
analyser et de procder, le cas chant, une dclaration de lvnement, le
plus souvent avec laide de son homologue de lETS.
Les oprateurs de la transfusion sanguine, EFS et CTSA, doivent avoir dfini
localement un correspondant dhmovigilance ETS, qui sera linterlocuteur de
lhmovigilant ES, avec la mme fonction danalyse partir dun signalement
pour aboutir une dclaration.
Les hmovigilants ES et ETS se retrouvent au sein du Comit de scurit
transfusionnelle et dhmovigilance (ou dune sous-commission ad hoc de la
commission mdicale dtablissement pour les ES publics) pour y prsenter un
bilan annuel de lhmovigilance locale. Avec les autres professionnels de sant
prsents, ils contribuent amliorer la scurit transfusionnelle locale.

4. Risques matriss et risques matriser

159

Acteurs rgionaux
Dans chaque rgion, un ou plusieurs coordonnateurs rgionaux dhmovigilance,
placs auprs des agences rgionales de sant (ARS), organisent et surveillent le
bon fonctionnement de lhmovigilance. Chaque EFS rgional est dot dun
correspondant dhmovigilance EFS rgional, qui encadre les hmovigilants ETS
locaux et assume la responsabilit du bon fonctionnement de lensemble.

Acteurs nationaux
LAfssaps a la responsabilit de lhmovigilance, comme celle de la plupart des
vigilances. Elle est linterlocuteur des instances europennes pour la consolidation des donnes que celles-ci oprent dans le domaine. LAfssaps sappuie sur la
Commission nationale dhmovigilance pour sassurer, notamment partir des
donnes qui remontent du rseau dhmovigilance, de la progression effective
de la scurit transfusionnelle. Pour ce faire, la Commission nationale dhmovigilance sappuie sur les rflexions de plusieurs groupes de travail gnralistes
ou spcifiques.
LEFS et le CTSA consolident leur niveau les informations dhmovigilance
gnres aux chelons locorgionaux. Ils sont les interlocuteurs privilgis
de lAfssaps pour travailler lvolution du dispositif et de son fonctionnement.
Tableau 4.8
Principales donnes de lhmovigilance pour lanne 2008
Effets indsirables
donneurs

321effets indsirables donneurs graves dclars en 2008, soit


1,1pour 10000prlvements. Parmi eux, 23% ont conduit
lhospitalisation du donneur

Effets indsirables
receveurs

7298effets indsirables receveurs dclars en 2008, soit 2,5pour


1000produits sanguins labiles transfuss:
49,5% sont bien rattachs la transfusion, 29,3% peut-tre, et
21,2% ne le sont pas
environ 5% de ces effets indsirables receveurs sont graves,
domins par la surcharge volmique
12dcs ont t dclars, dont trois sont imputables la transfusion (une allergie, une infection bactrienne et un TRALI)

Incidents de la chane
transfusionnelle

196incidents de la chane transfusionnelle graves dclars en 2008:


196 avec transfusion de produits sanguins labiles sans effet
indsirable receveur, soit 6,8pour 100000produits sanguins
labiles transfuss: 45avec transfusion de produits sanguins labiles
avec effet indsirable receveur, et 119sans transfusion de produits
sanguins labiles
les dfaillances en lien avec lidentit des patients diffrents
niveaux de la chane transfusionnelle sont majoritaires
les dfaillances concernant les systmes dinformation, ainsi que
certains retards la transfusion sont galement nots dans le bilan
2008

Informations post-don

1099informations post-don dclares en 2008, soit 3,8pour


10000prlvements

160

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Rsultats de lhmovigilance
LAfssaps publie chaque anne un bilan de lhmovigilance qui est en accs
libre sur son site internet (www.afssaps.fr). Les principales donnes de lhmovigilance franaise sy trouvent, dont le tableau 4.8 prsente quelques lments
cls pour lanne 2008.

4. Risques matriss et risques matriser

161

4.4 Biothques de transfusion


Le potentiel quoffrent des biothques bien structures nest plus dmontrer. Dans de nombreux domaines de la science et de la mdecine, de telles
banques dchantillons biologiques ont rendu et rendront encore de grands
services. Un des exemples les plus marquants a t la conjonction de lavnement de la biologie molculaire et des grands enjeux de sant publique quont
reprsent, au cours des deux dcennies coules, lmergence du virus de
limmunodficience humaine (VIH) et lidentification du virus de lhpatiteC
(VHC): dinnombrables travaux, dont les rsultats ont t dcisifs sur les plans
pidmiologique, diagnostique et scuritaire, ont pu tre conduits, de manire
rapide et dterminante, grce lexistence de srothques, qui offraient aux
chercheurs la disponibilit immdiate dun matriel biologique pour la constitution duquel de longs mois, voire des annes, auraient t ncessaires sans
elles.
La transfusion sanguine a largement bnfici de telles stratgies de recherche,
qui ont permis de renforcer, chaque fois davantage, sa dimension scuritaire. Les
tablissements de transfusion se sont de surcrot largement impliqus dans la constitution de ces biothques: ainsi, en France, ont t mises en place diverses chantillothques transfusionnelles, qui continuent tre entretenues. Nous en citons
trois, mises en exergue ici pour leur ampleur, leur anciennet ou leur dimension
internationale, mais il en existe bien dautres, souvent constitues en partenariat
avec des centres de recherche pidmiologique, biologique ou clinique.

Biothque dAnnemasse
Elle est ne en 1992, sous limpulsion de Charles Mrieux, qui souhaitait doter la
France dune structure darchivage et de conservation dchantillons biologiques
identique celle des Centers for Disease Control (CDC) dAtlanta (une structure de
cette ampleur demeure cependant encore ltat de concept en France). Cette
biothque a t lorigine dune organisation technique et informatique, dont
le modle a t largement repris par la suite, notamment par ltablissement
franais du sang (EFS). Elle est aujourdhui prestataire, en tant que Centre de
ressources biologiques (CRB), pour de nombreux partenaires publics ou privs, tels que lInstitut national de veille sanitaire (InVS), le Centre international
de recherche sur le cancer (CIRC), lOrganisation mondiale de la Sant (OMS),
lAgence nationale de recherche sur le sida (ANRS), lInserm, des centres hospita
lo-universitaires et divers groupes pharmaceutiques. Pour lEFS, elle conserve des
chantillons de dons de sang, dans des conditions techniques trs sres, activit
entreprise ds 1992: chaque don sest ainsi trouv trac par deux paillettes de
plasma, thermosoudes et codabarres, de 500microlitres chacune.

Biothque des dons de sang de lEFS


Elle a t la premire biothque mdico-lgale en France. Impose par la directive technique no3 de lAgence franaise du sang du 21dcembre 1998, elle

162

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

prvoit linformation pralable du donneur, le prlvement, chaque don,


dun tube ddi contenant au maximum 5millilitres, la centrifugation dans un
dlai infrieur 12heures, le conditionnement du srum en deux paillettes de
500microlitres, avec identification par codabarre, enfin la conglation rapide
en vapeur dazote et la conservation en azote liquide pour une dure de cinq
annes. La directive a t modifie:
en janvier 2001 afin dtendre 92heures le dlai entre le prlvement et la
centrifugation;
en juillet 2001, afin de mettre en place des plasmathques, avec tube de prlvement pour le conditionnement de plasma au lieu de srum, puis rebouchage du tube primaire et conservation de celui-ci au minimum 42jours
25C (un accident de matriovigilance ayant ncessit la sortie dun grand
nombre de paillettes pour des contrles biologiques venait de montrer les
limites pratiques de ce type de conservation).
Cette biothque systmatique des dons de sang, impose lpoque par une
forte pression mdiatique et politique, sest trouve, en fin de compte, assez peu
utilise, mais chaque utilisation en a t prcieuse, notamment en matire dh
movigilance, de matriovigilance ou de ractovigilance (environ 400paillettes
sont sorties annuellement, principalement pour lhmovigilance).
La dcision de limiter la conservation de la biothque nationale des dons de
sang cinq annes sest accompagne par la suite de la conservation dune
biothque mmoire , dans laquelle seraient gards 2 % des chantillons,
choisis de manire alatoire, de faon centralise et pour une trs longue dure
(au minimum 30ans). Cette sauvegarde dune partie des chantillons prlevs
sur lensemble du territoire national ouvre dsormais la possibilit dtudes
pidmiologiques rtrospectives, notamment sur les agents mergents ou les
agents non encore identifis, mme si le volume stock (deux paillettes de
500microlitres de plasma ou de srum) constitue une limitation relative aux
travaux futurs.

Projet international BOTIA (Blood and Organ


Transmissible Infectious Agents)
Le but de cette biothque multicentrique internationale, dont lInstitut national de transfusion sanguine (INTS) assure la coordination au niveau europen,
est de contribuer la scurit de la transfusion vis--vis des agents infectieux
transmissibles par ces thrapeutiques, sur la base dun rseau europen de
spcialistes de ltude des agents mergents et sur la constitution dune biothque permanente de populations de donneurs et de receveurs de produits
sanguins labiles. Au moins quatre raisons ont justifi la constitution dune telle
biothque:
il est dsormais acquis que lventualit dmergence ou de rmergence
dagents infectieux, ainsi que lapparition de variants de virus connus constituent une menace permanente, quil convient de prendre en compte pour la
scurit des transfusions;
plusieurs annes peuvent tre ncessaires pour objectiver les consquences
transfusionnelles de la contamination par un agent mergent et pour prendre

4. Risques matriss et risques matriser

163

les mesures prventives appropries : si lintervalle entre lidentification du


virus et la systmatisation de sa dtection, directe ou indirecte, dans les dons
de sang a t de 3ans pour le virus de lhpatiteB (19671970), de 2ans
pour le VIH (19831985) et pour le VHC (19881990), il a t de 66 ans
(19372003) pour le virus du Nil occidental ou West Nile Virus, dont lmergence a frapp de plein fouet, partir de 1999, le territoire nord-amricain,
avec la ncessit dune mise en route prcipite dun dpistage gnomique
viral (DGV) sur les dons de sang en 2003, cest--dire dans lanne qui a suivi
le premier cas transfusionnel document;
il nexiste pas encore de procd, applicable et valid en termes defficacit,
de faisabilit et dinnocuit, pour inactiver les agents infectieux, connus ou
inconnus, de transmissibilit sanguine sur lensemble des produits sanguins
labiles;
au moins 30 40% des receveurs de produits sanguins (et un pourcentage
encore plus lev de receveurs dorganes) sont des patients immunodprims
et peuvent ainsi se trouver plus haut risque de pathognicit de linfection
par un agent mergent. Ce paramtre a probablement t insuffisamment
pris en compte jusqu prsent dans lapprciation du risque propre chaque
agent transmissible.
Les objectifs principaux du projet BOTIA sont donc les suivants:
constituer une biothque europenne dchantillons sanguins (srum et cellules) de donneurs et de receveurs, recueillis avant et aprs transfusion, avec
une traabilit et un appariement entre les chantillons du donneur et ceux
du receveur, et une reprsentativit de la population des donneurs et des
receveurs des pays europens participants;
recourir cette biothque pour dterminer la transmissibilit et lpidmiologie
dagents mergents travers des tudes bases sur ce matriel biologique de
disponibilit immdiate. Lexistence de ces chantillons apparis de donneurs
et de receveurs est en effet prcieuse pour documenter la transmissibilit dun
agent infectieux, et la dimension de la biothque doit permettre de donner un
reflet de lpidmiologie de cet agent chez les donneurs et les receveurs des
pays participant sa constitution;
identifier des agents mergents de transmissibilit potentielle par la transfusion, et documenter leur pidmiologie dans les populations impliques et
leur pathognicit en fonction de ltat immunitaire du receveur;
contribuer lamlioration constante des critres de slection des donneurs
de sang, en fournissant des donnes pidmiologiques constamment actualises, et identifier les limites et les failles ventuelles des mesures prventives
en vigueur;
mettre la disposition des autorits de sant des pays participants les donnes obtenues et les lments influant sur la faisabilit et lopportunit des
recommandations scuritaires qui sensuivent.
Les pays de la Communaut europenne associs dans la constitution de
cette biothque sont lAngleterre, lEspagne, la France, la Belgique, lItalie, lAllemagne et la Pologne. Le projet bnficie du soutien financier de la Commission
europenne. La mise en place de cette biothque destine ltude des agents
mergents transmissibles par voie transfusionnelle a t en elle-mme une

164

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

dmarche innovante et originale, car il nexistait, sur le plan europen, aucune


banque dchantillons apparis de donneurs de sang et de receveurs de produits
sanguins labiles, constitue en vue de ltude dagents infectieux dtectables
dans le plasma et/ou les cellules circulantes. Une telle biothque permettra dsormais la ralisation, conduite lchelon europen, dtudes pidmiologiques
sur les agents mergents transmissibles par le sang, lencontre de la dmarche
rtrospective qui a souvent t la seule approche possible au cours des prcdentes dcennies.

Intrt des biothques transfusionnelles


Une des premires raisons dtre des biothques transfusionnelles a t de
fournir un support aux enqutes rtrospectives et dhmovigilance, tant sur
le plan mdico-lgal que pour une utilisation pidmiologique et scuritaire.
Laspect mdico-lgal a montr ses limites et son intrt relatif avec la biothque nationale des dons de sang, au point quil est permis de se demander
si une telle chantillothque, systmatique, coteuse, de dure limite dans
le temps et difficilement utilisable en dehors de sa vocation initiale, garde
encore son bien-fond, du moins dans sa globalit. Il nen va pas de mme
pour lutilisation scientifique de telles biothques, notamment en pidmiologie, encore que cette approche se trouve souvent limite, lorsquil sagit
uniquement de prlvements de donneurs, ou uniquement de prlvements
de receveurs, sans appariement des chantillons recueillis au sein de ces deux
populations.
On juge gnralement la rentabilit scientifique dune biothque au nombre
et la qualit des publications quelle gnre, mais il nest plus tablir que
les biothques reprsentent un matriel prcieux, de disponibilit rapide, pour
des travaux de recherche bioclinique ou fondamentale: dans le cas prsent,
il sagit dtudes de prvalence dun agent infectieux mergent ou rmergent, dvaluations de tests diagnostiques, dessais thrapeutiques, de suivi de
cohortes, etc.
Par ailleurs, la constitution et lapprovisionnement constant dun matriel
refltant ltat biologique dune population un instant donn, reprsentant
une vritable mmoire de cette population, sont une archive prcieuse
pour des tudes rtrospectives portant sur une longue priode. Il apparat
toutefois que les plus anciennes biothques transfusionnelles ont souvent
moins de trois dcennies dge, et rares sont celles qui ont t entretenues
sans interruption sur plus de dix ou quinze ans, de sorte quil serait sans doute
impossible aujourdhui de dterminer avec exactitude la prvalence de tel
agent infectieux didentification rcente dans la population des donneurs
et dans celle des receveurs des annes 1960, 1970, voire 1980. On conoit
quelles avances importantes et rapides de telles biothques auraient rendu
en leur temps, en permettant des tudes rtrospectives immdiates, bases
sur de grandes sries dchantillons, et portant sur lpidmiologie et les
modes de diffusion dagents infectieux tels que le VIH ou le VHC au moment
de leur dcouverte.

4. Risques matriss et risques matriser

165

Conditions de mise en place et de fonctionnement


des biothques transfusionnelles
La cration et le dveloppement dune biothque transfusionnelle ont des pr-
requis quil est important de respecter pour que son existence ne sassocie pas,
avec le temps, une notion dinvestissement inutile en termes de moyens humains
et financiers. En premier lieu, il est essentiel de bien en dfinir les objectifs et la
finalit, ainsi que le type de matriel conserver (srum, plasma, sang total, buffy
coat, ADN, etc.) et la priodicit dchantillonnage. La prvision des moyens
et du cot, notamment celui de la conservation long terme, et donc celle de
lampleur potentielle au cours du temps, est considrer de prime abord.
Le respect des conditions juridiques et thiques (consentement clair, secret
mdical, confidentialit et anonymat du donneur) est devenu aujourdhui corollaire dune lourdeur et dune complexit certaines, mais il convient de les grer,
non comme une contrainte limitative ou bloquante, mais comme un encadrement ncessaire et une scurit pour tous les acteurs en jeu. Cette dimension
a eu toutefois pour effet de mettre un terme, du moins officiel, lparpillement gographique dune infinit dchantillothques de contenus analogues,
redondantes, de qualit de conservation variable, et donc souvent peu utiles,
qui stagnaient dans moult conglateurs sans que la rentabilit scientifique ft
toujours au rendez-vous. On peut rsumer cela par lvolution de la notion de
srothque vers celle de biobanque.
Pour garder, pendant sa constitution et mme au-del, toute sa fiabilit, une
biothque doit tre prouve par des contrles de qualit visant valider et
vrifier au fil du temps lensemble de la chane, de la collecte des chantillons
leur mode de stockage, des conditions de leur conservation celles de leur
utilisation. Car des accidents peuvent survenir, dautant plus craindre quils
peuvent passer inaperus, compromettant la valeur des chantillons conservs
et linterprtation des travaux raliss. On conoit ainsi quune codification et
une standardisation des protocoles didentification, de conglation, de conservation sont indispensables et doivent tre en place avant mme que le premier
chantillon ait t engrang.

Dveloppements considrer pour des biothques


transfusionnelles
Le dveloppement et les objectifs des futures biothques transfusionnelles
auront prendre en compte les volutions de la discipline transfusionnelle ellemme. Les dlais et lampleur de ces volutions sont, pour lheure, difficiles
prdire, mais certains axes peuvent tre dgags.
Une gestion coordonne des biothques justifie dtre conduite lchelon
national, voire international, afin de permettre leur accs tous les acteurs de la
recherche mdicale et de la sant publique. De plus en plus, il conviendra dunir
le potentiel quoffrent les outils de biologie molculaire et celui que reprsente
une banque dchantillons centralise et valide en toutes ses tapes. Ainsi,
dans le domaine du risque infectieux, des biothques dchantillons apparis

166

I. Du don de sang aux applications transfusionnelles

de donneurs et de receveurs, et des biothques bases sur des cohortes de


receveurs apporteraient des donnes capitales sur la transmissibilit sanguine,
sur lhistoire naturelle et sur lanciennet dmergence, dans les populations
considres, de tout agent nouvellement identifi. Le variant de la maladie de
Creutzfeldt-Jakob, si des cas transfusionnels font jour au cours des prochaines
annes en France, en sera peut-tre une illustration.
ct de cela, lutilit des biobanques transfusionnelles comme instrument
de sant publique pourra tre rentabilise en les considrant comme des biothques patrimoniales, constituant autant de cartes sanitaires dune population
un moment donn de son histoire, ceci sous rserve que soient conservs
la fois un matriel biologique en quantit suffisante et les donnes associes,
le tout sur un trs long terme. LEFS, tablissement public qui partage, avec le
Centre de transfusion sanguine des armes, le monopole national de la collecte
des dons de sang, est une des structures les plus mme dtablir et dentrete
nir une telle biothque patrimoniale, car il dispose la fois des outils techniques,
du savoir-faire et surtout dun rseau rparti sur la totalit du territoire. De tels
atouts mritent dtre valoriss, et le rsultat dtre mis la disposition de len
semble de la communaut scientifique.

Utilisation des produits


sanguins labiles
5.1 Utilisation approprie
desproduits sanguins labiles

Les produits sanguins labiles comprennent les concentrs de globules rouges, les
concentrs de plaquettes, les concentrs de granulocytes daphrse et les plasmas
thrapeutiques. Leur utilisation approprie peut tre dfinie comme tant,
dune part, la ralisation de la transfusion de lun ou de plusieurs de ces produits
sanguins labiles chez un patient rpondant aux critres dindication au moment
o il en a effectivement besoin, dautre part labsence de ralisation dune transfusion chez les patients ne rpondant pas aux critres dindication des produits
sanguins labiles.
Lutilisation approprie des produits sanguins labiles ncessite ainsi de matriser plusieurs domaines: les caractristiques de ces produits, les rglements
de bonnes pratiques transfusionnelles, incluant les conditions de ralisation
danalyses de biologie mdicale, et les recommandations de bonnes pratiques
cliniques. Enfin, il convient de prendre en compte galement la dimension de
lorganisation des transfusions.

Textes de rfrence
Caractristiques des produits sanguins labiles
Ces produits sanguins labiles sont dcrits de faon dtaille dans un document
rglementaire : dcision du Directeur gnral de lAfssaps du 20 octobre 2010,
publi au Journal officiel le 28 novembre 2010.

Bonnes pratiques transfusionnelles et conditions


deralisation danalyses biologiques
Le texte de rfrence est la dcision du directeur gnral de lAfssaps du
6 novembre 2006. Les conditions de ralisation des analyses dimmunohmatologie sont dtailles dans larrt du 26 avril 2002. Il convient dy
ajouter la connaissance des analyses immunologiques spcialises utiles pour:
la transfusion de plaquettes: typage HLA de classeI, recherche danticorps
anti-HLA, recherche danticorps spcifiques antiplaquettes;
la transfusion de granulocytes: typage NA et recherche danticorps spcifiques antigranuleux.

Transfusion sanguine
2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

168

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Recommandations de bonnes pratiques cliniques


Pour chaque famille de produits sanguins labiles, des recommandations de
bonnes pratiques ont t labores sous lgide de lAfssaps par des groupes
dexperts de transfusion sanguine et des disciplines cliniques concernes, les dernires recommandations datant de la priode 20022003. Les textes princeps
sont consultables sur le site de lAfssaps pour les concentrs de globules rouges,
pour les concentrs de plaquettes, pour les concentrs de granulocytes et pour
les plasmas thrapeutiques.
Les chapitres prcdents ont t consacrs rsumer ces diverses recommandations de bonnes pratiques. LAfssaps a galement publi un texte de recommandations de bonnes pratiques relatif la prise en charge de lanmie au cours
de linsuffisance rnale chronique.
De surcrot, la Haute autorit de sant (HAS) a publi de nombreux textes
relatifs la bonne indication des transfusions sanguines dans le cadre:
de la drpanocytose chez ladulte
de la drpanocytose chez lenfant et ladolescent
des anmies hmolytiques auto-immunes
du purpura thrombopnique auto-immun
des syndromes thalassmiques
des syndromes mylodysplasiques

Organisation des transfusions et contraintes diverses


Les conditions de ralisation des transfusions sont diffrentes selon:
lorganisation de ltablissement dans lequel la transfusion est ralise: lexistence de procdures transfusionnelles est ainsi un lment important pour
utiliser de faon approprie des produits sanguins labiles;
le type de patients accueillis dans lhpital;
les contraintes propres ltablissement hospitalier ou partages entre ltablissement hospitalier et ltablissement de transfusion sanguine fournissant
les produits sanguins labiles.

Outils dvelopper pour atteindre une utilisation


approprie des produits sanguins labiles
En pratique, lutilisation approprie des produits sanguins labiles requiert de
dvelopper trois grands axes : la formation, ltablissement de procdures,
lvaluation des activits transfusionnelles. Le Comit de scurit transfusion
nelle et dhmovigilance (CSTH) est linstance de choix, rattache la
commission mdicale dtablissement (CME). Il doit organiser, au sein de lhpital,
les outils permettant dapprcier lutilisation approprie des produits sanguins
labiles.

Formation
La formation dans le domaine transfusionnel doit concerner tous les acteurs
impliqus:

5. Utilisation des produits sanguins labiles

169

le

personnel mdical: lenseignement de la transfusion sanguine dans le cursus de base de lenseignement mdical est modeste. Il est plus dvelopp
dans certaines spcialits telles que lanesthsieranimation ou lhmatologie clinique. Cependant, de nombreux patients sont transfuss en mdecine
interne ou en gastro-entrologie. Des formations la transfusion clinique
lattention des mdecins doivent tre organises par chaque tablissement
de sant dans lequel des transfusions sont ncessaires. Lobjectif de telles formations est double : dune part, la mise jour des connaissances sur les
indications proprement dites (y compris les cas durgence vitale), dautre part
la matrise des indications des transformations et qualifications des produits
sanguins labiles selon le contexte clinique;
le personnel infirmier: le rle des infirmiers est crucial pour la scurit transfusionnelle, et la rduction, au cours des vingt dernires annes, des accidents
par incompatibilit dans le systme ABO est srement la rsultante dune
forte mobilisation de formation dans ce domaine;
le personnel des laboratoires: les biologistes et les techniciens de laboratoire
impliqus dans la ralisation des analyses utiles la scurit transfusionnelle
doivent galement intgrer la mise jour de leurs connaissances en transfusion sanguine dans leur dveloppement professionnel continu;
les autres personnels hospitaliers: il ne faut pas sous-estimer le rle des personnels impliqus dans la logistique (les coursiers, notamment), qui peuvent
jouer un rle considrable dans lefficacit de lorganisation des transfusions,
notamment en situation durgence vitale.

laboration de procdures et de modes opratoires


Chaque tablissement de sant ralisant des transfusions sanguines doit se doter
dun certain nombre de procdures. Ces dernires doivent tre comprises comme
la mise en uvre, sous forme adapte la situation locale, des obligations rglementaires et des recommandations existantes en matire de transfusion sanguine.
titre dexemple, le tableau 5.1 fournit une liste de procdures que chaque
tablissement de sant ralisant des transfusions doit avoir disposition. Ce
Tableau 5.1
Exemples de procdures mettre en place dans un tablissement de sant ralisant des transfusions
1

Information du patient et recueil de son consentement tre transfus

Prlvement dchantillons de sang du patient pour analyses prtransfusionnelles

Transport des chantillons de sang au laboratoire pour analyses prtransfusionnelles

Ralisation des tests de laboratoire prtransfusionnels

Dlivrance de concentrs de globules rouges en urgence

Si oui litem5: dlivrance en labsence de recherche danticorps irrguliers et/ou


de test de compatibilit

Si oui litem5: dlivrance en labsence de connaissance des groupes sanguins ABO


et RH1(D)

170

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Tableau 5.1 (Suite)


8

Transport des produits sanguins labiles de la structure de dlivrance (dpt ou tablissement de transfusion sanguine) vers le service de soins

Rception des produits sanguins labiles dans le service de soins

10

Identification du malade au lit du patient avant la pose dune transfusion sanguine

11

Contrles de documents au lit du patient avant la pose dune transfusion sanguine

12

Ralisation de tests prtransfusionnels au lit du patient

13

Dconglation des plasmas frais congels

14

Rchauffement des concentrs de globules rouges

15

Contrle de la dure de la transfusion des produits sanguins labiles

16

Surveillance clinique de la transfusion de produits sanguins labiles

17

Conduite tenir devant un effet indsirable en cours ou au dcours dune transfusion de


produits sanguins labiles

18

Traabilit des produits sanguins labiles

19

Dclaration dincident de la chane transfusionnelle

tableau reste toutefois gnraliste, et des procdures additionnelles spcifiquement adaptes aux patients traits dans lhpital doivent tre labores, relatives
par exemple la nonatalogie, lobsttrique, lhmatologie, la cancrologie, etc.

valuation des pratiques transfusionnelles


De manire gnrale, lvaluation des pratiques transfusionnelles requiert la
mise en uvre daudits, qui doivent tre rgulirement organiss.

Bon droulement des transfusions


Cest par ltude du contenu des dossiers des patients que lon peut sassurer
a posteriori de la bonne ralisation dune transfusion, et du respect des rgles
de bonnes pratiques. Un exemple simple est fourni dans le tableau 5.2 qui est
complter pour un nombre restreint de produits sanguins labiles dlivrs, de
prfrence tirs au sort.
Tableau 5.2
lments pour sassurer de la bonne ralisation dune transfusion
1

La trace de linformation prtransfusionnelle et/ou du consentement du patient est


prsente dans son dossier clinique

Tous les documents du dossier clinique du patient et du dossier de la structure de


dlivrance (dpt ou tablissement de transfusion sanguine) montrent une concordance
complte didentit (nom de naissance, nom dusage, prnom, date de naissance, sexe)

Les contrles prtransfusionnels (vrification de documents et/ou tests au lit du


patient) sont tracs dans le dossier clinique du patient

Le numro didentification du produit sanguin labile dans le dossier clinique du patient est
concordant avec celui not au niveau de la structure de dlivrance (dpt ou site transfusionnel)

5. Utilisation des produits sanguins labiles

171

Tableau 5.2 (Suite)


5

En cas de produit sanguin labile prescrit mais non transfus, le numro didentification
est inscrit comme tel dans le dossier clinique du patient et dans la documentation de la
structure de dlivrance

Le temps coul entre lheure de la dlivrance du produit sanguin labile et lheure de


dbut de transfusion est document dans le dossier clinique du patient

si oui litem6, ce temps est conforme la rglementation

La dure totale de la transfusion du produit sanguin labile est documente dans le dossier
clinique du patient (heure de dbut et heure de fin de transfusion)

En cas de produit sanguin labile dlivr en urgence, le temps entre la rception de la


demande et la dlivrance proprement dite respecte la procdure en vigueur

10

La tolrance clinique au produit sanguin labile (absence ou prsence deffet indsirable)


est documente dans le dossier clinique du patient

11

Un effet indsirable a t observ au cours ou au dcours de la transfusion de ce produit


sanguin labile

12

Si oui litem11, la procdure de prise en charge dun effet indsirable a t suivie

13

Si oui litem11, la notification au rseau dhmovigilance a t faite

14

Un incident de la chane transfusionnelle a t observ au cours ou au dcours de la transfusion de ce produit sanguin labile

15

Si oui litem14, la procdure de signalement dun incident de la chane transfusionnelle a t suivie

16

Si oui litem14, la notification au rseau dhmovigilance a t faite

Respect des critres dindication des produits sanguins labiles


Ce type daudit est plus complexe mettre en uvre. Citons cet exemple prpar par le Collge franais danesthsieranimation et mis la disposition des
utilisateurs par la HAS1.
Un autre exemple est fourni dans le tableau 5.3 spcifiquement applicable
une activit chirurgicale rpandue, la prothse totale de hanche.

Recherche des patients transfuss avec retard ou non


transfuss
La non-transfusion ou le retard la transfusion peuvent tre lorigine
dune morbidit importante, voire du dcs de certains patients. La dtection
de cette absence dutilisation de produits sanguins labiles chez des patients
qui les requirent est difficile, mais elle mrite dtre entreprise pour sassurer
que la politique transfusionnelle dans un tablissement donn est efficace. En
pratique, la voie dabord la plus efficace est laudit rtrospectif de dossiers de
patients slectionns sur la base dindicateurs dorientation, tels que lexistence
de complications post-opratoires, ou celle de taux bas dhmoglobine (<6g/
dL) ou de plaquettes (<10G/L) non traits par transfusion, respectivement, de
concentrs de globules rouges ou de concentrs de plaquettes.
1 http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_832465/transfusion-en-anesthesie-reanimationreferentiel2005

172

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Tableau 5.3
Exemple daudit des critres dindication des produits sanguins labiles
1

ge:

Sexe:

Poids:

Urgence/traumatisme

Premire intervention programme

Rintervention programme

Mthode non invasive

Score ASA

Prsence dantcdents cardiovasculaires:

10

si oui, absence de symptmes au moment de lintervention

11

si oui, insuffisance coronaire avre ou insuffisance cardiaque avre


au moment de lintervention

12

Traitement mdicamenteux:

13

si oui, mdicaments avec effet procoagulant (ex.: desmopressine) et/ou


anti-inflammatoires non strodiens (AINS)

14

Traitement anticoagulant ou antithrombotique (ex.: AVK, aspirine,


clopidogrel, etc.)

15

Anmie prise en charge avant intervention:

16

si oui, traitement par rythropotine

17

si oui, traitement martial per os

18

si oui, traitement par fer intraveineux

19

Auto-transfusion programme pr-opratoire:

20

si oui, nombre dunits de concentrs de globules rouges prleves

21

Le dossier pr-anesthsique contient une valuation des pertes


sanguines attendues, et le volume de perte acceptable tient compte
des facteurs ventuels de co-morbidit

22

Concentration dhmoglobine pr-intervention: g/L

23

Dure de lintervention: minutes

24

Lestimation du volume des pertes sanguines ralises est documente dans le dossier du patient

25

Estimation des pertes sanguines: mL

26

Une technique de rcupration de sang per-opratoire a t mise en


uvre

(si non, aller la


question 12)

(si non, aller la


question 15)

(si non, aller la


question 19)

(si non, aller la


question 21)

5. Utilisation des produits sanguins labiles

173

Tableau 5.3 (Suite)


27

Concentration dhmoglobine la plus basse mesure dans la priode:


g/L

28

Complication opratoire inattendue

29

Le patient a t transfus:

30

si oui, nombre de concentrs de globules rouges autologues transfuss

31

si oui, nombre de concentrs de globules rouges homologues


transfuss

32

si oui, nombre de plasmas frais congels transfuss (200 250mL


par produit)

33

si oui, nombre de concentrs de plaquettes transfuss

34

En cas de transfusion de concentrs de globules rouges, la justification de la transfusion est documente dans le dossier du patient

35

En cas de transfusion de concentrs de globules rouges, la concentration dhmoglobine prtransfusionnelle est dans le dossier

36

En cas de transfusion de plasmas frais congels, la justification de la


transfusion est documente dans le dossier du patient

37

En cas de transfusion de concentrs de plaquettes, la justification de


la transfusion est documente dans le dossier du patient

38

Il y a eu une transfusion en situation durgence vitale:

39

si oui, la commande en urgence vitale est trace dans le dossier du


patient

40

si oui, la commande en urgence vitale est trace dans la structure de


dlivrance (dpt, site EFS)

41

si oui, le dlai de dlivrance a bien t respect

42

Existence dun traitement de prvention de thrombose

43

Lestimation du volume des pertes sanguines ralises post-opratoires est documente dans le dossier

44

Concentration dhmoglobine la sortie du service: g/L

45

Dure de sjour: jours

(si non, aller la


question 42)

174

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

5.2 Transfusion de concentrs


rythrocytaires
Les concentrs de globules rouges (CGR) peuvent tre prpars partir de don
de sang total ou partir de prlvement daphrse. Ils font systmatiquement
lobjet dune dleucocytation et dune remise en suspension dans 100mL dune
solution supplmentaire de conservation en phase liquide. Cette solution est
compose de chlorure de sodium, dadnine, de glucose et de mannitol (solution
SAG-M). Le CGR a un contenu en hmoglobine minimal de 40g (en moyenne, il
est de 55g). Son volume minimal est de 225mL (en moyenne, il est de 300mL).
Il doit tre conserv entre 2et 6C, et peut tre dlivr jusqu 42jours aprs le
don de sang correspondant. Sa production doit garantir un taux dhmolyse en
fin de conservation infrieur 0,8% de la masse globulaire.
Les CGR sont, comme tous les produits sanguins cellulaires ( lexception
videmment des concentrs de granulocytes), systmatiquement dleucocyts,
et le contenu maximal acceptable en leucocytes est de 1106. En pratique, la
quantit mdiane est de lordre de50000 par CGR, soit infrieure celle prsente dans 10microlitres de sang natif.
Telle est la constitution du CGR de base. ct de ce dernier, il existe
diverses variantes du produit, soit aprs une qualification particulire, soit aprs
une transformation, lune et lautre tant ncessites par certaines caractristiques du receveur auquel est destin le produit.

Diffrents types de CGR


CGR phnotyp
Au-del des groupes ABO et RHD standard, cinq antignes de groupe sanguin
sont dtermins: RH2(C), 3(E), 4(c), 5(e) et KEL1 (Kell). Il est parfois ncessaire dtendre le phnotypage dautres antignes, le plus souvent appartenant aux systmes Duffy (FY), Kidd (JK) et MNSs: on parle alors de phnotype
tendu ou largi. En pratique, en France, tous les CGR sont phnotyps
dans les systmes RH et Kell, mais la qualification de phnotyp nest utilise
que si le CGR a t volontairement slectionn pour ne pas apporter au receveur un antigne quil ne possderait pas dans ces systmes. Les indications des
CGR phnotyps se rpartissent ds lors en deux catgories: les formelles et les
recommandes.
Les indications formelles comprennent les contextes suivants:
les patients porteurs dallo-anticorps anti-rythrocytaires ou ayant des antcdents de tels anticorps, lexclusion de ceux jugs sans intrt transfusionnel,
afin de prvenir les accidents hmolytiques: les CGR doivent tre slectionns comme non-porteurs de lantigne ou des antignes correspondants aux
anticorps dtects chez le patient;
les femmes, de la naissance jusqu la fin de la priode procratrice, car lapparition dun anticorps anti-rythrocytaire reprsente un risque supplmentaire de conflit ftomaternel en cas de future grossesse;

5. Utilisation des produits sanguins labiles

175

les

nouveau-ns, en prsence dun anticorps anti-rythrocytaire (dorigine


maternelle), quel que soit le sexe.
ct de ces indications indiscutables, il existe quelques indications recommandes:
les receveurs de transfusions itratives: en pratique, il sagit de patients transfuss pour une mylodysplasie, une hmoglobinopathie ou toute autre cause
requrant des transfusions rgulires;
tout patient, quel que soit le sexe, ayant une esprance de vie raisonnable.

CGR compatibilis
Lpreuve directe de compatibilit de CGR phnotyps RH-KELL est une analyse non systmatique, qui sinscrit en complment de la recherche des anticorps irrguliers anti-rythrocytaires. Elle consiste tester le srum du receveur
vis--vis des hmaties contenues dans la tubulure du CGR transfuser, puis
dattribuer ce CGR la qualification compatibilis si lpreuve sest rvle
ngative. Le dlai maximal de validit de cette preuve est de 3jours partir
de la date du prlvement du receveur, mais il est souhaitable de le raccourcir
24heures en cas dantcdents rcents (moins de 3mois) de transfusion de
CGR. Les deux indications des CGR compatibiliss sont les suivantes:
le patient prsentant, ou ayant prsent, ou suspect de prsenter un ou
plusieurs allo-anticorps anti-rythrocytaires vis--vis de CGR phnotyps RHKELL, en dehors de lurgence vitale;
le nouveau-n porteur danticorps anti-rythrocytaires: les CGR sont compatibiliss
vis--vis dun chantillon de srum de la mre, do proviennent les anticorps.
En cas dindisponibilit de cet chantillon srique, celui de lenfant est utilis.

CGR cytomgalovirus (CMV) ngatif


Ces CGR proviennent du don de sang effectu par des donneurs ngatifs pour
la recherche danticorps anti-CMV. Les restrictions lutilisation de sang CMV
ngatif viennent de la raret relative des donneurs CMV ngatif dans la
population adulte (moins de 50%), ainsi que de lintrt du sang dleucocyt,
qui est galement capable de prvenir les contaminations par ce virus, entirement intraleucocytaire dans le sang. Les indications de ce produit sont:
les receveurs CMV ngatif de cellules souches hmatopotiques issues dun
donneur lui-mme CMV ngatif;
les femmes enceintes CMV ngatif, ou dont le statut srologique vis--vis du
CMV est inconnu;
les prmaturs de moins de 32semaines dont la srologie maternelle vis--vis
du CMV est ngative ou inconnue;
les receveurs de greffe pulmonaire, quel que soit leur statut vis--vis du CMV.
Comme le CMV est exclusivement intraleucocytaire, il est possible de substituer la simple dleucocytation des produits sanguins labiles la slection de
produits issus de dons srongatifs chez des receveurs risque tels que les nouveau-ns, les malades atteints dhmopathies malignes, les femmes enceintes,
les receveurs de greffe dorgane et les receveurs dallogreffe de cellules souches
hmatopotiques en situation apparente. Les allogreffes de cellules souches
en situation non apparente reprsentent la seule situation de risque major
dinfection CMV, manifestement lie un statut immunitaire trs prcaire,

176

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

pour lequel une politique de slection srologique peut tre maintenue en


complment de la dleucocytation.

CGR dplasmatis
Il sagit de CGR dbarrasss de leur environnement plasmatique (avec un taux rsiduel de protines plasmatiques infrieur 0,5g) la suite de plusieurs lavages successifs. Ils contiennent au moins 35g dhmoglobine et doivent tre utiliss dans les
6heures qui suivent leur prparation. Les indications des CGR dplasmatiss sont:
les sujets ayant une mauvaise tolrance aux protines plasmatiques, avec
notamment des antcdents de ractions transfusionnelles anaphylactiques
majeures (urticaire tendue, bronchospasme, dme de Quincke, choc anaphylactique, prsence danticorps anti-IgA);
les sujets ayant des antcdents de purpura post-transfusionnel, car la dplasmatisation assure simultanment une dplaquettisation.

CGR irradi
Ces CGR sont exposs une irradiation de 25 45 grays, afin dannihiler tout
potentiel rplicatif cellulaire. De tels produits ont pour vocation de prvenir la raction du greffon contre lhte ou graft versus host (GVH) post-transfusionnelle. Leurs
indications se rpartissent en indications formelles et en indications discutes, car
ne faisant pas lobjet de consensus. Les indications formelles sont les suivantes:
la transfusion sanguine in utero;
lexsanguino-transfusion chez le nouveau-n prmatur;
les malades subissant ou devant subir des prlvements de cellules souches
en vue dune greffe autologue;
les sujets porteurs dun dficit immunitaire congnital cellulaire;
les patients traits par greffe de cellules souches hmatopotiques autologues ou allogniques, ds le dbut du conditionnement, pendant au moins
1an aprs lautogreffe, et vie aprs une allogreffe;
les patients traits par fludarabine;
la transfusion de CGR provenant dun don dirig intrafamilial, quel que soit le
degr de parent entre donneur et receveur.
Les indications discutes sont les suivantes:
la maladie de Hodgkin en cours de traitement;
les chimiothrapies pour lymphomes non hodgkiniens, leucmies aigus ou
tumeurs solides;
les receveurs de greffe dorgane.

CGR cryoconserv
Ce type de CGR est conserv des tempratures ngatives de 80 196C,
qui permettent dutiliser des globules rouges prlevs de nombreuses annes
auparavant (parfois plus de 10ans). Les produits utiliss aprs dconglation
sont pratiquement dpourvus de protines plasmatiques, de plaquettes ou de
leucocytes rsiduels. Ils doivent tre utiliss dans les 24 heures suivant cette
dconglation. De tels CGR permettent de constituer des banques de sangs
rares, parfois autologues, pour les receveurs ayant un groupe sanguin rare et/
ou une immunisation large et complexe.

5. Utilisation des produits sanguins labiles

177

Prparation pdiatrique de CGR


Les CGR pdiatriques proviennent de la division dun CGR en plusieurs fractions,
afin de sadapter au volume ncessaire chez le nouveau-n. Par ce moyen, un
seul don conduit la production de plusieurs units utilisables successivement
chez un mme nouveau-n.

Sang total reconstitu


Cest le mlange aseptique dun CGR dleucocyt, soit avec de lalbumine 4%,
soit avec du plasma frais congel. La reconstitution se fait habituellement avec du
plasma frais congel afin de prvenir les troubles de la coagulation que pourrait
induire lutilisation de lalbumine (il nexiste cependant pas dtude dmontrant
les bnfices et les inconvnients de chacun des deux produits). Le sang total
reconstitu peut trouver une indication chez le nouveau-n, dans un contexte
dexsanguino-transfusion ou de techniques dassistance cardiorespiratoire.

Indications cliniques de la transfusion de CGR


Urgence hmorragique, anesthsie et ranimation
Les seuils suivants sont retenus: 7g/dL chez les personnes sans antcdents
particuliers; 89g/dL chez les sujets ayant des antcdents cardiovasculaires;
10g/dL chez les sujets ne tolrant pas cliniquement les concentrations dhmoglobine infrieures, ou atteintes dinsuffisance coronaire aigu, ou dinsuffisance
cardiaque avre.
Situation post-opratoire: le seuil transfusionnel recommand y est de 8g/dL, en
labsence de pathologie cardiovasculaire. Dans le cas de linfarctus du myocarde
la phase aigu, de langor instable et de linsuffisance ventriculaire gauche, le seuil
est de 10g/dL. Chez le sujet coronarien en dehors de toute pathologie aigu, il
ny a pas dargument pour recommander un seuil suprieur 8g/dL.
Anmie aigu: dans ce contexte, les signes de gravit les plus frquents sont
une syncope, une dyspne, une tachycardie, un angor, une hypotension orthostatique, un accident ischmique transitoire. Les signes suivants doivent faire
envisager la transfusion de CGR:
chez le sujet jeune en bonne sant: une polypne excessive, une tachycardie
suprieure 130 par minute ou une hypotension persistante;
chez le sujet g, ou coronarien, ou porteur dun rtrcissement aortique:
lapparition ou laggravation dun angor, des modifications de lECG en
faveur dune ischmie myocardique, lapparition dun dficit neurologique (y
compris transitoire);
chez le sujet insuffisant cardiaque ou respiratoire: une altration de la vigilance, une lipothymie deffort, une hypotension persistante ou une baisse
significative de la PaO2.

La vitesse de perfusion habituellement utilise chez ladulte pour corriger une


anmie aigu est de 10 15mL par minute, soit un CGR en 20minutes (chez
le nouveau-n, elle est de 3 15mL/kg par heure).

178

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Urgence vitale immdiate: les CGR sont ventuellement dlivrs sans dtermination du groupe sanguin et sans recherche dagglutinines irrgulires (RAI)
chez le receveur. On prend des produits ORH:-1, KEL:-1 ou ORH:1 (si possible
RH:-3,-4), KEL:-1. La prescription doit mentionner lurgence vitale immdiate et
tre accompagne des chantillons pour les analyses immuno-hmatologiques,
qui sont ralises ds que possible. En prsence de donnes valides dimmunohmatologie et en contexte durgence, il est recommand de distribuer des CGR
de groupe RH:-1 si le phnotype du patient est RH:-1, des CGR de groupe RH:1
(RhD positif) si le phnotype du patient est RH:1. En cas de groupe sanguin
tabli sur une seule dtermination, il est impratif de transfuser en groupeO, en
respectant si possible le groupe RH du patient.
Urgence vitale: le dlai dobtention des produits sanguins labiles doit tre
infrieur 30minutes, et les CGR doivent tre dlivrs avec un groupe sanguin conforme, ventuellement sans RAI si lexamen nest pas disponible.
La prescription mentionne lurgence vitale et est accompagne des chantillons pour les analyses immuno-hmatologiques. La RAI est ralise ds
que possible.
Urgence relative: le temps disponible est le plus souvent de 2 3heures, ce
qui permet la ralisation de lensemble des examens immuno-hmatologiques
(dont la RAI si la prcdente date de plus de 3 jours). Les produits sanguins
labiles distribus sont isogroupes, au besoin compatibiliss. La situation hmorragique pouvant se modifier tout moment, il est possible de requalifier si
ncessaire le degr durgence.

Anmie chronique
Les symptmes danmie chronique sont une asthnie, une irritabilit, des palpitations, une dyspne deffort, des cphales et des vertiges. La tolrance clinique
est trs variable dun individu lautre, et diffre selon son activit physique.
Une transfusion nest indique quen labsence de traitement tiologique disponible (thrapeutique dune carence en fer, en folates, en vitamine B12, arrt
dun mdicament hmatotoxique, traitement dune maladie inflammatoire), ou
lorsque la svrit de lanmie ne permet pas dattendre la rponse ce traitement tiologique.
Taux dhmoglobine 10g/dL: les indications sont rares et restreintes aux
patients atteints de pathologie cardiopulmonaire, manifestant des signes
dintolrance.
Taux dhmoglobine 8g/dL: les indications sont restreintes aux patients
devant tre actifs et limits dans leur activit, ainsi quaux personnes ayant
des antcdents cardiovasculaires.
Taux dhmoglobine 6g/dL: la transfusion est gnralement indique,
sauf en cas de bonne tolrance (anmie de Biermer, anmie ferriprive, certaines anmies hmolytiques chroniques, anmie de linsuffisance rnale
chronique).
Chez les personnes ges ou insuffisantes cardiaques, la transfusion seffectue
sur la base dun seul CGR la fois.

5. Utilisation des produits sanguins labiles

179

La vitesse de correction pour corriger une anmie chroniqueest lente pendant


les quinze premires minutes (<5mL/minute). Elle peut ensuite tre augmente (jusqu 10mL/minute) en labsence de signes cliniques dintolrance. En
cas de surcharge volmique, notamment chez linsuffisant cardiaque, la vitesse
doit rester lente durant toute la transfusion (infrieure 5mL/minute); la position demi-assise et lemploi de diurtiques peuvent alors tre indiqus.

Hmatologie et oncologie
Le seuil recommand est de 8g/dL dhmoglobine, lorsque la correction spontane de lanmie nest pas prvisible court terme, et de 910g/dL dans les circonstances qui augmentent la consommation doxygne: infection svre, bronchospasmes, complications pulmonaires, cardiaques rduisant la rserve fonctionnelle
cardiaque (ischmie myocardique, fibrillation auriculaire). Dans le cas particulier
des allogreffes de cellules souches hmatopotiques, les rgles transfusionnelles
tiennent compte des groupes rythrocytaires du donneur et du receveur, ainsi que
du dlai dadministration des CGR par rapport la date de la greffe.

Bta-thalassmie homozygote
Le seuil recommand chez lenfant et ladolescent est de 10g/dL dhmoglobine, seuil qui permet de mener des activits normales; il rduit les troubles du
dveloppement et lhyperplasie rythrode responsable de dformations morphologiques. En pratique, lapport est de 15mL/kg toutes les 3semaines, ou
de 20mL/kg toutes les 4semaines. Le seuil transfusionnel peut tre moins lev
chez ladulte: 8 9g/dL.

Drpanocytose homozygote
Un taux dhmoglobine de 81 g/dL permet une activit et une croissance
normales. Il ny a gnralement pas ncessit de transfuser un patient drpanocytaire adulte, bien portant, avec un taux dhmoglobine suprieur 6g/dL.
Les indications dune transfusion sanguine simple sont les suivantes:
lhyperhmolyse provoque par une infection quelconque ou contemporaine
dune crise vaso-occlusive;
linfection parvovirus B19;
le syndrome inflammatoire aigu: lindication transfusionnelle se discute ici en
fonction de la tolrance clinique et de la rapidit de rascension du taux de
rticulocytes;
la squestration splnique aigu (splnomgalie rapidement croissante alors
quapparat une dglobulisation brutale) est une urgence transfusionnelle. La
squestration peut devenir chronique, entranant des besoins transfusionnels
rpts: la splnectomie doit alors tre discute.
Certains malades drpanocytaires sont soumis des changes transfusionnels,
mthode consistant soustraire de la circulation une partie des globules rouges,
pralablement et/ou simultanment la transfusion de CGR. Cet change
transfusionnel peut tre ralis manuellement, ou laide dun sparateur de

180

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

cellules. Lobjectif est dabaisser la proportion de globules rouges porteurs de


lhmoglobineS un taux compris entre 30et 40%.
Les indications de lchange transfusionnel ponctuel sont : le syndrome
thoracique aigu, laccident vasculaire crbral, le priapisme, la squestration
hpatique, le choc septique, la crise douloureuse rsistante aux antalgiques, la
prparation une intervention chirurgicale.
Les indications de lchange transfusionnel au long cours sont lantcdent
daccident vasculaire crbral et la dtrioration viscrale svre (insuffisance
respiratoire, rnale, cardiaque).
Chez la femme drpanocytaire enceinte, une pratique frquente est de transfuser entre le cinquime et le neuvime mois, afin de maintenir le taux dhmoglobine entre 10et 11g/dL et une proportion de globules rouges porteurs
de lhmoglobineS infrieure 40%. Ceci peut tre obtenu, selon les cas, par
transfusion simple ou par change transfusionnel.

Anmies hmolytiques acquises


Le seuil recommand est de 8g/dL dhmoglobine en cas danmie chronique
mal tolre et ne pouvant tre corrige autrement que par transfusion. On peut
ne pas transfuser des seuils infrieurs, notamment si lon escompte une amlioration court terme, spontane ou secondaire au traitement tiologique de
lanmie hmolytique acquise.

Problmes lis aux auto-anticorps anti-rythrocytaires


Dans certains cas, il faut recourir des laboratoires dimmuno-hmatologie hautement spcialiss (Centre national de rfrence pour les groupes sanguins) et
rechercher des produits rythrocytaires rares, parfois au plan national. Il est le plus
souvent impossible de transfuser des globules rouges non porteurs dantignes
reconnus par les auto-anticorps prsents, car ceux-ci sont gnralement dirigs
contre des antignes publics, majoritairement prsents dans la population.
Le risque majeur est la survenue daccidents hmolytiques transfusionnels, trs
graves du fait de labsence de dtection dallo-anticorps acquis, masqus par
les auto-anticorps. La recherche de tels allo-anticorps ncessite des techniques
srologiques rigoureuses, notamment labsorption et llution directe.

Temprature des CGR transfuss


En prsence dagglutinines froides ou danticorps biphasiques, il est recommand de transfuser des concentrs rythrocytaires ports 37C, par un dispositif de rchauffement de la tubulure au lit du malade.
Il est prudent de surveiller particulirement les dix premires minutes de la transfusion et, si ltat du patient le permet, de respecter cette phase un dbit de
perfusion lent, de lordre de 2mL/minute.
Une situation durgence vitale autorise la transfusion de CGR avant les rsultats
de la recherche dallo-anticorps, laquelle prend du temps en raison de la prsence
des auto-anticorps circulants. Elle peut tre ncessaire en cas de mauvaise tolrance clinique de lanmie

5. Utilisation des produits sanguins labiles

181

Anmies hmolytiques immuno-allergiques mdicamenteuses


Le mdicament doit tre arrt (ce qui peut tre difficile chez certains patients).
Des agents divers peuvent provoquer des anmies aigus, parfois trs svres et
ncessitant des transfusions durgence, voire des exsanguino-transfusions.

Transfusion de CGR en nonatalogie


Dans ce contexte, les indications de la transfusion de CGR conservs moins de
7jours sont les suivantes: une transfusion massive (plus dune masse sanguine)
en cas de perte volmique aigu ; une exsanguino-transfusion ; des transfusions ralises au cours de techniques dpuration extracorporelle du CO2. Dans
toutes les autres indications, il est possible dutiliser des CGR conservs plus de
7jours, sans effets nfastes chez le nouveau-n.

Transfusion chez le ftus


Il peut sagit dune anmie svre lie une allo-immunisation dans le systme
RH ou dans dautres systmes de groupes sanguins, ou dune anmie lie une
infection par le parvovirus B19 ou une hmorragie ftomaternelle massive. Le
but est de prolonger la dure de la grossesse, tout en amliorant loxygnation
tissulaire ftale. Les CGR utiliss ont moins de 5jours, avec un contenu en hmoglobine et un hmatocrite (si possible autour de 80%) connus, de groupeO,
dpourvus dhmolysine, compatibiliss avec le srum de la mre, en respectant
lantignocompatibilit avec la mre dans les systmes RH et KELL, enfin irradis.

Transfusion chez le nouveau-n


La notion de seuil transfusionnel nest pas dfinie chez le prmatur, une fois
passe la phase des complications vitales des premiers jours, et chez le prmatur asymptomatique. Il est propos de retenir, titre indicatif, les seuils au-del
desquels une transfusion de CGR nest a priori pas indique: 12g/dL au cours
de la priode initiale des soins intensifs; 10g/dL au cours de la priode suivante
des deux premires semaines de vie ; 7 g/dL et un taux de rticulocytes de
100000mm3, ultrieurement.

Exsanguino-transfusion chez le nouveau-n


Elle est essentiellement indique en cas de maladie hmolytique, dans le but
de soustraire des anticorps immuns dirigs contre les hmaties du nouveau-n,
dpurer la bilirubine libre et de corriger lanmie. Le seuil dindication crot progressivement avec lge post-natal jusquau troisime jour de vie. Il est abaiss chez
le prmatur ou lenfant de faible poids de naissance, et lorsque des conditions
susceptibles daltrer la barrire hmato-encphalique immature existent ou ont
exist, telles quune souffrance ftale aigu ou une acidose mtabolique: 340
430mmol/L de bilirubine totale chez le nouveau-n terme ayant une immunisation RH, partir du troisime jour; jusqu 540mmol/L dans les ictres observs
chez le nouveau-n terme sain, en labsence dimmunisation RH. Le volume
chang est suprieur deux fois le volume sanguin total de lenfant. La volmie
du nouveau-n est habituellement de 80mL/kg.

182

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

5.3 Transfusion de concentrs


plaquettaires
Les plaquettes, cellules anucles de 2 3m, sont les plus petites des cellules
sanguines. Elles ont un rle central dans la fonction hmostatique et participent
galement aux processus thrombotiques. Lorsquune brche vasculaire existe,
les plaquettes exposes la matrice sous-endothliale sont actives et subissent
des modifications morphologiques qui leur permettent de se lier aux sites lss,
ainsi qu dautres plaquettes, pour former le clou plaquettaire. Celui-ci colmate
la brche et arrte le saignement. Les facteurs de coagulation permettent, en se
liant au clou plaquettaire, de former un clou hmostatique permanent.
Le chiffre de plaquettes est normalement suprieur 150109/L. Les patients
ayant un taux infrieur 150109/L sont susceptibles de saigner. Ces saignements sont habituellement, au dbut, localiss dans la peau ou les muqueuses,
puis peuvent ensuite stendre, voire atteindre demble des organes vitaux, ce
qui fait toute la gravit des thrombopnies svres.
La transfusion de concentrs plaquettaires est un outil majeur de la thrapeutique transfusionnelle, comme en tmoignent les plus de 250 000concentrs
plaquettaires transfuss annuellement en France, nombre augmentant chaque
anne; 60% de ces plaquettes sont prpares sous forme de concentrs plaquettaires daphrse (CPA), les 40% restant ltant partir de plaquettes issues de
dons de sang total, en mlange de concentr plaquettaire standard (MCPS).
Plus de 80 % des concentrs plaquettaires sont transfuss dans les services
de mdecine, essentiellement en onco-hmatologie. La transfusion de concentrs plaquettaires constitue un support incontournable pour la prise en charge
des malades prsentant une aplasie chimio- et/ou radio-induite. Elle permet des
intensifications thrapeutiques autrefois limites par leur toxicit mdullaire. Pour
dautres malades (mylodysplasie, aplasie mdullaire), elle reprsente souvent le
seul traitement disponible. En milieu chirurgical, la possibilit de transfuser des
concentrs plaquettaires autorise la ralisation dinterventions chirurgicales chez
des patients prsentant un dficit plaquettaire quantitatif ou qualitatif.
Labsence, court et moyen terme, de produits de substitution laisse augurer que la consommation de concentrs plaquettaires va encore saccrotre
dans les annes qui viennent, au fur et mesure de lmergence de nouvelles
thrapeutiques. Il sagit donc dun dfi majeur pour les structures de transfusion, qui devront sorganiser pour collecter un nombre suffisant de donneurs.
Ce dfi risque dtre encore plus difficile raliser du fait de la mise en place,
probablement prochaine, de techniques dinactivation des pathognes des
concentrs plaquettaires, technologies qui entranent une perte in process des
plaquettes, et donc la ncessit den prlever un plus grand nombre.
Comme pour tous les produits sanguins labiles, la transfusion de concentrs plaquettaires nest pas dnue deffets indsirables immdiats ou retards,
quelquefois graves. Ces risques expliquent limportance de dfinir parfaitement, pour chaque situation clinique, lindication et la qualit des produits
transfuser. La stratgie en matire de transfusion de concentrs plaquettaires

5. Utilisation des produits sanguins labiles

183

dpend de critres multiples et ne fait pas toujours lobjet dun consensus, en


particulier en ce qui concerne les seuils transfusionnels, les quantits de plaquettes administrer et la conduite tenir au cours dtats dits rfractaires
aux transfusions.

Transformations et qualifications des concentrs


plaquettaires
Le don de sang total et le prlvement par aphrse sont les deux modalits
pour obtenir des concentrs plaquettaires.
La premire permet, partir des 450 500mL de sang collect, dlaborer, par
centrifugation et extraction des globules rouges et du plasma, une couche leucoplaquettaire. Aprs une seconde centrifugation, le CPS obtenu est appari avec
dautres CPS provenant de dons diffrents, pour constituer un MCPS, dont la
richesse en plaquettes est directement lie au nombre de dons utiliss (rglementairement de2 12). En pratique, quatre six dons sont mlangs, constituant
un concentr plaquettaire de 3 41011plaquettes en moyenne. Des mthodes
de traitement automatis apparues plus rcemment (Tacsi de Trumo, Orbisac
de Caridian BCT) augmentent la rcupration des plaquettes et du plasma (en
utilisant une solution additive) et diminuent la perte en hmoglobine.
La seconde modalit permet, par aphrse, partir dun seul donneur, dobtenir une quantit plus importante de plaquettes (en moyenne 5,11011).
Pour satisfaire aux besoins spcifiques de chaque malade, plusieurs transformations ou qualifications peuvent tre appliques ces produits de base.
Certaines sont ralises demble, comme ladjonction de solutions additives
pour les CPA (au moment du prlvement) ou les MCPS (sur le plateau de prparation primaire), ou la qualification CMV ngatif et le phnotype HLA/HPA
(dans le laboratoire de qualification biologique des dons), dautres sont ralises
secondairement lorsque lindication les justifie.
La transformation modifie la qualit et/ou la quantit du concentr plaquettaire (volume, adjonction dune solution, modification qualitative ou quantitative dun constituant). La qualification, en revanche, ne modifie ni lune ni
lautre, mais y ajoute certaines caractristiques provenant du donneur.
La nature de chaque produit sanguin rpond un code cinq chiffres inscrit
sur ltiquette du concentr plaquettaire. Selon la transformation subie, les quatre derniers changent, selon une combinatoire qui, pour les concentrs plaquettaires, engendre plus dune cinquantaine de produits diffrents.

Transformations
Dleucocytation
Les concentrs plaquettaires sont systmatiquement dleucocyts (pour un
taux de globules blancs rsiduels infrieur 106/unit), soit par filtration (MCPS
et CPA) soit par lutriation (CPA). La dleucocytation systmatique des produits
sanguins labiles a pratiquement fait disparatre lapparition danticorps antiHLA, limmunisation rsiduelle constate tant considre comme uniquement
lie la ractivation danticorps apparus au dcours de grossesses antrieures.

184

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Prparation pdiatrique
La prparation pdiatrique consiste diviser aseptiquement un produit en plusieurs sous-units. Ce fractionnement secondaire nest rglementairement possible que pour les CPA. Cette subdivision, limite quatre partir dune unit
adulte, vise adapter la quantit de plaquettes en maintenant un seul donneur
par dose thrapeutique. Le produit fractionn conserve la date de validit du
produit dorigine si le circuit na pas t ouvert. Le volume minimal du concentr plaquettaire dfini rglementairement est de 50mL.

Rduction de volume
Cette transformation est justifie pour limiter lapport volmique tout en conservant une quantit optimale de plaquettes (le produit est essentiellement indiqu
en pdiatrie). Cette rduction du volume plasmatique rsiduel (par centrifugation,
puis par extraction dune partie du surnageant) impose lutilisation du concentr
plaquettaire dans les 6heures qui suivent sa prparation, du fait de louverture
du circuit. La concentration plaquettaire maximale acceptable doit correspondre
une unit thrapeutique de 0,51011plaquettes par 25mL de plasma.

Irradiation
Cette transformation est ralise dans le but dviter une raction du greffon
contre lhte post-transfusionnelle (GVH) chez le receveur (une telle raction
est mdie par les lymphocytes rsiduels contenus dans le concentr plaquettaire, pourtant dleucocyt: ils sont inactivs par la procdure dirradiation). En
France, le risque est extrmement faible (un cas dclar en 13ans) et considr
dans la littrature comme thorique si le taux rsiduel de leucocytes est infrieur
8104. Lirradiation (par rayonsX ou rayons gamma, suivant la source dirradiation, avec une dose de 25 45grays) naltre que modrment les qualits
fonctionnelles des plaquettes. Lutilisation de concentrs plaquettaires irradis
est indique chez les patients immunodprims, y compris lors des transfusions in utero et chez le grand prmatur: greffe de cellules souches hmatopotiques (allogreffe ou autogreffe), dficit immunitaire congnital (combin
svre ou cellulaire: syndrome de Di Georges, ataxietlangiectasie) et pour les
patients traits par des analogues des purines (fludarabine) ou profondment
immunodprims comme au dcours de certains lymphomes. Les CPA phnotyps et crossmatchs, ou ceux transfuss dans le cadre dun don intrafamilial,
doivent tre irradis (le risque est ici major par une possible identit HLA).
Cette transformation ne se justifie pas pour les patients infects par le VIH, et ce
quel que soit le stade de la maladie.

Dplasmatisation
Le plasma rsiduel peut tre lorigine de ractions dintolrance clinique chez
les patients transfuss, soit par le biais de ses constituants (immunoglobulines),
contre lesquels le patient a pu synthtiser des anticorps, soit en raison de la
prsence de substances leucocytaires ou plaquettaires relargues lors de la
prparation (ou de la conservation) du produit, soit par lapport passif dimmunoglobulines (IgE). Lefficacit de la dplasmatisation est atteste par une

5. Utilisation des produits sanguins labiles

185

quantit rsiduelle de protines dose dans le surnageant infrieure ou gale


0,5g/L. Cette manipulation induit une perte en principe actif (perte en plaquettes
pouvant atteindre 20%) et un moins bon rendement post-transfusionnel. En
cas dallo-immunisation du receveur (anticorps anti-IgA), la dplasmatisation
demeure la mthode de choix pour prvenir une raction anaphylactique. En
revanche, chez les patients dficitaires en IgA (un cas sur 700individus), et en
labsence dallo-immunisation, la dplasmatisation ne se justifie pas.

Adjonction de solutions additives


Les solutions additives sont des solutions de conservation qui se substituent
pour 60 70% au plasma des concentrs plaquettaires, soit lors du prlvement (CPA), soit au moment de la prparation primaire (MCPS). Lintroduction,
rcente en France, de solutions additives a pour objectif de rduire de manire
significative les incidents de nature allergique, de diminuer par simple dilution
lapport danticorps lorigine du TRALI (anticorps HLA/HNA) ou dhmolyse
(anticorps ABO), et daugmenter la quantit de plasma orient vers le centre de
fractionnement (LFB en France). Prs de 100% des MCP et 50% des CPA (pour
lesquels ce pourcentage est en constante augmentation) ont t prpars en
2009 en France en solutions de conservation de dernire gnration (Intersol de
Fenwall, SSP+ de Maco Pharma). La mise en solution additive est, par ailleurs,
une tape requise pour la mthode dinactivation virale actuellement applique
au concentr plaquettaire. La qualit fonctionnelle des concentrs plaquettaires
en solution de conservation est conserve in vitro et ne semble que peu (ou pas)
diminue in vivo. Bien que certaines substances (CD40 ligand, RANTES, PF4)
soient relargues par les plaquettes lors de la conservation indpendamment du
milieu de conservation choisi, lutilisation de concentrs plaquettaires conservs
dans ces solutions reprsente lalternative rationnelle de premire intention pour
les patients prsentant des ractions dintolrance clinique lors des transfusions.

Viro-attnuation
Les concentrs plaquettaires sont des produits sanguins pour lesquels un traitement dattnuation virale est possible. Tous les concentrs plaquettaires distribus
ce jour nen bnficient cependant pas. La mthode Intercept repose sur lintroduction, au cours des 24heures suivant le prlvement, dans le concentr plaquettaire mis en solution additive (Intersol), dun psoralne (amotosalen ou S-59)
qui sintercale dans les brins dARN ou dADN pour former des liaisons irrversibles
aprs illumination par les UVA. Ce traitement dinactivation est non seulement
efficace contre les virus (y compris le CMV), mais aussi contre les parasites et les
bactries potentiellement prsents dans le produit. En outre, son action sur les
lymphocytes rsiduels permet de se dispenser de lirradiation lorsque celle-ci est
indique. Le corollaire de ce traitement est une perte en plaquettes denviron 5
10% au dcours du processus et un moins bon rendement post-transfusionnel
li laltration des plaquettes, ce que traduirait une augmentation de 10 20%
des besoins en plaquettes des malades transfuss avec ces concentrs plaquettaires viro-attnus. Un second procd (Mirasol) fait appel un autre agent
intercalant, la riboflavine (vitamine B2), et une illumination. Cette mthode,
applicable des concentrs plaquettaires conservs dans 100% de plasma, nest

186

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

pas applique actuellement malgr un avantage thorique li lutilisation de la


riboflavine, produit non suspect deffets mutagnes. Une modification rcente du
procd, avec lutilisation dune solution additive (SSP+), pourrait rapidement
en faciliter la diffusion.

Cryoconservation
La cryoconservation est un procd coteux qui permet de conserver les
concentrs plaquettaires durant une priode de 2 ans (conservation entre
60 C et 85 C) 3 ans (conservation infrieure 130 C) grce ladjonction pralable dun cryoprotecteur (DMSO). La dconglation peut tre
couple un lavage suivant la concentration utilise de DMSO (de 2 6%).
Le produit doit tre utilis dans les 6heures suivant la dconglation. La cryoconservation ne se justifie que dans certains cas particuliers: conservation de
CPA phnotyp HLA et HPA (groupe HPA-1a, HPA-5b ou HPA-3b essentiellement) ou, plus rarement, uniquement test vis--vis des antignes HLA pour
utilisation chez des malades allo-immuniss. La ressource et la disponibilit
sont limites par le nombre de sites EFS agrs, le nombre dunits congeles,
et le dlai de mise disposition (au minimum 4 heures). vise essentiellement curative, les concentrs plaquettaires cryoconservs, pour lesquels la
perte en plaquettes lors de dconglation est importante (environ 50%), ont
un mauvais rendement post-transfusionnel, mais une efficacit hmostatique
avre. Le traitement des thrombopnies nonatales par allo-immunisation
ftomaternelle dirige contre les antignes HPA est une indication de choix
pour ces produits du fait des faibles doses ncessaires en raison du petit poids
du nouveau-n.

Qualifications
Phnotyp
La qualification dans les systmes HLA et/ou HPA des concentrs plaquettaires
nest applicable quau CPA. Le phnotype HLA de classe I est ralis sur le
donneur.

Compatibilis
La qualification compatibilis sapplique au CPA phnotyp destin un
patient immunis dans les systmes HLA et/ou HPA et qui, avec des techniques
appropries, est potentiellement compatible avec le srum du patient. La ralisation de ce test est limite par le nombre restreint des laboratoires dimmunologie leuco-plaquettaire sur le territoire national.

Cytomgalovirus ngatif
Le cytomgalovirus (CMV) est un virus intraleucocytaire. La recherche danticorps anti-CMV est effectue par les plateaux techniques de qualification biologique des dons sur un chantillon de sang du donneur prlev au moment
du don. La forte prvalence des anticorps, tmoignant dune infection ancienne
et donc du portage ventuel du virus, augmentant graduellement avec lge,
la disponibilit des CPA CMV ngatif peut tre problmatique. Bien que

5. Utilisation des produits sanguins labiles

187

possible, une qualification CMV ngatif des MCPS nest pratiquement jamais
acquise du fait du nombre de donneurs sollicits. La dleucocytation systmatique du concentr plaquettaire ( moins de 106leucocytes rsiduels) reprsente
une alternative pour prvenir la transmission du virus. Le pourcentage dchec
dans la prvention de cette transmission avec lune ou lautre de ces mthodes
semble quivalent. Du fait de la gravit potentielle de cette transmission dans
certaines pathologies, les bonnes pratiques cliniques recommandent lutilisation de produits CMV ngatif (et dleucocyts) des patients immunodprims
srologiquement ngatifs vis--vis du virus: allogreffs de CSH (avec donneur
CMV ngatif), greffs pulmonaires (quel que soit le statut du donneur), transfusions in utero et transfusion chez la femme enceinte (protection du ftus). La
possibilit de disposer de produits plaquettaires soumis pralablement une
mthode dinactivation virale (Intercept, Mirasol) permet de saffranchir de
cette qualification.

Organisation de la distribution et de la dlivrance


La dlivrance des concentrs plaquettaires est encadre de manire prcise
par des textes rglementaires ( bonnes pratiques de distribution ). Des
recommandations de bonnes pratiques cliniques en transfusion sanguine sont, par ailleurs, rgulirement mises jour par lAfssaps afin de
guider les prescripteurs dans le choix et lutilisation des CP. Malgr cela, la
disponibilit des CP et la ralisation effective de la dlivrance se heurtent
des nombreuses contraintes qui justifient une organisation transfusionnelle
rationnelle.

Contraintes de conservation des concentrs


plaquettaires
La disponibilit des concentrs plaquettaires est limite par deux facteurs: la
courte dure de vie du produit et ses conditions de stockage contraignantes.
Les concentrs plaquettaires se priment en effet 5 jours aprs le don. Ils ne
sont disponibles en rgle gnrale que 24 36 heures aprs celui-ci, du fait
des analyses raliser sur le don, de la prparation ncessaire pour finaliser le
produit et du temps de mise disposition sur lunit de distribution. Ils doivent
tre conservs en agitation continue dans des enceintes spcifiques, thermostates, afin de maintenir une temprature constante entre 20et 24C. Le fait
de conserver le concentr plaquettaire en dessous de ce seuil (<18C) altre
la qualit fonctionnelle des plaquettes, en agissant notamment sur la protine
membranaire de la plaquette Gp1b (ligand du facteur Willebrand). La conservation au-dessus de 24C augmente significativement le risque de prolifration
dun agent bactrien ventuellement prsent dans le concentr plaquettaire.
Le sens de lagitation, durant la conservation, a son importance dans la prservation de la qualit des plaquettes (lagitation par rotation a t abandonne
au profit dun sens de va-et-vient horizontal ou vertical). Larrt momentan de
cette agitation durant plusieurs heures (par exemple avant un acte transfusionnel) nest pas dltre.

188

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Un des paramtres critiques de bonne conservation du produit est lvolution du pH lors du stockage. Son abaissement est li lactivit mtabolique
cellulaire: il augmente durant le stockage, et cette augmentation sacclre
significativement en cas de contamination bactrienne. En dessous dun pH
6,4, les plaquettes deviennent sphriques. Cette altration irrversible peut
tre dpiste au moment de la dlivrance par un test dinspection visuelle:
lindice de tournoiement ou swirling (qui consiste visualiser le nuage plaquettaire du concentr plaquettaire par exposition une lumire incidente).
Ce test simple et robuste doit tre pratiqu systmatiquement avant la dlivrance.

Contraintes de disponibilit
Du fait de son utilisation moindre (1 CPA/MCPS transfus pour 7 CGR en
France), de son cot (cot du prlvement, de lenceinte de conservation, de
lagitateur, des contraintes mtrologiques) et du risque de premption (soulevant une problmatique thique et financire), le concentr plaquettaire nest
pas constamment disponible partout et/ou en permanence. Les critres de prise
en charge des hmorragies massives, qui taient volontiers restrictifs (utilisation
des concentrs plaquettaires et de plasma aprs une perte dune masse une
masse et demie en moins de 24heures), voluent vers une utilisation plus large
selon le modle 1CGR/1PFC/1unit CPS, et influenceront lorganisation
des services de distribution de produits sanguins et des plateaux durgence
hospitaliers en capacit de prendre en charge ces pathologies.
Plusieurs lments danalyse peuvent guider les options visant garantir une
disponibilit acceptable des concentrs plaquettaires, dans un contexte chirurgical ou obsttrical, o la transfusion plaquettaire peut tre urgente et moins
prvisible que dans une situation de prise en charge en onco-hmatologie:
la proximit dun site transfusionnel ou dun dpt de sang: si de nombreux
sites peuvent conserver des concentrs plaquettaires, cette disponibilit nest
pas constante. Lassurance de disposer dun concentr plaquettaire dans les
30minutes est nanmoins suffisante en termes de scurit;
le choix entre MCPS ou CPA est de peu dimportance, les deux produits ayant
des proprits hmostatiques quivalentes, comme on le verra plus loin. En
revanche, lun tant fractionnable (CPA), et lautre pas, la question peut se
poser en milieu pdiatrique;
le choix dun concentr plaquettaire en fonction du groupe ABO nest pas
essentiel. Il est prfrable de disposer de concentr plaquettaires non isogroupe, en solution additive pour rduire lapport danti-A et/ou danti-B en
situation dincompatibilit plasmatique.

Conditions de dlivrance des concentrs


plaquettaires
Lacte de dlivrance par un site transfusionnel (ou par un dpt de sang autoris)
consiste en une attribution nominative sur prescription mdicale. Plusieurs donnes du patient doivent tre communiques, permettant au site transfusionnel

5. Utilisation des produits sanguins labiles

189

dassurer la scurit immunologique et lefficacit transfusionnelle, de dpister et


de prvenir des effets indsirables et de fournir un conseil transfusionnel adapt:
le groupe ABO: la connaissance de ce groupe permet de choisir le produit le
plus adapt (ABO isogroupe). Nanmoins, en labsence de celui-ci, lunique
condition observer est dutiliser un concentr plaquettaire dont le plasma
ne contient pas un titre lev danti-A et/ou danti-B (absence de la mention
rserver une transfusion isogroupe sur ltiquette du produit sanguin).
La RAI (recherche danticorps anti-rythrocytaires) est inutile. La notion
dune allo-immunisation HLA et/ou HPA est essentielle pour la prise en charge
transfusionnelle;
le groupe RH:1 (D positif): sa connaissance est ncessaire dans le cas dune
transfusion de concentr plaquettaire provenant dun donneur Dpositif un
receveur Dngatif. Les concentrs plaquettaires contiennent en effet entre
0,005 et 0,5 mL de globules rouges, quantit suffisante pour induire une
allo-immunisation anti-D chez un sujet immunocomptent. La prvention de
celle-ci repose sur une immunoprophylaxie (Ig anti-D par voieIV) administre
au dcours de la transfusion et au maximum dans les 72heures suivant;
la numration plaquettaire pr- et post-transfusionnelle: sa communication permet au site transfusionnel dapprcier lurgence, de dpister dventuels tats
rfractaires et dassurer le conseil transfusionnel le plus judicieux;
la pathologie, les circonstances cliniques, la notion dvnements indsirables
antrieurs permettent dapprcier la pertinence de lindication (en cas de
thrombopathie, par exemple), dadapter le concentr plaquettaire qualitativement (qualifications ou transformations: irradiation, CMV ngatif, dplasmatisation, rduction de volume) et dactualiser le dossier transfusionnel du
patient par le biais de protocoles transfusionnels;
le poids du patient : cette information essentielle permet dallouer la dose
thrapeutique la plus adapte et dajuster ventuellement le volume (plasmatique) du concentr plaquettaire en fonction des caractristiques physiologiques du patient.

Indications des concentrs plaquettaires


Rgles gnrales
La transfusion de concentrs plaquettaires est indique chez les patients prsentant une thrombopnie centrale due un dficit quantitatif ou qualitatif de
la production plaquettaire. Plus rarement, elle peut tre aussi propose des
malades prsentant un syndrome hmorragique d une thrombopathie, en
labsence de thrombopnie. Ces rgles excluent en thorie les patients prsentant une thrombopnie priphrique, quel quen soit le mcanisme (immunologique, troubles de la rpartition, consommation ou dpltion); ces patients
relvent du traitement spcifique de la cause puisque les plaquettes transfuses seraient dtruites comme les plaquettes autologues. Cette rgle souffre
cependant dexceptions, et il est requis de transfuser, par exemple, les patients
prsentant une thrombopnie due une coagulation intravasculaire dissmine
ou au cours dune circulation extracorporelle, ou encore les patients prsentant
une thrombopnie de dpltion au dcours dhmorragies massives.

190

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

La transfusion doit alors tre envisage pour passer un cap lorsquune hmorragie constitue ou un risque important dapparition de celle-ci existent, en
association avec le traitement curateur de la cause. De mme, bien que la transfusion de plaquettes ne soit considre comme efficace que lorsquun rendement post-transfusionnel est observ (autrement dit, une augmentation du taux
de plaquettes), il est souvent propos de transfuser des plaquettes lorsquun
syndrome hmorragique existe d la thrombopnie et menaant le pronostic
vital, comme cest le cas dun purpura thrombopnique immunologique svre
ou dune thrombopnie centrale chez un patient allo-immunis ne disposant
pas de donneurs compatibles. Dans ces situations, mme si aucun rendement
de la transfusion nest observ, celle-ci est considre comme ayant un effet
hmostatique immdiat qui pourrait limiter les consquences de lhmorragie.
Trois questions essentielles sont discutes dans la littrature:
doit-on transfuser de manire prventive les patients ayant un chiffre de
plaquettes infrieur un seuil dtermin, ou doit-on les transfuser lorsque,
seulement, coexistent un syndrome hmorragique ou un risque important
dapparition de celui-ci?
quel seuil transfusionnel doit-on transfuser les malades en concentrs plaquettaires ? Cette discussion revient dterminer le taux de plaquettes
partir duquel existe un risque de syndrome hmorragique;
quelle dose de plaquettes doit-on administrer chaque transfusion et quelle
doit tre la frquence de cette administration ?

Attitude transfusionnelle: prventive ou curative?


Deux attitudes transfusionnelles peuvent tre proposes:
lattitude prventive (prophylactique) a pour objectif dviter la survenue dun syndrome hmorragique en maintenant la numration plaquettaire au-dessus dun certain seuil. Elle sadresse des malades potentiellement curables ou ayant une esprance de vie prolonge, ou chez lesquels
on peut esprer que la dure de la thrombopnie sera relativement limite,
de quelques semaines quelques mois. Bien que cette attitude soit controverse, un accord professionnel existe pour privilgier, dans ce contexte,
lutilisation de CPA plutt que de MCPS;
lattitude curative vise interrompre une hmorragie svre qui ne cde pas,
ou la prvenir lorsquelle apparat comme imminente. Elle est propose aux
patients prsentant une pathologie non curable ou dont lesprance de vie
est limite. Les MCPS peuvent tre utiliss, sauf lorsquune allo-immunisation est dtectable. Lattitude curative peut aussi se justifier chez des malades
svrement allo-immuniss, pour lesquels le nombre de CPA compatibles disponibles ne permet pas de proposer une attitude prophylactique. Lintrt de
lattitude curative est de rduire le nombre dactes transfusionnels et donc les
cots lis la transfusion; son dsavantage est li au risque accru dhmorragies graves.
Ces attitudes ne sont cependant pas ncessairement antagonistes: elles peuvent se succder dans le temps en fonction de lvolution de la maladie et
de ltat dimmunisation du patient. Un faisceau darguments est cependant
en faveur, lorsque cela est possible, dune attitude prophylactique, au moins

5. Utilisation des produits sanguins labiles

191

chez les malades bnficiant dune greffe de moelle osseuse et/ou chez ceux en
induction par chimiothrapie pour une leucmie aigu.

Domaines pathologiques et seuils transfusionnels


(hors nonatalogie)
Le seuil transfusionnel est dfini comme le taux de plaquettes en de duquel il
existe un risque important dapparition dun syndrome hmorragique.

Situations chirurgicales
Les indications relvent le plus souvent de la prvention dun accident hmorragique li lacte chirurgical, en prsence dune thrombopnie constate en
pr- ou per-opratoire : lattitude est donc prophylactique. Plus rarement, la
thrombopnie est due une dpltion lie une hmorragie massive. Si la
thrombopnie est non curable mdicalement avant lintervention, les indications de la transfusion de concentrs plaquettaires sont dfinies en fonction de
lapprciation du risque hmorragique, lequel dpend de la nature de lintervention, des caractristiques du malade et de lexistence (ou non) de troubles
associs de la coagulation ou de lhmostase primaire. Cette apprciation permet de dfinir des seuils transfusionnels consensuels.
En labsence de facteur de gravit, le taux de plaquettes pendant et aprs
lintervention ou le geste invasif doit tre maintenu au-dessus de 50109/L.
Les interventions sur le systme nerveux central ou lil imposent de maintenir le taux de plaquettes au-dessus de 100109/L, mme en labsence de
facteur aggravant, en raison des risques de complications hmorragiques
compressives pouvant menacer le pronostic fonctionnel ou vital. Les interventions sur les gros vaisseaux ou au foie ncessitant une circulation extracorporelle
justifient le maintien du taux de plaquettes au-dessus de 5080109/L. Lors des
transplantations hpatiques, le taux de plaquettes per- et post-opratoire doit
tre maintenu au-dessus de 50109/L. En cas de transfusion massive suprieure
une masse sanguine, la survenue frquente de troubles de lhmostase justifie
de maintenir le mme taux, et dassocier la transfusion de plasma en vue de
corriger le dficit en facteurs de la coagulation.

En onco-hmatologie
Nous ne parlons ici que des thrombopnies centrales, chimio-induites ou lies
la maladie causale (aplasie mdullaire, mylodysplasie). Le choix du seuil transfusionnel auquel il convient de transfuser des concentrs plaquettaires ne fait
pas, ce jour, lobjet dun consensus. En effet, il nexiste pas de modle idal de
mesure du risque hmorragique, la numration plaquettaire ntant pas, elle
seule, le reflet exact du risque dhmorragie grave, sauf en cas de thrombopnie
extrme (<5109/L). Dautres facteurs, inhrents aux malades, interviennent
dans lapprciation de ce risque.
Les premiers travaux ont montr quil existait une corrlation statistique
entre le taux de plaquettes et la frquence et la svrit des manifestations
hmorragiques, aucune hmorragie grave ntant observe lorsque les malades

192

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

avaient plus de 20109 plaquettes/L. La possibilit de pouvoir abaisser ce


seuil 10109/L, voire 5109/L, a donc t propose. Quatre tudes ont
montr quil nexiste pas de diffrence en termes de frquence du syndrome
hmorragique, que les patients soient transfuss au seuil de 10109/L ou
celui de 20109/L, sils ne prsentent pas dautres facteurs de risque hmorragique, bien que la consommation de concentrs plaquettaires soit plus importante dans le second groupe. Ces donnes suggrent donc que le seuil transfusionnel pourrait tre abaiss 10109/L en labsence de facteur aggravant
le risque hmorragique (tableau 5.4). De nombreux spcialistes contestent
Tableau 5.4
Facteurs aggravant le risque transfusionnel et modulant le seuil transfusionnel
en hmatocancrologie
Facteur de risque associ

Seuil transfusionnel

Aucun facteur de risque

10109plaquettes/L (?)

Fivre 38,5C
Sepsis volutif, document ou non
Anomalies mineures de la coagulation
Thrombopathies
Hparinothrapie dose isocoagulante
Envahissement mdullaire blastique avant traitement
Anmie svre
Hyperleucocytose

20109plaquettes/L
>100109/L

Chute de plus de 50% du taux de plaquettes dans les 72heures


prcdant la transfusion
Purpura extensif, hmorragie au fond dil
Lsions anatomiques (mucite, ulcre, atteinte du systme nerveux
central)
Hypertension artrielle non contrle
Gestes invasifs (pose de cathter, pose de chambre implantable,
fibroscopies biopsies, lavage broncho-alvolaire, ponctionbiopsie
hpatique, ponction lombaire)
Chirurgie (per- et post-opratoire)
Hmorragie svre constitue

5080109plaquettes/L

Hparinothrapie dose hypocoagulante


Traitement fibrinolytique en phase aigu de maladie veino-occlusive
Coagulation intravasculaire dissmine ou anomalies svres de la
coagulation*
* Sauf cas particuliers, les anomalies svres de la coagulation sont dfinies par un taux de prothrombine
<3040% et/ou un taux de fibrinogne <1,5g/L.

5. Utilisation des produits sanguins labiles

193

cependant cette conclusion, arguant du fait que les hmorragies mortelles ont
t observes dans le seul groupe trait des seuils de 10109/L et que, mme
si la diffrence en termes dhmorragies mortelles nest pas significative, le
caractre rare de celles-ci pourrait masquer dventuelles diffrences.

Doses transfusionnelles
La dose optimale de plaquettes par transfusion peut se dfinir comme la dose
permettant dassurer la scurit du patient (prvention du syndrome hmorragique et diminution des effets induits) au prix dune quantit totale de plaquettes transfuses la plus faible possible. Les recommandations habituelles proposent lutilisation dune dose standard de 0,51011plaquettes par 10kg de
poids, ce qui correspond classiquement une unit CPS par 10kg. Ces doses
sont souvent suprieures chez lenfant (0,71011/10kg).
Plusieurs essais cliniques prospectifs ont remis en cause ce dogme dans la
dcennie 19902000. Ils ont montr que la transfusion de hautes doses de
plaquettes augmentait de faon significative la recirculation plaquettaire posttransfusionnelle et lintervalle entre les transfusions. Bien quaucune dmonstration nait t formellement tablie, ces rsultats laissaient supposer une
diminution de la consommation de concentrs plaquettaires en utilisant cette
mthode et permettaient danticiper une diminution des effets secondaires lis
la moindre exposition au sang de donneurs diffrents chez ces patients. Ainsi,
cette poque, il a t propos de transfuser des doses de 0,7 0,81011plaquettes par 10kg de poids.
Depuis les annes 2000, dautres travaux ont cherch reconnatre lefficacit dune stratgie utilisant de plus faibles doses de plaquettes. Cette recherche a t autorise par le fait que les effets secondaires de la transfusion sont
perus comme beaucoup moins frquents quauparavant, que le cot financier
des transfusions est important et doit donc tre rduit au maximum, et que,
du fait de laugmentation des indications de concentrs plaquettaires, lautosuffisance pourrait tre en cause. Une tude qui comparait des faibles doses
de plaquettes, non ajustes en fonction du poids du malade, de plus fortes
doses (1,5 31011 versus 3 61011) a du tre interrompue en raison de la
survenue dun nombre plus important dhmorragies graves ou mortelles dans
le groupe des patients recevant de faibles doses de plaquettes. Une seconde
tude, qui comparait des doses de 1,101011/m2 de surface corporelle des
doses doubles ou quadruples na pas abouti pas aux mmes conclusions : il
ny avait pas, en effet, de diffrence de mortalit entre les diffrents groupes,
et la consommation de plaquettes tait, malgr une frquence plus importante dpisodes transfusionnels, diminue de prs de 20% dans le groupe de
patients recevant de faibles doses de plaquettes.
Tous ces lments ne permettent donc pas de trancher de manire formelle
quant la dose utiliser. Il semble cependant que des doses plus faibles que celles
prconises jusqu ce jour (de lordre de 0,25 0,31011 par 10kg) soient
suffisantes pour assurer lhmostase chez des patients sans facteur de gravit
surajout et permettent dconomiser des concentrs plaquettaires dans une
priode o la ressource disponible risque dtre moindre.

194

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

valuation de lefficacit des transfusions


Lefficacit des transfusions est classiquement apprcie par la mesure de la
recirculation des plaquettes transfuses. Cette recirculation peut tre value en
calculant le rendement transfusionnel plaquettaire (RTP, utilis en Europe) ou le
corrected count increment (CCI), laide des formules suivantes:
RTP (%)=nombre de plaquettes post-transfusionnel nombre de plaquettes
prtransfusionnel 109/L poids (kg) 0,075/nombre de plaquettes transfuses 1011;
CCI=nombre de plaquettes post-transfusionnel nombre de plaquettes prtransfusionnel 109/L surface corporelle (m2) 100/nombre de plaquettes
transfuses 1011.
La quantit de plaquettes qui recircule aprs transfusion chez un malade cliniquement stable se situe autour de 50 60% (le reste des plaquettes est squestr physiologiquement dans la rate). Linefficacit transfusionnelle est tablie
lorsque le RTP est infrieur 20% (et le CCI 7) et ce au moins deux reprises.
Le malade est dit rfractaire aux transfusions lorsque le rendement transfusionnel est nul (<5%). La dure de vie des plaquettes transfuses est de 3
6jours. En pratique, le calcul de ce rendement nest pas toujours effectu; lefficacit de la transfusion est juge sur la disparition du syndrome hmorragique
et le maintien dun taux de plaquettes suprieur au seuil souhait au prix dune
deux transfusions par semaine (voire 3jours si de petites doses sont utilises).
En fait, lend-point des tudes valuant lefficacit des transfusions devrait tre
lapparition dun syndrome hmorragique grave, mettant en jeu le pronostic
vital ou la mort par hmorragie. Il a t en effet dmontr que la numration
plaquettaire ne constitue pas elle seule un reflet exact du risque hmorragique,
sauf en cas de thrombopnie extrme, infrieure 5109/L, car le risque rel
varie en fonction de facteurs surajouts lis ltat clinique du patient. Cet endpoint est cependant difficile prendre en compte, du fait de la raret relative
de lvnement qui ncessiterait la ralisation dtudes incluant un nombre trs
important de malades, pour obtenir une diffrence significative. Seules quelques
tudes, portant sur un grand nombre de patients, ont ainsi pris en compte ce
critre pour tudier les avantages ou inconvnients dune pratique.

Choix des produits


Lautosuffisance de chaque rgion de France pour la production de concentrs
plaquettaires est indispensable du fait de la premption courte de ce produit
labile. La problmatique du choix du produit (MCPS versus CPA) se pose alors
de manire diffrente selon la typologie de la production des CP dans les diffrentes rgions. Ainsi, dans certaines rgions, la consommation de concentrs plaquettaires par rapport la production de globules rouges permet une
couverture de 60 70% des besoins par des MCPS, alors que dans dautres
(comme en le-de-France), la collecte de dons de sang total ne permet que de
fournir 30 40% des besoins en MCPS.
Seuls les CPA sont utilisables pour les malades immuniss vis--vis des antignes HLA. Les avantages des CPA par rapport aux MCPS, hors cette indication,
sont plus contests. Avant 2000, la transmission moindre des maladies virales

5. Utilisation des produits sanguins labiles

195

par les CPA (qui proviennent dun donneur unique) par rapport aux MCPS tait
considre comme un avantage important. Depuis la mise en place du dpistage
gnomique viral (DGV), cet avantage, bien que persistant, est considr comme
moindre, le risque de transmission de ces agents infectieux tant dsormais trs
faible. Cet argument est encore renforc par le passage au dpistage unitaire
(2010), qui a permis un gain de sensibilit par rapport au DGV (sur chantillons
pools antrieurement utiliss) et linstauration du DGV de lhpatiteB. Cependant, dose quivalente, le risque de transmission est six huit fois suprieur pour
les MCPS et se trouve accentu par le fait que la prvalence des agents viraux est
cinq fois suprieure chez les donneurs de sang total que chez les donneurs de
CPA. Bien que le risque bactrien soit en thorie plus important avec les MCPS
quavec les CPA, le risque de transmission relev par les services dhmovigilance
apparat quivalent (ou trs lgrement diminu avec les CPA par rapport aux
MCPS). Aucun cas de transmission dagent parasitaire na t rapport comme li
des transfusions de plaquettes au cours des dernires annes. Enfin, ces faibles
diffrences de risque seront annules quand une procdure dinactivation des
pathognes sera systmatiquement applique sur les concentrs plaquettaires.
Le risque de TRALI est en revanche plus important avec les CPA quavec les MCPS
du fait de la quantit de plasma plus importante dans les CPA et du fait que chacun des plasmas est dilu lors du poolage des MCPS. Les autres effets secondaires
de la transfusion plaquettaire, essentiellement dus la prsence de plasma, sont
considrablement diminus par la mise en solution additive, lheure actuelle
quasiment systmatique, des concentrs plaquettaires.
Ainsi, les avantages du CPA versus le MCPS sont tnus et vont encore probablement diminuer avec les nouvelles technologies de prparation et de qualification des PSL. Aucune rgle systmatique dutilisation de lun ou lautre des
produits ne peut donc tre raisonnablement propose. Il reste que lhabitude
et le risque, au moins thorique, de transmission virale et bactrienne moindre
avec les CPA font privilgier ce produit chez les malades potentiellement curables ou ayant une esprance de vie prolonge.

Immunologie de la transfusion et des rgles


deslection des concentrs plaquettaires
La plaquette exprime sa surface des allo-antignes, certains tant communs
avec dautres cellules de lorganisme (hmaties, leucocytes), dautres tant spcifiquement plaquettaires. Les antignes communs sont ceux des systmes ABO
et HLA (seuls les antignes de classeI sont exprims par les plaquettes); les antignes spcifiques sont ceux des systmes HPA. Ces antignes peuvent tre des
cibles potentielles pour des anticorps prsents chez les patients transfuss,
lesquels peuvent alors induire une diminution voire, plus souvent, une inefficacit
totale des transfusions. La slection des concentrs plaquettaires vise optimiser
le rendement post-transfusionnel et lefficacit hmostatique de ceux-ci.

Inefficacit transfusionnelle et tat rfractaire


dose thrapeutique adquate, un mauvais rendement plaquettaire posttransfusionnel apprci par le RTP ou le CCI peut tre conscutif une cause

196

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

immunologique ou non immunologique lie au malade (splnomgalie, infection, fivre, coagulopathie de consommation, maladie veino-occlusive) ou une
thrapeutique intercurrente (vancomycine, amphotricine B, hparine, ciprofloxacine). La qualit de produit (qui peut tre diminue du fait de transformations) influence aussi le rendement. Ainsi, la fracheur du concentr plaquettaire
intervient dans le rendement post-transfusionnel, les concentrs plaquettaires
conservs plus de 48heures aprs le don donnant un rendement moins bon.
Les causes immunes, bien qutant les moins frquentes (20 30% des cas),
sont nanmoins dterminantes pour expliquer une inefficacit transfusionnelle.
Ltat rfractaire aux transfusions se dfinit, biologiquement, comme labsence
totale de recirculation des plaquettes transfuses. Il est, dans la majorit des cas,
d une cause immunologique (anti-HLA et/ou anti-HPA) ou, plus rarement,
une maladie veino-occlusive au dcours dune greffe de CSH. Son diagnostic
repose sur la constatation dune inefficacit lors de deux transfusions successives, dont au moins une est ralise avec des concentrs plaquettaires ABO
compatibles, conservs moins de 72heures et contenant une dose suffisante.
Il est alors ncessaire de rechercher des anticorps anti-HLA et, dans un second
temps, des anticorps anti-HPA, et de dterminer, si cela est possible, les phnotypes HLA/HPA du patient.

Rle de limmunisation anti-ABO


La plaquette sanguine exprime sa surface les antignesA etB (et, un moindre degr, les antignes des systmes Lewis, Ii et P) mais nexprime pas les
antignes des autres groupes sanguins rythrocytaires. La slection de concentrs plaquettaires est classiquement faite en suivant les rgles de compatibilit
rythrocytaire et la transfusion de concentrs plaquettaires est habituellement
ralise en isogroupe ABO. En labsence de concentr plaquettaire isogroupe,
lalternative est dutiliser des CP ABO antigno-compatibles (par ex.: concentr
plaquettaireO pour un patientA), mais leur disponibilit peut tre rapidement
limite. Dans ces cas, la compatibilit ABO nest plus respecte et, bien que
cette pratique aboutisse en rgle gnrale des transfusions plaquettaires cliniquement et biologiquement efficaces, un mauvais rendement post-transfusionnel peut rarement tre constat.
Dans ces cas de transfusions ABO antigno-incompatible (par ex.: transfusion
dun concentr plaquettaire de groupeA un patientO), la diminution du rendement plaquettaire post-transfusionnel est conscutive la destruction des plaquettes transfuses par les anticorps anti-A et/ou danti-B du malade. Leffet nest
cependant pas constant pour plusieurs raisons: le titre des anticorps anti-A et/ou
danti-B du patient transfus est variable, la densit des antignesA et/ouB sur
les plaquettes est variable, htrogne et moindre que sur les globules rouges. La
constatation dun tat rfractaire est, dans ces situations, exceptionnelle.
Les tudes exprimentales et cliniques semblent aussi attester de lefficacit
trs nettement amoindrie de la transfusion de concentrs plaquettaires issus
dun donneur de groupeA1 un maladeO: le rendement peut tre de 30%
de celui observ avec une transfusion isogroupe. A contrario, la transfusion de
plaquettes issues de donneurs de groupeA2 (environ 20% des individus de

5. Utilisation des produits sanguins labiles

197

groupeA) et, un moindre degr, de donneurs de groupeB chez des maladesO se traduit en gnral par une efficacit comparable celle des transfusions isogroupes.

Rle de limmunisation anti-HLA


La slection de concentrs plaquettaires dans le systme HLA nest pas pratique
de faon systmatique, car limmunisation anti-HLA de novo est pratiquement
inexistante depuis lutilisation systmatique de produits sanguins labiles dleucocyts. La compatibilit HLA nest recherche pour la transfusion de concentrs plaquettaires que dans le cas o une allo-immunisation dirige contre des
antignes HLA de classe I est mise en vidence chez le receveur. Cette alloimmunisation est la consquence de transfusions antrieures de produits non
dleucocyts, de grossesse ou plus rarement de transplantation.
Lexpression des antignes HLA de classeI est variable selon les spcificits
antigniques : les antignes HLA-C, par exemple, sont faiblement exprims,
ainsi que les antignes B44 ou B45. Cette diffrence dexpression, qui peut
conditionner le rendement plaquettaire post-transfusionnel en cas dimmunisation, peut tre prise en compte lors de la recherche de concentrs plaquettaires
HLA compatibles. Chez certains patients poly-immuniss vis--vis de plusieurs
spcificits antigniques et/ou de spcificits frquentes (ce qui se traduit au
laboratoire par une ractivit sur plus de 80 % des cellules du panel test),
la slection de concentrs plaquettaires compatibles peut tre difficile, voire
impossible.
Le principe de slection de concentrs plaquettaires HLA compatibles repose
sur la slection dun CPA provenant dun donneur phnotypiquement le plus
proche du malade. Le choix idal est celui dun donneur compltement HLA
identique au malade. Malheureusement, une telle slection nest que rarement
possible. Ainsi, il a t estim quun registre de 18 000 25 000 donneurs
phnotyps serait ncessaire pour esprer trouver cinq CPAHLA phnocompatibles pour un malade et assurer le support transfusionnel de 80% des patients
dune population caucasienne.
La slection des concentrs plaquettaires sappuie donc, en pratique, sur lidentification des anticorps anti-HLA. Le principe est de trouver des donneurs dpourvus des antignes HLA cibles de lanticorps. Cette slection est suffisante pour
assurer le support transfusionnel de patients immuniss contre des antignes bien
identifis (allo-immunisation anti-A2, par exemple). Dans le cas contraire, cette
slection de CPA compatibles est associe une preuve directe de compatibilit
srique faite au laboratoire. Ce test de compatibilit ne permet pas, malheureusement, de prdire dans tous les cas un rendement transfusionnel satisfaisant, du
fait du manque de sensibilit de la technique, ce qui impose de rechercher les CPA
les plus HLA approchants du phnotype du malade. Dans les cas complexes,
laide dalgorithme est prcieuse, permettant, par comparaison des pitopes
immunognes, de slectionner des CPA potentiellement compatibles.
Dans le cas o la recherche nest pas couronne de succs, dans un but curatif et pour faire face une situation durgence vitale, des transfusions incompatibles peuvent tre proposes. Le but est dobtenir un effet hmostatique
en submergeant (provisoirement) lanticorps anti-HLA. Le choix du produit

198

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

sanguin est alors de prfrence le MCPS, car il provient de donneurs diffrents.


La transfusion doit alors tre massive et rpte intervalles rguliers (toutes
les 6 12 heures). Aucun argument formel ne permet cependant, ce jour,
de valider cette pratique. Cette option peut saccompagner dautres pratiques
qui, elles non plus, ne sont pas valides formellement, comme linjection de
facteurVII activ, la ralisation de plasmaphrses pour purer lanticorps ou
linjection de fortes doses dimmunoglobulines polyvalentes.

Rle de limmunisation anti-HPA


Les antignes du systme HPA dintrt transfusionnel sont principalement
exprims sur la GpIIb/IIIa (qui porte les spcificits HPA-1 et HPA-3), la GpIb/
IX/V et la GpIa/Iia (HPA-5). La dcouverte dune allo-immunisation plaquettaire
est rare et saccompagne le plus souvent dune allo-immunisation anti-HLA.
Il est cependant vraisemblable que cette allo-immunisation soit sous-estime
et quil existe des formes attnues et non diagnostiques. Les spcificits le
plus souvent en cause sont les anti-HPA-1a et anti-HPA-5b. La prsence de ces
anticorps entrane une inefficacit transfusionnelle totale en cas de transfusions
incompatibles. Celles-ci font en outre courir un risque de purpura post-transfusionnel, dont le diagnostic est difficile chez des malades prsentant une thrombopnie lie la maladie causale.

Situations particulires
Transfusion de concentrs plaquettaires dans lallogreffe
decellules souches hmatopotiques (CSH)
La prise en charge des sujets allogreffs en CSH rpond dune part, au statut et
aux caractristiques immunologiques du patient (groupe sanguin ABO RH-D,
immunisation HLA et ou HPA) avant la greffe, dautre part, celles du greffon.
Les recommandations gnrales applicables aux produits sanguins cellulaires
transfuss ces receveurs sont les suivantes:
irradiation systmatique des produits : cette transformation vise prvenir
la survenue dune GVH. Lirradiation doit tre applique pour toute transfusion ralise dans les 15jours avant la greffe, et maintenue vie pour toute
transfusion ultrieure. La mention de lirradiation doit tre protocole (dossier
transfusionnel du malade dans le fichier receveur) et inscrite sur le document
transfusionnel remis au patient;
utilisation de produits sanguins CMV ngatif pour les patients CMV ngatif greffs avec un greffon provenant dun donneur CMV ngatif.

Respect du groupe sanguin ABO- RH (D)


En fonction du couple donneur/receveur, les critres de respect de la compatibilit
ABO doivent tre adapts pour viter une hmolyse des hmaties (du donneur
ou du receveur) pouvant tre induite par lapport danticorps contenus dans le
plasma des concentrs plaquettaires et pour assurer une efficacit optimale des
transfusions (tableau 5.5). Ces critres de choix (classs par ordre de priorit)
sont rvaluer aprs la prise de greffe et lapparition des hmaties du greffon.
La prvention de lallo-immunisation RH-D est habituelle en cas de transfusion

199

5. Utilisation des produits sanguins labiles

Tableau 5.5
Critres de choix des concentrs plaquettaires XE Concentr(s) : de plaquettes
(CP) : critres de choix .
Groupe du donneur

AB

ONI

ONI

ONI

A B AB
A

A
ONI BNI AB

A B AB

B A AB

ANI

ONI BNI AB

ONI BNI AB

ANI BNI AB
ANI
ONI BNI AB

Groupe du receveur
B

B
ONI ANI AB

AB

BNI
ONI ANI AB

BNI

ONI ANI AB

ONI AB ANI

AB

AB

AB

AB

ANI BNI ONI

ANI BNI ONI

BNI ANI ONI

ANI BNI ONI

NI: non isogroupe.

de concentrs plaquettaires provenant de donneurs RH:1 (Dpositif) un receveur RH:-1 (D ngatif). Cette prvention repose sur une immunoprophylaxie
ralise au dcours de la transfusion de plaquettes (une dose de 100 microgrammes dIg IV, dont la demi-vie est de 21 jours, permet dopsoniser 5 mL
de globules rouges). Dans la situation de lallogreffe de CSH, cette pratique est
soumise des rgles particulires:
dans le cas dun couple donneur RH:-1/receveur RH:1, une immunoprophylaxie doit tre faite pour les femmes en ge de procrer, aprs disparition des
hmaties de la receveuse, porteuses de lantigne RH-D;
dans le cas dun couple donneur RH:-1/receveur RH:-1, la prvention doit
sappliquer aux femmes en ge de procrer;
dans les autres cas, une immunoprophylaxie ne se justifie pas.

Respect dune allo-immunisation HLA et ou HPA


Dans le cas dune allo-immunisation HLA et/ou HPA prexistante chez le receveur, lanticorps identifi doit tre respect lors de la transfusion des concentrs
plaquettaires jusqu sa disparition du fait du switch vers le systme immunitaire
du receveur (j+50 j+150 aprs la greffe). Dans le cas dune allo-immunisation
du donneur, la transfusion de concentrs plaquettaires doit en tenir compte
partir de j+10, date habituelle de son apparition chez le receveur.

200

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Figure 5.1
Exemple de carte de consignes transfusionnelles.

Document transfusionnel
Pour viter toute erreur lors de la prise en charge transfusionnelle des patients
allogreffs en CSH, un document transfusionnel, dit de consignes transfusionnelles, doit se substituer lensemble des documents dits de groupage
sanguin raliss avant la greffe (figure 5.1). Ce document reprend les protocoles
transfusionnels, en particulier lobligation dirradier les produits sanguins cellulaires transfuser, et les caractristiques immunologiques (en particulier ABO)
applicables lutilisation de ceux-ci.

Transfusions de produits plaquettaires en chirurgie


et dans les transfusions massives
Les hmorragies massives sont dfinies par le remplacement dune masse sanguine en moins de 24heures, ou dune demi-masse en moins de 3heures, ou
dun saignement avec un dbit de plus de 150mL/min. Lobjectif de la prise en
charge transfusionnelle vise assurer une oxygnation et une perfusion tissulaires, et maintenir ou restaurer la fonction hmostatique. La transfusion de
concentrs plaquettaires ne pourra donc tre isole de la transfusion des autres
PSL que sont les plasmas frais congels (PFC) pour lapport de facteurs de coagulation, et les CGR pour le maintien dun hmatocrite suprieur 30%.
Les recommandations sur les indications de la transfusion de concentrs plaquettaires publies par lAfssaps en 2003, en accord avec la plupart des guidelines internationales, ne prconisent lapport prophylactique de plaquettes
quau-del dune perte de deux masses sanguines en moins de 24heures, et la

5. Utilisation des produits sanguins labiles

201

transfusion des concentrs plaquettaires quen cas de saignement anormal,


dfini comme un saignement ne rpondant ni la compression ni llectrocoagulation. Les seuils recherchs sont un taux de plaquettes suprieur 5009/L
(ou 100109/L en cas de traumatisme crnien ou datteinte neurologique).
Lapprciation clinique du saignement est souvent difficile valuer. La documentation du besoin en concentrs plaquettaires par des arguments biologiques
est ncessaire pour un suivi optimal, mais, dans la pratique, il nest pas toujours
possible dattendre une numration plaquettaire pour guider la prescription
chez ces patients fragiles et instables.
La stratgie transfusionnelle au cours des hmorragies massives est actuellement rvalue. De nombreuses tudes rtrospectives portant sur la prise
charge des polytraumatiss militaires, puis civils, et tendues ensuite des
modles chirurgicaux dhmorragies massives, ont valu le ratio PFC/CGR
transfuss ou PFC/concentrs plaquettaires/CGR transfuss efficace pour la prise
en charge de ces situations hmorragiques. Il semble que des ratios PFC/CGR
transfuss de1/1,5 voire de1/1 amliorent la survie des patients par comparaison aux rgles classiques de prise en charge (ratio1/51/8). Des rsultats
similaires, moins nombreux, semblent aussi accorder un rle essentiel la transfusion moins restrictive de plaquettes: certains centres ont ainsi propos des
modles de transfusion associant un deux MCPS ou un CPA pour cinq CGR
et cinq PFC. Mme si ces tudes sont lobjet de controverses mthodologiques,
la survie des patients inclus dans des protocoles o ladministration du PFC et
de concentrs plaquettaires est prcoce semble amliore.
La chirurgie cardiovasculaire est une situation particulire, car elle ncessite
le plus souvent une circulation extracorporelle (CEC), laquelle impacte directement le risque hmorragique, associant une thrombopnie et une thrombopathie dues la fois une hmodilution, une consommation de plaquettes (malgr une biocompatibilit des matriaux utiliss) et un saignement major par
lhypothermie. Si le recours la transfusion de concentrs plaquettaires nest
pas systmatique, celle-ci est trs frquente en cas de CEC longue (>3heures)
et/ou dhypothermie profonde (18C).
La transfusion de plaquettes en chirurgie peut enfin tre aussi ncessaire lors
dinterventions ralises chez des patients sous traitement anti-agrgant (aspirine et/ou clopidogrel), car ces patients prsentent un risque hmorragique
important. Chaque fois que possible, larrt des mdicaments, une semaine
avant lintervention, est recommand, mais il expose un risque de thrombose ou de rethrombose, en particulier lors de la pose de stents. Dans lattente
de recommandations, le bnfice/risque de la suspension du traitement doit
tre mesur au cas par cas. La survenue dune hmorragie inhabituelle chez
ces patients pendant lacte chirurgical rend la prescription de concentrs plaquettaires indispensable. En revanche, lintrt de la transfusion prophylactique
avant le geste chirurgical nest pas dmontr.
La stratgie optimale reste donc tablir par le biais dtudes prospectives.
Une approche rcente dadaptation de la dose thrapeutique aux besoins des
malades repose sur la rintroduction de tests dvaluation de lhmostase globale
(thrombolastogramme), qui permettraient de poser lindication de la transfusion de concentrs plaquettaires et/ou de PFC en cas daltration du test.

202

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Transfusion durant la priode nonatale


La transfusion de concentrs plaquettaires en nonatalogie obit des rgles
particulires qui prennent en compte, non seulement les caractristiques physiologiques et immunologiques de lenfant, mais aussi une ventuelle immunisation de la mre. Le risque majeur des thrombopnies svres est lhmorragie
intracrbrale. Le risque hmorragique est major par la svrit de la thrombopnie (<20109/L), lge post-natal (<24heures) et ltiologie de la thrombopnie (origine allo-immune). Le concentr plaquettaire de choix est le CPA,
qui peut tre fractionn en sous-units et dont le volume plasmatique rsiduel
peut tre rduit pour ladapter au volume sanguin de lenfant. La dose thrapeutique, plus importante que chez ladulte, se fait sur la base de 0,21011/kg
de poids corporel.

Thrombopnie non immune


La transfusion de concentrs plaquettaires est indique dans le cas dune numration infrieure 20109/L en situation clinique stable, 50109/L en cas
de gestes invasifs ou de facteurs de risque, et 100109/L en cas de chirurgie
majeure (vasculaire, neurochirurgie) ou dhmorragie intracrnienne rcente.

Thrombopnie immune
Les thrombopnies immunes, qui rsultent de la destruction des plaquettes de
lenfant par les anticorps maternels (allo-anticorps ou, beaucoup plus rarement,
auto-anticorps), sont les plus frquentes des thrombopnies svres nonatales.
Le seuil recommand pour la transfusion de concentrs plaquettaires est de
30109/L, le risque dhmorragie intracrnienne tant majeur dans cette situation (20 30% des cas). Lanticorps en cause est le plus souvent un anti-HPA-1a
ou, un moindre degr, un anti-HPA-3a. Deux types de concentrs plaquettaires peuvent tre utiliss:
le CPA congel et phnotyp HPA, avec un temps de mise disposition de
quelques heures aprs identification de lanticorps;
le CPA maternel, issu dun prlvement ralis chez la mre, disponible dans
les 24 36heures aprs le diagnostic (mais alors sans identification de lanticorps obligatoirement). Ce CPA doit tre irradi (risque de GVH) et dplasmatis (risque li lapport passif danticorps maternels).

Transfusion et thrombopnie priphrique


Comme indiqu prcdemment, la transfusion de plaquettes nest, en thorie,
pas indique chez les malades ayant une thrombopnie priphrique, les plaquettes transfuses tant alors dtruites de la mme manire que les plaquettes
autologues. Ces rgles souffrent cependant quelques exceptions:
les thrombopnies lies une dpltion au cours, par exemple, dune hmorragie massive ou dune circulation extracorporelle peuvent justifier une transfusion lorsquelles sont svres, afin de maintenir lhmostase primaire le
temps que le processus causal cesse;
les thrombopnies lies une coagulation intravasculaire dissmine (CIVD)
peuvent, lorsquelles sont svres et associes un syndrome hmorragique

5. Utilisation des produits sanguins labiles

203

menaant, justifier la transfusion de plaquettes. Il en va ainsi des CIVD observes au cours des leucmies aigus promylocytes, en attendant que le
traitement chimiothrapique soit efficace pour faire cesser le processus.
Dans ces deux cas, le rendement des transfusions, mme sil est trs diminu,
nest pas nul et le maintien dun taux de plaquettes au-dessus dun certain
seuil (le plus souvent 50109/L) est possible en rptant les transfusions un
rythme rapproch, et en prescrivant des quantits importantes de plaquettes
chaque acte.
Le problme de la transfusion au cours des purpuras thrombopniques immunologiques est plus difficile car le rendement transfusionnel y est nul. Cest limpression, empirique, des cliniciens qui estiment que, malgr labsence de rendement, la transfusion peut avoir un effet hmostatique qui la fait quelquefois
proposer. Cette ventualit doit cependant rester rare et limite au cas o existe
un syndrome hmorragique mettant en jeu le pronostic vital (par exemple en
prsence dune hmorragie mninge) ou un risque imminent dapparition de
celui-ci. Ce risque peut tre apprci par la dtermination dun score hmorragique qui prend en compte lintensit des hmorragies cutanes et muqueuses,
lge du patient et la prsence dautres anomalies qui majoreraient ce risque. La
transfusion nest pas indique si lefficacit dautres traitements est attendue de
manire rapide (le traitement par fortes doses dimmunoglobulines peut tre efficace en 12 24heures aprs son injection). La transfusion de plaquettes nest pas
non plus indique en cas de splnectomie, mme lorsque la thrombopnie est
extrme; il est cependant habituel de mettre disposition, proximit du bloc
opratoire, des concentrs plaquettaires que lon nutilise que sil survient un syndrome hmorragique massif au cours de lacte chirurgical, situation rarissime.

Hmovigilance
Bien quil nexiste pas de particularits, en termes dhmovigilance, qui diffrencieraient les concentrs plaquettaires des autres produits sanguins, le pourcentage des vnements indsirables receveur (EIR), rapports au nombre de
concentrs plaquettaires transfuss est plus important quavec tous les autres
produits sanguins. Ainsi, en 2008, si le rseau dhmovigilance a enregistr
19EIR pour 10000produits sanguins labiles transfuss, ce chiffre tait de65
pour les CPA et de 36 pour les MCPS. Les ractions les plus frquentes sont
les ractions allergiques (deux tiers en moyenne) et les ractions fbriles non
hmolytiques. Les premires devraient tre rduites par lintroduction des solutions additives dans la conservation des CPA.
Le risque de prolifration bactrienne dans le produit et daccident infectieux
chez le receveur, favoris par la temprature de conservation des concentrs
plaquettaires, persiste et ce malgr les mesures de prvention (drivation des
premiers millilitres lors du don de sang, dleucocytation). En 2009, en France,
sur neuf cas dinfection bactrienne confirms, huit sont survenus aprs une
transfusion de concentrs plaquettaires. Lefficacit du traitement dinactivation
des pathognes est, dans ce domaine, incontestable et sa gnralisation permettra de rsoudre le problme.
La survenue dun TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury) est une complication parfois mortelle, le plus frquemment associe la transfusion dun PFC

204

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

ou dun CPA. La prsence danticorps antileucocytaires (anti-HLA, antigranuleux) dans le plasma transfus est une des causes majeures pour expliquer ce
syndrome ddme pulmonaire. Rcemment, des mesures de prvention ont
t prises et devraient conduire une diminution significative des dclarations
de cas: introduction de solutions additives (effet de dilution des anticorps) et
dpistage systmatique des anticorps anti-HLA chez les femmes non nullipares.
La survenue dune inefficacit transfusionnelle (tat rfractaire) voire, plus
exceptionnellement, dun purpura post-transfusionnel, est des complications
graves quil est ncessaire de dpister pour assurer un support transfusionnel et
thrapeutique adapt. Les autres complications de la transfusion de concentrs
plaquettaires sont plus rares, comme lapparition danticorps anti-rythrocytaires lie la prsence rsiduelle dhmaties dans le produit (en particulier dans
les MCPS), ou la surcharge volmique (volume trop important du concentr
plaquettaire ou dbit trop rapide).

Produits de substitution
La volont de dvelopper des substituts plaquettaires est essentiellement due
aux contraintes lies aux conditions de conservation des concentrs plaquettaires
(dure de vie de 5jours, avec risque de multiplication bactrienne) et aux problmes dapprovisionnement auxquels il faut faire face en raison de laugmentation des besoins. Le produit idal devrait prsenter une efficacit hmostatique sans tre thrombogne, avoir une dure daction suffisamment longue,
pouvoir tre conserv longtemps dans des conditions simples et tre dpourvu
dimmunognicit. Diverses stratgies ont t dveloppes visant conserver
les plaquettes au froid (afin de diminuer le risque bactrien et de prolonger
la dure de conservation) et congeler les concentrs plaquettaires. Seule la
seconde voie a abouti la production des concentrs plaquettaires ayant une
fonction hmostatique partiellement conserve, mais le cot et les difficults de
prparation et de mise disposition de ces concentrs les font rserver des
situations rares (essentiellement nonatalogie et maladies immunises).
Une autre voie de recherche a consist tenter de prparer des plaquettes
ou des membranes plaquettaires lyophilises. Ces produits ont paru montrer in
vitro des fonctions hmostatiques, avec cependant une dure dactivit courte.
Ce type de prparation semble avoir t abandonn. De mme, lutilisation de
microvsicules plaquettaires, de billes ou de nanoparticules sur lesquelles sont
greffs du fibrinogne et des squences peptidiques permettant sa fixation
la GpIIb-IIIa, ou lutilisation de microcapsules ou de microsphres recouvertes
dalbumine sur lesquelles sont immobilises des molcules pro-coagulantes, ont
t proposes sans quapparemment les espoirs suscits par les rsultats in vitro
se soient concrtiss lors des essais cliniques.
Il nexiste donc actuellement aucun produit de substitution aux concentrs
plaquettaires, et lon peut anticiper que de tels produits napparatront pas dans
les prochaines annes. Par ailleurs, les espoirs ns de la possibilit de processer
des concentrs plaquettaires in vitro aprs culture, en prsence de thrombopotine, ne semblent pas offrir ce jour de solutions utilisables en routine,
faute de pouvoir obtenir des quantits suffisantes de plaquettes.

5. Utilisation des produits sanguins labiles

205

5.4 Transfusion de plasma


thrapeutique
Diffrents types de plasmas thrapeutiques
Les plasmas dlivrs en France sont tous viro-attnus. Plusieurs socits ont
dvelopp des techniques dinactivation des pathognes dans le plasma: trois
sont dlivrs en France, le plasma viro-inactiv par solvantdtergent (PVA-SD),
le plasma viro-inactiv par le bleu de mthylne (PVA-BM) et le plasma viroinactiv par lamotosalen (PVA-IA). Laction des plasmas viro-attnus utiliss en
France est synthtise dans le tableau 5.6.

PVA-SD
Linactivation virale par solvantdtergent a dabord t employe pour le traitement des mdicaments drivs du sang en 1985, avant dtre utilise pour le
plasma frais congel. Le PVA-SD est prpar en France, par ltablissement franais du sang AquitaineLimousin, partir dun pool de 100plasmas daphrse.
Linactivation des pathognes est ralise aprs une conglationdconglation,
en utilisant un solvant Tri-n-butyl phosphate (TNBP) et un dtergent (Triton
X100). Cette inactivation virale est considre comme trs efficace sur les virus
envelopps potentiellement prsents dans le plasma, notamment les virus VIH1/2, HTLV-I/II, virus de lhpatiteB etC, et le cytomgalovirus (CMV). Elle est sans
action sur les virus non envelopps. Le mlange de plasmas assure la prsence,
dans le produit, danticorps qui neutralisent des virus comme le VHA. En plus de
cette action neutralisante des anticorps, le risque de transmission du parvovirus
B19 est prvenu par la recherche de lacide nuclique viral dans chaque plasma
entrant dans la composition dun pool, puis sur chaque pool.

PVA-BM (technique Theraflex)


Le bleu de mthylne est connu pour sa proprit dgrader, de manire pho
tochimique, les acides nucliques. Il prsente une affinit pour les acides nucliques.
Tableau 5.6
Activit antimicrobienne
PVA-SD

PVA-IA

PVA-BM

Virus de lhpatite B

++

Virus de lhpatite C

++

VIH extracellulaire

VIH intracellulaire

+ (prfiltration)

Parvovirus B19

Virus de lhpatiteA

T. Cruzi

206

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Figure 5.2
Mcanisme daction du processus de viro-inactivation par le bleu de mthylne
sur les acides nucliques.

Figure 5.3
Mcanisme daction du processus de viro-inactivation par lamotosalen sur les
acides nucliques (Source : Cerus Corporation)

Aprs absorption dnergie lumineuse, la production des formes ractives


doxygne entrane une dnaturation irrversible des acides nucliques viraux.
Le plasma est mis en contact avec le bleu de mthylne puis soumis une illumination en lumire visible. Le bleu de mthylne est ensuite limin par une filtration spcifique (figure 5.2). Ce traitement est efficace sur les virus envelopps
potentiellement prsents dans le plasma, notamment vis--vis du VIH-1/2, de
lHTLV-I/II, des virus de lhpatiteB etC, des herpsvirus (dont le CMV) et le
West Nile Virus. Laction combine de la filtration et du traitement au bleu de
mthylne est efficace sur un virus intracellulaire comme le VIH. Sur les virus

5. Utilisation des produits sanguins labiles

207

non envelopps, laction est variable, dune inefficacit totale comme sur le
VHA, ou efficace avec une rduction virale de plus de 4logs ou plus lencontre
du parvovirus B19. En cas de pic de virmie quivalent 107/mL, la question de
son efficacit totale se pose. Enfin, le traitement par le bleu de mthylne est
efficace sur Trypanosoma cruzi, agent de la maladie de Chagas.

PVA-IA (technique Intercept)


Lamotosalen est un psoralne synthtique cr pour inactiver les pathognes
dans les produits sanguins. Les psoralnes sont des composs htrocycliques
communs de nombreuses plantes. Avec laddition de chanes dacides amins,
le compos devient hydrophile et accrot son affinit pour les acides nucliques.
Parmi les centaines de psoralnes, lamotosalen (psoralne S-59) a t choisi pour
son activit antimicrobienne et son faible impact sur les produits sanguins.
Les psoralnes sintercalent entre les acides nucliques et, aprs exposition
aux UVA, forment des liaisons stables entre les chanes dacides nucliques. Le
plasma est mis en contact avec le psoralne S-59, puis soumis une illumination
UVA. Le psoralne rsiduel est limin par filtration spcifique (figure 5.3). Le
traitement par lamotosalen est efficace sur les virus potentiellement prsents
dans le plasma (VIH-1/2, HTLV-I/II, virus des hpatitesB etC, herpsvirus [dont
le CMV], West Nile Virus). Sur les virus non envelopps, laction est variable,
allant dune inefficacit totale comme sur le VHA, ou partielle comme sur le
parvovirus B19. Le traitement est efficace contre Plasmodium falciparum, Trypanosoma cruzi et Babesia microti.

Caractristiques des plasmas thrapeutiques


etmodalits dutilisation
Les plasmas thrapeutiques dlivrs en France respectent des caractristiques
dcrites dans le tableau 5.7. Ils sont conservs ltat congel et dlivrs ltat
liquide aprs dconglation. Le produit doit tre utilis immdiatement, au plus
tard 6heures aprs la dconglation.
La prvention du transfusion related acute lung injury (TRALI), pour le PVA-BM et
le PVA-IA, est assure par une politique de prlvement daphrse plasmatique
cantonne aux hommes et aux femmes nullipares. En cas de prlvement chez
des femmes multipares, un dpistage des anticorps anti-HLA est ralis, afin de
ne dlivrer que des produits dont le test est ngatif. Le mode dlaboration du
PVA-SD, produit pool et issu dun mlange homogne de plasmas issus dhommes
et de femmes, bnficie dun dpistage biologique des anticorps anti-HLA.
Le plasma contient des anticorps du systme ABO, et la compatibilit pour ce
systme doit tre respecte (figure 5.4). Bien que les plasmas thrapeutiques de
type PVA-IA et PVA-BM puissent contenir de petites quantits de globules rouges, limmunisation secondaire la transfusion de plasma RhD des patients
Rhngatif est improbable, car le stroma de globules rouges est moins immunogne que des globules rouges intacts. Aucune preuve de lutilit dune prvention
de lallo-immunisation par immunoglobulines anti-D ne peut tre apporte.

208

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Tableau 5.7
Caractristiques des plasmas thrapeutiques
PVA-SD

PVA-BM

PVA-IA

Origine

Issu dun mlange de


100dons daphrse
de mme groupe ABO

Aphrse unitaire

Aphrse unitaire

Prvention du
TRALI

- Mlange homogne
de plasmas issus de
donneurs hommes ou
femmes
- Dpistage des
anticorps anti-HLA

Don issu dhommes,


de femmes nullipares
ou de femmes multipares sans anticorps
anti-HLA

Don issu dhommes,


de femmes nullipares
ou de femmes multipares sans anticorps
anti-HLA

Conglation aprs
prlvement

6heures

12heures

8heures

Volume

200mL

200300mL

200650mL

Fc VIII

> 0,7UI/mL

> 0,7 UI/mL

> 0,7 UI/mL

Concentration
rsiduelle en viroattnuant

< 30mg/L

< 2mM

Temprature de
conservation

< 25C

< 25C

< 25C

Dure maximale
de conservation

1 an

1 an

1 an

Figure 5.4
Rgles de compatibilit pour la transfusion de plasma.

Les processus de viro-attnuation ont pour consquence une dgradation


plus ou moins importante de certaines protines de lhmostase, rvle par
les tests biologiques classiques. Les principales protines altres sont, pour le
PVA-SD, les facteurs VIII, XI et lalpha-2-anti-plasmine. En France, les plasmas
de groupeO sont concentrs par ultrafiltration pour rpondre une norme en

5. Utilisation des produits sanguins labiles

209

facteurVIII suprieure 0,7UI/mL, car les donneurs ayant ce groupe ont une
concentration plasmatique en ce facteur de coagulation sensiblement plus
faible que les autres. Le traitement par le bleu de mthylne entrane principalement une diminution des facteurs V, VIII, XI et du fibrinogne, tandis que le
traitement par amotosalen est responsable dune diminution du facteurVIII et
du fibrinogne. Mme si le processus de viro-inactivation altre certaines protines de lhmostase, les produits viro-inactivs dlivrs en France respectent
les caractristiques rglementaires applicables au plasma frais congel (PFC)
scuris. De plus, la comptence hmostatique des plasmas PVA-SD, PVA-BM,
PVA-IA, telle quelle est value par la thrombinographie, savre prserve.

Indications du plasma thrapeutique


La transfusion de PFC est encadre par voie rglementaire depuis larrt du
3dcembre 1991, qui stipule que lutilisation de PFC des fins thrapeutiques
est strictement rserve des situations qui lexigent de faon indiscutable:
coagulopathies graves de consommation avec effondrement de tous les facteurs de coagulation;
hmorragies aigus avec dficit global des facteurs de coagulation;
dficits complexes rares en facteur de coagulation, lorsque les fractions coagulantes spcifiques ne sont pas disponibles.
ces indications, les recommandations de lAfssaps ont ajout en 2002 le
purpura thrombotique thrombocytopnique et le syndrome hmolytique et
urmique de ladulte.
Les vidences scientifiques dutilisation du PFC sont faibles. Dans une revue
systmatique dessais valuant lefficacit du PFC, la seule indication prouve
par des tudes cliniques randomises est le purpura thrombotique thrombocytopnique. Dans les autres indications, lvidence de lefficacit du PFC est
limite des tudes non randomises ou des opinions dexperts. Il en va de
mme pour la plupart des tudes utilisant le plasma viro-attnu, malgr une
utilisation clinique importante pour le PVA-SD et le PVA-BM.

Hmorragies aigus et transfusion massive


Lhmorragie aigu est dfinie arbitrairement comme la perte dun volume sanguin total sur 24heures, ou celle de 50% dun volume sanguin total en moins
de 3 heures, ou celle dune perte sanguine de plus de 150 mL par minute.
Classiquement, le traitement dune hmorragie massive inclut le contrle rapide
du saignement, le remplissage intravasculaire par des cristallodes, la transfusion
de concentrs rythrocytaires et, secondairement, la transfusion de plasma, la
dose de 10 15mL/kg, associ des plaquettes et du fibrinogne. La prcocit
et la svrit des coagulopathies associes aux transfusions massives dpendent
de lorigine de lhmorragie, selon quelle rsulte dun traumatisme ou dune
chirurgie slective. En cas de traumatisme, la lsion tissulaire est incontrle, et
la coagulopathie est lie au dveloppement dune coagulation intravasculaire
dissmine (CIVD). Le monitoring de lhmostase est retard, alors que la coagulopathie est installe. En cas de chirurgie, la situation est sous contrle, et la
coagulopathie est principalement lie la dilution des facteurs de coagulation.

210

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

La prise en charge de lhmorragie aigue tend toutefois changer depuis quelques annes. Le traitement utilise le plasma en premire intention, un usage limit
des cristallodes, un ratio plasma/concentr rythrocytaire de1. Depuis 2007, de
nombreuses tudes rtrospectives du traitement des hmorragies traumatiques
ont tudi le meilleur ratio plasma/concentr rythrocytaire: elles montrent une
association significative entre un ratio lev plasma/concentr rythrocytaire et
une morbidit basse. Aucune tude prospective randomise nexiste ce jour.

Coagulation intravasculaire dissmine


Il est trs difficile de dfinir une thrapeutique standard pour la prise en charge
dune CIVD due lune ou lautre des tiologies sous-jacentes et selon les diffrentes phases de la CIVD. Le premier traitement entreprendre est celui de
la maladie causale. Cela peut savrer, dans certaines conditions, difficile ou
impossible. Le plasma fait partie des choix thrapeutiques chez les patients
hmorragiques ou requrant une procdure invasive, principalement en obsttrique ou la suite dun traumatisme. Il ne doit jamais tre transfus de plasma
sur des altrations biologiques isoles, et ce quelles que soient les perturbations.
La dose thrapeutique initiale est de 15mL/kg, bien quune dose de 30mL/kg
produise une correction plus complte des facteurs de lhmostase.

Insuffisance hpatocellulaire
Ladministration de plasma nest justifie chez un cirrhotique, ayant des concentrations de facteurs abaisses de faon chronique, que sil saigne ou si un geste
invasif est envisag. Laltration des facteurs de lhmostase due un trouble
de la synthse nest pas une indication dune transfusion de plasma, aussi longtemps que le patient est cliniquement stable.

Purpura thrombotique thrombocytopnique


En hmatologie, la principale indication du PFC est le purpura thrombotique thrombocytopnique (PTT), sous forme dchanges plasmatiques pour
les formes idiopathiques, et de transfusions prophylactiques pour les formes
constitutionnelles. La pathogense de la micro-angiopathie consiste en laccumulation de multimres de facteur Willebrand (VWF) de trs haut poids molculaire (THPM-VWF) dans le plasma. Le principal mcanisme mis en cause est
un dficit dune mtalloprotinase type a disintegrin and metalloprotease with
thrombospondin repeats (ADAMTS13), responsable du clivage des TPHMVWF. la phase aigu, le plasma apporte lADAMTS13 dficitaire. Lefficacit
des changes plasmatiques est dmontre par les taux de rmission et de
mortalit par rapport la transfusion simple de plasma. Lchange plasmatique trouve toute sa logique quand le dficit est acquis, d un auto-anticorps
dirig contre ADAMTS13, dont la preuve nest apporte que rtrospectivement. Il ny a pas de rgle sur le rythme et la dure des sances. Le protocole
gnralement admis est un change quotidien de 40 60mL/kg de plasma,
jusqu la normalisation des plaquettes ( un taux suprieur 150G/L) et leur
stabilisation pendant au mois 48heures. La rmission est dfinie par la normalisation des plaquettes, des LDH et une remonte du taux dhmoglobine.

5. Utilisation des produits sanguins labiles

211

Dficits complexes rares en facteur de coagulation


Le PFC est le seul produit capable dapporter du facteurV, de la protineS, du
plasminogne, de lADAMTS13, car il nexiste pas de fraction purifie stable
de ces facteurs. De mme, en cas de dficit en un facteur de coagulation pour
lequel une prparation de facteur purifi est disponible, il peut tre licite dapporter du PFC dans le cadre de lurgence hmorragique, sil nest pas possible
dobtenir rapidement la prparation de facteur purifi. La dose de PFC transfuser est de 10 15mL/kg de poids corporel.

Nouveau-n et enfant
Les indications du plasma y sont similaires celles de ladulte. Dans les maladies
hmolytiques du nouveau-n par incompatibilit immunologique, le plasma est
associ au concentr rythrocytaire dans les indications dexsanguino-transfusion.

212

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

5.5 Transfusion de concentrs


granulocytaires
Le concentr de granulocytes daphrse (CGA) est un produit sanguin labile
dfini comme une suspension de granulocytes obtenus par aphrse chez un
donneur jug apte mdicalement. De tels donneurs sont pralablement soumis
un traitement par corticodes dans les heures prcdant le don, afin dobtenir
une dmarginalisation accrue des polynuclaires neutrophiles dans le sang circulant et en accrotre le nombre dans le prlvement. Laphrse, qui est dune
dure de 2 2heures, consiste en la sparation et au recueil des granulocytes
par centrifugation du sang total en prsence dun anticoagulant et dun agent
de sdimentation de type hydroxythylamidon, lequel amliore lindividualisation des constituants sanguins au cours de la centrifugation. Un grand nombre
de globules rouges et de plaquettes sont aussi prsents dans le CGA.
Le volume du CGA est compris entre 200et 650mL, en tenant compte du
volume de la solution anticoagulante et de lagent de sdimentation. Il contient
au minimum 21010granulocytes, avec un pH compris entre6,5 et7,5. Le CGA
doit tre conserv entre +20 et +24C pendant un maximum de 12heures
aprs la fin du prlvement. En cas de rupture dintgrit intentionnelle de la
poche (pour raliser une transformation du produit), cette dure est rduite
6heures. Pour son transport, le CGA doit tre maintenu une temprature
aussi proche que possible de la temprature de conservation.

Qualifications et transformations
Concentr

de granulocytes daphrse phnotyp: la qualification phnotype du CGA peut sappliquer aux systmes de groupes sanguins rythrocytaires, aux antignes du systme HLA ou aux systmes de groupes granulocytaires, en cas dimmunisation pralable du receveur ou pour prvenir une
allo-immunisation.
Concentr de granulocytes daphrse compatibilis: cette qualification consiste
en lpreuve directe de compatibilit au laboratoire entre le srum du receveur et le sang du donneur. On leffectue en cas dimmunisation prexistante
du receveur.
Concentr de granulocytes daphrse CMV ngatif : la recherche danticorps anti-CMV est ngative chez le donneur au moment du prlvement.
Concentr de granulocytes daphrseprparation pdiatrique: cette transformation divise aseptiquement le CGA en sous-units adaptes lusage pdiatrique. Chaque sous-unit a un volume minimal de 50mL.
Concentr de granulocytes daphrserduction de volume: cette rduction sobtient par llimination aseptique dune partie du milieu de suspension, afin de
rpondre des exigences de tolrance du volume transfus par le receveur.
Concentr de granulocytes daphrse dplasmatis : limination aseptique
de la majeure partie du plasma contenu dans le CGA par plusieurs tapes

5. Utilisation des produits sanguins labiles

213

de lavage et remise en suspension des granulocytes dans une solution


injectable. La quantit de protines rsiduelle doit tre infrieure 0,5g.
Lindication est lintolrance aux protines plasmatiques chez un receveur
allergique.
Concentr de granulocytes daphrse irradi: cette irradiation, qui prvient la
raction du greffon contre lhte, est obligatoire pour tout CGA.
Enfin le CGA peut subir une dsrythrocytation partielle par sdimentation et
extraction du rsidu rythrocytaire ds la fin du prlvement.

Indications
Elles ont fait lobjet de recommandations de lAfssaps en 2003 et se rsument en
des tableaux septiques bactriens ou fongiques graves, non contrls par une
chimiothrapie anti-infectieuse adapte depuis au moins 48heures et mettant
en jeu le pronostic vital court terme. De telles infections surviennent dans les
contextes suivants:
une neutropnie centrale svre et durable infrieure 0,2G/L (ou 0,5G/L
en cas de contexte infectieux gravissime), dorigine chimio-induite ou
compliquant lvolution dune hmopathie maligne, dune aplasie mdullaire
ou dun dficit immunitaire;
une insuffisance fonctionnelle des polynuclaires neutrophiles, comme dans
les granulomatoses septiques.
Parmi les indications les plus courantes, citons les cellulites (de la face, dun
membre, du sige ou encore sur cathter), les foyers bactriens graves localiss
(abcs du foie, du cerveau; encphalite; foyer pulmonaire), laspergillose localise ou dissmine, les candidoses (digestives, cutanes ou dissmines) ou
dautres infections fongiques localises.
La dose transfuser ne fait pas lobjet dune recommandation prcise, mais
elle est dfinie par le contenu minimum du CGA fix rglementairement
21010granulocytes. Il est cependant admis que des quantits plus importantes
garantissent une meilleure efficacit transfusionnelle. ce titre, une rvaluation
rgulire du contexte clinique doit statuer sur le bien-fond de la poursuite du
protocole transfusionnel, qui impose des transfusions quotidiennes du fait de la
faible recirculation des granulocytes chez le malade. En pratique, la transfusion
doit se poursuivre jusqu la sortie daplasie et/ou le contrle de linfection,
celle-ci nengageant plus alors le pronostic vital

Lacte transfusionnel et sa surveillance


La contamination rythrocytaire des CGA impose de raliser une preuve de
compatibilit ultime au lit du malade avant la transfusion. Cette dernire seffectue
lentement, en 1 2heures. Elle peut tre lorigine de ractions de type frissons
hyperthermie, plus rarement de dtresse respiratoire (dont le TRALI, ventualit
redoutable). distance, une immunisation anti-rythrocytaire, anti-HLA, voire
antileucocytaire peut apparatre et doit donc tre recherche. Enfin, les possibilits
de prvention du risque de contamination infectieuse par la dleucocytation
systmatique des PSL sont inexistantes en raison de la nature mme du produit.

214

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

5.6 Acte transfusionnel


etsurveillance du transfus
La transfusion est un acte mdical qui se trouve souvent dlgu, du moins en
partie, au personnel infirmier. Il ne se rsume pourtant pas au branchement dun
produit sanguin labile (PSL) un patient. Il est constitu dune multitude dtapes
successives, effectues dans des lieux trs diffrents par des personnes de qualifications diverses (mdecins, infirmiers, techniciens de laboratoire, brancardiers,
coursiers), parfois dans un contexte durgence vitale. Or, cest prcisment
linterface de ces tapes que lon constate le plus souvent la survenue de difficults: une anomalie, mme si elle peut, de prime abord, sembler anodine aux
personnes qui en sont lorigine, apparat souvent comme le grain de sable
mme denrayer le processus. La consquence la plus redoutable reste ladministration un receveur dun PSL incompatible qui ne lui tait pas initialement
destin. Cest pourquoi, la suite du constat de problmes graves et rcurrents,
le lgislateur a jug ncessaire dencadrer lacte transfusionnel dune batterie de
textes rglementaires ayant pour but de rduire les risques lis cette thrapeutique. Leur mise en application a t confie au rseau dhmovigilance, charg
de les expliquer, de les faire respecter, danalyser les erreurs survenues au cours
de lacte transfusionnel et dapporter les mesures correctives.
Ce sous-chapitre prsente les tapes successives de lacte transfusionnel, en
soulignant les causes principales de dfaillance du processus.

Indication de la transfusion
Aprs en avoir pes les bnfices et les risques, lindication transfusionnelle
est pose par le mdecin, en fonction du contexte clinique et des donnes
biologiques. Il convient de rappeler que le mdecin reste toujours responsable de la transfusion quil a prescrite. Il peut saider, dans sa dmarche,
des recommandations de bonnes pratiques publies par lAfssaps. Ds que
lindication de la transfusion est pose, on doit disposer dun dossier transfusionnel: il faut le crer, ou le rechercher si le receveur nen est pas son
premier pisode transfusionnel.
Le dossier transfusionnel du patient contient parfois des informations capitales,
qui orienteront peut-tre la prescription:
protocoles transfusionnels antrieurs (PSL CMV ngatif, irradis, chez des
patients greffs, par exemple);
vnements indsirables survenus lors de transfusions antrieures (antcdents
dallergie certains PSL, intolrance au plasma, etc.);
rsultats positifs de la recherche dagglutinines irrgulires (RAI), pouvant
compliquer la dlivrance des PSL ou influer sur les qualifications ncessaires
(indication de concentrs rythrocytaires compatibiliss, raret des donneurs
compatibles, etc.)

5. Utilisation des produits sanguins labiles

215

Information et recueil du consentement


dupatient
Cest lalpha et lomga de lacte transfusionnel. Seul un contexte durgence
permet de droger cette rgle, qui est soumise un contexte rglementaire
strict. Linformation est dlivre par le mdecin prescripteur lors dun entretien
et comprend deux phases successives:
en pralable toute dcision de transfuser, il faut informer le patient de cette
ventualit, de ses bnfices et risques, puis recueillir son consentement
clair. Un document explicatif pourra lui tre remis. Le malade est en droit
de refuser: laccord ou le refus est mentionn dans le dossier transfusionnel
ou, dfaut, dans le dossier mdical. Si le receveur est mineur, cest au titulaire de lautorit parentale quest dlivre linformation, et cest ce dernier
qui donnera le consentement;
aprs lacte transfusionnel, il faut confirmer au patient que la transfusion a
bien eu lieu. La qualit et la quantit des PSL transfuss sont prcises dans un
document, ainsi que la ncessit de procder un bilan post-transfusionnel.
La mention de la transfusion doit figurer dans le courrier de sortie destin au
mdecin traitant. Dans le cas o ltat clinique du receveur na pas permis de
linformer avant (urgence vitale, patient non conscient), il faut lui donner les
informations sur la transfusion le plus tt possible.

Lomission de linformation et du recueil du consentement des patients est souvent lorigine de plaintes de ces derniers, surtout quand ils ont t transfuss
au bloc opratoire ou en salle de rveil sous anesthsie gnrale. Ils dcouvrent
alors, de manire fortuite, quils ont t transfuss sans leur accord et peuvent en
prouver un ressentiment.

Prescription et prlvement des examens


prtransfusionnels
Les analyses prtransfusionnelles obligatoires sont indispensables la dlivrance des PSL, et la prescription de ce bilan est sous la responsabilit du
mdecin. Si ces analyses ont dj t effectues, il faut en fournir les rsultats
avec la commande des PSL. Pour transfuser, il est ainsi ncessaire davoir en
sa possession:
une carte de groupe sanguin valide, portant deux dterminations de
groupe sanguin ABO Phnotype RH KEL1 (DCEce Kell), sur des prlvements faits deux moments diffrents, et si possible par deux personnes
diffrentes;
un rsultat de RAI datant de moins de 72heures. Lallongement du dlai de
validit de la RAI 21jours est toutefois envisageable sous certaines conditions (absence dantcdents transfusionnels, de grossesse, de greffe) et la
demande exclusive du mdecin prescripteur;

216

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

ventuellement,

une preuve directe de compatibilit au laboratoire si lon a


connaissance dune RAI positive;
un phnotype rythrocytaire plus tendu (groupes LE, FY, JK, MNS, etc.) est
prescrit en cas de transfusions itratives (thalassmie, drpanocytose, dysrythropose acquise) ou dallo-immunisations anti-rythrocytaires multiples.
Lidentification du patient sur les tubes et sur la demande comprend obligatoirement le nom de naissance, le prnom, le nom marital, la date de naissance
et le sexe.
Lanomalie souvent constate ce niveau rsulte dune mauvaise identification
des tubes prlvements, surtout si les deux dterminations ont t prleves et
tiquetes simultanment. Ceci va aboutir ltablissement dun document de
groupe sanguin erron: sur la carte de groupe, lidentit dun patient est alors
associe au groupe sanguin dun autre.
Ces anomalies ont t lorigine de transfusions ABO incompatibles gravissimes. La prvention consiste procder, de manire extrmement soigneuse,
la vrification complte de lidentit du patient prlev et ltiquetage des
tubes en sa prsence sitt le prlvement effectu.
Une attention particulire est porte aux patients non communicants ou prsentant un tat de conscience altr. Une seconde dtermination conforme
permet de rattraper certaines de ces erreurs, sur le constat dune discordance
entre les deux analyses.

Prescription et commande des produits sanguins


labiles
Prescription
Cest un acte strictement rserv au mdecin et qui engage sa responsabilit
en tant que prescripteur de PSL. Aprs avoir pos lindication de la transfusion,
le prescripteur choisit le type de PSL et la quantit transfuser, dans le respect
des recommandations de lAfssaps. Pour cela, il doit rdiger une ordonnance
spcifique portant obligatoirement:
son nom et sa signature;
lidentit complte du receveur;
la date de la prescription;
le service destinataire;
les renseignements cliniques et les indications qui peuvent aider lEFS choisir
le produit sanguin le plus adapt au receveur;
la date et lheure prvues pour la transfusion;
le degr durgence ventuellement, en distinguant lurgence vitale immdiate, lurgence vitale, lurgence relative;
la nature des PSL (globules rouges, plaquettes, plasma), la quantit dsire
et les qualifications supplmentaires ventuelles (par exemple, concentr
rythrocytaire phnotyp Rh Kell, CMV ngatif , compatibilis, etc.) en
accord avec un protocole transfusionnel ventuel;

5. Utilisation des produits sanguins labiles

217

pour

le PFC, il convient de mentionner le motif de la prescription et le dernier


bilan dhmostase; pour les concentrs plaquettaires, la numration plaquettaire du jour et le poids du patient.

Pour de multiples raisons, la consultation des bilans biologiques par le personnel


mdical est souvent tardive dans la journe (dbut daprs-midi, contre-visite).
La prescription de PSL non urgents est donc dcale dans le temps et aboutit
la rception des PSL dans le service en soire. Ceci met souvent le personnel
infirmier dans lembarras: effectifs rduits, absence de mdecin sur place, alors
que la rglementation limpose, mais obligation de respecter imprativement le
dlai de 6heures pour transfuser.
En dehors de situations transfusionnelles urgentes, il suffirait de dcaler la dlivrance des PSL de quelques heures (le lendemain matin, par exemple) pour transfuser dans des conditions scurises et viter ainsi des erreurs, lesquelles sont
statistiquement plus nombreuses dans ces plages horaires.

Commande des PSL


Cette commande comprend la prescription mdicale, les rsultats des examens
prtransfusionnels indispensables (carte de groupe sanguin valide, RAI de moins
de 72heures) ou, dfaut, les prlvements pour les effectuer.
Diffrentes modalits de commande peuvent exister:
demande de dlivrance des PSL ds rception de la commande par lEFS;
demande de dlivrance des PSL lheure souhaite par le prescripteur (transfusion prvue tel jour, telle heure);
mise en rserve des PSL lEFS ou au dpt, quand on nest pas certain de
les transfuser (contexte chirurgical le plus souvent). La commande est prte
mais nest achemine dans le service que sur demande. Cette pratique vite
la destruction de PSL qui ne sont jamais repris par lEFS en cas de nonutilisation.

Dlivrance et transport des produits sanguins


labiles
rception de la commande, lEFS ou le dpt de sang prpare la dlivrance
des PSL demands. En cas de non-disponibilit des produits lEFS ou au dpt
de sang de ltablissement, le prescripteur doit en tre averti. Il dcide soit
de modifier sa prescription, soit de surseoir la transfusion, le temps que les
produits demands soient disponibles. Hors contexte durgence, la dlivrance
au transporteur ne peut seffectuer que sur prsentation, par ce dernier, dun
document portant lidentit exacte du receveur: duplicata de la prescription,
tiquette informatise du patient, etc.
Sur prsentation du document justifiant de lidentit exacte du receveur,
le transporteur se voit remettre la commande de PSL. Le transport peut tre

218

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

confi du personnel interne ltablissement (infirmire, coursier, brancardier, agent du service), quand le site distributeur de PSL est proche, ou un
prestataire extrieur (taxi, ambulance, etc.) conventionn pour cette activit,
quand il est distant. Cette activit, quelle soit interne ou externalise, est
subordonne llaboration de protocoles de transport qui en dfinissent
toutes les modalits (moyen de transport, conditionnement des PSL, temps
de transport, temprature), y compris en dehors dun contexte durgence.
Elle doit videmment tre conforme la rglementation en vigueur. Parfois,
les commandes nominatives sont rceptionnes au sein de ltablissement de
soins par un dpt relais agr, lequel se charge ensuite de lacheminement
vers le service.

Rception et conservation des produits sanguins


labiles dans le service
Rception des PSL
Cest une des tapes qui se doit dtre la plus scurise. En effet, il nest
pas rare que les erreurs dattribution des PSL trouvent leur origine ce
niveau, surtout dans un contexte durgence transfusionnelle. Cest pourquoi le contrle rception de la commande de PSL doit tre soigneux et
systmatique : il doit tre effectu par du personnel form cette tche
et faire lobjet dune procdure crite. Il faut obligatoirement vrifier
rception:
la destination du colis: identification du destinataire et de lexpditeur (est-ce
arriv au bon endroit?);
la conformit de la livraison: aspect du colis, conformit du transport (dlai,
temprature rception, conditions dhygine);
la conformit des produits livrs:
nombre, nature, qualifications des PSL conformes la prescription,
intgrit des PSL et date de premption,
concordance exacte didentit entre la prescription et lidentit figurant sur
le bordereau de dlivrance accompagnant les PSL.
Il est souhaitable que lensemble des informations vrifier soit rassembl sur
un document type check-list. En cas de constatation dune non-conformit, il
faut contacter sans dlai le service expditeur.

Conservation des PSL dans le service jusqu


latransfusion
La conservation des PSL dans un service doit tre la plus brve possible. Cest
pourquoi il faut fractionner les commandes pour limiter celles-ci. En tout tat
de cause, le produit sanguin ne doit pas tre administr plus de 6 heures
aprs la rception dans le service. Pour le plasma et les plaquettes, compte
tenu de la diminution de leur efficacit thrapeutique lors de la conservation, il faut les transfuser ds rception, sitt les contrles prtransfusionnels
effectus.

5. Utilisation des produits sanguins labiles

219

Lentreposage est frquemment lorigine derreurs dattribution de PSL, telles


que linterversion de deux PSL destins des patients diffrents, surtout lorsque
ces produits entreposs sont spars de leur bordereau de dlivrance, qui porte
lidentit du receveur. Lorsque, en plus, le transfuseur omet la vrification du
numro du PSL lors du contrle prtransfusionnel, laccident nest pas loin

Ralisation de lacte transfusionnel


Cest un acte mdical souvent dlgu linfirmier ou la sage-femme sous
certaines conditions, dont la plus importante, quil ne faut jamais ngliger, est
quen prescrivant un PSL, le mdecin sengage:
ce que le transfuseur soit apte effectuer lacte;
la possibilit, pour le transfuseur, de demander lassistance dun mdecin
sans dlai, si le prescripteur nest pas disponible au moment de la transfusion ; dans ce cas, le prescripteur doit avoir fourni les coordonnes de ce
confrre au transfuseur.
Comme dans la tragdie classique, la littrature transfusionnelle voque souvent trois donnes incontournables:
lunit de lieu, qui signifie que tout doit se drouler au mme endroit en prsence du patient;
lunit de temps, qui veut dire que toutes les tapes sont effectues successivement, juste avant la pose du PSL au receveur. Une interruption, mme
brve, impose de tout recommencer;
lunit daction, qui implique que, pour chaque PSL, le transfuseur excute
deA Z lintgralit des diffrentes tapes, jusquau branchement du PSL,
sans en dlguer aucune un collgue.

tapes pralables lacte transfusionnel


Pour respecter les units de lieu et de temps, il convient de disposer de tout le
matriel et de tous les documents ncessaires lacte transfusionnel. Le patient
doit tre galement prsent ds le dbut de lacte.
Prparer le matriel: bien videmment, il faut se pourvoir du PSL, dune tubulure transfusion munie dun filtre, ainsi que du ncessaire pour poser cette
tubulure. Sil sagit dun concentr rythrocytaire, il faut disposer galement
dun dispositif de contrle prtransfusionnel, ainsi que de tout le matriel pour
effectuer ce contrle. Il faut aussi avoir disposition les instruments permettant la prise des constantes (tensiomtre, stthoscope, thermomtre, etc.).
Runir les documents indispensables pour transfuser: pour cela, se munir
de la carte de groupe sanguin valide du patient et du rsultat des dernires RAI (dossier transfusionnel), ou du rsultat des RAI positives, dun
exemplaire du bordereau de dlivrance qui accompagne les PSL et de la
prescription mdicale.
Prparer le receveur: on sassure une dernire fois que le receveur a bien t
averti de sa transfusion, et on relve les constantes indispensables qui constituent ltat basal: au minimum, pouls, tension et temprature. La surveillance

220

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

peut tre largie (frquence respiratoire, saturation en O2) en fonction de ltat


initial du receveur. Les constantes sont notes dans le dossier mdical du receveur. En cas de constat dune anomalie, le transfuseur demande confirmation
de lindication transfusionnelle et du dbit de la transfusion au prescripteur.

Contrle ultime prtransfusionnel


Cest lultime tape de vrification avant ladministration du PSL au receveur.
Son excution doit donc tre parfaitement conforme.

Premire tape: contrle de concordance des documents


(tableau 5.8)
Identit

du patient: elle comprend le nom de naissance, le prnom, le nom


marital ventuellement, le sexe et la date de naissance. Il faut demander au
patient de dcliner lui-mme son identit. Pour les patients inconscients ou
incapables de dcliner leur identit, lutilisation dun bracelet didentit est
prcieuse. Une vrification approfondie de lidentit sur le dossier mdical
est indispensable dans les autres cas. Cette identit est vrifier ensuite sur la
prescription, sur le bordereau de dlivrance, sur la carte de groupe sanguin et
sur le rsultat de la RAI.
Groupes sanguins: il faut vrifier la concordance entre les groupes sanguins
(receveur et PSL) inscrits sur le bordereau de dlivrance et ceux figurant sur
la carte de groupe du receveur ainsi que sur ltiquette du PSL. Attention: il
est frquent que les groupes du PSL et du receveur ne soient pas identiques
(transfusions ABO compatibles de concentrs rythrocytaires de groupeO
un receveur de groupeA ou phnocompatibles Rhsus, par exemple). Ceci
ne doit videmment pas conduire la destruction du PSL.
Identification du PSL transfuser: le PSL est identifi par un numro 11chiffres
(numro de don), associ au code du produit qui dfinit la nature et certaines

Tableau 5.8
Rcapitulatif des vrifications de concordance des documents
Quoi?
O?

Indentit
complte du
patient

Groupes
sanguins

Confirmation
orale, dfaut
bracelet didentit ou dossier
mdical

Carte de groupe

Bordereau de
dlivrance

Prescription

PSL

ventuellement

Numros des
PSL

Qualifications
du PSL

x
x

5. Utilisation des produits sanguins labiles

221

des qualifications du PSL. On doit vrifier la concordance de ces informations


sur ltiquette du PSL et sur le bordereau de dlivrance. Il convient galement de
vrifier que le PSL que lon va transfuser correspond bien la prescription mdicale. Ce point a dj d logiquement tre valid lors du contrle rception.
Plus de 75% des incidents graves lis la transfusion ont leur origine dans les
tablissements de soins, et plus de la moiti sont conscutifs un dysfonctionnement sur lidentit des patients (source Afssaps, 2009).

Deuxime tape: contrle de compatibilit ABO des CGR


Du fait de la ncessit de disposer des hmaties du donneur pour la mettre
en uvre, seule la transfusion des concentrs rythrocytaires homologues
ou autologues est concerne par cette deuxime tape. Elle vrifie la compatibilit ABO entre le concentr rythrocytaire et le receveur laide dun
dispositif spcialement conu. Ce dispositif est constitu dun carton sur
lequel se trouvent des srums tests prdesschs anti-A,qui reconnaissent
les antignes de groupeA, et anti-B, qui reconnat les antignes de groupeB
(figure 5.5). Une agglutination signe la reconnaissance de lantigne par le
srum test.

Figure 5.5
Interprtation du carton de contrle pr-transfusionnel et compatibilit ABO
des concentrs rythrocytaires.

222

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Ce contrle sert tablir le groupe ABO du receveur et du concentr rythrocytaire, et en dduire si la transfusion est compatible ou non.
Le carton de contrle est un dispositif biologique. Il est important de vrifier
sa premption avant son utilisation et dadopter une pratique rigoureuse afin
dobtenir des rsultats fiables. Pour que le test soit interprtable, il faut introduire une quantit suffisante de sang du receveur (gnralement anmi), ne
pas mettre trop de sang du concentr rythrocytaire (dont lhmatocrite est
lev), et ne pas contaminer les srums tests entre eux lors de la ralisation du
contrle. Il convient de noter sur le dispositif: lidentit complte du patient,
lidentit du transfuseur, lidentification du concentr rythrocytaire, les rsultats constats, linterprtation de ces rsultats en termes de compatibilit
ABO et la dcision ou non de transfuser. Sil existe une discordance entre les
rsultats trouvs et les documents (carte de groupe, tiquette du concentr rythrocytaire), une difficult dinterprtation, ou que lon constate une
incompatibilit ABO, il faut interrompre lacte transfusionnel et en rfrer au
mdecin responsable. Ce dernier dcide alors de la conduite tenir. Il peut
contacter le mdecin de lEFS afin dobtenir un conseil si ncessaire.

Pose de la transfusion
Aprs avoir vrifi que lon est bien en de du dlai de 6heures, on peut dbuter
la transfusion proprement dite. Dans tous les cas o cela est possible, il faut
prfrer un accs veineux priphrique et viter de transfuser en mme temps
dautres mdicaments. Seul le srum physiologique est autoris.
On connecte le transfuseur la voie veineuse. Il faut opter pour un dbit
lent dans les premires minutes. Le dbit dfinitif est adopt si lon ne constate
aucun signe dintolrance. Ce dbit dpend en outre de la prescription mdicale
et de ltat cardiaque et respiratoire du receveur. Une surveillance rapproche est
prconise pendant les quinze premires minutes. La surveillance ultrieure est
rgulire, fonction de ltat clinique du patient et de sa tolrance la transfusion.
Elle permet de constater rapidement la survenue dun vnement indsirable.

Fin de la transfusion
la fin de la transfusion, les constantes sont releves et notes dans le dossier. Une
fois le PSL pass, avant de dbrancher la tubulure de laccs veineux, il faut la clamper: on peut ainsi conserver son intgrit au produit transfus et viter les souillures
dans le cas o une analyse bactriologique du PSL savrerait ncessaire.
chaque nouveau PSL, il convient de tout recommencer comme si ctait le
premier.
La surveillance du patient doit tre poursuivie quelques heures aprs le dernier produit transfus, afin de reprer le moindre signe dintolrance. Les PSL et
les dispositifs de contrle prtransfusionnel sont conservs au minimum 2heures
aprs la fin de la transfusion.

vnements indsirables receveur (EIR)


Parfois, on constate, au dcours de la transfusion ou dans les suites de celle-ci,
des signes dintolrance. Les vnements indsirables sont classs en immdiats ou en retards selon quils surviennent dans les suites immdiates

5. Utilisation des produits sanguins labiles

223

ou distance de la transfusion. La dclaration de ces vnements indsirables


receveurs est obligatoire.
Article R.666-12-24 du Code de la sant publique
Tout mdecin, pharmacien, chirurgien-dentiste, sage-femme, infirmire ou
infirmier qui a connaissance de ladministration dun PSL un de ses patients et
qui constate un effet inattendu ou indsirable, d ou susceptible dtre d ce
produit, doit le signaler sans dlai au correspondant dhmovigilance de ltablissement dans lequel a t administr le produit. dfaut, il le signale tout correspondant dhmovigilance dun tablissement de transfusion sanguine ou de sant,
qui transmet cette information au correspondant dhmovigilance comptent.

Les signes pouvant faire voquer un effet indsirable receveur sont les
suivants:
signes gnraux : angoisse, sensation de malaise, oppression thoracique,
douleurs lombaires, frissons, hyperthermie;
signes cardiovasculaires : tachycardie, bradycardie, hyper- ou hypotension,
choc cardiaque;
signes respiratoires: toux, dyspne, OAP, dsaturation en oxygne;
signes digestifs: nauses, vomissements, diarrhe, douleurs abdominales;
signes hmorragiques;
signes urinaires: oligo-anurie, hmoglobinurie;
signes cutans: urticaire, prurit, subictre.
La conduite tenir en cas de survenue de tels signes dintolrance, mmes
sils apparaissent mineurs, est celle-ci:
arrter la transfusion mais maintenir la voie dabord;
avertir immdiatement le mdecin responsable ou son remplaant;
prendre les constantes (pouls, tension, temprature);
traiter le patient;
vrifier la conformit de la transfusion (conformit du contrle prtransfusionnel et vrification des documents);
prlever et acheminer les examens requis en fonction des symptmes constats:
contexte allergique, infectieux, hmolytique, conflit immunologique, surcharge;
envoyer des tubes et les PSL concerns (avec leur tubulure) au site de lEFS;
dclarer, dans les plus brefs dlais, leffet indsirable receveur lunit dhmovigilance et au site transfusionnel de lEFS, pour permettre ventuellement
de bloquer la dlivrance de PSL issus du mme don.

Traabilit de lacte transfusionnel


Archivage des lments de lacte transfusionnel
Dans le but de pouvoir, tout moment, tablir un lien donneurreceveur, quil
soit descendant ou ascendant, il convient de conserver, au niveau de ltablissement de soins (dossier transfusionnel), et de transmettre au site distributeur de
lEFS les informations suivantes: lidentit exacte du receveur, le code produit

224

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

et le numro didentification spcifique (numro de don) du PSL transfus. Il


est souhaitable de pouvoir archiver galement la date et lheure de dbut de la
transfusion, ainsi que les coordonnes du transfuseur.

Dossier transfusionnel
Il fait partie intgrante du dossier mdical. Sa dure lgale de conservation
est de 30ans. Il doit comporter tous les lments ayant trait la transfusion:
prescriptions mdicales, rsultats des analyses immuno-hmatologiques (carte
de groupe, RAI), protocoles transfusionnels ventuels, rcapitulatif de tous les
PSL reus, fiches de dclaration dvnements indsirables lis la transfusion,
partie manuscrite du carton de contrle prtransfusionnel, un exemplaire des
bordereaux de dlivrance des PSL.

Devenir des PSL non transfuss


Les PSL non transfuss et dtruits doivent tout de mme tre tracs. Il faut
signaler leur destruction lhmovigilance et au site transfusionnel, ainsi que le
motif de la non-transfusion.

Suivi du receveur
valuation de lefficacit transfusionnelle des PSL
transfuss
Dans les suites immdiates de la transfusion, on vrifie son efficacit laide
dune numration post-transfusionnelle. En cas dinefficacit non explique par
ltat clinique (hmorragie, coagulation intravasculaire dissmine, etc.), il faut
en rechercher la cause laide dun bilan biologique adapt et dclarer cet vnement indsirable au rseau dhmovigilance.
La non-prise en compte dune inefficacit transfusionnelle plaquettaire
peut avoir des consquences redoutables chez des patients en aplasie postchimiothrapie anticancreuse par exemple. Un receveur prsentant une
immunisation anti-HLA ou anti-HPA mconnue risque alors un syndrome
hmorragique majeur, faute de trouver temps un concentr plaquettaire
compatible.

Remise dun document rcapitulant les transfusions


reues par le patient
Aprs la transfusion, le receveur et/ou son mdecin traitant sont destinataires
dun document rcapitulant lhistorique transfusionnel : date, lieu, qualit et
quantit des produits transfuss.

Retour dune information post-don vers le receveur


Quand lEFS est destinataire dune information concernant un PSL dlivr
un receveur et transfus (problme de sant chez le donneur, srologie virale

5. Utilisation des produits sanguins labiles

225

trouve positive a posteriori, matriel dfectueux, etc.), il est tenu den informer le prescripteur, lequel prend alors les mesures ncessaires. Cest une des
raisons dassurer une traabilit parfaite des PSL entre donneur et receveur, y
compris lEFS.

Suivi post-transfusionnel
Un trois mois aprs la transfusion, il est propos au receveur de bnficier
dune RAI. En cas dallo-immunisation post-transfusionnelle constate, celle-ci
doit tre considre comme un vnement indsirable retard li la transfusion, et faire lobjet dune dclaration au correspondant dhmovigilance de
ltablissement de soins o sest droule la transfusion.

Compte tenu de la rduction considrable du risque viral transfusionnel rsiduel, la dcision du 11janvier 2006 ne recommande plus de suivi virologique
pr- et post-transfusionnel pour les trois virus transfusionnels majeurs (VIH, VHB
et VHC), comme ctait le cas auparavant.

Hmochromatose
Chez les receveurs polytransfuss itratifs (thalassmiques, drpanocytaires,
etc.), on doit rechercher une surcharge en fer, qui pourrait tre lorigine dune
hmochromatose iatrogne.

Cas particulier de lurgence vitale


Afin dviter des retards la transfusion qui pourraient tre dramatiques,
lorganisation de lurgence vitale transfusionnelle au sein dun tablissement
doit tre rflchie et faire lobjet de procdures connues et appliques par
tous. Ce nest pas au moment ou lon en aura le plus besoin quil faudra se
demander comment acheminer les PSL rapidement jusquau receveur. Dans
les cas o le site transfusionnel ou le dpt de dlivrance des PSL sont trop
loigns, on doit crer, au sein de lhpital ou de la clinique, une rserve
de quelques PSL, que lon conservera au sein dun dpt durgence vitale.
Ce dpt doit avoir t autoris par lAgence rgionale de la sant et son
responsable et son personnel doivent remplir les conditions rglementaires
et avoir bnfici de formations spcifiques.
Si la transfusion dun receveur ne peut attendre, le mdecin doit prescrire les
PSL en mentionnant clairement sur lordonnance un des trois degrs durgence
dfinis:
urgence vitale immdiate: la dlivrance des PSL est ralise sans dlai, ventuellement avant davoir connaissance des analyses immuno-hmatologiques
ncessaires pour transfuser;
urgence vitale: le dlai dobtention des PSL doit tre infrieur 30minutes,
en tenant compte, dans la mesure du possible, des rsultats des deux

226

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

dterminations de groupage sanguin et ventuellement de la RAI, si


celle-ci est disponible;
urgence relative: le dlai dobtention des PSL est de 2 3heures, ce qui laisse
le temps de raliser les analyses immuno-hmatologiques rglementaires,
voire lpreuve de compatibilit prtransfusionnelle si besoin.
En revanche, la transfusion en urgence vitale ne dispense pas de pratiquer lintgralit des tapes du contrle prtransfusionnel ultime obligatoire avant toute transfusion, ni de prlever le bilan immuno-hmatologique
rglementaire avant de brancher le premier PSL, au risque, sil est omis, de
ne pouvoir tablir le groupe sanguin du receveur. La prsence, dans son
sang, des hmaties du donneur pendant plusieurs semaines aprs la transfusion empche souvent de rendre un rsultat de groupe sanguin (doubles
populations dans les groupes ABO et Rhsus) et donc de transfuser le patient
comme il se doit.

Il faut prendre en compte, lors de la commande, du dlai dacheminement


des prlvements et des PSL dans la dtermination du degr durgence. Hormis quand le site transfusionnel ou le dpt (urgence vitale ou dlivrance) est
proximit, il est rare que les PSL soient entreposs au bout du couloir du
service!
Il ne faut pas considrer non plus la prescription en urgence vitale comme
une pratique laquelle on aurait recours par commodit, ou cause dun
simple problme dorganisation interne. Les concentrs rythrocytaires dlivrs dans ces conditions, bien qutant les moins immunognes possibles,
ne sont pas dpourvus dantignes! Et comme on ne connat gnralement
pas le rsultat de la RAI, on prend le risque, en les transfusant, de provoquer
un choc hmolytique. En dehors dun contexte durgence vitale, ceci nest
pas admissible.

Conclusion
Lacte transfusionnel ne semble pas, de prime abord, dune complexit technique extraordinaire. Pourtant, il est souvent craint par le personnel devant
leffectuer, et le contexte durgence transfusionnelle narrange pas la situation.
Cest pourquoi chaque tape dcrite dans ce chapitre doit faire lobjet de procdures internes ltablissement de soins, procdures rdiges, connues et
respectes par le personnel mdical, soignant ou technique, amen intervenir
dans le processus.
La formation initiale et continue lapplication de ces procdures, ainsi qu
la pratique transfusionnelle, doit tre dlivre et value rgulirement au sein
de ltablissement, la suite des propositions du Comit de scurit transfusionnelle et dhmovigilance. Chaque dysfonctionnement, mme minime, ne
doit pas tre banalis ou ignor, mais tudi et corrig dans les plus brefs dlais.
Cest peut-tre larbre qui cache la fort.

Implications
transfusionnelles dans
lathrapie cellulaire
6.1 Cellules souches et thrapie
cellulaire

La thrapie cellulaire est lutilisation de cellules, souches ou non, des fins de


traitement dans deux grands contextes: la rparation fonctionnelle de tissus ou
dorganes, correspondant la mdecine rgnrative, et limmunothrapie. Les
cellules utilises peuvent agir par remplacement fonctionnel des cellules lses du
tissu rgnrer, ncessitant leur intgration au long cours dans le tissu; cependant, pour une rgulation de la rponse immune ou un effet trophique, la greffe et
la persistance au long cours ne sont pas une ncessit. La thrapie cellulaire ne peut
senvisager quen liaison avec lingnierie cellulaire, laquelle consiste produire les
cellules en accord avec les standards imposs par leur utilisation clinique.
Lingnierie cellulaire correspond lensemble des interventions ralises sur
les cellules, depuis leur recueil chez le donneur jusqu leur dlivrance pour
une utilisation clinique. Elle commence ainsi avec le simple recueil et le conditionnement et se poursuit jusqu la culture de cellules aprs tri et lutilisation
de celles-ci pour des interventions de thrapie gnique, aprs transduction des
cellules obtenues par un gne dintrt.
Les cellules utilises au cours de la thrapie cellulaire sont soit des cellules
matures du tissu ou de lorgane rgnrer (par exemple, des kratinocytes
pour la peau) soit des cellules du systme immunitaire, comme les lymphocytesT ou les cellules dendritiques, ou bien des cellules souches (cellules souches
hmatopotiques lors de la greffe de moelle).
En France, le systme transfusionnel, notamment ltablissement franais du
sang (EFS), a une place prpondrante en raison dun savoir-faire dvelopp
depuis plusieurs dcennies et dune implantation lchelle nationale.

Types cellulaires utiliss


La thrapie cellulaire utilise plusieurs types de cellules : les cellules souches,
les cellules de limmunit et des cellules matures. Les cellules souches actuellement utilises en application clinique sont les cellules souches hmatopotiques (CSH) et les cellules souches msenchymateuses ou cellules stromales
msenchymateuses (CSM). Les CSM sont des cellules souches pouvant se diff
rencier en os, cartilage, tendon et tissu adipeux. Elles scrtent de nombreuses
cytokines et facteurs trophiques, qui participent leur activit au cours de la
Transfusion sanguine
2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

228

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

rparation tissulaire. Enfin, elles sont immunosuppressives, cette action tant


mdie par de nombreuses molcules (IDO, PGE2, HLA-G, IL6, etc.) et sexerant sur la totalit des cellules de limmunit acquise et inne. Les cellules
de limmunit utilises en thrapie cellulaire ressortent de deux grandes catgories : les cellules prsentatrices de lantigne, dont font partie les cellules
dendritiques et les lymphocytesT soit spcifiques (exemple: lymphocytesT
anti-EBV), soit non spcifiques. Enfin, les cellules matures peuvent tre utilises
dans la rparation spcifique dun tissu.

Champ actuel de la thrapie cellulaire


Greffe de cellules souches hmatopotiques
On peut considrer que la thrapie cellulaire a pris son essor ds les annes
1960, avec lutilisation de la greffe de CSH dans les hmopathies malignes.
Depuis cette poque, bien que certaines indications comme la leucmie mylode chronique se soient rduites, le nombre de greffes de CSH a progress, tant
dans le traitement des hmopathies malignes (leucmies aigus, lymphomes et
mylomes) quen hmatologie non maligne, comme dans le traitement des
hmoglobinopathies. Ce dveloppement est directement li lamlioration
de la prise en charge des effets secondaires et une meilleure accessibilit
un greffon. Les greffons ne sont plus limits aux seuls greffons de donneurs
familiaux HLA compatibles: on peut utiliser les greffons de donneurs volontaires
non apparents et les greffons issus de sang placentaire. La mise en place dun
registre des donneurs volontaires de moelle osseuse, gr au sein de lAgence
de la biomdecine, et son interconnexion aux autres fichiers internationaux ont
t la premire tape. Ensuite a t mis en place un rseau de banques de sang
placentaire, hospitalires ou mixtes, pour un usage allognique qui, donnant
un plus grand accs un greffon, a permis de mieux couvrir les besoins. En
2008, 3919greffes de CSH ont t ralises en France, dont 2531autogreffes
et 1388allogreffes. Les greffons utiliss lors des allogreffes ont t recueillis au
niveau du sang priphrique dans 720cas, au niveau de la moelle dans 421cas,
et 241greffons taient des units de sang placentaire.
On peut ex vivo cultiver les CSH afin dobtenir un greffon plus riche contenant des cellules souches et des progniteurs plus ou moins matures, ce qui
diminue la priode daplasie post-greffe et permet dutiliser des units de sang
placentaire quantitativement insuffisantes.
Aprs transfection dun gne dans les CSH, on peut raliser de la thrapie
gnique pour corriger un dfaut, comme chez les jeunes patients ayant un
dficit immunitaire congnital.

Thrapie cellulaire et immuno-intervention


Par laction du greffon contre la leucmie (effet GVL), lallogreffe de CSH est
par elle-mme une immuno-intervention. Ainsi, aprs greffe de CSH, on peut
faire de limmunothrapie par injection de lymphocytes T du donneur, pour
agir sur la maladie rsiduelle. Ceci est associable une manipulation gnique
des lymphocytes T injects, pour les rendre sensibles une molcule en vue

6. Implications transfusionnelles dans lathrapie cellulaire

229

de les tuer si leffet est non matris et entrane une raction du greffon contre
lhte (GVH) importante. Les lymphocytesT spcifiques (par exemple, les lymphocytesT anti-EBV) ont montr leur efficacit dans des pathologies post-greffe
lies des infections virales chez le patient immunodprim. Enfin, linjection
de CSM permet de matriser la GVH cortico-rsistante, et ce dautant quil sagit
de GVH digestive et de patients pdiatriques.
Lautogreffe de CSH est un traitement efficace dans des maladies auto-immunes
svres et rsistantes comme le lupus. Par leur activit immunosuppressive, les CSM
peuvent tre une alternative thrapeutique, et des essais cliniques ont dbut dans
la sclrose en plaques. Le traitement des cancers par immunothrapie reprsente
un autre champ dapplication: les cellules dendritiques sont ainsi utilises dans des
essais de traitement de tumeurs solides, comme le mlanome malin.

Thrapie cellulaire et mdecine rgnrative


La mdecine rgnrative est le troisime champ dapplication de la thrapie cellulaire. De nombreux essais sont en cours, bass sur des cellules souches adultes,
telles que les CSM. Ces dernires peuvent rgnrer des dfauts osseux de grande
taille, mais aussi traiter les pseudarthroses. Elles peuvent agir en tant que cellules
prognitrices du tissu rgnrer (os, cartilage, reconstitution de la niche hmatopotique), mais galement par leur effet trophique et leur action immunosuppressive lors de lsion avec phnomne inflammatoire. Elles ont ainsi montr leur
efficacit dans des modles prcliniques de rparation pithliale (peau et corne).
Dans cette dernire utilisation, la greffe long terme nest pas ncessaire. Des
tudes sont actuellement conduites pour savoir sil est possible dutiliser des CSM
allogniques sans avoir recours une immunosuppression. Des cellules plus spcialises (cellules limbiques ou kratinocytes) peuvent tre utilises pour la rparation de ces pithliums. Des myoblastes ont pu tre amplifis in vitro et implants
localement au niveau cardiaque pour le traitement de linsuffisance cardiaque
post-infarctus. Un essai clinique utilisant des cellules souches embryonnaires pour
traiter des traumatismes de la moelle pinire vient de dbuter aux tats-Unis.

Thrapie cellulaire et produits sanguins labiles


Il est possible de produire ex vivo des cellules sanguines matures partir des
CSH. Cette production se fait par amplification et diffrenciation. Ainsi, on
peut, partir de CSH adultes et de sang placentaire, produire des globules
rouges matures et fonctionnels. Des essais pour la production chelle clinique
dhmaties pouvant tre utiliss en transfusion sont en cours. De faon similaire,
des mgacaryocytes ont pu tre produits. Au-del de la production de concentrs rythrocytaires pour une utilisation clinique, on peut envisager lutilisation
de ces techniques pour assurer la production calibre dhmaties de phnotypes particuliers en tant que ractifs.

Aspects rglementaires
La thrapie cellulaire est encadre par une rglementation nationale et europenne. Au niveau franais, cette rglementation dpend de lAgence franaise

230

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

de scurit sanitaire des produits de sant (Afssaps) et, au niveau europen, de


lEuropean Medicine Agency. En Europe, les produits de thrapie cellulaire sont
considrs comme des Advanced Therapy Medicinal Products qui comprennent
les produits cellulaires pour la thrapie gnique, les cellules somatiques et les pro
duits de lingnierie tissulaire (Commission europenne EC no1394/2007). Cette
rglementation sapplique depuis le 31dcembre 2008. Les CSH non manipules ne sont cependant pas soumises cette rglementation. La production des
cellules utilises pour la thrapie cellulaire doit rpondre aux critres des bonnes
pratiques de production, ce qui ncessite galement la mise en place de contrles
de production et de dlivrance pour assurer efficacit et scurit. La consquence
immdiate de linstauration de ces rglementations a t de considrer les cellules comme des cellules mdicaments et les produire selon des standards
proches de la production pharmaceutiques de molcules mdicamenteuses.

Perspectives
Sil est difficile de prdire les chances de la thrapie cellulaire moyen terme, on
peut nanmoins envisager plusieurs tapes selon les cellules. Comme cela a t le
cas pour les CSH, le recours aux cellules somatiques et aux cellules souches adultes
devrait samplifier et, au-del des essais cliniques, trouver une place dans les outils
thrapeutiques. Par exemple, lusage des CSM dans la rparation osseuse lors des
pertes osseuses et des dfauts de consolidation devrait avoir dpass les tapes des
essais des phases2 et3, et donc tre une ralit dans un horizon de cinq annes.
Pour ce qui est des cellules souches embryonnaires et des cellules souches
reprogrammes ou Induced Pluripotent Stem Cells (iPS), en raison notamment
des problmes de scurit lis leur utilisation, les chances thrapeutiques
semblent plus lointaines. Les cellules souches embryonnaires sont capables de
se diffrencier dans tous les types cellulaires, mais elles donnent galement des
tratomes. Les iPS sont obtenues aprs reprogrammation dune cellule adulte
(fibroblaste, hpatocyte), initialement par transfection de quatre gnes (c-myc,
oct4, Klf et sox2), et prsentent des potentialits proches des cellules souches
embryonnaires. Tant pour ces dernires que pour les iPS, il faut sassurer quil ne
persistera pas, dans le produit final, de cellule souche pluripotente capable soit
de donner une diffrenciation ectopique non dsire au sein du tissu ou de lor
gane rgnrer, soit une tumeur. Ces aspects scuritaires, difficiles aborder
avec les outils de contrle actuels, devraient repousser les utilisations cliniques
au-del dune dcennie. En sentourant des prcautions actuellement disponibles, cela ne doit pas pour autant empcher la ralisation dessais des phases1
et2, qui permettront tant de comprendre les mcanismes luvre en situation
clinique relle que de sassurer que les scurits appliques sont effectives.
La thrapie cellulaire ne constituera pas le traitement de tout dysfonctionnement tissulaire ou organique, mais elle trouvera sa place dans larsenal thrapeutique aux cts des molcules mdicamenteuses. Les cellules resteront toujours
des outils bien plus complexes que de simples molcules et, dans un premier
temps, il faudra sans doute aller des modes dutilisation bases sur la notion
de bnficerisque. Enfin, les diffrents types de cellules souches ne sexcluront
pas, mais trouveront des utilisations spcifiques et peut-tre complmentaires.

6. Implications transfusionnelles dans lathrapie cellulaire

231

6.2 Recueil et transfusion des


produits dethrapie cellulaire
enhmatologie
Les techniques de thrapie cellulaire sappuient essentiellement sur le remplacement ou la rgnration de cellules pathologiques par des cellules saines
et fonctionnelles. Ces approches sont bases sur lemploi de cellules souches
capables dauto-renouvellement et de gnrer diffrents types de cellules aux
fonctions spcifiques varies. Ces pratiques font lobjet dune rglementation
rigoureuse. Ce sous-chapitre est consacr lusage des produits de thrapie
cellulaire (PTC) en hmatologie.

Recueil des produits de thrapie cellulaire


Deux types de greffons constituent ce jour lessentiel des PTC en hmatologie:
lamoelle osseuse (allognique) et les cellules souches priphriques (autologues ou
allogniques). Lusage de sang placentaire ne reprsente actuellement quune faible proportion des allogreffes ralises. Les lymphocytes sanguins allogniques
peuvent galement faire lobjet dun recueil spcifique et tres assimils des PTC.
On distingue par ailleurs les procdures dautogreffe et celles dallogreffe :
Procdures dautogreffe. Le patient est son propre donneur. Lesgreffons les
plus utiliss sont les cellules souches dites priphriques (car recueillies au niveau
du sang), qui permettent une reconstitution hmatologique bien plus rapide
que les greffons issus dun prlvement direct de moelle osseuse (ces derniers
tant beaucoup moins riches en cellules souches que les greffons issus du sang).
Ces prlvements directs de moelle osseuse autologue sont aujourdhui prati
quement abandonns. Les cellules souches priphriques (CSP) sont recueillies
par aphrse sanguine au dcours dune stimulation par des facteurs de croissance hmatopotiques (FCH) qui dlocalisent des cellules de leur niche osseuse
vers le sang circulant. Ladministration dun greffon de CSP autologues entrane
une reconstitution hmatologique optimale aprs un traitement myloablatif
(chimiothrapie fortes doses, associe ou non une irradiation corporelle
totale): ce dernier correspond au traitement de fond de lhmopathie, lautogreffe ne constituant que le traitement de support (tableau 6.1).
Procdures dallogreffe . Il est ici fait appel un tiers HLA identique, au
mieux un membre de la fratrie, dfaut un donneur non apparent recrut
au sein des banques de donneurs anonymes. Ces donneurs anonymes reprsentent un potentiel mondial actuel de plus de 12millions de personnes inscrites. En labsence de tout donneur possible, le recours des banques de
sang placentaire peut aussi tre envisag.
Il peut tre fait appel, en labsence de donneur HLA identique, un donneur
seulement partiellement identique pour le systme HLA (greffe dite mismatch),
mais constituant alors une greffe plus risque. La compatibilit HLA signifie
uneidentit molculaire au niveau des six antignes de classeI (A,B, Cw) et des

232

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Tableau 6.1
Principales indications dautogreffe de CSP en Europe (anne 2006).
Indications

Nombre de patients

Mylome
Lymphome non hodgkinien
Maladie de Hodgkin
Tumeurs solides non hmatologiques
Leucmie aigu
Maladie auto-immune
Autres

6000
4600
1700
1500
950
100
500

six antignes de classe II (DRB1, DQB1, DPB1). La probabilit de trouver un


donneur non apparent varie selon la frquence des haplotypes: de fort probable
presque nulle.
Les greffons allogniques, outre leur capacit de reconstitution hmatologique,
apportent des cellules immunocomptentes potentiel antitumoral, rduisant le
risque de rechute de lhmopathie, proprit dont sont thoriquement dpourvues les CSP autologues. A contrario, ces cellules peuvent engendrer des ractions
de greffon contre lhte ou Graft Versus Host (GVH), potentiellement graves.
Les greffons de CSP, plus riches en cellules souches et en lymphocytesT que les
greffons mdullaires, permettent une reconstitution hmatologique post-greffe
plus rapide et un effet antitumoral (effet dit GVL, pour Graft Versus Leukemia)
plus important, mais au prix dun risque plus lev de GVH chronique svre.
Le choix du greffon allognique (moelle versus CSP) repose sur les convictions
des mdecins greffeurs, le souhait des donneurs, lindication et les risques de
rechute de lhmopathie. Les procdures sappliquant lusage clinique des
PTC sappuient sur les recommandations de larrt du 16 dcembre 1998
(bonnes pratiques relatives aux thrapeutiques utilisant les cellules mononucles du sang et les cellules hmatopotiques) et celles du rfrentiel JACIE
(Joint Accrditation Comittee of ISCTEurope and EBMT) pour laccrditation des
activits de greffe de cellules hmatopotiques.

PTC autologues
La concentration sanguine en progniteurs hmatopotiques est, ltat de
base, extrmement rduite. La ralisation de chimiothrapies aux proprits
mobilisatrices et le dveloppement des FCH ont dsormais supplant les
prlvements directs de moelle osseuse autologue.

Bilan initial
Le bilan initial inclut:
une consultation entre le mdecin dhmaphrse et le patient, avec ouverture dun dossier, et information orale et crite de la procdure de mobilisation et de recueil des CSP;
un bilan biologique rglementaire dun point de vue mdico-lgal (srologie
des VIH, VHC, VHB, HTLV-I, TPHA, groupe sanguin, hmostase, ECG, etc);

6. Implications transfusionnelles dans lathrapie cellulaire

233

linformation

dlivre au patient: celui-ci doit tre inform des effets secondaires attribuables aux FCH et de leurs risques (tableau 6.2);
une valuation de ltat veineux des membres suprieurs, afin de sassurer de
la faisabilit de laphrse. Si le rseau veineux est inexploitable, la pose dun
cathter double voie est planifie.

Mobilisation des CSP par la chimiothrapie et les facteurs de


croissance hmatopotiques
Deux formes de G-CSF (Granulocyte Colony Stimulating Factor) sont actuellement
disponibles: le filgrastim (forme non glycosyle issue dEscherichia coli gntiquement modifi) et le lenograstim (forme glycosyle produite par des cellules
dovaire dhamster chinois). Ces deux formes paraissent peu prs quivalentes
en termes de potentiel de mobilisation des CSP et deffets secondaires. Larrive
des biosimilaires devrait largir le choix parmi ces FCH.
Sur le dlai dintroduction du G-CSF, les habitudes sont variables. Cer
tains prconisent une introduction des FCH sitt la chimiothrapie termi
ne, dautres recommandent une introduction diffre de quelques jours,
sans perte de chance de mobilisation, ni majoration des risques infectieux
en raison de la neutropnie chimio-induite. En pratique, lintroduction du
G-CSF selon un rythme quotidien, 5 6 jours avant la date thorique de
sortie daplasie et donc de la date thorique du recueil, apparat amplement
suffisante (tableau 6.3).
En termes de posologie, les ampoules disponibles contiennent, pour le filgras
tim, 300microgr (30millions dunits) ou 480microgr (48MU) de G-CSF; pour
le lenograstim, 103microgr (13,4MU) et 263microgr (33,6MU) de G-CSF. Le
protocole dbute par une chimiothrapie de mobilisation: 5microgr/kg/j (soit
0,5 MU/kg) pour le filgrastim, 150 microgr/m2/j (soit 19,2 MU/m2) pour le
lenograstim. Pour des raisons pratiques, on injecte une ampoule par jour, pour
une dose relle allant de 4 6microgr/kg.
Plusieurs tudes contrles font tat dune efficacit conserve avec de faibles
doses de G-CSF (de lordre de 3microgr/kg/j) introduit aprs chimiothrapie,
sans pour autant augmenter le nombre de cytaphrse ncessaire parmi des
patients en thorie bons mobilisateurs (faibles antcdents thrapeutiques,
Tableau 6.2
Frquences des principaux effets secondaires du G-CSF.
Doses de 5microgr/kg
Douleurs osseuses:
grade III
grade IIIIV

50%
7%

Cphales

15%

Fivre

5%

Splnomgalie

5%

Rupture de rate

Exceptionnelle

234

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Tableau 6.3
Exemples de procds de mobilisation des CSP par chimiothrapie et FCH.
Chimiothrapie de
mobilisation

Doses de G-CSF
(microgr/kg)

Date dintroduction
du G-CSF (jour)

Date prvisible du
recueil de CSP (jour)

Cyclophosphamide
(j1 j2)

j8

j12 j16

CHOP (j1)

j8

j13j14

ACVBP (j1 et j5)

j8

j14

DHAP (j1 et j2)

j8

j14

Velcade (j1j11)

10

j16 j20

j20 j25

CYVE (j1 j5)

j10

j15j21

Anthracyclinearacytine (j1j7)

5 10

j22

j28

absence dinfiltration mdullaire majeure). Dautres tudes mettent en vidence


une plus grande quantit de CSP mobilises avec des doses de G-CSF suprieures
5microgr/kg/j, sans toutefois noter de bnfice franc vis--vis de lautogreffe.
Dautres nont pas retrouv deffet-dose du G-CSF utilis aprs chimiothrapie pour des posologies variant de 3 23microgr/kg.
La mobilisation des CSP par le G-CSF peut tre suscite en monothrapie,
sans administration de chimiothrapie pralable, ou associe des chimiothrapies trs peu mobilisatrices. La posologie alors requise est de 10microgr/kg/j en
sous-cutan, sur une priode de 5 6jours. La mobilisation des CSP est effective
entre le quatrime et le sixime jour, avec un pic observ au cinquime.
Il ny a pas de consensus sur le choix de la meilleure stratgie. Ce choix tient
compte du contexte clinique, du programme de chimiothrapie raliser, de
la dtection de cellules tumorales circulantes, de contraintes protocolaires, etc.
Pour certains, lassociation chimiothrapie/G-CSF permettrait lobtention de
greffons plus riches que lemploi du G-CSF en monothrapie, mais ceci toutefois au prix dune toxicit accrue.
On dispose aussi de nouveaux agents de mobilisation:
le pegfilgrastim est la forme pgyle du filgrastim, ce qui lui confre une demivie plus longue en rduisant son limination par le rein. Ne subissant plus que
la clairance de son rcepteur prsent sur les polynuclaires, ce mdicament
permet le maintien dune activit de stimulation au moyen dune seule injection en tout et pour tout, et ce tant que la neutropnie persiste. Ce FCH, qui
est rserv aux traitements des neutropnies chimio-induites, possde, tout
comme le filgrastim, des capacits de mobilisation de CSP et fait actuellement lobjet dune valuation dans cette indication. Sa commodit (une seule
injection) est dintrt, mais son cot lev mrite dtre valu dans cette
stratgie;
les biosimilaires sont distinguer des formes gnriques, larrive sur le
march de produits semblables au G-CSF tendant se dvelopper et rduire
les cots;

6. Implications transfusionnelles dans lathrapie cellulaire

235

(Plerixafor) est un antagoniste spcifique du complexe CXCR4/


SDF-1, lment de liaison capital des CSP au micro-environnement mdullaire. Une injection sous-cutane (de 240microgr/kg) entrane, dans la mme
journe, une mobilisation substantielle de CSP. Sa combinaison avec le G-CSF
permet une mobilisation plus importante encore et pourrait, dans certains
cas, rduire le nombre de cytaphrse ncessaire. Ce mdicament, extrmement coteux, doit tre rserv aux checs francs de mobilisation.

lAMD3100

valuation de la mobilisation des CSP: un pralable utile avant


le recueil
Il faut en premier lieu sassurer de la sortie daplasie en cas dadministration dune
chimiothrapie pralable. La quantification de la concentration sanguine en cellu
les exprimant lantigne CD34+ par cytomtrie est le reflet de la concentration en
CSP: un minimum de 10cellules CD34+/microlitre est gnralement requis avant
de dbuter une cytaphrse. Entre 10et 20% des patients peuvent connatre un
chec de mobilisation des CSP depuis le compartiment mdullaire jusquau sang.
Un ge plus avanc, une localisation mdullaire de lhmopathie, la lourdeur des
chimiothrapies et radiothrapies reues dans le pass, des prdispositions gntiques sont autant dlments susceptibles dentraver cette mobilisation.

Recueil de CSP
Deux voies dabord veineux sont poses. Si le rseau veineux superficiel est trop
mdiocre, un cathter double voie est plac avant la sance de cytaphrse. Le
recueil de CSP seffectue par circulation sanguine extracorporelle, soumise une
technique de centrifugation sur un sparateur de cellules sous lgide dune infirmire habilite. La couche des cellules mononucles, o se situent les CSP ainsi
isoles, est aspire vers une poche de collection. Une anticoagulation est assure
par une perfusion de citrate sur le circuit dentre de la machine. Un retour dune
partie de la solution citrate vers le patient peut entraner des hypocalcmies, que
prvient ladministration de calcium sur la voie de retour vers le patient.
La prescription prcise le nombre de masses sanguines traiter par le sparateur
de cellules. Si la concentration sanguine en cellules CD34+ est relativement faible
(<3050/microlitre), un minimum de 2 3masses sanguines doit tre trait
pour atteindre un objectif de collection en une seule sance. Inversement, une
forte concentration (>100/microlitre) permet denvisager une dure de recueil
courte (une deux masses sanguines traites). Lobjectif du recueil varie suivant
les indications, les habitudes des praticiens et les projets thrapeutiques. Un minimum de2 3 106cellules CD34+/kg pour la ralisation dune autogreffe est
gnralement prconis et souvent atteint en une deux cytaphrses.
La quantification des cellules CD34+ recueillies aprs chaque cytaphrse permet de poursuivre ou de cesser les sances, selon que les objectifs sont atteints
ou pas. La poursuite des cytaphrses impose la poursuite de ladministration
quotidienne de G-CSF.
Par ailleurs, les poches sont contamines des niveaux variables par des
plaquettes, ce qui peut tre lorigine dune thrombopnie priphrique chez le
donneur, en rgle modeste (le taux restant >50109/L) et, dans la majorit des

236

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

cas, sans consquence. Lenchanement quotidien de cytaphrses peut toute


fois entraner une thrombopnie de plus grand risque, pour laquelle il appartient
au mdecin dhmaphrse de dcider de transfuser ou pas des concentrs plaquettaires irradis. Les poches de collecte vont galement contenir des niveaux
trs variables de polynuclaires neutrophiles (5 50%), susceptibles davoir une
toxicit sur le greffon et donc daltrer ses capacits de reconstitution hmatologi
que. Enfin, la cytaphrse suscite chez le patient un certain niveau dhmodilution
responsable dune baisse du taux dhmoglobine (de 2 3g/dL), note sur le
contrle sanguin effectu en fin de sance. Elle nest pas lie une spoliation de
globules rouges et ne justifie pas la transfusion de concentrs globulaires irradis.
Parmi les autres mesures, il faut mentionner: une asepsie optimale (douche
la Btadine, port de gants, kits de cytaphrse et matriel usage unique,
dsinfection des voies dabord veineuse, etc.); le patient na pas besoin dtre
jeun. Il doit tre rassur et mis dans un climat de confiance; une couverture
chauffante a pour but de dilater le rseau veineux superficiel; les constantes
vitales sont rgulirement surveilles et notes (scope si besoin) ; le recueil
doit avoir lieu dans un btiment dot dune unit de ranimation. Il faut systmatiquement irradier les produits sanguins destins au donneur inscrit sur un
programme de recueil de CSP autologues (au moins 7 jours avant le recueil
et 3mois aprs la greffe). En effet, la contamination du greffon par des lymphocytesT allogniques transmis lors de la transfusion et ainsi rinjects aprs
autogreffe pourrait dclencher une reaction de GVH post-transfusionnelle. En
revanche, il ne faut videmment jamais irradier le greffon!

Gestion des checs de la mobilisation des CSP autologues


Cette situation, qui touche 10 20 % des patients, peut tre lie une
absence de mobilisation des CSP (<10cellules CD34+/microlitre de sang),
pour lesquelles les cytaphrses nont pas t ralises, ou un chec de
recueil d une mobilisation insuffisante ou insuffisamment soutenue le long
de laphrse (< 2 106 CD34+/kg). Les stratgies de rattrapage sont les
suivantes:
une nouvelle tentative de mobilisation 6mois aprs larrt de toute chimiothrapie. Cette pause pour la moelle osseuse nest pas toujours ralisable, si
les cures de chimiothrapie venir sont pressantes;
la collection directe de moelle osseuse est laborieuse, ne permettant souvent
quun recueil modeste;
le G-CSF doses relativement fortes (10microgr/kg/j pendant 5jours), sitt
une brve priode de repos de lordre de 7jours aprs lchec initial, per
met de rattraper deux tiers des checs;
ladministration combine de G-CSF et dAMD3100 pourrait savrer une
solution de choix aprs des checs francs.

PTC allogniques
Mobilisation sanguine des CSP allogniques
Le recours aux CSP allogniques est en augmentation constante depuis 10ans
et reprsente actuellement plus de la moiti des allogreffes ralises en Europe.

6. Implications transfusionnelles dans lathrapie cellulaire

237

Cette perce sexplique notamment par un recours croissant des greffes prcdes dun conditionnement non myloablatif, pour lesquelles les greffons
mdullaires (moins riches en cellules souches) noffrent alors pas assez de garantie de reconstitution hmatologique.
Lorsque plusieurs donneurs allogniques sont disponibles, le choix dpend
du sexe du couple donneurreceveur (en privilgiant une identit de sexe),
de lge (le plus jeune), du nombre de grossesses (le minimum possible), des
statuts srovirologique (notamment du cytomgalovirus) et toxoplasmique, de
la concordance des groupes ABO, des ventuelles contre-indications au don.
Les CSP allogniques sont obtenues auprs de donneurs sains majeurs, aprs
une slection soigneuse, afin de rduire au mieux les risques, tant pour le donneur que pour le receveur (encadrs 6.1 et 6.2 et tableau 6.4). La mobilisation
est effectue par du G-CSF en monothrapie, administr durant 5 jours la
Encadr 6.1

Bilan usuel dun donneur de PTC allogniques


n

Vrification de la compatibilit HLA sur deux examens.


Interrogatoire et examen clinique.
n Bilan mtabolique.
n Srologie des VIH, VHC, VHB, HTLV-I et syphilis, dtection de lADN du VHB,
de lARN du VIH et du VHC.
n Srologie des CMV, EBV, toxoplasmose.
n Radiographie de thorax, lectrocardiogramme.
n Test de grossesse (selon contexte).
n Consultation en anesthsie.
n

Encadr 6.2

Contre-indications du G-CSF chez le donneur sain (Agence


de biomdecine)
n

Sujet mineur sain.


Contre-indication une anesthsie gnrale (sauf si celle-ci relve dune allergie aux produits danesthsie).
n Femme enceinte.
n Antcdent de cancer (moins de 5ans).
n Antcdent dhmopathie maligne.
n Splnomgalie.
n Maladie auto-immune ou inflammatoire chronique.
n Maladie thromboembolique, coronaropathie, hypertension artrielle svre,
insuffisance cardiaque.
n Antcdent thromboembolique familial au premier et deuxime degrs sans
avis dun spcialiste.
n Donneur non apparent g de plus de 50ans.
n Avis dun spcialiste en cas de facteur de risque cardiovasculaire (diabte,
tabagisme).
n

238

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Tableau 6.4
Accidents graves survenus au cours dun don allognique dans une large cohorte
europenne.
Don de moelle osseuse

Don de CSP

Nombre de dons

27700

23300

Nombre daccidents mortels

Incidence des accidents


svres non mortels

4,3 sur 10000


(95% CI 2,27,7)

10,7 sur 10000


(95% CI 6,915,8)

Incidence dhmopathie
maligne

Comparable la population gnrale

osologie quotidienne de 10microgr/kg par voie sous-cutane, rpartie en une


p
deux injections. Une rserve est mentionner pour les donneurs sains gs
de plus de 60ans, pour lesquels le G-CSF ne dispose pas encore dautorisation
de mise sur le march dans cette indication. Toutefois, de nombreuses quipes
slectionnent de tels candidats au don, sous rserve dun bilan particulirement
minutieux.
Un document dinformation doit tre remis au donneur. La surveillance de la
numration est exige la veille du prlvement, afin de sassurer que le donneur
ne prsente pas une hyperleucocytose excessive (>70109/L), laquelle motiverait une suspension des injections de G-CSF. Les modalits du recueil sont
identiques celles des CSP autologues, avec quelques nuances:
un test de grossesse ngatif, datant de moins de 7jours par rapport au dbut
du conditionnement du receveur, est obligatoire pour les femmes en ge de
procrer;
un consentement clair et sign du donneur doit tre obtenu;
les objectifs de recueil sont prescrits par les mdecins greffeurs (4 8106cellules CD34+/kg de poids du receveur). Une quantit moindre serait plus
risque de rejet (surtout pour les greffes conditionnement attnu), une
quantit suprieure plus risque de raction de GVH;
le mdecin traitant du donneur doit tre tenu au courant des traitements dlivrs. Lquipe de prleveurs doit tre tenue informe dventuels problmes
de sant survenus court et long terme chez le donneur (encadr 6.3).
Une srologie VIH ou HTLV-I positive est une contre-indication au don allognique. Des drogations peuvent tre accordes pour des srologies VHC ou
VHB positives. Compte tenu des risques (mme trs faibles) de choc anaphylactique aprs une injection de G-CSF, il est dsormais recommand de procder
la premire injection en milieu hospitalier.

Recueil de moelle osseuse


Il concerne, dsormais, essentiellement les greffons allogniques. Les donneurs
sont gnralement les membres de la fratrie sans limite dge prcise, ou des
donneurs non apparents de moins de 60ans. Les mineurs peuvent galement
tre donneurs, sous rserve de laccord de lautorit parentale et dun comit
dexperts. Le consentement du donneur doit tre exprim devant un juge du

6. Implications transfusionnelles dans lathrapie cellulaire

239

Encadr 6.3

Consquences possibles de ladministration de G-CSF chez


les donneurs sains
n

Hyperleucocytose (jusqu 10 15fois les valeurs normales).


Thrombophilie (les accidents thrombotiques vrais demeurent toutefois
rares).
n Frquentes douleurs osseuses, avec cphales en rgle calmes par les antalgiques usuels.
n Accident srieux ou graves (<1% des cas):
rupture splnique (exceptionnelle);
accident vasculaire thrombotique;
crise de goutte;
pousse dune maladie auto-immune prexistante;
toxicit pulmonaire aigu;
allergie;
thrombocytopnie svre transitoire aprs le recueil des CSP.
n

En revanche, il ny a pas de risques identifis long terme.

tribunal de grande instance, qui devra retourner un procs-verbal lquipe


mdicale (curieusement, cette formalit nest pas requise pour le don allog
nique de CSP!).
Le recueil seffectue au bloc opratoire sous anesthsie gnrale, sous une
stricte asepsie, laide de trocarts, au niveau des crtes iliaques postrieures.
La moelle prleve est transfre dans une poche contenant une solution anticoagulante. Il faut veiller ce que chaque aspiration ne prlve quun volume
modr de moelle osseuse (pas plus de 4 5mL), afin de ne pas entraner de
dilution excessive avec du sang. On prlve plusieurs puits diverses profondeurs.
Lobjectif du recueil, prescrit par le mdecin greffeur, est gnralement de
lordre de 2 3108cellules nucles/kg de poids du receveur, sans toutefois
dpasser un volume maximal de 20mL/kg de poids du donneur.
Plusieurs tudes ont mis en vidence une amlioration significative du pronostic des leucmies aigus lorsquun nombre de cellules nucls greffes
atteint 3108/kg.
Si le prlvement de moelle au niveau iliaque postrieur savre insuffisant, un
complment de prlvement seffectue au niveau sternal et iliaque antrieur. Au
terme du prlvement, un pansement compressif conforte lhmostase locale.
La sortie du donneur est accompagne dune prescription dantalgiques et de
fer.
Le transport des poches de moelle au laboratoire de thrapie cellulaire est
aussitt effectu, dans un coffret rigide isotherme. Les documents de traabilit
(trocarts, poche de recueil, lot dhparine), fiche de transport, compte rendu du
prlvement sont complts.
Dans de rares situations, il peut tre envisag de programmer une transfusion
autologue de concentrs globulaires pour le donneur. Sil existe une franche

240

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

disproportion de poids entre le donneur et le receveur, coupl la ncessit de


raliser une dsrythrocytation en raison dune incompatibilit majeure ABO
(source de perte en cellules souches), les volumes importants de moelle osseuse
prlever peuvent entraner une dglobulisation.
Au laboratoire, la moelle subit une filtration destine liminer les dbris
osseux et les agrgats cellulaires, avant sa transfusion au patient, ainsi quun
contrle bactriologique. Un contrle de qualit du greffon value la quantit
totale de cellules nucles, la concentration en cellules CD34+, en CFU-GM, en
lymphocytesT, ainsi que le niveau dhmatocrite.

Recueil cibl des lymphocytes par cytaphrse:


lalymphaphrse
Les indications principales sont:
la ralisation de sances de photo-chimiothrapie extracorporelle pour le traitement dune GVH chronique aprs allogreffe: les lymphocytes collects chez
le patient font lobjet dun traitement ex vivo comprenant une incubation
avec du mthoxsalen, suivie dune illumination par des ultraviolets. La poche
de lymphocytes ainsi traits est retourne au patient par simple transfusion. Ce procd susciterait un phnomne dimmunomodulation capable
dattnuer les ractions de GVH. Cette stratgie exige au dpart des sances
souvent pluri-hebdomadaires, pouvant se prolonger sur plusieurs mois. Cette
technique est galement applique aux traitements de certains lymphomesT
cutans;
la transfusion dun contingent supplmentaire de lymphocytes allogniques
recueillis auprs du donneur initial pour les transfuser au receveur dun prcdent greffon, afin de renforcer son immunit antitumorale : le donneur
initial est nouveau sollicit et soumis une sance de lymphaphrse; les
lymphocytesT recueillis sont quantifis puis transfuss (ou congels) au receveur, selon la posologie prescrite par le clinicien (entre 106/kg et 108/kg). La
collection des lymphocytes seffectue exactement comme celle des CSP, mais
sans stimulation pralable par du G-CSF.

Traitement des produits de thrapie cellulaire au


laboratoire
Les PTC prlevs sont achemins dans les meilleurs dlais au laboratoire de
thrapie cellulaire, sous couvert dune identification (tiquetage), traabilit,
et scurit (tubulures scelles, emballage rigide et isotherme), et y font lobjet
dune valuation (encadr 6.4). Le traitement ex vivo des PTC y est effectu sous
des conditions dhygine strictes et selon des procdures valides:
en cas dincompatibilit ABO entre les hmaties du donneur et le plasma du
receveur (incompatibilit dite majeure), il faut rduire le nombre de globules
rouges du PTC: lhmatocrite du greffon mdullaire tant lev (quivalent
celui du sang), une desrythrocytation simpose avant transfusion. Lhmatocrite des poches de CSP est en revanche trs faible (<5%), il nest, en rgle,
pas ncessaire deffectuer de manipulation in vitro pour liminer les hmaties;

6. Implications transfusionnelles dans lathrapie cellulaire

241

Encadr 6.4

valuation du greffon de CSP :


n

Elle repose sur :


quantification des cellules CD34+: 3106/kg pour une greffe;
numration-formule de la poche de recueil;
quantification des CFU-GM obtenus aprs 14jours de culture;
proportion de polynuclaires neutrophiles (la plus rduite possible);
examen bactriologique;
reconstitution hmatologique post-autogreffe (lment rtrospectif).
n valuation du donneur post-don:
valuation clinique;
numration-formule sanguine, taux de plaquettes.
en

cas dincompatibilit mineure entre le plasma du donneur et les hmaties du receveur, il faut dplasmatiser le greffon si la prsence dhmoly
sines anti-A et/ou anti-B est de titre lev (>1/32) chez le donneur, car ces
anticorps sont susceptibles dhmolyser les hmaties du malade. Ceci ne sap
plique quaux greffons de moelle, les CSP ne contenant que peu de plasma;
en cas de volume trop important du PTC, pouvant induire une surcharge vas
culaire chez le receveur, le greffon peut tre rduit, en liminant la fraction
de globules rouges et de plasma par technique de buffy coat;
les PTC non immdiatement transfuss sont congels avec du dimthylsulfoxyde (DMSO), afin de prvenir la microcristallisation des molcules deau,
lment toxique pour les cellules. Lors de la dconglation des PTC (au laboratoire), il est conseill de laver le greffon pour diminuer le plus possible la
concentration en DMSO, lequel pourrait induire, chez le receveur, des ractions type de nauses, ruption, bradycardie, hypoxie, etc.;
enfin, un contrle bactriologique doit tre effectu sur tout PTC.
Exemples de traitements exprimentaux:
le tri CD34 en vue de thrapie gnique ou de greffe haplo-identique
en HLA consiste trier les cellules du greffon en les faisant passer dans une
colonne immuno-magntique, qui slectionne les cellules exprimant lantigne CD34 o se trouvent les cellules dites souches, tout en liminant les
cellules indsirables, notamment les lymphocytesT;
lexpansion des progniteurs hmatopotiques consiste en leur mise en
culture avec des associations de FCH, afin de dvelopper in vitro des greffons
plus prompts une reconstitution hmatologique prcoce aprs autogreffe;
la prparation de cellules dendritiques vise antitumorale est la mise au point
de cellules spcifiquement duques in vitro lutter contre des antignes
tumoraux (ou viraux).

Transfusion des produits de thrapie cellulaire


Cette transfusion est ralise au dcours du conditionnement (chimiothrapie
intensive, avec ou sans radiothrapie corporelle totale) au terme dun dlai ayant
permis llimination naturelle des drogues cytotoxiques (en rgle: 48heures).

242

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Dans certaines circonstances, exclusivement allogniques, on peut raliser un


conditionnement dintensit rduite, visant simplement neutraliser les mcanismes immunitaires de rejet du greffon: on parle alors de greffes conditionnements attnus. Dans ce contexte, les greffons utiliss sont essentiellement
des CSP, car elles sont plus riches en progniteurs hmatopotiques que les
greffons mdullaires, et donc moins susceptibles de rejets.

Procdures de rception et administration des


produits de thrapie cellulaire
La rception et la transfusion des PTC sont des procdures risque, qui doivent
tre excutes par un personnel qualifi. En effet, les PTC tant en rgle uniques
et donc non remplaables, la moindre erreur peut avoir des consquences dramatiques.
Les oprations de transfert du greffon depuis le laboratoire au service greffeur, jusqu son administration au patient, font lobjet dune traabilit crite.
Le transport seffectue dans une bote isotherme rigide. Linfirmire sassure de
lintgrit de la poche du PTC. Le patient est tenu inform du droulement
et des ractions possibles. Il faut sassurer quil ny a pas eu de dcalage entre
ladministration de la chimiothrapie du conditionnement et la transfusion,
dcalage susceptible dimpacter sur le greffon.
Il faut vrifier que les RAI datent de moins de 72heures. Linfirmire contrle
la concordance entre les identits du patient et du donneur, les fiches de dconglation de transport, dadministration du PTC, et renvoie les informations au
laboratoire de thrapie cellulaire. Elle vrifie en outre la concordance entre les
groupes sanguins, ainsi que lheure de premption du produit. Pour les greffes
de moelle osseuse non dsrythrocyte (riche en hmaties potentiellement
non ABO compatibles), une preuve de Beth-Vincent est ralise au lit du
patient.
Pour les allogreffes, il faut imprativement retourner au site transfusionnel
toutes les cartes de groupe sanguin du receveur, auxquelles sera substitue
une carte de consignes transfusionnelles dlivre par ltablissement franais du sang (EFS). En effet, le receveur va acqurir le groupe sanguin de son
donneur, mais au terme dun laps de temps variable. De plus, des processus de
rejet de greffe et de reconstitution autologue sont toujours possibles, rendant
incertaine lvolution du groupe sanguin. Par ailleurs, la persistance dhmolysine chez le patient la phase prcoce de la greffe induit des difficults dinterprtation.
Parmi les recommandations prendre en compte durant la transfusion, il faut
mentionner celles-ci:
un anti-histaminique est administr avant la greffe; linfirmire sassure de la
bonne permabilit de la voie veineuse centrale;
la transfusion du PTC, ds les vrifications dusage effectues, doit dbuter lentement lors des dix premires minutes, puis tre acclre selon la
tolrance, notamment hmodynamique, du produit jusqu 15mL/min: ce
temps de passage est ainsi de lordre de 30 45minutes pour les CSP, de 45
90minutes pour la moelle osseuse;

6. Implications transfusionnelles dans lathrapie cellulaire

243

enfin,

il faut viter dadministrer de manire concomitante toute mdication


non indispensable.
Aprs la transfusion, linfirmire doit demeurer auprs du receveur, afin de
surveiller les constantes vitales et assurer la transcription crite de toute la procdure.
Des effets indsirables sont possibles : fivre, frissons et urticaire, douleurs
lombaires, voire une hypotension; la prsence dagrgats ou de caillots sur le
systme de perfusion doit tre galement signale au mdecin; une concentration rsiduelle de DMSO pour les PTC dcongels peut tre lorigine de ractions dintolrance. Tout problme doit faire lobjet dune dclaration au centre
de thrapie cellulaire et au responsable de la biovigilance de ltablissement.

Complications immuno-hmatologiques lies aux


PTC en contexte allognique
Lhmolyse immunologique immdiate est lie aux hmolysines du receveur
vis--vis des globules rouges du donneur (incompatibilit ABO majeure). La
prvention repose sur les processus de dsrythrocytation ex vivo et le contrle
ultime.
Lhmolyse immunologique retarde est plutt lie des anticorps produits par le donneur vis--vis des hmaties du receveur (incompatibilit ABO
mineure). Elle sobserve gnralement 2semaines aprs la greffe et concerne
avant tout le groupe ABO, mais a aussi t rapporte avec dautres systmes de
groupe sanguin. Cette complication rare concerne essentiellement les greffons
de CSP, car ils sont plus riches en lymphocytes que les greffons mdullaires. Les
greffes conditionnement attnu, ne neutralisant pas immdiatement la production dhmaties autologues, constituent galement des situations risque.

Les PTC de lavenir en hmatologie


Lusage des cellules msenchymateuses, des cellules embryonnaires, de la plasticit potentielle de certaines cellules souches se diffrencier vers un autre tissu
que le tissu dorigine constitue autant de perspectives pour le dveloppement
de nouveaux PTC en hmatologie.

244

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

6.3 Greffe de cellules souches


dorigine placentaire
Voici plus de 50ans que les premires greffes de cellules hmatopotiques ont
t ralises de faon concomitante aux tats-Unis et en France. En 1957, a t
publie la premire description dun patient leucmique, trait et mis en rmission par une irradiation corporelle totale et par la rinjection de la moelle osseuse
provenant de son jumeau homozygote. Depuis, des progrs considrables ont
t raliss, et la greffe allognique est devenue une thrapeutique standard pour
beaucoup dhmopathies malignes et non malignes. Malheureusement, beaucoup de patients ncessitant une greffe nont pas de donneur intrafamilial et,
malgr 13millions de donneurs volontaires inscrits sur le fichier mondial, seulement 3040% vont y trouver un donneur suffisamment compatible pour voir
raliser la greffe. De plus, la recherche est souvent longue et peut ncessiter des
mois, dlai trop long pour une maladie dvolution rapide comme une leucmie
aigu avec une indication de greffe en urgence. Environ un tiers des sujets ne sont
pas greffs, parce quun donneur na pas t trouv en temps voulu, et que leur
tat clinique ou le statut de leur maladie sest dtrior entre-temps. Pour tous ces
malades, il existe dsormais une alternative de greffe: le recours aux cellules de
sang de cordon ombilical comme source de cellules souches hmatopotiques.
Dans les annes 1960, lide dutiliser le sang de cordon ombilical tait dj
voque pour en tester leffet thrapeutique chez des patients anmiques
atteints de leucmie aigu. En 1972, un premier rapport sur un changement
de groupe sanguin aprs transfusion de multiples sangs de cordon a t publi.
Le receveur, un adolescent atteint dune leucmie aigu lymphoblastique, avait
t transfus avec des units de sang de cordon issues de huit donneurs non
apparents diffrents, sur une priode de plusieurs jours, et, bien videmment
lpoque, sans avoir t tests pour des diffrences dhistocompatibilit. Ce
patient avait prsent temporairement le phnotypage sanguin dun des sangs
de cordon transfus, montrant ainsi une certaine prise de greffe. On voqua
alors lintrt dexploiter la nature nonatale des cellules dans le sang de cordon
pour la reconstitution hmatopotique.
Dans les annes 1980, des investigations et explorations en laboratoire ont
montr les proprits uniques des cellules souches contenues dans le sang de cordon qui, compares aux cellules souches hmatopotiques de la moelle osseuse,
leur donnent un avantage slectif de dveloppement : elles sont enrichies en
cellules souches hmatopotiques et progniteurs qui sigent habituellement
dans la moelle osseuse, avec une concentration plus importante et une capacit
de prolifration et dexpansion plus forte; elles sont capables de se renouveler et
de repopuler la moelle osseuse long terme, et de produire et maintenir tout
au long de la vie des cellules sanguines; elles peuvent tre congeles, stockes
et dcongeles, sans perdre leurs capacits. Elles prsentent enfin des caractristiques immunologiques uniques. Dans la vie ftale, les cellules souches apparaissent pour la premire fois dans le sac de Yolk, puis dans le foie, et finalement

6. Implications transfusionnelles dans lathrapie cellulaire

245

dans la moelle osseuse. Chez le ftus, limmunit fonctionnelle se dveloppe


lge gestationnel de 12 14semaines. la naissance, le systme immunitaire
est diffrent de celui de ladulte: les lymphocytesT sont plus tolrants, nont
jamais t exposs leurs antignes et ont un phnotype naf et immature; ils
sont ngatifs pour le CD4 et le CD8(CD3+/CD4-/CD8-), produisent moins de
cytokines inflammatoires et ont un rpertoireT constitu polyclonal.
Toutes ces donnes ont cr une base pour aller vers lapplication clinique. En
1988, la premire greffe de sang de cordon ombilical a t ralise avec succs chez
un enfant atteint dune maladie rare: lanmie de Fanconi. Il sagissait dune greffe
intrafamiliale, dont le groupage HLA tait identique celui de lenfant. Vingt plus
tard, le patient se porte trs bien. Pour la premire fois, il avait t dmontr quune
seule unit de sang placentaire contient suffisamment de cellules souches hmatopotiques pour assurer une reconstitution hmatologique et immunologique.
Ce ntait cependant que le dbut dune longue aventure, car lon ne savait si la
mthode allait fonctionner de faon gnrale, ou si elle tait uniquement rserve
cette maladie particulire, ou seulement sil y avait une sur ou un frre HLA identi
que identifi avant la naissance. En outre, linnocuit du prlvement la naissance
devait tre confirme. Beaucoup de progrs ont t faits depuis, et de nombreux
travaux ont valid la mthode comme alternative la greffe de moelle osseuse.

Prlvement et conservation du sang de cordon


ombilical
Le sang de cordon, ou sang placentaire, est le sang qui se trouve dans le placenta et le cordon ombilical, une fois que le bb est n. Sur le plan technique,
le prlvement se fait par ponction de la veine ombilicale, aprs clampage du
cordon et sparation de lenfant aprs sa naissance, soit lorsque le placenta
est encore in utero, soit aprs la dlivrance ex utero (figure 6.1). Dans les deux
cas, le recueil ne comporte aucun danger, ni pour la mre ni pour lenfant. Le
volume prlev est limit et reprsente au maximum entre 150 et 220 mL.
Lacte est effectu de faon strile par du personnel spcialis et form. Une
fois prleves, les units de sang placentaires sont expdies vers des banques
spcialises, ou elles sont soumises des preuves de contrles, avant dy tre
stockes et cryoconserves dans de lazote en phase liquide. Ainsi congeles,
elles ont une dure de vie thoriquement illimite. Elles ne peuvent cependant
tre utilises quaprs une priode de quarantaine, afin de vrifier labsence de
contamination infectieuse et/ou danomalie gntique.
Par rapport la moelle osseuse, le sang placentaire prsente des avantages
importants (tableau 6.5) : le greffon est rapidement disponible, ce qui augmente les possibilits de raliser une greffe dans les plus courts dlais. Il a t
montr quun patient est greff en moyenne 25jours plus tt par rapport un
donneur non apparent sur fichier. Il existe trs peu de risques de transmission
dinfections. Un grand avantage des cellules du sang placentaire repose sur leur
immaturit, ce caractre permettant dutiliser des greffons partiellement incompatibles sur le plan HLA avec le patient. Thoriquement, on pourrait largir la
diversit ethnique des mres pour augmenter les possibilits des minorits de

246

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

Figure 6.1
Prlvement du sang de cordon ombilical aprs la dlivrance du placenta (ex utero).

trouver un greffon. Linconvnient le plus important est li la quantit beaucoup plus faible de cellules nucles contenues dans le cordon. Il est galement
impossible dutiliser le mme donneur une seconde fois, soit pour une seconde
greffe, soit pour une injection de lymphocytes du donneur.
Depuis la cration des premires banques placentaires en 1993, New York,
Milan et Dsseldorf, des banques de sang placentaire se sont constitues dans

Tableau 6.5
Avantages et limites des cellules souches hmatopotiques dorigine placentaire.
Avantages

Limites

Prlvement sans risque pour lenfant et la


mre
Collecte facile
Accessible et disponible rapidement
Trs peu de risques de transmission
dinfections
Critres de compatibilit HLA moins restrictifs
Ressource illimite
Possibilit de disposer des greffons rares pour
des minorits ethniques

Impossibilit dun deuxime don ou dinjection de lymphocytes du donneur


Volume limit
Risque de transfert danomalies gntiques

6. Implications transfusionnelles dans lathrapie cellulaire

247

le monde entier, permettant la tenue dun registre et ainsi des changes nationaux et internationaux. En 1999, la France a mis en place le Rseau franais
de sang placentaire (RFSP), sous limpulsion de lAgence de biomdecine, le
Registre France greffe de moelle et ltablissement franais du sang (EFS). Il tait
rcemment constitu de trois banques actives situes dans les tablissements de
transfusion de Besanon, Bordeaux et Annemasse. Ouverte en 1995, la banque
de Besanon est la plus importante et assure, galement avec Bordeaux, les
prlvements en collaboration avec les maternits, les conditionnements des
units de sang placentaire et la ralisation des tests biologiques ncessaires la
validation des greffons. Le centre dAnnemasse assure le stockage long terme
et, depuis 2008, lhpital Saint-Louis Paris procde de nouveau aux prlvements. Dautres centres de prlvements sont en cours douverture. Actuellement, presque 7000units de sang placentaire sont conserves en France.
En 1995, le registre international Eurocord (European Research Project on Cord
Blood Transplantation) a t cr pour recueillir les donnes et analyser les rsultats des greffes de sang de cordon ombilical Puis, en 1998, Netcord, bras international des banques dEurocord, a t cr pour tablir des standards de qualit
et assurer le bon usage des units de sang placentaire. Son inventaire comprend
actuellement des banques en Europe, aux tats-Unis et en Australie, avec un
total de plus de 140000units1.
Aujourdhui, il existe plus 350 000 units stockes dans le monde dans
41 banques de sang placentaires internationales, rparties dans 25 pays. Le
sang de cordon ombilical est de plus en plus utilis comme source cellulaire
pour la greffe allognique. En 2008, plus de 8000greffes de sang placentaire
ont t ralises sur la plante. Depuis 2004, le Japon est le premier pays rali
ser plus de greffes de sang de cordon ombilical que de greffes de moelle.

Rsultats cliniques de la greffe de sang de cordon


ombilical chez lenfant
Face au succs de la premire greffe de sang de cordon, des tudes chez les
enfants atteints de maladies malignes et non malignes ont t ralises, confirmant la faisabilit en situation apparente et non apparente HLA identique ou
partiellement identique. Puis des investigateurs ont compar les rsultats des
greffes de sang de cordon non apparentes ceux des greffes de moelle non
apparentes, avec ou sans diffrences HLA. Globalement, il a t montr que,
par rapport la moelle osseuse, la richesse du greffon, estime en quantit
de cellules nucles/kg de poids du receveur, est faible, que la reconstitution
hmatologique est retarde et que lincidence et la svrit de la maladie du
greffon contre lhte (GVH) sont moins importantes. En revanche, la mortalit
lie la greffe, la survie globale et le risque de rechute sont comparables ceux
des greffes de moelle. Rcemment, deux tudes ont prsent les rsultats de la
greffe de sang de cordon ombilical chez lenfant atteint de leucmie: une analyse rtrospective des donnes observes chez 503enfants de moins de 16ans,
1. www.netcord.org.

248

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

ayant reu une greffe de sang de cordon ombilical avec 116receveurs de moelle
osseuse, a montr que la survie globale sans maladie, 5ans aprs greffe de
sang de cordon ombilical HLA identique6/6, tait plus leve et, avec une ou
deux diffrences HLA, comparable celle aprs greffe de moelle osseuse HLA
identique8/8. La mortalit lie la greffe est plus leve aprs greffe de sang
de cordon ombilical avec deux diffrences HLA, et probablement aussi aprs
une diffrence avec une dose cellulaire faible. Le risque de rechute, en revanche,
est moins lev aprs deux diffrences HLA, confirmant leffet immunologique
graft versus leukemia de ce type de greffe. In fine, cependant, il nexiste pas
de diffrence, en termes de survie sans maladie, entre les deux types de situation. Une tude prospective incluant 193enfants atteints de leucmie a indiqu
une survie globale 1an de57% et un risque de rechute de19% 1an aprs
greffe de sang de cordon ombilical.
Ces travaux ont permis didentifier deux facteurs importants, dterminants
pour la russite de la greffe: le nombre de cellules nucles totales dans le gref
fon, et le nombre de diffrences HLA.

Impact de la richesse du greffon et de la


compatibilit HLA
Grce aux travaux du professeur Dausset et la dcouverte du complexe majeur
dhistocompatibilit (HLA), les ractions immunologiques qui survenaient aprs
une greffe, notamment le rejet et la GVH, ont t mieux comprises. Le systme
HLA joue un rle critique et important en transplantation et reprsente la cl de
limmunit cellulaire. Globalement, pour quune greffe ait plus de chances de
russir, elle doit tre ralise partir dun donneur HLA compatible. Beaucoup
de progrs ont t effectus, ces dernires annes, en termes de techniques de
typage HLA, permettant aujourdhui un typage alllique de haute rsolution
pour les loci HLA-A, -B, -C, -DR, -DQ et -DP. La slection dun donneur volon
taire doit prendre en compte la compatibilit HLA sur dix allles (A, B, C, DR,
DQ), et plus il y a dincompatibilits entre donneur et receveur, plus le risque
de mortalit lie la greffe augmente. Quant au choix dune unit de sang
placentaire, lexprience a montr que lon pouvait saffranchir dun tel degr
Tableau 6.6
Sources de cellules souches priphriques et nombre de cellules nucles totales
greffes.
Cellules nucles
totales (108)/kg

CD34+ (106)/kg

CD3+ (107)/kg

Moelle osseuse

2,0

2,8

2,2

Cellules souches
hmatopotiques
priphriques

9,0

7,0

27,0

Sang de cordon
ombilical

0,17

0,12

0,4

6. Implications transfusionnelles dans lathrapie cellulaire

249

de compatibilit: le standard actuel repose sur un typage srologique des antignes de classeI au niveau des lociA etB, et un typage en biologie molculaire
de haute rsolution (alllique, 4digits) sur les antignes de classeII au niveau
du locus DRB1. Ainsi, une compatibilit HLA avec le patient de 6/6, 5/6 et 4/6
identique est accepte. Jusqu prsent, le groupage alllique A, B, C, DRB1,
DQ na pas vritablement montr un avantage et nest pas considr pour le
choix dune unit.
Le problme principal limitant lapplication du sang de cordon ombilical
rside dans le faible nombre des cellules souches hmatopotiques contenues dans le sang de cordon (environ dix fois moins que dans la moelle)
(tableau 6.6), avec une reconstitution hmatologique lente et un risque de
non-prise de greffe lev. Cest pour cela que la greffe de sang de cordon a t
prioritairement utilise chez les jeunes enfants. De multiples tudes ont montr
limpact ngatif dune faible dose cellulaire sur la prise de greffe, la mortalit
lie la greffe et la survie globale. Le groupe Eurocord a confirm limportance
de ces deux facteurs de risque chez 1204enfants atteints de maladies malignes
et non malignes, ayant reu une greffe de sang de cordon ombilical avec une
seule unit. Ces analyses ont montr linteraction entre la dose cellulaire et
le nombre des incompatibilits HLA avec la reconstitution hmatologique, la
mortalit lie la greffe, la GVH aigu et chronique, la rechute et la survie.
Dans le groupe avec des maladies malignes, la dose cellulaire tait le facteur le
plus important pour la survie. Ainsi, il a t recommand quun seuil minimal
de cellules nucles totales de 3,0107/kg la collection du sang placentaire
devait tre atteint, afin dutiliser lunit pour la greffe. Le mme groupe a galement montr linfluence ngative des nombres de diffrences HLA sur la prise
de greffe. Cependant, des incompatibilits HLA ont un effet bnfique sur la
rechute en situation de maladie maligne, prouvant ainsi un effet antitumoral
(effet greffon contre la maladie).
Des travaux du New York Blood Center ont aussi montr un impact ngatif
du nombre des diffrences HLA sur la prise de greffe, la GVH, la mortalit lie
la greffe et la survie sans maladie, indpendamment de la dose cellulaire. Il na
t trouv aucune influence de la dose cellulaire aprs greffe, avec des units de
sang placentaires HLA identique6/6, ce qui permet de conclure que la compatibilit HLA pourrait compenser une dose cellulaire trs faible. Globalement, ceci
implique, selon les auteurs, que plus une unit prsente de diffrences HLA, plus
leve devrait tre la dose cellulaire pour assurer le succs de la greffe.

Greffe de sang de cordon ombilical chez ladulte


Devant les rsultats positifs et encourageants chez lenfant, il sest rapidement
pos la question de la place de la greffe de sang de cordon ombilical chez
ladulte. Les problmes principaux taient lis la faible dose cellulaire par rap
port au poids du receveur et la difficult de trouver une unit de sang placentaire suffisamment riche pour raliser la greffe chez ladulte dun poids moyen
de 75kg. Depuis les premiers rapports, en 1996, des tudes rtrospectives chez
des adultes plutt jeunes, avec principalement des pathologies mylodes
haut risque et aprs un conditionnement intensif (myloablatif), ont montr

250

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

quil existe une prise de greffe et une incidence de GVH aigu acceptable, malgr les limitations de la dose cellulaire et lutilisation frquente de greffons avec
des diffrences HLA. En comparaison avec les greffes de moelle osseuse et de
cellules souches hmatopotiques priphriques, les rsultats aprs greffe de
sang de cordon ombilical ne sont pas statistiquement diffrents en termes de
GVH, de rechute et de survie globale. En revanche, la non-prise et surtout la
mortalit lie la greffe prsentaient un obstacle majeur, atteignant presque
50% dans cette population adulte risque.
Pour saffranchir de la barrire du petit volume du greffon et amliorer la
reconstitution hmatologique et la prise de la greffe, les efforts se sont concentrs sur des stratgies permettant dabord daugmenter le nombre de cellules
souches contenues dans le sang placentaire, en tentant de les amplifier en laboratoire grce des cocktails de cytokines. Dautres mthodes visent faciliter la
prise, et plusieurs approches cliniques sont ltude: la co-injection de cellules
souches haplo-identiques pour permettre, par une prise transitoire du greffon
haplo, dattendre la vraie prise du sang de cordon ombilical, de cellules souches
msenchymateuses, ou linjection intramdullaire du sang placentaire. La plus
prometteuse des tudes actuelles, et peut-tre la plus simple, est la transplantation de deux units de sang placentaire. Ses bases ont t cres ds les annes
1970, en transfusant de multiples sangs de cordon des patients atteints de
leucmie. Cette approche tait rvolutionnaire et, sur le plan immunologique,
imprvisible en termes de rejet, de GVH et de prise de greffe: deux cordons
diffrents, trs souvent partiellement compatibles avec le patient et entre euxmmes! En 2005, ont t publis les rsultats dune premire srie de patients
atteints de leucmie aigu et ayant reu deux sangs placentaires partiellement
HLA compatible, aprs un conditionnement myloablatif alourdi par le rajout
dun agent immunosuppresseur supplmentaire, la fludarabine. Cette tude a
montr la faisabilit en termes de reconstitution hmatologique : il ny avait
aucune non-prise de greffe, malgr lincompatibilit HLA, lincidence de la GVH
aigu svre tait faible (13%), et la mortalit lie la greffe acceptable (22%).
La mise jour des donnes, en 2007, a montr une survie sans maladie et une
survie globale 3ans respectivement de 54et 59%, ce qui est plus lev en
comparaison des contrles historiques de simple greffe de sang de cordon. Il est
noter que la prise de greffe terme tait issue dun seul cordon.
Il nexiste pas de facteurs pronostiques identifis pour prdire lunit gagnante.
Il est prsum, de faon probablement simpliste, quaprs transfusion de deux
units de sang placentaire, il se droule des mcanismes immunologiques (effet
greffon versus greffon) o une unit va tre rejete par lautre, aprs avoir facilit la prise de greffe. De plus, il semble exister un effet antitumoral plus puissant
par rapport la greffe avec une seule unit de sang placentaire. Les donnes
dune srie de patients atteints de leucmie aigu et greffs avec une ou deux
units de sang placentaire, aprs un conditionnement myloablatif, ont montr
que le risque de rechute est significativement rduit aprs double greffe de cordon chez des sujets en premire ou deuxime rmission complte par rapport
la simple greffe de cordon (11% versus 54%). Les raisons en sont inconnues,
mais il est possible que des effets immunologiques additifs augmentent leffet
antitumoral.

6. Implications transfusionnelles dans lathrapie cellulaire

251

Une autre stratgie pour amliorer les rsultats chez des adultes est de rduire
la toxicit de la procdure, en appliquant un conditionnement non myloabla
tif ou dit intensit rduite. Ceci a t dvelopp, la fin des annes 1990,
sur la base que leffet antitumoral de la greffe est essentiellement li limmunothrapie dlivre par le greffon, et que lintensit du conditionnement est
associe une plus grande toxicit. Le conditionnement intensit rduite
permet une application de la greffe une population plus large, plus ge,
parfois lourdement prtraite, et prsentant souvent des co-morbidits contreindiquant un conditionnement myloablatif. Toutefois, classiquement, le greffon, dans ce type de greffe, est un greffon riche en cellules souches hmatopotiques, issu dun prlvement sanguin priphrique par cytaphrse aprs
stimulation par facteurs de croissance. Par rapport au sang de cordon qui est
pauvre en cellules souches hmatopotiques et prsente de surcrot des disparits HLA, le problme majeur est li au grand risque de non-prise de greffe.
En 2003, a t dmontre la faisabilit des greffes de sang de cordon ombili
cal aprs conditionnement non myloablatif en termes de prise de greffe. La
mme quipe, qui a galement observ une forte association entre lexposition
un traitement par chimiothrapie et la prise de greffe, a rcemment publi
une mise jour de son exprience utilisant fludarabine, cyclophosphamide et
une irradiation corporelle totale de faible dose, avec une prophylaxie de la GVH
par ciclosporine (CSA) et myophnolate moftil (MMF), avec essentiellement
des greffes de double sang de cordon ombilical. Lanalyse a montr une survie
globale 3ans de 45% chez 110adultes, avec des hmopathies malignes
risque lev. La survie sans progression et la mortalit lie la greffe 3ans
taient respectivement de 38et 26%. Fait notable, la survie sans progression
tait plus leve chez les receveurs de double greffe de sang placentaire (39%)
par comparaison avec le simple greffon (24 %). Les auteurs ont galement
tabli que la prsence de co-morbidits est un facteur dterminant pour la
russite de la greffe de sang de cordon ombilical aprs conditionnement non
myloablatif, avec une survie globale 3ans de 8% versus 56% selon la pr
sence ou non de co-morbidits importantes. En revanche, lge comme seul
facteur pronostic navait pas dinfluence ngative sur la survie et la mortalit
lies la greffe.
Un conditionnement non myloablatif, associant fludarabine, melphalan et
srum antilymphocytaire avant la greffe de double sang de cordon ombilical
chez des adultes atteints dhmopathie maligne, a donn des rsultats trs prometteurs, avec une survie sans maladie 1an et une mortalit lie la greffe
prcoce (j+100) respectivement de 67 % et 14 %. Ces rsultats et dautres
confirment que la greffe de sang de cordon ombilical aprs conditionnement
non myloablatif est une option pour les patients non ligibles pour un conditionnement myloablatif, ainsi quune stratgie largissant la possibilit de
greffe une population plus large, plus ge.

Perspectives
Les complications infectieuses reprsentent lune des causes majeures de morbidit et de mortalit aprs greffe de sang de cordon ombilical. Le traitement

252

II. Du don de sang aux applications transfusionnelles

de support et prophylactique maximaliste joue un rle crucial, surtout dans les


premiers mois post-allogreffe. La recherche sur lidentification des patients
plus haut risque et surtout le dveloppement de stratgies visant amliorer la
reconstitution immune sont une priorit. Des efforts pour amliorer la reconstitution hmatologique et combattre la toxicit lie la greffe doivent tre
poursuivis avec des stratgies pr- et post-allogreffe adaptes chaque patient,
samaladie et sa situation clinique, par des modifications du choix du conditionnement, de la prophylaxie de la GVH et de la modulation de limmunothrapie aprs la greffe. La transplantation de plusieurs units de sang placentaire,
linjection intraosseuse, lexpansion ex vivo, linjection simultane des cellules
haplo-identiques dpltes en lymphocytes T, ou des cellules msenchymateuses, ncessitent des explorations approfondies. Des tudes sur limpact dun
typage HLA plus affin sont conduire, notamment dans les doubles greffes de
sang de cordon et aprs conditionnement non myloablatif pour mieux choisir
un greffon.
Longtemps, le sang de cordon ombilical a t considr comme un dchet
biologique et a t dtruit. Aujourdhui, 20ans aprs la premire greffe de sang
de cordon, il apparat trs prcieux, car il peut sauver des vies. ce jour, plus de
20000greffes de sang de cordon ont t ralises dans le monde, et ce chiffre
est en augmentation constante.
La greffe de sang de cordon est devenue une alternative thrapeutique la
greffe de moelle osseuse pour beaucoup de patients, en labsence dun donneur
volontaire. Le choix de slection dune unit de sang placentaire repose sur la
richesse du greffon, exprime en quantit de cellules nucles totales et sur la
compatibilit HLA. En dehors de la disponibilit rapide, un greffon avec deux
units de sang placentaires peut tre identifi pour la majorit des patients. Il
est une option attractive pour traiter des adultes non ligibles pour une simple
greffe de sang de cordon en raison des limitations de dose cellulaire. Le conditionnement non myloablatif reprsente une option importante pour rduire la
toxicit, en largissant en mme temps le champ des receveurs potentiels. Dans
le futur, nous devrons tre capables davoir recours au greffon le plus adapt
au patient et doffrir une greffe de cellules souches hmatopotiques chaque
patient le ncessitant.

II
Perspectives
ettransversalits

Biotechnologies
ettransfusion sanguine

Depuis longtemps, la presse nationale et internationale voque la notion de


sang artificiel et les scientifiques mnent des actions pour le dveloppement
de substituts des diffrents composants du sang. En effet, le sang humain est
un ensemble si complexe quen ltat actuel des connaissances, un substitut
unique ne parat pas envisageable. Les recherches actuelles ayant pour objectif
la production des diffrents constituants du sang humain, le champ dapplication est immense, avec plus de cinq types de cellules et plus de cent types de
protines.
Les biotechnologies permettent de produire des lments cellulaires ou protiques, in vitro, cest--dire au laboratoire, voire dans des units industrielles, mais
chaque programme de recherchedveloppementproduction se traduit par la
production dun seul composant, ce qui permet de mesurer la distance entre les
recherches actuelles et la mise au point dun vritable sang artificiel.

Substituts cellulaires
Globules rouges
Les substituts en cours dtude sont, dune part, des drivs de fluorocarbures,
dautre part, lhmoglobine dextraction ou de recombinaison.
Les applications des mulsions de fluorocarbures sont encore trs limites du
fait de leur toxicit et de leur faible stabilit. Les tudes sur lhmoglobine dextraction voluent, mais les applications paraissent trs rduites. Les recherches
sur lhmoglobine recombinante ne permettent pas dentrevoir dissue pratique
moyen terme. Elles se heurtent aux difficults de comprhension des mcanismes doxydation de latome de fer de lhme, aux problmes de mise au
point de systmes dexpression susceptibles de produire les grandes quantits
ncessaires aux besoins, et loptimisation de procds de purification assurant
linnocuit du produit final.
En dpit de nombreux travaux, aucun substitut du globule rouge ne simpose
encore comme transporteur doxygne. Nanmoins, de nombreux essais cliniques de transfusion dhmoglobine ont t raliss. Dans ltat actuel, ces
hmoglobines napparaissent pas comme un substitut possible de la transfusion
de globules rouges: tous les essais cliniques sont actuellement arrts.
Dans le domaine des biotechnologies, les indications de lrythropotine
peuvent encore voluer en vue de permettre une conomie des besoins en rythrocytes. Cest dire que le recours aux dons de sang humain sera encore une
ncessit absolue dans la prochaine dcennie.
la frontire des substituts cellulaires et de la thrapie cellulaire, une nouvelle technologie apparat: la production ex vivo de globules rouges. En effet, il
est actuellement possible de produire, en laboratoire, des globules rouges par
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256

II. Perspectives et transversalits

amplification et diffrenciation des cellules souches hmatopotiques prsentes


dans le sang de cordon, dans la moelle osseuse, ou mobilises dans le sang
priphrique. Cette technique permet lobtention de globules rouges matures et
fonctionnels. Pour que cette possibilit devienne ralit pratique, il faut optimiser
le systme afin de produire grande chelle. Une des premires applications de
cette technique serait la production de globules rouges de phnotypes rares.

Plaquettes
Les tentatives de remplacer les plaquettes, soit par des microsphres dalbumine
recouvertes par du fibrinogne, soit par des globules rouges autologues contenant des glycoprotines plaquettaires GpIIb-IIIa, ont des effets hmostatiques
chez lanimal, mais ces lments se trouvent limins en quelques minutes chez
lhomme. La dcouverte de la thrombopotine et de son driv le MGDF ont
fait esprer une substitution possible, mais les recherches actuelles ne laissent pas
envisager de perspectives prochaines sur un substitut potentiel des plaquettes.

Substituts protiques
Albumine
Les essais de production dalbumine humaine par voie biotechnologique sont
dvelopps depuis 1986. Les difficults sont lies plusieurs facteurs: la structure relativement complexe de la molcule, qui inclut 17ponts disulfures; le
prix unitaire trs faible, compar au prix des autres protines recombinantes;
les quantits produire; enfin, lobtention dune solution pure.

Facteur VIII
Le facteurVIII de recombinaison gntique est dj valid et prsent sur le march
depuis 1993. Trois problmes persistent cependant: les indications en particulier pour les hmophiles jamais transfuss et pour les hmophiles dj transfuss
par des drivs plasmatiques humains , lincidence long terme des anticorps
anti-facteurVIII induits, et les capacits et difficults matrielles de production.

Facteur IX
Le dveloppement clinique du facteurIX recombinant sest tout dabord heurt
des problmes fondamentaux de glycosylation et de stabilit. Depuis, les
essais cliniques ont montr lefficacit du produit recombinant.

Immunoglobulines
Les recherches concernant les immunoglobulines spcifiques voluent favorablement sur le plan mthodologique (gnie cellulaire, recombinaison). Les
essais cliniques dmontrent que la fonctionnalit de ces anticorps nest pas toujours satisfaisante, tel lanti-Rh(D) dans la maladie hmolytique du nouveau-n.
En revanche, les substituts des immunoglobulines polyvalentes ne sont pas
actuellement envisageables, du fait de la diversit des spcificits et de la
connaissance trs imparfaite de leurs mcanismes daction.

7. Biotechnologies ettransfusion sanguine

257

Cytokines
La production des cellules sanguines, ainsi que leur diffrenciation et leur
comportement sont lis diverses substances, elles-mmes produites par
dautres cellules, comme les globules blancs. De nombreuses cytokines sont
identifies et connues sur le plan molculaire: le gne est isol et la protine peut
tre produite grce aux dveloppements des biotechnologies industrielles.

Catgories de cytokines
Les cytokines peuvent tre classes en quatre catgories:
les cytokines ou facteurs de croissance directement actifs sur lhmatopose,
dont certains ont un impact transfusionnel direct ou indirect. Deux ont une
place particulire: lrythropotine et la thrombopotine. Lrythropotine, facteur de croissance de la ligne rouge, est dsormais utilise dans
les anmies de linsuffisance rnale et des processus cancreux, ainsi que
dans les programmes dautotransfusion. Le dveloppement de la thrombopotine, facteur de croissance plaquettaire, connat les alas voqus
ci-dessus;
les cytokines agissant sur la croissance et la diffrenciation de tissus extrahmatopotiques, certaines peuvent tre produites par les cellules sanguines, tel le platelet derived growth factor (PDGF) prsent dans les plaquettes et
impliqu dans de nombreux processus comme lathrosclrose;
les cytokines impliques dans le fonctionnement du systme immunitaire,
comme les interleukines et les interfrons. Les interleukines sont en jeu dans
le fonctionnement du systme immunitaire, comme linterleukine-2 (facteur
de croissance des lymphocytesT), linterleukine-4 (facteur de croissance des
lymphocytesB). Les interfrons sont une classe de molcules trs proches:
trois types dinterfrons ont t caractriss, les interfrons-alpha sont synthtiss par les globules blancs infects par un virus (il en existe une vingtaine);
les interfrons-bta sont produits par de nombreuses cellules de lorganisme
lorsquelles sont infectes par un virus (il en existe deux sous-types); linterfron-gamma est produit par certains leucocytes dans le cadre dune raction
immunitaire. Les interfrons sont utiliss dans le traitement de nombreuses
formes de cancers, leucmies et hpatites. Le produit thrapeutique est
obtenu par recombinaison gntique;
les cytokines qui agissent sur les phnomnes de migration et dattirance des
cellules et que lon nomme chemokines.

Utilisation des cytokines en mdecine transfusionnelle


rythropotine
Lrythropotine (EPO) est le premier facteur de croissance avoir t isol. Le
gne de lEPO est localis sur le bras long du chromosome7 et induit la production dune glycoprotine de 34kilodaltons, dont la demi-vie plasmatique
est de 6 9heures. LEPO est synthtise par les cellules rnales pritubulaires
interstitielles. La fixation sur son rcepteur stimule la prolifration et la diffrenciation des cellules de la ligne rythrode.

258

II. Perspectives et transversalits

Chez linsuffisant rnal, lanmie tant principalement lie un taux bas


dEPO, ladministration dEPO recombinante, associe un traitement martial,
permet, dans un dlai denviron 2mois, la suppression des transfusions. Cependant, les essais cliniques mettent en lumire les effets indsirables lis ladministration dEPO: hypertension, accidents vasculaires et accidents thrombotiques. Il ne faudrait pas observer un taux trop lev danticorps neutralisants.
LEPO a t utilise dans le cadre de la transfusion autologue programme
(TAP, en particulier dans la chirurgie orthopdique ou cardiovasculaire) et en
priode pri-opratoire.

Granulocyte colony stimulating factor


Le granulocyte colony stimulating factor (G-CSF) stimule la croissance et la
diffrenciation des cellules de la ligne neutrophiles. Il est largement prescrit
et a peu deffets secondaires aux doses thrapeutiques. Il est inclus dans des
protocoles thrapeutiques associs aux chimiothrapies mylosuppressives
chez les patients atteints de tumeurs solides et de diverses pathologies hmatologiques malignes. Son administration fait partie de certains protocoles de
transplantation mdullaire pour rduire la dure de la priode cytopnique et,
partant, le risque infectieux.
Le G-CSF est utilis pour mobiliser les cellules souches circulantes et en permettre le recueil par cytaphrse dans le contexte des autogreffes de moelle
osseuse.

Thrombopotine et facteurs stimulant la thrombopose


La premire gnration de facteurs thrombopotiques comprend la thrombopotine humaine recombinante (RhTPO), efficace chez le singe et chez lhomme,
mais dont la structure et la pharmacocintique ont limit le dveloppement. Le
megacaryocyte growth and differenciating factor (MGDF) a induit la production
danticorps limitant, voire bloquant laction de la thrombopotine endogne,
ce qui a pu provoquer des thrombopnies parfois svres. Une protine de
fusion, linterleukine 3-thrombopotine, a fait lobjet de quelques essais cliniques, mais larrive des facteurs de deuxime gnration a limit son usage. Les
facteurs thrombopotiques de deuxime gnration ont t, logiquement, des
molcules analogues la thrombopotine sous forme de peptide capable de
se fixer sur le rcepteur mgacaryocytaire et de stimuler la production de plaquettes. Diverses molcules de synthse (AMG 531, Peg-TPOmp) apparues sur
le march du mdicament sont des produits utilisables par voie injectable (en
sous-cutane), comme le romiplostim. Des molcules synthtiques ligands du
rcepteur de la thrombopoitine et administrables par voie orale ont t mises
au point, et leur mise sur le march est prochaine (eltrombopag). Dautres
molcules ayant des proprits thrombopoitiques sont ltude (anticorps stimulant le rcepteur du TPO, mini-anticorps, peptides drivs des anticorps).
Aux indications initiales des facteurs stimulant dans les thrombopnies
post-chimiothrapie ou radiothrapie, il faut ajouter le purpura thrombo
pnique auto-immun. Le concept de thrombopnie priphrique rsultant de la
destruction des plaquettes a t branl par les rsultats obtenus par ladministration des facteurs thrombopotiques. En effet, les formes injectables ou orales

7. Biotechnologies ettransfusion sanguine

259

de facteurs thrombopotiques induisent une augmentation significative des


plaquettes des valeurs suprieures 50giga/L, voire mme une normalisation
du taux. Lefficacit dune telle thrapeutique est tonnante et nest que partiellement explique (synthse endogne de TPO insuffisante, compensation de la
thrombopose limite par des anticorps antimgacaryocytaires). Lutilisation
de tels mdicaments sur un long terme reste certes valuer, mais les premiers
rsultats sont spectaculaires.

Qualit, matrise des risques


et valuation de la chane
transfusionnelle

En labsence dalternative technologique actuellement crdible, lutilisation de


produits sanguins labiles (PSL) demeure la base autour de laquelle sorganise toute
une chane de prestations successives, dont la dfaillance de lun des maillons,
quelle soit dorigine humaine, technique ou organisationnelle, peut compromettre son efficacit. Car lactivit transfusionnelle constitue lexemple mme dun
systme complexe o interagissent, de faon continue, des contraintes singulires (lies aux donneurs ou aux malades), des organisations et des pratiques dans
un contexte dexigences fortes, de nature scientifique, technique et socitale.

Un enjeu majeur en matire de scurit des soins


et dimage des organisations de sant
La matrise dun systme complexe implique un mode de management adapt.
Dans les organisations de sant, lun des leviers de ce management repose sur
une combinaison de dmarches qualit, de gestion des risques et dvaluation
des pratiques professionnelles. Elles ont pour enjeu la matrise de divers aspects
des prestations, tels que le caractre appropri (ou pertinence), lacceptabilit,
laccessibilit, la continuit, la dlivrance au bon moment, la scurit, lefficacit
(ou latteinte des objectifs), lefficience (ou latteinte des objectifs au meilleur
cot). La mise en uvre de ces dmarches, quelles rpondent une obligation
(politiques publiques, rglementation, contrles de qualit, inspection) ou
un choix institutionnel (dmarches de reconnaissance externe de la qualit),
repose ncessairement sur une approche intgre et systmique, classiquement
porte par quatre dimensions lies entre elles:
la dimension stratgique concerne lancrage durable de la dmarche dans la
vie de linstitution (politique formalise, actualise et connue de tous, objectifs clairement dfinis, implication de la direction au sens large du terme,
garanties apportes, notamment en termes de ressources ncessaires et de
soutien institutionnel aux projets, implication des professionnels, suivi et valuation des rsultats, communication associe);
la dimension culturelle comprend la comprhension partage du sens, des
objectifs et des mthodes, le dveloppement dune culture de scurit (en particulier quant lapproche positive de lerreur) et de la mesure. Posture de lencadrement, communication et formation en constituent les leviers essentiels;
la dimension structurelle comprend lorganisation (structure de pilotage et
de coordination, composantes oprationnelles) et les ressources ddies
(soutien mthodologique en matire dinitiation, de suivi, dvaluation et de
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262

II. Perspectives et transversalits

documentation des projets, temps utilis par les acteurs de terrain pour les
contributions et le travail en rseau);
la dimension technique concerne les mthodes et outils (conduite de projet,
systme dinformation, mthodes didentification et danalyse des processus
critiques, de rsolution de problmes, de mise en uvre de solutions, de
mesure et de prennisation des rsultats, systme documentaire).
Ces quatre dimensions constituent la base des rfrentiels dvaluation du
management de la qualit et de gestion des risques actuellement mis en uvre.
Linsuffisante prise en compte dune ou de plusieurs dentre elles aboutit des
situations fragiles, voire des checs. On peut ainsi observer des dmarches
qualifies de marginale (par dfaillance de soutien stratgique), spcialise (par dfaut dactions favorisant une appropriation relle par lensemble
des professionnels), dsorganise (par insuffisance de capacit organiser
une dmarche transversale et/ou une allocation des ressources adaptes), ou
encore frustrante (par insuffisance de matrise des mthodes et outils).
Ainsi comprises, la dmarche qualitgestion des risques constitue un levier
de management essentiel dont les enjeux sont multiples:
capacit dune organisation complexe matriser les exigences opposables
(rglementaires, normatives et professionnelles, quelles portent sur les organisations, les techniques, les produits, lthique ou la dontologie), ainsi que
leur mise en uvre dans le temps et dans lespace;
capacit prouver un niveau de prestation garanti, en rponse aux attentes
des usagers (donneurs et patients), des clients internes du systme (professionnels en attente dune prestation leur permettant leur tour dagir de
faon adapte), du lgislateur, des organismes externes en charge de linspection ou de lvaluation, des assurances, voire des mdias;
capacit matriser les risques relatifs aux personnes (accueil des usagers, risques associs aux soins, scurit du personnel), aux biens, lenvironnement,
au fonctionnement (systme dinformation, achats, finances, contrats, etc.),
sans oublier le risque rsiduel (veille, identification, financement);
impact de la dmarche sur la gestion des ressources humaines (professionnels
mieux forms sur la base de processus et de comptences adaptes mieux
dfinis);
rduction des cots de la non-qualit (cots financiers, voire humains, lis
la survenue de dysfonctionnements), cette dernire, une fois identifie, devenant le moteur de la dmarche dite damlioration continue de la qualit.
enjeu dimage, enfin.

Des repres pour comprendre le fonctionnement


de la chane transfusionnelle
La chane transfusionnelle peut tre aborde selon plusieurs logiques (figure 8.1):
selon les institutions concernes: tablissement de transfusion sanguine (ETS)
dune part, tablissement de sant dautre part;
selon une approche fonctionnelle: processus gnral depuis la dfinition du
besoin en PSL jusqu la transfusion du malade et son suivi;

8. Qualit, matrise des risques et valuation de la chane transfusionnelle

Figure 8.1
Les grandes tapes de la chane transfusionnelle.

263

264

II. Perspectives et transversalits

selon

les activits: dites de premier rang pour le prlvement des donneurs et


les soins directs donns aux malades, ou de second rang pour la prparation
et la qualification des PSL dune part, lactivit de dlivrance des PSL en ETS
ou tablissement de sant dautre part, sans parler des activits priphriques
essentielles relatives aux ressources humaines, aux achats et la logistique,
la maintenance des btiments et matriels, la gestion du systme dinformation, etc.
On voit ainsi la complexit de cette activit (nombreux processus et sousprocessus, nombreuses interfaces, nombreux acteurs), complexit aux risques
potentiels non ngligeables, dautant que la rglementation opposable et les
logiques dintervention sont spcifiques aux deux catgories dinstitutions
(tableau 8.1). La question de la cohrence, de loptimisation et de la rgulation de cette chane constitue ainsi un aspect essentiel du management public
(tableau 8.2).
Tableau 8.1
Repres rglementaires ou incitatifs spcifiques relatifs la qualit et la gestion
des risques
19911996

Obligation dvaluation de la qualit des soins (1991/ES) et de dmarche qualit


(1992/ETS)
Cration dun systme transfusionnel unifi/bonnes pratiques transfusionnelles
(1993/ETS)
Mise en uvre de lhmovigilance (1994/ES et ETS)
Guide de bonne excution des analyses de biologie mdicale (GBEAV1; 1994/
ETS et ES)
Programme damlioration de la qualit (1995 et 1996:appels projets auprs
des hpitaux)
Obligation de certification des tablissements de sant publics et privs (1996/ES)

19972002

Cration dun oprateur national unique pour la transfusion (1998/ETS)


Mise en uvre de la premire procdure de certification, comportant un
rfrentiel transfusionnel (1998/ES)
Guide de bonne excution des analyses de biologie mdicale (GBEAV2; 1999/
ETS et ES)
Complment au GBEA relatif aux examens dimmuno-hmatologie (2002/ETS et ES)

20032010

Obligation dvaluation des pratiques professionnelles faite aux mdecins (2004/


ETS et ES)
Deuxime procdure de certification, comportant un rfrentiel transfusionnel
(2005/ES)
Exprimentation dindicateurs relatifs la scurit des soins (2007 et 2008/ES)
Troisime procdure de certification: extension des obligations en matire de
gestion des risques associs aux soins, dvaluation des pratiques professionnelles
et dindicateurs relatifs la qualit des soins (2010-2011/ES)
Obligation de mise en uvre de laccrditation des LABM selon la norme
ISO15189 (2010/ETS et ES)
Renforcement des exigences en matire de scurit de soins (2010 et 2011/ES)
Mise en uvre du dveloppement professionnel continu (2011/ETS et ES ?)

ES: tablissement de sant. GBEA: guide de bonne excution des analyses de biologie mdicale.
LABM: laboratoire de biologie mdicale. V : version

8. Qualit, matrise des risques et valuation de la chane transfusionnelle

265

Tableau 8.2
Modes de rgulation spcifiques aux tablissements de transfusion sanguine et
tablissements publics de sant
En tablissements de transfusion
sanguine

En tablissement public de sant

Production

Concentre (production de PSL et


activits associes, stockage, dlivrance de PSL, conseil et biologie
associs)
Pas ou peu de transfusion sanguine

Diversifie (singularit des malades,


varit des contextes cliniques,
complexit des soins et des technologies
associes, multiplicit des intervenants et
mtiers, etc.)
Assure lessentiel des transfusions sanguines

Contexte

Stable (deux oprateurs nationaux,


tablissement franais du sang et
Centre de transfusion sanguine
des armes, double organisation,
hirarchise verticale et thmatique
horizontale)
Culture de management en dveloppement

Instable (frquence des rformes, pression


budgtaire, contexte bureaucratique,
relations humaines complexes, culture de
management ingalement partage)
Un systme dhmovigilance souvent trs
engag (dmarche qualitgestion des risques ancienne, souvent plus avance que
dans beaucoup dautres secteurs du soin)

Rfrentiel

Rglementation (caractristiques
des PSL, bonnes pratiques, hmovigilance, GBEA)
Normes dadoption volontaire (ISO
9001, 17025, EFI) ou obligatoire
(ISO 15189)
Procdures ETS (nationales, rgionales et locales)

Rglementation (acte transfusionnel,


dpts de sang, etc.).
Recommandations de pratique clinique
(SFAR, afssaps)
Normes sectorielles dadoption volontaire
(JACIE) ou obligatoire (ISO 15189)
Manuel de certification des tablissements
de sant
Niveau ingal en procdures formalises
(secteurs norms, vigilances, anesthsie,
autres)

Rgulation
interne

Dmarche qualit (procdures,


audits et suivi dindicateurs, revues
de direction)

Dmarche qualitgestion des r isques de


dveloppement ingale
valuation des pratiques professionnelles

Rgulation
externe

Contrle de qualit des PSL


Inspections diligentes par lAfssaps
Certification ISO 9001
Accrditation de laboratoires
(COFRAC)

Procdure de certification HAS


Accrditation de laboratoires (COFRAC)
ou dactivit mdico-technique (JACIE)
Classement des tablissements

Cohrence rglementaire et fonctionnelle assure pour lensemble de la chane


transfusionnelle au moyen du rseau dhmovigilance (avec ses trois niveaux:
local, rgional et national)
Afssaps: Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant. COFRAC: Comit franais
daccrditation. EFI: European Foundation for immunogenetics. HAS: Haute Autorit de sant;
SFAR: Socit franaise danesthsieranimation.
ISO : Organisation de normalisation internationale (Genve).
JACIE : Joint Accreditation Committee of International Society for Cellular Therapy and European Bone
Marrow Transplantation.

266

II. Perspectives et transversalits

La matrise de lensemble de la chane passe ds lors par lanalyse homogne et le suivi systmatique des diffrents processus, essentiellement quant
aux lments susceptibles de compromettre la qualit du rsultat (principe en
figure 8.2). cet gard, il convient de rappeler ici cinq mcanismes de coordination des organisations (ajustement mutuel, supervision directe, standardisation des comptences, standardisation des procds, standardisation des
rsultats) pour souligner les limites des rgulations bases sur la seule logique
procdurale. Lquilibre trouver ici et maintenant entre ces mcanismes
doit prendre en compte autant les exigences que le contexte, les qualifications
disponibles et le savoir-faire des organisations.

Aperu des concepts sous-jacents la dmarche


qualitgestion des risques
Aborder les concepts est ncessaire la bonne comprhension de la dmarche,
sous rserve dadapter le discours au contexte et son niveau de dveloppement. Une synthse des principaux repres est propose dans le tableau 8.3.
Reposant sur des exigences introduites plus rcemment dans le champ des
soins en tablissements de sant, la dmarche de gestion des risques doit tre
intgre (et non superpose) aux dmarches qualit dj existantes. Points de
convergence et spcificits mthodologiques sont connatre (tableau 8.4),
notamment quant aux principaux concepts sous-jacents la scurit des soins
(tableau 8.5).

Mise en uvre au sein des laboratoires danalyse


de biologie mdicale
Plusieurs tapes marquent lvolution de la qualit au sein des laboratoires
danalyse de biologie mdicale (LABM), maillon essentiel du processus transfusionnel.
Les bonnes pratiques de laboratoire issues de la profession font place en
1994 (premire version), puis en 1999 (seconde version), au Guide de bonne
excution des analyses de biologie mdicale (GBEA), diffus sous la forme darrts. Celui-ci prcise des rgles gnrales en matire dorganisation, de
fonctionnement, de moyens, dexcution des analyses, de responsabilit en
fait de surveillance et danimation de la qualit, dobligation dvaluation
externe de la qualit effectue sur une base comparative inter-laboratoires
(tableau 8.6). Lintrt de ce texte a t de dfinir les concepts et points
cls de la qualit, dans une activit caractrise tant par son aspect scientifique que par celui dune production caractre conomique. Il est applicable tout laboratoire intervenant sur la chane transfusionnelle, en ETS, en

8. Qualit, matrise des risques et valuation de la chane transfusionnelle

Figure 8.2
Principes didentification et danalyse des composants pour la matrise dun processus.

267

268

II. Perspectives et transversalits

Tableau 8.3
Vingt termes ou expressions ncessaires la comprhension dune dmarche
qualit-gestion des risques
Termes

Explicitation

1. Qualit

Ensemble des caractristiques dune entit (produit, service) lui confrant


laptitude satisfaire des exigences (autrement dit le bon produit et/ou le
bon service, au bon moment, au bon endroit, pour la bonne personne, au
meilleur cot). Ces caractristiques peuvent tre de nature diverse (physique, comportementale, temporelle, fonctionnelle, ergonomique, etc.).
Dans le domaine mdical, cest ladquation entre les moyens, les comptences et les mthodes mis en uvre pour atteindre au mieux le rsultat attendu
(informations de diagnostic, rmission des symptmes, prvention dune
pathologie, etc.).
Un questionnement de type quoi, qui, avec qui, quand, o, comment,
avec quoi, pourquoi, combien (QQOQCP) favorise la description et la
comprhension dune situation dont on souhaite prciser les exigences de
qualit.
Dans le domaine de la sant, la qualit dune prestation peut tre analyse
selon huit dimensions (rendu des rsultats dexamens biologiques par exemple): caractre appropri, acceptabilit, accessibilit, continuit, dlivrance
au bon moment, scurit, efficacit (ou latteinte des objectifs), efficience (ou
latteinte des objectifs au meilleur cot).

2. Spcification

On ne peut parler de qualit sans mesure. Lexpression prcdente relative


au bon produit et/ou au bon service, au bon moment, au bon endroit, pour
la bonne personne, au meilleur cot na de sens que spcifie, cest--dire
traduite en donnes mesurables. Ces donnes peuvent tre imposes par la
rglementation (composition dun concentr rythrocytaire, par exemple), par
une norme (exigence issue de la norme ISO 15189) ou par consensus, issu alors
du contexte local ou du milieu professionnel (recommandation de pratiques
transfusionnelles).

3. Processus

Une approche concrte de la qualit et des risques rside dans lanalyse


des processus. Le processus est dfini comme lensemble des tapes dune
organisation ou dune pratique ncessaires la ralisation dun objectif
(montage dune machine daphrse ou prlvement dun donneur de
sang, par exemple). Le degr de description dun processus (quoi, qui, avec
quoi) dpend de lenjeu en termes de qualit et de scurit attendues, une
dcomposition trs fine en processus lmentaires pouvant tre ncessaire
pour des pratiques juges critiques pour la qualit de la prestation (ne pas
confondre processus et procdure, cette dernire dcrivant la manire de
raliser le processus).
Au terme dune tude de pertinence, la matrise dun processus recompos
doit reposer sur les points suivants:
le responsable, les limites, les clients, les fournisseurs, les acteurs et les
interfaces sont identifies,
les besoins du client sont connus,
des indicateurs permettent (si besoin) de mesurer la satisfaction des clients,
les risques de dfaillance sont valus,
les risques rsiduels sont couverts par vrification ou contrle le plus en
amont possible,

8. Qualit, matrise des risques et valuation de la chane transfusionnelle

269

Tableau 8.3 (Suite)


Termes

Explicitation
le processus est dcrit (en tant que de besoin) dans des documents de rfrence,
les lments de preuve sont archivs et utilisables pour donner confiance,
les dispositions sont connues et appliques par les acteurs,
les dfaillances sont traites en curatif et en prventif,
lefficacit des processus (ou atteinte des objectifs) est value.

4. Relation
client fournisseur

Le concept de client dfinit le bnficiaire dune tape (destinataire final


dun processus, ou professionnel de ltape daval). La prestation du fournisseur doit tre adapte aux contraintes et attentes du client (qualit
de linformation mdicale prtransfusionnelle fournie un patient et/ou son
entourage).

5. tude de
pertinence
dun processus

Une fois le processus dcrit, ltude de pertinence est engage sur la base des
donnes disponibles (besoins du client, dysfonctionnements ventuels)
et du systme de rfrence (objectifs de la direction, rglementation, recommandations professionnelles, exigences normatives). Les carts identifis
devront donner lieu la reconstruction dun processus adapt avec plan
daction, formation des oprateurs et suivi des rsultats en consquence.

6. Cartographie des
processus

Reprsentation trs gnrale des principaux processus (prestations, fonctions


dites support, pilotage) destine favoriser la comprhension dun secteur
dactivit.

7. Approche
produit systme

La dmarche qualit prend en compte les processus de travail (approche


produit). La gnralisation de la dmarche et le besoin de matrise
des nombreuses interfaces impliquent rapidement la mise en uvre de
mcanismes assurant la coordination et le suivi des projets, lvaluation des
rsultats, la traabilit des actions menes, etc. (approche systme) Cf.
systme de management qualitgestion des risques.

8. Types de
dmarches
qualit

Plusieurs types de dmarches sont apparus au fil du temps (inspection finale


des productions, contrle qualit, assurance qualit, amlioration continue de
la qualit, management par la qualit totale). La plupart des rfrentiels actuels
combinent un pilotage par lexigence normative (registre de lassurance
qualit) et par les rsultats (registre de lamlioration continue de la qualit).

9. Contrle
qualit

Approche de la qualit issue des annes 19201930 (faisant suite linspection, axe sur la recherche finale danomalies), fonde sur la mesure
dune production effectue sur la base dexigences spcifies (cf. spcification) et le niveau de qualit acceptable. Il sapplique des activits
porteuses denjeux forts, que ce soit en fin, au cours ou en dbut de
production (contrle de certains consommables rception, vrification
dun matriel avant utilisation, prparation des PSL, vrification des
chantillons biologiques reus au laboratoire, rsultats biologiques, prescriptions transfusionnelles, etc.). Le constat dune anomalie ou dune
srie danomalies (suivi statistique) permet alors dagir sur les causes.

10. Assurance
qualit

Approche de la qualit issue des annes 19501960 (dbut de la mondialisation


des changes) fonde sur la norme. Lobjectif est de garantir un niveau constant
de qualit grce une organisation spcifique et des processus de production
dfinis depuis la conception. Lapproche est ici prventive (donner confiance,
matriser les cots de la non-qualit), fonde sur les procdures, laudit de leur
mise en uvre et les plans daction.

270

II. Perspectives et transversalits

Tableau 8.3 (Suite)


Termes

Explicitation

11. Amlioration continue


de la qualit

Approche de la qualit issue des annes 19601970, fonde sur une


approche collective et participative, centre sur les rsultats et processus en
cause. Illustr par la roue de Deming, le principe utilis repose sur une
suite dtapes (constats et mesure, dcision daction, analyse et recherche
de solutions adaptes, mise en uvre de la solution retenue, mesure des
rsultats et prennisation).

12. Management par la


qualit totale

Approche de la qualit issue des annes 19701990, tendant la dmarche


toute linstitution, prenant en compte lensemble des parties prenantes,
non seulement ses clients, mais aussi les professionnels, les financeurs et
lenvironnement proche dans laquelle linstitution agit.

13. Systme
de management qualit
et gestion des
risques

La matrise dune dmarche qualitgestion des risques repose sur une


politique formalise, un engagement effectif de la direction (programmes, allocation de ressources adaptes, revues priodiques du
systme) et un systme de management. Celui-ci repose sur les piliers
suivants:
organisation (instance dcisionnelle, cellule qualitrisque, correspondants
locaux)
veille relative aux exigences diverses prendre en compte
systme dinformation
systme de formation des personnels
dmarche combinant lapproche par les processus (cartographie, descriptions des processus et sous-processus essentiels, identification et analyse
des points critiques et dfaillances potentielles), un systme de gestion des
non-conformits (notification dune part, actions prventives, correctrices et
curatives dautre part), un systme dvaluation (contrles de qualit, audit,
indicateurs) et de suivi (traabilits diverses, revue des rsultats), un systme
permettant la matrise des documents (manuel qualit, procdures, modes
opratoires, documents denregistrement, voire documents remis aux usagers)
Ces lments constituent lessentiel des rfrentiels de type ISO 9001, ISO
15189, ISO 17025.

14. Audit
qualit

Examen mthodique, indpendant et document dune organisation ou


dune pratique permettant de dterminer si des exigences prtablies sont
satisfaites, si ces dispositions sont mises en uvre de faon efficace et si elles
sont aptes atteindre les objectifs.
Il est utilisable en gestion des risques, ces principes pouvant tre dclins
selon les secteurs et la nature des activits concernes (ici audit qualit, l
audit clinique, l encore visite de risques).
Point cl de la dmarche damlioration continue de la qualit/scurit (bien
faire, ne pas nuire) et de lassurance de qualit/scurit (apporter la preuve
de ce qui est matris), laudit est un levier de progrs collectif (distinct de
linspection avec laquelle il ne saurait tre confondu).

15. Indicateur
qualit

Dfinition: donne objective et quantifie dont lexploitation permet de faire


le point par rapport un objectif prdtermin.
Diffrents types dindicateurs: de structure (moyens et ressources utiliss),
de processus (activits au service dun objectif), de rsultat (atteinte des
objectifs fixs), de satisfaction (niveau de qualit perue), sentinelle (dclenche systmatiquement une analyse des causes et une action corrective
rapide).

8. Qualit, matrise des risques et valuation de la chane transfusionnelle

271

Tableau 8.3 (Suite)


Termes

Explicitation
Les caractristiques dun indicateur qualit: repose sur un fait, mesure un
cart par rapport une situation dfinie comme satisfaisante, pertinente
(en lien avec lobjectif), simple et facile comprendre, lie lattente des
clients, facile mesurer, attribuable un fournisseur identifiable, choisie et
suivie collectivement par les gens concerns au sein de tableaux de bord,
permettant la dcision, sensible aux actions damlioration.
Le suivi de lindicateur: peut tre fait dans le temps (une mme mesure
rpte intervalle priodique pour une entit donne) et dans lespace
(comparaison entre entits comparables un mme moment).

16. Traabilit

Concerne la capacit retrouver lhistorique, la mise en uvre ou lemplacement de ce qui est examin (cas dun PSL dj distribu, que lon souhaite
neutraliser aprs information post-don), do limportance des enregistrements dans divers champs (achats, prlvement des donneurs, prparation
des PSL, talonnage des matriels, etc.).

17. Reconnaissance externe


de la qualit

La reconnaissance de la qualit dune dmarche institutionnelle peut faire


appel un organisme externe. Le registre peut tre celui de la certification
(dfinie comme la conformit un rfrentiel, ISO 9001-2008 en ETS par
exemple) ou de laccrditation (reconnaissance de comptence effectue par
des paires, biologistes dans le cadre de laccrditation dun laboratoire selon
les normes ISO 15189 ou EFI).

18. Management du risque

Activits coordonnes dans le but de diriger et piloter un organisme vis--vis


du risque (ISO 31000).

19. Processus
de management du risque

Application systmatique de politiques, procdures et pratiques de management aux activits de communication, de concertation, dtablissement du
contexte, ainsi quaux activits didentification, danalyse, dvaluation, de
traitement, de surveillance et de revue des risques (ISO 31000).

20. Politique
qualitgestion
des risques

Dclaration des intentions et des orientations gnrales dun organisme en


relation avec le management de la qualit et des risques (ISO 31000).

Tableau 8.4
Temps successifs dune dmarche de gestion des risques
tapes

Mthodes et outils adapts


aux tablissements de
transfusion sanguine et
tablissements de sant
Structurer une dmarche collective
Par linstauration dune dmarche institutionnelle
(par exemple, en termes de culture de scurit et
dune approche positive et non punitive de lerreur)
Par lorganisation systmatique des actions
de prvention ou de gestion dun vnement
indsirable (programmes et projets, information
et formation associes)

Modalits dorganisation et de
suivi des programmes
Fiche projet

272

II. Perspectives et transversalits

Tableau 8.4 (Suite)


tapes

Mthodes et outils adapts


aux tablissements de
transfusion sanguine et
tablissements de sant
Identifier les risques existants (en distinguant le risque subi et la prise volontaire de risque)
Gestion des risques dite a posteriori:
en organisant la remonte dinformations
(diverses sources via le recueil des plaintes, la
notification des vnements indsirables, lcoute
des patients et du personnel)
en slectionnant les vnements analyser
en recherchant les causes des vnements, en
analysant les barrires de scurit
en se positionnant dans le cadre des indicateurs
nationaux disponibles (benchmarking ou talonnage comparatif)

Techniques de recueil des


donnes
Analyse de processus
Mthode ALARM ou arbre des
causes
Revue de morbiditmortalit
Gestion de crise

Gestion des risques dite a priori:


en organisant lcoute du patient comme
source dinformation
en effectuant une analyse de processus et des
barrires de scurit
en surveillant un processus critique par
indicateur(s) et tableau de bord
en effectuant un tat des lieux par comparaison
un rfrentiel valid
en anticipant les situations de crise potentielle

Analyse de processus
AMDE/AMDEC
Audit qualit
Audit clinique

valuer et hirarchiser les risques


Au moyen dune cartographie destine clairer la
prise de dcision et programmer les actions mener

Diagramme de Farmer

Traiter les risques


Par des actions prventives et/ou correctives (en
agissant sur la frquence et/ou la gravit)

Plan daction en rduction des


risques
Mthodes de rsolution de
problmes
Chemin clinique, aide-mmoire
et check-lists

Par des actions prventives organisant la


dtection prcoce du risque
5

Suivre les risques et capitaliser


En mesurant les rsultats obtenus, en corrigeant si
besoin, en sassurant de la prennit des rsultats

Audit qualit
Indicateur

En valuant et suivant les risques rsiduels


En valorisant les rsultats obtenus et en capitalisant les connaissances acquises
En dveloppant la culture de scurit
En amliorant le systme de gestion des risques

Gestion du retour dexprience

8. Qualit, matrise des risques et valuation de la chane transfusionnelle

273

Tableau 8.5
Notions cls ncessaires lorganisation de la scurit des soins
Dfense en
profondeur

Mcanisme intgr, combinant un ensemble de barrires de scurit judicieusement dfinies, permettant de limiter la production ou la propagation
des dfaillances dun systme.

Barrires de
scurit

Mcanismes destins prvenir la ralisation dun vnement indsi


rable. Ils peuvent tre type de prvention (mesure visant rduire
la frquence dun risque) et/ou de protection (mesure visant rduire
la gravit dun risque). Exemples relatifs aux dfenses du processus
transfusionnel:
seconde dtermination de groupe sanguin effectue de faon indpendante de la premire,
dlivrance du produit au vu de deux cartes de groupe concordantes,
vrification didentit lors de tout prlvement biologique, puis lors de
tout soin,
contrle ultime de concordance didentit entre patient, PSL transfuser
et documents associs,
contrle ultime de compatibilit du patient et de chacun des CGR
transfuser,
surveillance immdiate du patient aprs pose de la transfusion.
Lensemble de ces barrires participe dun systme dit de dfense en
profondeur, ayant une fonction de prvention derreur, dautres de
rcupration derreur, dautres enfin dattnuation des effets face un
accident constitu.
Un systme de scurit performant est en gnral multi-dfendu par
plusieurs barrires de prvention et de rcupration, un systme sr reposant davantage sur des barrires organisationnelles que sur des barrires
techniques.

Causes immdiates et causes


profondes dun
incident ou
accident li aux
soins

Les dfaillances patentes (erreurs, dviance, absence de barrires de


scurit) sont volontiers favorises par des dfaillances latentes (conditions
favorisant les erreurs ou la dviance, processus organisationnels, dcisions
ou absence de dcisions managriales). Apprendre de ses erreurs et
conduire le retour dexprience destin amliorer le systme de gestion
des risques implique donc une analyse approfondie des vnements indsirables, qui doit tre mene dans des conditions techniques et humaines
adaptes.

Situation
risque

Situation non souhaite ayant des consquences ngatives rsultant de la


survenue dun ou plusieurs vnements dont loccurrence est incertaine.
Son analyse comprend successivement lidentification de(s):
lvnement redout (exemple: retard transfusionnel)
consquences
causes
barrires de scurit, type de prvention (comment viter la survenue
de lvnement redout), de rcupration (comment dtecter, comprendre et agir face un dysfonctionnement pouvant conduire lvnement),
voire dattnuation des effets.

Accident

Situation ayant entran un dommage, ventuellement mortel, chez une


personne, notamment un malade dans le cadre dun processus de soins
(ou vnement indsirable grave).

274

II. Perspectives et transversalits

Tableau 8.5 (Suite)


Incident

Situation susceptible dentraner un dommage, ventuellement chez


un patient, ayant fait lobjet dune rcupration avant dommage. Une
analyse approfondie doit permettre de comprendre la chronologie de
lvnement, les modalits de la rcupration dans ses diffrents temps
(alerte, diagnostic, mesure corrective) et leurs modalits (qui, quand,
comment). Les enseignements issus de lanalyse permettront lamlioration
du dispositif de soins concern.

Retour dexprience

Organisation visant tirer des enseignements des incidents ou accidents


pour viter leur rptition.

tablissement de sant ou en laboratoire de ville. Sil ne sapplique pas aux


laboratoires caractre de recherche ou dpidmiologie, il fixe toutefois des
rgles concernant la qualit des protocoles de recherche biomdicale mettant
en jeu la scurit des patients (essais cliniques pharmaceutiques avant autorisation de mise sur le march). Lenjeu majeur li la fiabilit des groupages
sanguins amne complter ce texte dun nouvel arrt diffus en 2002 (cf.
tableau 8.6, annexesCetD).
Une nouvelle rglementation est prcise par lordonnance 2010-49 du
13 janvier 2010 relative la biologie mdicale. la visite dagrment pour
exercer et la vrification alatoire de la mise en uvre du GBEA au sein des
LABM qui relevait jusque-l de lInspection de la pharmacie issue des anciennes
directions rgionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS), la loi substitue
lobligation daccrditation confie un organisme indpendant, tant de loprateur que de ladministration. Cet organisme, dit de tierce partie, dsign
et qualifi par ltat, est le Comit franais daccrditation (COFRAC). Il value,
selon une frquence prtablie et contractuelle, que:
le systme dassurance qualit du LABM est effectivement conforme aux exigences rglementaires, mais galement aux exigences de la norme dassurance qualit en laboratoire de biologie mdiale NF EN ISO 15189;
les techniques et les moyens analytiques employs sont capables de produire
des rsultats fiables et reproductibles en respectant ltat de lart et des
protocoles de validation scientifique.
Si sa prestation est contractualise avec le laboratoire, cest linstance nationale
daccrditation qui est destinataire du rapport dvaluation afin de prononcer la
dcision dagrment du laboratoire, celle-ci conditionnant lautorisation administrative.
Comme le GBEA, la norme NF EN ISO 15189 dfinit des exigences systme (cest--dire des lments de politiques, de responsabilits et de management de la qualit au sein du laboratoire) et des exigences techniques

8. Qualit, matrise des risques et valuation de la chane transfusionnelle

275

Tableau 8.6
Les grandes lignes du GBEA.
Larrt du 26novembre 1999 comprend les chapitresI VI, ainsi que les annexesA
etB. Celui du 26avril 2002, modifiant larrt du 26novembre 1999, comprend les
annexesC etD
I

Introduction (Objet; Glossaire)

II

Rgles de fonctionnement (Organisation; Installation; Instrumentation; Matriels


et ractifs; Informatique)

III

Excution des analyses (Procdures et modes opratoires; Prlvement,


identification et conservation des chantillons biologiques; Validation des
rsultats, Expression des rsultats et comptes rendus danalyse; Transmission
des rsultats)

IV

Cas particuliers (Examens de laboratoire destins aux recherches biomdicales;


examens utilisant des techniques de biologie molculaire)

Assurance qualit (Responsabilit de la personne charge de lassurance qualit;


valuation externe de la qualit; Contrle de qualit interne)

VI

Stockage et conservation des archives

Annexe A Rgles dorganisation et de fonctionnement (Autorisation; Comptes rendus et


signature; Locaux; quipement; Personnel; Transmission des prlvements aux
fins danalyse; Tarifs applicables)
Annexe B Fiche de suivi mdical
Annexe C Cas particulier des bonnes pratiques de laboratoires en immuno-hmatologie rythrocytaire:
Champ dapplication
Rgles de ralisation des analyses: groupages ABO-RH1 (RhD); phnotypage
RH-KEL (Rh-K); phnotypage tendu; recherche danticorps anti-rythrocytaires
(RAI); titrage des anticorps anti-rythrocytaires immuns autres que les anti-A et
anti-B et le dosage pondral des anti-RH; preuve directe de compatibilit au
laboratoire; test direct lantiglobine
Contrle de qualit interne (CQI)
Automation, Informatisation
Carte de groupe sanguin
Annexe D

Bonnes pratiques de laboratoires en immuno-hmatologie rythrocytaire:


D I: Champs dapplication
D II D VIII: Validation des rsultats et gestion des anomalies
D IX: Automation et informatisation
D X: Traitement et identification des chantillons; Gestion des ractifs, du support ractionnel, de la phase de prparationdistribution; Traitement de la lecture
des ractions; Traitement et exploitation des informations; Validation biologique
D XI: Scurisation du transfert des donnes immuno-hmatologiques vers le
service de distribution

276

II. Perspectives et transversalits

(portant plus prcisment sur la manire dassurer la fiabilit des processus pranalytique, analytique et postanalytique) (tableau 8.7).
Le cas de figure le plus courant consiste amener un LABM appliquant
le GBEA au niveau des exigences de la norme ISO 15189. Les carts quant
aux exigences supplmentaires satisfaire sont identifiables au moyen
du tableau 8.8. (Les arrts relatifs au GBEA seront abrogs en novembre
2016, date partir de laquelle aucun LABM ne pourra exercer sans accrditation.)
Laccrditation est ainsi une dmarche constituant une vritable opportunit
pour le laboratoire. Elle est loccasion de repenser et doptimiser lorganisation,
les flux de travail et les gestes techniques. Tant les prestations vis--vis des clients
que le management du laboratoire sont questionns cette occasion. Elle
ouvre de nombreux chantiers de rflexion et de formalisation, quil convient de
conduire sur un mode projet. Il est recommand de:
raliser un diagnostic de dpart afin dapprhender les lments suffisants et
ceux complter, en valuant approximativement la charge de travail;
dtailler la dmarche en groupes de travail thmatiques inspirs des thmes
de la norme (cf. tableaux 8.7 et 8.8);
planifier le travail des groupes sous forme de calendrier de ralisation;
raliser des revues rgulires des chantiers par la direction du laboratoire qui
sassurera de lavancement et assurera les arbitrages ncessaires;
nommer ventuellement un chef de projet ou responsable qualit, qui
assumera la cohrence densemble et ralisera la remonte dinformations
utiles vers la direction.

Tableau 8.7
Les grandes lignes de la norme NF EN ISO 15189 (2007)
Introduction (1. Domaine dapplication; 2. Rfrences normatives; 3. Termes et dfinitions)
4. Exigences relatives au management:
Organisation et management
Systme de management de la qualit
Matrise des documents
Revue des contrats
Analyses transmises des laboratoires sous-traitants
Services externes et approvisionnement
Prestation de conseils
Traitement des rclamations
Identification et matrise de non-conformits
Actions correctives
Actions prventives
Amlioration continue
Enregistrements qualit et enregistrements techniques
Audits internes
Revue de direction

5. Exigences techniques:
Personnel
Locaux et conditions environnementales
Matriel de laboratoire
Procdures pr-analytiques
Procdures analytiques
Assurer la qualit des procdures
analytiques
Procdures post-analytiques
Compte rendu des rsultats

8. Qualit, matrise des risques et valuation de la chane transfusionnelle

277

Tableau 8.8
Comparaison des exigences du GBEA et de la norme NF ENISO15189
GBEA

NF EN ISO 15189

Management
de la qualit

Assurance qualit (partielle,


valuation insuffisante)
Systme qualit (partiel)
Procdures, responsabilits,
comptences

Systme de management de la qualit:


engagement de la direction
politique qualit et objectifs
coute client et identification des besoins
responsabilits dfinies pour tout le personnel
valuation permanente (audits, indicateurs)
amlioration continue (gestion des vnements indsirables, non-conformits et
rclamations)
systme documentaire complet (avec manuel
qualit)
comptences et habilitations

Gestion du
personnel

Organigramme
Qualification et diplmes
Formation
Procdures et GBEA disponibles et appliqus

Politique de ressources humaines


Dfinitions de fonction (qualification, responsabilits)
Responsabilits de la direction du laboratoire
Formation spcifique lassurance qualit
valuation rgulire des comptences
Organigramme
Dossiers du personnel et diplmes
Programme de formation continue
Enregistrement des formations

Phase pranalytique

Prescription et fiche de suivi


Manuel dinstructions pour
prlvement, tiquetage,
manipulation et transport
des chantillons
Enregistrement
Critres dacceptation et de
rejet des chantillons
tiquetage des aliquots
Conservation pour
vrification ultrieure

Procdure pour les urgences


Procdure pour les prescriptions orales
Feuille de prescription (ou quivalent lectronique)
Manuel dinstructions pour prlvement,
tiquetage, et manipulation des chantillons
Respect des conditions de transport
Enregistrement
Critres dacceptation et de rejet des chantillons
Traabilit des aliquots
Conservation pour vrification ultrieure

Phase
analytique

Procdures et modes
opratoires dtaills, valids
Ractifs conformes (marquage CE) utiliss dans le
respect des prconisations
du fabricant
Contrle de qualit interne
(valuation externe de la
qualit)
Validation analytique

Intervalles de rfrence biologique revus


valuation des performances, enregistrement,
validation annuelle de la mthode, incertitude
de mesure (discussion avec COFRAC et
marquage CE)
Procdures analytiques adaptes aux besoins,
bases sur des recommandations dexperts
Documents en franais, disponibles sur poste
de travail
Contrle de qualit interne
valuation externe de la qualit
Validation analytique

278

II. Perspectives et transversalits

Tableau 8.8 (Suite)


GBEA

NF EN ISO 15189

Mtrologie
et validation

Appareils inspects,
nettoys, entretenus et
vrifis (dont surveillance de
temprature des enceintes,
qualification mtrologique
des systmes analytiques,
pipettes, balances)
Fiches de vie pour le
matriel

Environnement (surveillance et enregistrement)


Raccordement aux talons
Matriels analytiques et informatiques
conformes aux spcifications, capables datteindre les performances requises (notice CE)
linstallation et en cours dutilisation
Fiches de vie pour le matriel

Phase postanalytique

Validation par un biologiste


(de tous les comptes
rendus, mme en cas de
logiciel daide)
Procdures de transmission
des rsultats (en situation
normale, en urgence,
cas particuliers, rsultats
partiels)
Comptes rendus de rsultats
Conservation des chantillons
Respect de la confidentialit

Dlais dobtention des rsultats et format des


comptes rendus des rsultats dfinis en concertation avec le mdecin
Validation biologique effectue par personne
habilite
Procdure de transmission des rsultats (en
situation normale, en urgence, provisoires)
Comptes rendus de rsultats
Conservation des chantillons
Respect de la confidentialit

La dmarche doit tre considre comme un investissement : le temps


pass et les ventuelles ressources matrielles apportes gnreront une fiabilit et une conomie de fonctionnement optimise. Les principaux risques
dchec sont dductibles des points prcdents. la dmarche daccrditation chouera si la direction du laboratoire nest pas suffisamment engage,
exemplaire et soucieuse de lavancement, ou si elle nassocie pas suffisamment les personnels la rflexion, notamment pour tout ce qui touche aux
gestes pratiques, aux postes de travail et aux flux de travail, ou encore si elle
est conduite sans ressources, ni temps de travail dgag en rflexion et en
animation.

Mise en uvre en tablissement de transfusion


sanguine
Production, contexte, rfrentiels, modes de rgulation interne et externe ont
t prciss (cf. tableau 8.2), ainsi que les volutions en cours en LABM (point4).
Deux rfrentiels majeurs et complmentaires doivent tre voqus dans leurs
grandes lignes: dune part les bonnes pratiques transfusionnelles (dcision du
06novembre 2006, Journal officiel du 10novembre 2006), relevant de la rglementation (tableau 8.9), dautre part la norme NF EN ISO 9001 relevant dun
choix institutionnel (tableau 8.10).

8. Qualit, matrise des risques et valuation de la chane transfusionnelle

279

Mise en uvre au sein des tablissements de sant


Production, contexte, rfrentiels, modes de rgulation interne et externe
ont t prciss (cf. tableau 8.2) ainsi que les volutions en cours en LABM
(point4). Concernant la scurit transfusionnelle, les axes de dveloppement
actuels concernent essentiellement la transfusion sanguine proprement
dite, la gestion des dpts de sang, les changes plasmatiques. Ils relvent
du correspondant dhmovigilance et du comit de scurit transfusionnel
et dhmovigilance (CSTH) pour les deux premiers, dautres acteurs pour le
troisime.
Outre lapplication de la rglementation (volutive en matire de gestion des risques), ces activits entrent dans le cadre de la certification des

Tableau 8.9
Grandes lignes des bonnes pratiques transfusionnelles (2006)
Primtre

EFS, CTSA, tablissements de sant (conservation, distribution, dlivrance)

Tronc commun

Principe des bonnes pratiques


Glossaire
Systme de management de la qualit (objectifs, analyse et matrise des
processus, audits, gestion des non-conformits, des actions correctives et
prventives, systme documentaire, consommables critiques et valuation
des fournisseurs concerns, drogations, libration des produits, gestion des
rclamations, rappel des produits)
Contrle de la qualit (champs, organisation, gestion des rsultats)
Personnel (principes gnraux, formation, hygine et scurit)
Locaux (principes gnraux, zones)
Matriel (liste, qualification, suivi des contrles de qualit, carnet de vie,
mode demploi, fonctionnement en mode dgrad, nettoyage, matriel de
mesure, gestion du matriel dfectueux)
Documentation (principes de gestion, archivage, rgles de conservation)

Lignes directrices spcifiques

Collecte de sang homologue (accueil et information des donneurs,


identification du donneur et du don, slection des donneurs, prlvement
et surveillance, collation, information post-don, circuit des prlvements
raliss, comptes rendus dactivit)
Protocole de transfusion autologue (inclusion, prlvement, prparation,
qualification biologique, qui fait quoi entre ETS et tablissement de sant
en distribution et dlivrance)
Prparation des PSL (locaux, prparation, conservation, contrles)
Qualification biologique du don (personnel, locaux, automation et
informatisation, gestion des chantillons, analyses biologiques, traabilit)
Dlivrance (personnel, locaux, modalits de dlivrance, cas particuliers,
contrle et remise des PSL), distribution (personnel, locaux, modalits de
distribution), conseil transfusionnel, contrle et gestion des PSL (stocks,
retours, rappel, confirmation de la transfusion sanguine)
Systmes dinformation (personnels, fournisseurs, maintenance, locaux,
quipements, sret de fonctionnement, validation, archivage des donnes)

Doit dmontrer son aptitude fournir rgulirement un produit conforme


Viser accrotre la satisfaction des clients

4. Systme de
management
de la qualit
(SMQ)

4.1.Exigences gnrales pour les processus (y compris externaliss):


Dterminer les processus, leur squence et interaction
Dterminer les critres et les mthodes pour assurer lefficacit et la matrise
Assurer la disponibilit des ressources et des informations
Surveiller, mesurer et analyser
Mettre en uvre les actions (rsultats planifis, amlioration continue)
4.2.Exigences relatives la documentation:
Gnralits: expression documente de la politique et des objectifs; manuel qualit; procdures et enregistrements exigs par la norme;
documents ncessaires ltablissement
Manuel qualit: tabli et tenu jour (avec domaine dapplication, procdures ou rfrence celles-ci et description des interactions entre
processus)
Matrise des documents (une procdure):
approbation, rvision, mise jour, modifications et statut de la version identifis, disponibilit, lisibilit et identification
identification des documents extrieurs jugs ncessaires au fonctionnement du SMQ et matrise de leur diffusion
empcher lutilisation de documents obsoltes
Matrise des enregistrements (les enregistrements tablis doivent tre matriss). Une procdure:
dfinir les contrles ncessaires associs lidentification, au stockage, la protection, laccessibilit, la conservation et llimination des enregistrements
les enregistrements doivent rester lisibles, faciles identifier et accessibles

II. Perspectives et transversalits

1. Domaine
dapplication

280

Tableau 8.10
Grandes lignes de la norme NF EN ISO 9001 (2008)

1. Domaine
dapplication

Doit dmontrer son aptitude fournir rgulirement un produit conforme


Viser accrotre la satisfaction des clients

5. Responsabilit de la
direction

5.1Engagement de la direction:
Communiquer limportance satisfaire les exigences des clients, les exigences rglementaires et lgales
tablir la politique qualit
Assurer que des objectifs qualit sont tablis
Assurer la disponibilit des ressources
5.2coute client: assurer que les exigences des clients sont dtermines et satisfaites
5.3Politique qualit: adapte. Elle comprend lengagement et fournit un cadre pour les objectifs qualit. Communique et comprise. Revue
5.4Planification:
Objectifs qualit tablis aux fonctions et niveaux appropris. Mesurables et cohrents avec la politique
Planification du SMQ. Cohrence maintenue quand modifications du SMQ sont planifies et mises en uvre
5.5Responsabilit, autorit et communication:
Responsabilit et autorit dfinies et communiques
Reprsentant de la direction nomm. la responsabilit et lautorit, en particulier pour:
assurer que les processus ncessaires au SMQ sont tablis, mis en uvre et entretenus
rendre compte la direction du fonctionnement et de tout besoin damlioration
assurer que la sensibilisation aux exigences du client est encourage
Communication interne:
des processus appropris de communication sont tablis
la communication concernant lefficacit du SMQ a bien lieu
5.6.Revue de direction:
intervalles planifis. Revoit le SMQ pour vrifier quil demeure pertinent, adquat et efficace. value les opportunits damlioration. value les
besoins de modification du SMQ, y compris la politique qualit et les objectifs qualit
Des lments dentre et lments de sortie imposs (informations, dcisions et actions)

8. Qualit, matrise des risques et valuation de la chane transfusionnelle

Tableau 8.10 (Suite)

281

Doit dmontrer son aptitude fournir rgulirement un produit conforme


Viser accrotre la satisfaction des clients

6. Management des
ressources

6.1.Mise disposition des ressources: dterminer et fournir les ressources pour mettre en uvre et entretenir le SMQ, amliorer en permanence
son efficacit, accrotre la satisfaction des clients en respectant leurs exigences
6.2.Ressources humaines:
Le personnel effectuant un travail ayant une incidence sur la conformit aux exigences relatives au produit est comptent sur la base de la
formation initiale et professionnelle, du savoir-faire et de lexprience
Comptence, formation et sensibilisation: dterminer les comptences, pourvoir la formation (ou autres actions), valuer lefficacit des
actions entreprises, assurer que le personnel a conscience de la pertinence et de limportance de leurs activits (conserver les enregistrements),
formation initiale, professionnelle, et savoir-faire
6.3.Infrastructures ncessaires pour obtenir la conformit du produit (btiments, quipements, services supports)
6.4.Environnement de travail ncessaire pour obtenir la conformit du produit

7. Ralisation
du produit

7.1.Planification de la ralisation du produit: planifier et dvelopper les processus ncessaires la ralisation du produit (selon le cas: objectifs,
documents, ressources, vrification, validation)
7.2.Processus relatifs aux clients:
Exigences relatives au produit (spcifies par le client, non formules mais ncessaires, exigences rglementaires et lgales applicables, toutes
exigences complmentaires)
Revue des exigences relatives au produit:
revoir les exigences relatives au produit (avant de sengager livrer un produit). Les exigences relatives au produit sont dfinies. Tout cart est
rsolu. Ltablissement est apte satisfaire aux exigences dfinies
si exigences non documentes: doivent tre confirmes par ltablissement avant dtre acceptes
si modification: documents correspondants amends et personnel concern inform
Communication avec les clients: dispositions efficaces pour communiquer (informations, traitement des consultations, contrats, commandes,
avenants, retour dinformations, rclamations)

II. Perspectives et transversalits

1. Domaine
dapplication

282

Tableau 8.10 (Suite)

1. Domaine
dapplication

Doit dmontrer son aptitude fournir rgulirement un produit conforme


Viser accrotre la satisfaction des clients
7.3.Conception et dveloppement: 1.planification, 2.lments dentre, 3.lments de sortie, 4.revue, 5.vrification, 6.validation, 7.matrise
des modifications
7.4.Achats:
Processus dachat: assurer que le produit achet est conforme. La matrise applique au fournisseur et au produit achet dpend de lincidence
du produit. valuer et slectionner les fournisseurs. tablir les critres de slection, dvaluation et de rvaluation
Informations relatives aux achats. Dcrire le produit acheter
Vrification du produit achet: tablir et mettre en uvre le contrle ou autres activits ncessaires pour assurer que le produit achet satisfait
aux exigences dachat spcifies (si vrifications chez le fournisseur: prciser dans infos dachats)
7.5.Production et prparation du service:
Matrise de la production et de la prparation du service. Planifier et raliser les activits de production et de prparation dans des conditions
matrises (informations, instructions de travail, quipements)
Validation des processus de production et de prparation du service. Valider si lments de sortie surveills ou mesurs a posteriori. Dmontrer
laptitude raliser les rsultats planifis
Identification et traabilit. Identifier le produit si appropri. Identifier ltat du produit par rapports aux exigences de surveillance et de mesure
tout au long de la ralisation du produit. Quand la traabilit est une exigence, matriser lidentification unique et conserver les enregistrements
Proprit du client. Identifier, vrifier, protger et sauvegarder la proprit que le client a fournie pour tre utilise ou incorpore dans le produit.
Si la proprit du client est perdue, endommage ou juge impropre, le notifier au client (enregistrements conserver)
Prservation du produit. Prserver la conformit du produit (identification, manutention, conditionnement, stockage et protection). Sapplique
aux composants du produit
7.6.Matrise des dispositifs de surveillance et de mesure:
dterminer (avec cohrence) pour apporter la preuve de la conformit du produit
Si ncessaire dassurer des rsultats valables, les quipements de mesure doivent tre talonns et/ou vrifis, rgls, identifis, protgs (en cas
de non-conformit, valuer et enregistrer la validit des rsultats antrieurs)
La capacit des logiciels doit tre confirme (avant la premire utilisation et reconfirme si ncessaire)

8. Qualit, matrise des risques et valuation de la chane transfusionnelle

Tableau 8.10 (Suite)

283

Doit dmontrer son aptitude fournir rgulirement un produit conforme


Viser accrotre la satisfaction des clients

8. Mesure,
analyse et
amlioration

8.1.Gnralits: dmontrer la conformit du produit. Assurer la conformit du SMQ. Amliorer en permanence la conformit du SMQ.
8.2.Surveillance et mesures:
Satisfaction du client:
surveiller la satisfaction du client (une mesure de la performance du SMQ)
dterminer les mthodes pour obtenir et utiliser ces informations
Audit interne (une procdure, enregistrements):
mener des audits intervalles planifis (pour dterminer si le SMQ est mis en uvre et entretenu conformment la norme et ce qui est
planifi)
programme daudit (selon ltat et limportance des processus et des rsultats des audits prcdents)
Surveillance et mesure des processus: utiliser des mthodes appropries pour dmontrer laptitude atteindre les rsultats planifis
Surveillance et mesure du produit:
contrle du produit diffrentes tapes (garder la preuve de la conformit aux critres)
indication de la personne qui a libr le produit (pour le client)
pas avant toutes les dispositions planifies (sauf approbation par autorit comptente et cas chant client)
8.3.Matrise du produit non conforme (une procdure): identifi, matris et trait. Produit non conforme corrig: vrifi de nouveau.
8.4.Analyse des donnes:
Dterminer, recueillir et analyser (pertinence et efficacit du SMQ, possibilit damlioration)
Fournir des informations sur satisfaction client, conformit, caractristiques et volution, les fournisseurs
8.5.Amlioration (samliorer en permanence). Une procdure, enregistrements:
Actions correctives: revue des non-conformits et rclamations. Dterminer les causes. valuer le besoin dentreprendre des actions. Dterminer
et mettre en uvre les actions ncessaires. Enregistrer les rsultats. valuer lefficacit
Actions prventives: Dterminer les non-conformits et leurs causes. valuer le besoin dentreprendre des actions. Dterminer et mettre en
uvre les actions ncessaires. Enregistrer les rsultats. valuer lefficacit

II. Perspectives et transversalits

1. Domaine
dapplication

284

Tableau 8.10 (Suite)

8. Qualit, matrise des risques et valuation de la chane transfusionnelle

285

tablissements de sant, soit par le biais de critres spcifiques (activit transfusionnelle), soit par celui de critres gnraux (valuation des pratiques professionnelles, gestion des risques a priori), voire de pratiques exigibles prioritaires (gestion des vnements indsirables, gestion du dossier du patient,
identification du patient toutes les tapes de sa prise en charge, prise en
charge des urgences et des soins non programms).
Gnralise lensemble des activits cliniques et mdicotechniques dans le
cadre de la certification, lvaluation des pratiques professionnelles1 repose sur
le principe de lamlioration continue de la qualit ; la premire tape, celle
de lvaluation initiale, pouvant tre conduite selon des registres varis (par
comparaison un rfrentiel dans le cadre dun audit par: analyse de processus,
analyse dun vnement indsirable, comparaison des indicateurs). Dans le
champ des activits transfusionnelles, lapproche par comparaison un rfrentiel peut tre conduite au moyen doutils mis disposition des professionnels
dans les champs de la transfusion sanguine, de la gestion des dpts de sang,
des changes plasmatiques2.

1 Mthodes et outils disponibles sur le site de la Haute Autorit de sant (www.hassante.fr) aux rubriques Certification, valuation des pratiques professionnelles ( terme
DPC dans le cadre de la rglementation relative au dveloppement professionnel
continu).
2 Documents disponibles sur les sites de lInstitut national de la transfusion sanguine
(www.ints.fr), de la Socit franaise de vigilance et thrapeutique transfusionnelle
(www.sfvtt.fr), de la socit franaise dhmaphrse (www.hemapherese.fr) et de la
Socit franaise des infirmires en hmaphrse (www.sfih.eu).

Transfusion sanguine
enEurope

Lorganisation de la transfusion en Europe prsente une extrme diversit dans


ses aspects institutionnels, conomiques, sociaux et thiques. Un dbat qui
pourrait se rsumer ainsi: Le sang est-il une marchandise ou le produit dun
don ?, anime et ponctue les proccupations des professionnels de ce secteur;
il a orient beaucoup de leurs dcisions.

Directive 2002/98/CE du Parlement europen


etdu Conseil du 27/01/2003 tablissant
des normes de qualit et de scurit pour la collecte,
le contrle, la transformation, la conservation
et la distribution du sang humain et des composants
sanguins, et modifiant la directive 2001/83/CE
La directive fixe des normes communes strictes, applicables au sang destin aux
transfusions humaines, ladmissibilit des donneurs de sang et de plasma et au
contrle des dons de sang dans lUnion europenne. Elle dfinit les rgles applicables ltiquetage et la traabilit du sang total et des composants sanguins
destins aux transfusions dans lensemble de lUnion. En outre, la directive instaure un systme obligatoire de surveillance et dchange dinformations, conu
pour faciliter lidentification et la communication rapides des risques mergents
dans la filire du sang, ainsi que le retrait des lots de sang contamin ventuels.
Les laboratoires, les hpitaux et les autres tablissements qui collectent, manipulent et traitent du sang et des composants sanguins devront mettre en place un
systme de gestion de la qualit. Les principales exigences de ce systme seront
dfinies au niveau europen sur la base de meilleures pratiques, en vue de lapplication de normes quivalentes de gestion et de scurit dans toute lUnion.
Le personnel travaillant dans ces tablissements et participant directement la
collecte, au contrle, la transformation, la conservation et la distribution du
sang devra suivre une formation rpondant des normes communautaires.
La directive complte galement la lgislation communautaire existante
sur les MDS. Depuis 1989, le plasma utilis pour la fabrication de MDS est
couvert par la lgislation pharmaceutique communautaire. Avant la ratification du Trait dAmsterdam, le sang total, les composants cellulaires et
le plasma utiliss des fins de transfusion ne ltaient pas. Larticle152 du
Trait a fourni la Commission europenne la base juridique ncessaire pour
proposer une lgislation contraignante et prvoit ladoption, par le Conseil et
le Parlement, de mesures fixant des normes leves de qualit et de scurit
Transfusion sanguine
2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

288

II. Perspectives et transversalits

du sang et de ses drivs. Un comit dexperts des gouvernements nationaux


prsid par la Commission laborera les modalits techniques dapplication de la
directive et veillera la mise jour des dispositions pour tenir compte des nouveaux dveloppements en matire de soins, de sant et en matire scientifique.
Limpact mdical de cette directive peut se dcliner en dix aspects, qui ne
sont pas exhaustifs:
raffirmer la responsabilit mdicale au sein de la transfusion europenne, en
sachant que nombre de drives sont sous-tendues par les dcisions administratives et politiques dont les fondements ne sont pas toujours clairs et cohrents;
restaurer la confiance, tant des donneurs que des receveurs, en la transfusion
pour une meilleure organisation des dons et des soins, et pallier la tension
perceptible dans de nombreux pays o lapprovisionnement est de plus en
plus difficile;
promouvoir le don volontaire et bnvole est prsent comme un principe
plus actuel que futur et non comme un principe incontournable. Le bnvolat nest pas seulement une valeur transfusionnelle en lui-mme, cest aussi
une symbolique, et en faire abstraction ouvre la porte de nombreuses autres
drives;
assurer lautosuffisance est essentiel pour la ralisation des soins, et il ne faudrait pas quelle soit mise en balance avec la problmatique de la rmunration des donneurs;
prvenir la transmission des maladies nest quune part des dfis majeurs
de la transfusion de ce dbut de sicle; cette formulation nest pas le reflet
de la ralit dune transfusion moderne. Ignorer tous les autres risques est
probablement une erreur;
assurer une traabilit tous les niveaux (donneurs, produits, examens, receveurs) condition quelle soit prioritairement destine la scurit et aux
soins des malades;
dvelopper un rseau de notification des effets indsirables au long de la
chane transfusionnelle, condition que son objectif premier soit clairement
lidentification et la correction mdicale des dfaillances;
revendiquer les progrs scientifiques et techniques ne devra pas ntre quune
intention; le comit propos nest pas convaincant car il sera lmanation de
la commission qui na aucune comptence dans ce domaine;
respecter les organisations locales des services de sant condition de
connatre les consquences conomiques de chaque dispositif: il faut savoir
pourquoi il y a de telles distorsions conomiques entre les pays;
obliger les professionnels se former priodiquement, et lensemble du personnel rpondre des qualifications adaptes... le tout par des organismes
autonomes et indpendants.

Varit des systmes transfusionnels en Europe


Dans cette volution, les socits savantes nationales et internationales ont un
rle et des responsabilits accrues. Cest dans ce contexte qua t cre la
confdration europenne des socits de mdecine transfusionnelle, appele
European Network of transfusion medicine societies (EuroNet-TMS). Ce qui est

9. Transfusion sanguine enEurope

289

attendu dune telle confdration, cest de veiller ce que lvolution de la discipline transfusionnelle se fasse dans un contexte scientifique et mdical adquat
et consensuel. Un tour dhorizon europen montre en effet lextrme diversit
des systmes transfusionnels.
Allemagne: elle a toujours t le pays europen posant le plus de problmes
aux dfenseurs du don volontaire et non rmunr, en ce sens o, historiquement, les deux systmes (lucratif et non lucratif) ont toujours coexist. Il existe,
dans ce pays, trois volets dans lorganisation transfusionnelle: les services de
transfusion de la Croix-Rouge; les services du sang et du plasma gouvernementaux (gnralement rattachs des hpitaux universitaires) et les centres de
plasmaphrses de lindustrie pharmaceutique, reprsentant un total denviron
650000plasmaphrses. LAllemagne, avec deux millions de donneurs, collecte environ 4,3millions de dons par an, dont 80% par la Croix-Rouge. Le
nombre de litres de plasma obtenu partir des dons de sang total de la CroixRouge (3,5millions dunits) tait denviron un million de litres en 2000. Les
centres de plasmaphrses ont apport 100000litres supplmentaires. Prs de
170000litres ont t fournis aux hpitaux, le reste a t fractionn soit par la
Croix-Rouge, soit par lindustrie. En 2007, les chiffres restent identiques.
Autriche: lorganisation de la transfusion y est place sous lgide de la CroixRouge. Le don du sang est bnvole. Il existe sept centres rgionaux qui
prparent des PSL. Chaque anne, prs de 500000units de sang sont utilises par les hpitaux. Les produits stables sont exclusivement prpars par
des industriels du secteur priv. La collecte de plasma est en majeure partie
ralise par des centres privs, et ces dons sont rmunrs.
Belgique: les centres de transfusion dpendent de la Croix-Rouge, qui est responsable de 98% de la collecte, le don de sang tant bnvole et gratuit. Le
pays est largement autosuffisant en sang et produits sanguins. Le niveau de
collecte est denviron 750000units/an. Il importe de noter que la Belgique
a un taux dutilisation des produits sanguins labiles parmi les plus levs
dEurope.
Danemark: avec une population totale de 5,2millions dhabitants, le Danemark compte plus de 260000donneurs, soit environ 10% de la population
ge de 18 60ans. Ce pays dtient le taux le plus lev de consommation
des produits sanguins labiles par milliers dhabitants.
Espagne : une nouvelle organisation dcentralise et un rseau encore en
cours de dveloppement sont les principales caractristiques de ce secteur.
Sur un total de 182centres, 173sont des banques de sang attaches un
hpital ou une rgion; 58dentre eux collectent entre 5000 et 20000units
par an. Chaque province exerce une autonomie sur le plan transfusionnel.
Finlande: lorganisation de la transfusion y est assure par la Croix-Rouge:
Finnish Red Cross Blood Transfusion Services (FRC-BTS).
Grce: le Centre national de transfusion sanguine et lunit de drivs sanguins contribuent fortement lapplication des principes dautosuffisance de
prlvements de sang chez des donneurs volontaires et non rmunrs. La
collecte est base sur le don volontaire et gratuit, et se fait essentiellement
auprs des familles et de lentourage des patients (60% des dons); le don
dirig est possible.

290

II. Perspectives et transversalits

Irlande: le don est bnvole, anonyme et gratuit; lensemble du systme transfu-

sionnel est organis par un service national unique de la transfusion sanguine.


si le ministre de la Sant porte la responsabilit suprme de lorganisation transfusionnelle, il dlgue dsormais laspect organisationnel et
rglementaire au Centre national de transfusion sanguine ; la gestion est
en revanche dlgue aux comits rgionaux, forms de reprsentants des
pouvoirs publics et des amicales de donneurs. On compte une baisse rcente
et significative du nombre de centres de collecte, dsormais infrieur 350.
Les associations regroupent un million de donneurs. Dans les annes 2000, le
nombre de dons pour 1000habitants tait de51 dans le nord versus36 dans
le centre et21 dans le sud et les les.
Luxembourg : la Croix-Rouge y a en charge lapprovisionnement en produits sanguins. La mission nationale du service de la transfusion sanguine
de la Croix-Rouge luxembourgeoise (CRL) consiste couvrir les besoins des
malades en PSL et en MDS.
Norvge: les centres de transfusion sont intgrs aux hpitaux. Les 58centres
sont dimportance variable, allant de 48000prlvements Oslo 400 dans
les petits centres des contres recules. Pour une population de 4,5millions
dhabitants, dont prs de la moiti rside dans le sud-est, la collecte annuelle
reprsente 180000dons de sang total et 6000plasmaphrses.
Pays-Bas: au dbut de 1998, la Fondation CLB et la Fondation Karl Landsteiner, toutes deux faisant partie du laboratoire central de la Croix-Rouge, ont
fusionn avec les banques rgionales de sang de la Croix-Rouge pour crer la
Fondation Sanquin. Le fractionnement du plasma est ralis par le CLB.
Portugal: une loi vote en 1989 vise instaurer un systme transfusionnel
non rmunr. Sa mise en place se fait progressivement. Coexistent encore
aujourdhui des centres de transfusion publics et des banques de sang prives; 70tablissements de transfusion sanguine publics approvisionnent en
produits sanguins les hpitaux publics dans lesquels ils sont intgrs.
Royaume-Uni : en 1993, a t cre officiellement la National Blood Service
(NBS), qui a comptence sur lensemble de la chane du sang en Angleterre,
avec autorit sur les quatorze centres rgionaux de transfusion (une restructuration de lorganisation transfusionnelle est en cours de discussion, avec
une rduction du nombre de plateaux techniques). Elle est charge dassurer lorganisation et la gestion prvisionnelle des produits sanguins, tout en
dfinissant des normes de scurit, de qualit et de gestion des dpenses.
En 2000, les centres rgionaux ont collect 2200000dons, distribu dans
plus de 300hpitaux. Le Bio Product Laboratory (BPL), tablissement public
cr en 1987 Elstree (Londres), qui dpend de la NBS, assurait environ
les deux tiers de lapprovisionnement britannique en drivs sanguins, le
reste tant fourni par des firmes commerciales; 1998 a marqu un tournant
important dans lhistoire du BPL, lorsque les autorits britanniques ont dcid
dimporter du plasma, en raison des risques de transmission du variant de la
maladie de Creutzfeldt-Jakob. Le plasma provient des tats-Unis.
Sude: le systme transfusionnel est intgr aux hpitaux. Le don peut tre
bnvole ou rmunr. La Croix-Rouge participe activement la promotion
du don de sang bnvole.
Italie:

9. Transfusion sanguine enEurope

291

Ltude EuroNet-TMS a eu pour objectif de dresser un tat des lieux de la


transfusion sanguine dans lUnion europenne. Lanalyse montre que cette
activit est un vritable patchwork, avec une htrognit prsente tous
les niveaux, quils soient administratifs, organisationnels, mdicaux ou scientifiques. De ce patchwork, quelles sont les principales pices ?

Organisation de systmes
Les organisations transfusionnelles sont trs disparates. Certaines sont nationales
(comme en France, en Angleterre, au Danemark, en Finlande), dautres rgionales (comme en Allemagne), dautres sont encore plus dcentralises et souvent lies aux hpitaux (comme en Italie et en Sude). Globalement, la place de
la Croix-Rouge a diminu au profit du rle des tats, de plus en plus impliqus.
Dsormais, la majorit des pays dispose dune autorit de tutelle: lAfssaps en
France; le Paul-Ehrlich Institut en Allemagne. De mme, les fonctions dun tablissement de transfusion sont trs diffrentes selon les pays. Si les missions de
base sont le plus souvent identiques (collecte, contrle, transformation, stockage
et distribution), les questionnaires rapportent que, dans plusieurs pays, les tablissements exercent dautres activits: biologie mdicale et thrapie cellulaire
(France, Espagne), histocompatibilit (Autriche, Belgique, Finlande, France,
Royaume-Uni, Sude) hmatologie biologique (Finlande, Grce, Italie). Si lon
considre le personnel, les disparits sont encore plus flagrantes et apparemment
sans lien direct avec les missions: le ratio personnel/nombre de prlvements est
de 1/714 en Angleterre, 1/522 en Finlande, 1/364 en Italie et 1/292 en France.

Substituts des produits sanguins


La transfusion repose sur des composants qui sont soit des cellules, soit des
protines ayant des fonctions spcifiques. Aussi, lune des questions essentielles
est de connatre ltat de lart sur la substitution de ces cellules ou protines afin
de remplir les mmes fonctions.
Les diffrentes formes dhmoglobine dveloppes ce jour nont pas fait la
preuve clinique de leur capacit remplacer les globules rouges. Elles se heurtent aux difficults de comprhension des mcanismes doxydation de latome
de fer de lhme, aux problmes de mise au point des procds de production
de grande quantit (tant pour lhmoglobine dextraction que pour lhmoglobine de recombinaison gntique) et loptimisation des technologies de
purification assurant linnocuit du produit. Les essais cliniques bass sur des
drivs de perfluorocarbone ont confirm leur toxicit. Les essais dexpansion
large chelle de progniteurs ne font que commencer. Aussi apparat-il que le
recours aux globules rouges humains de donneurs de sang restera une ncessit
pendant au moins 10ans. Durant cette priode, les volutions seront probablement dues des modifications type de pegilation, traitement enzymatique
ou dveloppement de programmes utilisant des facteurs de croissance.
Les recherches actuelles ne laissent pas envisager de perspectives prochaines
sur un substitut de plaquettes. La dcouverte de la thrombopotine et de son
driv le MGDF ont fait esprer une possibilit de substitution, mais les premiers
essais cliniques ont rvl des effets secondaires majeurs.

292

II. Perspectives et transversalits

Parmi les MDS, il est trs probable que lalbumine (pour des raisons de production) et les immunoglobulines intraveineuses (pour des raisons scientifiques)
seront encore dans dixans des produits issus du plasma humain. Les biotechnologies ont permis la production de protines recombinantes se substituant
aux protines de la coagulation, en particulier facteurVIII, facteurIX et mme
les autres facteurs de coagulation. Il faut esprer que, dans les dix annes
venir, des anticorps monoclonaux recombinants se substitueront aux immunoglobulines spcifiques (anti-RhD, par exemple).

Stratgies face au don et au donneur


Lanalyse de ltude EuroNet-TMS rvle de grandes disparits dans ce domaine.
Sept points particuliers significatifs de ces disparits sont relever:
la mobilisation des populations des pays de lUnion europenne est trs htrogne: le taux de donneurs va de3,7 11 pour 1000habitants en ge de
donner leur sang;
les mthodes de sensibilisation et de recrutement diffrent totalement selon
les pays, sans quune rflexion europenne nait t engage afin que chacun
puisse dvelopper une stratgie propre en fonction de ses spcificits;
les rgles et pratiques affrentes au don diffrent aussi selon les pays : il
nexiste pas de guidelines homognises. Les recommandations sont le plus
souvent locales ou nationales;
lintervalle des ges pour donner son sang est trs divers: il va de 17 70ans
selon les pays. De mme, les rythmes de dons sont galement quelque peu
diffrents;
les donneurs ont t confronts de nombreuses interrogations, dont celle
correspondant au questionnaire . Peu peu, et grce aux diffrentes
directives europennes, les donneurs ont signifi leur accord. Il ny a pas de
position consensuelle en ce qui concerne la confidentialit des dclarations;
cette enqute rvle un souci, celui de laspect mdical du don et de
lapproche des donneurs: dans 100% des pays, un mdecin est responsable
de la qualit clinique du donneur; il nest obligatoirement spcialis que
dans 19% des pays. Dans 56% des pays, le rle et les responsabilits des
infirmires, voire des techniciens sont reconnus, mais toujours sous la responsabilit dun mdecin;
un des problmes majeurs soulevs est celui de la rmunration des donneurs.
Actuellement, trois pays (sur quinze) paient des donneurs pour recueillir leurs
cellules (analyse de 2003). Dautres pays expriment leurs craintes sil sagit
dune possibilit pour assurer lautosuffisance.

Pratiques transfusionnelles
Les pratiques transfusionnelles sont trs diffrentes en Europe. Si lon considre
lutilisation des PSL, comment comprendre que le nombre de PSL utiliss en
France est de40 et en Grce de32, alors quil est de93 en Finlande et de73
en Allemagne ? De plus, le type de produits est diffrent. LEspagne utilise
4fois moins de plasma que la Sude et 2,5fois moins que la France. Aux deux
extrmes, on trouve lEspagne (3% des PSL) et lAllemagne (22%). Ces carts

9. Transfusion sanguine enEurope

293

ne peuvent quengendrer des interrogations qui doivent obtenir des rponses


afin didentifier la cause.
En matire dutilisation des concentrs de plaquettes, les diffrences sont
moindres mais significatives : la Sude en consomme cinq fois moins que
lEspagne ou la Finlande. Le Royaume-Uni et la France sont dans la moyenne
des consommateurs en Europe (tableau 9.1).
Lenqute EuroNet-TMS rvle que tous les pays ne disposent pas de guidelines
fondes sur des bases scientifiques et mdicales. Les guidelines sont trs htrognes
et issues dorganismes variables, allant des socits savantes aux agences dtat. Les
Tableau 9.1
Nombre de concentrs rythrocytaires transfuss pour 1000habitants en Europe
(donnes de 2005)
Pays

Nombre de concentrs
rythrocytaires/1000habitants

Danemark

63,6

Grce

59,9

Allemagne

52,6

Belgique

50,2

Sude

49,6

Luxembourg

48,7

Islande

48,1

Italie

47,1

Rpublique tchque

42,9

Suisse

42,0

Royaume-Uni

41,8

Slovnie

39,5

Pays-Bas

35,5

Portugal

34,0

Croatie

33,5

Espagne

33,0

Irlande

32,9

France

32,1

Serbie

31,3

Slovaquie

30,2

Lettonie

20,6

Bulgarie

20,3

Moldavie

6,0

Armnie

2,3

294

II. Perspectives et transversalits

pratiques sont dautant plus varies que les organisations ne sont pas identiques: le
rle des tablissements de transfusion et celui des hpitaux sont diffrents. Les banques de sang nont pas toutes les mmes fonctions. Toutes ces disparits sont lies au
fait que lorganisation des systmes de soins est difficilement comparable. En corollaire, il importe de souligner la place de limmuno-hmatologie dans la scurit transfusionnelle, et ce dautant que les techniques sont de plus en plus standardises.

Stratgies de prvention de transmission des virus,


bactries et parasites
Lenqute EuroNet-TMS montre que lUnion europenne navait pas de stratgie lgard des agents infectieux transmissibles par le sang. Nanmoins, la
situation semble voluer, et cinq points peuvent tre voqus:
les choix concernant le dpistage des agents infectieux ont toujours t individuels et non collectifs, sans vritable concertation lchelle de lEurope;
les progrs en matire de tests de dpistage sont le fruit des actions de
recherche et dveloppement des grandes firmes internationales, lesquelles
utilisent ce rel avantage des fins de lobbying;
afin daffiner les dpistages des virus, les stratgies bases sur la biologie
molculaire ont mis prs de 3ans sinstaller; ltude EuroNet-TMS montre
que lEurope est aujourdhui capable dtablir des stratgies defficacit sur
des populations 1,5fois suprieures celle des tats-Unis. Cest ainsi que la
volont de lEurope saffirmera;
en matire de dpistage des bactries, la situation est trs htrogne, sans
aucune base scientifique; il ny a pas dapproche univoque et dessais comparatifs lchelle europenne. Certains lobbies ne risquent-ils pas dtre plus
efficaces quune dmarche scientifique?
nanmoins, lorganisation europene de la transfusion sanguine se met peu
peu en place, en particulier travers le projet de biothque BOTIA (Blood
and Organ Transmissible Infectious Agents), qui a une mission dobservation des
agents transmissibles et des propositions prendre lgard de ces agents.
Le dveloppement des risques lis aux agents infectieux transmissibles oblige
une vigilance trs organise. Cest le chemin que prend lEurope, avec un
souci essentiel de communication et dinformation.

Htrognit de lhmovigilance
Lhmovigilance est un concept rcent une dizaine dannes et qui a t
officialis par la Directive 2002/98/CE. Nanmoins, elle est diffremment
comprise et interprte dans les pays europens. Aux extrmes sont la France et
lAngleterre. En Angleterre, lorganisation SHOT est un systme volontaire,
indpendant, bas sur le recueil des effets secondaires importants et significatifs. En France, lorganisation de lhmovigilance est place sous lautorit
dune agence dtat, fait appel des dclarations obligatoires et exhaustives, et
simmisce plus ou moins dans le travail des oprateurs de la transfusion. Entre
ces deux extrmes, les pays de lUnion europenne ont fait diffrents choix
adapts selon des modes volontaires ou obligatoires. La mise en place du rseau
europen dhmovigilance (EHN) permet dj une bonne gestion des alertes

9. Transfusion sanguine enEurope

295

immdiates. Dans ce cadre, la directive europenne dfinit trois obligations: la


traabilit, les modes de notification et les effets secondaires, et ceci doit devenir le plus petit dnominateur commun de lhmovigilance europenne.

Formations des personnels et systmes qualit


Les systmes de formation sont trs htrognes en Europe, ainsi que les niveaux
exigs pour les pratiques professionnelles. Durant la formation des tudiants en
mdecine, 70% des pays rservent une place spcifique la transfusion. Dans
la moiti des cas, la transfusion est reconnue comme une spcialit mdicale.
En rgle gnrale, il est demand 1ou 2ans de formation spcifique, en plus
dune formation autre en mdecine interne, hmatologie, anesthsie, biologie
mdicale, pour tre qualifi de spcialiste. Il faut nanmoins dissocier ce type
de formation des niveaux exigs pour occuper un poste donn dans le paysage
transfusionnel: chaque pays a ses propres rgles. Lorganisation et la reconnaissance des diplmes et units de valeur sont sous la responsabilit dorganismes
trs diffrents selon les pays: socits savantes, universits, collges professionnels, autorits de sant. Dans 59% des pays, la formation continue mdicale est
reconnue: les systmes de crditformation se mettent en place.
Les formations, spcifiques la transfusion, des infirmires sont peu rpandues,
en dehors de programmes de formation disponibles dans un tiers des pays. La
formation des techniciens est relativement standardise en Europe; or il ny a pas
de formation spcifique pour les techniciens travaillant en transfusion sanguine.
Certains pays dveloppent des programmes adapts de formation continue.
La formation est dautant plus importante quelle est un lment de base des
systmes dassurance qualit, des procdures daccrditation et de certification,
par ailleurs trs htrognes en Europe. Il ny a pas dEurope des systmes qualit en transfusion; de mme, les procdures de certification et daccrditation
y sont trs htrognes.

Socio-conomie
La sociologie des donneurs est galement trs varie. Ltude EuroNet-TMS
rvle de grandes diffrences de comportements selon les pays. Ainsi, en matire
de personnel des tablissements de transfusion, il y a 55personnes (infirmires,
techniciens, mdecins, etc.) par million dhabitants au Royaume-Uni, versus
143en France, 113en Italie et 118en Finlande. Ces chiffres ne sont pas corrls
au mode dorganisation et lexistence de banques de sang ou de dpts.
La proportion des personnels mdicaux et scientifiques est galement trs diffrente: 7% en Finlande et 34% en Italie, 14% en France et 9% en Angleterre.
La sociologie des donneurs varie de mme considrablement. Si lon prend
comme critre le pourcentage de nouveaux donneurs (selon une mme dfinition), il est de 5,3% au Luxembourg, 29,6% en Espagne et 16% en Belgique.
En matire de prix de cession des produits sanguins, les comparaisons sont
souvent difficiles. Nanmoins, les CGR sont suffisamment standardiss pour tre
analyss: lintrieur dun pays, leur prix peut varier de 65 154euros, et si
lon compare tous les pays de lUnion, ces prix schelonnent de 65 227euros
pour des produits qui doivent permettre dassurer une mme scurit lgard

296

II. Perspectives et transversalits

des malades. Si lon considre le plasma frais congel, on note un facteur de3,5
entre le prix le plus lev et le moins lev. Dans ses disparits, la diversit des
prix des produits sanguins rejoint ainsi celle du mdicament.
Leffort financier destin la recherche semble trs variable selon les pays. Il apparat
plutt faible, la recherche et dveloppement tant surtout raliss par lindustrie.

Stratgies du plasma
Il ny a pas de stratgie europenne du plasma non-profit. Toutes formes de
plasma confondues, lUnion europenne nest pas autosuffisante. Par ailleurs,
la collecte du plasma pose un problme majeur: le sang humain peut-il faire
partie du systme marchand? Certains pays ont dj franchi le pas.
LEurope est autosuffisante en plasma thrapeutique (PFC), en dehors du
Royaume-Uni du fait des risques lis au prion. Les besoins sont nanmoins trs diffrents selon les pays: 11000units par million dhabitants en Allemagne, 8600units en Italie, 4170units en France et seulement 1260units en Espagne.
En matire de fractionnement, peine 50% des pays de lUnion se dclarent
autosuffisants en plasma. Quantitativement, le dficit est important, malgr
lutilisation clinique des protines recombinantes.
En matire dutilisation des protines plasmatiques, deux observations simposent: la place prpondrante du facteurVIII recombinant par rapport au facteurVIII
plasmatique (il en est de mme pour le facteurIX); les rgles et les habitudes de
prescription diffrentes, qui conduisent lAllemagne utiliser 600kg dalbumine
par million dhabitants alors que le Royaume-Uni nen utilise que200.

Les acteurs et leur rle


lchelle de lUnion europenne, le fonctionnement de la transfusion fait
intervenir huit catgories dacteurs:
les tablissements de transfusion;
les banques de sang des hpitaux et des dpts;
les laboratoires de biologie;
les cliniciens prescripteurs de produits sanguins;
les institutions caractre universitaire et de recherche;
les autorits de tutelle, quelles soient europennes (Commission europenne)
ou nationales;
les socits savantes et autres organisations;
les industriels.
Quant lhmovigilance, sa place est particulire selon les pays. Les donneurs
ont un rle essentiel, qui doit tre diffrenci de celui des oprateurs.
Pour que le paysage transfusionnel soit en harmonie et puisse ainsi remplir ses
missions, il faut que chacun des acteurs soit bien sa place pour que les drives ne
viennent rompre des quilibres dj fragiles. Ainsi, titre dexemple, ne faut-il pas:
favoriser lhomognisation de la chane transfusionnelle et des relations tablissements de transfusion et hpitaux au travers de lEurope pour assurer une traabilit et une scurit matrises, sans quhomognit soit synonyme duniformit;
crer des synergies entre recherche et tudes cliniques dune part, entre
recherche et dveloppement industriel dautre part, pour matriser les risques

9. Transfusion sanguine enEurope

297

et assurer une volution des produits et procdures, en sachant que lindustrie est au cur de la recherche transfusionnelle applique;
limiter les effets du lobbying, en particulier industriel, afin que l evidence
based medicine lemporte sur toutes les autres considrations;
faire en sorte que les dcisions prises lchelon europen ou national soient moins
technocratiques que mdicales et scientifiques, reposant sur des avis transparents.
Si ltat des lieux ralis par ltude EuroNet-TMS rvle une grande htrognit, lobjectif nest pas luniformit.
De lchelle europenne au pays
Des questions cls se posent lchelle individuelle des pays et constituent,
galement, les centres de discussion et les enjeux actuels au niveau europen.
Le concept dautosuffisance europenne: les processus de collecte et dutilisation
du sang et des produits sanguins sont bien entendu suivis et analyss, dans
un but dhomognisation des techniques, des indications et des pratiques
en gnral, dans le souci permanent de scurit, dutilisation optimale et de
suffisance de lapprovisionnement lchelle des patients des tats membres.
Lhmovigilance est un concept n depuis la pandmie du sida; les populations de lensemble de la communaut europenne stant focalises sur les
cas de contamination lie la distribution de produits contamins drivs du
sang ou du plasma, les professionnels ont d mettre en commun leurs savoirs
et leur savoir-faire pour rtablir la confiance des citoyens. Les besoins dun
systme de surveillance ont t analyss et devraient conduire :
fournir aux citoyens de la communaut des donnes fiables quant au degr
de scurit des produits;
fournir aux mdecins linformation prcise concernant les agents infectieux connus ou mergents;
tablir une base de donnes ncessaire lvaluation des politiques de
prvention.
Les procdures et les critres de slection des donneurs sont trs disparates
lintrieur de la communaut europenne; ceci est d principalement aux
consquences de la directive 89/381 qui a assimil les produits stables des
mdicaments; en consquence, les exigences pour la slection des donneurs
diffrent selon quil sagit de dons destins au fractionnement ou non. La
Commission a jug urgent de rtablir des paramtres homognes et acceptables dans lensemble de la communaut, afin, l encore, de restaurer la
confiance de la population sur le plan de la scurit.
Lassurance de la qualit : il semblerait utile de faire un tat des lieux des
niveaux dexigence selon les pays et les tablissements ayant dj mis en
place des bonnes pratiques et/ou des dmarches qualit afin denvisager
llaboration de standards communs.
Tests de dpistage: une longue discussion a concern aussi lharmonisation
des tests, en particulier des systmes dvaluation.
Procdures dinspection et daccrditation: la ncessit dun systme dinspection,
quil soit obligatoire ou volontaire, est vidente. Elle ncessite des standards de
rfrence, la constitution dun corps dinspecteurs, lorganisation de formation des
inspecteurs, un systme daccrditation ainsi que des procdures de vrification
des produits imports de pays nappartenant pas la Communaut europenne.

10

Sociologie de la transfusion
sanguine

De nombreux travaux anthropologiques ou sociologiques ont montr limportance du don et des reprsentations du sang dans lhistoire de lHumanit.
Ces reprsentations, mme de faon inconsciente, ne sont pas absentes de la
dmarche du donneur de sang, de la perception de la transfusion sanguine
dans lopinion, ni mme probablement de la logique apparemment rationnelle
des dcideurs et des scientifiques.
Depuis les travaux de Marcel Mauss, il est admis que le don est le fondement
du lien social dans les socits humaines. Puis celles-ci ont volu en structurant
la circulation des biens et des services dans la sphre marchande, rgie par le
contrat, ou dans la sphre tatique, rgie par les principes dquivalence et
dquit. Pour certains, dans nos socits modernes domines par le march,
le don se limiterait la sphre des rseaux primaires, ceux de la famille ou des
amis intimes. Certains sociologues affirment au contraire lexistence dun don
moderne aux trangers qui ne serait pas seulement la rminiscence dune forme
de charit, mais recouvrirait un pan non ngligeable de lactivit conomique.
Une tude sur le don en France (sous toutes ses formes : argent, nourriture,
vtements, etc.), ralise par la SORGEM en 2001, suggre que le don sinscrit
dans limaginaire dune socit dindividus libres et gaux, et quil vise le rtablissement dune galit de condition, une prservation de la dignit humaine.
Les valeurs associes au don sont lentraide et la solidarit. Le contre-don, cest-dire la rciprocit obtenue, se limiterait la satisfaction davoir aid un tre
gal, et donc dtre en harmonie avec sa vision personnelle de la socit. Le don
du sang nchapperait pas cette analyse. En offrant leur sang, les donneurs
partageraient leur capital sant et viseraient ainsi rtablir une galit de condition mise mal par la maladie ou laccident.
Indissociable de lhistoire collective humaine, intimement li lidentit de
chacun, le sang continue vhiculer socialement les questions et les grandes
tendances qui traversent la socit. Les tensions les plus frquentes dans ce
domaine se situent entre lintrt de lindividu et celui de la collectivit. Dans
la longue histoire qui relie lhomme et le sang, Jean Bernard1 distingue trois
priodes. La premire est magique, religieuse et philosophique: les religions
orientent leurs rflexions et leurs symboles autour du sang. Le sang est la vie,
il est puret ou impuret, tmoin de la transmission hrditaire des vertus. La
deuxime priode est mdicale, parcourue par quatre courants: anatomique,
physiologique, embryologique et technique. En dpit de remarquables progrs, les tudes consacres au sang sont peu nombreuses avant les annes
1930. La troisime priode voit apparatre les changements lis aux techniques
nouvelles, du microscope lectronique la biologie molculaire. Au-del de la
mdecine, lvolution de la science du sang concerne toute la biologie; hors de
1 Jean Bernard. La Lgende du sang, Flammarion, 1992.
Transfusion sanguine
2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

300

II. Transfusion sanguine

la mdecine, ltude du sang a mme apport aux gographes et aux historiens


de nouvelles donnes et engendr de nouvelles disciplines, comme lhmatologie gographique.

Mythes et ambivalences
Depuis lAntiquit, les mythes et croyances attachs au sang sont marqus par
lambivalence que suscite un liquide la fois symbole de vie et de mort, tel celui
de la Gorgone, la fois redoutable poison mortel et lixir capable de ressusciter
un dfunt. Dans son ouvrage Le Sang (1988), Jean-Paul Roux rappelle que, de
tout temps, lHomme a considr comme dangereux leffusion de ses liquides
corporels, mais que la perte du sang est la plus terrifiante de toutes. Car le sang
est symbole de vie, comme le suggre le Lvitique (car la vie de toute chair, cest
son sang), la vie qui schappe lorsque le sang de lhomme scoule la guerre
ou la chasse, et qui lui rappelle constamment sa vulnrabilit et le caractre
phmre de son passage sur terre. Ainsi les Chinois pensaient-ils, mille ans avant
J.-C., que lme tait contenue dans le sang dun individu. Les Celtes considraient galement que le sang tait dpositaire de lme et de lnergie dun
tre. Ce liquide vital associait les principes lunaires et solaires, le liquide et le feu,
lhumain et luniversel. Mais pour presque toutes les cultures et les civilisations,
le sang scoulant intervalles rguliers par le sexe de la femme a longtemps t
considr comme une souillure, une source de danger pour lhomme et sa descendance qui natrait de rapports sexuels raliss pendant ces priodes.
Il aura donc fallu briser ce tabou universel pour admettre lide de transfuser,
cest--dire de faire couler le sang dun homme pour linjecter dans les veines
dun autre. Les informations historiques sur les techniques transfusionnelles sont
relativement rares avant le xixesicle, part les rcits voqus par Diderot et
DAlembert dans lEncyclopdie (17511772). Il est difficile de dater historiquement la premire tentative effective de transfusion. Il est cependant certain que
les reprsentations magiques du sang, fluide vital, ont conduit prcocement
les premiers mdecins et chirurgiens envisager le sang comme un remde.
Le bain de sang a t utilis dans lgypte antique pour soigner llphantiasis.
Outre cette pratique, les Grecs et les Romains pratiquaient lhmophagie. Pline
lAncien le conseillait au ier sicle aprs J.-C. pour soigner lpilepsie, Galien
contre la rage, et les Vikings contre le scorbut. Lusage de la transfusion sanguine
pour rajeunir un malade affaibli est relat dans divers ouvrages au fil des sicles.
Dans ses Mtamorphoses, Ovide raconte que Mde eut recours une forme
dexsanguino-transfusion afin de rajeunir Aeton, le pre de Jason. Au xvesicle,
le pape InnocentVIII, en tat de semi-coma probablement d une insuffisance
rnale chronique, aurait bnfici sans succs dune exprience du mme ordre,
dont on ne sait si ladministration fut orale ou intraveineuse: afin de revigorer le
vieil homme, on sacrifia trois jeunes ptres dune dizaine dannes.
Longtemps, on a pens que les caractres intimes dun individu pouvaient se
transmettre par le sang. Pline lAncien raconte lavidit avec laquelle les citoyens
romains se prcipitaient pour boire le sang vers par les gladiateurs, esprant
rcuprer un peu de leur force et de leur bravoure. Mme les dbuts historiques
de la transfusion sont imprgns de cette croyance: sous Louis XIV, Jean-Baptiste

10. Sociologie de la transfusion sanguine

301

Denis, pionnier de la transfusion thrapeutique, prfrait utiliser du sang animal,


selon lui moins susceptible dtre rendu impur par le vice ou la passion.
Au xxesicle, ces croyances ont t largement exploites par le cinma et la
littrature.
Le don, les dieux et le sang
Marcel Mauss a dcrit en 1921, dans son essai sur le don, comment les socits
humaines archaques se sont structures autour de la triple obligation de donner
recevoirrestituer. Ce mode primitif de relation sociale sest instaur pour
prserver la paix entre les communauts. Mauss suggre que lun des premiers
groupes dtres avec lequel les hommes ont d contracter sous cette forme
tait celui des esprits des morts et des dieux, vritables propritaires des biens
du monde. La destruction sacrificielle est une donation qui attend un retour:
la clmence ou la prosprit. La plupart des cosmogonies rvlent un acte sanglant lorigine de la cration du monde et/ou de la vie ; en contrepoint,
leffusion de sang est, dans pratiquement toutes les civilisations, ncessaire
la satisfaction des dieux ou lobtention de leur pardon. Puis la relation entre
les hommes et leurs dieux va sapaiser. Le sang