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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS PSICOLGICAS


Con un cordial saludo nos dirigimos a usted solicitando su colaboracin al responder este
cuestionario.
Objetivo: Realizar un diagnstico, con fines estadsticos, sobre los problemas de consumo
de drogas ms frecuentes dentro del Instituto Superior Tecnolgico Libertad, y proponer
programas de ayuda en favor de la comunidad estudiantil.
Le pedimos conteste con la mayor sinceridad garantizndole discrecin de la informacin
proporcionada.
INSTRUCCIN: Marque la respuesta que ms se ajuste a su realidad
1. Sexo:
Hombre

Mujer

2. Edad:

3. Ha consumido alguna de las siguientes sustancias?


Si
Alcohol
Tabaco
Marihuana
Cocana
LSD
Inhalantes
Otro (especifique)

No

4. Con qu frecuencia consume las siguientes sustancias?


Nunca

Una o dos veces al Una o dos veces al Una o dos veces a


ao
mes
la semana

A diario

Alcohol
Tabaco
Marihuana
Cocana
LSD
Inhalantes
Otros

5. Marque la respuesta que ms se acerque a su realidad:


Nunca
Ha tenido problemas
familiares por el uso de
drogas?
Ha tenido problemas
escolares por el uso de
drogas?
Ha tenido problemas
con sus amigos o pareja
por el uso de drogas?
Se ha sentido alguna
vez mal por su uso de
las drogas?
Ha tenido prdida de
memoria o ha
experimentado
alteraciones perceptivas
(flashbacks) como
consecuencia de
consumir drogas?
Se ha involucrado en
actividades ilcitas para
conseguir drogas?
Ha tenido problemas
mdicos a causa de su
consumo de la
sustancia?

Por Alcohol

Por Tabaco

Por Drogas ilegales

6. Con qu frecuencia ha tenido deseos fuertes e incontrolables de consumir alguna de las siguientes
sustancias?
Nunca

Una o dos veces al Una o dos veces al Una o dos veces a


ao
mes
la semana

A diario

Alcohol
Tabaco
Marihuana
Cocana
LSD
Inhalantes
Otro (especifique)

7. Alguna vez ha realizado alguna de las siguientes conductas?

Nunca he
consumido

He intentado
dejar de
consumir sin
xito

He intentado
dejar de
consumir con
xito

He intentado
reducir el
consumo sin
xito

He intentado
reducir el
consumo con
xito

Nunca he
intentado de
consumir

Alcohol
Tabaco
Marihuana
Otras drogas ilegales

8. Qu tanto conocimiento tiene sobre las consecuencias nocivas del consumo de las siguientes
sustancias?
Nada
Alcohol
Tabaco
Marihuana
Cocana
LSD
Inhalantes

Poco

Moderado

Alto

9. Cules cree usted que son las principales causas para el consumo de drogas?
Problemas familiares

Problemas personales

Problemas sociales

Problemas acadmicos
Otro (especifique)

10. Ha recibido algn tipo de informacin con respecto a drogas anteriormente?


Si
Charla
Taller
Video foro

No

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