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Gua metodolgica
para la elaboracin
de protocolos basados
en la evidencia

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Edita: Instituto Aragons de Ciencias de la Salud

Impresin: ARPIrelieve
Depsito Legal: Z-2.586/09

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Grupo de trabajo de Enfermera

Basada en la Evidencia de Aragn
Elena Altarribas Bolsa. Enfermera
Unidad de calidad del Servicio Aragons de Salud. Zaragoza
Ana Isabel Cabrero Claver. Enfermera
Hospital San Jorge. Huesca
Natalia Casanova Carti. Enfermera
Hospital Ernest Lluch. Calatayud (Zaragoza)
Milagros Gonzlez Garca. Enfermera
Centro de Salud Valdefierro (Zaragoza)
Concepcin Gmez Cadenas. Enfermera
Centro de Salud de Monreal del Campo (Teruel)
Olga Guallarte Herrero. Enfermera
Hospital de Barbastro (Huesca)
M Luz Hospital Ibez. Enfermera
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
Guadalupe Jimnez Marqus. Enfermera
Hospital Royo Villanova. Zaragoza
Esther Lorena Mairal Salinas. Enfermera
Centro de Salud Pirineos. Huesca
M Pilar Martnez Ayala. Enfermera
Centro de Salud de Maella. Zaragoza
Carmen Prez Martnez. Enfermera
Hospital Obispo Polanco. Teruel

Ana Puyal Mele. Enfermera

Centro de Especialidades. Monzn (Huesca)
M Pilar Tabuenca Espada. Enfermera de enlace
Sector Zaragoza 2. Zaragoza
M Rosario Torcal Casado. Enfermera
Centro de Salud Calatayud Norte
Ana M Vidal Meseguer. Enfermera
Hospital de Alcaiz (Teruel)
Concepcin Vitaller Sancho. Enfermera
Centro de Salud Amparo Poch. Zaragoza
Maria Jos Vicente Edo. Enfermera
Instituto Aragons de Ciencias de la Salud. Zaragoza
Coordinacin
Pilar Comet Corts. Enfermera
Unidad de Investigacin. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa
Flavia Salcedo Fernndez. Mdica
Instituto Aragons de Ciencias de la Salud. Zaragoza

Este documento est accesible en: http://www.iacs.aragon.es

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FECHA

TTULO

DE EDICIN:

PERODO

DE VIGENCIA:

ndice
1.
2.
3.
4.
5.
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7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Autores
Revisores externos
Declaracin de conflicto de intereses de los Autores / Revisores
Justificacin
Objetivos
Profesionales a quienes va dirigido
Poblacin Diana / Excepciones
Metodologa
Actividades o Procedimientos
Algoritmo de actuacin
Indicadores de Evaluacin
Glosario / Definiciones
Bibliografa
Listado de Anexos
Anexos

REVISIN

FECHA

RESUMEN DE LA REVISIN

Elaborado por:

Aprobado por:

Fecha: dd/mm/aaaa

Fecha: dd/mm/aaaa

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GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE PROTOCOLOS BASADOS EN LA EVIDENCIA

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P ERODO DE VIGENCIA :

1. AUTORES
Es necesario que el protocolo aporte la siguiente informacin sobre el equipo autor del protocolo: nombre y apellidos, titulacin y cargo que desempea, as como los datos de contacto (telfono, e-mail) del responsable/coordinador del protocolo.
RESPONSABLE/COORDINADOR:
APELLIDOS / NOMBRE

TITULACIN

CARGO QUE
DESEMPEA

TELFONO / E-MAIL

Telfono
e-mail
APELLIDOS / NOMBRE

TITULACIN

CARGO QUE DESEMPEA

2. REVISORES EXTERNOS
En el caso de que los revisores sean comisin/es, es suficiente identificar claramente el nombre de la comisin y
la institucin a la que pertenecen.
NOMBRE DE LA COMISIN

APELLIDOS / NOMBRE

INSTITUCIN A LA QUE PERTENECE

TITULACIN

CARGO QUE DESEMPEA

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3. DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERESES

DE LOS AUTORES / REVISORES
Entendemos por conflicto de inters, cuando los autores del protocolo tienen relaciones econmicas o personales que
puedan sesgar o influir inadecuadamente sobre las actuaciones incluidas en el protocolo.
Los destinatarios del protocolo deben conocer las relaciones que mantienen los autores del mismo con la industria farmacutica/otras tecnologas sanitarias como una manera de garantizar la independencia y la transparencia en su
desarrollo.
Tanto en el caso de que exista algn conflicto potencial de intereses como en el caso de que no exista, hacer una breve
referencia en este espacio, poniendo como un anexo al protocolo la declaracin firmada.
Se adjunta como ANEXO (Anexo 3) a esta gua el modelo de declaracin de conflicto de intereses.

4. JUSTIFICACIN
El apartado JUSTIFICACIN debe exponer las causas y motivos que justifican la necesidad de elaborar este protocolo. Ha de aportar informacin sobre la situacin actual del problema detectado: Qu
problema ocurre?, Dnde ocurre? A quin le ocurre? Cmo ocurre? o Cunto ocurre?
A continuacin se enumeran algunos puntos que pueden servir como referencia:
Definicin del problema detectado.
Existencia de datos en nuestro entorno o en otro sobre el problema y su repercusin social.
Personas a las que afecta, prevalencia e incidencia del problema.
Morbi-mortalidad del problema.
Existencia de estudios que corroboren lo que queremos estudiar.

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5. OBJETIVOS
Resultados que se pretenden alcanzar como consecuencia de la aplicacin del protocolo. Respondern
a la pregunta: Qu queremos conseguir?
Los Objetivos deben ser:
Especficos: Claros sobre qu, dnde, cundo y cmo va a cambiar la situacin;
Medibles: que sea posible cuantificar los fines y beneficios;
Realizables: que sea posible lograr los objetivos (conociendo los recursos y las capacidades a disposicin de la comunidad);
Realista: que sea posible obtener el nivel de cambio reflejado en el objetivo; y
Limitado en tiempo: estableciendo el periodo de tiempo en el que se debe completar cada uno de
ellos.
Recuerde, los objetivos deben comenzar con un verbo en infinitivo. Los objetivos deben derivarse de,
y ser consistentes con la intencin de las metas identificadas.
Ejemplos:
Elaborar e implementar el protocolo de Cateterizacin venosa perifrica en el ao 2006.
Conseguir que el 90% de los pacientes se encuentren satisfechos con la atencin en cuidados enfermeros en el ao 2007.
En resumen, los objetivos han de definir en trminos lo ms operativos posibles:
La reduccin del problema y de las complicaciones derivadas de su aplicacin.
Los beneficios para las personas (aumento de la calidad de vida, disminucin de la morbimortalidad) y beneficios para el personal y la organizacin (normalizacin de las actividades, reduccin
de la variabilidad)

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P ERODO DE VIGENCIA :

6. PROFESIONALES A QUIENES VA DIRIGIDO

Enumerar los profesionales sanitarios que son potencialmente usuarios del protocolo.

7. POBLACIN DIANA / EXCEPCIONES

Poblacin diana: Grupo de poblacin a la que se aplica el Protocolo como posible solucin de un problema de salud o como prevencin de un riesgo.
Se especificar edad y sexo (si procede)
Se especificar patologa o riesgo al que se refiere
Excepciones: Presencia de caractersticas en los pacientes que hagan innecesaria la aplicacin del
protocolo porque no solucione el problema de salud, no prevenga el riesgo, o agrave el problema o el
riesgo.
(Ejemplo: En un protocolo de realizacin de resonancia magntica, la excepcin ser que el paciente sea
portador de marcapasos).

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8. METODOLOGA
La metodologa a seguir ser la siguiente:
Se establecern la/s preguntas/s que abordar el protocolo. Las preguntas se elaborarn con el mtodo PICO (Pacientes, Intervencin, Comparacin y Resultados)
Indicar:
Metodologa de bsqueda: bases de datos consultadas, periodo de bsqueda, palabras clave,
criterios de inclusin/exclusin de artculos.
Sntesis de la evidencia encontrada.
En el Anexo 1 se presenta la tabla con los niveles de evidencia utilizados

9. ACTIVIDADES O PROCEDIMIENTOS
Listar en orden cronolgico las recomendaciones relevantes a seguir en el protocolo. Indicar en cada recomendacin su nivel de evidencia, fuente bibliogrfica de donde procede y excepciones aplicables. Aquellas recomendaciones que requieran un registro especfico, se indicar como anexo.

ACTIVIDAD

NIVELES DE
EVIDENCIA

GRADOS DE
RECOMENDACION

EXCEPCIONES

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F ECHA DE EDICIN :
P ERODO DE VIGENCIA :

10. ALGORITMO DE ACTUACIN

Representar el Diagrama de Flujo / Algoritmo descriptivo de las actividades enumeradas en el punto anterior, utilizando la metodologa de representacin siguiente:

ACTIVIDAD

PUNTO DE DECISIN

INICIO/FIN

DOCUMENTO

FLECHAS
CONECTOR

ALMACENAMIENTO
EN BASE DE DATOS
MLTIPLES SALIDAS
ENLACE DE
COMUNICACIN

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11. INDICADORES DE EVALUACIN

Los indicadores son unidades de medida que nos permiten saber si se estn consiguiendo los objetivos.
Constan de un dato numrico, cuantificable y concreto. Para cada objetivo debe haber, al menos, un indicador que lo mida.
EJEMPLO:
Objetivo: Disminuir el nmero de personas con dependencia que padecen deshidratacin.

Indicador:

N de personas con dependencia deshidratadas

N total de personas con dependencia

Los indicadores segn el tipo de datos que utilizan pueden ser de estructura, proceso y resultado.
Ejemplos:
Estructura: Existencia del protocolo (SI/NO)
Proceso: % de pacientes con informes de continuidad de cuidados en Historia Clnica
Resultado: Prevalencia de lesiones por presin

En el ANEXO 2 del presente documento se adjunta una Ficha de Indicador con los datos relevantes
a tener en cuenta para su descripcin.

12. GLOSARIO / DEFINICIONES

Definiciones de trminos especficos o siglas utilizadas en el protocolo que puedan ayudar a los destinatarios a su correcto entendimiento y aplicacin.

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F ECHA DE EDICIN :
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13. BIBLIOGRAFA
Enumerar las referencias consecutivamente segn el orden con que se menciona por primera vez en el texto:
Autor/es. Ttulo del artculo. Abreviatura internacional de la revista. ao; volumen (nmero): pgina inicial-final del
artculo.
Ejemplo:
MEDRANO MJ, CERRATO E, BOIX R, DELGADO-RODRGUEZ M. Factores de riesgo cardiovascular en la poblacin espaola:
metaanlisis de estudios transversales. Med Clin (Barc). 2005; 124(16): 606-12.

Nota: en un documento adjunto se aportan ms ejemplos sobre referencias bibliogrficas siguiendo el estilo
Vancouver.

14. LISTADO DE ANEXOS

En la tabla siguiente detallar el listado de documentos asociados al protocolo. Pueden ser modelos en blanco de
registros de enfermera, formularios, diagramas o grficas que ofrecen una explicacin de las actividades descritas en el protocolo, escalas, hojas de valoracin, capturas de pantallas de programas informticos o cualquier
otro documento referente al mismo.
Los anexos que aparecern en las hojas contiguas se irn numerando en el mismo orden que aparece en este
listado.
CDIGO ANEXO

DESCRIPCIN

EBE-AX-01

Niveles de evidencia y grados de recomendacin

EBE-AX-02

Ficha de indicador

EBE-AX-03

Modelos de declaracin de conflicto de intereses

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15. ANEXOS
ANEXO 1. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN
Incluir la escala utilizada para clasificar la calidad de la evidencia (niveles y/o grados de recomendacin).

ANEXO 2. FICHA DEL INDICADOR

NOMBRE DEL INDICADOR

rea relevante:
Dimensin:
Tipo de indicador:
Objetivo / justificacin:
Frmula:

x 100

Explicacin de trminos:
Estndar:
Fuente de datos:
Poblacin:
Responsable de obtencin:
Periodicidad de obtencin:
Observaciones/comentarios:

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F ECHA DE EDICIN :
P ERODO DE VIGENCIA :

Ejemplo de ficha de indicador cumplimentada

CADAS ACCIDENTALES DE PACIENTES

rea relevante:

Hospitalizacin

Dimensin:

Seguridad de pacientes

Objetivo / justificacin:

Las cadas accidentales de pacientes son una de las causas ms

frecuentes de consulta de urgencias en un hospital general. Su
incidencia aumenta con la edad. Ante la prevalencia de este
sndrome geritrico y la comorbilidad que genera se hace necesario
monitorizar un ndice que registre este problema

Frmula:

Nmero de cadas accidentales de pacientes

ingresados en la Unidad X
Nmero total de pacientes ingresados en la Unidad X

Explicacin de trminos:
Tipo de indicador

Resultado

Estndar:

0%

Fuente de datos:

Sistema de notificacin voluntaria de cadas accidentales

Poblacin:

Pacientes ingresados en la Unidad X

Responsable de obtencin:

Coordinador de Calidad de la Unidad X

Periodicidad de obtencin:

Semestral

Observaciones / comentarios:

(Bibliografa relevante, etc.)

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x 100

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ANEXO 3. MODELO DE DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERESES

CONFLICTOS DE INTERS:
Un conflicto de inters se produce en aquellas circunstancias en que el juicio profesional sobre un inters primario, como la seguridad de los pacientes o la validez de la investigacin, puede estar influenciado en exceso
por otro inters secundario, sea este un beneficio financiero, de prestigio y promocin personal o profesional.
Los conflictos de inters ms fcilmente identificables son los econmicos pero puede existir de otro tipo de circunstancias como relaciones personales, vinculaciones de familiares directos, implicaciones en proyectos acadmicos que tienen que ver con el protocolo.
En las relaciones de los profesionales con la industria de la salud (farmacutica, tecnologa sanitaria, etc) se pueden considerar 6 tipos de interacciones financieras:
Apoyo para acudir a reuniones y congresos (inscripciones, becas de viaje, etc.).
Honorarios como ponente en una reunin organizada por la industria.
Financiacin de programas educativos o actividades de formacin.
Apoyo y financiacin de una investigacin.
Empleo como consultante para una compaa farmacutica.
Accionista o intereses econmicos en una compaa farmacutica.

Tras haber ledo la poltica, sobre declaracin de conflictos, formulo la siguiente declaracin de conflictos de inters en relacin a actividades con el tema objeto del protocolo durante los ltimos tres aos.

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A) Formulario para el equipo elaborador

APELLIDOS / NOMBRE

Modo de cumplimentacin de la tabla:

Columnas de la 1 a la 7: Marque con una X la casilla de verificacin en caso afirmativo.
1. Financiacin para reuniones y congresos, asistencia a cursos (inscripciones, bolsas de viajes, alojamiento)
2. Honorarios como ponente (conferencias, cursos)
3. Financiacin de programas educativos o cursos (contratacin de personal, alquiler de instalaciones)
4. Financiacin por participar en una investigacin
5. Consultora para una compaa farmacutica/otras tecnologas
6. Accionista/intereses comerciales en una compaa (patentes)
7. Intereses econmicos en una empresa privada relacionada con la salud (como propietario, empleado,
accionista, consulta privada), que pueden ser significativos en relacin a la autora de la gua
8. Por favor para cada casilla, especificar el tipo de actividad, la institucin y la fecha de realizacin

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A) Formulario de declaracin de conflictos de inters para revisores externos

APELLIDOS Y NOMBRE
INSTITUCIN EN LA QUE TRABAJA
SI

En caso afirmativo especificar: tipo

de actividad. Institucin y fecha de
realizacin

Financiacin para reuniones y congresos, asistencia a cursos

(inscripciones, bolsas de viajes, alojamiento)

Honorarios como ponente (conferencias, cursos)

Financiacin de programas educativos o cursos

(contratacin de personal, alquiler de instalaciones)

Financiacin por participar en una investigacin

Modo de cumplimentacin de la tabla:

Marque con una X la segunda columna en caso afirmativo.

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para la elaboracin
de protocolos basados
en la evidencia