PEMERINTAH KOTA BOGOR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KOTA BOGOR

No. RM :
Nama :Umur :
TTL :

PRuangan :

Alamat :

ASSEMEN PASIEN TAHAP TERMINAL

Assesmen Awal/ Ulang Tanggal :..................................../........................./......................... Pukul :...... WIB,
Oleh ...........
1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitaan bernapas
1.1Kegawataan pernapasaan :
Dispnea
Napas cepat dan dangkal
Napas lambat
Napas tidak teratur
Ada sekret
Spo.........%
Tidak ada kelainan Napas melalui mulut
mukosa oral kering
1.2Kehilangan tonus otot :
Mual
Penurunan Penggerakan tubuh Napas lambat
Sulit
menelan
Distensia abdomen Inkontinesia Feses
Tidak ada kelainan
1.3Nyeri : Tidak Ya, Lokasi..............Skala...........
1.4Perlambataan sirkulasi :
Bercak dan Sianosisi pada ekstremitas
Kulit Dingin
Gelisah
Tekanan darah menurun
Lemas
Nadi lambat dan lemah
Tidak ada kelainan
2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik:
Melakukan aktifitas fisik Pindah posisi Lainnya ........................
3. Manajeman gejala saat ini dan respon pasien :
Masalah keperawataan
Mual
Pola napas tidak efektif
Bersihan jalan tidak efektif
Perubahaan
persepsi sensori
Konstipasi
Defisit perawat diri
Nyeri akut
Nyeri kronis
4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga : Apakah perlu pelayanan spiritual ? Tidak
Ya,
Oleh......................
5. Usulan dan kebutuhaan spirituan pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaaan,
rasa bersalah atau pengampunan :
Perlu didoakan
:
Tidak
Ya, oleh .................
Perlu bimbingan rohani : Tidak
Ya, oleh .................
Perlu pendamping rohani : Tidak
Ya, oleh .................
6. Status psikologi pasien dan keluarga :
6.1 Apakah ada orang yang ingin dihubungi saaat ini ?
Ya, Siapa :..................
Hubungan dengan pasien sebagai................
Dimana :.................No,Telpone/Hp...................
6.2 Bagaimana rencana perawatan selanjutnya ?
Tetap di rawat di RSUD
Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah di siapkan ?
Tidak
Ya
Jika Ya, ada yang mampu merawat pasien di rumah ? Ya, Oleh......................
Jika tidak, apakah perlu di fasilitasi oleh RSUD ?
Tidak
Ya
a. Reaksi pasien atas penyakit :
Assesmen informasi:
Menyangkal Marah
Takut
Sedih/menangis
Rasa bersalah
Ketidak
berdayaan
Masalah keperawataan :
Anesietas, kematian
Distres Spiritual
b. Reaksi keluarga terhadap penyakit pasien :
Assesmen Informasi :
Problem kebiasaan pola komunikasi
Penurunan konsentrasi
Letih/lelah
Sedih/ menangis
Ketidakmampuan memenuhi peran yang di harapkan
Gangguan tidur
Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien
Keluarga kurang berpartisipasi membuat keputusaan dalam perawatan pasien
Masalah keperawatan : Koping individu tidak efektif
Distres spiritual
Perubahan
proses keluarga

7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi
pelayanan lain
Pasien perlu di dampingi keluarga
Keluarga dalat mengunjungi
pasien diluar wasktu berkunjung
Sahabat dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkinjung
..........................................................................................
8. Apakah ada kebutuhaan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain :
Tidak
Autopsi
Donasi
Organ
.........................................
9. Faktor resiko bagi keluarga yang di tinggalkan
Assesmen informasi :
Marah
Letih/ lelah
Defresi
Gangguan tidur
Penurunan konsentrasi Sedih/
menagis
Rasa bersalah Perubahan kebiasaan pola kuminikasi
Ketidakmampuan memenuhi peran
yang di harapkan
Masalah keperawtaan : Koping individu tidak efektif
Distres
Spiritual
KEGIATAN

PELAKSANAAN
No. RM :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR

PEMERINTAH KOTA BOGOR

Nama :Umur :

Ruangan :

Tgl Masuk :

Tgl Keluar :

Alamat :

DISCHARGE PLANNING
FASE
Tanggal
1.
2.
3.

4.

5.

6.
7.
8.
9.
10.

11.

12.
13.

14.

Pengkajian fisik dan psikososial

Pengkajian status fungsional
Pengkajian kebutuhan pendidikan keseahatan
a. Proses penyakit
b. Obat-obatan
c. Prosedur, cara perawatan
d. Lingkungan yang perlu dipersiapkan
e. Rencana tindak lanjut
f. Support sistem
Pemahaman pasien /keluarga terhadap penjelasan dari
:
a. Fisioterapi
b. Ahli Gizi
Penkes tentang proses penyakit :
a. Pengertian, penyebab, tanda dan gejala
b. Faktor resiko
c. Komplikasi
Penkes tentang obat-obatan
Penkes tentang penatalaksanaan
Penkes tentang pemeriksaan diagnostik
Penkes tentang rehabiliatasi
Penkes tentang perawatan dalam personal hygiene,
perubahan posisi, pencegahan jatuh, pencegahan
aspirasi, latihan ROM dan teknik relaksasi
Penkes tentang modofikasi agaya hidup :
a. Pengetahuan diet (sesuai dengan faktor resiko)
b. Aktifitas fisik
c. Merokok
d. Penggunaan alkohol adan obat-obatan
Diskusi tentang modifikasi lingkungan pasien setelah
pulang dari RS
Diskusikan tentang rencana perawatan lanjutan
pasien
a. Bantuan ADL
b. Jadawal kontrol
Diskusikan tentang pengawasan pada pasien setelah

Dilakukan
Jam
Evaluasi

Tidak dilakukan
Alasan

15.

pulang tentang obat, diet, aktiviatas dan peningkatan

status fungsional
Diskusikan tentang support system keluarga, finasial
dan alat/transportasi yang akan digunakan pasien
Catatan Pulang
Tanggal

1
2
3
4

Pelaksanaan
Sudah diberikan
Pukul

Belum diberikan
alasan

Resep/ Obat-obatan pulang

Surat Kotrol
Rujukan Rehabilitas
Leaflet/ Informasi Kesehatan
Discaharge Plnner / Perawat
(Nama dan Tanda tangan )

Pasien / keluarga
(Nama dan Tanda tangan)

Keterangan