Universidad de Talca

Facultad de ciencias de la salud

Dpto. Cs. Bsicas Biomdicas y Microbiologa

RESISTENCIA DE
Mycobacterium
tuberculosis

Integrantes:
Edison Avendao
Marcela Henrquez
Esteban Ortiz
Fecha: 06/10/2014
Docente: Paulina Abaca

Introduccin
La tuberculosis acompaa al hombre desde la ms remota antigedad.
En el ao 1882 Robert Koch presenta el descubrimiento del bacilo de la
tuberculosis, el en pocos meses aisl el bacilo, descubri una tincin especial para
demostrarlo, lo cultiv en medios especiales que desarroll con tenacidad
prusiana y lo inocul a diferentes animales de experimentacin.
En el ao 1943 el estudiante Albert Schatz descubre la estreptomicina como
un antibitico muy til para el tratamiento de la tuberculosis.
Posteriormente en el ao 1952 se comienza hacer uso la isoniazida como un
potente antibitico contra la tuberculosis. [1]
Pero la introduccin en la dcada de 1960 de dos nueva drogas para la
quimioterapia de la tuberculosis, etambutol y rifampicina, cambio mucho los
conceptos y prcticas que prevalecan hasta entonces.
Posteriormente se descubre la terapia combinada de medicamentos que
presentaban mejor accin sobre la enfermedad, adems de la llegada de la
vacuna contra la tuberculosis la cual proporciona inmunidad o proteccin contra la
tuberculosis. La vacuna puede ser administrada a las personas con alto riesgo de
contraer tuberculosis. Tambin se usa para tratar los tumores a la vescula o el
cncer a la vejiga. [1,2]
Actualmente existen las drogas de primera y segunda eleccin:
Primera eleccin: Combinan el mayor nivel de eficacia con un grado aceptable de
toxicidad,

dichos

agentes

incluyen

isoniazida,

rifampicina,

etambutol,

estreptomicina y pirazinamida. La gran mayora de los enfermos pueden tratarse

exitosamente con estas drogas. La administracin de rifampicina en combinacin
con la isoniazida, puede representar el tratamiento ptimo para todas las formas
de enfermedad causadas por cepas sensibles de Mycobacterium tuberculosis. En
reas donde la resistencia primaria a la isoniazida es elevada la terapia
usualmente comienza con tres drogas: Isoniazida, rifampicina y etambutol (u otro
agente de primera lnea) hasta que se completen los test de sensibilidad. Si se

demuestra que el bacilo es sensible a isoniazida y rifampicina, se retira la tercera

droga. Ocasionalmente sin embargo, debido a la resistencia microbiana o factores
propios del paciente, puede ser necesario recurrir a una droga de Segunda lnea,
esta categora de agentes incluye: Etionamida, cido aminosalicilico, amikacina,
kanamicina, capreomicina y clicoserina

Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium tuberculosis pertenece a la familia Mycobacteriaceae. Junto con
M. africanum, M. bovis y M. microti constituyen el complejo de bacterias causantes
de la tuberculosis (TB).
Son bacilos Gram positivo, cido-alcohol resistentes, con tamao entre 0.2-0.7 x
1-10 micras (m), ligeramente curvados, aerobios estrictos, inmviles, no
formadores de esporas ni cpsulas y de crecimiento lento. M. tuberculosis es el
agente causante de la tuberculosis humana ms frecuente.
Tiene una dosis infectiva minima de 10 bacilos por inhalacin y Es capaz de
sobrevivir durante meses en el esputo mantenido en un lugar fresco y oscuro, y
durante semanas en materiales como alfombras, cadveres, abonos, papel o ropa,
o bien formando parte del polvo.
Es muy sensible al calor, a la luz solar y a la luz ultravioleta, pero es resistente al
fro, a la congelacin y a la desecacin.
Ciclo infectivo y persistencia de Mycobacterium tuberculosis
Un individuo con TB pulmonar expele aerosoles cargados con M. tuberculosis, los
que al ser inhalados son fagocitados por los macrfagos alveolares. Mientras, los
macrfagos

de

individuos

inmunocompetentes

controlan

eficazmente

la

proliferacin del bacilo, ste crece rpidamente dentro de los macrfagos de

hospederos inmunocomprometidos, progresando hacia una tuberculosis primaria
activa. En algunos casos ocurre diseminacin hematgena del patgeno,
permitiendo su establecimiento con diversa fortuna por todo el organismo, de
preferencia en un sistema retculoendotelial abundante y con alta tensin de
oxgeno, y eventualmente con la ocurrencia de TB extrapulmonar. [3]

Resistencia

La aparicin de resistencias por parte del Mycobacterium tuberculosis a los

agentes antituberculosos no constituye un evento excepcional, ya que se trata de
un hecho conocido desde poco despus de la aparicin de los primeros
antifmicos. La resistencia del Mycobacterium tuberculosis es producida por
mutaciones cromosmicas aleatorias. Usualmente, los sitios de resistencia para
frmacos individuales no estn entrelazados por lo que la probabilidad de que se
presenten espontneamente cepas mutantes con resistencia a ms de un frmaco
es baja. Por tal motivo, los bacilos resistentes a un producto determinado pueden
ser eliminados si se emplean 2 o ms frmacos, pues es factible que al menos sea
susceptible a uno de ellos. Adems, se sabe que la incidencia de mutantes dentro
de una poblacin bacilar vara para los diferentes frmacos.
Los pacientes con Mycobacterium tuberculosis resistente a medicamentos
antituberculosos

se

convierten

en

transmisores

de

enfermedad,

como

consecuencia de la ineficacia del tratamiento y el consiguiente riesgo de

transmisin a la comunidad.
Dentro de las resistencias encontramos la primaria, secundario o adquirida, la
multirresistencia (MDR) y la resistencia extendida (XDR).
Primaria: Se define como aquella infeccin en la que se presenta una cepa
resistente aislada en paciente que nunca antes ha recibido tratamiento
antituberculoso (resistencia natural), y tambin la resistencia que se desarrolla
como consecuencia de la exposicin de una cepa a determinada droga, pero en
otro paciente.[11]
Siguiendo las orientaciones de la OMS en cuanto al tratamiento estndar de
primera lnea de 6 u 8 meses de la Tuberculosis, se logra vencer en la mayora de
los casos el riesgo de falla del tratamiento, por la existencia de resistencia primaria
cuando se usa el mismo.

Secundaria: La secundaria es la consecutiva a una quimioterapia incorrecta

provocada (resistencia adquirida) por la utilizacin de un esquema teraputico
inicial errneo, una indicacin inadecuada de tratamiento de infeccin tuberculosa
(quimioprofilaxis) al no descartar enfermedad activa, o un incumplimiento del
tratamiento.
La resistencia primaria es informativa de deficiencias y fracasos en los programas
de control de la tuberculosis, mientras que la resistencia adquirida es indicativa de
deficiencias en el tratamiento actual de un paciente con tuberculosis. [12]
Multirresistente (MDR): Es una forma especfica de tuberculosis drogo resistente.
Se manifiesta cuando las bacterias causantes de la tuberculosis son resistentes
por lo menos a la isoniazida y a la rifampicina, los dos medicamentos
antituberculosos ms potentes.[5]
Tabla n1; Tratamiento sugerido para pacientes infectados con TB-MDR

Resistencia extendida (XDR): Presenta resistencia a isoniazida y rifampicina,

ms a todos los tipos de fluoroquinolonas y a por lo menos uno de los tres
medicamentos inyectables de segunda lnea (capreomicina, kanamicina y

amikacina). Esta definicin de TB-XDR fue acordada por el Grupo Mundial de

Trabajo de la OMS sobre TB-XDR en octubre de 2006. [5]
Las fluoroquinolonas comprenden un rgimen de droga para retratamiento en a
terapia de la tuberculosis. La mutacin ms comn en las cepas resistentes a
estos antibiticos, podra deberse a una disminucin en la permeabilidad de la
pared celular o bien, en la aparicin de mecanismos de bombas de eflujo de
drogas activas, secuestro e inactivacin de la droga. [10]
El esquema de tratamiento especfico a utilizar, as como la frecuencia de su
toma y la duracin del tratamiento, depender de las caractersticas del
caso.
Los casos de tuberculosis se clasifican en cuatro categoras, de acuerdo a
La localizacin de la enfermedad.
La gravedad de la enfermedad.
La bacteriologa (resultado de la baciloscopa de esputo).
Los antecedentes de tratamiento previo contra la tuberculosis.
Entonces para tratar un paciente con tuberculosis se debe:
1- Definir la categora a la que pertenece el caso de tuberculosis antes de
decidir el tratamiento [6]

Categora

Desarrollo

C.I

Presentacin de tuberculosis pulmonar

Caso nuevo

con baciloscopa positiva

C.II

Casos con tratamiento previo

Paciente que realiz tratamiento por

ms de un mes, y lo interrumpe por
dos meses o ms, y persiste con
baciloscopa positiva o baciloscopa
negativa,

pero

con

evidencia

de

tuberculosis

activa

clnica

radiolgica.
C. III

Caso nuevo

Paciente con tuberculosis pulmonar

con baciloscopa negativa que no est
incluido en la Categora I.

C. IV

Paciente en tratamiento que contina o

vuelve

con

bacteriologa

positiva

(baciloscopa y/o cultivo de esputo) al

finalizar el cuarto mes de haber
comenzado

un

primer

tratamiento

estrictamente supervisado
Tuberculosis: Gua para el equipo de salud;

Medicamento antituberculosos bsicos

1- Isoniazida (INH): Tiene un energtico efecto bactericida contra los bacilos

tuberculosos en su multiplicacin. Su funcin es inhibir la sntesis de los
cidos micolicos que son componentes de la pared micobacteriana.
Este antibitico es activado por el sistema catalasa-peroxidasa de la bacteria, de
manera que la ausencia de actividad catalasa, debido a mutaciones en el gen
KatG (codificante para esta enzima), produce resistencia a la INH. Tambin se ha
detectado que mutaciones en el gen inhA induce sobreexpresin de la enzima
enoil APC reductasa, que participa en la elongacin de los cidos grasos, siendo
esta ms rpida que la accin inhibitoria del INH. [12]
2- Etambutol: Tiene accin Bacteriosttica y difunde hacia las clulas de
Mycobacterium en crecimiento activo donde inhibe la sntesis de una o ms

metabolitos causando fallas metablicas, deteniendo la multiplicacin

celular y produciendo la muerte de la clula.
Existen alteraciones gnicas identificadas como embCAB, que incluye genes
codificantes para arabinosiltransferasas. Las mutaciones en la regin emb se
asocian a altos niveles de resistencia y se han identificado en aproximadamente el
65% de los aislados clnicos resistentes a Etambutol. [11]
3- Estreptomicina: Antibiotico aminoglucosido derivado de Streptomyces
griseus. S e administra por va intramuscular y su accin bactericida
depende

del

pH

del

sitio

donde

estn

localizados

los

bacilos.

Principalmente acta contra los bacilos extracelulares.

En la mayora de cepas de M. tuberculosis resistentes a estreptomicina se han
encontrado mutaciones en el gen rpsl que codifica la protena ribosomal S12. Otra
mutacin identificada, pero de menor frecuencia se localiza en el gen rrs que
codifica el ARN ribosomal 16S en una regin que interacta con la protena S12. [14]
4- Rifampicina (RIF): inhibe la sntesis del cido ribonucleico en una amplia
gamma de microbios patgenos. Tiene accin bactericida y ejerce un
potente efecto de esterilizacin contra los bacilos tuberculosos tanto en
localizaciones intra y extracelulares.
Estudios sobre cepas aisladas de TBC en Chile, han demostrado que los
mecanismos de resistencia a RIF estn basados en cambios estructurales de la
RNA-polimerasa, sugiriendo que la regin de la subunidad de la enzima juega
un rol importante en determinar el fenotipo de resistencia. Esto se debe a
mutaciones en uno de los 3 codones, 516, 526 531, de la secuenciacin del
RNA mensajero, siendo estos los ms frecuentes en la resistencia a RIF (70-95%).
[9]

5- Pirazinamida: Es un compuesto sinttico que disminuye el pH del medio al

ser catabolizada por la enzima pirazinamidasa. Es por esto que puede
matar bacilos tuberculosos que no podran ser atacados por otros

medicamentos

corrientes.

Se

absorbe

fcilmente

en

el

tracto

gastrointestinal y se distribuye rpidamente por todos los tejidos y humores.

[14]

En cepas de M. tuberculosis con resistencia adquirida y M. bovis con resistencia

constitutiva a pirazinamida, se han identificado interrupciones en el gen pncA,
codificante de la enzima pirazinamidasa/nicotinamidasa. Entonces, uno de los
mecanismos de resistencia a pirazinamida propuestos hasta el presente es la
deficiencia en pirazinamidasa, con la subsecuente prdida de la capacidad de
activar el antibitico.[13]
Tabla n2: Drogas de primera lnea y mecanismos moleculares de resistencia en

M. tuberculosis.

Gentica de la Resistencia de Mycobacterium tuberculosis

Las

drogas

antituberculosas

interaccionan

con

diferentes

enzimas

presentes en las micobacterias para ejercer su accin bactericida/bacteriosttica.

Por ello, el principal mecanismo de resistencia que presentan estas bacterias son
las mutaciones puntuales en los genes que codifican para estas enzimas,
disminuyendo o limitando su interaccin con los antimicrobianos.
El anlisis gentico de las cepas TB-MDR ha revelado diferentes
mutaciones, dependiendo del antimicrobiano frente al cual exista resistencia.
Frente a Rifampicina, sobre el 90% de los casos ha sido asociada con
mutaciones en el gen rpo que codifica para la subunidad de la RNA polimerasa.
En el caso de la Isoniazida, se han identificado muchas mutaciones en
diferentes genes. Por ejemplo, el gen katG que codifica para una catalasaperoxidasa mutada que impide la activacin del frmaco; regin promotor de ahpC
que codifica para una alquil hidroperoxidasa; mutaciones en inhA inducen una
sobre-expresin de la enzima enoil-acil reductasa; gen kasA que codifica para la
enzima -ketoacil ACP sintasa; mabA con la enzima 3-cetoacil reductasa; y el gen
ndh que codifica para la enzima NADH deshidrogenasa. Sin embargo, la mayora
de los casos de resistencia a isoniazida es por causa de la mutacin en el codn
315 (SerThr) del gen katG.
Tambin se ha detectado resistencia a Etambutol por mutaciones puntuales
a nivel del opern embABC que codifica para la enzima arabinosil transferasa. La
mayora de los casos ocurre en el codn 306 del gen embB.
La resistencia a fluoroquinolonas est dada principalmente por mutaciones
a nivel del gen gyrA que codifica para una girasa.
En el caso de la estreptomicina, mutaciones en los genes rpsL (subunidad
ribosomal 12S) y rrs (RNA ribosomal 16S) impiden la interaccin del frmaco con
los ribosomas.[9]

Situacin mundial y en Chile de la tuberculosis

La OMS estima que la tuberculosis causa anualmente alrededor de tres millones

de muertes e infecta de manera latente entre uno y dos billones de personas. El
resurgimiento mundial de la TB se atribuye al aumento de la migracin
internacional, fallas en los sistemas de salud pblico, ineficacia de la vacuna BCG,
la pobreza de ciertos pases de frica, Asia y Amrica Latina, la baja sensibilidad
de los mtodos de diagnstico, pero por sobre todo a la pandemia VIH/SIDA.
La OMS calcula que ms de 11 millones de individuos estn actualmente
coinfectados por TBC y el VIH y que ms de 8 millones de ellos viven en frica
subsahariana. Estos individuos corren un riesgo extremadamente alto de
desarrollar una TBC activa. Las consecuencias de esta situacin pueden reflejarse
en el rpido crecimiento del nmero de casos en muchos pases africanos. La
TBC y el VIH tambin representan cada vez ms un problema en sudoeste
asitico. [7]
En Chile, la endemia ha evolucionado favorablemente con una tendencia
declinante de la morbilidad, lo que permite pensar en un importante progreso hacia
la eliminacin de la TB. Sin embargo, la extrema variabilidad entre regiones es una
de las caractersticas epidemiolgicas relevantes de la situacin actual y de los
problemas que se debern superar para avanzar hacia la fase de "eliminacin
Chile, despus de tener la mayor mortalidad por tuberculosis de Amrica durante
la primera mitad del siglo XX, ha pasado a tener durante la segunda mitad de ese
siglo, una de las tasas de incidencia de la enfermedad ms bajas de la regin.
Esto se ha debido, esencialmente, a la implementacin de un moderno Programa
de Control de la Tuberculosis, que le ha permitido pertenecer al selecto grupo de
pases de baja prevalencia de tuberculosis de las Amricas desde hace 14 aos
avanzada"

Chile es actualmente un pas de baja prevalencia de TB, habiendo superado el

umbral de eliminacin de la enfermedad con menos de 20 casos nuevos por
100.00 habitantes al ao.
La tasa de mortalidad por tuberculosis, que se haba mantenido en 1,4 por
100.000 habitantes los aos 2008 y 2009, aument a 1,5 por 100.000 habitantes el
ao 2010 a nivel nacional.[8]

Mtodos de identificacin de resistencia en Mycobacterium

tuberculosis
Mtodo de las Proporciones Mltiples
Es el mtodo ms utilizado tradicionalmente en los laboratorios de pases
en va de desarrollo, propuesto por Canetti y adoptada por la OMS. Este mtodo

determina la relacin entre el nmero de bacilos que crecen en medio solido con
antibiticos y el nmero de bacilos que crecen en medio libre o sin antibiticos,
determinando as la concentracin de M. tuberculosis resistentes a frmacos en
una poblacin determinada. Se considera el mtodo de referencia para pruebas de
susceptibilidad en tuberculosis. Entre las ventajas que presenta encontramos una
alta reproducibilidad, elevada correlacin clnica y bajo costo. En cuanto a sus
desventajas, lo principal es la demora en la obtencin de resultados: 60 a 90 das
a partir de aislamientos primarios y 28 das despus de la obtencin de
primocultivos.
MGIT (Tubo indicador de crecimiento micobacteriano)
Este medio contiene caldo Middlebrook 7H9 modificado y posee un
compuesto fluorescente embebido en silicona en la parte inferior del tubo. El
compuesto fluorescente es sensible a la presencia de oxgeno disuelto en el caldo.
Los microorganismos consumen el oxgeno disuelto en el medio lo que permite
observar la fluorescencia, que es proporcional al nmero de bacterias presentes.
Esta puede ser observada manualmente con una lmpara de Wood. Es una
alternativa para pases en vas de desarrollo ya que permite descubrir cepas
resistentes a antibiticos en menor tiempo y a menos costo. La desventaja es que
requiere una mayor manipulacin, ya que se le debe aadir los antibiticos y otros
nutrientes.

Mtodo de MTT (Metil Tiazol Tetrazolium)

El MTT es un reactivo de xido-reduccin realizado por la enzima
mitocondrial succinato deshidrogenasa que en condiciones de disminucin de la
concentracin de oxgeno, como las generadas durante la actividad metablica
bacteriana, cambia de color: del amarillo (estado oxidado) al prpura (estado

reducido). Al reducirse, su solubilidad en medio acuoso disminuye y se produce la

precipitacin de cristales del reactivo. Las micobacterias sensibles a las drogas y
las no viables no producirn el viraje del indicador.
Mtodo MODS (Observacin microscpica de susceptibilidad a drogas)
M. tuberculosis en medios lquidos crece formando una serie de cordones,
lo cual puede ser observado directamente en placas del medio Middlebrook 7H9
utilizando un microscopio de luz invertida. Es un mtodo rpido y de bajo costo,
pero requiere implementacin especial y un alto grado de entrenamiento del
profesional a cargo.
Mtodo Griess
Se basa en la determinacin de la actividad de reduccin de nitrato en el
cultivo de M. tuberculosis en medio solido L-J conteniendo NaNO 3 con y sin droga.
En un resultado negativo no se observa cambio de color al agregar el reactivo de
Griess y se interpreta como sensible. En un resultado positivo, se observa cambio
de color de rojo a violeta intenso y se interpreta como resistente. Este mtodo
tiene alta sensibilidad y especificidad para isoniazida y rifampicina.
BACTEC TB-460
Fue el primer sistema automatizado utilizado para el crecimiento de
micobacterias. Detecta la cantidad de CO 2 radioactivo que se genera dentro del
frasco de cultivo cuando las micobacterias consumen nutrientes de carbono con
sustitucin del C con su istopo: el C 14. El producto final del metabolismo
bacteriano ser el

14

CO2. El incremento en los niveles de este gas puede ser

medido por un contador de istopos y determinar si es un cultivo positivo.

BACTEC MGIT-960
Es un mtodo no radiomtrico, automatizado que utiliza el medio MGIT y
sensores que detectan la fluorescencia la cual es visualizada e interpretada por el

equipo. Contiene 960 tubos plsticos, los cuales son continuamente monitoreados.
No ha sido totalmente estudiado, pero si ha sido comparado con otros sistemas
manuales y automatizados, mostrando una mayor capacidad para determinar
cepas resistentes y un tiempo menor en dar resultados positivos.

[15]

Bibliografa
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