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CHIMBORAZO
FACULTAD DE SALUD PBLICA
ESCUELA DE MEDICINA
CTEDRA DE CIRUGA
PARALELO: DECIMO D
DOCENTE: CESAR PILAMUNGA
INTRODUCCIN
Las lesiones traumticas constituyen la principal causa de muerte en personas
menores de 45 aos de edad, siendo el trauma craneoenceflico la variedad que
mayor relacin tiene con las cifras de mortalidad. De acuerdo con los estudios
epidemiolgicos recientes, la incidencia anual es de 200 casos por 100.000
habitantes, aproximadamente.
Tan solo en Estados Unidos, ms de 2 millones de personas sufren traumatismos
craneoenceflicos, de las cuales 300.000 requieren hospitalizacin y 80.000 de los
sobrevivientes experimentan secuelas permanentes.
Las personas con mayor riesgo son aquellas ubicadas en el rango de 15 a 24 aos
de edad y la causa ms frecuente son los accidentes de trnsito, responsables por
la mitad de los casos, seguido por cadas (12%), violencia (10%) y lesiones
deportivas (10%).
Es importante tener en cuenta que las secuelas del traumatismo craneoenceflico
pueden generar dificultades en diversas reas del funcionamiento individual,
incluyendo trabajo, actividades escolares, familiares, interpersonales y vacacionales.
Por tanto, la responsabilidad del mdico en los servicios de urgencia y de cuidado
crtico es enorme, pues el pronstico depende en gran medida de las intervenciones
instauradas en la fase aguda.
En las ltimas series, la mortalidad por trauma craneoenceflico ha sido reducida en
35/o con respecto a los reportes iniciales, Esta disminucin tiene una explicacin
multifactorial, que incluye un mejor reconocimiento de los casos, junto con los
avances ocurridos en el rea de transporte y en las medidas de reanimacin
iniciales, junto con el advenimiento del TAC y el tratamiento quirrgico agresivo.
AI respecto, uno de los puntos ms importantes ha sido el reconocimiento por parte
de la comunidad mdica de la existencia de dos fenmenos secuenciales e
interdependientes en trauma craneoenceflico: La lesin primaria y la lesin
secundaria. La lesin primaria consiste en la agresin directa sobre la bveda
craneana y su contenido en el momento mismo del trauma, mientras que la
secundaria corresponde a los fenmenos metablicos y bioqumicos que aparecen a
continuacin, que son mediados por radicales libres, prostaglandinas, clulas
FISIOPATOLOGA
de las lesiones
LESIONES PRIMARIAS
LESIONES OSEAS:
-Fracturas
LESIONES ENCEFALICAS:
intraparenquimatoso
-Hematoma subdural
-Hematoma epidural
LESIONES SECUNDARIAS
fenmenos
sistmicos
(anemia,
problemas
pulmonares,
hipovolemia,
los tejidos. Cuando el hematocrito est por debajo de 30% ocurre vasodilatacin y,
por tanto, aumenta la presin intracraneana.
Una vez el paciente ha sido evaluado y estabilizado, ya se puede proceder con la
solicitud del TAC cerebral, con el fin de precisar la naturaleza, extensin y severidad
de las lesiones, al tiempo que son identificadas las colecciones susceptibles de
recibir tratamiento quirrgico.
Las categoras diagnsticas del trauma craneoenceflico, de acuerdo con los
hallazgos tomogrficos son las siguientes:
Trauma difuso I
TAC normal
Trauma difuso II
Cisternas libres. No se observan lesiones de densidad mixta o alta mayores de 25
ml. Incluye presencia de fragmentos de hueso o cuerpos extraos.
Trauma difuso III
Edema. Cisternas comprometidas o ausentes. No hay lesiones mayores de 24 ml
Trauma difuso IV
Desplazamiento de la lnea media mayor de 5 mm. No hay lesiones mayores de 25
ml.
Lesin o masa evacuable
Cualquier lesin quirurgicamente evacuable.
Lesin o masa no evacuable
Lesin de densidad alta o mixta mayor de 25 ml
quirurgicamente no evacuable.
Muerte cerebral
No hay reflejos de tallo cerebral. Flacidez. Pupilas fijas, no reactivas. No respiracin
espontnea con PaCO2 normal. Reflejos espinales permitidos.
MEDIDAS DE SOPORTE
Entre las medidas de soporte ms importantes deben ser destacadas las siguientes:
La hipotensin
En los pacientes con trauma craneoenceflico, la presin de perfusin cerebral debe
estar por encima de 70 mmHg. Teniendo en cuenta que la presin intracraneana por
lo general es mayor de ZO mmHg, la presin arterial media debe permanecer en
valores superiores a 90 mmHg.
Los catteres de presin venosa central o de Swan-Ganz permiten supervisar la
volemia del paciente, el cual debe ser mantenido en lo posible en un estado
euvolmico. As mismo, una sonda vesical colocada al ingreso permite cuantificar el
volumen de orina eliminado, y elaborar as el balance de lquidos correspondiente.
La hipoxemia
Tambin debe ser controlada, pues la hipoxia empeora la lesin celular y empeora el
edema cerebral por aumento del flujo sanguneo cerebral. Para controlar dicho
parmetro son tiles los gases arteriales y la supervisin continua de la saturacin
arterial de oxgeno.
Temperatura
Por cada grado centgrado que aumenta la temperatura por encima de 38C,
aumenta tambin la presin intracraneana. Por tanto, dicho parmetro debe recibir
un tratamiento especial.
Cabecera
Aunque la elevacin de la cabeza 30 y mantener el cuello en una posicin neutra
es una estrategia til en pacientes con TCE, es importante tener precauciones con
esta maniobra en sujetos con inestabilidad cervical o shock. Adems, los individuos
deben estar euvolmicos antes de intentar este procedimiento, pues la elevacin de
la cabecera en un sujeto hipotenso o hipovolmico puede comprometer el flujo
sanguneo cerebral y empeorar la lesin hipxico-isqumica.
Sedacin y analgesia
Muchos pacientes con trauma craneoenceflico estn confusos, agitados o con
dolor, y es necesario sedarlos y relajarlos, con el fin de evitar la maniobra de
Valsalva, que aumenta la presin venosa central y por ende compromete el retorno
venoso de la circulacin cerebral. En consecuencia, aumenta el contenido
sanguneo dentro de la bveda craneana y empeora la hipertensin endocraneana.
En tales casos, los medicamentos de eleccin son los opiceos y benzodiacepinas,
aunque tambin son tiles algunos neurolpticos como haloperidol y anestsicos
endovenosos como propofol. En cuanto a los relajantes musculares, los ms
utilizados incluyen vecuronio y pancuronio.
Anticonvulsivantes
El uso profilctico de fenitona, carbamacepina o fenobarbital no est recomendado
para prevenir la epilepsia postraumtica. Sin embargo, algunos expertos la utilizan
para evitar las convulsiones tempranas, sin que esto haya demostrado una mejora
significativa del pronstico a largo plazo.
TERAPIAS ESPECIFICAS
La hiperventilacin es una de las estrategias ms utilizadas en pacientes con trauma
craneoenceflico. Dicha intervencin produce un estado de hipocapnia que induce
vasoconstriccin del lecho arterial cerebral. De esa manera, reduce el volumen
sanguneo en el interior del crneo, disminuyendo as la hipertensin endocraneana.
No
obstante,
esta
terapia
tiene
inconvenientes,
pues
en
determinadas
circunstancias reduce el flujo sanguneo regional, de tal forma que puede generar
complicaciones isqumicas. Adems, despus de varias horas, ocurre una
adaptacin a la hipocapnia, desapareciendo su efecto teraputico. Teniendo en
cuenta tales consideraciones, resulta claro que dicho procedimiento debe ser
efectuado con indicaciones y objetivos precisos, durante un lapso de tiempo no
superior a 24 horas.
Est indicada durante perodos breves cuando ocurre deterioro neurolgico, o por
lapsos ms prolongados si existe hipertensin intracraneana refractaria a otras
medidas teraputicas, como sedacin, relajantes musculares, drenaje de lquido
dosis
elevadas
de
barbitricos
estn
indicadas
en
pacientes
Edema enceflico, que es el aumento del lquido dentro de las clulas (neuronas y
glias), o fuera de ellas, en el espacio intercelular. En general est asociado a
oxigenacin insuficiente del encfalo (cerebro, cerebelo y tronco cerebral). Provocan
aumento de la presin intracraneal. Su tratamiento requiere deshidratantes
enceflicos (manitol) y oxigenacin adecuada del paciente.
Turgencia o aumento del volumen sanguneo cerebral dentro de las arterias y venas,
por prdida de la autorregulacin del flujo sanguneo del encfalo. En estos casos,
un tratamiento para recuperar el tono vascular (hiperventilacin/ barbitricos) y
reducir el volumen de sangre intracraneal, es ms efectivo para disminuir
rpidamente la PIC (presin intracraneal) que los agentes deshidratantes. Esta
situacin, aunque puede presentarse tambin en adultos, es ms frecuente en los
nios pequeos.
de
Alteraciones consecutivas
del
ritmo
el
Espontneamente................................................................................. 4
........
Por
orden 3
verbal...........................................................................................
Por
estmulo 2
doloroso..................................................................................
No
respuesta..............................................................................................
...
Orientado
conversa.................................................................................
Desorientado
y 5
pero 4
conversa.....................................................................
Palabras
inapropiadas..................................................................................
Sonidos
incomprensibles............................................................................
No
respuesta..............................................................................................
...
6
5
4
3
2
1
respuesta..............................................................................................
...
SNDROME DE HERIDA CRANEOCEREBRAL PENETRANTE: cuadro clnico de
lesiones producidas al encfalo y sus cubiertas por un objeto que logra vulnerar los
tejidos epicraneales, el crneo, las meninges y penetra en la masa enceflica. Este
puede alojarse en el encfalo (mecanismo penetrante), o continuar su marcha y salir
del crneo por un orificio de salida, generalmente en el polo opuesto al de entrada
(mecanismo perforante). Pueden penetrar y salir por el mismo orificio: machetes,
cuchillos, partes de un vehculo, etc.
cuerpos extraos
TOMOGRAFA COMPUTADORIZADA
(TAC):
detecta
la
ubicacin,
presin intracraneal
BIBLIOGRAFA.
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