Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
S DI RUANG
BAITUSALAM 1 RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
Di Susunoleh:
Nurul Inayati
690.150.235
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I.
DATA UMUM
1. Identitas
a. Identitas Klien
- Nama
: Tn. S
- Umur
: tahun
- Jenis Kelamin
: laki-laki
- Agama
: Islam
- Pendidikan
: SD
- Pekerjaan
: petani
- Suku/bangsa
: Jawa
- Alamat
:
- Diagnosa medis
: BPH, post prostatektomy
- Tanggal pengkajian : 30 November 2016
b. Identitas Penanggungjawab
- Nama
: Ny. N
- Jenis kelamin
: Perempuan
- Agama
: Islam
- Pendidikan
: SD
- Pekerjaan
: pedagang
- Alamat
:
- Hubungan dgn klien : Istri
2. Status Kesehatan Saat Ini
- Keluhan Utama
:
Pasien mengatakan nyeri
- Alasan masuk RS
:
Pasien mengatakan
3. Riwayat Kesehatan Lalu
- Penyakit yang pernah dialami :
Pasien mengatakan sudah 15 tahun menderita sakit DM
- Kecelakaan :
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
- Pernah di rawat :
Pasien mengatakan sebelumnya pasien belum pernah di rawat di
rumah sakit.
-
Alergi
:
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi pada obat
Keterangan :
: Laki-laki
: perempuan
: pasien
: menikah
: tinggal dalam satu rumah
: meninggal
III.
1. Kesadaran
Kesadaran
Membuka
mata
Composmentis
2. Penampilan
Pasien tampak lemah
3. Vital sign :
TD : 170/90
S : 360C
GDS: 223 mg/dl
Respon
motorik
5
Respon
verbal
6
Total GCS
15
HR : 82x/menit
RR : 20x/menit
Keterangan
Mesochepalus, tidak ada benjolan
Rambut lurus , beruban, dan rontok
Simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis
Simetris,bersih, tidak ada serumen
Simetris, tidak ada secret, tidak ada nafas cuping hidung,
terpasang oksigen kanul 3Lt
Mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis.
Tekanan vena jugularis tidak ada terlihat, tidak ada
pembesaran kenlenjar tyroid
5. Jantung
Tanggal
7. Abdomen
Tanggal
Inspeksi
Auscultasi
Palpasi
Percusi
8. Genetalia
Tidak terpasang kateter
9. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Tanggal/j
Kesemutan
am
16 Nov
2016
Ket :
+
-
Kanan
Edema
Baal
Nyeri
Kiri
Kesemutan
Edema
Baal
Nyeri
: dirasakan
: tidak dirasakan
Ekstremitas bawah
Tanggal
/jam
16
Novem
ber
2016
Kesemutan
Kanan
Edema
Baal
Nyeri
Kesemutan
Kiri
Edema
Baal
Nyeri
Ket :
+
-
: dirasakan
: tidak dirasakan
Motorik
Kekuatan otot
Tonus otot
Ekstremitas Atas
Kanan
Kiri
4 dari 0 5
4 dari 0 - 5
4 dari 0 5
4 dari 0 - 5
10. Kulit
- Warna
- Turgor kulit
- Edema
- Capilarry refill
:
:
:
:
Ekstremitas Bawah
Kanan
Kiri
4 dari 0 5
4 dari 0 5
4 dari 0 5
4 dari 0 5
Sawo matang
Elastis
Tidak ada
kembali < 2detik
Nilai rujukan
Keterangan
USG Abdomen
Tanggal 14 November 2016 :
Kesan :
-Ekogenisitas kortek kedua ginjal meningkat: cenderung gambaran kronis
kedua ginjal
-Tak tampak batu maupun bendungan pada ginjal kanan/ kiri
-Tak tampak kelainan lain pada sonografi organ abdomen atas.
b. Diit
RG,DM
c. Therapi
Infus NaCL 20tpm
Transfusi PRC 2kolf
Cara
Pemberian
WaktuPemberian
(Jam)
TGL
NamaObat
14
Nove
mber
2016
Ondancentron
3x4
IV
08.00
Resfar 1x1
IV
08.00
Humalog
3X 10 UI
SC
Ranitidin
2x 120mg
Ketorolac
2x30mg
16.00
24.00
06.30
11.30
16.30
IV
08.00
20.00
IV
08.00
20.00
B. ANALISA DATA
Tanggal
Data fokus
Problem
Etiologi
14
November
2016
10.00 WIB
14
November
2016
10.00 WIB
14
November
2016
10.00
Mual
Gangguan
biokimia
Nyeri akut
Agen cidera
biologis
Do :
P: dispepsia
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: regio kanan atas
S: skala nyeri 3
T: saat dibuat aktivitas
Hambatan
mobilitas fisik
Intoleran
aktifitas
D. Intervensi
Tgl / Jam
14
November
Diagnosa
Keperawatan
Mual
NOC
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
NIC
-Pencatatan intake
output secara akurat
TTD
2016
Jam. 10.15
14
November
2016
10.15
selama 3x7jam,
diharapkan pasien tidak
mual lagi dengan
kriteria hasil :
Nyeri akut
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x7jam,
diharapkan nyeri dapat
berkurang dengan
kriteria hasil :
Skala nyeri menjadi 1
Pasien tampak rileks,
tidak menahan nyeri
Dapat melaporkan halhal yang dapat
memperberat nyeri
Dapat melakukan
teknik nafas dalam,
relakssasi, dan
distraksi untuk
mengurangi nyeri
14
November
2016
10.15
Hambatan
mobilitas fisik
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x7jam,
diharapkan gangguan mobilitas fisik
berkurang atau teratasi,
dengan kriteria hasil :
- Pasien dapat melakukan
aktivitas secara
adekuat
- Keadaan umum pasien
baik
- Tidak terjadi cedera
Pasien meningkatkan
aktivitas sesuai batas
toleransi
E. Implementasi
Tgl/ Jam
14 Nov
2016
11.00
Diagnos
a
1.
11.15
Implementasi
Respon pasien
S: pasien mengatakan
makan sedikit terasa mual
O: makanan tidak
dihabiskan
S: O: membran mukosa
lembab, Nadi 82x/menit
-menganjurkan makan
sedikit tapi sering
11.15
11.20
13.00
Dx. II
- Mengobservasi rekasi
verbal dan non verbal
dari ketidaknyamanan
(nyeri)
- Mengontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
13.05
11.15
TTD
- Mengajarkan tentang
teknik non
farmakologis : napas
dalam, distraksi
S : pasien mengatakan
masih nyeri bagian ulu
hati
O: skala nyeri 3, pasien
dapat mengikuti arahan
saat dajarkan tehnik
relaksasi distraksi
13.15
- Menganjurkan pasien
untuk meningkatkan
istirahat
13.20
Dx. III
13.20
13.30
13.30
- Meningkatkan
aktivitas sesuai batas
toleransi
13.45
- pemberian transfusi
darah
-mengkaji kekuatan
otot
15
November
2016
14.30
Dx. I
15.00
15.15
-menganjurkan makan
sedikit tapi sering
20.00
17.15
17.15
- Mengajarkan tentang
teknik non
farmakologis : napas
dalam, distraksi
17.00
19.00
Dx. II
- Menganjurkan pasien
untuk meningkatkan
istirahat
Dx. III
- Mempertahankan posisi
yang nyaman
19.10
16
november
2016
09.00
Dx. I
09.05
- Meningkatkan
aktivitas sesuai batas
toleransi
S: Pasien mengatakan
sudah dapat berjalan ke
kamar mandi tetapi
masih dibantu anaknya
O: -
S : pasien mengatakan
sudah tidak mual lagi,
pasien mengatakan
makan masih tidak nafsu
O: -
-menganjurkan makan
sedikit tapi sering
S : pasien mengatakan
makan sedikit-sedikit
O: -
09.10
9.15
Dx. II
S:pasien mengatakan
sudah dapat beraktifitas
O: memposisikan pasien
dengan nyaman
- Mengobservasi rekasi
verbal dan non verbal
dari ketidaknyamanan
- (nyeri)
9.20
- Menganjurkan pasien
untuk meningkatkan
istirahat
S : pasien mengatakan
melakukan teknik napas
dalam saat nyerinya
muncul
O: -
13.00
-Mempertahankan
posisi yang nyaman
13.05
- Meningkatkan aktivitas
sesuai batas toleransi
S: O: memposisikan pasien
dengan nyaman
S:pasien mengatakan
sudah bisa aktifitas
duduk, jalan
O: -
F. Evaluasi
Tgl/ Jam
Diagnosa
Respon pasien
14
Dx. I
November
2016
14.00
Dx. II
TT
D
Dx. III
15
Dx. I
November
2014
21.00
Dx. II
Dx. III
16
Dx. I
November
2016
14.00
Dx. II
Dx. III