PEMERINTAH KOTA

BOGOR
RSUD KOTA

ASESMEN RISIKO JATUH HARIAN

No. Rekam Medis :
Nama :Ruangan :

N
o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4

1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8

Faktor risiko (berikan tanda cek () pada

keluhan yang dimiliki pasien)
Usia > 70 tahun
Lingkungan asing (tidak familiar)
Gangguan penilaian dalam ambulasi/transfer
Mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu
terakhir
Delirium/disorientasi
Gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak
Inkontinensia uri
Adanya pingsan atau hipotensi ortostatik
Riwayat gangguan pola tidur

Sko
r
1
1
3
3
2
3
3
2
1

Gangguan penglihatan / pendengaran

Berjalan dibantu orang lain

Keterbatasan aktivitas
Tidak memakai alas kaki saat turun dari
tempat tidur

Mengkonsumsi obat-obatan di bawah ini:

TOTAL SKOR
Beri tanda cek () mengenai obat yang
dikonsumsi:
Psikotropika
Diuretic
Antihipertensi
Anti-Parkinson
Opioid
Hipnotik
Kardiovaskular
Anti-ansietas
Laksatif
Kebutuhan alat: (beri tanda cek () pada
alat yang dibutuhkan)
*Walker/wheeled walker (R, S, T)
*Tongkat / quad cane(R, S, T)
Wedge / pommel cushion (bantalan) (R, S, T)
Dudukan toilet yang ditinggikan (R, S, T)
Karpet / tikar anti-licin (R, S, T)
Lap buddy (S, T)
Alarm tempat tidur (S, T)
Gait belt (S, T)
Kategori Risiko Jatuh (R, S, T)

Tangg
al

Tangg
al

Tangg
al

Tangg
al

Inisial Petugas
Kategori risiko jatuh:
0 4 = risiko rendah (R) 5 8 = risiko sedang (S)
tinggi (T)

risiko

STRATEGI INTERVENSI

PEMERINTAH KOTA BOGOR

RSUD KOTA BOGOR

No. Rekam Medis :

Nama :Ruangan :

N
o

Intervensi

Katego
ri
Risiko
T

Lingkup Area Risiko

Serin
g
jatuh

Perubah
an
status
mental

Kelemah
an otot

Ganggu
an
mobilita
s

Medika
si
multipe
l

Depre
si

Tempat tidur rendah

Alas kaki anti-licin

Bantu pasien untuk

turun dari tempat tidur

4
5
6

Tempat tidur beroda

berada dalam posisi
terkunci
Berikan alat bantu
sesuai kebutuhan
pasien
Pengaturan ruangan
untuk pasien risiko
tinggi

Karpet/tikar anti-licin

Peninjauan ulang
medikasi

Program olahraga

1
0

Edukasi toileting

1
1

Tanda pengenal (gelang

berwarna di
pergelangan tangan)

1
2

Kasur yang memiliki

batas pinggir

1
3

Pelindung pinggul

v
v

1
4

Alarm tempat tidur

Catatan : Strategi intervensi ini tidak mutlak dilakukan, disesuaikan dengan penilaian klinis
ahli/ dokter yang
memeriksa

Penilaian dokter

Asesmen Resiko Jatuh Morse

PEMERINTAH
KOTA BOGOR
RSUD KOTA BOGOR

No. Rekam Medis :

Nama :
No
1.
3.

Ruangan :

Faktor risiko
Riwayat jatuh
Diagnosis sekunder
( 2 diagnosis medis)

5.
Alat bantu

Skala
Ya
Tidak
Ya
Tidak

25
0
15
0

Berpegangan pada perabot

30

Tongkat/alat penopang
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah

15

baring
6.
Terpasang infus

Ya
Tidak

7.
Gaya berjalan

8.

Status mental

0
20
0

Terganggu

20

Lemah
Normal/tirah baring/imobilisasi
Sering lupa akan keterbatasan yang

10
0

dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri

Kategori:
Risiko tinggi
Risiko sedang
Risiko rendah

Poin

= 45
= 25 44
= 0 24

15
0
Total

Skor
pasien

Bogor,
20 ..
Petugas yang
memeriksa

( . )

Checklist Alat Pengaman

No. Rekam Medis :

PEMERINTAH KOTA BOGOR

RSUD KOTA BOGOR

Nama :

No
1

Ruangan :

Alat
Kursi roda
Rem
Bantalan tangan
Bantalan kaki
Pedal kaki
Roda
Anti-tip
Kursi roda listrik
Kecepatan
Klakson
Listrik
Tempat tidur
Pegangan sisi tempat
tidur

Roda
Rem
Mekanik
Meja samping tempat
tidur

Tiang infus
Tiang

Kondisi
Pengaman kursi roda
Mudah dilepaskan saat transfer
Mudah untuk disesuaikan dan diposisikan
Mudah dilipat sehingga pasien dapat berdiri
tanpa merasa terganggu
Tidak bengkok atau melengkung
Terpasang dengan baik
Diatur pada kecepatan paling rendah
Bekerja dengan baik
Kabel tidak tersingkap

Mudah dinaikkan dan diturunkan

Terkunci dengan aman saat dinaikkan
Hanya digunakan untuk mobilitas
Mudah berputar/diarahkan, tidak melekat
Mengamankan tempat tidur saat
dioperasikan
Pengaturan ketinggian tempat tidur mudah
dilakukan
Roda terkunci dengan baik
Letaknya di samping tempat tidur,
menempel di dinding
Mudah dinaikkan dan diturunkan
Stabil, tidak mudah goyang

Ya

Tida
k

Roda
Mudah berputar/diarahkan, tidak melekat
Tumpuan kaki (footstools)
Kaki kursi
Proteksi karet anti-selip di kesemua kaki
Stabil, tidak goyang
Bagian atas kursi
Permukaan tidak licin
Bel panggilan / pencahayaan
Operasional
Lampu di luar kamar
Alarm berbunyi di pos perawat
Nomor kamar muncul di monitor
Intercom
Sinyal panel kamar
Akses
Mudah diraih saat di kamar mandi
Dalam jangkauan saat pasien di tempat
tidur
Walker/cane
Keamanan

Toilet berjalan
Roda
Rem

Ujung karet pada alat berfungsi dengan

baik
Stabil
Mudah berputar/ diarahkan, tidak melekat
Stabil saat pasien duduk di atasnya
Mengamankan toilet saat dioperasikan

Kusi beroda (mobility chair)

Tingginya disesuaikan dengan pasien,
Kursi
untuk meminimalisir terjatuh/terjungkal
Roda
Mudah berputar/diarahkan, tidak melekat
Rem
Dioperasikan saat kursi dalam posisi diam
Pengaman kursi
Tumpuan kaki
Dapat dilipat/dilepas dengan mudah
Diposisikan dengan derajat kemiringan
yang sesuai untuk mencegah terjungkal ke
Posisi
depan / merosot
Nampan
Dalam posisi aman

Bogor,
20 ..
Petugas yang
memeriksa

( . )

PETUNJUK PENGGUNAAN ASESMEN RISIKO JATUH MORSE

Riwayat jatuh:

Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat
riwayat kejadian jatuh fisikologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti pingsan

atau gangguan gaya berjalan, berikan skor 25.

Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.

Diagnosis sekunder:

Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15;
Jika tidak, berikan skor 0.

Alat bantu:

Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30.
Jika pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15.
Jika pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0.

Terapi intravena (terpasang infus):

Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20;

jika tidak, berikan skor 0.

Gaya berjalan:

Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan , mengalami kesulitan untuk

bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong
tubuhnya,

kepala

menunduk,

pandangan

mata

berfokus

pada

lantai,

memerlukan bantuan sedang ss.d total, untuk menjaga keseimbangan

dengan berpegangan perabot/orang/alat bantu berjalan, langkah-langkaah

nya pendek, berikan skor 20

Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah, pasien membungkuk tidak
dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan
bantuan ringan

untuk berjalan, dan langkah-langkahnya pendek, berikaan

skor 10
Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0

Status mental:
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya
untuk berjalan.

Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan

skor 15.
Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.

Asesmen risiko jatuh Morse ini dilakukan saat pasien masuk RS

bersamaan dengan asesmen inisial /awal.