ASSESMEN NYERI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR

PEMERINTAH KOTA BOGOR

No. RM

Nama :

L P Umur :

TTL :

Alamat

Ruangan :

Petunjuk : *0 beri tanda () sesuai dengan kondisi pasien ; **) lingkari sesuai pilihan ; ***) diarsir lokasi nyeri
Intensitas Nyeri Wong Baker Faces Pain Rating Scal dan Numerik Rating Scale (NRS)
Untuk anak 6 tahun dan dewasa

*)1.

Tidak sakit
**)2.

Tidak ada Nyeri

Pengkajian
Wajah
Kaki
Aktivitas
Menangis
Bersuara

Sedikit sakit

Nyeri Ringan

Menggagu Aktivitas

Sangat Menggangu

Nyeri Sedang

Skala Flacc Untuk Anak 6 Tahun

0
1
Tersenyum/ tidak ada
Terkadang meringis/
ekspresi khusus
menarik diri
Gerakan normal/ relaksasi
Tidak tenang/ tegang
Tidur posisi normal, mudah
bergerak
Tidak menagis
(bangun/tidur)
Suara normal, tenang

Skala : 0
= Nyaman
1 - 3 = Kurang Nyaman

3.
4.
5.
6.
7.
8.

Agak Menggangu

Gerakan mengeliat
berguling, kaku
Mengerang, merengekrengek
Tenang bila dipeluk,
digandeng atau diajak bicara
Total skor
4 6 = Nyeri Sedang
7- 10 = Nyeri Berat

Tak Tertanhankan

10

Nyeri Berat
2
Sering menggerakan dagu dan
mengatupkan rahang
Kaki di buat menendang/
menarik diri
Melengkungkan punggung/kaku
/ menghentak
Menangis terus-menerus,
terisak, menjerit
Sulit untuk menenagkan

Frekensi Nyeri *) : Jarang

Hilang Timbul
Terus-Menerus
Lama Nyeri
: ...........................................................................
Menjalar
: Tidak
Ya ke ......................................................
Kualitas Nyeri
: Nyeri Tumbuh
Nyeri Tajam
panas/ Terbakar
Faktor- faktor pemicu / yang memperberat
: .....................................................................................
Faktor-faktor yang menguragi/ menghilangkan nyeri : ......................................................................................

9. Lokasi nyeri ***) :.............................................................................................................................................................

10.Tindak lanjut *)
: Edukasi
Intervensi
Konsul Ke........................

Nilai

ASSESMEN NYERI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR
PEMERINTAH KOTA BOGOR

No. RM

Nama :

L P Umur :

TTL :

Alamat

1
1-3
46
7 10

Inter
vensi
NO
NFarm
akol
ogi

: Tidak ada nyeri

: Nyeri ringan
: Nyeri sedang
: Nyeri Berat

Pengkajian Ulang

4 : Somnolent, minimal/ tidak

respons terhadap
rangsangan fisik
3 : Sering mengantuk, bisa
dibangunkan mudahn
tertidur saat bicara
2 : Agak mengantuk, mudah
dibagunkan
1 : Bangun dan sadar
S : Tidur, mudah dibangunkan

2
3
4
5
6
7
8

: Dinggin
: Panas
: Posisi
: Pijat
: Musik
: TENS
Relaksasi dan
pernapasaan

Nadi Suhu

Pernapasaan

Tekanan
darah

Nama Paraf

15 Menit setelah irtensivensi obat injeksi

1 Jam setelah intervensi obat oral/ lainnya
1 x / shif bila skor nyeri 1-3
Setiap 3 jam bila skor nyeri 4-6
Setiap 1 jam bila skor 7-10
Dihentikan bila skor nyeri 0

Intervensi
Farmako

Perawat/bidan

Tgl/ Skor
Skor
pkl Nyeri sadasi

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Tgl/
pkl

Dosis &
f rekuensi
Nama
Obat

Rute

Farmakologi Intervensi Non

Sk
or
Ny
eri

Pase
ro
Mc
caffe
ry
Opio
idindu
nced
seula
tion
scafe
(PO
SS)

Ruangan :

Perawat/bidan

Nama

Paraf

Waktu
kaji
ulang