ANGKET

KEPUASAN
PELANGGAN
Rawat Inap

RSU SARI MUTIARA LUBUK PAKAM

Salam untuk para pelanggan, pasien dan keluarga pasien

Terima kasih atas kepercayaan anda kepada RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam
selama ini
Agar kami dapat senantiasa menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kami
,
Mohon kesediaan anda unuk mengisi kuesiner ini . Atas perhatian dan
kesempatan
yang telah diberikan , kami ucapkan terima kasih
Petunjuk pengisian : Beri tanda silang ( x )
Pada kolom pilihan anda
K =
Kurang , C = Cukup B = Baik SB = Sangat Baik
ITEM PENILAIAN
KEPERAWATAN
1. Penampilan bersih dan rapi
2. Ramah
dan
tanggap
terhadap
keluhan
3. Memberikan informasi dengan tepat
dan jelas
4. Kesiapan
dalam
memberikan
pelayanan
DOKTER
1. Ketepatan
waktu
pemeriks aan
pasien
2. Ramah
dan
tanggap
terhadap
keluhan
3. Memberikan informasi dengan tepat
dan jelas
RUANG TINDAKAN BERSALIN DAN OPERASI
1. Penjelasan
Dokter
mengenai
tindakan yang akan diambil
2. Ketepatan
waktu
operasi
dan
tindakan persalinan / curretage
3. Pelayanan
yang diberikan
oleh
perawat / bidan

SB

FASILITAS RUANGAN
1. Fasilitas ruang perawatan
2. Kebersihan
dan
kerapian
perawatan
3. Kebersihan kamar mandi
4. Keramahan tenaga kebersihan
5. Keramahan tenaga keamanan

ruang

PELAYANAN GIZI

1. Gizi makanan yang disajikan

2. Pelayanan petugas Gizi
3. Konsultasi Gizi/ penjelasan petugas
Gizi
4. Ketepatan waktu penyajian
TARIF
Perbandingan biaya dengan layanan yang
anda dapatkan
MAHAL

SESUAI

MURAH
SESUAI FASILITAS KELAS BPJS
Keterangan : ** Beri lingkaran
sesuai
\fasilitas
Yang anda gunakan
Tanggal

Nama Pasien :
No . Telp
:
Nama Dokter :

SB

ANGKET
KEPUASAN
PELANGGAN
Rawat Jalan

RSU SARI MUTIARA LUBUK PAKAM

Salam untuk para pelanggan, pasien dan keluarga pasien

Terima kasih atas kepercayaan anda kepada RSU Sari Mutiara Lubuk Pakam
selama ini
Agar kami dapat senantiasa menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kami
,
Mohon kesediaan anda unuk mengisi kuesiner ini . Atas perhatian dan
kesempatan
yang telah diberikan , kami ucapkan terima kasih
Petunjuk pengisian : Beri tanda silang ( x )
Pada kolom pilihan anda
K =
Kurang , C = Cukup B = Baik SB = Sangat Baik
ITEM PENILAIAN
IGD
1. Penampilan bersih dan rapi
2. Kecepatan ambulasi pasien ke ruang
IGD
3. Kecepatan dan ketepatan melakukan
Triage pasien .
4. Ramah
dan
tanggap
terhadap
keluhan
5. Memberikan informasi dengan tepat
dan jelas
6. Kesigapan
dalam
memberikan
pelayanan
( kecepatan , ketepatan
dan keterampilan dalam melakukan
prosedur tindakan ke daruratan )
DOKTER

SB

1. Ketepatan
waktu
pemeriks aan
pasien
2. Ramah
dan
tanggap
terhadap
keluhan
3. Memberikan informasi dengan tepat
dan jelas
RAWAT JALAN ( Poliklinik )
1. Penampilan layanan bersih dan rapi
2. Pelayanan
yang
diberikan
oleh
perawat/ bidan
3. Ramah
dan
tanggap
terhadap
keluhan
4. Waktu tunggu antrian pemeriksaan
5. Memberikan informasi dengan tepat
dan
jelas
tentang
prosedur
pemeriksaan penyakit dan solusi
pengobatan
APOTEK
1. Penampilan layanan bersih dan rapi
2. Ramah
dan
tanggap
terhadap
keluhan
3. Memberikan informasi dengan tepat
dan jelas tentang resep obat pasien
4. Kecepatan penyajian resep obat
5. Kelengkapan
ketersediaan
obat
terhadap peresepan dokter .
LABORATORIUM
1. Penampilan layanan bersih dan rapi
2. Ramah
dan
tanggap
terhadap
keluhan
3. Kecepatan
dan
keterampilan
pengambilan sample darah / dahak /
spicemen pemeriksaan
4. Kecepatan waktu proses pengerjaan
pemeriksaan
5. Memberikan informasi dengan cepat
dan jelas tentang nilai kritis dan
hasil pemeriksaan Laboratorium
RADIOLOGI

1. Penampilan bersih dan rapi

2. Ramah
dan
tanggap
terhadap
keluhan
3. Kecepatan
dan
keterampilan
pemeriksaan Radiologi
4. Memberikan informasi dengan tepat
dan jelas tentang prosedur
TARIF
Perbandingan biaya dengan layanan yang
anda dapatkan
MAHAL

SESUAI

MURAH
SESUAI FASILITAS KELAS BPJS
Keterangan : ** Beri lingkaran
sesuai
\fasilitas
Yang anda gunakan
Tanggal

Nama Pasien :
No . Telp
:
Nama Dokter :