Auditoria Alclinica Piedecuesta - 2015

AUDITORIA AL CUMPLIMIENTO DE LA POLTICA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE EN LA CLNICA PIEDECUESTA EN EL DEPARTAMENTO DE

SANTANDER.
Autoras
DORA CAROLINA CACERES SIZA
ANDREA SANTOS RODRIGUEZ
EDITH CONSUELO SANTISTEBAN MUOZ
UNIVERSIDAD CES - UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BUCARAMANGA

FACULTAD DE MEDICINA
ESPECIALIZACION EN AUDITORIA EN SALUD
GRUPO DE INVESTIGACION OBSERVATORIO DE SALUD PBLICA LINEA
DE INVESTIGACION AUDITORIA Y CALIDAD EN SALUD
BUCARAMANGA
2015
AUDITORIA AL CUMPLIMIENTO DE LA POLTICA DE SEGURIDAD DEL

PACIENTE EN LA CLNICA PIEDECUESTA EN EL DEPARTAMENTO DE
SANTANDER.
Autoras
DORA CAROLINA CACERES SIZA
ANDREA SANTOS RODRIGUEZ
EDITH CONSUELO SANTISTEBAN MUOZ
Asesora
Dra. AMPARO RUEDA DE CHAPARRO
Docente de Ctedra Universidad CES-UNAB
Trabajo de grado para optar el

Ttulo de Especialista en Auditoria en salud.
UNIVERSIDAD CES - UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BUCARAMANGA

FACULTAD DE MEDICINA
ESPECIALIZACION EN AUDITORIA EN SALUD
LINEA DE INVESTIGACION OBSERVATORIO DE SALUD PBLICA
AUDITORIA Y CALIDAD EN SALUD
BUCARAMANGA
2015
TABLA DE CONTENIDO
LISTA DE SIGLAS ...................................................................................................6
LISTA DE TABLAS ..................................................................................................6
GLOSARIO .............................................................................................................. 9
RESUMEN ............................................................................................................. 15
ABSTRACT ............................................................................................................ 16
1.FORMULACIN DEL PROBLEMA ..................................................................... 17
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .............................................................. 17
1.2 JUSTIFICACION .............................................................................................. 19
1.3 PREGUNTA DE INVESTIGACION ..................................................................21
2. MARCO TEORICO ............................................................................................ 22
2.1 MARCO LEGAL ............................................................................................... 22
2.1.1 Decreto N 1011 De 2006: ......................................................................... 22
2.1.2 Resolucin 1446 De 2006: ...................................................................... 23
2.1.3 Resolucin 2003 de 2014: .......................................................................... 23
2.2 MARCO REFERENCIAL.................................................................................. 24
2.2.1 Lineamientos para la implementacin de la Poltica de Seguridad del
Paciente:.......................................................................................................... 24
2.2.2 Gua Tcnica Buenas Prcticas para la Seguridad del Paciente en la
Atencin en Salud:: ......................................................................................... 27
2.2.3 Paquetes Instruccionales: ........................................................................... 28
2.2.4 Lista de Chequeo de Buenas Prcticas para la Seguridad del Paciente
obligatorias : .................................................................................................... 30
2.2.4.1 Programa de Seguridad del Paciente que provea una adecuada caja de
herramientas para la identificacin y gestin de eventos adversos: ............... 31
3.OBJETIVOS ........................................................................................................ 40
3.1 OBJETIVO GENERAL ..................................................................................... 40
3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS ............................................................................ 40
4. METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN ........................................................ 41
4.1 ENFOQUE METODOLGICO ......................................................................... 41
4.2 TIPO DE ESTUDIO .......................................................................................... 41
4.3 UNIVERSO. ..................................................................................................... 41
4.4 MUESTRA. ...................................................................................................... 42
5. DESCRIPCIN DE VARIABLES ....................................................................... 43
5.1 TABLA DE VARIABLES .................................................................................. 43
6. TCNICAS DE RECOLECCIN DE INFORMACIN ..................................... 49
6.1
FUENTES DE INFORMACIN ...................................................................49
6.2
INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE INFORMACIN ......................... 49
6.3
PROCESO DE OBTENCIN DE LA INFORMACIN.................................50
6.4
CONTROL DE ERRORES Y SESGOS: ...................................................... 50
6.4.1 Sesgos por distraccin: ............................................................................... 50

6.4.2 Sesgo por percepcin:................................................................................. 50
6.4.3 Sesgo operacional:...................................................................................... 51
6.4.4 Sesgo por falta de respuestas: .................................................................... 51
7. TCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANLISIS DE LOS DATOS ................ 52
8. CONSIDERACIONES TICAS ........................................................................ 53
9. RESULTADOS ................................................................................................ 55
10. CONCLUSIONES ............................................................................................ 62
11. RECOMENDACIONES .................................................................................... 66
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ....................................................................... 72
LISTA DE SIGLAS
IPS:
Institucin Prestadora de Servicios de Salud.
SOGCS: Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de Atencin en Salud del

Sistema General de Seguridad Social en Salud.
OMS:
Organizacin Mundial de la Salud
EAPB:
Empresa Administradora de Planes de Beneficios.
EA:
Evento Adverso
AMFE:
Anlisis modal de fallos y efectos
UCI:
Unidad de Cuidados Intensivos
LISTA DE TABLAS
Pg
Tabla 1. Operacionalizacin de las variables.
43
Tabla 2. Escala de calificacin cumplimiento de la poltica de seguridad

Del paciente en la Ips clnica Piedecuesta (Santander)
52
LISTA DE ANEXOS
Pg
ANEXO 1. Lista de verificacin cumplimiento poltica de seguridad del
Paciente
74
ANEXO 2. Ficha tcnica de indicador proporcin de criterios

Cumplidos en la implementacin de la poltica de seguridad del paciente.
95
ANEXO 3. Indicadores para evaluar la implementacin de la poltica de

Seguridad del paciente en la Ips
97
ANEXO 4. Entrevista aplicada a usuarios, sobre la poltica de seguridad

Del paciente.
102
ANEXO 5. Entrevista aplicada a personal asistencial.
103
ANEXO 6. Consentimiento informado para realizacin de la Auditoria

al cumplimiento de la poltica de seguridad del paciente.
104
GLOSARIO
ACCIONES DE REDUCCIN DE RIESGO1: Son todas aquellas intervenciones

que se hacen en estructuras o en procesos de atencin en salud para minimizar la
probabilidad de ocurrencia de un incidente o evento adverso. Tales acciones
pueden ser proactivas o reactivas, proactivas como el anlisis de modo y falla y el
anlisis probabilstico del riesgo mientras que las acciones reactivas son aquellas
derivadas del aprendizaje obtenido luego de la presentacin del incidente o evento
adverso, como por ejemplo el anlisis de ruta causal.
ATENCIN EN SALUD2: Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones
para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.
AUDITORA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN

DE SALUD
: Es el mecanismo sistemtico y contino de evaluacin y
mejoramiento de la calidad observada respecto a la calidad esperada de la

atencin en salud que reciben los usuarios.
MINISTERIO DE SALUD COLOMBIA, Resolucin 0112 de 2012 - Documentos de apoyo 2.pdf

[en lnea]. [consultado el 5 de mayo de 2015]. Disponible en
Https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Pagina404.aspx?requestUrl=https://www.minsalud.gov.co/No
rmatividad/Resoluci%C3%B2n%200112%20de%202012%20%20Documentos%20de%20apoyo%202.pdf
2
Ibd., p. 14
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL, COLOMBIA, DECRETO 1011 DE 2006.pdf [en
lnea].
[consultado
2015
Oct
1].
Disponible
en:
https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/DECRETO%201011%20DE%202006.pdf
3
BARRERA DE SEGURIDAD 4 : Una accin o circunstancia que reduce la

probabilidad de presentacin del incidente o evento adverso.
CALIDAD DE LA ATENCIN DE SALUD 5 : Se entiende como la provisin de
servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y
equitativa, a travs de un nivel profesional ptimo, teniendo en cuenta el balance
entre beneficios, riesgos y costos, con el propsito de lograr la adhesin y
satisfaccin de dichos usuarios.
COMPLICACIN6: Es el dao o resultado clnico no esperado no atribuible a la
atencin en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente.
CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE 7 : Es el producto de valores,
actitudes, percepciones, competencias y patrones de comportamiento individual y
grupal que determinan el compromiso, el estilo y el desempeo de una institucin.
EVENTO ADVERSO8: Es el resultado de una atencin en salud que de manera no
intencional produjo dao. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no
prevenibles.
EVENTO ADVERSO PREVENIBLE9: Resultado no deseado, no intencional, que
se habra evitado mediante el cumplimiento de los estndares del cuidado
asistencial disponibles en un momento determinado.
MINISTERIO DE SALUD Op.cit, p.15

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL Op. Cit, P 2
6
MINISTERIO DE SALUD Op.cit, p. 15
7
Ibd., P 9
8
Ibd., P 14
9
Ibd., P 14
5
10
EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE10: Resultado no deseado, no intencional,

que se presenta a pesar del cumplimiento de los estndares del cuidado
asistencial.
EVENTO ADVERSO TRAZADOR 11 : Son aquellos eventos a los cuales la
Institucin (prestadora o administradora de planes de beneficios) debe prestar
mayor atencin a fin de evitarlos. Algunos de ellos fueron contemplados por el
Ministerio de la Proteccin Social en la Resolucin 1446 de 2006.
FACTORES CONTRIBUTIVOS 12 : Son las condiciones que predisponen una
accin insegura (falla activa). Los factores contributivos considerados en el
Protocolo de Londres son: Paciente, tarea y tecnologa, individuo, equipo de
trabajo, ambiente, organizacin y gerencia, y contexto institucional.
FALLA DE LA ATENCIN EN SALUD13: Una deficiencia para realizar una accin
prevista segn lo programado o la utilizacin de un plan incorrecto, lo cual se
puede manifestar mediante la ejecucin de procesos incorrectos (falla de accin) o
mediante la no ejecucin de los procesos correctos (falla de omisin), en las fases
de planeacin o de ejecucin. Las fallas son por definicin no intencionales.
FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS14: Son acciones u omisiones que
tiene el potencial de generar dao o evento adverso. Es una conducta que ocurre
10

MINISTERIO DE PROTECCIN SOCIAL. Indicadores Calidad Resolucin 1446 de 2006
[Internet].
[Cited
2015
Oct
1].
Available
from:
https://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/Indicadores-Calidad-Resoluci%C3%B3n-1446-de2006.asp
11
12
13
14
MINISTERIO DE SALUD Op.cit, p. 20

Ibd., P 14
Ibd., P 14
11
durante el proceso de atencin en salud por miembros del equipo misional de

salud (enfermeras, mdicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos,
auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermera, odontlogos etc.
FALLAS LATENTES15: Son acciones u omisiones que se dan durante el proceso
de atencin en salud por miembros de los procesos de apoyo (Personal
administrativo. Se consideran fallas latentes, los factores de la organizacin y
gerencia y los del contexto institucional, que pueden directamente generar un
evento adverso o convertirse en factores que contribuyen a la presencia de fallas
activas o acciones inseguras.
INCIDENTE16: Es un evento o circunstancia que sucede en la atencin clnica de
un paciente que no le genera dao, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas
en los procesos de atencin.
INDICIO DE ATENCIN INSEGURA 17 : Un acontecimiento o una circunstancia
que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente
o evento adverso.
POLTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE18: Define las estrategias y metas
especficas lideradas por el SOGC, con el fin de
prevenir la ocurrencia de
situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y de ser posible eliminar
la ocurrencia de eventos adversos para contar con instituciones seguras y
competitivas internacionalmente.
15

Ibd., P 15
17 Ibd., P 14
18 Ibd., P 20
16
12
PRCTICA SEGURA19: Barrera de seguridad para reducir y en lo posible eliminar

los eventos adversos o mitigar sus consecuencias.
RIESGO20: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTA DE CALIDAD DE ATENCIN EN

SALUD DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD,
SOGCS 21 : Es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y
procesos deliberados y sistemticos que desarrolla el sector salud para generar,
mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el pas.
SEGURIDAD DEL PACIENTE 22 : Es el conjunto de elementos estructurales,
procesos, instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente
probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el
proceso de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias.
SISTEMA DE GESTIN DEL EVENTO ADVERSO23: Se define como el conjunto
de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la
progresin de una falla a la produccin de dao al paciente, con el propsito de
prevenir o mitigar sus consecuencias.
19

Ibd., P 15
21 MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL Op. Cit, P 2
22 Ibd., P 14
23 MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL COLOMBIA. Gua Buenas Practicas Seguridad del
Paciente en la Atencin en Salud [en lnea]. [Cited 2015 May 6]. Disponible en:
http://www.acreditacionensalud.org.co/catalogo/docs/Guia%20Buenas%20Practicas%20Seguridad
%20del%20Paciente.pdf
20
13
VIOLACIN
DE LA SEGURIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD 24 : Son
intencionales e implican la desviacin deliberada de un procedimiento, de un

estndar o de una norma de funcionamiento.
24
14
RESUMEN
Introduccin: La poltica de Seguridad del Paciente, demuestra en forma explcita

como la alta direccin de la IPS se compromete con la seguridad del paciente
durante la atencin en salud. Su formulacin correcta acorde a los lineamientos
del Ministerio de Salud y Proteccin Social, la divulgacin, su implementacin a
travs de las diferentes estrategias y barreras descritas en las buenas prcticas de
seguridad del paciente que son obligatorias, ayuda a prevenir, reducir y en lo
posible eliminar los eventos adversos evitables. En el presente trabajo se verific
el cumplimiento de la poltica de seguridad del paciente en la Clnica Piedecuesta
de Santander.
Mtodos: Se realiz Auditora al cumplimiento de la Poltica de Seguridad del
Paciente, a travs de la evaluacin de cada uno de los criterios definidos por el
equipo investigador, tomados de los lineamientos del Ministerio de Salud y
Proteccin Social y de las diferentes Buenas Prcticas de Seguridad del Paciente,
actualizadas por el ente gubernamental en el 2014.
Resultados: Se midi la Proporcin de criterios cumplidos en la implementacin
de la poltica institucional de seguridad del paciente y la proporcin de criterios
cumplidos en cada una de las buenas prcticas que aplican a la Clinica segn su
mbito de accin.
Conclusiones: La Clnica cumple solamente con el 18% de los criterios definidos
en la Poltica de Seguridad del Paciente Institucional, teniendo en cuenta los
lineamientos de la poltica de seguridad del paciente de Colombia, que establece
el Ministerio de Salud y Proteccin Social, en la Lista de Chequeo Buenas
Prcticas para la Seguridad del Paciente, 2014, lo cual exige un trabajo minucioso
con la participacin de la alta direccin, los coordinadores de servicios, lderes de
procesos, personal asistencial as como usuarios y su acompaante para mejorar
la seguridad del paciente durante la atencin en salud.
Palabras claves: Seguridad del paciente, Poltica de Seguridad del Paciente,
atencion segura, evento adverso.
15
ABSTRACT
Background: Patient Safety policy, as explicitly demonstrated in the senior

management of the IPS is committed to patient safety in health care. Correct
formulation according to the guidelines of the Ministry of Health and Social
Protection, dissemination, implementation through different strategies and barriers
described in the good practices of mandatory patient safety, help prevent, reduce
and where is possible eliminate preventable adverse events.
In this paper was verified the implementation of patient safety policy in Piedecuesta
Santander Clinic.
Methods: We performed audit compliance with the Patient Safety Policy, through
the evaluation of each of the criteria defined by the research team, taken from the
guidelines of the Ministry of Health and Social Protection and the different Good
Practices Patient Safety being updated by the government in 2014.
Results: It was measured the proportion of compliments on the implementation of
the institutional policy of patient safety and the proportion of compliments on each
of the good practices that apply to the clinical picture according to its scope criteria
measured criteria.
Conclusions: The clinical meets only 18% of the criteria defined in the security
policy of the Institutional patient, taking into account the guidelines of patient safety
policy of Colombia, which establishes the Ministry of Health and Social Protection,
in the Good Practice Checklist for Patient Safety, 2014, which requires a thorough
job with the participation of senior management, service coordinators, leaders of
processes, as well as caregivers and guest users to improve patient safety for
health care.
Keywords: Patient Safety, Patient Safety Policy, safe care, adverse event.
16
FORMULACIN DEL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La OMS en su 57 asamblea mundial de la salud, celebrada en el 2004, acord

crear la
Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, con el propsito de
coordinar, difundir y acelerar las mejoras en materia de seguridad del paciente en

todo el mundo as como promover esfuerzos mundiales dirigidos a mejorar la
seguridad de la atencin de los pacientes de todos los Estados Miembros de la
OMS, con el lema ante todo no hacer dao; para ello defini cinco dominios de
accin: a) servicios limpios son servicios seguros, que se orienta al estudio y
control de las infecciones adquiridas en el hospital; b) pacientes por la seguridad
de los pacientes, que estimula la movilizacin y apropiacin de la seguridad por
los mismos pacientes; c) taxonoma de la seguridad del paciente, relacionado con
la estandarizacin de los conceptos empleados; d) investigacin, y e) informando y
aprendiendo, que apunta al aprovechamiento de las lecciones aprendidas. Hizo
especial nfasis
en fomentar la investigacin como uno de los elementos
esenciales para mejorar la seguridad de la atencin en salud25.
Colombia, por ser estado miembro de la Alianza Mundial se adhiri
a las
diferentes estrategias definidas para la seguridad del paciente en las prcticas

clnicas y con ello mejorar sustancialmente la calidad de la atencin en salud en
todas las instituciones prestadoras de servicios en salud, con el fin de minimizar
25
GARCA-BARBERO, Milagros, LA ALIANZA MUNDIAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE,

Barcelona,
Espaa,
2004.
[Consultado
el
22
Mayo
2015]
Disponible
en
http://www.codeinep.org/alianza_seguridad_paciente.pdf
17
los riesgos, prevenir daos o lesiones y aprender de los errores para que no se
repitan.26
Varias prcticas para la seguridad del paciente fueron definidas como obligatorias
para las IPS de baja, mediana y alta complejidad, y,
los profesionales
independientes. La primera de ellas es, Contar con un Programa de Seguridad

del Paciente, documentado, socializado y evaluado, que provea una adecuada
caja de herramientas para la identificacin y gestin de eventos adversos.
Este programa, debe ser implementado por los prestadores, abordando los
siguientes aspectos: Planeacin o Plataforma Estratgica de la Seguridad del
Paciente que incluye la existencia de
una poltica formal de Seguridad del
Paciente acorde a los lineamientos para la implementacin de la poltica de

seguridad del paciente en la Repblica de Colombia, la conformacin del equipo
referente o funcional para gestionar la seguridad del paciente y la conformacin
del Comit de Seguridad del Paciente para el anlisis y gestin de los eventos
adversos; el fortalecimiento de la cultura de seguridad del paciente, el reporte,
medicin, anlisis y gestin de los eventos adversos y el desarrollo de procesos
seguros.
El objetivo de la Poltica de Seguridad del Paciente27 es prevenir la ocurrencia de
eventos adversos en los procesos de atencin en salud mediante el despliegue de
metodologas cientficamente probadas y la adopcin de herramientas prcticas
que mejoren las barreras de seguridad y establezcan un entorno seguro de la
atencin en salud.
26
MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL COLOMBIA. Gua Buenas Practicas Seguridad del

27
Ibid.
18
La Clnica Piedecuesta ubicada en el departamento de Santander, ha desarrollado

algunas actividades en seguridad del paciente pero no se ha evaluado el
cumplimiento de la poltica de seguridad del paciente, ni se conoce cuales
mecanismos y
estrategias
deben implementarse para
asegurar el logro del
objetivo que se propone.
1.2 JUSTIFICACION
En 2008 el Ministerio de Salud de Colombia 28, impuls la Poltica de Seguridad
del Paciente y una Gua tcnica de buenas prcticas en seguridad, y,
posteriormente elabor unos paquetes instruccionales para que las instituciones
tuvieran directrices tcnicas para su implementacin prctica, con el propsito de
prevenir y en lo posible eliminar la ocurrencia de eventos adversos que afectaran
la seguridad del paciente, objetivo fundamental de la Poltica.
Posteriormente, el componente de Habilitacin del

Garanta de Calidad,
Sistema Obligatorio de
defini como condicin mnima tcnico cientfica, la
implementacin de programas de seguridad del paciente por parte del prestador

as como de diez (10) de las buenas prcticas para la seguridad del paciente
definidas como prioritarias segn el mbito de accin.
En esta Resolucin 29 la comprensin de la Poltica Nacional de Seguridad del
Paciente y sus lineamientos, el diseo e implementacin, y, de los componentes
fundamentales del Programa Institucional de Seguridad del Paciente, as como de
28

[en
lnea].
[consultado
el
5
de
mayo
de
2015].
Disponible
en
29
Ibd.
19
las actividades clnicas relacionadas, implementadas de manera sistmica,

rigurosa y constante en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, deben
llevar a la disminucin de lesiones o daos en el paciente, no intencionales,
durante la atencin.
Lo anterior, implica entre otras cosas la creacin de conciencia de la importancia

de la seguridad del paciente y el mejoramiento de sus competencias en el
personal para la implementacin de la formulacin, implementacin, medicin de
su cumplimiento y desarrollo de acciones de mejora, dirigidas a para mejorar la
seguridad del paciente. De otra parte, el diseo de procesos y procedimientos
enfocados hacia la promocin de una atencin en salud segura, la identificacin
de los riesgos en la atencin en salud brindada a los pacientes en los diferentes
servicios, su priorizacin e intervencin, la definicin de procesos asistenciales
seguros, la educacin a los pacientes y sus familias en el conocimiento y abordaje
de los factores que pueden incidir en mejorar la seguridad de los procesos de
atencin de que son sujetos, la aplicacin de las practicas seguras obligatorias, el
reporte, medicin, anlisis y gestin de los eventos adversos, como lo establece la
Resolucin 2003 de 201430, facilitando de esta manera la implementacin de la
poltica formulada y la ejecucin de barreras y defensas (prcticas seguras) que
disminuyan la probabilidad de la presencia del error y por consiguiente la
ocurrencia de eventos adversos evitables.
No se conoce si las acciones que ha desarrollado la Clnica de Piedecuesta al

interior de la institucin, en la implementacin de la Poltica de Seguridad del
30
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL Resolucin 2003 de 2014.pdf [Internet]. [Consultado
el 2015 Jul 12]. Disponible en:

https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Resoluci%C3%B3n%202003%20de%202014.p
df
20
Paciente, garantizan el cumplimiento de todas las condiciones requeridas y su

efectividad en la disminucin de los eventos adversos.
1.3 PREGUNTA DE INVESTIGACION
La Clnica Piedecuesta del departamento de Santander cumple con el objetivo

planteado en la poltica de seguridad del paciente formulada en el ao 2008?
21
2. MARCO TEORICO
2.1 MARCO LEGAL

La seguridad paciente est recibiendo atencin cada vez mayor en los sistemas
de atencin en salud y existe evidencia que demuestra la asociacin entre la
calidad de la atencin y la ocurrencia de eventos adversos, muchos de ellos
prevenibles.
2.1.1 Decreto N 1011 De 2006:
Establece el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en

Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y las disposiciones
se aplican a los Prestadores de Servicios de Salud, las Entidades Promotoras de
Salud, las Administradoras del Rgimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas, las
Empresas de Medicina Prepagada y a las Entidades Departamentales, Distritales
y Municipales de Salud.
En el artculo 3. determina las caractersticas de calidad
y establece que las
acciones que desarrolle el SOGCS se orientarn a la mejora de los resultados de

la atencin en salud, centrados en el usuario, que van ms all de la verificacin
de la existencia de estructura o de la documentacin de procesos los cuales solo
constituyen prerrequisito para alcanzar los mencionados resultados. Para efectos
de evaluar y mejorar la Calidad de la Atencin de Salud, el SOGCS deber cumplir
con
las
siguientes
caractersticas:
pertinencia,
accesibilidad,
continuidad,
oportunidad y seguridad. As mismo, define la Seguridad como el conjunto de

elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas basadas en
evidencias cientficamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de
22
sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus

consecuencias2.1.2 Resolucin 1446 De
2006:31 por
la cual se define el Sistema de
Informacin para la Calidad y se adoptan los indicadores de Monitoria del

Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud y la
vigilancia de eventos adversos.
Un indicador importante de la seguridad paciente es el ndice de Eventos

Adversos en los pacientes atendidos as como la Proporcin de Vigilancia de los
detectados. Si el objetivo de la Poltica de Seguridad del Paciente es prevenir,
reducir y en lo posible eliminar los eventos adversos, estos indicadores permiten
hacer el seguimiento a la poltica, a las estrategias y acciones que la Institucin ha
desarrollado e implementando y su comportamiento indicar la efectividad de la
misma.
2.1.3 Resolucin 2003 de 2014:
32
Mediante esta resolucin, el Ministerio de
Salud
y Proteccin Social, defini los procedimientos y condiciones de inscripcin de los
Prestadores de Servicios de Salud y de habilitacin de servicios de salud. En el
Estndar 5. Procesos Prioritarios, defini como requisito
la existencia,
31
MINISTERIO DE PROTECCIN SOCIAL. Indicadores Calidad Resolucin 1446 de 2006

[Internet].
[Cited
2015
Oct
1].
Available
from:
https://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/Indicadores-Calidad-Resoluci%C3%B3n-1446-de2006.aspx
32

df
23
socializacin y gestin del cumplimiento de los principales procesos asistenciales,

que condicionan directamente la prestacin con calidad y con el menor riesgo
posible, en cada uno de los servicios y los criterios obligatorios y mnimos para
toda institucin prestadora de servicios de salud objeto de habilitacin y, dentro de
ste, se encuentra explcito el Programa de Seguridad de Paciente. Adicional la
resolucin, document los Paquetes Instruccionales con recomendaciones para
la implementacin de las Buenas Prcticas
obligatorias para las IPS,
para la Seguridad del Paciente,
dirigidas a mejorar la calidad de la atencin en salud,
con enfoque de seguridad.
2.2 MARCO REFERENCIAL
2.2.1 Lineamientos para la implementacin de la Poltica de Seguridad del

Paciente: En el ao 2008 el Ministerio de la Proteccin Social brind unos
lineamientos para la implementacin de la poltica de seguridad del paciente,
como poltica institucional, en los cuales describi la
estrategia para su
despliegue, de una forma sistmica, y a travs de herramientas prcticas que

permitan abordar las distintas acciones encaminadas a minimizar los riesgos en la
prestacin de los servicios de salud, para el mejoramiento de la seguridad del
paciente. A travs de ella, la alta gerencia debe demostrar su compromiso para
promover una transformacin hacia una cultura de seguridad y alcanzar un
entorno seguro.
Los propsitos de la poltica de seguridad del paciente deben estar definidos

claramente y pueden ser:
Instituir una cultura de seguridad del paciente: Cultura justa, educativa y no
punitiva, pero que no fomente la irresponsabilidad.
Reducir la incidencia de incidentes y eventos adversos.
24
Crear o fomentar un entorno seguro de la atencin.
Educar, capacitar, entrenar y motivar al personal para la seguridad del
paciente.33
Adems de los propsitos, en la formulacin de la poltica, la institucin debe

dar lineamientos claros de cmo implementarla, abordando unos de los
siguientes temas:
Creacin de un sistema de reporte de incidente y evento adverso.
Garantizar la confidencialidad de los anlisis.
Estrategias organizacionales para su operacin: unidad funcional, equipo de
trabajo, componente del sistema de calidad, programa o plan, definicin de

responsable, mecanismo de difusin, capacitacin y entrenamiento.
Homologar conceptos y definicin claves.
Integracin con otras polticas y procesos institucionales: Calidad, talento
humano, recursos fsicos, tecnolgicos, informacin, etc.
Como se construir una alianza con el paciente y su familia.
Como se integra con los procesos asistenciales.
Definicin de los recursos dispuestos para la implementacin de la poltica.
De otra parte, el resultado de los reportes de notificacin de eventos adversos

no debe tomarse como nico evaluador de incremento o disminucin de dichos
fenmenos en la institucin; debe realizarse adems el anlisis de ocurrencia
con intervalos peridicos que midan su incidencia y prevalencia de ocurrencia.
33

[en
lnea].
[consultado
el
5
de
mayo
de
2015].
Disponible
en
25
Los sistemas de reporte34 para la deteccin de ocurrencia de eventos adversos

que se implementen debern tener como finalidad el aprendizaje para generar
barreras de seguridad, que permitan realizar un claro anlisis causas y que
conlleve a identificar los factores de riesgos que estn bajo la institucin. Es
esencial proteger la confidencialidad y la intimidad.
Aunque en diversas ocasiones ante un indicio de evento o incidente adverso se

puede identificar las fallas inmediatas que se dieron para su ocurrencia, se
requiere de un anlisis ms profundo y detallado que deja en evidencia una
serie de errores conducentes a su presentacin, las metodologas que
obedecen a un proceso de reflexin sistemtico y bien estructurado son el
protocolo de Londres35 , el anlisis de ruta causal o anlisis de causa raz, el
modo de falla y efecto (AMFE) y otros.
La institucin debe definir protocolos para el manejo del paciente y su familia

ante la presentacin de un evento adverso:
Educar al paciente y su familia para que indague acerca de su enfermedad y

se involucre en el autocuidado.
34
MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL COLOMBIA. Gua Buenas Practicas Seguridad del

35
ADAMS T Sally, VINCENT Charles. Protocolo de Londres. Incidentes Clinicos.pdf Clinical Safety
Research Unit, Imperial College London, UK. Adoptado por el Ministerio de Salud: 1-10 [en lnea].
[consultado el 24 de mayo de 2015]. Disponible en:
http://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/PROTOCOLO_DE_LOND
RES_INCIDENTES%20CLINICOS.pdf
26
Promover a la participacin del paciente y su familia como un integrante

activo en la prevencin de incidentes o eventos adversos.
Sembrar en el personal la idea de hacer partcipe al paciente en el momento

que ocurra un evento adverso.
Cuando ocurre un EA el manejo debe estar orientado a no negar la ocurrencia al

paciente, acompaarlo y definir que se le explica, quien, como y cuando; resarcir
el dao, ofrecerle excusas si el caso lo amerita. 36
2.2.2 Gua Tcnica Buenas Prcticas para la Seguridad del Paciente en la
Atencin en Salud:
En el ao 2010, el Ministerio de la Proteccin Social, estableci las
recomendaciones que pueden tener en cuenta las Instituciones para incentivar,
promover y gestionar la implementacin de prcticas seguras de la atencin en
salud, incluye cuatro grupos que buscan:
-
Obtener procesos institucionales seguros
Obtener procesos asistenciales seguros
Involucrar los pacientes y sus allegados en su seguridad
Incentivar prcticas que mejoren la actuacin de los profesionales
Se considera que cualquier institucin que implemente las recomendaciones

tcnicas de esta gua, tendr una alta probabilidad de proteger a sus pacientes, de
acuerdo al perfil de riesgo del pas. Cuando fue emitida, las recomendaciones
36
1MINISTERIO DE SALUD COLOMBIA, Resolucin 0112 de 2012 - Documentos de apoyo 2.pdf

[en
lnea].
[consultado
el
5
de
mayo
de
2015].
Disponible
en
27
fueron consideradas de voluntaria aplicacin por los actores del Sistema

Obligatorio de Garanta de la Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General
de Seguridad Social en Salud, pero a partir del 28 de mayo de 2014, algunas de
estas recomendaciones fueron definidas como estndares de habilitacin,
precisando la obligatoriedad en el Estndar 5 Procesos Prioritarios. Se deben
identificar las situaciones y acciones que puedan llegar a afectar la seguridad del
paciente durante la prestacin del servicio y gestionarlas para obtener procesos de
atencin seguros.
2.2.3
Paquetes Instruccionales: El Ministerio de la Proteccin Social, en el ao
2009, puso a disposicin unas herramientas, que son los paquetes instruccionales,
dirigidos a facilitar la implementacin de buenas prcticas para fortalecer los
procesos de atencin en salud y brindar servicios con calidad y seguridad a los
pacientes.
Posteriormente, fueron actualizados en el ao 2014 y hasta
el
momento, el Ministerio de Salud y Proteccin Social ha presentado veintitrs (23)

de ellos actualizados, clasificadas segn el grupo al que contribuyan, a contar con
Procesos Institucionales Seguros, Procesos Asistenciales Seguros
e Incentivar
prcticas que mejoren la actuacin de los profesionales, as:
Procesos Institucionales Seguros:
La seguridad del paciente y la atencin segura.
Evaluar la frecuencia con la cual ocurren los eventos adversos y monitorizar

aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente.
Modelo pedaggico.
Procesos Asistenciales Seguros:

Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la
atencin.
28
Mejorar la seguridad en la utilizacin de medicamentos.

Procesos para la prevencin y reduccin de la frecuencia de cadas.
Mejorar la seguridad en los procedimientos quirrgicos.
Prevenir ulceras por presin.
Asegurar la
correcta
identificacin
del
paciente
en los
procesos
asistenciales.
Garantizar la correcta identificacin del paciente y las muestras de
laboratorio.
Reducir el riesgo de la atencin en pacientes cardiovasculares.
Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y
componentes y a la transfusin sangunea.
Reducir el riesgo de la atencin del paciente crtico.
Reducir el riesgo de la atencin de pacientes con enfermedad mental.
Prevencin de la malnutricin o desnutricin.
Garantizar la atencin segura del binomio madre hijo.
Seguridad de la atencin de urgencias en poblacin peditrica.
Evaluacin de pruebas diagnsticas antes del alta hospitalaria.
Sistema de reporte de seguridad en la Unidad de Cuidado Intensivo.
Incentivar prcticas que mejoren la actuacin de los profesionales:

Gestionar y desarrollar la adecuada comunicacin entre las personas que
atienden y cuidan a los pacientes.
Prevenir el cansancio del personal de salud.
Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de consentimiento
informado.
Ilustrar al paciente en el autocuidado de su seguridad.37
37
Ministerio de Salud. Observatorio de la Calidad de la Atencin en Salud > Prestadores >

Seguridad del paciente > Seguridad del Paciente [en lnea]. Calidad en salud ministerio de salud
29
Diez (10) de estos paquetes instruccionales, fueron definidos como de obligatorio

cumplimiento segn el mbito de accin de la IPS. De igual manera, otro paquete
instruccional no incluido dentro de los diez anteriores, es Garantizar la
Funcionalidad del Consentimiento Informado y segn el Estndar 6. Historia
Clnica, en la Resolucin 2003 de 201438, es obligacin de la IPS contar con un
procedimiento de consentimiento informado, para que el paciente o el responsable
del paciente, aprueben o no, documentalmente, el procedimiento e intervencin en
salud a que va a ser sometido, previa informacin de los beneficios y riesgos,
adems garantizar mecanismos para verificar su aplicacin.
2.2.4
Lista de Chequeo
de Buenas Prcticas para la Seguridad del Paciente
obligatorias : En el ao 2014 el Ministerio de Salud y Proteccin Social39 public

las Buenas Prcticas de Seguridad de Paciente Obligatorias, y dio lineamientos
para su desarrollo, implementacin, seguimiento y mejoramiento,
mediante una
lista de chequeo contemplando los siguientes aspectos:
Colombia.
[consultado
el
22
de
mayo
de
2015].
Disponible
en
http://calidadensalud.minsalud.gov.co/Prestadores/Seguridaddelpaciente/Seguridaddel_Paciente.a
spx
38

df
39

df
30
2.2.4.1 Programa de Seguridad del Paciente que provea una adecuada caja
de herramientas para la identificacin y gestin de eventos adversos: Es la
primera buena prctica para contar con procesos institucionales seguros que
implica el desarrollo, documentacin, implementacin y seguimiento a los
siguientes aspectos:
a.
Plataforma estratgica: Evidencia el compromiso de la alta Direccin de
forma explcita, a travs de una poltica de seguridad que cumple lineamientos

nacionales (Propsitos, sistema institucional de reporte de incidentes y eventos
adversos, referente o equipo funcional lder del programa de seguridad de
pacientes,
estrategias
de
sensibilizacin
capacitacin
institucionales,
homologacin de conceptos de la seguridad de pacientes, integracin con otras

polticas y con la planeacin estratgica, participacin del paciente y su familia).
La Poltica de Seguridad del Paciente: en la cual establece la prioridad que

representa la seguridad del paciente para la institucin, y que debe ser
establecida, implementada y armonizada con el direccionamiento estratgico as
como socializada y evaluado su conocimiento por parte de los funcionarios.
b.
Fortalecimiento de la cultura institucional.
Se logra mediante la Promocin de la Cultura de Seguridad, caracterizada por

una comunicacin interpersonal adecuada basada en la mutua confianza, la
percepcin compartida de la importancia de la seguridad del paciente, la confianza
de la eficacia de las medidas preventivas, el enfoque pedaggico del error como
base, ilustrado en lo posible con ejemplos de la cotidianeidad de la institucin,
que lleve al aprendizaje organizacional y se origine de la conciencia del error
cometido; la existencia de un plan de capacitacin y recursos para desarrollarlo
con el propsito de que los colaboradores no sientan miedo de hablar libremente
31
de las fallas y por ende realicen el auto reporte de los incidentes y eventos
adversos que suceden.
Implica la socializacin del tema bsico de Seguridad del paciente en los

colaboradores de la entidad (poltica de seguridad institucional, definiciones de
seguridad del paciente, sistema de reporte de fallas en la atencin, metodologa
institucional de anlisis de causas de los incidentes o eventos adversos.
Otra estrategia para fortalecer la cultura de seguridad del paciente es ffavorecer
un ambiente educativo que propicie el aprendizaje ms que el castigo. Para ello,
es importante conocer, caracterizar y cuantificar los factores que determinan la
cultura de seguridad de la institucin mediante la aplicacin de la Encuesta de
Clima de Seguridad para direccionar las acciones tendientes a promover este
clima cultural y despus evaluar el impacto de este proceso con una nueva
aplicacin de la encuesta seis o doce meses despus y continuar haciendo el
seguimiento correspondiente.
c.
Reporte, medicin y anlisis de eventos adversos.
Significa el Sistema de Reporte de Eventos Adversos y Aprendizaje colectivo; la

institucin debe
contemplar mecanismos para la identificacin de eventos
adversos, insumo necesario para la gestin de la seguridad del paciente en la

institucin, lo cual implica la definicin del Proceso para el reporte de eventos
adversos, qu se reporta, a quien se le reporta, cmo se reporta, a travs de qu
medios ,cundo se reporta, cmo se asegura la confidencialidad del reporte, si se
trata de solo auto reporte o puede existir el reporte por otros, el proceso de
anlisis del reporte y retroalimentacin a quien report as como la estrategia o
estrategias para estimular el reporte en la institucin. Adems, de definir el
sistema es fundamental su operacin y para ello, primero se debe realizar la
sensibilizacin al personal de salud de un sistema de reporte de las fallas en la
atencion en salud: Incidentes o eventos adversos.
32
Para que el reporte sea til, es necesario que se desarrolle un anlisis de las
causas que favorecieron la ocurrencia del evento adverso (EA). La metodologa
que sugiere el Ministerio de Salud y Proteccin Social es el Protocolo de
Londres 40 el cual permite identificar las fallas activas o acciones inseguras,
conocer los factores que contribuyeron a su presencia, determinar si hubo fallas
latentes y las barreras de seguridad que fallaron. De otra parte, incluye la Gestin
de los Eventos Adversos en la cual se definen los planes de mejoramiento o
barreras de seguridad en los casos de mayor impacto. Este anlisis debe
realizarse dentro del marco del comit de seguridad. Se debe precisar cul ser el
manejo dado a la leccin aprendida, cmo se establecern barreras de seguridad,
cules procesos inseguros debern ser rediseados, y el apoyo institucional a las
acciones de mejoramiento.
d.
Procesos seguros.
Incluye las siguientes actividades: La valoracin del riesgo de procesos

asistenciales prioritarios, formulacin de acciones de mejoramiento o preventivas
para intervenir los ms crticos, el seguimiento a la eficacia y efectividad de las
acciones de mejoramiento con indicadores especficos y la revaloracin anual de
los riesgos; un procedimiento o gua para la adopcin o adaptacin de guas de
prctica clnica para la atencin de las patologas de mayor frecuencia en cada
servicio as como la ejecucin de la adopcin o adaptacin de stas segn las
principales causas de atencin por servicios; la documentacin, socializacin,
implementacin y evaluacin de la adherencia a los procedimientos de enfermera
40
33
ms frecuentes en cada servicio, y la implementacin de buenas prcticas de

seguridad del paciente, evidenciando su respectiva socializacin as como la
medicin de la adherencia del personal asistencial a las mismas.
2.2.4.2
Monitorizacin de aspectos relacionados con la seguridad del
Paciente.
La institucin debe evaluar semestralmente la adherencia a las guas de manejo
clnico, adherencia a las buenas prcticas de seguridad del paciente y evidencia
mejoramiento continuo de dicha adherencia, y realizar seguimiento mensual a los
indicadores de calidad reglamentarios y a aquellos que aplican a las Buenas
Prcticas de Seguridad de Pacientes que quedaron obligatorios en el Sistema
nico de Habilitacin y que le apliquen
2.2.4.3 Detectar, prevenir y reducir infecciones asociadas a la atencin en

salud.
Implica la evidencia documental del anlisis de eventos adversos de infecciones
asociadas a la atencin en salud, protocolo del lavado de manos con
actualizaciones no mayores a 5 aos, auditorias semestrales de adherencias al
protocolo, presencia de insumos institucionales para la higiene de manos para
todos los servicios, protocolos de venopuncion que incluyen acciones
para
prevenir la flebitis qumica y mecnica, as como protocolos de manejo de

colocacin
y mantenimiento de sondas vesicales y acciones para evitar
infecciones de los dispositivos; adems la gua para el aislamiento de pacientes

desde el ingreso a la institucin, manual de bioseguridad institucional y mediciones
semestrales, trimestrales, mensuales segn
priorizacin institucional y la
normatividad vigente de adherencia al manual de bioseguridad, a la gua

aislamiento, y a los indicadores de infecciones del sitio operatorio, infecciones de
endometritis post parto, neumona nosocomiales asociadas al ventilador en UCI,
infecciones transmitidas por transfusin, flebitis infecciosa asociada al uso de
34
catter perifrico, infecciones del torrente sanguneo(bacteriemia), e infecciones

urinarias asociadas al uso de sondas y la documentacin respectiva de acciones
de mejoras.
2.2.4.4 Mejorar la seguridad en la utilizacin de medicamentos.

Consiste en la evidencia documental de anlisis de evento adverso por
medicamentos mediante el protocolo de Londres, desarrollado en el comit de
seguridad, proceso para la dispensacin segura de medicamentos en la farmacia,
proceso para la administracin segura de los medicamentos en los diferentes
servicios, protocolo para el uso racional en los diferentes servicios, protocolo para
la marcacin y fcil identificacin de medicamentos de alto riesgo en los servicios
de internacin, y mediciones semestrales de adherencia al proceso de
dispensacin en farmacia, adherencia al proceso de administracin segura de
medicamentos, adherencia al protocolo del uso racional de antibiticos, aplicacin
de lista de chequeo para asegurar la correcta entrega de medicamentos del
proveedor al lugar de almacenamiento. Los registros de la historia clnica
evidencian que se ha identificado el riesgo de alergias a medicamentos de los
usuarios de los servicios de internacin y urgencias.
2.2.4.5 Asegurar la correcta identificacin del paciente en los servicios

asistenciales.
El prestador documenta el Protocolo para asegurar la correcta identificacin del
usuario al ingreso del mismo y en los servicios asistenciales, lo socializa y aplica;
adems lo
actualiza con la periodicidad que defina la institucin, pero dicha
actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. Incluye estrategias para
verificar que el nombre del usuario ha sido registrado de forma completa y sin
errores de escritura. Incluye el uso de mnimo dos identificadores recomendados
por la OMS (Nombre, nmero de identificacin) en tableta de cabecera o pi de
35
cama. Nunca el nmero der la cama, el nmero de habitacin o el diagnstico

clnico. Tambin debe incluir el protocolo para internar pacientes con el mismo
nombre o usuarios que carezcan de identificacin. De igual forma,
realiza la
medicin semestral de adherencia al protocolo de identificacin correcta
del
usuario y uso de manilla de marcacin de los pacientes en los servicios

asistenciales priorizados. Siempre debe incluir el servicio de ginecobstetricia,
pediatra y atencin mental
2.2.4.6 Mejorar la seguridad en los procedimientos quirrgicos.
Aplicar la lista de chequeo para cirugas seguras de la OMS, y anlisis causal de
evento adverso. No debe faltar el chequeo de la marcacin del rgano que se va
operar y el conteo de los insumos que se utilizaran, para evitar que se conviertan
en cuerpos extraos para el paciente.
2.2.4.7 Procesos para la prevencin y reduccin de la frecuencia de cadas:

Clasificar el riesgo de cadas a los usuarios que son internados en la institucin,
antecedentes de cadas y pacientes con alguna alteracin que disminuya o afecte
su movilidad, protocolo para la minimizacin de riesgos de cadas; incluir camas,
camillas, barandas, escaleras antideslizantes, agarraderas en los baos; medicin
de adherencia para minimizar el riesgo de cadas de los usuarios.
2.2.4.8 Prevenir las ulceras por presin.

Clasificar el riesgo de ulceras por presin a los usuarios que son internados en la
institucin, protocolo para minimizacin del riesgo de ulceras por presin o
escaras, debe incluir esquemas de movilizacin, cuidados de la piel y valoracin
continua del estado de la piel, medicin de adherencia al protocolo para minimizar
los riesgos de ulceras por presin o escaras de los usuarios.
36
2.2.4.9 Garantizar la atencin segura del binomio madre hijo.

Evidencia de gua para la atencin priorizada a la gestante sin exponerla a
demoras injustificadas, gua clnica para la atencin de la gestante en periodo
prenatal,
durante el parto y en el puerperio, debe incluir obligatoriedad en el
registro del partograma, medicin semestral de adherencia al protocolo o gua de

la atencin prioritaria a la gestante, y a la adherencia a las guas clnicas de la
atencin prenatal, durante el parto y postparto, as como la medicin mensual del
kit de emergencias obsttricas y dems insumos requeridos en la atencin de la
gestante, e implementacin de lista de chequeo para garantizar una vigilancia
estricta de la mujer en el postparto inmediato.
2.2.4.10 Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de

sangre y componentes y a la transfusin sangunea.
Determina la necesidad de contar con el Protocolo o gua para la gestin segura
de sangre y sus componentes el cual
debe incluir
el anlisis de sangre de
proveedores, la recepcin segura de sangre y componentes sanguneos,

adecuada identificacin, medicin de la eficiencia del suministro, rotacin de
inventarios, almacenamiento seguro, y los controles en su entrega. Programa de
seguimiento
institucional
las
transfusiones
sanguneas,
sistema
de
hemovigilancia y trazabilidad, anlisis del perfil epidemiolgico, medicin mensual

de infeccin transmitidas por transfusin, uso de alternativas a la transfusin y
manejo de pacientes que no acepten la terapia transfusional, seguimiento a
pacientes transfundidos, medicin de indicadores de gestin, y de adherencia al
protocolo o gua clnica para la gestin segura de sangre y sus componentes.
37
2.2.4.11 Garantizar la funcionalidad del Procedimiento de Consentimiento

Informado.
Las Instituciones deben implementar dentro de los derechos y deberes de los
pacientes, el derecho fundamental de recibir la informacin sobre su tratamiento,
examen o procedimiento, dar o negar su consentimiento informado, el libre acceso
a las acciones de salud, en condiciones de privacidad y trato digno.
Asimismo, a travs de los compromisos de gestin, deben cumplir con la exigencia
de aplicacin del consentimiento informado en los servicios de salud. El
Consentimiento Informado es un derecho del paciente; no es la solucin para que
el mdico se libere de posibles sanciones con el fin de disminuir el riesgo
relacionados con la funcionalidad del consentimiento informado se presentan las
principales fallas.
Es fundamental la creacin de formatos de consentimiento informado claro y
amigable para su lectura, comprensin y diligenciamiento. Dentro de los
elementos mnimos que se deben contemplar se debe tener en cuenta: 1. Nombre
y apellido del paciente y mdico que informa. 2. Explicar la naturaleza de la
enfermedad y su evolucin natural. 3. Nombre del procedimiento a realizar,
especificando en qu consiste y cmo se llevar a cabo. 4. Explicar los beneficios
que razonablemente se pueden esperar del procedimiento o examen y
consecuencia de la denegacin. 5. Informacin sobre riesgos de la ciruga,
probables complicaciones, mortalidad y secuelas. 6. Plantear
alternativas de
tratamiento comparadas con la ciruga propuesta. 7. Explicacin sobre el tipo de

anestesia y sus riesgos. 8. Autorizacin para obtener fotografas, videos o
registros grficos en el pre, intra y postoperatorio y para difundir resultados o
iconografas en revistas mdicas y/o mbitos cientficos. 9. Posibilidad de revocar
el consentimiento en cualquier momento antes de la ciruga. 10. Satisfaccin del
paciente por la informacin recibida y resolucin de sus dudas. 11. Fecha y firma
aclarada del mdico, paciente y testigos, si la hubiere.
38
Tambin, debe realizarse la capacitacin permanente sobre cultura de seguridad

del paciente y la importancia de una cultura de consentimiento informado; reforzar
en la importancia de informar al paciente sobre la necesidad de conocer y solicitar
informacin acerca de los procedimientos asistenciales a los que es sometido;
realizar auditoras peridicas a la diligenciamiento completo del consentimiento
informado y a su entendimiento por el usuario y/o familia y retroalimentar al
profesional de la salud; realizar Auditoras a las historias clnicas con el fin de
verificar que los anexos, entre ellos el consentimiento informado, se estn
diligenciando, teniendo en cuenta la calidad de diligenciamiento del mismo.
Realizar auditoras peridicas a los usuarios y/o familia para verificar el
entendimiento del consentimiento informado explicado por el profesional de la
salud y la aceptacin voluntaria del procedimiento o la intervencin y medir los
siguientes indicadores para realizar el monitoreo y evaluacin: Proporcin de
consentimientos informados adecuadamente diligenciados y Medicin del
entendimiento del paciente del consentimiento informado.
39
3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GENERAL
Realizar auditoria a la implementacin de la poltica de seguridad del paciente de

la clnica Piedecuesta, del Departamento Santander, basados en el estndar y
criterios definidos en los Lineamientos para la implementacin de la Poltica de
Seguridad del Paciente, el Estndar 5. Procesos Prioritarios, del Sistema nico de
Habilitacin en Salud segn Resolucin 2003 del ao 2014 y la Lista de Chequeo
Buenas Practicas para la Seguridad del Paciente obligatorias, emitidas por el
Ministerio de Salud y Proteccin Social
3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS
Evaluar las estrategias mediante las cuales se socializa e implementa la

Poltica de Seguridad del Paciente en la IPS,
se evala y mejoran los
resultados.
Evaluar los mecanismos de identificacin, sistema de notificacin, anlisis

de EA, con los respectivos planes de mejora y el seguimiento que tiene
implementado la clnica Piedecuesta.
Proponer planes de accin que permitan mejorar los hallazgos identificados

en el cumplimiento de los criterios o condiciones requeridas en la
implementacin de la Poltica de Seguridad del Paciente formulada en la
Clnica Piedecuesta.
40
4. METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN
4.1 ENFOQUE METODOLGICO
El enfoque de esta investigacin es cuantitativo, puesto que se realiz una

auditoria para evaluar el cumplimiento de la poltica de seguridad del paciente y
los datos recolectados se tabularon brindando resultados estadsticos segn
variables evaluadas e indicadores que midieron cada variable predeterminada.
4.2
TIPO DE ESTUDIO
El tipo de estudio es observacional analtico,
debido a que se observaron y
analizaron parmetros de evaluacin acerca de la poltica
implementada de
seguridad del paciente en la clnica Piedecuesta y descriptivo porque explica de

manera detallada y ordenada los criterios cumplidos y no cumplidos en la
implementacin de la Poltica de Seguridad del Paciente.
4.3 DISEO METODOLGICO
Es un diseo de tipo no experimental porque se observa una situacin ya existente

y los datos de las variables no se manipularon. Es de corte transversal porque la
recoleccin de los datos se realiz en un solo tiempo, el anlisis se concentr en,
en un momento determinado en el tiempo, ofreciendo una imagen esttica (una
foto)
de la aplicacin de la poltica de seguridad del paciente en la clnica
Piedecuesta.
4.4 UNIVERSO.
El Universo para este estudio fue la Clnica Piedecuesta.
41
4.5
MUESTRA.
La muestra tomada fueron los servicios de Urgencias, Ciruga y hospitalizacin de

la clnica Piedecuesta, institucin de segundo nivel, habilitada en los servicios que
oferta.
42
5. DESCRIPCIN DE VARIABLES
5.1 TABLA DE VARIABLES
Tabla 1. Operacionalizacin de las variables

VARIABLE
DEFINICION CONCEPTUAL
TIPO
DE FORMA
VARIABLE MEDICION
DE
Evidencia de compromiso de la alta

gerencia(Propsitos,
sistema
Cualitativa
institucional
de
reporte
de
incidentes y eventos adversos
Evidencia del equipo funcional o
referente
Verificacin de conformacin del
equipo funcional o
referente
encargado de la gestin (planear,
Cualitativa
organizar
recursos,
dirigir
y
controlar) de la seguridad del
Plataforma
paciente en la Institucin
estratgica de Actas peridicas que evidencien la
la seguridad
operatividad de este comit.
Evidencia de la existencia y
operacin peridica del comit de
seguridad del paciente
Actas peridicas del comit
Integrantes
permanentes:
un
tomador de decisiones de los Cualitativa
procesos
misionales
y
administrativos, uno de calidad
invitados al Comit: involucrados en
los procesos operativos en donde
sucedi el evento
43
Se
verifica
la
existencia
de
los
soportes
de
cada
criterio evaluado
Tabla 1. Operacionalizacin de las variables (continuacin)

Fortalecimient
o de la cultura Socializacin de la poltica de
seguridad a los colaboradores de la
institucional
entidad (definiciones; sistema de
reportes de fallas en la atencin,
metodologa institucional de anlisis
de causas de incidente y evento
adverso
Actas de capacitacin y asistencia
Cuantitativa
(Proporcin
de
colaborador
es
capacitados
en seguridad
del paciente)
Definicin y operacin del sistema

de falla en la atencin en
salud(incidentes
y
eventos
adversos)
Reporte,
medicin,
anlisis
y
gestin de los Definicin e implementacin de un
eventos
sistema de anlisis(puede ser el Cuantitativa
adversos
protocolo de Londres) de causa de
fallas en la atencin en salud en el
comit de seguridad del paciente
Valoracin
de
los
riesgos
asistenciales,
formulacin
de
Cualitativa
acciones de mejoramiento a los
riesgos ms crticos
Procesos
seguros
Cuenta con procedimientos para el

desarrollo o adopcin de guas o
protocolos de las patologas con
mayor frecuencia en cada servicio,
Cualitativa
guas
de
prctica
clnica,
procedimientos
de
enfermera,
buenas prcticas para la seguridad
del paciente estandarizadas y
documentadas
44
Se verifica la cantidad
de colaboradores que
han sido capacitados
en temas de seguridad
del paciente
Verificacin
de
la
Medicin del indicador
Proporcin
de
vigilancia de eventos
adversos:
N
de
eventos
adversos
detectados
y
gestionados / total de
los eventos adversos
detectados.
Verificacin
de
documentacin
riesgos por servicio y
revisin de planes de
mejoramiento,
para
intervenirlos.
Verificacin
de
Procedimiento para la
adopcin o adaptacin
de guas de manejo
clnico
de
las
patologas de mayor
frecuencia
Verificacin de guas
de practica clnica,
protocolos
de
enfermera, protocolos
de
las
buenas
prcticas de seguridad
del
paciente
obligatorias
Evidencia de adopcin o desarrollo

institucional de protocolos y guas
de manejo clnico asociadas a las
Cuantitativa
buenas prcticas de seguridad del
paciente que le apliquen y evidencia
de su socializacin
Evaluacin
semestral
de
la
adherencia a la guas clnicas
asociadas a las buenas prcticas de
seguridad
del
paciente, Cualitativa
Monitorizacin evidenciando los planes de mejora
de aspectos a dicha adherencia
relacionados
con
la Medicin de los indicadores de
seguridad del calidad reglamentarios
paciente
Seguimiento
mensual
a
los
indicadores que apliquen a las
buenas prcticas de seguridad del
paciente, obligatorias dentro del
SUH.
Proporcin de criterios
cumplidos
en
la
aplicacin de guas de
prctica
clnica,
procedimientos
de
enfermera,
buenas
prcticas
para
la
seguridad
del
paciente.
Se verifica si se realiza
la medicin de los
indicadores
relacionados en la
conceptualizacin de
la variable
Anlisis causal de eventos adversos

de infecciones asociadas a la
atencin en salud
Detectar,
prevenir
y
reducir
el
riesgo
de
infecciones
asociadas a la
atencin
en
salud
Auditorias semestrales para la

adherencia de higiene de manos,
presencia de insumos para la
higiene de manos
Medicin semestral de adherencia a
la gua de aislamiento, al manual de Cualitativa
bioseguridad.
Medicin mensual del indicador de
infecciones del sitio operatorio,
endometritis
postparto,
flebitis
infecciosas, infecciones del torrente
sanguneo (bacteriemia) asociadas
al catter central, infeccin de vas
urinarias asociadas al uso de
sondas (segn aplique), con los
planes de mejora documentados
45
Se verifica si se aplica
la herramienta
protocolo de Londres y
se realizan auditoras
semestrales a la
adherencia a la buena
prctica higiene de
manos
Evidencia documental del anlisis

causal de lesin por administracin
incorrecta de
medicamentos,
proceso para la dispensacin en
farmacia y administracin segura
de los medicamentos en los
diferentes servicios (5 correctas),
protocolo para el uso racional de
Mejorar
la antibiticos, para la marcacin y
seguridad en fcil identificacin de medicamentos
la utilizacin de alto riesgo para los servicios de Cualitativa
de
internacin
medicamentos
Medicin
semestral
de
dispensacin
en
farmacia
y
administracin
segura
de
medicamentos , de adherencia al
uso
racional
de
antibiticos;
aplicacin de lista de chequeo para
asegurar la entrega correcta de
medicamentos del proveedor
Evidencia de anlisis causal de
eventos adversos por lesin de
identificacin incorrecta del usuario,
para
la
correcta
Asegurar
la protocolo
identificacin de los usuarios desde
correcta
identificacin el momento del ingreso y en los
del paciente servicios asistenciales
Cualitativa
en
los
Medicin semestral de adherencia
servicios
al protocolo
asistenciales
Uso de manillas de marcacin de
los pacientes en los servicios
asistenciales
Revisin documental
de anlisis de los
eventos
adversos,
evidencia en historia
clnica
de
identificacin
de
alergias
a
los
medicamentos
Revisin
de
mediciones
a
adherencia
a
procesos
dispensacin
administracin
medicamentos
las
la
los
de
y
de
Se verifica si existen o
no formatos de los
anlisis de los eventos
adversos presentados
Se
verifican
los
resultados
de
mediciones
Verificacin del uso de
manillas
de
identificacin
Evidencia de anlisis causal de

eventos adversos de lesin por
error en las cirugas
Mejorar
la
seguridad en
Lista de chequeo
para ciruga Cualitativa
la
segura
de
la
OMS,
verificacin
de
procedimiento
adecuado
funcionamiento
de
s quirrgicos
equipos, de anestesia y ciruga,
chequeo de marcacin de rgano
par que se va operar, y de insumos
46
Se
verifica
los
formatos en donde se
realiza el anlisis de
los eventos adversos

causal de lesin por cadas
Procesos para asociada a la atencin de salud
la prevencin
y reduccin de
Cualitativa
la frecuencia Clasificacin, protocolo del riesgo
de cadas
de cadas, medicin semestral de
adherencia al protocolo de riesgo
de cadas
causal de lesin por presencia de
ulcera por presin
Prevenir
ulceras
presin
las
protocolo
de Cualitativa
por Clasificacin,
minimizacin de riesgo de ulceras
por presin a los usuarios, medicin
semestral
de
adherencia
al
protocolo
causal de eventos adversos por
inadecuada atencin de la gestante
en el control prenatal, en el parto y
postparto
Evidencia de protocolo o gua de
atencin prioritaria a la gestante sin
demoras injustificadas, gua para la
atencin prenatal, atencin del
la parto y postparto
Garantizar
atencin
Cualitativa
segura
del Medicin semestral de adherencia a
la gua o protocolo de atencin
binomio
prioritaria a las gestantes, a la
madre hijo
atencin de prenatal, del parto y
postparto, medicin mensual del kit
de emergencias obsttricas y
dems insumos requeridos para la
atencion de la gestante
Lista de chequeo para garantizar
una vigilancia estricta a la mujer en
el
postparto
inmediato,
para
equipos mdico y de enfermera
47
Se verifican
los
anlisis realizados de
eventos
adversos
presentados, con los
planes
de
mejora
establecidos,
la
realizacin
de
clasificacin del riesgo
de cadas, protocolo y
medicin
de
adherencia
Se verifican
los
eventos
adversos
presentados, con los
planes
de
mejora
establecidos,
la
clasificacin del riesgo
de ulceras por presin,
y la medicin de la
adherencia a esta gua
Se
verifica
la
existencia
de
protocolos y guas de
atencin a la mujer en
control prenatal, parto
y
postparto,
los
eventos
adversos
presentados por la
inadecuada atencin
de la gestante y los
planes
de
mejoramiento
Prevenir
complicacione
s asociada a
la
disponibilidad
y manejo de
sangre y sus
componentes
y
a
la
transfusin
sangunea
Evidencia documental de anlisis

causal del evento adverso o
reaccin adversa asociada a la
disponibilidad de sangre y sus
componentes sanguneos
Protocolo y guas para la gestin
segura de la sangre y los
componentes sanguneos
Programa
de
seguimiento
institucional a las transfusiones Cualitativa
sanguneas (anlisis del perfil
epidemiolgico,
anlisis
de
trazabilidad, medicin mensual de
infecciones transmitidas por la
transfusin
Medicin
semestral
para
la
adherencia a la gua clnica para la
gestin
de
sangre
y
sus
componentes
Garantizar la
funcionalidad
del
procedimiento
Cualitativa
de consentmiento
Cuenta
con
el
Protocolo
informado
documentado para Garantizar la
funcionalidad del procedimiento del
consentimiento informado
y se
hace
seguimiento
a
su
implementacin
Evaluacin de
la
implementaci
n de la poltica
de seguridad
del paciente
Se mide el cumplimiento de los

criterios
preestablecidos
y
documentados en todas las buenas
Cuantitativa
prcticas analizadas, que fueron
emitidas por el Ministerio de Salud y
Proteccin Social, para facilitar la
implementacin de la poltica de
48
Se
verifican
los
anlisis
realizados
a
los
eventos
adversos
presentados
asociados
a
la
disponibilidad
de
sangre
y
los
componentes,
protocolos, guas y el
programa
de
seguimiento
institucional
a
las
transfusiones y si se
evala la adherencia a
la gua clnica para la
gestin de la sangre y
sus componentes
Se verifica si existe un
procedimiento sobre
consentimiento
informado,
.los
formatos
de
consentimiento
informado; adems, si
se realiza monitoreo a
la funcionalidad del
consentimiento
informado
y
se
establecen planes de
mejoramiento derivado
para
mejorar
las
oportunidades
de
mejora detectadas
Se
mide
en
el
cumplimiento de todos
los
criterios
establecidos en la
aplicacin
de
las
buenas
prcticas
analizadas
para
cumplir con la poltica
de
seguridad
del
paciente.
6. TCNICAS DE RECOLECCIN DE INFORMACIN

6.1 FUENTES DE INFORMACIN
Fuente primaria: Los datos que permitieron identificar el cumplimiento de la

poltica de seguridad del paciente en la IPS, fueron obtenidos mediante la
tcnica de verificacin del cumplimiento de los aspectos que se deben cumplir
en la formulacin, socializacin e implementacin de la poltica de seguridad
del paciente, y evaluacin de resultados; as mismo, mediante la observacin
del proceso de atencin, el desarrollo de entrevistas a usuarios y personal
asistencial y la revisin de registros clnicos en los servicios de urgencias,
ciruga y hospitalizacin de la clnica Piedecuesta,
teniendo en cuenta los
criterios evaluados dentro de las cuales se encuentran las buenas prcticas

de seguridad del paciente, obligatorias en el sistema nico de habilitacin.
Fuentes secundarias: Los documentos institucionales en donde la IPS ha

descrito los procedimientos, las guas de prcticas clnicas, los protocolos de
enfermera, las guas de buenas prcticas para la seguridad del paciente
6.2 INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE INFORMACIN

Para la recoleccin de los datos correspondientes a cada uno de los criterios o
condiciones que debe cumplir la Clnica Piedecuesta en la implementacin de las
actividades requeridas para el logro del cumplimiento del objetivo de la poltica de
seguridad del paciente, se utiliz el instrumento Lista de Verificacin Criterios que
posteriormente facilit la determinacin del nivel de cumplimiento de la Poltica de
Seguridad del Paciente.
Para la entrevista a usuarios, se utiliz un instrumento con las preguntas que se le
hicieron para evaluar su participacin en su seguridad durante la atencin en
salud.
49
Para la entrevista al personal asistencial, se utiliz un instrumento con las

preguntas realizadas a los trabajadores en los servicios asistenciales, sobre su
participacin en los resultados de la poltica de seguridad del paciente.
6.3 PROCESO DE OBTENCIN DE LA INFORMACIN

El proceso de obtencin de la Informacin fue realizado por el equipo de auditores,
responsables del trabajo de grado para obtener el ttulo de Especialista en
Auditora en Salud, mediante la aplicacin de la lista de verificacin preestablecida
y del Cuestionario con las preguntas de las encuestas planeadas,
en una
auditoria al Programa de Seguridad del Paciente, teniendo en cuenta los criterios

de auditora tomados del grupo de estndares de Procesos Prioritarios, contenidos
en la Resolucin 2003 de 2014, de la Lista de Chequeo Buenas Practicas en
Seguridad del Paciente obligatorias para IPS y los Lineamientos
para la
implementacin de la poltica de seguridad del paciente, capitulo VI. Acciones

institucionales que propenden por establecer la poltica institucional de seguridad
del paciente, as como la Gua Tcnica Buenas Practicas para la Seguridad del
Paciente en la Atencin en Salud Poltica institucional de Seguridad del Paciente.
6.4 CONTROL DE ERRORES Y SESGOS:

Para asegurar que las tcnicas de recoleccin de datos produjeran datos precisos
y confiables, se identificaron los sesgos que pudieran presentarse, as:
6.4.1 Sesgos por distraccin:
Algunos auditores pueden distraerse en el proceso de sus responsabilidades y se
les olvida registrar datos. Por lo tanto, para evitar admitir sus omisiones, registran
suposiciones.
6.4.2 Sesgo por percepcin:
Los auditores que recogen los datos, pueden tener una percepcin selectiva y los
datos no reflejan los hechos reales.
50
6.4.3 Sesgo operacional:

Si el auditor no sigue los procedimientos por falta de entrenamiento o porque son
difciles de manejar.
6.4.4 Sesgo por falta de respuestas:
Cuando el auditor no registra cada detalle
del criterio evaluado y queda
incompleto.
Para contrarrestar las fuentes de sesgos, se elaboraron formularios sencillos,
claros, se revisaron frente a la normatividad vigente y los documentos tcnicos
utilizados para la elaboracin de los papeles de trabajo, fueron analizados por los
auditores para verificar la comprensin.
Los dos auditores, recogieron los datos de manera individual, iniciando uno por el
inicio del instrumento y otro por los ltimos criterios evaluados y se encontraron en
la mitad del mismo.
Durante el proceso de recoleccin de datos, se revisaron las respuestas a medida
que se iban recolectando, para detectar si haba falencias en la recoleccin del
dato y eliminar la variacin.
Despus, los resultados obtenidos por cada auditor, se verificaron y cuando existi
una discrepancia
en la respuesta de algn criterio, se estableci
una nueva
recoleccin del dato, revisando la misma fuente, con el fin de eliminar esta
variacin.
51
7. TCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANLISIS DE LOS DATOS
En la planeacin de la auditora, se seleccion el indicador que se iba a medir y se

defini
la ficha tcnica del indicador Proporcin de Criterios cumplidos en la
implementacin de la Poltica de Seguridad del Paciente.
En ella se registr la escala de calificacin para indicar el nivel de lo observado:

Aceptable, Satisfactoria, No Cumple, as:
Tabla 2 escala de calificacin cumplimiento de la poltica de seguridad del
paciente en la Ips Clnica Piedecuesta (Santander)
NIVEL DE CUMPLIMIENTO
Satisfactorio
Aceptable
No Cumple
VALOR (RANGO)
> 80%
>60%<80%
<60%
Los datos se registraron en la Lista de Verificacin, en una hoja Excel que

contena Criterios Cumplidos, Criterios No cumplidos y Observacin, y se
evidencia en los Anexos.
Se midi el indicador Proporcin de criterios cumplidos en la implementacin de la

Poltica de Seguridad del Paciente, dividiendo el numerador: Numero de criterios
cumplidos en la implementacin de la Poltica de Seguridad del Paciente / Total de
criterios evaluados en la implementacin de la Poltica de Seguridad del Paciente.
El cociente de esta divisin se multiplic por 100, dando como resultado el
porcentaje de criterios cumplidos; este valor se compar con la escala de
calificacin predefinida y se obtuvo la respuesta que permiti concluir el estado de
cumplimiento de la Poltica de Seguridad del Paciente.
52
8. CONSIDERACIONES TICAS
Inicialmente se solicit autorizacin escrita al representante legal de la Clinica

Piedecuesta y se inform al jefe de calidad quienes determinaran el derecho de
participar o no, o incluso a renunciar en el momento que as lo decidieran en este
estudio.
Adems se especific el uso y el fin de los datos a recolectar, para cuidar la

integridad de la informacin obtenida que garantice el bienestar de los sujetos de
la investigacin, as como la garanta que esta investigacin es sin riesgo, ya que
se emplean tcnicas y mtodos de investigacin documental y observacional y no
se realiza ninguna modificacin a las variables biolgicas, fisiolgicas, sicolgicas
o sociales de los individuos que participan en el estudio; contemplado en el
artculo 11 de la resolucin 8430 de 1993.
Para este estudio se consideraron principios ticos universales como el respeto

hacia la voluntad y las opiniones de los participantes, la confidencialidad de la
informacin que se recibir, y la responsabilidad en el manejo de la misma al
presentar resultados veraces.41
Teniendo en cuenta la Resolucin 8430 de 199342, por la cual se establecen las
41
42
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL Res__8430_1993_-_Salud.pdf [en lnea].

[consultado
el
27
de
mayo
de
2015].
Disponible
en:
http://www.unisabana.edu.co/fileadmin/Documentos/Investigacion/comite_de_etica/Res__8430_19
93_-_Salud.pdf
53
normas cientficas, tcnicas y administrativas para la investigacin en salud, el ser

humano no es el sujeto de este estudio; es el programa de seguridad del paciente
y en especial la poltica de seguridad del paciente. Por tanto, se trata de una
investigacin sin riesgo porque no se realiza ninguna intervencin o modificacin
intencionada de las variables biolgicas, fisiolgicas, sicolgicas o sociales de los
individuos que participan en el estudio, entre los que se consideran: revisin de
historias clnicas, entrevistas, cuestionarios y otros en los que se le identifique o
traten aspectos sensitivos de su conducta. Las entrevistas tienen el propsito de
identificar a travs de preguntas especficas, la educacin que ha recibido de la
IPS en la forma como puede colaborar en su seguridad durante la atencin y
cmo ha sido su participacin cuando ha sido atendido.
54
9. RESULTADOS
A continuacin se describe el informe de la auditora realizada en la IPS Clinica

Piedecuesta de Santander, para evaluar el cumplimiento de los criterios
preestablecidos en la implementacin de la Poltica de Seguridad del Paciente,
segn lineamientos de Ministerio de Salud y Proteccin Social.
9.1 Objetivo de la Auditora:

Evaluar el nivel de cumplimiento de la Poltica de Seguridad del Paciente en la IPS
Clnica Piedecuesta de Santander, mediante la comparacin entre la calidad
observada frente a la esperada, previamente establecida, con el fin de identificar
oportunidades de mejora y dar las recomendaciones pertinentes para el
mejoramiento de su implementacin.
9.2 Alcance de la Auditora:

Se evalu la formulacin, socializacin e implementacin de la Poltica de
Seguridad del Paciente y la evaluacin y seguimiento que realiza para mejorar
cuando sea necesario, segn resultados obtenidos.
9.3 Hallazgos de la Auditora:

Fortalezas
La Clnica cuenta con la Poltica de Seguridad del Paciente aprobada por

el representante legal de la IPS y la coordinadora de enfermera.
Se cuenta con el formato para hacer el reporte de los eventos adversos.
La institucin cuenta con el protocolo de higiene de manos actualizado y en un
lugar disponible para el personal, y evidencia la socializacin de esta estrategia.
La IPS cuenta con el manual de bioseguridad, el cual ha sido socializado al
55
personal y se encuentra evidenciado en un acta de reunin, con la respectiva

evaluacin de conocimiento.
La institucin cuenta con el manual de buenas prcticas de esterilizacin
documentado y socializado.
Adems cuenta con el protocolo de venopuncion con mecanismos para
prevenir la flebitis mecnica, infecciosa, qumica; se evidencia acta de reunin y

listado de asistencia.
Cuenta con el protocolo de manejo y colocacin de sondas vesicales que
incluyen acciones para evitar la infeccin asociada al dispositivo, se evidencia acta

de socializacin y listado de asistencia.
La IPS cuenta con el Procedimiento documentado para el Manejo y Gestin
Integral de Residuos Hospitalarios y Similares.
La institucin cuenta con un procedimiento para la dispensacin segura de
medicamentos en la farmacia.
La institucin cuenta con un procedimiento actualizado para la Administracin
segura de medicamentos.
La IPS Cuenta con un protocolo para el uso racional de antibiticos en los
diferentes servicios.
La institucin aplica listas de chequeo para asegurar la entrega correcta de los
medicamentos del proveedor al lugar de almacenamiento.
La IPS cuenta con la poltica de No reus de dispositivos mdicos incluido los
casos en los que se puede reusar segn las especificaciones del proveedor.
En la institucin existe un protocolo de anlisis de eventos adversos para
transfusiones;
el
anlisis
est contemplado
dentro
del
manual
de
transfusiones, si se presenta un evento adverso y/o reaccin adversa se

diligencia el formato y es entregado a la enfermera coordinadora, quien a su vez
lo archiva en una carpeta.
La IPS lleva un registro de las reacciones transfusionales y se analizan las
56
reacciones transfusionales al ser detectadas.
Oportunidades de Mejora
En la Poltica de Seguridad del Paciente, no se evidencia el
objetivo
propsito general, de la misma.
En el momento no se cuenta con un lder o encargado del programa.
No se evidencia sensibilizacin y capacitacin institucional, en los temas de

La Poltica de Seguridad del Paciente no est integrada con otras polticas

institucionales
No se cuenta con un mecanismo para
medir el cumplimiento de la
Poltica de Seguridad del Paciente.
La poltica de seguridad del paciente no es divulgada de manera peridica, al

personal nuevo que ingresa, ni realiza evaluacin de adherencia a la poltica.
No se evidencia la relacin entre el propsito del Programa de Seguridad del

Paciente, el objetivo de la Poltica de Seguridad del Paciente y los Objetivos
Estratgicos de la IPS a los cuales contribuye.
No est conformado el equipo funcional o referente de seguridad del paciente

que (incluye las funciones que no se cumplen).
La IPS no tiene documentado la Metodologa que va a utilizar para la adopcin

o adaptacin de guas de atencin clnica.
La IPS no ha implementado ninguna metodologa para identificar los riesgos

potenciales con los pacientes en cada servicio, que facilite adems su
valoracin y priorizacin con el propsito de implementar acciones que
prevengan o eviten la ocurrencia de eventos adversos ni indicadores para
hacer seguimiento a la adherencia y efectividad de las mismas.
No se encuentra publicada ni disponible la poltica de seguridad de los

pacientes en los servicios de ciruga y consulta externa.
57
La IPS no cuenta con mecanismos de sensibilizacin, no se realiza anlisis de

eventos adversos presentados, no se motiva al personal para que forme parte
activa en las estrategias de seguridad del paciente, para minimizar la
probabilidad de ocurrencia de eventos adversos.
La IPS presenta alta rotacin del personal, y en la induccin no se contempla

la capacitacin brindada de la poltica de seguridad del paciente.
La clnica no identifica los eventos adversos, ni se analizan con ninguna

herramienta de causa raz, ni tampoco se tienen definidas las barreras de
seguridad del paciente, ni se implementan acciones para mejorar la calidad de
la atencion hacia el paciente.
No se evidencia en la Institucin una base de datos sobre los eventos

adversos que se han presentado, que permita la identificacin de los
principales errores que generan fallas o acciones inseguras para aprender de
ellos.
La institucin no cuenta con un Plan de Capacitacin que evidencie en forma

organizado qu conocimiento va a transmitir al personal de la IPS
sobre
seguridad del paciente, quin lo va a hacer, de qu manera ni los plazos para

realizarlo.
Aunque la Jefe Coordinadora de enfermera
informa que ha realizado
educacin en las entregas de turno, no se lleva un indicador que permita medir

la cobertura del personal capacitado en los temas definidos por el Ministerio
de Salud y Proteccin Social, para el logro de las metas tambin establecidas
en la Resolucin 2003 de 2014.
Realizan seguimiento a indicador de oportunidad , revisan que este dentro

de
los
tiempos
establecidos, pero no realizan seguimiento a los
concernientes a los indicadores de las buenas prcticas de seguridad.
La institucin no tiene implementado un sistema para el reporte de fallas ni
58
sistematizado ni manual que funcione, se cuenta con un formato para

notificacin de eventos adversos, el cual es en fsico y una vez diligenciado
reposa en una carpeta.
Los eventos reportados, se apilan en una carpeta, no se realiza anlisis de

causa raz, ni se definen que factores contributivos o barreras en la atencion
estuvieron presentes para que se diera el error y por consiguiente el evento
adverso.
La institucin no cuenta con indicadores que midan la adherencia a las buenas

prcticas de seguridad del paciente, ni el ndice de eventos adversos
detectados, ni realiza bsqueda activa de eventos adversos, ni define
acciones preventivas para intervenir los riesgos potenciales.
La IPS no evidencia la utilizacin de elementos indispensables para prevenir

las infecciones asociadas con el cuidado de la salud.
Aunque la IPS cuenta con el manual de bioseguridad, no realiza un

seguimiento ni medicin a la adherencia del cumplimiento del manual por
parte de los profesionales que intervienen en la atencion.
Existe en la institucin el protocolo de asepsia y antisepsia pero no cumple

en el 100% de
los
casos, ni tampoco se realiza un seguimiento a su
adherencia, ni se determinan acciones de mejoramiento.
Aunque la IPS cuenta con manual
de buenas prcticas de esterilizacin
documentado y socializado, no se realiza medicin de adherencia, ni se

diligencia la herramienta para la verificacin de la condicin de instrumental.
La institucin cumple con tener un protocolo en el manejo y colocacin de

sondas vesicales para evitar la infeccin, no se realiza medicacin de
adherencia, ni tampoco se verifica el impacto.
La entidad tiene documentado, socializado, pero no realiza el seguimiento al

manejo integral de residuos hospitalarios.
La IPS cuenta con el procedimiento para dispensacin segura de
59
medicamentos, pero no realiza medicin peridica a su adherencia, ni tiene

estructurada la ficha tcnica.
La institucin evidencia el procedimiento actualizado para la administracin

segura de medicamentos, pero no realiza medicin peridica a su adherencia,
ni tiene estructurada la ficha tcnica, ni implementa acciones de mejora.
La IPS cuenta con el protocolo disponible para el uso racional de antibiticos,

pero no realiza medicin peridica a su adherencia, ni tiene estructurada la
ficha tcnica.
La IPS aplica una lista de chequeo para asegurar la entrega correcta de los
medicamentos por parte del proveedor al almacenamiento, pero no cuenta
con un protocolo que estandarice el proceso de identificacin y marcacin de
medicamentos de alto riesgo.
No se evidencia en la historia clnica la identificacin de riesgo de alergias.
La IPS cuenta con protocolo de identificacin del paciente, y este ha sido

socializado, pero no mide la adherencia al protocolo.(ha implementado 2
manillas: verde para identificacin del paciente y alto riesgo de cadas,
Roja: Paciente de Alto Riesgo.)
La institucin utilizan manillas de colores pero la clasificacin que realizan solo

se hace para riesgo de cadas bajo-moderado -alto, al mismo tiempo en la
misma manilla se realiza la identificacin del paciente.
La Institucin
no tiene implementado el procedimiento de custodia de las
pertenencias del usuario, ni tampoco se encuentra socializado.
La IPS no tiene estandarizada la aplicacin de la lista de chequeo para ciruga

segura, dado que esta solo se realiza en el preoperatorio.
Se realiza el conteo por la instrumentadora pero no contemplado en una lista

de chequeo recomendada por la OMS (No se tiene establecido el
procedimiento).
No se realiza lista de verificacin del adecuado funcionamiento de los equipos
60
de anestesia y ciruga antes de iniciar cualquier procedimiento.
La IPS cuenta con un formato para la clasificacin del riesgo de cadas

(Escala de Morse), que no es claro en los rangos que utiliza, no se realiza al
100% de los pacientes que ingresan. Adems no realiza medicin de
adherencia a esta estrategia, ni tampoco se tiene indicador para su medicin.
La IPS no cuenta con el protocolo para la prevencin de ulceras por presin,

no se ha socializado, ni tampoco realiza medicin peridica de adherencia,
dado que cuando se presenta, en la entrega de turno de enfermera se
comenta y se toman acciones informales, sin la utilizacin de una herramienta,
donde se pacten compromisos.
La IPS no cuenta con el protocolo de atencion prioritaria a la gestante, no se

ha realizado socializacin del protocolo, ni tampoco realiza medicin mensual
para determinar acciones de mejoramiento continuo.
La IPS no realiza medicin, ni tendencia del indicador de adherencia al

protocolo de gestin segura de la sangre y sus componentes, aduciendo que
no se les ha presentado.
La Institucin no cuenta con el protocolo para garantizar el procedimiento del

consentimiento informado, no se ha socializado ni se realiza medicin.
La IPS aunque cuenta con un formato de consentimiento informado, no

contempla los tem definidos en la gua de buenas prcticas para la seguridad
del paciente Garantizar la funcionalidad del Procedimiento de Consentimiento
Informado:
61
CONCLUSIONES
En la institucin, no se cumple con la Poltica de Seguridad del Paciente porque

slo el 18% de los criterios definidos, teniendo en cuenta los lineamientos de la
poltica de seguridad del paciente de Colombia, que establece el Ministerio de
Salud y Proteccin Social, en la Lista de Chequeo Buenas Prcticas para la
Seguridad del Paciente, 2014, se aplican.
El Programa de Seguridad del Paciente que es la primera buena prctica que en

forma obligatoria debe implementar una Institucin Prestadora de Servicios de
Salud con el fin de proveer herramientas para la identificacin y valoracin de los
riesgos as como la implementacin de acciones preventivas de tal manera que
se minimicen y se d el seguimiento a su efectividad a travs de la medicin,
anlisis y gestin de los eventos adversos, cuyo
propsito es crear una cultura
de seguridad alrededor de los temas de seguridad clnica e incrementar la

seguridad de los pacientes, no se ha desarrollado en la IPS objeto de la auditora.
La Institucin no ha desarrollado las diferentes actividades que estn definidas

como obligatorias por el Ministerio de Salud y Proteccin Social, en la segunda
buena prctica para la seguridad de los pacientes, relacionadas con la evaluacin
semestral de la adherencia a las guas de manejo Clnico asociadas a las buenas
prcticas de seguridad del paciente obligatorias que le apliquen y evidencia del
mejoramiento continuo de dicha adherencia
La clnica Piedecuesta evidencia un cumplimiento bajo de las diferentes medidas y

uso de precauciones de barreras que se tienen contempladas como obligatorias
en la resolucin 2003 y los paquetes instruccionales de buenas prcticas para la
seguridad del paciente del ministerio de salud como es el no contar con insumos
para la higiene de manos, la gua de aislamiento ni la medicin de adherencia de
la misma, as como de medicin mensual de indicadores de infeccin del sitio
operatorio (ISO), Endometritis, infecciones
62
por transfusiones, flebitis, IVU
asociadas a sonda vesical, ni su anlisis ni plan de accin para el mejoramiento,

aumentando el riesgo en el paciente la probabilidad de ocurrencia de eventos
adversos.
En la auditora realizada a la implementacin de la poltica de seguridad del

paciente en la Clinica, se evidencio muy bajo cumplimiento a la estrategia para
mejorar la seguridad en la utilizacin de medicamentos dado que no cuentan con
todos los protocolos de obligatorio cumplimiento segn la norma emanada por el
ministerio de proteccin social como lo son el protocolo para la marcacin,
identificacin de medicamentos de alto riesgo, tampoco realiza medicin peridica
de adherencia a protocolos de dispensacin segura, proceso de administracin
segura de medicamentos, uso racional de antibiticos, ni tampoco se registra de
manera estandarizada las alergias a medicamentos.
En el criterio de verificacin para asegurar la correcta identificacin del paciente se

encontr el incumplimiento total de lo exigido en la norma de habilitacin del
ministerio de proteccin social; no cuentan con protocolo para la correcta
identificacin del paciente en el momento de su ingreso, no se realiza medicin de
adherencia al mismo y la manilla de identificacin con la que cuentan no es
exclusiva para identificar el paciente.
El cumplimiento del criterio para mejorar la seguridad en los procedimientos

quirrgicos es nulo, dado que no se aplica lista de chequeo para ciruga segura
durante los tres momentos; solo se realiza en el preoperatorio, como lo tiene
determinado la resolucin 2003 del ao 2014 del Ministerio de Salud y la OMS
dentro de la alianza mundial.
En la evaluacin a la estrategia para la prevencin y reduccin de la frecuencia de

cadas, la cual es de obligatorio cumplimiento segn la norma vigente para la
implementacin de la poltica de seguridad del paciente se encuentra que la
Clinica Piedecuesta no cumple con los lineamientos para brindar una atencion
segura ya que cuenta con un formato de clasificacin del riesgo de cadas que no
63
es claro cmo se hace la consolidacin de lo evaluado y tampoco se realiza al

100% de los pacientes.
La verificacin de esta estrategia evidencio un cumplimiento nulo, teniendo en

cuenta lo establecido en los estndares mnimos de habilitacin y lo determinado
en el paquete instruccional del Ministerio de Salud para la prevencin de ulceras
por presin, dado que no se clasifica el riesgo de ulcera al 100% de los pacientes,
as como no se cuenta con el protocolo de minimizacin del riesgo de ulceras por
presin y por consiguiente no se realiza medicin de adherencia a dicho protocolo.
En la evaluacin de la estrategia de seguridad del paciente en el criterio de

garantizar atencion a la gestante y el recin nacido se evidencio un cumplimiento
nulo que no responde a los lineamientos del Ministerio de Salud enfocados a
minimizar los riesgo durante la atencion en salud al binomio madre- hijo, dado que
la Clinica no cuenta con protocolo o gua de atencion prioritaria a la gestante, ni
realiza medicin de adherencia, ni tampoco plantean planes de accin para el
mejoramiento continuo.
La auditora realizada mostr un bajo cumplimiento en esta estrategia dado que

no se realiza medicin de adherencia al protocolo de gestin segura para la
sangre y sus componentes sanguneos, tampoco cuentan con un indicador
estructurado para dicha medicin, ni realizan planes de mejoramiento para
proporcionar barreras de seguridad durante la atencion.
En la IPS no se ha establecido un procedimiento actualizado para garantizar la

funcionalidad del consentimiento informado con todos los criterios evaluados en la
lista de verificacin adjunta.
En la encuesta
realizada a los usuarios se evidencio
pacientes no recibi
que el 90% de los
informacin sobre temas fundamentales de seguridad del
pacientes por parte del personal de la Institucin durante su estancia, se les

coloco un brazalete
de identificacin el cual nunca se les explico la razn
64
de ser ni su importancia, desconocen sus deberes y sus derechos dentro de

la institucin, aunque hay un nuevo servicio de Hospitalizacin que cuenta
con camas con barandas, no han sido informados sobre el riesgo de sufrir
una cadas, no conocen el mecanismo establecido para colocar una queja en
caso de estar insatisfecho con algn servicio. A pesar de la desinformacin
dada en la
institucin, al preguntar a cada uno de los pacientes si
consideran que recibi atencin con calidad manifiestan sentirse satisfechos.
El desconocimiento por parte del paciente aumenta el riesgo de presentacin

de un incidente o eventos adverso en su proceso de atencion, ya que no se
involucra en su autocuidado.
En la entrevista realizada al personal asistencial sobre la poltica de seguridad del

paciente, se evidencio su desconocimiento, esta ha sido informada por medio de
charlas ocasionales, pero no se hace una sensibilizacin ni estricto seguimiento
de su adherencia, no se realiza anlisis formal de eventos o incidentes ocurridos ni
se plantea acciones de mejora formales, se realizan en una entrega de turno, al
personal que ingresa nuevo al que ingresa no se le brinda capacitacin sobre el
programa de seguridad del paciente, ni se refuerza la importancia de deteccin,
reporte, anlisis de eventos e incidentes presentados.
En general la clnica no tiene implementado un despliegue de divulgacin del

programa de seguridad del paciente para el personal colaborador.
65
RECOMENDACIONES
En la Clinica Piedecuesta se hace necesario redisear la misin, visin y
valores institucionales que incluya de manera explcita la seguridad del
paciente.
Disponer de un programa de seguridad del paciente con objetivos y
acciones especficas a desarrollar anualmente y consensuadas con los
profesionales, y este a su vez debe ser socializado y comunicado a todo el
personal de la institucin para el cumplimiento de dichos objetivos.
Evaluar peridicamente puntos crticos de seguridad de cada proceso
asistencial, as un despliegue de una poltica de recursos humanos y
materiales que garantice la prestacin de una atencion segura a los
pacientes (personal, equipos, formacin).
Fortalecer la notificacin de incidentes relacionados con la seguridad del
paciente, realizando sensibilizacin en el personal en donde se involucre el
equipo directivo en el anlisis de los incidentes de seguridad del paciente
de forma sistemtica para dar respuesta efectiva a las mejoras propuestas
y monitorizar su nivel de implantacin.
Conformar un equipo funcional de seguridad del paciente que incorpore
como integrantes un directivo, un lder del programa de seguridad,
coordinadores de los diferentes servicios para
Establecer la prioridad que para la institucin representa la seguridad del
paciente.
Formular la poltica de Seguridad del Paciente
articulada con el
direccionamiento estratgico de la institucin.

Formular objetivos y metas para cumplir con la poltica de seguridad del
paciente.
66
Planear acciones para cumplir objetivos
metas de la Poltica de
Seguridad del Paciente.

Socializar la poltica de seguridad del paciente en la institucin.
Promover la cultura de seguridad del paciente ( No punitiva, educativa)
Elaborar el cronograma de reuniones de comit de seguridad del paciente
uno por mes como mnimo, as como una base de datos de eventos
adversos que se han presentado, que permita identificar errores que
generan fallas o acciones insegura en el proceso de atencion.
Disponer de un sistema de notificacin de incidentes relacionados con la
seguridad del paciente annimo, voluntario y no punitivo dirigido a los
profesionales, en el cual se registren los incidentes y/o eventos adversos
que suceden en la clnica.
Realizar el
anlisis de los incidentes y/o eventos adversos de seguridad
del paciente que ocurren o pueden ocurrir en la clnica; y que estos sean
analizados con la metodologa
protocolo de Londres y de este anlisis
sean derivados planes de accin para intervenir los riesgos potenciales

identificados en la herramienta 5w1h y con esto evitar que se repita.
Disponer de un sistema de difusin de eventos e incidentes adversos
relacionados con la seguridad del paciente.
Definir en los perfiles de cargo
las competencias profesionales
relacionadas con la seguridad del paciente que son necesarias para el

personal asistencial (medico, enfermera, terapeutas)
Desarrollar un plan de capacitacin anual sobre seguridad del paciente
dirigido hacia todos los profesionales de salud y administrativos en funcin
de su perfil profesional, dicho plan debe contener como mnimo los
siguientes temas: cultura de seguridad del paciente, prevencin de
infecciones
higiene
de
las
manos,
administracin
segura
de
medicamentos, prevencin del riesgo cadas, aislamiento, prevencin de
67
lceras por presin, riesgos en la atencion en salud, sistema de reporte de

fallas en la atencion, metodologa de anlisis de eventos adversos e
incidentes.
Definir y estructurar indicadores de seguridad del paciente para
su
evaluacin de adherencia de buenas prcticas de seguridad del paciente,

revisin y seguimiento, y con estos resultados proponer acciones de mejora
que ayuden a minimizar la presentacin de eventos adversos.
Destinar un presupuesto especfico para la adquisicin y reposicin de
productos para la higiene de las manos: productos de base alcohlica,
jabn, toallas de un solo uso, as como disponer de agua corriente, jabn,
toallas de papel; dichos elementos se deben tener disponible en los puntos
de atencin al paciente dentro de las habitaciones, avisos que recuerden
los 5 momentos para la higiene de manos , como y cuando realizar el
lavado de manos, monitorear la disponibilidad y funcionamiento correcto de
la infraestructura y recursos existentes para la higiene de manos.
Incorporar el procedimiento para la adopcin de guas de atencion clnica
para las patologas ms frecuentes, el cual siga los requisitos definidos por
el ministerio de proteccin social.
Instaurar una metodologa (tabla) que muestre en los servicios de la clnica
la identificacin de los riesgos, evidenciando en cada proceso asistencial
que se realiza en los diferentes servicios declarados, lo siguiente
- Actividades del proceso
- Modos de fallo de calidad que se pueden presentar.
- Causas o factores contribuyentes para que se presenten las fallas.
- Eventos adversos que pueden afectar al paciente, como consecuencia
de las fallas o modos de fallo
- Acciones de mejoramiento o Barreras de seguridad para eliminar las
causas de los modos de fallo con el fin de evitar los eventos adversos.
68
Disponer de un modelo nico de hoja de tratamiento para cada paciente

donde
aparezcan
como
mnimo
los
siguientes
datos:
medicacin
actualizada del paciente, dosis, frecuencia, va de administracin y fechas

de prescripcin y revisin de tratamiento.
Se sugiere que la hoja de tratamiento contenida en la historia clnica se

revise cuando se prescriban, dispensan y administran los medicamentos,
as mismo que se disponga de un sistema que permita evaluar la
trazabilidad del medicamento en el proceso prescripcin-dispensacinadministracin.
Disponer y aplicar
un procedimiento o sistema para la identificacin
correcta del paciente y su medicacin antes de la prescripcin o

administracin del mismo, especialmente en los casos de pacientes o
medicamentos de alto riesgo.
Establecer mediciones de adherencia peridica para todas las estrategias

de buenas prcticas de seguridad del paciente contempladas en los
protolos
y procedimiento.
(Dispensacin, administracin
segura de
medicamentos, uso racional de antibiticos, poltica de no reus , cadas,

ulceras por presin, identificacin correcta del paciente: manillas de
identificacin)
Aplicar la lista de chequeo de la OMS para mejorar la seguridad en los

procedimientos quirrgicos pre-trans-postoperatorio, marcacin del sitio
operatoria,
marcacin
del
rgano,
verificacin
del
adecuado
funcionamiento de los equipos de anestesia.

Disponer y aplicar un protocolo que establezca los procedimientos para la
identificacin y prevencin de pacientes con riesgo de cadas, que contenga
de manera explcita la valoracin del paciente, la forma de clasificacin de
la escala as como las acciones a implementar en presencia de riesgo; un
sistema de registro de cadas desarrolladas durante las estancia del
69
paciente en la clnica,
medicin de adherencia al protocolo que permita
analizar y desarrollar acciones de mejora.

Disponer de un protocolo que establezca los procedimientos para la
identificacin, valoracin, prevencin, control y tratamiento de pacientes con
riesgo de ulceras por presin, aplicando la escala de valoracin
de
Branden, as como disponer de un sistema de registro y monitorizacin de

ulceras por presin desarrolladas durante la estancia del paciente en la
clnica, evaluacin de adherencia al protocolo que permita analizar e
implantar medidas correctivas de mejora.
Disponer de un protocolo de para la atencion prioritaria a la gestante sin
exponerla a demoras y tramites injustificados, un plan de divulgacin de
dicha estrategia, medicin peridica adherencia al protocolo y anlisis e
implementacin acciones de mejora con su respectivo seguimiento, con la
herramienta 5w1h.
Disponer
un protocolo para la gestin segura de la sangre y sus
componentes, notificacin, registro y anlisis de eventos adversos e

incidentes relacionados con las transfusiones, medicin de adherencia al
protocolo mediante indicador, anlisis de resultados e implementacin de
acciones de mejora.
Disponer
un protocolo documentado que garantice la funcionalidad del
consentimiento informado, que incluya todos los criterios establecidos en la

resolucin 2003 de 2014, as como
divulgacin en la importancia
realizacin de un despliegue de
e implicaciones de aplicar y diligenciar
correctamente esta herramienta, medicin de adherencia al protocolo y

anlisis de resultado del indicador para implantar acciones correctivas de
mejoramiento.
70
Revisar de manera completa y estricta el programa de seguridad del

paciente que tiene implementado la clnica, dado que si bien cuenta con
algunos aspectos implcitos, no est cumpliendo con lo reglamentado y
establecido
por
el
ministerio de
proteccin
social,
de obligatorio
cumplimiento; a la vez se debe iniciar de manera urgente e inmediata toda

la implementacin de las estrategias que involucre capacitacin tanto para
el personal asistencial como para el paciente y su familia, en el cual los
sensibilice y formen parte activa y dinmica en el proceso de atencion para
minimizar al mximo el riesgo de presentacin de un incidente o evento
adverso, as como el fortalecimiento de la cultura de reporte y notificacin,
anlisis e implementacin de acciones de mejora.
Involucrar al paciente a formar parte activa como apoyo para la disminucin
de sus propios riesgos durante la atencin en salud.
71
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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de Tecnologas en Salud y se define el mtodo y la forma de reportar la
informacin por parte de los agentes del Sistema General de Seguridad
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https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/Forms/DispFor
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2. Ministro de la Proteccin Social. Decreto 1011 de 2006. Sistema Obligatorio
de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de
Seguridad Social en Salud. Diario Oficial 46230 de abril 03 de 2006.
Repblica
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Colombia.
Disponible
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http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=19975
3. Ministerio de Salud. Seguridad del paciente y la atencin segura. Gua
tcnica buenas prcticas para la seguridad del paciente en la atencin en
salud.
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Colombia.
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Informacin para la Calidad en Salud. Ministerio de salud y Proteccin
Social. Diario Oficial 46271 de mayo 17 de 2006. Repblica de Colombia.
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72
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de la Atencin en Salud; 2014. [Citado 2015 May 22]. Todos por un nuevo
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http://calidadensalud.minsalud.gov.co/Prestadores/Seguridaddelpaciente/Se
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normas cientficas, tcnicas y administrativas para la investigacin en salud.
Repblica
de
Colombia.
Disponible
en:
http://www.unisabana.edu.co/fileadmin/Documentos/Investigacion/comite_d
e_etica/Res__8430_1993_-_Salud.pdf
73
ANEXOS
ANEXO 1. Lista de verificacin cumplimiento poltica de seguridad del

paciente
LISTA DE VERIFICACION CUMPLIMIENTO POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
N
CRITERIOS
EVIDENCIAS
C NC NA
OBSERVACIONES
Contar con un programa de seguridad del paciente que provea una

adecuada caja de herramientas para la identificacin y gestin de
eventos adversos
Cuenta con
Poltica
a
Seguridad
Paciente,
formulada,
documentada
aprobada por
alta direccin
la
de
del
y
la
Poltica de seguridad del

paciente documentada que
incluye:
1.objetivo,
2.cmo
logra
el
cumplimiento del objetivo
(sistema institucional de
reporte de incidentes y
eventos adversos, referente
o equipo funcional, lder del
programa de seguridad de
pacientes, estrategias de
sensibilizacin
y
capacitacin institucionales,
homologacin de conceptos
de
la
seguridad
de
pacientes, integracin con
otras polticas y con la
planeacin
estratgica,
participacin del paciente su
familia)
3.
cmo
mide
el
cumplimiento de la misma
74
En la Poltica de Seguridad
del
Paciente,
no
se
evidencia el objetivo o
propsito general, de la
misma.
En el
momento no se cuenta
con un lder o encargado
del
programa.
Tienen el formato para
hacer el reporte de los
eventos
adversos,
No
se
evidencia
sensibilizacin
y
capacitacin institucional,
en los temas de seguridad
del paciente
La
Poltica de Seguridad del
Paciente
no
est
integrada
con
otras
polticas
institucionales.
No se cuenta con un
mecanismo para medir el
cumplimiento
de
la
Paciente
La Poltica de
Seguridad
del
Paciente ha sido
divulgada
al
personal
los
compromisos
descritos en la
Poltica
para
garantizar
la
seguridad
del
paciente
Ha sensibilizado
al personal en la
importancia de la
Seguridad del
Paciente en los
procesos
asistenciales
La poltica est firmada por

la alta direccin (gerente) en 1
seal de aprobacin
Se cuenta con la Poltica

de
Seguridad
del
Paciente, aprobada por
gerente de la IPS y la
enfermera coordinadora de
enfermera.
Se evidencia en forma
explcita con cul objetivo
estratgico se articula la
poltica de seguridad del
paciente
No se evidencia la relacin
entre el propsito del
Programa de Seguridad del
Paciente, el objetivo de la
Paciente y los Objetivos
Estratgicos de la IPS a
los cuales contribuye.
Se evidencia Acta de
reunin en donde se divulg
la poltica de seguridad del
paciente
Cuenta con el Listado de

asistencia a la reunin del
divulgacin
La Poltica de Seguridad del

Paciente est publicada en
la Institucin
La divulgacin de la Poltica
de Seguridad del Paciente
fue realizada por la Jefe
que diseo la poltica,
pero no se encuentra el
acta
que evidencie la
ejecucin de esta actividad
ni los listados de asistencia
Se encuentra en fsico
con todos los protocolos,
en
los
servicios
de
Hospitalizacin
y
Urgencias.
Los
dems
servicios son ciruga, y
consulta externa, en donde
no se encuentra publicada
la poltica de seguridad de
los pacientes.
Mecanismos utilizados para

explicar al personal
asistencial por qu es
importante la Seguridad del
Paciente en los Procesos
asistenciales
La Jefe Coordinadora de
enfermera realiza
educacin en la entrega
de turno, mas no
sensibilizacin de la
poltica, no se motiva al
personal para que forme
parte activa en las
estrategias de seguridad
del paciente, para
minimizar la probabilidad
de ocurrencia de eventos
adversos.
Acta de reunin a la
No se evidencia
75
sensibilizacin
Listado de asistencia a la
reunin o reuniones de
sensibilizacin
El
personal
asistencial
conoce la importancia de la
Paciente
(Preguntar
a
personal de enfermera,
mdicos y dems personal
asistencial )
Est conformado
el
Equipo
Funcional
o
Referente
que
gestiona
la
Seguridad
del
Paciente en la
Institucin
Cargo de las personas que

conforman
el
equipo
referente
o
funcional
(gerente, directores, lder
del programa de seguridad
del paciente)
Acta o Acto Administrativo
de Conformacin del equipo
referente
o
funcional
firmado por el gerente
Funciones
del
equipo
referente
o
funcional
1.Establecer la prioridad que
para la institucin representa
la seguridad del paciente.
2. Formular la poltica de
Seguridad
del
Paciente
articulada
con
el
direccionamiento estratgico
de
la
institucin.
3.Formular objetivos y metas
para cumplir con la poltica
de seguridad del paciente
4.Planear acciones para
cumplir objetivos y
metas
de la Poltica de Seguridad
del
Paciente
5.Socializar la poltica de
seguridad del paciente en la
institucin
6.Promover la cultura de
seguridad del
paciente (
No punitiva, educativa)
76
Hay un acta de reunin de

educacin pero no es
completo, no se
evidencian anlisis, no se
realiza sensibilizacin de la
importancia de la poltica
de seguridad del paciente.
Hay alta rotacin del
personal, en la induccin
no
se
contempla
la
capacitacin brindada de la
poltica de seguridad del
paciente.
La enfermera coordinadora
de la clnica, junto con el
gerente de la clnica son los
nicos que conforma el
equipo
funcional
que
gestiona la seguridad del
paciente, no se realiza
gestin del evento adverso,
lo nico que se hace es
reportar cuantos eventos
adversos han tenido las
EPS cuando ellas mismas
lo solicitan.
Actas de reuniones que

evidencien la funcionalidad
del
equipo referente o
funcional y registran
las
acciones realizadas por este
equipo en pro de la
Conformacin del Comit de
Seguridad del Paciente:
Debe estar conformado por
las siguientes personas
Permanentes; Una persona
del
Equipo funcional o
Referente, de la Seguridad
del Paciente, Un tomador de
decisiones
procesos
misionales
y
datos
(canalizador efectivo de
decisiones a tomar) y el
director o lder de Gestin
de Calidad de la IPS
Est conformado
el
Comit
de
Seguridad
del
Paciente
que
analiza
los
eventos adversos
Invitadas: Representantes
operativos de los servicios
en donde ocurrieron las
fallas que se van a analizar
y proveedores relacionados
con el Evento Adverso,
(estos ltimos si esta
n incluidos en el equipo que
atendi al paciente y en
donde ocurrieron las fallas.
Acta de conformacin del
Comit de Seguridad del
Paciente
Funciones del Comit de
Seguridad
del
paciente
escritas:
1.Identificar los eventos
adversos
2.Analizar las causas que
los
favorecen
3.Precisar cul ser el
manejo que se debe dar a la
leccin aprendida.(Barreras
de
Seguridad)
4.Retroalimentar al personal
de
la
institucin
77
La clnica no cuenta con un

comit
debidamente
conformado de la seguridad
del paciente, ni realiza las
funciones
que
se
contemplan en la norma:
No se identifican los
eventos adversos, ni se
analizan
con
ninguna
herramienta de causa raz,
ni tampoco se tienen
definidas las barreras de
seguridad del paciente.
5.Apoyar la implementacin
de acciones (Barreras de
Seguridad ) para mejorar la
calidad de la atencin del
paciente
*
Cronograma de reuniones
del Comit de Seguridad del
Paciente /uno por mes como
mnimo)
Actas que evidencien la
reunin
mensual
del
Programa de Seguridad del
paciente
y los
temas
tratados en l
Cuenta con un
Plan
de
Capacitacin en
Seguridad
del
Paciente
Base de datos
sobre
eventos adversos que se
han presentado en la
Institucin, conocida por el
Comit de Seguridad del
Paciente
Plan de Capacitacin en
Temas de Seguridad del
Paciente que incluye los
siguientes temas:, como
mnimo
:
1.Que:
Poltica
de
seguridad
institucional,
taxonoma(significado de los
trminos que se utilizan en
seguridad del paciente),
riesgos en la atencin en
salud en los servicios que
presta, sistema de reporte
de fallas en la atencin que
afecten la seguridad del
paciente, metodologa de
anlisis de causas de los
incidentes
o
eventos
adversos
78
No se evidencia en la
Institucin una base de
datos sobre los eventos
adversos que se han
presentado, que permita la
identificacin
de
los
principales errores que
generan fallas o acciones
inseguras para aprender de
ellos.
La institucin no cuenta con

un Plan de Capacitacin
que evidencie en forma
organizado
qu
conocimiento
va
a
transmitir al personal de la
IPS sobre seguridad del
paciente, quin lo va a
hacer, de qu manera ni
los plazos para realizarlo
2.Quien va a desarrollar
cada
tema
3.Cundo va a desarrollar el
tema
4.Cmo va a desarrollar el
tema
5.Dnde va a desarrollar el
tema
*Listado de asistencia a
cada
reunin
de
Est realizando el capacitacin
Plan
de
Capacitacin
Material educativo utilizado
en los temas tratados
Hace medicin y
seguimiento a la
cobertura
de
capacitacin del
personal de la
Institucin
Conocimientos
bsicos de la
seguridad
del
usuario por el
personal
capacitado
1. Indicador: Proporcin de
colaboradores capacitados
en seguridad del paciente:
Numero de colaboradores
capacitados en los temas de
seguridad del paciente/Total
de trabajadores de la
Institucin
(x100)
2.Ficha tcnica del indicador
3.Meta
del
indicador
4. Tendencia del indicador
que evidencia el resultado
del indicador medido mnimo
trimestralmente
Se evidencia el examen o
cuestionario que aplic al
personal que ha r recibido
la capacitacin en los temas
de seguridad del paciente y
lleva un seguimiento (listado
de
colaboradores,
calificacin obtenida en el
examen
79
Aunque
la
Jefe
Coordinadora
de
enfermera informa que ha
realizado educacin en las
entregas de turno, no se
lleva un indicador que
permita medir la cobertura
del personal capacitado en
los temas definidos por el
Ministerio de Salud y
Proteccin Social, para el
logro de las metas tambin
establecidas
en
la
Resolucin 2003 de 2014.
Procedimiento
documentado
para la adopcin
o adaptacin de
guas de prctica
clnica
Tiene identificado
los riesgos
del
paciente que se
pueden presentar
en cada servicio,
durante
la
atencin
Ha
definido
Acciones
Preventivas para
intervenir
los
riesgos
potenciales
identificados y de
esta
forma
prevenir
la
ocurrencia
de
eventos adversos
Seguimiento
a
indicadores
de
calidad, que le
apliquen, segn la
Resolucin 1446
de 2006
La institucin cuenta con un

procedimiento documentado
para la
adopcin o
adaptacin de guas de
prctica clnica para la
atencion de las patologas o
condiciones que atiende con
mayor frecuencia en cada
servicio., que sigue los
requisitos definidos por el
Ministerio de Salud y
Proteccin Social
Cuenta con una Tabla que
muestre en cada Servicio
de la Institucin la siguiente
informacin como mnimo:
1.las acciones inseguras o
fallas de calidad que se
pueden
presentar
,2.las causas o factores que
contribuyen a que se
presenten
las
fallas
3. los eventos adversos que
pueden ocurrir al paciente
,4.las barreras de seguridad
para eliminar las causas
Plan
de
Acciones
Preventivas para intervenir
los
riesgos
potenciales
identificados,
en
una
herramienta 5 W1H (Qu se
va a hacer, quien, cuando,
donde, por que o para qu y
cmo)
La
institucin
realiza
seguimiento mensual a los
indicadores
de
calidad
reglamentarios
80
La
IPS
no
tiene
documentado
la
Metodologa que va a
utilizar para la adopcin o
adaptacin de guas de
atencin clnica
La IPS no ha implementado
ninguna metodologa para
identificar
los
riesgos
potenciales
con
los
pacientes en cada servicio,
que facilite adems su
valoracin y priorizacin
con
el
propsito
de
implementar acciones que
prevengan o eviten la
ocurrencia
de
eventos
adversos ni indicadores
para hacer seguimiento a la
adherencia y e efectividad
de las mismas
Realizan seguimiento a
indicador de oportunidad ,
revisan que este dentro
de
los
tiempos
establecidos,
pero
no
realizan seguimiento a los
concernientes
a
los
indicadores de las buenas
prcticas de seguridad.
Evaluacin
Adherencia
a
buenas practicas
seguridad
del
paciente
La
institucin
realiza
medicin semestral a la
adherencia a las siguientes
buenas
prcticas
de
seguridad del paciente:
Cuenta con un
Sistema para el
Reporte de Fallas
que se presentan
durante
la
atencin,
relacionados con
la seguridad del
paciente
*Procedimiento escrito para

Reporte de Fallas en la
Atencin
Existe evidencia de la
socializacin del Sistema
para el Reporte de Fallas
que se presentan durante la
atencin relacionadas con la
seguridad del paciente (acta
de
reunin,
firma
de
asistentes)
Se observa el Sistema de
reporte
de fallas en la
atencin relacionados con
la seguridad del paciente en
medio fsico o electrnico y
est funcionando
Definicin
e
implementacin
de un sistema de
anlisis de causa
(puede ser el
Protocolo
de
Londres u otro
sistema tcnico)
de las fallas en la
atencin en salud.
Realizarse en el
marco del Comit
de Seguridad
Registra las fallas

que se presenten
durante
la
atencin,
relacionadas con
la seguridad del
paciente
Cuenta
con
un
procedimiento escrito sobre
cmo va a realizar la
medicin, anlisis y gestin
de los eventos adversos
Tiene una Base de datos

organizada, que incluya
como mnimo la siguiente
informacin: falla en la
atencin en salud, fecha de
presentacin,
factores
contributivos,, incidente o
evento adverso, plan de
mejoramiento
81
La institucin no tiene
implementado un sistema
para el reporte de fallas ni
sistematizado ni manual
que funcione, se cuenta
con un formato para
notificacin de eventos
adversos, el cual es en
fsico
y
una
vez
diligenciado reposa en una
carpeta.
La IPS no realiza anlisis

de
causa
raz
para
identificar las posibles fallas
presentes
durante
la
atencion,
ni
se
implementan acciones de
mejoramiento.
Los eventos reportados, se

apilan en una carpeta, no
se realiza anlisis de causa
raz, ni se definen que
factores contributivos o
barreras en la atencion
estuvieron presentes para
que se diera el error y por
consiguiente
el
evento
adverso.
SUBTOTAL
Monitorizacin de aspectos relacionados

con la seguridad del paciente
Tiene identificado
los riesgos
del
paciente que se
pueden presentar
en cada servicio,
durante
la
atencin
Cuenta con una Tabla que

muestre en cada Servicio
de la Institucin la siguiente
informacin como mnimo:
1.las acciones inseguras o
fallas de calidad que se
pueden
presentar
,2.las causas o factores que
contribuyen a que se
presenten
las
fallas
3. los eventos adversos que
pueden ocurrir al paciente
,4.las barreras de seguridad
para eliminar las causas
Ha
definido
Acciones
Preventivas para
intervenir
los
riesgos
potenciales
identificados y de
esta
forma
prevenir
la
ocurrencia
de
eventos adversos
Plan
de
Acciones
los
riesgos
potenciales
identificados,
en
una
cmo)
Evaluacin
Adherencia
a
buenas practicas
seguridad
del
paciente
La
institucin
realiza
buenas
prcticas
de
Mide el ndice de
Eventos Adversos
detectados en la
atencin
del
paciente
Mide el indicador
Proporcin
de
Vigilancia
de
Eventos Adversos
*Ficha Tcnica
del
Indicador ndice de Eventos
Adversos
y
nivel
de
desagregacin
*Resultados del Indicador
*Plan de Mejoramiento si
aplica
*Ficha Tcnica
Indicador
Proporcin de Vigilancia de
Eventos
Adversos
*Resultado del Indicador y
anlisis
Plan de Mejoramiento si
aplica
82
La institucin no cuenta con

indicadores que midan la
adherencia a las buenas
prcticas de seguridad del
paciente, ni el ndice de
eventos
adversos
detectados,
ni
realiza
bsqueda
activa
de
eventos adversos.
Seguimiento
a
indicadores
de
calidad, que le
apliquen, segn la
Resolucin 1446
de 2006
La
institucin
realiza
seguimiento mensual a los
indicadores
de
calidad
reglamentarios
Evaluacin
Adherencia
a
buenas practicas
seguridad
del
paciente
La
institucin
realiza
buenas
prcticas
de
SUBTOTAL
DETECTAR, PREVENIR Y REDUCIR EL

RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA
ATENCIN EN SALUD
Est
documentado
el
*Protocolo " Higiene de
Manos"
1
Se evidencia el Acta de
Est
reunin de socializacin y el
documentado
y
mecanismo utilizado para
divulgado
el
socializar el Protocolo de
Protocolo Higiene
Higiene de Manos y los
de
Manos
e
cinco
momentos
incorpora
los
recomendados
por
la
cinco momentos
Organizacin Mundial de la
recomendados
Salud
1
por la OMS
Se cuenta con Listado de
asistencia a la reunin de
socializacin de Higiene de
Manos
1
Auditorias
semestrales
de
adherencia a la
higiene de manos Est documentada la ficha
para todos los tcnica
del
*Indicador
servicios
Adherencia a la Higiene de
asistenciales
y Manos
documentacin de
acciones
de
mejora si aplica.
83
Realizan seguimiento a
indicador de oportunidad ,
revisan que este dentro
de
los
tiempos
establecidos,
pero
no
realizan seguimiento a los
concernientes
a
los
indicadores de las buenas
prcticas de seguridad.
Aunque
la
institucin
cuenta con el protocolo de
higiene
de
manos
actualizado y en un lugar
disponible para el personal,
y evidencia la socializacin
de esta estrategia, no
realiza
medicin
de
adherencia,
ni
esta
capacitacin es continua.
Existen Toallas desechables

Presencia
de y jabn antibacterial en los
insumos
sitios en donde estn
institucionales
ubicados los lavamanos , en
para la higiene de concordancia
con
el
manos
protocolo institucional de
higiene de manos
Est documental
el
Manual
de
*Manual de Bioseguridad
Bioseguridad, ha
sido divulgado,
Se evidencia la
medicin
semestral
del
indicador
de
Adherencia
al
cumplimiento del
Manual
de
Bioseguridad
y
estn
documentadas las
acciones
de
mejora si aplica
Se cuenta con un Manual de

Bioseguridad
1
Se evidencia *Acta de
reunin de socializacin
del Manual de Bioseguridad
y
hay evidencia de la
Evaluacin de conocimiento 1
*Indicador Adherencia al
Manual de Bioseguridad
*Ficha Tcnica del indicador
Se
evidencia
medicin
semestral
del
Indicador
Adherencia al cumplimiento
del Manual de Biosegudad,
anlisis y formulacin de
Acciones de Mejora si aplica
*Precauciones
de
Aislamiento
Universal
documentadas,
Estn
documentadas las
Precauciones de
Aislamiento
*Acta de reunin
Universal y han divulgacin
sido divulgadas
*Listado de asistencia
Est
documentado el
Protocolo
o
Procedimiento de
Asepsia
y
Antisepsia
en
relacin
con:
*Planta
fsica
*Paciente
*Equipo de Salud
(humano)
*Instrumental
y
equipos
biomdicos
Aunque la IPS cuenta con

el manual de bioseguridad,
no realiza un seguimiento
ni medicin a la adherencia
del
cumplimiento
del
manual por parte de los
profesionales
que
intervienen en la atencion.
de
Protocolo documentado y
socializado
Seguimiento a su aplicacin
y acciones de mejora (si
aplica)
84
La IPS no evidencia la
utilizacin de elementos
indispensables
para
prevenir las infecciones
asociadas con el cuidado
de la salud.
Existe en la institucin el
protocolo de asepsia y
antisepsia
pero
no
cumple en el 100% de los
casos, ni tampoco se
realiza un seguimiento a su
adherencia,
ni
se
determinan acciones de
mejoramiento.
Manual
documentado
socializado
Manual
de
1
Buenas Prcticas
Se diligencia una lista de
de Esterilizacin
chequeo cuando se recibe el
material estril para verificar
su condicin
Cuenta con el
Procedimiento o
Protocolo
de
Venopuncion y los
mecanismos para
prevenir
flebitis
mecnica,
infecciosa,
qumica, si aplica
y est socializado
*Acta
reunin
socializacin
*Listado de Asistencia
de
No se realiza medicin de
apropiacin
de
lo
socializado
1
*Protocolo de
manejo y
colocacin
de
sondas
vesicales y se incluyen
acciones para evitar la
infeccin
asociada
al
dispositivo
1
1
*PGIRHS documentado y
socializado
Seguimiento al cumplimiento
del PGIRHS
1
Se
cuenta
con
un
Procedimiento
para
Descontaminacin
por
derrame
de
fluidos
corporales y se cuenta con
el Kit de derrame de fluidos
corporales
MEJORAR
LA
SEGURIDAD
EN
UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS
85
La institucin cumple con

tener un protocolo en el
manejo y colocacin de
sondas
vesicales
para
evitar la infeccin, no se
realiza
medicacin
de
adherencia, ni tampoco se
verifica el impacto.
de
*Protocolo de Venopuncion
con
mecanismos
para
prevenir la flebitis mecnica,
infecciosa, qumica
1
Cuenta
con
Protocolo
de
manejo
y
colocacin
de
sondas vesicales
y se incluyen
acciones
para
*Acta
reunin
evitar la infeccin
socializacin
asociada
al
dispositivo
Est
documentado el
Procedimiento
para el Manejo y
Gestin Integral
de
Residuos
Hospitalarios
y
Similares
Aunque la IPS cuenta con

manual
de
buenas
prcticas de esterilizacin
documentado y socializado,
no se realiza medicin de
adherencia, ni se diligencia
la herramienta para la
verificacin de la condicin
de instrumental.
LA
La
entidad
tiene
documentado, socializado,
pero
no
realiza
el
seguimiento al manejo
integral
de
residuos
hospitalarios.
Procedimiento
Dispensacin
segura
de
medicamentos
Procedimiento
para
la
Administracin
Segura
de
Medicamentos
Protocolo para el
uso racional de
antibiticos

Procedimiento
para
la
dispensacin segura de
medicamentos
en
la
farmacia y actualizado en un
periodo no superior a los
cinco aos
1
Cuenta con la ficha tcnica
del indicador Adherencia a
la dispensacin segura de
medicamentos
en
la
farmacia
Realiza medicin semestral
a la Adherencia a la
medicamentos
en
la
farmacia, analiza resultados
y establece acciones de
mejoramiento
Procedimiento
para
la
Administracin segura de
medicamentos
y
actualizado en un periodo no
superior a los cinco aos
1
del indicador Adherencia a
la Administracin segura de
medicamentos
a la Adherencia a la
Administracin segura de
medicamentos,
analiza
resultados
y
establece
acciones de mejoramiento
Cuenta con un Protocolo
para el uso racional de
antibiticos
en
los
diferentes servicios en un
cinco aos
1
del indicador Adherencia al
Protocolo de Uso Racional
de antibiticos
a la Adherencia al Uso
Racional de Antibiticos.
analiza
resultados
y
establece
acciones
de
mejoramiento
86
La IPS cuenta con el

procedimiento
para
medicamentos, pero no
realiza medicin peridica
a su adherencia, ni tiene
estructurada
la
ficha
tcnica.
La institucin evidencia el
procedimiento actualizado
para
la
administracin
segura de medicamentos,
pero no realiza medicin
peridica a su adherencia,
ni tiene estructurada la
ficha tcnica, ni implementa
acciones de mejora.
La IPS cuenta con el

protocolo disponible para el
uso racional de antibiticos,
pero no realiza medicin
peridica a su adherencia,
ni tiene estructurada la
ficha tcnica.
Protocolo para la
fcil identificacin
y marcacin de
medicamentos de
alto riesgo
Cuenta con un Protocolo

para para la identificacin y
marcacin de medicamentos
de alto riesgo en
los
diferentes servicios
de
hospitalizacin
en
un
cinco aos
Asegurar
la
entrega correcta
de
los
medicamentos del
proveedor al lugar
de
almacenamiento
de la institucin
Aplica listas de chequeo

para asegurar la entrega
correcta
de
los
medicamentos
del
proveedor al lugar de
almacenamiento
de
la
institucin
Identificacin de
riesgo de alergias
Est
documentada la
Poltica de No
reso
o
el
Procedimiento de
Uso y reso de
dispositivos
mdicos,
est
divulgado y se
aplica
1
Los registros de la historia
clnica evidencian que se
identifican el riesgo de
alergias a medicamentos de
los usuarios
*Poltica de No reso de
dispositivos mdicos de un
solo uso
1
Procedimiento
de
Reprocesamiento
de
dispositivos mdicos cuando
se realiza, que incluye las
veces que se puede reusar,
la ficha tcnica de cada
elemento que se resa, el
seguimiento que se hace a
los reso.
*Acta
de
reunin
de
divulgacin
SUBTOTAL
La IPS aplica una lista de

chequeo para asegurar la
entrega correcta
de los
medicamentos por parte
del
proveedor
al
almacenamiento, pero no
cuenta con un protocolo
que estandarice el proceso
de
identificacin
y
marcacin
de
medicamentos
de
alto
riesgo.
No se evidencia en la
historia
clnica
la
identificacin de riesgo de
alergias.
La IPS evidencia la poltica

de no reso a dispositivos
mdicos,
incluidos
los
casos en los que se puede
reusar,
segn
especificaciones
del
proveedor.
ASEGURAR LA CORRECTA IDENTIFICACIN

DEL PACIENTE EN LOS SERVICIOS
ASISTENCIALES
Cuenta con el *Protocolo

documentado
Protocolo
"Asegurar
la
correcta
documentado
identificacin del paciente en
para Asegurar la todos
los
procesos
correcta
asistenciales
87
La IPS
cuenta con
protocolo de identificacin
del paciente, y este ha sido
socializado, pero no mide la
adherencia al protocolo.(ha
identificacin del
paciente en todos
los
procesos
asistenciales
*Acta
de
socializacin
utilizado
socializacin
reunin
de
y Mecanismo
para
la
Medicin
semestral
de
adherencia
al
protocolo
de
identificacin
correcta
del
usuario
y
documentacin de
acciones
de
mejora si aplica
Indicador de adherencia al
protocolo de identificacin
correcta del usuario y
documentacin de acciones
de mejora
Cuenta
con
utilizacin de uso
de manillas de
Manillas de identificacin de
marcacin de los
los diferentes riesgos en los
pacientes
en
pacientes.
servicios
asistenciales
priorizados.
SUBTOTAL
MEJORAR LA SEGURIDAD EN
PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
88
La Institucin
no tiene
implementado
el
procedimiento de custodia
de las pertenencias del
usuario, ni tampoco se
encuentra socializado.
0
LOS
La
institucin
utilizan
manillas de colores pero la
clasificacin que realizan
solo se hace para riesgo de
cadas bajo-moderado alto, al mismo tiempo en la
misma manilla se realiza la
identificacin del paciente
Se
cuenta
con
un
procedimiento de custodia
de las pertenencias del
usuario
Procedimiento
custodia de las El procedimiento de custodia
pertenencias del de las pertenencias del
usuario
usuario est socializado , se
evidencia en acta de reunin
y listados de asistencia a
esta reunin
implementado 2 manillas:
verde para identificacin
del paciente y alto riesgo
de cadas, Roja: Paciente
de Alto Riesgo.)
Aplica la lista de chequeo

para
ciruga
segura,
recomendada por la OMS,
en el preoperatorio, antes de
incidir al paciente en el
quirfano, intraoperatoria y
post operatorio
Realiza
marcacin
del
rgano par que se va a
operar
Seguridad en los
procedimientos
quirrgicos
Se
realiza conteo
de
insumos
que
pueden
convertirse
en
cuerpo
extrao en el usuario
(oblitos)
Se realiza la verificacin del

adecuado funcionamiento de
los equipos de anestesia y
ciruga antes de iniciar la
ciruga
SUBTOTAL
La
IPS
no
tiene
estandarizada la aplicacin
de la lista de chequeo para
ciruga segura, dado que
esta solo se realiza en el
preoperatorio,
Se realiza el conteo por la

instrumentadora pero no
contemplado en una lista
de chequeo recomendada
por la OMS( No se tiene
establecido
el
procedimiento)
No se realiza bajo lista de

verificacin
PROCESOS PARA LA PREVENCIN

Y REDUCCIN DE LA FRECUENCIA
DE CADAS
Prevencin
reduccin
cadas
Se clasifica el riesgo de
cadas en los pacientes
Se cuenta con un protocolo

para la
minimizacin de
riesgo
de
cadas
derivados
y
de
la
condicin
del
paciente
de
el cual incluye que las
camas y camillas tengan
barandas, las escaleras
antideslizantes, los baos
agarraderas en duchas y
sanitarios, la ausencia de
obstculos en los pasillos y
una adecuada iluminacin
89
La IPS cuenta con un

formato para la clasificacin
del riesgo de cadas
(Escala de Morse), que no
es claro en los rangos que
utiliza, no se realiza al
100% de los pacientes que
ingresan.
Adems
no
realiza
medicin
de
adherencia
a
esta
estrategia, ni tampoco se
tiene
indicador para su
medicin.
Se
cuenta con la ficha
tcnica del indicador de
Adherencia al Protocolo
para la minimizacin del
riesgo de cadas de los
usuarios
Se hace medicin semestre
a
la adherencia al
procedimiento
de
minimizacin del riesgo de
cadas en los usuarios y se
documentan acciones de
mejora si aplica
SUBTOTAL
PREVENIR LAS LCERAS POR PRESIN

Cuenta
con
protocolo para la Protocolo
documentado
prevencin
de actualizado,
incluye
la
ulceras
por escala de valoracin de la
presin, incluye la piel, del estado de piel y
valoracin
del cuidados,
cambio
de
estado de la piel y posicin.
cuidados.
Se cuenta con acta de
Est
documentado
y socializacin del protocolo
divulgado
el de prevencin de ulceras
protocolo
de por presin
prevencin
ulceras
presin
de Listado de asistencia a la
por reunin o reuniones de
sensibilizacin
Medicin
adherencia
protocolo
prevencin
ulceras
presin
de
al
de
de
por
La
institucin
realiza
adherencia al protocolo de
prevencin de ulceras por
presin: Valoracin de la
escala a todos los pacientes,
cambios
de
posicin,
medidas para la piel.
Plan
de
Acciones
los
riesgos
potenciales
identificados,
en
una
cmo)
Ha
definido
Acciones
Preventivas para
intervenir
los
riesgos
potenciales
de
ulceras
por
presin,
y
prevenir que no
90
La IPS no cuenta con el

protocolo
para
la
prevencin de ulceras por
presin,
no
se
ha
socializado, ni tampoco
realiza medicin peridica
de adherencia, dado que
cuando se presenta, en la
entrega de turno de
enfermera se comenta y se
toman acciones informales,
sin la utilizacin de una
herramienta, donde se
pacten compromisos.
se repitan
SUBTOTAL
GARANTIZAR LA ATENCION
GESTANTE Y EL RECIEN NACIDO
0
DE
La IPS no cuenta con el

protocolo
de
atencion
prioritaria a la gestante, no
se
ha
realizado
socializacin del protocolo,
ni tampoco realiza medicin
mensual para determinar
continuo.
91
LA
Gua o protocolo
para la atencin
prioritaria a la
gestante
sin
Protocolo documentado ,
exponerla
a
actualizado para la atencion
demoras
prioritaria
injustificadas y a
trmites
administrativos
innecesarios
Se cuenta con acta de
Divulgacin
del socializacin del protocolo
protocolo
de de atencion prioritaria a la
gestante y recin nacido.
atencion
prioritaria a la Listado de asistencia a la
gestante
reunin o reuniones de
sensibilizacin
Medicin
de
La
institucin
realiza
adherencia
al
protocolo o gua
adherencia al protocolo o
de
atencion
gua de atencion prioritaria a
prioritaria a la
la gestante y recin nacido.
gestante
Plan
de
Acciones
Cuenta
con
planes de mejora
los
riesgos
potenciales
a
partir
de
identificados,
en
una
resultado de la
evaluacin
de
adherencia
al
protocolo
cmo)
SUBTOTAL
PREVENIR COMPLICACIONES ASOCIADAS

A LA DISPONIBILIDAD Y MANEJO DE
SANGRE Y COMPONENTES Y A LA
TRANSFUSIN SANGUNEA
Anlisis
de
Eventos Adversos
asociados
a
disponibilidad
y
uso de sangre y
componentes
sanguneos
10
Existe un
protocolo de
anlisis
de
eventos
adversos
para
transfusiones, el anlisis
est contemplado dentro
del
manual
de
transfusiones,
si
se
presenta
un
evento
adverso y/o
reaccin
adversa se diligencia el
formato y es entregado a la
enfermera
coordinadora,
quien a su vez lo archiva en
una
carpeta.
Existe evidencia documental

del anlisis de causa del
evento adverso y reaccin
adversa
asociada
a
disponibilidad y uso de
sangre
y
componentes
sanguneos,
cuando
se
presente, identificando las
1
acciones inseguras,
los
factores
contributivos
y
definiendo las acciones de
mejoramiento
que
conduzcan a la disminucin
de dicho evento adverso.
*Anlisis
de
reaccin
transfusional
No se les han presentado

eventos
adversos
y/o
reacciones.
Se lleva un registro de las

Anlisis de las
reacciones transfusionales y
reacciones
1
se analizan las reacciones
transfusionales
transfusionales
Cuenta con un indicador de
Adherencia a Protocolo o
Gua para la
Gestin
Segura de la Sangre y
Medicin
semestral
de Componentes
adherencia
al
Se evidencia
medicin
protocolo o gua semestral y tendencia del
clnica para la indicador
Adherencia
a
gestin segura de Protocolo o Gua para la
la
sangre
y Gestin Segura de la
componentes
y Sangre y Componentes
documentacin de
acciones
de Se analiza el resultado y
mejora si aplica
formula, implementa planes
de mejoramiento y hace
seguimiento a la efectividad
de los mismos
SUBTOTAL
La IPS no realiza medicin,

ni tendencia del indicador
de adherencia al protocolo
de gestin segura de la
sangre y sus componentes,
aduciendo que no se les ha
presentado.
92
El servicio de transfusiones
informa la no presentacin
de
eventos
adversos
durante este ao.
No se han identificado
eventos adversos
Garantizar la funcionalidad del procedimiento de consentimiento

informado
11
Cuenta con el
Protocolo
documentado
para Garantizar la
funcionalidad del
procedimiento del
consentimiento
informado y se
hace seguimiento
a
su
implementacin
El
formato
de
consentimiento
informado
incluye
los
siguientes
criterios:
- Nombre y
apellido del paciente y
mdico
que
informa.
2- Explicar la naturaleza de
la
enfermedad
y
su
evolucin
natural.
3Nombre
del
procedimiento a realizar,
especificando
en
qu
consiste y cmo se llevar a
cabo.
4- Explicar los beneficios
que razonablemente se
pueden
esperar
del
procedimiento o examen y
consecuencia
de
la
denegacin.
5- Informacin sobre riesgos
de la ciruga, probables
complicaciones, mortalidad y
secuelas.
6- Planteo de alternativas de
tratamiento comparadas con
la
ciruga
propuesta.
7- Explicacin sobre el tipo
de anestesia y sus riesgos.
8- Autorizacin para obtener
fotografas,
videos
o
registros grficos en el pre,
intra y postoperatorio y para
difundir
resultados
o
iconografas en revistas
mdicas
y/o
mbitos
cientficos.
9- Posibilidad de revocar el
consentimiento en cualquier
momento antes de la
ciruga.
10- Satisfaccin del paciente
por la informacin recibida y
resolucin de sus dudas.
11- Fecha y firma aclarada
del mdico, paciente y
testigos, si la hubiere
93
La IPS aunque cuenta con

un
formato
de
consentimiento informado,
no contempla los tem
definidos en la resolucin
2003 de 2014.(6,7,8,9,10)
Se cuenta documentado el
Protocolo "Garantizar la
funcionalidad
del
procedimiento
del
consentimiento informado"
Se evidencia el Listado de
Asistencia a la reunin de
socializacin
del
procedimiento
del
consentimiento informado
Se cuenta con la ficha
tcnica
del
indicador
Proporcin
de
consentimientos informados
adecuadamente
diligenciados
Se cuenta con la ficha
tcnica
Medicin del
entendimiento del paciente
del
consentimiento
informado.
Se hace medicin a la
Proporcin
de
consentimientos informados
adecuadamente
diligenciados se analiza, se
formulan
e implementar
Se hace medicin del
indicador Entendimiento del
paciente del consentimiento
informado, se analiza, se
formulan
e implementar
1
La Institucin no cuenta
con el protocolo para
garantizar el procedimiento
del
consentimiento
informado, no se ha
socializado ni se realiza
medicin.
SUBTOTAL
TOTAL
20 92 0
94
ANEXO 2. FICHA TECNICA DE INDICADOR PROPORCIN DE CRITERIOS

CUMPLIDOS EN LA IMPLEMENTACION DE LA POLITICA DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CDIGO DEL
INDICADOR:
IPS
Clinica Piedecuesta
NOMBRE DEL
INDICADOR:
APROBADO POR:
FECHA
ACTUALIZACIN:
ATRIBUTO O
CARACTERSTICA
FRMULA DEL
INDICADOR
UNIDAD DE MEDIDA
Numero de criterios cumplidos en la implementacin de la Poltica de

Seguridad del Paciente /Total de criterios evaluados (x100)
Porcentaje
ACEPTABLE:
NO CUMPLIDA:
FUENTES DE LOS
DATOS
2015
Seguridad
SOBRESALIENTE
METAS DEL
INDICADOR
Proporcin de Criterios Cumplidos en la

Implementacin de la Poltica de
Seguridad del Paciente
>80%
> 60% < 80%
< 60%
CALCULO DEL NUMERADOR

El dato se obtiene del Consolidado de los criterios cumplidos, de la lista
de chequeo aplicada
CALCULO DEL DENOMINADOR
El dato se obtiene del Consolidado de todos los criterios evaluados
CRITERIOS DE
EXCLUSIN
RESPONSABLES
Los criterios evaluados, aprobados como cumplidos sin contar con el

soporte institucional
Debe evaluarse todos los criterios definidos en la lista de verificacin.
DE LA GENERACION DE LOS DATOS PRIMARIOS: Auditoras de
Calidad
DEL CALCULO Y ANALISIS DEL INDICADOR: Auditorias de Calidad
DE LA TOMA DE DECISIONES: Gerencia de la IPS
PERIODICIDAD DEL
INDICADOR
Una vez (por las auditoras, quienes son las autoras del presente trabajo)
- Proporcin de criterios cumplidos en la implementacin

NIVELES DE
DESAGREGACIN
del Programa de Seguridad del Paciente

- Proporcin de criterios cumplidos para detectar, prevenir
y reducir el riesgo de infecciones.
95
- Proporcin de criterios cumplidos para mejorar la

- seguridad en la utilizacin de medicamentos
- Proporcin de criterios cumplidos para mejorar la
seguridad en los procedimientos quirrgicos.
- Proporcin de criterios cumplidos para la prevencin y
reduccin para la frecuencia de cadas.
- Proporcin de criterios cumplidos para garantizar la
atencin segura a la gestante y del recin nacido.
- Proporcin de criterios cumplidos para prevenir
complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo
de sangre y hemocomponentes y a la transfusin
sanguneas.
- Proporcin de criterios cumplidos para asegurar la
correcta identificacin del paciente.
96
ANEXO 3. INDICADORES PARA EVALUAR LA IMPLEMENTACION DE LA POLITICA

DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA IPS
1) Proporcin de criterios cumplidos en la implementacin de la poltica

institucional de seguridad del paciente
Definicin operacional: N de criterios cumplidos en toda la poltica
institucional de seguridad del paciente/ Total de criterios evaluados (x 100)
Resultado: 20
(x100) = 18%
112
Anlisis: En la institucin evaluada, se cumple con el 18% de los criterios
definidos en la Poltica de Seguridad del Paciente Institucional, teniendo en
cuenta los lineamientos de la poltica de seguridad del paciente de
Colombia, que establece el Ministerio de Salud y Proteccin Social, en la
Lista de Chequeo Buenas Prcticas para la Seguridad del Paciente, 2014.
2) Proporcin de criterios cumplidos en la implementacin del Programa de
Seguridad del Paciente
Definicin Operacional:N de criterios cumplidos en la implementacin del
Programa de Seguridad del Paciente/ Total de criterios evaluados (x 100)
Resultado: 1 x100 = 3%
35
Anlisis: El Programa de Seguridad del Paciente que es la primera buena
prctica que en forma obligatoria debe implementar una Institucin
Prestadora de Servicios de Salud con el fin de proveer herramientas para
la identificacin y valoracin de los riesgos as como la implementacin de
acciones preventivas de tal manera que se minimicen y se d el
seguimiento a su efectividad a travs de la medicin, anlisis y gestin de
los eventos adversos, cuyo propsito es crear una cultura de seguridad
alrededor de los temas de seguridad clnica e incrementar la seguridad de
los pacientes, no se ha desarrollado en la IPS objeto de la auditora.
3) Proporcin de criterios cumplidos en la monitorizacin de aspecto
relacionados con la seguridad del paciente.
Definicin Operacional:
N de criterios cumplidos en la monitorizacin de aspectos relacionados con
la seguridad del paciente /Total de criterios evaluados (x100)
Resultado: 0 (x100)=0%
97
7
Anlisis: La Institucin objeto de la auditora no ha desarrollado las
diferentes actividades que estn definidas como obligatorias por el
Ministerio de Salud y Proteccin Social, en la segunda buena prctica para
la seguridad de los pacientes, relacionadas con la evaluacin semestral de
la adherencia a las guas de manejo Clnico asociadas a las buenas
prcticas de seguridad del paciente obligatorias que le apliquen y evidencia
del mejoramiento continuo de dicha adherencia
4) Proporcin de criterios cumplidos para detectar, prevenir y reducir el
riesgo de infecciones.
Definicin Operacional:N de criterios cumplidos en la aplicacin de

las buenas prcticas de seguridad del paciente para detectar, prevenir y
reducir los riesgos de infecciones/Total de criterios evaluados (x100)
Resultados: 12 (x100)= 57%
21
Anlisis: La clnica Piedecuesta evidencia un cumplimiento bajo de las
diferentes medidas y uso de precauciones de barreras que se tienen
contempladas como obligatorias en la resolucin 2003 y los paquetes
instruccionales de buenas prcticas para la seguridad del paciente del
ministerio de salud como es el no contar con insumos para la higiene de
manos, la gua de aislamiento ni la medicin de adherencia de la
misma, as como de medicin mensual de indicadores de infeccin del
sitio operatorio (ISO), Endometritis, infecciones por transfusiones,
flebitis, IVU asociadas a sonda vesical, ni su anlisis ni plan de accin
para el mejoramiento, aumentando el riesgo en el paciente la
probabilidad de ocurrencia de eventos adversos.
5) Proporcin de criterios cumplidos para mejorar la seguridad en la
utilizacin de medicamentos.
Definicin operacional: N de criterios cumplidos en la aplicacin

de las buenas prcticas de seguridad del paciente para mejorar la
seguridad en la utilizacin de medicamentos/total de criterios evaluados
(x100)
Resultados: 5_ x 100 = 33.3%

15
Anlisis:
En la auditora realizada a la implementacin de la poltica de seguridad del
paciente en la Clnica, se evidencio muy bajo cumplimiento a la estrategia
para mejorar la seguridad en la utilizacin de medicamentos dado que no
98
cuentan con todos los protocolos de obligatorio cumplimiento segn la

norma emanada por el ministerio de proteccin social como lo son el
protocolo para la marcacin, identificacin de medicamentos de alto riesgo,
tampoco realiza medicin peridica de adherencia a protocolos de
dispensacin segura, proceso de administracin segura de medicamentos,
uso racional de antibiticos, ni tampoco se registra de manera
estandarizada las alergias a medicamentos.
6) Proporcin de criterios cumplidos para asegurar la correcta identificacin
del paciente.
Definicin Operacional:No de criterios cumplidos para asegurar la
correcta identificacin del paciente/ Total de criterios evaluados ( x 100)
Resultado:
0 x 100 = 0%
7
Anlisis: En este criterio de verificacin se encontr el incumplimiento total
de lo exigido en la norma de habilitacin del ministerio de proteccin social,
como que no cuentan con protocolo para la correcta identificacin del
paciente en el momento de su ingreso, no se realiza medicin de
adherencia al mismo y la manilla de identificacin con la que cuentan no es
exclusiva para identificar el paciente
7) Proporcin de criterios cumplidos para mejorar la seguridad en los
procedimientos quirrgicos.
Definicin Operacional: No de criterios cumplidos para mejorar la
seguridad en los procedimientos quirrgicos/ Total de criterios evaluados
(x100)
Resultado: 0
x100 = 0%
4
Anlisis: El cumplimiento de este criterio es nulo, dado que no se aplica
lista de chequeo para ciruga segura durante los tres momentos; solo se
realiza en el preoperatorio, como lo tiene determinado la resolucin 2003
del ao 2014 del Ministerio de Salud y la OMS dentro de la alianza mundial.
8) Proporcin de criterios cumplidos para la prevencin y reduccin de la
frecuencia de cadas.
Definicin operacional: No de criterios cumplidos para la prevencin y
reduccin de la frecuencia de cadas.
99
Resultado:
0 x 100 = 0%
10
Anlisis: En la evaluacin de esta estrategia de obligatorio cumplimiento
segn la norma vigente para la implementacin de la poltica de seguridad
del paciente se encuentra que la Clnica Piedecuesta no cumple con los
lineamientos para brindar una atencin segura ya que cuenta con un
formato de clasificacin del riesgo de cadas que no es claro cmo se hace
la consolidacin de lo evaluado y tampoco se realiza al 100% de los
pacientes.
9) Proporcin de criterios cumplidos para prevenir las ulceras por presin.
Definicin Operacional: No de criterios cumplidos para prevenir las
ulceras por presin/ Total de criterios evaluados (x100).
Resultado: 0 x 100 = 0%
5
Anlisis: La verificacin de esta estrategia evidencio un cumplimiento nulo,
teniendo en cuenta lo establecido en los estndares mnimos de habilitacin
y lo determinado en el paquete instruccional del Ministerio de Salud para la
prevencin de ulceras por presin, dado que no se clasifica el riesgo de
ulcera al 100% de los pacientes, as como no se cuenta con el protocolo de
minimizacin del riesgo de ulceras por presin y por consiguiente no se
realiza medicin de adherencia a dicho protocolo.
10) Proporcin de criterios cumplidos para garantizar la atencin segura a la
gestante y del recin nacido.
Definicin operacional:No de criterios cumplidos para garantizar la
atencin segura a la gestante y el recin nacido/ Total de criterios
evaluados (x100)
Resultado: 0
x100= 0%
5
Anlisis: En la evaluacin de la estrategia de seguridad del paciente en
este criterio se evidencio un cumplimiento nulo que no responde a los
lineamientos del Ministerio de Salud enfocados a minimizar los riesgo
durante la atencin en salud al binomio madre- hijo, dado que la Clnica no
cuenta con protocolo o gua de atencin prioritaria a la gestante, ni realiza
medicin de adherencia, ni tampoco plantean planes de accin para el
mejoramiento continuo.
100
11) Proporcin de criterios cumplidos para prevenir complicaciones

asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y hemocomponentes y
a la transfusin sangunea.
Definicin operacional: No de criterios cumplidos para prevenir
complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y
hemocomponentes y a la transfusin sangunea/Total de criterios evaluados
(x100).
Resultado: 2
x 100 = 40%
5
Anlisis: La auditora realizada mostr un bajo cumplimiento en esta
estrategia dado que no se realiza medicin de adherencia al protocolo de
gestin segura para la sangre y sus componentes sanguneos, tampoco
cuentan con un indicador estructurado para dicha medicin, ni realizan
planes de mejoramiento para proporcionar barreras de seguridad durante la
atencin.
12) Proporcin de criterios cumplidos en la funcionalidad del procedimiento
de consentimiento informado
Definicin operacional: No de criterios cumplidos en la funcionalidad del
procedimiento de consentimiento informado /Total de criterios evaluados
(x100).
Resultado: 0
x 100 = 0%
7
Anlisis: En la IPS no se ha establecido un procedimiento actualizado para
garantizar la funcionalidad del consentimiento informado con todos los criterios
evaluados en la lista de verificacin adjunta.
101
ANEXO 4. ENTREVISTA APLICADA A PACIENTES SOBRE LA INFORMACION

RECIBIDA EN SEGURIDAD DEL PACIENTE.
Seor Usuario. Marque con una X segn corresponda
1. Durante su estancia en la institucin le han hablado sobre sus Derechos y
Deberes? (Hospitalizacin)
Si_________
NO_______
2. Cada vez que ha recibido atencin por parte del personal de la institucin ha
sido llamado por su nombre
Si_________
NO_______
3. Le hablaron sobre las medidas para Prevenir cadas durante su estancia en
la institucin
Si_________
NO_______
4. Para su atencin el personal se lav las manos antes y despus de atenderlo.
Si_________
NO_______
5. Le mencionaron que hacer en caso de una emergencia. (Temblor o incendio).
Si_________
NO_______
6. Le explicaron el significado de su manilla.
Si_________
NO_______
7. Le brindaron informacin explicaron sobre su enfermedad?
Si_________
NO_______
8. Le explicaron los riegos y posibles
Complicaciones al
realizarle
un
procedimiento?
Si_________
NO_______
9. Firmo autorizacin para la realizacin de su Procedimiento?
Si_________
NO_______
10. Le explicaron los mecanismos para colocar quejas, reclamos y sugerencias?
Si_________
NO_______
11. El personal asistencial y administrativo del servicio lo trato con amabilidad y calidez.
Si_________
NO_______
Muchas gracias por su colaboracin, su opinin es
nosotros!!!
102
muy importante para
ANEXO 5. ENTREVISTA APLICADA AL PERSONAL ASISTENTICAL SOBRE LA

POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.
Marque con una X segn corresponda:
1. Conoce la poltica de seguridad del paciente implementada en la institucin?

Si_________
NO_______
2. La Poltica de Seguridad del Paciente ha sido divulgada al personal de la institucin?
Si_________
NO_______
3. Conoce usted el Sistema para el Reporte de Fallas que se presentan durante la
atencin, relacionados con la seguridad del paciente?
Si_________
NO_______
4. Considera que cuenta con los medios de trabajo necesarios para evitar errores en
la asistencia al usuario?
Si_________
NO_______
5. Se les informa los errores que se presentan en el servicio? Se aplican medidas de
mejora?
Si_________
NO_______
6. Conoce las barreras de seguridad que se utilizan en la institucin para evitar la
ocurrencia de eventos de seguridad clnica prevenibles?
Si_________
NO_______
7. Conoce del protocolo establecido en la institucin para la correcta identificacin del
usuario al ingreso?
Si_________
NO_______
8. Sabe Ud. si la institucin cuenta con un protocolo para la minimizacin de riesgo de
cadas derivados de la condicin clnica del paciente?
Si_________
NO_______
9. Conoce Ud. la estrategia de administracin segura de medicamentos?
Si_________
NO_______
10. Conoce Ud. el mecanismo existente en la institucin para la notificacin, anlisis de
incidentes o eventos adversos que ocurran durante la atencion y la implementacin de
planes de mejora?
Si_________
NO_______
11. Conoce usted el protocolo para la prevencin de ulceras por presin, incluye la
valoracin del estado de la piel y cuidados?
Si_________
NO_______
12. Conoce las guas de prctica clnica implementadas en la institucin?
Si_________
NO_______
13. Conoce los cinco momentos para el lavado de manos?
Si_________
NO_______
14. Conoce el protocolo de las precauciones de aislamiento universal?
Si_________
NO_______
Muchas gracias por su colaboracin, su opinin es
nosotros!!!
103
muy importante para
ANEXO 6. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACION DE LA

AUDITORIA AL CUMPLIMIENTO DE LA IMPLEMENTACION DE LA POLITICA
DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.
104
105

Auditoria Alclinica Piedecuesta - 2015

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AUDITORIA AL CUMPLIMIENTO DE LA POLTICA DE SEGURIDAD DEL

PACIENTE EN LA CLNICA PIEDECUESTA EN EL DEPARTAMENTO DE

UNIVERSIDAD CES - UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BUCARAMANGA

AUDITORIA AL CUMPLIMIENTO DE LA POLTICA DE SEGURIDAD DEL

Trabajo de grado para optar el

UNIVERSIDAD CES - UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BUCARAMANGA

FUENTES DE INFORMACIN ...................................................................49

INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE INFORMACIN ......................... 49

PROCESO DE OBTENCIN DE LA INFORMACIN.................................50

CONTROL DE ERRORES Y SESGOS: ...................................................... 50

6.4.1 Sesgos por distraccin: ............................................................................... 50

Institucin Prestadora de Servicios de Salud.

SOGCS: Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de Atencin en Salud del

Organizacin Mundial de la Salud

Empresa Administradora de Planes de Beneficios.

Anlisis modal de fallos y efectos

Unidad de Cuidados Intensivos

Tabla 2. Escala de calificacin cumplimiento de la poltica de seguridad

ANEXO 2. Ficha tcnica de indicador proporcin de criterios

ANEXO 3. Indicadores para evaluar la implementacin de la poltica de

ANEXO 4. Entrevista aplicada a usuarios, sobre la poltica de seguridad

ANEXO 5. Entrevista aplicada a personal asistencial.

ANEXO 6. Consentimiento informado para realizacin de la Auditoria

ACCIONES DE REDUCCIN DE RIESGO1: Son todas aquellas intervenciones

AUDITORA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN

: Es el mecanismo sistemtico y contino de evaluacin y

mejoramiento de la calidad observada respecto a la calidad esperada de la

MINISTERIO DE SALUD COLOMBIA, Resolucin 0112 de 2012 - Documentos de apoyo 2.pdf

BARRERA DE SEGURIDAD 4 : Una accin o circunstancia que reduce la

MINISTERIO DE SALUD Op.cit, p.15

EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE10: Resultado no deseado, no intencional,

MINISTERIO DE SALUD Op.cit, p.15

MINISTERIO DE SALUD Op.cit, p. 20

durante el proceso de atencin en salud por miembros del equipo misional de

MINISTERIO DE SALUD Op.cit, p.15

PRCTICA SEGURA19: Barrera de seguridad para reducir y en lo posible eliminar

SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTA DE CALIDAD DE ATENCIN EN

MINISTERIO DE SALUD Op.cit, p.20

DE LA SEGURIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD 24 : Son

intencionales e implican la desviacin deliberada de un procedimiento, de un

MINISTERIO DE SALUD Op.cit, p.1

Introduccin: La poltica de Seguridad del Paciente, demuestra en forma explcita

Background: Patient Safety policy, as explicitly demonstrated in the senior

FORMULACIN DEL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La OMS en su 57 asamblea mundial de la salud, celebrada en el 2004, acord

Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, con el propsito de

coordinar, difundir y acelerar las mejoras en materia de seguridad del paciente en

en fomentar la investigacin como uno de los elementos

esenciales para mejorar la seguridad de la atencin en salud25.

Colombia, por ser estado miembro de la Alianza Mundial se adhiri

diferentes estrategias definidas para la seguridad del paciente en las prcticas

GARCA-BARBERO, Milagros, LA ALIANZA MUNDIAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE,

independientes. La primera de ellas es, Contar con un Programa de Seguridad

una poltica formal de Seguridad del

Paciente acorde a los lineamientos para la implementacin de la poltica de

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL COLOMBIA. Gua Buenas Practicas Seguridad del

La Clnica Piedecuesta ubicada en el departamento de Santander, ha desarrollado

deben implementarse para

asegurar el logro del

objetivo que se propone.

Posteriormente, el componente de Habilitacin del

defini como condicin mnima tcnico cientfica, la