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E 36-570-A-10
Plan
Introduccin
2
2
3
4
Realizacin de la anestesia
Monitorizacin
Agentes anestsicos
Prolaxis
Colocacin quirrgica
4
4
5
5
5
5
5
6
8
EMC - Anestesia-Reanimacin
Volume 42 > n 2 > mayo 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(16)77453-6
10
10
11
13
13
13
Conclusin
13
Introduccin
La causa principal de reseccin pulmonar es el cncer broncopulmonar, que en la actualidad supone cerca
del 25% de los fallecimientos por cncer en las mujeres
y ms del 30% en los varones, con una supervivennos inferior al 15%. Los cnceres de
cia global a los 5 a
pulmn se clasican en dos grandes categoras: los carcinomas denominados no microcticos (non small cell
lung carcinomas), que derivan de clulas madre epiteliales de la mucosa broncopulmonar, y los carcinomas
microcticos (small cell lung carcinomas), que reagrupan
varias categoras de cnceres con unas caractersticas morfolgicas, histolgicas y ultraestructurales comunes, en
particular la presencia de grnulos neurosecretores y una
elevada actividad mittica. La estrategia teraputica de
Evaluacin preoperatoria
en ciruga torcica
Criterios de operabilidad
La evaluacin preoperatoria de operabilidad se ha simplicado en gran medida gracias a la publicacin de un
algoritmo de decisin europeo que conviene adaptar en
cada pas en funcin de los recursos disponibles (Fig. 1). El
primer elemento orientativo es la funcin cardiovascular
estraticada segn el Revised Cardiac Risk Index (RCRI)
(Cuadro 1). El RCRI evala el riesgo de complicaciones
graves (infarto de miocardio, edema pulmonar, brilacin
ventricular, paro cardaco, bloqueo auriculoventricular)
(Cuadro 2) y determina la posible necesidad de recurrir a
exploraciones cardiolgicas complementarias cuando es
mayor de 2.
Si el riesgo cardaco es bajo, el segundo tiempo de la evaluacin se interesa por la funcin respiratoria. Idealmente,
hay que evaluar de forma simultnea el volumen espiratorio mximo en el primer segundo (VEMS) mediante
la tcnica de espirometra forzada directa y la capacidad
de difusin del monxido de carbono (DLCO). El primer
Figura 1. Propuesta de
preoperatoria
estrategia
en la ciruga de reseccin
pulmonar (segn [1] modicada). VEMS: volumen
espiratorio mximo en el
primer segundo; DLCO:
capacidad de difusin del
monxido
de
carbono;
ppo: postoperatorio; VO2:
volumen de oxgeno.
Riesgo cardaco
No
2 > 80 %
Negativo
Exploracin cardaca
Positiva
VEMS, DLCO
Riesgo
controlado
1 < 80 %
> 75 % (> 20 ml/min)
Tratamiento de prueba
VO2 mx.
Reseccin
3575 %
(1020 ml/min)
Riesgo
persistente
< 35 %
(< 10 ml/min)
VEMSppo, DlCOppo
< 30 %
> 35 %
VO2ppo mx
< 35 %
EMC - Anestesia-Reanimacin
Cuadro 1.
Criterios del Revised Cardiac Risk Index (RCRI). El RCRI es la suma
de los puntos obtenidos.
Parmetros
Nmero de
puntos
Cuadro 2.
Riesgo de complicaciones graves tras ciruga torcica en funcin
del Revised Cardiac Risk Index (RCRI).
Valor de RCRI
0,4
0,9
6,6
3 y ms
11
perl de tolerancia superior (menos casos de hipotensin arterial, de nuseas-vmitos y de retencin aguda de
orina) [25] . El catter se coloca por un acceso posterior con
control ecogrco a nivel del ligamento costotransverso
superior. El catter tambin lo puede colocar el cirujano
justo antes del cierre de la pared torcica, con control
visual, completado con una inyeccin de azul de metileno. Para que sea ecaz, conviene que se respete la pleura
durante la intervencin quirrgica y que las concentraciones de anestsicos locales sean elevadas. En este caso, el
riesgo principal es la reabsorcin sistmica de anestsico
local [26] . Por ejemplo, en caso de una analgesia locorregional, se requiere una vigilancia especca para detectar un
bloqueo motor o una toxicidad sistmica, lo que requiere
la formacin frecuente del personal de enfermera. La
retirada de los catteres de analgesia debe plantearse a
partir del tercer da para limitar las perfusiones prolongadas. En lo referente a la analgesia peridural, el punto
de puncin debe explorarse a diario, debido al riesgo
de absceso subcutneo que puede evolucionar a absceso
epidural. Se recomienda efectuar una exploracin neurolgica dos veces al da en busca de un bloqueo motor, que
no debe existir durante el mantenimiento de la analgesia.
En caso de signos de compresin medular, debe buscarse
su causa (hematoma, etc.) mediante una prueba de imagen (idealmente una resonancia magntica) inmediata.
Un algoritmo de manejo propio de cada centro permite
ganar tiempo e incluye sobre todo a los servicios de radiologa en el tratamiento urgente de estos pacientes.
Riesgo de transfusin
La ciruga torcica forma parte de las intervenciones de
riesgo hemorrgico y, por consiguiente, se debe informar
de ello al paciente. Esta informacin oral se completar
con una informacin por escrito acorde a las recomendaciones.
Estrategia postoperatoria
Conviene informar al paciente desde la consulta de
anestesia preoperatoria de la estrategia postoperatoria
prevista: unidad de vigilancia continua o unidad de cuidados intensivos, kinesiterapia, ventilacin no invasiva
(VNI). Dado que estas intervenciones se consideran ciruga mayor, la especicidad del drenaje torcico o de las
modalidades de analgesia, el postoperatorio inmediato
suele realizarse en un servicio de cuidados intermedios.
Realizacin de la anestesia
Monitorizacin
En la mayora de los casos, es de tipo no invasivo, salvo
que existan riesgos cardiovasculares particulares. Se deben
recordar ciertas particularidades:
la determinacin continua de la pulsioximetra (SpO2 )
puede sobreestimarse falsamente por la presencia de
carboxihemoglobina si el paciente ha fumado poco
antes de la intervencin;
la capnometra requiere un anlisis crtico; el gradiente entre presin teleespiratoria de CO2 (PetCO2 )
y presin arterial de CO2 (PaCO2 ) puede ser mayor
de 10 mmHg en pacientes con EPOC. Adems, el gradiente vara durante la intervencin en funcin del
modo de ventilacin (ventilacin bi o unipulmonar),
del estado hemodinmico e incluso del estado funcional del parnquima como se ha demostrado en los
trasplantes pulmonares. Por tanto, no se deben modicar las constantes ventilatorias basndose slo en la
capnografa, aunque se utilice la fraccin de CO2 en el
gas teleespiratorio (FeCO2 ) medida tras una espiracin
prolongada;
EMC - Anestesia-Reanimacin
apoyo, la posicin de los brazos, las perfusiones y la presin arterial, as como ocluir los ojos y colocar un cojn
bajo la cabeza para evitar el estiramiento de las races cervicales. Por ltimo, hay que comprobar la simetra de los
pulsos radiales para descartar la compresin de una arteria
axilar.
Agentes anestsicos
Particularidades
de la anestesia en ciruga
torcica; exclusin pulmonar
Se suele realizar una anestesia con agentes de corta duracin de accin para permitir una extubacin en la propia
mesa de operaciones al nal de la intervencin. El protxido de nitrgeno debe evitarse en cualquier ciruga,
en particular en la ciruga torcica, debido a las burbujas
parenquimatosas o al neumotrax no/mal drenado cuyo
volumen y presin van a aumentar. El propofol carece
de efecto sobre la vasoconstriccin pulmonar hipxica
(VPH), al contrario que los halogenados. Sin embargo, la
oxigenacin es similar en ventilacin unipulmonar, tanto
si el mantenimiento de la anestesia se realiza con propofol
o con sevourano, si ambos agentes se administran a un
nivel similar de profundidad anestsica [27] . El efecto broncodilatador de los halogenados es un argumento a favor
de su uso asociado a un perl proinamatorio menor que
el del propofol durante la ventilacin unipulmonar [28] .
La miorrelajacin es indispensable para evitar cualquier
movimiento diafragmtico durante la diseccin y en caso
de videoscopia.
Rese
na anatmica
La trquea tiene una longitud promedio de 11-13 cm y
un dimetro promedio de 2 cm. Se orienta segn un eje
dirigido en sentido inferoposterior. En la broendoscopia,
se caracteriza por la visualizacin de los anillos traqueales
en su parte anterior y de una cara posterior de aspecto
broso que presenta estras longitudinales (aspecto de
rales). La carina tiene forma de espoln no y se sita
a unos 24 cm de las arcadas dentales. Da lugar a dos
divisiones principales correspondientes a los bronquios
na, del
principales derecho (con una angulacin peque
orden de 30 ) e izquierdo (ms angulado). El bronquio
principal izquierdo (49 mm en el varn y 44 mm en la
mujer) es ms largo que el bronquio principal derecho
(19 mm en el varn y 15 mm en la mujer), sin que haya
una correlacin con la estatura del individuo. Mediante
broendoscopia, se puede observar a la izquierda la presencia de latidos cardacos transmitidos sobre la pared
del bronquio principal izquierdo. El bronquio principal
derecho da origen enseguida al bronquio lobar superior
derecho, que se identica por sus tres bronquios segmentarios (apical, dorsal y ventral), y despus al tronco
intermedio y al bronquio lobar inferior. Esta diferencia
anatmica entre el lado derecho e izquierdo permite la
existencia de un margen de seguridad, correspondiente
al espacio disponible para el segmento bronquial de un
tubo de doble luz, que es menor en el lado derecho que en
el izquierdo [29, 30] . Por tanto, la colocacin de un tubo de
intubacin con tubo bronquial a la izquierda, conlleva un
riesgo bajo de obstruir el oricio lobar superior izquierdo
Profilaxis
La ciruga de reseccin pulmonar se considera una ciruga limpia contaminada (clase 2 de Altemeier), debido a
la abertura de los bronquios o de la trquea. La prolaxis antibitica se basa en las cefalosporinas de primera
generacin en pacientes no alrgicos. La prolaxis de la
enfermedad tromboemblica es la clsica. La nica particularidad es que se deja una ventana teraputica durante
la retirada de un catter peridural.
Colocacin quirrgica
La mayora de las intervenciones se realizan en decbito lateral sobre un rodillo torcico, lo que proporciona
una exposicin excelente del hilio. Antes de realizar la
incisin, es fundamental comprobar todas las zonas de
Cuadro 3.
Indicaciones absolutas o relativas de la exclusin pulmonar (segn [1] ).
Indicaciones absolutas
Proteccin del pulmn de una
patologa contralateral
Control estricto de la
ventilacin en un pulmn no
lesionado
Alta prioridad de la
exposicin quirrgica
Infeccin
Neumonectoma
Lobectoma superior derecha
Fstula broncopleural
Fstula pleurocutnea
Traumatismo importante del rbol
traqueobronquial
Lavado broncoalveolar
unilateral
EMC - Anestesia-Reanimacin
Videotoracoscopia
Ciruga esofgica
Proteinosis alveolar
Cuadro 4.
Comparacin de los tubos de doble luz y de los bloqueadores bronquiales.
Ventajas
Tubo de doble luz
Inconvenientes
Bloqueadores
Colocacin
Movilizacin
Escasa amplitud
Calidad de la
exclusin
Deacin rpida
Buena exclusin
Buena exclusin
Selectividad
No selectivos (slo
bronquio principal)
Traumatismo
inducido
Especicidad
Bloqueadores
No adecuada en caso de
anomalas anatmicas:
intubacin difcil
Modicacin
traqueobronquial
Frecuentes: lesiones
traqueales o bronquiales
Granuloma postoperatorio
Raro
Adaptado a la ciruga
torcica y vascular (aorta)
situarse frente al oricio del bronquio lobar superior derecho. El margen de seguridad es escaso. Por tanto, el tubo
derecho se coloca en caso de lesin proximal del bronquio
principal izquierdo y cuando existe un aneurisma o una
diseccin del cayado artico.
nos de los distintos tubos se expresan en unidaLos tama
des French (FR) o Charrire (CH). La medicin reeja
no del tubo
la circunferencia del tubo. La eleccin del tama
es fundamental para garantizar el carcter selectivo de la
no ptimo es aquel que
intubacin [35] . Un tubo de tama
sobrepasa las cuerdas vocales de forma no traumtica, que
progresa con facilidad durante su insercin en la trquea,
que entra en el bronquio principal sin dicultades y que
permite un ligero paso de aire a la trquea con el baln
desinado. Los tubos demasiado grandes son traumticos
(ruptura bronquial) y conllevan un riesgo de intubacin
demasiado proximal (por hernia del baln bronquial en la
trquea que diculta la ventilacin del bronquio principal
nos disminucontralateral). Los tubos demasiado peque
yen la calidad de la aspiracin bronquial, conllevan un
riesgo de barotraumatismo por sobredistensin del baln
bronquial [36] , pueden desplazarse accidentalmente y obstruir el lbulo superior en la mayora de los casos [33] , pero
tambin pueden aumentar la presin positiva teleespiratoria (PEEP, positive end expiratory pressure) y, por tanto, el
riesgo de barotraumatismo y hemodinmico [37] .
no del tubo. La
Existen dos formas de escoger el tama
no de tubo adecuado
primera consiste en escoger un tama
a la anatoma del paciente y asegurar un inado mnimo
del baln. Para ello, la TC torcica con reconstruccin
3D o la radiografa de trax en proyeccin frontal permiten medir el bronquio principal izquierdo y escoger as el
tama
no ptimo del tubo de intubacin [3840] . El segundo
mtodo se basa en la utilizacin de nomogramas que perno de tubo adecuado en funcin de
miten escoger el tama
criterios antropomtricos, que son el sexo y la estatura del
paciente [41] (Cuadro 5). Este mtodo es la referencia, aunque las variaciones anatmicas pueden ser importantes
entre pacientes del mismo peso y del mismo sexo [40, 42] .
Control de la colocacin adecuada del tubo
de doble luz
El control de la colocacin adecuada del tubo debe realizarse inmediatamente tras la intubacin y, despus, tras
la colocacin en decbito lateral una vez situado el rodillo, pues la modicacin de la posicin del paciente y de
su cabeza pueden causar el retroceso o el avance del tubo
de intubacin. Se recomienda el control broendoscpico
EMC - Anestesia-Reanimacin
Cuadro 5.
no de un tubo de doble luz en funcin de los
Eleccin del tama
criterios antropomtricos en unidades French.
Sexo
Estatura (cm)
Tama
no del tubo de doble luz
Mujeres
< 150
32
Varones
35
> 160
37
< 160
37
39
> 170
41
Bloqueadores bronquiales
Aunque existe un gran nmero de bloqueadores bronquiales, comparten unas caractersticas similares. Se trata
de una armadura de forma diversa (hueca o maciza), independiente o no de un tubo de intubacin de luz simple,
cuyo extremo (o extremos) consta de un baln y cuya
colocacin se realiza con ayuda de un broendoscopio
para vericar la selectividad adecuada del dispositivo. A
continuacin, se describen los principales bloqueadores
bronquiales, aunque esta lista no es exhaustiva.
Bloqueador libre de Arndt
El bloqueador de Arndt es el ms utilizado y el ms antiguo de los bloqueadores libres. En el extremo proximal del
nade una conexin original protubo de luz simple, se a
porcionada con el bloqueador. Esta conexin posee tres
luces en su parte proximal: la primera para la ventilacin,
la segunda para la introduccin del bloqueador y la tercera para la introduccin del broendoscopio. Un lazo
situado a nivel del baln del bloqueador permite unirlo
al broendoscopio en el extremo distal de la conexin.
La tensin del lazo se controla desde el extremo proximal
del tubo del bloqueador. El bloqueador y el broendoscopio se avanzan por las vas areas hasta la localizacin
deseada por la luz del tubo despus de la adaptacin de la
conexin. Por tanto, es necesario comprobar que el tubo
de intubacin posea el dimetro adecuado para permitir
nado del bloqueador
el paso del broendoscopio acompa
y que quede un espacio libre endoluminal para permitir
una ventilacin mnima [54] . El baln se ina para permitir la exclusin. El volumen necesario para el inado
Ventilacin unipulmonar
Ventilacin protectora
En la actualidad, se recomienda una ventilacin protectora, que se ha desarrollado ampliamente en reanimacin
en el marco de los sndromes de dicultad respiratoria
aguda. Se trata de mantener el pulmn abierto (concepto de open lung) limitando los niveles de presin de
meseta. Un ensayo aleatorizado multicntrico ha demostrado la validez de este concepto aplicado a la anestesia
general con una reduccin neta de las complicaciones
postoperatorias en el grupo denominado ventilacin
protectora [66] . Por tanto, se puede recomendar una ventilacin bipulmonar con volmenes corrientes del orden
de 6-8 ml/kg de peso ideal, con una presin espiratoria positiva del orden de 6 cmH2 O. Adems, la fraccin
inspiratoria de oxgeno (FiO2 ) se debe disminuir para evitar la aparicin de atelectasias por desnitrogenacin. Sin
embargo, el lmite inferior para limitar las complicaciones postoperatorias es motivo de controversia [67] . En la
actualidad, una FiO2 del orden del 60% es un compromiso
interesante. Durante el paso a la ventilacin unipulmonar,
conviene disminuir el volumen corriente a 5-6 ml/kg de
peso ideal mientras se mantiene una PEEP de 5-6 cmH2 O.
Adems, es importante denir en cada paciente un umbral
mnimo de SpO2 en funcin de sus enfermedades concurrentes y del desarrollo de la intervencin (sobre todo,
hemorragia). Al nal de la intervencin, se recomienda
volver a los ajustes de ventilacin bipulmonar [68] . En el
marco de la ciruga torcica, el lugar de las maniobras de
reclutamiento no est claramente denido respecto a las
otras cirugas, debido sobre todo al riesgo de barotraumatismo en este contexto [66] .
La reduccin del volumen corriente a 5-6 ml/kg de
peso ideal para limitar las presiones teleespiratorias a
30 cmH2 O es la norma cuando se pasa a una ventilacin
unipulmonar en pacientes con ensema para evitar la
hiperinsuacin dinmica y sus riesgos de disminucin
del retorno venoso y de barotraumatismo. En los casos
ms graves, puede ser necesario tolerar una hipercapnia
permisiva.
Maniobras de reclutamiento
Las maniobras de reclutamiento alveolar, sobre todo
tras la intubacin y reexpansin pulmonar al nal de la
intervencin, se recomiendan en la actualidad. Para que la
aplicacin de la PEEP sea verdaderamente ecaz, debe asociarse a maniobras de reclutamiento alveolar [69] . Adems,
se incluyen en el grupo de ventilacin protectora de distintos ensayos aleatorizados. Hay varias tcnicas que han
demostrado su ecacia. Una de ellas consiste en repetir
EMC - Anestesia-Reanimacin
Ventilacin unipulmonar
VT = 5-6 ml/kg, ETCO2 < 40 mmHg
FiO2 < 60 %
Tubo verificado mediante fibroendoscopia
Hipoxemia
SpO2 < 92 %
Correccin
hipoxmica
Hipoxemia
persistente
FiO2 = 100 %
Posibilidad de reanudar la ventilacin del
pulmn excluido
Hypoxmie
persistante
No
Correccin
hipoxmica
Hipoxemia: siopatologa
La hipoxemia se ha considerado durante mucho tiempo
el principal riesgo de la ventilacin unipulmonar, pero
se trata en la prctica de una complicacin bastante
frecuente asociada a una morbilidad baja gracias a la
monitorizacin continua. El riesgo de aparicin de una
desaturacin grave se ha estimado de forma diferente
segn los autores: SpO2 inferior al 90% en el 1% de
los casos [33] y SpO2 inferior al 88% en el 9% de los
casos [71] . Por lo general, la ventilacin unipulmonar con
oxgeno puro provoca siempre una disminucin inicialmente rpida de la PaO2 durante los 10 primeros minutos,
pero ms lenta, con una PaO2 media de 180 mmHg a los
20 minutos (Fig. 2). Por tanto, el riesgo de aparicin de
hipoxemia aumenta con el tiempo. Adems, la imbricacin de muchos factores explica que la amplitud de la
disminucin de la PaO2 sea muy variable entre los distintos pacientes:
na un papel importante por su
la gravedad desempe
inuencia sobre las relaciones regionales de ventilacin/perfusin. Por ejemplo, la disminucin de la PaO2
es menor durante el paso a la ventilacin unipulmonar
en un paciente en decbito lateral con el pulmn inferior ventilado que en un paciente en decbito supino;
EMC - Anestesia-Reanimacin
10
Elementos generales
Los elementos importantes del tratamiento postoperatorio engloban la reanudacin de la tromboprolaxis, la
continuacin de una analgesia de calidad y la vigilancia
del drenaje pleural. La tromboprolaxis ha sido objeto de
recomendaciones (Socit Fancaise dAnesthsie et Ranimation [SFAR] 2010) y depende principalmente del riesgo
del paciente. La eleccin de la heparina suele depender del
equipo y del manejo previsto de las retiradas del drenaje y
del catter peridural. La analgesia es un elemento crucial
para permitir una rehabilitacin precoz y se describe en
un apartado particular. En lo que respecta al drenaje pleural, requiere una vigilancia frecuente especca: burbujeo
y oscilaciones de la columna de agua, radiografa de trax.
Un drenaje poco abundante, la ausencia de burbujeo y un
pulmn en contacto con la pared hacen que se retiren los
drenajes, lo que algunos equipos realizan tras una prueba
de pinzamiento de 24 horas. Cerfolio et al propusieron
en 2001 un programa de rehabilitacin, que recomienda
la retirada precoz del nico drenaje colocado cuando se
obtengan menos de 400 ml en 24 horas [6] . Los resultados
permiten una duracin promedio del ingreso de 4 das,
mientras que dicha duracin es de 11 das 6 das en Francia, por ejemplo.
Analgesia postoperatoria
El tratamiento analgsico depende de la estrategia denida en la etapa preoperatoria. En todos los casos, el
objetivo consiste en obtener una evaluacin del dolor
medida mediante una escala visual analgica (EVA) estrictamente inferior a 4 en reposo, evitando la aparicin
de efectos secundarios asociados, como nuseas-vmitos,
alucinaciones y depresin respiratoria en el caso de los
morfnicos, o retencin de orina e hipotensin ortosttica en el caso de la analgesia peridural. En la actualidad,
la nalidad es continuar los mismos objetivos de analgesia con la tos y la movilizacin para permitir una
kinesiterapia respiratoria ecaz (respiracin profunda, tos
dirigida, movimientos vibratorios, espirometra de incentivo, drenaje postural). Adems, la movilizacin precoz
del paciente es importante (colocacin en el borde de la
cama, silln el da 1, y primera deambulacin el da 2); no
est contraindicada en absoluto en presencia de drenajes pleurales o si se ha realizado una analgesia peridural.
Estos elementos permiten aplicar una estrategia de rehabilitacin precoz postoperatoria. Cuando se emplea una
analgesia locorregional (va peridural o paravertebral), se
requiere una vigilancia especca en busca de un bloqueo
motor, de una retencin aguda de orina o de una toxicidad sistmica. Para ello, se debe formar frecuentemente
al personal de enfermera y utilizar algoritmos de manejo
especcos [77] .
Complicaciones postoperatorias
retardadas
Clasicacin de Dindo y Clavien y registro
Epithor
Las complicaciones postoperatorias se basan en la
actualidad en la clasicacin de Dindo y Clavien publicada en 2004, que distingue las complicaciones graves que
requieren un tratamiento intervencionista (radiolgico,
endoscpico, quirrgico, sin anestesia general [IIIa] o con
anestesia general [IIIb]), o bien un tratamiento en reanimacin o en cuidados intensivos debido a un compromiso
del pronstico vital (IVa: una nica insuciencia orgnica; IVb: insuciencia multivisceral), las complicaciones
de grado V (fallecimiento) y las complicaciones leves [83] .
Esta clasicacin se ha adaptado para varios tipos de
intervenciones quirrgicas, como la ciruga pulmonar. Las
complicaciones IVa/IVb corresponden a la aparicin de
una insuciencia respiratoria aislada (relacin PaO2 /FiO2
< 200, empleo de VNI o necesidad de intubacin con ventilacin mecnica), de insuciencia cardiovascular que
requiera el uso de frmacos vasopresores (noradrenalina,
adrenalina o dobutamina a un ritmo de perfusin mayor
de 0,1 g/kg/min), de insuciencia renal (aclaramiento
de creatinina menor de 30 ml/min o realizacin de una
sesin no prevista de depuracin extrarrenal), de una insuciencia hematolgica (realizacin de una transfusin de
plaquetas en el postoperatorio) y/o de una insuciencia neurolgica (alteracin del estado de consciencia con
Glasgow < 8). Las complicaciones IIIa o IIIb corresponden
a la presencia de una atelectasia radiolgica (reduccin
del volumen parenquimatoso por cierre de un territorio aireado), de un derrame pleural que requiera drenaje
(neumotrax, hemotrax, etc.) y de una dehiscencia de la
sutura bronquial.
El registro Epithor es una base de datos francesa que
incluye en la actualidad ms de 10.000 pacientes operados en centros de referencia de ciruga torcica. La
mortalidad hospitalaria, denida como cualquier fallecimiento que se produzca en los 30 das posteriores a la
reseccin pulmonar o durante la misma hospitalizacin
es del 3,3% tras una lobectoma y del 6,7% tras una
neumonectoma. Las distintas incidencias de las complicaciones postoperatorias que se citan a continuacin
tambin proceden de esta serie de referencia. La tasa
de complicaciones postoperatorias, con independencia
de cul se trate, es muy elevada, pues alcanza alrededor
del 33% [1] . Se han identicado varios factores de riesgo
que inuyen signicativamente en la mortalidad postoperatoria a los 30 das: sexo, edad, puntuacin en la
escala de la American Society of Anesthesiologists (ASA),
VEMS, IMC, insuciencia cardaca, insuciencia renal crnica, arteriopata de los miembros inferiores, hipertensin
arterial pulmonar (HTAP), tipo de reseccin pulmonar,
duracin de la intervencin quirrgica y estadio de la
clasicacin en caso de tumor maligno (T), de la presencia de ganglios (N, nodes) y de metstasis (M) (TNM),
as como, ms recientemente, el estatus nutricional [84]
(Cuadro 6).
Complicaciones cardiovasculares
La aparicin de una brilacin auricular es la complicacin ms frecuente en el postoperatorio, tanto en
el estadio precoz como tardo, con una incidencia del
11-38% y un pico de aparicin al segundo da. Un metaanlisis publicado recientemente muestra que los factores
11
Cuadro 6.
Incidencia de las principales complicaciones postoperatorias de ciruga torcica. Tasa nacional francesa de las complicaciones postoperatorias segn el 6. informe del anlisis de la base de datos Epithor (2003-2007) (segn [2] ).
Complicaciones
Lobectomas (%)
Neumonectomas (%)
Atelectasia
4,3
9,7
Neumopatas
3,6
Burbujeo ms de 7 das
9,5
NA
Fstulas broncopleurales
NA
NA
Arritmias
3,7
10
Dolor crnico
3050
50
NA
Complicaciones pulmonares
postoperatorias [14]
Neumopatas
El cuadro clnico de las neumopatas postoperatorias
(6% tras lobectoma) es inespecco y la documentacin bacteriolgica es indispensable, sabiendo que se trata
sobre todo de microorganismos de la ora orofarngea
(Haemophilus inuenzae, Streptococcus pneumoniae y otros
Streptococcus). Su particularidad tras la neumonectoma es
su asociacin a una mortalidad elevada [88] . Los principanos, el
les factores de riesgo son la edad superior a 70 a
tabaquismo activo, las enfermedades respiratorias asociadas, como la bronquitis crnica o la EPOC, y el estado
nutricional [84] .
Burbujeo prolongado
El burbujeo prolongado se dene segn los equipos
como aquel que persiste ms de 3-7 das. Si se considera la denicin a los 7 das, la incidencia en Francia
se estima en alrededor del 7% tras la reseccin pulmonar (excluyendo las neumonectomas) [88] . El aire proviene
del parnquima pulmonar (afectacin de la pleura visceral y del parnquima) o de las estructuras bronquiales.
En el postoperatorio, la radiografa de trax puede
mostrar la persistencia de un neumotrax, de un neumomediastino o de un ensema subcutneo a pesar del
drenaje.
12
Otras complicaciones
Dolor postoperatorio agudo
El objetivo en el postoperatorio consiste en garantizar una analgesia de reposo pero, sobre todo, con la
movilizacin, que sea satisfactoria para permitir la reanudacin precoz de las actividades de la vida diaria.
El desarrollo de la ciruga mnimamente invasiva o por
no
videotoracoscopia ha permitido la reduccin del tama
de las cicatrices, aunque pocos estudios han comparado
los niveles de dolor con la movilizacin entre las distintas
tcnicas.
EMC - Anestesia-Reanimacin
Cuadro 7.
Tipo de ciruga y principales accesos en ciruga torcica.
Ejemplos principales
Ciruga pleural
Videotoracoscopia
Ciruga parenquimatosa
Reseccin atpica, cu
na, (bi)lobectoma, neumonectoma
Videotoracoscopia o toracotoma
Ciruga parietal
Pancoast
Toracotoma
Ciruga mediastnica
Timoma
Esternotoma
Ciruga traqueal/bronquial
Reseccin-anastomosis traqueal
Cervicotoma
Ciruga vascular
Esternotoma, toracotoma
Rehabilitacin
postoperatoria
y prehabilitacin
Rehabilitacin postoperatoria
Las tcnicas de tratamiento anestsico y quirrgico
estn en plena evolucin, con el n principal de disminuir
las consecuencias de la agresin quirrgica: desarrollo
de la ciruga mnimamente invasiva y mejora del tratamiento del dolor postoperatorio. Estos elementos se
han integrado en programas de manejo multidisciplinario, reagrupados bajo el trmino genrico de fast-track o
de rehabilitacin precoz postoperatoria. Esta estrategia,
que asocia medidas pre, per y postoperatorias, tiene como
objetivo limitar las complicaciones postoperatorias, para
permitir un restablecimiento rpido de las capacidades
fsicas y psquicas del paciente y, por consiguiente, una
disminucin de la duracin del ingreso hospitalario. Esta
estrategia asistencial se conoce sobre todo gracias a los
numerosos trabajos de Kehlet en Dinamarca y, en particular, a sus trabajos sobre la ciruga clica. En lo que
respecta a la ciruga pulmonar, la referencia es Cerfolio desde su publicacin inicial en 2001 con resultados
impresionantes: duracin promedio del ingreso postoperatorio de 5 das (extremos de 2 y 119 das) en un grupo
de 500 pacientes, en los que se realiz una lobectoma en
el 39% [6] . Otros equipos han desarrollado su programa
de rehabilitacin con el objetivo principal de reducir el
ingreso hospitalario. Por ejemplo, Das-Neves-Pereira et al
han demostrado, en 109 pacientes consecutivos, que los
factores de xito de un programa fast-track eran la extubacin inmediata, la analgesia peridural controlada por el
paciente, la ausencia de benzodiazepinas preoperatorias
y la realimentacin precoz. Se debe precisar que en los
ancianos se puede realizar un procedimiento de rehabilitacin con xito, pues Tovar et al han demostrado que las
caractersticas entre los octogenarios y los individuos de
EMC - Anestesia-Reanimacin
Prehabilitacin
La prehabilitacin engloba el conjunto de los procedimientos utilizados en el preoperatorio con el n de
mejorar el estado de un futuro paciente operado antes
de la intervencin quirrgica. Este proceso consta de un
entrenamiento fsico al 80% de la capacidad mxima del
paciente, as como un tratamiento nutricional y psicolgico para combatir la ansiedad. En la actualidad, se estn
realizando ensayos despus de la evaluacin de la factibilidad de estos programas con un nmero limitado de
pacientes o en otras intervenciones quirrgicas (cncer
de recto) [94] . Por ejemplo, en la mayora de los estudios
se asocian distintas modalidades de acciones preoperatorias [95] :
ejercicios aerobios de intensidad moderada y ejercicios de resistencia: estas sesiones deben llevarse a
cabo al menos 3 das a la semana. Estos ejercicios de
resistencia tienen como objetivo mejorar la reserva funcional (VO2 mx) y reforzar el sistema musculoesqueltico;
consejos dietticos con suplementacin proteica
(basndose en una cifra de 1,2 g de protena/kg) [96] ;
aprendizaje con un psiclogo de las estrategias de adaptacin que permitan reducir la ansiedad.
Todava existe incertidumbre sobre la ecacia de un
programa de prehabilitacin respecto a la morbimortalidad en ciruga torcica. Sin embargo, este mtodo
permitira mantener un trosmo muscular correcto y, a
la vez, prevenir la aparicin de ciertas complicaciones
(cicatrizacin).
Conclusin
La anestesia en ciruga torcica ha sido testigo de
avances recientes, marcados sobre todo por el acceso
menos invasivo de la ciruga (Cuadro 7). Esta tendencia inuye poco en la eleccin y la colocacin de un
tubo orotraqueal de doble luz, as como en su control por
broendoscopia. Por el contrario, s inuye en la estrategia analgsica postoperatoria, as como en la posibilidad
ms fcil de rehabilitacin para limitar cualquier prdida
de funcin y de aparicin de complicaciones postoperatorias.
13
Puntos esenciales
La operabilidad de un paciente para una reseccin pulmonar se basa en la evaluacin de la
funcin cardiovascular (escala RCRI; consumo
miocrdico de oxgeno [MVO2 ]) asociada a la evaluacin de la funcin ventilatoria (VEMS, DLCO).
Un valor de VEMS predictivo postoperatorio
menor del 30% del valor terico suele considerarse como una contraindicacin para cualquier
reseccin pulmonar.
Unos valores predictivos postoperatorios de
VEMS y de DLCO mayores del 60% no requieren
pruebas complementarias respiratorias antes de la
ciruga.
Cuando el paciente no puede subir ms de dos
pisos, el VO2 mx ser menor de 12 ml/kg/min,
mientras que si puede subir al menos cinco pisos,
el VO2 mx ser superior a 20 ml/kg/min.
La exclusin pulmonar del lado operado
mediante un tubo de doble luz o con un baln
de bloqueo permite obtener el colapso y la inmovilidad del pulmn, lo que facilita la intervencin
quirrgica.
Se requiere una estrategia ventilatoria
protectora durante toda la intervencin
para evitar cualquier volo y barotraumatismo del
pulmn no operado.
La aparicin de una hipoxemia postoperatoria
es frecuente y su manejo se basa en un algoritmo
de decisiones.
Las complicaciones postoperatorias en ciruga torcica son principalmente cardiovasculares
(arritmia en primer lugar) y despus respiratorias
(atelectasia, neumotrax, burbujeo prolongado).
La estrategia analgsica es multimodal, en particular con la asociacin de analgsicos de tipo 1 o
2 y una anestesia locorregional.
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M. Le Guen (m.leguen@hopital-foch.org).
M. Fischler.
Service danesthsie, Hpital Foch, 40, rue Worth, 92150 Suresnes, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Le Guen M, Fischler M. Anestesia en ciruga torcica. EMC Anestesia-Reanimacin 2016;42(2):1-16 [Artculo E 36-570-A-10].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
16
Ilustraciones
complementarias
Videos/
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
Caso
clinico
EMC - Anestesia-Reanimacin