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Facult de Mdecine ULP F67000 Strasbourg Anne 2004-2005

Module De la Conception la Naissance

Suites de couche pathologiques


(item 25)

Objectifs :
Diagnostiquer les principales complications maternelles des suites de couches :
complications hmorragiques, infectieuses, thromboemboliques.
Avertissement : Conformment au programme officiel du second cycle des tudes mdicales, ce cours n'envisage que
les complications infectieuses, hmorragiques et thromboemboliques survenant au cours des 40 premiers jours du
post-partum. Il complte les cours n22 (Accouchement, dlivrance et suites de couches normales), 24 (Allaitement
et complications) et 19 (troubles psychiques de la grossesse et du post-partum). Les complications de l'allaitement
maternel ne sont voques que dans le cadre du diagnostic tiologique d'une fivre du post-partum.

I. Dcrivez les principales modifications physiologiques des suites de couches


Les modifications sont rapides les deux premires semaines. Les principales sont :
Linvolution du corps utrin.
- Aprs laccouchement, le fond utrin est un ou deux travers de doigt sous lombilic.
- Vers le 7 10 jour, il est peine palpable au dessus du pubis.
- Entre ces deux dates, la hauteur utrine dcrot rgulirement et lutrus reste de consistance ferme.
La reconstitution du col utrin.
- En post-partum immdiat, le col utrin est flasque et bant.
- Il reconstitue en quelques jours son volume cylindrique et sa consistance ferme.
- Lorifice interne, encore souvent permable au doigt 7 jours, doit tre ferm au del du 10 jour.
La rgression des lochies.
- Elles sont sanglantes les premiers jours mais leur volume nexcde pas celui de rgles normales.
- Elles deviennent roses et de moins en moins abondantes la fin de la premire semaine.
La mise en route de lallaitement maternel, si la femme a fait ce choix.
- A la naissance, les seins scrtent du colostrum, peu abondant mais riche en protines.
- La disparition de la scrtion placentaire de progestrone stimule la scrtion de prolactine. La lactation
s'installe en 24 48 heures : c'est la monte laiteuse. Les seins gonflent, deviennent tendus et sensibles, la
femme peut prsenter une fbricule passagre 38C.
- Les mcanismes djection du lait ne sont souvent pleinement oprationnels quau 3 ou 4 jour.
Durant cette priode, il existe un tat physiologique dhypercoagulabilit. Le risque de thrombose
veineuse est rel et est major par lalitement prolong et un mauvais tat veineux.
Au del des deux premires semaines :
- Linvolution utrine se poursuit plus lentement. Elle nest complte quaprs au moins deux mois.
- La scrtion basale de prolactine diminue progressivement, mme en cas dallaitement maternel.
- En labsence dallaitement, laxe hypothalamo-hypophyso-ovarien est ractiv vers le 25me jour :
lendomtre prolifre sous linfluence des estrognes ovariens. Une ovulation (et donc une grossesse !) est
possible vers le 40me jour. Nanmoins, ce premier cycle est souvent anovulatoire. Le retour de couches,
qui nest quune hmorragie de privation, survient vers le 60me jour.

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II. Quels sont les principaux lments cliniques de surveillance pendant les suites de
couches ?
Les pathologies les plus frquentes sont utrines (endomtrite, hmorragies), mammaires (engorgement,
lymphangite), urinaires (infections), thromboemboliques (phlbite surale ou pelvienne) et prinales
(surinfection et lchage de la cicatrice d'pisiotomie).
Surveiller :
Pouls, TA, temprature, tat gnral,
Les seins : tension, douleur, crevasses,
L'involution du globe utrin : hauteur et consistance de l'utrus,
La cicatrisation prinale,
Les lochies : abondance, aspect, odeur,
Les membres infrieurs : recherche de signes de phlbite,
L'appareil urinaire : signes fonctionnels, aspect des urines.

III. Enumrez les principales causes de fivre pendant les suites de couches et leurs
signes cliniques d'orientation.
Si l'allaitement est artificiel, les principales causes de fivre sont l'endomtrite +++, l'infection urinaire et
les phlbites. L'infection d'une cicatrice d'pisiotomie donne plutt une dsunion de la cicatrice.
Endomtrite
C'est la premire cause de fivre du post-partum.
- Facteurs favorisants : rupture prmature des membranes, accouchement dystocique, manoeuvres endoutrines. (Dlivrance artificielle, Rvision utrine),
- Dbut : souvent prcoce, 3 5 jours aprs l'accouchement,
- Signes d'appels : fivre modre 38 C, douleurs pelviennes peu intenses, lochies abondantes et
malodorantes,
- A l'examen : utrus mal involu avec stagnation de la hauteur utrine et col bant, douleur la
mobilisation utrine, lochies abondantes et malodorantes,
- Le diagnostic est clinique.
L'examen bactriologique vaginal a surtout pour but d'identifier le germe en cause pour adapter si besoin
le traitement antibiotique.
Infection urinaire
Signes d'appels : pollakiurie, brlures mictionnelles, douleurs lombaires.
A l'examen : urines troubles, douleurs lombaires provoques, bandelette urinaire positive (leucocytes,
nitrites).
L'ECBU confirme le diagnostic.
Les principes du traitement sont les mmes qu'en dehors de la grossesse.
Phlbite des membres infrieurs (cf. infra)
Des douleurs mammaires chez une femme qui allaite orientent vers une complication de l'allaitement (la
prise en charge est dveloppe dans le cours n 24) :
Engorgement mammaire
Evnement prcoce, au 2-3 jour, contemporain de la monte laiteuse.

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Signes d'appel : simple fbricule 38C, associe des douleurs mammaires bilatrales.
A l'examen, les seins sont durs, tendus, trs douloureux.
Lymphangite
Dbut brutal, d'un jour l'autre, souvent 5 10 jours aprs l'accouchement, parfois plus tardif
Signes d'appel : fivre leve 39 - 40 C avec frissons et douleurs mammaires unilatrales
A l'examen : placard rouge, chaud, douloureux de la face externe du sein avec trane rostre vers
l'aisselle et adnopathie axillaire douloureuse.
Le lait recueilli sur un coton est propre, sans trace de pus.
Galactophorite
Accident plus tardif, au moins 10 - 15 jours aprs l'accouchement, parfois aprs une lymphangite
incompltement gurie.
Dbut progressif, sur plusieurs jours.
Signes d'appel : fivre modre 38 - 38, 5 C et douleurs mammaires unilatrales.
A l'examen : douleurs de l'ensemble du sein, qui est plus ferme que l'autre. Le lait recueilli sur un
coton est mlang du pus (signe de Budin).

IV. L'examen clinique oriente vers une endomtrite. Comment planifiez-vous la prise en
charge ?

Hospitalisation,
NFS, examen bactriologique vaginal et urinaire, hmoculture si fivre > 38,5C,
Antibiothrapie large spectre et compatible avec l'allaitement, type amoxicilline + acide
clavulanique intraveineuse puis relais per os aprs normalisation de la temprature adapte
secondairement aux rsultats de l'ECB vaginal.
Eventuellement, utrotoniques pour favoriser la rtraction utrine Ocytocine (Syntocinon* IM) ou
mthylergomtrine (Methergin* per os),
En cas de forte fivre (> 38,5 C), le lait doit tre tir et jet jusqu' dfervescence thermique.
Discuter un traitement anticoagulant prventif, surtout en cas de mauvais terrain veineux,
Surveiller :
temprature,
hauteur, tonicit et sensibilit de l'utrus,
aspect des locchies.
L'volution est en gnral rapidement favorable.
Dans le cas contraire il faut rechercher :
Une rtention de dbris placentaires par une chographie pelvienne (cf. infra),
Des signes de thrombophlbite pelvienne suppure (cf. infra).

V. Enumrez les principales causes d'hmorragie gnitale pendant les suites de couches
et leurs signes cliniques d'orientation.
On distingue les hmorragies prcoces, en rapport avec une inertie utrine, une endomtrite ou une
rtention placentaire, et les hmorragies tardives, ralisant un retour de couches hmorragique, en rapport
avec une anomalie transitoire de la rceptivit aux estrognes.
Inertie utrine isole.
Elle donne plutt une hmorragie de la dlivrance mais peut n'apparatre qu'aprs la priode de la

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dlivrance ou succder une hmorragie de la dlivrance en apparence matrise.


Facteurs favorisants : multiparit, accouchement dystocique, surdistension utrine (grossesse multiple,
macrosomie, hydramnios), rupture prmature des membranes.
Dbut : trs prcoce, pendant les trois premiers jours.
A l'examen : utrus non rtract, mou, dpassant l'ombilic, mais sans signe d'endomtrite ' temprature
normale, lochies non malodorantes, absence de douleurs pelviennes spontanes ou provoques la
mobilisation utrine.
Principes du traitement : massage utrin et utrotoniques (ocytocine ou analogues des prostaglandines en
l'absence de contre-indication).
Endomtrite hmorragique
Facteurs favorisants : rupture prmature des membranes, accouchement dystocique, manoeuvres endoutrines.
Dbut plus tardif, 3 jours ou plus aprs l'accouchement.
A l'examen : utrus non involu et mou avec fivre 38 - 38,5C, lochies malodorantes, douleurs
pelviennes spontane et provoque la mobilisation utrine.
Principes du traitement. Ils sont les mmes que prcdemment, mais les ocytociques sont ici
indispensables.
Rtention placentaire
C'est une rtention partielle de dbris placentaires ou de membranes. Elle peut tre isole ou entraner une
inertie utrine ou une endomtrite.
Vrifier le compte rendu de l'examen macroscopique du placenta et des membranes, obligatoirement
mentionn dans le dossier d'accouchement.
Il n'y a pas de signes cliniques spcifiques. Le diagnostic repose sur l'chographie pelvienne,
indispensable devant une hmorragie svre ou mal explique ou rebelle au traitement mdical.
Principes du traitement : rvision utrine prudente (utrus trs fragile) au doigt ou la grosse curette
mousse et sous contrle chographique. Une antibiothrapie est gnralement associe, mme en l'absence
d'infection utrine patente.
Retour de couches hmorragique
Il ralise une hmorragie tardive survenant brutalement plusieurs semaines aprs l'accouchement.
L'examen clinique est pauvre : absences de fivre et de douleurs pelviennes, utrus involu, col utrin
ferm, pertes non malodorantes. A l'chographie, l'utrus est involu et vide avec un endomtre fin.
L'objectif de l'examen est surtout d'liminer une endomtrite ou une rtention placentaire, rares ce stade
mais encore possibles.
Principes du traitement : administration d'estrognes en l'absence de contre-indication.

VI. Enumrez les principales formes de thrombose veineuse du post-partum et leurs


signes cliniques d'orientation.
Les suites de couches sont une priode haut risque de thrombose veineuse. On distingue les thromboses
veineuses superficielles, les thromboses veineuses profondes et les phlbites pelviennes.
Facteurs favorisants : ge > 40 ans, multiparit, obsit, varices, accouchement dystocique ou par
csarienne, affections cardiaques, antcdents thromboemboliques.
La prvention est essentielle : lever prcoce chez toutes les accouches, contention veineuse si mauvais
tat veineux, ventuellement traitement prventif par hparine en fonction de l'importance des facteurs de
risque.

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Thrombose veineuse superficielle


Elle ralise un cordon indur et douloureux sur le trajet d'une veine superficielle.
Elle est par elle mme sans danger mais peut tre associe une thrombose veineuse profonde.
Exploration cho-Doppler systmatique
Principes thrapeutiques : anti-inflammatoires locaux et contention veineuse.
Thrombose veineuse profonde
Elle expose au risque d'embolie pulmonaire et engage le pronostic vital.
Dbut progressif, souvent au cours de la 2me semaine.
Signes d'appel : fivre modre (37.5 - 38C) et inconstante, acclration du pouls, douleur unilatrale
du mollet, du pli de l'aine ou sensation de jambe lourde.
A l'examen bilatral et comparatif : discret oedme (mesure du primtre de la jambe), chaleur du mollet,
douleur provoque au niveau du mollet la palpation profonde et la dorsiflexion du pied (signe de
Homans).
Au moindre doute, demander une tude cho-Doppler des membres infrieurs.
Principes thrapeutiques : hparine et contention veineuse, relais par anti-vitamines K aprs rgression de
la thrombose, surveillance rgulire du bilan de coagulation.
Phlbite pelvienne
Elle complique une endomtrite. Il faut y penser devant une endomtrite svre et rebelle au traitement
antibiotique.
Les lments du diagnostic ne sont pas spcifiques : signes urinaires (dysurie, pollakiurie, rtention
d'urines), signes intestinaux (ballonnement, tnesme), douleur d'un paramtre au toucher vaginal. C'est
leur association l'endomtrite qui est vocatrice.
Principes thrapeutiques : hparine et antibiotiques.

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Points essentiels
Les principaux lments de surveillance sont : pouls, TA, temprature, tat gnral, examen
des seins, involution du globe utrin, cicatrisation prinale, lochies, membres infrieurs.
Les principales causes d'hyperthermie sont : endomtrite, engorgement mammaire,
lymphangite, galactophorite, infections urinaires, phlbite.
L'endomtrite est la premire cause de fivre du post-partum.
Chronologiquement, les manifestations mammaires possibles sont les suivantes :
engorgement mammaire (2-3me j), lymphangite (5-10me j), galactophorite (10-15me
jour).
Le retour de couches hmorragique survient brutalement plusieurs semaines aprs
l'accouchement ; aprs limination d'une rtention ou une endomtrite, le diagnostic est
celui d'atrophie de l'endomtre par carence en oestrognes (ou 2aire une prescription
d'une contraception prcoce microprogestative).
Les thromboses veineuses profondes exposent au risque d'embolie pulmonaire et engage le
pronostic vital ; leur dbut est progressif, souvent au cours de la 2me semaine postpartum.

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