CASO CLNICO 231

Rev Bras Hipertens vol.13(3): 231-234, 2006.

Quando suspeitar de feocromocitoma?

When pheochromocytoma is suspected?

Editor: Celso Amodeo

Barros MS1, Carvalho RS1, Santiago TM1, Silva TO1, Zambrano MV1, Gutierrez SA1, DAvilla E1, Borelli F1,
Passareli O1, Sousa MG1, Pimenta E1, Amodeo C1

INTRODUO
A prevalncia de hipertenso arterial sistmica (HAS) de etiologia secundria na populao adulta de aproximadamente 5% a
10%1. Algumas causas so diagnosticadas com maior prevalncia em virtude do avano dos mtodos diagnsticos, merecendo
destaque os feocromocitomas com incidncia variando de 0,05 a
0,2% da populao de hipertensos. Em pelo menos 10% destes
pacientes, o tumor descoberto incidentalmente durante exame
de tomografia computadorizada ou ressonncia magntica de
abdome. Em outras ocasies achado de autpsia2,3.
Os feocromocitomas so tumores originados das clulas
cromafins do eixo simptico-adreno-medular, produtores de
catecolaminas. Apesar da maioria dos tumores ser espordica,
aproximadamente 10% esto associados a sndromes familiares,
como neoplasia endcrina mltipla NEM 2A e NEM 2B, neurofibromatose e doena de Von-Hippel-Lindau. Cerca de 15%
dos feocromocitomas so extra-adrenais, sendo 10% daqueles
originados da medula adrenal, bilaterais e outros 10% malignos,
que so caracterizados pela presena de metstases3.

RELATO DE CASO
Homem, branco, 34 anos, casado, encanador, natural do Piau
e procedente de So Paulo. H quatro anos quadro sbito de
dor epigstrica, associada elevao transitria e recorrente da
presso arterial, cefalia occipital, nuseas e vmitos. Negava
palpitaes, sudorese ou sncope. Procurou por diversas vezes
atendimento em unidade de emergncia, sendo medicado com
protetores da mucosa gstrica, obtendo melhora parcial dos
sintomas. Foi orientado a realizar endoscopia digestiva.
Ao ser atendido no Pronto-Socorro do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, em 2003, foi ento, encaminhado ao

ambulatrio de Hipertenso e Nefrologia para acompanhamento

clnico. Fazia uso de captopril, 75 mg ao dia e hidroclorotiazida,
25 mg ao dia, com controle parcial da presso arterial, porm,
matinha relato de idas s emergncias por conta desses mesmos sintomas. Possua histria positiva familiar de hipertenso
arterial e negava outras comorbidades. Tabagista de um mao,
durante 15 anos, e ex-etilista (abstmio h quatro anos). Negava
uso de drogas ilcitas ou qualquer outra medicao.

EXAME FSICO
Bom estado geral e nutricional, lcido, orientado no tempo e no
espao, eupneico, anictrico e afebril.
PA = 142 x 84 mmHg (sentado); PA = 134 x 82 mmHg
(deitado).
FREQNCIA CARDACA = 80 bpm rtmico e cheio.
FREQNCIA RESPIRATRIA = 20 ipm.
SEGMENTO CEFLICO: mucosas coradas e hidratadas sem gnglios
palpveis, sem estase a 45 ou sopros carotdeos.
APARELHO RESPIRATRIO: murmrio vesicular bem distribudo sem
rudos adventcios.
APARELHO CARDIOVASCULAR: precrdio calmo, ictus no visvel, palpvel com manobra no 5o espao intercostal esquerdo, desviado
para esquerda 1,5 cm da linha mdio-clavicular, bulhas rtmicas,
normofonticas, em 2T, sem sopros.
ABDOME: flcido, indolor sem sopros ou massas palpveis.
EXTREMIDADES: bem perfundidas, pulsos presentes e simtricos,
sem edemas.
SISTEMA NERVOSO: cognio, fora muscular, sensibilidade, reflexos
e pares cranianos preservados.
Com base na histria clnica e no exame fsico, seguiu-se a
investigao diagnstica.

Recebido: 07/12/2005 Aceito: 10/01/2006

1 Seo de Hipertenso Arterial e Nefrologia, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, So Paulo

Correspondncia para: Seo de Hipertenso Arterial e Nefrologia, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, So Paulo. Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 Ibirapuera 04012909 So Paulo SP;. E-mail: fborelli@uol.com.br

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EXAMES COMPLEMENTARES
1. Laboratrio: hemograma, urina I, funo renal e eletrlitos
sem alteraes. Glicemia de jejum: 184 mg/dl
2. Radiografia de trax: campos pulmonares sem alteraes
patolgicas, rea cardaca normal.
3. Eletrocardiograma: ritmo sinusal, intervalo PR curto, alterao da repolarizao ventricular em parede inferior e
lateral.
4. Metanefrinas urinrias: totais 9.543 mcg/24 h (< 1.000
g/24 h); metanefrina: 4.100 g/24 hs (< 400 g/24 h) e
normetanefrina: 5434 g/24 h (< 600 g/24 h).
5. Arteriografia renal: sem obstrues, porm com massa
sugestiva de feocromocitoma.
6. Tomografia computadorizada de abdome evidenciou massa
na adrenal direita medindo 6 x 3,5 cm, com focos de calcificao no seu interior e realce aps contraste, e reas de
necrose no seu interior, sugerindo feocromocitoma.
7. Cintilografia de corpo inteiro com meta-iodo-benzil-guanidina
(MIBG) marcada com 123Iodo (Figura 1).
8. Estudo anatomopatlogico. Exame macroscpico: material
de supra-renal, pesando 100 g, com 9 x 7 x 6 cm, com leso nodular que mede 9 x 6 cm, constituda por tecido ora
amarelo, ora rseo, lobulado e mole. A supra-renal restante
mede 2,5 x 2 cm e exibe crtex e medula ntegros. Feocromocitoma de glndula supra-renal, com reas de hemorragia,
necrose e calcificao. Supra-renal remanescente com
reas de atrofia compressiva, congesto difusa e focos de
hemorragia intersticial recente. Tecido granuloso circundante

com focos de gordura marrom, vascularizao exuberante

e freqentes vasos ocludos por trombos recentes de fibrina
(Figuras 2 e 3).

EVOLUO NA ENFERMARIA
Durante sua permanncia na enfermaria evoluiu estvel, sem
intercorrncias, fazendo uso de prazosin 1 mg/dia, aumentado
progressivamente para 3 mg/dia e posteriormente associado
propranolol 40 mg/dia, at o dia do procedimento cirrgico,
totalizando uma semana de preparo. Na noite anterior cirurgia,
foi promovida expanso volmica com soluo fisiolgica.
Realizada interveno cirrgica no dia 11 de fevereiro de 2006,
atravs de laparotomia subcostal por planos, com abertura de
retroperitneo, seguida de disseco da supra-renal da regio

Figura 2. Estudo anatomopatolgico.

Figura 1. Captao exclusiva no territrio da supra-renal D com tumor

da linhagem feocromocitoma

Figura 3. Estudo anatomopatolgico.

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retrocava e posterior adrenelectomia direita (Figuras 4 a 7).

Apresentou no intra-operatrio presso arterial lbil e arritmias.
Aps 18 horas de ps-operatrio, na Unidade de Terapia Intensiva,
recebeu alta para enfermaria de origem. Evolui na enfermaria com
presso arterial sistmica e glicemia normal sem uso de qualquer
droga especfica.
Programado durante visita da enfermaria nova dosagem
das metanefrinas urinrias e realizao de monitorizao ambulatorial presso arterial. Recebeu alta hospitalar no dia 16 de
fevereiro de 2006, com orientao de retorno ao ambulatrio
de HAS do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. No
momento no estava mais em uso de medicao hipotensora,
com nveis pressricos sistlico e diastlico inferior a 140 e 90,
respectivamente.

DISCUSSO
O caso, relatado neste artigo, reporta o diagnstico de feocromocitoma, cujos mtodos complementares foram decisivos

Figuras 4 a 7. Documentao fotogrfica da cirurgia.

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para elucidao diagnstica. Mas, o ponto de partida foi o

quadro clnico do paciente. Na prtica, esta seqncia de
fundamental importncia para reduzir a probabilidade de exames
falso-positivos.
As manifestaes clnicas dos feocromocitomas so variadas, sendo a HAS intermitente ou sustentada encontrada em
mais de 90% dos casos1. Os paroxismos podem ser freqentes
ou espordicos, ocorrendo a intervalos de semanas ou meses.
No decorrer do tempo, os paroxismos costumam aumentar de
freqncia, durao e intensidade4.
Alm da HAS, os sintomas mais prevalentes so: cefalia,
sudorese, palpitaes, nuseas e perda de peso. Outros sintomas com menor freqncia podem ocorrer, como: tremores,
dor torcica, polidipsia, tontura, convulses e dispnia4. Estes
sintomas de hiperativao adrenrgica podem simular uma crise
de ansiedade, o que posterga o diagnstico. A trade clssica do
feocromocitoma, associado aos paroxismos de HAS, aumenta
a sensibilidade do diagnstico para 89%2. Mesmo na ausncia

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de sintomas para feocromocitoma, pacientes com hipertenso

de difcil controle devem ser rastreados5 .
O diagnstico confirmado pela dosagem de catecolaminas plasmticas e urinrias e seus metablitos, alm dos
testes radiolgicos. O melhor exame para o diagnstico do
feocromocitoma a dosagem de metanefrina plasmtica livre,
por ter maior sensibilidade e especificidade. No entanto, este
mtodo no est disponvel no nosso meio. A mensurao da
metanefrina urinria a mais utilizada, sendo aquela que menos
se altera com drogas ou certos tipos de alimento6. A metanefrina
urinria fracionada diagnstica quando seu valor ultrapassa
2000 pg/ml, o que foi constatado no nosso caso.
O prximo passo a localizao do tumor, que pode ser
obtido com a ressonncia magntica (RM) ou tomografia computadorizada (TC). Ambos tm a mesma sensibilidade (98% a
100%), mas apenas 70% de especificidade, pela alta freqncia
de incidentalomas adrenais. A vantagem da RM no expor
o paciente ao contraste nefrotxico, porm, de alto custo7.
A escolha do mtodo vai depender do servio.
No nosso servio preferido a TC pelo menor custo, sendo o
diagnstico confirmado pela cintilografia com meta-iodo-benzilguanidina (MIBG) para reduzir a probabilidade de incidentaloma.
A MIBG indicada principalmente para feocromocitomas extraadrenais, metstases e recidivas tumorais4.
Aps confirmao diagnstica deve-se preparar o paciente
para tratamento cirrgico. O preparo clnico de fundamental
importncia para o sucesso do tratamento. H necessidade de
uso do -bloqueador, antecedendo sete a dez dias da cirurgia
para normalizar a presso arterial, alm da expanso volmica.

Depois de adequado -bloqueio, deve ser iniciado o -bloqueador, dois a trs dias do pr-operatrio. Esta medicao nunca
deve ser iniciada primeiro por causar bloqueio apenas dos receptores vasodilatadores -adrenrgicos perifricos, permitindo
a estimulao dos receptores -adrenrgicos8.
Os pacientes submetidos ao procedimento cirrgico apresentam, em geral, remisso dos sintomas e da HAS, contudo 25%
sofrem recidiva, sendo necessrio o uso de anti-hipertensivos9.
O paciente do caso no precisou de hipotensores sendo includo
nos 75% que se livram da HAS.
Em termos prticos, detectar e tratar HAS secundria
significa uma chance do paciente no necessitar mais de controle medicamentoso contnuo e abster-se das conseqncias
mrbidas da HAS.

REFERNCIAS
1.

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