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Editor
Dr. Enrique Oyarzn Ebensperger
Profesor Adjunto
Director Unidad de Medicina Perinatal
Edicin HTML
Dr. Jos Ignacio Bada Arnaiz
Profesor Auxiliar
Prlogo
Enrique Oyarzn
Jos I. Bada
Enrique Donoso
Nutricin
Enrique Donoso
Jos A. Poblete
Alejandro Manzur
Juan E. Vargas
Juan E. Vargas
Parto prematuro
Enrique Oyarzn
Embarazo prolongado
Rodolfo Espinoza
Cesrea anterior
Jos A. Poblete
Alonso Rioseco
Alfredo Germain
Jorge Neira
Cardiopatas
Jorge Carvajal
Sndrome hipertensivo
Diabetes
Rodolfo Espinoza
Infeccin urinaria
Pedro Gonzlez
Lupus eritematoso
Juan E. Vargas
Juan E. Vargas
Alonso Rioseco
Alfredo Hernndez
Enrique Oyarzn
INFECCIONES
Herpes
Alfredo Germain
Rubeola
Pedro Gonzlez
SIDA
Jorge Neira
Sfilis
Jorge Neira
Estreptococo grupo B
Jorge Carvajal
Toxoplasmosis
Pedro Gonzlez
PATOLOGIA FETAL
Retardo del crecimiento intrauterino
Enrique Oyarzn
Embarazo gemelar
Jorge Neira
Enrique Oyarzn
Enrique Donoso
Ultrasonografa
Gustavo Gormaz
Rogelio Gonzlez
Doppler
Alfredo Hernndez
Alonso Rioseco
ANEXOS
Antimicrobianos
Enrique Oyarzn
Enrique Oyarzn
Jos A. Poblete
CONTROL PRENATAL
CONTROL PRENATAL
Control prenatal es el conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y peridicos,
destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar
morbimortalidad materna y perinatal.
Mediante el control prenatal, podemos vigilar l
a evolucin del embarazo y preparar a la madre para el parto y la crianza de su hijo. De esa
forma, se podr controlar el momento de mayor morbimortalidad en la vida del ser humano, como
es el perodo perinatal y la principal causa de muerte de la mujer joven como es la mortalidad
materna. En Chile en 1993 la mortalidad perinatal fue de 12,8 por 1.000 nacidos vivos y la
mortalidad materna de 3,62 por 10.000 nacidos vivos, cifras excelentes para el medio
Latinoamericano, pero lejos an de los pases denominados desarrollados, constituyndose an en
un
importante
problema
de
salud
pblica
para
el
pas.
El control prenatal debe ser eficaz y eficiente. Esto significa que la cobertura deber ser mxima
Puntaje 1 o 2
Puntaje 3 o ms
Es necesario enfatizar que la alteracin de alguno de estos parmetros no constituye por s solo
una justificacin para decidir la interrupcin del embarazo, sino que deben efectuarse una serie
de procedimientos diagnsticos (ver "Evaluacin Unidad Feto-Placentaria" ), los que en conjunto
con el conocimiento de la edad gestacional del feto, permitirn, una adecuada decisin obsttrica.
- Latidos cardacos fetales. Los LCF son auscultables con estetoscopio de Pinard desde el
quinto mes de embarazo ( 20 semanas). Con equipos porttiles de ultrasonido pueden ser
identificados desde las 10 semanas. Su presencia es un signo de vida fetal, mientras que la
aceleracin de la frecuencia cardaca con los estmulos externos, o con movimientos fetales
espontneos, es un signo de salud fetal. La frecuencia cardaca fetal se considera como normal en
el rango de 120 - 160 latidos por minuto; valores inferiores o superiores, se denominan
bradicardia y taquicardia fetal, respectivamente, y son signos sospechosos de hipoxia fetal.
- Movimientos fetales. La percepcin materna de los movimientos fetales ocurre entre las 18 y
22 semanas. Su presencia es un signo de vida fetal, mientras que el aumento de la actividad fetal
especialmente postprandial constituye un signo de salud fetal. La disminucin significativa de la
actividad fetal es un signo sospechoso de hipoxia fetal (ver "Evaluacin de la Unidad Feto
Placentaria").
- Tamao uterino. Desde las 12 semanas de amenorrea el fondo uterino se localiza sobre la
snfisis pubiana y puede ser medido en su eje longitudinal, desde el borde superior de la snfisis
pubiana hasta el fondo uterino. Para esto se utiliza una cinta de medir flexible, graduada en
centmetros, la cual se desliza entre el dedo medio y el ndice del operador. La madre debe
ubicarse
en
decbito
dorsal
con
las
piernas
semiflectadas.
La medida obtenida debe ser localizada en una tabla de altura uterina/edad gestacional; de esa
forma obtendremos indirectamente una estimacin del tamao fetal y su progresin en cada
control prenatal. En el Servicio de Obstetricia de la Pontificia Universidad Catlica se utiliza la
tabla elaborada en el Centro Latino Americano de Perinatologa (CLAP). Este instrumento para
identificar retardo del crecimiento intrauterino, tiene una sensibilidad de 56%, especificidad de
91%, valor predictivo positivo de 80%, y valor predictivo negativo de 77% (Tabla II) . Debe
enfatizarse que ese instrumento no debe utilizarse para calcular la edad gestacional en relacin a
una altura uterina determinada.
- Estimacin clnica del peso fetal. Probablemente sea uno de los contenidos que tiene mayor
dificultad en el control prenatal, ya que exige experiencia para su determinacin. En nuestra
experiencia, el error de estimacin del peso fetal en embarazo del tercer trimestre es 10%. La
estimacin obtenida, en relacin a la edad gestacional, se localiza en la Tabla de Crecimiento
Fetal desarrollada por Juez y col. (Tabla III) , lo que permite el diagnstico de adecuacin para
la edad gestacional.
- Estimacin clnica del volumen de lquido amnitico. Las alteraciones cuantitativas del
volumen de lquido amnitico constituyen un factor de alto riesgo de morbilidad y mortalidad
perinatal. El oligoamnios se puede sospechar cuando hay una altura uterina disminuda, con una
palpacin extremadamente fcil de las partes fetales. Este hallazgo debe ser siempre
confirmado con ultrasonografa. El oligoamnios se asocia a rotura prematura de las membranas
ovulares, retardo del crecimiento fetal, hipoxia fetal crnica y malformaciones congnitas como
la
agenesia
renal.
El polihidroamnios se sospecha cuando hay una altura uterina aumentada con palpacin dificultosa
de las partes fetales. Debe ser siempre confirmado con un examen ultrasonogrfico. Se asocia a
patologas como embarazo gemelar, diabetes mellitus, hidrops fetal y malformaciones congnitas
como la atresia esofgica y del sistema nervioso central.
EDUCACION MATERNA
Este objetivo es fundamental para el xito del control prenatal y de las futuras gestaciones. De
igual modo, la embarazada bien instruida sirve como docente de otras embarazadas que estn sin
control prenatal o en control prenatal deficiente. El primer control prenatal es fundamental para
instruir a la embarazada acerca de la importancia del control prenatal precoz y seriado. Se debe
explicar de manera simple y adecuada al nivel de instruccin materno el futuro programa de
control
prenatal.
Constituyen puntos ineludibles los siguientes contenidos educacionales:
-
Grupo sanguneo
Urocultivo
VDRL
HIV
Hematocrito
Glicemia
Albuminuria
Papanicolaou
Ecografa
- Urocultivo. En nuestra Unidad se efecta urocultivo a todas las embarazadas debido a la alta
prevalencia de bacteriuria asintomtica (8,2%) en las madres en control. Alternativamente se
puede realizar un examen de orina completa, el cual se debe efectuar con orina de segundo
chorro, tomado por auxiliar de enfermera capacitada y con taponamiento de introito, con fines
de evitar positivos falsos por contaminacin de flujo vaginal. Si el examen es sugerente de
infeccin urinaria se deber solicitar un urocultivo.
- V.D.R.L. Es la sigla (Venereal Disease Research Laboratory) de una prueba no treponmica,
utilizada en la identificacin de las pacientes que han tenido infeccin por Treponema plido
(les). Se debe solicitar al ingreso de control prenatal, y al inicio del tercer trimestre ( 28
semanas). Para mayor informacin se remite al lector al captulo "Sfilis" .
- H.I.V. La deteccin de anticuerpos del virus de la inmunodeficiencia humana (Elisa), se
efecta en esta institucin desde hace aproximadamente tres aos. Se solicita en el primer
control prenatal a todas las embarazadas en control. Para mayor informacin se remite al lector
al captulo"SIDA".
pueden ser considerado un exceso, a no ser que al menos tres de ellos sean destinados
exclusivamente a educacin materna.
Si los recursos humanos son escasos se puede realizar un adecuado control prenatal
concentrando las atenciones en el tercer trimestre (ejemplo: antes de las 20 semanas, 28, 34,
36, 38 y 40 semanas), pero con una importante educacin materna (individual o grupal),
especialmente en lo relevante a sntomas y signos de alarma. Las acciones y procedimientos que
se deben realizar en el control prenatal de la embarazada de bajo riesgo se resumen en la Tabla
IV.
TABLA I
FACTORES DE ALTO RIESGO OBSTETRICO PERINATAL
Factor
Puntaje
ANTECEDENTES OBSTETRICOS
- Primpara precoz (< 17 aos)
- Gran multpara
- Mayor de 40 aos
HISTORIA OBSTETRICIA
- Infertilidad
- Aborto provocado
- Aborto habitual
- Mortalidad perinatal
- Malformaciones congnitas
SOCIOECONOMICAS
- Extrema pobreza
- Analfabetismo
- Ruralidad
NUTRICIONALES
- Desnutricin materna
- Obesidad
PATOLOGIA PELVICO-GENITAL
- Cicatriz uterina previa
- Pelvis estrecha
- Patologa genital
PATOLOGIA MEDICA-OBSTETRICA
- Sndrome hipertensivo
- Colestasia intraheptica
- Rh negativa sensibilizada
- Embarazo prolongado
- Gemelar
- Macrosoma
- Diabetes
- Cardiopatas
- Anemia
- Enfermedades neuropsiquitricas
TABLA IIALTURA UTERINA MATERNA (cm) PARA CADA SEMANA DE EDAD GESTACION
PERCENTILES SEMANAS
10
25
50
75
90
13
8,0
8,0
10,8
11,0
12,0
14
8,5
10,0
11,0
13,0
14,5
15
9,5
10,5
12,5
14,0
15,0
16
11,5
12,5
14,0
16,0
18,0
17
12,5
13,0
15,0
17,5
18,0
18
13,5
15,0
16,5
18,0
19,0
19
14,0
16,0
17,5
19,0
19,5
20
15,0
17,0
18,0
19,5
21,0
21
15,5
18,5
19,0
20,0
21,5
22
16,5
18,5
20,0
21,5
22,5
23
17,5
19,5
21,0
22,5
23,0
24
18,5
20,5
22,0
23,0
24,0
25
19,5
21,0
22,5
24,0
25,5
26
20,0
21,5
23,0
24,5
25,5
27
20,5
21,5
23,5
25,0
26,5
28
21,0
23,0
25,0
26,0
27,0
29
22,4
24,0
25,5
26,5
28,0
30
23,5
24,5
26,5
28,0
29,0
31
24,0
26,0
27,0
28,0
29,5
32
25,0
26,5
28,0
29,5
30,0
33
25,5
26,5
29,0
30,0
31,0
34
26,0
27,5
29,5
31,0
32,0
35
26,5
28,5
30,5
32,0
33,0
36
28,0
29,0
31,0
32,5
33,0
37
28,5
29,5
31,5
33,0
34,0
38
29,5
30,5
33,0
33,5
34,0
39
30,5
31,0
33,5
33,5
34,0
40
31,0
31,0
33,5
33,5
34,5
50
90
28
901
1.050
1.258
29
1.001
1.180
1.434
30
1.142
1.356
1.653
31
1.316
1.567
1.906
32
1.514
1.805
2.183
33
1.730
2.060
2.474
34
1.954
2.323
2.768
35
2.178
2.583
3.055
36
2.396
2.832
3.327
37
2.599
3.060
3.572
38
2.777
3.257
3.780
39
2.924
3.415
3.943
40
3.032
3.523
4.040
(Adaptado de Juez, G., y cols. Rev. Latin. Perinat., 1995, Vol. 15, N 1.)
TABLA IV
ACCIONES Y
PROCEDIMIENTOS
INSTANCIA
ANAMNESIS MEDICA
PRIMER CONTROL
ANAMNESIS GINECOOBSTETRICA
PRIMER CONTROL
PRIMER CONTROL
TALLA
PRIMER CONTROL
PESO
EN CADA CONTROL
INDICE PESO/TALLA
EN CADA CONTROL
PRESION ARTERIAL
EN CADA CONTROL
MEDICION ALTURA
UTERINA
EN CADA CONTROL
AUSCULTACION FETAL
ESTIMACION DE PESO
FETAL
ESPECULOSCOPIA
PAPANICOLAOU
PRIMER CONTROL
HEMATOCRITO
VDRL
GLICEMIA AYUNO
PRIMER CONTROL
GLICEMIA POST 50 g DE
GLUCOSA
A LAS 28 SEMANAS
UROCULTIVO
PRIMER CONTROL
ALBUMINURIA
CUALITATIVA
GRUPO-RH
PRIMER CONTROL
ECOGRAFIA
EDUCACION MATERNA
EN CADA CONTROL
ASIGNACION FAMILIAR
PRENATAL
LICENCIA PRENATAL
A LAS 34 SEMANAS
CERTIFICADO DE LECHE
MENSUALMENTE
Hierro. La anemia por dficit de hierro constituye una patologa nutricional de alta prevalencia
en las embarazadas, debido a los importantes requerimientos de hierro durante el embarazo y a
dietas pobres en este elemento, especialmente en las dietas promedio de los pases en desarrollo.
Los requerimientos de hierro durante el embarazo son aproximadamente 1.000 mg, estimndose
270 mg transferidos al feto, 90 mg a la placenta, 450 mg utilizados en la expansin eritroctica
materna y 170 mg de prdida externa.
El hierro proporcionado por los alimentos oscila entre 6 a 22 mg y slo el 20% es de origen
animal. La absorcin del hierro de origen vegetal es del 1% y del hierro de origen animal entre 10
y 25%, de ah que la suplementacin con hierro medicamentoso constituya una de las acciones
preventivas ms relevantes del control prenatal.
La suplementacin con hierro debe iniciarse precozmente en el primer trimestre si el
hematocrito es inferior a 36%; si es superior a ese valor se puede iniciar la suplementacin en el
segundo trimestre. Si el hematocrito en el primer trimestre es inferior a 28%, debe iniciarse el
estudio de la etiologa de la anemia para descartar anemias megaloblsticas (dficit de cido
flico y vitamina B12), hemoglobinopatas (talasemias), anemias hemolticas adquiridas
(autoinmune, neoplasias, infeccin, etc.).
Anemia del embarazo se define en relacin a la edad gestacional al momento del diagnstico: en el
primer trimestre cuando el hematocrito y la hemoglobina es igual o inferior a 33% y 11 g/dl,
respectivamente; en el segundo y tercer trimestre, cuando el hematocrito es inferior o igual a
30% y la hemoglobina a 10 g/dl.
La suplementacin profilctica se efecta con preparados que aseguren una cantidad de 60-100
mg de hierro elemental y la suplementacin teraputica en cantidades de 200 mg de hierro
elemental (absorcin del 10% de la dosis). En la Tabla II se presentan los preparados ms
frecuentemente utilizados.
Debemos recordar que la ingesta de hierro puede producir intolerancia gstrica, estado
nauseoso, constipacin y coloracin oscura de las deposiciones. Para su mejor absorcin debe
ingerirse con estmago vaco (entre las comidas) con una bebida ctrica y evitar la ingesta con
leche o t que bloquea casi totalmente la absorcin enteral.
Calcio. El embarazo produce modificaciones del metabolismo del calcio, dado por la expansin del
volumen plasmtico, disminucin de la albuminemia, aumento de las prdidas por orina y la
transferencia a travs de la placenta que llevan a una disminucin del calcio inico.
Con fines de mantener la estabilidad se produce un aumento de la hormona paratiroidea que, a
trmino, alcanza 30 a 50% de los valores basales; de igual forma aumenta la calcitonina para
proteger al hueso del aumento de la hormona paratiroidea. La placenta transporta activamente el
calcio hacia el feto, con una acumulacin neta de 30 g al trmino de la gestacin, estando casi
todo en el esqueleto fetal. En un 90% esta acumulacin acontece en el tercer trimestre.
El esqueleto materno puede daarse slo en circunstancias nutricionales de extremo dficit de
aporte de calcio o escasa exposicin solar. Con dieta balanceada y exposicin solar habitual los
mecanismos
compensadores
evitan
el
dao
seo
materno.
Durante el embarazo los requerimientos de calcio aumentan hasta 1.200 mg/da, lo que equivale
aproximadamente a un 50% ms que en el estado pregestacional. Se recomienda un aporte extra
de 400 mg/da mediante aporte adicional de productos lcteos o calcio medicamentoso.
La leche de vaca proporciona 125 mg de calcio por 100 ml, de ah que una madre que puede ingerir
entre 750-1.000 cc de leche diario, ms otros productos lcteos adicionales, cumple
adecuadamente con los requerimientos necesarios para un buen desarrollo del esqueleto fetal.
En embarazadas con intolerancia a la leche por dficit de lactosa se recomienda un aumento de
otros nutrientes con alto contenido en calcio como carnes, yoghurt, quesos o leche con bajo o nulo
contenido de lactosa y suplementacin medicamentosa de calcio.
Vitaminas. La embarazada que tiene acceso a una dieta balanceada no requiere de suplementacin
adicional de vitaminas.
Prcticamente todas las vitaminas aumentan sus requerimientos durante la gestacin,
especialmente cido flico y vitamina D, los cuales alcanzan un 100% de aumento. En el resto de
las vitaminas su mayor requerimiento es inferior al 100%.
En Chile, las patologas nutricionales por avitaminosis especfica en el adulto son excepcionales,
de ah que los mayores requerimientos son compensados con una mayor ingesta cuantitativa de
una dieta balanceada.
El consumo excesivo de vitaminas condiciona un potencial riesgo perinatal, especialmente con las
vitaminas liposolubles como son la vitamina A y D que tienen un efecto acumulativo. Se han
descrito malformaciones renales en nios cuyas madres han ingerido entre 40.000 y 50.000 UI
de vitamina A durante el embarazo; incluso dosis inferiores pueden producir alteraciones
conductuales y de aprendizaje en la vida futura. En animales, en dosis equivalentes del humano a
500.000 UI de vitamina A, se han descrito malformaciones oculares, auditivas y labio leporino.
El consumo de grandes dosis de vitamina D se asocia a malformaciones cardacas del feto,
particularmente la estenosis artica, la cual se ha descrito con dosis de 4.000 UI. Una normal
exposicin a la luz solar permite una adecuada sntesis de vitamina D y no sera necesario una
suplementacin de esta vitamina.
Esta grfica clasifica a las embarazadas en zona A o bajo peso materno, zona B o peso materno
normal,
zona
C
o
sobrepeso
materno
y
zona
D
u
obesidad
materna.
Las madres con bajo peso tienen como objetivo nutricional un aumento de peso superior al 20%
de su peso inicial e idealmente un aumento total en relacin con la magnitud del dficit, es decir
alcanzar al trmino de la gestacin una relacin peso/talla mnima equivalente al 120%.
Las madres con normopeso tienen como objetivo nutricional un aumento del 20% de su peso inicial
alcanzando al trmino de la gestacin una relacin peso/talla entre 120 y 130%.
Las madres con sobrepeso deben incrementar un peso tal que las ubique al trmino de la
gestacin
entre
130
y
135%
de
la
relacin
peso/talla.
Las madres obesas deben incrementar su peso no menos de 7,5 kilos y no ms de 10,5 kilos. Una
ganancia de peso en este rango permite no cometer iatrogenia en la nutricin fetal y la madre no
incorpora masa grasa adicional a su peso pregestacional.
TABLA I
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DIARIOS DURANTE EL EMBARAZO, PARA MUJER
CON PESO ADECUADO PARA LA TALLA
Requerimiento
NO EMBARAZADA
EMBARAZADA
Energa (kcal)
2.200
2.500
Proteinas (g)
46
57
750
1.500
Vitamina D (UI)
400
800
Vitamina E (UI)
12
15
30
50
200
400
Vitamina B6 (mg)
2,0
2,5
2,0
3,0
Calcio (mg)
800
1.200
Hierro (mg)
28
50
Magnesio (mg)
300
450
Zinc (mg)
15
20
TABLA II
MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA SUPLEMENTACION DE HIERRO EN LA
EMBARAZADA
MEDICAMENTO
HIERRO
ELEMENTAL (mg)
Supradyn
10
Natabec
30
Obron F
33
Sulfato ferroso 40
Fisiofer
40
Legofer
40
Engran HP
45
Fefol vit sp
47
Ferro vitamnico 60
Niferex
60
Tardiferon
80
Fefol spansule
80
Ferro F-500
105
Iberol 500
105
Iberol flico
105
Firretard
105
Confer
109
Folifer
109
Ferranim
109
Ferranem
109
Cronoferril
109
Dilatacin y legrado:
La dilatacin del cuello uterino se puede realizar utilizando medios mecnicos, osmticos o
anlogos de prostaglandinas.
Se recomienda utilizar los dilatadores mecnicos tipo Hegar en forma progresiva, hasta alcanzar
el paso del dilatador N 8. Luego, extraer los restos con pinzas Fester y realizar un legrado
uterino suave y ordenado.
Los dilatadores osmticos -en nuestro centro utilizamos Lamicell - se instalan en condiciones
aspticas en el canal endocervical, donde deben permanecer por lo menos durante 4 horas. En
ocasiones, previo al legrado uterino, es necesario completar la dilatacin usando dilatadores tipo
Hegar. Recomendamos usar antibiticos profilcticos si se utiliza una Lamicell .
Los anlogos de prostaglandinas, como misoprostol, se utilizan en dosis entre 200 y 800 ugrs por
va intravaginal. El porcentaje de aborto dentro de 24 horas, con 800 ugrs, alcanza al 90%. Con
dosis de 200 ugrs, es posible encontrar modificaciones cervicales que permiten evitar la
dilatacin mecnica previa al legrado uterino.
Es importante enfatizar que, en todo legrado, el material extrado debe ser enviado a Anatoma
Patolgica.
2.Segundo trimestre
Se induce el vaciamiento uterino y luego se realiza legrado de la cavidad uterina. Segn la
literatura, todos los mtodos de vaciamiento comparten una tasa de xitos que oscila entre 80 y
95%, 24 a 48 horas despus de iniciado el procedimiento. Los mtodos quirrgicos son los que
concentran la morbimortalidad materna. De all que se prefieran los mtodos que consisten en la
administracin sistmica o local de sustancias que induzcan la evacuacin del producto.
3. Tercer trimestre
Durante el tercer trimestre de gestacin, es la vitalidad fetal la condicin que permite separar
los mtodos de interrupcin del embarazo.
1. Feto muerto : se deben solicitar pruebas de coagulacin en caso de bito retenido por 4
semanas o ms, si el embarazo es mayor de 20 semanas. Los mtodos de vaciamiento uterino son
los mismos descritos para el segundo trimestre.
En el caso de misoprostol, la dosis recomendada es de 100 ugrs cada 12 horas. En el caso de
presentacin transversa y EPF menor de 2000 g, existiendo una dilatacin cervical adecuada, se
puede realizar maniobra de Braxton-Hicks para orientar el polo fetal. Si la EPF es mayor de 2000
g, se puede intentar una versin externa a ceflica o podlica. Si no se logra, debe realizarse
operacin cesrea.
50%
15%
Malformacin uterina
10%
Incompetencia cervical
10%
10%
Cromosmicos
5%
Evolucin y pronstico: Depende del factor asociado y su susceptibilidad a ser tratado. Existe
gran dificultad para evaluar correctamente una determinada terapia, ya que el 50% de las
parejas no tratadas conciben un hijo normal en el siguiente embarazo. El riesgo relativo de
presentar un aborto espontneo en la poblacin general es de aproximadamente 14%. Este
asciende a 23% cuando ha existido un aborto previo, 29% con 2 abortos previos y 49% con 3
abortos previos. Las pacientes abortadoras secundarias, que han logrado tener al menos un hijo
vivo, tienen un riesgo global de repetir un aborto de 30%, independientemente del nmero de
abortos previos. Los casos de defecto de fase ltea tratados son los con mejor pronstico,
seguidos por las malformaciones uterinas corregidas y la incompetencia cervical tratada. El
pronstico es reservado en los casos de trastornos inmunolgicos y pobre en los defectos
cromosmicos.
Evaluacin:
Historia obsttrica detallada, con especial nfasis en el nmero y tipo de abortos previos,
la presencia o ausencia de embrin y de vitalidad embrionaria demostrada. Tambin debe
considerarse la historia familiar de abortos que orientara a una alteracin inmunolgica o
cromosmica.
Examen fsico acucioso para descartar patologas sistmicas como enfermedades del
colgeno y endocrinopatas.
Tratamiento:
Induccin de ovulacin con citrato de clomifeno (50-100 mg/da del 3 al 7 ) para corregir
defecto de fase ltea, o bien, apoyar fase ltea con progesterona natural 50 mg i.m. diarios o
cada 48 hrs. hasta la 10 semana de amenorrea. Como alternativa en casos de intolerancia a la
progesterona puede utilizarse gonadotrofina corinica humana 2500 U.I. i.m. cada 4 das por 2-3
veces durante la fase ltea.
Acido acetil saliclico 75 mg/da desde el ciclo concepcional en adelante, en aquellos casos
con anticuerpos antifosfolpidos positivos. Ocasionalmente es necesario recurrir al uso de
heparina 10.000 U s.c. c/12 y/o adicionar prednisona en altas dosis (20 a 80 mg/da).
Apoyo emocional en parejas sin causa aparente, luchando contra los sentimientos de culpa
y frustracin y reforzando la alta probabilidad de concebir un hijo normal en el futuro.
Inmunizacin materna con linfocitos paternos o gamaglobulina en parejas con cross match
negativo, hasta positivizar el test. De esta manera se inducira la formacin de anticuerpos
bloqueadores que protegeran al embrin del sistema inmune materno. Esta modalidad de terapia
est en fase experimental, aunque resultados preliminares aparecen muy alentadores, con cifras
que promedian el 80% de xito en embarazos siguientes.
Independientemente del factor asociado al aborto recurrente y del tratamiento indicado, toda
paciente expuesta a un nuevo embarazo requiere una vigilancia estrecha con ttulos seriados de hGC y ecografas transvaginales precoces. Eventualmente, niveles plasmticos de progesterona en
fase ltea media pueden identificar a pacientes que se beneficiaran con apoyo de fase ltea,
iniciando la terapia en el momento ptimo (preimplantacional).
El proceso reproductivo humano aparece a simple vista como altamente ineficiente. En parejas
sanas que buscan embarazarse, la tasa de concepcin por ciclo es de 25% en los tres primeros
ciclos, disminuyendo significativamente en los ciclos siguientes. Luego de la concepcin existen
prdidas en el perodo pre-implantacional, post-implantacional (embarazo bioqumico), y en los
perodos embriognico y fetal (aborto clnicamente reconocido), lo que en conjunto representa,
para algunos, una tasa de aborto de hasta un 48% (Figura 1). Dado que cerca del 70% de los
abortos espontneos obedecen a aberraciones genticas, se puede entender este delicado
proceso reproductivo como un mecanismo de seleccin natural. En la actualidad, no contamos, sin
embargo, con una metodologa satisfactoria, ni con resultados concordantes al interior de una
misma metodologa, que nos permitan tener una estimacin cuantitativa confiable acerca de la
ocurrencia porcentual de abortos precoces o subclnicos, en una poblacin representativa de la
mujer normal.
Desde 1990, la ley chilena no permite el aborto bajo ninguna circunstancia. Sin embargo, la
prctica del aborto criminal es una realidad en nuestro medio y sus consecuencias tienen
implicancias de salud pblica. En 1994 fallecieron 24 mujeres por complicaciones del aborto (1/3
del total), ocupando la primera causa de muerte materna en Chile.
El manejo adecuado del aborto depende de una correcta clasificacin clnica. De acuerdo a los
sntomas y signos presentes, el aborto se cataloga como: amenaza, inevitable, incompleto,
completo, retenido, sptico y recurrente.
Amenaza de aborto
A. Definicin: Presencia de metrorragia de cuanta variable que puede estar o no acompaada de
dolor clico hipogstrico en una gestacin potencialmente viable.
B. Incidencia: de cada 5 mujeres embarazadas, 1 a 2 presentar sangrado genital en la primera
mitad del embarazo. De stas, la mitad tendr una prdida reproductiva. Al momento de
presentacin es posible verificar si se trata de una gestacin potencialmente viable (amenaza de
aborto), de una gestacin no viable (huevo anembrionado o muerte embriofetal), en que el
aborto (expulsin de feto y/o placenta) an no se ha consumado, lo que plantea estrategias de
manejo obviamente diferentes.
C. Diagnstico: Sangrado genital de cuanta variable, con o sin dolor clico hipogstrico
(semejante a dolor de menstruacin). No hay historia de eliminacin de tejido ovular o fetal ni de
prdida de lquido amnitico. Sntomas presuntivos de embarazo (gestosis) pueden o no estar
presentes. Al examen fsico la paciente se encuentra en buenas condiciones generales, afebril, y
con un examen abdominal sin hallazgos significativos. En la especuloscopa se observa sangre que
escurre a travs del crvix uterino. Al examen plvico bimanual se constata un cuello uterino con
el os interno cerrado y un tero globuloso, aumentado de tamao consistente con la amenorrea, y
sensibilidad uterina escasa o ausente.
D. Diagnstico diferencial:
1) Condiciones benignas o malignas del tracto genital inferior: Un examen fsico acucioso (!no
obviar especuloscopa!) permite diagnosticar causas ginecolgicas generales que se pueden
presentar en el curso de un embarazo. Se trata segn la etiologa encontrada.
2) Metrorragia disfuncional: con el antecedente de un perodo de amenorrea previo puede
confundirse con amenaza de aborto. La hemorragia puede ser abundante pero usualmente es
indolora. En estas pacientes anovulatorias encontraremos antecedentes de episodios previos
similares y al examen fsico estigmas de anovulacin (dependiendo del tiempo y severidad del
caso). No hay sntomas ni signos de embarazo. Un test de embarazo negativo descarta la
posibilidad de una complicacin de la gestacin.
3) Embarazo ectpico: debe ser considerado en toda paciente en edad frtil que se presente
con metrorragia y dolor. El cuadro clsico es poco frecuente por lo que es necesario un alto ndice
de sospecha. El diagnstico se basa en la clnica, la ultrasonografia ginecolgica y la medicin de
sub unidad beta-HGC.
4) Mola hidatiforme: presentan metrorragia en la primera mitad del embarazo en ms de un
95% de los casos. Ocasionalmente la eliminacin de tejido molar caracterstico (vesculas) sugiere
el diagnstico. Al examen plvico puede detectarse un tero aumentado de tamao, mayor al
esperado para esa edad gestacional (50% de los casos), y la presencia de quistes tecalutenicos
en las regiones anexiales (30% de los casos). Hiperemesis, pre-eclampsia antes de las 20 semanas
e hipertiroidismo pueden estar presentes. El diagnstico clnico presuntivo no es confirmado en
ms de un 50% de las ocasiones. La ultrasonografa ante la sospecha clnica (y en toda paciente
con metrorragia de primera mitad) orienta fuertemente al diagnstico. Del total de pacientes con
mola hidatiforme un 10 % de los diagnsticos se realiza exclusivamente por anatoma patolgica
(enviar siempre todo tejido a estudio).
E. Exmenes de laboratorio:
1. Sub unidad Beta-HGC. Slo en casos en que no exista documentacin de embarazo o en caso
de sospecha de embarazo ectpico. Los niveles plasmticos pueden permanecer detectables por
varias semanas en gestaciones no viables.
2. Ultrasonografa. Permite diferenciar una gestacin no viable (huevo anembrionado - muerte
embriofetal precoz) de una gestacin potencialmente viable que se presenta con metrorragia
(Figura 2). La diferenciacin entre huevo anembrionado y muerte embrio-fetal tiene relevancia
clnica. La ausencia de desarrollo de estructuras fetales define un subgrupo de abortos de origen
gentico que no requiere de un estudio complejo. En contraste, aquellos abortos con desarrollo
fetal plantean un trastorno reproductivo secundario a mltiples etiologas. Es necesario
identificar la causa (lo que alcanza el grado ms evidente en el aborto recurrente).
La confirmacin de una gestacin con embrin vivo establece un buen pronstico. En pacientes con
metrorragia de primer trimestre y actividad cardaca demostrada por ultrasonografia, la
posibilidad subsecuente de abortar es de un 5.4 a 13%.
F. Tratamiento:
1) Medidas generales: reposo en cama y abstinencia sexual estn indicados hasta el cese del
sangrado (idealmente con viabilidad fetal documentada por ultrasonografa).
2) Medicamentos: El apoyo con progesterona est indicado slo en casos de defecto de fase
ltea establecida, en pacientes con aborto recurrente de etiologa no precisada y en pacientes
que han recibido inductores de ovulacin. Utilizamos Progesterona 50 mg. im cada 48 hrs o
caproato de 17 OH progesterona (Primolut depot ), 250 mg cada 7 das hasta las 12 semanas de
gestacin.
El uso de supositorios antiespasmdicos debe ser limitado. Su utilidad no ha sido demostrada y
existen dudas sobre su potencial teratognico cuando se administran durante el perodo de
organogensis (das 18-55 despus de la concepcin).
En pacientes Rh negativas no sensibilizadas, con amenaza de aborto, est indicada la profilaxis
con inmunoglobulina anti Rh (150 ug im. de las 7 a 12 semanas y 300 ug en gestaciones de ms de
12 semanas).
G. Embarazo y dispositivo intra uterino (DIU): El DIU debe ser retirado apenas confirmado el
embarazo si las guas son visibles y si resulta fcil su extraccin. De no ser visible se recomienda
realizar un examen ultrasonogrfico y estimar la posibilidad de retirarlo bajo visin directa. Con
esta prctica se reducen significativamente los riesgos reproductivos asociados al embarazo con
DIU.
H. Pronstico: Con el antecedente de una prdida reproductiva el riesgo de abortar un embarazo
siguiente es de 19%; 35% con dos y 47% con tres abortos sucesivos. Existe una probabilidad de
85% de que el aborto siguiente sea de la misma etiologa en el subgrupo de abortos con muerte
embriofetal precoz.
Las pacientes con metrorragia del primer trimestre presentan un riesgo dos veces mayor de
tener un recin nacido prematuro y 1.6 veces mayor de tener un recien nacido de bajo peso al
nacer. La incidencia de malformaciones congnitas no vara.
II. ABORTO INEVITABLE
A. Diagnstico: se establece en pacientes con amenaza de aborto que presentan, al examen, un
os interno dilatado.
Tradicionalmente la deteccin de membranas rotas (RPM) antes de las 22 semanas con feto vivo
se rotulaba de aborto inevitable, procedindose a la evacuacin uterina. Sin embargo, no hay
evidencias de que la interrupcin prematura de estos embarazos se traduzca en una disminucin
de la morbi-mortalidad materna,y, por el contrario, existen reportes ocasionales de sobrevida
perinatal. En la actualidad estos casos son manejados de modo expectante, procedindose al
vaciamiento uterino slo frente a corioamnionitis clnica, metrorragia importante o deteccin de
un bito fetal.
B. Diagnstico diferencial
1. Incompetencia cervical: en esta condicin existe una dilatacin pasiva del crvix (ausencia de
contracciones al menos en las fases iniciales). Se debe ser cauto y evitar una manipulacin
excesiva del cuello ya que se trata de una entidad potencialmente tratable.
2. Expulsin de un gemelo: rara vez puede ocurrir que luego de la expulsin de un saco
gestacional o de un feto se detecte un tero de tamao apropiado para la edad gestacional. Antes
de proceder al curetaje uterino debe descartarse la presencia de un gemelo sobreviviente, el que
puede en ocasiones alcanzar la viabilidad.
C. Tratamiento: hospitalizacin, va venosa permeable, uso de analgsicos y sedantes segn
necesidad. Puede utilizarse anestesia regional en gestaciones de ms de 14 semanas. De no existir
hemorragia significativa es conveniente esperar a la expulsin del feto (en ocasiones la placenta
queda retenida), lo que usualmente ocurre en horas. Luego se procede al curetaje uterino ya que
la posibilidad de retencin de tejido ovular es alta en gestaciones de ms de 8 semanas. En
pacientes Rh negativas no sensibilizadas est indicada la profilaxis con inmuno globulina anti Rh
V. ABORTO SEPTICO
El aborto sptico y sus complicaciones son causa de significativa morbilidad y constituye la
primera causa de muerte materna en Chile. La mayora de los casos son secundarios a aborto
provocado realizado en forma clandestina. Otras formas menos comunes de presentacin son:
RPM de larga data sin manejo mdico adecuado, y embarazo con DIU in situ.
A. Diagnstico: se basa en fiebre mayor a 38 C en presencia de aborto en cualquiera de sus
fases evolutivas (en ausencia de otro foco clnico de infeccin).
En el examen fsico, dependiendo del momento de la evolucin y de la gravedad del cuadro, puede
detectarse flujo vaginal de mal olor, dolor pelviano y abdominal con o sin irritacin peritoneal,
movilizacin dolorosa del crvix, sensibilidad uterina y anexial. Ictericia, hiperestesia cutnea y
mialgias orientan a infeccin por C. perfringens. Trauma de crvix o fondo de saco orienta a
maniobras abortivas.
B. Manejo clnico: la evaluacin de estas pacientes debe ser rpida, pero minuciosa y dinmica,
con el objeto de una correcta valoracin de la condicin de la paciente y de su evolucin en el
tiempo. De acuerdo a su gravedad se dividen en bajo y alto riesgo.
Pacientes de bajo riesgo: fiebre menor a 39 C, tamao uterino inferior a 12 semanas, infeccin
localizada al tero y sin mayor compromiso del estado general. Solicitar hematocrito y recuento
de blancos. Rgimen lquido inicialmente, luego liviano. Iniciar tratamiento antibitico con
Penicilina G Sdica 4.000.000 iv cada 6 hrs + Quemicetina 1 gr iv cada 8 hrs. Se efecta legrado
uterino luego de 12-24 hrs afebril o 48-72 hrs de tratamiento si hay persistencia del cuadro
febril. Cambiar a esquema de antibiticoterapia oral (ampicilina/cloramfenicol) 24-48 hrs postlegrado, hasta completar un total de 7 das de tratamiento. En pacientes alrgicas a penicilina:
ciprofloxacino 500 mg c/ 12 hrs. por 7 das.
Pacientes de alto riesgo: se considera de alto riesgo a enfermas con fiebre mayor a 39 C,
antecedentes de maniobras abortivas, infeccin que se extiende ms all del tero, tamao
uterino superior a 12 semanas, infeccin por C. perfringens, descarga purulenta por orificio
cervical externo, signos de shock (hipotensin, oliguria, disociacin pulso/temperatura).
Laboratorio : los exmenes a solicitar dependern de la gravedad de la paciente y de su evolucin.
Hematocrito, recuento de blancos, hemograma, VHS, grupo y Rh, pruebas cruzadas, orina
completa, frotis de sangre perifrica (signos de hemolisis), uremia, creatininemia, bilirrubinemia,
electrolitos plasmticos, ph y gases arteriales, perfil de coagulacin, ac. lctico,
electrocardiograma, tincin de Gram (bacilos Gram positivo esporulados y gruesos sugieren C.
perfringens), cultivos (hemocultivos y crvix).
Radiografa de trax (sindrome de dificultad respiratoria, embola sptica, aire subdiafragmtico). Rx abdomen simple (gas intramiometrial, cuerpo extrao).
D. Tratamiento:
1. Medidas de sostn: vigilancia estricta de signos vitales (control horario en hoja de shock,
monitorizar diuresis: sonda Foley). Corregir trastornos hemodinmicos (mantener diuresis sobre
30 ml/hr), balance hidroelectroltico, anemia (mantener hematocrito sobre 30%), funcin renal,
funcin respiratoria y apoyo nutricional.
2. Tratamiento antibitico: va parenteral, en altas dosis y de amplio espectro: Penicilina G
sdica 4.000.000 iv c/6 hrs + Quemicetina 1 gr ev c/8 hrs + Gentamicina 3 mg/kg/dosis iv c/8 hr,
durante 7 a 10 das. En pacientes alrgicas a la penicilina: Clindamicina 600 mg iv c/ 8 hr +
Gentamicina 3 mg/kg/ dosis iv c/8 hr.
1. PLACENTA PREVIA
I. Definicin: implantacin y desarrollo de la placenta en el segmento inferior del tero.
Deacuerdo a su ubicacin se clasifica en:
1. Placenta previa total : el orificio cervical interno est cubierto completamente por la
placenta.
2. Placenta previa parcial : el orificio cervical interno est cubierto parcialmente por la
placenta.
3. Placenta previa marginal : el borde de la placenta est prximo al orificio cervical interno
pero
no
alcanza
a
cubrirlo.
4. Placenta previa de insercin baja : el borde placentario se encuentra a unos 3 cm del orificio
cervical
interno,
pudiendo
ser
palpado
digitalmente
a
travs
del
crvix.
Estas definiciones estn basadas en el hallazgo intraoperatorio o en el examen plvico que
precede la interrupcin. Sin embargo, en el perodo antenatal esta definicin no es tan clara ya
que la localizacin placentaria y su relacin con el orificio cervical interno son evaluados
ultrasonogrficamente.
II. Incidencia: 0,5% de todos los partos. En ultrasonografas rutinarias realizadas entre las 16 y
20 semanas de gestacin la incidencia de placenta previa es de 4 a 6%. Esta diferencia se explica
debido a la formacin del segmento uterino. A las 20 semanas mide slo 0,5 cm, pero alcanza 5 a
10 cm al trmino de la gestacin.
III. Etiologa: Existen condiciones que se asocian a una mayor incidencia de placenta previa:
a) Alteraciones endometriales o miometriales: antecedentes de cesrea, legrado uterino,
multiparidad,
edad
sobre
35
aos,
miomas
uterinos.
b) Aumento relativo de la masa placentaria: embarazo gemelar, feto sexo masculino,
tabaquismo
y
residencia
en
altura.
La asociacin entre placenta previa y cicatriz de cesrea es de particular importancia debido al
considerable aumento de esta intervencin y el mayor riesgo de acretismo placentario que
implica.
IV. Presentacin clnica: El signo cardinal es la hemorragia, que usualmente es indolora, roja, de
comienzo insidioso, de magnitud variable y repetitiva. El sangrado genital est presente en el
80% de los casos; un 10 a 20% se presenta con hemorragia asociada a dinmica uterina y un 10%
permanece asintomtica, siendo el diagnstico un hallazgo ultrasonogrfico. Un tercio de las
pacientes sangra antes de las 31 semanas de gestacin, otro tercio entre las 32 y 36 semanas y el
tercio restante lo hace despus de las 36 semanas. Cuanto ms precoz es el inicio del sangrado,
mayor
es
el
riesgo
perinatal.
Generalmente no hay sufrimiento fetal a menos que la magnitud de la hemorragia comprometa
hemodinmicamente a la madre. No hay alteraciones en la contractilidad uterina o de existir
dinmica uterina el tero debe relajar bien entre contracciones.
V. Diagnstico: Se realiza mediante ultrasonido. La ecografa transabdominal es certera en el
diagnstico en un 93% de los casos. Factores como placenta de localizacin posterior, obesidad
materna y sobredistencin vesical pueden dificultar una adecuada visualizacin placentaria. En
casos de duda diagnstica la ecografa transvaginal ha demostrado ser de gran utilidad, logrando
definir en forma precisa la relacin entre la masa placentaria y el orificio cervical interno. Es un
mtodo seguro realizado en forma suave, bajo visin directa, ya que el transductor no se
introduce en el cuello uterino.
VI. Manejo: Depende de la magnitud de la hemorragia, edad gestacional y tipo de placenta
previa.
A. Hemorragia severa: La paciente ha perdido un 30% o ms de su volemia, se encuentra
hipotensa, en shock y con sangrado vaginal profuso. Es un evento catastrfico en que el plan de
accin est orientado a soporte vital e interrupcin inmediata por cesrea, independientemente
de la edad gestacional, de la condicin fetal o del tipo de placenta previa.
B. Hemorragia moderada: La paciente ha perdido entre 15 y 30% de su volemia, presenta
hipotensin supina, y sangrado genital de moderada cuanta. La estrategia de manejo en la
paciente con sangrado moderado depende de la edad gestacional y de la evaluacin de madurez
pulmonar fetal:
1. Embarazo de ms de 36 semanas: Confirmado el diagnstico de placenta previa y la edad
gestacional se debe proceder a la interrupcin por cesrea.
2. Embarazo menor a 36 semanas: Conducta expectante, hospitalizada. Considerar el uso de
tocolisis con beta adrenrgicos si existe actividad uterina asociada a sangrado vaginal. Bajo las
34 semanas est indicada la induccin de madurez pulmonar con corticoides (betametasona 12 mg
im cada 24 horas por 2 veces. Si el embarazo no se interrumpe, repetir semanalmente el mismo
esquema hasta las 34 semanas). Entre las 34 y 36 semanas realizar amniocentesis para verificar
madurez pulmonar fetal. Con feto maduro est indicada la interrupcin del embarazo por cesrea
(si el lquido es inmaduro, repetir la amniocentesis cada 7 a 14 das segn el caso y considerar el
uso de corticoides).
C. Hemorragia leve: Consiste en un sangrado escaso, sin repercusin hemodinmica. La conducta
es expectante en gestaciones de menos de 36 semanas. En casos seleccionados es planteable un
manejo ambulatorio (observacin hospitalizada al menos 72 horas sin sangrar, acceso expedito y
comunicacin telefnica entre la casa y el hospital, y posibilidad de reposo en cama en su hogar).
Se favorecer suplementacin con fierro, evitar la constipacin, control clnico y ultrasonogrfico
seriado. En pacientes con placenta previa total o parcial, se plantea la interrupcin por cesrea
entre las 36-37 semanas, previa confirmacin de madurez pulmonar. En casos de placenta previa
de insercin baja o marginal que ha dejado de sangrar se puede esperar el inicio espontneo del
trabajo de parto.
D. Placenta previa asintomtica : La conducta depende del tipo de placenta previa. Con placenta
previa oclusiva (total o parcial) efectuar cesrea electiva a las 37 semanas, previa verificacin de
madurez pulmonar. En casos de placenta previa no oclusiva esperar inicio espontneo de trabajo
de parto; la va de parto se evala durante el trabajo de parto inicial.
VII. Consideraciones perioperatorias: Se aconseja realizar una histerotoma segmentaria
arciforme si el segmento es amplio. Algunos autores recomiendan la histerotoma corporal
vertical para los casos en que el segmento no est formado, existe presentacin transversa y/o la
placenta es previa anterior.
2. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI)
I. Definicin : separacin accidental de la placenta despus de las 20 semanas y antes del
nacimiento del feto.
II. Incidencia : aproximadamente 1% de los partos.
III. Etiologa : traumatismos, descompresin brusca del tero (polihidroamnios o salida del
primer gemelo), rotura prematura de membranas y consumo de cocana son causa de
desprendimiento. El sndrome hipertensivo del embarazo se asocia a las formas graves de
desprendimiento en un 45% de los casos. Bajo incremento ponderal materno y tabaquismo en la
embarazada se asocian a mayor incidencia de DPPNI, lo que plantea la posibilidad de un
mecanismo isqumico a nivel decidual como factor involucrado.
IV. Cuadro clnico : sangrado genital presente en el 78% de los casos; es sangre oscura, de inicio
sbito y de cuanta variable (lo que no guarda necesariamente relacin con la gravedad del
cuadro). Dolor uterino es un hallazgo frecuente. Hipertona y polisistola uterina se encuentran en
un 20%. La hemorragia oculta con hematoma retroplacentario trgicamente lleva en ocasiones a
un diagnstico tardo, asocindose a formas graves de DPPNI. Coagulacin intravascular
diseminada (CIVD) es una complicacin grave pero infrecuente, limitada a los casos de
desprendimiento masivo, en general asociados con muerte fetal.
V. Clasificacin clnica : De acuerdo a la gravedad del cuadro se clasifican segn Sher en:
Grado I: hemorragia escasa o ausente. El diagnstico se hace usualmente en el postparto. La
mortalidad
perinatal
no
est
aumentada.
Grado II : metrorragia anteparto, oscura, alteracin de la contractilidad uterina, feto vivo.
Sufrimiento fetal agudo (SFA) en sobre un 90% de los casos. La mortalidad perinatal est
aumentada,
particularmente
en
los
casos
que
tienen
parto
vaginal.
Grado III : Incorpora las caractersticas del grado II, pero existe muerte fetal. Se subdivide
en: 1) con CIVD y 2) sin CIVD. Los casos de muerte materna se ven en este grupo.
PARTO PREMATURO
INTRODUCCION
Parto prematuro es la causa nica ms importante de morbilidad y mortalidad perinatal. Su
incidencia es aproximadamente 8 a 10% del total de partos. Algunos pases (Suecia y Dinamarca,
por ejemplo) tienen incidencias menores del 6%. El parto prematuro es considerado
esencialmente una enfermedad social, lo que explica que pases pobres, o las minoras
postergadas de otros, presenten cifras de incidencia superiores al 20% de los partos.
Excludas las malformaciones congnitas, el 75% de las muertes perinatales y el 50% de las
anormalidades neurolgicas son atribuibles directamente a prematurez, lo que ilustra la magnitud
del problema. Aun cuando la incidencia de esta patologa no ha mostrado modificaciones
significativas en los ltimos aos, la morbimortalidad neonatal atribuible a ella muestra una
tendencia descendente. Esta reduccin se atribuye a la mejora en el cuidado neonatal de los
prematuros, ms que al xito de las estrategias preventivas y teraputicas del trabajo de parto
prematuro.
Parto prematuro es el que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin (OMS 1970-77), si bien
la American Academy of Pediatrics Committee on the Fetus and Newborn (1976) ha utilizado 38
semanas como lmite diagnstico superior. El lmite inferior de edad gestacional (EG) que
establece el lmite entre parto prematuro y aborto es, de acuerdo a la OMS, 22 semanas de
gestacin
o
500
grs.
de
peso
o
25
cm
de
corona
a
rabadilla.
La morbilidad neonatal de los prematuros es de magnitud variable, dependiendo principalmente
del peso de nacimiento y de la EG al nacer, as como de las intervenciones teraputicas
realizadas. Las complicaciones ms frecuentes son: depresin al nacer, sndrome de dificultad
respiratoria (SDR), hemorragia intracraneana (HIC), sepsis, trastornos metablicos,
enterocolitis necrotizante (ECN), ductus arterioso persistente, displasia broncopulmonar (DBP),
apneas y fibroplasia retrolental. Adicionalmente, pueden presentar morbilidad neurolgica a largo
plazo, tales como anormalidades de las funciones cognitivas y parlisis cerebral.
ETIOPATOGENIA :
Parto prematuro es el resultado de tres entidades clnicas que se distribuyen aproximadamente
en tercios cualquiera sea el centro perinatal en que l se evale. Ellas son parto prematuro
idioptico, parto prematuro resultante de rotura prematura de membranas en embarazos de
pretrmino (RPM), y parto prematuro "iatrognico", o que resulta de la interrupcin mdica
prematura del embarazo por causa materna y/o fetal. Considerar la existencia de estos tres
grupos es relevante porque tiene implicancias diagnsticas, pronsticas y teraputicas.
La Tabla I resume una serie de condiciones que constituyen factores predisponentes para parto
prematuro.
Durante los ltimos 5 aos las investigaciones conducidas en el rea de trabajo de parto
prematuro han modificado los conceptos tradicionales. Parto prematuro se concibe hoy como un
sndrome , es decir una condicin causada por mltiples patologas, cuya expresin ltima y comn
denominador son las contracciones uterinas y dilatacin cervical iniciadas antes de las 37
semanas de gestacin. Evidencias clnicas, anatomopatolgicas, microbiolgicas, experimentales y
bioqumicas han permitido identificar hasta hoy las siguientes causas: infeccin
intraamnitica , isquemia tero-placentaria , malformaciones fetales , sobredistensin
uterina ,factores inmunolgicos y stress.
Si bien, entonces, parto prematuro puede ser el resultado del gatillamiento precoz de
mecanismos fisiolgicos, debe ser considerado en s mismo un proceso patolgico. En este
sentido, las etiologas que hemos mencionado se encuentran, en su mayora, en etapa de
comprensin de los mecanismos fisiopatolgicos involucrados, as como de la determinacin de su
prevalencia. Para el caso de infeccin, sin embargo, existe convincente evidencia de que ella juega
un rol fundamental.
DIAGNOSTICO :
El diagnstico de trabajo de parto prematuro se basa en la presencia de dinmica uterina y de
modificaciones cervicales (Tabla II) .
El diagnstico de trabajo de parto prematuro es fundamental y es el factor que ms dificulta la
evaluacin de resultados con diferentes protocolos teraputicos. Esto es, porque no existe, en
primer lugar, consenso en la definicin. En segundo lugar, tampoco existe acuerdo en las
diferentes publicaciones en relacin a lo que debe llamarse xito teraputico (algunos autores
usan prolongar la gestacin en 24 horas, otros 48 horas, 7 das, llegar a las 34 o 36 semanas,
alcanzar las 37 semanas, alcanzar un peso neonatal de 2500 gr, reducir la morbimortalidad
perinatal). Finalmente, la mayor parte de los estudios muestra que el embarazo se mantiene ms
all del perodo de observacin, o se frena espontneamente, en el 50% de los casos tratados slo
con placebo, lo que hace muy difcil demostrar beneficios con cualquier terapia. De hecho, hasta
ahora no se ha modificado la incidencia de parto prematuro a pesar del uso masivo y universal de
agentes tocolticos.
Existe otra consideracin que aqu debemos plantear. El criterio combinado de contracciones
uterinas y modificaciones cervicales puede parecer claro, pero existen, sin embargo, dos
situaciones que no lo son: a) contracciones uterinas persistentes sin modificaciones cervicales
concomitantes. Esta situacin obliga a considerar como opcin diagnstica la presencia de una
infeccin intraamnitica, coito reciente, uso de drogas ilcitas y/o stress materno; b) presencia
de modificaciones cervicales en ausencia de actividad uterina detectable. Este hallazgo obliga a
consideraciones especiales en su manejo, dado que aumentara el riesgo de una infeccin
intraamnitica y parto prematuro consiguiente, debido a la exposicin de las membranas ovulares
a la flora vaginal.
TRATAMIENTO :
1)MEDIDAS GENERALES:
La observacin hospitalizada de la paciente, el reposo en cama y la hidratacin parenteral con
soluciones cristaloides son medidas generales de fundamental importancia, porque permiten
establecer con seguridad el diagnstico de trabajo de parto prematuro. Esto evita la
administracin de medidas y drogas no exentas de efectos adversos en condiciones que no se
asociarn a mejora del pronstico perinatal.
a) reposo cama (en decbito lateral izquierdo). En embarazos gemelares se ha descrito ganancia
significativa de peso al nacer, cuando se comparan RN de EG similares, lo que probablemente
tendra relacin con un aumento en la perfusin uterina. Esto es importante, porque la mortalidad
perinatal (MPN) disminuye en funcin de dos factores principales: EG y peso al nacer. Debe
hacerse mencin aqu que, excepto en casos muy justificados, en pacientes con EG mayor de 36
semanas en las cuales no hay respuesta con el reposo, debe considerarse la resolucin del parto y
la no utilizacin de tocolisis.
b) evaluacin materna y fetal . Es fundamental precisar el estado de salud materno, as como la
deteccin de condiciones sistmicas que condicionen la necesidad de un tratamiento o manejo
especfico. De particular importancia es descartar la existencia de condiciones que
contraindiquen la prolongacin de la gestacin o el uso de tocolticos habituales (Tabla III ).
Respecto del feto debe asegurarse su vitalidad, su grado de bienestar (crecimiento y
oxigenacin), as como la presencia de malformaciones que limiten severamente su sobrevivencia
extrauterina.
2) ROL DE LA AMNIOCENTESIS
La evidencia actual permite plantear que en un 12% de las pacientes con trabajo de parto
prematuro y membranas ntegras, existe una invasin microbiana de la cavidad amnitica al
momento del ingreso. Si se considera que el rendimiento de los estudios microbiolgicos de
lquido amnitico no son del todo satisfactorios, ese porcentaje podra ser an algo mayor. En
este contexto nos parece que existen situaciones en las cuales es fundamental contar con la
informacin que aportara una amniocentesis: fiebre de origen no precisado, coexistencia de foco
infeccioso sistmico, dilatacin cervical avanzada, ausencia de respuesta a tocolisis, presencia de
dinmica uterina sin modificaciones cervicales, sospecha clnica de corioamnionitis y presencia de
vaginosis bacteriana. Si se considera, sin embargo, que la amniocentesis es el nico medio hoy
disponible de seleccionar aquellas pacientes que ms se beneficiarn de terapia tocoltica, de
verificar la madurez pulmonar fetal, y de evitar, por otra parte, la exposicin masiva de pacientes
a drogas no inocuas, parece razonable favorecer el empleo de ese procedimiento.
En el lquido amnitico obtenido debern realizarse las siguientes determinaciones: Gram,
recuento de clulas, glucosa, presencia de endotoxina, cultivos aerbicos y anaerbicos que
incluyan determinacin de ureaplasma y mycoplasma sp, y estudios de madurez pulmonar. La Tabla
IV resume los criterios diagnsticos de infeccin segn los hallazgos en lquido amnitico.
3) INHIBIDORES DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA
Actualmente existen diferentes alternativas de frmacos tocolticos. Un factor clave en su
empleo es la exclusin de aquellas pacientes en las cuales no existe un beneficio con su
administracin (Tabla III).La primera eleccin contina siendo el uso de agonistas beta
adrenrgicos por va intravenosa.
a) Beta mimticos:
Los agentes beta agonistas ejercen su accin tocoltica a travs de los receptores beta 2 de la
fibra miometrial.
En nuestro medio el betamimtico ms empleado es el fenoterol. Las Tablas V y VI resumen la
forma de administracin del fenoterol y de ritodrina, respectivamente.
En casos con dilatacin cervical avanzada (>5 cm.), la tocolisis puede mantenerse hasta completar
el esquema de induccin de madurez pulmonar. Con posterioridad a la suspensin de la tocolisis
parenteral la paciente debe mantener reposo en cama, durante al menos 7 das. Las pacientes
candidatas a manejo ambulatorio (dilatacin cervical <2 cm.) deben ser especialmente instruidas
en el reconocimiento precoz de los sntomas premonitorios de trabajo de parto prematuro.
Los efectos sistmicos de los beta agonistas se describen en la Tabla VII. Destacaremos a
continuacin algunos efectos colaterales derivados del estmulo de receptores beta en la madre:
Efectos cardiovasculares : son el resultado del estmulo de los receptores beta 1 y 2. El efecto
sobre el sistema arteriolar, a travs de receptores beta 2, incluye vasodilatacin e hipotensin
diastlica. Compensatoriamente, a travs de los receptores beta 1, se produce un aumento de la
frecuencia y el gasto cardaco, lo que se traduce en hipertensin sistlica. El aumento del gasto
cardaco durante la terapia tocoltica se ha estimado en un 40 a 60%. El estudio ecocardiogrfico
simultneo no ha demostrado variaciones en el tamao de las cmaras cardacas durante su
administracin. No se ha observado un aumento significativo en la incidencia de insuficiencia
cardaca congestiva en pacientes sin cardiopata preexistente. Dado el efecto beta 1 de estos
medicamentos (inotropismo y cronotropismo positivos), se contraindica su utilizacin en pacientes
con cardiopatas o arritmias de base.
La arritmia ms frecuentemente observada es la taquicardia supraventricular. Se han informado
tambin casos de fibrilacin auricular y extrasstoles ventriculares. Lo anterior justifica contar
con un electrocardiograma basal en las pacientes que recibirn estas drogas.
Edema pulmonar : complicacin grave del tratamiento con beta agonistas, a la que se le atribuye
mortalidad materna. Su fisiopatologa no se encuentra del todo aclarada y su incidencia se estima
entre 0,3 a 5% de las pacientes tratadas. No se han demostrado factores cardiognicos, y su
gnesis se relaciona ms bien con un aumento de la permeabilidad vascular (efecto directo de la
droga), coexistencia de infeccin intraamnitica, gestacin mltiple y sobrecarga hdrica (efecto
antidiurtico de los beta mimticos con retencin nefrognica de sodio y agua).
Complicaciones metablicas :
Hidratos de Carbono : la administracin de beta mimticos provoca hiperglicemia sobre 140
mg/dl en 20 a 50% de las pacientes y sobre 200 mg/dl, en forma excepcional. La paciente
diabtica no diagnosticada presenta un mayor riesgo. Los beta mimticos estimulan a nivel
pancretico la sntesis y liberacin de glucagon, y aumentan la glicogenolisis y la neoglucognesis.
Otras alteraciones metablicas tales como el aumento de la lipolisis, el aumento de la produccin
de cido lctico en el msculo y el mayor consumo de bicarbonato, explican que la mujer diabtica
expuesta a tocolisis presente un mayor riesgo de cetoacidosis.
Electrolitos : la alteracin ms frecuente es la hipokalemia (30 a 40%), observndose cadas de
0,6 a 1,5 mEq/lt bajo el nivel basal. Esta alteracin se atribuye a una redistribucin del ion al
espacio intracelular. El efecto revierte a las pocas horas de suspendido el frmaco. En forma
excepcional se requiere aporte exgeno de potasio. Sin embargo, pueden producirse alteraciones
en el sistema xitoconductor miocrdico.
La Tabla VIII resume las contraindicaciones especficas de tocolisis con agentes beta agonistas.
La investigacin clnica para evaluar los beta agonistas como tocolticos se inici en 1971. En la
prctica clnica se utiliza una gran variedad de productos: isoxuprina, orciprenalina, fenoterol,
salbutamol, terbutalina y ritodrina. Sin embargo, slo el ltimo medicamento mencionado ha sido
evaluado en estudios controlados. En efecto, entre 1971 y 1980 se realizaron estudios
prospectivos y multicntricos con el fin de evaluar la eficacia tocoltica de la ritodrina,
comparndola con placebo o etanol, demostrando una eficacia variable. En 1988 se public un
metaanlisis basado en 16 trabajos, con 890 pacientes, en el que se concluye que el tratamiento
con beta mimticos parenterales slo es efectivo en la prolongacin del embarazo en 24 a 48
horas, sin que se observen diferencias significativas en la morbimortalidad perinatal. Estos
resultados son similares a los obtenidos en un estudio colaborativo canadiense publicado en 1992,
que incluy a 708 pacientes.
En nuestro medio debe reevaluarse el uso de tocolisis con fenoterol, considerando que esta droga
no ha sido adecuadamente evaluada, as como los resultados obtenidos con ritodrina. La
prolongacin del embarazo por 48 horas puede ser importante en la disminucin de la
morbimortalidad perinatal, especialmente en el grupo de edad gestacional en que la
administracin de corticoides juega un rol importante en la prevencin del SDR del RN, ya que la
induccin ptima de madurez pulmonar fetal con corticoides requiere de 48 horas entre la
primera dosis y la resolucin del parto.
Los beta agonistas son rpidamente transferidos a travs de la placenta, y entre los efectos
fetales se observa una leve taquicardia. Adems, informes aislados incluyen engrosamiento del
septum ventricular, necrosis miocrdica focal y taquicardia supraventricular. Los efectos
neonatales reportados incluyen hipoglicemia, hiperinsulinemia, hipocalcemia e hiperbilirrubinemia.
Cuando no existe respuesta clnica a la tocolisis con agentes beta adrenrgicos en dosis mximas
(4 microgr/min de fenoterol o la dosis que se asocie a una frecuencia cardaca materna de 120
latidos/min), administradas durante 1 hora, debe procederse a reevaluar a la paciente. Esto
implica especialmente descartar una etiologa infecciosa. Si el examen del lquido amnitico
sugiere una etiologa infecciosa, la tocolisis debe suspenderse, salvo casos extremadamente
excepcionales. Si no hay evidencias de infeccin y existe inmadurez pulmonar fetal, debe
utilizarse un esquema tocoltico de segunda lnea.
b) Sulfato de magnesio:
Es, en general, el tocoltico de segunda eleccin, o, la terapia alternativa en pacientes con
contraindicacin al empleo de agonistas beta adrenrgicos.
Se utiliza por va parenteral y se administra de modo similar al utilizado en la prevencin de
eclampsia en mujeres hipertensas (Tabla IX ).
Sus ventajas con respecto a los beta agonistas radican principalmente en una tasa
significativamente menor de efectos adversos y en la simplicidad de su monitorizacin clnica.
Debe destacarse, sin embargo, que durante los ltimos aos su efectividad ha sido cuestionada
dado que, si bien en series reducidas, su administracin no prolonga la gestacin en forma
significativa ni reduce la mortalidad perinatal.
Efectos adversos: con frecuencia se observan bochornos e hipotensin arterial transitoria
durante la administracin del bolo endovenoso. No se observa, sin embargo, taquicardia
compensadora y el gasto cardaco no sufre modificaciones. En rangos teraputicos (6-8 mEq/lt),
la morbilidad materna es mnima.
El sulfato de magnesio aumenta el flujo uterino y placentario, pasando libremente al feto. En ste
se ha descrito una reduccin leve de la variabilidad de la frecuencia cardaca fetal en la
monitorizacin electrnica. El estudio de flujos con Doppler no ha revelado modificaciones en la
circulacin a nivel uterino ni umbilical. En el RN expuesto en forma antenatal a sulfato de
magnesio, se ha descrito disminucin de la peristalsis (simulando leo meconial) e hipotona. Estos
efectos son dosis-dependientes y traducen sobredosis en la madre. Debe recordarse que la
excrecin de magnesio es lenta (24-48 horas) en el RN, especialmente si ste es prematuro.
Una ventaja adicional del sulfato de magnesio ha sido sugerida recientemente. Dos estudios
(1994 y 1995) han sealado que el riesgo de parlisis cerebral y de HIC en RN prematuros
extremos es significativamente menor, y la sobrevida neonatal mayor, cuando sus madres
recibieron el medicamento anteparto.
c) Indometacina:
Es el inhibidor de la sntesis de prostaglandinas ms utilizado y ms evaluado como tocoltico.
Este medicamento ha demostrado que puede prolongar en forma significativa la duracin de la
gestacin por perodos mayores de 7 das, as como reducir la incidencia de recin nacidos bajo
2500 gramos. Sus efectos potenciales sobre la hemodinamia fetal y neonatal, adems de la
disminucin de la diuresis fetal, han limitado su uso clnico.
El principal efecto adverso de este medicamento es el cierre precoz del ductus arterioso y
predisponer al neonato a hipertensin pulmonar. Estos fenmenos se han evidenciado en estudios
experimentales en animales y se han observado ocasionalmente en humanos. El uso de la
velocimetra Doppler ha permitido demostrar una disminucin del flujo sanguneo a travs del
ductus en fetos expuestos a indometacina. El efecto se revierte al suspender el frmaco.
La indometacina puede producir oligohidroamnios debido a disminucin del flujo renal fetal. De
hecho, este efecto es utilizado con fines teraputicos en casos seleccionados de polihidroamnios.
Los efectos adversos maternos son mnimos y se relacionan con intolerancia gstrica a la ingesta
oral. A diferencia de otros inhibidores de la sntesis de prostaglandinas, la indometacina no
afecta significativamente la funcin plaquetaria, y no se asocia a hemorragias durante el
embarazo o puerperio.
En los ltimos aos, diferentes autores han sugerido el uso de indometacina como tocoltico de
segunda eleccin, especialmente en gestaciones menores de 30 o 32 semanas, porque a EG
mayores es proporcionalmente mayor el efecto constrictor sobre el ductus. Sin embargo, una
publicacin reciente alert contra tales argumentos. Norton y cols (1993) compararon los
resultados neonatales en un estudio caso-control, para 57 RN cuyos partos se resolvieron entre
las 23 y las 30 semanas. Los RN expuestos a indometacina in utero presentaron un aumento
significativo de ECN (19 vs 2%), HIC grado II a IV (29 vs 10%), disfuncin renal y ductus
arterioso persistente (62 vs 44%), y ductus que requiri ciruga (37 vs 13%), en relacin al grupo
no expuesto.
Respecto al uso de indometacina con posterioridad a las 30 32 semanas, debe recordarse que su
utilizacin por ms de 3 das debe acompaarse de estudio ecocardiogrfico fetal para evaluar el
flujo ductal y la presencia de regurgitacin tricuspdea. Es aconsejable evaluar en forma estricta
el volumen de lquido amnitico. La deteccin de oligohidroamnios (bolsillo de lquido amnitico <2
cm, medido como cuando se realiza perfil biofsico) constituye indicacin de suspender la terapia.
Preferir presentacin en forma de supositorios, en dosis de 100 mg como dosis de carga y 25 mg
cada 4-6 horas (rectal u oral). Debe utilizarse la menor dosis y por el menor tiempo posible (3 a 5
das).
d) Otros agentes tocolticos:
Alcohol:
Fue el primer agente tocoltico usado en obstetricia. Sus principales efectos adversos son
intoxicacin, deshidratacin, riesgo de aspiracin y aumento de la lacticidemia materna y fetal.
Intoxicacin legal existe con concentraciones de 100 a 150 mg/dl, y las concentraciones
alcanzadas con los esquemas teraputicos propuestos son 150 a 180 mg/dl. Dosis mayores de 350
mg/dl se asocian a coma y eventualmente, muerte. En el RN hay depresin neurolgica y sndrome
de alcohol fetal.
Su inferioridad como tocoltico con respecto a otros agentes as como sus efectos adversos, lo
desplazaron de la prctica clnica. Adems su eficacia tocoltica es cuestionada, porque dos
estudios randomizados no mostraron mayor efecto que hidratacin.
Progesterona:
La informacin del papel de derivados de progesterona en el manejo del parto prematuro deriva
del anlisis de estudios clnicos que buscaron definir el papel del caproato de 17 alfa
hidroxiprogesterona en mujeres con mala historia obsttrica. El metaanlisis realizado por Keirse
en 1990 demostr una disminucin de la incidencia de parto prematuro en mujeres tratadas
profilcticamente con esta droga, sin cambios en la morbimortalidad perinatal. En la actualidad no
es utilizada como tocoltico.
TRH no debe administrarse en pacientes con hipertensin arterial severa y/o hipertiroidismo.
Dado que esta terapia est an en fase de evaluacin clnica, su utilizacin debe restringirse a
casos muy calificados, y en edades gestacionales tempranas (<32 semanas).
La introduccin del surfactante exgeno en el perodo neonatal ha reducido la severidad del SDR
neonatal. Su uso, sin embargo, no debe restringir el empleo de corticoides durante el embarazo.
5) ANTIMICROBIANOS
A la fecha se han conducido 10 estudios randomizados de antibitico vs. placebo en pacientes con
trabajo de parto prematuro y membranas ntegras. Cinco de esos estudios sealan beneficio de
los antibiticos en trminos de prolongar el embarazo. Ninguno de los estudios revela cambios en
aumento del peso neonatal o reduccin de la mortalidad perinatal. La experiencia de nuestro
centro (en prensa) seal una disminucin de la morbilidad infecciosa neonatal en el grupo
antibitico.
Variadas explicaciones pueden justificar la ausencia de hallazgos ms significativos, tales como
diferencias demogrficas de las poblaciones estudiadas, exclusin de pacientes con evidencias de
infeccin, antimicrobianos utilizados, e inclusin de pacientes con trabajo de parto prematuro
idioptico sin infeccin, grupo para el cual no es esperable obtener beneficios con antibiticos.
En presencia de elementos sugerentes de una etiologa infecciosa debe considerarse el
tratamiento con antimicrobianos. Si en esas condiciones, la edad gestacional es mayor de 32
semanas cumplidas, debe adems considerarse la eventual resolucin del embarazo. En caso de
corioamnionitis clnica, debe procederse a la interrupcin del embarazo bajo cobertura
antibitica, independientemente de la edad gestacional, salvo situaciones de excepcin en que el
criterio clnico aconseje una conducta expectante.
Otro grupo de pacientes con trabajo de parto prematuro que puede beneficiarse de la terapia
antimicrobiana es aquel asociado a infeccin crvicovaginal. Al menos un tercio de las pacientes
con contractilidad uterina antes del trmino de la gestacin es portadora de vaginosis bacteriana,
condicin actualmente reconocida como causa de parto prematuro y de RPM. El tratamiento
antibitico de esta entidad interrumpira la cadena de eventos fisiopatolgicos que preceden a la
instalacin de una infeccin intraamnitica. Recientemente se han publicado dos trabajos que
confirman que el tratamiento precoz de la vaginosis bacteriana reduce significativamente el
riesgo de parto prematuro.
6) OTROS MEDICAMENTOS
Se ha sugerido que la administracin de fenobarbital y de vitamina K a madres con riesgo de
parto prematuro reducira la incidencia de HIC neonatal. Los resultados iniciales en poblaciones
con alta prevalencia de esa patologa fueron promisorios para fenobarbital (Shankarau, 1986;
Morales, 1986; de Carolis, 1988; Kaempf,1990). Sin embargo, ellos no han sido reproducidos en
series posteriores y con mayor nmero de pacientes (SPO,1995). En la actualidad no existen
evidencias que permitan recomendar su utilizacin rutinaria.
7) CERCLAJE DE EMERGENCIA
Ocasionalmente se reciben pacientes entre las 18 y 26 semanas de gestacin, con un cuello
uterino borrado y dilatado en grado variable, con membranas protruyentes o visibles, y un feto
vivo. Si la paciente no est en trabajo de parto franco y no hay infeccin, la realizacin de un
cerclaje de emergencia puede ser de beneficio.
La evaluacin inicial de estas pacientes debe considerar su hospitalizacin; posicin de
Trendelemburg; monitorizacin de la actividad uterina; cultivos urinarios, crvicovaginales y de
LA (obtenido mediante amniocentesis); examen ultrasonogrfico para evaluar vitalidad fetal,
anomalas placentarias y malformaciones congnitas. Puede estar indicada la tocolisis parenteral.
Si a las 6-24 horas del ingreso la paciente permanece estable, se constituye en una buena
candidata para el procedimiento analizado.
Dado que se sabe que si existe invasin microbiana de la cavidad amnitica el cerclaje no ofrece
mejora del pronstico, es fundamental contar con exmenes rpidos que informen de esa
posibilidad (Gram, recuento clulas, glucosa y determinacin de presencia de endotoxina en
lquido amnitico). Por otra parte, como en las condiciones sealadas de este tipo de pacientes
(edad gestacional menor de 26 semanas y cuello uterino dilatado) es altamente probable la
existencia de una infeccin subclnica, recomendamos el tratamiento emprico con antibiticos de
amplio espectro hasta por 10 das despus del procedimiento quirrgico.
Evidencias en la literatura a favor del cerclaje de emergencia en situaciones como la mencionada
estn disponibles para su revisin.
8) PREVENCION
Debe realizarse pesquisa de acuerdo a factores epidemiolgicos de riesgo al ingreso de una
paciente a control prenatal. Detectada una paciente de riesgo, ella debe ser controlada en forma
frecuente en policlnico de alto riesgo, y se deben tomar las medidas necesarias para facilitar el
reposo, sea en su domicilio u hospitalizada. Adicionalmente puede practicarse un examen vaginal
desde las 24 semanas de gestacin, cada 14 das, para pesquisar en forma precoz eventuales
modificaciones cervicales.
La definicin de factores de riesgo y el establecimiento de sistemas de puntaje para colocar a las
pacientes en control prenatal en grupos de riesgo de parto prematuro, permite seleccionar al 10 a
15% de las pacientes. De ese grupo, el 20% presenta realmente partos prematuros, y ellos
representan aproximadamente el 40 a 50% del total de partos prematuros.
La educacin de las pacientes, en grupos de riesgo y en pacientes hospitalizadas por trabajo de
parto prematuro, es de fundamental importancia. La educacin debe incluir tambin al personal
mdico y paramdico. Todo ello favorece la consulta precoz de pacientes sintomticas, as como
su hospitalizacin precoz.
Las Tablas X y XI resumen los marcadores clnicos y bioqumicos de parto prematuro que se han
descrito y que tienen actual o potencial uso en clnica.
El reposo con fines preventivos no ha probado ser til en 4 estudios randomizados hasta ahora
realizados (1984, 1985, 1989 y 1990).
La monitorizacin ambulatoria de la actividad uterina ha sido controversial prcticamente desde
sus orgenes. Por una parte, ha resultado difcil separar el efecto potencial del contacto diario de
las pacientes con una enfermera, del beneficio aportado por la monitorizacin propiamente tal.
Por otra parte, la FDA, en los Estados Unidos, aprob finalmente el uso de la monitorizacin
ambulatoria de la actividad uterina, en base a una publicacin de 1991, en la cual se demostraron
diferencias en la dilatacin cervical al momento de la hospitalizacin en el grupo de pacientes
monitorizadas vs. el grupo no monitorizado (2,5 cm. vs. 1,4 cm).
En relacin al tacto vaginal peridico, tambin ha existido discusin. La experiencia ms
importante al respecto ha sido la vivida en Francia, dirigida por E. Papiernik, donde la frecuencia
de parto prematuro se ha reducido desde 8,2% en 1972 a 5,1% en 1989. Papiernik seal en una
publicacin de 1986 que el orificio interno dilatado despus de las 25 semanas era el factor de
riesgo nico ms importante para prematurez. La controversia se ha suscitado, porque los
intentos de conducir experiencias similares en algunos centros de Estados Unidos no reportaron
iguales resultados, y porque un trabajo colaborativo europeo reciente que evalu en forma
randomizada la importancia del tacto vaginal tampoco mostr beneficios. Contrariamente a la
experiencia francesa, sin embargo, la incidencia de parto prematuro en los Estados Unidos ha
aumentado en los ltimos aos de 9,4% a 10,7%.
TABLA I
FACTORES PREDISPONENTES
MATERNOS
Generales:
soltera
bajo peso y talla (<45 Kg y <150 cm.)
tabaquismo
edad (mayor riesgo en menores de 20 y mayores de 40 aos)
anomalas congnitas
muerte fetal
embarazo mltiple
macrosoma fetal
PLACENTARIOS:
UTERINOS :
TABLA II
DIAGNOSTICO DE TRABAJO DE PARTO PREMATURO
a) edad gestacional entre 22 y <37 semanas
b) contracciones uterinas: 4 en 20 minutos
c) modificaciones cervicales:
-cuello uterino borrado >50% y dilatado 1 cm. o
-borramiento y dilatacin cervicales progresivos
TABLA III
CONTRAINDICACIONES PARA INHIBICION T. DE P. PREMATURO
ABSOLUTAS:
- infeccin ovular
- bito fetal
- malformacin fetal incompatible con la vida
- patologa materna grave
- sufrimiento fetal
- trabajo de parto avanzado
- hemorragia grave
RELATIVAS:
- RPM
- RCIU
- dilatacin mayor de 4 cm.
- sndrome hipertensivo severo.
- madurez pulmonar fetal
- metrorragia
TABLA IV
INDICES DIAGNOSTICOS Y VALORES PREDICTIVOS DE DIFERENTES PRUEBAS DE
LIQUIDO AMNIOTICO PARA LA DETECCION DE CULTIVOS POSITIVOS EN PACIENTES
CON TRABAJO DE PARTO PREMATURO Y MEMBRANAS INTEGRAS
Parmetro
Valor
Sensibilidad Especificidad predictivo
(%)
(%)
positivo
(%)
Valor
predictivo
negativo
(%)
Tincin de Gram
63,6
99,1
87,5
96,4
100
82,6
36,7
100
63,4
94,5
53,8
96,3
Glucosa( 14 mg/dL)
81,8
81,6
31
97,8
93,6
58,8
99
90,9
80,7
32,3
98,9
100
81,6
35,5
100
90,9
78,0
29,4
98,8
100
79,8
33,3
100
100
71,6
26,2
100
69,7
25
100
TABLA V
FORMA DE ADMINISTRACION DEL FENOTEROL
INFUSION INTRAVENOSA
Monitorizacin del pulso, presin arterial y actividad uterina materna y de la frecuencia cardaca
fetal.
Dosis inicial: 2 g/min.
Aumentar la dosis en 0,5 g/min cada 30 minutos hasta que cesen las contracciones uterinas o se
desarrollen efectos colaterales.
Dosis mxima: 4 g/min. Depende de la sensibilidad de la paciente al frmaco. Suspender la
administracin de fenoterol si el trabajo de parto persiste con dosis mxima.
Si se logra la detencin del trabajo de parto (<3 contrac-ciones/hora), continuar con la infusin
por 12 horas, disminuyendo gradualmente la dosis hasta 1 - 0,5 g/min.
TOCOLISIS DE URGENCIA
Diluir 1 ml de fenoterol (0,05 mg) en 20 ml de suero fisiolgico y administrar en bolos de 2 a 3 ml (5-7,5
g) (1 ampolla 10 ml = 0,5 mg).
PREPARACION DE LA INFUSION CONTINUA
1 ampolla de fenoterol = 0,5 mg
Preparar una solucin en 500 ml de suero glucosado al 5% con 4 ampolletas de fenoterol (2 mg/500 ml)
Administrar a 30 ml/hora (2 g/min)
TABLA VI
FORMA DE ADMINISTRACION DE RITODRINA
INFUSION INTRAVENOSA
Aumentar la dosis en 3 mg/hora cada 20 minutos hasta que cesen las contracciones
uterinas o se desarrollen efectos laterales
Si se logra la detencin del trabajo de parto, continuar con la infusin por 1 hora,
disminuyendo gradualmente la dosis en 3 mg/hora cada 30 minutos hasta obtener la dosis
efectiva ms baja. La dosis efectiva ms baja es la dosis de mantencin que se contina por
12 horas
1 ampolla de ritodrina = 50 mg
Preparar una solucin en 500 ml de suero glucosado 5% o Ringer lactato con 5 ampollas de
ritodrina (250 mg/500 ml)
Administrar a 6 ml/hora (1 mg/2 cc solucin)
TABLA VII
EFECTOS SISTEMICOS DE LOS Beta AGONISTAS
RECEPTOR Beta 1
RECEPTOR Beta 2
Aumenta lipolisis
Disminuye motilidad
intestinal
Disminuye HCO3
Aumenta renina
Disminuye K+ intracelular
Aumenta aldosterona
Aumenta Insulina
Aumenta glicogenolisis
Aumenta lactato
TABLA X
MARCADORES CLINICOS DE PARTO PREMATURO
TABLA XI
MARCADORES BIOQUIMICOS DE PARTO PREMATURO
Citokinas crvicovaginales
Proteasas sricas y crvicovaginales
Marcadores fetales y/o maternos de stress
-CRH (corticotropin-releasing hormone) srico
-estradiol y/o estrioles plasmticos, urinarios y salivales
Fibronectina fetal crvicovaginal
FRECUENCIA
CARACTERISTICA
Leucorrea
Frecuente
Frecuente
Incontinencia urinaria
Infrecuente
Hidrorrea decidual
Infrecuente
Rotura de bolsa
amniocorial
Infrecuente
COMPLICACIONES FETALES
La prematurez y la infeccin son las dos complicaciones fundamentales de la RPM en el feto y/o
recin nacido. Ellas son responsables de casi el 100% de la mortalidad atribuible a RPM.
Problemas adicionales son la asfixia, la hipoplasia pulmonar y las deformidades ortopdicas.
1. Sndrome de dificultad respiratoria
Es la causa ms frecuente de mortalidad perinatal, en relacin a RPM, en gestaciones por debajo
de las 34 semanas. En nuestro medio se seala una incidencia de 18%.
La madurez del pulmn fetal puede evaluarse a travs de la deteccin en el LA de una relacin
lecitina/esfingomielina >2, un test de Clements (+) y/o la presencia de fosfatidilglicerol. Esta
ltima puede establecerse no slo a travs de LA obtenido por AMCT, sino utilizando lquido
recolectado en vagina (rendimiento sobre 90%).
2. Infeccin neonatal
La infeccin neonatal ocurre entre el 1 y 25% de los casos de RPM. Se ha demostrado que existe
una relacin directa entre el perodo de latencia y la infeccin ovular (corioamnionitis clnica se
correlaciona con infeccin neonatal) por arriba de las 34 semanas. En gestaciones >34 semanas, la
primera causa de mortalidad perinatal (en el contexto de RPM) es la infeccin. Por debajo de las
34 semanas no existe la asociacin descrita entre perodo de latencia e infeccin ovular, a menos
que se practique un tacto vaginal al ingreso.
La infeccin neonatal se manifiesta a travs de neumonia, bronconeumonia, meningitis y/o sepsis.
Los grmenes aislados ms frecuentemente en recin nacidos infectados son Escherichia coli,
Klebsiella y Estreptococo grupo B (Streptococcus Agalactiae).
3. Asfixia perinatal
La compresin del cordn secundaria al oligoamnios, el desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta, las distocias de presentacin y la propia infeccin materna y/o fetal, son
elementos que contribuyen a elevar la incidencia de asfixia perinatal (10 a 50%) en las pacientes
con RPM.
La monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal y el perfil biofsico estn
frecuentemente alterados en estos casos.
4. Hipoplasia pulmonar
Esta complicacin es propia de aquellos embarazos en que la RPM se produce antes de las 25
semanas de gestacin y que cursan con oligoamnios severo de larga evolucin (mayor de 3
semanas).
Es una complicacin grave que se asocia a mortalidad perinatal de hasta 80%. El trastorno se
caracteriza porque el pulmn fetal es incapaz de retener e intercambiar LA. El examen
ultrasonogrfico muestra en los casos caractersticos una relacin circunferencia
torcica/circunferencia abdominal <2 SD bajo el promedio (0,90 0,05).
5. Deformidades ortopdicas
Ellas constituyen parte de las anomalas propias de la "secuencia de oligoamnios" o "secuencia de
Potter". Estas anomalas incluyen hipoplasia pulmonar, facies tpica y posiciones aberrantes de
manos y pies, as como piernas curvadas, luxacin de cadera y pie equino varo ("club-foot").
COMPLICACIONES MATERNAS
1. Corioamnionitis
Se define infeccin intraamnitica (IIA) o invasin microbiana de la cavidad amnitica como la
presencia de grmenes en el LA, normalmente estril. Corioamnionitis o infeccin ovular define la
presencia de manifestaciones clnicas maternas asociadas a IIA. Los criterios que permiten su
diagnstico fueron establecidos por Gibbs y col:
-
Hospitalizacin
Reposo relativo
Apsito genital estril
Laboratorio: Recuento de leucocitos maternos y examen ultra- sonogrfico.
Reevaluacin en 24-48 hrs para decidir alta o manejo como RPM
Manejo intrahospitalario
-
Reposo relativo
Control de signos vitales y obsttrico cada 6 horas
Hemograma semanal o bisemanal. Leucocitos cada 48 horas
Perfil biofsico bisemanal. Fetometra cada 2 semanas
Apsito genital estril. Evitar tacto vaginal
Cultivos crvico-vaginales semanales
AMCT ante la sospecha de infeccin ovular
De resultar Gram y/o cultivos crvico-vaginales (+) para Estreptococo grupo B y/o Gonococo,
realizamos tratamiento antibitico con ampicilina (2 g diarios x 7 das).
Tradicionalmente ha existido controversia en el manejo de pacientes con RPM por debajo de las
34 semanas. Ella se relaciona fundamentalmente con el uso de tocolticos, antibiticos y
corticoides.
La utilizacin en aos recientes de AMCT en pacientes con trabajo de parto prematuro y
membranas ntegras, as como en pacientes con RPM, ha permitido conocer la microbiologa
asociada a los casos de corioamnionitis y detectar infeccin intramnitica en ausencia de signos
clnicos de infeccin (Tabla II ). Son estos antecedentes los que, a nuestro modo de ver,
permiten separar el grupo de pacientes con RPM por debajo de las 34 semanas en subgrupos a los
que se puede ofrecer un manejo ms racional y selectivo.
Pacientes en este grupo con trabajo de parto activo, corioamnionitis, malformacin fetal
incompatible con la vida, sufrimiento fetal, o pruebas de madurez pulmonar positivas con
estimacin de peso fetal 2000 grs tienen tambin indicacin de interrupcin del embarazo. Las
pacientes restantes deben tratarse de acuerdo a la edad gestacional.
RPM en embarazos menores de 22 semanas
La conducta en este grupo es expectante. Esta edad gestacional seala el lmite que define
aborto segn la OMS. No existen en la literatura estudios especficamente destinados al grupo
de embarazos con RPM antes de las 22 semanas de gestacin que permitan establecer la
conducta ideal. Existen, sin embargo, algunas experiencias que evalan, de modo retrospectivo, la
conducta expectante en RPM en embarazos de pretrmino extremos. La Tabla III resume los
datos aportados por esos trabajos, as como la experiencia de nuestro grupo.
En los estudios mencionados no se indica expresamente si alguno de los nios que sobrevivi
provena de embarazos con RPM previa a las 22 semanas de gestacin. Dado, sin embargo, el alto
porcentaje de sobrevida, es ms que probable que alguno de los sobrevivientes corresponda al
grupo de inters. En ausencia, entonces, de otros elementos tcnicos y ticos que hagan
aconsejable una conducta diferente, en este momento, lo ms razonable para RPM antes de las 22
semanas resulta ser el manejo expectante a la espera de la resolucin natural de la situacin o de
que otras circunstancias (corioamnionitis clnica, por ejemplo) obliguen a una conducta ms activa.
La presencia de LA normal en el examen ultrasonogrfico, en este grupo de pacientes, debe
plantear dudas del diagnstico de RPM, y justifica an ms la conducta expectante.
Entre las 22 y 24 semanas , creemos que la conducta debe ser idntica a la ofrecida a
gestaciones por debajo de las 24 semanas. Lo que cambia las cosas por arriba de ese lmite de EG
son dos elementos: en primer lugar, el uso de corticoides con todos sus beneficios (ver captulo
"Parto Prematuro"), y, en segundo lugar, el uso potencial de antibiticos. Respecto de
antibiticos, tres lneas de evidencias hacen razonable postular que su administracin profilctica
podra prolongar la gestacin a travs de la prevencin o erradicacin de una infeccin
intrauterina: 1) en el 75% de las mujeres con RPM en embarazos de pretrmino que inician
trabajo de parto con posterioridad a su ingreso existe IIA, 2) los resultados provenientes de los
estudios randomizados de antibiticos-placebo en RPM, y 3) la demostracin de que es posible
tratar exitosamente una IIA. Diez estudios han evaluado a la fecha el uso de antibiticos en
pacientes con RPM sin trabajo de parto. El metaanlisis, as como sus resultados individuales,
confirma una prolongacin significativa del perodo de latencia tanto a 48 horas, como a 7 das
(p<0.001). Seala adems, reduccin significativa de corioamnionitis materna y de sepsis neonatal.
Por debajo de las 26 semanas de gestacin , el mayor riesgo perinatal es la prematurez. La
posibilidad de tener un pulmn fetal maduro es remota. Las ventajas, por otra parte, de
descubrir una IIA basados en la evaluacin microbiolgica del LA en lugar de esperar evidencias
clnicas de infeccin, son probablemente irrelevantes frente al riesgo de prematurez. Por estas
razones nos parece que no cabe plantear en este grupo la utilizacin de AMCT rutinaria, sino slo
una conducta expectante, agregando entre las 24 y 26 semanas, corticoides y antibiticos (por
una vez, y por 7 das, respectivamente).
Tradicionalmente ha existido en la literatura mdica controversia respecto a dos aspectos que
tienen relacin con la incidencia de sndrome de dificultad respiratoria (SDR). El primero de ellos
es la importancia que tendra el perodo de latencia. Se ha sugerido que al aumentar el perodo de
latencia por debajo de las 34 semanas disminuira el riesgo de SDR. El mecanismo postulado para
este efecto ha sido el aumento de los niveles de cortisol en el plasma materno y fetal que
inducira maduracin pulmonar en el feto. Sin embargo, a la luz de recientes evidencias, es posible
aseverar que la RPM por s sola no condiciona una disminucin del SDR (AJOG 1993, 169: 1045-9).
El segundo aspecto controversial se refiere a la terapia esteroidal en RPM. Los estudios clnicos
randomizados en presencia de membranas ntegras sealan efectos benficos con la
administracin de esteroides en mujeres con trabajo de parto prematuro, que van ms all de una
reduccin del SDR (disminucin de mortalidad, de hemorragia intraventricular (HIV), de
enterocolitis necrotizante (ECN)). El mismo efecto en el contexto de RPM ha sido cuestionado,
existiendo preocupacin, adems, respecto del aumento en la incidencia de morbilidad infecciosa
materna y neonatal. La aplicacin de meta- anlisis, herramienta estadstica diseada para
combinar y analizar los resultados de estudios previos, permiti resolver las discrepancias entre
los resultados contradictorios de ensayos clnicos existentes. Un estudio reciente realizado por
nuestro grupo demostr una reduccin significativa del riesgo de SDR en RPM, aun cuando este
efecto se asoci a un aumento en la morbilidad infecciosa materna (endometritis), no
demostrndose aumento significativo en la morbilidad neonatal.
Entre las 26 y las 32 semanas, creemos que es planteable la utilizacin de AMCT. La principal
ventaja que este procedimiento tiene para este grupo es el diagnstico de IIA y la posibilidad de
tratar dicha infeccin con antibiticos a fin de mantener una conducta expectante.
Creemos que el grupo entre las 26 y 32 semanas tambin se beneficia de recibir corticoides
(tratamiento nico; no repetido a los 7 das) y antibiticos (durante 7 das). La AMCT podra
practicarse a su ingreso y con posterioridad al tratamiento corticoidal y antibitico (slo si el
primer cultivo result positivo), o slo luego de ese tratamiento.
En la eventualidad de que al realizar la AMCT sugerida, el procedimiento resulte frustro, o la
muestra obtenida sea inadecuada, creemos prudente ofrecer una conducta expectante con el
manejo intrahospitalario descrito, incluyendo corticoides y antibiticos.
4.
5.
Falsos
(%)
(+) Falsos
(%)
Anamnesis
90,3
11,6
9,7
Nitrazina
90,3
17,4
9,7
Cristalizacin
87,1
5,8
12,9
Azul de Nilo
80,7
2,9
19,3
Anamnesis+nitrazina+cristalizacin
90,8
4,4
9,2
Anamnesis+nitrazina+azul de Nilo
87,1
7,3
12,9
Anamnesis+cristalizacin+azul de Nilo
87,1
4,4
12,9
Nitrazina+cristalizacin+azul de Nilo
90,8
4,4
9,2
(-)
Friedman ML, McElin T: Diagnosis of Ruptured Fetal Membranes. Am J Obstet Gynecol 1969;
104:544
TABLA II
1979 - 1993
11 ESTUDIOS AMCT EN RPM
N = 1.110
Cultivo LA (+)
298/882
33,8
Exito AMCT
79
32,8
32,2
50/155
TABLA III
RPM SEGUNDO TRIMESTRE
RESUMEN DE LA LITERATURA
N
EG sem(rango)
Latencia
Corioamnionitis Sobrevida
RPM (das) (%)
neonatal (%)
Sobrevida
intacta 1
ao (%)
Total 9 trabajos
1979 - 1983
765
23 (15-28)
42,5
59 (58/98)
Vargas y cols.
1991-1992
17
20,5 (18-26)
16 (1-86)
35
50 (3/6)
17,6
FIGURA 1
RIESGOS PERINATALES
La mortalidad fetal aumenta despus de las 42 semanas y se duplica a las 43 semanas.
Aproximadamente un tercio de las muertes se deben a asfixia intrauterina por insuficiencia
placentaria, contribuyendo adems, la mayor incidencia de malformaciones, especialmente del
sistema nervioso central. A la asfixia perinatal contribuyen, adems, la compresin del cordn
umbilical y el sndrome de aspiracin meconial.
El retardo del crecimiento y la macrosoma fetal son condiciones que se observan con mayor
frecuencia en el embarazo en vas de prolongacin y prolongado. La macrosoma constituye factor
de riesgo para traumatismo obsttrico (fractura de clavcula, parlisis braquial,
cfalohematoma).
Otros riesgos son la dificultad para regular la temperatura y complicaciones metablicas como
hipoglicemia y policitemia.
El 20 a 25% de los recin nacidos postrmino concentra el alto riesgo perinatal.
DIAGNOSTICO
T.T.C. positivo
Visualizacin de meconio a la amnioscopa
Oligoamnios
Condiciones obsttricas favorables (Bishop > 7).
ESQUEMA
PROTOCOLO DE
PROLONGADO
MANEJO
DEL
EMBARAZO
EN
VIAS
DE
PROLONGACION
CESAREA ANTERIOR
En los ltimos treinta aos se ha producido una tendencia mundial al aumento de la operacin
cesrea. Antes de 1960, la frecuencia de cesrea era inferior al 5%; en la actualidad, la
frecuencia oscila entre un 20 a 25% en los servicios pblicos de salud y mayor al 50% en el
sistema privado.
Diversas son las razones para explicar este aumento. Por un lado, el perfeccionamiento de las
condiciones quirrgicas y de anestesia; por otro, la influencia de razones ajenas al enfoque
estrictamente mdico, como problemas mdico legales y presin de la paciente por un parto
programado.
La cesrea tiene una mayor morbimortalidad materna, dada por las complicaciones infecciosas,
hemorrgicas, anestsicas y tromboemblicas, adems de un perodo de recuperacin y un costo
mayor que el parto vaginal.
Respecto a mortalidad perinatal, debe analizarse con cuidado la posible relacin inversa entre
nmero de cesreas y mortalidad perinatal. Sin duda que la operacin cesrea ha contribuido a la
disminucin de la mortalidad perinatal, no obstante, otras acciones obsttricas, neonatales y de
salud pblica tambin lo han hecho. Es interesante destacar que estudios colaborativos del CLAP
sealan que slo un 5% en las variaciones de la tasa de mortalidad perinatal se explican por la
variacin en la frecuencia de la operacin cesrea.
Las indicaciones ms frecuentes de operacin cesrea son:
1. Cesrea anterior
2. Sufrimiento fetal agudo
3. Desproporcin cfalo pelviana
4. Distocia de presentacin.
Casi un 30% de las indicaciones de cesrea corresponde a pacientes con cesrea anterior. El
antiguo aforismo de Craigin "una cesrea, siempre cesrea", ha sido rebatido por consistentes
estudios multicntricos que avalan la seguridad de una prueba de parto controlada en las
cesarizadas anteriores, y constituye una de las estrategias actuales para disminuir el ndice de
cesreas.
Aproximadamente 20.000 pacientes con cesrea anterior han sido sometidas a una prueba de
parto; entre un 75 a 82% de ellas han tenido parto vaginal con ndice de ruptura uterina que
oscila entre un 0,2 a 0,8%.
MANEJO DE LA PACIENTE CESARIZADA ANTERIOR
1) Control Prenatal: se realizar con la frecuencia habitual hasta las 40-41 semanas. Debe
realizarse una acabada anamnesis en torno a la indicacin de la cesrea anterior y la edad
gestacional
de
ella.
Se realizar pelvimetra clnica a las 38 semanas slo si hay sospecha de desproporcin
cfalopelviana. Si la pelvimetra es anormal, se programar cesrea electiva entre las 38 y 39
semanas.
2) Preparto :
Se dar prueba de parto vaginal a todas las pacientes con cesrea anterior que cumplan los
siguientes requisitos:
-
- hematuria
- palpacin transcervical del defecto uterino
Reparacin:
La recomendacin para la reparacin es delimitar exactamente la extensin de la rotura,
descartando el compromiso vesical y de los grandes vasos, lo que incluye los hematomas del
ligamento ancho. La sutura se realiza a punto separado con Vycril 1/0 o Catgut cromado 0. En
caso de que la reparacin sea imposible, ya sea por la extensin o por compromiso longitudinal del
tero, debe procederse a histerectoma con preservacin de anexos.
1. Predisposicin gentica:
2. Factores hormonales:
-estrgenos
-aparece exclusivamente durante el embarazo
-recurrencia en embarazos siguientes (30%)
-ms frecuente en gestaciones mltiples
-cuadro similar con uso de ACO en pacientes
con --antecedente de CIE
3. Factores ambientales:
PATOGENIA
En diferentes investigaciones se ha observado:
1. Mayor respuesta contrctil a ocitocina.
2. Sales biliares aumentadas, que tambin aumentan la contractilidad, posiblemente por
mayor entrada de Ca++ al intracelular.
3. Sales biliares inducen expulsin de meconio y mayor frecuencia de partos prematuros en
ovejas.
4. Sales biliares estimulan motilidad colnica (expulsin meconio).
5. Sales biliares estimulan sntesis de PG (parto prematuro).
6. Contractilidad uterina aumentada en tercer trimestre en pacientes con CIE.
DIAGNOSTICO
El diagnstico es esencialmente clnico. Se plantea en una embarazada, generalmente en la
segunda mitad del embarazo, que presenta prurito palmo plantar, a veces generalizado, de
predominio nocturno, sin lesiones cutneas primarias, que no cede en el lapso de una semana y que
desaparece espontneamente uno o dos das despus del parto. Puede acompaarse de coluria e
ictericia.
LABORATORIO
No hay exmenes de laboratorio patognomnicos de CIE. Pueden ser de utilidad cuando el cuadro
clnico no es claro y se plantea el diagnstico diferencial con otras patologas hepticas o para
cuantificar la ictericia. En estos casos son tiles:
- Bilirrubina
- Transaminasa pirvica
- Transaminasa oxaloactica
- Fosfatasas alcalinas (fraccin heptica)
- Sales biliares
En la CIE las pruebas hepticas estn normales o discretamente alteradas. El examen ms
especfico de la enfermedad son las sales biliares; sin embargo, stas pueden resultar normales,
sin descartarse la CIE si la clnica es caracterstica.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
-Hepatitis viral
-Litiasis de la va biliar
-Infecciones dermatolgicas que
producen prurito
-Alergias
PATOLOGIA ASOCIADA
Cualquier patologa obsttrica puede coexistir con CIE pero las que tienen asociacin estadstica
con la enfermedad son:
-Amenaza de parto prematuro
-Parto prematuro
-Meconio
PRONOSTICO
El pronstico materno es bueno; el compromiso colestsico heptico es benigno y cede
espontneamente despus del parto, sin secuelas.
El pronstico fetal, por el contrario, no est completamente aclarado. Se ha asociado a la CIE con
parto prematuro, presencia de meconio en el lquido amnitico y muerte sbita fetal en las
ltimas semanas de gestacin. La causa de esta ltima complicacin, la ms grave, no est clara.
Algunos autores la han relacionado con contractilidad uterina aumentada.
La CIE no produce compromiso crnico de la funcin nutritiva ni respiratoria placentaria,
evaluada sta a travs del registro basal no estresante y de la velocimetra Doppler de arteria
umbilical fetal.
MANEJO CLINICO
Dado que la enfermedad no tiene tratamiento etiolgico, se debe informar con claridad a la
paciente sobre ella y su pronstico, dndole el apoyo psicolgico necesario. Con este objetivo, es
recomendable efectuar controles semanales en los que se interrogar dirigidamente a la paciente
para evaluar los siguientes aspectos:
- presencia de contractilidad uterina aumentada
- percepcin de movimientos fetales
- aparicin de coluria e ictericia
- evolucin del prurito
El prurito puede aliviarse con el uso frecuente de talco mentolado y sedacin con diazepn 5 mg.
cada 12 horas. Ante la presencia de prurito intenso o invalidante puede usarse fenobarbital en
dosis de 100 mg. cada 12 horas.
Rara vez la CIE requerir hospitalizacin. Esta se reserva para casos de prurito invalidante en
que el tratamiento hospitalario pudiera resultar ms eficaz o cuando hay asociacin con otra
patologa que requiera manejo intrahospitalario.
El mtodo de vigilancia de la unidad fetoplacentaria usado en CIE es la monitorizacion materna de
los movimientos fetales y el registro basal no estresante. Este examen se realiza en forma
semanal o bisemanal a partir de las 34 semanas de gestacin, an cuando algunos han afirmado
que su valor predictivo no es igual que en otras patologas obsttricas. Ese pensamiento no esta
avalado, sin embargo, por la literatura disponible.
La tocolisis profilctica no est indicada. Se usa tocolisis en forma teraputica en los casos de
amenaza de parto prematuro en gestaciones menores de 36 semanas de gestacin.
CRITERIOS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO
La interrupcin del embarazo por causa materna slo se justifica, en forma excepcional, en casos
de
prurito
invalidante,
una
vez
asegurada
la
madurez
pulmonar
fetal.
Existe controversia respecto a la interrupcin profilctica del embarazo por causas fetales. Sin
embargo, nuestra recomendacin actual es interrumpir los embarazos que cursan con CIE
anictrica a las 38 semanas de gestacin, y los embarazos con CIE ictrica una vez cumplidas las
36 semanas con madurez pulmonar fetal comprobada. Esta conducta pretende evitar las
eventuales muertes fetales sbitas descritas en las ltimas semanas del embarazo.
Otro factor a considerar para interrumpir el embarazo a las 36 semanas, con feto maduro, es el
antecedente de mortinatos previos por CIE o la presencia actual de meconio en el lquido
amnitico.
Ante la existencia de patologas asociadas a la CIE, se decidir el momento de la interrupcin
dependiendo de la gravedad del cuadro coexistente.
MUERTE FETAL
INTRAUTERINA
La muerte fetal intrauterina es
una de las complicaciones ms
trgicas y difciles de enfrentar
en la prctica obsttrica diaria.
Ocurre con una frecuencia de
aproximadamente 6 casos por
cada 1000 nacidos vivos, y es responsable de la mitad de las muertes perinatales. El mdico
clnico se ve enfrentado a dos dilemas. El primero corresponde al estudio de la causa del
problema actual, y el segundo, al manejo de una eventual gestacin futura.
En el presente captulo sealaremos la metdica sugerida para enfrentar ambos problemas,
delineando las limitaciones de nuestro enfoque actual y proyectando el manejo que esperamos que
esta situacin tenga en los prximos aos.
INTRODUCCION
Se define como bito fetal la muerte fetal "in tero" durante la gestacin, a partir de las 20
semanas y hasta el momento del parto. En algunos lugares existe, adems, la exigencia de que el
feto pese ms de 500 350 gramos. Sin embargo, otros pases an utilizan el criterio de 28
semanas o 1000 g de peso fetal.
En Chile este problema tiene una frecuencia de aproximadamente 4 por/1000. Si se analiza su
incidencia durante las ltimas dcadas, se observa que, tanto en Chile como en E.U.A., sta se ha
reducido en forma progresiva, fundamentalmente a expensas de aquellas causas que dependen del
manejo apropiado del "embarazo de alto riesgo". A partir de la dcada de los 80 su incidencia ha
permanecido estable.
En una cohorte bien caracterizada en Japn, que involucr el seguimiento de ms de 22000 fetos
durante 1989 a 1991, se observ que la frecuencia de la muerte fetal intrauterina disminuye
conforme progresa la gestacin, desde, por ejemplo, un 6 por mil a las 23 semanas, hasta cifras
del orden de 1 por mil a las 39 semanas, para luego aumentar a 4 por mil a las 42 semanas de
gestacin.
Por otra parte, se sabe que ste es un evento recurrente. Al efectuar estudios en una serie de
348 pacientes con muerte fetal como evento primario, se observ que en 33 de ellas este hecho
volvi a repetirse, otorgando un riesgo relativo de 8,4 y una razn de disparidad (odds ratio) de
10,02. Por este motivo, la forma de enfrentar este problema debe, sin duda, pasar por
aproximarse a la causa para as poder realizar un consejo apropiado y oportuno en la gestacin
siguiente.
Rara vez existe un estudio completo que permita responder las interrogantes que esta
complicacin plantea. Un problemas frecuente se observan al tratar de reunir la casustica de
diferentes lugares, es la heterogeneidad de la evaluacin y de los diagnsticos etiolgicos finales,
Normalmente, el volumen de sangre fetal que pasa a la madre en el parto es pequeo (<0.1 ml); sin
embargo, excepcionalmente la hemorragia feto materna puede ser masiva. Si se analiza aquel
subgrupo de muertes fetales de causa no precisada, hasta un 10% de ella puede ser debida a esta
condicin. Su diagnstico puede precisarse mediante el Test de Kleihauer Betke.
Causas de Origen Materno: en este subgrupo se encuentran la mayora de las enfermedades
propias y/o coexistentes con la gestacin, tales como hipertensin arterial, diabetes mellitus,
trauma materno. Llama la atencin su poca frecuencia en las series de Wisconsin (4%), en
comparacin con los informes de otros centros, incluido Chile (14-25%). Esto es posiblemente
debido a que la muerte fetal sea slo consecuencia de una alteracin secundaria sobre la placenta
o el feto, como en el caso de las malformaciones atribuibles a diabetes mellitus, o hipertensin
arterial por ejemplo, pero que, en su diagnstico etiolgico, se seale a la placenta como el rgano
primariamente responsable de la muerte fetal.
ESTUDIO ETIOLOGICO
Es importante destacar que la evaluacin del feto muerto "in tero" es compleja y debe iniciarse
tan pronto como se establece el diagnstico. En Chile, su estudio es habitualmente incompleto
dado que generalmente hay falta de uniformidad en la forma de estudio, hay recursos limitados, y
existen dificultades para realizar el estudio necrpsico.
Podemos dividir la aproximacin etiolgica en el estudio materno, clnico y de laboratorio y fetoplacentario. El estudio materno (Figura 1 , panel de la izquierda), involucra aproximarse a la
etiologa clnica a travs de la anamnesis as como de exmenes de laboratorio especficos como
deteccin de diabetes, isoinmunizacin, presencia de anticuerpos antifosfolpidos o de
transfusin feto materna (Test de Kleihauer-Betke), deteccin de serologa para
citomegalovirus, etc. Respecto del estudio fetal (Figura 1 , panel derecho), ste debe ser lo ms
sistemtico posible. Como se desprende del estudio de causas fetales y placentarias de muerte
fetal, la clave est en realizar: 1) estudio citogentico, 2) examen macroscpico-microscpico del
feto-placenta, y 3) estudio radiolgico. Es interesante consignar que cuando se evalan los
diferentes exmenes en el estudio de esta condicin existen anormalidades en aproximadamente
un 30% de los casos en el examen externo-interno del feto-placenta, en un 20% de los exmenes
radiolgicos y en un 6% de los anlisis citogenticos.
Una vez concluido el estudio tanto materno como fetal, el siguiente paso es establecer el riesgo
de recurrencia para poder as orientar el manejo clnico de una gestacin siguiente.
MANEJO CLINICO DE LA PACIENTE CON UNA MUERTE FETAL PREVIA.
Como se mencion, el riesgo de recurrencia de un episodio de muerte fetal es variable,
dependiendo de la etiologa del bito previo. En globo, sabemos que el riesgo relativo aumenta en
8 veces, por lo que, frente a una nueva gestacin, surge la pregunta respecto del manejo
especfico del embarazo en curso. La respuesta es compleja y an no se dispone de suficiente
informacin
para
poder
entregar
una
clara
orientacin
al
respecto.
Clsicamente, el consejo respecto al manejo de un embarazo con el antecedente de muerte fetal
previa ha sido el comenzar con pruebas de vigilancia antenatal aproximadamente 2-4 semanas
antes de la edad gestacional en que tuvo lugar el problema previo. La metdica originalmente
sugerida fue realizar test de tolerancia a las contracciones uterinas. Sin embargo, existen
contraindicaciones obsttricas para realizar el test, y, por otra parte, en el caso de pacientes
con muerte fetal bajo las 30 semanas, el riesgo de un resultado perinatal adverso ocasionado por
la
prematurez
excede
el
riesgo
potencial
de
muerte
fetal.
Enfrentados a una paciente sin conocimientos previos respecto de la etiologa ms probable de la
muerte intrauterina, es necesario, en primer lugar, realizar un estudio de condiciones maternas
que orienten al diagnstico en forma similar al primer episodio de muerte fetal. (enfermedades
CLINICO
GENETICO
Sndromes
44,0
Espordicas
29,0
Malform. nicas
34,0
No det/clasif
25,9
Disrrupciones
10,4
Cromosmicas
24,9
Displasias
3,1
Multifactorial
11,9
Metablicas
2,1
Mendeliana
4,7
Otras
6,2
Ambientales
3,6
n = 178
Pauli RM y col: Am J Med Genetics 1994; 50
FIGURA 1
PROTOCOLO EVALUACION MUERTE FETAL
Moderada
Severa
Hemoglobina gr%
9-11
7-9
<7
Hematocrito %
33-27
26-21
<20
La
anemia
severa
siempre
debe
hospitalizarse
para
estudio.
El embarazo es una condicin que predispone a que se manifieste una anemia por la discordancia
entre el aumento de la masa eritroctica (18-30%) y el incremento del volumen plasmtico (50%),
con el agravante de que puede coexistir una prdida aguda de sangre por una patologa obsttrica
o mdica concomitante.
ETIOLOGIA
1. NUTRICIONALES
Deficiencia de Hierro
Anemia Megaloblstica
2. PERDIDA AGUDA DE SANGRE
3. ENFERMEDADES SISTEMICAS CRONICAS
4. HEMOLISIS
FISIOLOGIA DEL HIERRO:
Absorcin: La dieta balanceada aporta aproximadamente 20 mg de sales de fierro absorbindose
un 10%, que se equilibra con las prdidas basales. El fierro medicamentoso se administra en
forma de sales ferrosas como gluconato (10% absorcin), sulfato (20% de absorcin) y fumarato
(30% de absorcin). La Figura 1 resume la fisiologa del hierro, destacando tres compartimentos:
el de transporte del hierro, el de su depsito y el eritrocitario.
ESTUDIO: Debe realizarse con la anamnesis, examen fsico y laboratorio de rutina de la
embarazada, as como el orientado a la cintica del hierro.
1. Masa de
Hemoglobina
Hematocrito
Hemoglobina
Indices eritrocitarios: volumen corpuscular medio (VCM) 90 7, concentracin
media de Hb corpuscular (CMHC) 34 2
Frotis sanguneo
2. Transporte de
hierro
3. Depsitos de
hierro
SINTOMAS:
La clnica depender de la reserva funcional, intensidad y etiologa de la anemia. En el grado leve
se produce fatigabilidad, palpitaciones y somnolencia, sntomas por lo dems comunes de gestosis.
En el grado moderado existe taquicardia, palidez, sudoracin y disnea de esfuerzo. La
inestabilidad hemodinmica se asocia a prdidas agudas e intensas de masa eritrocitaria que
obligan a su hospitalizacin.
DEFICIENCIA DE HIERRO:
Es la anemia nutricional ms comn en el hombre y por lo tanto en la embarazada. La demanda de
hierro durante el embarazo es 350 mg para el feto y la placenta, 450 mg para el incremento de la
masa de Hb, 250 mg por las prdidas durante el parto (se duplica en la cesrea) y 250 mg en las
prdidas basales. Esto se agrega a las necesidades diarias de hierro (2 mg en la mujer no
embarazada; 6 mg/da a partir del 4 mes). El perodo de lactancia implica un consumo extra de
aproximadamente 1 mg/da. Como el fierro diettico no supera los 2 mg/da, si una mujer empieza
su embarazo sin hierro de depsito, no recibe suplemento o presenta una hemorragia continua, es
de regla que se establezca una anemia.
En la anemia leve se encuentra un VCM <82, TIBC >400 ug%, fierro srico <60 ug%, saturacin de
transferrina <10%, ferritina srica <12 ug/L y ausencia de ferritina en la tincin de mdula sea.
En la anemia moderada a severa se agrega hipocroma y microcitosis.
Tratamiento:
1. Dieta: Los alimentos que permiten la mayor absorcin de fierro son la carne de vacuno,
pescado y pollo, interiores: hgado, riones y embutidos de sangre. La absorcin disminuye
notoriamente con la ingesta de tanatos del t y caf, fitatos de los cereales, y calcio y fsforo
de la leche.
2. Profilaxis: Se realiza con 60 mg/da de fierro elemental en los dos ltimos trimestres. Esto
se logra con preparados farmacolgicos de 600 mg de gluconato, 300 mg de sulfato o 200 mg de
fumarato ferroso, va oral. El efecto colateral es constipacin, diarrea, nusea, malestar
abdominal, cambio del color de la deposicin. No ingerirlos con leche, t o caf.
3. Terapia: En caso de anemia leve a severa se administra fierro oral, doblando la dosis
profilctica por un perodo de 6 semanas. Se evala la respuesta con Hcto/Hb. Hay que
suplementar Zn 15 mg/da y Cu 2 mg/da por la disminucin de su absorcin con estas dosis de
ferroterapia. En caso de no haber mejora buscar otra causa de anemia. La anemia severa
requiere hospitalizacin para estudio de la cintica de hierro e investigacin de hemorragia
continua.
El fierro parenteral est indicado en casos de enfermedad de Crohn, nutricin parenteral total
central y en los casos de intolerancia digestiva que impiden una terapia oral efectiva. La va de
admisitracin puede ser IM, que provoca reacciones locales en el sitio de inyeccin, o EV, que
implica tener un equipo de reanimacin para manejar una eventual reaccin anafilctica. Las
ANEMIA MEGALOBLASTICA
Se produce por deficiencia de cido flico. Su patogenia es la demanda aumentada materno fetal
y el ingreso oral inadecuado de cido flico, aunque tambien hay causas no nutricionales (recambio
eritrocitario aumentado). La funcin de los folatos y de la vitamina B12 es crucial en la biosntesis
proteica, de las purinas y pirimidinas y, por ende, del ADN. As, la mdula sea como rgano de
gran sntesis celular, es afectada primariamente por esta carencia. En la embarazada se
desencadena en el tercer trimestre o en el perodo purperal, siendo la excepcin el compromiso
del feto a pesar de la severidad del dficit materno (Pritchard, 1970). El diagnstico es sugerido
por el extendido perifrico con macrocitosis (VCM >100), anisocitosis y poiquilocitosis marcada y,
en los neutrfilos, hiper segmentacin de los ncleos. En casos de carencia severa, se pueden
comprometer leucocitos y plaquetas.
Profilaxis: Dieta rica en frutas ctricas, vegetales de hoja verde y preparados de cereales
comerciales. Acido flico 0,4 mg/da periconcepcional y durante el primer trimestre de la
gestacin, especialmente en pacientes expuestas a consumo excesivo de cido flico: embarazo
mltiple, anemia hemoltica, o disminucin de la absorcin (enfermedad de Crohn, ingesta de
fenitona sdica, alcoholismo), as como en presencia de antecedentes de defectos del tubo
neural en recin nacidos previos.
Tratamiento:
Acido flico 1 mg/da
Fierro oral en dosis teraputicas
1er Trimestre
Aborto
Embarazo Ectpico
Embarazo Molar
2 y 3er Trimestre
Placenta Previa
DPPNI
Parto y Puerperio
Inercia Uterina
Lesiones del canal del
parto
NO
OBSTETRICAS
Digestivas
Miscelneas
Tratamiento: Detener el sangrado segn etiologa. Ante una anemia moderada, en una mujer
sana, sin sintomatologa al deambular, sin fiebre ni perspectivas de nuevos sangrados, es
aconsejable Fe oral en dosis teraputias hasta corregir los valores de Hb/Hcto. En una paciente
sintomtica: glbulos rojos hasta asegurar la buena perfusin de los parnquimas vitales. En una
hemorragia masiva, o inestable hemodinmicamente: administracin inmediata de sangre total o
glbulos rojos ms expansores plasmticos simultneamente a los esfuerzos para detener el
sangrado.
ENFERMEDADES SISTEMICAS CRONICAS
Se caracterizan por presentar en general anemia moderada, con discreta hipocroma
microcitosis, leve disminucin del hierro srico y TIBC con porcentaje de saturacin de
transferrina y depsitos conservados. Dependiendo de la causa, se combinan alteraciones de
eritropoyesis, hemlisis y alteracin del metabolismo del hierro. Su tratamiento depende de si
proceso primari es reversible. Pueden dividirse en:
y
la
la
el
1. Inflamacin Crnica:
a) Infecciones
b) Trastornos del tejido conectivo
c) Neoplasias
2. Uremia
3. Insuficiencia endocrina
4. Hepatopatas
ANEMIAS HEMOLITICAS
La destruccin prematura de los hemates est acompaada de cambios morfolgicos al
extendido, signos de respuesta medular y evidencia de catabolismo del grupo Hem como es la
presencia de bilirrubina indirecta. Se clasifican segn el mecanismo de la hemlisis:
Factores eritrocitarios extrnsecos
Esplenomegalia
Anticuerpos
Traumatismo
Toxinas bacterianas
CARDIOPATIAS
INTRODUCCION:
La asociacin entre cardiopata materna y embarazo se estima en alrededor de 1% ( se describen
cifras entre 0,2 y 3,7% ). En Chile, ms de 2/3 de los casos corresponde a valvulopata de
etiologa reumtica, siendo el segundo grupo en frecuencia la cardiopata congnita
(aproximadamente 10%). En pases desarrollados, sin embargo, ambas etiologas se presentan con
igual frecuencia.
La importancia de esta asociacin es que, pese a los riesgos que conlleva tanto para la madre
como para el feto, su adecuado manejo obsttrico conducir, la mayora de las veces, a un buen
resultado perinatal.
1000 UI/h en bomba de infusin. Controlar TTPK 6 h despus del inicio y suspender el
anticoagulante oral cuando el TTPK duplique al basal. La heparina debe ser suspendida 6 h
previo al parto, pudindose usar sulfato de protamina en caso de emergencia.
4. Profilaxis endocarditis bacteriana: se utilizar el esquema propuesto para procedimientos
invasivos, en el caso de operacin cesrea electiva. En caso de trabajo de parto se utiliza
el mismo esquema, pero iniciando la administracin de antibiticos al comienzo de la fase
activa (4 cm de dilatacin), y mantenindola hasta 2 dosis post parto (separadas por 8
horas).
5. Parto: procurar un expulsivo breve, evitar el pujo materno excesivo mediante aplicacin de
forceps profilctico.
6. Puerperio: debe evitarse el sangrado puerperal excesivo mediante una cuidadosa atencin
del parto, y masaje uterino suave. No utilizar derivados del ergot. Corregir anemia si se
produce. Controlar hematocrito a las 48 h post parto.
7. Lactancia: no existe contraindicacin a la lactancia materna, incluso en las pacientes con
tratamiento anticoagulante. Ver captulo "Lactancia".
b) alzas tensionales a lo largo del tercer trimestre , sin proteinuria, que se presentan en
forma recurrente en embarazos sucesivos, inicindose en forma cada vez ms precoz
("hipertensin gestacional" o hipertensin esencial latente expresada durante el embarazo).
FISIOPATOLOGIA DE LA PE
Es la hipertensin propiamente secundaria al embarazo, ya que el alza tensional es causada por
una
placenta
isqumica
debido
a
una
penetracin
trofoblstica
superficial.
An no se conoce el defecto de la interaccin de los tejidos maternos y fetales que causa esta
penetracin trofoblstica insuficiente, pero s se sabe que debido a sta, persiste una
vasculatura uterina de menor dimetro y mayor resistencia que disminuye el territorio de sntesis
de sustancias vasodilatadoras (prostaciclina, xido ntrico), y que la placenta isqumica libera a la
circulacin materna factor(es) hipertensgeno(s) an no conocido(s). Estos, o factores asociados,
poseen adems propiedades citotxicas que daan el endotelio, aumentan su permeabilidad y son
responsables del edema; a nivel renal causan la tumefaccin celular (endoteliosis propia de la PE)
y favorecen la agregacin plaquetaria. Adems de la nuliparidad y edad extrema, predisponen al
desarrollo de PE una historia familiar positiva (indicador de factores genticos), y otros factores
anatmicos e imunolgicos que favorecen el defecto de placentacin y la isquemia posterior de la
unidad teroplacentaria.
CAUSAS DE ISQUEMIA UTEROPLACENTARIA
FACTORES MORFOLOGICOS
FACTORES FUNCIONALES
Primiparidad
Diabetes
Embarazos mltiples
Mola hidatidiforme
Hipertensin
Edad tarda
uterina, ya que se ha confirmado que el calibre de sus arterias uterinas es menor que el de las
multparas.
Historia familiar: las madres, hermanas e hijas de pacientes que han presentado PE o eclampsia,
tienen una incidencia significativamente mayor de la enfermedad, lo que apunta a factores
genticos predisponentes, probablemente relacionados con los sistemas reguladores de presin
arterial.
Grupos de edad extremos: la mayor parte de los estudios muestra una incidencia mayor antes de
los 20 aos y despus de los 35 aos, siendo una curva en "J" la que mejor representa la relacin
incidencia-edad.
Embarazo mltiple: la incidencia de la enfermedad es alrededor de 5 veces mayor que la
observada en la poblacin general de embarazadas, lo que se atribuye a mayor demanda
placentaria.
Hipertensin crnica: la incidencia de la enfermedad se quintuplica en relacin a lo esperado.
Diabetes Mellitus: existe una mayor incidencia de PE-E en embarazadas diabticas con
inadecuado control metablico y con nefropata diabtica.
Mola hidatidiforme: la aparicin de PE-E es ms precoz y frecuente en las molas de gran tamao.
DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION EN EL EMBARAZO
Durante los controles obsttricos ambulatorios la presin arterial (PA) se mide con la paciente en
posicin sentada, con el manguito colocado a la altura del corazn, despus de un perodo de
reposo de 5 minutos. De encontrar una cifra elevada se repiten las mediciones en 3
oportunidades separadas por 1 minuto. En la embarazada se considera como cifra sistlica el
primer ruido de Korotkoff y como cifra diastlica estudios recientes apoyan una mejor relacin
entre el 5 ruido y la medicin intraarterial. Si existe auscultacin hasta 0 mm Hg, hay que
consignar el apagamiento de los ruidos (4 ruido) (ej.: 120/70-0 mm Hg). El monitoreo ambulatorio
continuo de PA (MAPA) esta an siendo evaluado en la embarazada y su uso para el diagnstico no
se justifica en la prctica habitual.
Se considera hipertensa a la embarazada con:
1) comprobacin de hipertensin previa al embarazo o en controles tempranos:
1.1. aun cuando sus cifras tensionales en primer y segundo trimestre sean normales.
1.2. hallazgo de cifras iguales o mayores a 140/90 mm Hg en el control inicial en primer o
segundo trimestre.
2) aparicin de cifras tensionales
previamente normotensivo:
elevadas
durante
el
transcurso
de
un
embarazo
ojo). Si al cabo de 6 horas la presin es normal, la paciente es dada de alta, con indicacin de
control en 1 semana y medidas preventivas.
2.3. una sola cifra de 160/110 mm Hg o ms, o hipertensin en rango menor asociada a
proteinuria, hacen el diagnstico de sndrome hipertensivo establecido y no requiere de
mediciones repetidas, separadas en el tiempo.
proteinuria.
Electrocardiograma: la presencia de hipertrofia ventricular indica hipertensin previa al
embarazo.
Enzimas hepticas: esta determinacin se agrega en una PE severa o si existen indicadores de
consumo plaquetario o de glbulos rojos que indiquen dao endotelial importante. Una elevacin de
enzimas hepticas asociada a estas alteraciones hace el diagnstico de sndrome de HELLP
(Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count), forma grave de PE.
La Tabla I resume los criterios utilizados para el diagnstico diferencial de los sndromes
hipertensivos del embarazo.
La Tabla II resume los riesgos maternos y fetales en el sndrome hipertensivo del embarazo.
La Tabla III presenta los criterios utilizados para clasificar la PE como moderada o severa.
EVALUACION DE LA UNIDAD FETOPLACENTARIA (UFP)
Los distintos exmenes que permiten evaluar la UFP se analizan en captulo aparte. Aqu slo se
mencionan los aspectos ms relevantes al SHE. Su evaluacin permite precisar las posibilidades
de prolongar el embarazo y decidir la va de parto.
Examen obsttrico: evala la vitalidad y crecimiento fetal as como su relacin con la edad
gestacional mediante altura uterina y estimacin de peso fetal. Es necesario, adems, precisar la
presentacin fetal y el grado de madurez del cuello uterino para decidir la va del parto.
Movimientos fetales: en la prctica clnica se solicita a las pacientes que registren los
movimientos fetales durante 1 hora, una vez al da. Si registra menos de 6 movimientos fetales en
ese perodo, se realiza monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal (FCF). Una
modalidad alternativa es registrar los movimientos fetales 30 minutos, 3 veces al da. Si la madre
pesquisa menos de 2 movimientos fetales por perodo se realiza monitorizacin electrnica de la
FCF.
Monitorizacin electrnica de la FCF: a travs del registro basal no estresante y/o del test de
tolerancia a las contracciones uterinas.
Ecografa seriada: permite la evaluacin del crecimiento fetal, el diagnstico de retardo de
crecimiento intrauterino, la evaluacin biofsica del feto ("perfil biofsico"), el diagnstico de
anomalas congnitas asociadas y el compromiso de la hemodinmica uterina y fetal mediante
Doppler. Debe repetirse cada 1 semana para exmenes de evaluacin de bienestar fetal (perfil
biofsico y Doppler). Se repite cada dos semanas para evaluar crecimiento.
Amniocentesis: el estudio del lquido amnitico (LA) mediante los tests de Clements, ndice
lecitina-esfingomielina y fosfatidilglicerol, permite verificar la madurez pulmonar fetal antes de
la interrupcin del embarazo. La presencia de meconio en el LA constituye un signo de alerta, ya
que se asocia a Apgar bajo y mayor mortalidad perinatal.
Equilibrio cido bsico fetal: la determinacin del pH en sangre del cuero cabelludo fetal
permite evaluar la condicin cidobasica del feto durante el trabajo de parto.
Una hipertensa crnica que se embaraza habitualmente presenta durante el primer trimestre un
descenso de las cifras tensionales que permite retirar o reducir sus medicamentos
antihipertensivos.
Las drogas de eleccin para el tratamiento de mantencin de la embarazada hipertensa son la
metildopa, la apresolina y el labetalol en dosis que se detallan ms adelante.
Los inhibidores de enzima de conversin producen tal impacto sobre el embarazo, que si la
paciente los emplea debe estar instruida para contactarse con su mdico tratante de modo de
retirarlos en cuanto se confirme embarazo. Si la paciente no es confiable, y presenta riesgo de
embarazo, esta lnea de antihipertensivos no puede emplearse. Respecto a los antagonistas del
calcio, se prefiere suspenderlos por riesgo teratognico.
Una vez planteado el diagnstico se solicitan exmenes de laboratorio que permitan una
evaluacin completa del cuadro hipertensivo y de sus repercusiones multisistmicas: hemograma,
perfil bioqumico, clearance creatinina, proteinuria 24 horas, fondo de ojo, orina completo,
electrolitograma en plasma y orina.
La paciente debe realizar reposo relativo a partir del segundo trimestre de la gestacin. El uso
profilctico de aspirina (desde la semana 14) y de suplementacin de calcio (1 gr/da) est
indicado para disminuir la incidencia de PE sobreagregada.
- evitar el compromiso materno secundario al alza tensional (edema y/o hemorragia cerebral,
insuficiencia cardaca, insuficiencia renal)
- prevenir la eclampsia
- promover la mejora o detener el deterioro de la circulacin placentaria
- prolongar, con el menor riesgo posible, la estada fetal in tero con el fin de evitar las
complicaciones propias del prematuro
USO DE ANTIHIPERTENSIVOS
Antihipertensivos orales si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg
Antihipertensivos por va parenteral (ver "crisis hipertensiva") si la PA es mayor o igual a
170/110 mm Hg, y ante la falta de respuesta al tratamiento oral.
En aquellas pacientes que presentan PAD mayor o igual a 100 mm Hg se usarn drogas
antihipertensivas hasta lograr cifras entre 90 y 100 mm Hg. Si se logra un buen control de
las cifras tensionales y se demuestra indemnidad de la unidad fetoplacentaria, no debe
interrumpirse el embarazo.
Las drogas de eleccin son:
Metil dopa (500 a 2000 mg/da) es el antihipertensivo de primera eleccin, por dos razones: 1)
es la nica droga para la cual existe seguimiento prolongado (7 aos) de los nios expuestos a ella
in tero, seguimiento que demuestra inocuidad del medicamento, y 2) los estudios randomizados
disponibles que comparan metil dopa con otros antihipertensivos no muestran ventajas para
ninguno de los otros medicamentos.
Apresolina (50 a 200 mg/da). Tambin ha sido ampliamente usado. No provoca en la embarazada
un ascenso significativo de la frecuencia cardaca sobre el aumento ya propio de la gestacin, por
lo que no requiere de la adicin obligada de betabloqueadores como en el hipertenso habitual.
Otras alternativas:
El labetalol y la clonidina son preferibles en pacientes con frecuencias de pulso sobre 100 lpm.
en dosis de 100 a 400 y 0.15 a 0.60 mg, respectivamente.
Los antagonistas del calcio pueden emplearse en la gestacin avanzada, pero nunca deben
asociarse a sulfato de magnesio, pues pueden producir hipotensin y parlisis muscular.
Los inhibidores de enzima convertidora deterioran la perfusin fetal e inducen teratogenia,
razn por la que su uso est absolutamente contraindicado.
CRISIS HIPERTENSIVA
Hospitalizacin
Frente a alzas bruscas de PA o PAD de 110 o ms mm Hg, Nifedipino es actualmente la droga de
eleccin por su eficacia, rapidez de accin (10-15 minutos), seguridad, simplicidad de uso,
mecanismo antihipertensivo vasodilatador y moderado efecto natriurtico. La cpsula debe ser
masticada y tragada. Dosis: 10-20 mg sublingual. Est contraindicado en encefalopata
hipertensiva.
De no observar respuesta o de haber compromiso de conciencia es necesario emplear
antihipertensivos parenterales:
OTRAS MEDIDAS
La restriccin de sal o el uso de diurticos slo estn justificados en aquellas pacientes cuyas
complicaciones mdicas as lo exigen (insuficiencia cardaca congestiva, edema pulmonar agudo,
insuficiencia renal).
En centros especializados y en situaciones de excepcin puede emplearse la expansin de volumen
mediante soluciones coloidales. Esta es beneficiosa frente a contraccin de volumen (hematocrito
>40%) y a oligoanuria, y puede asociarse a un descenso de la PA, pero es una medida teraputica
riesgosa que puede precipitar insuficiencia cardaca. Habitualmente se emplea simultneamente
con vasodilatadores parenterales y, si hay oliguria, con furosemida ev.
CRITERIOS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO
Si a pesar de las medidas sealadas no se logra un buen control de las cifras tensionales, si
aparecen signos de mayor dao materno (elevacin de proteinuria, deterioro del clearance de
creatinina) o fetal (evidenciado a travs de los parmetros de evaluacin de la UFP), debe
plantearse la interrupcin del embarazo, sea por induccin o por operacin cesrea, de acuerdo a
las condiciones obsttricas de cada paciente. Nuestros criterios de interrupcin del embarazo
son los siguientes:
preeclampsia severa con feto inmaduro, en que fracasa el tratamiento mdico o hay
deterioro progresivo del estado materno (hipertensin severa, crisis hipertensiva
recurrente)
evaluacin hemodinmica y del equilibrio cido bsico: registro de pulso, PA, PVC, diuresis
horaria,equilibrio cido bsico y observacin de signos sugerentes de insuficiencia
cardaca
resolucin del parto (interrupcin del embarazo): una vez controlado el cuadro convulsivo y
recuperada la conciencia. La va de parto debe ser preferentemente vaginal y debe
intentarse, por tanto, la induccin ocitcica. Las pacientes eclmpticas parecen ser
especialmente sensibles a la estimulacin ocitcica.
RECOMENDACIONES POSTPARTO
Toda paciente hipertensa durante el embarazo debe evaluarse en el postparto. El obstetra est
en una posicin de privilegio para detectar predisposicin a HTA o HTA crnica en etapas
iniciales.
En la PE pura los parmetros clnicos y de laboratorio se normalizan habitualmente en los
primeros 10 das del postparto. Estas pacientes pueden hacer una vida completamente normal,
con una baja posibilidad de recurrencia en embarazos posteriores y de HTA crnica a futuro.
Las pacientes multparas que presentan alzas tensionales sin proteinuria durante sus embarazos
desarrollan con el transcurso de los aos una hipertensin esencial estable en el 39 a 60% de los
casos, frecuencia significativamente mayor que la de la poblacin general, por lo que se estima
que esta condicin revela una predisposicin a hipertensin esencial. Las pacientes deben ser
instruidas para ser controladas regularmente, reducir la ingesta de sal, evitar el sobrepeso y el
uso de anticonceptivos orales.
INDICES PREDICTIVOS DE PE
La mejor prueba para predecir qu pacientes desarrollarn una PE es la de sensibilidad a la
angiotensina II, pero sus caractersticas tcnicas la invalidan para su utilizacin masiva. Se ha
utilizado la prueba de PA supina o "roll-over test", pero su alta tasa de falsos positivos tambin la
invalida. Se han incorporado otros exmenes de laboratorio para predecir PE, como niveles de
fibronectina, prostaciclina, calicrena, antitrombina III, antgeno relacionado del factor VIII, y
Doppler de arterias uterinas. Ninguno de ellos ha logrado entregar convincente evidencia que
permita validar su uso clnico.
Una presin arterial diastlica (PAD) mayor de 80 mm Hg en el segundo trimestre, o una presin
arterial media (PAM) mayor de 90 mm Hg, se asocia con una incidencia de HTA 5 veces mayor que
la del grupo de pacientes cuyas cifras son inferiores. Este parmetro permite seleccionar
pacientes que se beneficiarn de un control ms frecuente y/o de prescripciones especiales
(reposo relativo, aspirina, suplementacin de calcio, rgimen hiperproteico).
PREVENCION DE LA PE
El cido acetilsaliclico en dosis de 75-85 mg diarios inhibe la produccin de tromboxano A2 de
las plaquetas, sin afectar la produccin endotelial de PGI2, con lo que se restablece el balance
prostaciclina/tromboxano alterado en la PE.
En diversos estudios prospectivos, el uso de aspirina no se ha asociado a complicaciones
hemorrgicas en la madre o recin nacido y se ha acompaado de una disminucin de la PE, de una
significativa reduccin de la forma grave y de una menor incidencia de retardo de crecimiento
intrauterino (RCIU). Las dosis utilizadas en la literatura oscilan entre 60 y 150 mg diarios.
El uso profilctico de aspirina a partir de la semana 14 de gestacin est indicado en:
- mujeres que han presentado hipertensin o RCIU recurrente en 2 o ms gestaciones,
- hipertensas crnicas,
- enfermedades autoinmunes (sindrome antifosfolpidos)
- aumento de reactividad vascular en el segundo trimestre identificado por cifras de PA normales
altas (135-139/80-89 mm Hg).
A estas pacientes debe indicrseles, adems, una dieta hiperproteica, suplementacin de calcio (1
g) y reposo relativo, con 4-6 horas de reposo en decbito lateral izquierdo durante el da.
TABLA I
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS
SINDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
HTA
PE
HTA+PE
HTA transitoria
Paridad
multpara
primigesta
multpara
multpara
Semana inicio
<20
>24
<24
>36
Antec. Familiares
HTA
PE
HTA
HTA
Fondo de ojo
esclerosis
edema
esclerosis y edema
+o-
+o-
PA postparto
elevada
normal
elevada
normal
Recurrencia
Severa
< 160
160
110
Proteinuria (g 24 h)
<3
Diuresis (ml 24 h)
500
< 500
Edema
Compromiso neurolgico
Ausente
Compromiso coagulacin
Ausente
Trombocitopenia
Compromiso heptico
Ausente
DIABETES
INTRODUCCION
La diabetes mellitus es una enfermedad metablica crnica caracterizada por un dficit absoluto
o relativo de insulina resultando en una hiperglicemia. Se ha considerado una enfermedad
multifactorial en donde intervienen factores genticos, inmunolgicos y adquiridos.
La National Diabetes Data Group (N.D.D.G.) ha propuesto una clasificacin de la diabetes mellitus
basada en factores etiolgicos, dependencia de insulina y otros hallazgos clnicos:
tipo I
tipo II
tipo III
diabetes gestacional
tipo IV
diabetes secundaria
La importancia de la asociacin entre diabetes y embarazo es el alto riesgo materno perinatal que
conlleva. Antes del descubrimiento de la insulina, la mortalidad materna variaba entre 30 a 50% y
la mortalidad perinatal entre 50 a 60%. Posteriormente, con el uso de la insulina, con el
conocimiento de los cambios fisiolgicos del metabolismo de la glucosa durante el embarazo y con
la introduccin de mejores tcnicas y equipos en el manejo neonatal, el pronstico maternoperinatal ha cambiado notablemente. Es as que en la actualidad la muerte materna por diabetes
es excepcional y la mortalidad perinatal disminuy a rangos de 3 a 6%.
La asociacin de diabetes y embarazo tiene una frecuencia entre 1 y 5%, variando en relacin a la
poblacin analizada, al rea geogrfica y a los criterios diagnsticos utilizados. Esta asociacin
puede presentarse de dos formas:
DIABETES PREGESTACIONAL: Es aquella cuyo diagnstico precede al embarazo. Est
constituida por las pacientes con diabetes mellitus tipo I y II y las con intolerancia a la glucosa.
Esta ltima, definida por una alteracin del metabolismo expresada por una glicemia entre 140 y
200 mg/dl, dos horas despus de una carga oral de 75 gramos de glucosa.
Representa el 5 a 10% de todas las embarazadas diabticas y se asocia a una importante
morbimortalidad perinatal debida a muerte fetal, malformaciones congnitas, sndrome de
dificultad respiratoria, macrosoma, retardo del crecimiento fetal y complicaciones metablicas
neonatales.
DIABETES GESTACIONAL: Intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por primera
vez durante el embarazo. Es independiente de su severidad y del requerimiento de insulina.
Incluye un pequeo grupo de embarazadas con diabetes mellitus tipo I o II no diagnosticadas
previamente.
Representa alrededor del 90% de las embarazadas diabticas y condiciona alto riesgo obsttrico
cuando no es diagnosticada o no es tratada adecuadamente, asocindose a macrosoma,
sufrimiento fetal y complicaciones metablicas neonatales.
METABOLISMO DE LA GLUCOSA EN EL EMBARAZO
PLASMA (GLUCOSA
OXIDASA)
AYUNO
90 mg/dl
105 mg/dl
1 HORA
165 mg/dl
190 mg/dl
165 mg/dl
145 mg/dl
TABLA III
CLASIFICACION DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO
CLASE
A
NEFROPATIA
PROTEINURIA
RETINOPATIA PROLIFERATIVA.
RF
NEFROPATIA
RETINOPATIA PROLIFERATIVA
ENFERMEDAD CORONARIA
DIABETES GESTACIONAL
CLASE
A-1
A-2
RIESGOS MATERNOS
La tasa de mortalidad materna ha disminuido notablemente en las ltimas dcadas, situndose en
aproximadamente un 0,5%, siendo cinco a diez veces mayor al compararla con la embarazada no
diabtica. En las pacientes con enfermedad isqumica cardaca los rangos de mortalidad alcanzan
un 60-70%.
Los cambios metablicos que se asocian con el embarazo hacen susceptible a la madre diabtica a
morbilidad importante, que incluye complicaciones metablicas, hipoglicemia, ketoacidosis,
alteraciones micro y macrovasculares, y retinopata. Un mal control metablico es el principal
factor en determinar estas complicaciones.
La retinopata diabtica pre-existente puede deteriorarse durante el embarazo, aunque la
retinopata proliferativa tratada con fotocoagulacin y estabilizada en el perodo pregestacional,
no se reactiva.
El embarazo ejerce poca influencia sobre el curso a largo plazo de la nefropata diabtica. La
progresin puede disminuirse con un buen control metablico, una baja de protenas en la dieta, el
cese de fumar y el uso de terapia antihipertensiva.
obsttrico.
En diabticas pregestacionales con compromiso vascular, existe el riesgo de que ocurra un
retraso del crecimiento intrauterino.
COMPLICACIONES METABOLICAS NEONATALES : La hipoglicemia neonatal es una de las
principales complicaciones metablicas con frecuencia entre 10 a 60%. Ocurre en el perodo
postparto inmediato por la rpida utilizacin de glucosa secundaria al hiperinsulinismo persistente
en el neonato.Otras complicaciones son: hiperbilirrubinemia, hipocalcemia e hipomagnesemia.
MANEJO
Este debe ser realizado por un equipo multidisciplinario formado por obstetra, diabetlogo,
enfermera-matrona y nutricionista.
El manejo est constituido por tres pilares fundamentales:
- Control metablico materno
- Control obsttrico y evaluacin de la condicin fetal
- Interrupcin del embarazo
DIABETES GESTACIONAL
Control metablico
La principal forma de manejo de la diabetes gestacional es a travs de la dieta. El rgimen se
basa en el aporte de 30 a 35 caloras/kilo (peso corporal ideal) con un mnimo de 1.800 caloras y
entre 180 y 200 gramos de hidratos de carbono.
El control metablico se efecta cada dos semanas con glicemias de ayuno y postprandial (2
horas) con el rgimen indicado, aceptando valores mximos de 105 y 120 mg/dl respectivamente
(plasma).
Cuando los valores de glicemia excedan los lmites considerados normales, la paciente debe ser
hospitalizada para evaluar con un panel de glicemia y rgimen controlado. Si los valores
persistieran anormales debe iniciarse tratamiento con insulina.
Insulinoterapia : Se inicia con insulina lenta subcutnea en dosis de 0,3 a 0,4 unidades/kilo o 0,50,7 unidades/kilo de peso ideal, si la paciente es normopeso u obesa respectivamente. La dosis
total se divide en 2/3 matinal y 1/3 vespertino. La necesidad de ajuste de dosis y uso de otro
tipo de insulina estar sujeto a los niveles de glicemia y a criterio del mdico tratante. El
mecanismo de control de estas pacientes debe ser similar a las con diabetes pregestacional.
Ms del 90% de las pacientes diabticas gestacionales se controlan adecuadamente slo con
rgimen.
Control obsttrico y evaluacin de la condicin fetal : Control habitual hasta las 28 semanas,
luego cada dos semanas hasta las 34 semanas, y semanal hasta la interrupcin del embarazo.
Desde el punto de vista clnico, especial atencin debe darse a la medicin de altura uterina,
estimacin del peso fetal, volumen del lquido amnitico y control de presin arterial.
La evaluacin de la condicin fetal se inicia desde las 34 semanas, utilizando como mtodo de
vigilancia primario el registro basal no estresante (R.B.N.E.), realizndolo en forma semanal hasta
la interrupcin del embarazo.
A pacientes insulinodependientes, o con patologa mdica u obsttrica asociada, se les instruye
para monitorizacin de los movimientos fetales, en forma diaria hasta la interrupcin de la
gestacin.
El examen ultrasonogrfico debe realizarse a intervalos variables, dependiendo del criterio
clnico y del ultrasonografista, destinado a la evaluacin del crecimiento fetal, del lquido
amnitico y a la realizacin de perfil biofsico.
Interrupcin del embarazo : Las diabticas gestacionales con control metablico adecuado, sin
evidencias de macrosoma y en ausencia de otras patologas, deben interrumpirse entre las 40 y
41 semanas.
Las pacientes en que se detecta macrosoma, sndrome hipertensivo o con mal control metablico
se interrumpen entre las 37-38 semanas, previa certificacin de la madurez pulmonar fetal.
La decisin de la va de parto depender de las condiciones obsttricas y del estado fetomaterno. Si la estimacin del peso fetal es mayor de 4.500 gramos debe practicarse operacin
cesrea.
Durante el puerperio se manejar con rgimen normal sin restriccin de hidratos de carbono.
Debe realizarse T.T.G. entre la sexta y sptima semana postparto para establecer la condicin
metablica en que permanecen, pudiendo ser sta normal, intolerante a la glucosa o diabtica.
DIABETES PREGESTACIONAL
Control metablico : En el control metablico son importantes tres aspectos: la educacin, la
dieta y la terapia con insulina.
La paciente debe conocer e interiorizarse de su enfermedad, sus complicaciones y riesgos, y las
implicancias en el embarazo. Debe enfatizarse la necesidad de cumplir el rgimen indicado e
instruirse para la correcta colocacin de la insulina.
Deben someterse a rgimen estricto con caractersticas similares al descrito para diabetes
gestacional. La dieta debe estar compuesta de 20% de protenas, 30% de grasas y 50% de
hidratos de carbono y se adecuar a la edad, actividad fsica y estado nutritivo de la embarazada.
Es importante el fraccionamiento del rgimen en cuatro comidas y dos colaciones, con aporte
diferenciado de los hidratos de carbono que permita mantener niveles glicmicos ms adecuados,
especialmente en los momentos de mxima accin de la insulina. Es recomendable dieta rica en
fibra ya que disminuye la hiperglicemia postprandial y los requerimientos de insulina.
- Hemoglobina glicosilada. Proporciona una visin retrospectiva de los niveles de glicemia en las 8
a 12 semanas precedentes, pero no permite introducir cambios importantes en la terapia
insulnica. Son normales valores inferiores al 7%. Solicitarla en el primer control prenatal y a las
20 y 32 semanas de gestacin.
La monitorizacin materna de los movimientos fetales es un buen elemento clnico para evaluar la
oxigenacin fetal y debe indicarse desde las 30 semanas de embarazo.
En las pacientes con buen control metablico y sin evidencias de compromiso fetal y/o materno,
el embarazo debe interrumpirse al trmino, sin sobrepasar las 40 semanas.
Con mal control metablico, evidencia de macrosoma, retardo del crecimiento fetal y asociacin a
sndrome hipertensivo se interrumpen entre las 37-38 semanas.
Una interrupcin anticipada es necesaria en presencia de patologa materna grave (pre-eclampsia
severa, falla renal o retinopata que no responde a tratamiento) o de compromiso fetal.
En conocimiento del mayor riesgo de desarrollar sndrome de dificultad respiratoria, es
perentorio frente a la necesidad de interrupcin electiva del embarazo, establecer la madurez
pulmonar del feto. La presencia de fosfatidilglicerol y un ndice de lecitina/esfingomielina mayor
a 3 en el lquido amnitico han sido recomendados como buenos indicadores de madurez pulmonar
fetal.
De no existir contraindicacin para el parto vaginal puede programarse una induccin ocitcica
con estricta monitorizacin fetal. Independiente de la va de resolucin del parto, es
indispensable la coordinacin con el diabetlogo y la presencia del neonatlogo en la sala de parto.
La interrupcin electiva sea por cesrea o por induccin ocitcica debe realizarse en las primeras
horas de la maana para permitir un control adecuado de la glicemia durante el parto.
La madre debe estar en ayunas y no se debe colocar la dosis de insulina matinal. Con fines de
prevenir una hiperglicemia materna y disminuir el riego de hipoglicemia neonatal se mantiene una
infusin continua con suero glucosado al 5%, 500 cc. ms 5 unidades de insulina cristalina cada
seis horas. Se debe realizar control de glicemia cada una hora con cintas reactivas, manteniendo
niveles de glicemias idealmente inferiores a 90 mg/dl.
Puerperio: Realizar control de glicemia en el perodo postparto inmediato y cada 4 horas en las
primeras 24 horas.
Debe considerarse la brusca cada en los requerimientos de insulina. Con glicemia mayor de 200
mg/dl, se reinicia la terapia con insulina cristalina subcutnea.
No hay contraindicacin para la lactancia teniendo la precaucin de aumentar el aporte calrico
previo a amamantar.
INFECCION URINARIA
La infeccin del tracto urinario (ITU) es la complicacin infecciosa ms frecuente durante el
embarazo, y su incidencia flucta entre 3 y 12%, segn distintas series comunicadas. En nuestro
Servicio se encontr un 3% de ITU entre 1984 y 1986 (4). Diversas modificaciones anatmicas y
fisiolgicas parecen predisponer a esta alta frecuencia, siendo las ms importantes la dilatacin
uretero-plvica (hidroureteronefrosis fisiolgica), producto de la inhibicin del tono ureteral por
accin de la progesterona y prostaglandinas, y, la obstruccin parcial del urter por el tero
grvido y rotado hacia derecha. La Tabla I resume los cambios del tracto urinario durante la
gestacin. Entre las modificaciones fisiolgicas, la ms importante es el aumento de la filtracin
glomerular, que determina presencia de glucosa en orina, lo que favorece la presencia de
grmenes.
La ITU puede presentarse en forma de bacteriuria asintomtica, cistitis aguda o pielonefritis
aguda.
Bacteriuria Asintomtica (BA): se define como bacteriuria asintomtica a dos exmenes de
urocultivo positivos consecutivos, con el mismo germen, con recuento de colonias 100 000/mL, en
ausencia de sintomatologa. Su incidencia es 3 a 10%, dependiendo del nivel socioeconmico de las
pacientes.
Se piensa que el origen de las bacterias sera el rin, ya que 25-50% de estos casos tienen
antgeno O de la bacteria presente, test de fluorescencia positivo para anticuerpos de la pared
bacteriana y enzima B glucorinidasa en concentraciones variables.
Alrededor del 40% de las pacientes con BA no tratada desarrollan pielonefritis aguda. BA se
relaciona, adems, con riesgo significativamente aumentado de prematurez y RN de bajo peso de
nacimiento.
Cistitis Aguda (CA): llamada tambin infeccin urinaria baja, se caracteriza por sintomatologa
de polaquiuria, disuria y disconfort plvico de grado variable, en ausencia de fiebre y/o dolor
costolumbar. El cultivo de orina es el examen que certifica esta infeccin, aunque hay
controversia con respecto al nmero de colonias. Muchos piensan que, independientemente del
nmero, habiendo sintomatologa, la infeccin debe calificarse como cistitis y, por lo tanto,
tratarse como tal. La FDA reconoce como infeccin slo un recuento de colonias 100.000/mL. En
nuestro servicio, existiendo sintomatologa y encontrndose sedimento urinario compatible con
infeccin y urocultivo positivo, independiente del nmero de colonias, se inicia tratamiento. A
diferencia de bacteriuria asintomtica, el 94% de estas pacientes presenta test de fluorescencia
negativo para anticuerpos bacterianos, indicando que la vejiga es el sitio de infeccin.
Pielonefritis Aguda (PA): La pielonefritis aguda, o infeccin urinaria alta, es la forma ms grave
de presentacin de la infeccin del tracto urinario. El cuadro clnico se caracteriza por fiebre,
que puede llegar a ser muy elevada (sobre 39 C), calofros intensos, y, en 85% de los casos, dolor
en regin costolumbar.
La bacteriuria es siempre significativa, y en el 7-10% de las pacientes se produce bacteremia. El
hecho ms significativo es que 2-3% de ellas desarrollar shock sptico, con la consiguiente
gravedad para madre y feto.
Menos frecuentemente, la PA se ha asociado a sndrome de dificultad respiratoria del adulto,
complicacin muchas veces mortal.
La mayora de las infecciones urinarias altas se producen en los dos ltimos trimestres de la
gestacin (67%) y 20% ocure en el puerperio.
Muchas pacientes con esta infeccin experimentan contracciones uterinas frecuentes e intensas,
debido a que la mayora de los grmenes involucrados contienen fosfolipasa A2, enzima
fundamental para la sntesis de prostaglandinas, sustancias envueltas en el inicio del trabajo de
parto.
La BA no tratada evoluciona a PA en 13,5 a 65% de los casos. Con tratamiento, en cambio, esos
porcentajes disminuyen a 0-5,3%. De las pacientes con PA, 28% desarrolla bacteriuria
recurrente, y 10% presenta nuevamente PA durante el mismo embarazo.
MANEJO Y TRATAMIENTO
Si se sospecha infeccin urinaria en cualquiera de sus formas el examen de sedimento de orina y
urocultivo son fundamentales para certificar el diagnstico.
El objetivo del tratamiento de la ITU es dejar las vas urinarias libres de grmenes y, para
lograrlo, se deben utilizar antibiticos que sean efectivos contra los microorganismos que se
observan con ms frecuencia en estas infecciones (E. Coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus
mirabilis y enterobacter sp), y, que adems, sean inocuos para el feto.
Hasta 1988, en nuestro servicio se utilizaba ampicilina, antibitico que reuna los requisitos para
emplearse durante la gestacin. Sin embargo, debido a la resistencia creciente a este antibitico,
se decidi cambiar a otro con similares caractersticas, basados en la evaluacin de nuestra
propia experiencia (1988). Clnicamente, ampicilina mejoraba los sntomas en un 75% de las
pacientes, permaneciendo un 25% sin respuesta o con respuesta parcial. En pacientes con ITU
alta, 50% mantuvo urocultivo positivo. En ITU bajas, 35% tuvo cultivo de control positivo. Se
observ que los antibiticos a los cuales los grmenes demostraron mayor sensibildad fueron:
cefalosporinas de primera generacin, nitrofurantona, gentamicina, cotrimoxazol y ampicilina.
Bacteriuria asintomtica e ITU baja :
1.- Se solicita sedimento de orina y urocultivo con antibiograma.
2.- Si paciente es muy sintomtica, apenas el sedimento urinario compruebe presencia de
grmenes se comenzar tratamiento antibitico con cefradina (cefalosporina de primera
generacin de administracin oral), en dosis de 500 mg cada 6 horas o nitrofurantona en dosis
de 100 mg cada 8 horas.
3.- Si no existe sintomatologa importante, se espera resultado del urocultivo y antibiograma. Si
existe sensibilidad a cefradina, se tratar con sta, y se continuar tratamiento hasta completar
10 das.
4.- De haber resistencia, se elegir nitrofurantona en dosis sealada anteriormente, o
cotrimoxazol, 1 comprimido cada 12 horas. Este ltimo debe usarse slo en segundo y tercer
trimestre, antes de las 36 semanas.
5.- Despus de completar 10 das de tratamiento, se efectuar cultivo de control (al tercer da
de haber terminado el antibitico). Si es negativo, se controlar con nuevo urocultivo un mes
despus. Si es positivo, se tratar nuevamente, segn antibiograma.
6.- Se dejar tratamiento antibitico profilctico despus de la segunda infeccin tratada, con
nitrofurantona, 100 mg/da, o cefradina, 500 mg/da.
7.- An cuando se ha sugerido que la localizacin del origen de la bacteriuria ayudara a
seleccionar pacientes que potencialmente podrian ser exitosamente tratadas con monodosis,
hasta ahora no existen mtodos de localizacin clnicamente confiables.
Pielonefritis o ITU alta:
1.- Sospechada esta forma de ITU, debe hospitalizarse a la paciente y practicar exmenes de
urgencia: sedimento de orina, urocultivo y recuento de glbulos blancos.
2.- Confirmada la presencia de grmenes y piocitos en el examen microscpico de orina, se inicia
tratamiento antibitico, que debe ser de amplio espectro. En nuestro servicio usamos cefazolina 1
gr cada 8 horas, EV.
3.- Analgsicos y antipirticos segn necesidad, junto a medidas fsicas. Control obsttrico y
monitorizacin de signos vitales maternos. Vigilancia de diuresis.
4.- Llegado el resultado del urocultivo y antibiograma, se comprueba sensibilidad del antibitico.
De haber resistencia, o de no haber respuesta respuesta clnica a 72 horas de iniciado el
tratamiento, se cambiar a gentamicina en dosis de 3-5 mg/kg/da, EV, cada 8 horas, que se
prolongar por 10 dias.
5.- Si hay buena respuesta a cefazolina EV, se cambia a cefradina oral, 500 mg c/6 horas, 24-48
horas despus de hacerse afebril. Con cefradina oral se completan 12-14 das de tratamiento.
Con terapia EV, 85% de las pacientes se hace afebril en 48 horas, y 97%, en 96 horas.
6.- Tres das despus de finalizar el tratamiento se efecta cultivo de control. De ser negativo
se comienza tratamiento profilctico con nitrofurantona, 100 mg/da hasta el parto.
Si este control es positivo, se tratar nuevamente, segn antibiograma, durante 10 das. Con
posterioridad a urocultivo de control negativo tambin se utiliza esquema profilctico hasta el
tmino del embarazo.
TABLA I
CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL TRACTO URINARIO DE MUJERES EMBARAZADAS
1. Dilatacin de los urteres y pelvis renales
2. Disminucin de la peristalsis ureteral
3. Aumento del volumen urinario en los urteres (de 2-4 ml, a ms de 50 ml). Este fenmeno
produce una columna lquida continua que ayuda a la propagacin de la infeccin desde
vejiga hasta rin
4. Disminucin del tono vesical, lo que se asocia a aumento del volumen urinario en la vejiga,
aumento capacidad vesical y disminucin de su vaciamiento. El volumen urinario residual
aumenta de 5-15 ml en el estado de no embarazo, a 20-60 ml durante la gestacin.
5. Hipertrofia de la musculatura longitudinal del urter
6. El pH urinario est elevado durante el embarazo, especialmente por la excrecin
aumentada de bicarbonato. El pH elevado favorece la multiplicacin bacteriana
1) Mayor riesgo de aborto . La incidencia de aborto en pacientes con LES puede ser
hasta de un 40%. El riesgo de aborto no guarda relacin con la severidad de la enfermedad
de base. Es probable que esta alta incidencia de abortos sea restringida a un grupo de
pacientes con LES: aquellas que presenten anticuerpos antifosfolpidos. Adems de aborto
y muerte fetal de segundo y tercer trimestre, estas pacientes tiene riesgo de
manifestaciones trombticas venosas y arteriales. La etiologa de una oclusin vascular
puede ser difcil de distinguir en una paciente con LES. La presencia de actividad lpica
extravascular sugiere el diagnstico de vasculitis lpica. Libedo reticularis y
trombocitopenia crnica en ausencia de actividad lpica y ateroesclerosis generalizada
permiten plantear el diagnstico de sndrome de anticuerpos antifosfolpidos (SAAF)
como causa de la trombosis. Es importante hacer esta distincin ya que SAAF es tratado
con drogas anticoagulantes o antiplaquetarias, mientras que una vasculitis por LES es
tratada con inmunosupresores.
2) Mayor riesgo de muerte fetal tarda y parto prematuro debido a hipertensin y
compromiso renal. La aparicin de hipertensin (o agravamiento de ella), proteinuria, y
deterioro de la funcin renal en una paciente con nefritis lpica preexistente puede
deberse a una reactivacin del LES o a una pre-eclampsia sobreagregada. La presencia de
manifestaciones de actividad lpica extra renal y laboratorio sugerente de actividad
lpica ayudan a establecer el diagnstico diferencial. Sin embargo, en ocasiones no es
posible descartar completamente una preeclampsia sobreagregada en una paciente con
nefritis activa por LES.
3) Lupus eritematoso neonatal . Consiste en un rash transitorio del recin nacido, bloqueo
cardaco completo permanente, o ambas entidades. Es un sndrome raro que ocurre
exclusivamente en recin nacidos hijos de madres con anticuerpos a los antgenos Ro/SSA y/o La/SS-B. Un tercio de las embarazadas con LES tiene uno de estos dos anticuerpos,
siendo los recin nacidos de estas madres afectados en un 25% por lupus cutneo y en un
3% por un bloqueo cardaco completo.
Puede ocurrir miocardiopata fetal y muerte in tero. En forma anecdtica se ha
reportado tratamiento exitoso con dexametasona a la madre para tratar a un feto
inmaduro con bloqueo aurculo-ventricular. En un feto viable con deterioro de la funcin
cardaca, la conducta es la interrupcin del embarazo. El pronstico de vida de los recin
nacidos con bloqueo completo A-V es de un 70% a 3 aos y la mayora de los sobrevivientes
requiere de marcapasos.
MANEJO
El cuidado de una paciente embarazada con LES debe ser asumido por un equipo mdico
conformado por un reumatlogo y un obstetra con experiencia en embarazos de alto riesgo.
Consideraciones pre-concepcionales: La paciente debe estar debidamente informada.
Claramente los mejores resultados perinatales se obtienen cuando una paciente se
embaraza estando en remisin clnica. Solicitar estudio de anticuerpos antifosfolpidos.
Idealmente se deben tener valores de creatinina <1,5 mg/Dl, clearence >65 ml/ minuto,
proteinuria 24 hrs <2,5 gr y presin arterial en rango normal.
Consideraciones durante el embarazo y parto
Si bien un nmero significativo de pacientes con LES presenta exacerbaciones durante su
embarazo, stas en general no son serias. En vista de los riesgos atribuibles a la terapia
con prednisona no se recomienda tratamiento profilctico para pacientes con LES inactivo
y sin SAAF durante el embarazo o post parto. Vigilancia clnica y de laboratorio es
imprescindible en bsqueda de exacerbaciones lpicas durante y despus del embarazo.
Solicitar anticuerpos anti Ro/SS-A y anti La/SS-B una vez confirmado el embarazo ya que
son marcadores de riesgo de lupus neonatal.
El bloqueo cardaco completo puede diagnosticarse durante la auscultacin rutinaria de
los latidos cardacos fetales y monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal.
En estos casos es necesario realizar una ultrasonografa de tercer nivel e idealmente una
ecocardiografa fetal. Este examen revelar una disociacin atrioventricular, confirmando
el diagnstico de bloqueo completo A-V, y permitir pesquisar alguna anormalidad
estructural del corazn que puede asociarse hasta en un 15% de los casos. Por el alto
riesgo de bloqueo cardaco en pacientes con LES y anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B se debe
practicar una ecocardiografa entre las 24 y 28 semanas de gestacin. Si el feto presenta
un bloqueo cardiaco completo es difcil de precisar su condicin general in tero. En estos
casos el perfil biofsico fetal y estudio de flujometra Doppler fetal pueden ser de
utilidad. La valoracin de la condicin fetal intraparto es compleja ya que la monitorizacin
electrnica de la frecuencia cardaca fetal no es de ayuda para precisar el estado
acidobsico del feto. La medicin seriada de pH de cuero cabelludo fetal o la
cordocentesis para medir los gases en sangre fetal pueden ser tiles si se intenta un parto
vaginal. Comprensiblemente, la mayora de estos casos se resuelven mediante cesrea
electiva.
Consideraciones post parto: En pacientes con LES y SAAF secundario con ttulos altos
de anticardiolipinas o antecedentes de trombosis se debe mantener tratamiento
antitrombognico
hasta
tres
meses
post
parto
(ver
captulo
SAAF).
Est contraindicado el uso de anticonceptivos orales (ACO) en pacientes con LES y SAAF
secundario. En mujeres con lupus y sin anticuerpos antifosfolpidos el uso de ACO en
general no se asocia a deterioro clnico del LES. Existen reservas sobre el uso de
dispositivos intrauterinos en mujeres con lupus ya que estas pacientes presentan mayor
riesgo de infeccin. Los mtodos de planificacin natural de la familia y los mtodos de
barrera son de eleccin en pacientes con LES.
TTPK prolongado
Trombocitopenia autoinmune
DIAGNOSTICO
Se requiere de al menos un criterio clnico mayor ms una prueba serolgica positiva (ACL
positivo y/o ACP IgG en ttulos moderados o altos (>20 unidades GLP)) para hacer diagnstico de
SAAF. Una prueba serolgica positiva idealmente debe repetirse 6 semanas despus (considerar
un segundo laboratorio) para obtener confirmacin. La significancia clnica de un resultado
positivo aislado de anticardiolipina IgM o IgA no es clara. El 2% de la poblacin obsttrica normal
presenta ttulos bajos de ACP y estos hallazgos no parecen estar asociados a un pronstico
adverso. Rigurosos criterios diagnsticos son necesarios ya que la prevencin de malos resultados
maternos y perinatales supone una terapia potencialmente riesgosa.
Caractersticas del Sndrome Antifosfolpido
Trombocitopenia
Livedo reticularis
Migraa
Ulceras de piernas
Mielopata
Corea
Hipertensin pulmonar?
Necrosis avascular?
Pruebas de confirmacin
o
Anticardiolipinas (+) en ttulos moderado o alto (IgG >20 unidades GPL, IgM >20 U
MPL? )
MANEJO Y TRATAMIENTO
Los resultados perinatales mejoran con el uso de prednisona y aspirina en bajas dosis y heparina +
aspirina en bajas dosis. Sin embargo, con el uso de heparina los efectos colaterales (rotura
prematura de membranas en pretrmino, parto prematuro y preeclampsia) son menores, y existe
el potencial de disminuir el alto riesgo de trombosis de estas pacientes durante el embarazo y
puerperio.
Existen resultados preliminares alentadores con el uso de aspirina en dosis baja como monodroga
en algunas mujeres con SAAF, pero su eficacia no ha sido debidamente comparada con el uso
conjunto de heparina + aspirina.
SAAF con antecedentes de trombosis previa : Heparina subcutnea 5.000 U cada 12 hr ms
aspirina 100 mg da una vez establecida la viabilidad embrionaria ( 5 a 7 semanas por ultrasonido).
Casos seleccionados pueden requerir dosis superiores de heparina. En pacientes con ACL (+), la
eficacia de la anticoagulacin se controla con tiempo de trombina (ya que el TTPK est
prolongado).
Se recomienda ajustar la dosis de anticoagulacin hasta obtener un tiempo de trombina de 100 o
ms segundos y cuidando que el tiempo de protrombina no exceda 1,5 INR. Por el alto riesgo
trombognico durante el periparto y post parto es recomendable mantener el tratamiento ya sea
con aspirina, heparina o anticoagulantes orales (neosintrn, si no esta amamantando) durante tres
meses despus del parto. Suplementacin con al menos 1 gr de calcio diario es necesario debido al
efecto osteopnico de heparina con el uso prolongado.
SAAF sin antecedentes de trombosis : Aspirina 100 mg diarios desde la confirmacin de
viabilidad embrionaria hasta el parto. En caso de ttulos altos de anticardiolipinas mantener
aspirina hasta tres meses post parto.
El prpura trombocitopnico autoinmune (PTI) es una patologa poco frecuente, pero que afecta
principalmente a mujeres en edad reproductiva, por lo cual ocasionalmente se ve durante el
embarazo. Cuando existe, no slo afecta a la madre, sino que puede repercutir en el feto.
El PTI se caracteriza por una baja en el nmero de plaquetas maternas, secundaria a una elevada
destruccin, la cual es mediada por un anticuerpo de tipo IgG, el cual est dirigido contra un
antgeno plaquetario.
Este complejo antgeno/anticuerpo es captado por el sistema retculo endotelial, promoviendo la
remocin de las plaquetas de la circulacin, especialmente a nivel del bazo. El anticuerpo IgG
materno puede atravesar la barrera placentaria y unirse a las plaquetas fetales, lo que puede
resultar en trombocitopenia fetal o neonatal por destruccin a nivel del sistema retculo
endotelial fetal.
El nivel de anticuerpos antiplaquetarios en el suero materno no predice si el feto est afectado
ya que la composicin antignica de la superficie de las plaquetas fetales es distinta a las de la
madre, por lo tanto puede que estos anticuerpos atraviesen la placenta y no afecten al feto.
El recuento plaquetario de la madre tampoco predice el nivel de plaquetas fetales, aun cuando la
terapia materna haya logrado normalizar el nmero de plaquetas.
CLINICA
El hallazgo de trombocitopenia en un hemograma de rutina en una embarazada completamente
asintomtica, es una forma comn de identificar un PTI en pacientes obsttricas. La aparicin de
sntomas y signos va a depender del nmero de plaquetas o condiciones asociadas, como la
ingestin de drogas, que afecten a la funcin plaquetaria (por ejemplo: aspirina). Ocasionalmente,
las pacientes refieren sntomas de sangrado mucocutneo de larga evolucin que se ha
exacerbado durante el embarazo. Finalmente, otro grupo pequeo est constituido por pacientes
con diagnstico establecido de PTI que se encuentran en remisin o tratamiento y cursan un
embarazo. Algunas veces el diagnstico se desconoce y slo se sospecha en el momento del parto
o ciruga, ocasin en que se produce sangrado patolgico.
DIAGNOSTICO
Ante la sospecha clnica de plaquetopenia se debe realizar un recuento de plaquetas, verificando
con un frotis de sangre perifrica para excluir la seudotrombocitopenia por EDTA. Si se
encuentra una plaquetopenia verdadera con valores por debajo de 150.000/mm#3, se debe
investigar su etiologa. El diagnstico de PTI primario se hace por exclusin de otras patologas
que se pueden asociar a trombocitopenia, como son las enfermedades autoinmunes, reacciones
adversas a drogas, sndrome antifosfolpidos o enfermedades virales.
Trombocitopenia "incidental" del embarazo
Recientemente se ha descrito la existencia de trombocitopenia leve a moderada en embarazadas
sanas, sin historia de PTI. Esta condicin se caracteriza por trombocitopenia aislada, con
recuentos de plaquetas que rara vez son menores de 80.000/mm#3 y sin sntomas de sangrado.
El riesgo de trombocitopenia en el recin nacido no es diferente al de aquellos nacidos de madres
no trombocitopnicas. El mecanismo responsable de la trombocitopenia "incidental" se desconoce.
Este fenmeno, que se ha descrito hasta en un 7% de los embarazos normales, es en ocasiones
difcil de distinguir de un verdadero PTI.
En este cuadro no hay anticuerpos antiplaquetarios presentes y los niveles de plaquetas se
recuperan en forma espontnea despus del parto.
LABORATORIO
- Recuento de plaquetas bajo 150.000/mm#3
- Eritrocitos y leucocitos normales.
- Mielograma con megacariocitos normales o aumentados.
- Anticuerpos antiplaquetarios circulantes (se encuentran slo en un 30% de los
casos de PTI).
- Inmunoglobulina G asociada a las plaquetas (PAIgG), se encuentra elevada hasta
en un 85% de los casos de PTI. Sin embargo, hasta en un 20% de trombocitopenias
no inmunes se puede encontrar aumentada.
Hemorragia gastrointestinal
Hemorragia de la va urinaria
Hemorragia intracraneana
Hemorragia intraparto o intraoperatoria y/o postparto
Complicaciones anestsicas (hematoma epidural; hemorrragia subaracnoidea)
Tambin pueden aparecer efectos adversos secundarios al tratamiento ya sea por terapia
esteroidal, esplenectoma o inmunosupresin.
RIESGOS FETALES Y DEL RN EN PTI MATERNO
- Trombocitopenia: un 10 a 30% de los hijos de madre con diagnstico de PTI pueden tener una
trombocitopenia significativa. Se considera que el feto puede tener riesgo de hemorragias con
plaquetas menores de 50.000 por mm#3
- Hemorragia intracraneana: es la principal complicacin de la trombocitopenia perinatal con una
elevada mortalidad perinatal (20%), aunque slo se presenta en un 3% de los casos.
- Otros sangrados graves: presentes en un 6% de los casos.
MANEJO
Un aspecto nico del PTI que se presenta en el embarazo es el hecho que tanto el feto como la
madre pueden estar afectados por la enfermedad. En este sentido, el objetivo de la terapia es
eliminar los riesgos de sangrado materno corrigiendo los niveles de plaquetas y evitar las
complicaciones hemorrgicas graves en el feto.
Manejo de la madre
- Terapia esteroidal: la droga de eleccin es prednisona en dosis de 0,5 a 1 mgr/Kg/da en dosis
fraccionadas. Mantener esta dosis hasta lograr niveles de plaquetas sobre 80.000 por mm#3 y
luego de una semana disminuir en forma gradual. Si en 2 3 semanas no se logra este objetivo, se
deber subir la dosis a 1,5 a 2 mgr/Kg/da, para luego continuar con la dosis mnima suficiente
para tener un recuento plaquetario adecuado.
- Inmunoglobulina G: altas dosis de inmunoglobulina G pueden ser tiles en pacientes que no han
tenido respuesta a los esteroides para usar previo a una ciruga o parto. El mecanismo de accin
de la inmunoglobulina no est claro, aunque la hiptesis ms aceptada es el bloqueo de los
receptores Fc de los macrfagos del sistema reticuloendotelial. Tambin se ha propuesto una
disminucin de la sntesis de IgG antiplaquetaria. La dosis recomendada es de 0,4 g/Kg de peso
por da por 3 a 5 das, en infusin continua durante 4 a 6 horas. Esta droga es de un elevado
costo, lo que limita en forma importante su uso.
- Esplenectoma: durante el embarazo slo est indicada en casos extremos en que no se logra
ningn efecto con la terapia mdica y que las manifestaciones hemorrgicas ponen en peligro la
vida de la madre. Si la ciruga es necesaria se prefiere efectuar durante el segundo trimestre de
la gestacin. Pacientes que han sido esplenectomizadas previo al embarazo y que mantienen
niveles de plaquetas normales, tienen los mismos riesgos desde el punto de vista fetal, ya que
mantienen los niveles de anticuerpos antiplaquetarios.
CID CRONICA
ACCIDENTES OBSTETRICOS
Embola de lquido amnitico
Desprendimiento de placenta
Feto muerto in utero
Eclampsia
Aborto
Mola hidatidiforme
ENFERMEDADES
Cardiovasculares
Inmunolgicas
Renales
Hematolgicas
Inflamatorias
SEPTICEMIA
Gram negativos
Gram positivos
VIREMIAS
HIV
Hepatitis
Varicela
Citomegalovirus
CANCER
QUEMADURAS
TRAUMA
FISIOPATOLOGIA
Los accidentes obsttricos son eventos que tienen asociacin frecuente con CID. La embola de
lquido amnitico con CID es el ms catastrfico de los accidentes obsttricos y se caracteriza
por la aparicin aguda de insuficiencia respiratoria, colapso circulatorio y CID.
En el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta con CID, sustancias placentarias o
tisulares, incluyendo tromboplastina, penetran a la circulacin uterina y posteriormente a la
circulacin sistmica, activando el sistema de la coagulacin. En el feto muerto in tero, la
incidencia de CID se aproxima a un 50% si ste est retenido ms de 5 semanas. La primera
manifestacin es generalmente una CID crnica, la cual puede progresar a una forma
trombohemorrgica fulminante. En este caso el tejido fetal necrtico, incluyendo enzimas,
penetran a la circulacin uterina y luego a la circulacin sistmica activando procoagulantes y el
sistema fibrinoltico.
Septicemia est a menudo asociada con CID. Los liposacridos bacterianos (endotoxinas), a
travs de una cadena de eventos, inducen exposicin intravascular de factor tisular, el cual inicia
la coagulacin activando el factor VII.
Algunas viremias, incluyendo la infeccin por HIV, se asocian con CID; las ms comunes son
varicela, hepatitis e infeccin por citomegalovirus. Se desconoce el mecanismo por el cual activan
el sistema de coagulacin, pero probablemente el complejo antgeno-anticuerpo juega un rol
desencadenante similar al de las bacterias.
La acidosis, y menos frecuentemente la alcalosis, pueden gatillar la CID. El mecanismo propuesto
es la contraccin de las clulas endoteliales con exposicin del factor tisular y activacin del
factor VII.
La Figura 1 ilustra el mecanismo por el cual una variedad de insultos fisiopatolgicos activan el
sistema de la hemostasia originando CID. Aunque el mecanismo inicial de generacin de trombina
o plasmina pueda ser diferente, dependiendo de la entidad clnica que los origine, una vez
activado el mecanismo, el resultado fisiopatolgico de CID es el mismo
DIAGNOSTICO CLINICO
Los signos ms frecuentes son prpura y petequias; menos frecuentemente, se observan bulas
hemorrgicas, cianosis distal y a veces gangrena. La hemorragia en pacientes sometidas a ciruga
o con trauma y el sangrado de los sitios de puncin es otro hallazgo frecuente. Una reduccin
importante del rea de la microcirculacin, debida a trombosis, puede pasar inadvertida o
presentarse como disfuncin renal, pulmonar, cardaca, heptica y/o neurolgica.
Los pacientes con CID crnica generalmente desarrollan hemorragias de pequea cuanta, u
ocultas, y trombosis difusa en vez de hemorragias fulminantes. En estas pacientes hay una
renovacin incrementada, por una vida media disminuida, de muchos elementos del sistema
homeosttico, incluyendo plaquetas, fibringeno y factores V y VIII: C. La mayora de los
exmenes de coagulacin son, sin embargo, normales o cercanos a la normalidad, a excepcin de la
medicin de PDF y la evidencia clnica de defectos de funcin plaquetaria. Tambin puede haber
evidencias
de
laboratorio
de
activacin
del
sistema
homeosttico.
Los criterios clnicos mnimos para el diagnstico de CID son:
1. evidencia clnica de hemorragia, trombosis o ambas, y
2. cuadro clnico conocido que predispone a CID.
LABORATORIO
Las pruebas de pesquisa de CID ms rpidas, informativas y al alcance de la mayora de los
laboratorios clnicos son la medicin de los productos de degradacin del fibringeno/fibrina
(PDF), el tiempo de protrombina, la concentracin de fibringeno y el recuento plaquetario.
La prueba ms sensible (aunque no especfica), es la medicin de PDF, cuyo aumento indica
activacin de la fibrinolisis, con proteolisis de la fibrina (y del fibringeno) por la plasmina.
La medicin de PDF puede ser reemplazada por la determinacin del dmero-D, que mide una
subpoblacin de PDF derivados slo de la malla de fibrina estable y que tiene la ventaja de
medirse en plasma, y ser menos susceptible a errores derivados del mal manejo de la muestra.
La deplecin de factores de coagulacin y plaquetas se refleja en la prolongacin del tiempo de
protrombina y disminucin de la concentracin de fibringeno y plaquetas en sangre perifrica.
En las formas clnicas ms graves de CID se observa tambin disminucin de la antitrombina III
Fibrinolisis
Primaria
CID Crnica
Plaquetas
Bajas
Bajas-normales-elevadas
normales
Fibringeno
Bajo
Bajo-normal-elevado
bajo
elevado
elevado
elevado
Factor V
bajo
bajo-normal-elevado
bajo
Factor VIII
bajo
bajo-normal-elevado
bajo
Test de para-coagulacin
positivo
positivo
negativo
La Tabla III resume los cambios que los factores de coagulacin presentan en el embarazo.
TABLA III
CAMBIOS EN LA COAGULACION DURANTE EL EMBARAZO
AUMENTADO
SIN CAMBIO
DISMINUIDO
Fibringeno
II
XI
VII
XIII
VIII RC
IX
Plaquetas
VIII RAg
Antitrombina
VIII RvWF
III
X
XII
Fibrinopptido A
Vol.
3,
Philadelphia:
TRATAMIENTO
El principal esfuerzo teraputico debe estar enfocado a tratar la enfermedad de base que
origina la CID. En pacientes obsttricas, la eliminacin del factor desencadenante mejora en
forma dramtica el cuadro hemosttico. En la paciente sptica con CID aguda la administracin
de antibiticos apropiados, la erradicacin de la fuente de infeccin y el control de los
parmetros hemodinmicos y de oxigenacin son las primeras medidas a tomar.
El tratamiento de la CID aguda est orientado a minimizar o prevenir las dos complicaciones
mayores que resultan de la activacin de la coagulacin y la fibrinolisis: la trombosis y la
hemorragia. Cuando existe evidencia clnica de trombosis, la terapia con heparina puede ser til.
La dosis ptima no est establecida, pero se recomienda empezar con dosis bajas (5-10
U/kg/hora), para reducir el riesgo de hemorragia.
Los signos vitales deben registrarse cada 4 horas, incluyendo las observaciones de hemorragia o
trombosis. Los exmenes de laboratorio alterados en los casos ms severos deben repetirse cada
4 - 6 horas.
Debe tenerse siempre presente este fenmeno fisiopatolgico trombohemorrgico al enfrentar
patologas obsttricas capaces de producirlo, especialmente en pacientes con gran compromiso
sistmico, las sometidas a procedimientos quirrgicos, las que evolucionen con su enfermedad en
el tiempo y, obviamente, las que presenten manifestaciones trombohemorrgicas.
transfusiones masivas, un tercio de la sangre administrada debera ser fresca. Una alternativa
ms prctica es la administracin de plasma fresco congelado y/o concentrados de plaquetas.
SANGRE COMPLETA FRESCA
El trmino "sangre fresca" se usa, por lo general, para designar la sangre que ha sido recogida 6 a
24 horas antes de ser administrada. Esta preparacin tiene una mnima prdida de factores
hemostticos, es menos cara que la terapia de componentes sanguneos, y su uso no est asociado
con los problemas de microagregados de plaquetas, glbulos blancos y fibrina formados durante
el almacenamiento de la sangre completa. Las desventajas de usar sangre fresca son el riesgo de
hepatitis debido a que puede no haber suficiente tiempo para completar su pesquisa, y el riesgo
de sobrecarga circulatoria si se administra para reemplazo de factores en una paciente que no
est sangrando activamente. En la actualidad, el uso de sangre fresca es desaconsejado. Las
razones para esta poltica son la falta de tiempo para la pesquisa de hepatitis, la disponibilidad
limitada de donantes, y la utilizacin ms eficiente de los componentes sanguneos. El uso de
sangre fresca probablemente est limitado a aquellas partes del mundo en las que los servicios de
transfusin no estn desarrollados apropiadamente.
CRIOPRECIPITADO
PLAQUETAS
Las plaquetas pueden administrarse en sangre completa fresca, plasma rico en plaquetas (PRP), y
concentrados de plaquetas. El uso de sangre fresca y PRP debe desaconsejarse ya que,
generalmente, se necesitar un gran volumen para alcanzar un nivel hemosttico plaquetario, y es
probable que se produzca sobrecarga circulatoria antes de que dicho nivel sea alcanzado.
El plasma rico en plaquetas se obtiene por centrifugado a baja velocidad de una unidad de sangre
completa fresca. Las plaquetas permanecen en la fase de plasma mientras que los glbulos rojos y
blancos precipitan a causa de su mayor gravedad especfica. Una unidad de concentrado de
plaquetas se obtiene de una unidad de PRP, por centrifugacin a una mayor velocidad para
precipitar las plaquetas. Cada unidad es suspendida en 30 a 50 ml del plasma del dador y su
contenido de plaquetas depende del recuento plaquetario del dador y del volumen de sangre del
cual fueron extradas las plaquetas. Los concentrados de plaquetas se almacenan a temperatura
ambiente (22 C) por un mximo de 72 a 120 horas, dependiendo del tipo de bolsa usada. El
almacenamiento por perodos ms largos, o a 4 C, da por resultado el acortamiento de la vida de
las plaquetas.
INFECCIONES
INFECCION POR VIRUS HERPES SIMPLEX
La infeccin neonatal por virus herpes simplex, si bien es de baja prevalencia (1/2500 - 1/5000
partos), adquiere relevancia por el hecho de que puede producir muerte del recin nacido o
secuelas severas. Durante los ltimos aos, se ha generado una gran controversia respecto del
manejo perinatal de la madre portadora de una infeccin genital por este agente.
En el presente captulo sealaremos nuestra visin actual del problema junto con las estrategias
de manejo de este grupo de pacientes.
INTRODUCCION
El virus herpes simplex pertenece a la familia de los virus herpes, un grupo de virus compuestos
de ADN que, adems, incluye a otros virus que producen enfermedad en la especie humana tales
como Citomegalovirus, Varicela-Zoster y el virus de Epstein-Barr. La principal caracterstica
comn de estos microorganismos es su habilidad para poder infectar al husped en forma
permanente, generando inclusiones intranucleares en las clulas infectadas y desde el punto de
vista clnico, producir infecciones recurrentes a lo largo de la vida. Desde el punto de vista
antignico, se reconocen dos tipos de virus: el VHS tipo 1 y tipo 2. Si bien comparten
aproximadamente un 50% de la secuencia de su ADN, existen diferencias inmunolgicas y
bioqumicas entre ambos agentes.
El virus de tipo 1 habitualmente se localiza en los labios y cavidad orofarngea, mientras que el de
tipo 2 se localiza en los genitales. Independientemente de la diferencia en su ubicacin, ambos
pueden producir infeccin neonatal de similar severidad. Aproximadamente un 75% de las
infecciones neonatales se deben al virus de tipo 2 y slo un 25% al de tipo 1. Sin embargo,
informacin reciente permiti identificar que un 33% de las lesiones genitales correspondan al
tipo 1, y un 10-20% de las lesiones orolabiales correspondan al tipo 2.
INFECCION MATERNA.
Las pacientes que adquieren una infeccin por primera vez o una recurrente demuestran en su
examen fsico lesiones vesiculosas caractersticas en los genitales externos y pueden presentar
manifestaciones inespecficas de infeccin genital incluyendo cervicitis, disuria, hematuria, dolor
plvico y leucorrea. Durante la primo infeccin pueden agregarse malestar general, fiebre y
presencia de adenopatas inguinales. Sin embargo, hasta un 43% de las pacientes con cultivos
positivos son asintomticas al momento del diagnstico. La excrecin viral asintomtica ocurre
ms frecuentemente entre 1 y 3 semanas luego de la infeccin primaria, pero puede existir hasta
3 meses despus del primer episodio. La tasa de excrecin viral asintomtica durante el
embarazo es variable y oscila entre 0,2 a 7,4%; al momento del parto flucta entre 0,1 y 1,4%.
Es importante considerar que la excrecin viral y el riesgo de enfermedad neonatal cambia segn
sea el tipo de infeccin. Durante la primo infeccin la excrecin viral es de aproximadamente
106-108 unidades formadoras de placas (ufp) de virus, la que se mantiene por 14 a 21 das.
Durante la recurrencia, la excrecin viral disminuye (102 ufp) y dura aproximadamente 3 a 5 das.
Otro aspecto relevante tiene relacin con la produccin de anticuerpos maternos neutralizantes,
que pueden aminorar la adquisicin y severidad de la enfermedad neonatal. Esto explica porqu la
tasa de infeccin neonatal, cuando el feto es expuesto al canal vaginal con lesiones activas, se
reduce 10 veces (33 vs 3%) al comparar la primo infeccin con la recurrencia. Adems explica
porqu mientras ms prxima al parto ocurra la primoinfeccin el riego neonatal es mayor, dado
que
no
alcanza
a
producirse
un
paso
suficiente
de
estos
anticuerpos.
posiblemente relacionado con la frecuencia con la que ocurre el paso masivo de virus al torrente
sanguneo. Sin embargo, la manifestacin ms frecuente de la enfermedad fetal adquirida al
interior del tero es el retardo en el crecimiento.
resultado de una infeccin en un sujeto que ha recibido anticuerpos por va transplacentaria. Este
compromiso neurolgico puede hacerse evidente entre los 6 meses y el ao de edad.
DIAGNOSTICO
en algunos lugares se puede realizar la determinacin especfica del tipo de virus herpes
involucrado utilizando la tcnica de Western Blot.
MANEJO CLINICO
Identificacin: Al inicio del control prenatal es importante preguntar a toda embarazada sobre
infeccin genital atribuible a VHS, en ella y su pareja. Adems se debe efectuar examen
macroscpico de labios vulvares mayores, menores, introito, vagina y cuello a todas las pacientes
que ingresan a control maternal, en trabajo de parto o con rotura prematura de membranas. En
pacientes que presenten lesiones activas sugerentes de primo infeccin, o aquellas sin
antecedentes claros, tomar cultivo para efectuar el diagnstico de certeza.
riesgo de enfermedad neonatal en caso de permitir un parto vaginal es de 3-4%, lo que deja fuera
los otros dos grupos ms importantes: primo infeccin (33% riesgo de enfermedad neonatal) y
madres asintomticas al parto y sin historia de infeccin por VHS.
Al momento del parto: examen fsico buscando evidencias de lesiones herpticas en todas las
pacientes, incluidas aquellas sin antecedentes. Si se detectan lesiones genitales (vulva, ano,
vagina o crvix) sugerentes de infeccin por VHS deben distinguirse dos situaciones:
1.- pacientes sin antecedentes de infeccin por VHS: resolucin del parto a travs de operacin
cesrea. Si existe rotura prematura de membranas igualmente debe realizarse la interrupcin
por va alta. Es adecuado tomar cultivos de las lesiones con el propsito de confirmar el
diagnstico y orientar el manejo neonatal.
2.- pacientes con antecedentes de infeccin por VHS: resolucin del parto por operacin cesrea.
Si bien 96 de cada 100 veces no sera necesario realizar la intervencin, creemos que la
severidad de la infeccin neonatal justifica actualmente esta poltica.
En aquellas pacientes con antecedentes de infecciones por VHS pero sin lesiones actuales puede
resolverse el parto por va vaginal en ausencia de otras contraindicaciones. En este grupo, la
posibilidad de que el recin nacido presente la enfermedad adquirida en el canal del parto a
partir de una madre excretora asintomtica del virus, es de slo 0,04% (4/10000).
En el caso de existir lesiones perineales no genitales, el parto puede resolverse por va vaginal si
es posible cubrir la zona en forma adecuada con paos clnicos y previa desinfeccin activa con
aseo y povidona iodada.
La adopcin de estas normas ha generado una reduccin de casi un 40% en la incidencia de
operacin cesrea sin generar un aumento en la tasa de infecciones neonatales.
Durante el perodo puerperal: aproximadamente un 10% de los casos de infecciones por VHS
neonatal se adquieren durante este perodo. Deben diferenciarse las madres portadoras de
lesiones activas (genitales y extragenitales) de aquellas sin evidencias de enfermedad.
En el caso de pacientes con lesiones activas, ellas deben aislarse, y el personal en contacto con
ellas (o sus secreciones) debe utilizar gorros y guantes. Todo material en contacto con las
pacientes (ropa, apsitos, etc.) debe manejarse como contaminado. Respecto del RN, no debe
permanecer con su madre permanentemente.
La lactancia puede mantenerse si la madre no presenta lesiones en la glndula mamaria, si puede
deambular, y si utiliza guantes tras un cuidadoso lavado de manos. En el caso de lesiones faciales,
stas deben ser limpiadas y desinfectadas con antispticos como povidona iodada; adems, debe
utilizar mscara facial durante el perodo de contacto con su hijo.
Situaciones especiales: especial mencin debe hacerse de aquellas pacientes que presentan
lesiones activas y rotura prematura de membranas en una gestacin de pretrmino. En este caso
el balance debe hacerse entre la prematurez del RN versus el riesgo de infeccin. Una opcin
razonable parece realizar tratamiento farmacolgico utilizando aciclovir 1200 mg/da por va oral
en tanto persistan las lesiones, y se desee la mantencin de la gestacin. Esta recomendacin es
particularmente vlida para embarazos con una edad gestacional menor de 32 semanas. Similares
recomendaciones pueden ser realizadas a pacientes con dilatacin cervical >2 cm. y lesiones
genitales activas en quienes se desee prolongar el embarazo.
TRATAMIENTO
Aciclovir. Esta droga es un anlogo sinttico de las bases purnicas que componen el ADN,
metabolizado slo por las clulas que contienen VHS. Acta como inhibidor competitivo de la ADN
polimerasa viral y bloquea en forma efectiva la replicacin viral.
Este medicamento posee una toxicidad mnima; no obstante, su empleo durante el embarazo es
an controversial. Hasta 1994 existan 600 casos controlados en los cuales fue administrado
durante la gestacin sin evidencias de efectos adversos fetales y/o neonatales.
Recientemente se ha postulado la posibilidad de tratamiento supresor de las recurrencias de
VHS, utilizando aciclovir, 1200 mg/da va oral, desde las 36 semanas de gestacin. Dosis de 600
mg/da reducen la frecuencia de recurrencia en pacientes no embarazadas. Los datos de
farmacocintica indican que durante el embarazo debera utilizarse una dosis de
aproximadamente 1200 mg/da para alcanzar similares concentraciones tisulares del
medicamento. Los resultados de estos ensayos en un reducido nmero de pacientes (n=46) indican
que en pacientes con infeccin genital recurrente se logra reducir la frecuencia de recurrencia
clnica al momento del parto (0 vs 36%, aciclovir vs placebo respectivamente), y la operacin
cesrea por esta causa.
RUBEOLA
La rubeola es una enfermedad infecciosa producida por un virus ARN, que se caracteriza por
exantema de curso benigno que ocurre predominantemente durante la infancia. Desde 1941 se
conoce la asociacin de infeccin por este virus en embarazadas y la presencia de defectos
congnitos en los recin nacidos.
El virus de la rubeola se transmite por va respiratoria. Tiene un perodo de incubacin de 14 a 21
das. Este virus se excreta en las secreciones farngeas desde 5 das antes y hasta 6 das
despus de la aparicin del exantema. Los nios con infeccin congnita excretan el virus por
meses.
En Chile la prevalencia es alta; el 90% de los nios a los 5 aos de edad y el 95% de las
embarazadas presentan seropositividad. La vacunacin en los nios de 15 meses produce una
marcada disminucin de la incidencia de rubeola en la poblacin general.
INFECCION MATERNA :
Las mujeres sin inmunidad se infectan a travs del contacto con nios con rubeola. En los adultos,
la infeccin es sintomtica slo en un 15% de los casos. El cuadro clnico se caracteriza por fiebre
baja, cefalea y compromiso del estado general, seguido por aparicin de exantema mculopapular
que comienza en la cara y se extiende luego al tronco y extremidades. El exantema dura en
promedio 3 das, y con frecuencia se acompaa de adenopatas cervicales. Tambin se pueden
observar artralgias o artritis transitorias.
INFECCION CONGENITA
El feto se contagia por la transmisin a partir de viremia materna, la que se presenta en
infecciones primarias. La transmisin durante el curso de reinfecciones en mujeres que han
tenido la enfermedad o han recibido la vacuna, es excepcional. La frecuencia de transmisin
depende de la edad gestacional en que se produce la infeccin. La infeccin fetal puede producir
aborto espontneo, muerte fetal, malformaciones congnitas o infeccin asintomtica en el
recin nacido (que puede ser normal o presentar secuelas tardas). El mayor dao se produce
cuando la infeccin se contrae durante la organognesis (8-10 semanas), traducindose en
importantes malformaciones cardacas y oculares.
Luego el cerebro, al continuar el desarrollo estructural, es blanco de alteraciones morfolgicas
hasta las 16 semanas. El riesgo de malformaciones en infecciones adquiridas durante las primeras
8 semanas de gestacin es de 50 a 80%; entre las 9 y 12 semanas, 40 a 50%; y entre las 13 y 16
semanas, 16%. Las infecciones que se producen despus de las 17 semanas excepcionalmente se
asocian a malformaciones congnitas.
La infeccin intrauterina puede producir manifestaciones transitorias, permanentes o secuelas.
Las transitorias incluyen: retraso del crecimiento intrauterino, lesiones seas, neumonitis,
hepatitis, miocarditis, meningoencefalitis, trombocitopenia y anemia hemoltica. Los defectos
permanentes que se pueden observar son: sordera bilateral, malformaciones cardacas (ductus
SIDA
El virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es el causante del sndrome de inmuno deficiencia
adquirida (SIDA), compleja enfermedad debida a mltiples interacciones que ocurren entre el
HIV y el husped, quien finalmente presenta una profunda inmunodepresin que lo predispone a
infecciones oportunistas y neoplasias que lo llevan a la muerte.
A ms de una dcada del descubrimiento del SIDA en los Estados Unidos, el perfil epidemiolgico
de la infeccin por HIV ha cambiado dramticamente en los ltimos aos. De ser una enfermedad
confinada a los EEUU, Europa Occidental y Africa, es actualmente una enfermedad extendida a
todos los continentes, que impacta desproporcionadamente a la poblacin ms vulnerable desde el
punto de vista sociocultural y econmico, y que compromete cada vez ms a la mujer en edad
frtil y por ende al feto. En muchas reas metropolitanas de ciudades de EEUU, el SIDA es la
primera causa de muerte en mujeres en edad frtil, as como de mortalidad infantil. Los
recientes avances en el conocimiento de la enfermedad entregan al obstetra nuevas estrategias
teraputicas que inciden significativamente en la disminucin de la morbilidad materna y de la
transmisin perinatal.
ETIOLOGIA : El HIV es un virus RNA, de la familia de los retrovirus por transcribirse el RNA a
CICLO VIRAL
El momento crtico en la infeccin por HIV es la unin de la protena env gp120 a la molcula CD4
de la membrana celular de las clulas husped. Estas molculas se encuentran en gran cantidad en
los linfocitos T CD4 y en menos cantidad en los monocitos/macrfagos. Una vez producida la
unin gp120-CD4 se produce la internalizacin del virus en la clula husped en un proceso que
participa la gp41. Posteriormente se rompe el core liberando el RNA al citoplasma de la clula
husped. A continuacin la transcriptasa reversa viral transcribe el RNA en una doble hlix de
DNA el que, por la accin de la integrasa viral, lo integra al DNA celular del husped
(PROVIRUS), el que permanecer para siempre en esa clula. En este punto el virus puede entrar
en una fase de bajo nivel de replicacin; con el curso de la enfermedad, puede alcanzar un mayor
nivel de replicacin y, como consecuencia, la diseminacin de la infeccin. Los factores que
determinan la activacin son muchos, y los conocidos son algunos antgenos, virus como el Epstein
Bar, citomegalovirus, drogas y citokinas.
FISIOPATOLOGIA
CLINICA (Figura 1)
Despus de la exposicin al virus, 50 a 80% de los pacientes presenta el Sndrome Retroviral
Agudo (SRA) que es el equivalente a la "infeccin primaria" de otras ETS. El SRA se produce
entre 1 a 6 semanas post entrada del HIV. Este sndrome, similar a la mononucleosis, se
caracteriza por cefalea, fiebre, adenopatas generalizadas persistentes, faringitis, rash cutneo,
mialgias, artralgias, trombocitopenia, leucopenia y diarrea. Las adenopatas son simtricas,
mviles, de entre 0,5 a 2 cm de dimetro, y de localizacin cervical posterior y lateral, y
submandibular y axilar. El laboratorio indica reduccin de los linfocitos con conservacin de la
relacin CD4/CD8, para posteriormente ascender en base a los CD8 invirtiendo la relacin
CD4/CD8. El antgeno p24 del core viral (antigenemia) se detecta coincidiendo con la aparicin de
los sntomas hasta la seroconversin (anti core p24), que ocurre entre 2 a 12 semanas post
entrada del HIV. El diagnstico diferencial debe realizarse con sfilis secundaria, mononucleosis,
influenza. A continuacin la infeccin tiene un perodo de latencia clnica que dura en promedio 810 aos (rango 1 a 15 aos), y que concluye con las enfermedades oportunistas (EO) propias del
SIDA (Tabla I ).
El Centro de Control de Enfermedades (CDC, Atlanta, Georgia, USA) estableci en julio de 1995,
que al disminuir los linfocitos CD4 bajo 200 por mm3, existen a lo menos 17 infecciones
oportunistas para las cuales recomienda profilaxis primaria o secundaria. Las infecciones ms
comunes son neumonia por pneumocistis carinii, tuberculosis, toxoplasmosis, candidiasis oral y
vaginal, varicela zoster y neumococo.
Una vez que un paciente ha evolucionado a SIDA el promedio de sobrevida sin tratamiento es de
9 a 24 meses. La terapia retroviral y la profilaxis contra el P. carinii modifica significativamente
la sobrevida, aumentndola a 2 3 aos.
DIAGNOSTICO
1.
Clnico: cuando se asiste a un SRA o EO (Tabla I).
2.
Pruebas de laboratorio:
i) mtodos serolgicos: deteccin de anticuerpos contra el virus, ej: ELISA-HIV y Western Blot.
ii) mtodos virales directos: cuantificacin viral, deteccin de antgenos virales como el p24, PCR
del material gentico del HIV, y cultivo viral.
El primer examen que se hace positivo despus del contagio es la cuantificacin viral, luego
antgenos virales especficamente p24 y, finalmente, en un perodo entre 4 a 12 semanas post
infeccin, aparecen los anticuerpos especficos.
3.
1. Deteccin anticuerpos anti HIV (Enzyme linked immunosorbent assays: ELISA)
fundamental para la pesquisa, detecta anticuerpos contra todas las protenas virales, en especial
p24, gp41, gp120 y gp160. El examen tiene una sensibilidad y especificidad de 99,9%. Si bien son
infrecuentes, existen algunas circunstancias que se asocian a falsos positivos y negativos.
Falsos-positivos:
Falsos negativos:
Malignidad
Terapia inmunosupresora.
1. . Western Blot (WB): Se separan las protenas del HIV y se analizan con anticuerpos
especficos para cada fraccin proteica; es la prueba confirmatoria , luego de .
2. Cuantificacin viral (carga viral): mide la cantidad de partculas virales circulantes. Muy
til para evaluar estado clnico de la enfermedad y eficacia de tratamiento antiviral. Es
de alto costo y puede sustituir a la serologa en circunstancias especiales como el perodo
de ventana o infeccin perinatal, ya que la serologa no es vlida por el paso de los
anticuerpos maternos al feto.
Un resultado es positivo slo si el ELISA para HIV es confirmado por un test de
Western Blot.
1. Combinacin de factores clnicos y laboratorio : determinada por la clasificacin
segn CDC (MMWR 41:RR-17, Dec 18, 1992, Revised 1993), para los estadios A3,
B3, C1, C2 y C3.
CLASIFICACION
De todas las clasificaciones, la ms utilizada en este momento es la del CDC, que combina la
categora clnica con la prueba de laboratorio ms relevante: CD4.
CATEGORIA CLINICA
CATEGORIA CD4(mm3)
(1) >500
A1
A2
A3
B1
B2
B3
C1
C2
C3
A: Asintomtico o SRA.
B: Sintomtico no A no C.
C: Enfermedades oportunistas (Tabla I).
SIDA: A3, B3, C1, C2, C3.
MANEJO : Se recomienda ELISA/VIH junto a los exmenes de rutina que se realizan a toda
embarazada. Si se confirma el resultado positivo: tratar.
TRATAMIENTO
1. Tratamiento farmacolgico:
Se basa en terapia retroviral y profilaxis de las infecciones oportunistas.
1.1. Terapia retroviral : Es el pilar fundamental, y consiste en:
A. Inhibicin de la enzima viral transcriptasa reversa. Se usa cuando el CD4 es <500 cel por mm3
en la poblacin no gestante. Esta inhibicin puede ser:
i) Competitiva: (anlogos de nuclesidos-ddN):
1. Zidovudine (ZDV)
2. Didanosine (ddI)
3. Zalcitabine (ddC)
4. Stavudine (d4T)
ii) No competitiva: (no anlogos de nuclesidos)
1. Nevirapine
2. Delavirdine
3. Foscarnet
B. Recientemente se ha incorporado una nueva clase de drogas, cuya funcin es inhibir la
proteasa del virus y, que junto a las inhibidoras de la transcriptasa reversa, han
demostrado alto porcentaje de xito en la disminucin de la carga viral, aumento de CD4,
disminucin de la progresin clnica y aparicin de resistencia al virus.
Son:
1. ritonavir
2. indinavir
3. saquinavir
En la embarazada existe clara evidencia de que ZDV reduce la transmisin perinatal de 25% a
7%, por lo que se usa independientemente del nivel de CD4, aun cuando se ignora si es efectivo en
pacientes con bajo nivel de CD4.
Dosis:
Durante el embarazo: desde las 14 semanas y hasta el parto, 100 mg, 5 veces al dia,
va oral.
Durante el parto: impregnacin: 2 mg/Kg por 1 Hr ev; mantencin: 1 mg/Kg ev hasta
el parto
Al recin nacido: 2 mg/Kg/dosis c/6 horas comenzando 8-12 horas post parto y
continuando por 6 semanas.
Herpes simplex y virus varicela zoster: Aciclovir 200 mg c/4 hr por 3 a 10 das.
5.
6.
TABLA I
CLASIFICACION Y DEFINICIONES DE MARCADORES DE SIDA
(CDC, 1987)
Enfermedades que constituyen diagnstico definitivo, sin confirmacin de infeccin HIV, en
pacientes sin otras causas de inmunodeficiencia.
Candidiasis
del
esfago,
trquea,
bronquios
o
pulmones
Criptococcosis extrapulmonar
Criptosporidiosis >1 mes de duracin
Infeccin por Citomegalovirus (CMV) de cualquier rgano, excepto hgado, bazo o ganglios
linfticos, en pacientes >de 1 mes de edad
Infeccin por Herpes simplex, mucocutnea (>1 mes de duracin), o de bronquios, pulmones
o esfago.
Sarcoma de Kaposi en pacientes <60 aos
Linfoma primario del sistema nervioso central (SNC) en pacientes <60 aos
Neumonitis linfoidea intersticial (LIP) y/o hiperplasia linfodea pulmonar (PLH) en
pacientes <13 aos
Complejo Mycobacterium avium o M. kansaii diseminada
Neumonia Pneumocystis carinii
Leucoencefalopata progresiva multifocal
Toxoplasmosis cerebral en pacientes >1 mes de edad
SIFILIS
DEFINICION:
La sfilis es una compleja enfermedad sistmica, con proteiformes manifestaciones clnicas,
causada por la espiroqueta Treponema pallidum (TP). Su forma ms frecuente de transmisin es
por contacto sexual, y a diferencia de otras enfermedades de transmisin sexual, no se
diagnostica por el aislamiento e identificacin del germen etiolgico. Juegan, en cambio, un rol
fundamental
la
epidemiologa,
clnica
y
serologa.
De acuerdo a su evolucin clnica, se clasifica en:
Epidemiolgicamente, la fase latente se divide a los dos aos de inicio de la enfermedad y, segn
las pautas teraputicas, la lnea divisoria se establece al ao de contrada la infeccin.
ETIOLOGIA:
La sfilis es causada por el Treponema pallidum spp. pallidum (TP), que desciende de la familia de
las Spirochaetaceae, anaerobio estricto, que por sus caractersticas microbiolgicas especficas
no ha logrado cultivarse in vitro ni diferenciarse por marcadores inmunolgicos, estructurales o
metablicos, de los treponemas no patgenos que se han aislado de la cavidad oral y vagina. Se
multiplica por fisin en un perodo de 33 horas, y su poder patgeno es por invasividad e
hipersensibilidad tipo III y IV.
EPIDEMIOLOGIA:
La sfilis se adquiere por contacto sexual, pasaje transplacentario, transfusin de sangre fresca
e inoculacin directa. Un paciente es ms contagioso al inicio de la enfermedad (especialmente
cuando existe el chancro, placas mucosas y condilomas planos). Luego disminuye gradualmente
hasta prcticamente desaparecer el potencial infectante a los cuatro aos de adquirida la
enfermedad.
La adquisicin por transfusin de sangre es inusual por el requisito de serologa en los donantes y
porque el TP sobrevive 24 a 48 en las condiciones en que se conserva la sangre de banco. La tasa
de casos reportados en nuestro pas se ha mantenido estable en las ltimas tres dcadas, con
compromiso mayoritario de la poblacin sexualmente activa, lo que mantiene en riesgo
permanente
a
las
mujeres
en
edad
frtil
y,
por
ende,
a
los
fetos.
PATOGENIA:
El TP atraviesa rpidamente las mucosas ntegras o soluciones de continuidad de la piel e invade
el tejido linftico. El tiempo de incubacin es inversamente proporcional al tamao del inculo, y
en el hombre es de 21 das para una inoculacin promedio de 500 a 1000 microorganismos. Para
que aparezca lesin clnica se requiere una concentracin tisular de 107 microorganismos por
gramo de tejido. El estado primario se refiere a la lesin primaria: chancro, que aparece en el
sitio de inoculacin y que luego de 2 a 6 semanas desaparece espontneamente, y compromiso
regional ganglionar linftico.
La sfilis secundaria o diseminada aparece 3 a 6 meses despus de desaparecido el chancro, y se
caracteriza por manifestaciones generales, mucocutneas y parenquimatosas que se relacionan
con la mayor tasa de TP en el cuerpo y paradjicamente con la mxima respuesta inmune contra el
TP. Estas lesiones remiten en 2 a 6 semanas para entrar en la fase latente que slo se diagnostica
por serologa.
El 25% de los enfermos presenta posteriormente una recada dentro de los 2 a 4 aos siguientes
a la infeccin, y de stas, el 75 a 90% ocurre durante el primer ao. Esto origina los criterios de
divisin para la fase latente. La divisin se considera en los primeros dos aos, porque en este
lapso la recada es posible y posteriormente es muy poco probable una manifestacin de
secundarismo. Sfilis tarda (latente despus de 2 aos) se refiere a la condicin clnica o
subclnica que se presenta en un tercio de los pacientes no tratados. Estas lesiones comprometen
los vasa vasorum de la aorta y SNC; el resto consiste en los gomas que pueden comprometer
cualquier parte del cuerpo pero principalmente la piel, hgado, huesos y bazo.
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Sfilis Primaria. Consta del chancro y la adenopata satlite. El chancro primario clsico consiste
en una erosin ovalada, hmeda, de 1 a 2 cm de dimetro, bordes netos, fondo limpio, indurada e
indolora. En la mujer, la localizacin ms frecuente son los genitales externos, luego el cervix,
perin, boca y canal anal. Las lesiones atpicas dependen del estado inmunitario, del tamao del
inculo, de antibiticoterapia intercurrente y de infeccin secundaria de la lesin.
El diagnstico diferencial debe realizarse con lesiones traumticas sobreinfectadas, herpes
genital, linfogranuloma venreo y chancro blando. La adenopata regional aparece con
posterioridad a la lesin primaria y se mantiene por meses, es unilateral, con un ganglio principal
rodeado de otros pequeos (plyade); son duros, indoloros y no supuran (diagnstico diferencial
con Linfogranuloma venreo y Chancro blando).
Sfilis Secundaria. O diseminada, ocupa un lugar en la historia de la medicina como "la gran
simuladora". Las lesiones clsicas ocurren en la piel y no son pruriginosas: mculas, ppulas,
maculoppulas, y pstulas (no hay vesculas). Cualquier regin del cuerpo puede comprometerse,
siendo la afeccin de palmas y plantas lo que sugiere el diagnstico. En zonas hmedas y calientes
como la vulva, ano, cara interna de muslos y pliegues intermamarios, estas lesiones confluyen y se
erosionan transformndose en condilomas planos con gran poder infectante y que se observan en
un 10% de la poblacin con LS. En las mucosas (vagina, boca) se producen erosiones superficiales
llamadas placas mucosas (10 a 15%). Ambas lesiones son indoloras a menos que se sobreinfecten.
En el compromiso sistmico, destaca el SNC (30 a 40% por LCR despus del ao de contagio), lo
que determina la divisin del rgimen teraputico a este nivel de evolucin de la enfermedad.
Pueden comprometerse tambin el sistema linftico, pelo, hgado, ojos, huesos y articulaciones.
Durante las recadas, los condilomas planos y las lesiones cutneas infiltradas son especialmente
frecuentes.
Sfilis Terciaria. Descrita.
Sfilis Congnita o Prenatal. El curso de la enfermedad no es modificado por el embarazo pero
su presencia en el contexto de embarazo constituye una emergencia mdica. La ausencia de
diagnstico y tratamiento en una paciente con serologa positiva es desastrosa para el feto. El
paso del TP al feto puede ocurrir en cualquier momento del embarazo, pero el dao se produce
despus del 4 mes, coincidiendo con el inicio de la respuesta inmune fetal.
El riesgo de infeccin fetal en la enfermedad reciente es de 75 a 95%, estabilizndose despus
de dos aos a 30% por todo el tiempo que evolucione la enfermedad. El resultado de esta
infeccin en madres no tratadas es: aborto del trimestre medio, mortinatos, muerte neonatal y el
cuadro especfico de sfilis congnita o prenatal que puede ser precoz (manifestacin antes de 2
aos) o tarda (clnica despus de 2 aos), e incluye los estigmas a largo plazo que las lesiones
determinan.
Las manifestaciones de la sfilis congnita precoz aparecen en los primeros dos aos de vida y se
manifiestan como una les secundaria grave del adulto. La sfilis congnita tarda aparece
despus de los dos aos y se asemeja a la les terciaria.
Sfilis perinatal . Es la que contrae el recin nacido en el canal del parto.
Diagnstico de laboratorio:
1. Ultramicroscopa o microscopa de campo oscuro: en exudado de lesiones hmedas se observa
el treponema. Es el examen de eleccin en la sfilis primaria.
2. Serologa:
1.
2.
3.
b. Cuantitativo: Determina actividad con ttulos sobre 1/8 1/16, y adems permite un
seguimiento de la terapia efectuada.
4.
Treponmica: FTA ABS: Se usa con fines confirmatorios. Se mantiene reactivo a pesar de
terapia
satisfactoria.
Ninguno de estos exmenes discrimina con las espiroquetas saprfitas.
TRATAMIENTO:
I.- Sfilis temprana o reciente o contagiosa o precoz (<1 ao de evolucin):
1. Penicilina benzatina 2.400.000 U i.m. por 1 vez.
2. Alergia a PNS: Eritromicina 2 gr da por 15 das (*).
II.- Sfilis Tarda (>1 ao de evolucin):
1. Penicilina Benzatina 2.400.000 U i.m. semanal por 3 veces.
2. Alergia A PNS: Eritromicina 2 gr da por 30 das (*)
(*) Todo RN de madre tratada con eritromicina debe seguirse acuciosamente porque el paso
transplacentario de la droga es lmite para lograr concentraciones bacteriolticas en la sangre
fetal.
Manejo:
- Ante serologa positiva sin terapia previa: tratar, pedir prueba confirmatoria, cuantificacin de
ttulos y estudio completo de la pareja.
- Embarazada actual con antecedente de les tratada satisfactoriamente hace 1 a 2 aos, que se
pesquisa prueba NoT reactiva a ttulos bajos (<1/4): fuerte sospecha de serologa residual ---> no
tratar (y repetir en 1 mes).
- Toda paciente con serologa positiva, enviar a estudio antomo patolgico muestra de cordn,
placenta o material de autopsia, solicitando adems estudio especfico de TP es decir:
ultramicroscopa, o histologa especfica.
- Todo parto de madre con serologa positiva debe ser comunicado al personal de RN a fin de su
evaluacin especfica y seguimiento, en especial las madres que han recibido eritromicina, debido
ESTREPTOCOCO GRUPO B
INTRODUCCION
La infeccin perinatal por Estreptococo Grupo B (EGB) es la causa infecciosa ms frecuente de
mortalidad en este perodo de vida, ocasionando adems morbilidad grave, y, con frecuencia,
secuelas neurolgicas de por vida; ello adems del grave costo social y econmico que significa. En
este captulo intentaremos conceptualizar los principales elementos epidemiolgicos,
bacteriolgicos y fisiopatolgicos de esta enfermedad, para finalmente establecer la normativa
de manejo en nuestra Unidad.
El EGB produce dos cuadros infecciosos graves en el recin nacido: enfermedad de comienzo
precoz y enfermedad de comienzo tardo. La primera de ellas tiene una incidencia de 1-4 por
1000 RN vivos; es adquirida por transmisin vertical de madres colonizadas y puede ocurrir in
tero o en los primeros 7 das de vida, habitualmente en las primeras horas; clnicamente se
caracteriza por bito fetal, neumonia, shock sptico y muerte neonatal con tasa de 10-20%. La
enfermedad de comienzo tardo es de menor frecuencia, menos de la mitad de las veces es
secundaria a transmisin vertical, se presenta entre la primera semana y los cuatro meses de
vida, y su manifestacin clnica habitual es una meningitis; de los sobrevivientes,
aproximadamente el 50% permanecer con secuelas neurolgicas. La enfermedad de comienzo
precoz es prevenible en gran medida durante el control prenatal, y es la preocupacin
fundamental de esta norma.
BACTERIOLOGIA
Los estreptococos son grmenes Gram positivos y se clasifican en Grupos (A, B, C, etc.) en base a
carbohidratos especficos de su pared celular. El EGB posee adems antgenos polisacridos
especficos que permiten su clasificacin en cinco serotipos: Ia, Ib, Ic, II y III. Todos ellos se
encuentran con igual frecuencia en mujeres embarazadas y son agentes etiolgicos de la
enfermedad descrita. Debemos recordar que los estreptococos poseen en su pared enzimas
hemolticas tales que, al ser cultivados en placas de agar sangre, permiten su clasificacin en alfa,
beta o no-hemolticos; el estreptococo grupo A y el B, son del tipo beta hemolticos; por lo tanto
Estreptococo Grupo B y beta hemoltico, no son sinnimos.
Para la deteccin de la colonizacin por EGB del tracto gnitourinario, la tcnica estndar es el
cultivo, para lo cual debe usarse un medio selectivo, el que incluye antibiticos que inhiben el
crecimiento de otras bacterias. Si bien las pruebas rpidas de deteccin inmunolgica del EGB
(latex, ELISA) son altamente especficos, poseen una sensibilidad que oscila entre el 60 y el 88%,
por lo que su utilidad mayor est en la deteccin de portadoras altamente colonizadas. As mismo,
la tincin de Gram no es considerada una herramienta adecuada para el diagnstico, pues posee
una sensibilidad descrita de entre 30-80% con especificidad de slo 60-70%.
El EGB es particularmente sensible a la penicilina, siendo tambin sensible a las cefalosporinas,
eritromicina y clindamicina. Es resistente a las sulfas, la tetraciclina y el metronidazol. La
penicilina administrada a la madre por va endovenosa puede ser encontrada en niveles
teraputicos en lquido amnitico y sangre de cordn, una hora despus de la infusin. Si es
administrada menos de una hora anteparto, no inhibe la colonizacin del RN. La eritromicina no
cruza la placenta tan efectivamente como la penicilina. Por costo y efectividad, el antibitico de
eleccin es la Penicilina o Ampicilina endovenosa, reconociendo el riesgo de 1 en 100 de reacciones
alrgicas leves y de 1 en 10.000 de anafilaxia grave.
EPIDEMIOLOGIA
El EBG coloniza el tracto digestivo inferior del 15-35% de los humanos, siendo encontrado en
hombres y mujeres de todas las edades. Desde all la bacteria coloniza intermitentemente el
tracto genital, y, menos frecuentemente, el tracto gnitourinario (Tabla I) . Por ello cualquier
protocolo que intente la deteccin del estado de portador, debe incluir el cultivo anorrectal;
como ejemplo, en un estudio comparativo del sitio de colonizacin, el EGB fue encontrado: en el
cuello 6%, en la vagina 8% y en ampolla rectal 11% de las embarazadas estudiadas. La colonizacin
vaginal es intermitente, mientras que la colonizacin anorrectal es constante. No debe sostenerse
por tanto que la colonizacin es intermitente en las embarazadas. Aproximadamente un 20% de
las pacientes con cultivo vaginal negativo en el segundo trimestre, tendrn cultivo positivo al
trmino, cifra que disminuye al 7,5-10% si se combina cultivo vaginal y anorrectal. Por el
contrario, de las pacientes con cultivo vaginal positivo en la mitad del embarazo, el 30% ser
negativo al momento del parto.
La incidencia de colonizacin vaginal por EGB tiene una marcada variacin tnica y geogrfica,
estimndose que afecta al 15-40% de las embarazadas. En poblacin norteamericana, por
ejemplo, fue encontrado en el 13,7% de los cultivos vaginales en poblacin blanca, 21,2% en las
afroamericanas y 20% en las hispnicas. En Chile, la incidencia de positividad en cultivos vaginales
publicada es aproximadamente 3,5 - 6%. La colonizacin sera mayor en mujeres con mltiples
parejas sexuales y en las con menor nivel educacional, no existiendo relacin con la edad, paridad
u otras infecciones bacterianas vaginales.
El 70% de los nios de madres colonizadas estarn colonizados al momento del nacimiento con el
mismo serotipo que la madre; sin embargo, slo 1-2% de ellos desarrollar infeccin por EGB.
FISIOPATOLOGIA
El EGB llegara a la cavidad amnitica luego de la rotura de las membranas. Sin embargo, hoy se
sabe que tambin es capaz de infectar al feto con membranas indemnes; experimentalmente se
ha demostrado su capacidad de adherirse, traspasar e incluso dividirse en la membrana amnitica.
El concepto actual es que la mayora de las infecciones perinatales por este germen son
adquiridas in tero, siendo menos comn la transmisin al momento del parto.
Desde el lquido amnitico el EGB ingresa al tracto digestivo y respiratorio, donde genera
potentes toxinas responsables de la enfermedad. Ellas son capaces de destruir el parnquima
pulmonar, producir depresin miocrdica, espasmo de la vasculatura pulmonar, hipertensin
pulmonar y shock. El organismo responde con activacin del sistema inmune y liberacin de
mediadores inflamatorios que amplan la destruccin tisular y generan un aumento de la
permeabilidad vascular, resultando en colapso circulatorio.
El EGB puede, adems, ser causa de muerte fetal en el segundo trimestre; en la anatoma
patolgica de esos casos se encuentra una neumonia por estreptococo. La investigacin de esta
etiologa por histologa y cultivos es parte fundamental del estudio del bito de causa no
explicada. Este cuadro clnico se asocia a embarazadas altamente colonizadas o con dficit de la
inmunidad contra este germen.
Por otra parte, el EGB es causa de significativa morbilidad materna del tracto genital y
urinario (Tabla II) . Es importante notar la asociacin entre la infeccin del tracto gnitourinario
y la patologa propia del embarazo (trabajo de parto prematuro, rotura prematura de membranas
de pretrmino y bito fetal), aun en ausencia de certificacin de colonizacin vaginal. El espectro
clnico de la sintomatologa materna es muy amplio y no se correlaciona con la severidad de la
patologa neonatal. Esto dificulta su manejo, ya que esperar la aparicin de signos o sntomas de
infeccin en la madre puede ser demasiado tarde para el feto. Por el contrario, aun en ausencia
de infeccin clnica del feto, la madre puede cursar con severa enfermedad intraparto como
fiebre, calofros, taquicardia, sensibilidad uterina, endometritis puerperal (20-30% de los casos
son por EGB) e incluso endocarditis (asociado casi exclusivamente a madres diabticas).
Como ya se explic, slo una pequea fraccin de los RN de madres colonizadas desarrollar
infeccin por EGB, sin conocerse las razones exactas de este fenmeno. Sin embargo, s existen
documentados factores de riesgo para la aparicin del cuadro infeccioso neonatal, los que
incluyen: trabajo de parto prematuro, rotura prolongada de membranas (12-18 horas), fiebre
intraparto (>38 C), alta colonizacin materna y antecedente de RN con sepsis por EGB (Tabla
III).
Los RN pretrmino (<37semanas) representan el 25-35% de las sepsis por EGB y el 20-30% de la
mortalidad, aunque constituyen slo el 10% de los nacimientos. Los hijos de madres colonizadas
sin factores de riesgo tienen una probabilidad de 1 en 200 de desarrollar infeccin, la cual
aumenta a 1 en 25 (4%) si existe 1 o ms factores de riesgo. Sin embargo, pese a esta
consideracin, casi un tercio de las infecciones por EGB y el 10% de la mortalidad, ocurren en RN
de trmino, sin factores de riesgo.
NORMAS DE MANEJO PREVIAMENTE PROPUESTAS
El protocolo de prevencin de sepsis neonatal por estreptococo grupo B que sea fcil de realizar,
con buena relacin costo-efectividad, de amplia aceptacin y cientficamente validado, no existe.
Se espera que en los prximos 10 20 aos el manejo est gobernado por la vacunacin de todas
las mujeres expuestas a riesgo de embarazo, y el manejo intraparto por pruebas diagnsticas
rpidas 100% sensibles y especficas, con utilizacin de tcnicas de DNA y PCR. Mltiples y
diferentes estrategias han sido sugeridas y aplicadas en los ltimos aos, con efectividad
variable. Destacamos la recomendacin en 1992 de la Academia Americana de Pediatra (AAP), en
el mismo ao la del Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG), y en el presente ao,
la gua del Centro para el Control de las Enfermedades (CDC). La Academia Americana de
Pediatra recomienda pesquisa con cultivo vaginal y anorrectal de todas las embarazadas a las 2628 semanas, y administracin de antibiticos endovenosos intraparto a todas las embarazadas
con cultivo (+) y con los factores de riesgo mencionados en la Tabla III. Este protocolo lograra
disminuir a la mitad la incidencia de sepsis neonatal, pero se le critica el alto costo y la no
practicabilidad de la pesquisa universal. El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos
recomienda el tratamiento intraparto en base a factores de riesgo mencionados, asociado a la
pesquisa selectiva anteparto de pacientes con alto riesgo de infeccin por EGB. Con esta
estrategia se reducira en un 30% la incidencia de sepsis, a un costo razonable. El problema
radica en que este enfrentamiento deja aproximadamente a un 50% de los RN que lo requeriran
sin tratamiento. La indicacin del CDC es la de tratar intraparto a todas las pacientes con
factores de riesgo, y realizacin de cultivo anorrectal y vaginal a las dems, entre las 35-37
semanas,
para
dar
tratamiento
a
todas
aquellas
con
cultivo
positivo.
NORMA DE MANEJO DE LA UNIDAD
A. Pacientes con factores de riesgo para infeccin por EGB:
- antecedente RN previo con sepsis por EGB
- antecendente de parto prematuro idioptico o por rotura prematura de membranas
- bacteriuria por EGB en este embarazo
La justificacin del esquema propuesto est en que las pacientes con factores de riesgo tienen 2
3 veces mayor frecuencia de colonizacin por EGB, y que en ellas la posibilidad de que el RN
desarrolle un cuadro sptico grave es 8 veces superior.
TABLA I
Sitios de Colonizacin por EGB en orden descendente de frecuencia de cultivo.
1. Tracto intestinal bajo
2. Vagina 1/3 externo
3. Cervix
4. Uretra
TABLA II
Morbilidad Materna por EGB
Trabajo de parto prematuro (*)
Rotura prematura de membranas de pretrmino (*)
Pielonefritis
Corioamnionitis
Endometritis puerperal
Endocarditis (#)
TOXOPLASMOSIS
La incidencia de toxoplasmosis materna durante el embarazo es aproximadamente 1:1000 partos,
presentando variaciones geogrficas y socioculturales. En Francia se reporta una incidencia de
toxoplasmosis congnita de 1: 4000 partos. Estudios practicados en EEUU por el National
Institute of Neurological and Communicative Disorders, muestran que de 23.000 embarazadas, el
38% tena anticuerpos contra Toxoplasma gondii. La presencia de anticuerpos se correlaciona
positivamente con el aumento de la edad de la mujer, y es el doble en frecuencia en poblacin de
raza negra y emigrantes latinos.
El seguimiento de nios nacidos de las madres examinadas, revel que la toxoplasmosis materna
se asocia a microcefalia y bajo C.I. Hubo un nio afectado con toxoplasmosis congnita, y otros
con diagnstico probable, que presentaban hipotona, hepatoesplenomegalia, letargo, nistagmus,
coriorretinitis y microcefalia. Ninguna de las madres tena evidencias clnicas de la enfermedad.
Dado que muchas mujeres tienen ttulos elevados de anticuerpos de toxoplasmosis pero no tienen
nios afectados, no se recomienda hacer pesquisa a todas las embarazadas.
Cualquiera sea la razn por la que a una madre se le han pesquisado anticuerpos contra
Toxoplasma gondii, ya sea por el Test de Sabin-Feldman, Hemaglutinacin Indirecta (IHA) o
ELISA, lo importante es conocer si esta infeccin es reciente, ya que son stas las pacientes que
infectarn a sus hijos durante la gestacin. Para confirmar esto, se determina IgM especfica
para Toxoplasma en la madre.
SECUELAS TARDIAS:
coriorretinitis
retardo desarrollo psicomotor
trastornos de aprendizaje
retardo mental
sordera, estrabismo
hidrocefalia
sndrome convulsivo
TRATAMIENTO DE LA TOXOPLASMOSIS
Pirimetamina 1 mg/kg/da por 3 das, seguido de 1 mg/kg cada 2 das + sulfadiazina 100
mg/kg/da en dos dosis + cido flico 5 mg. oral, dos veces por semana.
La duracin del tratamiento debe decidirse en cada caso (consultar especialistas).
Generalmente es de 6 meses a 1 ao. Este rgimen se puede administrar por 21 das,
alternado con 4 semanas de Espiromicina 100 mg/kg/da en tres dosis.
Se recomienda el uso de corticoides slo en casos de coriorretinitis progresiva que afecte
la mcula (prednisona 1,5 mg/kg/da).
PATOLOGIA FETAL
RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
INTRODUCCION
Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) es la consecuencia de la supresin del potencial
gentico de crecimiento fetal, que ocurre como respuesta a la reduccin del aporte de sustratos,
o,
ms infrecuentemente, a noxas genticas, txicas o infecciosas. En cualquiera de estos casos,
RCIU implica una restriccin anormal del crecimiento en un individuo (feto) que tiene un potencial
de desarrollo mayor.En ausencia de pruebas diagnsticas al nacimiento que permitan establecer la
presencia de un RCIU, los investigadores y clnicos han utilizado una definicin de tamao (RN
PEG = recin nacido pequeo para la edad gestacional), referida a la localizacin del peso de
nacimiento
bajo
un
valor
arbitrario
de
las
curvas
estndares
de
peso.
Las consideraciones anteriores tienen importancia, porque el RCIU es una anormalidad del
crecimiento y desarrollo fetal cuya magnitud variable (3 a 10% de los embarazos, y un tercio del
total de nios con bajo peso de nacimiento o menores de 2500 g), depende tanto del nivel de vida
de la poblacin analizada, como de las definiciones operacionales utilizadas en el diagnstico.
La definicin ms aceptada de RCIU considera el percentil 10 de la curva peso de nacimientoedad gestacional como valor de referencia, bajo el cual se ubican los nios con RCIU. Varios
pases europeos utilizan el percentil 3 y, en ciertas publicaciones, se utilizan los percentiles 25, 5
o las 2 desviaciones estndar (DE) bajo el peso promedio para esa edad gestacional.
La aplicacin del percentil 10 como lmite inferior implica el conocer la distribucin de los pesos
de nacimiento en la poblacin general, e implica aceptar que por lo menos el 10% de los RN
normales sern clasificados como RCIU, y, que, por lo tanto, el porcentaje de nios PEG se
incrementa a expensas de RN normales. Utilizar, en cambio, el concepto de 2 DS bajo el promedio
considerar
al
2.5%
de
los
RN
como
RCIU.
La mayora, entonces, de los RN de trmino que se consideran PEG, y por tanto, consecuencia de
un supuesto RCIU, son en realidad nios normales cuyo potencial gentico de crecimiento los
coloca en el rea baja de un rango estadstico.
En ausencia de complicaciones especficas no existira modo de distinguir a un pequeo grupo de
RN realmente anormales de aquellos RN de mayor peso, pero con RCIU. Por esto, algunos han
propuesto volver a usar el concepto de "bajo peso de nacimiento" (< 2500 g, equivalentes a un
percentil menor de 2 de nuestra curva).
Por otra parte, la definicin mencionada no considera los casos de nios cuyo peso al nacer es
mayor del percentil 10, pero que no han desarrollado su potencial gentico de crecimiento. Para
resolver este problema es que Miller propuso el uso del ndice ponderal .De acuerdo con los
criterios enunciados sobreviene el problema de las tablas de referencia a utilizar para establecer
el diagnstico. Es claro hoy en da que existen diferencias atribuibles a la raza, clase social o al
medio ambiente. No hay dudas de que si uno construye una curva en Etiopa o India, y la pretende
aplicar en nuestro medio habr un subdiagnstico de esta patologa. Respecto a la curva de
Lubchenco, que fue hasta recientemente la ms utilizada, ella tambin es objetable. Dicha
experiencia se realiz a 1500 m. sobre el nivel del mar, y un tercio de los nios correspondan a
madres que vivan a 3000 m. sobre el nivel del mar (el peso neonatal disminuye 100 g por cada
1000 metros sobre el nivel del mar). En esas condiciones, el percentil 10 de Lubchenco
corresponde al percentil 3 4 de RN a nivel del mar. De hecho, en nuestro centro, antes de
utilizar la curva de Juez y cols., nuestra incidencia de PEG era 2%. Al utilizar la curva propia, ella
subi a 11% en RN de ms de 35 semanas de gestacin.
Otro problema asociado a las tablas de referencia utilizadas, es la presuncin que se hace de que
los pesos de nacimiento de RN prematuros son representativos de todos los fetos cuyos
embarazos son de esa edad gestacional y cuyo parto no se ha resuelto. Por esa razn, algunos
autores, en nuestro medio y en el extranjero, han desarrollado curvas de parmetros
ultrasonogrficos para el diagnstico de RCIU. Sin embargo, ellas han sido criticadas por
problemas metodolgicos de estadstica y diseo. Por otra parte, el uso de tablas de referencia
basadas en la estimacin ultrasonogrfica de peso a diferentes edades gestacionales, presenta el
sesgo que procede de las mediciones que hace un observador respecto de un peso real que no
puede verificarse. El peso de nacimiento, en cambio, es uno de los parmetros ms objetivos
disponibles en perinatologa. Definir, adems, el potencial gentico de crecimiento resulta
virtualmente
imposible.
La recomendacin actual de la OMS es que la curva patrn que cada centro perinatal utilice sea
reciente y representativa de su propia poblacin.
Nuestro Departamento utiliza la tabla de Juez y cols. Esta curva considera adems del peso
fetal, la talla materna, su paridad y sexo fetal, lo que permite que algunos fetos que caen bajo el
percentil 10 sean reconocidos como adecuados al considerar esos parmetros (Figura 1 ).
Las Tablas I y II sealan el percentil 10 en diferentes curvas de peso al nacer.
TABLA I
PERCENTIL 10 DEL PESO DE NACIMIENTO A DIFERENTES EDADES GESTACIONALES
MILLER
MILLER
(hombres) (mujeres)
SEMANAS
28
760
30
1000
32
1230
34
1500
36
1900
2050
2190
2229
2396
38
2280
2430
2510
2629
2777
2730
2650
40
2550
2630
2750
2848
3032
2900
2890
860
770
727
1030
1290
1310
* 1142
1301
1670
* Proyeccin grfica
* 901
* 1514
* 1954
TABLA II
PERCENTIL 10 DE ESTIMACION ULTRASONOGRAFICA DE PESO
SEMANAS OTT
VACCARO
28
1100
1021
30
1450
1355
32
1800
1677
34
2150
2093
36
2565
2461
38
2765
2757
40
2975
2994
PRONOSTICO POSTNATAL
probablemente
mayor
riesgo
de
muerte
sbita
del
lactante.
En aos recientes se ha establecido, adems, que la desnutricin intrauterina constituye
un factor de riesgo significativo para el desarrollo ulterior, en la vida adulta, de
hipertensin crnica, diabetes, accidente vascular enceflico y muerte por enfermedad
coronaria.
La Tabla IV resume los problemas clnicos relacionados al diagnstico de RCIU.
TABLA III
RESULTADOS PERINATALES EN ESTUDIO
CASO CONTROL RCIU (1985 - U.C.)
PEG (n=149)
NO PEG (n=149)
p=
Sexo masculino
42,9%
52,3%
N.S.
Sexo femenino
57,1%
47,7%
N.S.
< 37 semanas
11,4%
9,3%
N.S.
Meconio
14%
12,7%
N.S.
16,1%
3,35%
0,0004
3,35%
0,67%
(*) N.S
30,2%
1,3%
<0,0001
Muertes perinatales
4 (1 anencfalo)
Cesrea
40%
20%
0,0002
Parlisis cerebral
Convulsiones
Retardo mental
Retraso del aprendizaje
H.T. crnica
Diabetes
AVE
Enfermedad coronaria
ETIOLOGIA
Dos tercios de los RCIU ocurren en embarazadas que presentan factores de riesgo para esa
patologa. La siguiente es una lista de factores de riesgo conocidos:
FACTORES MATERNOS
Madre pequea, con peso pregestacional menor de 50 kg y talla menor de 150 cm.
Nivel socioeconmico bajo.
Escasa ganancia de peso en la gestacin y desnutricin materna previa. La experiencia de
la hambruna de Holanda en 1944-1945, con restriccin calrica severa durante la gestacin, seal
disminucin de 240 g en el peso de los RN. Por otro lado, el ejemplo clsico del sitio de Leningrado
en 1942, en el que hubo restriccin severa antes de la concepcin, mostr una disminucin de 530 g
en el peso de nacimiento y una incidencia de 49% de RN de bajo peso de nacimiento.
Hipoxia crnica: madres que viven en grandes alturas o pacientes con insuficiencia
respiratoria crnica o cardiopata ciantica.
FACTORES FETALES
Gemelaridad: 25 a 30% de RCIU.
RCIU previo: recurrencia de 25% cuando no hay causa obvia en el embarazo precedente.
Anomalas cromosmicas: trisomas 13, 18 y 21, Turner y sndromes por delecin. Cuando
coexisten RCIU y retardo mental, 20% de los casos corresponde a alteraciones cromosmicas.
Por otra parte, el 5 a 10% de todos los RN PEG presenta anomalas congnitas y
cromosomopatas. Cuando se evala el grupo de fetos con RCIU simtrico y precoz, la incidencia
de anomalas cromosmicas puede llegar al 30%.
FACTORES OVULARES
Anomalas placentarias: desprendimiento crnico, corioangioma, placenta previa, acreta o
circunvalada, transfusin feto-fetal en gestaciones mltiples.
La Tabla V resume los factores de riesgo encontrados en los 149 casos de RCIU evaluados en
nuestro centro en 1985 y pareados con un grupo control.
TABLA V
FACTORES DE RIESGO EN ESTUDIO
CASO-CONTROL RCIU (1985 - U.C.)
FACTOR DE RIESGO
p=
Edad ()
27,5 +- 5,2
27,4 +- 4,7
N.S.
> 35
10,7%
8,7%
N.S.
< 20
6,7%
2,6%
N.S
Talla (cm)
155,6 +- 6,4
157,1 +- 6,1
N.S.
< 150 cm
15,6%
12,9%
N.S.
< 145 cm
3,7%
1,3%
N.S.
96,9 +- 11,7
101,1 +- 12,3
0,01
IPT < 90
30,9%
16,8%
0,01
13,3 +- 4,5
14,2 +- 3,7
N.S.
G.P. < 10 kg
18,9%
8,5%
0,02
Nulparas
58,3%
37,5%
0,0006
Solteras
14,8%
6,9%
0,02
Hipertensin arterial
14,1%
5,3%
0,01
Gemelar
7,1%
2,1%
0,03
RNT (g)
2675 +- 220
3462 +- 327
0,001
RNPT (g)
1941 +- 464
2491 +- 367
0,001
Placenta (g)
534 +- 98
668 +- 121
0,001
CLASIFICACION
El reconocimiento de las formas clnicas de RCIU se relaciona con la aplicacin de los hallazgos
ultrasonogrficos a los distintos patrones de crecimiento fetal anormal. Se describen dos tipos
de RCIU (I y II), siendo el II el ms frecuente.
La Tabla VI describe las caractersticas clnicas que diferencian el tipo I del tipo II de RCIU.
El RCIU tipo I incluye a todos los recin nacidos que no recibieron los nutrientes necesarios
desde el primer trimestre. Este tipo de RCIU se ha denominado tambin RCIU "crnico",
"proporcionado" o "simtrico", y supone un compromiso precoz del crecimiento, que se traduce en
afeccin del peso y de la talla.
En este tipo de RCIU deben distinguirse dos subtipos: los simtricos constitucionales y los no
constitucionales (secundarios, por ejemplo, a infecciones virales, a drogas o a cromosomopatas).
Entre los no constitucionales, la asociacin a malformaciones llega al 30%.
El RCIU tipo II lo constituyen los recin nacidos que sufrieron condiciones adversas de
crecimiento desde las 27 semanas de gestacin hasta el trmino. Son nios que presentan menor
peso con adecuado crecimiento en longitud debido a que el dao se present en el momento de
mayor incremento ponderal. Este tipo de RCIU se conoce tambin como RCIU "agudo",
"desproporcionado" o "asimtrico".Villar ha separado este ltimo grupo en dos, dejando la
denominacin de "subagudo" para el grupo que presenta el dao entre las 27 y 34 semanas, y
describiendo el RCIU tipo III o "agudo" para aquel que se presenta en el ltimo mes de
gestacin.
En el tipo III, tanto la longitud como el peso estn casi completamente definidos. Al disminuir la
entrega de nutrientes, el feto debe utilizar sus propias reservas grasas, lo que lleva a una
disminucin en el peso de nacimiento, conservndose la musculatura, a diferencia del tipo II, en el
que estn disminuidos tanto la grasa como el componente muscular. El ndice ponderal de estos
nios es an menor que en el tipo II.
En el RCIU tipo II, la frecuencia de malformaciones es semejante a la poblacin general, y sus
factores etiolgicos guardan relacin con la patologa mdica propia del embarazo o concomitante
con l (hipertensin arterial, diabetes mellitus, etc.). Este grupo corresponde al que Campbell
definiera como de "aplanamiento tardo" del dimetro biparietal, y a RN de ndice ponderal bajo.
Algunos investigadores prefieren utilizar una clasificacin etiolgica de los fetos con RCIU,
subdividindolos en los siguientes grupos:
1) RCIU intrnseco. En estos fetos la causa del retraso de crecimiento es una condicin fetal
como
anomalas
cromosmicas.
2) RCIU extrnseco. En este grupo la causa reside en elementos externos al feto, como patologa
materna
o
placentaria.
3) RCIU combinado. Coexisten aqu factores extrnsecos e intrnsecos que reducen el potencial
de
crecimiento.
4) RCIU idioptico. No se reconocen elementos causales.
TABLA VI
COMPARACION ENTRE RCIU TIPO I Y II
TIPO I: SIMETRICO
CAUSAS
FRECUENCIA
20%
80%
COMIENZO
ORGANOS AFECTADOS
Microcefalia, dismi-nucin
cerebro, disminucin hgado.
Cerebro/hgado (N)
CARACTERISTICAS
CELULARES
Reduccin en tamao
(hipotrofia)
Nmero normal
CRECIMIENTO PLACENTARIO
Tamao normal
Tamao disminuido
ANOMALIAS FETALES
Frecuentes, mltiples
Infrecuentes
DIAMETRO BIPARIETAL
Pequeo
Normal
CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL
Pequea
Pequea
C.CRANEANA/C.ABDOMINAL
Normal
INDICE PONDERAL
Normal
Disminuido
DOPPLER
Indices de resistencia en
arteria umbilical aumentados.
Indice de resistencia en ACM
disminuido ("brain sparing")
Pobre
Bueno
Figura 2
Figura 2: Velocidad de
la
curva
de
peso
(crculos abiertos) y
longitud
(crculos
cerrados en el perodo
prenatal.
(Ref.: Villar J, Belizan
JM: The timing factor
in the pathophysiology
of
the
growth
intrauterine
retardation
syndrome.
Gynecol
Obstet
Surv
1982;
37(8): 499)
FISIOPATOLOGIA
DEL RCIU IDIOPATICO
Trabajos realizados en nuestro departamento demostraron que madres con RCIU idioptico
tenan, cerca del trmino del embarazo, menor volumen plasmtico, menor dbito cardaco, y
mayor resistencia vascular perifrica que madres portadoras de fetos considerados adecuados
para la edad gestacional. Trabajos posteriores demostraron que el menor volumen plasmtico se
deba a una expansin disminuida y no a un menor volumen preembarazo.
La expansin de volumen plasmtico durante el embarazo est influenciada por diversos factores
hormonales, particularmente por la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Comparando madres normotensas, portadoras de fetos adecuados para la edad gestacional, con
madres con RCIU idioptico, observamos que las madres con RCIU presentaron una disminucin
significativa en los niveles circulantes de actividad de renina plasmtica, aldosterona,
progesterona y estradiol. Asimismo, presentaron disminucin significativa en la excrecin urinaria
de diversas sustancias vasoactivas, tales como 6-keto-PGF1a, el metabolito estable de la
prostaciclina,
tromboxano
B2
y
calicrena.
Por otra parte, la inhibicin de la sntesis del vasodilatador xido ntrico durante la preez en
ratas, reproduce varias de las alteraciones hemodinmicas observadas en madres con RCIU,
sugiriendo que un dficit de vasodilatadores puede tener un rol en la etiopatogenia del RCIU.
Basados en estos resultados hemos elaborado la siguiente hiptesis sobre los mecanismos
etiopatognicos del RCIU idioptico (Figura 3 ). Este se originara por un dficit de sustancias
vasodilatadoras (prostaglandinas, calicrena, xido ntrico) durante la primera mitad del
embarazo. Esto llevara a niveles disminuidos de actividad de renina plasmtica y aldosterona, con
la consiguiente menor retencin de sodio y agua a nivel renal y, por lo tanto, a menor volumen
plasmtico y menor volumen sanguneo. El retorno venoso se reducira en forma proporcional,
llevando a un menor dbito cardaco, menor flujo tero-placentario, disminucin en la
transferencia de glucosa y amino cidos y, secundariamente, a retardo de crecimiento fetal. Esto
producira un cierto grado de insuficiencia placentaria y disminucin en los niveles de esteroides
circulantes, lo que perpetuara la alteracin. Por otra parte, si el predominio de la menor
vasodilatacin es local, habra un aumento en la resistencia vascular uterina y alteracin del flujo
teroplacentario. Si el dficit de vasodilatadores es generalizado, habra un aumento en la
resistencia vascular sistmica y, eventualmente, desarrollo de preeclampsia.
Figura 3
Figura 3: Esquema que representa nuestra hiptesis sobre los posibles mecanismos
etiopatolgicos del RCIU idioptico. Los rectngulos representan datos obtenidos en estudios
clnicos, mientras que los valos representan datos de modelos experimentales
DIAGNOSTICO
En circunstancias normales se diagnostican antes del parto menos del 50% de los RN PEG. Al
incorporar programas de pesquisa con estrictos criterios clnicos de seleccin y/o con el aporte
de la ultrasonografa, se incrementa notablemente el diagnstico prenatal.
Historia mdica y obsttrica: ver seccin "etiologa".
Se ha demostrado que la historia clnica aislada resulta en el subdiagnstico de un tercio de los
casos de RCIU. De acuerdo a la experiencia de Galbraith et al (1979), 273 de 395 casos de
RNPEG nacidos entre 8030 partos, nacieron de madres con factores de riesgo para RCIU, y 122
nacieron de madres sin factores de riesgo en su historia mdica.
Altura uterina : En general, una altura uterina (AU) inferior a 4 cm bajo la edad gestacional en
semanas (hasta las 29-32 semanas), obliga a descartar RCIU.
La sensibilidad diagnstica de la AU en distintas publicaciones vara de 46 a 86% (X = 67%), con
7% de falsos negativos. Belizan (1978) registr la AU en 298 mujeres entre 20 y 41 semanas de
gestacin, normales y con RN sanos. Evalu luego 139 embarazos con riesgo de RCIU e identific
correctamente 38 de 44 casos utilizando una AU menor al percentil 10 determinado previamente.
De 95 RN AEG, 85 fueron identificados correctamente (86% sensibilidad; 90% especificidad;
79% valor predictivo prueba positiva).
Pearce y Campbell (1983) compararon la medicin de la altura uterina seriada con una medicin
nica en el tercer trimestre del permetro abdominal, observando que ambos mtodos tenan
prcticamente igual sensibilidad (85%) y un 55% de falsos positivos.
Cnattingius y cols (1985) compararon la altura uterina seriada con 2 mediciones separadas del
DBP. El primer DBP se midi entre las 16 y 21 semanas y el segundo al menos 10 semanas despus
del primero. Observaron que la AU fue ms efectiva que el DBP para el diagnstico de RCIU: por
cada diagnstico correcto obtenido con la AU, hubo 3 falsos positivos; por cada diagnstico
correcto con DBP hubo 10 falsos positivos.
Curvas tiles para utilizar como referencia en relacin a AU son las construidas por Belizan y
cols., y la originada en el CLAP (Centro Latinoamericano de Perinatologa) (Tabla VII y Tabla
II captulo "Control Prenatal").
Exmenes bioqumicos :Se han utilizado diferentes tests bioqumicos en el diagnstico de RCIU.
Ninguno de estos tests, sin embargo se ha demostrado til para la pesquisa de RCIU en la
poblacin general. Ninguno, adems, se ha aproximado a los valores diagnsticos descritos para la
AU.
Evaluacin ultrasonogrfica : La sensibilidad comunicada para distintos parmetros ecogrficos
es de 67% (rango 7 a 100%), con 5% de falsos negativos. Todas las mediciones ultrasonogrficas
dependen crticamente del conocimiento de la edad gestacional (EG). En este sentido es
fundamental considerar que el mismo parmetro no puede usarse para establecer edad
gestacional y crecimiento fetal. De ser as, obviamente el feto estar dentro de rango normal.
Por ejemplo, si establecemos la EG a partir del DBP, el peso fetal estimado con frmulas que
tambin utilizan el DBP, resultar dentro de rangos normales para la EG estimada.
- el DBP fue el primer parmetro de biometra fetal usado para el diagnstico de RCIU. Su uso
como medicin nica ha presentado 48,6% de sensibilidad en la experiencia de Kurjac, utilizando
el percentil 10. Campbell, usando el percentil 5 seal una sensibilidad de 68%. Se acepta hoy que
el DBP puede sufrir distorsiones que alteran su capacidad diagnstica. Ellas estn dadas por
dolicocefalia, edad gestacional dudosa y los casos de RCIU asimtrico en que se altera
preferentemente la fetometra abdominal.
La medicin seriada del DBP surgi como alternativa para compensar la escasa sensibilidad de una
determinacin nica. El DBP aumenta 3 mm por semana hasta la semana 30; 1,5 mm semanales
entre la semana 30 y 36, y 1 mm semanal ms tarde. El error standard en la medicin de DBP es 2
mm. Por estos antecedentes es que creemos que la ultrasonografa seriada para determinar
detencin del crecimiento o crecimiento anormal debe realizarse cada 2 a 3 semanas,
dependiendo de la edad gestacional.
Un estudio conducido en Malmo (Persson, 1978) demostr que slo 45% de los fetos con
crecimiento insuficiente del DBP en ultrasonografas entre las 18-19 semanas y las 32 semanas,
tenan un peso de nacimiento bajo el percentil 10.
Diferentes mediciones del abdomen fetal han sido propuestas: dimetros abdominales, permetro
(tambin llamado circunferencia abdominal), rea abdominal. Los dimetros abdominales aislados
tienen mayor variabilidad que el DBP o que el fmur. Adems los dimetros se modifican segn la
actividad respiratoria fetal o la compresin ejercida con el transductor por el operador. El
permetro abdominal corrige esa variabilidad. [Permetro abdominal = (dimetro transverso +
dimetro anteroposterior) por 1.57] (1.57 es pi dividido por 2).
El permetro abdominal es el parmetro que mejor se correlaciona con peso fetal. Por ello, no es
sorprendente que sea el parmetro encontrado ms sensible para la deteccin de RCIU. Un
estudio desarrollado en King's College demostr que el permetro abdominal a las 34 semanas de
gestacin tena una sensibilidad de 96% con un 65% de falsos positivos.
- estimacin de peso fetal (EPF) ecogrfica. Dado que el diagnstico peditrico de RCIU se
hace mediante el peso del RN, la utilizacin de frmulas para estimar el peso fetal era una lgica
consecuencia. Quizs la ms usada es la de Shepard, cuya EPF se basa en el DBP y el permetro
abdominal. Tambin son conocidas la de Hadlock (fmur y permetro abdominal), y la de Warsof,
1977. En nuestro servicio se desarroll una frmula propia, con 70 g de error por Kg de peso
fetal verdadero en una primera evaluacin, pero que slo es til despus de las 32 semanas ( Peso
= 30.1 (DBP) + 13.2 (DFO) + 22.0 (DAT) + 8.9 (DAAP) + 48.4 (LF) - 7469.1 ).
- ndice ponderal fetal . El cuociente abdomen/fmur es como el equivalente fetal del ndice
ponderal. El valor normal para este ndice es 4,3 0,5, despus de las 20 semanas de gestacin. Su
uso no est suficientemente evaluado. Utilizando un cuociente >24 como diagnstico de RCIU, en
un estudio de Walther y Ramaekers (1982), 40% de los RN PEG no eran RCIU de acuerdo a ese
ndice, mientras que 53% de los RN identificados como con RCIU de acuerdo a su ndice
fmur/abdomen, no lo eran de acuerdo a su peso de nacimiento.
El ndice ponderal fetal se ha relacionado mejor con morbilidad y mortalidad perinatal, que el
percentil de nacimiento.
En la literatura tambin se ha descrito el ndice ponderal fetal como el producto obtenido de la
divisin del peso fetal estimado por el fmur elevado a la tercera potencia. Su valor normal es
8.325 2,5 (2 DS). Un valor de ndice ponderal menor o igual a 7 se considera anormal y sugerente
de RCIU. Su valor predictivo positivo es, sin embargo, slo de 35,7%.
- grado de madurez placentaria . Cincuenta y nueve por ciento de los RN PEG se asocian a
placenta grado III en la ltima evaluacin ecogrfica antes del parto; 20% de las embarazadas
normales la presenta normalmente despus de las 37 semanas. Si la EPF es menor de 2.700 g y la
placenta es grado III, la incidencia de RCIU es 4 veces mayor que igual EPF con placenta menos
madura.
- volumen intrauterino total. Si bien existen grficas de progreso del volumen intrauterino a lo
largo de la gestacin, la sensibilidad de este mtodo es pobre y la metodologa de su
determinacin ha sido discutida. Su medicin requiere un scanner esttico. La frmula original
basada en la frmula de la elipse, se demostr como errada. Por otra parte, mediciones ms
fciles de obtener y ms seguras aparecieron con la ultrasonografa en tiempo real.
Velocimetra Doppler . Hoy es claro que el permetro abdominal y la EPF ultrasonogrficos son
superiores a la velocimetra doppler en el diagnstico de RCIU. Dado, sin embargo, que los
estudios de doppler en arteria umbilical fetal se correlacionan mejor con el diagnstico de
sufrimiento fetal intraparto y con la morbilidad neonatal, es posible que su utilidad sea mxima
en trminos de seleccionar fetos que requieren monitorizacion antenatal intensiva. Por otra
parte, algunos autores han sugerido que el aumento de flujo sanguneo hacia el cerebro ("sparing
effect") precedera los cambios de crecimiento detectados ultrasonogrficamente.
En relacin a la velocimetra Doppler de arterias uterinas, ella representa una tcnica til para la
pesquisa de pacientes con riesgo de desarrollar preeclampsia o RCIU. Dos esquemas se han
propuesto a este respecto: 1) evaluacin alrededor de las 20 semanas, EG a la cual se realiza
habitualmente la exploracin anatmica fetal con miras a descartar malformaciones congnitas, y
repeticin del estudio si resulta anormal, a las 24-26 semanas, 2) evaluacin a las 24-26
semanas. Las pacientes con escotadura diastlica a las 24-26 semanas de gestacin son
candidatas a intervencin con medidas preventivas de RCIU.
CORDOCENTESIS
La cordocentesis permite la determinacin del cariotipo fetal, informacin especialmente til en
casos de RCIU severo y precoz, as como en gestaciones del tercer trimestre, cuando existen
anomalas estructurales asociadas. En estos ltimos casos el cariotipo en lquido amnitico
tardara varios das ms de las 48 a 72 horas en que puede tenerse el resultado con una muestra
de sangre.
La evaluacin de diferentes parmetros bioqumicos en sangre fetal ha permitido, adems,
determinar sus valores normales, as como conocer los trastornos fisopatolgicos propios del
RCIU. Soothill y Nicolaides (1987) realizaron cordocentesis en embarazos normales y embarazos
con RCIU y velocimetra Doppler anormal en arteria umbilical, documentando que en los casos
anormales el grado de RCIU se correlacionaba con el grado de hipercapnea fetal, acidosis,
hiperlactacidemia, hipoglicemia y eritroblastosis. Si bien algunos investigadores han sugerido
usar la cordocentesis para evaluar el grado de hipoxia y acidosis fetal, no existe evidencia que
justifique su uso para esos fines,y, por otra parte, es en esos casos donde el procedimiento se
asocia a mayor mortalidad perinatal.
Las pacientes que probablemente ms se beneficien de tcnicas invasivas de diagnstico son
aquellas que presentan RCIU severo, de inicio precoz.
TABLA VII
VALORES ESTANDAR DE ALTURA UTERINA EN 298 EMBARAZOS NORMALES
Amenorrea
(sem)
Nmero de mediciones
20
17
50
90
16
18,5
23
21
24
17
19,5
23,5
22
42
18
20,5
24
23
26
19
21,5
24,5
24
30
20
22,5
25,25
25
29
20,5
23,5
26
26
47
21,5
24,5
27
27
57
22,5
25,5
28
28
47
23,5
26,5
29,25
29
68
24,5
27,75
30,25
30
89
25,25
28,75
31,25
31
80
26,25
29,5
32,25
32
64
27,25
30,5
33,25
33
114
28
31,25
34,25
34
101
29
32
35
35
121
29,75
32,75
36
36
125
30,5
33,50
36,75
37
146
31
34
37,25
38
115
31,5
34,25
37,5
39
89
32
34,5
38
40
51
32
34,5
38,5
41
26
32
34,5
38,5
Total
1508
Belizan JM, Villar J, Nardin JC, Malamud J, Sainz de Vicua L: Diagnosis of intrauterine growth
retardation by a simple clinical method: measurement of uterine height. Am J Obstet Gynecol
1978; 131: 643
MANEJO
I. EVALUACION Y MANEJO DE LA POBLACION GENERAL EN RELACION A RCIU
1. Certificar la edad gestacional.
Cuando la referencia es segura, la amenorrea constituye el mejor parmetro. Su rango de
certeza respecto a la fecha probable de parto es de 3 semanas. El examen ginecolgico
precoz (antes de las 12-14 semanas) es tambin un elemento clnico de fundamental
importancia. Como elemento coadyuvante de la clnica cuando la amenorrea es desconocida
o imprecisa, o cuando la paciente ingresa a control tardamente, la ultrasonografa antes
de las 20 semanas otorga mxima confiabilidad. Antes de las 14 semanas de gestacin la
longitud cfalonalgas tiene un rango de error de 2,7 - 4,7 das; posteriormente, y hasta
las 20 semanas, el DBP y fmur tienen un margen de error de 7 das. Entre las 20 y 30
semanas las mismas mediciones ofrecen un margen de 14 das, y entre las 30 y 40
semanas, 21 das.
Con factores de riesgo presentes y clnica concordante con edad gestacional: ver
"manejo de factores de riesgo (+)".
En estos casos puede tratarse de un nio prematuro AEG, o de trmino y PEG. Hemos
considerado un peso inferior de 2.500 g como referencia por relacionarse este grupo con una
mayor morbimortalidad y, por otra parte, porque en la prctica clnica rara vez se plantea el
diagnstico presuntivo de RCIU cuando la estimacin de peso fetal es mayor.
La respuesta la dar la visualizacin y estudio del lquido amnitico obtenido a travs de
amniocentesis. Scher, en 1983, seal que un feto con DBP menor de 8,5 cm y Clements (+) tiene
84% de posibilidades de corresponder a un RCIU.
Debido a que el RCIU tipo I est asociado con un bajo potencial de crecimiento, hay pocas
posibilidades de modificar esta condicin mediante intervenciones; sin embargo, en el tipo II las
medidas pueden ser bastante efectivas si se aplican en la etapa de mayor crecimiento fetal.
Analizaremos
a
continuacin
algunos
aspectos
relevantes
del
tratamiento.
Figura 4: Esquema manejo RCIU severo (<p,5) de inicio precoz (<28 sem)
Criterios de hospitalizacin:
* feto en el que se demuestra ausencia de crecimiento fetal en 2 exmenes
ultrasonogrficos separados por 2 semanas
* feto creciendo bajo percentil 5
* oligoamnios ultrasonogrfico
* patologa materna que condiciona hospitalizacin
* edad gestacional mayor o igual a 37 semanas.
Criterios de interrupcin del embarazo
-- Feto de trmino : 37 semanas. Es posible, sin embargo, que el RCIU a trmino con
velocimetra Doppler de arteria umbilical normal corresponda a casos normales (pequeos
constitucionales), que probablemente no requieran ser extrados fuera del tero antes del
inicio espontneo de trabajo de parto. En este grupo de pacientes es aconsejable,
eventualmente, diferir el momento de interrupcin, si la UFP est indemne y de acuerdo a
las condiciones obsttricas, para beneficiarlas de un parto vaginal.
-- Feto de pretrmino:
1. detencin de crecimiento en fetos con madurez pulmonar comprobada [Clements positivo;
lecitina/esfingomielina (L/E) >2 o fosfatidil-glicerol (PG) presente]. Si en el contexto sealado
existiese inmadurez pulmonar podra plantearse induccin de madurez pulmonar con corticoides e
interrupcin a las 48 horas de la primera dosis (con evaluacin diaria del bienestar fetal en el
intertanto).
2. Esta conducta se fundamenta en evidencias que sugieren que prolongar la gestacin en ausencia
de crecimiento fetal se asocia a aumento de la mortalidad perinatal;
Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC) positivo o perfil biofsico alterado < 6/10
Oligoamnios absoluto
Manejo intraparto
Cuando no existen contraindicaciones para intentar el parto vaginal realizamos induccin ocitcica
monitorizada, ya que la cesrea electiva no diminuye necesariamente la morbimortalidad
perinatal.
La monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal es importante porque excluidas las
malformaciones, la asfixia es la principal causa de muerte. Por otra parte, las evidencias sealan
incidencia de 30% de desaceleraciones tardas en RCIU versus 7% en nios AEG. En ausencia de
desaceleraciones, los casos con RCIU no muestran diferencias acidobsicas respecto a los AEG,
pero cuando las desaceleraciones tardas estn presentes, la concentracin de lactato en los
RCIU es significativamente mayor que en los AEG y la posibilidad de depresin neonatal es menor
si la interrupcin o extraccin fetal es precoz. La monitorizacin estricta es, entonces,
indispensable.
Practicamos la rotura artificial de membranas precoz en la conduccin del trabajo de parto, con
los fines de realizar registro interno de la frecuencia cardiaca fetal, visualizar el lquido
amnitico y acelerar el trabajo de parto (disminuyendo de paso la eventual iatrogenia de
excesivas dosis de ocitocina).
Otras medidas teraputicas
Reposo
Experiencias in vitro e in vivo valoran positivamente el reposo, y, es nuestra opinin, que l
constituye una medida teraputica de gran importancia. A pesar de lo anterior, the Cochrane
Pregnancy & Childbirth Database concluye que el reposo en cama hospitalizada constituye una
medida
an
bajo
evaluacin,
por
falta
de
estudios
randomizados
que
lo
avalen.
Suplemento Nutricional
Figura 6
EMBARAZO GEMELAR
DEFINICION. Embarazo en que coexisten dos o ms
CONCEPTOS GENERALES
Dependiendo del tipo de fecundacin, se clasifican en Dizigticos (Dz) o fraternos, porque
provienen de dos vulos fecundados por dos espermios, y Monozigticos (Mz) o idnticos, que
derivan de un solo vulo y un espermio. Los Mz tienen un genotipo idntico, y los Dz poseen la
similitud gentica que poseen los hermanos.
Respecto a la placentacin, organizacin antomo funcional de los anexos ovulares, y factor ms
importante en la determinacin del resultado perinatal, se clasifican de modo variable, en un
espectro que incluye desde la duplicacin total [dicorial diamnitico (DcDa)] hasta el corion y
amnios comn [monocorial-monoamnitico (McMa)]. El espectro mencionado involucra slo a la
condicin Mz, ya que los Dz son exclusivamente DcDa.
La situacin de los Mz depende del momento en que ocurre la divisin del conceptus en relacin a
la fecundacin: cuando se produce la escisin en estado de dos blastmeros (2 da), la separacin
de los anexos es total (DcDa). En el otro extremo, si la divisin ocurre una vez formado el amnios
(14 da), los individuos compartirn el amnios, y, por supuesto, el corion (McMa).
La incidencia general es de 1 por 100 nacidos vivos, siendo constante para los Mz y variable para
los Dz. Los factores que alteran la tasa de gemelos Dz son: raza, edad materna, inductores de
ovulacin e historia familiar (autosmico recesivo materno). La relacin Dz/Mz es 2/1, y, entre
los Mz, la condicin McMa ocurre en un 1 a 2%. Respecto a la mortalidad perinatal, en el
embarazo gemelar est aumentada 3 a 10 veces en comparacin con los embarazos simples,
situacin que es alarmante en los Ma, por lo que muchos autores consideran esta condicin como
un evento teratognico.
COMPLICACIONES
I. Maternas:
1. SHE
2. Anemia
3. Hiperemesis gravdica
4. Diabetes
5. Infeccin urinaria
6. Vrices
7. Inercia uterina puerperio inmediato
II. Ovulares:
1.
2.
3.
Polihidroamnios (PHA).
4.
Conexiones vasculares anmalas de la placentacin Mc:
Sindrome de transfusin arteriovenosa feto fetal.
Secuencia de perfusin arterial reversa de gemelos (TRAP).
Secuencia feto muerto-feto vivo.
5.
6.
7.
8.
Placenta previa
III. Fetales:
1.
2.
Prematurez
RCIU
3.
4.
5.
retraso de crecimiento intrauterino - hipoxia - muerte. Para el receptor es: hipervolemia policitemia - PHA - hipertensin arterial - insuficiencia cardaca - hidrops - muerte.
Diagnstico antenatal: placenta Mc, discordancia en el crecimiento fetal (diferencia de 20% del
peso mayor) y en el lquido amnitico. Esta condicin culmina en el "stuck twin", que supone
oligoamnios severo en un saco (feto inmovilizado o pegado a la placenta), y polihidroamnios en el
otro.
Diagnstico neonatal: placenta Mc: membrana formada por dos hojas que corresponden ambas al
amnios, discordancia en el peso y discrepancia 20% del Hcto o 5 gr% de la concentracin de Hb.
2.
Secuencia de perfusin arterial reversa de gemelos (TRAP) : Sinnimo: acardio, acfalo.
Es una secuencia compleja producida en una placentacin Mc, derivada de un shunt arterial en la
embriognesis inicial, anterior al bombeo cardaco, por lo cual la circulacin de un feto es
"colonizada" por el trabajo cardaco del otro feto. Esto implica que un feto se perfunda por
sangre "usada", y, adems, en forma retrgrada, con la consecuencia de una masiva devastacin
de la parte superior del cuerpo afectado, por lo que no tiene cabeza, corazn, ni extremidades
superiores, actuando slo como una gran fstula arterio venosa para el feto perfusor. Se ha
postulado un mecanismo etiopatognico alternativo que supone la fecundacin de un corpsculo
polar,
que
sera
"salvado"
por
las
anastomosis
vasculares
descritas.
Su incidencia es de 1 en 35.000 nacidos vivos lo que puede ser subestimado, ya que esta secuencia
es letal desde el inicio de la gestacin. El monstruo acardio es incompatible con la vida y la
mortalidad perinatal del donante es 50% debido a la enorme sobrecarga cardaca que genera
insuficiencia
cardaca,
hidrops,
PHA,
prematurez
y
muerte.
Diagnstico: la ultrasonografa es esencial para su diagnstico al identificar las lesiones
descritas, as como la presencia de un tumor intramnitico. La velocimetra Doppler ha
contribuido a confirmar el diagnstico, al identificar en el cordn umbilical un flujo pulsado que
se acerca al corazn, y un flujo venoso que se aleja del corazn.
3.
Secuencia feto muerto-feto vivo : Los shunts placentarios son responsables de las
lesiones del feto sobreviviente. La visin tradicional desde el punto de vista fisiopatolgico ha
supuesto que el feto vivo sufre embolizacin desde el feto muerto, pero recientemente se ha
propuesto una teora diferente: una vez muerto un feto, se rompe el equilibrio circulatorio de los
shunts con una brusca reduccin de la resistencia en el lado muerto, y exanguinacin secundaria
del feto sobreviviente en el feto muerto. Consecuencia de lo anterior es la isquemia severa en
diferentes territorios, que lleva a la muerte prenatal en un 30% de los casos. De los que
sobreviven, un 80% tiene secuelas. Estas comprometen hasta en un 50% al SNC: poroencefalia,
hidranencefalia, encefalomalacia multiqustica.
Diagnstico: ultrasonografa
GEMELOS FUSIONADOS
Su incidencia es de 1:30.000 a 1:100.000 nacidos vivos. De etiologa desconocida, es una condicin
extrema de los gemelos Ma, producida por una separacin anormal o incompleta de la regin axial
del disco germinativo doble. Los tipos ms frecuentes son: toracoonfalopagos, toracopagos,
onfalopagos. Diagnstico: ultrasonografa, que puede complementarse con radiologa, amniografa
y resonancia nuclear magntica.
Pronstico: un 40% muere anteparto, y un 35% en los primeros das de vida. La sobrevida
depende del tipo de unin y de las anomalas asociadas.
DIAGNOSTICO DE EMBARAZO GEMELAR
Control prenatal cada 3-4 semanas hasta las 26 semanas. Luego cada 2-3 semanas, y
semanal desde las 32-34 semanas. Tacto vaginal para evaluar las condiciones cervicales,
peridico, desde las 26 semanas, segn cada caso en particular.
2.
Educacin a la madre en cuanto al riesgo del embarazo, auto- cuidado, consulta precoz
ante la aparicin de morbilidad (dinmica uterina y rotura prematura de membranas).
3.
Reposo relativo desde el 5 mes. Retiro del trabajo desde las 26-28 semanas de gestacin.
4.
Dieta: el aporte calrico diario debe alcanzar las 3.000 cal. y el incremento ponderal se
debe ajustar a las curvas de IPT de la embarazada.
5.
Hierro: aporte precoz, en dosis diaria de 100 mg de Fe elemental. Puede asociarse cido
flico 1 mg/da.
6.
Patologas asociadas: se manejan segn normas especficas, teniendo en cuenta que esta
asociacin implica mayor riesgo perinatal, por lo que hay que esmerarse en una rigurosa
evaluacin de la unidad feto placentaria. Respecto a la duracin del embarazo, ella debe ser
analizada para cada paciente en particular.
- RCIU: evaluamos el crecimiento fetal en relacin a embarazos nicos debido a que es el ideal
de la expresin genotpica. Una vez establecido el crecimiento fetal en p<10 es fundamental
tener claridad en la placentacin (la mortalidad de los fetos Mc es 2,5 veces la de los fetos
Dc), y en la concordancia (el feto discordante tiene doble de mortalidad que los concordantes).
Si es necesario realizar amniocentesis para evaluar madurez pulmonar, debe puncionarse el
saco del feto ms grande.
-Parto prematuro: el valor profilctico del reposo en cama, tocolisis y cerclaje es
controversial. En nuestra Unidad utilizamos reposo, tocolisis e induccin de madurez pulmonar
con corticoides, como se analiza en el captulo "parto prematuro".
En caso de amniocentesis para estudio bacteriolgico se recomienda puncionar el saco que est
en contacto con el cuello uterino.
7.
8.
Casos especiales:
1.
Sndrome de transfusin feto-fetal:
a) Amniocentesis evacuadora, destinada a llevar la presin intrauterina a valores normales, esto
es de 1 a 3 litros, repitiendo todas las veces que sea necesario, y hasta alcanzar la zona de
viabilidad, interrumpiendo previa induccin de madurez pulmonar. Tcnicas invasivas como la
vaporizacin de conexiones vasculares mediante lser no han demostrado mayor rendimiento que
la amniocentesis evacuadora.
b) Insuficiencia tricuspdea en feto receptor despus de la viabilidad fetal: operacin cesrea.
2.
Secuencia feto muerto-feto vivo en Mc:
a) II trimestre: experimental, ligar cordn bajo visin ultrasonogrfica o mediante endoscopa.
b) III trimestre: induccin de madurez pulmonar e interrupcin va operacin cesrea.
3.
Secuencia feto muerto-feto vivo en Dc: el riesgo est dado por el paso de sustancias
tromboplsticas a la circulacin materna. Esto se observa en un 25% de las pacientes con feto
muerto por ms de 4 semanas. Sobre 34 semanas: operacin cesrea. Antes de las 34 semanas,
manejo expectante, evaluando la condicin fetal semanalmente y el perfil de coagulacin materno,
tambin en forma semanal.
La interrupcin por causa fetal est determinada por la documentacin de madurez pulmonar o
sufrimiento fetal. Si se desarrolla coagulopata materna (hipofibrinogenemia), y se est alejado
de las 28 semanas, se recomienda heparina hasta alcanzar madurez pulmonar, con control semanal
del perfil de coagulacin.
Respecto al intervalo entre el parto del primer gemelo y el segundo, en el pasado se recomend
30 minutos, pero si la monitorizacin de la frecuencia cardaca fetal es normal, puede esperarse
mayor tiempo, con buen resultado perinatal.
FIGURA 1
glbulos rojos de la sangre recibida, produciendo una hemlisis masiva y una reaccin de
"rechazo", que puede ser fatal.
El sistema Rh-Hr en la especie humana est representado en su genotipo por 6 genes alelomorfos
que ocupan 6 sitios fijos o loci en cada cromosoma. Ellos son: C-c-D-d-E-e.
Alrededor de la sexta semana de gestacin, el antgeno Rh est expresado en los glbulos rojos
humanos.
El 45% de los individuos Rh positivos es homocigoto al factor D, y el 55% restante es
heterocigoto por haber heredado un factor D positivo y otro negativo de sus progenitores.
Algunas madres son clasificadas como Rh (-), Du (+) . El factor Du es un D dbil,
frecuentemente hallado en la raza negra. Genticamente, la paciente Du (+) es Rh (+), y no
requiere profilaxis con gamaglobulina anti D.
La incompatibilidad Rh afecta al 5% de los matrimonios. Uno a 10% de las madres Rh (-) se
sensibiliza luego de su primer embarazo; 30% luego del segundo embarazo, y 50% con
posterioridad al tercero.
El riesgo de sensibilizacin post aborto es 2%, y es 4 a 5% despus de un aborto provocado.
los RN anteriores.
haptene Rh cortisona
inyecciones de sangre Rh (+)
remocin de Ac maternos (plasmafresis)
metionina y prometazina
Todas estas terapias intentadas histricamente para fines de desensibilizacin, no fueron tiles
para mejorar la condicin fetal. De hecho, la mortalidad perinatal por eritroblastosis fetal fue
alrededor del 50% hasta 1945, ao en que Wallerstein introdujo la exanguineotransfusin. Este
procedimiento redujo notablemente la mortalidad, previniendo las muertes secundarias a
kernicterus, pero no hizo nada por el 20 a 25% de los nios con enfermedad hemoltica que
moran hidrpicos (la mitad de los cuales alcanza ese estado antes de las 34 semanas de
gestacin).
Manejo Especfico
1.
Coombs indirecto cada 2 a 3 semanas
2.
si el ttulo de anticuerpos permanece bajo 1/16, seguimiento ultrasonogrfico y parto a
trmino.
3.
si el ttulo de anticuerpos es a 1/32, se practica amniocentesis para espectrofotometra
de lquido amnitico. En madres altamente sensibilizadas y/o con mala historia obsttrica, la
primera amniocentesis se realiza alrededor de las 24 semanas de gestacin. Si no es as, se
practica alrededor de las 28 semanas.
En el lquido amnitico obtenido por amniocentesis se mide la densidad ptica (DO) mediante
espectrofotometra, en un rango que va de 300 a 700 miliu de LO. Se dibuja una curva
espectrofotomtrica en un grfico en que la abscisa representa la LO, y la ordenada, la DO. En la
enfermedad hemolitica aparece un pico a los 450 mu de LO, que corresponde a la bilirrubina. A
mayor elevacin de ese pico, mayor es la gravedad de la hemlisis fetal. La diferencia de DO
entre la lectura obtenida a 450 mu y la considerada normal para esa edad de embarazo (lnea
recta entre puntos obtenidos a 375 y 550 mu), da un valor (delta DO) que se traslada a un
grfico tipo (Figura 5 ), donde la abscisa corresponde a la edad gestacional en semanas, y la
ordenada al delta DO, grfico que se halla dividido en 3 zonas (A, B y C de Liley ). Los valores
que caen en la zona A corresponden a fetos no afectados o poco afectados. La zona B
corresponde a compromiso fetal moderado, y la zona C a compromiso severo (zona A corresponde
a valores a 0,08 delta DO; zona C a valores > 0,4).
4.
Cordocentesis : la incorporacin de la cordocentesis o puncin percutnea del cordn
umbilical al manejo de las madres Rh (-) sensibilizadas, constituy un quiebre revolucionario,
porque permiti el acceso directo a la circulacin fetal. Si bien su utilizacin no reemplaza a la
amniocentesis y espectrofotometra de LA, especialmente porque es un procedimiento de mayor
complejidad y asociado a mayores riesgos, es claro que su uso permite la tipificacin de grupo y
Rh fetal, as como el conocimiento del hematocrito fetal. El procedimiento aumenta la
sensibilizacin materna, de modo que debe reservarse para casos en que se sospecha compromiso
severo del feto. Si la cordocentesis permite certificar un hematocrito fetal menor de 30%, el
operador debe estar preparado para proseguir inmediatamente con transfusin intravascular
directa.
Si la cordocentesis establece que el grupo fetal es Rh (-), la madre puede continuar control
habitual.
En nuestro centro, las indicaciones generales para practicar cordocentesis son: clasificacin
grupo y Rh fetal - espectrofotometra LA en zona B alta o C de Liley - discordancia nivel AC y
delta DO 450 mM LA - delta DO no confiable - feto hidrpico - manejo enfermedad hemoltica
por Ac diferentes al Rho.
5.
Evaluacin ultrasonogrfica : cuando el feto est moderada a severamente afectado por
la hemlisis, ocurren cambios fisiopatolgicos, varios de los cuales pueden detectarse mediante
ultrasonografa. Por esta razn, su uso permite complementar muy bien al Coombs y a la
espectrofotometra en el manejo de estas madres. La ultrasonografa es un mtodo seguro, no
invasivo, y que generalmente revela cuando el feto est sufriendo hemlisis severa.
1. tamao cardaco: radio de circunferencias cardaca/torcica es normalmente a 0,5 en una
imagen de 4 cmaras cardacas. En casos de hemlisis severa, existe cardiomegalia, consecuencia
de la insuficiencia cardaca congestiva.
tardas : reaccin inmunitaria fatal por sensibilizacin a linfocitos del donante - susceptibilidad
mayor a infecciones virales en el primer ao de vida en los sobrevivientes.
Los mejores resultados perinatales con transfusin intraperitoneal, fueron reportados por el
grupo de Bowman, en Manitoba. Hasta antes de la transfusin intravascular, su centro poda
ofrecer un 70% de posibilidades de sobrevida fetal global, y un 50% en caso de existir hidrops.
Actualmente la mortalidad perinatal por enfermedad hemoltica es 5 a 10%, si bien la frecuencia
de la enfermedad es significativamente menor que en el pasado.
2. Transfusin intrauterina intravascular:
Esta tcnica puede indicarse desde las 20 semanas de gestacin, e incluso algo antes. Consiste en
la colocacin de una aguja 22 o 20 gauge en el lumen de un vaso umbilical, y transfundir a su
travs la sangre necesaria para corregir el hematocrito fetal a niveles normales (Figura 6). En los
ltimos 7 aos ha aumentado el nmero de centros que en el mundo realizan este procedimiento.
3.
4.
5.
6.
espectrofotometra de LA
7.
va del parto ser vaginal, en lo posible, de acuerdo a compromiso fetal y condiciones
obsttricas. En pacientes altamente sensibilizadas y/o sin nios vivos, generalmente sin
condiciones obsttricas favorables, se preferir la operacin cesrea.
Profilaxis anti Rh:
Se basa en que la administracin pasiva de un ttulo alto de anticuerpos anti-Rh, en forma de
plasma o de concentrado de gamaglobulina, previene casi sin excepcin la inmunizacin de una
madre Rh (-).
La gamaglobulina anti-D, hoy utilizada, es preparada a partir del plasma de donantes Rh (-)
hiperinmunizados, y a partir de cultivos de tejidos. Desde 1985 todo el plasma utilizado ha sido
testeado para HIV. En el futuro, la gamaglobulina monoclonal reemplazar a la hoy empleada.
La gamaglobulina se utiliza solamente por va intramuscular.
La dosis standard de inmunoglobulina Rh es de 300 ug, y esta cantidad neutraliza hasta 25-30 ml
de sangre Rh (+) que pasa a la circulacin materna. En partos que tienen riesgo de hemorragia
fetomaterna mayor de 30 ml (placenta previa, desprendimiento prematuro placenta normoinserta,
bito fetal), debe indicarse el mtodo de Kleihauer-Betke, que permitir precisar qu dosis
adicional debe administrarse para lograr la profilaxis buscada. Por cada 25 a 30 ml de sangre
fetal en la circulacin materna, deben administrarse 300 ug de inmunogloublina.
Si durante el embarazo existe hemorragia transplacentaria importante, pueden usarse hasta 600
ug de inmunoglobulina anti-D sin riesgo de hemlisis fetal significativa (por la administracin
pasiva de anticuerpos). Si la hemorragia excede los 50 ml, y la gestacin es de 32 o ms semanas,
debe discutirse la eventual extraccin fetal. Si la hemorragia >50 ml ocurre antes de las 32
semanas, probablemente lo correcto es practicar una cordocentesis que permitir determinar
grupo, Rh y hematocrito fetal, as como practicar transfusin intravascular, si es necesario.
Se deben administrar 300 ug de gamaglobulina anti-D a toda mujer Rh (-) con Coombs
indirecto negativo en los siguientes casos:
1. si tuvo parto de hijo Rh (+) con prueba de Coombs directa negativa, entre las 24 y 72 horas
postparto.
2. si el esposo es Rh (+), a las 28 semanas de gestacin, y a las 24 a 72 horas postparto, si el RN
es Rh (+) con Coombs indirecto negativo, independientemente del grupo ABO del nio.
TABLA I
ANTICUERPOS CAUSANTES DE ENFERMEDAD HEMOLITICA
Sistema Grupo
sanguneo
Rh (no-D)
Kell
Antgenos
relacionados a
enfermedad
hemoltica
Severidad de la enfermedad
hemoltica
manejo propuesto
Leve a moderada
Estudio LA
Leve a severa
Estudio LA
Leve a severa
Estudio LA
Leve a moderada
Estudio LA
Estudio LA
Duffy
Kidd
MNSs
Leve a severa
Estudio LA
Fya
Estudio LA
Fyb
No es causa de enfermedad
hemoltica
Jka
Leve a severa
Estudio LA
Jkb
Leve a severa
Estudio LA
Leve a severa
Leve
Expectante
Leve a severa
Estudio LA
s
Lutheran
Diego
Leve a severa
Estudio LA
Lu
Leve
Expectante
Lub
Leve
Expectante
Dia
Leve a severa
Estudio LA
Dib
Leve a severa
Estudio LA
LA = Lquido amnitico
Modificado de L.Weinsten: Irregular antibodies causing hemolytic
disease of the newborn: a continuing problem.
Clin Obstet Gynecol 1982; 25:321
TABLA II
SUBCLASES DE IgG
FRECUENCIA
CRUCE
UNION A
PODER
BARRERA
FAGOCITOS
HEMOLITICO
PLACENTARIA
IgG 1 mayor
si
IgG 2 menor
no
IgG 3 mayor
si
IgG 4 menor
no
FIGURA 1
PATOGENIA ENFERMEDAD HEMOLITICA
18 - 20 sem
menor
28 - 32 sem
mayor
FIGURA 2
FIGURA 3
FLUJOGRAMA EN PACIENES ISOINMUNIZADAS POR FACTOR Rh,
SIN ANTECEDENTES MATERNOS Y/O PERINATALES
FIGURA 4
FLUJOGRAMA
EN
PACIENTES
ISOINMUNIZADAS
POR
FACTOR
Rh,
Es por eso que los principales esfuerzos estn dirigidos al diagnstico oportuno de los factores
de riesgo que se asocian a estas cuatro grandes causas de morbimortalidad perinatal. Este
Captulo de Normas est orientado exclusivamente a la Evaluacin de la Unidad Fetoplacentaria
en lo concerniente a la tecnologa diagnstica de la asfixia fetal anteparto que se utiliza en la
Unidad de Medicina Perinatal del Departamento de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Clnico
de la Pontificia Universidad Catlica de Chile.
EVALUACION DE LOS PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
Cuando se aplica un determinado procedimiento diagnstico, lo que el clnico necesita es que dicho
mtodo sea capaz de diferenciar en una poblacin de sujetos los enfermos de los sanos. Esto
significa que tendremos enfermos con pruebas positivas para enfermedad (positivos verdaderos),
enfermos con pruebas negativas para enfermedad (negativos falsos), sanos con prueba negativa
para enfermedad (negativos verdaderos) y sanos con pruebas positivas para enfermedad
(positivos falsos), lo que se resume en la figura siguiente:
ENFERMEDAD
SI
PRUEBA
Positivo a
DIAGNOSTICA
Negativo b
a+b
NO
c
a+c
b+d
c+d
ASFIXIA PERINATAL
La asfixia perinatal es una de las principales causas de morbimortalidad del feto y recin nacido.
La placenta es el rgano principal de respiracin fetal, que proporciona en condiciones habituales
la cantidad suficiente de 02, lo que permite un metabolismo aerbico y como consecuencia un
crecimiento y desarrollo fetal normal.Cuando la transferencia de 02 est disminuida, el feto
inicia una serie de mecanismos compensadores y de ahorro de 02, destinados a mantener los
centros vitales (cerebro, corazn, suprarrenales) con mejor perfusin de sangre arterial
(vasodilatacin), disminuyendo el flujo a los otros tejidos (territorio esplcnico, carcaza, etc)
mediante vasoconstriccin. En estos ltimos territorios se inicia una mayor actividad metablica
de tipo anaerbica que conlleva una disminucin importante de glucosa y acumulacin de cido
lactico.
La disminucin del glicgeno lleva a una movilizacin de cidos grasos con oxidacin incompleta de
ellos, y ketoacidosis secundaria. Todo esto trae como consecuencia una acumulacin de ion
hidrgeno producto del aumento de cido lactico y cuerpos ketnicos, los cuales por atravesar
lentamente la placenta se acumulan en el feto, consumen las sustancias tampones y generan
acidosis metablica.
Las causas a travs de las cuales se puede generar hipoxia fetal son mltiples.
En la actualidad las de menor frecuencia corresponden a causas maternas como enfermedad
cardaca ciantica, insuficiencia respiratoria crnica severa, anemia severa e insuficiencia renal
crnica. Las causas maternas ms relevantes son la diabetes mellitus insulino requiriente,
enfermedad lpica y sindrome antifosfolpidos.
Entre las causas fetales destacan la enfermedad hemoltica, las infecciones perinatales,
embarazos mltiples, y sindrome de transfusin feto-fetal.
La causa ms importante de hipoxia fetal es, sin embargo, la insuficiencia placentaria , producto
de enfermedades vasculares que llevan a una disminucin de la perfusin placentaria y en
consecuencia de la oxigenacin fetal. La patologa ms representativa de este grupo la constituye
el sindrome hipertensivo del embarazo y muy especialmente la preeclampsia.
Consecuencia de la insuficiencia placentaria son la muerte fetal, el retardo del crecimiento
intrauterino y las secuelas neurolgicas del recin nacido.
La muerte fetal anteparto se produce cuando los mecanismos compensadores se ven
sobrepasados. En fetos de oveja se ha podido observar que cuando el pH arterial es menor a 7,0
se produce depresin miocrdica irreversible, hipotensin arterial cerebral, isquemia cerebral y
muerte.
Los estudios de anoxia (ausencia total de 02) en mamferos han revelado que su duracin inferior
a 8 minutos no causa dao cerebral, duracin igual o superior a 10 minutos siempre produce dao
cerebral y la anoxia superior a 20 minutos se acompaa siempre de muerte fetal. En humanos el
ejemplo de esta situacin experimental est representado por fenmenos agudos de hipoxia como
el prolapso de cordn y la contractura uterina, que requieren una pronta accin de rescate fetal.
En contraposicin a la anoxia, la hipoxia puede producir dao cerebral y/o muerte fetal
dependiendo de la intensidad y de la duracin del insulto. El umbral de hipoxia y morbimortalidad
fetal es muy estrecho, siendo en animales niveles de p02 entre 12 - 14 mmHg y pH inferiores a
7,0.
En fetos humanos, los estudios necrpsicos han revelado diferencias en la localizacin del dao
isqumico cerebral, al comparar fetos de trmino y pretrmino. En pretrminos el dao
caracterstico es la leucomalacia periventricular, localizada en las reas dorsal y lateral a los
angulos externos de los ventrculos laterales, reas irrigadas por la arteria cerebral media y
arterias corodeas. En fetos de trmino la lesin caracterstica es la necrosis de corteza
cerebral y sustancia blanca adyacente, especialmente en la regin parieto occipital que
corresponde a zonas de circulacin terminal de las arterias cerebrales anteriores, media y
posterior.
El pH normal antes del parto en arteria umbilical es superior a 7,20 y en vena umbilical a 7,26.
Durante el parto estos valores disminuyen a 7,15 y 7,20 respectivamente, como resultado de la
interrupcin del intercambio gaseoso materno fetal durante las contracciones.
Como concepto general los valores de gases en sangre arterial umbilical representan la condicin
metablica de oxigenacin en los tejidos fetales, mientras que los valores obtenidos en sangre
venosa umbilical representan la capacidad placentaria de intercambiar gases respiratorios con la
madre. No est claramente establecido cules son los valores "normales" de gases en sangre de
cordn. La mayora de los trabajos hace referencia a valores obtenidos en poblaciones
obsttricas generales en trabajo de parto, tanto en cordn al nacer, como en micromuestras
sanguneas
obtenidas
del
cuero
cabelludo.
Es importante destacar que en 77 fetos pretrmino menores de 35 semanas y con peso inferior a
2.500 gramos, comparados con 1.292 fetos normales de trmino, los gases obtenidos en sangre
arterial umbilical al momento del parto fueron:
PRETERMINO
TERMINO
pH
7,29 +- 0,07
7,28 +- 0,07
pC02 (mmHg)
49,2 +- 9,0
49,9 +- 14,2
p02 (mmHg)
23,6 +- 8,9
23,7 +- 10,0
BE (mEq/l)
-3,3 +- 2,4
-3,6 +- 2,8
trmino, obtenidos por cesrea electiva, se observ que los valores de gases respiratorios no
tenan una distribucin normal, los valores de arteria umbilical no se modificaron por el tipo de
anestesia y s hubo modificaciones significativas por el tipo de anestesia en los valores obtenidos
en vena umbilical. Los valores obtenidos en este estudio son:
ARTERIA UMBILICAL
VENA UMBILICAL
pH
7,27 +- 0,04
7,34 +- 0,03
pC02 (mmHg)
49 +- 9
40 +- 7
p02 (mmHg)
15 +- 6
30 +- 7
BE (mEq/l)
-4 +- 3
-3 +- 2
(Gregg, A.G. Fetal acid-base status: does cesarean section without labor have an effect? Am. J.
Obstet. Gynecol. 1991; 164:311).
Podemos, sin embargo, sugerir estos valores, desde un punto de vista prctico, como la
"normalidad" de los gases respiratorios fetales durante el embarazo.
EVALUACION DEL LIQUIDO AMNIOTICO (LA)
LA es el fluido que rodea al feto dentro de la cavidad amnitica, estableciendo un ntimo contacto
con las membranas ovulares y por lo tanto con la madre.
Las funciones del LA son:
-
La comprensin de los mecanismos de produccin y remocin del LA, permite entender la mayora
de las causas de oligo y polihidroamnios, y del porqu las alteraciones cuantitativas del volumen
de LA constituyen un elemento de alto riesgo para morbimortalidad perinatal.
Los estudios de Chamberlain y cols. en 1984 establecieron que la mortalidad perinatal en
embarazos de alto riesgo que tenan LA normal era de 1,97 por mil ; de 4,12 por mil cuando
exista polihidroamnios, de 56,5 por mil cuando haba reduccion marginal (bolsillo mayor de LA 1
cm. y <2 cm.), y de 187,5 por mil en casos de oligohidroamnios (bolsillo mayor de LA <1 cm.).
Los mtodos no invasivos para determinar la cantidad de LA utilizan la ultrasonografa. Uno de los
mtodos ms populares es la estimacin subjetiva del volumen de LA, lo que requiere un
observador altamente entrenado. La imposibilidad de estandarizar el mtodo hace que no se
puedan comparar experiencias. Sin embargo, si se compara la estimacin subjetiva con tcnicas
ultrasonogrficas semicuantitativas se obtiene una correlacin significativa (r = 0,81).
La tcnica semicuantitativa ms utilizada es la descrita por Manning y col., que establece un
punto de corte entre volumen normal y oligohidroamnios ecogrfico cuando se encuentra al menos
un bolsillo de LA que mide 2 cm. en dos planos perpendiculares. La otra tcnica es la descrita por
Phelan y col. que determina la sumatoria de bolsillos mayores de LA en cuatro cuadrantes del
tero, siendo normal entre 8 - 18 cm., disminuido entre 8 - 5 cm. y oligohidroamnios con menos de
5 cm.
Los trabajos clnicos que comparan ambas tcnicas muestran buena correlacin entre ellos.
En nuestra Unidad la evaluacin del LA se efecta de la siguiente manera:
- evaluacin del LA segn tcnica de Manning.
- si est subjetivamente disminuido se procede a su seguimiento, segn tcnica de Phelan,
repitiendo el examen cada 7 das.
- se procede a la interrupcin del embarazo si el volumen de LA es considerado como
oligohidroamnios, por tcnica de Manning, en embarazos de 37 semanas o ms. En embarazos de
pretrmino se deber considerar la interrupcin del embarazo. Si la decisin es de manejo
expectante, se debern efectuar pruebas convencionales de evaluacin de la UFP, diariamente,
hasta la resolucin del embarazo.
MOVIMIENTOS FETALES
TOTAL
1975, determinaron que la aceleracin de la FCF era desencadenada por la actividad motora del
feto.
Esta respuesta fisiolgica requiere indemnidad de los centros cardiorreguladores en el SNC y
vas perifricas. En el proceso de maduracin del SNC fetal estos centros estn activados desde
las 28 semanas, siendo probablemente la variable biofsica fetal ms sensible a la acidosis. Con
pH <7,20 hay una significativa reduccin de esta variable biofsica. Adems de la asfixia, el sueo
fetal, las drogas depresoras del SNC y el ayuno materno producen un efecto similar.
Son mltiples las experiencias clnicas que sealan buen pronstico perinatal cuando el feto
presenta una respuesta cardaca aceleratoria (cardioaceleradora positiva) (especificidad y valor
predictivo negativo > al 90%). Sin embargo, la respuesta cardioaceleradora negativa se asocia a
un importante nmero de positivos falsos (sensibilidad y valor predictivo positivo entre 50 y
80%), lo cual significa que no se debe decidir la interrupcin de un embarazo slo con la
informacin aportada por esta prueba. Ella constituye s una evaluacin de tamizaje (screening),
debindose
confirmar
el
compromiso
fetal
con
otros
procedimientos.
Los centros neurolgicos que aparecen primero en el desarrollo del SNC son los ltimos en
deprimirse frente a una hipoxia evolutiva. As entonces, las primeras manifestaciones del feto
frente a la hipoxia y acidosis son la prdida de la reactividad cardaca y de los movimientos
respiratorios. Si la hipoxia contina se compromete el tono y la actividad motora.
La hipoxia crnica desencadena una serie de mecanismos adaptativos del feto frente a la hipoxia,
con fines de mantener la perfusin y oxigenacin de centros vitales para la sobrevida fetal, como
son la circulacin cardaca, cerebral, adrenal y placentaria, en desmedro de la circulacin
pulmonar, esplcnica, carcaza y renal. La redistribucin del flujo sanguneo, pudiendo ser mnimo a
nivel pulmonar y renal, genera reduccin de la produccin de orina y fluido pulmonar con un
oligohidroamnios secundario.
La hipoactividad o ausencia de algunas variables biofsicas fetales puede ser determinada por
asfixia, sueo o drogas depresoras del SNC. La hipoactividad por sueo fetal puede ser
descartada estimulando al feto con suaves sacudidas del abdomen materno o prolongando la
observacin fetal por treinta minutos. Este tiempo mnimo de observacin permite habitualmente
sobrepasar los ciclos normales sueo/vigilia fetal. Las drogas depresoras del SNC son morfina,
meperidina, barbitricos, benzodiacepinas, anestsicos generales, herona y metadona.
En la Tabla II (Perfil biofsico, sistema de puntaje) se presenta la evaluacin semicuantitativa del
PBF propuesta por Manning y col. Requiere un tiempo mnimo de observacin fetal
ultrasonogrfica de 30 minutos, otorgndose un puntaje de 2 a cada variable biofsica normal y
de 0 cuando no cumple los requisitos sealados. La sumatoria de los puntajes individuales de las
variables oscila por lo tanto entre 0 y 10 puntos. En la fase de desarrollo de la prueba, Manning
observ que cuando todas las variables tenan puntuacin 2, la mortalidad perinatal del grupo
estudiado fue nula, alcanzando un 600 por 1.000 nacidos vivos cuando todas las variables tenan
puntaje 0.
TABLA II
PERFIL BIOFISICO FETAL
VARIABLE BIOFISICA
NORMAL (2 puntos)
ANORMAL (0 puntos)
Mnimo un episodio de 30
segundos en 30 minutos
Ausencia de movi-miento de
extensin. Extensin lenta con
recuperacin parcial de la
flexin.
De tipo reactivo
De tipo no reactivo.
En una tercera experiencia de este grupo de trabajo, en una poblacin de 19.221 embarazos de
alto riesgo, la mortalidad fetal corregida fue de 0,726 por 1.000 nacidos vivos (14 muertes
fetales). Debido a que 8 muertes fetales ocurrieron antes de los 7 das posteriores, el autor
sugiere que stas podran haberse evitado si el examen se hubiese realizado bisemanalmente.
Exitos semejantes han logrado con esta metodologa otros Servicios Obsttricos. Algunos de
ellos han introducido otras variables pesquisables por la ultrasonografa, como es la presencia o
ausencia de placenta grado III, sin obtener una mejora significativa en relacin a mortalidad
perinatal.
Vintzileos y col. relacionaron el PBF con acidosis fetal (pH <7,20 en arteria umbilical) en 124
embarazos de alto riesgo resueltos mediante cesrea electiva. La eficacia diagnstica fue:
sensibilidad 90%, especificidad 96%, valor predictivo positivo 82% y valor predictivo negativo
98%. Al analizar las diferentes combinaciones de variables biofsicas en relacin a acidosis fetal,
se obtuvo que la combinacin reactividad cardiofetal positiva y presencia de movimientos
respiratorios descartaba la acidosis fetal al momento de la evaluacin (sensibilidad 100%,
especificidad 92%, valor predictivo positivo 71% y valor predictivo negativo 100%).
Los errores en la toma de decisin se producen cuando ella se basa exclusivamente en el puntaje
obtenido en la evaluacin, sin considerar cules son las variables comprometidas, la relacin de
stas con asfixia fetal, la patologa obsttrica concomitante, los intervalos entre las evaluaciones
y la tardanza para actuar prontamente frente a una evaluacin fetal definitivamente alterada.
A continuacin se presenta la conducta a seguir segn puntaje del PBF, propuesta por Manning y
col:
A) PBF 10/10, 8/10 (LA = 2), 8/8 (slo PBF ultrasonogrfico). Riesgo de asfixia fetal muy raro.
Mortalidad perinatal 1/oo. Interrupcin slo por motivos obsttricos o maternos.
B) PBF 8/10 (LA = 0). Probable compromiso fetal crnico. Mortalidad perinatal 89/oo. Determinar
si hay tejido renal funcionante y membranas intactas; si es as, interrumpir por indicacin fetal.
C) PBF 6/10 (LA= 2). Prueba equvoca, posible asfixia fetal. Mortalidad perinatal variable. Si el
feto est maduro se interrumpe el embarazo. Si est inmaduro, la prueba se repite dentro de 24
horas.
D) PBF 6/10 (LA = 0). Probable asfixia fetal. Mortalidad perinatal 89/oo. Interrumpir por
indicacin fetal.
E) PBF 4/10. Alta probabilidad de asfixia fetal. Mortalidad perinatal 91/oo. Interrumpir por
indicacin fetal.
F) PBF 2/10. Asfixia fetal casi segura. Mortalidad perinatal 125/oo. Interrumpir por indicacin
fetal.
G) PBF 0/10. Asfixia fetal segura. Mortalidad perinatal 600/oo. Interrumpir por indicacin fetal.
FLUJOMETRIA DOPPLER DE LA UFP
En 1971, Fitzgerald y Drumm proponen este mtodo como una nueva tcnica de evaluacin de la
UFP.La mayora de las patologas asociadas a asfixia y compromiso de la nutricin fetal actan
produciendo un dao placentario primario y secundario a esto en el feto. El dao anatmico
placentario se asocia a un aumento de la resistencia al flujo sanguneo medido en la arteria
umbilical del feto. En el territorio arterial fetal es posible, mediante esta tcnica, detectar
cambios tanto en el aumento como en la disminucin de la resistencia al flujo sanguneo.
Es as como los cambios a la resistencia del flujo permiten pesquisar los mecanismos adaptativos
de "circuito de ahorro de oxgeno" frente a la hipoxia crnica, con vasodilatacin del territorio
cerebral (disminucin de la resistencia) y vasoconstriccin en los territorios perifricos (aumento
de la resistencia). Los diferentes ndices obtenidos en la flujometra Doppler son indicadores de
resistencia que evalan semicuantitativamente el flujo sanguneo durante el sstole y distole.
Estas bases fisiopatolgicas, que otorgan una slida concepcin terica para utilizar esta
metodologa en medicina fetal, no se han reflejado, desafortunadamente, en la prctica clnica.
La asociacin clnica entre alteraciones del flujo en distole y retardo de crecimiento fetal est
bien establecida. En 785 embarazos con flujo ausente o reverso en distole, 656 fetos (84%) se
localizaron bajo el percentil 10 de la curva de crecimiento intrauterino. Esta metodologa como
prueba para identificar retardo del crecimiento fetal ha sealado resultados muy variables
debido a diseos metodolgicos que impiden comparar publicaciones e incluso realizar un slido
estudio de metaanlisis. Como informacin general, los resultados oscilan entre los siguientes
valores: sensibilidad 45-79%, especificidad 66-94%, valor predictivo positivo 43-82% y valor
predictivo negativo 64-96%.
Existe una importante asociacin entre alteracin del flujo en distole y asfixia fetal. En cuatro
trabajos prospectivos, con un total de 96 fetos, slo 12 tenan pH y p02 en rangos de normalidad,
33 presentaban acidosis y 53 fetos eran hipoxmicos.
Los estudios que comparan las pruebas convencionales de evaluacin de la UFP y flujometra
Doppler sealan una alta asociacin en la prediccin de normalidad como de anormalidad de la
UFP. Sin embargo, estos trabajos tambin sealan que las alteraciones del flujo en distole son
ms precoces (3-25 das) que las alteraciones de las pruebas convencionales.
Debemos mencionar algunas reflexiones sobre publicaciones meta-analticas en relacin al tema
que nos preocupa. El metaanlisis surge como una herramienta estadstica que intenta probar una
hiptesis basada en la informacin que aportan mltiples trabajos, los cuales por s solos no
tienen el suficiente poder estadstico para alcanzar la verdad. Las poblaciones analizadas son
semejantes pero no idnticas, al igual que las metodologas utilizadas. Es frecuente observar una
gran disparidad del nmero de pacientes (trabajos con casustica significativamente mayor
pueden sesgar las conclusiones finales del metaanlisis). El lector debe estar interiorizado en la
tcnica estadstica de metaanlisis a fin de ser muy crtico con las metodologas y, por tanto, con
las conclusiones.
Del anlisis de esta informacin se desprende que no hay un trabajo aislado o un metaanlisis que
permita conocer la exacta capacidad diagnstica de la flujometra Doppler en arteria umbilical.
especifica.
evaluacion de u.f.p. EN PACIENTE AMBULATORIO:
o
ULTRASONOGRAFIA EN PERINATOLOGIA
La ultrasonografa prenatal es el procedimiento de apoyo clnico que nos permite, mejor que
ningn otro, conocer la anatoma y el bienestar del feto a lo largo de su desarrollo.
Para obtener el mximo rendimiento de este procedimiento, no slo se requieren equipos de
avanzada tecnologa, sino tambin que el operador posea los conocimientos de embriologa,
anatoma y fisiologa fetal indispensables para una adecuada adquisicin e interpretacin de las
imgenes necesarias para un correcto diagnstico.
Los avances en este campo se producen con tanta rapidez y han alcanzado niveles de desarrollo
tan asombrosos, que exigen permanente dedicacin y estudio por parte del especialista.
Es por esto que el ultrasonografista no puede ser un aficionado. Es un asunto de tica. No
debemos olvidar, entonces, que la eficacia del examen ultrasonogrfico depende tanto de la
calidad del equipo como de la idoneidad del operador.
La controversia entre el examen sonogrfico de rutina versus la ecografa selectiva durante el
embarazo, ha quedado atrs definitivamente. El embarazo, por s solo, tiene indicacin de
evaluacin ultrasonogrfica. Toda embarazada, an aquella de bajo riesgo, amerita un examen lo
ms completo y esmerado posible, que permita una evaluacin minuciosa de su hijo en gestacin.Es
ste, precisamente, el objetivo del exmen ecogrfico rutinario y peridico durante el embarazo
y es, por consiguiente, una de las metas a la que debe aspirar todo aquel que desee otorgar una
atencin perinatal de excelencia.
Con el fin de optimizar el rendimiento asistencial y acadmico, hemos establecido tres niveles en
la ultrasonografa prenatal en nuestro Servicio:
Nivel 1: corresponde a la ultrasonografa rutinaria de la embarazada normal de bajo riesgo. Sus
objetivos principales son:
-
Nivel 2: se realiza en las embarazadas de alto riesgo materno-fetal de cualquier causa y en las
pacientes derivadas del Nivel 1 en las que se ha pesquisado o sospechado alguna anomala fetal.
Su finalidad es efectuar el diagnstico y el seguimiento sonogrfico de la anomala. Lo realiza el
mdico ultrasonografista especializado.
La medicin de estos diferentes parmetros adquiere su mayor utilidad en las siguientes edades
del embarazo:
-
3. El tercer examen. Lo indicamos entre las 22 y las 26 semanas de embarazo. A esta edad de
gestacin, el examen ultrasonogrfico persigue los siguientes objetivos:
- Efectuar un minucioso y sistemtico examen de la anatoma fetal con el fin de asegurar su
normalidad.
-Determinar la localizacin de la placenta.
- Efectuar el screening de preeclampsia y retardo de crecimiento intrauterino (RCIU), mediante
la velocimetra Doppler-color de las arterias uterinas.
4. El cuarto examen. Lo indicamos entre las 32 y 34 semanas. Sus principales objetivos son:
- Evaluar el desarrollo ponderal del feto estableciendo su percentil de crecimiento en relacin a
su edad. Segn sea su ubicacin percentilar, se lo clasifica como AEG, PEG o GEG. Este examen es
de la mayor utilidad para la deteccin del RCIU.
- Evaluar el bienestar fetal a travs de la determinacin del perfil biofsico del feto (PBF) .
- Confirmar la localizacin definitiva de la placenta.
Los diferentes exmenes ecogrficos realizados durante el embarazo estn muy relacionados
entre s, de modo que la informacin obtenida en el primero es imprescindible para la correcta
interpretacin de los siguientes.As, por ejemplo, la determinacin sonogrfica de la edad
gestacional adquiere su mayor confiabilidad cuando se realiza antes de las 20 semanas. Esto
significa que para una correcta evaluacion del crecimiento fetal en el segundo y tercer
trimestre, es necesario que el ecografista disponga de la informacin de la edad gestacional
determinada en ese primer examen.
En resumen, En condiciones ideales, recomendamos efectuar rutinariamente cuatro examenes
ecograficos en el embarazo normal de bajo riesgo.
-
Doppler nos permite poner en evidencia esta alteracin antes de que aparezcan sus consecuencias
en el PBF.
El Doppler-color en arterias fetales permite, por lo tanto, un diagnstico ms precoz, ms rpido
y ms especfico del compromiso respiratorio en el RCIU, que el que es posible obtener con el
PBF.
En las pacientes con sindrome hipertensivo del embarazo (SHE), la alteracin vascular que se
produce en el territorio placentario se evidencia en un cambio de la morfologa normal de la curva
espectral velocimtrica en las arterias uterinas, principalmente en el lado de insercin de la
placenta. En estos casos se observa una persistencia de la escotadura post sistlica ms all de
las 26 semanas. Esta alteracin de la morfologa de la curva espectral de las arterias uterinas
traduce la falta de complacencia por aumento del lecho vascular placentario que es propio del
embarazo normal y que determina, normalmente, una disminucin progresiva de la resistencia al
flujo.
A este respecto existen actualmente suficientes evidencias que justifican recomendar el
screening de preeclampsia y de RCIU mediante la velocimetra Doppler-color de las arterias
uterinas, idealmente entre las 22 y 26 semanas en embarazadas de riesgo. La aplicacin de esta
tcnica permite seleccionar un grupo con alta probabilidad de desarrollar esas patologas, lo que
posibilita su control y seguimiento frecuentes, y/o la implantacin de medidas preventivas.
4. Antecedentes de incompetencia cervical o amenaza de parto prematuro
La ultrasonografa es es un procedimiento muy eficiente y objetivo para evaluar las
caractersticas del cuello uterino en el embarazo. Se utilizan diversas tcnicas sonogrficas para
estos efectos.
La va transabdominal requiere de un llene vesical moderado. Los exmenes por va translabial o
transperineal, y por va transvaginal, se efectan con vejiga vaca, y la informacin que
proporcionan suele ser ms completa que la obtenida transabdominalmente. Todos ellos han
demostrado ser inocuos y bien tolerados cuando son realizados por un operador idneo.
En la amenaza de parto prematuro, as como en la incompetencia cervical, es posible objetivar la
longitud del canal cervical y la dilatacin anormal del orificio cervical interno (OCI) y del externo
(OCE), como tambin la protrusin de la bolsa de aguas en el canal, cuando ella acontece.
En las incompetencias cervicales operadas es posible determinar el sitio exacto de la colocacin
del cerclaje y su efecto continente.
Por estas razones, aconsejamos a los mdicos tratantes aprovechar las bondades de estos
procedimientos, solicitndolos cuando est indicado y explicando a la paciente de qu se trata el
examen.
III. ULTRASONOGRAFIA EN PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
1. Procedimientos diagnosticos.
En nuestro Servicio no realizamos procedimientos invasivos diagnsticos de cromosomopatas
cuando la intencin de los padres es abortar al feto daado. En este sentido, la biopsia de
vellosidades coriales (BVC) y la amniocentesis gentica precoz (16-18 semanas), no forman parte
de nuestros procedimientos diagnsticos habituales.
Sin embargo, s efectuamos amniocentesis para evaluar el compromiso fetal en la EHP, aunque
ltimamente tendemos a reemplazarla, para esos efectos, por el anlisis de la sangre fetal
obtenida directamente por cordocentesis.
El estudio citogentico antenatal, preferentemente de sangre fetal obtenida por cordocentesis,
lo efectuamos cuando el diagnstico de alguna cromosomopata incompatible con la sobrevida
postnatal es necesario para decidir la conducta obsttrica en el parto.
El diagnstico de algunas infecciones congnitas (toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus,
varicela-zster, parvovirus), al igual que el diagnstico de algunas coagulopatas (hemofilia A y B,
enfermedad de von Willebrand, desrdenes plaquetarios y hemoglobinopatas), constituyen otras
indicaciones de cordocentesis.
El RCIU severo y precoz, especialmente si se acompaa de polihidroamnios o alguna anomala
DOPPLER EN OBSTETRICIA
INTRODUCCION
Una de las mayores preocupaciones en la prctica obsttrica es la evaluacin del bienestar fetal o
vigilancia antenatal. Anlisis de regresin logstica sobre factores de riesgo en parlisis cerebral,
sugieren un rol menos importante para los fenmenos agudos durante el parto y uno muy
importante para los fenmenos de hipoxia ocurridos durante el embarazo (Nelson, Ellenberg
1986). De esta manera, un objetivo primordial de la vigilancia antenatal debe ser la identificacin
del feto en riesgo de hipoxia-acidosis, a fin de realizar un adecuado manejo tendiente a disminuir
el riesgo de muerte intrauterina y de secuelas neurolgicas a largo plazo.
La capacidad de estudiar el flujo sanguneo del feto y la circulacin placentaria en forma no
invasiva, mediante velocimetra Doppler, constituye el rea de mayor avance en medicina perinatal
durante
los
ltimos
aos.
La introduccin de esta tecnologa en la prctica clnica requiere una evaluacin detallada de la
informacin
disponible
y
de
los
fenmenos
fisiolgicos
involucrados.
Una secuencia lgica e histrica de la evidencia publicada es la siguiente:
1. Validacin del mtodo : la medicin directa de flujos mediante flujometra
electromagntica (Veille J, 1992) y circuitos elctricos (Reuwer 1984, Thompson 1989),
as como modelos de microembolizacin de vasculatura placentaria (Trudinger 1987,
Morrow 1989), se correlacionan bien con ndices de impedancia obtenidos mediante
Doppler.
2. Experiencia clnica retrospectiva : grandes series que correlacionan morbi-mortalidad
perinatal con ndices Doppler principalmente umbilical (Trudinger B., 1985-91; Schulman H.
1984; Reuwer P. 1984; Erskine R, 1985; Gudmunson S, 1988)
3. Correlacin Doppler uterino alterado y riesgo de patologas asociadas a hipoxia :
preeclampsia (Campbell S, 1986; Fleisher A, 1986), retardo de crecimiento intrauterino
(Cowan L,1988; Divon M, Meta-anlisis 1991), y trabajo de parto prematuro (Brar H, 19889; Robel R, 1991; Romero R, 1993; Faber R, 1993).
4. Correlacin Doppler umbilical y estado cido basico fetal evaluado mediante
cordocentesis (Nicolaides K, 1988; Ferrazzi E, 1988; Bilardo C,1990; Nicolini U, 1990;
Weiner C,1990; Yoon B, 1992-3). Existe alta correlacin entre Doppler umbilical y estado
cido bsico fetal.
5. Estado investigacin sistema venoso fetal : evaluacin funcin cardaca (Reed K,1990) .
6. Experiencia clnica prospectiva en grupos de alto (meta-anlisis Base de Datos Oxford y
Alfirevic Z, 1995) y bajo riesgo (Neilson J, Oxford 1993). Trabajos controlados y
randomizados sobre impacto clnico de la introduccin de estudio Doppler uterino y
umbilical en el control de poblaciones de distinto riesgo perinatal.
Estas revisiones sistemticas han concluido que existe un fuerte impacto en la utilizacin de
estudio Doppler en poblaciones de mayor riesgo, en trminos de disminuir la mortalidad y
morbilidad perinatal, as como tambin el nmero de intervenciones obsttricas. No existe an
consenso sobre su uso en grupos de bajo riesgo, especialmente desde el punto de vista de un
anlisis costo-beneficio.
Recientemente, adems, la FDA Norteamericana ha aprobado su uso en la evaluacin del retardo
de crecimiento intrauterino y en el estudio de cardiopatas congnitas. (Su recomendacin ha sido
utilizar energa menor a 96 mW/cm2). El Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina
(AIUM) ha planteado la ausencia de efectos adversos en estudios con intensidades bajo 1
W/cm2.
FISIOLOGIA
El desarrollo adecuado de la circulacin tero placentaria es de importancia fundamental en el
logro de un embarazo normal. Aproximadamente el 80% de la irrigacin uterina durante el
embarazo proviene de ambas arterias uterinas, las cuales se originan de la divisin anterior de la
arteria ilaca interna. Cada rama principal llega al tero a nivel de unin crvico-tsmica. A este
nivel se divide en dos ramas principales: cervical y corporal. Esta ltima asciende sobre la pared
lateral uterina, dentro del ligamento ancho, dividindose finalmente en ramas tubaria y mesoovrica. Durante su curso, la arteria uterina se ramifica en aproximadamente ocho arterias
arcuatas, que rodean la pared uterina. Luego se transforman en arterias radiales centrpetas, que
penetran la pared uterina, y finalmente, a nivel del tercio medio miometrial, dan lugar a
aproximadamente 200 arterias espirales. Durante la invasin del trofoblasto, primero a nivel
decidual, y luego a nivel miometrial, las arterias espirales cambian su estructura musculo-elstica
por tejido fibrinoide, disminuyendo notoriamente la resistencia global uterina
Como resultado de la elevacin del dbito cardaco materno, se produce un aumento sustancial del
flujo uterino a travs del embarazo, desde 50 ml/min en primer trimestre a 500 ml/min hacia el
trmino.
La circulacin umbilico-placentaria corresponde al circuito constituido por dos arterias
umbilicales separadas, que slo se anastomosan cercano al sitio de insercin placentaria, y una
vena umbilical, de mayor calibre y portadora de sangre con un mayor contenido de oxgeno.
En condiciones normales, el flujo de ambas arterias umbilicales es comparable y aumenta
progresivamente a travs del embarazo, representando el 40% del dbito cardaco combinado
fetal (Rudolph A, 1970). El lecho vascular placentario no es inervado y, por lo tanto, es
refractario a sustancias vasoconstrictoras circulantes. De esta manera, mecanismos regulatorios
locales adquieren mayor importancia.La circulacin tero placentaria y umbilico placentaria son
circuitos de alto flujo y baja resistencia. Esta caracterstica hace que sus vasos posean ondas de
velocidad de flujo Doppler absolutamente reconocibles y especficas. El flujo uterino total es
compartido entre placenta y miometrio.La velocidad de flujo sanguneo uterino aumenta
progresivamente durante la gestacin y esto es enteramente el resultado de un aumento del rea
(de seccin transversa) del lecho vascular uterino.
FISIOPATOLOGIA
Existe una secuencia racional de explicacin de los fenmenos hemodinmicos e histolgicos que
finalmente producen consecuencias clnicas caractersticas. Ella constituye la base del anlisis
Doppler.
Fenmenos an no del todo dilucidados producen una alteracin en el proceso de transformacin
de las arterias espirales en vasos tero placentarios de menor resistencia (Giles W, 1985;
McCowan L, 1987; Bracero L, 1989; Fox H, 1986; Khong T, 1986). Estos cambios se reflejaran en
ondas de velocidad de flujo uterino alteradas. Esta situacin de hipoxia del espacio intervelloso
TERRITORIOS ESPECFICOS
CIRCULACIN UTERINA
El estudio Doppler de circulacin uterina se puede realizar va transabdominal o transvaginal.
Idealmente, el equipo debera consistir en un sistema de Doppler pulsado color.
Tcnica: el transductor debe ser ubicado en forma para-sagital, a nivel de la unin cervicotsmica, 2-3 cm medial a la espina ilaca ntero superior. En esta posicin se busca la ubicacin de
ambas arterias uterinas a nivel de su nacimiento desde la divisin anterior de las respectivas
arterias ilacas internas. Para ello se ubica a la paciente en decbito dorsal y se dispone el
transductor de ultrasonido Doppler color en la pared uterina lateral baja, buscando medialmente
la zona correspondiente.
Caractersticas de onda de velocidad de flujo: a partir del segundo trimestre ocurre un
progresivo descenso de los ndices Doppler de territorio uterino. Se transforma progresivamente
en un circuito de baja resistencia, desapareciendo la escotadura diastlica temprana ("notch") y
disminuyendo progresivamente, adems, la diferencia entre zonas ipsi o contralateral a insercin
placentaria. De esta manera se forma una onda caracterstica a partir de las 26 semanas de
gestacin.
Se han publicado rangos de normalidad para valores de IR y de relacin S/D (Pearce J.,Br J
Obstet Gynaecol 1988; 95:244-56; Arduini D, Ultrasound Obstet Gynecol 1991; 1:180-5).
umbilicales a lo largo del embarazo. Este fenmeno es en gran parte explicado por el desarrollo
de arterias de pequeo calibre y arteriolas a nivel de las vellosidades terciarias, disminuyendo,
por tanto, la resistencia global del lecho vascular.
Factores que afectan la variabilidad de esta onda son:
* Edad gestacional: en las primeras 20 semanas existe gran variacin de los ndices, incluyendo
ausencia o flujo reverso diastlico. Su valor, entonces, es muy limitado durante este perodo.
* Frecuencia cardaca fetal: dentro de rangos normales de frecuencia, la variacin experimentada
no es mayor que el error sistemtico de medicin.
* Movimientos respiratorios fetales: cambios bruscos de presin intratorcica producen gran
irregularidad en el patrn de flujo umbilical. Durante la "inspiracin" se produce aumento del
flujo pulmonar, con disminucin consiguiente del flujo umbilical.
* Sitio de obtencin de la seal: evaluacin Doppler en zona prxima a insercin placentaria
muestra ndices menores. No se ha demostrado que esta variacin sea significativa.
* Variabilidad interobservador (10-14%) e intraobservador (5-9%). Debe ser evaluada para cada
centro.
Rangos de normalidad han sido publicados por Thompson R. (Br J Obstet Gynaecol 1988; 95:58991), y Arduini D. (Tabla 1) J Perinat Med 1990; 18(3):165-72)
Caractersticas de onda de velocidad de flujo: es una onda de tipo mediana a alta resistencia.
La evolucin de sus ndices de evaluacin sigue un curso parablico durante el embarazo.
Vasodilatacin fisiolgica entre las 15 a 20 semanas, y hacia el trmino, refleja el alto grado de
actividad metablica cerebral en estos perodos. Rangos de normalidad para IP de arteria
cerebral media, han sido establecidos en un estudio combinado longitudinal y transversal,
realizado por G.Mari (Am J Obstet Gynecol 1992;166:1262-70).
obtener imgenes de flujos diastlicos reales. Un incorrecto diagnstico puede ocurrir tambin,
si el ngulo de insonacin es demasiado alto, de tal manera que las mximas frecuencias doppler
no son obtenidas.
La incidencia de ausencia de flujo diastlico en poblacin de alto riesgo ha sido muy variable (2 a
35%).
La experiencia publicada ha mostrado una asociacin con RCIU en un 84%; sindrome hipertensivo
asociado al embarazo, 57%; malformaciones, 11%, y genopatas, 6% (Rizzo G, 1993).
La evolucin natural de esta situacin es usualmente hacia sufrimiento fetal y muerte
intrauterina, con perodos variables de latencia (1 a 26 das). El perodo de latencia per se no ha
demostrado ser un factor pronstico. Hay que tomar precauciones ante la posibilidad de mejora
en la onda de velocidad de flujo, pues no se ha demostrado cambio significativo en el pronstico
perinatal para dichos casos. Como factores de peor pronstico dentro de esta poblacin se han
mencionado la vasodilatacion del territorio cerebral ("brain sparing") y alteraciones del sistema
venoso reflejando falla cardaca derecha, especialmente pulsatilidad de vena umbilical.
Cundo interrumpir?
* embarazo >34 semanas (<34 sem, corticoides y decisiones caso a caso)
* sufrimiento fetal agudo; bradicardia o PBF menor o igual a 4/10.
* empeoramiento de condicin materna. Falla respuesta tratamiento mdico,
especialmente en casos de preeclampsia severa.
* RCIU severo con crecimiento estacionario, o con madurez pulmonar presente.
* oligoamnios
Va de parto sugerida : cesrea, si condiciones obsttricas son desfavorables.
Sistema venoso : Es probablemente el rea de investigacin ms dinmica en perinatologa
durante los ltimos aos. Sistema venoso es la va de aporte de oxgeno fetal.
Flujo sanguneo desde la placenta, vena umbilical, conducto venoso, podra permanecer como flujo
separado en cava, aurcula derecha, foramen oval, corazn izquierdo y, finalmente, circulacin
cerebral. Fenmenos activos a este nivel son puntos de intensa investigacin en la actualidad.
Existe una progresiva maduracin de la funcin ventricular durante el embarazo. Esta situacin
es favorecida por la progresiva disminucin de la resistencia placentaria, que, desde un punto de
vista hemodinmico, es la post-carga del ventrculo derecho fetal.
La situacin ms evaluada en anlisis venoso es la falla ventricular derecha, produciendo flujo
reverso en todo el sistema durante la contraccin auricular. El porcentaje de flujo reverso est
relacionado a la gradiente de presin entre la aurcula y el ventriculo derecho al final del distole
y los factores que influyen son: una disminucin en la capacitancia y contractilidad ventricular
asociada a hipoxia, as como tambin un gran aumento de la post-carga placentaria.
Vena umbilical: Pulsatilidad de pulso venoso es normal hasta las 13 semanas; su presencia
posterior a las 20 semanas puede ser signo de falla cardaca y de mal pronstico en casos de
asociacin con ausencia de flujo diastlico umbilical.
Vena cava: Ambas venas, superior e inferior, presentan una onda de velocidad de flujo trifsico.
Esta consiste de un peak sistlico inicial seguido por uno asociado al distole temprano, y,
finalmente, la mnima velocidad o flujo reverso en relacin a la contraccin auricular. Valores de
flujo reverso mayores al 10% en relacin al flujo positivo se consideran patolgicos. Similares
criterios, haciendo consideracin a la influencia de fenmenos dinmicos cerebrales, hemos
descrito
recientemente
para
ondas
de
velocidad
de
flujo
yugular.
Conducto venoso: Presenta las mayores velocidades del sistema y presenta la posibilidad de
ajustes activos ante sitaciones de hipoxia fetal.
Informacin sobre adaptacin hemodinmica a la vida intrauterina constituye un rea muy
dinmica del conocimiento obsttrico. Permanece an por determinar la mejor manera de
introducir estos avances en la prctica clnica.
Sugerencias de manejo
Introduccin de Doppler en prctica clnica obsttrica
1) Reconocimiento de situacin de alto riesgo mediante historia y examen fsico.
2) Ayuda y complemento en verificacin de riesgo fetal real.
3) Control y evaluacin de grado de riesgo fetal, junto a otras tcnicas de vigilancia antenatal,
principalmente el perfl biofsico o alguna combinacin de sus componentes.
4) Interrupcin del embarazo si el riesgo intrauterino es evaluado como mayor.
Esquema introduccin Doppler en obstetricia
(*) a considerar: situacin de pacientes con sindrome hipertensivo asociado al embarazo o RCIU,
con Doppler normal. Constituiran un sub grupo de menor riesgo, respecto del cual existe
consenso de conducta expectante.
En resumen, Doppler nos ofrece la capacidad de discriminar un nuevo grupo de pacientes, ya sea
dentro de la poblacin general o, con mayor fuerza, dentro de una poblacin de alto riesgo.
Selecciona a un nuevo grupo de pacientes, sobre el cual se deben centrar todos los esfuerzos de
vigilancia antenatal convencionales.
Doppler umbilical e intrafetal tambin es una importante ayuda en el difcil proceso de toma de
decisiones sobre cundo interrumpir en el pretrmino severamente enfermo intrauterino. Es
tambin un complemento en ladecisin de conducta expectante y no intervencin en patologas
maternas estabilizadas o en el retraso de crecimiento intrauterino de tipo constitucional.
TABLA I
VALORES DE REFERENCIA (PERCENTILES) PARA IP DE ARTERIA UMBILICAL Y CEREBRAL
MEDIA, SEGUN EDAD GESTACIONAL. ESTUDIO TRANSVERSAL.
percentil
semanas
arteria umbilical
5
50
95
50
95
20
1.04
1.54
2.03
1.36
1.83
2.31
21
0.98
1.47
1.96
1.40
1.87
2.34
22
0.92
1.41
1.90
1.44
1.91
2.37
23
0.86
1.35
1.85
1.47
1.93
2.40
24
0.81
1.30
1.79
1.49
1.96
2.42
25
0.76
1.25
1.74
1.51
1.97
2.44
26
0.71
1.20
1.69
1.52
1.98
2.45
27
0.67
1.16
1.65
1.53
1.99
2.45
28
0.63
1.12
1.61
1.53
1.99
2.46
29
0.59
1.08
1.57
1.53
1.99
2.45
30
0.56
1.05
1.54
1.52
1.98
2.44
31
0.53
1.02
1.51
1.51
1.97
2.43
32
0.50
0.99
1.48
1.49
1.95
2.41
33
0.48
0.97
1.46
1.46
1.93
2.39
34
0.46
0.95
1.44
1.43
1.90
2.36
35
0.44
0.94
1.43
1.40
1.86
2.32
36
0.43
0.92
1.42
1.36
1.82
2.28
37
0.42
0.92
1.41
1.32
1.78
2.24
38
0.42
0.91
1.40
1.27
1.73
2.19
39
0.42
0.91
1.40
1.21
1.67
2.14
40
0.42
0.91
1.40
1.15
1.61
2.08
41
0.42
0.92
1.41
1.08
1.55
2.01
42
0.43
0.93
1.42
1.01
1.48
1.94
sangre acumulada y los cogulos, o pesando las compresas. Cada paciente responde de manera
diferente frente a una prdida hemtica determinada, lo que hace necesario conocer las
condiciones que modifican el volumen sanguneo en cada caso. La presencia de hipotensin y
taquicardia sugieren hipovolemia, pero su ausencia no la descarta. Deben considerarse, adems,
los valores de presin arterial y de frecuencia cardaca previos al evento hemorrgico y la
presencia de estmulos modificadores como anestesia, dolor o miedo.
La oliguria es un signo temprano de hipovolemia. El rin es sensible al dficit de irrigacin
disminuyendo su flujo renal, filtracin glomerular y diuresis, antes de que ocurran cambios
notables en la presin arterial, frecuencia cardaca y hematocrito.
Las prdidas sanguneas no se reflejan de inmediato en cambios del hematocrito, por lo que su
medicin aislada no tiene mayor valor.
TRATAMIENTO GENERAL
Acciones recomendadas en la Introduccin. Exploracin del canal del parto en pabelln y con
anestesia adecuada. Tal exploracin debe iniciarse con la revisin manual de la cavidad uterina y
luego una revisin instrumental delicada. En seguida debe procederse a la revisin cuidadosa de la
vagina, incluyendo sus paredes y fondos de saco.
TRATAMIENTO ESPECIFICO
1) INERCIA UTERINA .
Para revertir la atona uterina en la mayora de los casos basta con la limpieza de la cavidad
uterina y con un masaje bimanual adecuado. Debe mantenerse la vejiga vaca para ayudar al
descenso uterino y favorecer su contractilidad.
El tratamiento mdico ser eficaz en la mayora de los casos y hay que hacer uso de l para
evitar la recidiva. La ocitocina debe administrarse por va endovenosa (20-40 unidades en 1000
ml de solucin de Ringer-lactato, infundidos hasta 200 ml/hora). La administracin de ocitocina
endovenosa en bolos no es recomendable ya que puede agravar la hipotensin y ser fatal en
pacientes con cardiopata no conocida. El maleato de metilergonovina (methergin), 0,2 mg por va
intramuscular, es efectivo al causar una prolongada contraccin tetnica del tero. Se debe
evitar la administracin en bolo endovenoso ya que puede provocar una hipertensin brusca e
intensa. Las prostaglandinas en forma de supositorios vaginales (prostaglandina E2, 20 mg),
inyeccin intramiometrial (prostaglandina F2, 1 mg ) e inyeccin intramuscular del anlogo 15metil de la prostaglandina F2 (Prostin 15/M, 0,25 mg) se han utilizado con xito en la atona
uterina que no responde a otros agentes.
A) La ligadura bilateral de la arteria uterina, descrita por O'Leary es segura, se practica con
facilidad, suele ser efectiva y conserva la fertilidad. La justificacin de esta tcnica est dada
porque en el embarazo el 90% del flujo sanguneo uterino pasa por estas arterias. La tcnica fue
diseada para el control de la hemorragia postcesrea, utiliza una sola ligadura en masa de sutura
cromada del n.1. La ligadura pasa a travs del espacio avascular en el ligamento ancho y a travs
del miometrio, a la altura justo por debajo de la incisin miometrial de la cesrea, y por tanto a
una distancia segura del ureter plvico. No se intenta disecar los vasos al ligar, de manera que se
incluyen la rama ascendente de la arteria uterina y las venas adyacentes. Aunque el tero puede
permanecer blando, con frecuencia se controla la hemorragia. No se seccionan los vasos, de
manera que cabe esperar su recanalizacin.
B) La ligadura bilateral de la arteria hipogstrica se realiza tras la incisin del ligamento redondo
y la exposicin de la pared lateral plvica. El ureter plvico se moviliza medialmente. La diseccin
de la arteria iliaca comn se identifica mediante diseccin roma. Se ha de tener cuidado en no
lacerar la muy frgl vena hipogstrica subyacente. La mayora de los autores recomienda la doble
ligadura con sutura vycril n.0 proximal a la bifurcacin de las divisiones anterior y posterior.
Siempre debe asegurarse el flujo de las extremidades inferiores antes de realizar la ligadura
definitiva, ocluyendo la arteria en cuestin y simultneamente palpando el pulso pedio ipsilateral.
Cuando se ligan las arterias hipogstricas, se recomienda ligar simultneamente las arterias
ovricas.
2) LACERACIONES .
El promedio de prdida sanguinea por una episiotoma media es de 200 ml, lo cual hace que la
prdida por laceraciones cervicales, vaginales o perineales no reconocidas pueda ser significativa,
y se ha de sospechar cuando la hemorragia contina a pesar de la buena contraccin uterina. El
tratamiento consiste en reparar la mucosa comenzando por encima del vrtice de la laceracin
con sutura continua reabsorbible
3) RESTOS OVULARES
Se debe sospechar la presencia de fragmentos placentarios retenidos cuando persiste la
hemorragia en ausencia de laceraciones o atona evidente. Hay que inspeccionar cuidadosamente
la integridad de la placenta expulsada. Cuando se sospecha la retencin de fragmentos, es mejor
practicar la exploracin manual intrauterina y el legrado, con una cuchara de Hunter bajo
anestesia adecuada.
4) HEMATOMAS
Los hematomas del perineo, de la vagina o del espacio subperitoneal (supraelevador) provienen de
ocasionales hemorragias masivas ocultas. El dolor plvico o perineal agudo, la incapacidad
miccional o la presencia de una taquicardia inexplicada, hipotensin o anemia deberan sugerir el
diagnstico, que se confirma mediante inspeccin y palpacin. El tratamiento consiste en la
incisin, la retirada de los cogulos, la ligadura de los vasos sangrantes y la obliteracin del
defecto con suturas reabsorbibles. Los antibiticos y el taponamiento vaginal pueden ser
beneficiosos durante las 24 hrs siguientes a la evacuacin de grandes hematomas vaginales. Los
hematomas subperitoneales son raros, pero pueden originar schock; la laparotoma est indicada
cuando las medidas conservadoras no dan lugar a una mejora. Los intentos de ligar los vasos
sangrantes o de practicar una ligadura de arteria hipogstrica bilateral puede ser dificultoso
debido
a
la
distorsin
anatmica
causada
por
el
hematoma
en
expansin.
5) ROTURA UTERINA
Hay que descartar la rotura uterina mediante exploracin manual intrauterina inmediatamente
despus de la expulsin de la placenta en las pacientes con factores predisponentes (cicatriz
uterina, tero hiperdistendido, hiperestimulacin uterina). La rotura uterina se produce en uno de
cada 1000-1500 partos y puede originar un schock asociado a una prdida sangunea externa
mnima. El defecto en una antigua cicatriz de cesrea en paciente estable con hemorragia mnima
posiblemente no requerir una intervencin quirrgica. Los defectos asociados a una hemorragia
importante o empeoramiento del estado hemodinmico si requieren esa intervencin. En las
pacientes que desean futuras gestaciones se puede intentar la reparacin primaria, aunque el
riesgo de rotura recidivante sea de un 10%. Est indicada la histerectoma cuando no se desea
fertilidad o la rotura es demasiado grande para poder repararla.
6) INVERSION UTERINA
Se produce en uno de cada 2000-20000 partos y se asocia a una prdida sangunea media de
2000 ml. Caracterizan su aparicin el dolor agudo y la hemorragia profusa, acompaada a menudo
de schock. Esta inversin puede ser completa o incompleta; si es incompleta, puede ser
reconocida solamente mediante exploracin plvica. El exito del resultado depende de la rapidez
de la reinversin, por diferentes mtodos, ya que es posible que se forme un anillo de contraccin
cervical que har imposible la tcnica sin anestesia general. La inversin uterina refractaria a la
reposicin manual puede precisar una laparotoma y correccin quirrgica.
7) PLACENTA ACRETA.
Se produce en uno de cada 7000 partos y consiste en la unin superficial de la placenta al
miometrio. La unin ms invasiva (placenta increta o percreta) es menos frecuente. La asociacin
de placenta previa al trmino y cesrea anterior predispone al acretismo placentario pudiendo
llegar hasta el 53%. Las opciones de tratamiento son el legrado, tratamiento quirrgico
conservador y la histerectoma.
LACTANCIA
Las normas de lactancia estn dirigidas a todos los profesionales de la salud que tengan alguna
relacin con la lactancia natural, ya sea en el rea de trabajo de la Obstetricia y Ginecologa como
en la de Pediatra.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la UNICEF trabajaron durante toda una dcada
para desarrollar un programa mundial de proteccin, promocin y apoyo de la lactancia materna
denominado "Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y del Nio", el cual se est desarrollando
en muchos hospitales del pas.
Estas normas pretenden ensear lo que se debe hacer en las distintas unidades que tienen
contacto con la mujer embarazada o con el nio lactante para lograr una lactancia natural exitosa.
DIEZ PASOS HACIA UNA FELIZ LACTANCIA NATURAL
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
- Identificar factores de riesgo que obstaculicen la lactancia materna.
- Educar sobre los beneficios de la lactancia para la madre y el nio.
A. MAMAS
1. Tamao y forma:
Detectar problemas potenciales (muy largas, pendulosas, etc) y asegurar a la madre que mamas
pequeas o grandes, todas producen leche.
2. Identificar evidencias de ciruga.
3. Identificar patologas (masas, asimetra, etc).
B. PEZONES
Tipo de pezones: normales, largos, planos, pseudoumbilicados, umbilicados.
En el caso de pezones umbilicados o cortos, ayudar a la madre a adquirir confianza y ensearle
ejercicios que pueden ser tiles.
Los ejercicios de preparacin de pezones pueden estar contraindicados si existe riesgo de
trabajo de parto prematuro.
EDUCACION SOBRE LOS PRINCIPALES BENEFICIOS DE LA LACTANCIA PARA LA
MADRE Y EL NIO
A. PARA EL NIO:
1. Propiedades protectoras: menor riesgo de enfermedades especialmente infectocontagiosas
(bronquitis, otitis, diarrea), debido al paso de anticuerpos a travs de la leche desde la madre
hacia el nio.
2. Propiedades nutricionales: la leche materna constituye el mejor alimento, temperatura ideal,
composicin ideal para la digestin del nio, cantidad justa durante el da, e higinica, ya que pasa
directo del pecho de la madre a la boca del nio.
Permite un crecimiento y desarrollo adecuado, previniendo la obesidad.
3. Favorece al vnculo madre-hijo, logrando mutuo conocimiento y contacto ms estrecho.
B. PARA LA MADRE:
1. Prevencin de hemorragias y anemias: las hormonas producidas con la estimulacin del pezn
son responsables de la retraccin uterina, disminuyendo el riesgo de hemorragias postparto.
2. Recuperacin del peso normal: el amamantar significa un gasto de energa que permite bajar el
sobrepeso postparto.
3. Ventajas econmicas: menor costo al no tener que comprar leches artificiales y menor costo en
salud.
4. Prevencin del cncer de mamas: al funcionar la glndula mamaria se logra madurez celular y,
por lo tanto, menor incidencia de cncer mamario.
5. Ventajas en el espaciamiento de nuevos embarazos: el estmulo de la mama y del pezn por
parte del nio al succionar impide la produccin de hormonas necesarias para la ovulacin y la
madre tendr un perodo infrtil. Si la madre no amamanta a su hijo durante el perodo postparto,
la concentracin de prolactina se reduce rpidamente y el ciclo normal de produccin de
hormonas ovricas se reanuda, con lo que aumenta la posibilidad de embarazo.
Como mtodo natural de espaciar los hijos, la lactancia es muy eficaz en los primeros seis meses
postparto, siempre y cuando sea una lactancia exclusiva y la madre permanezca en amenorrea (sin
Con la otra mano la madre debe tomar su mama, con el dedo pulgar colocado en la parte superior
de la arola y los otros cuatro dedos en la parte inferior, formando una C. De esta forma lleva al
pezn a estimular el centro del labio inferior del nio para producir el reflejo que le har abrir la
boca y bajar la lengua. En ese momento, con un movimiento rpido la madre debe atraer al nio
hacia la mama (no la mama al nio) para introducir el pezn y la arola en su boca. Los dedos de la
mano que sujeta la mama no deben ser colocados en forma de tijera, ya que esto retrae el pezn.
El pezn y la arola deben quedar completamente introducidos en la boca del nio, de tal manera
que la nariz y el mentn de ste queden en ntimo contacto con la piel de la mama. Es importante
explicar a la madre que aunque el nio tenga su nariz estrechamente aplicada contra la mama,
puede respirar normalmente debido a la conformacin anatmica de su nariz.
En ciertas situaciones como es el caso de amamantar gemelos, mamas muy grandes, grietas del
pezn, nios hiper o hipotnicos, es til colocar al nio sentado frente a la madre o en posicin
"del caballito", en la que el nio se sienta montando sobre la pierna de la madre, con su cuerpo
enfrentndola.
Otra posicin til en casos de reflejo de eyeccin excesivo de leche, es la de la madre en
decbito dorsal con el nio recostado en posicin ventral sobre ella.
La duracin de la mamada estar determinada por el nio; dejar que termine con el primer pecho,
luego ofrecer el segundo. Existen variaciones de un nio a otro, a veces un pecho es suficiente.
La frecuencia tambin est determinada por el nio; la alimentacin libre demanda permite que el
nio decida cundo tiene hambre y que esto no sea una determinacin de la madre o de la
enfermera. Habitualmente, la frecuencia es mayor durante los primeros 2 a 7 das. Durante este
perodo no se recomiendan intervalos mayores de tres horas; la madre debe despertar al nio y
ofrecerle el pecho si duerme mucho, o si la madre siente las mamas muy llenas. Una vez
establecida la lactancia, es comn un patrn de 8 a 12 mamadas en 24 horas.
Las mamadas nocturnas son importantes para asegurar la adecuada estimulacin para la
produccin de leche y la supresin de la fertilidad. Si el nio est muy somnoliento, se debe
desabrigar y alimentar en una posicin ms levantada (sentado o de costado).
Indicadores de produccin suficiente de leche:
1. Deglucin audible durante el amamantamiento
2. Sensacin de bajada de leche en los pechos de la madre
3. Pechos llenos antes de amamantar y vacos despus
4. Paales mojados: seis o ms/24 horas
5. Movimientos intestinales frecuentes y suaves
6. Promedio de ganancia de peso de 18-30 g/da 125-210 g/semana
CONSEJOS GENERALES:
1. No suplementar con otros alimentos (rellenos).
Comente a la madre por qu esto es importante:
- Mayor estimulacin del nio sobre los pezones, mayor es la produccin de leche.
- Riesgo de exposicin a infecciones por mamaderas.
- Riesgo de alergias por leche de vaca.
2. No usar chupetes de entretencin porque:
- Se puede reforzar una mala tcnica de amamantamiento.
- Riesgo de infeccin.
- Prdida de oportunidad de amamantar.
3. Alimentacin de la madre:
- Reforzar la alimentacin de la embarazada: ver captulo "Nutricin"
- En el puerperio se recomienda que la madre se alimente en forma completa y variada, que no
haga rgimen para adelgazar, que coma para satisfacer su apetito y que ingiera abundantes
lquidos.
4. Apoyo para la madre:
- Asegurarse que la madre sepa con quin contactarse si presenta cualquier problema al
amamantar (profesional de salud, clnica de lactancia, grupo comunitario de apoyo, etc).
- Rotar los dedos alrededor de la arola para vaciar todas las reas.
- Alternar la mama cuando disminuya el flujo de leche y repetir el masaje y el ciclo varias veces.
El procedimiento total durar 20 a 30 minutos y puede realizarse cada 4 horas.
- Cerrar la mamadera y rotularla con la fecha y la hora, para ser guardada en el refrigerador.
La extraccin de la leche tambin puede efectuarse con bombas manuales o elctricas. Estos
artefactos requieren de un manejo riguroso de la higiene para evitar la contaminacin de la leche.
CONSERVACION DE LA LECHE:
Se puede utilizar envase de vidrio o plstico limpio. El envase debe lavarse con agua caliente y
detergente, dejndolo bien refrigerado. No es necesario hervirlo.
La duracin de la leche vara segn el tipo de refrigeracin usado.
UTILIZACION DE LA LECHE:
Para utilizar la leche congelada sta debe ser descongelada lentamente, cambindola del
congelador al refrigerador la noche anterior. Despus de descongelada debe ser usada dentro de
las prximas 24 horas.
Para entibiarla, agitar el envase con la leche en agua caliente, no hirviendo. El calor excesivo
destruye enzimas y protenas, lo mismo ocurre con el uso de microondas.
Advertir a la madre que la grasa de la leche extrada se separa al congelar y se homogeniza al
descongelarla y agitarla suavemente.La leche puede ser administrada al nio con vaso, cuchara o
mamadera.
PARTO Y PUERPERIO
- SALA DE PARTOS:
Una vez nacido el nio, el ideal es que sea colocado al pecho de su madre durante la primera
media hora de vida. Esta prctica tiene algunas ventajas fisiolgicas y otras muy importantes
desde el punto de vista afectivo, en lo que se refiere al vnculo madre hijo. En la sala de partos se
intentar iniciar la lactancia; de no ser posible, esta deber hacerse en la sala de recuperacin
postparto.
En el caso de la madre cesarizada, sta necesita mayor apoyo del personal de salud para
amamantar a su hijo. Es conveniente iniciar el amamantamiento dentro de las primeras horas
despus del parto, aprovechando el efecto de la anestesia, ubicando al nio al costado,
enfrentando a la madre recostada de lado.
- SALA DE PUERPERIO:
Durante la estada del binomio madre-hijo en las salas de hospitalizacin de puerperio, lo que se
debe realizar es bsicamente un refuerzo de los conocimientos sobre lactancia natural que la
madre adquiri durante su control prenatal y un importante apoyo prctico para que la madre,
ahora con su hijo, pueda iniciar una lactancia con una tcnica adecuada. Es muy importante que
durante este perodo la madre resuelva los problemas que van apareciendo al dar pecho, y
tambin aprenda a resolver los problemas que pueden aparecer despus de su alta del hospital.
Los puntos bsicos que el equipo de profesionales de puerperio deben cumplir son los siguientes:
1) Evaluar conocimientos y experiencia sobre tcnicas de amamantamiento.
2) Examen fsico de mamas, detectando alteraciones que pudiesen producir problemas en la
lactancia y prevenirlos a tiempo.
3) Educar a la madre sobre tcnicas de amamantamiento.
4) Indicar tiempo, duracin y frecuencia de la mamada, enfatizando la lactancia a libre demanda
teniendo la precaucin que el recin nacido no pase ms de tres horas sin alimentarse.
5) Supervisar tcnica de amamantamiento y corregir errores.
6) Ensear y supervisar tcnica de vaciamiento de mamas para evitar congestin.
7) Educar sobre la importancia de la alimentacin materna, ingesta de lquido y otros para
obtener una lactancia natural exitosa.
8) Educar sobre higiene y uso de sostn adecuado.
9) Reforzar sobre el mal uso de extractores de leche, chupete de entretencin y sus riesgos.
10) Asegurarse que la madre pueda realizar una extraccin manual de leche en caso necesario y
reforzar conocimientos en relacin a la conservacin de la leche extrada y como utilizarla
posteriormente.
11) Informar a la madre donde debe consultar en el caso de presentar complicaciones o dudas del
amamantamiento despus de su alta de la maternidad.
Durante la estada en puerperio se practicar la habitacin conjunta de la madre y los nios
durante las 24 horas del da. Los recin nacidos se alimentarn exclusivamente de leche materna,
sin ningn otro alimento o bebida, a no ser que estn mdicamente indicados. No se debern usar
chupetes de entretencin.
MANEJO DE LOS PROBLEMAS DE LACTANCIA
1. PROBLEMAS PSICOSOCIALES
Constituyen un grupo de problemas por los que no siempre se indaga y la madre no relata
espontneamente. Incluyen, frecuentemente, la falta de apoyo y ansiedad materna, deben
buscarse signos de depresin preguntando dirigidamente. Hay madres que deben considerarse de
riesgo como es el caso de la madre adolescente y la madre soltera, que pueden necesitar atencin
y apoyo especial.
2. PEZONES UMBILICADOS
Causa: persistencia de la invaginacin del pezn.
Manejo:
- Ejercicios de Hoffman
- Extraccin de leche y estimulacin del pezn previo al amamantamiento; en la mayora de los
casos se produce eversin espontnea.
- Amamantar en posicin de costado para mayor control de la cabeza.
- Evitar pezonera y chupetes de entretencin.
Existen casos muy poco frecuentes en que la invaginacin es permanente, mantenindose la
lactancia slo con leche materna extrada y complemento en caso necesario.
3. GRIETAS DEL PEZON
Causas:
- Colocacin al pecho y posicin incorrectas (causa ms frecuente).
- Congestin, que favorece la mala posicin.
- Candidiasis del pezn, plantersela siempre en grietas persistentes o de aparicin tarda.
- Disfuncin motora oral (poco frecuente).
Manejo:
4.- CONGESTION
CONGESTION PRIMARIA ("bajada de leche"), usualmente comienza despus de las 48 horas
postparto como resultado de un aumento de la vascularizacin y de la produccin de leche.
Manejo:
- Amamantamiento frecuente y efectivo.
- Vaciamiento frecuente y efectivo de los pechos si madre y nio estn separados (RN
hospitalizado).
CONGESTION SECUNDARIA
Causas:
- Vaciamiento inadecuado o poco frecuente de la mama.
- Reflejo de eyeccin inhibido.
Manejo:
- Compresas hmedas tibias antes de amamantar
- Masaje y extraccin manual o con bomba para descongestionar la arola antes de amamantar,
facilitando la colocacin al pecho.
- Amamantamiento frecuente y efectivo.
- Fro local despus de amamantar para descongestionar y disminuir el dolor.
- Reducir el stress, tcnicas de relajacin.
5.- CONDUCTO LACTIFERO OBSTRUIDO
Causa: retencin de leche secundaria a:
- amamantamiento poco frecuente
- vaciamiento incompleto
- presin local
Manejo:
- Calor hmedo en el rea antes de amamantar
- Masaje en la zona afectada antes y durante el amamantamiento
- Posicin y colocacin al pecho adecuadas, con tcnicas de extraccin cuando sea necesario
- Amamantamiento ms frecuente
- Ofrecer al nio primero el pecho comprometido
- Verificar si la ropa no comprime, especialmente el sostn.
6.- MASTITIS
Causas:
8. PARTO MULTIPLE
Es posible amamantar gemelares dobles y triples, la clave no es la produccin de leche sino el
tiempo. El apoyo continuo y estmulo de parte del profesional de la salud, familia y amigos es
esencial.
Se promover el amamantamiento simultneo para ahorrar tiempo y esfuerzo a la madre y lograr
mejor estmulo hormonal. Tambin es importante considerar que la madre necesita ingerir por lo
menos 1.000 caloras sobre su dieta habitual y descansar con la mayor frecuencia posible.
9. NIO QUE NO QUIERE MAMAR
Existen diferentes patrones de comportamiento que orientan al diagnstico en el nio que no
quiere mamar.
A. Cuando es acercado para colocarlo al pecho, el nio llora vigorosamente, se desorganiza y no
toma el pecho. Nuevos intentos resultan en ms llanto.
Posibles causas:
- Introduccin precoz de mamaderas o chupetes de entretencin.
- Dolor del nio: fractura de clavcula, presin en sitio de vacuna.
- Respuesta condicionada negativa en el recin nacido que tiene
dificultad al mamar, percibiendo la tensin en la madre.
B. El nio comienza una mamada y luego de segundos o minutos deja el pecho, se atora y tal vez
llora. Este comportamiento se puede repetir varias veces durante el amamantamiento. La madre
suele pensar que el nio est meteorizado y tiene gases.
Posible causa:
Manejo:
- Amamantar enfrentando a la madre, en posicin flectada para ayudar a relajar la boca del nio.
10.- INCREMENTO LENTO DE PESO
Se define como ganancia lenta de peso:
- Peso de nacimiento no recuperado en una semana.
- Crecimiento menor de 18 grs/da.
Causas:
- Rutinas iniciales inapropiadas: separacin, tiempo restringido de amamantamiento, menos de
ocho mamadas en 24 horas, suplementacin con agua o frmula.
- Dolor y ansiedad: posicin inadecuada, inhibicin de la eyeccin de leche, falta de confianza y
apoyo.
- Factores contribuyentes:
a) Madre: ciruga de mama, pezones umbilicados, enfermedad tirodea, medicamentos.
b) Nio: * somnoliento
* disfuncin motora oral
* problemas mdicos: cardiopata congnita, infeccin, hipotiroidismo, desrdenes metablicos,
etc.
Manejo:
- Optimizar las rutinas de alimentacin
- Facilitar la eyeccin de leche
- Evaluar factores inhibitorios: drogas, stress.
- Considerar la extraccin adicional de leche y alimentar al nio con la leche extrada.
- Si es necesario suplementar, hacerlo con algn sistema que permita luego continuar con la
lactancia.
- Reinducir lactancia si la madre ya le ha dado mamadera o dejado de
amamantar.
Debe considerarse la suplementacin si a pesar de las intervenciones se mantiene el mal
incremento ponderal. Este podra definirse como:
- Prdida de peso despus de los 10 das de vida
- Peso de nacimiento no recuperado en tres semanas
- Curva de crecimiento plana.
Por otro lado, el nio que est con una prdida de peso crtica, requiere suplementacin
inminente. Se puede presentar de las siguientes formas:
- Duerme durante perodos largos, como una forma de ahorrar energa (no
llora, no come).
- Llanto aptico y dbil.
- Orina escasa, pudiendo llegar a la deshidratacin.
11. CRISIS TRANSITORIA DE LACTANCIA
Se describe entre el segundo y tercer mes de vida, generalmente en una madre que se siente
insegura de su habilidad para alimentar al nio. Lo describe como irritable y que no queda
satisfecho, acompaado de sensacin de mamas vacas.
Causas:
ANEXOS
CONDICIONES DE USO Y EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIMICROBIANOS DE USO
HABITUAL EN LA EMB.
Antimicrobiano
Condicin de su uso
Penicilinas
Sin contraindicacin
Aminopenicilinas
Sin contraindicacin
No reportados
Monobactmicos
Sin contraindicacin
No reportados
Cefalosporinas
Sin
contraindicacin, No reportados
excepto cefsulodino en
primer trimestre
Aminoglicsidos
Contraindicado
Lincosamidas
macrlidos
y Sin contraindicacin
Tetraciclinas
Contraindicado
Quinolonas
Contraindicado
No se ha establecido su seguridad. No
existe informacin disponible. Probable
erosin de los cartlagos y artropata.
Espectinomicina
Sin contraindicacin
Amoxicilina
Clavulnico
ac. Probablemente
contraindicacin
Cloramfenicol
Trimetoprim/
sulfametoxazol
Metronidazol
Contraindicado
Mutagnico
en
estudios in
vitro y
carcinognico en roedores. Existen casos
reportados de defectos tipo labio leporino y
paladar hendido, as como de reduccin de
extremidades, en asociacin a su uso
durante el embarazo. Slo debe usarse en
casos especficos.
Vancomicina
Contraindicado
Fosfomicina
Sin contraindicacin
No reportados
Nalidxico, cido
Contraindicado
Nitrofurantona
Contraindicado
Antifngicos
Contraindicado
Antivirales
Contraindicado
Isoniazida
Contraindicado
Contraindicado
Rifampicina