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Maternal sepsis
Spsis materna
Rita Torres*, Neuza Mendes**, Sara Valadares**, Ftima Serrano***
Centro Hospitalar Lisboa Central Maternidade Dr. Alfredo da Costa
Abstract
Infections during pregnancy are prevalent. A small number of cases, however, may be life-threatening. Sepsis may be associated with multiple organ dysfunction and high mortality and it is one of the most common causes of direct maternal death
often associated with the inability to recognize the severity of the illness. Long-term morbidity associated with maternal
sepsis is significant and includes chronic pelvic inflammatory disease, chronic pelvic pain, bilateral tubal occlusion and infertility. The impact on neonatal mortality is also substantial, with over one million infection-related neonatal deaths every year. In the last few years, a vast number of clinical reviews of severe sepsis in pregnancy have been published, focusing
on the characteristics of pregnant woman, the establishment of a specific treatment and the relevance of pregnancy surveillance by a multidisciplinary team. The treatment of sepsis is time-critical and requires early diagnosis, aggressive resuscitation, antibiotic administration and source control.
Keywords: Sepsis; Septic shock; Systemic inflammatory response syndrome; Maternal sepsis; Maternal mortality.
INTRODUO
os sculos XVIII e XIX a morbilidade infeciosa
era pandmica sendo responsvel por mais de 50%
das mortes maternas na Europa1,2. No entanto o carter
contagioso da febre puerperal s foi estabelecido em
1943 com Olivier Holmes e, em 1947, com Semmelweis ao estabelecerem a contaminao das mos do
examinador como o veculo da propagao da infeo
puerperal3. Desde ento assistiu-se generalizaco dos
cuidados de assepsia, ao advento da antibioterapia e a
melhores condices no parto. Medidas que conduziram
a uma reduo significativa na morbimortalidade materna1-7. Na ltima dcada, porm, a reduo global da
mortalidade materna fez-se acompanhar por um aumento relativo na mortalidade por spsis, comparativamente com outras causas como o tromboembolismo
pulmonar, a patologia hipertensiva ou a hemorragia
ps-parto7-9. Hoje a spsis tornou-se numa das princi-
pais causas diretas de morte materna, sendo responsvel por 15% de todas as mortes relacionadas com a
gravidez a nvel mundial7-9. Estes dados fundamentam
a necessidade de um elevado ndice de suspeio para o
reconhecimento de sinais e sintomas subtis, determinante para a estabilizao clnica e tratamento precoces1-9.
Este artigo pretende rever os critrios de diagnstico, etiologia, fatores de risco e abordagem teraputica
da spsis na gravidez e puerprio.
EPIDEMIOLOGIA
Estima-se que todos os anos sejam diagnosticados, a
nvel mundial, cinco milhes de novos casos de spsis
materna, dos quais setenta e cinco mil culminam na
morte da grvida ou purpera1-2. O contraste no acesso
a cuidados de sade aparente entre pases desenvolvidos e pases em desenvolvimento contribui para que a
spsis materna seja trs vezes mais letal nos ltimos 1-4.
No entanto o aumento na incidncia de morbilidade
materna grave e mortalidade por spsis verificado nos
ltimos anos foi mais evidente, ao contrrio do que seria de esperar, em pases desenvolvidos, com sistemas de
sade bem capacitados e um acesso universal a cuida-
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Maternal sepsis
dos obsttricos7-21. No Reino Unido, o Confidential Enquiries into Maternal Deaths de 2006-2008, reportou a
spsis como a principal causa direta de morte materna, responsvel por um incremento na mortalidade por
esta patologia de 0,85 para 1,13 por 100.000 nados-vivos, entre 2003 e 20081,2,7-9. Nos Estados Unidos da
Amrica, um estudo realizado para avaliar o impacto
da spsis materna grave entre 1998 e 2008, demonstrou
um aumento significativo da sua incidncia (de
1/15.385 para 1/7.246 partos) e mortalidade10-12. Na
Holanda, entre 2004 e 2006, a morbilidade materna
grave por spsis foi 78/371.021 partos, correspondente
a uma taxa de internamento em unidade de cuidados
intensivos de 79% e uma taxa de mortalidade de
7,7%13,14. No nosso pas, os ltimos dados disponveis
referem-se ao relatrio Mortes Maternas em Portugal, 2001-2007 publicado pela Direo-Geral da
Sade, em 200922. Neste estudo, as infees maternas
que resultam em spsis representaram 30% dos internamentos em unidades de cuidados intensivos e foram
a 3 principal causa de morte22-25.
ETIOLOGIA
As complicaes infeciosas da gravidez podem ser
agrupadas consoante a causa seja obsttrica ou no-
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AGENTES INFECIOSOS
Os microrganismos isolados com maior frequncia so:
Streptococcus beta-hemoltico do grupo A de Lancefield,
Escherichia coli, Streptococcus beta-hemoltico dos grupos
B e G de Lancefield, Streptococcus oralis, Staphylococcus
aureus, Citrobacter e Fusobacterium 1,2,10,31,32, sendo as infees polimicrorbianas muito frequentes, em particular nos casos de corioamnionite e endometrite 1,2,3.
Clostridium perfringens, Peptostretococcus ou Bacteroides
spp so as bactrias anaerbias mais comuns 31,32.
Entre estes agentes o Confidential Enquiries Into
Maternal Deaths 2006-2008 destaca o Streptococcus do
grupo A e a Escherichia coli como aqueles que se associaram mais frequentemente com a morte materna9,31,32.
FATORES DE RISCO
Os fatores de risco apontados para a ocorrncia de spsis na gravidez e puerprio so diversos. Incluem fatores intrnsecos ao agente infecioso, fatores do hospedeiro e fatores associados gravidez ou parto
Quadro 22,4-6,9-12,31,32.
A protena M o principal fator de virulncia do
Streptococcus do grupo A e confere resistncia
fagocitose, enquanto as exotoxinas e outros produtos
extracelulares induzem a libertao de citocinas inflamatrias, tais como a interleucina-1 , interleucina-6,
fator de necrose tumoral- e bradicinina, que esto implicados nas manifestaes de choque txico1,2,4,5,9. As
endotoxinas, o LPS e o antignio K so fatores de virulncia da Escherichia coli. Conferem resistncia
fagocitose e so implicados nas manifestaes sistmicas da spsis.
A obesidade um problema de sade pblica atual.
Sabemos que mulheres com ndice de massa corporal
(IMC) igual ou superior a 30kg/m2 apresentam um risco
Infees puerperais
The prevention and management of
puerperal infections WHO, 1992
Spsis puerperal
International Statistical Classification
of Diseases and Related Health
Problems 10th Revision, 2010
Sndroma de resposta inflamatria
sistmica (SRIS)
Surviving Sepsis Campaign, 2002
Spsis
Surviving Sepsis Campaign, 2002
Spsis grave
Surviving Sepsis Campaign, 2002
Choque sptico
Surviving Sepsis Campaign, 2002
(RR=0,45; IC95% 0,39-0,51), a infeo da ferida operatria (RR=0,39; IC95% 0,32-0,48), a endometrite
(RR=0,38; IC95% 0,34-0,42) e complicaes maternas
infeciosas graves (RR=0,31; IC95% 0,19-0,48)33.
A rotura prematura de membranas ocorre em aproximadamente 10% das gravidezes e constitui um fator de
risco para o desenvolvimento de corioamnionite ou endometrite2,10, 31,32. A utilizao de antibioterapia profiltica associou-se a uma reduo significativa da morbilidade
infeciosa materna (RR=0,43; IC95% 0,23-0,82)36.
DIAGNSTICO
Os sinais e sintomas de spsis so muitas vezes subtis
e podem ser mascarados pelas adaptaes fisiolgicas
da gravidez1,2,3,9,10,31,32,37.
As manifestaes clnicas habituais incluem: febre
ou hipotermia, taquicardia, taquipneia, hipoxia,
hipotenso, oliguria e alterao do estado de conscin-
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ABORDAGEM CLNICA
Na populao em geral a spsis grave determina 20%
QUADRO IV. ESTRATIFICAO DAS OBSERVAES MATERNAS REALIZADAS, ADAPTADA DAS TABELAS
MEOWS MODIFIED EARLY OBSTETRIC WARNING SYSTEM
Temperatura, C
Presso arterial sistlica, mmHg
Presso arterial diastlica, mmHg
Frequncia cardaca, bpm
Frequncia respiratria, cpm
Saturao oxignio, %
Dor (escala de 0-10)
Resposta neurolgica
<35 ou >38
<90 ou >160
>100
<40 ou >120
<10 ou >30
<95
No responde, ou responde a estmulos dolorosos
35-36
150-160 ou 90-100
90-100
100-120 ou 40-50
21-30
7-10
Responde a estmulos sonoros
NOTA: um alerta vermelho ou dois alertas amarelos implicam a observao de um obstetra, anestesista e/ou mdico intensivista experientes
QUADRO V. PROCEDIMENTOS A INICIAR NA SUSPEITA DE SPSIS GRAVE OU CHOQUE SPTICO (SURVIVING SEPSIS
CAMPAIGN RESUSCITATION BUNDLE, ADAPTADO DE RCOG)
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QUADRO VI. ANTIBIOTERAPIA DE LARGO ESPECTRO RECOMENDADA NOS CASOS DE SPSIS GRAVE
E CHOQUE SPTICO
Antibioterapia de largo espectro inicial a ajustar ao resultado antibiograma (durao tpica do tratamento 7 a 10 dias)
Ampicilina 1g 4/4h + Gentamicina 1,5 mg/Kg 8/8h + Clindamicina* 900mg 8/8h ou Metronidazol 500mg 8/8h
Piperacilina/tazobactam 4,5g 8/8h + Gentamicina 1,5 mg/Kg 8/8h
Meropenem 0,5-1g 8/8h + Gentamicina 1,5 mg/Kg 8/8h
Vancomicina$ 1g 12/12h
Se alergia a penicilinas ou cefalosporinas:
Claritromicina 500mg 12/12h ou Clindamicina 900mg 8/8h + Gentamicina 1,5mg/Kg 8/8h
*A clindamicina cobre a maioria dos Streptococcus e Staphylococcus, incluindo MRSA; interrompe ainda a produo de exotoxinas
$A vancomina deve ser utilizada na suspeita de MRSA
MRSA methicillin-resistant Staphylococcus aureus
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PROGNSTICO
O prognstico materno e fetal depende fundamentalmente do diagnstico precoce e da instituio teraputica imediata1,2,4,5,31,32,35,40,41. Globalmente, a spsis
materna grave com disfuno aguda de rgos associase a uma mortalidade de 20-40%, que aumenta para
60% nos casos em que se desenvolve choque sptico31,32.
No que concerne mortalidade neonatal, importante
lembrar que a patologia infeciosa materna surge associada a mais de um milho de mortes neonatais por ano.
A longo prazo, a morbilidade infecciosa materna
crnica pode cursar com doena inflamatria plvica
crnica, sndroma doloroso plvico crnico, ocluso
tubria e infertilidade1,2.
COMENTRIOS FINAIS
A spsis uma das principais causas diretas de morte
materna, a nvel mundial. A incapacidade em reconhecer precocemente a gravidade da doena o fator que
mais influencia o prognstico.
O aumento recente da incidncia de morte materna por spsis em pases desenvolvidos esteve relacionado com:
Idade materna avanada, obesidade, patologia cardiovascular, patologia renal crnica, lpus eritematoso sistmico e tabagismo;
Parto no domicilio;
Aumento de infees por Streptococcus beta-hemoltico do Grupo A e Escherichia coli;
Recurso a tcnicas de procriao medicamente assistida, testes invasivos de diagnstico prenatal, ciclorrafia e parto por cesariana.
Aps a implementao do Surviving Sepsis Campaign assistiu-se a uma reduo significativa da mortalidade por spsis no relacionada com a gravidez, fru-
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